NEUROLOGIA VOL, I Coperta de: Vasile Bogdan A. KREINDLER NEUROLOGIA VOL. I TURA ACADEMIEI REPUBLICII SOCIALISTE ROMÂNIA 1971 CUPRINS Pag. PREFAȚĂ................................................................ 9 BOLI CEREBRO-VASCULARE ................................................... 11 Arterioscleroza cerebrală............................. 11 Pseudoneurastenia arteriosclerotică................... 12 Paralizia pseudobulbară.......................... . 13 Paraplegiile bătrînilor .............................. 17 Hemoragia cerebrală................................... 19 Infarctul cerebral ................................... 27 Boala oclusivă........................................ 30 Sindroamele oclusive ale arterelor cerebrale .... 40 Insuficiența circulatorie cerebrală................... 60 Embolia cerebrală .................................... 71 Diagnosticul diferențial al afecțiunilor cerebro-vasculare 73 Hematomul intracerebral spontan....................... 88 Anevrismul intracranian............................... 95 Hemoragia subarahnoidiană............................ 105 Fistula carotido-cavernoasă.......................... 107 Malformații arterio-venoase.......................... 107 Encefalopatia hipertensivă........................... 111 Trombangeita obliterantă cerebrală................... 113 Panarterita nodoasă.................................. 115 Arterita temporală................................... 116 Afecțiuni venoase intracraniene ..................... 118 BOLI VASCULARE MEDULARE.................................................. 124 Hematomielia ........................................ 124 Mielomalacia......................................... 126 Malformații vasculare ale măduvei spinării .... 130 AFAZIA .................................................................. 132 Afazia receptivă Wernicke............................ 143 Afazia expresivă Broca .............................. 146 Afazia totală........................................ 148 Afaziile „pure"...................................... 148 Afazia amnestică..................................... 150 BOLI INFECȚIOASE......................................................... 164 I. Encefalitele virotice primitive............................... 164 Encefalite prin arborvirus........................... 163 Encefalita hemoragică............................... 173- 6 Pag. Encefalita cu herpes simplu............................. 174 Encefalita cu herpes zoster ............................ 176 Encefalita prin virusuri Coxsackie...................... 179 Meningo-encefalita prin virusuri Echo................... 180 Encefalita cu incluziuni................................ 181 Leucoencefalita (panencefalita) sclerozantă subacută . 182 Encefalita epidemică ................................... 184 II. Encefalitele și encefalo-mielitele virotice secundare............ 188 Meningo-encefalita urliană.............................. 188 Psitacoza .............................................. 190 Hepatita infecțioasă.................................... 190 Meningo-encefalita gripală.............................. 191 Boala cu incluziuni citomegalice........................ 192 Mononucleoza infecțioasă................................ 193 Boala Behțet............................................ 194 Encefalitele secundare bolilor eruptive................. 194 Encefalitele din cursul rickettsiozelor................. 200 Encefalita din bruceloză................................ 201 Encefalomielită postvaccinală........................... 201 III. Mielopatii acute de origine nedeterminată....................... 204 IV. Neurosifilisul 209 Neurosifilisul asimptomatic ............................ 211 Neurosifilisul cerebral meningo-vascular................ 212 Sifilisul medular meningo-vascular...................... 218 Tabesul dorsal............................,............. 225 Sindromul lui Adie...................................... 236 Neurosifilisul congenital............................... 239 V. Coreea acută.................................................... 241 DiSEMBRIOPATII 252 I. Malformații cranio-encefalice..................................... 252 Hidrocefalia congenitală................................ 253 Malformația Arnold-Chiari............................... 260 Malformații la nivelul găurii occipitale................ 262 Sindromul Klippel-Feil (Brevicollis).................... 263 Platibazia.............................................. 264 Impresiunea bazilară ................................... 265 Anomalii congenitale ale craniului...................... 266 Craniostenoza ................................... 266 Hipertelorismul.................................. 270 Disostoza cleido-craniană............................... 270 Malformația Sprengel.................................... 271 Coasta cervicală........................................ 271 1 Pag. II. Malformații congenitale ale măduvei și ale coloanei vertebrale . . . 275 Rahischizisul posterior ..................................... 275 Spina bifidă................................................. 275 Mielodisplazia .............................................. 283 Siringomielia................................................ 284 III. Neurofibromatoza...................................................... 305 IV. Scleroza tuberoasă.................................................... 312 V. Leziuni ale encefalului în embriopatii și unele afecțiuni fetale . . . 317 Embriopatia rubeolică........................................ 317 Toxoplasmoza................................................. 318 Icterul nuclear.............................................. 323 Boala cu incluziuni citomegalice ............................ 327 BOLI EREDODEGENERATIVE........................................................... 328 I. Boli eredodegenerative ale neuronului motor............................ 328 Boala Charcot-Marie-Tooth ................................... 328 Neuropatia hipertrofică interstițială progresivă. . . 332 Amiotonia congenitală........................................ 334 Atrofia musculară infantilă progresivă . . .................. 336 Oftalmoplegia progresivă .................................... 338 Atrofia musculară spinală progresivă......................... 339 Paralizia bulbară cronică ........................... 341 Scleroza laterală amiotrofică ............................... 342 Atrofia musculară spinală pseudomiopatică .... 357 Neuropatia ereditară senzitivo-radiculară............ 360 Artrogripoza multiplă congenitală............................ 361 II. Eredoataxii .......................................................... 362 Boala Friedreich ............................................ 364 Eredoataxia Pietre Mărie..................................... 370 Ataxia telangiectazică....................................... 372 Distazia areflexică ereditară................................ 373 Paraplegia spastică familială................................ 374 Atrofiile cerebeloase........................................ 376 Disinergia cerebeloasă mioclonică progresivă .... 379 Sindroame particulare........................................ 381 III. Boli eredodegenerative extrapiramidale................................ 384 Coreea cronică............................................... 384 Tremurătura ereditară........................................ 389 Encefalopatia subacută Jakob-Creutzfeld...................... 390 Boala Hallervorden-Spatz .................................... 392 IV. Leucodistrofiile eredofamiliale difuze 394 V. Alte boli ereditare................................................... 405 Neuropatia familială recurentă............................... 405 Atrofia optică ereditară..................................... 405 Epilepsia mioclonică ........................................ 408 PREFAȚĂ Progresele însemnate înregistrate de cercetarea în domeniul clinicii neurologice au impus elaborarea unei lucrări care să înmănuncheze toate datele noi aduse în ultima vreme în domeniul neurologiei. Volumul de față a avut în vedere în special descrierea aspectului clinic al bolilor și a datelor necesare diagnosticului lor. Descrierile ana- tomice și cele fiziopatologice sînt amintite numai în măsura în care ele ajută la înțelegerea genezei tabloului simptomatic, cu excepția celor ce au un rol deosebit în cercetările din unele domenii ale neurologiei și care sînt tratate mai în amănunt. Sub această formă lucrarea își propune un scop bine precizat și anume, acela de a constitui un îndrumar în activi- tatea clinică, a neurologului. Clinica neurologică impune o îndelungată practică, cu o examinare atentă a bolnavului, examinare care cere însă o cunoaștere amănunțită și precisă a semiologiei neurologice, a valorii și a semnificației exacte ale fiecărui semn, ceea ce permite trecerea de la simptom la diagnostic* In neurologie, diagnosticul trebuie să treacă prin mai multe etape : în primul rînd un diagnostic al semnului, diagnostic semiologic, apoi un diagnostic de sindrom și la urmă diagnosticul bolii cu implicațiile ei etiologice. De multe ori tabloul clinic pe care-l prezintă un bolnav nu se suprapune exact cu cel descris în cărți, deoarece cazurile descrise sînt medii, îmbinînd aspectele care se întâlnesc cel mai des. Se vorbește de cazuri tipice calificîndu-le „cazuri de manual". Dar frecvente sînt cazu- rile atipice. Pentru a ilustra acest fapt în lucrarea de față am intercalat după majoritatea capitolelor mai importante cîteva observații clinice per- sonale, care să demonstreze variabilitatea tabloului clinic. Indicațiile bibliografice care urmează după fiecare capitol sînt din- tre cele mai recente. Acest fapt va înlesni cititorului să cunoască mai multe aspecte ale bolii descrise, îi vor permite o adîncire a cunoștințelor în domeniul care-l interesează. K Kreindler BOLI GEREBRO-VASCULARE ARTERIOSCLEROZA CEREBRALĂ Arterioscleroza cerebrală se caracterizează prin fibroza și lipoidoza endarterei și prin hialinoza tunicilor arteriale. Toate elementele acestor tunici își pierd structura, se omogenizează, prin degenerescență hialină. Leziunile anatomice care stau la baza sindroamelor vasculare cerebrale di- fuze sînt lacunele de dezintegrare cerebrală, mici zone de ramolisment, de lipsă de substanță în țesutul cerebral, diseminate în encefal. Ele rezultă din obliterarea trombotică a unor arteriole cu leziuni arterio- sclerotice fibroase și hialinizate și sînt de mărimi diferite, de la dimen- siunea unui bob de mei pînă la mărimea unui bob de mazăre. Se găsesc răspîndite în tot encefalul, în emisfere, în diencefal, în mezencefal, dar există zone de predilecție, cum este regiunea strio-capsulairă. în genere se poate vedea în mijlocul unei astfel de lacune un vas arterio- sclerotic, dar uneori cu permeabilitate păstrată. în adventicia vasului pot exista procese de tip inflamator care interesează și spațiile perivas- culare și care provoacă necroza țesutului cerebral învecinat. Astfel de leziuni mici, diseminate, ale vaselor creierului nu dud numai la accidente vasculare mari de tipul encefaloragiei sau a encefalo- malaciei, ci de multe ori, producînd o suferință cronică a irigației san- guine a creierului, dau semne clinice minore, mai ales la începutul acestor tulburări. Arterioscleroza cerebrală poate deci evolua sub forma unor leziuni care interesează arteriolele pe întinderi mai mari ale emisferelor cerebrale, leziuni distribuite difuz și nelegate de un teritoriu de dis- tribuție al vaselor cerebrale. Leziunile arteriosclerotice cerebrale difuze sînt însă în majoritatea cazurilor însoțite și de leziuni aterosclerotice ale vaselor mari, extrace- rebrale, din sistemul carotidian și din sistemul vertebro-bazilar. Leziunile ateromatoase ale acestor vase pot apare relativ devreme, în jurul vîrstei de 30 de ani. Leziunea ateromatoasă se caracterizează printr-un proces primar care ia naștere în intima peretelui vascular. Se produc o dezagre- gare a elasticii interne, o depunere de grăsimi neutre cu cristale bire- fringente și esteri de colesterol. Ateromul lipidic se acoperă de o pătură deasă fibroasă. Ateroscleroza cerebrală evoluează de obicei la oameni mai în vîrstâ și se caracterizează prin prezența de multiple leziuni mici, de obicei de natură trombotică. Vasul trombozat poate fi foarte mic așa ca să nu apară semne clinice focale. 12 BOLI CEREBRO-VASCULARE Vom descrie în acest grup de tulburări vasculare de origine arte- riosclerotică pseudoneurastenia arteriosderotică, paralizia pseudobulbară și paraplegiile bătrînilor. Demența arteriosclerotică este datorită unui proces patologic cerebral asemănător. Se consideră că ea constituie 10—15% din numărul bolnavilor admiși în spitalele de psihiatrie. PSEUDONEURASTENIA ARTERIOSCLEROTICĂ Această boală este, în multe cazuri, un semn de debut al suferinței de irigație sanguină a creierului, din cauza leziunilor arteriosclerotice cerebrale. De aici rezultă și importanța ei deosebită din punct de vedere profilactic și al diagnosticului precoce al arteriosclerozei cerebrale Simptomele sînt asemănătoare neurasteniei, existînd și aici : cefalee, insomnie, oboseală fizică și mai ales psihică. Cefaleea se caracterizează printr-o senzație de apăsare pe cap, deseori icontinuă, care se accentuează în timpul eforturilor intelectuale, cînd bolnavul citește mai multă vreme. De aceea s-a și numit „semnul gîndirii dureroase44. Insomnia se traduce prin greutate de a adormi, printr-un somn neliniștit, superficial, neodihnitor. Uneori există o insomnie nocturnă cu o somnolență diurnă, fără însă ca bolnavul să poată dormi nici ziua. Amețelile sînt frecvente, mai ales la schimbări bruște de po- ziție. Rareori, bolnavul are brusc o senzație de rotire sau obnubilări pasagere. Oboseala intelectuală se traduce prin aceea că bolnavul se concentrează greu asupra unei lecturi mai dificile, concepe cu dificul- tate, nu mai poate prinde mai multe lucruri deodată. Din această cauză bolnavii devin de cele mai multe ori deprimați și în același timp foarte irascibili, se supără pentru un lucru de nimic și devin violenți. DIAGNOSTICUL pseudoneurasteniei arteriosclerotice se bazează pe coexistența semnelor neurasteniei cu cele ale arteriosclerozei. Neuraste- nia atunci cînd apare după 45 de ani cere un examen atent al apara- tului cardio-vascular. La acești bolnavi găsim un grad moderat de hipertensiune arterială, tendința la epistaxis, uneori ușoară albumi- nurie, edeme maleolare sau ușoară dispnee de efort etc. ; ortodiagrama arată o hipertrofie a ventriculului stîng. Diagnosticul diferențial se face cu neurastenia propriu-zisă, cu forma de debut pseudoneurastenică a unei paralizii generale, în care există însă semnele somatice .ale neuroluesului (semnul lui Argyill Robertson, seroreacții pozitive, semne lichidiene etc.). PARALIZIA PSEUDOBULBARĂ 13 PARALIZIA PSEUDOBULBARĂ Este un sindrom caracterizat printr-o tetrapareză de tip piramidal, la care se asociază tulburări de funcție ale ultimelor perechi de nervi cranieni. Această paralizie se poate datora unor accidente vasculare, dar poate surveni și în urma unor alte procese patologice. Totuși, în cli- nică, sindromul pseudobulbar se întâlnește de cele mai multe ori în cazul leziunilor vasculare ale creierului, mai 'ales în arterioscleroza cerebrală. Mecanismul fiziopatologic al sindromului pseudobulbar este următorul: dacă leziunile cerebrale multiple sînt situate în cele două emisfere cerebrale se întrerup ambele căi piramidale, ducînd la o tetra- pareză, de intensitate variabilă, cu toate semnele deficitului piramidal. Suferința însă se răsfrînge atît asupra căii cortico-spinale, cît și asupra celei cortico-nucleare. De aici rezultă o tulburare în inervația volun- tară a ultimelor perechi de nervi cranieni, tradusă prin tulburări de fonație și de deglutiție. Dacă însă lezarea căilor piramidale este unila- terală rezultă o hemiplegie, dar, în acest caz, funcțiile nervilor cranieni nu suferă, deoarece fiecare nucleu de nerv cranian motor primește o iner- vație piramidală dublă, de la fasciculul piramidal de partea opusă, cît și de la cel de aceeași parte cu nucleul de nerv cranian respectiv ; în mod vicariant intervine deci fasciculul piramidal de cealaltă parte, nelezat. Se înțelege că un sindrom pseudobulbar poate lua naștere prin orice boală care afectează ambele căi piramidale. Astfel, un bolnav care a avut un accident vascular cerebral, de pe urma căruia a rămas cu o hemiplegie, devine un pseudobulbar în momentul în care face un alt accident vascular, în cealaltă emisferă, lezîndu-se și cealaltă cale pira- midală. Uneori, sindromul pseudobulbar se constituie, în mod aparent, de la primul ictus pe care-1 prezintă bolnavul. în astfel de cazuri, însă, se poate presupune că bolnavul a avut înainte un mic accident vascular în cealaltă emisferă, care a trecut neobservat, dar care a afectat calea piramidală. Leziunile diseminate cerebrale, cum sînt plăcile de scleroză din scleroza în plăci, focarele inflamatorii din unele procese encefalitice, arterita sifilitică, atunci cînd interesează ambele căi piramidale, pot duce și ele la constituirea unui sindrom pseudobulbar. DEBUTUL paraliziei pseudobulbare este deseori insidios. Bolnavii, care sînt în general vechi arteriosclerotici hipertensivi, se plîng de o emotivitate exagerată („incontinență afectivă"), pe care nu și-o pot explica. Plîng mai ușor, în împrejurări care altădată nu i-ar fi impre- sionat de loc, devin sensibili, au o instabilitate emotivă. Pe de altă parte apar mici tulburări sfincteriene, incontinență urinară, fără ca să existe vreo cauză locală care să explice acest lucru. în același timp le scade treptat capacitatea de lucru, li se reduce capacitatea intelectuală, lucru de care sînt conștienți, au ușoare tulburări de memorie etc. Unii dintre acești bolnavi sînt normotensivi. în urma unor probe funcționale mai atente se pun în evidență, și la acești bolnavi, tulburări 14 BOLI CEREBRO-VASCULARE funcționale ale miocardului, ale rinichiului etc., care arată că nu numai creierul este singurul organ afectat de procesul patologic vascular. Tabloul simptomatic complet al paraliziei pseudobulbare se con- stituie lent și progresiv, adăugîndu-se mereu unele semne noi, în timp ce simptomele inițiale se accentuează. Deseori, tabloul se agravează prin apariția unei hemiplegii sau a unei hemipareze, care în cursul evoluției sindromului are unele caractere particulare (hemiplegia lacunarilor). în general este vorba de o hemipareză ușoară, deseori tranzitorie, care apare fără ictus. Bolnavul se trezește dimineața cu această hemipareză de tip piramidal, de obicei fără contractară. Treptat, hemipareza cedează, dar tabloul clinic al paraliziei pseudobulbare se agravează prin accentuarea tulburărilor de mers, tulburărilor din partea nervilor cranieni etc. Mersul pseudobulbarului este caracteristic, cu pași mici, tîrșîiți. Bolnavul nu ridică picioarele de pe sol, iar călcîiul piciorului care înain- tează nu trece de vîrful celuilalt picior. în general, bolnavul are o atitudine de flexie a trunchiului, cu capul plecat puțin înainte, este oarecum rigid și lent în toate mișcările. Motilitatea voluntară este posibilă în toate segmentele, dar miș- cările sînt încete, fără amploare, fără forță. Se pune în evidență un ușor grad de contractară de tip piramidal. Reflexele osteotendinoase sînt foarte vii, uneori polikinetice. Există un clonus bilateral al rotulei și al piciorului. Reflexul cutanat plantar se face în extensie, dar absența semnului lui Babinski nu exclude diagnosticul de sindrom pseudobulbar. Tulburările de funcție din partea nervilor cranieni se caracteri- zează printr-o paralizie labi o-f aringiană de tip ce- rebral. Vorbirea este monotonă, afonă, tărăgănată cu o modulație pier- dută (afonie de intonație). Bolnavul pronunță mai greu con- soanele decît vocalele. Uneori, vocea este nazonată din cauza parezei vălului palatin. Această disartrie atinge grade diferite de intensitate și poate merge pînă la anartrie completă. Există și o lipsă de coordonare între articularea cuvintelor și respirație; cuvintele sînt teleoscopate unele în altele între două respirații. Uneori bolnavul este palilalic. Deglutiția este dificilă din cauza paraliziei constrictorilor fa- ringelui și al vălului palatin. Din cauza lichidelor înghițite care vin pe nas bolnavul se îneacă des și tușește. Deglutiția solidelor este mai dificilă atunci cînd predomină elementul paretic asupra celui spastic. Masticația devine și ea greoaie. Alimentele se adună între gingii și obraz. Limba se mișcă dificil și există o limitare a amplitudi- nilor mișcărilor voluntare ale limbii, care nu poate fi proiectată în afara cavității bucale, vîrful limbii nu poate atinge dinții de sus etc. In -rare cazuri apar miodonii velo-palatine cu un ritm de 100—120/minut- Faciesul bolnavului este de asemenea caracteristic, cu trăsă- turile șterse, o mimică redusă, din cauza parezei faciale bilaterale de tip central ; de multe ori bolnavul are un facies plîngăreț. Din cauza parezei orbicularului buzelor, care nu face o ocluzie suficientă a cavității bucale, saliva curge din colțurile gurii. Hipersalivația aparentă PARALIZIA pseudobulbară 15 se datorește de fapt tulburărilor de deglutiție, care îngreuează înghiți- rea salivei secretate, chiar dacă aceasta este în cantitate normală. în paralizia pseudobulbară s-au descris și tulburări ale mișcărilor conjugate ale globilor oculari, cu păstrarea mișcărilor automatico-reflexe și abolirea celor voluntare. Cel mai frecvent se observă pareza privirii în sus, apoi poate apare și pareza de lateralitate. Alteori, bolnavul își mută privirea de la un obiect la altul cu multă greutate ; este un fel de spasm al privirii. Dacă i se pun în fața ochilor lentile groase, care împiedică fixarea, mișcările voluntare ale globilor oculari se fac mai ușor. în mod normal, în procesul de fixare intervin fibrele eferente care merg de la scoarța occipitală la nucleii oculomotori. Acest mecanism este sub controlul scoarței motorii. în lipsa acestui control, din cauza leziunii bilaterale a fibrelor cortico-nucleare, predomină reflexul de fixare. în domeniul nervilor cranieni motori interesați nu există atrofii musculare și nici fibrilații musculare, nu apar atrofii ale limbii, ale musculaturii feței sau ale vălului palatin. Acea- sta se explică prin faptul că în paralizia pseudobulbară tulburările nu se datoresc prinderii neuronului motor periferic din bulb (nucleul hipoglo- sului, nucleul facialului, nucleul ambiguu), ci lezării căii piramidale cor- tico-nucleare, deci unei leziuni supranucleare. Din această cauză para- lizia pseudobulbară este însoțită de o serie de reflexe patologice, care denotă tocmai leziunea acestei căi cortico-nucleare. Dintre acestea sînt : Reflexul palm o-m entonier (Marinescu și Radovici), deo- sebit de evident în paralizia pseudobulbară, constă în exagerarea refle- xului maseterin și abolirea reflexelor velo-palatin și faringian. Percuția buzelor produce o contracție bruscă și intensă a orbicula- rului, care face ca acestea să fie proiectate înainte (reflexul bucal descris de Toulouse). în cazuri avansate există reflexul de su- ge r e a unui deget pus între buzele bolnavului, normal doar la sugar. Rîsul și plînsul spasmodic constituie unul dintre sem- nele cele mai caracteristice ale paraliziei pseudobulbare. La un excitant emotiv minim, un cuvînt glumeț sau o aluzie vagă la un eveniment neplăcut, trist, care la omul normal nu dezlănțuie nici o manifestare mimică, pseudobulbarul izbucnește într-un rîs, respectiv un plîns, intens. Fața lui se crispează în aspectul mimic respectiv și rămîne mult timp fixată astfel. Această fixare prelungită a mimicii a făcut să i se dea numele de rîs, respectiv de plîns, spasmodic. în cazurile mai puțin grave, bolnavul rîde și plînge ușor fără ca să existe acest caracter de perseve- rare îndelungată a mimicii respective. în unele cazuri bolnavul trece cu multă ușurință de la rîs la plîns, și invers. Dacă în timpul unei crize de rîs spasmodic îi amintim de un eveniment trist, el poate trece imediat la un plîns spasmodic. De notat că, la pseudobulbar, de cele mai multe ori, rîsul și plînsul nu sînt zgomotoase, ci de tip silențios. între gravitatea bolii și pragul de intensitate a sistemului afectiv necesar dezlănțuirii simptomului există o oarecare relație, în sensul că în cazuri grave stimulii afectivi minimi, neînsemnați, pot dezlănțui un rîs sau plîns spasmodic intens, pe cînd în cazuri ușoare este nevoie de stimuli afectivi mai puternici, fără caracterele lor de perseverare. 16 BOLI CEREBRO-VASCULARE Pe de altă parte există o disociere între intensitatea mimicii afective și afectivitatea propriu-zisă, în sensul că, de exemplu, unui plîns intens, spasmodic, nu-i corespunde o stare afectivă de tristețe atît de intensă pe cit o traduce mimica bolnavului. Mecanismul fiziopatologic al rîsului sau al plînsului spasmodic nu este încă bine cunoscut. Se admite că este vorba de o dezinhibare a automatismului normal al mimicii afective. Rîsul și plînsul sînt reflexe condiționate complicate, de tipul re- flexelor pantomimico-vegetative. Sediul lor este situat în regiunile gan- glionilor optostriați. Reflexele acestea au, însă, suprapus un important arc reflex cortical, legat de reflexe condiționate. Calea aferentă de la scoarță la formațiunile subcorticale exercită în mod normal o acțiune inhibitoare asupra reflexelor necondiționate subcorticale. Cînd aceste căi aferente sînt lezate, cum se întîmplă în paralizia pseudobulbară, mecanismele subcorticale sînt dezinhibate și apar rîsul și plînsul spasmodic. Tulburările s f ;i n c t e r i e n e sînt frecvente, caracterîndu-se de obicei prin incontinență de urină, mai mult sau mai puțin accen- tuată. Nu există tulburări de sensibilitate și nici tulburări trofice. Tulburările psihice în paralizia pseudobulbară sînt aproape constante, mai ales în cazurile grave. Bolnavul are funcțiile intelectuale diminuate. Tulburările de memorie privesc mai ales evenimentele recente, pe care nu și le mai amintește, în timp ce evenimentele din trecut le povestește des, cu cele mai mici amănunte. Procesele de gîndire sînt încete și confuze, de aceea impresiile și concepțiile noi sînt greu cap- tate și greu înțelese. Se observă modificări ale personalității, stări de iritabilitate, tendințe paranoide. Ideația este lentă, greoaie, iar memoria este diminuată. Unii dintre acești bolnavi sînt apatici, nu-i interesează nimic din mediul înconjurător, iar alții, dimpotrivă, sînt violenți, irasci- bili și ostili față de persoanele din jurul lor. în general, se poate spune că orice pseudoibulbar este un diminuat din punct de vedere psihic. Forme clinice Forma geniculată pură, în care leziunile interesează nu- mai cele două fascicule geniculate ale căilor piramidale, se caracterizează prin lipsa oricăror semne de atingere a căii piramidale cortico-spinale. Nu există decît tulburări din partea nervilor cranieni (de deglutiție, de fonație, de masticație etc.), fără semne piramidale (reflexele osteo- tendinoase sînt normale, nu există tulburări de mers, forța segmentară nu este diminuată etc.). Forma stri o-p a 1 i d a 1 ă, în care leziunile interesează, în afară de ambele căi piramidale, și corpii striați, este de obicei asocierea la un sindrom pseudobulbar a unui sindrom hipokinetic-hipertonic. Bolnavii au un grad de rigiditate palidală cu schiță de roată dințată și prezintă semnul lui Noica. Se observă încetinirea mișcărilor și chiar pierderea mișcărilor automate elementare. Atitudinea lor seamănă cu cea a unui parkinsonian ; sînt rigizi, cu un grad de amimie, care însă nu împiedică PARAPLEGIILE BĂTRÎNILOR. 1'7 prezența rîsului și a plînsului spasmodic. Bolnavii prezintă o intricare de semne extrapiramidale cu semne piramidale (reflexe exagerate, even- tual semnul lui Babinski și clonus). în unele cazuri, rigiditatea este ușor schițată cînd bolnavul stă culcat și devine evidentă cînd stă în picioare sau merge (Bruetsch și Williams, 1954). Uneori, bolnavii prezintă și o tremurătură, cu caracterul unei tremurături parkinsoniene, care dispare în timpul mișcării și are carac- terul unei tremurături senile. S-a insistat asupra faptului că în aceste tulburări de origine striată, motricitatea elementară a feței și a limbii este intactă, pe cînd cea automată este diminuată sau abolită, spre deosebire de forma geniculată a sindromului pseudobulbar, unde fenomenele sînt inversate, adică mo- tilitatea elementară este abolită, pe cînd cea automată este păstrată. Forma astazo-abazicăîn care bolnavul are, pe lîngă sin- dromul pseudobulbar și o astazo-abazie, în sensul că în decubit poate mișca destul de bine membrele inferioare, iar diminuarea de forță, rela- tiv mică, nu explică faptul că nu poate merge și stă cu dificultate în picioare. Dar, dacă bolnavul este ridicat în picioare are un fel de trepi- dație pe loc a picioarelor (tahibazie), se menține greu în ortostațiune și nu poate avansa. Dacă este susținut și îndemnat stăruitor să meargă, el reușește să facă doar cîțiva pași, după care trepidează din nou pe loc. Forma demențială se caracterizează prin asocierea la sin- dromul pseudobulbar a unui deficit psihic grav, cu tulburări mari de memorie, de orientare în timp și spațiu, cu lipsă totală de interes pen- tru mediul înconjurător, toate acestea, uneori, asociate cu tendințe pa- ranoide sau cu stări depresive etc. în fond este vorba de asocierea unei demențe arteriosclerotice la un sindrom pseudobulbar. Crithchley (1956) deosebește următoarele tipuri clinice de arterio- scleroză localizată la vasele care irigă ganglionii de la bază, în special complexul putamino-palido-nigric : 1) rigiditate cu facies de mască și cu mers trepidant (,,festinating“) ; 2) rigiditate cu simptome pseudobulbare, cu sau fără semne de tulburare a tractului cortico-spinal ; 3) rigiditate cu față de mască și demență ; 4) simptome mixte de tulburare a trac- tului cortico-spinal și a ganglionilor de la bază ; 5) simptome mixte pa- lidale și cerebeloase. în cursul evoluției bolii putem constata perioade staționare, mai mult sau mai puțin lungi, întretăiate de agravări bruște datorite unor mici ictusuri. PARAPLEGIILE BĂTRÎNILOR în marea majoritate a cazurilor aceste afecțiuni sînt datorite leziu- nilor arteriosclerotice cerebrale difuze. S-au descris mai multe forme cli- nice ale acestei boli. Paraplegia cerebrală are un debut lent, insidios. Bolnavul începe prin a avea dificultăți în mers, obosește ușor, merge cu pași mici și nu 2 - C. 164 18 BOLI CEREBRO-VASCULARE se poate întoarce repede din mers. Cu încetul, aceste semne se accen- tuează, fără ca în tot cursul evoluției să existe vreun ictus sau vreo hemiplegie. în perioada avansată, ne găsim în fața unui tablou clinic de paraplegie spastică cu hiperreflectivitate, contractură piramidală, abo- lire sau diminuare a reflexelor cutanate și semnul lui Babinski uni- sau bilateral, fără tulburări de sensibilitate și cu motilitatea membrelor supe- rioare conservată ; uneori, această paraplegie evoluează treptat către o paraplegie cu contractură în flexie, cu o mare vivacitate a reflexelor de automatism medular și cu semnul lui Babinski foarte intens. La acest tablou clinic se adaugă semnele unei decăderi psihice grave și, pînă la urmă, bolnavul moare gatos și cașectic. Paraplegia mielopatică este foarte greu de deosebit din punct de vedere clinic de cea cerebrală. Desigur, leziunile ateromatoase ale va- selor măduvei, care sînt frecvente, explică apariția unei astfel de para- plegii. Din punct de vedere anatomopatologic se găsesc leziuni de scle- roză perivasculară, localizată mai ales în cordoanele laterale și poste- rioare, sau o scleroză marginală intensă. S-a descris și o scleroză com- binată, senilă, cu degenerescență, mai ales în cordoanele posterioare,, datorită unor mici focare vasculare și perivasculare. Din punct de vedere clinic această paraplegie începe cu aceeași dificultate și nesiguranță în mers, cu aceeași diminuare progresivă de forță musculară, ca și paraplegia cerebrală. Parapareza se accentuează, devine paraplegie, cu toate caracterele clinice ale unei paraplegii spas- tice, în general fără tulburări de sensibilitate, cu foarte discrete tulbu- rări sfincteriene și uneori cu tendință de contractură în flexie, ca și paraplegia cerebrală. Numai cînd acestui tablou clinic i se adaugă tulburări de sensibilitate profundă (scleroza combinată, senilă, a măduvei) sau cînd se poate pune în evidență o atrofie limitată la un grup muscular loca- lizat (ramolisment localizat al cornului anterior al măduvei), putem pune cu mai multă probabilitate diagnosticul de paraplegie mielopatică a bă- trînilor. Rigiditatea musculară arteriosclerotică, descrisă de Foerster, se în- tîlnește rareori. Apare la o vîrstă înaintată, are o evoluție în general rapidă, de multe ori progresînd în etape, datorită unor mici ictusuri. Sindromul este în întregime hipertonic, fără sau aproape fără tremurături. Poate să coexiste cu un sindrom pseudobulbar cu rîs și plîns spasmodic. Pot exista tulburări psihice, mai ales defecte de memorie. Nervii cra- nieni nu sînt afectați. Rigiditatea este generalizată, interesînd mai ales trunchiul și mem- brele și foarte puțin sau chiar de loc fața, cu hipokinezie și diminuare de forță, Mușchii sînt rigizi la palpare. Leziunea afectează ganglionii de la bază, în special globul palid și substanța neagră, și partea anterioară a ambelor capsule interne. Hipertonia plastică este localizată mai ales la membrele inferioare, fără semne piramidale, cu o tendință la exagera- rea contracturii tonice în timpul mișcărilor pasive. Ar fi un fel de pa- ratonie a membrelor inferioare. După unii, această rigiditate nu ar fi decît o formă clinică particulară a bolii Parkinson. Un simptom carac- teristic al acestei boli ar fi și catalepsia, tendința pe care o au bolnavii HEMORAGIA CEREBRALĂ 19 de a păstra vreme îndelungată pozițiile imprimate pasiv membrelor, nu numai celor inferioare, ci și celor superioare. Din punct de vedere al diagnosticului diferențial al paraplegiilor bătrînilor trebuie să reamintim că există o miopatie a bătrînilor, o mioscleroză progresivă retractibilă senilă fără nici un semn de alterație a sistemului nervos central. Mioscleroză senilă nu ar fi decît unul dintre semnele rigidității musculare arteriosclerotice (Kreindler și Bruch, 1932). Boala Binswanger este o encefalopatie cronică progresivă, subcor- ticală, care apare în a cincea și a șasea decadă a vieții și căreia i se atribuie o origine arteriosclerotică. Boala începe insidios, cu tulburări psihice difuze, tulburări de memorie și de judecată, idei paranoide, halu- cinații. Vorbirea este lentă și ezitantă, iar mersul nesigur. Uneori există atacuri apoplectiforme, care încep cu convulsii localizate și sînt urmate de simptome de focar, alteori există convulsii generalizate. Unii bolnavi au un sindrom pseudobulbar tipic. Procesul anatomic se caracterizează prin arii de infarctare în sub- stanța albă subcorticală, păstrîndu-se intactă scoarța cenușie, sugerînd ramolismente inchemice, cu numeroase „Gitterzellen“ umplute cu sub- stanțe grase. Vasele arată modificări aterosclerotice (Davison, 1942). Sînt afectate predominant vasele substanței albe și ale substanței cenușii sub- corticale. Modificările vasculare duc la multiple arii de infarct mici, cu zone difuze de ușoară demielinizare, secundară întreruperii unor contin- gente de fibre lungi. Există o tendință de perseverare a fibrelor în U. Coexistă leziuni aterosclerotice ale arterelor mari cerebrale și ale arte- relor substanței albe (Olszewski, 1962). HEMORAGIA CEREBRALĂ Hemoragia cerebrală arterială poate fi extradurală, subdurală, sub- arahnoidiană sau intracerebrală. Hemoragiile extra- și subdurale sînt de obicei de origine traumatică (de exemplu, ruptura arterei meningeale medii într-un traumatism cranian). Hemoragiile subarahnoidiene sînt datorite rupturii unui anevrism intracranian. Hemoragiile arteriale in- tracerebrale se întîlnesc în hipertensiunea arterială sau arteriosclerotică, în hipertensiunea arterială malignă la tineri sau în hipertensiunea arte- rială de origine renală, cum este cea din rinichiul polichistic sau din alte afecțiuni renale chirurgicale. Hemoragia cerebrală poate avea o etiologie sifilitică, prin modi- ficări histopatologice caracteristice ale peretelui arterial (arterita si- filitică). Hemoragia cerebrală pare să fie aproape totdeauna un accident provocat de o hipertensiune arterială mare, în afară de cazurile deter- minate de anevrisme sau angioame (Ziilch, 1960). După alții, cauza pre- dominantă ar fi arterioscleroza (Christiansen, 1956). Hemoragia este mai frecventă la tineri ; cei mai în vîrstă de 60 de ani fac în general trom- boze. De asemenea, este mai frecventă la bărbați. Se întîlnește însă 20 BOLI CEREBRO-VASCULARE destul de des și la femei, mai ales în hipertensiunile arteriale mari ce însoțesc uneori menopauza. Raportul dintre boala oclusivă a vaselor cerebrale este cam de 3:1, socotind printre ocluzii și trombozele embolice, iar printre hemo- ragii și anevrismele. Importanța hipertensiunii arteriale în mecanismul de degenerare a pereților arteriali este relevată și de faptul că existența unei ocluzii unilaterale a carotidei la bolnavii hipertensivi împiedică apariția leziunilor vasculare retiniene de partea respectivă. Hemoragia cerebrală este mai rară în hipertensiunea prin nefro- scleroză (care dă mai de grabă tromboze cu infarct consecutiv) și mai frecventă în hipertensiunea esențială, în hipertensiunea din eclampsie, din feocromocitom, și în stenoza istmului aortic. Hemoragia cerebrală apărută la un bolnav tînăr trebuie să ne facă să ne gîndim și la posibilitatea existenței unei boli de sînge. Examenele de sînge (timp de sîngerare și de coagulare, examenul măduvei sternale, leucograma etc.) vor depista eventual o leucemie acută, o leucemie mielogenă sau o panmielopatie, o anemie aplastică etc. Examenul clinic (hipertrofia ganglionilor limfatici, spleno- și hepatomegalia, eventual hemoragii ale pielii etc.) va confirma diagnosticul. în maladiile leuce- mice, mai ales în formele mieloblastice, hemoragiile sînt frecvente și de multe ori sînt cerebrale. Hemoragiile cerebrale masive în timpul unei sarcini normale sînt date de obicei în primele șase luni de un anevrism sau de o anomalie vasculară congenitală, iar după luna a șasea de hipertensiune arterială, nefrită cronică sau toxemie. Hemoragia cerebrală are, în general, un debut brusc, uneori chiar fulgerător. Rareori se înregistrează semne premonitorii, cum ar fi tul- burări de vorbire trecătoare, pareze trecătoare etc., care se întîlnesc mult mai frecvent în tromboza cerebrală. Semne premonitorii pot fi, în unele cazuri, și epistaxisuri mari, repetate, hemoragii retiniene. Bolnavul are o cefalee violentă, bruscă, pierde repede cunoștința și intră în comă. Hemoragia cerebrală este mai des însoțită, la debutul ei, de vărsături, decît tromboza cerebrală. Hemoragia apare în jurul vîrstei de 45—55 de ani, iar tromboza după 60 de ani. Hemoragiile au, în general, un sediu putamino-capsulo- c a u d a t. Semnele somatice ale unei astfel de hemoragii sînt, în afară de semnele generale ale comei, următoarele : — devierea conjugată a capului și a ochilor spre partea leziunii („bolnavul își privește leziunea''), care s-ar întîlni în 5Oo/o din cazurile de hemoragii cerebrale și numai în 30% din infarctele mari cerebrale ; — reflexul cornean abolit de partea bolnavă ; — inegalitate pupilară, pupila de partea leziunii fiind mai mare ; — semne de hipertensiune intracraniană în hemoragiile mari ; une- ori după 12 ore de la debut se poate găsi un edem papilar ; — modificări vasculare caracteristice hipertensiunii arteriosclerotice la examenul fundului de ochi; HEMORAGIA CEREBRALĂ 21 — reflexele osteotendinoase abolite în comele grave, alteori exa- gerate ; reflexul plantar în extensie de partea leziunii ; — semnele meningeale aproape constante, mai ales înțepeneala cefei ; — strabism divergent, care este un semn de mare gravitate arătînd existența unui con de presiune cu compresiunea trunchiului cerebral. în unele cazuri se găsește o instabilitate continuă a globilor oculari („dans. ocular“). Hemoragia capsulară are semne vegetative în perioada de comă în raport cu gravitatea și profunzimea comei (bradicardie, stertor, ritm respirator de tipul Cheyne-Stokes, tulburări de deglutiție, hiperter- mie etc.). Hemoragia pontină are un debut brusc, începe cu semne din par- tea nucleilor punții (paralizie facială, amețeli violente, diplopie, stra- bism), semne care trec repede într-o comă profundă. Bolnavul „își pri- vește membrele paralizate". Hemiplegia cu care a început accidentul trece repede în tetraplegie ; semnul lui Babinski este bilateral. Un semn caracteristic pentru hemoragia pontină sînt pupilele punctiforme și areac- tive. Mioza simetrică este datorită unui sindrom Horner bilateral. Se găsesc tulburări ale ritmului respirator, o hiperventilație centrală neuro- genă (Plum și Swanson, 1959). Se produc, din cînd în cînd, în mod spontan, accese de hipertonie de tipul rigidității prin decerebrare, mem- brele superioare în flexie și pronație, iar cele inferioare în extensie, și un opistotonus. Aceste accese tonice pot fi dezlănțuite prin stimuli pu- ternici nociceptivi. Hemoragia pontină se întîlnește mai ales la tineri și este foarte gravă. în unele cazuri se poate vorbi de ruptura unor anevrisme con- genitale protuberanțiale. Din cauza miozei bilaterale și a comei profunde, hemoragia pontină poate fi asemănată, din punct de vedere al diagnos- ticului diferențial, cu o intoxicație cu opiacee. Hipertermia este datorita probabil distrugerii unor căi termoregulatoare din protuberanță. Dacă nu asistăm de la început la instalarea unei hemoragii pontine, cu faza ei inițială de paralizii de nervi cranieni pontini, hemoragia poate fi con- fundată cu o inundație ventriculară, unde există o tetraplegie cu semnul lui Babinski bilateral etc. Hemoragia ventriculară, datorită rupturii unui hematom intrace- rebral sau a unei hemoragii care dilacerează substanța cerebrală și pă- trunde în ventriculi, are o simptomatologie foarte gravă. Semnul lui Babinski este bilateral, există o însemnată rigiditate a cefei, fenomene vegetative grave (hipertermie, tulburări de ritm cardiac, tulburări res- piratorii, ritm Cheyne-Stokes, mioză, cianoză, edem pulmonar, transpi- rații profuze), comă profundă, mișcări pendulare ale globilor oculari. Loca- lizarea leziunii hemoragice intraemisferice este dificilă în astfel de ca- zuri ; totuși, membrele de partea hemiplegică sînt în general mai flasce, iar reflexele diminuate sau chiar abolite, cu o deviere conjugată a capu- lui și a ochilor de partea leziunii. Uneori, și în hemoragia ventriculară 22 BOLI CEREBRO-VASCULARE se produc accese tonice de rigiditate prin decerebrare, deși acestea sînt mai caracteristice pentru hemoragia pontină. După unii autori (Fa stg.), reflexul fotomotor diminuat la ochiul drept, nu are redoare de ceafă. TA 19/13. Bolnavul este mai prezent în mediu. 17.L Agravare bruscă în curs de 24 de ore. Intensificarea cefaleii, crize de hipertonie în membrele de partea stingă, mai accentuate la membrele supe- Fig. 21. — Bolnavul S.D. Hematom intraparenchimatos. Fig. 22. — Bolnavul O.C. Hematom cronic subdural. HEMATOMUL INTRACEREBRAL SPONTAN 93 rioare, spontane și declanșate de stimuli nociceptivi sau proprioceptivi. Redoare de ceafă. încearcă să meargă dar nu poate decît sprijinit, se împie- dică de obiectele din hemispațiul sting, pierde încălțămintea și ciorapul din piciorul sting, apraxie de îmbrăcare, somnolent, confuz. TA 12/8. Angiografia carotidiană dreaptă arată o deplasare în jos a arbore- lui silvian. Suspiciune de proces expansiv parieto-temporal drept. EEG : grafoelemente de tip lezional difuze, mai accentuate în regiunile fron- tale anterioare și uneori mai pronunțate în frontal drept. Fund de ochi normal. 24.1. Transferat la clinica neurochirurgicală (prof. C. Arseni). Ventriculografia arată umplerea sistemului ventricular numai de partea stingă. Operație : incizie în parenchim pînă la peretele ventricular prin Ti. Se găsește un hematom intraparenchimatos cît un măr mare, plin cu sînge lacat negru, care se aspiră. Evoluția postoperatorie bună, dar în a șaptea zi face brusc o stare de torpoare, vărsături, midriază, expansiune în plagă și după patru ore moare. Hematom intraparenchimatos Bolnavul S. D., 56 ani (nr. 50 806/1 963), 23.VII.1968 Mare hipertensiv, de peste 10 ani (Mx 24). La 19.VII. ictus care se agravează continuu în cîteva ore. Examenul neurologic din 23.VII, arata semne meningeale foarte evidente, hemipareză dreaptă, reflexele osteotendinoase mai vii în dreapta, cel cutanat plantar în extensie bilateral, reflexul comeopterigoidian se produce. Midriază la ochiul stîng. Tulburări de vorbire, disfazie receptivă și expresivă. Bolnavul este obnubilat. TA 21/10. Puls 90. Febril. Transpiră mult. în zilele următoare starea se agravează. Puls 120. TA 16/9. Subfebril. Incontinență sfincteriană. Arteriografia s-a făcut la 30.VI1.1968 (fig. 21). Hematom cerebelos Bolnava D. V., 45 ani (nr. 1 293/475), 11.1.1965 — 26.1.1965. 81. brusc amețeli, cefalee, vărsături, agitație și ușoară obnubilare, stare confuzivă. Rigiditatea cefei. TA 23/12. Hemipareză dreaptă. Reflexele osteotendinoase mai vii în dreapta. 11.1. Se menține hemipareză dreaptă. Reflexul cutanat plantar în extensie în dreapta. Vorbire neinteligibilă, agitată, nu răspunde la întrebări, uneori somnolentă, confuză. Se mențin semnele meningeale. Nu colaborează. 94 BOLI CEREBRO-VASCULARE 18.1. Aceeași stare. PL. albumină 0,16 g%0, lichid ușor xantocromic, nume- roase hematii. Fund de ochi : edem papilar. TA 10/10. 19.1. Apare o cheratită neuroparalitică. Se mențin semnele meningeale. Re- tenție de urină. Angiografia carotidiană în stînga normală. Somnolentă. Nu colaborează la examinare. 29.1. Bolnava intră în comă și moare după patru zile. Anatomic : hemoragie în emisfera cerebeloasă stîrigă cu punct de plecare în nucleul dințat. Hematom cronic subdural Bolnavul O. C., 69 ani (nr. 51 780/984), 27.VH.1968. La începutul lunii iulie amețeli, cădere fără pierderea cunoștinței ; cu înce- tul se instalează un deficit motor al membrului superior drept. După vreo 10 zile apar un deficit la membrul inferior și tulburări de vorbire. După alte trei zile starea generală se înrăutățește, apare un sughiț, bolnavul devine apatic. Nu are semne meningeale, mersul și stațiunea nu sînt posibile. Are o accentuată hemipareză dreaptă și un reflex de apucare la mîna stingă. Reflexele osteotendinoase sînt ceva mai vii în dreapta. Reflexul cutanat plantar este în flexie, bilateral. Tulburările de sensibilitate nu se pot exa- mina, bolnavul este obnubilat. Pareză facială de tip central în dreapta. Di- sartrie. Dezorientat în timp și în spațiu. Anozognozie. TA 11/6. In cursul internării, starea generală confuzivă continuă să se agraveze. Arte- riografia arată prezența unui hematom cronic subdural parietal drept (fig. 22). BIBLIOGRAFIE Dalsgaard-Nielsen T., Some clinical experience in the treatment of cerebral apoplexy, KcXa psychiat. neurol. scand., Suppl. 108, 1956, 101. Globus J. H., Epstein J. A., Massive cerebral hemorrhage, J. Neuropath. exp. Neurol., 1953, 12, 107-112. Krayenbuhl H., Siebenmann R., Small vascular malformations as a case of primary intra- cerebral hemorrhage, J. Neurosurg., 1965, 22, 7 — 20. McGornick W. F., Nafzinger J. D., Cryptic vascular malformations of central nervous system, J. Neurosurg, 1966, 24, 865 — 875. McDonald J. M., Spontaneous intracerebral bleeding in children, J. Pediat., 1959, 55, 200—206. Noran H. H., Intracranial vascular tumors and malformations, Arch. Path., 1945, 39, 393 — 407. Paillas J. E., Vigourbux R., Gastaut Y., Bonnal J., L’EEG dans Ies hematoms cerebraux, Rev. neurol., 1952, 87, 208 — 209. Papatheodoru Gh. A., Grass S. W., Hollins., Small arteriovenous malformations of the brain, Arch. Neurol. (Chicago), 1961, 5, 666 — 672. Riishede J., Cerebral apoplexy, Acta psychiat. nerol. scand., Suppl. 118, 1957, 32. ANEVRISMUL INTRACRANIAN 95 ANEVRISMUL INTRACRANIAN Anevrismul intracranian se manifestă clinic, în general, între 40 și 55 de ani. Unele anevrisme evoluează asimptomatic toată viața și sînt descoperite incidental la autopsie. Altele nu se rup, nu dau hemoragie subarahnoidiană, dar prin volumul lor comprimă structurile din veci- nătatea lor și dau semne neurologice. Altele însă se rup după ce au evo- luat tot timpul asimptomatic, prima lor manifestare fiind hemoragfa subarahnoidiană. în mai bine de trei sferturi din cazuri, o anamneză amănunțită pune în evidență în trecutul bolnavului mici episoade, care sînt suspecte de fisurări ale anevrismului. Bolnavii povestesc că au avut episoade scurte cu dureri de cap violente, cu stare generală proastă, uneori cu o mică hipertensiune, pe care le-au etichetat ca semne „gri- pale" ; alții au avut dureri mari de cap la intervale mari și neregulate. în marea majoritate a cazurilor, primele simptome apar în mo- mentul rupturii anevrismului, atunci cînd sîngele invadează spațiile subarahnoidiene. în unele cazuri, însă, atunci cînd anevrismul atinge o dezvoltare însemnată, înainte de a se rupe și dacă este situat în apro- pierea unor formațiuni a căror compresiune produce semne evidente, primele semne pot apărea încă înaintea rupturii. Aceste semne sînt în general puțin caracteristice și diagnosticul de anevrism intracranian este dificil înaintea rupturii lui. Un anevrism rupt poate să sîngereze de la început foarte abundent și să dea o hemoragie subarahnoidiană masivă. Uneori, la nivelul rup- turii se poate forma repede un cheag, care limitează intensitatea sînge- rării ; la marginea cheagului se formează un țesut granular, cu organi- zare de țesut conjunctiv a unei membrane aderente la țesutul cerebral. Alteori, sîngerarea reapare și sîngele se infiltrează în țesutul cerebral, în spațiul subarahnoidian, în ventriculi. Procesul de trombozare se poate propaga de la nivelul anevrismului la artera de origine producînd o anoxie, în întregul teritoriu irigat de artera respectivă. în acest fel pot lua naștere zone infarctate departe de anevrism. Simptomele de focar tranzitorii sînt datorite faptului că în apro- pierea anevrismului rupt se produc spasme vasculare, care dau în teritoriul vascular respectiv o anoxie, și care o dată cu resorbția chea- gurilor și dispariția spasmului dispare. Encefalomalacia însoțește cam în jumătate din cazuri ruptura unui anevrism intracranian. Infarctele din apropierea unui hematom sînt date de compresiunea țesuturilor. Dar, în multe cazuri de ruptură de ane- vrism se găsesc zone infarctate cerebrale al căror mecanism de produ- cere rămîne obscur, uneori ele urmează unei explorări arteriografice sau unei intervenții neurochirurgicale. E posibil ca o hipertensiune ar- terială sistolică însemnată să favorizeze formarea unor astfel de infarcte (Schneck, 1964). Infarctele sînt rareori produse de obstrucție mecanică prin trom- boze, embolie sau arterioscleroză, ci mai degrabă de hematoamele mai mult sau mai puțin mari, care se adună la nivelul șanțurilor sau al fi- 96 BOLI CEREBRO-VASCULARE surilor cerebrale, producînd o distorsiune sau o întindere a arterelor care, la rîndul ei, dă vasospasme infarctogene. Ruptura unui anevrism muriform poate da hematoame intracere- brale sau infarct cerebral sau ambele. La oameni mai în vîrstă se gă- sesc mai des infarcte decît hematoame. De cele mai dese ori hematoamele se produc în lobii frontali prin anevrisme ale comunicantei anterioare sau ale cerebralei anterioare. Anevrismele de cerebrală medie dau he- matoame în capsula externă, iar cele ale comunicantei posterioare în lobii temporali. Cele de carotidă internă sau de comunicantă posterioară produc excepțional un hematom intracerebral. Infarctarea țesutului cerebral învecinat se mai poate produce și prin alte mecanisme și anume, fie că se produce un spasm al vaselor din vecinătate, fie că cheagul care s-a format în anevrism se propagă în artera de origine, ceea ce duce la o anoxie sau o hipoxie însemnată a țesutului irigat de această arteră. Aceste mecanisme , explică geneza simp- tomelor focale, care pot dispare, mai ales cînd sînt datorite unui spasm vascular, o dată cu resorbția hemoragiei subarahnoidiene. Simptomele dinaintea rupturii sînt următoarele : un sfert din bolnavii care au un anevrism intracranian latent suferă de accese violente de dureri de cap, unii chiar de accese tipice de migrenă cu hemicranie și vărsături. în unele cazuri de migrenă oftalmoplegică este vorba de un anevrism al carotidei, care dă accese de migrenă cu oftalmoplegie consecutivă trecătoare. Simptomele imediat după ruptură sînt cele ale unei hemoragii subarahnoidiene. Ruptura anevrismului poate fi mare, cantitatea enormă de sînge ce irupe brusc în spațiile subarahnoidiene pro- duce o compresiune a bulbului și bolnavul moare imediat. Ruptura se produce în general în timpul unui efort minim, lucru destul de caracte- ristic, ca, de exemplu, cînd bolnavul are scaun sau în timpul coitului, un exercițiu de gimnastică etc. Uneori, coma se instalează brusc, este profundă de la început, iar inundația este fulminantă. Alteori se instalează brusc, apoplectiform, cu o stare de obnubilare, agitație psihomotorie și o stare confuzivă. O altă eventualitate o prezintă instalarea bruscă a unei cefalee intense cu semne neurologice și progresiv tulburări de cunoștință, care se agravează mer- gînd pînă la comă ; sau, această comă ingravescentă se instalează tre- cînd de la obnubilare, stupoare, la comă, fără nici un semn neurologic. Cam într-un sfert din cazuri coma se instalează de la început, iar într-un sfert din cazuri coma este tardivă. în primele ore după ruperea unui anevrism bolnavul devine agitat, nu cooperează, este confuz, are dureri mari de cap, de obicei frontale și în ceafă. Mai tîrziu apar semnele meningeale. Pupilele pot varia foarte mult și necaracteristic din punct de vedere al diametrului, al egalității și al reacțiilor la lumină. Hemoragia poate evolua tot timpul fără tulburări de cunoștință, bolnavul plîngîndu-se de cefalee intensă, diplopie, dureri în față. Hemoragiile retiniene sînt variabile ca tip și întindere și pot apare imediat după ruptură. Leziunile retiniene cele mai caracteristice sînt extravasate mari de sînge, care apar la marginile pupilei ; rareori ANEVRISMUL INTRACRANIAN 97 se produc hemoragii și în vitros. Hemoragiile retiniene și de vitros ar fi datorite stazei retrograde în domeniul venei oftalmice produsă de compresiunea venei centrale a retinei în punctul unde părăsește nervul optic și intră în teaca durală. Rareori, după cîteva zile se poate instala un edem papilar. Masa de sînge a anevrismului rupt poate comprima nervii optici, dar mai ales oculomotorii. Dintre ceilalți nervi cranieni mai des intere- sată este ramura oftalmică a trigemenului. Apariția unei hemiplegii arată fie prezența unui cheag intracerebral, fie, ceea ce este mai frecvent, ocluzia unui vas cerebral, distal de ane- vrism. Cheagurile intracerebrale sau hemoragiile intracerebrale însoțesc cam jumătate din anevrismele rupte și au sediul, de obicei, în lobii fron- tali, luînd naștere din anevrisme ale arterelor cerebrală anterioară sau comunicantă anterioară, și în lobii temporali, în urma ruperii unor ane- vrisme de arteră cerebrală medie, carotidă internă sau comunicantă pos- terioară. Acest hematom se traduce clinic prin tulburări psihice, apucare forțată și „urmărire", accese focale, hemipareze sau hemiplegii, afazie, hemianopsie. Rareori un anevrism se rupe în spațiile subdurale. Uneori, debutul unui anevrism rupt se traduce prin dureri de șale pînă în membrele inferioare. Semnele de hipertensiune intracraniană sînt evidente. Cefaleea este foarte intensă și chiar atunci cînd bolnavul este într-o stare de torpoare accentuată, el geme continuu și duce mereu mîna la cap. Bolnavul are vărsături, bradicardie iar examenul fundului de ochi evidențiază vasele papilare foarte dilatate, cu un edem papilar, cam într-o cincime din cazuri. Semnele meningeale sînt bine pronunțate : înțepeneala cefei, semnul lui Kering și al lui Brudzinski etc. Există de multe ori o fe- bră moderată. în 10—20% din cazuri se întîlnesc convulsii, generale sau focale. Semnele psihice se caracterizează, atunci cînd bolnavul nu este în comă, printr-o agitație psihomotorie, uneori foarte intensă. Bol- navul este neliniștit, are o stare agresivă, necooperativă, confuzională, se zvîrcolește mereu și țipă. Ca semne psihice sechelare ale unei hemoragii subarahnoidiene pot rămîne stări confuzive, sindromul Korsakov, euforie. Semnele neurologice, în cazul rupturii unui anevrism, pot fi difuze și bilaterale, datorită faptului că ruptura și revărsarea san- guină la început dau semne de hipertensiune intracraniană, că sîngele ve- nit dintr-o parte trece, pe sub coasa creierului, de partea opusă și apoi că iritarea centrilor vegetativi intranevraxiali din jurul ventriculului III dă semne vegetative difuze. Semnele vegetative ale anevrismelor sînt necaracteristice. Pot exista o albuminurie și o glicozurie precoce și trecătoare datorite unui mecanism central. Hipertensiunea arterială nu există, în general, dar uneori la bolnavii în vîrstă coexistă un anevrism, ceea ce impune diagnosticul diferențial cu o hemoragie cerebro-meningeală, la un hiper- c. 164 98 BOLI CEREBRO-VASCULARE tensiv. Poate exista și o stare febrilă, care durează 3—7 zile. Există o leucocitoză moderată. Anevrismele cerebralei anterioare și ale comunicantei anterioare tind să irupă în unul sau în ambii lobi frontali, să comprime nervii olfac- tivi și optici și dau semne psihice. Ele sînt de obicei de tip sacular și rar dau semne focale. Tulburarea circulatorie poate da o monopareză cru- rală, rareori convulsii. Se găsește frecvent un infarct al zonei cerebrale irigate de artera ruptă, infarct ce ia naștere p'rintr-un proces de anoxie anoxică. Intr-adevăr, se poate admite că sîngele, revărsîndu-se în spațiile subarahnoidiene nu mai ajunge în cantitate suficientă în zonele irigate de artera ruptă (Brise și Tom, 1960). Rupturile anevrismelor arterei comunicante anteri- oare pot da semne foarte diferite. In unele cazuri se observă un debut brusc, fără pierdere de cunoștință imediată, dar cu semne de iritație me- ningeală. Uneori, lichidul cefalorahidian nu este franc hemoragie chiar de la început, și avem impresia că numai puțin sînge ajunge în spațiile su- barahnoidiene spinale. Alteori nu există o înțepeneală a cefei. în alte ca- zuri, enevrismul irupe prin girus rectus sau subcalos în cornul anterior al ventriculului lateral dînd semne grave. Alteori se produce o hemoragie masivă supracaloasă, care se răspîndește bilateral împrăștiindu-se prin șanțurile epicaloase în substanța albă frontală, ridicînd artera cerebrală anterioară și vasele pericaloase și împingînd corpul calos în jos. Uneori se observă o tulburare intensă de cunoștință instalată foarte repede. Anevrismul de arteră oftalmică dă o atrofie optică cu mărirea găurii optice. Uneori apare o atrofie optică unilaterală, mai ales în anevrismele comunicantei anterioare sau ale cerebralei anterioare la originea ei, care este însoțită sau nu de un edem papilar. Unele anevrisme de comuni- cantă anterioară evoluează asimptomatic, altele dau semne chiasmatice sau semne psihice de lob prefrontal. Anevrismele carotidei interne dau în momentul rupturii paralizii oculare (ptoză, midriază, pareza oculomotorilor, dureri orbitale) simu- lînd o migrenă oftalmoplegică. Anevrismele porțiunii intr a c a v e r n o a s e a ar- terei carotide interne pot să fie latente și fără nici un simp- tom sau pot produce semne de compresiune a formațiunilor învecinate, adică, un sindrom de sinus cavernos cu dureri în ochi și pareză sau pa- ralizii parțiale ale perechii a treia, uneori cu prinderea și a perechii a șasea, dureri în domeniul nervului oftalmic cu tulburări de sensibilitate obiectivă pe primele două ramuri ale trigemenului, atrofie optică. în caz de ruptură intracavernoasă se produce o fistulă carotidocavernoasă cu semnele ei caracteristice : suflu intracranian, exoftalmie pulsatilă, para- lizii oculare, chemozis. Anevrismele porțiunii intracraniene a arte- rei carotide interne produc o paralizie parțială sau totală a pe- rechii a treia, cu sau fără dureri în teritoriul nervului oftalmic. Anevris- mul poate lua naștere din oricare ramură a carotidei sau poate să fie si- ANEVRISMUL INTRACRANIAN 99 tuat la originea comunicantei posterioare, a coroidienei anterioare. Abor- darea lui chirurgicală este dificilă și periculoasă. In linii generale, se poate spune că anevrismele segmentului intra- cranian al arterei carotide interne dau mai ales paralizii oculare, pe cînd anevrismele arterelor, care iau naștere din poligonul lui Willis, dau tul- burări de vedere datorită raporturilor lor de vecinătate cu căile optice. Anevrismele infraclinoidiene dinăuntrul sinusului cavernos dau o oftalmoplegie unilaterală, dureri orbitale și anestezie corneană, prin prin- derea nervului oftalmic ; de multe ori sînt confundate cu tumori. Ane- vrismele supraclinoidiene iau naștere din cercul lui Willis în spațiul subarahnoidian și dau o oftalmoplegie prin prinderea perechii a treia în anevrismele arterei comunicante posterioare, care pot da și ele dureri în ochi și în față, dar spre deosebire de cele infraclinoidiene, abolirea reflexului cornean, dacă există, este trecătoare. Durerea se datorește nu trigemenului, ci irigației meningeale. Anevrismele din regiunea paraselară produc semne de compresiune. Unele pot atinge progresiv mărimea unui meningiom. Unele lărgesc șaua turcească, comprimă chiasma optică și dau naștere unui tablou simpto- matic care poate fi confundat cu un adenom pituitar. Anevrismele din regiunea perichiasmatică pot da defecte de cîmp vizual și atrofie optică, fără modificări ale presiunii intracraniene. Frec- vente sînt compresiunile pe nervii oculomotori, care dau ptoză, modifi- cări pupilare și oculomotorii. Anevrismele mari de la nivelul spațiului perforat anterior, al pedunculilor cerebrali și ai protuberanței pot fi, une- ori, cu greu diferențiați de tumorile acestor regiuni. Anevrismele arterei cerebrale mijlocii evoluează uneori sub forma unei neoformațiuni expansive, dînd hemipareze, convulsii, afazie. Alte simptome nu se relevează decît în momentul rupturii. Anevrismul este de obicei de tip sacular. Anevrismele cerebralei mijlocii dau semnele unei hemoragii cerebro-meningeale. Uneori, ele se rup în operculul frontal sau temporal. Caracteristică este adăugarea la această simptomatologie a paraliziei vreunui nerv cranian, în special a trigemenului. Anevrismele arterei comunicante posterioare sînt situate la jonc- țiunea acestei artere cu carotida ; unele pot atinge un volum foarte mare simulînd o tumoare. Ruperea lor produce paralizii ale perechilor a treia și a patra și hemianopsie prin compresiunea tractului optic. Diagnosti- cul diferențial cu anevrismele de carotidă internă este greu de făcut. Anevrismul arterei bazilare se traduce mai ales prin semne care apar înaintea rupturii lui. El dă deseori dureri occipitale. De asemenea se produc mici focare de ramolisment în protuberanță, care dau paraplegie sau hemiplegie, sau un sindrom altern cu prinderea trigemenului, ocu- lomotorului extern și facialului. Anevrismele bazilarei au deseori o etio- logic sifilitică. Uneori dau o paralizie bilaterală de perechea șasea, hi- drocefalie prin compresiunea apeductului sau a ventriculului IV și pot pune problema unui diagnostic diferențial cu o tumoare de fosă poste- rioară. Ruptura unui anevrism al bazilarei duce, în general, la moartea imediată sau la apariția unei tetraplegii cu paralizie bulbară acută, tul- 100 BOLI CEREBRO-VASCULARE burări grave cardio-respiratorii, accese de rigiditate prin decerebrare. Ruptura unui anevrism în cisterna bazală, cu răspîndire în cisternele laterale ale bulbului, fără a pătrunde în țesutul cerebral și nici în sis- temul ventricular, dă tulburări mici de cunoștință și puține semne neu- rologice. Anevrismele arterei cerebrale posterioare dau semne de compre- siune ale trunchiului cerebral, hemiplegii alterne cu prinderea perechilor a treia și a șasea. Anevrismele cerebralei posterioare sînt foarte rare. Uneori dau o hemianopsie în cvadrant. Anevrismele de fosă cerebrală posterioară se caracterizează prin cefalee, lichid xantocromic, existența unor pusee în antecedente, para- lizii oculare bilaterale, tulburări ale ultimelor perechi de nervi cranieni, hemipareză încrucișată și ataxie. Intr-o treime din cazuri, ruptura unui anevrism infratentorial dă semne de o singură parte, sugerînd sediul leziunii. Diagnosticul diferențial cu o tumoare este uneori greu de făcut, dar în caz de tumoare nu există mai multe episoade în antecendente. Anevrismul arterei cerebeloase superioare poate da o paralizie de perechea a treia ; al arterei cerebeloase inferioare un sindrom Meniere cu suferință din partea trigemenului, un sindrom de unghi pontocere- belos în anevrismul cerebeloasei posterioare. Uneori ele se grupează în așa fel încît lasă impresia unei neoformațiuni intracraniene. Radiografia poate arăta uneori prezența unei eroziuni ușoare. Dacă se bănuiește exis- tența unui anevrism intracranian în această fază, înaintea rupturii lui, este indicată o angiografie, care poate să dea precizări mai ample. Anevrismul sacular al sistemului vertebro-bazilar are, în cea mai mare parte a cazurilor, un debut acut printr-o hemoragie, fără semne prodromale. Numai în puține cazuri ruptura este precedată de cefalee. Rareori există semne neurologice focale, care să indice localizarea ane- vrismului în fosa cerebrală posterioară. In cazurile de hemoragie subarah- noidiană, în care arteriografia carotidiană bilaterală nu a arătat prezența unui anevrism, trebuie făcută o arteriografie vertebrală bilaterală. Anevrismele arterei vertebrale sînt foarte rare. Ele dau amețeli, rareori un sindrom pseudoretroolivar (surzenie, ataxie, tul- burări bulbare, hemianestezie încrucișată). Anevrismele de bazilară sau de vertebro-bazilară dau oftalmoplegie concomitent cu semne din partea trunchiului cerebral. Oftalmoplegia poate interesa perechea a treia, a șasea și poate fi o oftalmoplegie inter- nucleară sau/și o paralizie de lateralitate. Semnele neurologice sînt : du- reri de cap, frontale și occipitale, amețeală, nistagmus, disartrie. ★ Lichidul cefalorahidian în hemoragia subarahnoidiană este sanguinolent, xantocromic sau net hemoragie. Cantitatea de sînge din lichid nu este neapărat proporțională cu severitatea hemoragiei subarah- noidiene. Lichidul supernatant este totdeauna xantocromic din cauza he- molizei eritrocitelor. Dacă însă imediat după ruptură facem o puncție, lichidul supernatant poate să fie încă clar, deoarece timpul a fost prea ANEVRISMUL INTRACRANIAN 101 scurt pentru a se face hematoliza. In zilele următoare însă hemoragia fiind mai puțin intensă în lichid, xantocromia scade treptat, lichidul cla- rificîndu-se cam după 2—4 săptămîni. în acest stadiu putem găsi încă o pleocitoză, datorită probabil iritației meningeale, și o creștere a protei- nelor, simulînd tabloul unei meningite aseptice. Lichidul cefalorahidian trebuie examinat și microscopic, imediat după puncție. Un lichid în aparență clar poate conține încă 350—500 de globule roșii/mm3. Lichidul sanguinolent trebuie centrifugat și superna- tantul apare xantocromic, dacă globulele roșii au stat cel puțin șase ore în lichidul cefalorahidian. Diagnosticul unei hemoragii subarahnoidiene se face pe baza re- zultatului puncției lombare, deci trebuie să ne asigurăm că sîngele din puncție nu este rezultatul puncționării unui vas sanguin. Criteriile de diferențiere a unei hemoragii lichidiene de origine subarahnoidiană de o hemoragie prin puncția unui vas sanguin sînt următoarele (Tourte- lotte și colab., 1958) : Hemoragie subarahnoidiană Puncția unui vas Presiune deseori crescută normală Cantitatea de sînge uniformă în cele trei tu- buri descrește în cele trei tuburi Numărătoarea de celule în eșanti- oane succesive egală descrește progresiv Globule roșii crenelate prezente absente Coagularea nu dacă numărul eritrocitelor trece de 200 000 se poate coagula Lichidul superna- tant xantocromic clar, dacă este centrifugat imediat Xantocromia lichidului se intensifică în primele 10 zile după de- butul hemoragiei subarahnoidiene. Examenul lichidului ne arată lipsa cheagurilor sanguine, ceea ce diferențiază hemoragia subarahnoidiană netraumatică de cea traumatică. In primele ore numărul leucocitelor este proporțional cu cel al eritrocitelor, apoi leucocitoza crește, probabil prin- tr-un proces de iritație meningeală. In cazul că hemoragia s-a produs la nivelul cisternelor bazale, la puncția lombară avem o hemoragie masivă. Dacă aici se formează repede un cheag se poate ca lichidul la puncția lombară să fie mai puțin hemo- ragie, chiar numai ușor sanguinolent. Pentru diagnostic se recomandă să se facă o puncție nu mai mare de 5 cm3, care să se centrifugheze imediat pentru a vedea dacă lichidul supernatant este xantocromic și pentru a se căuta umbre eritrocitare. 102 BOLI CEREBRO-VASCULARE Clarificarea lichidului cefalorahidian într-o hemoragie subarahnoi- diană este foarte variabilă ca durată, mergînd de la 6 la 30 de zile. O clarificare înceată se înregistrează la oameni mai în vîrstă, la diabetici, atunci cînd există un deficit neurologic permanent și hemoragia este mare ; dar nu totdeauna există un raport strîns între această mărime și procesul de clarificare. Poate să existe uneori o sîngerare mică și prelun- gită (Tourtelotte și colab., 1964). Radiografia craniană poate pune în evidență uneori o calcifiere a peretelui anevrismului. Caracteristic pentru anevrismul ca- rotidei este, de exemplu, o placă calcară semilunară, cu convexitate su- perioară. în dreptul anevrismului se pot vedea uneori și o eroziune loca- lizată a osului, eroziunea unei apofize clinoide anterioare sau posterioare, lărgirea găurii optice. Simptomele reziduale ale unui anevrism rupt nu se în- tîlnesc decît în 2Oo/o din cazuri ; în restul cazurilor, restabilirea este aproape integrală. Bolnavii pot rămîne cu cefalee persistentă, cu defecte vizuale de tip hemianopsic sau tulburări de vedere pricinuite de hemo- ragiile retiniene, cu defecte din partea nervilor cranieni (oftalmoplegii, algii trigeminale etc.) cu semne de alterare psihică, mai ales în lezările lobului frontal. Uneori, intoxicația hematică a scoarței cerebrale dă un sindrom Korsakov, alteori se produce o diminuare globală a facultă- ților intelectuale. în rupturile mari, coma este foarte profundă, semnele vegetative sînt foarte accentuate (hipertermie, tahicardie, tulburări respiratorii etc.) și prognosticul foarte prost. Prognosticul imediat al unei hemoragii sub- arahnoidiene se pune după intensitatea tulburărilor de cunoștință, după cantitatea de sînge din lichidul cefalorahidian și intensitatea semnelor vegetative. Mortalitatea variază între 30 și 50% la primul atac și 70% la al doilea atac. 5o/o din morțile subite sînt date de ruptura unui anevrism ; bolnavul poate muri în 30 min. Recidivele rupturii anevrismului sînt aproape constante. Uneori se produc numai mici fisuri („epistaxis" me- ningeai), luînd clinic forma unor accese pseudomigrenoase sau unor „stări gripale" cu febriculă, dureri violente de cap, stare generală proastă, curbatură. Se semnalează însă cazuri care supraviețuiesc multă vreme primului accident. Caracteristica anevrismului arteriosclerotic ar fi că nu recidivează. E x a menul electroencefalografic nu dă în mod con- stant indicații asupra localizării anevrismului rupt. Intr-un număr rela- tiv mic de cazuri se pot pune în evidență anomalii localizate sub formă de unde delta. în marea majoritate a cazurilor, însă, se pun în evidență, într-o hemoragie subarahnoidiană, anomalii pe derivațiile anterioare, semne de suferință generală a encefalului, în primele două săptămîni, caracterizate prin unde delta de mică amplitudine, printr-un ritm alfa rar, intermitent, printr-o asimetrie între emisfere. S-a recomandat ca înainte de ligatura carotidei să se facă un examen electroencefalografic pentru testarea comportării emisferei în proba de compresiune carotidiană. ANEVRISMUL INTRACRANIAN 103 Anevrismele mai mari pot fi puse în evidență cu ajutorul electroen- cefalogramei (Ford și Ambrose, 1963). Angiografia trebuie făcută întotdeauna bilateral, chiar dacă există semne neurologice evidente unilaterale, pentru a exclude existența unor anevrisme multiple. In unele cazuri, anevrismul pus în evidență prin arteriografie la 2—5 săptămîni, după o hemoragie subarahnoidiană nu mai poate fi vizualizat la o nouă arteriografie, făcută cîteva luni mai tîrziu. Este deci probabil vorba de o trombozare spontană a anevrismului. De asemenea, cînd concentrația substanței de contrast este prea slabă, anevrismul nu poate fi pus în evidență. Uneori, anevrismul apare numai în faza capilară a angiografiei. Suprapunerile unor coturi vascu- lare pot simula un anevrism. Cam într-un sfert din cazuri de hemoragie subarahnoidiană anevrismul nu se pune în evidență prin angiografie. Nu există încă un acord general în privința momentului în care trebuie făcută arteriografia într-o hemoragie subarahnoidiană. Unii autori susțin că acest lucru ar trebui făcut în primele zile de la instalarea ei, avînd în vedere faptul că mortalitatea la primul accident este mare (după unii 44%, după alții chiar 70%), (Ask-Upmark și Ingvar, 1950 ; Hamby, 1948). în orice caz nu este indicată la un bolnav în comă și nici la un bolnav în vîrstă, hipertensiv și cu semne evidente de arterioscferoză cerebrală premergătoare accidentului. In cursul hemoragiilor subarahnoidiene, angiografia pune în evi- dență de multe ori spasme vasculare, uneori chiar un vasospasm difuz intracerebral. Un astfel de spasm este dezlănțuit de stimuli care pleacă de la anevrismul perforat. El are probabil un rol protector pentru leziu- nea însăși, dar este vătămător pentru creier și reprezintă un factor agra- vator însemnat. Hipertensiunea arterială și a lichidului cefalorahidian sînt probabil consecința unui astfel de vasospasm intracranian difuz (Stornelli și French, 1964). Angiografia nu pune totdeauna în evidență anevrismul, chiar în cazurile în care au fost cercetate atît sistemul carotidian, cît și verte- bro-bazilar. Cauza poate fi o umplere a anevrismului cu cheaguri sau un spasm vascular. Alteori, anevrismul este prea mic sau cauza hemo- ragiei nu este un anevrism, ci o altă boală (discrazii sanguine, tromboze venoase, leziuni inflamatorii, colagenoze, hemoragii cerebro-meningeale etc.), (Dunsmore și Polcyn, 1956 ; Spatz și Bull, 1957 ; McKissock și Walsh, 1950). Alteori, anevrismul se trombozează spontan. Dar, un rezultat negativ nu exclude prezența unui anevrism. în aceste cazuri prognosticul este relativ mai bun. Chiar angiografia sistematică a tuturor celor patru vase cerebrale nu pune în evidență, în 15% din cazurile de hemoragie subarahnoidiană, nici un anevrism (Bjorkesten și Halonen, 1965). O angiogramă într-un anevrism poate arăta prezența unei tromboze arteriale sau a unor spasme vasculare, proximal sau distal de anevrism, un anevrism mare al carotidei interne sau al comunicantei anterioare poate simula o tumoare hipofizară sau supraselară. De aceea, în căzu- 104 BOLI CEREBRO-VASCULARE rile de suspiciune a unor astfel de tumori, care au unele caractere deosebite, se indică o angiogramă carotidiană bilaterală. în cazul că angiografia carotidiană nu pune în evidență un anevrism trebuie făcută și o angiografie vertebrală. Dacă există mai multe ane- vrisme trebuie precizat care este cel care sîngerează ; cînd se poate vedea un spasm vascular în vecinătatea unuia dintre anevrisme sau există un hematom, care deplasează vascularizația, acela este probabil anevrismul care sîngerează. Uneori, ruptura unui anevrism intracnanian pune probleme neobișnuite de diagnostic diferențial. Astfel am observat un caz diagnosticat infarct miocardic pentru că avea modificări însemnate EKG și valori mari ale transaminazei. La necropsie însă s-a găsit un anevrism intracranian cu un cord complet normal. Modificările hemodinamice ale sarcinii, facerii și perioadei de post- partum pot provoca ruptura unor malformații vasculare intracraniene preexistente. în jumătate din cazuri accidentul se întîmplă în timpul sarcinii și numai în 25% din cazuri în timpul facerii sau în postpartum. De multe ori, obstetricianul este primul care descoperă, atunci cînd are loc accidentul, aceste anomalii. Gestația poate favoriza ruptura unui anevrism congenital și să pună probleme de diagnostic cu eclampsie, epilepsie, tumori cerebrale, tromboză venoasă cerebrală, meningită sau abces cerebral. Asocierea de anevrisme intracraniene și rinichi polichistic este uneori familială (Lindseth și Tonjum, 1950) și detectarea unui rinichi polichistic poate ajuta la depistarea unui anevrism intracranian. Anevrism supraclinoidian de carotidă internă Bolnava M. V., 58 ani (nr. 410), 9.1.1965. Se internează pentru cefalee, diplopie, căderea pleoapei stingi, exoftalmie. în urmă cu doi ani au apărut brusc dureri în hemicraniul sting, în globul ocu- lar sting, vedere tulbure, încețoșată, o stare de obnubilare, fără grețuri sau vărsături, fără slăbiciune sau parestezii în membre. Rămîne cîteva luni cu o cefalee ternporală bilaterală, dar cu încetul își revine la normal. în 5 iulie 1964 apare din nou brusc o durere „ca o pocnitură" cu căderea pleoapei și diplopie. Diplopia și ptoza au cedat, dar cefaleea bitemporală persistă, asociindu-se cu o astenie fizică și psihică, tulburări de somn. Nu are tulburări de motilitate activă și pasivă, nu are tulburări de reflexe, coordonarea este normală, nu are tulburări de sensibilitate obiectivă. Mișcările globului ocular sting sînt mult limitate pentru dreptul superior, inferior și intern. Dreptul extern sting este normal. Mioză și enoftalmie la ochiul sting. Mișcările globului ocular drept sînt normale. Nu are hemianop- sie. Restul nervilor cranieni normali. Angiografia arată un anevrism supraclinoid de carotidă internă stingă (fig. 23). Se transferă la neurochirurgie. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ 105 Anevrism supraclînoidian al arterei carotide interne Pacientul este un bărbat în vîrsta de 31 de ani, care vine la clinică pentru o criză de pierdere a cunoștinței, urmată de iritație meningeală survenită în urmă cu două luni. Internat de urgență într-un serviciu de boli conta- gioase, i se face o puncție lombară, care arată lichid cefalorahidian hemo- ragie. La examenul obiectiv bolnavul prezintă semne de iritație meningeală, hemipareză stîngă, scădere a acuității vizuale la ochiul stîng (VOD — 1 ; VOS = numără degetele la 20 cm). La examenul fundului de ochi se văd sechele după hemoragie s ubhialoidiană. Angiografia (Dr. F. Nash) arată pre- zența unui anevrism supraclinoidian al arterei carotide interne. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ Hemoragia subarahnoidiană, revărsarea de sînge în spațiile subarah- noidiene, poate avea diferite cauze. Cea obișnuită este anevrismul unei artere cerebrale (congenital în cea mai mare parte a cazurilor, rareori de origine arteriosclerotică sau micotică). Hemoragiile subarahnoidiene mai pot fi date de malformații vasculare cerebrale și mai rar de tumori intra- craniene și intraspinale. discrazii sanguine (purpură, hemofilie), tromboză venelor intracraniene, boli inflamatorii ale creierului și ale meningelor, leucoencefalopatia hemoragică, boli de colagen (Walton, 1953), poliarte- rita nodoasă, purpura anafilactoidă. Dar, chiar în cazurile în care nici arteriografia și nici examenul macroscopic nu pun în evidență existența unui astfel de anevrism, trebuie să presupunem că el s-a rupt, s-a distrus din cauza cheagurilor care s-au format. După unii, totuși, multe hemoragii subarahnoidiene ar trebui atribuite rupturii unei artere arterio- sclerotice la un hipertensiv (Magladery, 1955). Hemoragia subarahnoidiană spontană poate fi datorită ruperii unui vas embrionar persistent sau a anevrismului unui astfel de vas (arterele primordiale ale trigemenului, a.otică, sau a.acustică și a hipoglosului, arterele presegmentale care conectează artera carotidă cu cele două artere neurale longitudinale înainte de formarea arterei posterioare comune) ; persistența arterei trigeminale primordiale este denumită de obicei „anastomoza carotido-bazilară“ și a fost descrisă încă de Quanin în 1844, iar ulterior a fost pusă în evidență și arteriografic. într-o hemoragie subarahnoidiană determinată de un angiom, epi- soadele de sîngerare subarahnoidiene sînt repetate, semnele neurologice de focar sînt mai accentuate (hemipareze, crize convulsive focale etc.), iar radiografia craniană poate să arate calcificări ale angiomului. Prima sîngerare a unui angiom se face în general la tineri, de multe ori sub 20 de ani. In antecedentele bolnavilor care au hemoragie subarahnoidiană se găsește mai frecvent decît ar indica probabilitatea statistică un infarct miocardic. Mulți au sau au avut o afecțiune cardio-vasculară sau renală, 106 BOLI CEREBRO-VASCULARE hipertensiune arterială, toxemie gravidică, modificări electrocardiogra- fice nespecifice. Totuși acești factori pot interveni ca factori declanșa- tori ai rupturii unui anevrism (Sarner și Crawford, 1965). S i m p t o m e 1 e hemoragiei subarahnoidiene sînt cele descrise în cazurile de ruptură a unui anevrism intracranian. Semne mai deosebite sînt : semnele oculare (hemoragiile intraoculare, retiniene, subretiniene sau în corpul vitros, scotoame, ambliopie, hemianopsie, ambliopie fără modificări de fund de ochi). După unii, hemoragia din vitros este dato- rită rupturii venulelor retiniene și nu este determinată de un factor intracranian, nu fuzează de-a lungul tecilor nervului optic. Hemoragia de vitros se găsește mai ales la bolnavii în comă. într-o hemoragie subarahnoidiană mai pot apare paralizii de oculo- motori, mai frecvent de oculomotor comun, datorită faptului că în această regiune apare un cheag, care înconjură nervul cranian. DEBUTUL în hemoragia subarahnoidiană se face printr-o hemi- plegie masivă, în mod excepțional, pe cînd în hemoragia cerebro-menin- geală este comun, iar bolnavul este un hipertensiv. Hemoragia subarahnoidiană se însoțește destul de des de tulburări psihice. In mai mult de jumătate din cazuri se găsesc tulburări de cunoștință. Alteori se găsesc stări confuzive simple sau delirante, stări crepusculare, sindrom Korsakov, depresiune hiperestetico-emoțională. Rareori s-au descris tablouri schizofreniforme, mutism akinetic, heau- toscopie. Uneori, în cursul evoluției apare un herpes, mai rar chiar herpes zoster. La copii, hemoragia subarahnoidiană este rară. Cazurile descrise s-au datorat unei hemoragii spinale asociată cu o tumoare medulară, cu o malformație arterio-venoasă ; unele au o etiologie obscură (Giraud și colab., 1962). Examenul electroencefalografic poate fi uneori de folos în loca- lizarea focarului sîngerînd într-o hemoragie subarahnoidiană. Semni- ficația unor disritmii focale este însemnată, atunci cînd investigațiile clinice nu dau indicații asupra originii hemoragiei. în general, o disrit- mie focală însemnată dovedește existența concomitentă a unei hemoragii intracerebrale cu o hemoragie subarahnoidiană. Modificările electrocardio- grafice (lungimea lui QT, unde TU pozitive și negative, TU „fusien- waves“) din hemoragiile subarahnoidiene sînt trecătoare. Dacă se suspectează o hemoragie subarahnoidiană este recomanda- bil să se facă o numărătoare a eritrocitelor, deoarece lichidul, chiar dacă pare clar, poate conține 350—500 de eritrocite/mm3. Se poate spune că o treime din bolnavii care fac o hemoragie subarahnoidiană mor la primul accident și o altă treime la al doilea accident, care se produce în medie la cîteva luni după primul. Atunci cînd al doilea accident se produce mai curînd mortalitatea este și mai mare. Rare sînt cazurile în care bolnavii supraviețuiesc și unui al treilea accident. Prognosticul este cu atît mai sever cu cît bolnavul este în vîrstă. După unii, un mare număr de bolnavi nu mai fac după primul accident noi accidente. FISTULA CAROTIDO-CAVERNOASÂ 107 FISTULA CAROTIDO-CAVERNOASĂ In trei sferturi din cazuri, fistula carotido-cavernoasă la nivelul sinusului cavernos are o origine traumatică, cum sînt fracturi ale bazei craniului, ale sfenoidului, plăgi penetrante prin orbită. Numai un sfert din cazuri au o origine netraumatică, cum sînt meningoencefalocelul orbital, tumori ale bazei craniului, anevrisme rupte ale carotidei interne sau ale arterei oftalmice. Rareori, un traumatism cranian închis nu face decît să rupă un anevrism carotidian intracavernos preexistent sau favorizează, la un arteriosclerotic, ruptura unui vas alterat. Caracteristic pentru anevrismul arterio-venos este existența unui zgomot, un suflu în cap, pe care îl aude de multe ori chiar bolnavul. Acest suflu cu caracter pulsatil se aude punînd stetoscopul pe ochiul bolnav, dar se poate auzi și la ascultarea craniului. Sulful intracavernos, care este sistolic și diastolic, poate fi redus prin compresiunea unilaterală a carotidei. Simptomele oculare se traduc prin paralizii oculare (perechile a treia, a patra și a șasea), pupila este dilatată și fixă, tulburări de sensi- bilitate în domeniul nervului oftalmic, uneori dureri și parestezii în acest teritoriu. în prima și a doua ramură a trigemenului se constată o hipoalgezie. Sindromul de ocluzie cavernoasă dat de anevrism se instituie încet, cam în 3—4 săptămîni, și se traduce prin exoftalmie, congestia vaselor pleoapei, a tarsului, a conjunctivei și a tîmplei. în faza acută apar un edem palpebral și conjunctival, chemozis ; se notează și o pulsație a conținutului orbitei. Cînd anevrismul datează de multă vreme se observă o creștere a vascularizației extracraniene, o dilatare a rețelei venoase la nivelul scalpului, în jurul și în orbită. Examenul fundului de ochi arată venele foarte dilatate și uneori pulsatile, arterele reduse, uneori un edem papilar cu hemoragii, creșterea tensiunii oculare și diminuarea acuității vizuale pînă la cecitate. Prin pătrunderea de sînge, sinusul cavernos și venele oftalmice se dilată ; presiunea crește în sinus, nu numai în sinusul omolateral ci și în cel controlateral, prin faptul că există o comunicare prin venele circu- lare din jurul hipofizei, ceea ce duce, de multe ori, la un exoftalm pulsatil bilateral, care se produce cam într-o treime din cazuri. Arteriografia arată pătrunderea timpurie a substanței de contrast din carotida internă în sinusul cavernos și în sinusurile venoase bazale, și o amploare incompletă, ștearsă a arterelor cerebrale. MALFORMAȚII ARTERIO-VENOASE După anevrism, angiomul este cea mai comună malformație vascu- lară intracraniană. De obicei este situat la suprafața creierului sau îngro- pat într-un șanț, dar uneori pătrunde și în substanța albă, luînd forma unui con cu baza pe suprafața creierului și cu vîrful la nivelul ventricu- 108 BOLI CEREBRO-VASCULARE lului lateral. Mai poate fi situat în interiorul arterei cerebrale mijlocii, mai rar la suprafața trunchiului cerebral sau a protuberanței. Uneori, angioa- mele sînt foarte mici. Angiomul venos este format din vene anormale, uneori dintr-un singur vas mare, alteori dintr-o masă racemoasă de vene întinse pe o suprafață mare. Angiomul arterio-venos este format din artere și vene, puține capi- lare și multe șunturi arterio-venoase. Meningele sînt deseori interesate. Angiomul artero-venos poate fi așezat pe trunchiul cerebral, cerebel sau măduva spinării. Din punct de vedere fiziopatologic, malformația arterio-venoasă produce o mărire a circulației sanguine locale. Din cauza vitezei crescute a circulației, a vărsării directe a sîngelui arterial în circuitul venos, eliminînd circulația capilară, sîngele venos este mult mai bogat în oxigen ; de altfel, cantitatea de oxigen mult crescută din vena jugulară este un semn important pentru diagnostic. Tensiunea venoasă, de ase- menea crește mult, datorită faptului că sîngele este împins brusc în vene, de unde rezultă o ectazie venoasă. In schimb scade rezistența cerebro-vasculară, se produce o scurtcircuitare a circulației arterio-ve- noase ; malformația vasculară „fură“ sîngele creierului. La tineri, scurtcircuitarea este compensată prin mărirea travaliului cordului. Cu vremea, această compensare nu mai este suficientă, țesutul cerebral nu mai este destul de bine hrănit și în jurul malformației vasculare se produce o atrofie cerebrală, care poate da tulburări psihice a căror inten- sitate este în raport cu mărimea anomaliei vasculare ; o degradare min- tală severă este rară. Cam într-un sfert din cazuri angiomul cerebral este asociat cu angioame viscerale, în esofag, în vezica urinară etc. Angiomul racemos intracranian se manifestă la oameni tineri (11—30 de ani). Cel mai frecvent se întîlnesc angioamele centro-parietale. Aportul sanguin, în acest caz, este asigurat de cele mai multe ori de artera cerebrală medie. Angiomul arterio-venos poate evolua cronic fără să dea hemoragie subarahnoidiană, ci numai o atrofie cerebrală prin șuntarea sîngelui arterial, uneori în cantități remarcabile, direct în sistemul venos. în angiom, artera carotidă comună și vasele scalpului pot fi dila- tate. Examenul fundului de ochi poate arăta o angiomatoză retiniana și prezența de sînge arterial în venele retiniene. Semnul distinctiv între un angiom venos și un angiom arterio-venos este prezența unui suflu intra- cranian în angiomul arterio-venos, care poate varia cu poziția și nu este auzit totdeauna de bolnav. în cazurile care datează de multă vreme, la bolnavi adulți, solici- tarea intensă a cordului pentru compensarea necesităților șuntului arte- rio-venos poate duce la dilatarea cordului și la o scădere a presiunii arteriale diastolice. Angioamele cerebrale și fistulele arterio-venoase au repercusiuni asupra aportului cardio-vascular, care se traduc prin creșterea presiunii venoase jugulare, o undă „a“ predominantă, un freamăt venos continuu MALFORMAȚII ARTERIO-VENOASE 109 la baza gîtului cu crescendo sistolic și diastolic, datorită unui curent venos tumultos, un suflu sistolic datorită unui debit crescut în arterele carotide sau vertebrale, o hipertrofie a ventriculului stîng. Malformațiile vasculare sînt originea frecventă a unor hemoragii subarahnoidiene, deși nu în aceeași măsură ca anevrismul intracranian. O hemoragie la un om sub 30 de ani este suspectă de o malformație vasculară. Angiografia este singurul mijloc sigur de diagnostic. Ea arată vase mari, tortuoase, încolăcite, arteriale și venoase. De multe ori, angiomul propriu-zis este mic, iar vasele enorm dilatate care se văd nu sînt decît vase nutritive, care pot reveni la calibrul normal după extirparea angio- mului. Angiografia arată atît vasele nutritive, cît și cele care drenează, și anume se văd uneori una sau mai multe artere aferente, o mare venă efe- rentă și vene anastomotice. Caracteristic este faptul că venele apar deja în prima fază a timpului arterial. în malformațiile vasculare mari substanța de contrast circulă foarte repede și deci angiograma trebuie făcută foarte timpuriu sau trebuie injectată o cantitate mare de substanță de contrast. în unele cazuri, pneumoencefalografia poate folosi la diagnosticul diferențial între o tumoare (glioblastomul cu scurtcircuitare arterio-ve- noasă) și un anevrism arterio-venos. Alteori, ventriculografia și pneumo- encefalografia pot duce în eroare și trebuie totdeauna comparate cu examenul angiografic. Radiografia arată o dilatare a venelor diploice, o mărire a găurilor pentru venele emisare, mai ales în regiunea parietală, iar radiografiile bazei pot arăta o dilatare a canalului carotidian. Prin radiografii, la nivelul malformației vasculare se pot vedea calcificări. Electroencefalograma este, în general, normală. în unele malformații vasculare se pot întîlni focare de descărcări de vîrfuri. Undele lente de tip delta nu sînt niciodată atît de marcate ca în tumorile cerebrale. Măsurarea cantitativă a debitului regional cerebral la om prin cra- niul intact, cu Kripton 85, poate da amănunte în cazurile de anevrisme arterio-venoase intracraniene ale sistemului carotidian (Hăggendal și colab., 1965). Metoda permite o anumită cuantificare a debitului prin anevrism și este recomandabilă tocmai în acele cazuri cu indicație neuro- chirurgicală, în care se consideră importantă cunoașterea cantității de sînge care trece prin anevrism. în cazul angioamelor arterio-venoase ale fosei posterioare, care sînt, probabil, mai frecvente decît se admite în general, este bine să se facă o arteriografie vertebrală, în orice leziune neclarificată etiologic a fosei posterioare. Arteriografia va trebui făcută de ambele părți. în multe cazuri este vorba de anevrisme arterio-venoase care sînt abordabile chirurgical. Angioamele trunchiului cerebral sînt greu de diagnosticat. Uneori este vorba de episoade scurte de pareze sau paralizii de nervi cranieni, care se remit și pînă la urmă dau paralizii definitive. Tabloul seamănă uneori cu o formă ponto-pedunculară de scleroză în plăci. Rareori se 110 BOLI CEREBRO-VASCULARE asociază o angiomatoză retiniană. Hemoragia subarahnoidiană, în acest caz, este rară ; mai frecventă este o tromboză vasculară sau o hemoragie intranevraxială, care poate produce o hidrocefalie obstructivă și este în general fatală. Arteriografia nu pune întotdeauna în evidență malformația. Schematic, evoluția este următoarea : accese de epilepsie focală de intensitate și frecvență crescînde, crize intermitente de hemipareze, hemo- ragii subarahnoidiene repetate și pînă la urmă deces printr-o hemora- gie mare. Totuși, prognosticul bolnavilor care au o anomalie arterio-venoasă nu pare să fie fatal într-un număr relativ însemnat de cazuri. Mortali- tatea, urmărită pe o perioadă îndelungată, nu depășește 15—20% la cei netratați chirurgical. Jumătate din cei care au o anomalie arterio-venoasă prezintă în cursul vieții o hemoragie subarahnoidiană. Malformație arterio-venoasă fronto-rolandică Pacienta este în vîrstă de 43 de ani, și vine la clinică pentru o hemipareză stingă predominantă brahială și semne de iritație meningeală. Bolnava suferă de 12 ani de hemicranie dreaptă ; a avut în 1956 o hemipareză stingă care a dispărut în două săptămîni. Cu 8 zile înaintea internării face brusc o pierdere de cunoștință, precedată de grețuri și vărsături, iar cînd își revine, după patru ore, constată că nu poate utiliza membrele din stînga. La examenul obiectiv prezintă un sindrom de iritație meningeală, hemipareză forte stingă cu predominanță brahială, hemihipoestezie stingă cu prezența fe- nomenului de inatenție și stingere pentru excitațiile simultane (fig. 24. An- giografia arată prezența unei malformații artero-venoase. BIBLIOGRAFIE Ask-Upmark E., Ingvar D., A follow-up examination of 138 cases of subarachnoid hemorrhage, Acta med. scand., 1960, 138, 1 — 50. Birse S. H., Tom M. I., Incidence of cerebral infarciion associaied with ruplured intracranial aneurysms, Neurology (Minneap.), 1960, 10, 101 — 106. Bjorkesten G., Halonen V., Incidence of intracranial vascular lesions in patients with suba- rachnoid hemorrhage, J. Neurosurg., 1965, 23, 29 — 32. Dunsmore R. H., Polcyn J. L., Subarachnoid hemorrhage, J. Neurosurg., 1956, 13, 165 — 170. Ford R., Ambrose J., Echoencephalography, Brain, 1963, 86, 189—194. Giraud P., Paillas Y. E., Bonnal J., Orsini A., Rigkini Cl., Htmoragies sous-arachnoi- diennes chez Venfant, Pediatrie, 1962, 17, 11 — 24. Hâggendal E., Ingvar D. H., LassenN. A., Nilsson N. Y., Norlen G., Wickbom I., Zwentow N., Pre-and postoperative measurements of regional cerebral blood flow in three cases of intracranial arteriovenous aneurysm, J. Neurosurg., 1965, 22, 1 — 6. Hamby W. B., Spontaneous subarachnoid hemorrhage, J.A.M.A., 1948, 136, 522—527. Lindseth E. M., Tonjum A. M.» Intracranial aneurysms, Acta med. scand., 1960, 168, 51 — 54. Magladery J. W., On subarachnoid bleeding, J. Neurosurg., 1955, 12, 437—442. Mg Kissock W., Walsh L., Subarachnoid hemorrhage due io intracranial aneurysms, Brit. med. J., 1956, 2, 559-564. Sarner M-, Crawford M. D., Ruptured intracranial aneurysms, Lancet, 1965, 2, 1 251 — 1 254. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVĂ 111 Schneck S. A., On relationship between intracranial aneurysm and cerebral infarction. Neurology (Minneap.), 1964, 14, 691-702. Spatz E. L., Bull H. W. D., Vertebral arteriography in the study of subarachnoid hemorrhage, J. Neurosurg., 1957, 14, 543 — 548. Stornelli S. A., French J. D., Subarachnoid hemorrhage, J. Neurosurg., 1964, 21, 769 — 780. Tourtelotte W. E., Metz L. N., De Jong R. N., Spontaneous subarachnoid hemorrhage, Neuro- logy (Minneap.), 1964, 14, 301 — 306. Tourtelotte W. E., Somers J. W., Parker J. A., Itabayashi H. H., De Jong R. N., A study on traumatic lumbar punctare, Neurology (Minneap.), 1958, 8, 129 — 135. "WAlton J. N., Subarachnoid hemorrhage of muscual aetiology, Neurology (Minneap.), 1953, 3, 517-529. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVĂ Mecanismul encefalopatiei hipertensive nu este încă lămurit. Dar tulburarea este reversibilă, este vorba de tulburări funcționale tre- cătoare. Este posibil ca într-un teritoriu vascular să ia naștere spasme arteriolare ; în acest caz se produc o hipoxie și o dismetabolie a țesutului respectiv, iar în momentul cînd spasmul cedează, se produce o reacție a parenchimului cerebral, edem al țesutului interstițial, hiperemia terito- riului, datorită faptului că sîngele care vine din nou în cantitate normală găsește un țesut alterat prin dismetabolia hipoxică premergătoare. în patogenia encefalopatiei hipertensive a fost incriminat, de unii, edemul cerebral atît pe baza datelor clinice, care arată că există fenomene de hipertensiune intracraniană, cît și pe baza faptului că s-au găsit în unele cazuri mortale leziuni anatomice caracteristice edemului cerebral. Totuși, sindromul de hipertensiune intracraniană produs de alte cauze nu dă semne asemănătoare encefalopatiei hipertensive, iar leziu- nile de edem cerebral nu au fost găsite în toate cazurile examinate anatomic. Unii l-au pus în legătură cu tulburările renale trecătoare, cu uremia, dar, pe de o parte, encefalopatia lipsește de multe ori în afecțiunile renale grave, în afecțiunile renale chirurgicale și, pe de altă parte, apare în hipertensiuni arteriale în care toate explorările arată că funcțiile renale sînt normale. Alții au constatat că adeseori accidentul este însoțit de un puseu hipertensiv și socotesc că în mecanismul de producere a encefalopatiei hipertensive intervin, cum am arătat, spasme vasculare ale unor teritorii mai mult sau mai puțin întinse ale encefalu- lui. Sindromul ar fi datorit afectării vaselor mici cerebrale (Byrom, 1954). Simptomele prodromale ale encefalopatiei hipertensive pot fi : dureri de cap din ce în ce mai accentuate, vărsături, apatie, anorexie și slăbiciune generală. DEBUTUL este în general subacut, simptomele apărînd treptat. Tulburările încep, în general, cu o cefalee, care devine din ce în ce mai intensă, la care se adaugă și convulsii generalizate, vărsături, după care se instalează o stare de obnubilare. întregul tablou simptomatic se poate completa uneori în cîteva ore, alteori în 24—48 de ore, pînă ce simpto- mele ating maximum de intensitate. în unele cazuri există o anxietate 112 BOLI CEREBRO-VASCULARE de debut. Gradul de obnubilare poate însă să se accentueze progresiv, bolnavul este chinuit mai ales de dureri de cap, cade în torpoare și intră în comă. Uneori, evoluția întregului sindrom este foarte rapid și bolnavul poate intra în comă la numai cîteva ore de la debut. în afară de cefalee intensă mai există și alte simptome. Deseori găsim un edem papilar și uneori chiar o stază papilară ; există o înțepe- neală a cefei, din cauza hipertensiunii intracraniene. Puncția lombară arată și ea existența unei hipertensiuni a lichidului cefalorahidian, care însă are o compoziție normală. Pneumoencefalograma arată ventri- cul! mici. In unele cazuri, tabloul clinic se rezumă la aceste simptome care indică o suferință generală a encefalului. De obicei însă la acestea se mai adaugă și simptome de focar: o amauroză de tip cerebral, în care fundul de ochi este normal, cu toate că bolnavul nu vede, o hemipareză mai mult sau mai puțin accentuată sau o afazie receptivă. Uneori, semnele piramidale sînt mai discrete și nu găsim decît reflexe osteotendinoase mai vii de o parte, cu sau fără semnul lui Babinski. Encefalopatia hipertensivă apare uneori în accese care se anunță prin cefalee, confuzie și — în mod bizar — prin mîncărime a nasului, senzație de constricție a toracelui. Pot apare apoi convulsii, cu fază tonică, incontinență de urină și mușcătura limbii. Uneori, accesul are un debut focal după care se generalizează. Semnele viscerale nu sînt prea accentuate. Uneori, hiper- tensiunea arterială nu este foarte mare, dar boala apare totuși la un vechi și mare hipertensiv. Alteori, dimpotrivă, encefalopatia hipertensivă este însoțită de un puseu hipertensiv manifest, care poate precede apariția primelor semne ale encefalopatiei. De asemenea, se mai pot găsi tahicar- die, ritm Cheyne-Stokes, uneori edem pulmonar. In general există o mare hipertensiune arterială, cu o minimă mai mare de 12 mm Hg, o retinopatie hipertensivă cu edem papilar, semnul lui Gunn, hemoragii recente sau hemoragii vechi organizate, exsudate. Ca semn particular al encefalopatiei s-a indicat edemul feței, care nu este expresia unei insuficiențe renale ; explorarea funcțiilor renale nu arată tulburări mai mari ale acestora în timpul encefalopatiei decît existau la același bolnav înainte de apariția simptomelor. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL al encefalopatiei hipertensive se face în primul rînd cu o leziune vasculară în focar. Dar, în acest caz, semnele nu sînt atît de difuze ca în encefalopatia hipertensivă. Nu există semne atît de evidente de hipertensiune intracraniană. Simptomele în leziunile vasculare de focar sînt de mai lungă durată și nu atît de tranzitorii ca în encefalopatia hipertensivă. Altădată, mulți bolnavi dintre aceștia erau considerați uremiei și în cazul că ureea nu era crescută în sînge se vorbea de uremie fără uree. Totuși, uremia poate da un tablou asemănător, cu simptomatologia neurologică difuză. Dar convulsiile uremice sînt mai mult mioclonii decît convulsii generalizate. Amauroza este rară în uremie, dar mai frecventă în encefalopatia hipertensivă ; semnele de hipertensiune intracraniană TROMBANGEITA OBLITERANTĂ CEREBRALĂ 113 (redoarea cefei, edemul papilar) sînt mai caracteristice pentru encefalo- patie. Totuși, în unele cazuri de uremie putem întîlni convulsii, tulburări de cunoștință, fasciculații musculare ; examenul arată însă o retenție azotată, acidoză, hiponatremie, deseori insuficiență cardiacă cu creșterea presiunii venoase și secundar creșterea presiunii intracraniene, ajungînd pînă la urmă la un edem cerebral, care face să îmbrace tabloul clinic al unei encefalopatii hipertensive. Uneori se impune diagnosticul cu o tumoare cerebrală, mai ales în cazurile în care sindromul de hipertensiune intracraniană este foarte pronunțat. Coexistența hipertensiunii arteriale nu poate constitui un argument împotriva existenței unei neoformațiuni cerebrale, căci ar putea fi vorba de o simplă coincidență. în cazul că semnele nu regre- sează este indicată o ventriculografie, pentru a elimina existența unei neoformațiuni cerebrale. TROMBANGEITA OBLITERANTĂ CEREBRALĂ Este o formă cerebrală a endangeitei obliterante, uneori cu o localizare pur cerebrală, fără fenomene periferice. Coincidența unei trom- bangeite periferice cu una cerebrală este relativ rară. Fenomenul cel mai caracteristic în această boală este modificarea endoteliului. Spre deosebire de arterioscleroza cerebrală, aici se produce o infiltrație seroasă subendotelială, urmată de o proliferare endotelială fără modificări ale elasticii interne, ale mediei și ale adventicei. Se dis- ting două tipuri de modificări : 1) în care sînt prinse toate vasele, atît cele mari, cît și cele mici ; 2) în care sînt prinse numai arterele distale ale tuturor vaselor. Țesutul cerebral prezintă fie focare mici de infarcte, mai ales corticale, fie o atrofie granulară a scoarței, mai ales la limita de irigare dintre două teritorii arteriale, de exemplu, la limita dintre teritoriul cerebralei medii cu cerebrala posterioară sau a cerebralei medii cu cea anterioară. Etiologia bolii nu este cunoscută. S-au incriminat factori infecțioși virotici, alergici, poate și un factor constituțional. Afecțiunea este rară. DEBUTUL se caracterizează prin accese de dureri de cap, de multe ori de tip migrenos, pareze trecătoare, rareori convulsii focale. Simpto- matologia este foarte poliformă. Caracteristice sînt semnele corticale și subcorticale trecătoare, remisiuni frecvente care, pe măsură ce acciden- tele se repetă, devin din ce în ce mai rare și mai incomplete. Remisiunile sînt datorite fie unor recanalizări ale vaselor mici trombozate, fie insta- lării unei circulații colaterale. Formele precoce se caracterizează prin pareze pasagere, recidivante, cu tulburări de vorbire, ambliopii, hemianopsii, ataxie corticală trecă- toare. Evoluția se face în pusee, cu intervale uneori foarte mari între ele. De multe ori se găsesc tulburări psihice de tip nevrotic sau chiar psiho- tic. S-au descris psihoze de tip schizoid, tablouri pseudoisterice etc. 8 - C. 164 114 BOLI CEREBRO-VASCULARE Examenul fundului de ochi este uneori caracteristic. Se pot vedea spasme vasculare, fără amauroză, iar uneori mici hemoragii în vitros. Foarte tipică este periflebita retinei. Se mai pot vedea neregularități de calibru, obliterări și proliferări ale vaselor retiniene ; obliterarea arterei centrale a retinei dă o orbire acută cu edem retinian. Pneumoencefalografia arată o hidrocefalie cu atrofie corticală. Arteriografia arată îngustarea sifonului' carotidian și a carotidei interne, o îngustare generală a arterelor cu egalizarea calibrului vaselor, un calibru neregulat, lipsa vaselor la periferia imaginii. Ramurile caro- tidei externe se umplu precoce prin diminuarea vitezei de circulație în artera carotidă internă. După unii, însă, imaginea ar fi necaracteristică și nespecifică. DIAGNOSTICUL este dificil. Tensiunea arterială este totdeauna normală. Diagnosticul trombangeitei cerebrale la bătrîni este practic imposibil și se poate face doar atunci cînd fundul de ochi este caracteris- tic. în general, examenul fundului de ochi are o mare valoare pentru punerea diagnosticului, dar sînt cazuri în care aceste modificări carac- teristice lipsesc. Tulburările endangeitice periferice lipsesc de multe ori. Din cauza evoluției în pusee și cu remisiuni și din cauză că boala apare mai ales la tineri, tabloul se confundă cu o scleroză în plăci. Dar în trombangeită nu există semne de trunchi cerebral și nici semne medulare, nu există o nevrită retrobulbară, simptomele fiind mai ales simptome cerebrale. Trombangeită obliterantă Crize convulsive. Tromboze cerebrale. Bolnavul U. L, 57 ani (nr. 13 882/1 032), 9.VI.1964. Din 1961 are trombangeită obliterantă. în iulie 1963 i se face amputarea am- belor membre inferioare, de la treimea mijlocie a coapsei. în mai 1964 face o criză cu convulsii generalizate, cu pareză brahiofacială dreaptă și afazie post- paroxistică, ce se remite în cîteva ore. La 7 și 8 iunie are din nou crize con- vulsive generalizate, în 8 iunie, seara, intră în comă profundă și moare la 12 iunie fără să mai iasă din starea comatoasă. Examen anatomic. Artera vertebrală dreaptă mică, filiformă, ateromatoasă. Aterom la bifurcația carotidelor de ambele părți. Ramolismentul mai vechi în capul nucleului caudat, întinzîndu-se în capsula internă și atingînd periferia putamenului în dreapta. Pe o secțiune prin talamus, înapoia chiasmei, se vede un ramolisment în putamen și caudat, în stînga. în lobul occipital drept, ramolisment subependimar de mărimea unui bob de fasole. în protuberanta mijlocie, la nivelul pedunculului cerebel os mijlociu, ramolisment în piciorul protuberantei în dreapta și în stînga de mărimea unor boabe de mazăre. Bulbul este intact Fig. 24. — Malformație arterio-venoasă fronto-rolandică. Serioangiografie carotidiană dreaptă cu două imagini în proiecție laterală și două imagini în proiecție anteroposterioară. A, se observă artera carotidiană internă la gît și intracranian; vasculaiizația nor- mală a emisferei lipsește; un grup de artere patologice cc țin de grupul silvian irigă o voluminoasă malformație arterio-venoasă (angiom) situată în regiunea rolandică. B, într-un stadiu mai tardiv se observă malformația și vena de drenaj care se varsă în sinusul longitudinal superior : de asemenea apar cîteva vene de drenaj la nivelul cortical. Fig. 24. — C, I), același aspect. în proiecție anteroposterioară (se evidențiază foarte bine sinusul longitudinal superior și cele două sinusuri transverse). (angiografie executată de dr. Nash). PANARTERITA nodoasă 115 Convulsiile erau probabil de origine anoxică. Posibil să facă convulsii numai acei bolnavi care au un focar cicatricial vechi, care în acest caz joacă rolul unui focar iritativ epileptogen latent, dar care nu devine patent, adică nu se propagă, decît atunci cînd apare anoxia cerebrală. De multe ori primul focar de infarcte este mic și clinic poate trece neobservat; în acest caz debutul unui accident vascular s-ar face prin convulsii. PANARTERITA NODOASĂ Colagenozele se caracterizează printr-o turgescență fibrinoidă a pereților vasului și a țesuturilor învecinate. Acest metamorfism al fibre- lor colagenului și a substanței fundamentale dă leziuni mai mult sau mai puțin întinse, mai mult sau mai puțin bogate în celule. Panarterita este o colagenoză caracterizată printr-o reacție alergică, heper-ergică, cu necroze ale tunicii medii a vaselor, cu un exsudat serofibri- nos dispariția elasticii și proliferarea intimei și prin trombozări ale vaselor. Există o infiltrație a tuturor tunicilor vasului cu elemente inflamatorii (leucocite cu nucleu poliform, limfocite, monocite, eozinofile). Cam într-o cincime din cazuri, panarterita (sau poliarterita) nodoasă poate avea o localizare cerebrală. Există și o angeită granulomatoasă neinfecțioasă, în care sînt afec- tate îndeosebi vasele cerebrale și în care vasele au o inflamație granulo- matoasă răspîndită, cu infiltrații de limfocite și fibroblaști, celule gigante și depozite însemnate de fibre conjunctive. Sînt afectate mai ales vasele mai mici meningeale și parenchimatoase (Cravioto și Feigin, 1959). Simptomele viscerale ale poliarteritei nodoase însoțesc mai mult sau mai puțin pregnant forma cerebrală a bolii. Se observă creșterea vitezei de sedimentare, hipertermie, leucocitoză cu eozinofilie, leucopenie, creșterea gamaglobulinelor, semne de nefrită (semne uri- nare, edeme etc.), hipertensiune arterială, anemie, erupții cutanate. Semnele cerebrale se traduc prin semne de focar (hemi- plegie, afazie, hemianopsie, sindrom hiperkinetic, convulsii). Rareori pot exista semne meningeale, hemoragie subarahnoidiană sau arterite meningeale. DIAGNOSTICUL se pune pe baza coexistenței semnelor viscerale cu modificări în structura vaselor musculare și cutanate, puse în evidență prin biopsie. în unele cazuri se întîlnesc paralizii de nervi cranieni, ataxie cere- beloasă, tulburări psihice izolate sau în diferite combinații cu alte semne de focar cerebrale. Tulburările de vedere pot fi date de o tromboză a arterei centrale a retinei, de o dezlipire de retină, de o retinopatie hipertensivă sau de o hemianopsie. Panarterita nodoasă apare uneori la copil, dînd simptome variate, printre care tromboza arterei centrale a retinei, hemoragie subarahnoi- diană, hemoragie cerebrală sau infarct cerebral. 116 BOLI CEREBRO-VASCULARE Lupus eritematos diseminat, o altă boală de colagen, poate produce simptome neurologice, fie la începutul bolii, fie în cursul evoluției ei, cum sînt : hemoragie subarahnoidiană, convulsii, hemiplegie bruscă, confuzie și comă, toate produse prin infarcte multiple, mielopatie acută, poli- neuropatie. Un accident cerebro-vascular poate fi, de multe ori, prima manifestare majoră a unui lupus eritematos. In aceste două grupe principale de boli ale colagenului, care pot da semne neurologice, diagnosticul este important. Trebuie căutate carac- teristicile clinice viscerale ale acestor boli (febră, artropatii multiple, albuminurie, creșterea vitezei de sedimentare etc.). De regulă, în orice caz de sindrom neurologic obscur, cu un mers subacut sau remitent, trebuie să ne gîndim și la posibilitatea unei boli de colagen (Silverstein, 1963). Boala lui Moschcowitz este o microangiopatie trombotică, genera- lizată de la început, cu evoluție rapidă, fatală, care se înrudește cu lupus eritematos și cu panarterita nodoasă, dar care păstrează totuși o autono- mie în acest cadru, prin lipsa constantă a semnelor de exsudare celulară și a granuloamelor perivasculare și prin tabloul ei clinic particular (Breton și colab., 1962). Această boală se caracterizează prin : febră, anemie hemolitică, purpură trombocitopenică, sau alte forme de hemoragii și tulburări neurologice cu caracter fluctuant : hemiplegie, hemianestezie, afazie, crize convulsive, de obicei generalizate, tulburări vizuale cu sau fără leziuni retiniene. Există și tulburări psihice (confuzie mintală febrilă, agitație delirantă, manie, depresiune). ARTERITA TEMPORALĂ Este o angeită neinfecțioasă, probabil din același grup cu boala fără puls, arterita reumatică, tromboangeita obliterantă. Este probabil o colagenoză. Procesul anatomic se caracterizează prin proliferări de tip infla- mator cu infiltrații granulomatoase, cu prezența de celule gigante ale mediei și elasticii, ale arterelor capului (arterele temporale, arterele oftalmice), putînd afecta și pe cele ale extremităților. In stadiul tardiv se produc procese stenozante. Boala apare la persoane mai în vîrstă. Există două tipuri clinice de arterită temporală (Hollenhorst și colab., 1960). în primul tip clinic este vorba de o formă localizată. Debutul și evoluția au uneori un caracter acut. Boala începe brusc cu dureri frontale sau temporale, uneori dureri în față, dureri musculare și stare subfebrilă, starea generală a bolnavului nefiind alterată. Artera temporală este sensibilă, dureroasă la atingere, cu volum mărit și uneori și pielea la nivelul arterei are un aspect inflamat. Artera pulsează sau nu, după cum este sau nu sediul unei tromboze. Masticația produce dureri la nive- lul tîmplei. Viteza de sedimentare este crescută, alfa 2-globulinele sînt crescute. Există și o anemie secundară hipocromă. în faza de regresiune ARTERITA TEMPORALĂ 117 a bolii, se găsește o creștere a gamaglobulinelor. Cam într-o treime din cazuri apar tulburări de vedere, din cauza propagării procesului la artera oftalmică, pierderea bruscă a vederii la un ochi, uneori la ambii ochi. Pupila este mărită. La început fundul de ochi este normal, apărînd atrofia optică mult mai tîrziu. Alteori se văd mici hemoragii retiniene și edem papilar. Diplopia prin prinderea nervilor oculomotori este rară. De asemenea, în rare cazuri simptomele oculare preced pe cele ale arterei temporale, de unde rezultă dificultăți de diagnostic la începutul evolu- ției bolii (Cullen, 1963). în cel de al doilea tip clinic, evoluția este de mai lungă durată și pot apare, în afară de simptomele descrise mai sus, și simptome cere- brale, pareze, hemianopsii, tulburări psihice. Debutul este insidios, cu stare generală proastă, febră și dureri difuze în corp. După o săptămînă, uneori după cîteva luni, apar dureri într-o arteră craniană superficială, care apare îngroșată, dureroasă la presiune, nodulară, cu pulsația redusă sau absentă ; în general este interesată artera temporală, dar și alte artere craniene superficiale. Artera oftalmică se prinde în mai mult de jumătate din cazuri, dînd naștere la tulburări de vedere pînă la cecitate. Este posibil ca boala să aibe un fond de hipersensibilitate ca în colage- noze. Terapia cu cortizon instaurată precoce dă rezultate excelente. Arterita temporală are de multe ori o evoluție necaracteristică, fenomene reumatice prodromale, cu infecții ale tractului respirator superior, oboseală, transpirații nocturne, anemie hipocromă, stări subfe- brile, care pot precede cu mult timp apariția primului simptom caracte- ristic, dureri în regiunea temporală iradiind în gît și ceafă, care se accentuează spre seară și noaptea. Uneori apare o mărire a ganglionilor cervicali. Viteza de sedimentare este crescută, există o leucocitoză cu polinucleare. Proteinele din lichidul cefalorahidian sînt ușor crescute. în unele cazuri, această arterită cu celule gigante se compune dintr-o triadă simptomatică și anume : o arterită temporală tipică, așa cum am descris-o : o polimialgie reumatică cu dureri și indurații musculare, mai ales proximale, și semne gene- rale (stare subfebrilă, anorexie, stare generală proastă, cașexie). Diagnosticul diferențial al arteritei temporale trebuie făcut cu poli- arterita nodoasă și cu trombangeita obliterantă. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL între un ramolisment cerebral arteriosclerotic și unul datorit unei trombangeite obliterante cu prinderea și a arterelor cerebrale se face pe următoarele considerente : tromban- geita apare la oameni tineri ; se asociază tulburări vasculare periferice (cianoza degetelor, gangrena degetelor, absența pulsațiilor la nivelul arterei pedioase) ; dezvoltarea lentă și progresivă a fenomenelor cere- brale, rareori cu remisiuni în tabloul clinic ; existența în antecedente a unor infarcte cardiace, renale sau splenice ; modificări caracteristice ale fundului de ochi (injectarea arterelor, dilatarea venelor, hemoragii punc- tiforme, atrofia trombotică a arterei centrale a retinei). Pe de altă parte se observă deseori o asociere de tulburări corticale difuze (tulburări de 118 BOLI CEREBRO-VASCULARE memorie, fenomene demențiale) cu simptome de focar (accese convulsive jaksoniene, hemipareză, hemianopsie, afazie). Trombangeită Periarterită Arterită temporală Febră rareori deseori < poate exista VSH mărită sau normală mărită mărită Leucocitoză normală mărită cu eozinofilie uneori mărită Anemie nu da uneori Dureri articulare nu da uneori Dureri musculare uneori da uneori Dureri de cap nu nu violente Polinevrită nu da nu Fund de ochi alterat nu da foarte Semne renale uneori da nu Semne cardiace uneori uneori nu Vîrstă tineri tineri bătrîni Sex mai ales bărbați mai ales bărbați egal Accidentul cerebro-vascular determinat de o poliarterită nodoasă se caracterizează prin : conexiune cu fenomene neurologice de tip periferic, polinevritic sau cu mononevrite multiple cu atrofii musculare, abolire de reflexe, stare subfebrilă, modificări ale fundului de ochi (edem retinian, hemoragii, tromboză arterei centrale a retinei), evoluție lentă, progresivă, întreruptă uneori de remisiuni; uneori se asociază o cașexie cerebrală. B I B LI O G RAF! E Breton J., Guazzi G. G., Migken J., Tverdy G., Manifestations gtnbrales de la maladie de Moschkowitz, Rev. neurol., 1962, 107, 432 — 452. Byrom F. B., The pathogenesis of hypertensive encephalopathy, Lancet, 1954, 11, 201 — 206. Gravioto H., Feigin L, Non infections granulomatous angiitis, Neurology (Minneap.), 1959, 9, 599-609. Gullen J. F., Ocult temporal arteritis, Trans. ophtal. proc. U. K., 1963, 83, 725 — 732. Hollenhorst R. W., Brown J. R., Wagener H. P., Shigk R. M-, Neurologic aspects of tem- poral arteritis, Neurology (Minneap.), 1960, 10, 490 — 501. Silverstein A., Cerebrovascular accidents as the inițial manifestations of lupus erythematosus, N. Y. St. J. Med., 1963, 63, 2 942-2 948. Kreindler A., Epilepsia. Studii clinice și experimentale, Edit. Acad. R.P.R., 1955. Kreindler A., Lupulescu I., Stroesgu Gh., Tromboflebitele venelor corticale, St. cerc, neurol., 1950, 1, 153-169. AFECȚIUNI VENOASE INTRACRANIENE Afecțiunile venoase cerebrale și intracraniene sînt mult mai rare decît cele arteriale. Ele sînt mai difuze, dau leziuni mai întinse prin faptul că trombozarea venelor distruge țesutul cerebral prin infarctare. AFECȚIUNI VENOASE INTRACRANIENE 119 Afecțiunile venoase intracraniene pot fi determinate de factori hemato- logici (leucemie, policitemie, purpura trombocitopenică). La copii se poate instala o tromboză marantică prin deshidratare masivă. în puerperium pot apare datorită unor modificări hematologice ale parturientei (trombocitoză, creșterea fibrinogenului), în urma unor em- bolii din pelvis prin sistemul venos vertebral spinal, prin stază în sinu- surile venoase, prin creșterea presiunii în timpul travaliului. Procesele inflamatorii locale se pot propaga la sinusurile venoase : infecțiile piogene ale feței și sinusurile feței, ale nasului, orbitei, urechii, mastoidei, gîtului, furunculi, parotide supurate. Propagarea la sinusul cavernos se face prin venele angulare ale nasului și prin vena oftalmică, la sinusul lateral de la mastoidă prin venele emisare și bulbul jugularei, la sinusul pietros de la ureche prin venele jugulare, la sinusul logitudinal superior se propagă infecții ale scalpului sau paranazale prin venele emisare și vena rolandică. Emboliile pelvice survenite în urma unor operații pe micul bazin sau pe abdomen sau din tromboze pulmo- nare, flebite intratoracice pot pleca spre sinusurile venoase intracraniene. Traumatismele craniene, fisurile pot leza direct sinusurile venoase intra- craniene. Unele maladii infecțioase se pot complica cu tromboze ale sinusurilor. Tromboză sinusului venos dă o congestie pasivă locală sau generală a creierului, hemoragii parenchimatoase și arahnoidiene, infarcte roșii, uneori micro- sau macroabcese. în cele vindecate se găsesc forme de de- mielinizare sau glioze periflebitice, atrofie cerebrală, mai ales în cele de sinus longitudinal. Distingem două grupe de afecțiuni venoase intracraniene : trom- boflebitele venelor corticale și tromboflebitele sinusurilor venoase. Tromboflebitele venelor corticale din punct de vedere etiologic sînt fie complicații puerperale, care apar cam la 3 săptămîni după facere, fie că survin după operații pe micul bazin. Tabloul clinic al acestor tromboflebite este polimorf și nu prea bine precizat. Boala poate începe cu convulsii, semne meningeale și febră. în cursul evoluției pot apare hemipareze, hemiplegii, tulburări psihice, delir. Coma se poate instala de la început sau mai tîrziu în cursul evoluției. Mortalitatea este în general mare. Tromboflebitele venelor convexității scoarței cerebrale apar în spe- cial ca niște complicații ale unor intervenții chirurgicale pe micul bazin sau pe abdomen. Ele se manifestă clinic prin hemiplegii, hemipareze, accese convulsive jacksoniene, confuzie mintală, agitație. Debutul este în general insidios, accesele convulsive apar la 4—6 zile după intervenția chirurgicală (Kreindler și colab., 1950). Hemiplegia puerperală este de obicei de origine venoasă, dar poate fi și de origine arterială, embolică sau trombotică. Tromboflebitele corticale pot îmbrăca forme focale. în trombofle- bita venei lui Trolard se instalează o hemiplegie severă, în cea a venei lui Labbe o paralizie facială și o epilepsie focală. Sindromul de ocluzie a venelor rolandice se caracterizează prin instalarea progresivă a unei 120 BOLI CEREBRO-VASCULARE hemiplegii, care începe cu membrul inferior, prin tulburări de sensibili- tate de tip cortical. Tromboflebita venei Galen este gravă și evoluează cu febră, contractură intensă, fenomene de rigiditate prin decerebrare și comă. In prima perioadă a copilăriei poate apare o hemiplegie acută cu convulsii, după care se instalează coma, din cauza unei tromboflebite corticale și care lasă drept sechelă o epilepsie reziduală posttrombo- flebitică. în unele cazuri, tromboflebitele venelor corticale în perioada lor acută pot trece neobservate, sînt asimptomatice, deoarece prind numai venele unui teritoriu cortical limitat, dintr-o zonă mută a creierului. Focarul ajunge la vindecare, dar cicatricea care se formează poate să constituie o spină jritativă, care, după un interval destul de mare, poate provoca accese convulsive. Unele tromboflebite corticale pot deci con- stitui originea unei epilepsii simptomatice (Kreindler, 1955). Tromboflebitele sinusurilor venoase sînt de obicei datorite propa- gării unui proces infecțios. Cauzele unei tromboze aseptice a sinusurilor venoase ale creierului pot fi următoarele : stări cașectice, discrazie sanguină cu hipercoagula- bilitate, pneumonie, puerperium, invazia printr-o tumoare (de exemplu un meningiom). S-au descris cazuri rare de tromboflebite recurente idiopatice. Tromboză sinusurilor venoase intracraniene dă diferite simptome, care variază de la caz la caz, depinzînd de intensitatea procesului, de întinderea lui, de situarea trombusului, de prezența sau absența infecți- ilor. Astfel, un trombus steril, limitat la porțiunea anterioară a sinusului sagital superior sau la unul dintre sinusurile laterale poate rămîne asimp- tomatic, pe cînd o tromboflebită purulentă, cu aceeași localizare și întin- dere, dă semne generale grave și semne focale neurologice. De multe ori apar greutăți de diagnostic, deoarece în tromboză sinusurilor nu există semne specifice. In unele cazuri, tabloul clinic, după ce a atins o anumită intensitate maximă, începe să regreseze treptat, datorită stabilirii unei circulații prin venele anastomotice, cum sînt sinusurile cavernoase, pietroase sau laterale, de la baza craniului, și prin venele emisare și comunicările lor extracraniene. în aceste cazuri, simptomele reziduale sînt în raport cu cantitatea de țesut lezat. Tromboză sinusului longitudinal superior apare la sugari marantici. Tabloul se instalează brusc prin convulsii, paralizii oculare, semne meningeale, edem al scalpului cu circulație colaterală, comă. La puncția lombară se găsește un lichid serosanguinolent. Copilul este afebril. Fontanela este bombată. Caracteristic pentru tabloul clinic, și ceea ce îl deosebește de o encefalită, este lichidul hemoragie și lipsa febrei. Prognosticul este foarte grav ; copilul moare la 2—3 săptămîni de la debutul bolii. La adult, tromboză sinusului longitudinal superior duce la un sin- drom de hipertensiune intracraniană. Afecțiunea începe cu dureri de cap, dureri retroorbitale, vărsături, convulsii generalizate de la început sau cu AFECȚIUNI VENOASE INTRACRANIENE 121 un debut focal în membrul inferior. Dacă tromboza apare în cursul unor infecții acute, ca de exemplu în infecțiile puerperale, debutul este brusc, tabloul este acut și evoluția de multe ori rapidă. în cazul că trom- busul este la nivelul lobului paracentral se poate instala o paraplegie cu incontinență de urină, o monopareză crurală sau o hemipareză cu pre- dominanță crurală. Uneori este afectat și un membru superior. în cazul că este afectată partea posterioară a sinusului se pot observa tulburări de vedere, hemianopsii. în unele cazuri există un edem papilar. Semnele focale pot fi însă și unilaterale, sub forma unor accese convulsive jacksoniene sau a unei hemiplegii. Alteori, semnele focale lipsesc. La nivelul scalpului se găsesc semnele unei circulații venoase colaterale („cap de meduză“), uneori epistaxisuri repetate. O combinație de hipertermie, înțepeneală a cefei și dureri de cap poate sugera o meningită, dar lichidul cefalorahidian conține eritrocite, cu un număr proporțional de leucocite, și nu microorganisme. Tromboza sinusului longitudinal superior produce o creștere însem- nată a presiunii venoase și de aici o creștere a presiunii capilare, acce- lerarea formării de lichid cefalorahidian și diminuarea absorbției lui. Rezultă o mare hiperemie și edem cerebral cu hemoragii în substanța cerebrală, spațiile subarahnoide și subdurale. Apariția edemului cerebral are un prognostic prost. în trombozele sinusului longitudinal care nu sînt de origine infec- țioasă mersul este mult mai lent. Bolnavul se plînge de cefalee, amețeli, somnolență care poate merge uneori pînă la ușoară obnubilare. Această evoluție lentă se însoțește pînă la urmă de cașexie. Trombozele sinusului longitudinal superior iau de multe ori as- pectul unor afecțiuni pseudotumorale cu fenomene de hipertensiune in- tracraniană, convulsii generalizate bilateral, hemiplegie. Trombozarea cronică permite stabilirea unei circulații colaterale în sistemul venei Galen și în cel al venei jugulare externe. Tromboflebita sinusului cavernos este de obicei secundară unei infecții a feței sau a sinusurilor feței, este de obicei uni- laterală, dar se poate întinde și la sinusul cavernos de partea opusă. Sem- nele generale ale infecției se traduc prin febră, agitație psihomotorie, dureri de cap, delir etc. în cazuri grave se adaugă și un sindrom menin- geal. Evoluția poate fi fulgerătoare, dar de multe ori este lentă în așa fel încît se pot produce supleanțe circulatorii prin teritorii anastomotice (tromboflebită lentă). Starea generală a bolnavului și prognosticul sînt grave, mai ales dacă infecția se datorește stafilococului a u r e u s. Tromboza sinusului cavernos se caracterizează, în primul rînd, prin simptome oculare și anume exoftalmie, edemul orbitei și al pleoapelor, mai ales al pleoapelor superioare, edem conjunctival, oftalmoplegii, tul- burări de vedere. Deseori există un edem papilar, în care vederea este compromisă ; în alte cazuri, însă, papila poate fi normală și deci tulbu- rările de vedere să nu existe. De cele mai multe ori se găsește o umflare a venelor centrale ale retinei. Uneori se poate întîlni chiar o atrofie optică. Oftalmoplegiile se datoresc prinderii nervilor oculomotori în pe- 122 BOLI CEREBRO-VASCULARE reții sinusului lateral și uneori există o paralizie totală a perechii a treia cu abolirea reflexelor pupilare la ochiul afectat. în general, afecțiunea este foarte dureroasă : dureri retroorbitale și orbitale asociate cu hipoestezie în domeniul nervului oftalmic, prins și el înăuntrul sinusului cavernos. Există și forme fruste de tromboze ale sinusului cavernos, în care trombusul nu este localizat decît marginal, pe peretele sinusului. în aceste cazuri nu avem decît o paralizie, de exemplu, de oculomotor extern, cu hipoestezie pe ramura oftalmică. Tromboza sinusului lateral se propagă mai întotdeauna de la o mastoidită ; se întîlnește cam în 1% dintre mastoidite. Uneori se produce o durere vie prin presiune pe marginea posterioară a mastoidei, care poate fi și tumefiată, acolo unde iese din craniu vena mastoidiană. Cînd tromboza se întinde în jos spre vena jugulară, bolnavul are un ușor torticolis cu înțepeneala cefei, iar presiunea provocată în lungul venei este dureroasă. Bolnavul are dureri de cap, de urechi și în gît; uneori varsă. în unele cazuri există un edem papilar limitat la partea urechii bolnave. Semnele cerebrale de focar sînt minime, un ușor sindrom piramidal de partea opusă, ușoare tulburări afazice. Compresiunea venei jugulare sănătoase, oprind curentul sanguin spre torace, produce o mărire a ten- siunii lichidului cefalorahidian, pe cînd compresiunea jugularei de par- tea bolnavă, obstruată, nu modifică tensiunea. în unele cazuri, după infecția acută, de mică importanță încît poate trece neobservată, ia naștere o hidrocefalie, ca urmare a unui proces otic (hidrocefalia otică). Aceasta nu este datorită obstruării sinusului lateral, ci faptului că trombusul se propagă de aici spre sinusul longitudinal, dînd un proces trombotic parietal, care împiedică absorbția lichidului cefalorahidian prin vilozitățile arahnoidiene. Această hidrocefalie poate fi însoțită de un edem papilar bilateral. în alte cazuri se pot întîlni, în cursul evoluției, paralizii ale pere- chilor craniene IX, X și XI prin compresiunea lor la nivelul foramenului jugular de către bulbul jugular trombozat. Tromboflebita poate da com- plicații meningeale sau abcese cerebrale. Tromboflebita sinusului pietros superior se propagă de la sinusul lateral pînă la venele cerebrale ale părții inferioare a circumvoluției precentrale, producînd o monoplegie faciobrahială. Tromboflebita sinusului pietros inferior dă sin- dromul lui Gradenigo. Acest sinus, fiind în relație și cu grupul posterior de nervi cranieni, tromboza lui poate duce și la afectarea acestora. Tromboza sinusurilor poate duce și la tablouri clinice complicate, cum este un ansamblu de simptome format din hidrocefalie, semne cere- brale de focar și paralizii de nervi cranieni. Lichidul cefalorahidian prezintă modificări variate. în cazurile grave de tromboză a sinusului longitudinal superior se găsesc îh lichid globule roșii și uneori chiar o hemoragie subarahnoidiană ; alteori se găsește un lichid xantocromic. Tromboza murală a acestui sinus nu dă modificări lichidiene. Prezența de leucocite în lichid indică o infecție a meningelor 1HEMATOMIELIA 123 învecinate. Există o creștere a proteinorahiei. în sînge există o leuco- citoză, viteza de sedimentare este crescută. Venografia sinusului prin injectarea de substanță de contrast în sinusul longitudinal superior poate da indicații asupra întinderii circu- lației colaterale și asupra oportunității rezecției sinusului trombozat. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL al trombozelor sinusurilor venoase cu tumori sau abcese cerebrale prezintă uneori dificultăți, mai ales la copii. Unele tumori de fosă posterioară ca și unele tromboze ale sinu- surilor se pot traduce numai prin semne de hipertensiune intracraniană. în trombozele acute cu lichid sanguinolent sau xantocromic dia- gnosticul diferențial se impune uneori cu o hemoragie cerebrală. Sem- nele neurologice difuze, nesistematizate, ca și în trombozele sinusurilor, se găsesc uneori în tumori cerebrale multiple sau în metastaze multiple. Tromboflebita de sinus longitudinal superior poate evolua cu o me- ningită. Sindromul de sinus cavernos poate fi produs și de alte cauze decît de o tromboflebită. Astfel, ruperea unui anevrism al carotidei interne în sinusul cavernos poate da și ea acest sindrom. în acest caz, însă, există o pulsație a globului ocular, un suflu care poate fi perceptat de bolnav și de examinator. Sindromul de sinus cavernos poate fi dat și de o tumoare, în general, un meningiom. Tromboza sinusului lateral de origine mastoidiană se însoțește frec- vent și de alte complicații cerebrale ale mastoiditei (abcese subdurale, abcese intracerebrale) și deseori numai o explorare chirurgicală a regiunii permite a pune diagnosticul. BOLI VASCULARE MEDULARE HEMATOMIELIA Hematomielia este o hemoragie în substanța cenușie a măduvei spi- nării, care se întinde pe mai multe segmente. Din cauza debutului ei brusc, în general, s-a vorbit de o apoplexie spinală. In marea majoritate a cazurilor ea are o origine traumatică, fiind produsă de un traumatism în regiunea gîtului pe o coloană vertebrală în flexie sau extensie, produsă de explozii, de o tracțiune violentă asupra măduvei. Fracturile și luxațiile vertebrale se pot însoți de hema- tomielie. In unele împrejurări, eforturile musculare intense pot da naș- tere acestui sindrom. Hematomielia spontană poate fi dată de unele boli sanguine (leu- cemie, hemofilie, anemii de tip Biermer), de ruperea unor anevrisme sau angioame medulare în unele mielite acute sau în variola hemoragică. Unele hematomielii sînt foarte întinse, cuprinzînd mai multe seg- mente ca, de exemplu, de la D4 la L3 sau de la C5 la D^. In general, ea cuprinde 2—3 segmente ; rareori sînt focare multiple. Revărsarea de sînge se face numai în substanța cenușie. Predispoziția cornului poste- rior la hematomielie se explică prin abundența mai mare de vase la acest nivel, cu o structură particulară mai fragilă. Mecanismul hematomieliei traumatice poate fi multiplu : elonga- rea măduvei în înclinarea forțată a capului, înainte sau înapoi ; elon- garea rădăcinilor spinale ; comoția medulară consecutivă unui șoc pe coloana vertebrală fără fractură sau cădere pe spate ; s-au descris hema- tomielii produse de electrocutare. De asemenea, în decompresiunea bruscă (boala chesoanelor, a scafandrilor) se poate produce o hematomielie. Hematomielia poate fi produsă și prin traumatisme indirecte asu- pra coloanei vertebrale, ca, de exemplu, în căderea de la înălțime în picioare, căderea pe șezut sau plonjarea în apă cu capul înainte. Focarul hematomielie cuprinde coloana lui Clarke, comisura cenușie, cornul posterior și trece sau nu trece de linia mediană. DEBUTUL este brusc, însoțit de o durere iradiantă în spate sau în centură, în funcție de sediul hematomieliei. La scurt timp urmează o paraplegie, cu sau fără tulburări sfincteriene. Uneori se instalează de la început un șoc spinal. Evoluția imediată se poate face fie mergînd spre o agravare în cîteva ore, fie spre o ameliorare, tot în cîteva ore. în general, evoluția este regresivă, cu toate că în primele zile poate exista o tendință la ascensiune a focarului, cu tulburări respiratorii, atunci cînd acesta ajunge în regiunea cervicală. Tabloul clinic, atunci cînd boala a atins acmeul, se caracterizează fie printr-o hemiplegie spinală, un sindrom Brown-Sequard sau o para- plegie. Există o disociație siringomielică. Sindromul Brown-Sequard, de- HIELOMALACIA 125 terminat de o hematomielie unilaterală, poate să fie numai schițat sau poate să fie un sindrom tipic, total. Sensibilitatea vibratorie este mai frecvent tulburată decît cea mioartrokinetică. Tulburările sfincteriene există în leziunile mari și sînt cu atît mai frecvente cu cît leziunea este situată mai jos. Extinderea spre cornurile laterale poate da tulburări vegetative (transpirație, ileus etc.). Cînd boala datează de mai multă vreme se instalează atrofii musculare în musculatura inervată de seg- mentele medulare lezate. Nivelul tulburărilor de sensibilitate poate fi cu cîteva segmente mai jos decît atrofia, din cauza încrucișării oblice a fibrelor senzitive. Hematomielia cervicală dă semne de neuron motor periferic la membrele superioare și o paraplegie spastică, o tulburare de sensibi- litate disociată, suspendată, în raport cu segmentele lezate, iar la seg- mentele C8—D-| un sindrom Horner. Hematomielia dorsală dă o para- plegie, cu atrofia mușchilor abdominali și tulburări sfincteriene. Hema- tomielia de con terminal dă tulburări sfincteriene și genitale și tulburări de sensibilitate de tip disociație siringomielică în șa. Evoluția poate fi rapid-fatală, prin tulburări sfincteriene, infecții urinare, cașexie și moarte rapidă cu escare. Alteori, boala se vindecă lăsînd sechele mari (paraplegie etc.) sau mici ; uneori, boala este practic vindecată. S-a susținut că hematomielia ar putea sta la originea unei siringomielii printr-o glioză progresivă secundară. Prognosticul depinde de mărimea hemoragiei, dar, în general, este bun. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se face cu siringomielia, în care însă debutul este lent, progresiv. Mielomalacia prin boală oclusivă a arte- relor medulare poate da și ea tulburări de sensibilitate de tip disociație siringomielică și atrofii musculare. Hemoragia meningeală spinală se în- soțește de rahialgii, de contractura mușchilor spinali și dă tulburări de sensibilitate disociate. Hematorahisul, care are semne meningeale și du- reri radiculare, se poate asocia cu o hematomielie. Hematomielia poate lăsa un tablou sechelar foarte asemănător unei siringomielii. Doar anamneza arată că boala a avut un debut brusc și că a existat la început o perioadă de regresiune a simptomelor. Se poate întîmpla totuși ca o siringomielie latentă să devină apa- rentă după un traumatism vertebro-medular. De asemenea, tumorile in- tramedulare au o evoluție lent-progresivă, dau și ele tulburări de sensi- bilitate disociată. Dar aceste tumori intramedulare pot fi sediul unor hemoragii care să accentueze sau să releveze brusc simptomatologia. Lichidul cefalorahidian în hematomielie este de obicei normal, rareori sanguinolent sau xantocromic. în stadiul de regresiune se poate găsi o ușoară pleocitoză și o moderată albuminorahie. Diagnosticul dife- rențial cu o tromboză de arteră spinală anterioară este dificil și evident numai cînd există un lichid xantocromic sau sanguinolent. în hematomielia traumatică trebuie exclusă o compresiune me- dulară printr-o fractură vertebrală sau o dislocare a vertebrelor. Acest din urmă diagnostic se pune pe baza examenului radiologie al coloanei vertebrale și pe existența unui bloc subarahnoidian complet. 126 BOLI MEDULO-VASCULARE MIELOMALACIA Mielomalacia poate fi determinată de o arterită sifilitică, de o tromboză ateromatoasă a vaselor care irigă măduva spinării, de toxiin- fecții cu răsunet vascular, de o insuficiență circulatorie produsă de o hipotensiune sau de tulburări cardiace la un bolnav cu leziuni ateroma- toase ale vaselor măduvei sau la originea lor din aorta abdominală. Em- bolia spinală este foarte rară și ea poate proveni dintr-o endocaraită aortică, din vene hipogastrice trombozate. O tromboză a vaselor spinale poate fi provocată de injecții intra- rahidiene de anestezice, seruri sau medicamente. Artera spinală anterioară sau una din colateralele ei majore poate fi oclusă prin tumori extramedulare, prin tumori metastatice, prin gra- nulomul bolii Hodgkin sau prin abcese epidurale. DEBUTUL este brusc, cu furnicături în extremități și instalarea rapidă a unei parapareze sau paraplegii sau a unei tetrapareze sau tetra- plegii. Uneori, distribuția paraliziilor este asimetrică, alteori se văd mo- noplegii sau hemiplegii spinale, triplegii. Boala poate avea o evoluție as- cendentă. In faza de șoc spinal reflexele sînt abolite și există tulburări sfincteriene. Anevrismul disecant al aortei produce, atunci cînd interesează aorta descendentă, o întrerupere a circulației în arterele lombare și intercos- tale cu o mielomalacie. Tabloul clinic apare brusc cu colaps și prostrație,, dureri intense în torace și abdomen, semne de mielită transversă. Ane- vrismul disecant al arcului aortic suprimă circulația în arterele carotide și poate da o hemoragie subarahnoidiană. Paralizia și șocul se instalează rapid și prognosticul este foarte grav. în ocluziile vasculare medulare determinate de un anevrism dise- cant al aortei descendente există tulburări renale și dacă ocluzia ajunge la bifurcația aortică nu mai există puls în unul sau în ambele membre inferioare. Se disting două grupuri demielopatii vascula re : grupul hipoxic și grupul oclusiv. Grupul hipoxic este determinat de tulburări circulatorii generale (insuficiență circulatorie dinamică dată de șoc, oprirea cordului, cazurile de decompensare cardiacă combinate cu cifoscolioză însemnată sau trom- boză coronariană), care se răsfrîng asupra circulației medulare. Grupul oclusiv este constituit din boli care pot provoca o stenoză sau o ocluzie a arterelor măduvei spinării, ca în mielopatii acute sau cronice, scleroza aortei, osteocondroza vertebrală, hernii discale, spondi- loza cervicală, scolioze grave, boala lui Paget. Rareori, ocluzia arterei subclavie sau a vertebralei produsă printr-un traumatism, care dă o hiperextensie a capului sau compresiunea lor prin- tr-o spondiloză cervicală dau necroze medulare transverse în regiunile cervicale sau dorsală-superioară. Leziunile vasculare medulare pot fi date deci de procese trombotice în ateroscleroză, arterită, metastaze, compresiune printr-un disc herniat, fractură vertebrală, procese epidurale. MIELOMALACIA 127 Accidentele ischemice ale măduvei spinării au, în general, un debut brutal. Se instalează o paraplegie sau o tetraplegie flască cu tulburări de sensibilitate și sfincteriene. Uneori, instalarea paraliziei se însoțește de un episod dureros, cu dureri vii, care durează puțin, cu o topografie rahi- diană și, uneori, cu iradieri radiculare. Instalarea paralizei poate fi pre- cedată de fenomene de ischemie tranzitorie, parestezii, tulburări sfinc- teriene, tulburări motorii trecătoare, toate acestea formînd un tablou de claudicație medulară intermitentă. Uneori se înregistrează o recuperare rapidă și importantă, alteori rămîn sechele însemnate. Infarctul arterei spinale anterioare se caracterizează, în linii mari, printr-un sindrom sublezional cu paraplegie sau tetraplegie și tulburări de sensibilitate termică și dureroasă prin atingere spinotalamică ; un sindrom lezional, care nu apare net decît în infarctele umflăturilor me- dulare și care, în raport cu distingerea coarnelor anterioare, se traduce printr-un sindrom motor periferic cu amiotrofie și areflexie de distribu- ție segmentară. Cea mai mare parte a sîngelui care irigă măduva spinării vine de sus pe calea arterelor vertebrale care, înainte de a se uni pentru a forma artera bazilară, dau, fiecare, cîte o ramură, care se unesc pe linia mediană și coboară în șanțul anterior median al măduvei, formînd artera spinală anterioară. La nivel toracic, lombar și sacrat artera spinală anterioară primește ramuri de la arterele intercostale, lombare, iliolombare și sacrale laterale. In general, însă, aceste artere sînt subțiri și aportul lor sanguin este mic. Singurele artere radiculare cu semnificație hemodinamică sînt cele de la nivelul segmentelor C6, T10 și L2. Sîngele mai poate ajunge la măduva spinării și prin diferite artere mari, ramuri ale arterelor subclavii, mergînd către arterele radiculare ale rădăcinilor C7, Cg și Tt. Ocluzia unei artere vertebrale poate fi supleată prin colaterale ale celeilalte artere vertebrale, ale carotidelor interne și prin arterele care în mod normal dau sînge arterelor radiculare ale rădăcinilor C7 și C8. Ocluzia arterei spinale anterioare poate fi datorită unei arterite sifilitice, ateromului,. subluxației vertebrelor cervicale, diabetului, spondi- lozei cervicale, herniei discale cervicale. în unele cazuri se atribuie coarc- tației aortei, ocluziei aortei, în cursul unor intervenții chirurgicale, șocului mangiomului măduvei spinării, fracturii unor vertebre cervicale, șocului spinal prelungit, hipercoagulabilității, contuziei. Uneori cauza rămîne obscură, inaparentă. Boala este rară. în clinica May o s-au diagnosticat doar 10 cazuri, între 1949 și 1957 (Peterman și colab., 1958). DEBUTUL este brusc cu dureri în spate, uneori cu iradiere în centură, parapareză, de obicei bilaterală. în regiunea cervicală se produce o tetrapareză cu tulburări de sensibilitate disociate, de tip siringomielic, cu semne de șoc spinal imediat după debut, cu tulburări sfincteriene mari. După diminuarea și dispariția șocului apare o pareză flască, cu atrofii în membrele superioare și o parapareză spastică în cele inferioare. Durerea este uneori un semn important în acest sindrom și ea se produce la nivelul leziunii și sub aceasta, probabil prin întreruperea numai parțială a fasciculelor spinotalamice (Deller și colab., 1960). în 128 BOLI MEDULO-VASCULARE multe cazuri, durerea este simptomul inițial și poate fi severă sau intensă, cu o distribuție radiculară sau difuză. La nivelul superior al leziunii pot exista parestezii. Paralizia este de obicei incompletă și se dezvoltă gradat în cîteva ore sau în cîteva zile de la debut. In general este bilateral, uneori unilaterală. In cazurile grave se instalează un șoc spinal cu paraplegie flască, tulburări sfincteriene, abolire de reflexe, cu prezența semnului lui Ba- binski. Cînd șocul spinal regresează apare o paraplegie sau o tetraplegie sau o tetrapareză spastică cu tulburări sfincteriene (vezică neurogenă). Tulburările de sensibilitate de tip disociat pot apare de la început sau după apariția paraliziei. Acest sindrom este ventral, interesînd fasciculul spinotalamic și lăsînd intacte cordoanele posterioare, de unde rezultă că bolnavul are tulburări de sensibilitate de tip disociație siringomielică, dar nu are tulburări de sensibilitate profundă, vibratorie și mioartrokinetică. în regiunea sacrată nu apar tulburări de sensibilitate datorită fap- tului că fasciculele respective se găsesc superficial, în zona subpială a măduvei și nu sînt interesate de leziune. Tulburările de sensibilitate au de multe ori o topografie segmentară prin faptul că fibrele sînt întrerupte la nivelul comisurii anterioare. în regiunea toracică, la nivelul leziunii se găsesc atrofii ale muș- chilor intercostali sau abdominali și o paraplegie spastică cu tulburări de sensibilitate disociate, sublezionale, tulburări sfincteriene. Uneori se schițează un sindrom Brown-Sequard. In regiunea lombară, ocluzia arterei spinale anterioare produce o paralizie flască a membrelor inferioare cu tulburări de sensibilitate diso- ciate și tulburări sfincteriene importante. Leziunea se poate limita la o parte a teritoriului arterei spinale anterioare, dînd numai o amiotrofie a mîinilor, sau la regiunea centrală a măduvei, dînd un sindrom sensitiv suspendat de tip siringomielic. Uneori se realizează sau se schițează un sindrom Brown-Sequard. în ocluzia arterelor spinale lichidul cefalorahidian este în general normal. Rareori există o hiperalbuminorahie sau chiar un blocaj manometric prin instalarea unui edem medular la debutul accidentului. în unele cazuri poate fi xantocromic. Sindromul ischemic medular arteriosclerotic difuz se traduce prin parapareze sau tetrapareze, cu predominanță în membrele inferioare, cu semne atît de neuron motor periferic, cît și central, și cu o tendință, cu vremea, ca pareza spastică să se transforme progresiv într-una flască cu amiotrofii și areflexie. Tulburările de sensibilitate sînt rare. Este vorba de un proces ischemic în care orificiile arterelor spinale sînt sediul unui proces ateromatos. Diagnosticul se face cu un sindrom de scleroză late- rală amiotrofică sau cu o arahnoidită spinală adezivă în care au loc ne- croze ischemice diseminate în măduvă. Unele afecțiuni medulare care apar la o vîrstă înaintată sînt greu de diferențiat din punct de vedere al simptomatologiei și al evoluției de maladiile cronice degenerative și depind de tulburările prelungite. Ele evoluează sub formă de amiotrofii cu fasciculații, cu semne de spasticitate și fără tulburări de sensibilitate. MIELOMALACIA 12^ Este greu de diferențiat mielopatiile de origine arterială de cele de origine venoasă. Semnele clinice sânt variabile. Substratul morfologic al flebitei spinale este caracterizat prin le- ziuni ale substanței albe a măduvei mergînd de la leziuni spongioase pînă la leziuni de necroză chistică, leziunile substanței cenușii fiind puțin importante (Neumayer, 1966). Leziunile transverse ale măduvei spinării pot fi determinate de tulburări circulatorii, ca, de exemplu, leziuni transverse după aortografie, datorite fie traumei chimice provocate de mediul de contrast, fie desprin- derii prin această manevră a unei plăci de aterom ; sindroamele medu- lare transverse la diabetici se pot explica tot prin desprinderea de plăci ateromatoase aortice. Se mai întîlnesc rareori și după o intoxi- cație cu oxid de carbon (Bodechtel și Mittelbach, 1964). în unele hernii discale acute dorsolombare poate să fie afectată artera Adamkiewicz. în sciaticele discale L5 sau St atingerea unei artere radiculomedulare joase, subiacentă arterei lui Adamkiewicz, poate să ducă la apariția unor semne medulare. In compresiunile medulare lente există uneori discordanță între nivelul tulburărilor neurologice și sediul compresiunii, ceea ce se explică prin intervenția unui factor vascular. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL al unui sindrom oclusiv al arte- relor spinale se face cu o mielopatie acută de origine infecțioasă, dar în acest caz nu există tulburări de sensibilitate de tip disociat ci există, deseori, o pleocitoză în lichidul cefalorahidian ; există, de asemenea, semne de infecție (febră etc.). Hematomielia, atunci cînd este limitată la sub- stanța cenușie, este greu de deosebit de tromboza arterei spinale ante- rioare, și acest lucru nu este posibil decît în cazurile în care hematomielia se însoțește de un lichid cefalorahidian sanguinolent sau de un blocaj subarahnoidian. Diagnosticul de sediu al leziunii medulare prin ocluzia arterei spinale anterioare nu este prea dificil, fiind dat aspectul transvers al leziunii. Mai greu este de precizat care este întinderea în lungime a le- ziunii. Sindromul de artera spinală anterioară la nivelul părții inferioare a bulbului se caracterizează prin semne piramidale bilaterale la cele patru membre, pierderea sensibilității mio-artrokinetice și a sensibili- tății vibratorii în extremitățile inferioare și uneori și în cele superioare. Cînd leziunea cuprinde și măduva cervicală se văd atrofii mai mult sau mai puțin întinse la nivelul mîinilor și eventual și al antebrațelor și bra- țelor cu tulburări de sensibilitate termoalgică de tip segmentar determi- nate de leziunea fibrelor încrucișate din substanța cenușie a măduvei. Chiar în leziunile înalte limba este intactă datorită faptului că fibrele nervului hipoglos sînt irigate de ramuri ale vertebralei și nu de artera spinală anterioară. Dar de cele mai multe ori, ocluzia arterei spinale anterioare se face la nivelul cervical inferior sau în regiunea toraco-lom- bară, ceea ce produce un sindrom de parapareză spastică cu tulburări de sensibilitate termică și dureroasă, cea tactilă și profundă fiind păs- trată, și tulburări sfincteriene. Leziunea cuprinde cele două treimi ante- rioare ale măduvei irigate de artera spinală anterioară. 9 -c. 164 130 BOLI MEDULO-VASCULARE Mielopatie vasculară Bolnavul P. A., 36 ani Se internează în clinică de la 28.X. la 23.XI.1967 pentru amorțeli și dureri în extremitățile distale ale membrului inferior drept și tulburări sfincteriene (greutate în micțiune și defecație). In urmă cu 5—6 ani a suferit de dureri și amorțeli ale extremităților distale ale membrului inferior stîng, care apăreau în tot timpul mersului; după aproximativ 4 ani fenomenele s-au mutat la membrul inferior drept, dis- părînd la stîngul. în decembrie 1966 i se pune diagnosticul de arterită obli- terantă a membrului inferior drept. în septembrie 1967, fenomenele ische- mice agravîndu-se este internat la Spitalul Fundeni unde i se face o desob- strucție prin trombo-endarterectomie femuropoplitee dreaptă, urmată de sim- patectomie lombară L2,3,4, după care fenomenele ischemice se ameliorează. De aproximativ 1 an și jumătate apare greutate în micțiune și defecație, care de o lună s-a agravat. Concomitent cu tulburările sfincteriene apar și tul- burări în sfera genitală. Mersul ușor paretic. Ușoară hipertonie de tip piramidal la membrul inferior ; ușoară diminuare a forței segmentare la extremitatea distală a membrului inferior drept. Reflexele patelare și achiliene vii, bilaterale ; reflexul cutanat- abdominal absent bilateral ; reflexele cutanate plantare în extensie bilaterală. Dureri și amorțeli la extremitatea distală a membrelor inferioare. Hipoestezie superficială de la T12—în jos la stîngul, hipoestezie în șa (S3,4,5 bilateral). Hipoestezie vibratorie de la T12 în jos la dreptul. Greutate în micțiune și defecație. Tulburări genezice. TA : 13,5/8. Plus 80/min. PL cu manometrie normală. LCR : albumină 0,29 g %o : VSH 15/30 ; glicemie 0,79 ; uree 0,22 g %0.. Hemograma : Hb. 81%0, leucocite 5 900. RBW negativ. Colesterol 2,97 g%0. Ra- diografie lombară : lombalizare Si. MALFORMAȚII VASCULARE ALE MĂDUVEI SPINĂRI* Malformațiile pot fi simple varicuozități venoase, structuri arterio- venoase, angioame racemoase. Uneori, poate exista o hemoragie în mă- duva spinării prin ruperea unei malformații vasculare angiomatoase (An- toni, 1962). Angioamele venoase ale măduvei spinării sînt deseori întinse mer- gînd de la regiunea toracică pînă în regiunea lombară. Ele apar la orice vîrstă, dar simptomele apar la adulți. Apariția lor, uneori în primii ani ai vieții, și prezența, în unele cazuri, și a altor malformații sugerează originea lor congenitală. Debutul clinic este de cele mai multe ori o leziune transversă a măduvei, uneori parțială. în unele cazuri se produce o remisiune foarte accentuată, dar apar atacuri repetate de paraplegii, tulburări de sensi- bilitate și sfincteriene sechelare. Un alt mod de debut este sîngerarea în spațiul subarahnoidian medular. Diagnosticul diferențial cu o hemoragie subarahnoidiană de origine intracraniană este însă dificil, dacă nu există semne evidente de leziune medulară. Se poate auzi un suflu la nivelul coloanei vertebrale. MALFORMAȚII VASCULARE ALE MĂDUVEI SPINĂRII 131 Angiografia vertebrală poate arăta malformația vasculară atunci cînd este situată la nivelul segmentelor cervicale sau a segmentelor dor- sale superioare. Mielografia arată o imagine „în serpentină" caracteris- tică sau în „picături de luminare". în unele cazuri, această imagine mie- lografică este greu de diferențiat de imaginea mielografică a unei arah- noidite spinale, cu atît mai mult că în multe cazuri angioamele se înso- țesc cu arahnoidită. Radiografia coloanei vertebrale este de obicei nor- mală, rareori se asociază un hemangiom al corpului vertebral. Lichidul cefalorahidian este normal, în afara perioadelor de sînge- rare sau poate arăta o ușoară creștere a proteinelor. Manometria este normală sau arată un bloc parțial sau total. Uneori, malformația vasculară sîngerează de cîteva ori, la inter- vale mai mult sau mai puțin mari, astfel că rezultă un tablou clinic în pusee, ceea ce face să se confunde cu o scleroză în plăci. Angioamele situate la suprafața măduvei se pot tromboza în spa- țiul extradural sau subarahnoidian și să influențeze în acest fel în mod secundar circulația măduvei, dînd zone diseminate de infarctare. Malformațiile vasculare ale măduvei pot da deci tablouri clinice foarte variate și de multe ori diagnosticul este dificil. De cele mai multe ori diagnosticul ezită între o scleroză în plăci, o tumoare medulară, o mielită transversă, mai ales atunci cînd debutul nu este brusc. Un debut brusc al unui sindrom medular transvers cu un lichid cefalorahidian xantocromic pledează însă mult în favoarea unei malformații vasculare. Mieiita necrotică subacută (Foix și Alajouanine) are un mers lent, cu parapareză, apoi paraplegie spastică, dureri în membrele inferioare, atrofii musculare ale membrelor inferioare, reflexele sînt diminuate sau exagerate, mai ales la începutul evoluției. Tulburările de sensibilitate apar mai tîrziu și au un mers ascendent, încep în segmentele sacrate și sînt de toate modurile. Există și o formă clinică în care evoluția este ra- pidă. în cazurile avansate, paraplegia spastică se transformă în paraple- gie flască. Tulburările de sensibilitate pot fi la început disociate și devin apoi totale. Lichidul cefalorahidian este la început normal apoi se poate găsi o limfocitoză și mai ales o creștere a proteinelor. Sindromul este dat de o fibroză hiperplastică și o endarterită pro- liferantă a intimei vaselor mici, care dau focare de mielomalacie localizate. Vasele mici au o îngroșare hialină și sînt obliterate ; venele superficiale sînt îngroșate. Endo-mezovasculita poate cuprinde vasele extramedulare și intramedulare. BIBLIOGRAFIE Antoni N., Spinal vascular malformation (angiomas) and Tnyelomalacia, Neurology (Minneap.), 1962, 12, 795-803. Bodechtel G., Mittelbach F., Differentialdiagnose seltener Falie von Myelitis transversa, Dtsch. Z. Nervenheilk., 1964, 186, 41 — 57. Deller J., Scalettar R., Levens A. J., Pain as a manifestation of acute antero-spinal artery thrombosis, New Engl. J. Med., 1960, 262, 1 078—1 083. Neumayer E., Spinale Phlebitis, Dtsch. Z. Nervenheilk., 1966, 189, 87—103. Peterman A. F., Yoss R. E., Corbin R. B., The. syndrome of occlusive of the anterior spinal artery, Proc. Mayo Clin., 1958, 33, 31. AFAZIA Definiția afaziei a variat mult în cursul anilor, în funcție de con- cepțiile care au stat la baza interpretării mecanismului ei de producere și în funcție de accentele care s-au pus mai mult pe implicațiile ei psi- hologice, anatomofuncționale sau clinice. După Jackson, afazia este o tulburare a gîndirii simbolice și a expresiei, după Head o tulburare a formulării simbolice și a formulării expresiei. Afazia este numai o tul- burare a sistemului lingvistic, nu și a tulburărilor articulatorii, a tulbură- rilor senzoriale și psihice care o pot însoți. Numai tulburările de deco- dare și incodare verbale ale informației reprezintă afazia (Bay, 1962). Afazia este o tulburare a recepției, a mimării și/sau a expresiei conținu- tului simbolic, produsă de o leziune organică a unei structuri centrale ale creierului (Osgood și Miron, 1963). Afazicul nu poate înțelege și nu poate utiliza simbolurile limbaju- lui atît cele vorbite, cît și cele scrise. Nu poate comunica prin scris sau prin vorbire articulată, nu înțelege ce i se spune și nu înțelege ce este scris. Aspectul expresiv, executiv, motor al imposibilității de a vorbi și scrie, există în absența oricărei paralizii, rigidități, ataxii și a unei apraxii, tot așa cum înțelegerea cuvîntului scris sau vorbit nu este dat de o de- ficiență majoră de ordin auditiv sau vizual. Afazia, sau mai bine-zis disfazia, căci rareori bolnavul nu poate scoate absolut nici un sunet și să nu înțeleagă absolut nimic, este o tul- iburare a funcției simbolice a limbajului, atît în ceea ce privește înțele- gerea cît și a expresiei lui prin cuvinte (Brain, 1962). Există forme clinice diferite de afazie și, în cadrul aceleiași forme ■clinice, grade diferite ale gravității tabloului clinic. In linii foarte generale se poate spune că tulburările afazice se îm- part în două mari grupe : o afazie motorie sau expresivă, în care predo- mină în mare măsură posibilitatea de expresie, de articulare a limbajului, :și o afazie receptivă, în care predomină dificultatea sau imposibilitatea de a înțelege limbajul vorbit și scris. EXAMENUL AFAZIEI înainte de a începe examenul vorbirii afazicului trebuie să ne asi- gurăm că nu are tulburări agnostice însemnate. Astfel, trebuie să ex- cludem existența unei agnozii auditive. Pentru aceasta se pun în fața bolnavului o serie de obiecte care produc sunete sau zgomote caracte- ristice (un fluier, un clopoțel, un lanț, un mănunchi de chei etc.). I se EXAMENUL AFAZIEI 133 arată bolnavului obiectele și ascultă zgomotele pe care le produc. Bol- navul întoarce apoi spatele la obiecte și trebuie să le recunoască numai după zgomotele pe care le produce fiecare. De asemenea trebuie să sta- bilim dacă bolnavul are sau nu hemianopsie. Actul motor al vorbirii. Este dificil de urmărit vorbirea spontană a bolnavului, adică vorbirea lui în mediul lui obișnuit și nu în situația de test, așa cum se găsește în cursul examinării, în fața medicului. Vorbi- rea lui spontană o putem însă înregistra și examina, atunci cînd se află în mediul obișnuit, în familie, printre ceilalți bolnavi din salon etc. Nu posedăm multe date încă în această privință, adică a comparării com- portamentului verbal al afazicului în situații obișnuite, comune, și în situații test. Vorbirea spontană pe care o examinăm este de fapt o vorbire provocată, fie că este narativă sau descriptivă, fie că este dialogată. Pentru vorbirea narativă îi cerem bolnavului să ne povestească unele evenimente din viața lui (copilărie, școală etc.), din munca lui, să povestească un film pe care l-a văzut etc. ; sau pentru cea descriptivă îi cerem să ne descrie imagini pe care le are în față sau o serie de scene desenate etc. în cursul acestui examen se pun în evidență tulburări articulatorii, care pot merge de la anartrie pînă la disartrie de diferite grade și ca- racteristici. în cazuri grave, tulburările apar chiar de la prima încercare de articulare ; bolnavul nu poate articula nimic sau scoate sunete fără nici o semnificație ; uneori articulează cu greu 2—3 cuvinte, mereu ace- leași. Unii pot pronunța fraze scurte, greu legate între ele, sau numai cuvinte izolate, de cele mai multe ori prost articulate. Pentru a amănunți aspectul tulburării articulatorii, trebuie întîi să ne convingem că bolnavul nu are o apraxie buco-facio-linguală. îi cerem deci să execute mișcări ale limbii, ale obrajilor, observăm mișcările vă- lului palatin, ale buzelor etc. Apoi îi cerem să imite sunetele fonatorii emise de noi, sunete de înlănțuiri și intonații diferite, îi cerem să repete silabe sau un șir de silabe. Actul motor al vorbirii se examinează deci prin vorbirea narativă, descriptivă și dialogată. Pentru examinarea actului motor al vorbirii se mai cercetează vorbirea automată (înșiruirea lunilor anului, a zilelor săptămînii, număratul, să spună poezii pe care le știe de multă vreme etc.), precum și vorbirea repetată (să repete cuvinte din ce în ce mai dificile — cocostîrc, constantinopolitan, anticonstituțio- nal etc.). Se începe prin a cere repetarea unor foneme (a, b, c etc.) apoi a unor silabe și eventual a unor cuvinte fără sens (buteg, carit, sa toc). Bolnavul nu este în stare să repete în mod corect un cuvînt pe care-1 pronunță examinatorul. Mecanismul prin care este tulburată vor- birea repetată poate fi de mai multe feluri. în unele cazuri, tulburarea rezultă din parafazie, o intoxicație verbală. Vorba repetată devine cu atît mai alterată, cu cît fraza pe care o cerem să fie repetată este mai lungă. In cazurile în care există o tulburare foarte intensă a înțelegerii verbale, bolnavul nu repetă din cauză că nu înțelege ce vrem de la el, 134 AFAZIA că nu putem stabili de multe ori nici un contact cu el. Vorbirea repetată poate fi alterată și prin existența unor tulburări în articulația cuvintelor, prin disartrie. La afazic, actul motor al vorbirii poate fi modificat în diferite fe- luri. Vorbirea poate fi lentă, cu un debit lent, poate fi aritmică, nemodulată sau poate fi indistinctă. în unele cazuri, vorbirea automată seriată se pro- nunță mai bine decît cea dialogată sau cea narativă, sau, repetiția este mai bună decît cea „spontană". Unii bolnavi au dificultate în pronunțarea anu- mitor foneme (n, p sau altele) sau în a distinge fonemele între ele (con- fundă d cu t, b cu p etc.). Alții au tulburări articulare de tip pseudo- bulbar, care sînt asociate afaziei. Deformarea cuvintelor poate îmbrăca grade diferite ; uneori, cu- vintele sînt de nerecunoscut, alteori începutul lor este corect, dar termi- narea este greșită, falsă, împrumutată altui cuvînt. Cînd anartria este foarte pronunțată, vorbirea repetată nu este mai bună decît cea spontană ; totuși, cea repetată poate apare mai bună prin faptul că bolnavul imită mișcările buzelor și intonația examinatorului. Cîntatul este de multe ori posibil. Bolnavul cîntă relativ bine cîn- tece pe care le știe, uneori știe mai bine cuvintele cîntecului cîntat decît cuvintele recitate, necîntate, alteori nu este în stare să repete aceleași cuvinte pe care le-a cîntat sau le repetă foarte deformate. Unii bolnavi au o amuzie expresivă, nu pot cînta nici un cîntec. Alteori, bolnavii nu pot reproduce exact melodia, nici spontan și nici prin imitare. Bolnavii poligloți pot avea tulburări mai accentuate pentru una dintre limbile pe care le cunosc. Formularea verbală. Un alt aspect al tulburărilor afazicului îl con- stituie tulburarea formulării verbale. Bolnavul nu formulează corect cuvintele, propozițiile, frazele. în cursul convorbirii cu bolnavul se constată că formularea verbală a cuvintelor este frecvent modificată. Cuvintele sînt deformate, stîlciate. Studiul analitic al acestei tulburări se face cerînd bolnavului să denu- mească obiecte, culori, părți ale corpului, acțiuni (examinatorul înde- plinește o acțiune și îl întreabă pe bolnav ce face). Natural că nu este vorba de bolnavi care au o amnezie verbală și neaducîndu-și aminte cuvîntul nu-1 pot pronunța. Se mai pot face și următoarele probe pentru a stabili gradul de alterare a formulării verbale : — proba sinonimelor — să indice sinonime pentru mic, fluviu etc. ; — proba antonimelor — să indice opusul lui mare, frumos etc ; — să completeze un cuvînt din care lipsește o silabă ; — să completeze într-o frază un cuvînt care lipsește ; — să denumească printr-un singur cuvînt un grup analog de ima- gini (noțiunea) — imagini de păsări, de flori, de scule etc. ; — să silabisească cuvintele ; — să enumere lucrurile pe care le vede în cameră sau lucruri ce se pot mînca sau lucruri rotunde etc. în cursul acestui examen se pot pune în evidență o serie de simp- tome caracteristice afazicului. EXAMENUL AFAZIEI 135 Perifrazarea în denumire. Bolnavul nu găsește cuvîntul adec- vat pentru a denumi obiectul, culoarea, acțiunea etc. și întrebuințează perifraze. De exemplu „pieptene" : „aia... cu... care se pune în păr, cu care facem părul..." Latența mare a răspunsurilor. Bolnavul răspunde corect dar îi trebuie un timp mult mai lung decît unui om normal pentru a o face. Parafazia se caracterizează prin deformarea cuvintelor (unele silabe sau foneme sînt înlocuite cu altele) și prin înlocuirea unui cuvînt cu altul. De exemplu, „gat" în loc de „pat", „lerează" în loc de „fereas- tră" sau „pat" în loc de „masă". Dacă sînt înlocuite mai multe silabe sau foneme vorbim de jargonafazie, cuvîntul este total deformat și ininteligibil („abrajaneală" în loc de „alunecare"). Alteori, un cuvînt, pronunțat corect de altfel, este întrebuințat în locul celui adecvat (sub- stituirea cuvintelor), cuvîntul nou avînd un oarecare raport cu cel pe care nu l-a putut găsi. Din cauza parafaziei și a substituirii de cuvinte, vorbirea afazicului poate deveni total neinteligibilă. Unii bolnavi însă înlocuiesc mereu ace- lași cuvînt, cu același alt cuvînt și deformează în același fel cuvintele, formîndu-și un vocabular propriu. Așa se face că de multe ori cei ce trăiesc împreună cu bolnavul ajung să-1 înțeleagă într-o oarecare măsură. De multe ori bolnavii care au jargonafazie au un debit verbal mare, o adevărată logoree, care este încă amplificată de faptul că bolnavii au și anozognozia infirmității lor și unii sînt surprinși de faptul că cei din jur nu-i înțeleg, devenind chiar agresivi din această cauză. Parafazia și jargonafazia sînt determinate de anumite aspecte psi- holingvistice și lingvistice, cum sînt, de exemplu, fenomene de aglutinare a silabelor, de intercalare de silabe inadecvate sau luate prin asonanță de la cuvinte asemănătoare, prin contaminare, sau determinate de sen- suri apropiate. Parafazia poate fi literală, cînd sînt înlocuite numai unele foneme, sau silabică, cînd sînt înlocuite numai unele silabe ale cuvîntului. în cursul probelor de denumire, în cursul vorbirii automate, a vor- birii seriate se evidențiază fenomenul de perseverare, de into- xicare prin cuvînt. Dacă bolnavul a reușit în cursul probei să găsească un cuvînt, el îl va aplica apoi tuturor sau unei mari părți din cele arătate. Sau, în cursul număratului ajunge pînă la un număr, după care continuă număratul, dar revine mereu la numărul la care s-a oprit. Formularea verbală poate să fie foarte tulburată din cauza uitării vocabularului. Bolnavul a uitat cuvintele, nu și le poate reaminti și caută mereu să se apropie de cuvîntul căutat fie spunînd cuvinte care sînt mai mult sau mai puțin apropiate ca semnificație de cuvîntul căutat, fie întrebuințînd perifrazarea. Uitarea vocabularului constituie simptomul principal alafaziei amnestice. Cînd bolnavul are tulburări mari de articulare, este greu să ne dăm seama dacă cuvîntul pe care încearcă să-1 pronunțe este cel just sau nu. în acest caz putem recurge la două procedee : fie că-i cerem să ne strîngă de atîtea ori mîna cîte silabe are cuvîntul cerut (proba lui Lichtheim-De- jerine), fie că pronunță o serie de cuvinte printre care și cel adecvat și bolnavul să indice cuvîntul potrivit. 136 AFAZIA Denumirea trebuie să cuprindă nu numai obiecte și imagini de obi- ecte, ceea ce revine la examinarea numai a numelor și a substantivelor, ci trebuie pus să denumească acțiuni (imagini de oameni care execută o acțiune oarecare) și folosirea unor obiecte (la ce servește acesta ? i se arată un pieptene ; la ce servește acesta ? i se arată un cuțit etc.). Formularea verbală trebuie examinată nu numai pentru formularea cuvintului ci și pentru formularea propoziției și a enunțului. Tulburarea formulării propoziționale se constată deja în cursul vorbirii descriptive și dialogate. Formularea propozițională se testează, cerînd bolnavului să completeze propoziții eliptice („tabloul atîrnă pe...“) sau să formuleze o frază din trei cuvinte date. Tulburarea poate avea grade diferite. In multe cazuri, bolnavul nu poate face nici o frază, nu a păstrat decît cîteva cuvinte din bagajul lui lexic pe care le pronunță mereu, sau nu poate pronunța decît un scurt enunț, o înjurătură, mereu aceeași. Alții pot formula fraze scurte, dar nu sînt în stare să formuleze fraze mai complicate. Un alt aspect al tulburării de formulare propozițională îl constituie agramatismul sau stilul telegrafic. Bolnavul vorbește incorect din punct de vedere gramatical, nu face acordul, vorbește în infinitive și în nominative, elimină cuvintele mici, de multe ori lipsesc prepoziții și uneori și conjuncții, așa fel încît vorbirea lui seamănă cu redactarea unei telegrame. Sub numele de paragramatism se înțelege tulburarea în care nu lipsesc cuvintele, dar ele sînt greșit așezate în frază și au greșeli de de- clinare și de conjugare. Tulburările de formulare gramaticală se găsesc mai ales în cursul regresiunii simptomelor unei afazii expresive. Există un paragramatism receptiv, adică bolnavul nu sesizează greșelile grama- ticale ale unei fraze pronunțate de examinator. Nu recunoaște greșeli de tipul : „noi merg cu tranvaiul" sau „ele face gălăgie" etc. O probă mai dificilă și mai fină în formularea verbală o constituie descrierea unei imagini, a unei scene figurate etc. înțelegerea vorbirii este deseori tulburată în afazie și constituie, alături de actul motor al vorbirii și al formulării verbale, un al treilea aspect care trebuie examinat. Bolnavii pot avea tulburări de înțelegere a cuvintelor sau/și de în- țelegere a propozițiilor și enunțurilor. Pentru examinarea înțelegerii cu- vintelor se fac următoarele probe : — să arate obiecte denumite de examinator (proba recunoașterii cuvintelor) ; — să arate dintr-un șir de imagini pe cea denumită de examinator ; — să deosebească cuvinte care sună aproape la fel (cap—crap) sau cuvinte care au o asemănare fonetică (masă — casă; nas — pas etc.) ; — să indice la ce folosesc obiectele sau imaginile arătate sau să răspundă la întrebări de tipul „cu ce scrim ? cu ce mîncăm ? etc. ; — să completeze cuvintele care lipsesc dintr-o frază ; — să deosebească cuvinte cu semnificație de cele fără semnificație (mamă, oală, buteg, oaie, carnac, capal etc.) ; EXAMENUL AFAZIEI 137 — să deosebească cuvinte corect pronunțate de cele incorect pro- nunțate (dulap, dunap ; furculiță, fucurliță etc.) ; — să denumească obiectele arătate de examinator (proba denu- mirii obiectelor și a imaginilor). în proba denumirii obiectelor pe care le arătăm bolnavului se poate întîmpla ca acesta, avînd o parafazie, să răspundă cu un alt cuvînt sau se servește de perifraze pentru a căuta să definească felul în care se întrebuin- țează obiectul arătat. Alteori, afazicul spune : „Nu pot să spun'4 sau „Știu, dar nu pot să spun44, sau de multe ori după mari efor- turi, termină printr-o înjurătură ; — să denumească culorile. O probă clasică pentru recunoașterea tulburărilor de înțelegere o constituie executarea ordinelor simple sau a celor complicate. Ordinele simple se dau cu privire la mînuirea obiectelor din jurul bolnavului („bea apă din cană ; pune prosopul sub pernă“ etc.) sau la acțiuni simple (du-te la ușă, bate cu degetul în geam etc.). E bine să se evite ordinele cu privire la propriul lui corp (închide ochii, deschide gura etc.), deoarece unii bolnavi au tulburări praxice sau de somatognozie. Ordinele complicate pot varia în formularea lor. Se înșiruie două sau trei ordine simple ca de exemplu „du-te la ușă, bate de trei ori în ușă și vino înapoi44 etc. Dacă ordinul devine mai complicat constituie și o probă de memorie, pentru că mulți bolnavi nu au numai tulburări de în- țelegere ci și de reținere, de memorie imediată. Testul lui Head „mînă — ochi — ureche" : se cere bolna- vului să pună arătătorul pe ochi și apoi pe ureche, la ordinul verbal al examinatorului, să imite gesturile examinatorului care duce degetul la ochi și ureche și, în fine, să imite aceleași gesturi ale examinatorului nu privindu-1 în față ci într-o oglindă. Uneori, bolnavul reușește mai bine imitarea prin imaginea oglindită, decît prin imaginea directă. Head a imaginat o serie de teste speciale pentru a deosebi diferitele tipuri clinice de afazie pe care le-a descris. Unul dintre acestea este ur- mătorul : se întrebuințează șase cartoane reprezentînd, doi cîte doi, în ordine diferită de succesiune, un cocoș, un cîine și o pisică, și alte car- toane pe care sînt scrise numele acestor animale. Bolnavul trebuie să denumească întîi animalele de pe cele șase cartoane în ordinea lor exactă și apoi să pună peste fiecare animal textul scris care corespunde nume- lui lui. Este un test comod pentru a ne orienta imediat asupra recunoaș- terii imaginilor, evocării cuvintelor, elocuțiunii, recunoașterii cuvintelor scrise și lecturii cu voce tare, mai ales la bolnavii la care vorbirea este foarte deficientă. Este necesar să variem ordinele, deoarece afazicul ghicește de multe ori ordinul prinzînd un singur cuvînt. De aceea dăm diferite ordine cu același cuvînt (dă mîna, ridică mîna, pune mîna pe masă etc.). Unii bolnavi se intoxică cu ordinul, au un fenomen de perseverare : execută primul ordin corect, apoi oricare ar fi ordinele următoare exe- cută mereu primul ordin. 138 AFAZIA Ordinele absurde („pune masa în tavan“) ne pot da indicații, după comportarea bolnavului, asupra înțelegerii ordinului. Proba disocierii dintre gest și cuvînt (Kreind- ler) : se arată bolnavului ușa și i se spune „pune degetul pe nas“. Bolna- vii cu mari tulburări de înțelegere execută ordinul gestual și nu cel verbal. La bolnavii cu tulburări de înțelegere mai ușoare, care execută or- dinele simple și chiar unele mai complicate, sînt necesare probe mai fine. Acestea se fac prin testarea cu fraze complicate („tatăl fratelui este tot una cu fratele tatălui ?“, „mama vițelului este tot una cu vițelul mamei ?“) sau cu fraze absurde („găina a mîncat două vulpi verzi“, „iarna te topești de căldură“). Alteori se cere bolnavului să explice unele metafore („ar- gintul apei“, „albă ca zăpada“) sau unele proverbe („buturuga mică răstoarnă carul mare“ ; „vorba lungă sărăcia omului“). Uneori se cere bolnavului să reproducă un text, o mică povestire, pe care i le citește examinatorul, sau să definească o noțiune abstractă sau una concretă. Unii bolnavi nu înțeleg cuvinte, alții înțeleg fraze simple, dar nu pe cale complicată, iar alții înțeleg unele fraze complicate, dar nu prind diferențele de formulare a acestora. La majoritatea bolnavilor oboseala accentuează tulburările ; chiar dacă primele ordine le execută, cu înce- tul înțelegerea devine din ce în ce mai deficitară. Caracteristic mai este faptul că există o latență mare în executarea ordinelor și în general a performanțelor, care cer o înțelegere a vorbirii (Kreindler și Fradis, 1968). La poligloți, ordinele simple și cele complicate vor trebui făcute în toate limbile pe care le cunosc, pentru că uneori, înțelegerea este mai bună într-una din aceste limbi, de obicei în limba maternă. Dar, în unele •cazuri bolnavii înțeleg mai bine limba pe care au învățat-o ulterior. O probă bună de înțelegere este proba ceasului : i se cere bolnavului să pună ceasul la ora indicată de examinator. Această probă mai poate servi pentru a ne da seama dacă bolnavul are tulburări de apreciere a timpului. Pentru aceasta i se cere să pună ceasul la ora pe care o apreciază el în acel moment. Examenul scrisului. Se examinează scrisul spontan, cerînd bolnavului să redacteze un text, să scrie o, scrisoare, să redea în scris un text povestit de examinator. Uneori bolnavul nu poate seri de loc, are un scris amorf, face o mîzgălitură fără nici o semnificație. Alteori nu poate să scrie decît numele, se iscălește, scrie adresa. Alteori reușește să scrie unele cuvinte, dar cu multe greșeli, înlocuind litere (paragrafie literală) sau silabele (paragrafie silabică), analoge parafaziilor. Unii bolnavi nu pot reciti ce au scris. Unii nu-și pot scrie numele, alții pot să scrie cu multă dificultate fraze scurte, iar alții pot chiar compune un mic text, deși cu multă di- ficultate, cu greșeli grosolane și cu puerilitate în expunere. Scrisul dic.ta.t : se dictează litere, silabe, cuvinte, fraze. Une- ori bolnavul nu reușește să scrie nimic, are un scris amorf, alteori scrie •cu multe greșeli, înlocuind litere sau silabe, cu frecvente fenomene de intoxicare, de perseverare, repetînd aceleași litere, silabe sau cuvinte în cursul textului (paragrafie). EXAMENUL AFAZIEI 139 Denumirea în scris a obiectelor, a acțiunilor și a culorilor pune în evidență aceleași fenomene de paragrafie și de intoxicare, chiar la bolnavii care reușesc denumirea verbală. La bolnavii care au o hemi- plegie și la care scrisul cu mina stingă este greșit se încearcă scrisul cu ajutorul unor litere decupate sau a unor litere scrise pe cartonașe. Scrisul copiat este de multe ori mai ușor. Unii bolnavi tran- scriu scrisul imprimat, în cursiv, alții, care au o tulburare mai mare, au o copie servilă, adică transcriu imprimatul în imprimat și cursivul în cursiv. Există diferite grade de disgrafie, de la incapacitatea absolută de a scrie o literă pînă la relicvatele cele mai ușoare ale unei afazii restituite, în care bolnavul scrie, dar sare unele litere sau cuvinte sau are paragrafii mai mult sau mai puțin complexe. Bolnavul poate avea o agrafie totală sau o agrafie totală spontană, iar la dictare agrafie cu păstrarea numai a copiei servile, alteori poate să scrie spontan numai o scriere automatizată (numele, adresa, înșiruirea cifrelor etc.) cu păstrarea scrisului copiat și, în sfîrșit, o parte dintre afa- zicii receptivi au un scris dictat și spontan relativ conservat cu multe paragrafii. A g r a f i a neînsoțită de alte semne ale afaziei, ceea ce este ex- cepțional, poate fi o formă de apraxie, care se pune în evidență la un examen mai atent, făcut cu probele pentru examenul apraxiei. De obicei, agrafia este însoțită de un anumit grad de dislexie. Agraficii nu reușesc să scrie, nu numai cu mina, dar nici cu cuburi alfabetice, deci cu miș- cări foarte diferite de cele normale. Limbajul scris este de multe ori, atunci cînd nu este prea alterat, un criteriu util pentru aprecierea limbajului interior, limbajul fiind de- finit ca reprezentarea limbajului în concept înainte de exprimarea lui verbală. Examenul lexiei. Se cere bolnavului să citească cu voce tare litere, silabe, cuvinte,, propoziții, fraze corecte și incorecte ; — să citească în gînd și să povestească ce a citit ; ■— să citească cu glas tare un text și să-i redea conținutul ; — să citească scrisul cursiv ; — să citească cuvinte din care lipsesc litere sau silabe ; •— să citească urmărind textul cu degetul ; — să completeze literele ce lipsesc dintr-un cuvînt sau cuvintele care lipsesc dintr-o frază ; — să citească ceasul, indicînd ora exactă ; ’— să citească cifre ; — să execute ordine scrise, mai întîi simple și apoi din ce în ce mai complicate ; — să găsească o greșeală dintr-un cuvînt sau dintr-o frază ; să identifice greșelile dintr-un text. Uneori bolnavul citește auto- mat, fără să înțeleagă ce citește. Deosebim deci o lexie ex- presivă, cititul articulat, și o lexie receptivă, înțele- gerea textului citit. Lexia expresivă poate fi deci conservată, pe cînd cea receptivă poate să fie alterată. 140 AFAZIA Bolnavul trebuie să citească texte de tipar și texte cursive. In cazuri grave există o alexie totală în care bolnavul nici nu în- toarce textul pe care-1 prezentăm invers, cu partea de jos în sus ; de obicei, bolnavii întorc textul, îl îndreaptă și încearcă să-1 descifreze. Re- cunosc unele cuvinte uzuale, numele lor. Există o alexie literală (nu recunoaște nici literele), o alexie silabică și o alexie verbală. Unii bol- navi citesc mai bine dacă conturează litera cu degetul. în cazuri ușoare, lexia pare conservată. Pentru a pune în evidență tulburările latente se fac probe speciale : citirea unor cuvinte sau a unor fraze scrise vertical, a unor cuvinte cu silabe despărțite sau a unor cu- vinte dintr-o frază în care toate literele se succed între ele fără nici un interval. In unele cazuri, bolnavul reușește să citească mai mult sau mai pu- țin corect, dar nu reușește să reproducă ceea ce a citit. Sînt frecvente ca- zurile de afazie cu predominanță a alexiei, în care bolnavul se preface că citește cu atenție, pentru a-și ascunde infirmitatea și familia rămîne stupefiată cînd îi arătăm că bolnavul nu înțelege nimic din ceea ce ci- tește aparent cu atîta atenție. Alexia sau dislexia sînt însoțite de cele mai multe ori de disgrafie. Totuși, scrisul spontan și scrisul sub dictat pot fi păstrate la indivizii instruiți, la care scrisul a devenit automat. Copia va fi însă totdeauna imposibilă, va fi cel mult o copie servilă, adică copia unui desen și nu a unui simbol. Lexia cu glas tare pune în evidență și tulburările artrice pe care le are bolnavul, tulburări ale actului motor al vorbirii. Lexia cu glas tare, expresivă, este deci o rezultantă a unor tulburări lexice (para- lexie) și a unor tulburări articulatorii. în alexia parietală, copia este conservată sau, în orice caz, mode- lul scris ameliorează performanța. Scrisul spontan și la dictare este im- posibil și cu multe paragrafii. în alexia occipitală, cel mai tulburat este scrisul copiat și modelul scris, care în loc să amelioreze performanța, dimpotrivă o înrăutățește,, iar modelul tulbură și mai mult pe bolnav. Scrisul dictat și spontan este mai bun decît cel copiat. în alexia parietală cu agrafie planul general al frazei văzute este păstrat, dar facultatea de a înțelege raporturile detaliate între părți este tulburată. în cursul lecturii se introduc cuvinte auzite în anturaj sau venind din limbajul interior al bolnavului. Dacă sensul frazei este foarte modificat și tulburat, bolnavul are tendința să corecteze după impresiile și ideile sale. Alexia parietală ar avea o însemnată componentă de tulbu- rare spațială, ar fi deci o alexie optico-spațială. Goldstein (1948) a descris „afazia centrală", care se aseamănă cu forma clinică descrisă de Head (1926) sub numele de „afazie sintactică". Bolnavul nu înțelege vorbirea articulată. Vorbirea spontană este relativ conservată, dar este foarte tulburată de parafazie, paragramatism și agra- matism. înțelegerea cuvîntului scris este mai puțin tulburată decît cea a cuvîntului vorbit. Bolnavul înțelege ceea ce citește în gînd, dar cînd citește cu voce tare înțelegerea lui este împiedicată de faptul că face EXAMENUL AFAZIEI 141 mari greșeli, mai ales de ordin parafazic. Particularitățile clinice ale acestor forme de afazii ar fi datorite unei afectări predominante a lim- bajului interior. Nu există însă nici criterii clinice și nici criterii ana- tomice sau fiziopatologice suficiente pentru a izola o astfel de formă clinică a afaziei, formă care probabil nu este altceva decît una din mul- tele variante care se pot întîlni în afazia Wernicke. Afazia centrală se manifestă în forma de afazie traumatică și se ca- racterizează prin confuzie mintală, dezorientare și amnezie. Limbajul nu mai înseamnă nimic pentru bolnav și dacă poate vorbi o va face în jargonafazie ; bolnavii sînt incapabili de acțiuni raționale și au o amne- zie posttraumatică de foarte lungă durată. După Ritchie-Raussel și Espir (1961), afazia centrală este o sumă a tulburărilor tuturor aspectelor ale limbajului. Este caracteristică pentru debutul unei afazii grave, mai ales traumatice, și se însoțește de tulburări psihice de ordin confuz și amnestic. Amuzia ar fi o tulburare izolată a simțului muzical. Henschen admitea tulburări disociate pentru fiecare dintre modurile de expresie muzicală (cîntul, muzica instrumentală). Afazicii Wernicke au mai toți și un grad mai mult sau mai puțin accentuat de amuzie. Se presupune că ar exista o amuzie auditivă (imposibilitatea de a recunoaște cîntecele), o alexie muzicală, afemie muzicală, agrafie muzicală. în rare cazuri, aceste tulburări sînt foarte accentuate, chiar dacă tulburările afazice sînt relativ puțin însemnate. După Henschen, centrul perceperii sunetelor este situat în prima circumvoluție temporală stîngă, iar cel al lecturii notelor ar fi localizat în vecinătatea plicii curbe. Acalculia poate apare ca un simptom în cursul fenomenelor amnezice ale afaziei Wernicke. Uneori este simptomul predominant în cursul unei afazii Wernicke în regresiune. Este datorit unei tulburări a concepției spațiale, o incapacitate de a se servi de categoria direcții- lor spațiale. Sindromul Gerstmann se caracterizează prin incapaci- tatea bolnavului de a-și recunoaște propriile degete precum și de a denumi corect degetele examinatorului. Bolnavul, de exemplu, nu știe care este indicele lui și nu știe nici să arate care este indicele examina- torului. în același timp, are și o acalculie și o agrafie, precum și o tul- burare de schemă corporală caracterizată prin dificultatea de a nu distinge dreapta de stînga. La un dreptaci sindromul este datorit leziunii girusului angular stîng. în afara tulburărilor de vorbire, mulți afazici au tulburări praxognozice, care pot fi puse în evidență prin următoarele probe : 1) tulburări de schemă corporală : se cere să urmărească părțile corpului, să recunoască părțile corpului pe un desen, să deseneze un om, să compună figura unui om din mai multe părți componente ; 2) tulburări de praxie constructivă : se cere să copieze un cerc, un pătrat, litere grecești sau arabe ; — să construiască din bețe de chibrituri un triunghi, un romb etc. ; — să deseneze la ordin o roată, o casă, o scară etc. ; 142 AFAZIA — să recunoască dacă este ceva greșit într-un desen sau dacă lipsește ceva din el (de exemplu o masă cu trei picioare, o casă fără ușă etc.) ; — să împartă o linie în două sau trei părți egale ; — să construiască sau să imite unghiuri de 30°, 45°, 90° etc. din desen sau cu chibrituri ; — să se orienteze cu un creion pe desenul unui labirint; — identificarea formelor geometrice : se dau o serie de obiecte geometrice (cub, cilindru, con etc.) și imaginile lor și se cere bolnavului să potrivească imaginea la obiect sau invers ; — desenul indică tulburări practognozice. Se examinează desenul copiat, desenul la comandă și desenul din imaginație. Se dau desene simple sau figuri geometrice din ce în ce mai complicate. Unii bolnavi au tulburări de orientare spațială. Se cere bolnavului, care se află în mijlocul camerei cu ochii închiși sau legați, să indice unde este ușa, fereastra, dulapul etc. Uneori i se cere să schițeze planul camerei sau să se orienteze pe un plan. Proba sortării culorilor: se iau bucățele de lînă de diferite culori și de intensitate de colorare diferită, cum sînt, de exemplu, jurubițele cu care se fac broderii, și se cere bolnavului să le sorteze după diferite criterii (toate de aceeași culoare la un loc sau toate cu aceeași intensitate de culoare la un loc — cele mai palide la un loc, cele mai intense în alt loc și cele mijlocii în alt loc — etc.). Este o probă care pune în evidență atît o agnozie pentru culori, cît și un deficit, pe care unii îl socotesc frecvent și caracteristic pentru afazici, de a ordona, de a sorta lucrurile. Starea intelectuală a bolnavului se cercetează prin exa- menul păstrării, respectiv a pierderii, achizițiilor didactice, prin probe de memorie imediată (să rețină cinci numere pe care i le spune examina- torul), prin probe de atenție (testul lui Binet : să șteargă dintr-un text toate literele a) etc. Două probe sînt în special indicate : calculul mintal și calculul scris și proba găsirii cuvintelor. — se cere bolnavului să enumere cît mai multe cuvinte cu aceeași literă inițială ; — să spună cuvinte cu prepoziția ,,la“ (la cinema, la masă, la pîndă, la prăvălie etc.) sau ,,în“ ; — să formeze noțiuni : i se arată imagini de flori, păsări, obiecte casnice etc. și i se cere să le grupeze și să formeze noțiunea superioară (flori, păsări, animale, cratițe, oale etc.) ; — să înșire lucruri ce se văd pe stradă, lucruri ce se pot mînca, lucruri care au o formă rotundă etc. Bolnavii au o dificultate în a găsi cuvinte după anumite criterii, nu pot scoate repede din stocul lexic cuvinte după o anumită normă, au un gol ideativ (,,Einfallsleere“), o dificultate ideativă, o lipsă în fluența ideației. EXAMENUL AFAZIEI 145> în cursul examenului unui afazic unele erori făcute de examinator pot să modifice rezultatele explorării. Astfel, în probele pentru explo- rarea înțelegerii cuvintelor vorbite bolnavul poate să citească pe buzele examinatorului, ca și surdo-muții, sensul ordinelor date. De aceea este bine ca la această probă examinatorul să vorbească în dosul unui ecran. Uneori, un cuvînt înțeles dintr-o frază pronunțată poate să-1 facă pe bolnav să ghicească sensul întregii fraze. De aceea, trebuie substituit în ordinul dat un alt cuvînt decît cel care ar putea duce la ghicirea sensului întregii fraze. în cazul că bolnavul nu execută corect ordinul dat trebuie să ne asigurăm că nu este vorba de un defect de atenție. Uneori, actul coman- dat este înlocuit cu o cu totul altă acțiune, cu una care a fost ordonată înainte (perseverare), sau cu un act amorf, fără nici o semnificație motoare. Dificultatea de atenție este de foarte multe ori o tulburare generală a afazicilor. FORMELE CLINICE ALE AFAZIEI; AFAZIA RECEPTIVĂ WERNICK Aceasta este cea mai comună și cea mai caracteristică formă a. afaziei. Bolnavul are tulburări ale vorbirii spontane și repetate, tulburări de înțelegere a limbajului vorbit și scris și tulburări ale lexiei. în vorbirea spontană se observă că articularea cuvintelor este bună, spre deosebire de afazicul expresiv Broca, care are mari tulburări ale artriei. Există un contrast izbitor între afazicul Wernicke, care vorbește mult, și afazicul Broca, care rămîne mut, încearcă să vorbească dar numai cînd ne adresăm lui și atunci nu pronunță decît cuvinte, mereu aceleași. Totuși există și afazici de tip Wernicke care, din cauza para- faziei intense pe care o au, vorbesc foarte puțin. Cel mai caracteristic semn al afaziei Wernicke este uitarea vocabu- larului. Atunci cînd acest simptom devine foarte accentuat apare- așa-zisa afazie amnestică, bolnavul nu poate denumi obiectele arătate, cu toate eforturile evidente pe care le face pentru a evoca, cuvîntul. Gradul de amnezie verbală este diferit de la bolnav la bolnav. în general, amnezia privește mai ales substantivele și mai puțin adjectivele și verbele. Din cauza amneziei verbale, bolnavii între- buințează de cele mai multe ori perifraze pentru a denumi un obiect, al cărui nume l-au uitat. La acești bolnavi se mai observă intoxicația prin cuvînt,. par afazie, jargonafazie. Parafazia este caracteristică, mai ales pentru afazia Wernicke : bolnavul pronunță un cuvînt în locul altui cuvînt. în cazul parafazei verbale cuvintele sînt exact pronunțate, dar sînt greșit întrebuințate, pe cînd în cazul parafaziei literale cuvîntul este stîlcit, prin înlocuirea uneia sau a mai multora din literele ce-1 compun. Nu există însă totdeauna un paralelism între gradul surdității 144 AFAZIA verbale și gradul parafaziei : unii bolnavi execută aproape toate ordi- nele și au totuși un grad însemnat de parafazie. Se constată și un fapt paradoxal : bolnavul înțelege tot, dar nu se aude pe el singur vorbind și nu își poate corecta vorbirea spontană. Vorbirea repetată este aproape totdeauna alterată, cu toată absența disartriei. Uneori nu reușește să repete corect cuvintele. Ceea ce îl tulbură este mai ales parafazia. Alteori are mai ales dificultăți în repetarea frazelor. Desigur că atunci cînd neînțelegerea cuvîntului vorbit este foarte intensă, cercetarea vorbirii repetate devine imposi- bilă, deoarece bolnavul nu înțelege ce-i spunem. Faptul că în afazia Wernicke, alături de tulburări de înțelegere a cuvîntului vorbit și scris, există tulburări ale vorbirii spontane arată ■că nu este vorba numai de tulburări „senzoriale'4, gnozice, ci și de un important factor amnezic care intervine, amnezia vocabularului, amnezia noțiunilor didactice etc. Neînțelegerea cuvîntului vorbit este în general foarte accentuată. Există bolnavi cu ușoare tulburări ale cuvîntului vorbit și cu mari tul- burări ale înțelegerii cuvîntului scris. Neînțelegerea cuvîntului vorbit (surditatea ver- bală) este un semn important. în cazuri foarte ușoare bolnavul lasă impresia că înțelege conversația. Un singur cuvînt pe care-1 prinde îl face să ghicească fraza întreagă și numai investigațiile mai sistematice pun în evidență existența unei tulburări de înțelegere. Din cînd în cînd însă are în conversația spontană un cuvînt parafazie sau jargonafazic. Cînd neînțelegerea este foarte accentuată, bolnavul se prezintă ca un confuz, răspunzînd la întrebările noastre prin cuvinte fără sens. Gradul de neînțelegere se evaluează după ordinele verbale, mai mult sau mai puțin complicate, pe care le poate executa bolnavul. în cazuri grave, bolnavul nu execută nici cel mai simplu ordin. în cazul unor ordine complicate, ca, de exemplu, „pune degetul mic de la mîna dreaptă pe urechea stingă", bolnavul poate să arate fiecare din părțile •corpului indicate, dar totuși să nu execute ordinul. Gradul cel mai mare de tulburare este acela în care bolnavul nu distinge cuvîntul de un zgomot oarecare. Alteori, bolnavul înțelege cuvinte izolate, dar nu le înțelege cînd sînt puse într-o frază. Deci, bolnavul poate avea fie tulbu- rări ale înțelegerii sunetului verbal, ale sensului verbal sau ale sensu- lui frazei. Unii bolnavi nu recunosc cuvîntul pronunțat de examinator decît dacă o dată cu pronunțarea cuvîntului îi arătăm și obiectul. De exemplu, dacă se arată bolnavului un creion pronunțîndu-se o serie de cuvinte, între care și creion, el va recunoaște cuvîntul. în unele cazuri, dacă în același timp cînd pronunțăm cuvîntul îi dăm bolnavului să-1 citească, -el reușește să-1 pronunțe. S-a susținut că în afazia Broca neînțelegerea cuvîntului vorbit are o mai mică intensitate decît în afazia Wernicke, în sensul că în prima bolnavul nu ar înțelege frazele, dar înțelege cuvintele, pe cînd în ultima nu înțelege nici cuvintele. Acest lucru nu este însă constant. FORMEJ2LINICE 145 Logoreea este caracteristică pentru afazicul receptiv. El este de cele mai multe ori și un jargonafazie, cu o mare volubilitate. Uneori bolnavul înșiră fraze la rînd fără legătură între ele. Alexia („cecitatea verbală") atinge grade diferite. în unele cazuri, bolnavul citește curent, dar nu poate reproduce ceea ce a citit ; alteori nu citește nici măcar o literă. A g r a f i a atinge și ea grade foarte diferite. Uneori, scrisul spon- tan este cu totul imposibil ; bolnavul face o serie de mîzgăleli fără nici o semnificație (scris amorf) ; alteori poate, cu multă dificultate, compune un text foarte simplu, pueril. Scrisul dictat este uneori imposibil, alte- ori scrie paragrafic ; în orice caz obosește foarte ușor. Copia este servilă sau în manuscris ; după Dejerine, copia servilă nu s-ar întîlni decît în afazia Wernicke. In afară de aceste tulburări fundamentale ale limbajului afazicului, afazicii de tip Wernicke mai au și tulburări de ordin psihic, au mari lacune în cunoștințele lor didactice, nu mai știu datele elementare din istorie, geografie etc. și nici chiar pe cele ale profesiei lor, au tulburări mari de calcul, chiar atunci cînd recunosc însă bine cifrele și numerele. La afazici simțul muzical este deseori alterat. Unii sînt incapabili să înțeleagă ceva, dar disting totuși bine o melodie oarecare, o melodie cunoscută. Alții pot pronunța în timpul cîntatului cuvintele textului pe care dacă nu sînt însoțite de melodie nu le pot pronunța. în general, afazicii sînt diminuați din punct de vedere intelectual și de multe ori își dau seama singuri de acest lucru. De aceea sînt foarte afectați de imposibilitatea de a urmări o conversație, de a face o lectură, de a prinde sensul general al unei probleme oricît de puțin însemnate, cu toate că, aparent, nu au decît un grad relativ mic de afazie Wernicke. Bolnavul nu mai poate concepe nimic în mod clar, nu mai are vioiciunea de spirit pe care o avea altădată. Mica afazie a Iui Wernicke se caracterizează printr-un complex de semne mici, de cele mai multe ori sechele ale unei afazii mari. In acest caz, vorbirea spontană este posibilă și relativ curentă, dar din cînd în cînd, bolnavul se oprește, uită cîte un cuvînt. De asemenea, denumirea obiectelor este bună. La ordinele complicate ezită, uneori greșește și, mai ales, obosește repede. Această ușoară oboseală se pune în evidență în toate probele, dar mai ales în lectură, unde apare repede o dislexie. Tulburările de calcul sînt mari. Simptomele neurologice ale afaziei Wernicke. Hemiplegia este tranzitorie și deseori redusă la o ușoară hemipareză. Hemianestezia este și ea foarte ușoară și deseori nu există. In unele cazuri se observă mai ales tulburări ale simțului stereognostic și ale simțurilor atitudinilor. Hemianopsia este frecventă, dar în general se pune greu în evidență. Unii bolnavi prezintă, pe lîngă semnele afaziei, și semne apraxice ; se observă bolnavi care au și o apraxie ideatoare ; nu pot aprinde o luminare, nu pot aprinde o țigare, freacă chibritul de țigară, apoi cutia de chibrituri de luminare, încercînd s-o aprindă în acest fel. 10 - c. 164 146 AFAZIA Afazicii Wernicke pot prezenta și tulburări ale simțului de orien- tare, nu-și regăsesc în spital salonul, nu-și regăsesc patul, rătăcesc pe stradă, au tulburări ale reprezentării spațiale. S-a descris un sindrom de lob temporo-parietal posterior stîng constituit din afazie Wernicke, hemianopsie și apraxie ideatoare. AFAZIA EXPRESIVĂ BROCA, Afazia Broca este cea mai veche formă de afazie cunoscută. Ea este constituită din două ordine de simptome : pe de o parte tulburări ale expresiei verbale, tulburări de elocuțiune și de pe altă parte tulburări ale înțelegerii cuvîntului verbal și scris. De aici și formula dată de Pierre Mărie : afazie Broca = anartrie + afazie Wernicke. Afazia Broca a mai fost denumită și afazie expresivă pentru a o opune afaziei Wernicke, care este o afazie receptivă. A f e m i a este tulburarea primordială a afazicului Broca. După cum remarca încă Broca, acești bolnavi deși execută cu limba și cu buzele toate mișcările voluntare, nu pot emite decît un mic număr de sunete articulate, totdeauna aceleași și totdeauna dispuse în aceeași ordine. Vocabularul lor se compune dintr-o, scurtă serie de silabe, uneori numai dintr-o monosilabă. Unii nu au nici măcar acest mic rest de limbaj articular și fac eforturi inutile pentru a pronunța o silabă. In cazurile grave, bolnavul este într-un mutism complet. In cea mai mare parte din cazuri persistă intonația și, uneori, bolnavul repetă cele cîteva silabe pe care le poate pronunța pe un ton atît de expresiv, încît se poate face, într-o oarecare măsură, înțeles de către cei din jur. Are prozodia conservată, păstrează modulația generală a frazei. Cele cîteva cuvinte a căror pronunțare este conservată sînt de obicei bine pronunțate, dar de multe ori în proba vorbirii repetate apare o disartrie evidentă. Vorbirea emoțională suferă mai puțin decît cea pre- pozițională, în sensul că un anartrie poate, sub imperiul unei emoții, sâ pronunțe totuși cîteva cuvinte (interjecții, înjurături, fraze scurte etc.). Diferența dintre tulburarea de pronunțare a afazicului și cea a unui anartrie, de exemplu bulbar, este că primul nu știe să articuleze, pe cînd al doilea nu poate să articuleze. Cea mai mare parte dintre afazicii Broca păstrează în vocabular cîteva silabe, cîteva sunete, uneori chiar cîteva cuvinte articulate, mereu aceleași. Astfel, un bolnav spune mereu : „apaca, apaca“, altul spune mereu „atiti, atiti“, alții spun mereu „nu pot, nu pot“. Dacă adresăm bolnavului o întrebare, el începe să se agite, duce mîna la gît, arătînd că acolo este cauza care nu-1 lasă să vorbească, rămîne mut sau pronunță cele cîteva sunete sau cuvinte pe care le mai posedă. Acești bolnavi nu sînt afoni, cum sînt pseudobulbarii, deoarece puținele cuvinte pe care reușesc să le pronunțe, le pronunță corect, cu o forță de articulare bună. Nu sînt nici niște extrapiramidali cu FORME CLINICE 147 spasme hipertonice ale musculaturii fonotorii și respiratorii de ordin extrapiramidal. Afazicul motor pronunță bine cuvintele pe care le poate pronunța, pe cînd unele cuvinte nu le poate pronunța de loc. Este ceea ce s-a numit „totul sau nimic“ în afazia expresivă. Vorbirea repetată este, în general, mai bună decît vor- birea spontană, în sensul că bolnavul reușește să repete un număr de mare de cuvinte decît cele pe care le pronunță spontan. Această dife- rență este cu atît mai mare cu cît bolnavul este mai puțin anartric. Disartria se manifestă de regulă în vorbirea repetată. înțelegerea cuvîntului vorbit este tulburată, dar în general mai puțin decît în cazurile mijlocii de afazie Wernicke. De obicei, ordinele simple sînt executate. Denumirea obiectelor se face desigur greu sau este imposibilă din cauza tulburărilor de articulare, dar de multe ori bolnavul încearcă să explice prin gesturi la ce folosește obiectul. Intoxicația prin cuvînt se poate pune în evidență la unii afazici Broca, care nu au decît disartrie. Acest simptom poate apare în enumerarea — cu multă dificultate de artrie — a zilelor săptămînii sau a lunilor anului. Par afazia se pune greu în evidență, căci ea cere o anumită con- servare a vorbirii articulate. L e c tur a cu voce tare este dificilă din cauza tulburării de artrie. Ordinele scrise nu sînt executate sau sînt rău înțelese. Alexia literală și cea silabică sînt mai mari decît în afazia Wernicke ; există deci un grad mai mic de alexie. A g r a f i a este manifestată aproape totdeauna și deseori totală, atît în ce privește scrisul spontan, cît și cel dictat. Scrisul copiat este uneori mai bun. Fiind de cele mai multe ori hemiplegie, afazicul Broca scrie cu stînga și uneori are scris în oglindă. Ca și în afazia Wernicke există și aici tulburări ale memoriei didac- tice și mai ales ale calculului. In mod schematic se poate spune că tulburările intelectuale într-o afazie Broca sînt cu atît mai însemnate, cu cît componentele de tipul afaziei Wernicke sînt mai marcate. în general se poate spune că afazicul Broca înțelege mai bine și citește mai bine decît afazicul Wernicke. în clinică putem întîlni toate combinațiile posibile de grade diferite de atingere a uneia sau alteia dintre funcțiile vorbirii, a înțelegerii și a articulării, a componentei receptive și a celei expresive ale limbajului. Putem spune că de obicei în afazia Broca tulburările sînt mai accentuate în ceea ce privește vor- birea articulată și scrisul, dar că celelalte modalități ale limbajului sînt și ele atinse, în grade mai mult sau mai puțin accentuate. Vorbirea automată este de multe ori mai bine păstrată decît vorbirea volițională. Astfel, unii bolnavi care nu reușesc decît cu multă dificultate să spună cîteva cuvinte, pot număra repede sau pot să spună zilele săptămînii. De asemenea bolnavii care nu pot pronunța cuvinte, le pronunță relativ bine dacă ele fac parte din textul unui cîntec pe care-1 cîntă. 148 AFAZIA Afazia Broca poate îmbrăca diferite grade de intensitate, de la marea afazie Broca pînă la o formă clinică foarte atenuată. Mica afazie Broca este de obicei sechela unei afazii mai accentuate care a regresat mult. Nu există decît o oarecare încetineală în vorbire, cu un grad de disartrie, mai ales pentru cuvintele mai greu de pro- nunțat, cu mici tulburări ale lexiei, grafiei și înțelegerii cuvîntului vorbit, cu tulburări de calcul. AFAZIA TOTALĂ Nu este o formă particulară de afazie ci este o mare afazie Broca, cu mari tulburări de artrie mergînd pînă la anartrie și cu mari tulburări de înțelegere, de scris și de citit, deci și o mare afazie Wernicke. In afa- zia totală, articularea cuvintelor este redusă la cîteva cuvinte greu articu- late, înțelegerea cuvîntului vorbit și scris fiind imposibilă. Simptomele neurologice ale afaziei Broca. Hemiplegia este prezentă în cea mai mare parte din cazuri și se carac- terizează prin participarea accentuată a feței. Hemianestezia este frecvent întîlnită și are caracterele anesteziei de tip cortical, predominînd mai ales în membrul superior. Hemianopsia se întîlnește rar și mai ales în formele grave. AFAZIILE „PURE” Sub numele de afazii „pure“ s-au descris forme clinice particulare, în care unul dintre simptomele afaziei este foarte accentuat și ocupă un loc atît de preponderent în tabloul clinic, încît pare oarecum izolat. Afaziile pure erau considerate de vechii autori ca tipuri de afazii de conductibilitate, datorită distrugerii căilor care ar lega diferiți centri ipotetici ai diferitelor „imagini" ale cuvintelor cu centrii respectivi ai auzului, văzului și vorbirii articulate. Afazia motorie pură se caracterizează prin imposibilitatea de a articula cuvintele, restul modalităților limbajului, scrisului și lectura fiind păstrate. Bolnavul nu poate vorbi nici spontan și nici să repete cuvintele, dar a păstrat limbajul interior, fapt dovedit prin proba lui Lichtheim (i se cere bolnavului să atingă de atîtea ori mîna examinatorului, cîte silabe are cuvîntul pe care acesta îl pronunță) și prin faptul că se exprimă foarte corect în scris (deci nu are agrafie). Bolnavul are aceeași mimică de neputință ca și afazicul Broca : duce mîna la gît, este agitat, arată prin gesturi că nu poate articula, încearcă prin tot felul de procedee să se facă înțeles. în multe cazuri poate scrie cuvintele pe care nu le poate pronunța. în multe cazuri, bolnavul este complet anartrie, nu scoate nici un sunet, cu toate că înțelege limbajul vorbit și scris, dar poate să scrie. Mulți dintre acești bolnavi sînt pînă la o anumită limită reeducabili, FORME CLINICE 149 tocmai datorită faptului că au păstrat limbajul interior. în unele din aceste cazuri lectura mintală este perfect conservată. In alte cazuri însă anartria nu este totală, vorbirea fiind posibilă în parte, dar pronunțarea cuvintelor se face cu multă dificultate, este disartrică. De multe ori, bolnavul păstrează în vocabularul său cîteva cuvinte pe care le pronunță bine. Dar dacă îi cerem să repete după noi o frază scurtă, disartria apare în mod evident. în cazurile în care afazia motorie pură regresează, ceea ce se întîmplă destul de des, pot rămîne numai urme ale anartriei, caracterizate prin apariția disartriei, mai ales atunci cînd bolnavul obosește prin citirea unui text lung. Afazia motorie este însă rareori atît de pură, în sensul că, în marea majoritate a cazurilor se pot pune în evidență, la un examen minuțios, elemente mai mult sau mai puțin accentuate din afazia Wer- nicke. Uneori, bolnavul execută cu multă dificultate ordine foarte com- plicate. La lectura mintală se pun în evidență deficiențe în înțelegerea textului și, de asemenea, există mici defecte în scrisul spontan sau dictat. Afazia motorie pură apare deci ca o afazie Broca atenuată, cu o mare predominanță a tulburărilor de vorbire articulată și numai cu foarte discrete tulburări din grupul simptomelor afaziei Wernicke. Afazia motorie pură se poate însoți, de altfel ca și afazia Broca, de hemiplegie ; dar există și cazuri fără hemiplegie. Hemiplegia poate avea grade foarte diferite de intensitate și de multe ori există o masivă paralizie facială de tip central. Nu există hemianopsie și nici hemi- anestezie. Leziunea în afazia motorie pură ar fi situată subcortical sub cir- cumvoluția a treia frontală, cu păstrarea substanței cenușii la acest nivel. Alexia pură este de cele mai multe ori sechela unei afazii com- plexe. Alexia poate fi literală sau silabică. Bolnavul nu poate citi, dar poate să scrie destul de corect la dictare și spontan, fără să fie în stare să recitească ce a scris. Copia este servilă. Nu recunoaște culorile, înțelegerea ordinelor este bună, vorbirea se face corect. Totuși, un examen foarte atent pune în evidență și la acești bolnavi ușoare tulbu- rări ale înțelegerii cuvintelor vorbite și scrise, ale frazelor mai com- plicate. Alexia se asociază frecvent cu agrafia, cînd este produsă de o leziune a plicii curbe. Deseori este asociată cu o hemianopsie. Neînțelegerea verbală pură a fost contestată de foarte mulți autori. „Surditatea" verbală pură, cum se mai numește, s-ar caracteriza prin faptul că bolnavii care citesc, scriu și vorbesc normal nu înțeleg sensul cuvintelor vorbite și deci nu le pot repeta sau scrie la dictare. Uneori, bolnavii înțeleg sensul unui cuvînt, dar nu și al unei fraze. Nu au agnozie, recunosc toate sunetele și tonurile. Limbajul interior este intact. Vorbi- rea repetată este imposibilă. Leziunea, în acest caz, ar fi situată adînc în substanța albă a celei de a doua circumvoluții temporale, păstrînd integritatea circumvoluției lui Heschl, locul engramelor cuvîntului. S-a susținut, însă, că în multe cazuri publicate era vorba de surzi adevărați sau de isterici. Pe de altă parte, la cea mai mare parte a bol- navilor un examen amănunțit pune în evidență și existența altor tulbu- 150 AFAZIA rări afazice ale vocabularului, ale grafismului sau ale memoriei cuvintelor. S-au publicat cazuri de agnozie verbală fără agnozie pentru sune- tele muzicale, deci fără amuzie. In „surditatea^ verbală pură, lectura cu voce tare ca și lectura în gînd sînt normale și bolnavul înțelege ce citește, astfel că ne putem înțelege cu el numai prin scris, dar de loc prin vorbă. Se comportă deci ca un surd și trebuie să ne asigurăm că nu este surd. AFAZIA AMNESTICĂ Afazia amnestică sau afazia de evocare se caracterizează prin faptul că bolnavul nu poate denumi obiectele, dar dintr-un număr de cuvinte pe care le pronunță, el găsește imediat cuvîntul corespunzător obiectu- lui pe care-1 are în față. Pierderea memoriei pentru substantive este mai accentuată decît pentru verbe. O formă de afazie amnestică particulară este aceea în care un poliglot nu mai poate vorbi în limba străină pe care a învățat-o. în cazuri grave nu poate denumi nici un obiect ; în cazuri mai ușoare le poate denumi doar pe cele mai uzuale. Deseori, bolnavul întrebuințează o frază întreagă pentru a defini la ce servește obiectul arătat. în scris se pun în evidență tulburări analoge. Mulți bolnavi înțeleg greu limbajul vorbit și scris. Afazia amnestică nu este însă, în multe cazuri, decît o sechelă rămasă după o afazie Wernicke pe cale de regresiune ; în aceste cazuri, la necropsie se găsește o leziune în zona lui Wernicke. Unii autori admit însă că afazia amnestică este o tulburare independentă, automată, fără legătură cu afazia Wernicke și ar fi datorită unei leziuni a părții poste- rioare a celei de a treia circumvoluții temporale. S-au mai descris afazii transcorticale și anume o afazie transcorti- cală motorie și o afazie transcorticală receptivă. în afazia transcorticală motorie vorbirea spontană este imposibilă sau foarte dificilă, dar vorbirea repetată și înțelegerea sînt bune. Scrisul spontan este imposibil, dar scrisul copiat și cel dictat sînt, de asemenea, bune. în acest caz, leziunea ar fi situată subcortical la nivelul circum- voluției a treia frontală și ar întrerupe calea de la centrii „noționali“ la centrii motori. Sau, ar fi vorba de procese corticale difuze, care ar atinge un „centru noțional“ foarte ipotetic. în afazia transcorticală receptivă vorbirea repetată este intactă, dar înțelegerea cuvîntului repetat este abolită. Vorbirea spontană este tulburată ; bolnavul este parafazic. Frazele repetate sau corect citite de către bolnav nu sînt înțelese de el. Scrisul spontan este alterat, paragrafic. Scrisul dictat este corect, dar bolnavul nu înțelege ce a scris. Bolnavii au ecolalie. Această afazie apare de multe ori în cursul fazei de regresiune a unei afazii Wernicke. Leziunea este situată în substanța albă temporală, fără întreruperea completă a fibrelor de proiecție și fără leziuni corticale. ANATOMIE PATOLOGICĂ 151 Alexia pură ar putea fi produsă de două feluri de leziuni, parietale sau occipitale. Alexia pură parietală este de obicei însoțită de agrafie și este dată de lezarea fasciculului longitudinal inferior, fascicul de asociație optico-acustică, la nivelul girusului angular. Alexia pură occipitală nu este însoțită de agrafie și este dată de o leziune a feței mediale a lobului occipital stîng cu întreruperea căilor de asociație interemisferice optice la nivelul corpului calos sau de o leziune a regiunii calcarine și a circumvoluției linguale. Alexia pură parietală este datorită unei leziuni în teritoriul de irigare a arterei cerebrale mijlocii, pe cînd alexia pură occipitală este determinată, în marea majoritate a cazurilor, de o ocluzie a cerebralei posterioare și a ramurilor ei corticale. în alexia pură parietală copia este conservată sau, în orice caz, modelul scris ameliorează performanța, scrisul spontan și la dictare este imposibil și cu multe paragrafii. în alexia pură occipitală cel mai tulburat este scrisul copiat și modelul scris, care în loc să amelioreze performanța, dimpotrivă, o înrăutățește, iar modelul tulbură și mai mult pe bolnav. Scrisul dictat și spontan este mai bun decît cel copiat. Afazia de conducere sau afazia de insulă se caracteri- zează prin faptul că vorbirea spontană este mult mai alterată, decît cea repetată, prin existența unei amnezii verbale relativ ușoare și prin parafazie. De multe ori vorbirea spontană și cea repetată sînt dificile, cu multe parafazii. Lexia are multe paralexii, iar grafia copiată și dictată multe paragrafii. Leziunea ar fi situată la nivelul insulei, al capsulei extreme even- tual și al capsulei externe, întrerupînd fibrele care merg de la circum- voluția temporalei întîia la a treia frontală. ANATOMIA PATOLOGICĂ A AFAZIEI Zona limbajului este localizată în emisfera dominantă, emisfera stîngă la dreptaci și emisfera dreaptă la stîngaci. Leziunile care dau tulburări de limbaj sînt situate în două zone distincte ale emisferei dominante : una anterioară (leziunea dă tulburări predominante ale func- ției expresive) și una posterioară (leziunea dă tulburări predominante de înțelegere a limbajului), (fig. 25). Unii susțin că afazia este dată de o leziune a emisferei stîngi, oricare ar fi preferința manuală a bolnavului (Wepman, 1951). Alții sînt de părere că la stîngaci limbajul poate fi reprezentat atît în emisfera dreaptă, cît și în cea stîngă (Penfield și Rasmussen, 1950). Leziunile traumatice de război la stîngaci dau afazie fie că interesează emisfera dreaptă sau pe cea stîngă (Humphrey și Zangwill, 1952). în operațiile neurochirurgicale stimularea electrică a emisferei stîngi produce tot atît de frecvent tulburări afazice la stîngaci ca și la dreptaci (Penfield și Roberts, 1959). Partea anterioară, „regiunea Broca“, este constituită din partea posterioară a piciorului celei de a treia circumvoluții frontale, operculul 152 AFAZIA frontal și cortexul din imediata lui vecinătate (capul lui F3 și piciorul celei de a doua circumvoluții frontale), fără operculul rolandic și se întinde poate pînă la partea anterioară a insulei. Partea posterioară cuprinde „zona lui Wernicke" care corespunde părților posterioare ale primei și celei de a doua circumvoluții temporale, Fig. 25. — Cîmpurile arhitectonice în care sînt situate leziunile care dau tulburări de vorbire precum și plică curbă. Zona lui Wernicke are legături cu segmentele retro și sublenticulare ale capsulei interne și cu segmentul posterior și inferior al piciorului coroanei radiante. Agregatele neuronale localizate în aceste două zone sînt legate între ele prin fibre scurte de asociație, fibrele infracorticale și fibrele tangențiale, precum și prin fibre lungi de asociație, fasciculul longitudi- nal superior sau arcuat, care unește regiunea Broca cu regiunea Wernicke și cu plică curbă, și fasciculul longitudinal inferior, care unește zona vizuală occipitală cu regiunea Wernicke și cu plică curbă. Pe de altă parte, regiunile Broca și Wernicke au conexiuni cu centrii senzoriali corespunzători, cu circumvoluția Heschl (cîmpurile 41 și 42), cu cîmpurile 17 ale zonei vizuale, de aceeași parte și de partea opusă prin intermediul fibrelor caloase. anatomie patologică 15* Din punct de vedere citoarhitectonic, zona anterioară a limbajului, cu predominanță expresivă, are o structură de tip agranular, pe cînd zona posterioară are o structură de tip granular. Vorbirea articulată este localizată în cîmpul 44 și se produce prin intermediul conexiunilor acestui cîmp cu cîmpurile auditive 41 și 42 și poate și 37. Cititul și scrisul s-ar face prin cîmpul 39, scrisul prin inter- mediul acestui cîmp cu cîmpul 8. Leziunile girusului angular (cîmpul 39), ale girusului supramarginal (cîmpul 40) și ale unor zone învecinate din regiunea parieto-temporo-occi- pitală dau tulburări de scris, de citit și uneori și o agnozie vizuală. Leziunile părții mijlocii ale primei și a doua circumvoluții tempo- rale (cîmpurile 21 și 22) ale lobului parietal inferior și ale piciorului celei de a treia circumvoluții frontale dau tulburări de înțelegere a cuvîntului vorbit și de vorbire, alteori, în mod preponderent, tulburări de vorbire și ușoare tulburări de înțelegere. Leziunea istmului temporal și a regiunilor subcorticale subiacente dă o afazie totală, o mare afazie Wernicke cu anartrie (Nielsen, 1948). Leziunea cîmpului 37 ar da o afazie amnestică, iar leziunea cîmpului 38 amnezie. Cîmpurile 41 și 42 localizate în circumvoluția temporală transversă (circumvoluția lui Heschl), pe fața superioară a părții posterioare a cir- cumvoluției temporale superioare, sînt probabil centri atît pentru recep- ția primară, cît și pentru recunoașterea aferențelor auditive. Pentru unii, centrii primari de recepție auditivă ar fi situați în corpul geniculat medial, iar cîmpurile corticale 41 și 42 ar fi centri de agnozie auditivă. Așa-zisa circumvoluție Broca corespunde părții operculare (cîmpul 44) a piciorului celei de a treia circumvoluții frontale, dar partea triangulară (cîmpul 45), precum și cîmpurile 46 și 47 pot și ele să fie lezate în afazia expresivă Broca. „Zona limbajului" este irigată de ramurile corticale ale arterei cerebrale mijlocii. De cele mai multe ori afazia are o etiologie vasculară și este determinată de o encefaloragie sau de o encefalomalacie a acestei zone. Leziunile pot fi corticale sau subcorticale sau cortico-subcorticale. Delimitarea teritoriilor interesate este mai precisă în infarctul cerebral determinat de o ocluzie a uneia sau a mai multor ramuri ale arterei cerebrale mijlocii. Ocluzia trunchiului arterei cerebrale mijlocii produce un mare infarct cortico-subcortical, cuprinzînd întregul teritoriu de distribuție a arterei cerebrale mijlocii. Avînd în vedere că această arteră irigă aproape două treimi ale emisferei supraviețuirea este rară. în cazul că bolna- vul supraviețuiește rămîne cu o afazie totală, adică o afazie receptivă și expresivă, o hemiplegie masivă și o hemianestezie. Ocluzia arterei cerebrale mijlocii la originea ramurilor ei corti- cale, la nivelul văii silviene, produce o hemiplegie cu predominantă brahiofacială și o mare afazie expresivă cu elemente de afazie receptivă, în unele cazuri, leziunea predomină pe teritoriul vascular anterior și bolnavul are o afazie Broca cu mari tulburări expresive. 154 AFAZ A Ocluzia unor ramuri profunde ale arterei cerebrale mijlocii poate produce leziuni subcorticale la nivelul piciorului circumvoluției a treia frontală și a zonelor învecinate și o afazie expresivă, cu mari implicații motorii și mici fenomene de afazie receptivă. Ocluzia arterei temporale posterioare și a parietalei posterioare, ramură superficială ale arterei cerebrale mijlocii, dă marea afazie Wer- nicke, de multe ori cu hemianopsie. Ocluzia arterei plicii curbe (girusul angular) și a arterei temporale posterioare sau a parietalei posterioare dă un infarct al regiunii parietale inferioare și a girusului angular caracterizat printr-o afazie Wernicke moderată, cu alexie marcată, hemianopsie și uneori, cu apraxie ideomo- torie prin lezarea girusului supramarginal. Tehnicile neurochirurgicale au permis explorarea zonei limbajului în timpul intervențiilor operatorii. Stimularea cîmpurilor 21, 22, 39 și 40 produc oprirea vorbirii. Stimularea ariei lui Broca oprește atît vorbirea dialogată, cît și număratul. Bolnavul știe ce vrea să spună, dar nu o poate face. Stimularea regiunii posterioare a lobului temporal stîng produce, în unele cazuri, simptome de tip afazic (tulburări de denumire, para- fazie etc.). Penfield și Roberts (1959) au obținut astfel de efecte și prin stimularea ariei suplimentare corticale situată pe partea medială a primei circumvoluții frontale, imediat înaintea scizurii lui Rolando. Tulburări de limbaj de tip afazic însoțesc, uneori, și epilepsia temporală. Cercetările electroencefalografice au permis în unele cazuri să se localizeze descărcările patologice, strict limitate la zonele temporale, fără nici o interesare a zonelor parietale și occipitale (Gastaut și colab., 1962). Traumatismele craniocerebrale au contribuit și ele la o delimitare a „zonei limbajului“. După Conrad (1954), care a făcut o localizare intraoperatorie a leziunii traumatice cerebrale, sediul afaziei expresive este situat în jurul scizurii lui Sylvius, în F3 și F4 și uneori în cîmpul 6, pe cînd sediul afaziei receptive este situat în jurul circumvoluțiilor Tt și T2. După Ritchie-Russel (1963), leziunile penetrante cu armă de foc profunde în regiunea lobului parietal stîng se însoțesc de confuzie mintală, amnezie și dau tabloul descris de el sub numele de afazie centrală. ETIOLOGIA AFAZIEI Etiologia afaziilor trecătoare este diferită de cea a afaziilor dura- bile, persistente. în cursul unor infecții acute (pneumonii, febră tifoidă), în unele intoxicații acute cu opium, beladonă sau oxid de carbon, în tabagism, în urma unui acces de migrenă sau în urma unei crize epileptice se pot produce afazii tranzitorii. Afaziile durabile se datoresc unor leziuni vasculare, unor leziuni traumatice, unor infecții acute (meningita cerebrospinală) sau cronice (sifilis, tuberculoză) sau unor neoformațiuni cerebrale (tumori, abces cerebral). ETIOLOGIE 155 Ramolismentul trombotic sau embolie este cea mai frecventă cauză a afaziei. Ramolismentul embolie într-o cardiopatie dă de obicei o afazie Broca, dar poate determina și alte forme clinice de afazie. Ramo- lismentul trombotic este dat de o arterită sifilitică, de o arterită tifică, dar mai ales de o tromboză arteriosclerotică, și îmbracă forme clinice variate, în funcție de teritoriul arterei trombozate. Hemoragia cerebrală dă un sindrom afazic care poate fi foarte accentuat imediat după ictus, dar care are tendință să regreseze repede. Deseori, în urma unei hemoragii cerebrale nu se observă decît resturi •de anartrie sau disartrie, mici afazii Wernicke sau de tip Broca. Tumorile cerebrale ale lobului temporal din emisfera dominantă sau ale regiunii parieto-temporale ale acestuia dau afazii. Glioamele infiltrante, glioblastoamele pot începe numai prin semnele unei afazii Wernicke. Debutul este încet, cu semne mici, dar progresează continuu și pînă la urmă apar și simptomele de hipertensiune intracraniană. Hemianopsia poate preceda apariția acestei hipertensiuni. Afazia Wernicke are o mare însemnătate pentru localizarea unei tumori cerebrale. Abcesele cerebrale de origine optică, abcesele lobului temporo-sfe- noidal se însoțesc foarte frecvent de afazie Wernicke. Ele au o evoluție progresivă întretăiată de agravări bruște. Afazia traumatică are unele caracteristici particulare. Imediat după traumatism este vorba, în general, de o afazie totală cu anartrie, alexie și agrafie. în lunile următoare se pot distinge două forme deosebite, ca urmare a acestei afazii totale în regresiune, și anume : în leziunile ante- rioare, o predominanță a anartriei cu regresiune aproape completă a semnelor de afazie Wernicke, pînă la urmă bolnavul rămînînd numai cu fenomene disartrice ; în leziunile posterioare apar predominant simpto- mele afaziei Wernicke, dar imediat după traumatism există și aici feno- mene anartrice însemnate, care însă regresează repede. După cîteva luni rămîn numai semnele afaziei Wernicke. După Foix se pot deosebi, în cadrul acestei afazii Wernicke traumatice, trei tablouri clinice diferite și anume : 1) fie o afazie temporală, adică o afazie Wernicke pură asociată deseori cu hemianopsii în cadran, 2) fie o afazie prin leziunea girusului supramarginal, caracterizată printr-o afazie moderată globală, atît artric, cît și de tip Wernicke, asociată deseori cu o apraxie dreaptă, 3) fie un sindrom de plică curbă caracterizat printr-o mare predomi- nanță a alexiei în tabloul de abia schițat al unei afazii Wernicke. în timp ce în afazia traumatică simptomele de deficit de articulare au o tendință evidentă de regresiune, cele de tipul afaziei Wernicke sînt foarte tenace și totdeauna, oricît ar regresa, putem pune în evidență prin probe mai fine existența unei deficiențe de acest ordin. Sindroamele meningeale pot fi la originea unor afazii, ca, de exem- plu, afazii în cursul evoluției unei meningite tuberculoase sau menin- gococice. Sifilisul poate da o afazie, fie printr-o placă de meningită sclero-gomoasă la nivelul lobului temporal stîng, fie printr-o arterită sifilitică a ramurilor corticale ale arterei silviene stingi. Localizarea 156 AFAZIA procesului de meningo-encefalită cronică în cursul unei paralizii generale poate da, de asemenea, un sindrom afazic. Iată în mod enumerativ maladii în cursul cărora a fost descris un sindrom afazic : — boli vasculare (angiom cavernos, tromboze, periarterită nodoasă, trombangeită obliterantă, tromboză sinusului longitudinal) ; — boli degenerative (boala lui Alzheimer, boala lui Pick) ; — boli metabolice (diabet, encefalopatie hepatică, lupus eritema- tos, porfirie) ; — boli infecțioase și parazitare (amebiază, varicelă, malarie, rujeolă, mononucleoză infecțioasă, menigo-encefalită urliană, poliencefalită, sarcoidoză, schizostomiază, variolă, meningită cu febră tifoidă, febră ondulantă, encefalită din febra galbenă) ; — boli de sînge (leucemie, policitemia vera, „sickle cell“ anemia, purpura trombocitopenică). FIZIOPATOLOGIA AFAZIEI Afazicul are o dificultate de a utiliza simbolurile verbale. Toate funcțiile care cer utilizarea limbajului, a unui proces simbolic, sînt tul- burate, de unde tulburarea scrisului, cititului, vorbirii și înțelegerii vor- birii. Afazicul nu poate asocia experiența personală, evenimentele, cu simbolurile reprezentative. De asemenea, nu poate să scrie, să spună ceva, să citească un cuvînt, pentru că obiectul și cuvîntul respectiv pentru el reprezintă două evenimente izolate, fără relație între ele, fără relație simbolică între cuvînt și obiectul perceput sau evenimentul trăit etc. Afazia nu este numai o tulburare de limbaj. în cea mai mare parte a cazurilor, afazicul are tulburări în sferele intelectuale și emoționale și are modificări ale personalității. Afazia este deci un complex simptoma- tic. Modificările comportamentale sînt urmări ale unei leziuni cere- brale și nu sînt specifice leziunii zonei limbajului. Dar, infirmitatea care rezultă în urma leziunii acestei zone se repercutează și asupra comportamentului general. Se poate spune că orice leziune cerebrală mai însemnată, care scoate din funcție o cantitate mai mare de țesut cere- bral, dă tulburări ale personalității ; bolnavii devin mai egocentrici, au tendința să se comporte mai concret, preferă situațiile mai concrete și evită situațiile care cer o atitudine abstractă. Bolnavii cu leziuni cere- brale au de multe ori tulburări ale comportamentului emoțional, sînt mai impulsivi, mai agresivi. Au tulburări de memorie și de atenție. în procesul de selecție, care este la baza atenției, și care cere excluderea unora și selecția altora, intervine un proces de inhibiție ; aceste procese de inhibiție sînt cele deficiente la bolnavii cu leziuni cerebrale mari. Și la afazic selecția prin deficiența inhibiției suferă. Tulburările de me- morie sînt în acest caz secundare tulburărilor de atenție. în tulburările de expresie ale afazicului intervin probabil și unele deficiențe ale aparatului articulator periferic, unele deficiențe de ordin paretic, distonic sau/și dispraxie, care variază de la caz la caz ca inten- FIZIOPATOLOGIE 157 sitate și la același bolnav în cursul evoluției. S-ar putea să existe și tul- burări ale dinamicii corticale la nivelul zonei motorii, care intervine în articulare, tulburări care pot fi uneori numai funcționale și nu determi- nate de o leziune (Marinescu și Kreindler, 1933). In unele cazuri, însă, bolnavii care nu pot pronunța cuvîntul, o pot face în anumite situații emoționale, sau cînd cuvîntul se află numai într-un anumit context și nu în altul. Frecvența și rolul apraxiei facio-buco-linguale în determi- narea tulburărilor expresive ale afazicului au fost în ultima vreme mult discutate. Disartria prin dispraxie ar apare mai ales în limbajul repro- dus și mimetic ; curentul vorbirii odată stabilit, disartria devine din ce în ce mai puțin aparentă. Apraxia buco-facio-linguală însoțește de- seori afazia Broca și este de obicei absentă în afazia Wernicke, Aparatul verbomotor este un complex funcțional format nu numai din aparatele neuromusculare, ci și din proiecțiile lor pe scoarța cere- brală, din aferențele lor kinestezice. Proprioceptorii au un rol însemnat în articulare, funcționînd pe un principiu de conexiune inversă. Alterarea verbomotorie ar putea fi dată și de tulburări kinestezice. Excluderea pro- priocepțiilor limbii, prin ținerea limbii între dinți, în timpul scrisului, înrăutățește mult scrisul la afazicii expresivi. Uneori, excluderea unor propriocepții alterate ameliorează înțelegerea și cititul la afazici. Aparatul auditiv periferic cu proiecțiile lui corticale suferă uneori modificări particulare la afazici. Capacitatea de diferențiere a tonurilor este tulburată, afazicul nu percepe diferențele de intensitate de ton decît de cel puțin 30% ; pe cînd omul normal percepe deja diferențe de 10. Afazicii receptivi au tulburări în discriminarea secvențelor temporale auditive. în afazia receptivă intensitatea și durata excitației rămîn sub prag. Pragul de excitație al agregatelor neuronale, care intervin în compresiune este mai ridicat la afazic decît la omul normal. Caracte- risticile funcționale ale acestor agregate neuronale sînt modificate de că- tre leziunea din emisfera dominantă. Tulburarea auditivă se intrică cu multe alte funcții ale limbajului, influențînd multe alte laturi ale sale. In general se poate spune că afazicii au o pierdere auditivă mai mare pentru vorbire decît pentru tonurile pure. Leziunea carefurului parieto-temporo-occipital pare să joace un rol însemnat în reglarea aferențelor importante pentru înțelegerea lim- bajului, în reglarea percepției tonurilor și a sunetelor importante pentru limbaj. Probabil intervin și mecanisme de conexiune inversă prin care capătul cortical controlează continuu aparatul aferențelor periferice. In procesul limbajului, însă, care este un proces neurofiziologic extrem de complicat, sînt interesate părți foarte mari ale scoarței și deci o analiză separată a modului de funcționare a analizatorului auditiv în formarea limbajului nu poate fi ruptă de studiul neurodinamic al întregii scoarțe cerebrale. In alexie există o pierdere a asocierii între recunoașterea vizuală a unei litere sau a unui cuvînt și sunetul pe care-1 simbolizează. Nu este vorba de pierderea „semnificației simbolice" a cuvîntului sau li- terei respective, ci numai de imposibilitatea de a evoca o asociere audi- tivă. In alexia agnozică există o deficiență în recunoașterea literelor, 158 AFAZlAx silabelor și figurilor, pe cînd în afazia alexică cuvintele sînt recunos- cute dar nu sînt înțelese, și nici frazele simple scrise. Lexia poate fi tul- burată din cauza hemianopsiei. Cînd hemianopsia este dreaptă bolnavul nu poate urmări șirul cuvintelor dintr-un rînd, trece greu de la un cu- vînt la altul, iar cînd hemianopsia este stîngă, el citește bine cuvintele din rînd, dar găsește greu rîndul următor. Limbajul interior, procesul psihic, care precede limbajul exterior,, formularea verbală expresivă este, de asemenea, tulburat la afazic. Lim- bajul interior funcționează continuu în cursul gîndirii, fără formulare verbală explicită. Trebuie însă să distingem vorbirea interioară de lim- bajul interior. Vorbirea interioară este un proces mult mai aproape de elocuțiune, de formularea verbală, pe cînd limbajul interior este un pro- ces care premerge formulării verbale, este un proces de formulare sim- bolică. Trecerea de la gîndire la vorbire s-ar face deci în trei etape : — formularea simbolică a gîndirii, ceea ce este limbajul interior ; — formu- larea verbală, adică trecerea de la simbolul gîndit la cuvînt, ceea ce este- vorbirea interioară, și, în fine, — vorbirea, enunțarea cuvîntului. La afa- zic există tulburări fie în toate aceste trei etape, fie numai într-una dintre ele. Etapa limbajului interior este deseori afectată. în ultima vreme în afazie s-au făcut studii lingvistice. S-au în- cercat clasificări noi ale afaziei bazate pe criterii lingvistice. S-au utilizat metode statistice lingvistice pentru a degaja legile care guvernează dis- tribuția fonemelor sau a cuvintelor. Din punct de vedere lingvistic, în afazie s-au distins tulburări de similitudine și de contiguitate (Jakobsoh și Hălle, 1956). în afazia cu tulburări de similitudine există o dificultate în selecția cuvintelor. Construcția generală ă frazei este păstrată, dar cuvintele cheie sînt pierdute, fiind înlocuite cu cuvinte cu o semnifi- cație foarte generală („aia", „cheie" „cum îi zice"). Cuvintele care sînt legate de context (pronume, adverbe pronominale, conjuncții și auxiliare} sînt mai bine păstrate, dar bolnavul are mari dificultăți în utilizarea substantivelor. Bolnavul utilizează de multe ori metonimii bazate pe con- tiguitate ; el zice, de exemplu, „cuțit" în loc de „furculiță", „masă" în loc de „lampă" etc. Analiza lingvistică ă afaziilor pune în evidență, după Jakobson (1964), forme clinice variate, Care diferă între ele prin caracteristici cantitative și nu calitative. Principalele funcții ale limbajului sînt incodarea și de- codarea, limbajul fiind socotit ca un cod, în care cuvîntul este un sim- bol în cadrul codului. în iricodare, în formularea verbală, intervin feno- mene de combinare și de contiguitate, iar în decodare, în înțelegerea limbajului vorbit și scris, intervine selecția și similitudinea. Selecția sau, cum i s-a mai spus, procesul paradigmatic, este alegerea de unități ling- vistice potrivite într-un context oarecare, care implică și substituirea posibilă a unei alternative cu o alta în același context. Procesul de com- binare sau, cum i s-a mai spus, sintagmatic, este înșiruirea, concatenarea unităților lingvistice alese și deci construcția de unități mai mari din altele mai mici. în vorbirea normală aceste două procese sînt simultane și sincronizate. Un exemplu de relație paradigmatică îl constituie răs- punsurile la cuvinte asociative. Dacă la cuvîntul „alb" individul răspunde FIZIOPATOLOGIE 15* „negru“ este vorba de un răspuns paradigmatic, este un proces de se- lecție prin similitudine ; dacă însă răspunde „cal“ este un răspuns sin- tagmatic prin contiguitate. Afazia expresivă este o tulburare de incodare, iar cea receptivă de decodare. Unii bolnavi au tulburări de similitudine mai ales la de- codare și alții tulburări de similitudine la incodare. în afazia expresivă pot exista tulburări de secvență, de concatenare, de înșiruire la nivel fonematic, pe cînd în afazia receptivă este tulburată combinarea de ca- racteristici distinctive ale fonemului. Tulburările de contiguitate, de înșiruire în afazia expresivă, eferentă, sînt datorite unor tulburări de integritate a constituenților succesivi, iar în afazia receptivă, aferentă, unor tulburări de integrare a unor constituenți simultani. Selecția este bazată pe similitudine, combinarea pe contiguitate. Tulburările de si- militudine sînt mai ales la baza afaziei expresive, de incodare, pe cînd cele de contiguitate mai ales la baza afaziei receptive, de decodare. în procesul de incodare, tulburarea afectează mai mult contextul,, decît constituenții lui, pe cînd în procesul de decodare se întîmplă in- vers. Constituenții sînt relativ păstrați în procesul de incodare, pentru că cel care face formularea verbală face și selecția constituenților, înainte de a le combina într-un context. Stadiul secundar, construirea contextului, este mai susceptibil la dezagregare. De aceea, procesul de incodare suferă mai des tulburări de combinare. în decodare noi trebuie să prindem în- tîi totul, un întreg, de unde rezultă și diferența de atitudine între vorbi- tor și ascultător. Ascultătorul se află într-o situație probabilistică mult mai accentuată decît vorbitorul. Formularea verbală are două aspecte fundamentale, un aspect lo- gico-gramatical și un aspect psiholingvistic. Legile gramaticii sînt însă mult mai bine precizate decît legile psiholingvisticii. Formularea verbală pleacă de la o formulare noțională psihologică pe care o îmbracă în haina logico-gramaticală a limbajului. Sensul, înțelesul, semnificația este dată în primul rînd de aspectul psiholingvistic și apoi de aspectul logico-gramatical. Putem formula propoziții corecte din punct de vedere gramatical, care să nu aibe nici un sens, să fie absurde sau să fie echi- voce. Semnificația unei fraze reiese mai ales din conținutul ei semantic și uneori în mod secundar din formularea ei gramaticală. Structura enun- țului nu este numai o contiguitate de părți asamblate în conformitate cu anumite reguli, ci este mai ales o asociere de părți cu semnificații cu valori semantice diferite. Tulburarea esențială în afazie este mai mult de ordin psiholingvistic decît de ordin logico-gramaticaL Afazicul are tulburări mai ales de ordin semantic. Agramatismul și stilul telegrafic sînt simptome rare în tabloul clinic al afazicilor. Este drept că poate exista un agramatism receptiv, în care bolnavul nu sesizează construc- ția gramaticală a frazei, ceea ce se răsfringe asupra înțelegerii ei. Nu trebuie să uităm însă un alt fapt de ordin psiholingvistic în interpretarea me- canismelor, care stau la baza tulburărilor de decodare și anume, conexiu- nea dintre sunetul verbal și înțelesul lui nu este o conexiune la nivelul cuvîntului ci, de cele mai multe ori, la nivelul enunțului. Cuvîntul poate avea un înțeles pe care enunțul în care este cuprins să-1 schimbe. 160 AFAZIA Limbajul are și un aspect neurofiziologic. Expresia neurofiziolo- gică a fenomenului de secvență temporală a sunetelor, care compun cu- vintele și enunțurile, este dată de legile de funcționare ale agregatelor neuronale din scoarța cerebrală. Excitanții auditivi stimulează mereu în scoarța cerebrală aceleași agregate neuronale, care intră în acest fel într-o foarte strînsă legătură funcțională. Agregatele neuronale pentru fiecare fonem al unei limbi sînt structuri relativ fixe, avînd în vedere că există numai un număr limitat de foneme pentru fiecare limbă. Hotărîtoare este secvența în care aceste agregate fixe intră pe rînd în func- ție pentru a forma cuvintele. Cuvîntul este deci, din punct de vedere al proceselor corticale, o unitate temporo-spațială, pe cînd din punct de vedere pur perceptual este un proces cu dimensiune temporală. Semnificația cuvîntului rezultă din ordi- nea, din secvența în care intră în funcție pe rînd agregatele neuro- nale corespunzînd fiecărui fonem. Stimularea simultană a acestor agre- gate nu va forma un cuvînt, ci duce, în cursul incodării, la producerea unor sunete nesemnificative sau în decodare, la imposibilitatea desci- frării mesajului. Unitățile morfofuncționale, care se constituie în cursul ontogenezei în scoarța cerebrală pentru a funcționa ca unități cu dezvol- tare temporo-spațială mereu aceleași în moduri de funcționare stereoti- pate, sînt adevărate structuri dinamice verbale (Kreindler și Fradis, 196S). Dinamica lor rezultă din labilitatea lor mai mult sau mai puțin accen- tuată și din posibilitățile lor de adaptare continuă. Eferența limbajului, vorbirea, este și ea o ordonare neurofiziologică temporo-spațială la nivelul scoarței cerebrale, o organizare în timp a unor modele („pattem") motorii diferite, cum este de altfel oricare performanță motorie. Tulburările afazice pot să apară la diferite nivele, la nivelul fo- nemelor, al cuvintelor și al propozițiilor. La fiecare nivel poate exista o tulburare în modalitatea expresivă sau/și receptivă, în vorbire, citit și scris. Afazicii au dificultăți la nivel fonematic, unii nu disting consoa- nele lichide 1 și n, la alții dispar nasalele, africatele și fricativele etc. în general se poate spune că în limba română, afazicii au tendința de a schimba vocalele între ele sau de a le transforma în semivocale, de a schimba consoanele între ele sau de a le transforma în semivocale, de a transforma unele semivocale în alte semivocale, în vocale sau în con- sonante (Mihăiletscu și coiab., 1967). Totuși, contextul influențează mult frecvența relativă a anumitor foneme la afazici. Tulburările la nivelul cuvîntului rezultă din tulburări în utilizarea pre- și sufixelor, din greutatea și utilizarea terminațiilor conjugaționale și flexionale, din metatezisul fonemelor și din confuzia silabelor. EVOLUȚIA AFAZIEI Debutul sindromului afazic este lent în tumorile cerebrale și brusc în accidentele vasculare cerebrale sau în traumatismele cranio-cerebrale. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL 161 Afazia poate fi tranzitorie, durabilă și regresivă sau definitivă, fără tendință de regresiune. Afaziile tranzitorii pot dura de la cîteva minute la cîteva ore sau zile și apoi dispar. Astfel de afazii se întîlnesc în intoxicații, în insufi- ciență circulatorie cerebrală, în ischemiile congestive ale paraliziei ge- nerale, în migrena „întovărășită". Afazia durabilă, dar regresivă, este cea mai des întîlnită. în unele cazuri este vorba la început de un tablou clinic grav, o afazie Broca gravă, ale cărei semne cedează treptat, rămînînd pînă la urmă semnele unei mici afazii Wernicke. Mai ales tulburările de articulare au o ten- dință evidentă de ameliorare și sînt și cele mai influențabile de o reedu- care terapeutică. Afaziile prin arterită sifilitică au o evidentă tendință la regresiune sub influența tratamentului antisifilitic. Afaziile durabile sînt frecvente mai ales la bătrîni. în ceea ce pri- vește influența vîrstei asupra evoluției unei afazii se poate spune ca regulă generală că un copil afazic se vindecă totdeauna, un afazic tînăr se ameliorează puțin, dar un afazic bătrîn nu se ameliorează decît foarte puțin sau chiar de loc. Afazia la copil este relativ rară și se observă mai ales în a doua copilărie, însoțită sau nu de hemiplegie ; deseori are aspectul unei afazii Broca cu predominanță anartrică, dar în general se vindecă complet. Afazia juvenilă se observă mai ales la bolnavii care suferă de o afecțiune mitrală. în general este vorba de o afazie Broca cu hemiplegie dreaptă, cu predominanță anartrică. în unele cazuri există numai hemi- plegie dreaptă cu o marcată disartrie. Prognosticul este în general bun, dată fiind integritatea sistemului vascular în afara teritoriului trombozat. Afazia bătrînilor are un prognostic sever, este însoțită de o mar- cată diminuare și a inteligenței, uneori și de semne demențiale. Datorită suferinței întregului encefal prin leziunile arteriosclerotice difuze, com- pensarea simptomelor se face greu sau nu se face de loc. Cu cît parafazia și jargonafazia sînt mai intense, cu atît mai prost este prognosticul. Prognosticul unei afazii nu depinde însă numai de vîrsta bolnavului, ci și de etiologia ei, de întinderea leziunii, de mediul în care trăiește bol- navul și de metodele terapeutice întrebuințate pentru reeducarea bol- navului. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL AFAZIEI în general, dacă se face un examen sistematic al bolnavului, așa cum l-am expus la începutul acestui capitol, diagnosticul afaziei nu este dificil. Totuși, se pot comite unele erori și anume să se confunde un afa- zic Wernicke cu un bolnav mintal, să se considere un afon sau un mare disartrie ca avînd o afazie Broca sau să nu se observe existența unor tulburări afazice ușoare. De asemenea, cînd examinăm un afazic, trebuie eliminată surditatea mai ales la bolnavi, care nu răspund nimic la întrebările noastre. Mutismul mai caracterizează și unele sindroame psi- 11 - c. 164 162 AFAZIA hiatrice, ca, de exemplu, stupiditatea confuzională, stupoarea catatonică sau stupoarea melancolică. Dar afazicul, spre deosebire de toți acești bolnavi, are o mimică expresivă și face eforturi pentru a vorbi și pentru a înțelege. Este ade- vărat că în formele grave de afazie totală eroarea este mai ușor de co- mis. Dar actele demențiale comise de bolnav, mimica caracteristică a melancolicului, indiferența catatonicului ușurează diagnosticul. Dacă în cursul examinării apar semnele caracteristice ale afaziei (paralizie, agra- fie, pierderea vocabularului) diagnosticul devine ușor. în confuzia mintală, bolnavul are un aspect prostit, desorientat, cu- vintele pe care le pronunță sînt parcă dintr-o stare de vis, răspunsurile pe care le dă uneori arată desorientarea profundă a bolnavului. Dementul este neatent, indiferent, are o dezordine în acte, absența afectivității. în cazurile de afazie, care coincid cu o stare demențială diagnosticul devine mai dificil. în aceste cazuri, de multe ori, se trece pe lîngă sindromul afazic. Anartria afazică nu trebuie confundată cu afonia pseudobulbară sau bulbară sau cu disartria din unele sindroame extrapiramidale. în paralizia pseudobulbară sau bulbară se poate distinge totuși o încercare de șoptire ; există tulburări de mobilitate ale mușchilor fonatori, care lipsesc în anartria afazicului. Pe de altă parte, atît în aceste afecțiuni, cît și cele extrapiramidale disartria este asociată cu semnele caracteris- tice ale acestor diferite sindroame. Mutismul isteric are în general un debut brusc, se întovărășește de alte semne ale isteriei, mimica este păstrată, bolnavul își exprimă curent toate gîndurile în scris și nu are nici un semn din seria afaziei pro- priu-zise. O eroare de diagnostic, care poate fi comisă este aceea de a nu ne da seama că un individ are mici tulburări afazice. Astfel există alexii ușoare, care pot trece neobservate sau afazii amnezice, care sînt luate drept o simplă oboseală intelectuală. In astfel de cazuri trebuie făcut un examen atent și complet al afaziei pentru a pune în evidență tulburări de acest ordin. De multe ori un astfel de examen reușește să arate că există încă și alte mici tulburări din seria afaziei la bolnav. Bl BLIOGRAFIE Bay E., Aphasia and non-verbal disordes of language, Brain, 1962, 85, 411 — 426. Brain W. R., Clinical neurology, Oxford, Univ. Press, Londra, 1962. Conrad K., New problems of aphasia, Brain, 1954, 77, 491 — 509. Gastaut H., Naquet R., Dongier S., Lanoir J., Subintrant aphasic attacks, EEG Clin. Neurophysiol., 1962, 14, 601 — 612. Goldstein K., Language and language disturbances, Grunne and Stratton, New York, 1948.. Head H., Aphasia and kindred disorders of speech, Cambridge Univ. Press, Cambridge, 1926. Humphrey M. E., Zangwill O. I., JDysphasia in left handed patients with unilateral brain lesions, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1952, 15, 184—194. Jakobson R., Disorders of language, Ed. A.V.S. de Reuck and M. O’Connor, Churchill, Londra,. 1964, 21-46. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL 163 Jakobson R., Halle S., Fundamentate of language, Monton, Haga, 1956. Kreindler A., Fradis A., Performances in aphasia, Gauthier-Villar, Paris, 1968. Marinesco G., Kreindler A., Sprache, Aphasia und bedingte Reflexe, Z. ges. Neurol. Psychiat., 1933, 145, 127-164. Mihâilescu L., Voinescu I., Fradis A., Relația phoneme frecvency in aphasics, Rev. roum. neurol., 1967, 4, 81 — 99. Nielsen J. M., Agnosia, apraxia, aphasia, Hoeber, New York, 1948. Osgood E., Miron S. M.j Approaches to the siudy of aphasia, Urbana Univ. Illinois Press, 1963. Penfield W., Rasmussen T., The cerebral cortex of man, Macmillan, New York, 1950. Penfield W., Roberts L., Speech and brain mechanisms, Princetown Univ. Press Princetown, 1959. Ritchie-Russel W., Traumatic central aphasia, Lancet, 1963, 1, 1 173 — 1 177. Ritchie-Russel W., Espir M. L., Traumatic aphasia, Oxford, Univ. Press, Londra, 1961. Wepman J., Recovery from aphasia, Roland Press, New York, 1951. BOLI INFECJIOASE I. ENCEFALITELE VIROTICE PRIMITIVE Encefalitele virotice se împart în două grupe : cele datorite unui virus neurotrop primar, al cărui principal punct de atac este sistemul nervos, și cele datorite unor virusuri viscerotrope, în care leziunile sis- temului nervos central sînt inconstante și secundare. în cadrul acestor „encefalite viscerotrope^ sau „encefalite infecțioase secundare" intră o serie de afecțiuni bacteriene care pot da rareori complicații cerebrale, în unele boli bacteriene fulminante, fenomenele encefalitice sînt deseori mascate de severitatea afecțiunii generale. Numărul virusurilor identificate ca fiind la originea unor encefa- lite crește continuu. Uneori însă atît evoluția clinică, cît și tabloul his- topatologic sugerează o origine virotică, deși cercetările serologice nu con- firmă acest lucru și nici transmisia la animalele de laborator nu reușește. Este probabil că astfel de cazuri traduc încă insuficiența actuală a teh- nicilor noastre de laborator. Incidența encefalitelor virotice pare a fi de 2—3 cazuri la 100 000 de locuitori anual. Diagnosticul etiologic, cu mijloacele moderne de labora- tor, se poate pune cam în 4Oo/o din cazuri. De cele mai multe ori, cauzele puse în evidență sînt : oreion, encefalită prin căpușe, herpes simplu și unele adenovirusuri respiratorii ; s-ar putea ca adenovirusurile să joace un rol însemnat. Multe dintre afecțiunile virotice sînt transmise de artropode, molii, țînțari, muște, căpușe și purici. Virusurile produc o stare de imunitate persistentă și foarte eficientă după vindecarea infecției, probabil datorită persistenței virusului la gazdă. în cursul dezvoltării acestei imunități se produc anticorpi specifici, care pot fi puși în evidență în serul conva- lescenților prin teste de neutralizare și teste serologice. Se admite, în general, că virusurile pătrund în sistemul nervos central pe cale sanguină. Unele virusuri afectează în mod primitiv vasele și trec prin bariera he- matoencefalică pentru a ajunge în creier. Colorația fluorescentă a anticorpilor a arătat că virusurile se pot răspîndi în sistemul nervos central pe cale neurală, olfactivă sau hemato- genă. Calea de răspîndire variază cu diferitele virusuri, cu diferitele gazde și cu diferitele căi de inoculare sau porți de intrare. Propagarea de-a lungul nervilor se poate face prin infecții ascendente ale unor ce- lule endo- sau perineurale sau printr-o difuziune mai rapidă fără in- fecție celulară evidentă. Propagarea prin mucoasa olfactivă se poate face în mod similar, prin infectarea de celule endo- și perineurale sau prin ENCEFALITE VIROTlCE PRIMITIVE 165 invazia directă a arahnoidei care înconjură nervii în țesutul infectat submucos. Infecția pe cale sanguină este probabil foarte importantă în patogenia unor infecții pe cale naturală a sistemului nervos central. Vi- rusul se înmulțește întîi în celulele susceptibile extraneurale, apoi se menține prin unul sau mai multe mecanisme o viremie și la urmă vi- rusul invadează lichidul cefalorahidian sau pătrunde direct în creier prin vasele mici cerebrale. Există dovezi că unele virusuri pătrund, prin creștere, prin endoteliul vascular în creier, iar altele pot trece prin ba- riera hematoencefalică. Virusurile se răspîndesc liber în lichidul cefalo- rahidian, dar mecanismul diseminării lor prin neuropil nu este cunoscut. In sistemul nervos, diferitele celule au o vulnerabilitate selectivă pentru infecții (Johnson și Mimo, 1968). Din punct de vedere histopatologic, în formele acute se găsește, în general, în faza inițială a bolii, un infiltrat celular predominant polinuclear, care este înlocuit repede de limfocite, mononu- cleare, plasmazellen și fagocite mari mononucleare. Există de obicei o pro- liferare microglică difuză sau focală, mai ales în jurul celulelor nervoase pe cale de dispariție. Uneori se găsesc formațiuni în formă de stea, din cîte 10 sau mai multe celule microgliale hipertrofice, în jurul vaselor mici. S-a crezut că virusul neurotrop produce necroza celulelor nervoase, natura și gradul modificării celulelor variind cu intensitatea procesului infecțios iar reacția mezodermală fiind secundară modificărilor celulare. Dar se pare că virusul poate să producă în mod primitiv și alte modificări vasculare : exsudate cu predominanța polinuclearelor, proliferări și chiar alterații mielinice. Localizarea virusului este totdeauna în substanța ce- nușie. In encefalitele virotice se pot găsi toate stadiile citopatologice, mer- gînd de la umflare acută pînă la neuronofagie, uneori cu incluziuni ce- lulare. în afară de distrugerea celulară se mai observă o reacție nevro- glică, o infiltrație inflamatorie și o proliferare uneori perivasculară. Se poate întîlni și o atrofie lent-progresivă a parenchimului, mai ales a sub- stanței negre (Seitelberger, 1965). Modificările celulare se produc în su- prafețe mici, sub formă de pete, sau sînt difuze. Gradul în care este al- terată substanța albă variază de la caz la caz. Uneori, de exemplu, în encefalita ecvină de vest și în encefalita cu herpes simplu infiltrația pleacă de la scoarță spre substanța albă producînd ramolismente, ne- croze și chisturi. S-a descris un tip de encefalită granulomatoasă de aspect reticulo- histiocitar, care uneori macroscopic îmbracă o formă pseudotumorală. Poate apare după o gripă, cu o evoluție fatală după 2—3 luni, sau poate avea un mers cronic lent, progresiv. Este posibil, dar nu este încă dove- dit, să aibă o origine virală (Wunscher și colab., 1962). S-a mai descris și o encefalo-enterită infecțioasă acută, care se deo- sebește de diareea infantilă și care are o mare mortalitate. Este cea mai periculoasă boală infecțioasă a primei copilării cu o deosebită afinitate pentru sugari și copii mici, cu incidența sezonieră și cu hipertensiune mare ; se pare a fi de origine virotică (Vivell și Kienast, 1964). 166 BOLI INFECȚIOASE în unele boli virotice se găsesc structuri intracelulare anormale, nu- mite incluziuni. După unii, ele ar fi colonii de virusuri, iar după alții ar reprezenta produse de degenerare celulară. Incluziunile pot fi cito- plasmatice sau intranucleare. Ele sînt acidofile și se găsesc în neuroni, astrociți și oligodendroglie. Tipul A de incluziuni este sferic, amorf sau granulos, ocupă cea mai mare parte a nucleului și este înconjurat de un halou. Se găsește în herpesul simplu, în encefalita subacută cu in- cluziuni și în boala citomegalică cu incluziuni. Tipul B este mic, intra- •nuclear și de multe ori multiplu. Se găsește în celulele motorii din coar- nele anterioare ale măduvei în perioada de refacere a poliomielitei. Diferitele tipuri de encefalite virotice tind să apară în regiuni res- trînse ale lumii, ceea ce a dus la ipoteza că toate virusurile neurotrope ar avea un strămoș comun și ele ar fi fost modificate prin factori de me- diu, cum sînt rezervorul animal și vectorul artropodic. Caracterele clinice generale ale encefalitelor virotice variază de la un virus la altul și de la o epidemie la alta. Debutul este în general acut sau subacut cu dureri de cap, semne de iritație menin- geală și febră. Uneori, tabloul clinic are un aspect benign simulînd o gripă și trece în cîteva zile. Alteori, evoluția este fulgerătoare, bolnavul moare după cîteva zile. De obicei evoluția se face în 2—3 săptămîni și se des- criu forme asimptomatice și forme abortive, cu semne trecătoare de di- plopie, amețeală și parestezii. Uneori, întregul tablou clinic se rezumă la o infecție banală a căilor respiratorii superioare sau la o infecție gas- trointestinală. Semnele cerebrale depind de severitatea și de distribuția leziunilor. De obicei există însă tulburări ale cunoștinței, mergînd de la confuzie pînă la delir, stupoare și comă. Aceste semne de suferință generală a encefalului maschează de multe ori eventuala existență a unor semne de focar (afazie, diplopie, pareze). De multe ori, tabloul clinic este do- minat de semne motorii. în mod excepțional se găsesc semne senzitive sau senzoriale, mai des se pot întîlni paralizii de nervi cranieni. în ge- neral, tabloul clinic arată prezența unor focare mici, diseminate, și ra- reori existența unei singure leziuni mari de focar. Sistemul nervos vegetativ este cu atît mai intens și mai des afectat, cu cît și procesul encefalitic este mai pronunțat. Se constată tulburări ale ritmului veghe — somn, variații tensionale, ale pulsului, cianoză, tulburări respiratorii, circulatorii și ale metabolismului hidraților de car- bon, spasme gastrointestinale, care sînt uneori simptomul inițial la copii, deshidratare, hiperhidroză. Uneori, bolnavii intră într-o stare de mu- tism akinetic. în lichidul cefalorahidian se găsește de obicei o pleocitoză limfo- citară de la 20 la 100 de elemente, uneori și cîteva polinucleare. Glicora- hia este normală și există o ușoară hiperproteinorahie. Așa-zisa barieră hematoencefalică pentru virusuri nu corespunde concepției anatomice ale acestei bariere. Bariera defensivă este o com- ponentă complexă a tuturor mecanismelor de apărare ale gazdei și poate exista oriunde, de la membrana celulară la poarta de intrare, pînă la structurile intraneuronale din creier. encefalite virotice primitive 167 Cercetările de laborator (reacții de fixare a complementului, testele de neutralizare, inocularea la animal) pot identifica uneori virusul, dar rezultatele nu ne sînt deocamdată de mare folos pentru indicațiile tera- peutice particulare. De altfel, în multe cazuri, rezultatele acestor cerce- tări virale sînt negative și de multe ori diagnosticul de encefalită viro- tică este un diagnostic prezumtiv. Mortalitatea variază de la o epidemie la alta, dar se poate evalua în medie cam la 10—35% (Klemola și colab., 1965). Multe encefalite lasă sechele sub formă de tulburări psihice, pareze sau semne extrapiramidale. Examenul electroencefalografic poate da unele in- dicații însemnate. Există o relație strînsă între descărcările paroxistice bilaterale și sincrone și leziunile difuze corticale și subcorticale ale sub- stanței cenușii, fie că ele sînt sau nu asociate cu leziuni ale substanței albe. In unele cazuri de leziuni ale substanței cenușii corticale, fără stingerea celei subcorticale, se văd uneori sincronii bilaterale paroxistice. In encefalitele difuze ale substanței albe se vede o activitate delta con- tinuă, neparoxistică și absența descărcărilor sincrone bilaterale. Encefa- lopatiile difuze ale substanței albe și cenușii au atît descărcări sincrone bilaterale, cît și o activitate delta continuă polimorfă, neparoxistică. Ac- tivitatea de fond este alterată în toate formele de encefalopatie, așa încît acest semn are o mică valoare de diagnostic diferențial. Descărcările paro- xistice sincrone bilaterale periodice nu există decît în leucoencefalita suba- cută Dawson și van Bogaert și în encefalopatiile spongioase Jakob-Creutz- feld și Heidenhain. In encefalitele subacute paroxismul constă în salve de descărcări repetitive de o durată de la 1/2 secundă la cîteva secunde și repetîndu-se la intervale de cîteva secunde. In encefalopatiile spon- gioase, descărcările sînt unde ascuțite izolate sau vîrfuri izolate, cam la fiecare secundă (Gloor și colab., 1968). La copii există o encefalită de trunchi cerebral, care începe cu disfo- nie, disfagie și sialoree, precedate de o infecție a căilor respiratorii superi- oare. Apar apoi febră, paralizia deglutiției, tulburări respiratorii grave, para- lizia velopalatină, a faringelui și a limbii. La necropsie se găsesc leziuni inflamatorii și necrotice strict localizate la bulb și la partea inferioară a protuberanței (Lyon și colab., 1957). DIAGNOSTICUL encefalitei virotice nu poate fi stabilit însă numai pe baze clinice, ci presupune utilizarea unor teste diagnostice speciale. Mijloacele de laborator care ne stau la dispoziție sînt : inocularea de sînge, de lichid cefalorahidian, de salivă etc. la animale sensibile, testele de neutralizare și reacția de fixare a complementului. Viremia sau pre- zența virusului în lichidul cefalorahidian este rară în infecțiile umane și frecvente numai în coriomeningita limfocitară. Virusul poliomielitei se găsește în fecale, în produsele de spălare ale cavității nazale și uneori în sîngele indivizilor infectați. Diagnosticul unei infecții virale și stabilirea tipului de virus se fac prin dezvoltarea de anticorpi la infecție, prin titrul mare de anticorpi la un anumit virus. Deși se poate întîmpla ca prelevările făcute în pri- mele zile să rămînă negative este bine să facem, totuși, o titrare și în 168 BOLI INFECȚIOASE primele zile ; dacă este negativă și dacă titrul crește foarte mult în zilele următoare și persistă 3—6 săptămîni și în convalescență aceasta consti- tuie un argument puternic pentru existența unei anumite afecțiuni vi- rotice. Dacă titrul este același în primele zile de boală și în covalescență, se poate spune să afecțiunea nu se datorește virusului cu care a fost testat. CLASIFICAREA afecțiunilor virotice ale sistemului nervos se poate face astfel : epidemice (poliomielita acută, encefalitele : ecvine, de St. Louis, japoneză B, de căpușe) și neepidemice (turbare, coriomenin- gita limfocitară, herpes zoster). Encefalitele virotice primitive se împart în : — Encefalite transmise prin artropode (arborvirus) — „ „ hemoragică — „ „ cu herpes simplu — „ „ cu herpes zoster — „ „ prin virusuri Coxsackie — „ „ prin virusuri Echo — Encefalite probabil virotice — encefalita cu incluziuni (Dawson) — leucoencefalita sclerozantă subacută (van Bogaert) — encefalita epidemică (von Economo) ENCEFALITE PRIN ARBORVIRUS Virusurile transmise de artropode sînt de două feluri : transmise prin căpușe sau prin țînțari. Se cunosc două tipuri de encefalite prin căpușe : encefalita de primăvară — vară, encefalita de taiga, cu răspîndire în toată Uniunea Sovietică, Suedia și chiar Europa centrală, și febra de Colorado. Encefalitele transmise prin țînțari se împart, după anumite criterii antigenice demonstrabile prin hemaglutinare, în : grupul A, con- stituit din encefalitele ecvine de vest, de est și de Venezuela, și grupul B constituit din encefalita St. Louis, japoneză B, Murray-Valley și West Nile. Encefalitele ecvine transmise prin țînțari au tendința să apară epi- demic, în număr mai mare atunci cînd condițiile sînt favorabile înmul- țirii țînțarilor, în lunile tîrzii de vară. Se cunoaște de mult o encefalo-mielită a calului determinată de un virus filtrabil, sub numele de boala Borna. Pentru prima oară acest vi- rus a fost izolat la om, și anume la indivizi care au lucrat cu animale infectate. De atunci s-au izolat patru tipuri diferite de virusuri la om. Virusul este transmis la om de țînțari, dar este posibil ca rezervorul de virus să fie păsările. Cel puțin 57 de arborvirusuri sînt patogene pentru om, dintre care 13 dau boli ale sistemului nervos. Boala poate fi asim- ptomatică tipică sau atipică. Encefalitele ecvine trebuie diferențiate de infecțiile acute ale sis- temului nervos (meningitele acute și subacute, encefalo-mielitele mala- Fig. 26. — Leziuni elementare în encefalite. (Observație Kreindler și Gr. Mercovici) A, nodul neuronofagic; B, macronodul glial pe un fond de glioză difuză; C, proliferare de microglie în bastonaș în scoarța cenușie a lobului frontal; D, proliferare de glie gigantă cu nucleul împins la periferie în citoplasmă. ENCEFALITE PRIN ARBORVIRUS 16? diilor eruptive etc.). Diagnosticul lor nu poate fi pus numai pe baza sem- nelor clinice. în cazurile care se vindecă, diagnosticul poate fi pus prin testele de neutralizare. Encefalita ecvină de vest se întîlnește în statele de vest ale Statelor Unite ale Americii. Leziunile inflamatorii cuprind în mod egal substanța cenușie și substanța albă. Totuși, nucleii bazali par mai afectați. Celulele inflama- torii sînt formate din neutrofile și mononucleare, care formează manșoane perivasculare. Se mai găsesc și noduli inflamatorii care nu sînt situați perivascular. De asemenea se găsesc leziuni vasculare cu proliferare en- dotelială și focare diseminate de demielinizare. în cazurile cronice, seche- lare, se observă cavități multiple, delimitate de reacțiile gliale, cu mari degenerări parenchimatoase. Debutul este brusc, cu febră, cefalee, fotofobie, semne meningeale și somnolență. Adulții sînt mai frecvent afectați. în cazurile ușoare aceste simptome durează cam 10 zile și apoi dispar. în cazurile mai severe însă toate aceste semne se accentuează și bolnavul poate intra în comă. Nu există tulburări senzitive, senzoriale sau de coordonare, și nici din partea nervilor cranieni. Lichidul cefalorahidian este de multe ori nor- mal, dar în unele cazuri există o pleocitoză care poate merge pînă la 200 de elemente. Sechelele sînt cu atît mai importante cu cît bolnavul este mai tînăr și sînt frecvente la copii (tulburări piramidale, extrapira- midale, convulsii, tulburări psihice). Simptomatologia și evoluția ence- falitei ecvine de vest sînt mai benigne decît a celei de est. Encefalita ecvină de est se întîlnește în statele estice ale Statelor Unite ale Americii. în Canada, Mexic, Cuba și Brazilia. Vectorul este Culex melanura și rezervorul anumite specii de păsări. Țînțarul mai ales păsările, mai rar cai și rareori oameni. Leziunile inflamatorii, mai intense decît în encefalita de vest, sînt formate din infiltrate de neutrofile, focale sau difuze, și histicite loca- lizate mai ales în leptomeninge. Leziunile sînt foarte intense și difuze în scoarța cerebrală, în hipocamp, deseori cu focare de necroză în care se găsesc celule ameoboide pleomorfe. Trunchiul cerebral este de obicei indemn. Spațiile perivasculare din creier sînt intens infiltrate cu leucocite poliforme și cu celule rotunde. In unele locuri, acumularea de celule este atît de mare că dă aspectul de microabcese. Leziunile mielinice sînt discrete. Tabloul clinic este mai dramatic decît în encefalita de vest, febra mai mare, vărsături, iar somnolența trece repede în stupoare. Convul- siile devin frecvente și generalizate. Există semne meningeale intense. Se produc semne de focar și hemiplegii. Lichidul cefalorahidian arată o pleocitoză cu polinucleare în primele zile ale bolii. Peste 60% din bol- navi mor. Cei care supraviețuiesc rămîn cu sechele neurologice și psihice grave. Se pare că boala afectează de preferință copiii. Encefalita ecvină de Venezuela este o boală a căilor și a centrilor. La om, infecția este benignă cu cefalee, febră, tulburări gastrointestinale, mialgii și somnolență. 170 BOLI INFECȚIOASE Encefalita St. Louis este transmisă de țînțari și rezervorul îl con- stituie păsările. Modificările histopatologice se caracterizează printr-o ușoară infil- trare a meningelor, a vaselor creierului și ale măduvei spinării cu celule mononucleare, prin focare inflamatorii și cu celule gliale în substanța cerebrală și prin leziuni degenerative ale neuronilor. Leziunile cele mai intense se găsesc în nucleii bazali, în talamus și în substanța neagră. Debutul este brusc cu hipertermie, fotofobie și semne meningeale. Timp de cîteva zile există o stare confuzivă, dezorientare, uneori delir. După 8—10 zile temperatura scade și bolnavul se vindecă. Boala este rareori mortală. Se descriu forme abortive, severe și rareori cu mers ful- gerător. în unele cazuri s-au observat diplopie, tremurături ale degetelor și ale buzelor. în sînge există o leucocitoză, iar în lichidul cefalorahidian 10—300 de celule/mm3, cu predominanța mononuclearelor. Diagnosticul poate fi confirmat retrospectiv prin teste de neu- tralizare. Durata bolii este în general de trei săptămîni, rareori mai mult. Morta- litatea este cam de 2Oo/o. Sechelele sînt rare și pot lua aspectul unor pa- ralizii de nervi cranieni sau a unei hemiplegii convulsive. Encefalita japoneză B este transmisă de țînțari iar rezervorul de virus sînt păsările. Boala apare sezonier, mai ales în anotimpurile calde și secetoase. Este comună în Japonia și în regiunile învecinate. Leziunile se caracterizează prin prezența unei leptomeningite lim- focitare, infiltrații perivasculare și degenerări ale neuronilor. Se găsesc noduli gliali formați din celule mononucleare mari. Substanța albă este mai puțin afectată decît cea cenușie. Nu se găsesc incluziuni intracelu- lare. Există focare mici de necroză, mai ales în substanța cenușie. Debutul este în general brusc, cu hipertermie mare, semne menin- geale, cefalee, vărsături, apoi confuzie, delir, stupoare pînă la comă și convulsii. Rareori se văd semne de focar (afazie, diplopie, paralizie fa- cială, hemiplegie, semne extrapiramidale). în general, perioada febrilă durează 8—10 zile, după care, treptat, bolnavul se restabilește ; în unele cazuri are o evoluție subacută de 1—2 luni. Este mai comună la copii. Există cazuri ușoare și cazuri grave. La 3 săptămîni după debutul clinic se găsește la o treime din cazuri o reacție de fixare a complementului pozitivă. în lichidul cefalorahidian se găsește o leucocitoză cu polinucleare, uneori pînă la 200/mm3, mai ales în primele zile ale bolii. în 10—20% din cazuri boala lasă sechele neurologice (hemiplegie spastică, ataxie, disartrie, convulsii) și psihice (imbecilitate severă, tul- burări ale personalității, stări psihotice intermitente, rareori stări halu- cinatorii paranoide). La necropsia cazurilor vechi, sechelare, se găsesc mici focare necrotice, înconjurate de o proliferare glială și mezenchima- toasă, cicatrici mezenchimatoase, atrofii ale unei emisfere. Mortalitatea este cam de 10%. Encefalita de Murray Valley. în Australia s-au semnalat de cîteva ori epidemii de encefalită în Murray Valley. Această formă este trans- ENCEFALITE PRIN ARBORVIRUS 171 misă prin țînțari, cu incidență mai ales la copii, și produce mortalitate mare. Encefalita de West Nile este comună în Africa, Egipt, Israel și In- dia. Virusul are oarecare analogii cu virusurile encefalitei japoneze și ale encefalitei St. Louis. S-a susținut că virusul ar avea proprietăți antineo- plazice la animalele experimentale. Encefalita de primăvară-vară este transmisă de către căpușa I x o- des persul c atu s. Se întîlnește la lucrătorii forestieri și la vînători, mai ales în estul Uniunii Sovietice. Apariția ei este strict sezonieră din mai pînă în septembrie, avînd acmeul la sfîrșitul lunii mai și prima jumă- tate a lunii iunie. Virusul este transmis de la o căpușă la alta prin ouă. Este patogen pentru șoarece, maimuță, unele rozătoare și păsări și nu este patogen pentru iepure, șoarece alb, porumbei și oaie. A fost izolat din căpușa vectoare și din creierul unor rozătoare sălbatice ; mai poate fi izolat de la bolnavi în perioada acută. Leziunile cele mai însemnate sînt în talamus și în scoarța cerebe- lului, cu distrugeri mari celulare, neuronofagie și abundenți noduli gliali. Există leziuni mari și în măduva spinării, mai ales la nivelul coarnelor anterioare. Leziunile sînt mai puțin accentuate în scoarța cerebrală. Debutul este brusc cu febră mare, semne meningeale, cefalee, văr- sături, tulburări de cunoștință. Apar monoplegii, diplegii, mioclonii, atro- fii musculare, mai ales la membrele superioare. De multe ori, boala îm- bracă caractere particulare de distribuție topografică cu paralizii ale muș- chilor gîtului și ai umărului și căderea capului. De multe ori paraliziile atrofice rămîn sub formă de sechele : atrofii ale mușchilor centurii scapulare, ale membrelor superioare, de obicei asimetrice, tulburări de somn, accese de tip narcoleptic, accese convulsive, tulburări psihice, rare- ori sechele ale sistemului nervos periferic. Această encefalită evoluează în 8Oo/o din cazuri cu o curbă febrilă în două faze. A doua fază urmează după o perioadă de apirexie de 4—15 zile și are o evoluție mai severă decît prima fază. Tulburările neurologice apar mai ales în a doua fază. In evoluția ei se pot distinge următoarele forme clinice : forma de infecție generală, forma meningeală, cam în jumătate din cazuri, forma meningo-encefalitică, cam într-o treime din cazuri, și forma meningo-encefalo-mielitică, care este foarte rară (Protas și Votyakov, 1965). în stadiul acut, encefalita de căoușe dă tulburări ale tractului di- gestiv, care alterează funcțiile secretorii și excretorii ale stomacului, cele de formare a acizilor gastrici, iar funcțiile digestive și motorii gastroin- testinale sînt diminuate și de multe ori inhibate. Metabolismele hidro- carbonaților, pigmentare și colesterolice ale ficatului sînt și ele tulburate în diferite feluri. Proteinele totale și fracțiile proteinice din sînge sînt diminuate în perioada acută. Albuminele sînt reduse la o medie de 46,33^/o iar globulinele cresc, mai ales alfa-globulinele. Pe măsură ce boala se ameliorează proteinele se normalizează, beta-globulinele cresc iar alfa- globulinele scad. în lichidul cefalorahidian există o ușoară pleocitoză iar în perioada acută cresc proteinele și gamma-globulinele (Makarevici, 1962). 172 BOLI INFECȚIOASE S-a susținut că în encefalita de primăvară — vară raportul dintre conținutul în fier și cupru, care la omul normal este de 1:3 (12 g Fe față de 37 g Cu), s-ar modifica în primele zile ale bolii printr-o scădere im- portantă a cuprului, atît în ser cît și în lichidul cefalorahidian, iar ten- dința la vindecare s-ar caracteriza prin revenirea la normal a acestui raport. Conținutul în fier descrește puțin în primele zile ale bolii (Mo- gilnikov, 1965). în encefalita de primăvară — vară, trecerea de la faza de negati- vitate la cea de pozitivitate a anticorpilor neutralizanți pentru această encefalită se poate găsi numai înaintea fazei neurologice a bolii. în pri- mele zile ale acestei faze neurologice nivelul anticorpilor ar fi mare deja și de multe ori ar crește mai mult decît în fazele tardive ale bolii. în serul convalescenților există în toate cazurile un titru mare de anticorpi. Textul de neutralizare i n v i t r o este mai sensibil și mai exact decît indi- cele de neutralizare la șoarece (Libikova și colab., 1966). La copii, această encefalită este mai gravă, cu semne de interesare masivă a creierului și a meningelor. Măduva spinării este mai rar in- teresată decît la adulți. Semnele generale ale infecției sînt grave, copiii prezentînd fenomene de toxicoză generalizată și semne meningeale. Peri- oada febrilă este mai scurtă decît la adult și nu este în raport cu gravita- tea bolii. Pot apare vărsături și accese epileptiforme, uneori în serie. Formele abortive, care sînt predominante la adult, se întîlnesc rar la copii (Mitrohina, 1963). Encefalita de primăvară — vară poate îmbrăca și forme atipice. Forma cutanată se caracterizează prin asocierea de manifestări cutanate (eritem, leziuni infiltrative ale pielii), cu semne neurologice ; forma al- gică, cu dureri persistente după apariția parezelor ; forma mezencefalică uneori cu tulburări psihice. Există o formă lent-progresivă, fără fază acută, o formă cu complicații intestinale, cu hiperkinezii și rareori cu tul- burări de sensibilitate de tip disociat (Vizen, 1963). S-a distins și un tip de encefalită de primăvară — vară, transmisă tot de o căpușă, care produce o meningo-encefalită difazică, dar are o evoluție clinică mai benignă, o curbă febrilă difazică și nu are paralizii atrofice. Curba febrilă se caracterizează printr-o primă ascensiune ter- mică de o durată de 5—6 zile, apoi un interval afebril, în medie de 7 zile, și din nou o ascensiune termică de 7—10 zile. Semnele meningeale există dar sînt discrete. Sindromul neurologic se traduce printr-o hemipareză spastică și semne cerebeloase. Cu această formă difazică seamănă encefa- lita de Scoția (Davidenkova, 1963). în țările din Europa centrală — Cehoslovacia, Austria, Iugoslavia, dar și la noi în țară s-au semnalat cazuri sporadice de encefalită de pri- măvară-vară. transmisă de căpușa I x o d e s r i c i n u s. Din punct de vedere clinic această formă seamănă cu cea descrisă în Uniunea Sovietică, dar este mai benignă și cu o mortalitate mai mică. Leziunile constau în infiltrate perivasculare și infiltrate difuze de celule ameboide, focare de rarefacție celulară și de necroză (Drăgănescu și colab., 1962). ENCEFALITA HEMORAGICĂ 173 La noi în țară ar exista o zonă-rezervor de encefalită de căpușe în zona din jurul orașului Bacău, unde 20% din cazurile de encefalită de vară la copii ar fi datorite acestui virus. Tabloul clinic este necaracteris- tic, cu semne generale, fără semne neurologice de focar. Indivizi aparent sănătoși cu reacții serologice pozitive se întîlnesc la 3Oo/o din populație (Minculescu și colab., 1966). Encefalitele prin căpușe pot fi transmise și dacă se bea lapte crud de capră. Tratamentul encefalitei de căpușe se face cu di- ferite antibiotice : tetraciclină, aureomicină, o combinație de penicilină cu streptomicină. S-a preconizat ca substanță antivirală 5-(p-amino- phenyl)-cytosine (Jezek și Nezwal, 1967). Reverin (pyrrolidino-metil-te- traciclina) se poate încerca intravenos 10 mg/kg. Febra de Colorado din Rocky Mountains (S.U.A.) se caracterizează prin febră mică, dureri musculare și articulare ; uneori îmbracă o formă encefalitică severă, cu un raș, convulsii și leucopenie. Boala „louping“ din Scoția și nordul Angliei, comună omului și oi- lor, este transmisă de Ixodes ricinus și se manifestă prin ataxie, amețeli. Semnul lui Romberg, semne meningeale și encefalitice. Encefalita subacută progresivă hiperkinetică. Boala evoluează timp de 2—8 luni. S-au descris și forme cronice, sechelare. Hipergamma-glo- bulinemia din lichidul cefalorahidian indică existența unui proces infla- mator activ. Uneori se produc hiperkinezii violente, explozive, convulsii (Uzunoff și colab., 1962). Encefalomielita nespecifică cu simptome abdominale a fost descrisă în Ja- ponia. Boala începe cu diaree și dureri abdominale, apoi apar parestezii, pareze și tulburări sfincteriene. Reflexele rotuliene sînt în general exagerate iar cele achi- lieno de multe ori abolite. într-un sfert din cazuri se găsesc tulburări de vedere, oftalmoplegii și rareori o nevrită retrobulbară. Boala are uneori o evoluție fe- brilă. De cele mai multe ori se vindecă Bolnavii sînt în general emaciați. Simo- tomele abdominale pot precede cu cîteva luni pe cele neurologice. Uneori, boala apare după consum de pește crud sau după un contact cu un bolnav. Se observă și semne bulbare. Simptomele pot avea o evoluție recurentă cu recăderi. Encefalita de California este dată de un arborvirus izolat din creierul bol- navilor decedați. Tabloul clinic este cel al unei meningite sau encefalite, cu debut acut, febril, greață, cefalee, redoarea cefei, convulsii. Diagnosticul se pune prin examenele de laborator cu apariția de anticorpi specifici. Majoritatea cazurilor apar în mediul rural, în zone păduroase și rezervorul de virus este în mamiferele mici și insecte. ENCEFALITA HEMORAGICĂ Boala este rară și a fost descrisă de Hurst (1941) sub numele de leucoencefalita hemoragică acută. S-a reușit să se izoleze un virus din sînge și din lichidul cefalorahidian în primele zile ale bolii. Virusul este transmisibil numai la iepuri, dar nu și la cobai și șobolani. Boala apare brusc, brutal, la indivizi tineri aparent sănătoși, și are o evoluție uneori fulgerătoare. Bolnavii pot deveni repede inconștienți, cu o mare hipertermie și pot muri în cîteva ore de la debut. în cazurile mai puțin acute, evoluția este mai lungă, există o stare prodromală cu 174 BOLI INFECȚIOASE cef alee, greață, hipertermie, apoi o stare confuzi vă, care merge progresiv pînă la comă. Convulsiile sînt frecvente, dar semnele meningeale sînt rare. Nu există o relație strînsă între intensitatea hipertermiei și prog- nosticul bolii (unii bolnavi cu febră mică pot muri în cîteva ore de la debut). Rareori apar semne oculare (modificări pupilare, papilită). In sînge există o ușoară leucocitoză, iar în lichidul cefalorahidian o pleocitoză de la 10 la 500 de elemente/mm3,, mai ales mononucleare. Uneori, lichidul este ușor hemoragie. Aspectul histopatologic este foarte caracteristic. Creierul apare ede- mațiat, meningele par normale. Pe o secțiune se văd numeroase focare, pete mici hemoragice răspîndite în toată masa cerebrală, mai numeroase în substanța albă. Vasele mici sînt dilatate și endoteliul este edema- țiat și necrotic. Hemoragiile variază ca mărime, de la extravazate mari, care distrug masiv țesutul cerebral, la focare mici inelare sau sferice. La bolnavii care au supraviețuit cîteva zile debutului se văd demielinizări perivasculare, zone focale de necroză și necroză vasculară cu impregnare de fibrină. ENCEFALITA CU HERPES SIMPLU Cam 5% dintre encefalitele virale sînt datorite herpesului simplu. Herpesul simplu febril poate da o meningo-encefalită. La adult, herpesul dă mai de grabă o encefalită sau o meningo-encefalită, decît o simplă meningită. Encefalita herpetică este rară, poate apare la orice vîrstă și nu este legată de o apariție sezonieră ca encefalitele cu arborvirus. De asemenea, ea poate apare la copii (la care este fatală) sau la adulți. Este posibil ca encefalita herpetică să apară fie ca o infecție primară, fie ca o infecție recurentă, aceasta din urmă fiind tipul obișnuit la adult. Une- ori, tabloul clinic începe printr-o mielită acută gravă ascendentă. în ul- tima vreme s-au observat din ce în ce mai multe cazuri mortale în care s-au găsit incluziuni intranucleare și s-a putut evidenția un virus iden- tic cu cel al herpesului simplu. Boala începe acut cu febră mare, dureri de cap, semne meningeale, tulburări de memorie, confuzie, accese convulsive focale sau generalizate. Evoluția este rapidă și gravă, bolnavul putînd intra în comă după 1—2 săptămîni de evoluție. Se constată modificări pupilare, anomalii de re- flexe. în unele cazuri, simptomele inițiale sînt stări confuzionale și mo- dificări de comportament, care preced cu cîteva zile apariția unor semne de focar sau de semne grave meningeale. Tabloul clinic, mai ales la adult, se poate caracteriza prin tulburări de memorie, halucinații și confabu- lație, sugerînd aspectul unei psihoze Korsakov. Semnele de focar pot fi semne piramidale uni- sau bilaterale, afazie, rigiditate extrapiramidală’. Leziunile herpetice cutanate sau mucoase pot fi prezente, dar pot și lipsi în prezența semnelor neurologice. Virusul herpetic este uneori persistent în organism sub forma unei infecții latente, apărînd din timp în timp sub forma unor erupții veziculare în cursul unor afecțiuni febrile. Leziunile cutanate arată prezența de inclu- ENCEFALITA CU HERPES SIMPLU 175 ziuni intranucleare. Incluziuni similare au fost găsite în creierul unor bolnavi cu encefalită și unele din aceste cazuri au prezentat și un titru ridicat de anticorpi în lichidul cefalorahidian, iar virusul a putut'fi cul- tivat din creierul acestor bolnavi. S-a ajuns deci la concluzia că virusul herpetic este cauza acestor encefalite. în unele cazuri, un herpes recurent labial poate precede apariția unei encefalite, sugerînd că această encefalită ar putea fi o manifestare a unei infecții herpetice reactive. în alte cazuri de encefalită herpetică, examenul virusologie a arătat și prezența virusului gripal A. Virusul herpesului simplu se poate izola cam în 30% din cazurile de encefalită și constituie probabil agentul patogen în multe encefalite endemice viro- tice (Leider și colab., 1965). Din punct de vedere anatomic, în creier se găsesc leziuni mari, dis- tructive, și o leptomeningită severă. Straturile externe ale scoarței sînt invadate de o foarte abundentă infiltrație de celule mononucleare perivas- culare și parenchimale prin noduli neuronofagici, proliferare de micro- glie, focare de ramolismente necrotice, mai ales la nivelul regiunii or- bitale, al lobului frontal și al feței mediale a lobilor temporali. în celu- lele nervoase și gliale se găsesc incluziuni intranucleare eozinofile în- conjurate de un halou. în lichidul cefalorahidian se găsește o pleocitoză mononucleară, pînă la 1 000 de celule/mm3, și o hiperproteinorahie. în ser se găsește o creștere a titrului antigenic ; un titru de 1 : 64 este considerat caracte- ristic pentru existența unei infecții active. Examinările serului trebuie făcute cît mai repede posibil la toți bolnavii (Gostling, 1967). DIAGNOSTICUL de encefalită herpetică se face prin inocularea la animal și prin culturi de țesături, prin demonstrarea intravitam a viru- sului în lichidul cefalorahidian, prin creșterea titrului de anticorpi, (pentru a pune în evidență o infecție herpetică activă titrul trebuie să fie crescut de 160 de ori), prin izolarea virusului din materialul biopsie, în țesuturile moarte nu se mai poate pune în evidentă virusul (May și colab, 1967). în tratamentul encefalitei cu herpes simplu s-a recomandat idoxu- ridine în combinație cu corticoterapia (Evans și colab, 1967). în ceea ce privește valoarea tratamentului cu cortizon în encefalitele virale păre- rile sînt împărțite. După unii nu ar diminua mortalitatea și nici nu ar scurta durata bolii. Mortalitatea este mare (jumătate din cazuri sînt mortale) iar cei ce supraviețuiesc prezintă sechele sub forma unor tulburări mari de memorie, datorite probabil leziunilor părților mediale ale lobilor tem- porali și ale hipocampului. Encefalita necrozantă acută se datorește virusului herpetic. Această encefalită este cea mai gravă și forma ei anatomică este cea mai frec- ventă dintre encefalitele virale primare din Europa. Boala începe brusc cu febră, dureri de cap, confuzie și uneori convulsii. Edemul local al lobilor temporali poate produce o hipertensiune intracraniană și semne de localizare, astfel că diagnosticul diferențial cu o tumoare cerebrală 176 BOLI INFECȚIOASE sau cu un abces cerebral poate deveni dificil. Pneumoencefalografia sau ventriculografia pot contribui la eroarea de diagnostic arătînd semnele unei leziuni expansive în lobul temporal. Din punct de vedere anatomic caracteristica esențială este necroza neuronală intensă în lobul temporal, în girusul orbita] posterior, în girusul cingulii și în insulă și focare de necroză neregulate în nucleii bazali (fig. 27). Prognosticul este foarte grav, moartea survine cam după două săptămîni, dar s-au citat și cazuri vindecabile. Diagnosticul poate fi pus în timpul vieții, mai ales prin examenul biopsie făcut printr-o gaură de trepan temporală, de unde se poate izola chiar virusul. Examenele serologice repetate ale anticorpilor fixatori de complement pentru herpesul simplu sînt utile. Examenul lichidului cefa- lorahidian poate arăta celule inflamatorii atipice. Este necesar însă ca examenul biopsie să se facă în primele zece zile ale infecției, deoarece numai în aceste zile se pot vedea la examenul electronmicroscopic parti- culele virale ; este știut că înaintea sfîrșitului celei de a doua săptămîni ia naștere un fenomen de autosterilizare (Bergouignan și colab., 1968). Tratamentul fenomenelor de hipertensiune intracraniană poate mări șansele de supraviețuire (Adams și Jennett, 1967). Panencefalita nodoasă poate să aibă o evoluție atipică. Simptomele pot începe cu ani de zile înaintea sfîrșitului letal, cu tulburări de vedere, edem retinian, hemoragii retiniene, defecte de cîmp vizual, decolorare papilară și focare de corioretinită. Treptat se instalează un tablou demen- țial și în faza terminală mișcări involuntare și stupoare catatonică (Pohl și colab., 1967). ENCEFALITA CU HERPES ZOSTER Această encefalită este rară, cu toate că infecția cu herpes zoster este relativ frecventă. Herpes zoster are o predilecție pentru primul neuron senzitiv, produce o erupție cutanată veziculoasă caracteristică, infectează ganglionul spinal și dă uneori o ușoară meningomielită cu infiltrare limfocitară a spațiului subarahnoidian. Virusul are în mod evident un caracter neurotrop. Virusul herpes zoster are relații cu cel al varicelei, deoarece una dintre afecțiuni poate apare după expunerea la contaminare cu cea- laltă ; ambele virusuri au incluziuni similare. Prin cercetări serologice s-a arătat o relație între aceste două virusuri. Infecția cu herpes nu are însă nici o relație cu virusul herpesului simplu. Herpes zoster poate apare în cursul unor afecțiuni ale măduvei spinării sau ale vertebrelor (boala Hodgkin, traumatisme vertebrale, cancer metastatic, sifilis, tuberculoză, rareori tabes). în unele cazuri, erupția cutanată se află la nivelul aceluiași segment la care este locali- zat procesul patologic inițial, dar în alte cazuri poate fi localizat la un alt nivel. Toate cazurile de herpes zoster au o origine virotică, iar afecțiunea locală nu face decît să activeze infecția. Fig. 27. — Encefalită necrozantă subacută. A, necroză difuză a polului lobului temporal sting (col. Spielmeyer); B, pe un fond de necroză a parenchi- mului nervos se vede un infiltrat masiv limfomonocitar perivascular și parenchimatos (col. HE) Obs. dr. Șeitan. Bolnava de 69 de ani. Debut cu febră, tulburări psihi- ce, hemipareză dreaptă, mișcări co- reoatetozice, mioclonii. Evoluție spre cxitus în două luni și jumătate. ENCEFALITA CU HERPES ZOSTER 177 Din punct de vedere anatomopatologic se constată o reacție infla- matorie a ganglionului spinal cu infiltrat limfocitar și rare polinucleare și plasmazellen. Unele celule ale ganglionului spinal sînt umflate și degenerate. Celulele nervoase din ganglionii spinali prezintă cromatoliză. Procesul inflamator se întinde la meninge și la zona de pătrundere a rădăci- nilor posterioare în măduvă (poliomielită posterioară). Uneori există o reacție inflamatorie și la nivelul cornului anterior și în spațiile peri- vasculare ale substanței albe a măduvei. De obicei, procesul patologic este mai întins decît ar lăsa să se bănuiască semnele clinice. El poate cuprinde și nervii periferici, producînd o adevărată nevrită, pot apare leziuni de cromatoliză atît în celulele cornului posterior, cît și în cele ale cornului anterior. Rareori se găsesc focare de infiltrație limfocitară în trunchiul cerebral, cerebel și în emisferele cerebrale. în cazuri grave apar leziuni encefalitice și mielitice inflamatorii întinse. Infiltrația peri- vasculară mononucleară este localizată în părțile dorsale ale măduvei, unde poate apare și o ușoară meningită. Rădăcinile dorsale sînt în mod constant infiltrate cu celule rotunde. Lichidul cefalorahidian în herpes zoster poate fi normal sau poate prezenta o pleocitoză limfocitară, care apare înaintea erupției. Modifică- rile lichidiene sînt mai frecvente în herpesul zoster al nervilor cra- nieni. Se găsește o limfocitoză de la 10 pînă la mai multe sute de elemente figurate, cu o foarte moderată hiperproteinorahie. Glicorahia este normală. Herpes zoster produce imunitate pentru toată viața. La copii este rar. Boala poate începe cu semne generale : febră, dureri de cap, dureri de tip nevralgic în teritoriul ganglionului sau ganglionilor spinali afec- tați. După 3—4 zile apar grupuri de vezicule în dermatomul corespun- zător acestui sau acestor ganglioni. Veziculele conțin un lichid clar, pot fi puține la număr, discrete, sau multe și coalescente. După 10—15 zile veziculele se acoperă cu o scvamă, iar după descuamare lasă o cicatrice pigmentară. în lunile următoare această pigmentare dispare. în cazuri grave veziculele se infectează și se poate produce o necroză superfi- cială. Deseori există o hipertrofie a ganglionilor limfatici regionali. Ariile afectate pot rămîne sensibile, hiperestezice, săptămîni sau luni după vin- decarea leziunilor cutanate. în caz de infecție și de ulcerare a vezicule- lor rămîn cicatrici permanente. Adenopatia este nedureroasă și dispare o dată cu vindecarea leziunilor cutanate. Uneori erupția este foarte discretă rezumîndu-se la cîteva vezicule mici și rare, care la un examen superficial pot fi trecute cu vederea lăsînd impresia că avem de a face cu o nevralgie intercostală sau cu o paralizie facială a frigore. Pentru punerea diagnosticului, însă, tre- buie totdeauna căutată cu amănunțime această erupție discretă. Herpes zoster este de cele mai dese ori localizat la nivelul tora- celui. Cînd sînt interesați ganglionii cervicali inferiori sau ganglionii spi- nali lombari erupția se produce pe membre. Foarte rar sînt interesați ganglionii sacrați, cînd erupția este în regiunea perineală. în astfel de 12 - c. 164 178 BOLI INFECȚIOASE cazuri se pot instala tulburări sfincteriene și diagnosticul se pune numai după inspecția regiunii cutanate perineale. Semnele neurologice sînt minore. In faza acută se constată o hiper- estezie în zona afectată, care poate deveni, în unele cazuri, foarte intensă și supărătoare. In rare cazuri hiperestezia poate persista luni de zile. In cazul în care infecția a cuprins rădăcinile anterioare sau cornul an- terior se pot pune în evidență pareze ușoare și ușoare atrofii muscu- lare în domeniul respectiv, cu distribuție radiculară sau segmentală la nivelul membrului superior sau inferior. Herpes zoster poate lăsa ca sechelă o nevralgie posther- petică, mai ales în localizările lui intercostale și trigeminale, care este mai frecventă la bătrîni. Durerea este persistentă, continuă, ziua și noap- tea, și este agravată de oboseală. Există o hiperestezie tactilă. Durerea are de multe ori un caracter cauzalgic. Ea poate persista luni și ani de zile și poate să fie rebelă la orice tratament. Herpes zoster oftalmic (zona oftalmică) apare cam în 5% din infec- țiile zosteriene și se datorește infecției ganglionului Gasser. Durerile și erupția sînt însă, în marea majoritate a cazurilor, limitate la ramura oftalmică a trigemenului. Veziculele apar pe frunte, conjunctivă, cornee și de-a lungul marginii nasului, în zona de distribuție a nervului naso- ciliar. Herpesul cornean poate da infectarea corneii, apoi a globului ocu- lar, ducînd la o panoftalmie. De multe ori rămîn cicatricii corneene care dau opacități. Uneori se formează cicatrici în regiunea frunții și poate apare o alopecie pe scalp. Alteori, pupila de partea afectată nu se contractă la lumină, dar se contractă la convergență. Ca sechele s-au descris paralizii parțiale ale oculomotorului comun, atrofie optică pri- mitivă, glaucom. Herpes zoster geniculat (sindromul lui Ramsay Hunt) se datorește infectării ganglionilor otic și geniculat. Erupția cutanată este localizată pe membrana timpanului, canalul auditiv extern și meatul auditiv extern ; uneori sînt prinși și ganglionii cervicali superiori. Erupția veziculoasă cuprinde și porțiuni ale gîtului. Se pot găsi vezicule și pe pilierul an- terior al amigdalei. Boala începe cu dureri în ureche, mastoidă și re- giunea amigdaloidiană. La 3—10 zile după debutul erupției apare o pa- ralizie facială periferică cu pierderea gustului în cele două treimi ante- rioare ale limbii, de partea afectată. Uneori se asociază amețeli, tinitus și tulburări de auz, ceea ce arată prinderea ganglionilor Scarpa și Corti. Paralizia facială are toate caracterele unei paralizii faciale periferice și se vindecă de obicei în întregime. Se deosebește de paralizia facială a f r i g o r e numai prin prezența erupției. Tratamentul herpesului zoster constă în tratarea erupției cu pulberi inerte (oxid de zinc de 2—3 ori pe zi). în herpes zoster oftalmic se utilizează colire, atropină etc. împotriva durerilor se dau antinevral- gice, și mai ales tetraetilamoniu în doze de 50—250 mg intramuscular sau intravenos. De asemenea, se recomandă radioterapie la două zile, 200 r pe regiunea ganglionului afectat (în total 3—4 ședințe). Se mai uti- lizează prednison 60 mg/zi, în prima săptămînă, și 30 mg/zi, la două zile în a doua săptămînă, care calmează durerile, accelerează vindecarea și evită nevralgia postherpetică. ENCEFALITA PRIN VIRUSURI COXSACKIE 179 Nevralgia postzosteriană este de multe ori rebelă la orice trata- ment. Se pot încerca radioterapia profundă, alcoolizarea rădăcinilor afec- tate sau secțiunea lor. Encefalita zosteriană este rară. Debutul se face la 3—5 săptămîni după apariția erupției, atunci cînd leziunile cutanate sînt vindecate. Ra- reori semnele cerebrale apar în același timp cu erupția. Bolnavii au du- reri de cap, devin agitați, delirează ; perioadele de neliniște alternează cu perioade de somnolență și torpoare. Există semne meningeale, uneori o hemipareză care se poate transforma în hemiplegie, oftalmoplegie, pareze faciale. In lichidul cefalorahidian există o pleocitoză însemnată. Bolnavii intră progresiv în comă și mor după cîteva săptămîni de evoluție a bolii. Encefalita zosteriană este secundară inflamației ganglionare și radi- culare. Nu ar exista o formă generalizată de la început a bolii. Disemi- narea ocazională a inflamației este datorită răspîndirii virusului în creier de-a lungul căilor nervoase. ENCEFALITA PRIN VIRUSURI COXSACKIE Virusul este larg răspîndit în întreaga lume. El a fost izolat în 1948 în localitatea Coxsackie de lîngă New York din sîngele și scaunele unor bolnavi de o formă neparalitică de poliomielită. S-a crezut că para- liziile flasce acute se datoresc acestui virus. Ulterior, însă, s-a arătat că paralizia nu rezulta din infecția cu virus Coxsackie, ci dintr-o coincidență de infecție a virusului poliomielitei anterioare acute. Transmisia infecției se face prin contactul cu fecalele persoanelor infectate, fie direct, fie prin intermediul muștelor sau al canalizării. Cu toate că infecția este foarte frecventă, boala simptomatică este rară. Se cunosc 30 de tipuri de virusuri Coxsackie, dintre care cea mai mare parte o constituie tipul A și o mică parte tipul B. Tipul B produce reacție meningeală și dureri musculare, și o ușoară hiperproteinorahie. Glicorahia este normală. Virusurile Coxsackie A2, A4, A9, A10 dau o meningită virală, Coxsackie B3, B4, B5 o encefalo-miocardită, Echo 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 14, 16, 18, 21, 30, 32 dau meningite. Coxsackie 7 poate da o meningo-encefalită (Ciumakov, 1964). Virusul Coxsackie produce herpangină, pleurangină, pleurodinie (boala Bornholm), miocardita nou-născuților, meningo-encefalite. Meningo- encefalitele acute produse de virusurile Coxsackie sau Echo apar mai frecvent la copii între 1 și 8. Se descriu forme severe cu convulsii repe- tate, diferite semne neurologice și comă și forme ușoare, de tipul con- vulsiilor febrile. Prognosticul este în general bun, sechelele sînt rare, dar modificările electroencefalografice pot fi însemnate și persistente. Meningo-encefalita prin virus Coxsackie începe cu anorexie, dureri epi- gastrice, hipertonie ușoară, care persistă mai multe zile. Mai apar greață, vărsături, amețeli, semne meningeale ușoare, dureri musculare. Reflexele sînt normale. Boala are în majoritatea cazurilor o evoluție benignă. Debutul unei reacții meningeale cu virus Coxsackie poate fi acut sau subacut. Presiunea lichidului cefalorahidian este normală sau ușor 180 BOLI INFECȚIOA5E crescută. Există o pleocitoză moderată, uneori mai accentuată, variind între 50 și 250/mm3 cu 10—50% celule polinucleare. Meningita prin virus Coxsackie nu poate fi deosebită din punct de vedere clinic de meningita urliană. coriomeningita limfocitară sau me- ningita poliomielitică neparalitică. Din punct de vedere clinic boala se traduce prin febră, dureri de cap, stare generală proastă, greață și dureri abdominale. Semnele meningeale apar la 24 pînă la 48 de ore după pri- mele simptome. Hipertermia este de obicei moderată. Nu se constată tulburări motorii, paralizii, tulburări de sensibilitate. Dacă apar paralizii este vorba de o infecție concomitentă cu virusul bolii Heine Medin. Temperatura scade după cîteva zile și modificările lichidului cefalora- hidian dispar după 1—2 săptămîni. Virusul Coxsackie poate da neuroinfecții abortive sub forma unor meningo-encefalite benigne, cu mici tulburări motorii, parestezii trecă- toare ale membrelor fără semne de atingere encefalitică. La acestea se asociază fenomene dispeptice, diaree, catar respirator, reacție subfebrilă (Bruckner și colab., 1962). Reacțiile lichidiene sînt discrete. In unele cazuri de polineuropatie de tip Guillain-Barre s-a pus în evidență în fecale virusul Coxsackie B5 sau B4 și o creștere a titrului de anticorpi în serul bolnavilor. Există o encefalită produsă de virusul Coxsackie B4 de tip gliolim- focitar, localizat mai ales în substanța albă, în protuberanță, bulb, lobii parietali și temporali, cu necroze circumscrise în straturile subcorticale. Măduva spinării nu este afectată (Arendt și Bohm, 1964). Pentru diagnostic testul de fixare a complementului are mai mică valoare decît testele de neutralizare. Diagnosticul se pune prin identi- ficarea virusului în focale sau în faringe. Boala Bornholm (mialgia epidemică, miozita epidemică, pleurodinia epidemică) este o boală epidemică care se întîlnește mai ales în țările scandinavice și se caracterizează printr-o stare febrilă, cu dureri muscu- lare, tuse, strănut. Uneori se traduce prin dureri toracice, exagerate prin respirație. La copii, durerea poate fi abdominală. în cazuri mai severe se întîlnesc semne meningeale cu reacție limfocitară. Boala are o evo- luție benignă. MENINGO-ENCEFALITA PRIN VIRUSURI ECHO Virusurile Echo („Enteric cytopathogenic human orphan“) au o dis- tribuție foarte întinsă și o capacitate patogenă pentru om. Au fost izolate din tractul intestinal. De cele mai multe ori virusul Echo 6 produce o meningită aseptică la om. Ce^e mai patogene pentru om sînt virusurile tip 6 și tip 9. Semnele clinice sînt puțin specifice : dureri de cap, febră, tulbu- rări gastro-intestinale, dureri difuze abdominale toracice și musculare, uneori, o ușoară redoare de ceafă. Alteori, bolnavii au greață, dureri de cap, dureri vagi generalizate, diminuarea reflexelor și, uneori, o erup- ție rubeoliformă. Cîteodată apare o erupție cutanată sub formă de raș. Unii bolnavi au convulsii și semne meningeale. La alții apar paralizii ENCEFALITA CU INCLUZIUNI 181 trecătoare ale unor grupe musculare. Uneori, tabloul clinic este cel al unei meningite limfocitare benigne cu creșterea limfocitelor în lichidul cefalorahidian. Sindromul meningeal poate simula uneori o meningită tuberculoasă. La copii, erupția cutanată poate lua o formă purpurică simulînd o meningococcemie. Virusul Echo 25 poate da o meningită aseptică cu erupții cutanate și/sau miocardită. Uneori dă o meningo-encefalită cu sechele grave și hidrocefalie, alteori un tablou de mielită transversă. Encefalitele și meningo-encefalitele pot fi produse de enterovirusuri (encefalo-mielocardita prin Coxsackie sau encefalita prin virus Echo 9), sau de mixovirusuri (rujeolă, oreion, rubeolă, gripă și altele). S-au mai descris o encefalomielită mialgică benignă (boala Akureyri) și o encefalo- enterită infecțioasă acută a copilului cu prognostic grav. Meningita limfocitară benignă cu virus Echo 9 se caracterizează printr-o incubație de 7—14 zile, uneori prin apariția unei erupții rubeo- liforme o dată cu apariția semnelor meningeale. Evoluția este de multe ori bifazică. în lichidul cefalorahidian se găsește o însemnată pleo- citoză (Radi, 1967). ENCEFALITA CU INCLUZIUNI (Encefalita Dawson) Este o encefalită subacută, progresivă, care se întîlnește la copii și mai ales la adolescenți. Se bănuiește că ar fi de origine virotică deoarece se găsesc incluziuni internucleare de tip A, toate asemănătoare cu cele din herpesul simplu. Encefalita Dawson este rară. De la primele cazuri descrise de Daw- son în 1933, în S.U.A. s-au mai semnalat pînă în 1968, 13 cazuri. Trebuie bănuită la copii, la care apar o deteriorare difuză a sistemului nervos central, manifestată prin modificări de comportament, caracteriale, regre- siune intelectuală, convulsii, tulburări motorii. Gamma-globulinele sînt crescute în lichidul cefalorahidian. Singurul diagnostic sigur este con- firmarea histopatologică necropsică. Boala începe de obicei acut, are mers rapid și se termină fatal în cîteva zile sau săptămîni. Se caracterizează printr-o demențiere progre- sivă, incoordonare, secuse mioclonice și alte semne neurologice focale. Bolnavii pot avea și tulburări de vedere și convulsii. Lichidul cefalora- hidian este de obicei normal. Se găsesc leziuni degenerative și infla- matorii în toate regiunile creierului și în trunchiul cerebral. Se văd infil- trații perivasculare difuze cu mononucleare în scoarță și substanța albă, focare de demielinizare în substanța albă, leziuni degenerative ale celulelor nervoase. Din punct de vedere clinic începe brusc cu febră mare, obnubilare, hemipareză ușoară, hiperkinezie intermitentă a membrelor, semne me- ningeale, edem papilar și are o ascensiune rapidă. Din punct de vedere anatomic se pot găsi focare necrotice multiple în creier, cu un mare număr de macrofage și incluziuni internucleare în celulele nervoase. Se pot găsi focare simetrice de necroză în regiunea 182 BOLI INFECTIOASE hipotalamică, în talamus, în circumvoluția pericaloasă și focare micro- scopice în substanța albă a circumvoluției centrale, în lobul occipital, fără zona de demielinizare (Buratseva, 1965). LEUCOENCEFALITĂ (PANENCEFALITA) SCLEROZANTĂ SUBACUTĂ (Van Bogaert) Această boală face parte din grupul encefalitelor cu incluziuni in- tranucleare. Se presupune că există o relație între virusul acestei ence- falite și virusul rujeolei, deoarece în unele cazuri de leucoencefalită scle- rozantă subacută s-a găsit în creier și în lichidul cefalorahidian antigen pentru virusul rujeolei, iar titrurile serice au fost mari. Deoarece nu s-a izolat virusul s-ar putea ca în unele cazuri virusul rujeolei să fie un factor etiologic în această leucoencefalită (Connolly și colab., 1967). In alte cazuri, examenul electronmicroscopic al creierului a arătat că celulele conțineau tubuli fini, caracteristici pentru mixovirus sau pseudo-mixo- virus iar în ser existau anticorpi antirujeolici cu un titru de 1/320 (Dayan și colab., 1967). De asemenea, în serul bolnavilor de leucoencefalită sclerozantă sub- acută se găsește o reacție de fixare a complementului pentru rujeolă și anticorpi hemaglutino-inhibitori. Este greu de spus dacă este vorba de o infecție rujeolică latentă reactivată, o reinfecție rujeolică sau o infecție primară. în favoarea unei corelații între aceste două virusuri mai pledează și alte cercetări, care au arătat apariția encefalitei în cursul unei cam- panii de vaccinări împotriva rujeolei (Fiol și De Francis, 1968), o creș- tere a anticorpilor rujeolici în encefalita sclerozantă, în ser și în lichidul cefalorahidian (Sever și Zeman, 1968). Boala apare în marea majoritate a cazurilor la copii între 4 și 14 ani ; la adulți este foarte rară. Durata ei variază în medie între 3 luni și 1 an, rareori mai mult. Debutul este lent, progresiv, cu tulburări psihice, cu tulburări de comportament, indiferență afectivă, o deteriorare lentă și continuă a fa- cultăților intelectuale, la care se adaugă progresiv tulburări de ordin praxic și gnozic. Copilul vorbește din ce în ce mai puțin, vorbirea expre- sivă este alterată, apoi apar tulburări de scris. Cu timpul copilul nu mai vorbește de loc, și se instalează o demențiere progresivă, în cursul căreia încep să apară hiperkineziile. Aceste hiperkinezii au un caracter parti- cular : uneori apar sub formă de descărcări bruște motorii, alteori iau aspectul unei tresăriri masive a unor mari grupe musculare sau, dim- potrivă, sînt ritmice, mai mult sau mai puțin localizate, cîteodată iau aspect fie de mioclonii periorbitale, peribucale, abdominale, fie de miș- cări ample de tip hemibalic sau de mișcări involuntare stereotipe, în timpul cărora bolnavul face periodic o aceeași mișcare amplă și com- plexă cu membrul superior, uneori cu ambele membre superioare. Ex- presia clinică a hiperkineziilor variază mult de la un caz la altul, dar LEUCOENCEFALITA (PANENCEFALITA) SCLEROZANTĂ SUBACUTĂ 183 ceea ce au toate comun sînt ritmicitatea și periodicitatea lor. Hiperkine- ziile se produc pe un fond de hipertonie, care ia de cele mai multe ori aspectul unei rigidități extrapiramidale. In alte cazuri se găsește un amestec de rigiditate cu spasticitate, cu reflexe osteotendinoase vii, dar cu o hipertonie plastică. în unele cazuri în tabloul clinic predomină hiperkineziile, ceea ce i-a determinat pe Uzunoff și colab. (1957) să izoleze o formă pe care au numit-o encefalita hiperkinetică. Hipertermia, sub forma unei febricule, poate însoți evoluția ta- bloului clinic, mai ales în cazurile care au o evoluție mai rapidă. In cursul bolii apar accese convulsive generalizate, uneori foarte frecvente, sau boala poate începe chiar printr-o serie de accese convulsive. Mersul și stațiunea devin cu vremea imposibile, copilul devine gatos și are o stare de demență profundă. S-au descris și forme pseudotumorale cu apariția unui edem pa- pilar. Paraliziile de nervi cranieni sînt rare. în unele cazuri s-ar găsi o hipertrofie a timusului și timectomia ar da rezultate bune terapeutice (Kolar și colab., 1967). Lichidul cefalorahidian este puțin modificat, există o ușoară lim- focitoză, dar se pare că există în mod constant o hipergamma-globu- linorahie. Electroencefalograma are un traseu caracteristic. Pe un ritm de bază din ce în ce mai lent și dezorganizat, apar complexe lente, paroxis- tice, supravoltate, întrerupte de una sau de mai multe unde ascuțite, uneori sincrone cu miocloniile și cu hiperkineziile ritmice periodice. Aceste complexe ritmice se reproduc periodic în medie de 6—10 ori pe minut, sînt ample, pînă la 400 microvolți, dar variază mult de la o zi la alta (Radermecker, 1956). Leziunile în encefalita sclerozantă subacută constau într-un proces inflamator intens, atît în substanța albă, cît și în cea cenușie, cu reacție ■gliofibrilară, infiltrații hematogene perivasculare și demielinizare difuză, scleroza difuză inflamatorie a substanței albe a emisferelor cu o dezin- tegrare lipidică considerabilă a acestora și cu noduli gliali, în special în ,-substanța albă subcorticală. S-au găsit incluziuni intranucleare asemă- nătoare celor din encefalita cu incluziuni Dawson. Procesul demielinizant este în general neomogen, fără limite precise și se localizează de cele mai multe ori în regiunea temporo-insulară. Trunchiul cerebral este de obicei puțin afectat. în focarul de demielinizare se văd foarte mulți corpi granuloși și elemente micro- și oligodendrogliale. Procesul infiltrativ pe- rivascular ca și reacția proliferativă glială sînt predominant subcorticale. Hiperplazia glială este intensă, cu proliferare astrocitară și microglială, rcu celule gliale hipertrofice. Se găsesc multe focare nodulare fără relații cu vasele. La microscopul optic nu se văd incluziuni. La examenul electronmicroscopic, în citoplasmă astrocitelor se ob- servă particule asemănătoare virusurilor cu diametru de 500 Â unități (Gonatas și Shy, 1965). în substanța albă se vede o demielinizare intensă. Unii autori contestă că leucoencefalita sclerozantă subacută ar reprezenta o entitate nozologică și consideră că ar face parte din grupul 184 BOLI INFECȚIOASE encefalitelor cu incluziuni, alături de boala Dawson, encefalita Pette- Doring, și ar fi o formă subacută a acestor boli, cu aceeași simptoma- tologie, dar cu o evoluție mai lentă. ENCEFALITA EPIDEMICĂ (Encefalita'letargică, encefalita von Economo) A fost descrisă pentru prima oară de von Economo la Viena în 1917, în cursul primului război mondial, cînd a îmbrăcat caracterul unei pandemii. Faptul că, în același timp a fost și o mare pandemie de gripă a făcut pe unii să admită că ambele boli ar fi datorite aceluiași virus, lucru ce nu s-a confirmat. De la această mare epidemie, cazuri sporadice se întîlnesc mereu. în 1920, boala era răspîndită în întreaga lume și tot atunci s-au descris și la noi în țară primele cazuri. Se admite că boala este datorită unui virus filtrabil, dar agentul patogen nu a putut fi izolat. Nu s-a izolat nici un agent patogen bacterian sau parazitar. Le- vaditi (1922) a susținut că virusul encefalitei epidemice ar fi înrudit cu cel al herpesului simplu. Din punct de vedere histopatologic se observă în spațiile perivas- culare, mai ales la nivelul trunchiului cerebral, o reacție inflamatorie intensă formată din limfocite și, în cazurile acute, și din plasmazellen și polinucleare. Această reacție poate cuprinde și parenchimul dar se poate localiza mai ales în ganglionii de la bază și în hipotalamus ; la nivelul leptomeningelor reacția este minimă. în scoarța cerebrală, cerebel și chiar în măduva spinării există leziuni difuze. Se constată o rarefiere însemnată a celulelor nervoase, care suferă modificări degenerative și multe dispar ; unele au cromatoliză, altele sînt atrofiate și picnotice. Celulele pigmentare ale substanței negre sînt degenerate. S-au găsit, incluziuni intranucleare și intracitoplasmatice, care după unii ar repre- zenta numai produse de degenerare celulară. Celulele gliale proliferează, difuz. Oligodendroglia suferă uneori o degenerescență mucoidă. Microglia proliferează și ea. în cazurile cronice, modificările histologice sînt puțin caracteristice. Se găsesc atrofii corticale, mai ales la nivelul lobilor frontali, zone difuze și focale de glioză, uneori cicatrici gliale și noduli inflamatori rari. Celu- lele nervoase afectate dispar, altele suferă un proces de degenerare lentă și pot fi înconjurate de nevroglie. DEBUTUL bolii se face prin semnele generale ale unei infecții, de obicei a căilor respiratorii superioare, cu aspect gripal, cu dureri de cap> și foarte ușoare semne meningeale. Uneori, diplopia și cefaleea sînt sin- gurele simptome ale leziunii sistemului nervos. Alteori, debutul este brusc, apoplectiform, cu un sindrom confuziv, hipertermie, mai mult sau mai puțin însemnată, hiperkinezii. S-au descris următoarele forme clinice : forma hipersomnică oftal- moplegică (letargică), cea mai frecventă și cea mai caracteristică, forma ENCEFALITA EPIDEMICĂ 185 hiuerkinetică-algomioclonică, forma amiostatică-akinetică și forme abortive. Aceste forme se pot îmbina între ele. Astfel, forma akinetică poate fi însoțită de o hipersomnie marcată și paralizii oculare, sau forma mio- clonică să fie însoțită de fenomene de akinezie și rigiditate. Forma letargică a dat și numele bolii. Bolnavii au o hipersomnie intensă, din care cu greu pot fi treziți pentru a fi alimentați sau a li se face toaleta. Imediat ce sînt lăsați singuri sau nu sînt stimulați readorm. Există o hipertermie pînă la 38°—39°. Cînd sînt treziți din somn bolnavii se orientează bine, nu sînt confuzi, pot executa ordine și dau răspun- suri adecvate. în mod excepțional trec de la starea de somn reversibil la starea de stupoare, greu reversibilă, și la comă. Somnolența poate dura numai cîteva zile, dar de obicei persistă timp de săptămîni și uneori chiar luni de zile. O hipersomnie persistă multă vreme chiar după ce bolnavii par complet restabiliți. Unii rămîn cu un sindrom narcoleptic, prezentînd din cînd în cînd accese irezistibile de somn, de o durată va- riabilă. Unii bolnavi nu prezintă în perioada acută hipersomnie, ci o inversiune a ritmului somnului, cu insomnie și hiperactivitate nocturnă, uneori de aspect hipomaniacal, și somnolență diurnă ; acest lucru se vede mai ales la copii. Alți bolnavi suferă de o insomnie foarte accentuată, atît diurnă cît și nocturnă. Tulburările de somn au fost puse în legătură cu leziuni ale regiunii hipotalamice. Forma hipersomnică se însoțește în mod constant de o oftalmoplegie externă. Bolnavii au diplopie, de multe ori ptoză bilaterală, strabism convergent sau divergent. Uneori se constată o paralizie a mișcărilor de lateralitate. Rareori se văd tulburări pupilare, pupilele sînt fixate, rigide, uneori cu reacție paradoxală la lumină și nistagmus. Apare o tulburare a convergenței globilor oculari, care persistă și în cursul stadiului cronic, în rare cazuri sînt afectați și alți nervi cranieni (facialul, trigemenul). Paraliziile mușchilor oculari sînt cantonate mai ales la nivelul nucleului oculomotor comun. Fundul de ochi este în general normal, dar în rare cazuri se poate întîlni o papilită, uneori o nevrită retrobulbară. Mortalitatea este relativ mare în faza acută a acestei forme, dar dacă bolnavul se restabilește, sechelele ar fi mai rare decît în celelalte forme clinice ale bolii. Forma hiperkinetică-algomioclonică începe brusc cu semne gripale grave, febră, semne meningeale. Boala se caracterizează prin mișcări coreice, delir și dureri. Durerile sînt localizate în față, în membre și au uneori caracterul unor dureri de origine centrală. Bolnavii delirează, au fugă de idei, sînt incoerenți, prezintă agitație psihomotorie, uneori au halucinații, de obicei vizuale. Această stare deli- rantă poate persista vreme îndelungată și poate să se termine prin ina- niție, deshidratare și comă. în timpul fazei acute apar mișcări involuntare, coreiforme, cuprin- zînd întreaga musculatură, sub formă de spasm de torsiune, de mișcări involuntare bradicinetice (la membrele superioare). în unele cazuri, miș- cările involuntare sînt foarte violente, alteori sînt de amplitudine relativ mică, iar, cîteodată, iau aspect mioclonic. Miocloniile sînt de multe ori 186 BOLI INFECȚIOASE localizate la mușchii abdominali, la diafragm, producînd un sughiț con- tinuu, incoercibil și foarte penibil. Miocloniile mușchilor abdominali pro- duc mișcări izolate de deplasare ale ombilicului. Bolnavii au tulburări respiratorii variate, bradipnee, tahipnee con- tinuă, sau mai deseori în accese, rareori un ritm de respirație periodică, excepțional un ritm Cheyne-Stokes. Uneori se observă un trismus. Forma hiperkinetică se însoțește de hipertermie însemnată, care durează 2—3 săptămîni și poate recidiva. Moartea poate surveni prin sincopă, colaps cardiac, edem pulmonar, paralizie bulbară. Sechelele sînt mai frecvente decît în forma letargică. Forma amiostatică-akinetică îmbracă aspectul unui sindrom par- kinsonian acut. Bolnavii sînt hipokinetici sau akinetici din primele zile de boală și prezintă semnele rigidității extrapiramidale. Stau tot timpul culcați, fac minimum de mișcări spontane și nu-și schimbă spontan po- ziția. Reacțiile motorii sînt foarte lente, încep greu să vorbească, iar vorbirea este lentă, afonă. Nu au nici un fel de tulburări psihice, sînt orientați, dau răspunsuri adecvate, dar cu foarte mare întîrziere. Au catalepsie, păstrează timp îndelungat pozițiile pasive ce li se imprimă. Au tulburări ale somnului, hipersomnie sau insomnie sau inversiunea rit- mului somnului. Această formă clinică are mortalitatea cea mai mică, dar de cele mai dese ori sechele de tip parkinsonian. S-au mai descris forme monosimptomatice, care se traduc numai prin ticuri respiratorii prin mișcări compulsive bizare. Cea mai frecventă formă monosimptomatică este cea care se traduce numai prin sughiț. Sughițul epidemic este considerat ca o formă abortivă mono- simptomatică a encefalitei epidemice, cu toate că acest sughiț nu duce niciodată la sechele, așa cum duce o infecție de encefalită epidemică. Este posibil ca sughițul epidemic să fie dat de alt virus decît cel al ence- falitei epidemice. Encefalita epidemică (von Economo) îmbracă azi unele forme cli- nice particulare. Astfel s-a descris o formă hiperkinetică de un mare polimorfism, cu mișcări coreiforme, mioclonii, distonii de torsiune, compo- nente atetozice. Se mai observă tulburări oculomotorii, vegetative și de somn. Unele forme evoluează acut, cu febră, altele au o evoluție lentă fără hipertermie. Forma hipersomnică este azi mai puțin severă decît în trecut. Se semnalează frecvent semne piramidale minore. Există forme abortive ale sindromului letargic. Lichidul cefalorahidian nu este foarte alterat. în primele săptămîni ale bolii există o ușoară pleocitoză limfocitară, 10—15 elemente/mm3 ; rareori s-iau semnalat cazuri ipînă la 150 de elemente. Ar exista o creștere a glucozei și o ușoară hiperproteinorahie. Boala are o evoluție lungă, perioada acută putînd dura săptămîni și luni de zile. Somnolența și astenia au tendința de a persista multă vreme. Unele cazuri au o evoluție acută, bolnavii intrînd relativ repede în comă, altele se vindecă aparent, dar apar recidive. DIAGNOSTICUL de encefalită epidemică este astăzi greu de făcut. Rareori ne mai aflăm în fața unui tablou tipic, cu triada de hipersom- ENCEFALITA EPIDEMICĂ 187 nie, febră și paralizii oculare. Formele hiperkinetice acute și formele de parkinsonism acut mai există azi în mod cu totul excepțional. In lipsa unor teste de laborator specifice pentru encefalita epidemică, diagnosticul formei acute este foarte greu, dacă nu chiar imposibil de făcut. Atunci cînd ne aflăm în fața unui bolnav care are semne indubitabile ale unor sechele de encefalopatie epidemică punem diagnosticul de cele mai multe ori retrospectiv. Afecțiunile care ar putea să pună probleme de diagnostic diferen- țial sînt : encefalitele virotice, meningita tuberculoasă, tumorile cerebrale, abcesele cerebrale, abcesele extradurale sau subdurale, encefalomielita acută diseminată. Pentru cea mai mare parte dintre aceste afecțiuni avem teste bacteriologice și serologice sau alte mijloace de diagnostic de laborator, care permit diagnosticul diferențial cu encefalita epidemică. Uneori, encefalita epidemică poate fi din eroare considerată ca o ence- falită gripală (Alperovici și colab., 1964). Sechelele encefalitei epidemice sînt, în cea mai mare parte, sechele extrapiramidale. în unele cazuri, aceste simptome reziduale se continuă cu faza acută a bolii, în alte cazuri există o pe- rioadă intermediară, mai mult sau mai puțin lungă; între faza acută și apariția sechelelor (uneori, această perioadă poate dura chiar ani de zile). După unii, sechelele ar fi rezultatul unui proces cronic inflamator, adică infecția ar fi fost latentă tot timpul în sistemul nervos și la un moment dat a devenit activă, patentă. Alții susțin că fenomenele extrapiramidale sînt datorite leziunilor care apar în faza acută a bolii. Sechela cea mai comună și cea mai frecventă este parkinsonismul postencefalitic, care seamănă cu parkinsonismul degenerativ. In multe ca- ruri, diagnosticul diferențial dintre aceste forme este greu de făcut, mai ales atunci cînd boala apare în a cincea sau în a șasea decadă a vieții și cînd nu există în antecedente un episod caracteristic de encefalită epidemică. îndeosebi în cazurile sporadice, faza acută trece deseori neob- servată sau are caracteristici nespecifice, ceea ce se observă mai ales în anii din urmă. Acest lucru a făcut pe unii să susțină că multe din cazu- rile etichetate drept parkinsonism degenerativ ar fi de fapt sechele ale unei encefalite epidemice abortive. Totuși, parkinsonismul postencefa- litic are caracteristici particulare : se însoțește de tulburări vegetative mai importante decît parkinsonismul degenerativ, și anume de sialoree, hiperhidroză, tulburări vasomotorii ale extremităților, seboree a feței și de crize oculogire, care nu se produc niciodată în parkinsonismul dege- nerativ. Criza oculogiră se caracterizează prin apariția bruscă a unei tor- siuni a capului și ochilor, de obicei în sus și lateral. în timpul acestei crize de hipertonie a oculo- și cefalogirilor, bolnavul nu-și poate mișca capul și ochii în altă direcție. Criza durează uneori numai cîteva mo- mente, alteori cîteva ore, după care dispare spontan, pentru a reveni după un interval de timp variabil. Uneori, crizele sînt zilnice, alteori apar numai odată la 2—3 săptămîni. Crize oculogire și mișcări forțate involuntare sînt produse și de tratamente intensive și prelungite cu feno- tiazine. Accesul este uneori însoțit de o gîndire compulsivă și anxietate. 188 BOLI INFECȚIOASE Parkinsonismul postencefalitic se însoțește frecvent de mișcări in- voluntare de tip extrapiramidal, grimase, torticolis, spasm de torsiune, mioclonii, ticuri faciale și respiratorii, poziție și mers bizar. Alte sechele ale encefalitei epidemice pot fi accese narcoleptice, asociate sau nu cu un parkinsonism postencefalitic, diabet insipid, obe- zitate, toate datorite unor leziuni hipotalamice. Encefalita epidemică a copilului produce tulburări psihice caracte- ristice : psihopatie juvenilă caracterizată prin hiperactivitate motorie, regresiune la un comportament impulsiv și instinctual. Copiii sînt agi- tați, agresivi, vorbesc mult, sînt impertinenți, nesociabili, au accese de furie, accese emoționale necontrolate, fug de acasă, fură, mint, au modi- ficări bruște ale afectivității și comportamentului, devin dintr-odată re- trași, taciturni, izolați, apoi din nou hiperactivi, gălăgioși, impulsivi, cu tendință de a face rău, a distruge, a lovi. Au un comportament sexual anormal, sînt periculoși, pot comite acte antisociale grave. Inteligența însă nu pare afectată. La majoritatea copiilor tulburările caracteriale și comportamentele după o encefalită epidemică se ameliorează mult de-a lungul anilor. Cele- lalte sechele au însă un mers progresiv, mai ales sindromul parkinsonian. Agravarea este uneori lent-progresivă, alteori este întreruptă de lungi perioade, uneori de ani de zile. Unii bolnavi pot multă vreme încă lucra. Crizele oculogire au tendința să persiste foarte multă vreme. Parkinso- nismul scurtează durata normală a vieții, predispune la infecții intercu- rente, bolnavii se debilitează și se cașectează cu vremea. Tratamentul este același ca al bolii lui Parkinson de tip de- generativ. II. ENCEFALITELE Șl ENCEFALO-MIELITELE VIROTICE SECUNDARE Oricare boală infecțioasă severă în care agentul cauzal pătrunde în sistemul circulator poate produce o suferință cerebrală. Totuși, în cea mai mare parte a bolilor infecțioase, sistemul nervos are o rezistență particu- lară la infecție. Frecvența semnelor cerebrale în bolile infecțioase variază foarte mult. în unele infecții, existența unei afecțiuni virotice este cu- noscută (oreionul, psitacoza, hepatita infecțioasă, gripa) ; în altele, ea este numai suspectată (mononucleoza, boala Beh^et). Altele sînt secundare unor maladii eruptive (rujeola, rubeola, varicela, scarlatina etc.). MENINGOENCEFALITA URLIANĂ Incidența ei variază mult de la o epidemie la alta. în multe cazuri, boala este frustă și nu se pun în evidență decît modificări ale lichidului cefalorahidian. Multe cazuri de așa-zisă meningită aseptică sînt de ori- MENINGOENCEFALITA URLIANĂ 189 gine urliană și pentru precizarea etiologiei trebuie făcute teste de fixare a complementului, în cursul convalescenței. Testele de hemaglutino- inhibiție și de fixare a complementului au arătat că interesarea siste- mului nervos în infecția urliană este relativ frecventă. Incidența unei reacții meningeale celulare este mai mare de 30%. Meningita urliană poate apare și fără parotidită. In multe cazuri, tulburările nervoase preced apariția parotiditei. După unii, leziunile nervoase se datoresc atingerii directe a țesutului nervos de către virus, iar după alții ,ele ar fi analoge cu cele din grupul de encefalomielite postinfecțioase sau postvaccinale. Pia mater este infiltrată cu mononucleare. în scoarța cerebrală există o infiltrație difuză, precum și o infiltrație perivasculară cu mo- nonucleare. în general, celulele nervoase nu sînt prea alterate, rareori există cromatoliză și picnoză. în unele cazuri s-au găsit arii întinse de demielinizare perivasculară. Lichidul cefalorahidian prezintă o pleocitoză de la 50 la 500 de ele- mente/mm3, dar nu există un paralelism între intensitatea modificărilor lichidiene și tabloul clinic. Predomină mononuclearele. Există o ușoară hiperproteinorahie. Cam în jumătate dintre cazuri a fost depistată pre- zența virusului urlian în lichidul cefalorahidian și s-a constatat creș- terea titrului de antihemaglutinare în cursul convalescenței. Semnele clinice apar la 7—10 zile după apariția parotiditei, în momentul în care temperatura începe să scadă. După aceea, febra crește brusc, apar dureri de cap, vărsături, semne meningeale, tulburări de cunoștință, somnolență, stupoare, rareori comă. Convulsiile sînt rare. Uneori apar semne de focar, hemiplegie, monoplegie, afazie, ataxie, miș- cări coreiforme. în unele cazuri se văd semne din partea trunchiului cere- bral, tinitus, surditate, semne bulbare, paralizii de nervi cranieni. Creionul poate da în mod excepțional o mielită cu paraplegie flască, hiporeflexie, mialgii, fără tulburări de sensibilitate, cu tulburări sfinc- teriene trecătoare și semnul lui Babinski (Thomas și colab., 1968). Rareori apare o mononevrită sau o polinevrită. Evoluția bolii este furtunoasă și scurtă. în curs de o săptămînă, în general, simptomele regresează. Complicația cea mai frecventă este lezarea nervului auditiv, care poate duce la o surditate parțială sau to- tală ; s-a susținut chiar că 5% din surditățile de percepție ar fi datorite infecției urliene. Prognosticul meningo-encefalitei urliene variază de la o epi- demie la alta 15o/o din bolnavi rămîn cu tulburări de comportament și 12% cu modificări electroencefalografice, care îi pot predispune la con- vulsii. Simptomele clinice inițiale și gradul de pleocitoză din lichidul cefalorahidian nu sînt în corelație directă cu sechelele. Dar, persistența unei proteinorahii crescute și a unor modificări electroencefalografice sînt de un prognostic prost (Schmidt și Hofman, 1966). 190 BOLI INFECȚIOASE: PSITACOZA La om se manifestă printr-o pneumonie atipică. Virusul psitacozei se găsește răspîndit în toată lumea, la păsări sălbatice sau domestice,, și se transmite la om pe cale aeriană sau prin contact direct. Se poate transmite și de la om la om. Incubația este de 8—13 zile. Debutul este brutal, cu dureri de cap, dureri în membre, greață, vărsături, angină, epistaxis. In unele cazuri apar fenomene encefalitice mai evidente, bolnavul devine agitat, confuz, starea psihică oscilînd între delir cu agitație și stupoare. Boala generală se manifestă la om cu o febră de tip gripal sau tifoidic asociată cu leziuni pulmonare tipice. In cazurile fatale, starea bolnavului se înrăutățește continuu, hipertermia devine din ce în ce mai mare și bolnavul moare la 7—14 zile după debutul semnelor clinice. In cazurile mai ușoare, bolnavul este somnolent, uneori există diplopie, fotofobie și tabloul clinic seamănă cu cel al encefalitei epidemice, dar semnele pulmonare sînt evidente : bolnavul are o tuse- uscată și intensă, în paroxisme, este tahipneic și cianotic. Semnele me- ningeale sînt frecvente, cele focale rare. In lichidul cefalorahidian există o pleocitoză limfocitară. în cursul convalescenței se pot observa ataxie și semne extrapiramidale. Vindecarea este de obicei totală, fără sechele. La necropsie se găsesc hemoragii punctiforme în sistemul nervos central, mai ales în regiunea nucleilor bazali. In substanța albă există focare de demielinizare perivasculară. Există un edem cerebral, un edem perivascular și un edem pericelular. DIAGNOSTICUL se pune pe baza coexistenței unei afecțiuni pulmo- nare acute cu semne neurologice și trebuie confirmat prin examene sero- logice (izolarea virusului din sînge și spută, apoi inocularea lui la șoarece).. Anticorpii fixatori de complement apar în ser la 4—8 zile după debutul clinic. Tetraciclină este eficientă în tratament. HEPATITA INFECȚIOASĂ. S-a susținut că există două virusuri care produc hepatita infec- țioasă : unul care se transmite oral și produce boala la 18—37 de zile după ingestie, și altul care se transmite pe cale parenterală, în cursul vaccinărilor sau a tratamentelor prin injecții, și care produce boala la 2—4 luni de la inoculare. Encefalita este produsă mai ales de primul tip de virus. Leziunile hepatice sînt inflamatorii și degenerative, cu necroză he- patică acută sau subacută. în sistemul nervos central se găsesc infiltrații limfocitare perivasculare în trunchiul cerebral, în nucleii de la bază și în sistemul periventricular. In 15% din cazurile de hepatită infecțioasă se găsesc leziuni me- ningo-encefalitice. Multe celule nervoase au leziuni manifeste, unele mer- gînd pînă la distrugere. Se găsesc frecvent peteșii difuze. MENINGO-ENCEFALITA GRIPALĂ 19Î Manifestările neurologice ale hepatitei virale sînt variabile. Formele meningeale sînt frecvente și se pot combina cu alte sindroame. Trebuie deosebită faza de cefalee preicterică de o adevărată meningită limfocitară. Formele polineuropatice sînt frecvente și pot lua aspectul unui sindrom Guillain-Barre, a unei forme poliomielitice anterioară cu discrete reacții celulare în lichid sau un sindrom mononevritic. Sindroamele encefalitice iau aspectul unei hemiplegii, unui sindrom extrapiramidal hipertonic, paralizii de nervi cranieni (oculomotoni, facial) sau sindrom psihic con- fuziv. In perioada preictală se văd mai ales fenomene meningeale, în pe- rioada icterică mai ales fenomene encefalitice, în perioada de dispariție a icterului și în convalescență, fenomene polinevritice. Fenomenele encefalitice încep brusc cu dureri de cap, amețeli, anorexie, fotofobie, letargie, comă, semne de iritație meningeală, rareori semne de focar (hemiplegie, hemianopsie). Uneori, semnele me- ningo-encefalitice preced pe cele hepatice, diagnosticul neputîndu-se pune decît atunci cînd apar pigmenți biliari în urină, în a 4-a pînă la a 6-a zi de boală. In cazuri mai grave, semnolența devine mai pro- fundă, alternînd cu perioade de agitație și delir. Semnele de focar devin foarte marcate (sindroame extrapiramidale, atingeri bulbare). Evoluția este în general benignă și simptomele meningeale dispar după cîteva zile. Chiar în prezența unor semne encefalitice mai grave prognosticul este bun și nu rămîn sechele. în cazurile grave, moartea survine dramatic, cam la 10 zile după apariția semnelor neurologice. Tratametul este cel al hepatitei infecțioase. Se recomandă ca după restabilire bolnavul să rămînă în pat foarte multă vreme. MENINGO-ENCEFALITA GRIPALĂ înainte de a se fi identificat virusurile gripale (A, B și asiatic) multe cazuri de encefalită sau de encefalo-mielită care urmau unei infecții ale căilor respiratorii superioare erau etichetate encefalite gri- pale. O dată cu izolarea virusurilor și descoperirea anticorpilor neu- tralizați în serul convalescenților, criteriile de diagnostic au devenit mult mai precise. Virusul asiatic este foarte răspîndit în toată lumea și în cazurile de encefalite grave el a putut fi izolat din creierul bolnavi- lor decedați. Semnele cerebrale apar la 3—4 zile după debutul semnelor gri- pale, foarte brutal, cu dureri violente de cap, greață, vărsături, febră mare, uneori convulsii, stupoare (comă și moarte). Multe cazuri au un mers mai puțin acut, cu agitație, delir, somnolență sau, dimpotrivă, insomnie. Tulburările psihice pot persista multă vreme după ce sem- nele bolii acute au dispărut. Semnele focale sînt rare (modificări de reflexe, hemipareze). Uneori boala se traduce printr-o comă profundă. Lichidul cefalorahidian este uneori normal, alteori are o pleoci- toză pînă la 200—300 de elemente/mm3. în unele cazuri, în lichid se poate pune în evidență tipul de virus B gripal. 192 BOLI INFECȚIOASE Din punct de vedere histologic se găsesc leziuni acute ale celule- lor nervoase din scoarța cerebrală și în ganglionii de la bază, hiperemie cu extravazate, infiltrate 1-imfocitare perivasculare în substanța albă și edem, uneori cu caracterele unei encefalite perivenoase (Osetowska și Zelman, 1963). Encefalita gripală este mai frecventă la copii între 6 luni și 5 ani, la care sindromul se dezvoltă repede, cu febră mare, vărsături, cefalee și uneori dureri abdominale. în unele cazuri, copiii își pierd cunoștința, delirează și au convulsii. Toți copiii au hiperhidroză și anorexie. BOALA CU INCLUZIUNI CITOMEGALICE Este o boală virală a sugarului, care apare încă din cursul vieții intrauterine, dar se întîlnește și la prematuri. Virusul s-a izolat din culturi de țesuturi, mai ales din glanda submaxilară și rinichi. S-a observat că în sîngele bolnavilor se găsesc anticorpi pentru acest virus. Boala afectează în special glandele salivare, dar și rinichiul, pan- creasul, plămînul etc. La adult produce o pneumonie necrozantă. La copii tinde să invadeze sistemul nervos central și, în general, este fatală. în toate organele se găsesc incluziuni intranucleare și citoplas- matice caracteristice. în creier, tabloul microscopic este cel al unei meningo-encefalite ; celulele nervoase afectate sînt balonate. Incluziunile nucleare, unice, constau în granulații mari, acidofile sau metacromatice, înconjurate de un halou palid. Incluziunile citoplasmatice sînt numeroase, sferice, acidofile. Leziunile sînt mai intense în pereții ventriculilor late- rali. Incluziunile se găsesc mai ales în astrocitele subependimare și mai rar în celulele endoteliale ale vaselor mici. în pereții ventriculari se depun săruri de calciu vizibile radiologie. Semnele neurologice apar în cadrul unei afecțiuni generale grave a nou-născutului, cu icter, hepato-splenomegalie, diaree, uneori cu me- lene, erupție peteșială, apatie ; uneori apar convulsii. Tabloul clinic seamănă cu cel al eritroblastozei. Mortalitatea este foarte mare. Dacă simptomele apar mai tîrziu, aproape de vîrsta de 5 ani, copiii mor cu semnele unei debilități generale și înapoiere psihomotorie. Uneori apar hidrocefalie și corioretinită. Este posibil ca unele epilepsii și înapoieri mintale să fie determinate de această boală. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se face cu toxoplasmoza, sifili- sul congenital, galactozemia, icterul nuclear prin incompatibilitate de factor Rh. Diagnosticul pozitiv se face prin examenul urinii : în sedimen- tul urinar proaspăt pot fi evidențiate, prin colorația Papanicolau, inclu- ziunile citoplasmatice caracteristice, în celulele epiteliale renale. Acest examen este patognomonic și trebuie făcut în toate cazurile în care există o suspiciune în sensul acestei afecțiuni. Tratamentul cu cortizon, globuline și antibiotice nu a dat re- zultate evidente. MONONUCLEOZA INFECȚIOASĂ 193 MONONUCLEOZA INFECȚIOASĂ Mononucleoza infecțioasă sau febra glandulară este o boală de sistem dată, probabil, de un virus filtrabil care se localizează pe gan- glionii limfatici, splină, ficat, piele și uneori și pe sistemul nervos central. Apare sporadic sau în epidemii mici. Este mai frecventă la copii și la oameni tineri. După unii, sistemul nervos central este atins în mai puțin de 1% din cazuri, după alții în 20% din cazuri (Schnell și colab., 1966). In lichidul cefalorahidian poate exista o pleocitoză, în absența oricărui semn neurologic. Semnele neurologice apar în a doua săptămînă a bolii și pot îmbrăca aspectul unei meningite, a unei encefalite sau a unei polinevrite. Semnele inițiale sînt dureri de cap, semne meningeale, delir ; convulsiile și coma sînt rare. în cazuri rare s-au observat nevrită optică, paralizie facială, paralizie de oculomotori. Polinevrita are, atunci cînd apare, caracterele comune tuturor polinevritelor infecțioase. Mononucleoza infecțioasă se poate însoți de o encefalo-mielită, cu atrofii ale mușchilor mîinii, fibrilații în mușchii trunchiului și ai mem- brelor, mioclonii în degete și mîini, dureri nevralgice. Unele forme de meningo-encefalită primitivă ale mononucleozei infecțioase pot da tul- burări respiratorii care să necesite traheotomie. S-au descris forme de meningo-encefalită mononucleozică cu simp- țome aproape exclusiv cerebeloase, cu evoluție acută și vindecare spon- tană. Modificările lichidiene sînt puțin accentuate (Hafstrom, 1963). Rareori se întîlnesc semne cerebrale focale, convulsii, ataxie, afazie, hemiplegie, comă. S-au văzut cazuri în care un edem papilar a persistat timp de luni de zile după o vindecare aparentă. în unele cazuri se întîlnește un sindrom Guillain-Barre tipic. Alteori apare o ataxie cere- beloasă fără semne meningeale, semnele clinice dispărînd după 1—5 luni. Prognosticul este bun, cu vindecarea tuturor simptomelor. Cel mai prost prognostic îl are forma polinevritică unde, în rare cazuri, bolnavul poate sucomba printr-un mers ascendent al afecțiunii. Examenele de laborator arată o leucocitoză sanguină cu apariția de celule mononucleare anormale. în lichidul cefalorahidian se poate găsi o pleocitoză (10—500 de celule/mm3), cu sau fără hiperproteinorahie. Un titru de aglutinare de 1 : 64, sau mai mare, pledează pentru o mono- nucleoză infecțioasă. Acest examen trebuie făcut în orice caz de menin- gită limfocitară de origine obscură. Meningo-encefalita este benignă și se caracterizează prin dureri de cap, febră, redoarea cefei, delir și stări confuzive. în rare cazuri se notează și un comportament agresiv, agitație psihomotorie, convulsii, edem papilar cerebelos. Există alterări difuze ale electroencefalogra- mei, rareori modificări focale. în unele cazuri, tabloul psihic sau neuro- logic domină din punct de vedere clinic mascînd în acest fel semnele mononucleozei infecțioase (Schnell și colab., 1966). 13 - c. 164 194 BOLI INFECȚIOASE BOALA BEHțET Se caracterizează prin accese recurente de uveită asociată cu ulce- rații orale și genitale. Leziunile oculare sînt la început unilaterale, devin apoi bilaterale și se traduc prin conjunctivită, uveită, cheratită, nevrită retrobulbară sau hemoragii retiniene, hipopion. în mai mult de un sfert din cazuri există și semne din partea sistemului nervos. Boala are o predilecție pentru adulți tineri. Etiologia bolii nu este cunoscută, dar se bănuiește că ar avea o origine virotică. Unii au susținut că factorul etiologic ar fi un proces autoimun din cauza similarității simptomelor oculare, gastrointestinale și genitourinare cu boli autoimune. în rarele cazuri ajunse la necropsie s-a găsit o reacție inflamatorie ușoară a meningelor și o infiltrație peri- vasculară în creier, cerebel, ganglionii de la bază și leziuni degenerative ale neuronilor. Leziunile oculare pot duce la cecitate uni- sau bilaterală. Leziunile cutanate constau în ulcerații bucale și genitale, dureroase sau nedure- roase. Se găsesc și leziuni de tip eritem nodos. Semnele neurologice constau în dureri de cap, somnolență, discrete semne meningeale. Există o predilecție pentru trunchiul cerebral: para- lizii oculare, amețeală, disfagie, uneori parapareză. în unele cazuri, bol- navii prezintă un sindrom confuziv sau o stare demențială progresivă, în fazele acute, de exacerbare, există de multe ori o stare subfebrilă, o creștere a vitezei de sedimentare și o ușoară leucocitoză sanguină. Lichidul cafalorahidian arată o hiperproteinorahie și o pleocitoză cu mononucleare. Uneori, pleocitoză este foarte însemnată, pînă la 4 000—5 000/mm3. Diagnosticul se face pe baza triadei: semne oculare, ulcerații orale și genitale și semne de meningo-encefalită. U v e o-e n c e f a 1 o-m e n i n g i t a (boala Vogt-Koyanaghi-Harada) se întîlnește rar în Europa. Uneori, debutul este lent-progresiv, cu o nevrită bilaterală, tulburări psihice și afectare generală a creierului, simulînd o tumoare cerebrală. Alteori simulează o boală infecțioasă, avînd un debut febril. Lichidul cefalorahidian este modificat de la începutul evoluției și prezintă pleocitoză. Evoluția este variabilă și se caracterizează prin remisiuni și exacerbări care se reproduc mereu timp de ani de zile. în timpul remisiunii toate simptomele pot dispare. Leziunile oculare pot da însă cecitate permanentă. Prognosticul îndepărtat este foarte rezervat. Tratamentul cu cortizon a dat uneori rezultate bune. ENCEFALITELE SECUNDARE BOLILOR ERUPTIVE Encefalita constituie o complicație a multor boli eruptive și simili- tudinea leziunilor nervoase pledează pentru un mecanism fiziopatologic comun tuturor acestor infecții. Deoarece leziunile în aceste encefalite ENCEFALITELE SECUNDARE BOLILOR ERUPTIVE 195 diferă de cele din encefalitele primitive au fost grupate sub numele de encefalite secundare bolilor eruptive. Principala caracteristică anatomică a acestor encefalite o constituie focarele de demielinizare diseminate, perivascu- lare, situate în substanța albă, și care conțin corpi granuloși încărcați cu produse grăsoase și puține elemente hematogene. De obicei, celulele nervoase sînt intacte. Macroscopic, creierul este intens congestionat. Meningele sînt de multe ori îngroșate, hemoragice și infiltrate cu elemente mononucleare (limfocite, monocite, plasmazellen) și cu hematii. Edemul cerebral este constant. Se vede un picheteu hemoragie, uneori, sufuziuni sanguine. Vasele sînt dilatate, venele deseori trombozate, cu infiltrate în spațiile perivasculare. Focarele au o dimensiune medie și nu ating niciodată mărimea celor din scleroza în plăci. Reacția nevroglică este constantă și diferă după rapiditatea cu care a evoluat procesul ence- falitic. Această reacție este difuză, mai accentuată doar în jurul vaselor, contribuind la infiltrația perivasculară. Proliferează mai ales microglia și oligodendroglia. Neuronii sînt și ei afectați, dar într-un fel neregulat, unii au aparență normală, alții suferă o cromatoliză, neuronofagie etc. Encefalita perivenoasă este o entitate anatomopatologică și nu are un tablou clinic specific. Simptomele principale sînt : convulsii, agitație psihomotorie, mișcări coreice, tetraplegie, paraplegie, pareze ocu- lomotorii, semne bulbare, comă. Uneori se vindecă fără sechele, alteori se vindecă cu sechele, mai mult sau mai puțin importante, și cam o treime dintre cazuri sînt mortale. Boala poate apare în cursul unor infecții virale : varicelă, variolă, rubeolă etc. (fig. 28). în formele supraacute, leziunile nu au timpul să se constituie, iar procesele mielinic și glial sînt de abia schițate. în aceste forme pre- domină edemul, vasodilatația, trombozele, hemoragiile perivasculare. în formele prelungite, dimpotrivă, apar mulți corpi granuloși, mai ales la periferia zonelor de demielinizare, începe organizarea gliomezenchima- toasă și apare o glie fibroasă densă. Pentru a explica geneza encefalitelor secundare s-au emis mai multe teorii. Teoria virusului specific susține că procesul este determinat de invazia creierului de către virusul care a produs afecțiunea primitivă. Dar este greu de admis ca un număr atît de mare de virusuri diferite să producă toate același tip de leziune. O altă teorie susține că scăderea rezistenței organismului de către boală face să apară un virus șaprofit, prezent în mod latent în sistemul nervos. Teoria toxică susține că leziunile sînt produse de eliberarea unor toxine, fie ale agentului patogen, fie ale rezultatului interacțiunii dintre acest agent și organism. Un astfel de agent toxic și-ar exercita acțiunea trecînd prin pereții vaselor. în favoarea acestei teorii vine și faptul că encefalitele toxice prezintă un tablou histopatologic asemănător encefalitelor secundare, leziunea cea mai însemnată și într-un caz și în cealălalt fiind demielinizarea perivascu- lară. Teoria anafilactică are însă cei mai mulți adepți. După această teorie, agentul infecțios produce o dezintegrare a țesutului cerebral, care la rîndul său constituie un antigen și produce anticorpi specifici anti- creier, iar aceștia acționează asupra creierului producînd leziunile din 196 BOLI INFECȚIOASE encefalitele secundare. în favoarea acestei teorii se poate aminti așa-zisa „encefalomielită alergică experimentală" în care injecțiile unor emulsii de creier, constituite într-un fel particular, produc la animal leziuni de demielinizare analoge celor din encefalitele secundare. DIAGNOSTICUL în encefalitele din bolile cu exantem poate fi pus și prin examenul electroencefalografic. în faza acută a encefalitei copilului se găsește, din punct de vedere electroencefalografic, o activi- tate lentă fără vîrfuri. în multe cazuri, activitatea electrică patologică dispare în convalescență și bolnavul nu mai prezintă semne clinice. Sechelele electroencefalografice variază cu agentul etiologic. Persistența vîrfurilor negative pledează în 50% din cazuri pentru apariția mai mult sau mai puțin tardivă a unei epilepsii postencefalitice. Apariția unui ritm de vîrfuri pozitive 14 și 6/s face probabilă apariția unor tulburări de comportament (Gibbs și colab., 1964). Prognosticul însă nu poate fi niciodată prevăzut. Plecînd de la ideia că encefalita ar fi o reacție alergică a țesutului nervos la anticorpii produși de agentul etiologic s-a preconizat un trata- ment antialergic (histamină, corticosteroizi). Encefalita secundară rujeolei apare cam în 0,5% din cazurile de rujeolă, dar frecvența ei variază de la o epidemie la alta, în unele epidemii ajungînd la 12% din cazuri. Este mai frecventă la copiii sub 10 ani (aceasta fiind și vîrsta rujeolei). Simptomele apar între a treia și a șaptea zi după apariția exante- mului. Se descriu și cazuri de encefalită timpurie, în care semnele ence- falitice apar cu 3 zile înaintea exantemului. Nu există o relație între severitatea bolii primitive și apariția fenomenelor encefalitice. Leziunile tipice constau în zone perivasculare de demielinizare inva- date de microglie și cu cilindraxii relativ conservați. în unele cazuri s-au pus în evidență incluziuni citoplasmatice sau nucleare, tipice, sau ambele. Se găsesc și celule gigante multinucleate. în cazuri vechi există tendința să se formeze plăci de scleroză prin fuziunea ariilor perivenoase (Adams și colab., 1966). Semnele neurologice apar către sfîrșitul erupției, la 4 —6 zile de la începutul ei. în acest moment, febra are tendința să se ridice, bolnavul devine somnolent, uneori chiar stuporos și poate intra în comă. Uneori, encefalita începe brusc cu convulsii, cefalee și vărsături, cu semne meningeale și secuse musculare. După 2—3 zile semnele neurologice au tendința să cedeze și bolnavul se restabilește. în alte cazuri iau naștere tablouri neurologice grave, cu semne de leziune mare în focar (hemiple- gie, afazie, ataxie etc.), rareori edem papilar, semne meningeale intense. Rareori se observă tabloul unei mielite transverse. Se observă ataxie, întîrziere mintală, epilepsie, mai rar paraplegie spastică, hemiplegie, hiperkinezii de tip extrapiramidal. Cercetările electroencefalografice la bolnavi care au avut un puseu encefalitic arată anomalii evidente seche- lare (Miller, 1964). Fig. 28. — Encefalită perivenoasă demielinizantă. A, demielinizări perivenoase, diseminate în substanța albă a creierului; B9 infiltrat inflamator gliomezenchimal macronodular în jurul unei venule. Obs. dr. Vuia. Copil de 8 ani. în a șaptea zi a unei rujeole apar tul- burări psihice, tetrapareză, tulburări bulbare. Exitus în a zecea zi de evoluție). ENCEFALITELE SECUNDARE BOLILOR ERUPTIVE 197 După o statistică engleză, complicațiile neurologice se ivesc cam în 4O%o din cazurile de rujeolă constînd în encefalite, cu tulburări de cunoștință, accese convulsive. Sechelele sînt frecvent constituite de modificări ale personalității de tip psihopat. Multe cazuri se vindecă fără sechele. în 20% din cazuri însă rămîn sechele neurologice. Cele psihice, sub formă de tulburări de comportament, sînt mai frecvente. Se descriu patru forme clinice diferite : forma somnolent-convul- sivă ; forma somnolent-paraparetică, forma ataxică și tipul coreatic-hi- perkinetic. Pleocitoza lichidiană variază între 30 și 100 de elemente/mm3; există și o hiperproteinorahie. Modificările de fund de ochi sînt rare. Tratamentul cu corticosteroizi ameliorează simptomele. Gamma-glo- bulinele administrate la începutul bolii nu dau rezultate evidente. Mortali- tatea este cam 10%, fără a se putea stabili vreo legătură între factorul letal, vîrstă sau gradul tulburărilor de cunoștință. Encefalita subacută cu incluziuni are relații cu rujeolă. Incluziu- nile conțin structuri tubulare similare ca mărime și ca morfologie cu nucleocapsidele grupului II mixovirus (rujeolă, grupul ,,distemoer“). Se găsește o creștere a anticorpilor rujeolici și „distemper" virus. Tehnicile de imunofluorescență arată antigen de virus pojar în focarele nucleare și citoplasmatice semănînd cu incluziunile intracerebrale (Freeman și colab., 1967). Examenele electroencefalografice făcute în cursul perioadei de incu- bație, în timpul și după apariția erupției în rujeolă au arătat, cu 1—4 zile înaintea apariției erupției, un exces evident de activitate lentă. Modifică- rile se accentuează în prima zi a erupției, descrescînd treptat in zilele următoare. Nu există o relație evidentă cu evoluția curbei febrile (Pam- piglione, 1964). în perioada de exantem a rujeolei, la bolnavii care nu au nici un semn clinic de suferință cerebrală se pot găsi modificări electro- encefalografice evidente. Bolnavii la care aceste modificări sînt persis- tente după vindecarea rujeolei au avut în antecedente o suferință cere- brală (complicații perinatale, convulsii febrile etc.), (Giraud și colab., 1965). Encefalita secundară rubeolei are o incidență de 1 : 5 000 de cazuri. Virusul s-a identificat în gît și plămîn. în ser se găsesc anticorpi antiru- beolici (Sherman și colab., 1965). Debutul este brusc, cu convulsii, tulburări de cunoștință, alteori pro- gresiv, cu somnolență, dureri de cap și neliniște. Mai apar dureri radicu- lare, retenție sau incontinență urinară, paraplegie, paralizii de nervi cra- nieni, midriază, nistagmus^ paralizii oculare, paralizie facială, hemianopsie. în cazurile grave și fatale se instalează o hipertermie mare. Semnele neurologice apar la 2—6 zile după apariția erupției, alteori la cîteva zile după dispariția acesteia. Tabloul histopatologic se caracterizează prin infiltrații plasmocitare perivasculare, vacuolizarea și omogenizarea celulelor nervoase și inclu- ziuni celulare atipice. Leziunile sînt difuze în scoarța cerebrală, în tala- mus și în formațiunile subcorticale. 198 BOLI INFECȚIOASE Pare să fie o formă particulară de poliencefalită și ar trebui deose- bită de alte forme de encefalite parainfecțioase (de exemplu encefalita rujeolică) care aparțin tipului difuz de encefalită focală perivenoasă. Este probabil vorba de o poliencefalită virală directă și nu determinată de fenomene alergice indirecte (Seitelberger și Zischinsky, 1962). Encefalita rubeolică în majoritatea cazurilor se vindecă fără sechele. Uneori lasă sechele neuropsihice moderate, o hemipareză, iar alteori sechele grave cu tabloul unei rigidități prin decerebrare. Se pot ivi dificultăți de diagnostic nu numai al encefalopatiei, dar și al rubeolei, mai ales cînd semnele neurologice preced erupția (Fourrnier și colab., 1967). Are o mor- talitate cam de 10%. Encefalita secundară varicelei este rară. Apare la copii între 4 și 10 ani, în plină erupție, în a treia pînă la a șaptea zi de la debut și are predilecție pentru sistemul cerebelos ; se pot însă întîlni toate formele clinice. în general, fenomenele encefalitice sînt benigne. Semnele neurologice pot fi polimorfe. Cele mai frecvente sînt ataxia eerebeloasă, nistagmus, vorbire scandată. Uneori se observă o tremurătură a capului și a extremităților, care dispare după cîteva săptămîni. Uneori, semnele neurologice preced erupția. Nu există însă vreo relație între intensitatea erupției și cea a semnelor neurologice, în unele cazuri predomină fenomenele meningeale. Lichidul cefalorahidian este normal sau are o ușoară pleocitoză, predominant mononucleară. Mielita variceloasă îmbracă forma unei paraplegii flasce care poate precede cu cîteva zile apariția erupției variceloase. Prognosticul pare a fi în general bun. Complicațiile cerebrale ale varicelei pot fi de două tipuri, cu prognostic diferit. Primul tip este cel al encefalitei variceloase tipice cu atingerea predominantă a trunchiului cerebral, a cerebelului și a măduvei spinării. Prognosticul este bun. Semnele neurologice apar la 4—7 zile după apariția exantemului și se caracterizează prin ataxie, tremurături, hipotonie, tulburări mici de cunoștință și modificări encefa- lografice trecătoare. Al doilea tip se caracterizează prin cefalee, vărsături, convulsii și tulburări mari de cunoștință, modificări electroencefalografice mari, semne de edem cerebral; prognostic mai rezervat (Schulte, 1963). Restabilirea este în majoritatea cazurilor totală, fără sechele, dar poate dura multă vreme, uneori luni și chiar ani. în unele cazuri, în cursul procesului de refacere se văd agravări temporare ale semnelor neurologice. Encefalita secundară scarlatinei este foarte rară. Debutul este brutal, cu ridicarea temperaturii, dureri de cap, vărsături, fotofobie, somnolență și semne meningeale, rareori delir. Deseori se văd convulsii, hemiplegie sau paraplegie, ataxie, mișcări coreiforme. Semnele neuro- logice apar, de obicei, în convalescență și sînt foarte polimorfe. Lichidul cefalorahidian este fie normal, fie cu o pleocitoză limfocitară pînă la 200 de elemente/mm3. Restabilirea este uneori totală ; în 40% din cazuri rămîn sechele care constau în hemiplegie, semne cerebeloase, semne extrapiramidale, tulburări de comportament (bolnavii devin impulsivi, encefalitele secundare bolilor eruptive 199 agresivi, nedisciplinați). Tabloul poate evolua și către comă. Mortalitatea este cam de 10%. Encefalita secundară tusei convulsive este relativ frecventă. Se admite azi că este datorită acțiunii toxinei agentului patogen asupra creierului, iar teoriile care susțineau că leziunile ar fi datorite acțiunii bioxidului de carbon asupra vaselor și creșterii presiunii intraventriculare în timpul paroxismelor de tuse sînt mai puțin admise. Leziunile constau în peteșii pe suprafața creierului, tigroliză și alte leziuni neuronale în scoarță, nucleul dințat, striat, atrofie corticală și glioză, în unele cazuri. Leziunile în scoarța cerebrală, striat, cerebel și trunchiul cerebral sînt difuze. Ele nu pot fi atribuite exclusiv infecției, ci sînt datorite și tulbură- rilor vasculare și anoxice (Bertrand și colab., 1962). Semnele neurologice constau în convulsii, uneori frecvente, care se văd cel mai des, și care trec în comă, febră, neliniște, semne meningeale. Uneori apar hemiplegie, tetraplegie, flască la început, apoi spastică. Pot apare și semne extrapiramidale, ataxie, tulburări oculare, hemianopsie. Alteori se găsește o formațiune chistică cu o intensă glioză fără reacție inflamatorie, hemoragii sau tromboză. Leziunile masive în focar ar putea fi atribuite unui proces anoxic (Wolman, 1962). Coma și delirul sînt frecvente. Uneori rămîn sechele de tipul unei întîrzieri în dezvoltarea psihică. în tușea convulsivă fără complicații neurologice se pot găsi modifi- cări electroencefalografice. Există un raport între severitatea cvintelor de tuse și modificările electroencefalografice, care se văd mai ales în a patra și în a cincea săptămînă de boală. Modificările sînt total reversi- bile (Hansen și Kromer, 1936). Ca tratament s-a recomandat serul de convalescent. Encefalita secundară febrei tifoide poate îmbrăca mai multe forme clinice. Forma psihohipertonică se caracterizează prin stupoare, hipertonie extrapiramidală, atitudini cataleptice, mișcări involuntare, mioclonii și tremurături. Forma psihică se caracterizează prin apariția în covalescență a unui delir acut sau a unei confuzii mintale, care poate retroceda în cîteva zile sau în 2—3 săptămîni, sau poate lăsa sechele psihice impor- tante, tulburări de memorie, stare demențială. Simptomele neurologice apar în primele zile ale perioadei febrile, dar pot apare și în convalescență. Se văd tulburări oculare (diminuarea acuității vizuale, elem papilar), paralizie facială, rareori simptome bulbare. Frecvent se observă o tremurătură a buzelor și a limbii, cu o vorbire ezitantă. în unele cazuri apar afazie sau monoplegii, hemiplegii și rareori paraplegii. Complicațiile neurologice pot apare în oricare stadiu al febrei tifoide și anume pot apare encefalite cu localizare variabilă, meningite, mielite, nevrite periferice și polinevrite ; forma polinevritică este rară și se vindecă relativ repede. Ele sînt datorite unui factor toxiinfecțios. Din punct de vedere histopatologic predomină modificările vasculare, hemoragiile microscopice perivasculare, congestia, edemul perivascular, rare și mici modificări degenerative ale celulelor nervoase. Mortalitatea este mare, de 20—30%, în cazurile comatoase. Seche- lele, sub formă de hemiplegii sau afazii prin arterită tifică, sînt de cele 200 BOLI INFECȚIOASĂ mai multe ori definitive. Forma meningitică acută cu multe elemente dar aseptică este benignă, iar forma meningo-encefalitică puru- lentă și septică ebertiană, care apare de obicei către sfîrșitul celei de a treia săptămînă sau la începutul convalescenței, este foarte gravă. Tratamentul de elecție este cu cloramfenicol. Se recomandă să se instituie la 2—3 luni, chiar în caz de restabilire, un al doilea și un al treilea tratament cu cloramfenicol, chiar în absența unei recidive. ENCEFALITELE DIN CURSUL RICKETTSIOZELOR. Tifosul exantematic. Semnele de atingere a encefalului sînt frecvente de multe ori chiar în cursul erupției, care este la început maculară, devine apoi peteșială și la urmă, evident, hemoragică. Cefaleea, delirul, obnubilarea, mergînd pînă la o stare stuporoasă și chiar comă, sînt frecvente în această perioadă. De obicei la sfîrșitul primei săptămîni apare o stare de excitație cu hiperactivitate, insomnie, halucinații și confabulare. In acest timp, reflexele cutanate abdominale sînt abolite iar cele osteotendinoase sînt foarte vii. Uneori se văd pareze. Alteori predo- mină semnele meningeale, sugerînd chiar existența unei meningite. între a noua și a douăsprezecea zi tabloul se agravează de obicei, apar o stu- poare întreruptă de perioade de delir, tulburări cardiace și respiratorii și moarte prin colaps. Dar, în majoritatea cazurilor semnele neurologice dispar și numai în circa 30% din cazuri rămîn sechele definitive, ca, de exemplu semne cerebeloase, tulburări psihice. Tifosul exantematic poate lăsa sechele neurologice durabile, hemiplegii, dezintegrare mintală, convulsii, sin- droame extrapiramidale, afazie, nevrită optică, semne cerebeloase. în cea mai mare parte din cazuri există o continuitate între stadiul acut al bolii și sechelele neurologice. Rareori se întîlnesc sechele sub formă de tulbu- rări psihice, de tulburări pseudobulbare, semne din partea nervilor cra- nieni, accese narcoleptice, mieloradiculită sau neuropatii periferice. Tul- burările de auz sînt mai frecvente (Arns și Wahl, 1965). Din punct de vedere anatomic, în sistemul nervos central se găsește o proliferare a endoteliului capilarelor, o eritrodiapedeză și o infiltrație mononucleară perivasculară. Tipici sînt nodulii gliali tifici constituiți din celule endoteliale, microglie și limfocite. Nodulii sînt răspîndiți în tot sistemul nervos central, inclusiv măduvă. în sînge există o leucopenie inițială, iar în lichidul cefalorahidian o ușoară pleocitoză. în ser sînt evidente aglutinele pentru Proteus OX-19 începînd din ziua a cincea pînă la a opta. Pentru diagnostic este necesar un titru de minimum 1 :160. Testele de fixare a complementului sînt pozitive. Reacția Weil-Felix este unul dintre testele serologice cele mai importante. Cloramfenicolul, aureomicina și tetramicina sînt eficiente și în terapia accidentelor neurologice. Boala Brill este o recrudescență a tifosului, care apare ani de zile după primul atac. Influența este mai puțin severă decît cea inițială, erupția poate să lipsească sau să fie discretă, iar evoluția bolii este de mai ENCEFALITA DIN BRUCELOZĂ 201 scurtă durată. Simptomul principal îl constituie durerile de cap intense. Diagnosticul se pune pe prezența, în examene repetate, a unui titru ridicat de anticorpi care arată o fixare a complementului în prezența antigenului tific. Tifosul murin este tot o rickettsioză transmisă de purici la șobolan și de la șobolan la om. Cel mai frecvent simptom este durerea intensă de cap, uneori cu semne meningeale, alteori cu delir. Manifestările clinice ale tifosului sînt mai puțin severe decît în tifosul exantematic produs de Rickettsia prowazeki. Febra Q este produsă de Rickettsia burneti și este transmisă prin căpușă. Semnele neurologice sînt neliniște, insomnie, amorțeli în mîini, uneori semne ușoare meningeale, surditate. Semnele encefalitei propriu-zise (semne extrapiramidale, diplopie etc.) sînt rare. Toate semnele neurologice dispar după cîteva luni. Există o formă meningeală pură a rickettsiozelor, sub forma unei meningite limfocitare. Deci, în afară de meningitele limfocitare cunoscute (virotice, bruceloză, leptospiroză) trebuie căutată și rickettsioză. ENCEFALITA DIN BRUCELOZĂ Bruceloză, sau febra ondulantă, poate da complicații neurologice. Boala începe cu dureri de cap, iritabilitate, insomnie, dureri orbitale, hiperacuzie și, în general, cu un număr de simptome pseudoneurastenice. In faza acută atingerea sistemului nervos poate deveni mai evidentă, pot apare amorțeli, diplopie, convulsii, uneori delir și rareori stări de stupoare, care pot merge pînă la comă. Mai apar semne cerebeloase, tremurături, o rigiditate de tip extrapiramidal. Atingerea măduvei spi- nării se traduce prin hiperestezii, dureri radiculare, tulburări sfincteriene, rareori o paralizie ascendentă de tip Landry. S-au semnalat cazuri cu nevrită optică, edem papilar, monoplegii, afazie și paraplegie. Uneori, semnele neurologice apar în perioada în care bolnavul este febril și este pe picioare. Sechelele neurologice sînt rare. Unele cazuri nu pot fi deosebite de meningita tuberculoasă sau de encefalita epidemică. Testul de aglutinare este util pentru diagnostic și izolarea agentului patogen din lichidul cefalorahidian confirmă dia- gnosticul. Agentul patogen este transmis de la animale ; Brucella melitensis de la capră, Brucella abortis de la vițel și Brucella suis de la porc. ENCEFALOMIELITA POSTVACCINALĂ Cea mai frecventă formă este cea care apare în cursul sau imediat după un tratament de vaccinare antirabică. S-a crezut că se datorește unei infecții rabice atipice, dar paraliziile apar și în cazurile în care tra- tamentul antirabic a fost instituit la bolnavii mușcați de cîini care nu BIBLIOTECA 202 BOLI INFECȚIOASE au fost turbați, sau la bolnavi care nici nu au fost mușcați. Azi se ad- mite că rolul îl joacă o interacțiune antigen-anticorpi și că boala ar constitui o modalitate de reacție alergică. Utilizarea pentru vaccinare a unui virus atenuat și nu a unei suspensii de măduvă de iepure infectat a redus mult numărul cazurilor de encefalomielită postvaccinorabică. Incidența accidentelor postvaccinale variază de la 1:1 000 pînă la 1:4 000, după Spillane și Wells (1964) de la 1—3 la 10 000. Simptomele apar de obicei după a opta vaccinare și cel mult la două luni după terminarea vaccinării. Se deosebesc trei tipuri clinice : 1, o paralizie acută ascendentă care începe cu febră, dureri de cap, insomnii, neliniște ; în 2—3 zile apare o parapareză, care se transformă repede în paralizie flască totală prinzînd și membrele superioare, apoi apar paralizii bulbare. O treime din cazuri au o evoluție fatală, restul se restabilesc ; 2, o mielită dorso-lombară cu un debut febril, cu dureri toracice în centură, dureri în membrele superioare, apoi paraplegie flască, cu semnul lui Babinski și tulburări sfincteriene. Nu există semne bulbare. Restabilirea se face de obicei în cîteva săptămîni. în cursul evoluției paraplegiei pot apare escare și infecție urinară ; 3, o formă nevritică în care debutul febril este de scurtă durată și se prind unul sau mai mulți nervi periferici, de cele mai multe ori nervi cranieni. Deseori este interesat nervul facial, alteori oculomotorii. în alte cazuri sînt afectați nervii radiali, cubitali și sciaticul. Rareori după această afectare nevritică rămîn sechele, uneori se vede o afec- tare izolată a creierului dînd tabloul unei encefalite fără atingere me- dulară. Se mai pot întîlni accese epileptice, leziuni focale cerebrale, nevrite brahiale izolate, reacții meningeale aseptice (Spillane și Wells, 1964). Encefalita perivenoasă postvaccinală se întîlnește numai la copii peste 2 ani. O meningo-encefalită difuză limfocitară și o encefalopatie congestivă edematoasă nu pot fi puse în legătură totdeauna cu o vacci- nare antivariolică. Rareori se întîlnește o encefalită perivenoasă împreună cu o poliencefalită după o vaccinare cu vaccin Salk (Seitelberger, 1964). Din punct de vedere anatomic se găsesc un edem și o congestie a creierului și a măduvei, o reacție inflamatorie moderată a arahnoidei, o reacție perivasculară marcată cu limfocite și plasmazellen, mai ales în jurul venelor. O caracteristică importantă este prezența zonelor demie- linizante, mai ales perivenoase. Cele mai însemnate leziuni se găsesc în măduva spinării ; celulele cornului anterior prezintă cromatoliză, iar multe dispar. Zonele de demielinizare conțin deseori corpi granuloși. Axonii sînt deseori fragmentați sau total dezintegrați. Oligodendroglia este ba- lonată și prezintă o degenerare mucoidă. Encefalitele după vaccinare sau după boli infecțioase au unele caractere anatomice ale unei demielinizări perivenoase, altele, aparent identice, prezintă modificări nespecifice, cu edem, umflare celulară și leziuni degenerative, iar un al treilea grup are în unele regiuni o de- mielinizare perivenoasă iar în altele modificări nespecifice. gncefalomielită POSTVACCINALÂ 203 Din punct de vedere clinic nu se poate spune în timpul vieții că- rui tip anatomic îi corespunde tabloul clinic. La copii sub 2 ani este mai frecvent tabloul nespecific. La adult, un debut exploziv cu convul- sii face ca diagnosticul să încline mai mult spre prezența de leziuni ne- specifice (McNair Scott, 1967). Electroencefalograma în encefalitele postvaccinale nu are aspecte specifice. De cele mai multe ori se găsește activitate paroxistică și o disritmie focală ; traseele rămîn multă vreme alterate după vindecarea clinică a bolnavului. Nu există o corelație între gravitatea tabloului cli- nic inițial și severitatea și persistența anomaliilor electroencefalografice. Vaccinarea antivariolică poate da complicații neuro- logice. S-au publicat cazuri rare de encefalo-mielită. Incidența com- plicațiilor neurologice este cam de 1:100 000. Debutul se face cu febră, dureri de cap, vărsături și convulsii frecvente. Se constată și o prostație profundă, hiperpirexie, paralizie flască ascendentă, tulburări sfincte- riene și areflexie. Nervii cranieni sînt rareori prinși. Frecvent apare trismus și boala poate fi confundată cu tetanosul. Există o reacție ce- lulară în lichidul cefalorahidian. Mortalitatea este mare. Decesul survine după 3—5 zile de evoluție. La cei ce supraviețuiesc restabilirea este în general totală. Se recomandă ca vaccinarea antivariolică să se facă înaintea vîrstei de un an. Vaccinările împotriva tetanosului, difteriei, tusei convulsive, antitifoparatifice dau rareori com- plicații neurologice. Acestea pot fi de tipul unor radiculite, a unui sin- drom Guillain-Barre, a unei mielite sau a unei meningo-encefalite. După vaccinarea antitifoparatifică s-au observat complicații neurologice, une- ori după prima injecție, care se manifestă prin dureri de cap, pareze ale mușchilor gîtului, ale centurii scapulare și ale membrelor superioare, cu modificări ușoare ale lichidului cefalorahidian și cu o evoluție benignă. Reacțiile la imunizarea cu vaccin antipertussis sînt uneori mai violente, pot apare la 20 minute după inoculare, alteori după 3 zile. Simptomul cel mai important sînt convulsiile. S-au mai observat tul- burări de cunoștință, hemiplegie, hiperreflexie cu clonus și semnul lui Babinski. Uneori rămîn sechele sub forma unor accese convulsive, spas- ticitate și înapoiere mintală. Vaccinul triplu difterie — pertussis — tetanos poate da la copii, în mod excepțional, cam la 2 din 10 000 de vaccinați, sechele neurologice, encefalopatii, convulsii, hiperritmie, meningite seroase etc. Reacții neu- rologice se întîlnesc mai des în cursul vaccinării, cam 1:3 600 de vac- cinări ; majoritatea reacțiilor neurologice apar după prima vaccinare (Strom, 1967). S-a preconizat un tratament al encefalomielitelor postvaccinale cu ser sau sînge citratat de la un individ vaccinat recent. Serul se in- jectează intravenos, 8—10 cm în una sau două doze, imediat după de- butul simptomelor și niciodată mai tîrziu de patru zile de la apariția lor. 204 BOLI INFECȚIOASE III. MIELOPATII ACUTE DE ORIGINE NEDETERMINATĂ Prin acest termen se înțelege, în general, apariția, mai mult sau mai puțin bruscă, a unor semne medulare care se traduc prin tulburări motorii, senzitive, sfincteriene și trofice. Aceste afecțiuni acute sau sub- acute ale măduvei spinării se pot datora mai multor factori patogeni, dar în cea mai mare parte din cazuri ele nu sînt datorite unor cauze infecțioase primitive. Termenul de „mieiită“, care implică suspiciunea existenței unei cauze infecțioase, pare inadecvat, cel puțin atît timp cît agentul patogen infecțios nu a fost pus în evidență, ceea ce se în- tîmplă în marea majoritate a cazurilor. Ni se pare deci mai potrivit de a vorbi în general despre mielopatii acute și subacute, și de a rezerva termenul de mielită numai pentru acele cazuri în care s-a reușit să se pună în evidență agentul patogen infecțios. Mielopatia acută poate fi datorită unor agenți toxici, metabolici, unor boli necrotizante neinflamatorii, unor vasculopatii acute etc. Mielopatiile infecțioase pot fi primitive virotice, cum sînt : poli- mielita, mielitele acute din cursul unor encefalomielite virotice (ence- falitele cu arborvirus), encefalita zosteriană, rabică, sau pot fi secun- dare, post- sau parainfecțioase, cum sînt : encefalomielitele secundare^ bolilor eruptive și cele postvaccinale. Un capitol particular îl constituie mielita din encefalomielita acută diseminată și neuromielita ^optică. Mie- lite acute se pot întîlni în unele afecțiuni bacteriene, în sifilis, ricket- tsioze, meningite acute bacteriene sau abcese epidurale, în cursul unor intoxicații (cu arsenic etc.) sau în cursul unor tulburări metabolice și de nutriție. în unele cazuri, însă, toate încercările de a pune în evi- dență una dintre cauzele enumerate rămîn fără rezultat și ne găsim în fața unui bolnav care are semnele unei mielopatii acute, de origine aparent infeețioasă, dar a cărei origine exactă rămîne nedeterminată. Boala începe de obicei printr-o infecție a căilor respiratorii supe- rioare, cu febră, uneori mare, de 38—39°, rahialgii, dureri de membre. Curînd apare o paraplegie flască, cu abolirea reflexelor osteotendinoase. Tulburările de sensibilitate pot avea o intensitate variabilă, mergînd de la o vagă hipoestezie, pentru toate modurile, pînă la o anestezie totală cu tulburări mari sfincteriene, sugerînd o siderare totală a tuturor funcțiilor medulare, o mielopatie transversă. Tulburările sfincteriene există uneori de la începutul bolii, alteori nu apar decît după comple- tarea paraplegiei. Sediul leziunii medulare este de obicei la nivelul segmentelor toracice. Uneori, boala începe cu parestezii în membrele inferioare sau cu senzații parestezice, dureroase în centură. Tulburările sfincteriene au la început caracterul unei retenții vezicale și rectale. Deseori se vede o bandă de hiperestezie la nivelul dermatomului care desparte zona de tulburări de sensibilitate de zona de sensibilitate nor- mală. Tulburările trofice și vasomotorii apar curînd, dar au intensități variabile. Uneori se limitează la o hiperhidroză sau o anhidroză în zona sublezională, la o hipotermie cutanată. De cele mai multe ori apar tul- burări trofice cutanate, ulcerații la nivelul călcîielor, a trohanterelor, a WIELOPATII ACUTE DE ORIGINE NEDETERMINATĂ 205 sacrului, care se transformă în escare trofice. Cînd leziunea este dea- supra nivelului D6 și întrerupe căile spinotalamice, deasupra intrării aferențelor splanhnice, senzațiile visceriale abdominale sînt abolite. în faza acută apare de multe ori un ileus paralitic. Lichidul cefalorahidian arată o pleocitoză predominant limfocitară, dar care nu este prea accentuată. Există o proteinorahie moderat cres- cută. în unele cazuri însă ea poate atinge valori mari, pînă la 1—2 g, datorită faptului că edemul medular la nivelul leziunii formează în spațiul subarahnoidian spinal sublezional o cavitate închisă, în care se produce un transsudat, care duce la hiperproteinorahie mare. în astfel de cazuri diagnosticul diferențial se impune uneori cu o tumoră me- dulară. Forma de mielopatie acută ascendentă de tip Landry poate să ur- meze instalării unei mielopatii acute la nivel dorsal. Paralizia cuprinde membrele superioare, rămîne flască, cu reflexe abolite. Uneori, invazia ascendentă este asimetrică, prinzînd mai mult o parte decît cealaltă. Apar dureri în ceafă, paralizia mușchilor gîtului și a diafragmului, fe- nomene bulbare, tahipnee, dispnee, vocea devine nazonată, paralizia limbei, disfagie, abolirea reflexului maseterin și, în fine, tulburări ale ritmului cardiac, moarte prin colaps, prin sincopă cardiacă sau prin asfixie. Cu cît tulburările de sensibilitate obiectivă sînt mai puțin accen- tuate și mai puțin persistente și durabile cu atît este mai bun prognos- ticul imediat și cel îndepărtat. în cazurile în care tulburările de sensibi- litate rămîn mai discrete, în care se poate evita apariția escarelor, în care nu se produce o infecție urinară, bolnavul poate scăpa cu viață, mai ales atunci cînd reflexele încep să reapară, apoi să se exagereze, dacă tulburările sfincteriene se ameliorează. Bolnavul poate recupera uneori o motilitate însemnată, ceea ce este însă excepțional în mielopa- tiile transverse totale cu secțiune fiziologică totală a măduvei. Rareori, bolnavii pot merge aproape normal, și nu au nici o sechelă urinară sau genitală. De obicei rămîn cu o paraplegie spasmodică mai mult sau mai puțin accentuată. în cazurile în care mielopatia acută a prins umflătura cervicală pot rămîne ca sechele atrofii musculare la nivelul membrelor superioare sub forma unei monoplegii sau diplegii brahiale flasce. For- mele cu localizare lombară sînt foarte rare. Rareori se întîlnește o mielopatie acută de origine nedeterminată sub forma unui sindrom Brown-Sequard. Mielita pseudotumorală este datorită unui edem medular. Limita tulburărilor de sensibilitate este net delimitată, reflexele de automatism medular sînt vii, anestezia este masivă, paraplegia flască, probele mano- metrice arată un blocaj, puncția lombară arată o disociație albumino-ci- tologică cu creștere masivă a albuminei, lipiodolul se oprește total, cu o margine inferioară neregulată ; la o eventuală intervenție nu se găsește decît o măduvă edemațiată și congestionată. Evoluția este de obicei gravă. în formele acute, ascendente, bolna- vul poate muri după cîteva zile. în formele de mielită transversă, cu semne de secțiune fiziologică totală a măduvei, evoluția este mai lentă, 206 BOLI INFECȚIOASE bolnavul sucombă în urma complicațiilor, a infecției urinare și a esca- relor. în unele cazuri, în cursul evoluției se vede o agravare în pusee. Mortalitatea este foarte mare. Totuși se pot vedea regresiuni, chiar în cazurile în care au fost atinși și centrii bulbari. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se face excluzînd oricare alt fac- tor care poate determina o mielopatie acută. Se exclud mielopatiile post- vaccinale după maladii eruptive, mielitele parainfecțioase, toxice, sifi- litice, prin datele anamnestice sau examene de laborator. Semnele unui abces epidural trebuie totdeauna căutate într-o mielopatie acuta deoa- rece mielopatia din cursul unui astfel de abces se însoțește de dureri violente la nivelul coloanei vertebrale, leucocitoză, semnele unei infecții bacteriene sau de bloc spinal. Trebuie eliminată, de asemenea, o mielo- patie acută de origine vasculară sau o tromboză arterială spinală. Cea mai frecventă este tromboza arterei spinale anterioare, care are semne clinice particulare caracteristice și lasă intactă jumătatea posterioară a măduvei. Mielopatia acută din cursul sclerozei în plăci este de cele mai multe ori un accident tardiv în cursul unei evoluții îndelungate a bolii. Există date anamnestice care arată că au preexistat semne neurologice evidente și caracteristice. PoHradiculopatia, polineuropatia, sindromul Guillain-Barre pot avea un mers ascendent. Paraliziile flasce, simetrice, ascendente, cu tulburări de sensibilitate de tip periferic, dar fără tulburări sfincteriene, sugerează un sindrom de nervi periferici și deci un prognostic bun. Evoluția para- liziilor este și ea diferită. La început sînt masiv atinse membrele infe- rioare, apoi încep ușoare paralizii ale membrelor superioare și la urmă sînt prinși mușchii trunchiului, pe cînd în mielopatie mersul este ascen- dent, fără să se treacă peste segmentul toracolombar. Din punct de vedere anatomic s-au citat cazuri, care din punct de vedere clinic au evoluat tipic, ca o mielită acută de origine nedeterminată, dar în care nu s-au găsit leziuni inflamatorii, ci numai leziuni degene- rative ale neuronilor fără infiltrație leucocitară. De altfel, se admite că perivascularita nu constituie proba naturii infecțioase a unui proces. La necropsie, măduva are, în secțiune, un aspect cenușiu, limita dintre substanța albă și cea cenușie este ștearsă, se văd vase dilatate și hemo- ragii. Sînt atinse atît substanța cenușie, cit și substanța albă. In jurul va- selor se pot întîlni infiltrații inflamatorii ; rar predomină în părțile pe- riferice ale exsudatelor microglia. Exsudatul poate fi mai intens în sub- stanța cenușie. Uneori se văd leziuni vasculare considerabile atît ve- noase, cît și arteriale, și o vasodilatație paralitică, uneori enormă. Leziunea țesutului interstițial și a nevrogliei se caracterizează prin înmulțirea celulelor nevroglice, care uneori infiltrează toată măduva, dar mai cu seamă în jurul vaselor. în unele locuri se văd leziuni necrotice și focare de ramolisment inflamator. Celulele nervoase sînt sediul unor le- ziuni acute, cromatoliză, necroză, neuronofagie sau dispar. Fibrele ner- voase au leziuni mielinice, deseori și leziuni ale cilindraxilor (umflarea MIELOPATII ACUTE DE ORIGINE NEDETERMINATĂ 207 lor, vacuole, stare moniliformă). Meningele pot participa la procesul in- flamator. încadrarea nosologică a acestor mielopatii acute este foarte dificilă, atît timp cît nu avem un criteriu etiologic evident, atît timp cît nu s-a putut pune în evidență un virus patogen iar reacțiile serologice nu au adus vreo dată precisă în această privință. S-au emis mai multe ipoteze. După unii, mielopatia acută nu ar fi decît forma medulară a encefalo- mielitei acute diseminate, după alții, ea ar fi o formă acută de scleroză în plăci. Natura infecțioasă a acestor mielite pare foarte probabilă, dar nu știm încă nimic precis asupra naturii acestui presupus agent infecțios, probabil virotic. Nu putem deci decît să vorbim azi de un grup de mie- lopatii acute de origine nedeterminată. Bl BLIOGRAFIE Adams J. M., Baird G., Filloy L., Inclusion bodies in. measles encephalitis, J. amer. me’d. ass., 1966, 195, 290-298. Adams J. H., Jennett W. B., Acute necrotizing encephalitis, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1967, 30, 248-260. Alperovigi P. M., Bilyk V. D., Rudaya B. I., Forme clinice ale encefalitei epidemice, J. nevropat, i psihiat., Korsakov, 1964, 64, 340—345. Arendt A., Bohm W., Coxackie — Enzephalitis, Path. et Microbiol. (Basel), 1964, 27, 31-41. Arns W., Wahl H., Dauerschăden des Nervensystems nach einer Fleckfieberenzephalitis, Fort- schr. Neurol. Psychiat., 1965, 33, 113—144. Bergouignan M-, Julien J., Vital G., Duvert M-, Encephalite aigue necrosante, Presse med., 1968, 76, 709-714. Bertrand I., Mollaret H., Bastian R., Du role dventuel de l’anoxie cerebrale dans les processus enctphalitiques, Presse med., 1932, 70, 1 561 — 1 564. Bruckner S., Teodorescu S. și colab., Neuroinfecțiile fruste cu virus Coxsackie, Viața med., 1962, 9, 75-80. Buratseva V. P., Encefalită necrozantă acută cu incluzii, J. nevropat, i psihiat. Korsakov, 1965, 65, 193-197. Ciumakov M. P., Diseases caused by non-polymyelitis enteroviruses, Symposium of poliomye- liti-'s, Varșovia, 1964. Connolly J. H., Allen I. V. et al., Measle-virus antibbdy and antigen in subacute sclerosing panencephalitis, Lancet, 1967, 1, 542—544. Davidenkova E. F., Diphasic meningo-encephalitis ambng tick-borne forms of encephalitis, J. nevropat, i psihiat. Korsakov, 1963, 63, 1 453—1 461. Dayan A. D., Gostling J. V. et al., Evidence of a pseudomyxovirus in the brain in subacui sclerosing leucoencephalitis, Lancet, 1967, 1, 980—981. Drăgănescu St., Drâgănescu N., Petrescu A., Encefalitele virotice umane, Edit. Acad. R.P.R. 1962. Evans A. D., Gray O. P. și colab., Herpes simplex encephalitis treatment, Brit. med. J., 1967* 2, 407 - 410. Fiol R. E., De Francis J. R., Subacute sclerosing panencephalitis and measles encephalitis, Neu- rology (Minneap.), 1968, 18, 83 — 86. Fournier A., Pauli A., Dugoulombier H., Valom M., Encephalite de la rubtole,Pediatrie, 1967, 22, 967 - 974. Freeman J. M., Magoffin R. L. și colab,. Subacute inclusion body encephalitis and measle virus- Lancet, 1967, 2, 129 - 131. Fulga C., Bernetti E., Constantinesgu N., Dumitresgu I., Encefalitele, Microbiologia (Bucu- rești), 1965, 10, 69 - 76. 208 BOLI INFECȚ4OASE GiBbș F. A., Gibbs E. L. et al., Common types of childhood encephalitis, Arch. Neurol. (Chicago), 1964, 10, 1 - 11. Giraud P., Orsini A. et al. 20 cas d’encephalite de la rougeole, Pediatrie, 1965, 23, 639 — 647. Gloor P.,Kalaway O., Giard N., Electroencephalogram in diffuse encephalopathies, Brain, 1968, 91, 779 - 802. Gonatas N. K., Shy G. M., Virus like particles in subacute sclerosing encephalitis, Nature, 1965, 298, 1 338 - 1 339. Gostling I. V. T., Viral disease of the nervous sgstem, Proc. roy. Soc. Med., 1967, 60, 693 — 696. Hafstrom T., Neurologicul complications of mononucleosis, Acta neurol. scand., 1963, 39, 69 — - 81. Hansen F., Kromer, W., Anormale EEG—Befunde bei Keuchhusten, Mschr. Kinderheilk., 1963, 111, 409 - 413. Jezek P., Nezwal J., Therapie der Zeckenenzephalitis Zbl. Bakt. (Abt. Orig.), 1967, 202, 27 — - 32. Johnson R. T., Mimo C. A., Palhogenesis of viral infections of the nervous sgstem, New Engl. J. Med., 1968, 278, 84 - 91. Klemola E., Kăâriăinen L. et al., Studies on viral encephalitis, Acta med. scand., 1965, 177, 707-716. Kolar O., Obrucnik M. et al., Thymectomy in subacute sclerosing leucoencephalitis, Brit. med. J., 1967, 3, 22 — 24. Leider W., Magoffin R. L. et al., Herpes simplex-virus encephalitis, New Engl. J. Med., 1965, 273, 341-347. Levaditi C., Ectodermoses neurotropes, Masson, Paris, 1922. Libikova H., Kroo A., Tessarova J., Immunogeneisis of tick-borne encephalitis, Neuropatol. polska, 1966, 4, 321-328. Lyon G., Gorse F., Thieffry S., Encephalite du tronc cerebral, Arch. franc. Pediat., 1967, 24, 1 113-1 122. Makarevici N. I., Metabolismul proteinic în encefalita de căpușe, J. nevropat, i psihiat. Kor- sakov, 1962, 62, 339-343. May G., Dahin R., Reuss K., Nachtveis von Herpesvirus bei Enzephalitis, Dtsch. med. Wschr., 1967, 17, 793-796. Mc Nair Scott T. F., Postinfections and vaccinai encephalitis, Med. Clin. N. Amer., 1967, 51, 701-717. Miller D. L., Frequency of complications in measles, Brit. med. J., 1964, 5 401, 75 — 78. Minculescu M., Dragănescu N. și colab., Encefalita de căpușă in regiunea Bacău, Viața med. 1966, 13, 1 035-1 044. Mitrohina L. A., Encefalita de căpușă la copil, J. nevropat, i psihiat. Korsakov, 1962, 62, 978-981. Mogiinikov V. G., Conținutul în cupru și fier în encefalita de căpușe, J. nevropat, i psihiat. Korsakov, 1965, 65, 40—45. Osetowska E., Zelman I., Neuropathological picture of influenza encefalitis, Acta neuropat. (Berlin), 1963, 2, 378-433. Pampiglione G., Prodromal phase of measles, Brit. med. J., 1964, 5 420, 1 296 — 1 300. Pohl O., Remenar L., H\its G., Panencephalitis nodosa of unusual pathology, J. Neurochem., 1967, 14, 355-362. Protas I. I., Votyakov V. L, Forme clinice de encefalită de căpușe, J. nevropat, i psihiat. Korsakov, 1965, 65, 361 — 366. Quick D. T., Thompson J. M., Bond J. O., St. Louis encephalitis, Amer. J. Epidemiol., 1965, 81, 415-427. Radermecker J., Systematique et electroencephalographie des encephalographie des encephalites, Masson, Paris, 1956. Radl H., Virus Meningitis, Munch. med. Wschr., 1967, 103, 1 900 — 1 904. Schmidt G., Hoffmann H., Verlafsuntersuchuhgen nach Mumpsmeningoenzenphalitis, Mschr. Kinderheilk., 1966, 114, 424-431. Schnell R. G., Dyck P. L, Bourie, E. J. W. et al., Infections mononucleosis Neurologic and EEG findings, Mîdecine (Baltimore), 1966, 45, 51 — 63. Schulte F. J., Zerebrale Komplikationen bei Varizellen, Dtsch. med. Wschr., 1963, 88, 1 836 — - 1 844. NEUROSIFIUSUL 209 Seitelberger F., Zischinsky H., Rubeolen — Encephalitis, Munch. med. Wschr., 1962, 104, 1 681-1 685. Seitelberger F., V erănderungen des Zentralnervensystems durch Impfkomplikationen, Wien. med. Wschr., 1964, 114, 279-283. Seitelberger F., Virusertzephalitiden, Pediatrie, und Pedologie, 1965, 1, 183 — 190. Sever J. L., Zeman W., Serological studies of measles and subacute sclerostng panencephalitis, Neurology (Minneap.), 1968, 18, 95 — 97. Sherman F. E., Michales R. H., Kenny F. M., Acute encephalopathy complicating rubella, J. amer. med. ass., 1965, 192, 91 — 97. Spillane J. D., Wells G. E., The neurology of jennerian vaccination, Brain, 1964, 87, 1 — 44. Strom J., Reactions of cerebral nature ivith. triple vaccination, Brit. med. J., 1967, 4, 320 — 323. Thomas F. B., Perkins R. L., Saslaw S., Paralytic mumps infections, Arch. Int. Med., 1968, 121, 45-49. Uzunoff G., Bojinov S., Georgiev S., L’encephalite hyperkinetique sous aigue, Acta neurol. psychiat. belg., 1957, 57, 953 — 967. Uzunoff G., Bojinov S., Georgiev S., Evolution clinique de l’encephalite hyperkinetique, Al doilea simpozion româno-bulgar asupra encefalitelor, Sofia, 1962, p. 24—25. Vivell A., Kienast D., Akute infectibsen Enzephalo-Enteritis, Arch. Kinderheilk., 1964, 171, 229-337. Vizen E. M., Forme atipice de encefalite de căpușe, J. nevropat, i psihiat. Korsakov, 1963, 63, 1 462-1 466. Wolman L., Cerebral damage in ivhooping cough, Brit. med. J., 1962, 5 30 7, 775 — 776. Wunsciier W., Berthold H., Mobius G., Uber retikulo-histiozităre granulomatbse Enzephalitis, Psychiat. Neurol. Med. Psychol. (Leipzig), 1962, 14, 277 — 285. IV. NEUROSIFIU.SUL Sifilisul sistemului nervos se datorește invadării acestuia de către Treponema pallidum. Agentul patogen se poate localiza, de prefe- rință, în parenchim, în pereții vaselor sau în meninge, dînd forme clinice diferite. Frecvența neurosifilisului a scăzut mult o dată cu introducerea peni- cilinoterapiei, după cel de al doilea război mondial. Pentru punerea diagnosticului de neurosifilis au importanță come- morativele bolnavului : stabilirea existenței unei infecții primare, a unei erupții secundare, a unor accidente cutanate, alopecie, dureri articulare etc. De multe ori acest lucru nu este ușor de făcut, deoarece în neu- rosifilis, simptomele apar după un foarte lung interval de la infecția pri- mară. Acest lucru este dificil mai ales la femei la care infecția primară trece, de cele mai multe ori, neobservată. Sistemul nervos central este invadat de Treponema pallidum la cîteva săptămîni sau luni după infectare. într-un. număr de cazuri se pot pune în evidență modificări ale lichidului cefalorahidian în cursul ac- cidentului primar și în aproape jumătate din cazuri există o reacție lim- focitară în lichidul cefalorahidian în cursul perioadei secundare. Spiro- cheta se poate localiza în sistemul nervos central chiar din primele etape ale perioadei secundare, cu toate că primele simptome neurologice sau psihice apar cu mulți ani mai tîrziu. Nu se cunoaște bine dinamica mo- dificărilor pe care le suferă sistemul nervos în cursul acestei lungi pe- rioade. Se crede că spirocheta invadează meningele și se răspîndește de aici în vase și în parenchimul sistemului nervos. Aceasta ar corespunde sifilisului asimptomatic. U - c. 164 210 BOLI INFECȚIOASE în cursul perioadei de invazie a infecției sifilitice unii bolnavi au dureri de cap, dureri în membre și o stare subfebrilă. în această perioadă se pot găsi în puncția lombară o creștere a globulinelor și a elementelor celulare. Dar semnele evidente de neurosifilis apar mult mai tîrziu sau nu apar deloc. Motivul pentru care unii bolnavi infectați fac neurosifilis și alții nu, este încă necunoscut ; probabil că există o rezistență diferită a aces- tor indivizi la agentul infecțios. S-a susținut că ar exista două feluri de spirochete, neurotrope și dermotrope, și că spirocheta neurotropă s-ar localiza pe sistemul nervos, teorie care nu a fost confirmată. Neurosifilisul este mai frecvent la bărbați. Sifilisul latent este în proporție de 3:2 la bărbați față de femei, pe cînd neurosifilisul este de 5:1. Neurosifilisul se dezvoltă rar la o femeie sifilitică care, după infectare, a avut mai multe sarcini și s-a susținut că raritatea relativă a neurosi- filisului la femei ar fi datorită sarcinilor. în diagnosticul și urmărirea evoluției neurosifilisului, examenul lichidului cefalorahidian este foarte util și trebuie făcut oricărui bolnav, care are sau a avut reacții seropozitive. în perioada de invazie a infec- ției în lichid se găsește, de multe ori, o creștere a presiunii datorită, pro- babil, hiperemiei meningeale și hipersecreției choroidiene, hipertensiune care se poate traduce și clinic. Reacțiile celulare sînt, în marea majoritate a cazurilor, limfocitare și numai în paralizia progresivă se pot găsi plas- mazellen. Totuși, pot exista cazuri cu leziuni parenchimatoase severe fără modificări ale reacțiilor lichidiene. Testul lui Nelson de imobilizare a spirochetelor constituie, de asemenea, un progres însemnat în dia- gnostic. Un tratament adecvat și intens făcut de la începutul infecției sifi- litice, în mod consecvent, reduce cu siguranță și în mod evident șansele apariției unui neurosifilis, pe cînd un tratament insuficient, dimpotrivă, pe lîngă faptul că nu duce la eradicarea infecției, împiedică și dezvoltarea unei imunități naturale. Evoluția neurosifilisului poate fi acută, subacută sau cronică, unele forme cronice suprapunîndu-se cu accidente vasculare acute. De aici poate rezulta un număr mare și variat de tulburări clinice. Neurosifilisul poate fi împărțit în trei grupe mari, după localizarea leziunii respective : 1. Neurosifilisul asimptomatic ; 2. Neurosifilisul meningo-vascular : cerebral: meningită sifilitică acută, meningită sifilitică cronică (leptomeningită cu hidro- cefalie), vascular-cerebral (endarterită cu infarct), gomă, pachimeningită hipertrofică cerebrală, medular : meningo-mielită acută, meningo-mielită cronică, paraplegie sifilitică cronică (boala lui Erb). pachimeningită hipertrofică spinală, tromboza arterelor spinale (mielomalacie) ; NEUROSIFILISUL ASIMPTOMATIC 211 3. Neurosifilisul parenchimatos : tabesul dorsal, paralizie generală progresivă ; 4. Neurosifilisul congenital. Leziunile cele mai precoce ale neurosifilisului sînt infiltrații limfo- citare și mai rar cu plasmazellen perivasculare. Arahnoida este prinsă într-un proces inflamator cu mononucleare, care poate cuprinde toate tunicile peretelui arterial sau poate să predomine pe endoteliu. Menin- gele bazale sînt mai frecvent și mai intens afectate decît cele ale convexi- tății. în cazuri avansate sînt prinse și meningele convexității, arahnoida este îngroșată și spațiile subarahnoidiene pot fi obstruate. Procesele me- ningeale și cele vasculare sînt intricate și coexistă în grade diferite, pre- dominînd cînd unul cînd altul. Chiar și în cazurile de tromboză vascu- lară predominantă și evidentă coexistă un grad mai mult sau mai puțin accentuat de meningită sifilitică. La indivizi mai în vîrstă coexistă di- ferite grade de ateroscleroză sau de arterioscleroză cu leziunile sifilitice. Gomele sînt foarte rare ; rareori se văd pe meninge și în mod excep- țional în parenchimul creierului. Se consideră, în general, că aproximativ 30% din bolnavii infec- tați cuTreponema pallidum fac un accident neurosifilitic. NEUROSIFILISUL ASIMPTOMATIC Neurosifilisul asimptomatic este o fază incipientă, care precede in- stalarea semnelor neurologice și poate dura foarte multă vreme. Bolna- vii au anomalii în lichidul cefalorahidian, care indică prezența unei in- fecții sifilitice a sistemului nervos, dar nu au nici un semn neurologic. Examenul sistematic al lichidului cefalorahidian, făcut la intervale re- gulate la un bolnav care a avut o infecție sifilitică, permite depistarea, din vreme, a invaziei sistemului nervos central, descoperirea stadiului asimptomatic și instituirea unui tratament precoce, care poate de multe ori să prevină apariția simptomelor neurologice. Substratul anatomic al neurosifilisului asimptomatic nu este cu- noscut, dar, probabil, sînt interesate mai ales meningele ; într-un număr de cazuri în care infecția durează de foarte multă vreme este posibil să existe și leziuni parenchimatoase și vasculare, mai mult sau mai puțin discrete. în cazurile netratate, reacția lichidiană este frecventă și aproape constantă în primii doi ani de la inoculare. După acest interval, însă, fie că apar semne patente de neurosifilis, fie că se produce o autosterilizare a lichidului cefalorahidian. Neurosifilisul asimptomatic se întîlnește însă la mai mult de jumătate dintre bolnavii tratați corect după infectare. Reacțiile serologice specifice pentru sifilis sînt în majoritatea ca- zurilor pozitive. în lichid se găsește o pleocitoză limfocitară și o creștere a globulinelor, iar reacțiile de fixare ale complementului și cele coloidale sînt pozitive. TRATAMENTUL constă în administrarea timp de 20 de zile de cîte un milion de unități de penicilină zilnic, intramuscular. Dacă la un control făcut după șase luni lichidul este încă anormal, cura se repetă. 212 BOLI INFECȚIOASE în cazul că după alte șase luni situația este neschimbată sau puțin mo- dificată, de asemenea, tratamentul se repetă. Dacă bolnavul are reacții alergice la penicilină, se poate înlocui aceasta cu aureomicină sau tera- mieină (aureomicina se dă în doze de 0,5 g per os de patru ori pe zi timp de 20 de zile). Dacă anomalia lichidiană este descoperită la mai mult de trei ani după prima infecție, ameliorarea lichidiană se face încet și există o mai mare probabilitate de dezvoltare a unui neurosifilis patent. Dar, dacă după un tratament intens lichidul cefalorahidian rămîne negativ cinci ani de la prima infecție, este puțin probabil ca să se mai dezvolte un nou neurosifilis patent. Tratamentul penicilinic reduce anomaliile din lichidul cefalorahidian, de obicei, în cîteva luni. NEUROSIFILISUL CEREBRAL MENINGO-VASCULAR Sifilisul meningo-vascular poate să apară la scurt interval după in- fecția primară, dar de obicei apare în cursul primilor cinci ani de la in- fecție. Mai tîrziu, el poate să se adauge unui neurosifilis parenchimatos. De multe ori, primele simptome apar în cursul perioadei secundare a infecției sifilitice. Această formă de sifilis poate îmbrăca o formă predo- minant intracraniană sau una spinală ; meningele și vasele sînt afectate în diferite cazuri, cu intensități variate. Simptomele pot avea un aspect acut, subacut sau cronic, dînd naș- tere unui tablou clinic polimorf, mergînd de la un sindrom meningitic la paralizia izolată a unui nerv cranian, de la un sindrom neurasteniform la un tablou psihotic sau la un sindrom parkinsonian. Aceste aspecte clinice diferite sînt rezultatul variației localizării procesului în sistemul nervos central. Se pot întîlni și combinații ale unui sifilis meningo-vascu- lar cerebral cu un sifilis meningo-cerebral spinal. Meningita sifilitică acută este rară și apare în stadiul secundar al infecției sifilitice, rareori în stadiul terțiar, mai ales în cazurile tratate incomplet. Bolnavii prezintă semnele unei iritații meningeale, iar reac- țiile pentru sifilis sînt pozitive. Ca simptome sînt : cefalee violentă, văr- sături, înțepeneala cefei, uneori edem papilar și chiar paralizii de nervi cranieni. Uneori apar convulsii. Examenul lichidului arată prezența unei hipertensiuni intracraniene, o pleocitoză însemnată, de la 100 pînă, une- ori, chiar la 1 000—1 500 de elemente/mm3, cu predominanță limfocitară. Reacția Wassermann și reacțiile coloidale sînt pozitive. Meningita sifilitică acută apare mai degrabă la bolnavi insuficient tratați. Leziunile constau în infiltrații perivasculare, mai ales limfocitare, ale vaselor meningeale, o îngroșare a meningelor prin proliferare fibro- blastică. Meningita sifilitică acută poate simula o meningită tuberculoasă (dar glicorahia este normală în cea sifilitică și lichidul nu face văl), o meningită cu torulă, un abces cerebral sau o tumoare cerebrală (cînd se dezvoltă o tumoare cerebrală la un sifilitic cazul devine foarte delicat). S-a susținut că există rare cazuri de neurosifilis meningo-vascular precoce, care apare la cîteva săptămîni sau la cîteva luni după infecția NEUROSIFILISUL CEREBRAL MENINGO-VASCULAR 21 î primară. Apare brusc un sindrom meningeal însoțit de hemiplegie, pa- ralizii de nervi cranieni, convulsii și uneori și febră. Alteori se asociază stări confuzionale, aspecte ale unei psihoze acute și stări delirante. Reac- țiile lichidiene sînt aceleași ca și în meningita sifilitică acută. Toate ca- zurile de acest fel au fost publicate între anii 1905—1910, cînd mijloa- cele de diagnostic nu erau destul de fine și nici seroreacția Wassermann nu se practica încă, și trebuie puse la îndoială. TRATAMENTUL cu penicilină în doză totală de 12—15 milioane de unități dă rezultate excelente. Meningita sifilitică cronică (neurosifilisul meningeal cronic cere- bral) este relativ rară, apare cam la 2o/o dintre cei care au o infecție sifi- litică, în general în decada a treia sau a patra a vieții : poate exista și o formă de sifilis congenital. Perioada de incubație dintre infecția pri- mară și apariția primelor simptome variază de la cîteva luni la mai mulți ani. Din punct de vedere anatomopatologic se 'caracterizează prin lipsa unui sindrom meningeal acut, prin prezența unei reacții meningeale sub- acute sau cronice. Din punct de vedere clinic, tabloul este variabil, după cum există sau nu paralizii ale nervilor cranieni, sau alte semne focale sau generale. Putem distinge un neurosifilis meningeal cronic, cu inte- resarea nervilor cranieni, cu atrofie optică sau hidrocefalie, și un neu- rosifilis meningeal cronic asociat cu leziuni arteriale, care duce la sin- droame neurologice de focar. Leziunile se caracterizează prin pătrunderea procesului inflamator de-a lungul septurilor meningeale și al vaselor. Spirocheta se localizează în meninge, unde există o infiltrație perivasculară a vaselor meningeale, mai ales în spațiile subarahnoidiene din jurul vaselor. Se produce o pro- liferare a histiocitelor, după care urmează o organizare fibroblastică. Această țesătură densă, patologică, această meningită scleroasă, prinde în ea nervii cranieni, îi infiltrează, îi comprimă, trombozează vaso-ner- vorum. Concomitent cu această reacție fibroasă meningeală are loc și o reacție ependimală, o ependimită spirochetică, cu proliferare neregulată a gliei subependimare (ependimită granulară). Procesul inflamator cronic al meningelor poate fi însoțit de o reac- ție inflamatorie intensă în jurul vaselor și poate duce la o proliferare a fibroblaștilor sub intimă (endarterita lui Heubner), care provoacă o ste- noză a 'arterelor sau o tromboză completă a lor ca urmare a unei infarctări a teritoriului arterial respectiv. Neurosifilisul cronic meningeal cu paralizii de nervi cranieni. Peri- oada de incubare dintre infecția primară și apariția primelor semne cli- nice variază între cîteva luni și cîțiva ani. în acest interval, semnele me- ningeale lipsesc și întregul proces patologic evoluează asimptomatic o lungă perioadă. Bolnavul suferă de dureri de cap, dar nu există semne de iritație meningeală. Primul semn revelator este apariția unei paralizii de nerv cranian, de obicei un oculomotor, perechea a treia sau a șasea. Pot fi lezați unul sau mai mulți nervi cranieni, uni- sau bilateral. în ordine descrescîndă, 214 BOLI INFECȚIOASE ca frecvență, se pot observa paralizii faciale, de acustico-vestibular, trigemen, glosofaringian și hipoglos. Cel mai des este prins oculomotorul comun. De multe ori se observă prinderea parțială a ridicătorului pleoa- pei, care este frecvent afectat. Leziunea trigemenului poate da naștere unor dureri nevralgice sensibile la tratamentul antisifilitic. Alteori se întîlnesc parestezii în domeniul trigemenului și, mai rar, paralizia ramu- rii lui motorii. Paralizia facială, prin meningită bazală sifilitică, este uneori bilaterală. Prinderea nervului acustic poate duce la tinitus și la surditate, iar cea a nervului vestibular la amețeli, nistagmus și un sin- drom menieriform, toate influențabile în bine prin tratament. O menin- gită bazală sifilitică localizată în unghiul pontocerebelos poate produce un sindrom al acestui unghi cu toate caracteristicile lui simptomatice. In majoritatea cazurilor, leziunea care produce semne din partea nervilor cranieni se datorește unei inflamații cronice meningeale și este pasageră. Uneori, însă, o paralizie a perechii a treia poate rămîne ca o sechelă definitivă tot așa ca și o surditate după leziunea cohlearului. Se presupune că în asemenea cazuri este vorba de o tromboză sifilitică a arterei auditive interne și nu de o leziune meningeală. Inflamația meningeală poate prinde învelișurile nervului optic, producînd o degenerare a fibrelor nervoase. Infiltrațiile limfocitare și de plasmazellen se produc de la periferie pe teci și septuri către interiorul nervului optic, producînd la început o degenerare marginală a nervului optic și a chiasmei. Se mai constată o diminuare concentrică a cîmpului vizual, lent-progresivă, de care bolnavul nu își dă seama decît tîrziu, după ce degenerarea marginală a pătruns adînc în nervii optici, deoarece nu există simptome subiective. Dacă nu este tratat, acest proces duce progresiv la orbire completă în interval de cîțiva ani. Papilele sînt palide, dar gradul acestei palidități nu este direct proporțional cu intensitatea tulburărilor de vedere. Dacă procesul patologic maxim are loc mai aproape de chiasmă, atrofia este mai puțin marcată și papila mai puțin decolorată. Cîmpul vizual este îngustat, în primul rînd cîmpul vizual pentru verde și roșu. într-un număr de cazuri există un scotom cen- tral sau cecocentral, cu cîmpul vizual normal, dar cu o pierdere timpu- rie a acuității vizuale ; în alte cazuri, mai frecvente, scotomul central coincide cu o reducere a cîmpului vizual și a acuității vizuale. Uneori, procesul este limitat la un singur ochi. Rareori există un edem papilar cu lărgirea petei oarbe. Procesul de inflamație cronică meningeală poate să se localizeze pe meningele corticale. In aceste cazuri apar convulsii, hemiplegie și afazie. Reacțiile pupilare pot fi normale sau poate exista semnul lui Argyll Robertson. Uneori aceste accidente corticale de focar sînt tran- zitorii. Se pot găsi hemipareze cu hiperreflectivitate unilaterală, cu sau fără semnul lui Babinski. Epilepsia sifilitică produsă de o placă de meningită cronică poate da accidente postparoxistice, hemipareze, hemianopsii trecătoare în cîteva ore sau cîteva zile. Există o epilepsie sifilitică reziduală, în care accesele continuă să se producă foarte multă vreme și după vindecarea clinică și serologică, din cauză că pe locul unde a fost procesul inflama- NEUROSIFILISUL CEREBRAL MENINGO-VASCULAR 215 tor s-a format o cicatrice fibroblastică, ce își exercită un rol epileptogen (Kreindler, 1956). în unele cazuri, meningita cronică sifilitică corticală pune probleme de diagnostic diferențial cu un abces cerebral, cu o tumoare sau cu arterioscleroză cerebrală.în cazurile de cicatrice foarte veche reacțiile lichidiene pot să fie negative. TRATAMENTUL cu penicilină poate da rezultate spectaculoase dacă este aplicat de timpuriu, în faza inflamatorie a procesului patologic, înainte de a se instala faza degenerativă, cu degenerări ireversibile ale fibrelor nervoase. Se consideră că faza inflamatorie poate dura ani de zile, înainte de a se instala degenerarea, ceea ce și explică eficiența tratamentului. Nu există un paralelism între modificările lichidiene și mersul atrofiei optice. în unele cazuri, semnele lichidiene se ameliorează, dar atrofia optică rămîne neinfluențată de tratament. De aceea, tratamentul penicilinic trebuie continuat nu după indicațiile lichidiene, ci după cele ale examenului nervului optic, ale cîmpului vizual și ale acuității vizuale. Neurosifilisul vascular-cerebral se caracterizează prin existența unei endarterite sifilitice trombozante, care poate fi urmată de un infarct cerebral, și dă clinic o mare varietate de tablouri, în raport cu teritoriul vascular afectat. Endarterita cerebrală sifilitică este în marea majoritate a cazurilor însoțită de o reacție meningeală. Leptomeningele sînt ușor opalescente și îngroșate. Modificările vasculare sînt, mai ales, pe arterele mici ale meningelor, care învelesc scoarța și trunchiul cerebral, rareori pe artere mai mari. Intima este îngroșată și există un exsudat în postura lor externă și în spațiul perivascular. Există o infiltrație cu limfocite a adventicei, uneori și a mediei, și o proliferare masivă a intimei (endarte- rita lui Heubner). S-a descris și o leziune vasculară sifilitică cronică în care există o proliferare endotelială și care duce la îngroșarea fibroasă a intimei, mergînd pînă la trombozare, iar infiltrația cu celule rotunde a adventicei este absentă sau foarte discretă. Un alt tip de leziune vasculară sifilitică cerebrală îl constituie tipul de endarterită descris de Nissl-Alzheimer, în care procesul inte- resează vasele mici corticale și constă dintr-o proliferare a celulelor endoteliale și adventiciale. Nu există în general o infiltrație cu celule rotunde. Această formă anatomică nu este caracteristică pentru sifilis, ea găsindu-se și în diferite intoxicații (cu plumb etc.) sau infecții (tifoidă, erizipel etc.). Stenoza vasului sau ocluzia lui duc la encefalomalacie, a cărei întindere și localizare variază cu vasul afectat. Formarea unui anevrism sau o ruptură a unui vas cerebral, ca urmare a unei leziuni sifilitice, este o excepție. Frecvența arteritei cerebrale sifilitice și a accidentului vascular ce-i urmează nu este mare. Se admite în general că 3% dintre toate 216 BOLI INFECȚIOASE cazurile de sifilis netratat fac un accident vascular cerebral și că aceasta ar constitui 10% dintre toate cazurile de neurosifilis. Este foarte greu de stabilit, pe date pur clinice, etiologia sifilitică a unui accident vascular. în linii generale se poate spune că, un astfel de accident apare la oameni mai tineri, deși este constatat și la oameni peste 50 de ani. Se susține că sifiliticii ar avea mai ales semne premoni- torii (dureri de cap, amețeli, parestezii, insomnii, iritabilitate, labilitate emoțională, greutate în concentrare), dar toate aceste semne se pot întîlni și în arterioscleroza cerebrală. Vasele mari interesate sînt aceleași ca și în afecțiunile vasculare nespecifice. De cele mai multe ori sînt interesate vasele mici perforante ale arterei cerebrale mijlocii, care irigă ganglionii de la bază și capsula internă, dar există și cazuri de localizări pe arterele bulbare, pe artera cerebrală posterioară (hemianopsie, uneori bilaterală). Ocluzia în arterita sifilitică nu este de obicei bruscă, ci se instalează o hemipareză progresivă, care devine completă uneori de abia după 2—3 zile. Restabilirea după o hemiplegie sifilitică este, în general, mai bună și mai rapidă, decît după o hemiplegie de altă etiologie. Uneori se poate observa chiar o regresiune spontană a simptomelor, în afara oricărei terapii specifice. în toate cazurile de accidente vasculare» care apar la oameni tineri sau de vîrstă mijlocie, trebuie căutată etiolo- gia sifilitică. Examenele de laborator în neurosifilisul meningo-vascular variază cu stadiul infecției. în raport cu atingerea meningeală, numărul elemen- telor figurate în lichidul cefalorahidian (de obicei limfocite) poate varia între 0 și 500/mm3. în aproape jumătate dintre cazuri numărul celulelor este normal. Proteinorahia variază între cifrele normale și 0,50—0,60 g/1 000 cm3. Glicorahia este de obicei normală, în foarte rare cazuri poate fi scăzută. Reacțiile coloidale sînt normale sau precipită în zona ini- țială, sifilitică. Reacția Wassermann este pozitivă, atît în sînge cît și în lichid, sau numai într-unul din ele. Există însă cazuri de infecție patentă luetică la care, în cursul evoluției, reacțiile serologice pentru sifilis se pot negativa spontan. Existența unor seroreacții sau/și a unor reacții pozitive pentru sifilis în lichidul cefalorahidian la un individ mai în vîrstă, care are și semne de arterioscleroză cerebrală sau generală, indică numai că este vorba de un proces vascular la un arteriosclerotic, care este și luetic, fără a se putea preciza dacă accidentul este datorit uneia sau alteia dintre aceste afecțiuni. Discuția nu are nici o valoare practică, căci oricum se impune un tratament antisifilitic. Un accident vascular cerebral poate apare în cursul evoluției unei paralizii generale progresive. Antecedentele, istoricul bolii, semnele psi- hice și somatice caracteristice, existența semnului lui Argyll Robertson permit precizarea diagnosticului. Prognosticul sifilisului vascular cerebral este mai bun decît cel al accidentelor vasculare cerebrale produse de leziuni arteriosclerotice, în care funcțiile sînt alterate, motricitatea și tulburările de vorbire avînd o tendință de refacere mai rapidă, decît în accidentele prin arterio- scleroză. NEUROSIFILISUL CEREBRAL MENINGO-VASCULAR 217 TRATAMENTUL este cu atît mai eficace cu cît este instituit mai repede. Se prescriu 15—20 milioane de unități de penicilină, cîte un milion de unități zilnic. Efectul se exercită mai puțin asupra leziunii focale neurologice și mai mult asupra infecției generale luetice, preve- nind instalarea unor accidente eventuale ulterioare. * Neurosifilisul meningo-vascular poate îmbrăca forme clinice particulare atunci cînd tabloul clinic rezultă dintr-o intricare de leziuni meningeale inflamatorii cronice cu leziuni vasculare de tipul arteritei sifilitice. Iată cîteva dintre tablourile clinice, care se pot întîlni : 1. Sindromul extrapiramidal de origine sifilitică este datorit unor leziuni sifilitice în ganglionii de la baza creierului și se caracterizează printr-un sindrom parkinsonian. S-au citat cazuri rare de hemicoree sifilitică. Uneori, sindromul parkinsonian urmează unui accident vascular cerebral sifilitic, cu leziuni necrotice prin infarctare ale putamenului și ale globului palid. 2. Sindroame hipotalamice sub formă de diabet insipid, de narco- lepsie, obezitate, amenoree. 3. Sindroame de trunchi cerebral prin arterită sifilitică (sindrom Weber, sindrom Millard-Gubler etc.). 4. Sindromul cerebelos sifilitic este deseori asociat cu simptome din partea altor regiuni cerebrale afectate de leziunile sifilitice. Totuși s-au descris și tablouri de sindrom cerebelos acut de origine sifilitică precum și o atrofie cerebeloasă parenchimatoasă progresivă de origine sifilitică. 5. Epilepsia sifilitică poate îmbrăca toate formele clinice, de la accesul focal pînă la crizele convulsive generalizate, accesele putînd rămîne multă vreme singura manifestare clinică a neurosifilisului. Leziu- nile care provoacă afecțiunea sînt arii microscopice de infarct cortical, endarterită sifilitică a vaselor mici meningeale și corticale. In cazuri de epilepsie sifilitică reziduală, reacțiile serologice pentru sifilis în sînge și în lichidul cefalorahidian pot fi negative. 6. Arahnoidita sifilitică este rară. Ea se traduce printr-o îngroșare a arahnoidei, dînd semnele unei meningite bazale cronice, evoluînd timp de ani de zile, mai ales în regiunea optochiasmatică și dînd simptomele corespunzătoare acestei localizări. Goma cerebrală este o masă circumscrisă de țesut granulomatos rezultată dintr-o inflamație sifilitică localizată. De obicei goma ia naștere în pia mater și comprimă și invadează substanța cerebrală, producînd simptome asemănătoare unei tumori cerebrale. Este o afecțiune foarte rară. Sediul de predilecție pare să fie circumvoluțiile centrale ; s-au descris însă și gome în centrul oval, în corpul calos, în ganglionii de la bază și în trunchiul cerebral. Ca mărime variază de la noduli microscopici pînă la o masă de cîțiva centimetri. Centrul este constituit din țesut necrotic înconjurat de un mare număr de celule limfoide și epitelioide, de fibroblaști, de histiocite. Spre deose- 218 BOLI INFECȚIOASE bire de tuberculom, granulomul din gomă este invadat de o mare can- titate de țesut conjunctiv. La periferia leziunii se pot vedea, de obicei, cîteva celule gigante și se găsesc spirocheți. Țesutul nervos înconjurător suferă o atrofie și există o proliferare astrocitară. Vasele adiacente sînt infiltrate cu celule inflamatorii. De obicei întregul tablou histologic este însoțit de o meningită gomoasă. Semnele clinice sînt asemănătoare cu ale unei leziuni înlocuitoare de spațiu în cutia craniană, cu semne de hipertensiune intracraniană și semne focale. Semnele focale depind de localizarea gomei. Cînd goma este situată în regiunea vertexului poate să erodeze oasele craniene, tabla lor internă. Bolnavii au dureri de cap, stază papilară și vărsături. Deseori au accese epileptice, alteori simptome psihice, tulburări de me- morie, tablouri halucinatorii, semne de demență organică. Examenele de laborator arată seroreacții pozitive, un lichid clar, ușor hipertensiv, cu o pleocitoză limfocitară moderată și cu reacțiile pentru sifilis pozitive în lichid. Dar, în aproape o treime din cazuri reacția Wassermann în sînge este negativă și există multe cazuri cu reacțiile complet negative și în lichid. Dificultatea de diagnostic diferen- țial poate rezulta și din faptul că, în unele cazuri de glioame, se pot găsi reacții serologice pozitive. Diagnosticul de certitudine al unei gome nu se poate face decît la biopsie. TRATAMENTUL gomelor este pur chirurgical. Operația trebuie făcută imediat după apariția unei staze papilare, pentru a preveni insta- larea unei nevrite optice. Intraoperator trebuie făcută distincția între un tuberculom și o gomă. După operație poate fi instituit un tratament antisifilitic. Pachimeningită hipertrofică cerebrală sifilitică nu este decît un sifilis meningo-vascular, în care cele trei foițe meningeale se sudează între ele, formînd un bloc. Simptomatologia și evoluția clinică nu diferă de celelalte forme ale sifilisului meningo-vascular. SIFILISUL MEDULAR MENINGO-VASCULAR Dacă tabesul este o afecțiune medulară sifilitică relativ bine con- turată atît din punct de vedere anatomic, cît și clinic, afecțiunile grupate sub numele de sifilis medular meningo-vascular sînt mult mai variate din ambele puncte de vedere și au, poate drept caracteristică comună, o mai mare intensitate a procesului inflamator sifilitic decît în tabes. Incidența acestor forme de sifilis medular este mai rară decît a tabesului, după unii de 10 ori mai puțin, și apar în mai puțin de 1% din cazurile de sifilis netratat. Simptomele sînt localizate în general numai la măduva spinării, dar uneori se văd asociații cu simptome cerebrale. Se disting următoarele tipuri clinice ale sifilisului meningo-vascular spinal : mielita sifilitică acută (după unii sifilisul vascular spinal), me- SIFILISUL MEDULAR MENINGO-VASCULAR 219 ningo-mielita sifilitică cronică (boala lui Erb), pachimeningita spinală sifilitică, arahnoidita sifilitică, gomele spinale, sifilisul congenital spinal. Procesul anatomopatologic care stă la baza acestor diferite forme clinice are unele caractere comune pentru toate. Meningita sifilitică acută de debut, din perioada de invazie a sifilisului, atacă în prima fază meningele întregului nevrax, dar în cazurile de care ne ocupăm se localizează pe meningele spinal. Procesul fundamental îl constituie o leptomeningită cronică spinală ; arahnoida, normal transparentă, devine albicioasă, lăptoasă, nelăsînd să se mai vadă prin transparență vasele piale și șanțurile măduvei. Microscopic se observă o infiltrație menin- geală cu limfocite și plasmazellen. Spațiile perivasculare ale vaselor superficiale au și ele infiltrate asemănătoare. In cazul că leziunea este veche se produce și o proliferare de fibroblaști, o activitate a histio- citelor sau a macrofagelor. Cînd procesul inflamator durează de multă vreme se văd degenerări ale rădăcinilor sau ale fasciculelor nervoase situate la periferia măduvei. In multe cazuri, procesul meningeal coexistă cu o arterită sifilitică de tipul endarteritei lui Heubner. Unii autori susțin că infiltrația inflamatorie din meningo-mielita sifilitică este mai ales perivenoasă. Rareori se pot găsi în meninge noduli inflamatori, mici pseudogome. Mielita sifilitică acută, din punct de vedere anatomic, în afara leziunilor cronice inflamatorii meningeale descrise, prezintă un tablou vasoparalitic. Vasele medulare sînt dilatate, cu o infiltrație celulară minimă și cu exsudate perivasculare seroase. Alteori, dimpotrivă, se găsesc infiltrații limfoide masive, perivasculare sau hiperplazii endoteliale cu obliterarea vaselor. Leziunile vasculare masive dau naștere unor infarcte, uneori cu necroze și lichefieri în cîteva zile. După cîteva săptămîni sau luni se formează o cavitate chistică, astfel că, pînă la urmă, regiunea infarctată a măduvei ia aspectul unei benzi subțiri și zbîrcite acoperită de membrane gălbui, groase. Tabloul microscopic variază după vîrsta infarctului și se deosebește de cel de mielomalacie de origine ateroscle- rotică numai prin faptul că în mielita sifilitică infiltrația limfoplasmoci- tară este mai intensă. în raport cu întinderea și localizarea leziunilor, putem avea un tablou clinic de leziune transversă, de sindrom Brown-Sequard sau de sindromul substanței cenușii centrale. Din punct de vedere clinic, mielita acută sifilitică este rezultatul unei mielomalacii prin endarterită sifilitică de tip Heubner. în unele cazuri, arterita sifilitică spinală poate evolua în absența unui proces meningitic și se poate produce o tromboză a unei artere spinale. Mielita sifilitică acută apare de obicei în perioada secundo-terțiară a sifilisului, dar poate apare și mult mai tîrziu. în cea mai mare parte a cazurilor se întîlnește la oameni relativ tineri, între 30 și 40 de ani. Boala începe brusc prin instalarea în cîteva ore sau în cîteva zile a unei paraplegii flasce, cu anestezie totală sublezională și tulburări mari sfin- cteriene. Sediul leziunii poate fi regiunea toracică superioară, de cele mai multe ori, dar și cea lombară și, mai rar, cea cervicală. La început există retenție de urină și fecale, după care urmează o incontinență. Bolnavul moare de cele mai multe ori, în cazurile grave, după o evoluție mai mult 220 BOLI INFECȚIOASE sau mai puțin îndelungată de cîteva luni, prin infecții urinare, bronho- pneumonie, escare enorme. Cînd focarele lezionale sînt mai mici putem avea tabloul unui sindrom Brown-Sequard și prognosticul este mai bun. în cazuri benigne, bolnavul rămîne cu sechele mai mult sau mai puțin importante. Reacțiile serologice și cele lichidiene pentru sifilis sînt, în majoritatea cazurilor, pozitive. în lichidul cefalorahidian se găsește o pleocitoză moderată, 20—30 de elemente. Uneori, mielita nu are un debut brusc, ci este precedată de pro- droame : apariția fenomenului de claudicație intermitentă medulară, carac- terizată prin oboseală, dacă bolnavul merge mai mult, și evidențierea unei hiperflexii osteotendinoase, eventual chiar a unui semn al lui Ba- binski, în timpul acestei oboseli, și dispariția lor după odihnă ; parestezii, furnicături în membre, mai rar tulburări sfincteriene. Se instituie imediat un tratament penicilinic intensiv. Sechelele unei meningite acute sifilitice, atunci cînd se obține prin trata- ment o îngrădire a procesului, pot merge de la o paraplegie spastică foarte severă, pînă la numai o ușoară parapareză cu discrete tulburări sfincteriene. Meningo-mielita sifilitică cronică are un mers lent, progresiv, care o deosebește de mielita acută. Leziunea este o inflamație cronică a menin- gelor, îngroșarea lor, cu formare de microgome înăuntrul lor. Leptome- ningele este îngroșat și opac și rădăcinile și măduva sînt înconjurate de un exsudat sub formă de placă, de inel fibros. Procesul inflamator se întinde atît la suprafață, cît și în interiorul septurilor și al rădăcinilor. Mici gome se pot întinde în substanța medulară și să distrugă țesutul nervos. Reacția inflamatorie cuprinde și vasele coronale, produce endar- terită și mici focare de necroză. Boala începe cu dureri și parestezii, amorțeli, senzații de constric- ție, dureri în spate și, după un anumit timp, după săptămîni sau luni, se instalează cu încetul o parapareză și oarecare tulburări sfincteriene. Mersul este spastic și paretic cu reflexele exagerate, cu tulburări de sensibilitate obiectivă, cu limita superioară greu precizabilă, în general mai accentuate la extremitățile membrelor. Reflexele abdominale sînt abolite și reflexele cutanate plantare se fac în extensie. Tulburările sfincteriene sînt, în general, constipație și tendință la incontinență uri- nară. Destul de frecvent se găsește o schiță de sindrom Brown- Sequard, cu fenomenele motorii mai accentuate de o parte și cele senzitive de partea opusă. Boala tinde să evolueze lent, cu perioade mai mult sau mai puțin lungi de stagnare. Netratată poate ajunge la o paraplegie flască totală cu semnele unei leziuni transverse totale. în cursul evoluției pot apare complicații, sub forma unor paralizii de nervi cranieni, sau brusc o para- plegie flască cu anestezie și mari tulburări sfincteriene printr-o trom- boză a unor artere spinale. Paraplegia sifilitică cronică (boala lui Erb) este o formă clinică particulară a meningo-mielitei sifilitice cronice. Boala este determinată de o endarterită relativ benignă a vaselor coronale ale măduvei cu degenerarea lentă a cordoanelor laterale, leziune care se întinde în SIFILISUL MEDULAR MENINGO-VASCULAR 221 profunzime în grade variabile. De obicei este localizată la nivelul mădu- vei toracice și este urmată de o degenerare ascendentă și descendentă a cordoanelor măduvei. Primele simptome apar la 5—10 ani după infecția primară. Se dezvoltă lent o parapareză spastică cu tulburări sfincteriene constante, de obicei incontinență și tulburări de erecție. Spasticitatea este foarte mare și predomină asupra parezei. Paresteziile, tulburările de sensibili- tate obiectivă sînt discrete. în unele cazuri, evoluția este continuu progresivă pînă la instalarea, uneori, de abia după cîțiva ani, a unei paraplegii spastice totale, astfel că bolnavul nu mai poate merge. Alteori, boala se oprește pentru multă vreme din evoluție și unii bolnavi au ani de zile numai o parapareză, care nu-i împiedică prea mult în activi- tatea lor. Reacțiile biologice pentru sifilis sînt pozitive în 90% dintre cazuri, seroreacția Wassermann și reacția coloidală sînt pozitive, și în lichid se găsește o discretă reacție limfocitară. TRATAMENTUL antisifilitic poate opri boala în evoluție dar, natural, nu poate influența leziunile degenerative odată constituite. Boala lui Erb, ca și meningo-mielita sifilitică cronică, pune pro- bleme dificile uneori de diagnostic diferențial. Parapareza spastică poate fi debutul unei scleroze laterale amiotrofice, a unei com- presiuni medulare. Scleroza laterală se însoțește după puțină vreme de amiotrofii, de un sindrom Aran-Duchenne, de prinderea unor nudei motori de nervi cranieni, cu toate că scleroza laterală cu debut para- paretic poate avea o evoluție mai benignă, mai lungă, și celelalte semne caracteristice ale acestei boli să apară tîrziu. Tumoarea medulară poate debuta cu o parapareză spastică, dar apar repede dureri și tulburări de sensibilitate. Hernia de disc centrală cervicală sau spondiloza cervicală pot da o parapareză, dar se pot observa și tulburări de sensibilitate și atrofii musculare la nivelul mușchilor mici ai membrelor superioare. Compresiunea medulară la nivelul găurii occipitale printr-o tumoare, platibazie etc. pot da o parapareză spastică. Dar, în toate aceste feno- mene de compresiune medulară se găsește un blocaj parțial sau total al spațiilor subarahnoidiene pe care mielografia și proba lui Queckenstedt îl evidențiază. Scleroza în plăci poate debuta, de asemenea, printr-o parapareză spastică, fără semne supramedulare. Examenele lichidului cefalorahidian permit diferențierea ei de paraplegie prin meningo-mielita sifilitică cronică. Pachimeningita hipertrofică spinală este extrem de rară. Ea s-ar caracteriza din punct de vedere anatomic printr-o inflamație cronică a leptomeningelor și a durei, care se sudează între ele, formînd un bloc care strangulează măduva. Sediul de predilecție este cervical, dar poate să fie și la alte nivele. Boala începe cu dureri radiculare și parestezii în domeniul rădă- cinilor C5—Cș, dureri în umăr și în braț. După un timp apar atrofii ale mușchilor mîinii și antebrațelor, uneori cu fibrilații, cu un sindrom Hor- ner, ceea ce arată că procesul patologic a cuprins și rădăcinile anterioare. 222 BOLI INFECȚIOASE Apoi apare o parapareză spastică produsă de compresiunea pe care o exercită țesutul hipertrofie pachimeningeal asupra măduvei. Cînd pro- cesul se agravează poate apare o paraplegie flască, o mielită transversă parțială sau totală. Reflexele osteotendinoase sînt abolite la nivelul leziunii radiculare motorii și există o hiperreflectivitate, traducînd spas- ticitatea, la nivelul membrelor inferioare. Există de obicei tulburări de sensibilitate profundă la nivelul membrelor inferioare. Reflexul cutanat plantar se produce în extensie. Există un bloc spinal subarahnoidian pus în evidență prin proba lui Queckenstedt, prin mielografie, prin existența unui sindrom lichi- dian Froin. * DIAGNOSTICUL sifilisului medular meningo-vascular se face mai ales pe baza datelor de laborator. Aproape întotdeauna testele serolo- gice sînt pozitive în lichid, ca și reacțiile coloidale. în lichidul cefalo- rahidian se găsește o hiperproteinorahie moderată ; numai în pachi- meningită ea este foarte accentuată. Există o pleocitoză limfocitară moderată. Diagnosticul diferențial se face cu tabesul, dar în tabes nu există o afectare a căii piramidale. Scleroza în plăci și neurosifilisul pot da leziuni diseminate în nevrax, leziuni în măduva spinării, în trunchiul cerebral și leziuni ale nervilor optici. Dar, scleroza în plăci are o evoluție caracteristică și nu există antecedente sifilitice, reacțiile serologice sînt și au fost totdeauna negative în cursul evoluției. Mieloza funiculară are un mers subacut, începe cu parestezii, duce la o paraplegie cu ataxie, dar are semnele bolii Biermer și o serologie negativă. Nu trebuie pierdut din vedere că sifilisul este răspîndit și că nu este niciodată exclusă posibilitatea ca sindromul neurologic să fie o coincidență, să avem un sindrom neurologic la un sifilitic, dar nu de origine sifilitică. Mielita sifilitică acută pune probleme de diagnostic diferențial cu o mielopatie acută de origine nedeterminată, cu un abces epidural, cu o metastază carcinomatoasă, care dau semnele unei leziuni transver- sale ale măduvei. Prezența unor modificări osoase, evidențiabile radio- logie în cazul carcinomului, ca și a unui bloc subarahnoidian în acest caz sau într-o osteomielită vertebrală cu abces epidural pune diagnosti- cul în aceste cazuri. Episodul de mielită acută în cursul unei scleroze în plăci poate simula un neurosifilis spinal vascular ; ambele au un debut brusc. Poate exista o paralizie ascendentă și o pleocitoză în lichid pînă la 100—200 de elemente, dar reacțiile biologice pentru sifilis sînt negative. Pachimeningita spinală sifilitică poate fi confundată cu o tumoare sau cu o tuberculoză spinală. Uneori, pachimeningita se însoțește de o cavitate a măduvei și poate da tulburări de sensibilitate disociată simu- SIFILISUL MEDULAR MENINGO-VASCULAR 223 lînd o siringomielie. Examenele biologice arată existența unei infecții sifilitice, dar în unele cazuri nu va putea fi evitată o laminectomie exploratoare. PROGNOSTICUL sifilisului meningo-vascular spinal este în gene- ral bun și este ameliorabil prin tratamentul penicilinic. Cel mai grav este în mielita sifilitică acută, în forma ei malignă, cu leziune întinsă. Sin- droamele evoluează însă către o fază sechelară, care nu mai este influen- țabilă de tratamentul penicilinic. Cu cît leziunea este mai veche, mai precis constituită, cu atît este mai puțin influențabilă de tratament. Sifilis meningo-vascular Crize epileptice. Hemiplegie dreaptă Bolnavul C. P., 38 ani (nr. 13 516/944), 2.VL1964 De un an are cefalee occipitală. Aproape în fiecare lună are accese ambula- torii : pleacă de acasă, este găsit în satele vecine sau pe marginea drumului cu hainele în dezordine, nu recunoaște pe cei din jur și nu răspunde la între- bări. Adus acasă nu-și reamintește de cele petrecute. Cu două săptămîni în urmă are o criză convulsivă cu pierderea cunoștinței. Cu 24 de ore înaintea apariției hemiplegiei are din nou o criză convulsivă. La 2 iunie se instalează brusc hemiplegia. Examenul neurologic. Hemiplegie dreaptă cu hipotonie și abolirea reflexelor osteotendinoase. Reflex cutanat plantar în extensie bilateral. Deviere conju- gată spre stînga. Anizocorie (stg. > dr.). Reflex pupilomotor leneș. Rigiditatea cefei. Stare comatoasă. TA 14/9. Lichidul cefalorahidian : Wassermann intens pozitiv. Albumină O,82%o. Celule 13,3/mm3. Guillain pozitiv. RBW în sînge, Meinicke, Citochol toate intens po- zitive în sînge. După 3 zile bolnavul iese din starea de comă. în zilele următoare are tul- burări psihice, dismnezie, confuzie mintală cu tendințe confabulatorii și stare euforică neadecvată. Cu încetul hemiplegia regresează, în același timp cu efectuarea unui tratament penicilinic. La o lună după ictus rămîne numai cu o hemipareză. Sifilis meningo-vascular Crize epileptice. Epilepsie sifilitică reziduală. Bolnavul A. O., 37 ani (nr. 35 002/1 795), 26.XH.1966 în 1952 apar crize de pierderea cunoștinței, precedate de o senzație de ame- țeală, crize generalizate tonico-clonice, cu incontinență urinară și mușcătura limbii. Se descoperă un sifilis, reacțiile fiind intens pozitive și în lichidul cefalorahidian ; este tratat cu penicilină și bismut. Examen neurologic. Reflexele osteotendinoase prezente, dar diminuate la membrele inferioare, hipoestezie vibratorie la membrele inferioare. Pupile 224 BOLI INFECȚIOASE miotice, anizocorie (dr. > st.), nu reacționează la lumină. Seroreacțiile ne- gative. Lichidul cefalorahidian normal. Electroencefalografia. Traseu cu reactivitate alfa bine exprimată, reactivă. Focar de unde teta și vîrfuri lente temporal stîng. Bolnavul continuă să aibe crize convulsive din 1952 pînă acum, în general cîte o criză generalizată la 2—3 luni. Neurol nes Atrofie cerebeloasă Bolnavul P. D., 74 ani (nr. 2 734/297), 2.III.1967 Este un vechi luetic, care a avut seroreacțiile pozitive și a făcut în mai multe rînduri tratamentul specific. Din octombrie 1966, lent și progresiv are greu- tate în mers ; este nevoit să se sprijine, merge cu pași mici, tîrăște picioa- rele. De o lună are deficit motor și la membrul superior drept. Apar amor- țeli și dureri în membre și mersul devine și mai greu, paretic, cu pași mici. Romberg cu tendința la cădere spre stînga. Ușoară hipertonie piramidală la membrele inferioare. Probele de .pareză pozitive la membrele inferioare. Toate reflexele osteotendinoase sînt vii. Reflexul cutanat plantar în extensie constantă la dreapta, inconstantă la stînga. Semnul lui Hoffmann prezent bilateral. Probele de dismetrie sînt foarte evidente la cele patru membre. Nu are tulburări de sensibilitate. Lichidul cefalorahidian este normal. Seroreac- țiile sînt normale. Pneumoencefalografia arată o lărgire a spațiului posterior al emisferelor ce- rebeloase, imagine ce pledează pentru o atrofie cerebeloasă (fig. 29). Sifilis meningo-vascular Hemipareză tranzitorie Bolnavul St. I., 35 ani (nr. 19 458/1 262), 28.VII.1964 A avut o infecție luetică în 1960, care a fost tratată timp de 2 ani cu penici- lină și bismut. Reacțiile serologice s-au negativat. La 26.VII.1964 face brusc o hemipareză dreaptă cu tulburări de vorbire, care cedează în 48 de ore. La internare, motilitatea voluntară este normală ca forță și amplitudine ; re- flexele osteotendinoase sînt ceva mai vii în dreapta ; nu are semnul lui Babinski; nu are tulburări de vorbire. Anisocorie (stg. > dr.), reflexul fo- tomotor abolit la ochiul stîng, diminuat la ochiul drept. Lichidul cefalorahidian normal, iar seroreacțiile negative. TA 13/8. Lues meningo-vascular Sindrom pseudobulbar Bolnavul P. G., 66 ani (nr. 23 774/1 165), 8.IX.1965 Lues depistat în 1958, pentru care a făcut trei serii de penicilinoterapie. în 1958 face un ictus cu deficit motor al membrelor de partea dreaptă. Sim- ptomele se remit după cîteva luni. în 1964 face un al doilea ictus, cu deficit F'ig. 29. — Bolnavul P.l). Neurolues. Atrofie ccrebeloasă. TABESUL DORSAL 225 motor al membrelor de partea stingă și rămîne cu o hemipareză marcată. Se instalează semne pseudobulbare (tulburări de fonație și deglutiție, rîs și plîns spasmodic). TA 14/8. Examenul lichidului cefalorahidian este normal. Seroreacțiile negative. Aniso- corie (stg. > dr.), reflexe fotomotorii leneșe. TABESUL DORSAL Din punct de vedere anatomic se caracterizează prin prezența unei meningo-radiculite sifilitice posterioare, cu degenerescente secundare în cordoanele posterioare ale măduvei, și cu leziuni degenerative, eventual și în trunchiul cerebral. Din punct de vedere clinic se manifestă printr-o incoordonare progresivă, dureri fulgurante, tulburări de sensibilitate obi- ectivă de tip radicular și abolirea reflexelor osteotendinoase. Altădată, tabesul era mult mai frecvent, poate una din cele mai comune boli ale sistemului nervos central. în ultima vreme, însă, dato- rită mijloacelor moderne de depistare precoce a infecției sifilitice și a metodelor eficiente de tratament, se întîlnește mult mai rar. Tabesul ia naștere cam la 10% dintre toți bolnavii infectați și constituie cam un sfert din toate cazurile de neurosifilis. Boala este mai frecventă la băr- bați. Primele simptome apar la 5—20 de ani după infecția primară și deci debutul bolii se situează în general între 35 și 55 de ani. Examenul macroscopic al măduvei și al rădăcinilor arată o atrofie a cordoanelor posterioare, rădăcinile posterioare sînt subțiate și prinse într-un păienjeniș arahnoidian, piamater este opacă și îngroșată. Atrofia rădăcinilor posterioare este localizată mai ales în regiunile toracice infe- rioare și lombosacrate. Examenul microscopic arată că rădăcinile posterioare nu mai au fibre nervoase, în cea mai mare parte, iar tecile lui Schwann sînt goale, fără mielină și fără cilindraxi ; există grade diferite de atingere a rădă- cinilor. în leziunile mai recente se găsește o endoperiarterită și o endo- periflebită a rădăcinilor. Unele fibre de la nivelul rădăcinilor posterioare sînt constituite numai din granulații fine, cu mielita fărîmițată. în ge- neral se observă o atrofie simplă fără corpi granuloși. Cilindraxul poate fi umflat, iar mielina fragmentată, în blocuri inegale (degenerescență segmentară). Ganglionul rahidian are în general celulele normale, rareori există o cromatoliză secundară. Fibrele care ies prin polul rahidian al ganglio- nului sînt degenerate, pe cînd cele care ies prin polul periferic sînt in- tacte. Capsula și țesutul interstițial ale ganglionului sînt proliferate și fibroase. Leziunile sînt cu atît mai marcate cu cît boiala este mai veche. în stadiile incipiente, leptomeningele și porțiunea intraspinală a rădăcinilor posterioare sînt infiltrate cu limfocite și plasmazellen, dar pe măsură ce procesul devine cronic modificările inflamatorii devin mai puțin evidente și pînă la urmă dispar. Rădăcinile anterioare sînt indemne. Fibrele subțiri din rădăcinile posterioare intră imediat în zona lui Lissauer, iar fibrele mai groase în cordoanele posterioare și dau fibre 15 - c. 164 226 BOLI INFECȚIOASE în substanța cenușie a cornului posterior. Ele sînt apoi împinse lateral, formînd bandeleta externă a lui Pierret, de la care pleacă fibre către coloana lui Clark și pătrund în substanța cenușie ca fibre reflexe cola- terale către celulele cornului anterior. în tabes s-ar produce o degenerare timpurie a bandeletei externe, de unde o reducere, o suprimare, a refle- xelor osteotendinoase. Leziunile intramedulare sînt o consecință a degenerării posterioare, în primul rînd se găsește o degenerare la nivelul zonei lui Lissauer, zonă unde pătrund fibrele scurte ce merg în cornul posterior. în tabesul inci- pient nu sînt degenerate decît zona lui Lissauer și bandeleta externă, care conține fibre radiculare mijlocii și scurte. în tabesul avansat este degenerat tot cordonul posterior, dar întinderea și topografia depind de nivelul medular pe care îl examinăm și de nivelul la care este situată leziunea. în tot lungul măduvei rămîn însă intacte fibrele endo- gene : triunghiul lui Gombault și Phillipe, zona cornu-comisurală, vir- gula lui Schulz etc. în tabesul avansat, pe o secțiune a măduvei spinării, se disting, la fiecare nivel, trei feluri de leziuni : 1) degenerarea zonei radiculare mij- locii (bandeleta lui Pierret, care traduce chiar leziunea rădăcinii sau a rădăcinilor respective) ; 2) degenerarea zonei radiculare posterioare (zona lui Lissauer) și 3) degenerarea fibrelor lungi, care vin de la etajele sub- iacente, adică degenerarea cordonului lui Goli. în tabesul lombo-sacrat, cordonul lui Goli este degenerat la nivel cervical, în tabesul sacrat la ni- vel cervical posterior, iar în tabesul lombar la nivel cervical anterior. La nivelul bulbului se constată o atrofie a nucleilor lui Goli și Burdach. în tabesul cervical este degenerat cordonul lui Burdach, iar cordonul lui Goli este indemn. Există un raport direct între atrofia radiculară și scleroza Oordoa- nelor posterioare. Atrofia cordonului lui Burdach este direct proporțio- nală cu atrofia radiculară. Dacă sînt mai multe rădăcini prinse de o parte, alterările cordonale sînt mai intense de această parte. Leziunile medulare afectează deci o topografie radiculară netă. Secțiunea experimentală (ra- dioctomia posterioară) dă aceleași leziuni medulare secundare ca cele ce se găsesc în tabes. La nivelul piei mater medulare și periradiculare se găsește o endo- perivascularită de tip sifilitic, cu o infiltrație limfocitară, mai ales în sta- diile incipiente ale bolii, un țesut granular arahnoidian periradicular (Richter, 1920). în privința patogenezei astăzi sînt în competiție două teorii. Prima teorie a lui Obersteiner-Redlich susține că punctul inițial de degenerare se găsește în zona în care rădăcinile posterioare intră în mă- duvă, și anume în locul unde fibrele nervoase pierd pe o scurtă distanță teaca de mielină. La acest nivel, pia mater îngroșată ar forma un inel constrictor, care duce la o atrofie prin compresiunea fibrelor, în așa fel încît porțiunea intramedulară a acestor fibre degenerează. Zona lui Ober- steiner-Redlich este o structură a măduvei normale prin care pătrund fibrele radiculare în măduvă, trecînd printr-un fel de barieră, un zid nevroglic, și prin pia mater. Această zonă proeminează în spațiul subarah- TABESUL DORSAL 227 noidian în regiunile lombară și sacrată. în tabes, la nivelul acestei zone se produce o infiltrație meningeală cu limfocite și plasmazellen. A doua teorie, a lui Nageotte, susține că leziunea principală s-ar afla acolo unde fibrele radiculare trec prin dura mater, porțiunea radicu- lară pe care Nageotte a numit-o nervul radicular. La acest nivel, leziunile nu mai sînt pur parenchimatoase, ca în restul rădăcinii, ci sînt inflama- torii ; exsudatele inflamatorii invadează meningele. Se produce o pro- liferare embrionară a țesutului conjunctiv urmată de o scleroză și se formează un inel fibros, care începe din perinerv, leziuni în fond asemă- nătoare meningitei sifilitice. Este o nevrită radiculară transversă, o me- ningo-radiculită. De remarcat este însă absența spirochetei în meninge și în măduvă, chiar la bolnavii care au decedat în plină perioadă evolutivă a bolii. Cert este că spirocheta se găsește foarte rar, dacă nu chiar excepțional, la ni- velul leziunii. Un punct obscur rămîne încă cauza integrității rădăcinilor anterioare. în atrofia optică tabetică nervul optic este redus ca volum, uneori translucid. Se constată o scleroză nevroglică care începe de la periferie, în unele cazuri lipsesc leziunile inflamatorii, existînd doar leziuni dege- nerative. Alteori se găsește o proliferare interstițială, ceea ce demons- trează o meningo-vascularită sifilitică. Se pot găsi leziuni secundare celulare, și anume o rărire celulară în substanța gelatinoasă, o diminuare a numărului fibrelor nervoase la nivelul cornului posterior, o subțiere a tractusurilor spinotalamice, o degenerare, eventual, și la nivelul nervilor cranieni și a nucleilor lor. Uneori se asociază la procesul degenerativ tabetic leziuni meningo-vascu- lare de tip inflamator. DEBUTUL tabesului poate fi insidios, cu simptome vagi, dureroase, etichetate ca reumatice, cu tulburări gastro-intestinale și cu simptome pseudoneurastenice. Alteori, primele semne mai însemnate apar după o infecție sau un traumatism. Durerile și paresteziile sînt semnul cel mai precoce și cel mai con- stant. Durerile tabetice sînt caracteristice, fulgurante, trec ca un fulger de-a lungul membrului, în majoritatea cazurilor prin membrele inferioare, în mod excepțional prin cele superioare. De multe ori sînt declanșate sub formă de crize, care durează zile sau săptămîni, dispar pentru un timp, mai mult sau mai puțin mare, apoi revin. Uneori, aceste crize dureroase fulgurante, în accese, sînt dezlănțuite de frig, de variații atmosferice etc. Rareori există dureri fulgurante toracice, în centură și excepțional în față. Există rare cazuri de tabes în care nu apar de loc dureri în tot timpul evoluției bolii. Se descriu diferite tipuri de dureri tabetice : fulgurante, care au dispărut în momentul în care bolnavul a țipat ; lancinante, care sînt ca o lance înfiptă mereu în același loc ; te- rebrante, ca un burghiu, ca un sfredel, care sînt mai persistente și, în fine, unele cu caracter cauzalgic, de arsuri. Febra poate fi și ea un factor 228 BOLI INFECȚIOASE declanșator al durerilor sau al unei perioade de dureri. Durerile prezintă uneori mari variații de intensitate în cursul evoluției bolii. Paresteziile sînt frecvente în tabes. Bolnavii au senzații de constricții, de obicei constricții toracice, au senzații neplăcute, dureroase, uneori, că poartă un corset, alteori, că au o brățară la pumn sau că merg pe vată. Paresteziile pot apare și ele în accese și, de asemenea, pot dis- pare apoi pentru o vreme. Paresteziile au de multe ori o distribuție radi- culară, existînd zone de hiperestezie cu distribuție radiculară în terito- riul paresteziilor. Paresteziile apar sub formă de amorțeli, de furnicături, de senzații de ace în membre. Sediul durerilor și al paresteziilor poate fi variabil de la un acces dureros la altul. Paresteziile în față sînt excepționale. Durerile și paresteziile sînt datorite unor leziuni iritative la nive- lul rădăcinilor posterioare și, poate, și unor leziuni degenerative de la nivelul cordoanelor posterioare. Mulți tabetici au dureri fulgurante fără nici un alt semn de progrediență a bolii și cu toate că reacțiile biologice s-au negativat, astfel că durerile fulgurante nu pot fi considerate ca un semn de activitate a bolii. Tulburările de sensibilitate obiectivă sînt mai ales tulburări de sensibilitate profundă, vibratorie și mio-artikinetică. Ele sînt primele care apar. Piciorul este prins de obicei înaintea mîinii. Anes- tezia viscerală precede de obicei tulburările de sensibilitate superficială (anestezia dureroasă la presiunea maselor musculare, la ciupirea tendo- nului lui Achille, la compresiunea testiculelor sau a globilor oculari etc.). Există de multe ori o hiperestezie cu distribuție radiculară, de exemplu la nivelul toracelui, și care uneori este atît de marcată și are caractere dureroase, încît bolnavul nu poate suferi cămașa sau cearceaful pe el. Tulburările de sensibilitate nu au în mod obligatoriu un caracter radicular. Există o prevertire a senzațiilor, o întîrziere a percepției senzației dureroase la înțepătură, la rece sau la cald ; alteori, înțepătura dă o sen- zație de arsură. Uneori o singură înțepătură nu este percepută, ci doar sumarea mai multora, sau se produce fenomenul de epuizare a senzațiilor, pe măsură ce se repetă devin din ce în ce mai puțin precise. Topognozia pentru stimuli tactili poate fi alterată. Zonele de anestezie tactilă au o dispoziție radiculară și sediul lor de predilecție este toracele (teritoriile radiculare D4—D6 ; anestezie mamară), teritoriul ulnar la membrele su- perioare (C7—Dj) și teritoriul anteroextern al labei piciorului și plantar (L.4—Sq). în aceste bande radiculare pot să existe numai hipoestezii sau anestezii. Există o predilecție pentru sensibilitate tactilă, care este mai mult afectată (disociație tabetică, cu prinderea mai ales a sensibilității tactile și profunde). Crizele viscerale sînt prezente cam la 10% dintre tabetici. Atacurile apar la intervale neregulate și simptomul dominant este dure- rea atroce, cu referință la un anumit organ. Ele pot fi provocate de obo- seală, de o boală intercurentă, dar de cele mai multe ori apar spontan. Se susține că crizele viscerale sînt datorite iritării fibrelor aferente vis- cerale sau a fibrelor simpatice de la nivelul rădăcinilor posterioare. Ră- TABESUL DORSAL 229 mine însă neexplicat faptul că ele apar în accese cu toate că spina iri- tativă există continuu. Crizele gastrice sînt cele mai frecvente, încep acut, cu du- reri violente în abdomen și sînt însoțite de greață și vărsături. De cele mai multe ori există o intoleranță gastrică și bolnavul varsă chiar o lin- guriță de apă pe care încearcă s-o înghită. Criza gastrică poate dura cî- teva ore pînă la cîteva zile, rareori mai mult, după care trece brusc, așa cum a apărut. Tabloul clinic este foarte variat : dureri violente, fără greață și vărsături ; vărsături incoercibile dar fără sau cu puține dureri ; greață, vărsături, sughiț și dureri în umăr. Durerea gastrică poate fi con- tinuă sau intermitentă. Vărsăturile sînt biliare. Nu toate accesele sînt egal de intense. După trecerea crizei bolnavul este epuizat, deshidratat și pierde mult în greutate. Abdomenul este dureroș la palpare, dar nu există rigiditate a peretelui abdominal. Uneori criza este confundată cu un abdomen acut, dar repetarea crizelor, antecedentele bolnavului și însăși caracterul clinic particular al accesului face să putem deosebi re- lativ ușor aceste două afecțiuni. De menționat că în cazurile avansate de tabes, afecțiunile abdominale evoluează fără dureri și rigiditate a mus- culaturii. Trebuie avut în vedere faptul că un tabetic po^te avea o le- ziune organică a stomacului sau a duodenului, un ulcer de exemplu, care să dea crize dureroase. Se impune un examen radiografie pentru a diferenția crizele, cu atît mai mult cu cît crizele gastrice tabetice pot rămîne vreme îndelungată singurul simptom al unui tabes. Crizele intestinale se traduc prin diaree și dureri ab- dominale. Crizele uterine și ale aparatului genitourinar sînt mai rare. Crizele laringiene tabetice se caracterizează prin dureri vii în laringe și accese de tuse uscată, violentă și stridor. Ele au un debut brusc și pot să se termine cu o dispnee respiratorie. Uneori, sughițul este singurul simptom al unor astfel de crize. Criza laringiană este însoțită de o adducție a coardelor vocale. Crizele rectalese caracterizează prin dureri violente în rect, con- stipație și tenesme, crizele vezicale prin dureri în regiunea vezicii urinare și polakiurie, dizurie. Crizele tabetice în domeniul trigemenului pot si- mula o nevralgie esențială, dar ele sînt însoțite de celelalte semne ale tabesului. A t a x i a este poate cel mai caracteristic simptom al bolii, de unde și vechea denumire a bolii (ataxie locomotorie). Ataxia, în general, este urmarea tulburărilor de sensibilitate profundă, dar se pare că există și o componentă cerebeloasă, mai ales în stadiile mai avansate ale bolii, da- torită faptului că fibrele colaterale din rădăcinile posterioare au conexiuni cu sistemul spinocerebelos. Ataxia se datorește deci, în cea mai mare parte, pierderii simțului atitudinilor. Hipotonia mare din unele cazuri avansate contribuie probabil și ea la geneza ataxiei. La începutul bolii, ea se manifestă numai în întuneric (cînd bol- navul este obligat să meargă în întuneric, mersul devine nesigur) ; al- teori, cînd se spală pe față, închiderea ochilor îi provoacă o nesiguranță 230 BOLI INFECȚIOASE în stațiune (,,Waschbeckenataxie“). în această etapă, bolnavul are deja seninul lui Romberg evident. în stadiile mai avansate mersul devine ne- sigur chiar cu ochii deschiși, bolnavul își controlează mersul cu vederea, iar cu ochii închiși devine foarte dificil, poate chiar imposibil. Baza de susținere tinde să devină mai largă, atît în stațiune cît și în mers, și are mereu tendința să se țină de obiectele din jur. în timpul mersului ridică membrul inferior prea sus și apoi îl pune cu bruschețe pe sol, călcîiul lo- vind cu putere solul. în unele cazuri, ataxia în mers este mult mai accen- tuată decît o arată tulburările de sensibilitate profundă, relativ minore. Se consideră că în aceste cazuri este mai atinsă calea sensibilității pro- funde inconștiente, care trece prin cerebel („input-uh4 senzorial cerebe- los), decît calea sensibilității profunde conștiente. La membrele superioare, ataxia este mai rară, dar uneori se ma- nifestă și la acestea, chiar în stadiile incipiente, prin faptul că bolnavul are o neîndemînare în executarea mișcărilor fine (nu se poate încheia, nu poate pune ață în ac, nu poate coase, nu se poate bărbieri, nu se poate pieptăna). La întinderea brațelor și a degetelor apar mișcări involuntare pseudoatetozice, datorită tulburărilor de sensibilitate profundă. Ataxia membrelor superioare se întîlnește în tabesul cervical. în unele cazuri de tabes, chiar severe, ataxia poate să lipsească. In alte cazuri, chiar mai vechi, poate apare brusc, în cîteva zile, o ataxie mare, astfel că un bolnav, care putea merge destul de bine, nu mai poate merge, iar această ataxie acută tabetică dispare de multe ori, tot atît de repede cum a apărut. Mecanismul ei de producere nu este cunoscut. Ataxia se poate pune în evidență prin probele indice — nas și mai ales călcîi — genunchi. în cîteva cazuri grave, bolnavul nu se poate așeza în pat decît făcînd mișcări ample, de balansare, iar în cazuri extreme ataxia este atît de marcată încît bolnavul nu mai poate merge. Se mai poate pune în evidență prin teste mai fine, ca de exemplu cerînd bolna- vului să se întoarcă brusc în timpul mersului (în acest moment el se dezechilibrează), să stea într-un singur picior, să se scoale brusc de pe scaun sau să se oprească brusc din mers. Caracterul distinctiv esențial dintre ataxia tabetică și cea cerebe- loasă este faptul că prima se accentuează mult în lipsa controlului ve- derii. Areflexia este un semn cardinal în tabes. Abolirea reflexului rotulian este aproape constantă (semnul lui Westphal). Asimetria și ine- galitatea de reflexe poate precede areflexia. Reflexele cutanate nu sînt modificate. Abolirea reflexelor este atribuită întreruperii arcului reflex la nivelul rădăcinii posterioare sau la nivelul neuronilor intercalări. Hipotonia este o consecință a diminuării aferențelor proprio- ceptive musculare care intervin în mod normal în menținerea funcției reflexe a tonusului muscular și se evidențiază prin mișcările pasive ale extremităților. Relaxarea tendoanelor se evidențiază printr-un mare grad de hiperextensibilitate articulară. în cazuri avansate, în stațiune, se con- stată o hiperextensie marcată a genunchiului (genu recurvatum). Coapsa poate fi flexată pe bazin fără a îndoi genunchiul într-un unghi TABESUL DORSAL 231 de 90° și chiar mai puțin și permite bolnavului să ia pozițiile cele mai bizare. Atrofia musculară se întîlnește în cazuri rare de tabes foarte avansat și este atribuită faptului că procesul de meningo-radiculită se întinde și la rădăcinile anterioare sau poate chiar unor leziuni cro- nice ale neuronilor din coarnele anterioare. De obicei este localizată la mușchii mici ai extremităților, dar uneori și în cvadriceps. în cazuri ex- cepționale se poate generaliza sau să cuprindă mari grupe musculare. în unele cazuri este asimetrică. Amiotrofia se dezvoltă încet și este uneori însoțită de fibrilații. în rarele cazuri care au ajuns la necropsie s-a gă- sit o degenerare sau dispariția celulelor din cordoanele anterioare și o in- filtrație perivasculară a vaselor intermedulare (Lichtenstein și Lu- han, 1946). Tulburări din partea nervilor cranieni. Semnele pupilare sînt semne cardinale ale tabesului și se găsesc în 90% din ca- zuri. Se observă o inegalitate pupilară, precum și pupile cu contur nere- gulat. Semnul lui Argyll Robertson este prezent în majoritatea cazurilor. In mod clasic el se caracterizează prin mioză, absența totală a reflexului pupilar la lumină cu păstrarea reacției la acomodare — convergență și tulburarea răspunsului la administrarea de midriatice simpaticomimetice, spre deosebire de pupila tonică din sindromul lui Adie, care reacționează prompt la agenți midriatici. Semnul lui Argyll Robertson nu este însă patognomic pentru tabes și nici pentru neurosifilis. El se găsește și în paralizia generală și, în proporție mai mică, și în neurosifilisul meningo- vascular, precum și în neurosifilisul asimptomatic. Se mai poate întîlni și în boli nesifilitice : encefalita epidemică, scleroza în plăci, tumori pi- neale sau ale mezencefalului, polioencefalita Wernicke. Leziunea care dă aceste simptome este situată, după cum se admite în general, la nivelul fibrelor radiare ale regiunii periapeductale, care trec de la regiunea pre- tectală la nucleii oculomotori. Fibrele corticomezencefalice pentru aco- modare au probabil un alt traiect și deci nu sînt afectate. Leziunea care dă semnul lui Argyll Robertson ar fi deci situată în regiunea pretectală a mezencefalului, care întrerupe fibrele pentru reflexul la lumină pe traiectul lor de la coliculii superiori la nucleii celei de a treia perechi și fibrele simpatice în drumul lor caudal de la hipotalamus. Unii interpre- tează rigiditatea pupilară ca o sechelă a meningitei sifilitice, care ar produce o degenerare marginală a nervului optic distrugînd astfel fibrele pupilomotorii situate în partea superficială a nervilor optici. După alții, leziunea ar fi la nivelul fibrelor ciliare reflexe ale irisului, care răspund de reglarea tonusului sfincterului pupilar (Apter, 1954). în unele cazuri există o fixitate pupilară, reflexele atît la lumină, cît și la acomodare — convergență fiind abolite. Atrofia optică se întîlnește cam în 20% dintre cazurile de tabes. în general se admite că este consecința unei nevrite interstițiale. Dacă atrofia optică apare de timpuriu, ataxia nu mai apare sau atinge grade mici. Atrofia începe printr-o diminuare, uneori foarte lentă, a ve- derii, fără dureri, constricția periferică a cîmpurilor vizuale, care poate 232 BOLI INFECȚIOASE afecta unele sectoare mai mult decît altele, simulînd în mod excepțional o hemianopsie incompletă în cvadrant sau o hemianopsie bitemporală. Un scotom central este foarte rar. Papila este albă, cretacee, cu marginile nete, bine precizate și o excavație normală. Vasele sînt înguste și lamina cribrosa bine vizibilă. Cîmpul vizual pentru culori se îngustează în or- dinea următoare : verde, roșu și albastru. Procesul progresiv pînă la or- bire tptală. Există o formă de neurosifilis, în care atrofia optică este singurul simptom, în tot cursul vieții bolnavului, neapărînd nici un alt simptom de neurosifilis tabetic sau de paralizie generală progresivă. Uneori există o discrepanță între aspectul papilei și gradul de al- terare a vederii. în unele cazuri, papila apare foarte atrofică, complet albă și totuși bolnavul păstrează resturi de vedere utilizabile, în alte ca- zuri, cu toate modificările relativ mici de culoare și de mărime ale pa- pilei, acuitatea vizuală este foarte compromisă, fapt care depinde de gradul mai mult sau mai puțin însemnat de leziune a fasciculului papi- lomacular. De menționat că atrofia optică secundară meningitei bazale sifili- tice sau corioretinitei sifilitice are caractere clinice și anatomice, care permit o diferențiere de atrofie optică primitivă a nevritei sifilitice in- terstițiale din tabes. în unele cazuri, atrofia optică tabetică poate fi unilaterală. Paralizii ale oculomotorilor se întîlnesc relativ frec- vent, sînt parțiale și de multe ori fugace, dar se constată și paralizii per- manente. Ele sînt datorite probabil unui proces de meningo-radiculită bazală. Tabeticul are de multe ori o cădere a ambelor pleoape superioare, pe care caută s-o compenseze prin contracția sprîncenoșilor ; căderea pleoapelor se datorește probabil leziunii fibrelor simpatice, care iner- vează mușchiul neted al tarsului. De obicei se observă paralizii cu pareze parțiale în domeniul ocu- lomotorului comun. Prinderea nervului acustic este mai rară, poate fi uni- sau bilaterală și afectează funcția cohleară mai frecvent decît pe cea vestibulară. în stadiile inițiale se prinde percepția pentru tonurile înalte și conducerea osoasă este mai prinsă decît cea aeriană. Alți nervi cranieni interesați pot fi olfactivul; foarte rar se poate observa o paralizie laringiană sau o pareză a limbii. Tulburările urinare se traduc fie prin incontinență, fie prin retenție. De multe ori ele încep printr-un enurezis, bolnavul pierde urina în timpul somnului, apoi cîteva picături ziua, fără să simtă că a urinat. Cistoscopia arată existența unei vezici „medulare", atonă și cu trabeculare a peretelui. De multe ori, retenția este dată de un mic ade- nom de prostată, care la un individ normal nu ar fi dat nici o tulburare. Vezica urinară hipotonă și fără sensibilitate viscerală este dată de leziunea fibrelor aferente la nivelul rădăcinilor posterioare. Vezica tabetică se ca- racterizează prin distensie și urinare prin supraplin. Unii tabetici au o insensibilitate a vezicii urinare și pot să suporte o vezică destinsă la maxim, în caz de retenție, fără să simtă vreo jenă. Bolnavul are dificul- tate în micțiune și vezica urinară nu se golește complet. Uneori, bolnavul TABESUL DORSAL 23* reușește să-și golească vezica prin presiune asupra peretelui abdominal. Simptomele urinare ale tabeticului pot fi permanente sau intermitente, în cazul că bolnavul are un adenom de prostată, oricît de mic, este indi- cată prostatectomia, care poate ameliora mult tulburările urinare. Tulbură rile sfincterului rectal se traduc prin con- stipație, excepțional incontinență. Colonul sigmoid este dilatat și insen- sibil. Principala dificultate la defecare o constituie hipotonia și hiposen- sibilitatea colonului. Tulburările genitale pot exista sau pot lipsi și se traduc prin pierderea libidoului și a potenței. Rareori ele sînt precoce. Tulburările trofice sînt artropatiile și ulcerul perforat plantar. Artropatia tabetică este un simptom tardiv și se caracte- rizează prin hipertrofierea articulației cu laxitate ligamentară, dislocări,, fracturi, eroziuni și hiperostoze. Debutul poate fi brusc, nedureros. Bol- navul se scoală cu o articulație umflată și cu o hipertermie locală, uneori cu lichid în articulație, fenomene care dispar după un timp. în general este prinsă articulația genunchiului. Artropatia vertebrală poate da semne de compresiune medulară ; de obicei este însă lombară și dă simp- tome de compresiune a cozii de cal, uneori o paralizie bilaterală de scia- tic popliteu extern prin compresiunea ultimelor rădăcini motorii lombare. Mai rar se găsesc artropatii ale articulației mici a piciorului și foarte rar ale articulațiilor mici ale mîinii. Radiografia arată o fragmentare, o resorbție sau o dislocare a epifizelor oaselor ce se articulează, o formare excesivă de calus, modificări proliferative alături de arii de resorbție și o decalcifiere difuză. Examenul radiografie mai pune în evidență sub- țierea cartilajelor articulare, fracturi marginale, atrofii ale osului, pre- zența de fragmente osoase izolate în interiorul cavității articulare, exo- staze, prezența unui țesut osos de neoformațiune. în unele cazuri, artropa- tia este primul semn al unui tabes și singurul care aduce pe bolnav la medic. Artropatia poate apare după mulți ani de evoluție a bolii și la un bolnav cu reacțiile serologice negative ; dar examenul neurologic pune în evidență o areflexie osteotendinoasă și semnul lui Argyll Robertson. Foarte caracteristic pentru artropatia tabetică este evoluția ei lungă cu deformări, mari, fără nici o durere. Patogenia artropatiei tabetice a fost atribuită tulburării unei acțiuni trofice tisulare reflexe, leziunea radiculară întrerupînd un reflex particu- lar vasomotor și trofic asupra țesuturilor articulare (Marinescu și colab., 1928). Trebuie menționat că artropatii asemănătoare se întîlnesc și în alte afecțiuni medulare și periferice (siringomielie, unele neuro- patii diabetice sau altele). Unii autori atribuie artropatia unor micro- traumatisme repetate asupra unei articulații relativ anestezice, ceea ce face ca bolnavul să nu se apere suficient, pentru a le evita. Ulcerul perforant este o ulcerație atonă a plantei, nedu- reroasă, cu evoluție rapidă, circulară, de obicei la baza primului sau a ultimului metatarsian. In general există și o artropatie a acestei articu- lații. Tratamentul chirurgical al articulației afectate cu îndepărtarea osteofilelor duce de multe ori la vindecarea ulcerației. Ulcerația începe 234 BOLI INFECȚIOASE printr-o îngroșare a pielei și se instalează uneori după încercări repe- tate de a îndepărta îngroșarea. Fracturile „spontane" nedureroase sînt o altă tul- burare trofică. Bolnavii au o osteoporoză generalizată și traumatisme relativ mici, pot duce la fracturi care sînt de multe ori total nedureroase, cu toate că există deplasări însemnate ale fragmentelor. Tulburări psihice pot apare în cursul evoluției bolii. Taboparalizia este o asociere a tabesului cu paralizia generală progresivă, în care coexistă semnele neurologice ale tabesului cu semnele psihice caracteristice generale. S-au descris însă și psihoze tabetice, care nu ar avea vreo relație cu paralizia generală și care se manifestă prin ușoare tulburări intelectuale, tulburări caracteriale, iluzii și halucinații chiar, cu reacții serologice nu obligatoriu pozitive, cum sînt în paralizia generală. Tabloul clinic are deci un caracter foarte vag și rău definit. Ar fi deter- minat nu de o afecțiune a parenchimului, ci de o endarterită proliferativă difuză și care ar fi repede influențabilă de un tratament antisifilitic. Se asociază deseori cu accese epileptice. Examenele de laborator arată, în stadiile incipiente, seroreacții pozitive și reacții pozitive în lichidul cefalorahidian. Dar în cursul evoluției se pot negativa și spontan, fără tratament, astfel că nu rareori vedem după mulți ani de evoluție un tabes polisimptomatic cu reacții negative în lichidul cefalorahidian. Acest tabes a fost numit „tabes stins", dar este mai bine să-l numim „tabes oprit în evoluție", căci el poate oricînd să-și reia evoluția, chiar în absența reacțiilor pozi- tive. în fazele pozitive se găsește o pleocitoză limfocitară moderată, cu o creștere a proteinorahiei și o precipitare în reacțiile coloidale în zona sifilitică sau o lărgire a zonei mijlocii de precipitare. Creșterea elemen- telor în lichid arată o activare a procesului. DIAGNOSTICUL este relativ ușor pentru că boala are un ansamblu simptomatic foarte caracteristic și particular (dureri fulgurante, dizurie, ataxie, semnul lui Argyll Robertson, areflexie). Unele afecțiuni ale nervilor periferici pot lua un aspect pseudo- tabetic. Astfel, polineuropatia cronică alcoolică, unele forme clinice de sindrom Guillain-Barre, polineuropatia hipertrofică Dejerine-Sqttas, poli- neuropatia diabetică, polineuropatia difterică (pseudotabes diabetic sau difteric) pot fi însoțite de dureri, ataxie, tulburări de sensibilitate pro- fundă, dar nu au semnul lui Argyll Robertson și nici tulburări sfincteriene. Durerea este continuă și arzătoare, dar nu fulgurantă sau lancinantă, parezele sînt evidente și există tulburări de sensibilitate de tip periferic. Examenele de laborator infirmă etiologia sifilitică, cu rezerva că ele pot fi negative și în multe cazuri de tabes. In polineuropatia alcoolică poate exista o areflexie pupilară. în polineuropatii, masele musculare sînt dureroase la presiune și există de multe ori semnul lui Lassegue, semne care lipsesc în tabes. Diabetul poate da un ulcer perforant plantar. Afecțiunile medulare pot lua un aspect pseudotabetic. Cea mai caracteristică în această privință este mieloza funiculară, care are semne TABESUL DORSAL 235 ataxice cu tulburări de sensibilitate profundă, areflexie, semne pirami- dale, reacțiile serologice și în lichid sînt normale, există o anemie Biermer, nu există semne pupilare. Bolile eredodegenerative (boala lui Friedreich) dau areflexie și ataxie, tulburări de sensibilitate, nu au semne pupilare, nu au dureri, dar au semne piramidale ; boala lui Charcot-Marie dă areflexie și tul- burări de sensibilitate, dau nu atrofii musculare și nu are semne pupilare. Tumorile cozii de cal pot da dureri, tulburări sfincteriene, are- flexie, tulburări de sensibilitate de tip radicular, dar simptomele sînt asimetrice ; nu există semne pupilare, iar reacțiile biologice sînt negative. EVOLUȚIA tabesului este de obicei capricioasă. în linii generale putem distinge trei stadii : incipient, florid și foarte avansat, prin care trece obligatoriu și succesiv boala. De multe ori, în cursul evoluției, alternează perioade de evoluție floridă cu perioade staționare, chiar regresive, sau există perioade îndelungate în care boala pare oprită în evoluție. Constelația simptomatică a stadiului incipient este variabilă, se pot vedea toate combinațiile, dar cele mai frecvente sînt areflexia, semnele pupilare și, natural, durerile lancinante sau crizele viscerale, în general boala are, un oarecare timp, un mers progresiv, atinge un maximum și se poate fixa mulți ani în aceeași stare. Unele cazuri maligne se deteriorează rapid cu tot tratamentul instituit. Asocierea cu paralizia generală este foarte gravă. Tabesul este mai benign decît para- lizia generală. Moartea nu survine din cauza bolii propriu-zise, ci din complicațiile sau boli intercurente (urinare, cardio-vasculare etc.). Starea generală a bolnavului este proastă ; este slab, de multe ori subnutrit, emaciat, are o energie redusă și arată mai bătrîn decît este. în cazurile grave, bolnavii sînt țintuiți la pat; astfel de cazuri însă se văd astăzi rar, deoarece tratamentele antisifilitice au o eficiență indubitabilă. TRATAMENTUL constă în serii de cîte 15—20 milioane de unități de penicilină, care opresc evoluția și negativează reacțiile. în caz că reacțiile biologice devin negative, tratamentul penicilinic nu mai trebuie continuat, chiar dacă se observă persistența unor anumite simptome (dureri fulgurante, crize gastrice, artropatii) ; acestea nu sînt un indiciu al evoluției bolii ci sînt rezultatul unor procese reziduale, cicatriciale, care nu mai sînt influențabile de tratamentul antisifilitic. Dacă, însă, deși reacțiile biologice sînt negative, apar semne clinice noi, care dove- desc totuși o tendință de evoluție, se repetă tratamentul penicilinic. Cura penicilinică se repetă după 4 luni, dacă reacțiile serologice nu s-au nega- tivat complet. Asocierea malarioterapdei nu pare să mărească eficiența penicilinoterapiei. Trebuie reținut faptul că tabesul se asociază frecvent cu afecțiuni cardio-vasculare, după unii chiar în 50% din cazuri. Leziunea cardio-vascu- lară este o expresie a infecției sifilitice generale și nu a tabesului. Tratamentul penicilinic oprește în evoluție și afecțiunea cardio-vascu- lară, care de cele mai multe ori este aortită sifilitică. 236 BOLI INFECȚIOASE Se recomandă asocierea unor cure de injecții de bismut o dată cu penicilinoterapia. în unele cazuri rare, reacția de fixare a complementu- lui rămîne nemodificată ani de zile, chiar dacă se face penicilinoterapia, iar boala sub influența ei rămîne staționară. După penicilinoterapie bolnavul rămîne de multe ori cu simptome reziduale, care trebuie tratate ca tare, uneori vreme foarte îndelungată. Durerile fulgurante sînt agravate de constipații, de abateri de regim, de frig etc. Se recomandă analgezice combinate cu codeină, injecții cu vitamina B12 (1 000 gamma zilnic). Pericolul mare este administrarea de preparare morfinice, bolnavii devenind ușor morfinomani. Se reco- mandă băi fierbinți, repaus în pat în timpul crizelor sau al acceselor seriale de dureri fulgurante. In crizele gastrice se recomandă : injecții de atropină, cîte 1 mg, intravenos de 3—4 ori pe zi ; infecții intrarahidiene de 1—2 cm3 de sulfat de magneziu, soluție 25% ; hidrat de cloral pe cale rectală ; injecții in- travenoase de 0,20 g de amital sodic ; injecții cu clorpromazină, mai ales în cazuri de vărsături incoercibile sau perfuzii intravenoase cu 50 mg clorpromazină în 500 ml soluție de ser glucozat. Inhalația de nitrat de amil poate opri evoluția unei crize laringiene. Tulburările urinare trebuie tratate cu multă atenție. In cazurile în care există o cît de mică hipertrofie de prostată trebuie făcută prostatec- tomie, care reduce incidența cistitei și diminuează eventualitatea insta- lării unei pielite. Caracterizarea trebuie evitată pe cît posibil. Dacă ve- zica este infectată se pune o sondă ă demeurre și se dau sulfamide. Bol- navul trebuie învățat să urineze la intervale regulate, fie că simte sau nu nevoia. SINDROMUL LUI ADIE (Pupila tonică) Originea acestei boli este necunoscută. Se caracterizează prin reac- ții pupilare anormale, însoțite în cea mai mare parte a cazurilor și de absența unor reflexe osteotendinoase. Pupila este de obicei mare, uneori mică, dar niciodată miotică. Anomalia pupilară este deseori unilaterală ; una dintre pupile este de obicei mai mare, ovalară, cu axul mare îndreptat orizontal sau vertical. în condiții obișnuite, reacțiile la lumină directe și consenzuale par abolite. Dacă însă bolnavul este ținut multă vreme în întuneric pupila se dilată, iar dacă este expus din nou la lumină pu- pila se contractă din nou, foarte încet. In timpul acomodării, după o perioadă de latență mare, cînd bolnavul privește un obiect apropiat, pupila începe să se contracte încet, uneori chiar mai mult decît cea nor- mală, dacă afecțiunea pupilară este unilaterală. La aceste anomalii pupi- lare se asociază abolirea unor reflexe osteotendinoase, ceea ce duce la dificultăți de diagnostic diferențial cu tabesul. Lichidul cefalorahidian este normal, nu există ataxie și nici dureri. S-au descris multe variante ale sindromului, ca, de exemplu, pu- pila tonică fără modificări de reflexe, manifestări incomplete ale fe- •SINDROMUL LUI ADIE 237 nomenelor pupilare. Caracteristic pentru sindromul Adie este reacția la mecholyl-hidrocloric. O instilație a unei soluții de 2,5% în sacul con- junctival produce o constricție rapidă a pupilei tonice, pe cînd o con- centrație mai slabă nu are acțiune asupra unei pupile normale (Sprof- kin, 1953). Diferențele dintre pupila Argyll Robertson și pupila tonică sînt ur- mătoarele : în pupila Argyll Robertson sînt prinse ambele pupile, care au un diametru mic sau sînt miotice, nu se contractă la lumină și nici la expunere prelungită la lumină, nu se dilată la întuneric, se contractă prompt la convergență, se dilată puțin și incomplet la midriatice, nu se contractă la soluții slabe de mecholyl-hidrocloric. în pupila tonică, afec- tarea este de multe ori unilaterală, diametrul este mare sau de mărime mijlocie, nu se contractă la lumină sau consenzuală, se contractă încet la lumină prelungită și se dilată încet în întuneric, se dilată bine cu midriatice, se contractă cu soluții slabe de mecholyl. Tabes Ataxie acută Bolnavul N. V., 48 ani (nr. 2 394/260), 23.11.1967 Din mai 1966 are parestezii dureroase în membrele inferioare. In ziua de 12.11.1967 apare brusc o greutate foarte mare la mers. Examen neurologic. Mers ataxie și ortostațiune cu baza mult lărgită. Semnul lui Romberg foarte intens. Hipotonie musculară, foarte mare la membrele inferioare. Reflexele osteotendinoase abolite la membrele inferioare. Reflexele cutanate plantare în flexie bilateral. Ataxie foarte mare în proba călcîi — genunchi, bilateral Hipostezie tactilă accentuată pe L2—S4 în dreapta, mai puțin accentuată pe S2-rS5 în stînga. Hipoestezie vibratorie și mioartrokinetică la membrele inferioare. Anizocorie (stg. > dr.). Reflexul fotomotor abolit bila- teral. Seroreacțiile pozitive. Lichidul cefalorahidian cu reacția Wassermann intens pozitivă, Pandy și Nonne Apelt intens pozitive, benzoe coloidal pozitiv. Albumină 0,99 g%o, elemente celulare 55/mrn3. Tabes Artropatie tabetică vertebrală L4 și L5. Tulburări mari sfincteriene. Bolnavul M. P., 55 ani (nr. 15 438/679), 1.VII.1967 Lues contractat la vîrsta de 32 de ani. Dureri fulgurante în 1955 pentru care face malarioterapie : diagnostic tabes. în 1963 apar tulburări de mers. Face penicilinoterapie. Din ianuarie 1968 tulburările de mers s-au agravat și apare incontinență de urină și materii fecale. Examen neurologic. Reflexele osteotendinoase abolite la membrele inferioare. Are semnul lui Romberg. Tulburări de sensibilitate profundă la membrele in- 238 BOLI INFECȚIOASE ferioare. Dismetrie la proba călcîi — genunchi, bilateral. Reflexele fotomotorii abolite. Inegalitate pupilară. Artropatie a articulației tibio-tarsiene stingi și a vertebrelor L$ și L5. Lichidul cefalorahidian normal. Seroreacțiile negative. Tabes Artropatie vertebrală. Paralizia bilaterală a mușchilor lojei anteroexteme a gambelor. Bolnavul C. D., 72 ani (nr. 3 416/373), 17.III.1967 Șancru luetic în 1959. Primele semne ale tabesului (dureri fulgurante, tulburări urinare) apar în 1934. în 1966, în curs de cîteva zile, se instalează o dificul- tate în mers și, cu încetul, nu mai poate merge de loc. Examen neurologic. Abolirea tuturor reflexelor osteotendinoase. Pupile cu contur neregulat, inegale și cu reflexul fotomotor abolit. Hipoestezie vibrato- ri© de la creasta iliacă în jos. Există o paralizie bilaterală de sciatic popii teu extern, laba piciorului căzută, forța segmentară nulă pentru mușchii antero- extemi ai gambelor, tulburări de sensibilitate superficială în domeniul rădă- cinilor L4—Sf. Amiotrofii ale mușchilor ambelor gambe. Radiologie. Artropatie enormă la nivelul vertebrelor —L5, care comprimă rădăcinile și dă paralizia bilaterală a mușchilor lojelor anteroexteme ale gam- belor (fig. 30, A). Tabes Artropatie tabetică. Bolnavul A. M., 58 ani (nr. 2 202/209), 15.11.1965 La 9.X.1964 apar dureri în genunchiul drept, care se umflă.. T. A. 16/8. Nu are semnul lui Romberg. Reflexele rotuliene și achiliene diminuate. Anes- tezie la compresiunea testiculelor. Nu are tulburări de sensibilitate obiec- tivă. Pupile miotice, egale, reacționează lent la lumină. Deformare monstru- oasă a genunchiului drept, cu țesutul subiacent ușor infiltrat cu o rețea ve- noasă foarte acuzată. Are un șoc rotulian, rotula este luxată, nu se pot ur- mări la palpare elementele constituente ale articulației. Mișcările la nivelul articulației afectate sînt posibile și există un grad însemnat de laxitate liga- mentară. Funcționalitatea este păstrată cu toate deformările mari existente, bolnavul se mobilizează cu ușurință, urcă și coboară scările. Lichidul cefalorahidian : reacțiile Wassermann, Guillain, Pandy și Nonne Apeli pozitive, albumină O,72%o, celule 2, Seroreacțiile pozitive. Fig. 30. — Bolnavul C.D. Tabes. A, artropatie vertebrală; B,C, bolnavul S.R., artropatia cotului, /J, bolnavul T.S., artropatii multiple. Fig. 30. - C. D. NEUROSIFILISUL CONGENITAL 239 Tabes Artropatia cotului drept cu paralizie de nerv cubital Bolnavul S. R., 57 ani (nr. 8 502/491), 5.IV.1966 Bolnavul este un vechi tabetic, are abolite reflexele osteotendinoase la mem- brele inferioare, tulburări de sensibilitate profundă, semnul lui Argyll Robert- son. în cursul evoluției bolii prezintă o artropatie a eminenței hipotenare cu tulburări de sensibilitate (parestezii, tulburări de sensibilitate obiectivă) în domeniul cubitalului. Se face o intervenție chirurgicală de transpoziție a nervului cubital, ceea ce duce la o ameliorare evidentă a simptomelor (fig. 30, B, C). Tabes Artropatii multiple Bolnavul T. S., 60 ani, internat în clinică la 25.VI.1968 La 15 ani face un șancru luetic, cu localizare anală, care a fost tratat incom- plet. La vîrsta de 20 de ani s-ar fi pus prima data diagnosticul de tabes pe baza durerilor fulgurante și a unor fenomene ataxice. De la 53 de ani, mer- sul a devenit extrem de dificil, au apărut artropatii ale articulației genunchiu- lui sting, ale articulațitei tibio-tarsiene stîngi și coxo-femurale drepte (fig. 30, D). în ultimii ani mersul este aproape imposibil, modificările articulare sînt ex- trem de mari, dar indolore. NEUROSIFILISUL CONGENITAL Infecția fătului se produce în timpul sarcinii. Modificările patologice pe care le produce boala în creier sînt asemănătoare celor din formele dobîndite ale sifilisului, cu toate că semnele sînt oarecum diferite. Evi- dența existenței unui neurosifilis la copil ne-o dă examenul lichidului cefalorahidian ; cînd copilul nu are semne neurologice putem spune că are un neurosifilis asimptomatic. Acestuia îi pot însă urma toate tablourile clinice ale neurosifilisului pe care le întîlnim și la adult. Dacă lichidul cefalorahidian al unui copil, care s-a născut dintr-o mamă sifilitică este negativ, este puțin probabil să mai facă un neurosifilis. In aproximativ 10% din cazurile de sifilis congenital există un neurosifilis asimptomatic, care poate deveni un neurosifilis clinic patent. Copiii sifilitici mor de multe ori în primele luni ale vieții, prin debilitate sau diferite complicații. Cei care supraviețuiesc rămîn sub- nutriți, debili. Unii mor în status epilepticus. în creierul lor se găsește o invazie spirochetozică, cu reacție inflamatorie minimă și degenerare masivă parenchimatoasă. Este probabil o meningo-encefalită gravă, ana- logă celei din paralizia generală. 240 BOLI INFECȚIOASE Copiii au stigmatele sifilisului congenital : cheratită interstițială, dinții incisivi crestați și stricați (dinții lui Hutchinson), ragade sau -cicatricile lor în colțurile gurii, perforația palatului moale, nasul în șa, scapule scafoide, cicatrici cutanate. Frecvența neurosifilisului la copii cu sifilis congenital este cam aceeași ca și neurosifilisul cu sifilis dobîndit. Proporția diferitelor forme clinice ale neurosifilisului congenital este cam aceeași ca în neurosifi- lisul dobîndit, cu excepția tabesului congenital care este mai rar. Tratamentul antisifilitic al mamei în timpul sarcinei diminuează foarte mult incidența infecției la copil. Proporția de copii care fac sifi- lis congenital nu este bine precizată. Cu cît infecția sifilitică a mamei este mai veche, cu atît devine mai mică șansa de a da naștere unui copil cu sifilis congenital. Sifilisul congenital meningo-vascular este mai frecvent decît cele- lalte forme de neurosifilis congenital, dar diagnosticul lui este dificil din cauza semnelor clinice și serologice mai puțin caracteristice. în general nu are un caracter evolutiv atît de pronunțat ca paralizia generală juve- nilă. Simptomele pot exista de la naștere sau pot apare în prima copi- lărie, în adolescență sau la vîrstă adultă. Meningita sifilitică apare la copilul în vîrstă de 4—5 luni și se caracterizează prin convulsii, rigiditate a cefei, proeminența fontane- lelor. O obstrucție a căilor lichidiene, de cele mai multe ori la nivelul cisternelor bazale, produce o hidrocefalie. Semnele clinice ale sifilisului congenital meningo-vascular sînt foarte variate : de la convulsii, tulburări psihice pînă la paralizii de nervi cranieni, hemiplegii, simptome extrapiramidale etc. Se pot întîlni și paralizii faciale, strabism, surditate. Se poate produce o tromboză, de obicei în domeniul arterei cerebrale mijlocii, care dă hemiplegie, hemianopsie și afazie, prin instalarea unei endarterite. Tulburările psi- hice sînt frecvente și de cele mai multe ori dau o deteriorare mintală de grade diferite. Reacțiile pentru sifilis sînt pozitive cam la 3—10% dintre cei debili mintali ; este posibil însă ca unii dintre ei să aibă un neurosifilis con- genital cu reacții negative. Altădată se acorda o mare importanță sifi- lisului congenital în geneza deteriorării mintale și chiar a psihopatiilor la copii. Astăzi predomină opinia că sifilisul nu constituie un factor etiologic important pentru debilitatea mintală sau psihopatie. Tratamentul constă în administrarea de 15—20 mîliqane unități de penicilină, eventual cu repetarea seriei în cazul rezistenței reacțiilor serologice. Tabesul juvenil este rar. Primele semne apar în general la vîrstă de 10—12 ani și simptomatologia seamănă cu cea a tabesului dobîndit. Durerile fulgurante, crizele viscerale, artropatiile sînt excepționale pe cînd atrofia optică este frecventă. Unul dintre primele simptome poate fi incontinența urinară. în această formă strabismul este frecvent, iar semnul lui Argyll Robertson este constant. Reacțiile serologice în sînge și lichid sînt asemănătoare cu cele din tabesul dobîndit. Pupilele sînt de multe ori complet rigide, dilatate, nereacționînd nici la acomodare, NEUROSIFILISUL CONGENITAL 241 sînt inegale și neregulate. Lichidul cefalorahidian poate să aibă reacții normale, cu toate că boala progresează din punct de vedere clinic. Tabesul juvenil se asociază deseori cu paralizia generală progresivă juvenilă. Paralizia generală juvenilă apare între 10 și 16 ani la copii cu întîrziere în dezvoltarea mintală și cu semne de sifilis visceral. Debutul este progresiv, rareori subacut. Simptomele principale sînt cele ale unei demențieri, cu tulburări de comportament și semnele somatice caracteristice și pentru paralizia generală progresivă dobîndită (tremurături ale limbii, ale degetelor, disartrie, uneori convulsii) și, în unele cazuri, discrete semne piramidale bilaterale. Copiii sînt de obicei tăcuți, apatici, alteori cu agitații mania- cale. halucinații. Pupilele sînt rigide, areactive, inegale, lipsind reacția la acomodare — convergență. Sînt frecvente accesele convulsive. Uneori apar mișcări involuntare, mișcări de sugere. Reacțiile pentru sifilis sînt pozitive în sînge, în 100% din cazuri, și intens pozitive în lichid, avînd aceleași caracteristici ca și paralizia generală progresivă dobîndită a adultului. Evoluția este continuă, progresivă și se termină fatal într-un interval de 2—5 ani. TRATAMENTUL este mai puțin eficace decît în paralizia generală a adultului, metoda de elecție fiind o combinare de penicilinoterapie cu malarioterapie. BIBLIOGRAFIE Apter I. T., The singnificance of the Argyll-Robertson. pupil, Amer. J.Ophtal.,1954,38,209. Kreindler A., Epilepsia sifilitica rezidual, Anales Inst. Neurol. Montevideo, 1956, 11, 5-14. Lichtenstein E. W., Luhan J. A., [Syphilitic \imyotrophy, J. Neuropath. exp. Neurol., 1946, 5, 321-326. Marinesgo GH., Sager O., Faqon E., L’artropathie tabMique, Presse m6d, 1928, 10, 150 — 160. Richter H., Zur Histogenese des Tabes, Z. ges. Neurol. Psycliiat, 1920, 67, 1 — 29. Sprofkin B. E., Adie’s syndrome, Neurology (Minneap.) 1953, 3, 910—915. V. COREEA ACUTĂ Coreea acută sau coreea Sydenham este o boală de obicei a copilă- riei caracterizată prin apariția de mișcări rapide, neregulate, involuntare ale membrelor, ale feței și ale trunchiului. ETIOLOGIE. Marea majoritate a autorilor admit astăzi că această boală este infecțioasă. Unii admit o strînsă relație între reumatismul poliarticular acut și coree, de aceea au numit-o „reumatism metastatic 16 - c. 164 242 BOLI INFECȚIOASE al creierului". în foarte multe cazuri de coree, în antecedentele copilului s-a putut pune în evidență existența unui reumatism. Incidentul reuma- tismal poate să preceadă, să coincidă sau să urmeze coreii. în această privință statisticile variază între 40 și 60% din cazuri. Este posibil ca în multe cazuri atingerea reumatismală să fi fost ușoară, trecînd neobser- vată pînă la izbucnirea coreii. Argumentele în favoarea unei legături etiologice între reumatism și coree sînt următoarele : 1) frecvența unei endocardite, care dă leziuni valvulare în timpul coreii sau după vindecarea ei ; deseori, leziunea valvulară, care nu se traduce în timpul vieții prin nici un simptom, se găsește la necropsie, în cazurile în care bolnavul a decedat în timpul bolii sau imediat după vindecarea ei ; 2) bolnavii de coree fac deseori, mai tîrziu sau mai devreme după ce se vindecă, reumatism. Toate aceste date pledează în favoarea unei relații între coree, endocardită și reu- matism. în general se admite că reumatismul nu este cauza coreii, ci numai o componentă integrală a unui complex simptomatic care include accese repetate amigdaliene, febră reumatică și coree. Cauza propriu-zisă a bolii nu este însă cunoscută. S-au incriminat pe rînd streptococul hemolitic, virusuri filtrabile, alergene, substanțe toxice cu afinități spe- ciale pentru ganglionii bazali. Totuși există un număr de cazuri în care nu se poate pune în evidență nici o legătură cu o infecție reumatică. Uneori, în antecedente găsim o boală infecțioasă care a precedat cu foarte scurt timp izbucnirea coreii (scarlatină, rujeolă, mai rar tuse convulsivă sau difterie ; alții au incriminat tifosul și malaria). Mai tre- buie amintit și rolul care s-a atribuit amigdalite! cronice în etiologia acestei maladii, deoarece, foarte des, copii atinși de coree au amigdale criptice, pline de puroi, hipertrofiate. După Foerster, punctul de plecare al coreii poate fi o infecție cronică amigdaliană. Un argument puternic în favoarea acestei ipoteze îl constituie faptul că o coree, chiar gravă, poate să se vindece la 5—10 zile după îndepărtarea amigdalelor infla- mate. Această vindecare rapidă ar arăta că este vorba de acțiunea unei toxine care pleacă de la amigdale, și nu de o migrare a agentului pato- gen în creier. Invazia se face, probabil, în aceste cazuri, pe calea limfa- tică a nervilor sau pe teaca însăși a nervilor, căi care sînt mai ușor de trecut la copii decît la adulți. în exsudatul amigdalian s-a găsit un streptococ hemolitic, într-un mare număr de cazuri, ale cărui caractere serologice îl apropie de cel din scarlatină (Drăgănescu și colab., 1952). Pe de altă parte, în anii de mari epidemii de scarlatină s-a remarcat creșterea cazurilor de coree. în antecedentele coreicilor s-a mai citat și eritemul nodos. Coreea acută poate să fie singura manifestare „reu- matică" în antecedentele unui bolnav cu un reumatism poliarticu- lar acut. Unii autori admit și intervenția unor condiții speciale, care ar favoriza infecția coreică. S-a susținut că, în general, copiii atinși de coree sînt astenici, delicați, iritabili, sensibili ; în familia lor se găsesc bolnavi care suferă de migrenă, sau care au avut și ei în antecedente o coree etc. Pe acest teren ia mai ușor naștere infecția care generează coreea. COREEA ACUTĂ 243 Coreea acută apare cel mai frecvent între 7 și 13 ani, în mod excep- țional înainte de 4 ani. La băieți apare excepțional după 16 ani, pe cînd la fete se pot întîlni, rareori, cazuri și după această vîrstă. Surmenajul școlar poate constitui un factor predispozant. Uneori, primele mișcări invo- luntare pot fi dezlănțuite de o emoție intensă, dar este probabil că emoția nu face decît să mărească amplitudinea și să pună în evidență o coree latentă. în general, cazurile pe care le observăm la o vîrstă mai mare sînt recidive ale unei corei mai vechi. Boala are o predilecție însemnată pentru fete, raportul dintre băieți și fetele bolnave fiind cam de 1 : 2,2 ; la fete cazurile sînt în general mult mai grave decît la băieți. Coreea acută este excepțională la adulți, în afară de coreea gravidelor. Există o oarecare predilecție de apariție a coreii în anumite ano- timpuri, cele mai multe cazuri apar în lunile martie—aprilie și în noiem- brie—decembrie. . J DEBUTUL este brusc sau progresiv. El poate fi precedat de o irita- bilitate și de o labilitate emotivă a copilului. Evoluția bolii variază între patru săptămîni și opt luni, de obicei nu mai mult de două luni, în cazurile obișnuite. Există și unele cazuri foarte rebele, care ar putea fi considerate aproape cronice și care durează și peste un an de zile. Coreea acută este o tulburare de motilitate, caracterizată prin apariția de mișcări involuntare, care pot cuprinde aproape toți mușchii striați ai orga- nismului ; aceste mișcări dispar în somn. Amplitudinea lor crește în emoții, sînt mai puțin rapide decît mișcările ticului și mai repezi decît cele din atetoză, neregulate, continuu variabile, dezordonate, ilogice, neprevăzute, bizare, necorespunzătoare unui scop. Teritoriul lor de dis- tribuție este mereu variabil, imprevizibil și nu are aspectul stereotip al unui tic. De obicei debutul este insidios prin apariția unor mișcări involun- tare mici la nivelul degetelor de la mîini și de la picioare. Copiii dau impresia că sînt neîndemînatici. La început mișcările sînt asemănătoare acelora ale unui om pus în încurcătură ; se apucă deodată de nas sau de cap, se trag de mînecă, de cămașă sau pun brusc mîna pe un obiect oarecare. Inițial pot să-și stăpînească, în oarecare măsură, contracțiile involuntare apărute pe neașteptate, dind brațelor o direcție care poate masca dezordinea lor motorie. Mișcările involuntare apar brusc supra- punîndu-se pe mișcările voluntare, ceea ce dă naștere la o tulburare de coordonare specială : tulburarea de coordonare de tip coreic. Treptat copiii devin din ce în ce mai neîndemînatici, cad, scapă obiectele din mînă, mănîncă dezordonat, sînt neatenți, nu au astîmpăr în bancă, și nu-și mai îngrijesc caietele, care sînt pline de pete de cerneală. Toate aceste manifestări le aduc admonestări pe nedrept din partea profeso- rilor sau a părinților. Mișcările devin din ce în ce mai vii și mai ample la membrele superioare, dacă intervin emoțiile sau alți stimuli externi. Copilul, cînd nu este tulburat, poate să stea liniștit în pat, dar cînd survin stimuli externi devine dintr-odată agitat, cu mari mișcări involuntare. 244 BOLI INFECȚIOASE în cazuri ușoare, tabloul clinic rămîne limitat la aceste simptome. în cazurile mai grave, însă, mișcările involuntare devin din ce în ce mai ample, mai frecvente, cuprinzînd teritorii din ce în ce mai întinse ale musculaturii striate. Fața execută grimase bizare, grotești, apărînd expresiile cele mai diferite și mai neașteptate ale mimicii (tristețe, mirare, veselie etc.). Mușchii feței se contractă involuntar, fruntea se încrețește, buzele se contractă ca pentru un sărut, pentru ca peste scurtă vreme să se destindă într-un surîs, ochii se închid, sprîncenele se încruntă. Trăsăturile feței nu sînt nici un moment în repaus, expresia se schimbă continuu, dar se remarcă numaidecît că nu este vorba de o expresie afectivă, ci de schimonoseli goale, lipsite de expresia unor stări sufletești. Uneori există o disociere în respirație între contracția peretelui abdominal și a celui toracic, în timpul inspirației peretele abdominal nu se proiectează înainte, ca la copilul normal, ci dimpotrivă se retractă, fapt datorit nu unei pareze diafragmatice ci unei lipse de sinergie între contracția diafragmei și a celorlalți mușchi respiratori. Mișcările volun- tare sînt executate repede pentru a preveni întreruperea lor de o mișcare involuntară. Trunchiul are și el mișcări involuntare ; copilul ridică pe rînd umărul drept și cel stîng, își aruncă înapoi sau pe o parte capul, sau un braț înainte, antebrațul este pronat brusc apoi și tot atît de brusc între- gul membru superior este pus în rezoluție completă, devenind flasc ; în cazurile grave, bolnavul nu poate executa nici unul din actele uzuale. Membrele inferioare execută și ele mișcări dintre cele mai curioase : bolnavul are un mers săltăreț și înainte de a pune piciorul pe sol îl aruncă într-o parte, alunecă, sare, își depărtează picioarele unul de altul, în cazurile mai grave, mersul devine imposibil și bolnavul este ținut la pat. Dar și aici mișcările involuntare sînt continue, cuprinzînd toate segmentele corpului. Intensitatea lor poate deveni atît de mare, încît s-a vorbit de o „nebunie musculară". Bolnavul se cașectizează din cauza epuizării fizice, nu doarme, iar alimentarea devine dificilă. Apar eriteme, abcese, flegmoane, artrite purulente rezultate din infectarea rănilor. Sinergiile musculare sînt alterate. Cînd bolnavul strînge pumnul se pot produce mișcări involun- tare intense la față, trunchi și membre. în unele cazuri, contracția flexorilor degetelor este însoțită de o puternică contracție simultană a extensorilor, ceea ce arată lipsa coordonării între agoniști și antagoniști. Forța în pumnul strîns variază de la un moment la altul. Mîna coreicului are o postură particulară ; atunci cînd întinde brațele se produce o flexie parțială a pumnului, hiperextensia articulațiilor metacarpo-falan- giene și extensia degetelor. în plus, degetele sînt depărtate și policele este hiperextins și în abducție. Antebrațul este deseori în pronație. Dacă ridică brațele deasupra capului, fața palmară este întoarsă în afară. La coreici există o tulburare particulară a inervației voluntare, în sensul că bolnavul nu poate menține multă vreme o astfel de poziție voluntară. Așa, de exemplu, el nu po,ate menține întins mai multă vreme un indice, COREEA ACUTĂ 245 ci acesta are mereu tendința de a reveni în flexie (semnul indicelui) (Kreindler, 1952). Se observă mișcări involuntare ale limbii, buzelor, vălului palatin și ale mușchilor respiratori, mișcări care tulbură fonația și deglutiția ; în mod excepțional sînt afectate și mișcările oculare. Vorbirea este alte- rată din cauza mișcărilor involuntare ale limbii și ale mușchilor fonatori, devine explozivă ; uneori, copilul pronunță cuvintele foarte repede, alteori nu reușește să le pronunțe. Primele cuvinte ale unei fraze sînt pronunțate de obicei corect și cu voce tare, următoarele, din contră, devin bruște, de abia perceptibile. Altă dată un cuvînt este rupt în două printr-o inspirație care se interpune subit. în unele cazuri putem înre- gistra o afonie completă. Musculatura glotei și a laringelui poate și ea să fie cuprinsă de mișcări involuntare, ceea ce face ca vocea să fie întreruptă de strigăte, zgomote bizare. Uneori, efortul de vorbire este atît de mare încît copilul îl evită și rămîne mut. Bolnavul nu poate ține mult limba afară din gură, ea este repede retrasă. Tonusul muscular este diminuat și mișcările pasive în toate segmentele sînt mult mai ample decît în mod normal. Uneori, hipotonia poate fi atît de mare încît duce la imposibilitatea de a mișca un segment al membrului respectiv, ca și cum ar exista într-adevăr o pareză a musculaturii. Această diminuare generală de forță musculară poate să preceadă coreea, s-o întovărășească sau să dispară după ce a trecut boala. Hipotonia coreicului se mai pune în evidență și prin faptul că toate segmentele de membru sînt balanțe ; mîna, antebrațul, brațul sînt mult mai balanțe decît la un copil normal. Dacă apucăm copi- lul de sub axile, umerii cedează și ajung uneori, pînă la urechi, din cauza hipotoniei întregii musculaturi a centurii scapulare. în coree s-a descris o tulburare de tonus particulară, caracterizată printr-o. tendință la catalepsie (Marinescu și colab., 1930). Sub numele de coree moale s-a descris un tablou clinic, în care tulburările de tonus, hipotonia, sînt pe primul plan, iar mișcările involuntare sînt de amplitudine mică, uneori de abia perceptibile. în aceste cazuri, pareza este generalizată iar hipotonia este atît de mare, încît tot corpul este ca o cîrpă, cu capul și membrele balanțe. Cînd mușchii vălului și ai laringelui sînt și ei prinși copilul este afon. Reflexele sînt diminuate sau abolite. Nu există tulburări senzitive, trofice sau electrice. Paralizia dispare în cîteva săptămîni. Diagnosticul este deseori foarte dificil și se pune numai pe faptul că există mici secuse musculare în membrele pe care bolnavul nu le poate mișca, mișcările sînt rare, de mică amplitudine și deseori greu de pus în evidență. Reflexele sînt uneori mai vii, alteori mai slabe decît la copilul normal. Areflexia completă este rară și se datorește unei hipotonii marcate. în unele cazuri, reflexul rotulian are un caracter tonic special; contracția reflexă care urmează percuției tendonului rotulian nu este urmată de o decontracție bruscă, imediată, ca la normal, ci se face lent, astfel că gamba care a fost proiectată înainte de contracția cvadri- cepsului revine încet la poziția ei inițială (fenomenul lui Gordon). Refle- xele pupilare sînt normale, dar există uneori un hipus atît de puternic 246 BOLI INFECȚIOASE încît poate da tulburări de vedere. Reflexul plantar este în flexie. în coree nu există tulburări sfincteriene și de sensibilitate. S-a susținut că ar exista o hiperestezie dureroasă la presiunea pe regiunea laterală a coloanei vertebrale de-a lungul emergenței nervilor rahidieni. Curios este că în toate cazurile lipsește senzația de oboseală musculară. Rareori, un examen atent poate pune în evidență semne piramidale sau cerebe- loase. Semnul lui Grasset și Gaussel, flexia combinată a coapsei și a trunchiului, semnul mîinii al lui Babinski pot pune în evidență o atin- gere piramidală, tot așa ca și existența, în rare cazuri, a unui semn al lui Babinski, a unui semn al lui Oppenheim etc. Probele cerebeloase pot pune rareori în evidență o discretă componență cerebeloasă. Lichidul cefalorahidian este normal. Examenele de sînge și de urină, de asemenea, sînt normale. Uneori există o ușoară eozinofilie și o ușoară anemie. In unele cazuri există o ușoară hiperter- mie. Hemograma poate arăta o ușoară leucocitoză cu o relativă limfo- citoză. Viteza de sedimentare poate fi crescută. Electroencefalograma arată o disritmie generalizată nespecifică, alteori o diminuare a timpului de activitate alfa, alternînd cu perioade prelungite de unde lente ușor hipervoltate. Coreea este însoțită aproape totdeauna de semne psihice. Copiii sînt schimbați în felul lor de a fi. Chiar înainte de începerea mișcărilor involuntare au o afectivitate labilă, devin indispuși, sînt ușor iritabili, se concentrează greu, nu se mai joacă și au o atenție diminuată. Unii sînt foarte sperioși, indiferenți, apatici, au o diminuare a inițiativei și a energiei. Un examen psihic mai sistematic arată o diminuare a memoriei și a capacității asociative. în cazuri grave se poate înregistra o fugă de idei de tip maniacal, o stare confuzivă, incoerență, halucinații și senzații cenestezice speciale. Unii copii au accese de rîs sau de țipete nemotivate. Toate aceste din urmă simptome nu au nimic specific pentru coree, ci seamănă cu ceea ce se întîlnește în psihozele infecțioase în general. Sub numele de coree maniacală s-a descris o stare de agitație psihomotorie intensă asociată cu insomnie. Tulburările activității cardiace sînt frecvente, mai ales dacă socotim și pe cele ușoare. în multe cazuri, neregularitățile pul- sului sînt poate datorite aritmiei juvenile, determinate în special de neregularități respiratorii. Se pot observa sufluri sistolice încete, locali- zate la baza cordului, care pot fi pur funcționale, cu atît mai mult cu cît ele apar frecvent chiar la copiii normali. Procesele endocarditice se traduc prin sufluri intense localizate la vîrf, prin accentuarea celui de al doilea zgomot la pulmonară, prin lărgirea suprafeței șocului cardiac la vîrf și uneori sînt însoțite de febră. în cazuri grave există și simpto(me de pericardită ; în aceste cazuri se poate instala o insuficiență cardiacă cu puls rapid, cianoză, dispnee etc. Cea mai frecventă complicație este endocardita cu prinderea mielitei sau a valvelor aortice. Endocardita vegetativă este rară. Se mai pot întîlni miocardită, pericardită, noduli subcutanați, reumatici, purpură. Complicațiile cardiace apar cam în 20% din cazuri. COREEA ACUTĂ 247 Coreea acută are o tendință netă la recidive. După un interval mai mult sau mai puțin îndelungat, după luni și uneori chiar după 1—2 ani, boala reapare cu aceleași simptome. La un copil se pot înregistra pînă la 3—4 recidive sau chiar nouă recidive. Recidivele apar în 30—50% dintre cazuri. Dacă trec 2—3 ani fără să fi apărut o recidivă șansele ca să mai apară sînt mici. Mortalitatea prin coree este foarte mică, sub 1%, și se datorește unei hiperkinezii exhaustive și a unei endocardite reumatice. După gravitatea bolii se pot distinge forme clinice ușoare, medii și grave. în formele ușoare, boala nu durează decît cîteva săptă- mîni. Amplitudinea mișcărilor nu este mare, mișcările involuntare sînt localizate numai la extremități și ele nu împiedică prea mult activitatea copilului. Există semne psihice, dar mai puțin marcate. în unele cazuri, singurele semne sînt o neliniște generală, cîteva grimase ale feței și o ușoară necoordonare a mișcărilor voluntare. Formele grave pot fi datorite fie complicațiilor cardiace, fie gravi- tății coreii însăși. Mișcările involuntare sînt foarte violente, generalizate, continue, împiedicînd bolnavul să doarmă. Ele pot îmbrăca forma denu- mită de Charcot „stare de rău coreic“, cu temperatură de peste 40°, cu puls filiform, limbă prăjită, cianoză, incontinență de urină etc. (encefalita coreică). Există cazuri în care predomină tulburările mintale și în care mișcările involuntare sînt abia schițate, fugitive, apar spontan în diferite regiuni, de aceea trebuie căutate cu atenție pentru a pune diagnosticul. Bolnavul are o stare de confuzie mintală, este febril și prezintă semne de infecție generală gravă. Coreea persistentă (cronicizată) este coreea care durează uneori ani de zile, datorită unor leziuni persistente în sistemul nervos. Mișcările sînt diminuate în amplitudine, dar nu dispar. Deși bolnavul pare vin- decat, dacă îl observăm mai cu atenție, vedem că uneori persistă încă mișcări involuntare abia perceptibile ; deseori, după cîteva luni apare o recrudescență a acestor mișcări, ba chiar o recidivă, care apoi se stinge îăsînd în urma ei aceleași mici mișcări, care existau la început. Corei parțiale sînt formele în care mișcările involuntare sînt loca- lizate la anumite grupe musculare (limbă, față, gît, gambă), și care reci- divează ușor transformîndu-se des într-o coree banală. în unele cazuri, mișcările rămîn localizate la membrele de o singură parte a corpului și atunci vorbim de o hemicoree ; acestea sînt, mai ales, forme ușoare sau mijlocii, cazurile grave fiind totdeauna generalizate. Coreea femeilor însărcinate apare deseori de la prima sarcină, mai ales la femeile care au avut coree în copilărie. S-a spus chiar că sarcina este piatra de încercare a vindecării coreii. Coreea gravidelor ar fi mai frecventă la primipare și în sarcinile nelegitime, ceea ce dovedește importanța factorului psihic în dezlănțuirea bolii. în general există însă antecedente reumatice. Coreea se poate repeta și la sarcinile urmă- toare. Mișcările involuntare apar în prima jumătate a sarcinii, de cele mai multe ori în luna a treia, și sînt foarte intense, generalizate, deseori 248 BOLI INFECȚIOASE însoțite de tulburări psihice. După naștere sau după întreruperea sarcinii dispar repede. în orice caz de coree este indicată întreruperea sarcinii înainte de a se altera starea generală. în cazuri mai ușoare se poate încerca temporizarea. Mortalitatea este mare, cam 20—25%, și survine prin starea de rău coreic sau printr-o afecțiune intercurentă. Există o tendință la avort spontan și mortalitatea fetală este mare. ANATOMIA PATOLOGICĂ. Trebuie să admitem că, în general, tabloul clinic al coreii, boală care are o tendință netă spre vindecare în marea majoritate a cazurilor, este determinat de modificări encefalitice regresive. în cazurile mortale, la necropsie se găsesc o serie de leziuni care nu sînt specifice, ci sînt accidentale sau supraadăugate de complica- țiile septico-endocarditice. Astfel de leziuni necaracteristice sînt : pachimeningite, hiperemia meningo-encefalitică, focare de ramolisment, mici hemoragii etc. Caracteristica leziunilor cerebrale în coreele grave este diseminarea alterațiilor inflamatorii și a leziunilor vasculare în scoarță și în nucleii optostriați. în țesutul înconjurător se găsesc focare inflamatorii, în parte sub formă de îngrămădiri perivasculare de celule mici, rotunde, însoțite de o infiltrație celulară densă. în scoarță și în centrul oval, de-a lungul vaselor și paralel cu direcția fibrelor de proiec- ție, se găsesc grămezi celulare constituite din leucocite și celule nevro- glice, cu o dispoziție columnară printre celulele piramidale, mai mult sau mai puțin alterate. S-au descris leziuni în corpul striat, în substanța neagră, corpul lui Luys, dar și în scoarța cerebrală. Predomină vasodila- tația, pe cînd infiltrația perivasculară cu limfocite este puțin însemnată. Există o degenerare difuză a celulelor nervoase în scoarța cerebrală, în ganglionii bazali și în cerebel. Leziunile sînt difuze în tot sistemul nervos și, după unii, există leziuni importante și în sistemul cerebelos (nucleul dințat, scoarța cere- belului). Pentru cei mai mulți însă, leziunile principale se găsesc în striat, de aceea coreea este considerată ca un sindrom striat. Cercetările anatomice, făcute mai ales în coreea cronică și în encefalita epidemică însoțită de mișcări involuntare de tip coreic, au arătat că mișcarea coreică ia naștere cînd există leziuni ale căii extrapiramidale și ale centrilor ei (focare în cerebel, pedunculi cerebeloși superiori, nucleul roșu, corpul lui Luys, striat). După alții, coreea acută este datorită însă numai leziunilor din sistemul striat și anume leziunilor celulelor mici ale striatului. Wilson crede că această boală nu apare decît dacă există mai multe focare diseminate în mai multe locuri de-a lungul sistemului extrapiramidal. Leziunile striatului fac ca acțiunea acestuia asupra palidului să sufere și, în acest mod, dezinhibarea celulelor pali- dului duce la mișcări involuntare. DIAGNOSTICUL pozitiv la copil se bazează pe apariția hipotoniei, tendința la vindecare în cîteva săptămîni sau luni, asocierea cu febra reumatismală și complicații cardiace. COREEA ACUTĂ 249* Diagnosticul diferențial elimină în primul rînd o serie de afecțiuni în care se găsesc mișcări involuntare, apoi pe cele în care se găsesc mișcări coreice, deși nu sînt forme de coree acută. Printre afecțiunile care au mișcări involuntare trebuie să mențio- năm ticul, care este însă o mișcare bruscă, vie, coordonată, sinergică, localizată totdeauna la același grup de mușchi, dar care poate fi oprită prin voință pentru un anumit timp. Miocloniile, care se observă în cursul sau ca o sechelă a encefalitei epidemice, pot avea o oarecare asemănare cu mișcările coreice. Ele sînt contracții musculare bruște, involuntare, semănînd cu secusa musculară electrică, localizate totdea- una la același grup de mușchi. Diagnosticul se pune însă ușor deoarece în antecedentele bolnavului există un episod de encefalită epidemică sau bolnavul este în plină evoluție a unei astfel de encefalite. A t e t o z a dublă este o boală congenitală degenerativă a sistemului nervos, caracterizată prin coexistența unei rigidități bilaterale de tip extrapira- midal, cu mișcări involuntare ale feței și ale membrelor, mișcări care nu au caracterul brusc al celor coreice, ci sînt lente, neregulate, ver- miculare, descrise sub numele de spasm mobil. Bolile care se însoțesc de mișcări coreice dar care trebuie deose- bite de coreea acută sînt : coreea isterică și afecțiunile piramidale urmate de mișcări coreice (hemicoreea hemiplegicilor și hemicoreea din cursul encefalopatiilor infantile). Coreea isterică se caracterizează în primul rînd prin faptul că apare ca o contagiune mintală într-o aglo- merare de copii (internate, școli etc.). în aceste cazuri, un număr mai mare de copii prezintă, toți, în același timp, mișcări involuntare, mai ritmice, care reproduc uneori acțiuni întregi voite, ca, de exemplu mișcări de dans, de salut etc. Un alt caracter distinctiv este acela că în coreea acută copilul care se vede observat își inhibă mișcările într-o oarecare măsură, pe cînd în coreea isterică, dimpotrivă, cînd nu este observat mișcările sînt mult mai puțin ample decît atunci cînd se știe observat. Această formă apare mai ales la fete peste 15 ani. Coreea paralitică se distinge de alte paralizii prin absența semnelor pira- midale și ale tulburărilor reacțiilor electrice ale poliomielitei. Hemi- coreea hemiplegicilor apare după sau înaintea instalării unei hemiplegii. Diagnosticul este ușor cînd sindromul piramidal este evident. Există însă cazuri, mai ales la bătrîni, în care nu există paralizii și nici contracturi, în care nu a existat un ictus în antecedente, dar în care există o hemicoree. Un examen mai atent poate pune în evidență semne discrete de leziuni piramidale. Mișcările din cursul encefalopatii- lor infantile seamănă cu cele din coreea acută, dar simptomele care întovărășesc encefalopatia sînt cu totul altele (afecțiune congenitală sau începînd în prima copilărie, semne piramidale, debilitate mintală etc). PROGNOSTICUL coreii acute este benign. Coreele grave nu se observă decît în adolescență. Prognosticul se agravează în cursul bolii, atunci cînd apar : febră mare, tahicardie cu puls mic, accentuarea ampli- tudinii și a violenței mișcărilor, obnubilare psihică și stare confuzivă. Un alt semn agravant este diminuarea mișcărilor coreice cu accentuarea 250 BOLI INFECȚIOASE stării de obnubilare a cunoștinței. Prognosticul îndepărtat nu este prea bun. Afecțiunile cardiace apar mai frecvent în cazurile cu recidive și cu cît numărul de recidive este mai mare, cu atît mai probabilă este apariția unei boli cardiace. TRATAMENTUL. Bolnavul de coree trebuie să stea neapărat la pat, chiar în formele ușoare ; acest repaus face ca pericolul unei endo- cardite să fie mai mic, și apoi are avantajul că îl ferește de excitațiile din jur (excitațiile pielii, diferențele de temperatură etc.), îl izolează, ceea ce micșorează amplitudinea mișcărilor involuntare. De asemenea trebuie îndepărtate excitațiile psihice, copilul nu are voie să primească vizite, să citească etc. Alimentația lui trebuie să fie abundentă, bogată, divizată în porțiuni mici și frecvente, și suplimentată cu vitamine. Cînd boala începe să scadă în intensitate, copilul poate fi scos cîteva ore din pat, dar nu va fi trimis la școală decît atunci cînd este considerat com- plet vindecat. Exercițiile fizice (gimnastica, mersul pe bicicletă și chiar sporturi mai puțin obositoare), trebuie interzise, chiar în cazurile cele mai ușoare. Pentru calmarea mișcărilor se recomandă băi călduțe, prelungite, la o temperatură de 34—36° timp de 12—20 minute. Cînd mișcările sînt foarte violente, bolnavul va fi culcat pe o saltea pe sol, pentru a nu cădea din pat. O atenție specială trebuie acordată îngrijirilor pielii pentru a evita consecințele leziunilor provocate de loviri etc. Tratamentul medicamentos se face cu : salicilat, barbiturice, anti- biotice, corticoterapie, neuroleptice, sulfat de magneziu. După unii, salicilatul de sodiu este mai eficace în coreea acută, cu condiția să fie dat în doze suficiente (0,15 g/kg asociat cu doze egale de bicarbonat de sodiu) ; dozele trebuie fracționate în 8—10 prize. Bolnavul este pus la regim lactofăinos și i se supraveghează rinichiul, pentru a fi mai bine tolerat. Salicilatul se poate da în capsule glutinizate, dar trebuie urmărit ca aceste capsule să nu treacă nedizolvate în scaunul bolnavului. Se mai poate da și aspirină în doză zilnică de 3—4 g, în cazurile mai puțin severe. Corticoterapia ocupă un loc important în tratamentul coreii. Plecînd de la constatarea că în amigdalele coreicilor se găsește deseori un streptococ hemolitic s-a preconizat penicilinoterapia în doze de 300 000—600 000 unități zilnic, timp de 10—15 zile (Drăgănescu și colab., 1952). Se recomandă ca acest tratament să fie condus după antibio- gramă. Amigdalectomia este indicată, mai ales atunci cînd există în antecedentele bolnavului angine repetate și cînd există o amigdalită crip- tică. Unii preconizează amigdalectomia chiar în cursul accesului acut, alții o indică numai în perioada de convalescență. Barbituricele se dau în doze mari, de la 0,10 la 0,30—0,50 și chiar 0,60 g, în general sub formă de feniletilmaloniluree (luminai). în cazuri grave se fac injecții cu luminai sodic (0,80—1 g, soluție 20%). Sulfatul de magneziu în tratamentul coreei acute a fost recomandat de Marinescu și colab., (1930). în cazurile ușoare se fac injecții intra- musculare cu 5—10 ml zilnic dintr-o soluție 25%. în cele grave se fac COREEA ACUTĂ 251 injecții intrarahidiene cu 1—2 ml din aceeași soluție, injecții care se pot repeta la interval de 6—8 zile, după caz. După injecția intrarahidiană apar deseori accidente meningeale (febră, redoare a cefei, cefalee, retenție de urină), care dispar însă repede, fără a lăsa vreo urmă. Se pot utiliza ca sedațive cloralhidrat și paraldehidă (2—10 cm3 rectal). în cazuri severe se recomandă injecții intravenoase cu amital sodic. Se pot da și fenotia- zine, clorpromazină sau tioproperazină care au o mare eficacitate cînd sînt combinate cu un antiparkinsonian (Artane, Parkinsan etc.). BIBLIOGRAFIE 'Drăgănescu St., Zilișteanu C., Ionescu L, Botez M., Rolul streptococului hemolitic în coreea acută, Corn. Acad. R.P.R., 1952, 2, 19-24. Kreindler A., Semnul indicelui in coree, Rev. științ. med., Med. Int., 1952, 4, 77 — 79. Ma.rinesco G., Kreindler A., Gohen E., Corea acuta e catalepsie, Riforma medica, 1930, 30 1-10. DISEMBRIOPATII I. MALFORMAȚII CRANIO-ENCEFALICE Aceste malformații sînt alterații de formă și de structură ale cra- niului și creierului, care apar în cursul vieții intrauterine ; nu sînt cuprinse aici modificările morfologice consecutive unor procese infla- matorii sau unor traumatisme obstetricale. Unele malformații cranio-ce- rebrale sînt atît de importante, încît devin incompatibile cu viața, de exemplu, anencefalia, în care copilul moare, în general, în cîteva ore sau zile de la naștere. Altele sînt compatibile cu o viață aproape normală (de exemplu, absența congenitală a septului lucid, absența corpului calos etc.). Cîteodată malformația nu este descoperită decît incidental, fie la autopsie, fie în cursul unor explorări neurochirurgicale. Principalele malformații cranio-encefalice sînt următoarele ; Cranioschizisul total, în care lipsesc calvariul și emi- sferele, iar structurile bazale sînt acoperite de o membrană fibroasă. Cranioschizisul parțial, în care distingem craniul bifid ocult, meningocelul cranian și meningoencefalocelul cranian. Alteori există o totală anencefalie. Craniul este deschis, lăsînd să se vadă o masă tisulară vasculară (aria cerebrovasculară, Recklinghausen-Muscatello). Există diferite variante de anencefalie : uneori lipsește numai telencefalul, alteori telencefalul și diencefalul, iar în alte cazuri nu există decît etajul bulbospinal. în cazuri rare, anence- falii fără emisfere pot supraviețui după naștere cîteva zile sau chiar săptămîni. Hemiencefalia se caracterizează prin absența unei emisfere cerebrale sau a creierului, dar există prelungirile de la bază, trunchiul cerebral și o mică porțiune din cerebel. Craniul este mai bine dezvoltat decît în anencefalie și țesutul cerebral arată o topografie bizară. în craniul bifid ocult nu există sac, dar există un defect osos și la nivelul dehiscenței există un naevus vascular sau o subțiere a pielii. Sugarul prezintă de la naștere tulburări ale reflexelor de sugere și deglutiție, ale reglării termice, are crize de asfixie, anomalii de postură și de tonus muscular ; în prima lună a vieții moare. în meningocelul cranian sacul conține numai meninge, dar există malformații cerebrale profunde. Copii au o întîrziere psihică, sînt debili mintali, au convulsii. Diagnosticul se poate face prin translu- minarea capului, într-o cameră obscură, cu un fascicul luminos care este îndreptat postero-anterior. HIDROCEFALIA CONGENITALĂ 253 Meningocelul pur este rar ; forma obișnuită este cea de m e n i n - go-encefalocel, Acesta apare în anumite puncte de elecție și anume la locurile de sudură a oaselor craniului sau în zonele de unire a porțiunilor unui os, provenite din nudei de osificare deosebiți. Cele mai frecvente forme sînt cele occipitale, dar s-au descris și meningo-encefa- locele frontale, orbitale, internazale, faringiene. Cele occipitale se asociază uneori cu o spină bifidă a coloanei cervicale superioare. In unele menin- go-encefalocele sînt incluse părți ale sistemului ventricular foarte dila- tate, pline cu lichid cefalorahidian și acoperite cu un strat de creier atrofie constituit mai ales din țesut glial. Clinic se observă o tumefacție de dimensiuni variabile, translucidă la iluminare (meningocel) sau opacă (encefalocel), pulsatilă ; cînd țesu- tul cerebral conținut în sacul herniar este foarte atrofie, meningo-ence- falocelul este și el translucid la iluminare. Copilul poate prezenta para- pareze, diplegie spastică, hidrocefalie, crize comițiale, tulburări de vor- bire, oligofrenie. Examenul radiologie, cu o eventuală ventriculografie, poate preciza proporția de țesut cerebral și de spații lichidiene cuprinse în sac. Sacul se infectează frecvent sau se rupe, sau se instalează o hidrocefalie progresivă. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se face cu hemangioamele con- genitale și cu hematoamele obstetricale, care au în general sediu parie- tal, nu sînt pulsatile și nu sînt însoțite de defecte ale osului subiacent ; în plus, hematoamele descresc în volum în primele săptămîni de viață. PROGNOSTICUL este foarte sever și depinde de sediul encefalo- celului, de conținutul sacului și de anomaliile asociate. In general, cam o treime din cazuri beneficiază de tratament chi- rurgical. Cel mai adesea, însă, acesta este ineficace : meningo-encefalo- celul se reface, sau după operație se produce o hidrocefalie. în cazurile cu leziuni cerebrale întinse, tratamentul chirurgical nu este indicat, iar în caz de hidrocefalie este chiar contraindicat. HIDROCEFALIA CONGENITALĂ Hidrocefalia este un sindrom determinat de diferite cauze și se caracterizează printr-o acumulare de lichid cefalorahidian în cutia cra- niană ; după unii autori, lichidul trebuie să fie sub tensiune, prin aceasta ei excluzînd din cadrul hidrocefaliei acumularea de lichid consecutivă unei atrofii cerebrale. în raport cu momentul apariției se disting două grupe de hidrocefalii : congenitale și dobîndite, secundare altor afecțiuni. Hidrocefalia este rezultatul unei obstrucții într-unul din punctele căii care leagă sursa de producere a lichidului cefalorahidian cu locul lui principal de absorbție din spațiile subarahnoidiene. Principalele sedii de obstrucție sînt : gaura lui Monro, ventriculul III, apeductul lui Silvius, găurile lui Mangendie și Luschka și cisternele bazale. Obstrucția la unul dintre aceste nivele produce dilatarea porțiunii proximale a acestui sis- 254 DISEMBR.IOPATI’b tem. în mod excepțional, hidrocefalia poate fi produsă de hipertrofia congenitală a plexului coroid. Hidrocefalia congenitală este mult mai frecventă decît cea dobîndită și îmbracă două aspecte : hidrocefalie congenitală internă, cea mai co- mună, și hidrocefalie congenitală externă, mult mai rară. Hidrocefalia congenitală internă este caracterizată printr-o acumu- lare de lichid în ventriculele cerebrale dilatate. Se disting două categorii : necomunicantă și comunicantă. 1. Hidrocefalia internă necomunicantă, în care scurgerea lichidului din ventricule în spațiile subarahnoidiene este îm- piedicată de obstrucția apeductului Silvius sau a găurilor Mangendie și Luschka. Obstrucția se datorește unei malformații congenitale sau, după unii, unei ependimite intrauterine. într-un număr de cazuri reprezintă consecința unei inflamații de natură sifilitică. Hidrocefalia se numește necomunicantă, pentru că nu există comunicare între spațiile lichidiene intracraniene și cele de la nivelul măduvei spinării ; un colorant injectat în ventricul nu este regăsit în lichidul obținut prin puncție lombară. 2. Hidrocefalia internă comunicantă, în care li- chidul trece din ventricule în spațiile subarahnoidiene ; totuși se acumu- lează în ventricule, pe care le destinde. Această acumulare se datorește fie unui deficit de resorbție, fie unui exces de producere a lichidului. Colorantul injectat în ventricule este regăsit în lichidul cefalorahidian obținut prin puncție lombară. în majoritatea cazurilor defectul de circulație a lichidului cefalo- rahidian care produce hidrocefalia este numai un aspect al unei tulbu- rări mai generale a dezvoltării sistemului nervos. Deseori există anomalii asociate cum sînt : micro- și macrogirie, porencefalie, absența corpului calos, absența vermisului, spină bifidă, craniu bifid, meningocel, malfor- mația Arnold-Chiari și altele. Hidrocefalia prin deficit de resorbție corespunde majorității cazurilor de hidrocefalie internă comunicantă. La acești bol- navi, comunicarea dintre cisternele bazale și spațiile meningeale ale convexității este închisă, astfel încît lichidul cefalorahidian, care în mod normal se resoarbe, mai ales la nivelul convexităților, prin corpusculii Paccioni, stagnează și destinde ventriculele, producînd o hidrocefalie in- ternă, deși comunicarea dintre ventricule și spațiul subarahnoidian este liberă. Hidrocefalia comunicantă poate fi dată de aderențe meningeale după o meningită, aderențe, care obstruează spațiile subarahnoidiene, sau poate apare după o hemoragie subarahnoidiană care face același lu- cru. Rareori există o deficiență congenitală în formarea anumitor por- țiuni din spațiile subarahnoidiene ; mărimea suprafeței de absorbție poate fi diminuată de aplazii și hipoplazii congenitale. Absența comunicării dintre cisternele bazale și spațiul meningeal al convexității se datorește fie unei malformații congenitale, fie unei inflamații. Dandy admite că în cea mai mare parte a cazurilor este vorba de o lipsă congenitală de dezvoltare a spațiului subarahnoidian. HIDROCEFALIA CONGENITALĂ 255 Hidrocefalia congenitală externă este excepțională. Ea constă într-o acumulare de lichid pe suprafața externă a emisferelor și se produce prin trei mecanisme : 1. O hidrocefalie externă poate lua naștere dintr-o hidrocefalie in- ternă de tip comunicant : lichidul acumulat în cisternele bazale neputînd trece pe convexitatea emisferelor, din cauza lipsei de comunicare, deter- mină nu numai o distensie ventriculară (deci hidrocefalie internă), ci și o mare distensie a cisternelor bazale, care iau forma unor chisturi imense, cu prelungiri laterale, care se întind pe convexitatea creierului determi- nînd turtirea acestuia și, în același timp, dilatarea craniului. 2. Unele cazuri de hidrocefalie externă constituie consecința unei pachimeningite interne hemoragice. 3. Hidrocefalia externă e x v a cu o, care apare consecutiv unei atrofii cerebrale, nu este unanim considerată ca o hidrocefalie adevărată. Adesea, atrofia corticală determină și o dilatare ventriculară, deci o hidrocefalie internă. Malformațiile cranio-encefalice pot să determine hidrocefalia în diferite stadii ale evoluției individului, astfel încît aceasta poate să apară înainte de naștere, imediat după naștere sau mai tîrziu. Hidrocefaliile determinate de o tulburare de dezvoltare în timpul vieții embrionare sînt întovărășite, în general, de malformații ale formațiunilor nervoase și ale meningelor sau de alte diferite anomalii : stenoza apeductului Sil- vius, absența congenitală a găurilor Mangendie și Luschka, malformații Arnold-Chiari sau malformații ale găurii occipitale. Hidrocefalia nou- născuților care se dezvoltă înaintea vîrstei de 3 luni poate fi congenitală sau dobîndită. In cea congenitală există o însemnată incidență de pre- maturitate. O bună parte au și alte malformații congenitale ale siste- mului nervos central (spină bifidă chistică, microcefalie etc.). Intr-un nu- măr mic de cazuri se găsesc malformații similare și la alți membri ai familiei. Hidrocefalia dobîndită poate fi determinată de hemoragii intra- craniene, tumori cerebrale, accidente postmeningitice, porencefalie etc. în unele cazuri, hidrocefalia se asociază cu malformația Arnold- Chiari, cu craniu bifid (cranioschizis), platibazie. Stenoza apeductului Silvius prin malformație con- genitală trebuie deosebită de cea consecutivă unor procese inflamatorii sau tumorale. Se pot observa diverse variante morfologice : exi-stența unui canal foarte îngust, bifurcarea apeductului, unul dintre canale terminîn- du-se uneori în fund de sac, atrezia canalului ependimar, obstrucția lui printr-un proces de glioză. In aceste cazuri, hidrocefalia este în general severă și apare precoce. Stenoza congenitală a apeductului poate fi însoțită de alte malfor- mații : mielomeningocel, picior bont congenital, ureter bifid, malformația Arnold-Chiari. Diagnosticul se poate pune prin testul cu fenolsulfon- ftaleină : dacă se injectează colorantul în ventriculele laterale, el este regăsit în urină în următoarele două ore, în proporție de 0,25—1% ; in- jectat în spațiile subarahnoidiene este regăsit tot în urină, în același interval de timp, dar în proporție de 35—60%. 256 DISEMBRIOPATIJ în hidrocefalia congenitală timpul de dispariție a Na24 injectat în cavitatea ventriculară este mai mare de 40 de ore, pe cînd în hidro- cefalia obstructivă inflamatorie a adultului, 40% din cantitatea injectată este absorbită deja în două ore după injecție, ceea ce demonstrează că în hidrocefalia congenitală există și o modificare funcțională a ependi- mului ventricular (Migliore și colab., 1964). Din punct de vedere anatomic stenoza este o hidrocefalie triventri- culară, fiind dilatate atît ventriculele laterale, cît și ventriculul III. în hidrocefalia congenitală prin stenoză, canalele strîmtorate sau diverticu- lele lor sînt acoperite pe toată întinderea de un epiteliu ependimar con- tinuu, iar în hidrocefaliile secundare proceselor inflamatorii sau neofor- mațiunilor se pot pune în evidență soluții de continuitate ale epiteliului ependimar. Există o glioză subependimară în care se găsesc cuiburi izo- late de celule ependimare, separate sau înconjurate de glie subependi- mară. în cazurile de atrezie a găurilor Mangendie și Luschka se formează de obicei un chist mare, care bombează în ventriculul IV, cuprinzînd vermisul și emisferele cerebeloase. Partea superioară a chistului este for- mată din partea destinsă a ventriculului IV. Tentoriul este deplasat în sus. Chistul se proiectează pe canalul cervical. Este deci vorba de o hidrocefalie holoventriculară. Testul cu fenolsulfonftaleină este diferen- țiat de cel din stenoza apeductului : după injectarea în spațiile subarah- noidiene, eliminarea colorantului în urină este marcat diminuată. Dacă se injectează 1 cm3 de fenolsulfonftaleină în ventriculul lateral, colo- rantul apare la individul normal în sacul lombar în mai puțin de 20 minute. Dacă apare mai tîrziu există o hidrocefalie necomunicantă. Ven- triculografia arată o dilatare simetrică a ventriculelor laterale, a ven- triculului III și a apeductului. Simptomele acestei atrezii pot deveni evidente de abia în adoles- cență și uneori mai tîrziu. Obstrucția găurilor Mangendie și Luschka este cauza cam a unei treimi din cazurile de hidrocefalie necomunicantă. în general, astăzi, existența găurilor Mangendie și Luschka la om este considerată ca reală, spre deosebire de opinia mai veche care sus- ținea că în mod normal nu există o comunicare între spațiile ventricu- lare și cele subarahnoidiene, prin găurile Mangendie și Luschka. Sindromul lui Dând y-W a 1 k e r este un tip prenatal de hidroencefalie congenitală rezultat din ocluzia prenatală a găurilor lui Mangendie și Luschka. Atrezia găurii lui Mangendie este numai un as- pect, celălalt fiind rahischizisul asociat, dat probabil de factori genetici. Ar exista o legătură sau caractere comune dismorfogenetice între malformația Arnold-Chiari, sindromul lui Dandy-Walker și siringomielie (Gardner și colab., 1957), factorul comun fiind o malformație romboen- cefalică. Sindromul este o hidrocefalie precoce, care se caracterizează prin subțierea externă a oaselor occipitale și proeminența mare a fosei pos- terioare. Ventriculografia arată o dilatare a apeductului, care comunică cu o formațiune chistică foarte mare din fosa posterioară. Tentoriul și HIDROCEFALIA CONGENITALĂ 257 cornurile temporale și occipitale ale ventriculilor laterali sînt foarte ri- dicați. Tratamentul constă într-o craniectomie suboccipitală cu excizie largă a chistului. MORFOPATOLOGIA HIDROCEFALIEI. Ventriculele cerebrale sînt mărite, conținînd de la cîteva sute de mililitri pînă la cîțiva litri de lichid. Plexul coroid și ependimul au adesea aspect congestiv și edematos, al- teori sînt mici, albe, aparent atrofice. Substanța cerebrală este subțiată, circumvoluțiile se șterg, uneori emisferele iau aspectul unor vezicule. Diversele formațiuni nervoase (scoarța, nucleii centrali, cerebelul) sînt atrofiate și degenerescența fasciculului piramidal poate fi adesea urmă- rită pînă în măduvă. Uneori, emisferele au o grosime de numai cîțiva milimetri, sînt moi și colabează ușor. Scoarța se poate rupe, astfel că există o comunicare între ventricul și spațiul subarahnoidian. Podișul ventriculului III este subțiat și poate comprima nervii optici, poate dis- truge hipofiza și să erodeze apofizele clinoide. Septum pellucidum este întins și deformat. Oasele craniului sînt subțiate, f ontanelele larg des- chise, suturile dehiscente. între oasele craniului se intercalează mici oase suplimentare (oase vormiene). Lacunele craniene, care se observă deseori, sînt considerate de unii drept defecte de dezvoltare. Din punct de vedere microscopic, prima formațiune afectată este scoarța cerebrală, a cărei citoarhitectonie este alterată. în substanța albă se găsesc multe porțiuni cu distrugeri mielinice. Axonii sînt comprimați. Celulele corticale sînt alterate, multe complet degenerate, iar glia astro- citară este proliferată. Leziunile corticale pot fi o asociere de leziuni de- generative cu agenezii. SIMPTOMATOLOGIA se manifestă prin modificările craniului și tulburări nervoase. Modificările craniului pot apărea chiar în timpul vieții intrauterine determinînd, uneori, distocii grave. Adeseori, însă, acestea nu se observă decît la 2—3 luni după naștere. La vîrstă de 2—3 ani fon- tanelele rămîn încă deschise. Suturile craniene se desfac și între cele două oase separate se simte o zonă depresibilă, fluctuentă. Scalpul este întins pe oasele craniului și venele superficiale sînt dilatate. în cazuri grave copilul nu poate ridica capul, din cauza greutății lui excesive. Scalpul întins trage sprîncenele în sus, ceea ce dă copilului o expresie de mirare. Oasele frontale și parietale depășesc cu mult pe cele ale feței, care pare mică și triunghiulară. Peretele superior al orbitei este împins în jos, astfel încît ochii coboară, irisul este pe jumătate acoperit de pleoapa in- ferioară, iar deasupra irisului sclerotica este vizibilă pe o întindere mare. în hidrocefalia comunicantă, care rezultă din obstrucția ventricu- lului IV, distanța dintre apofiza spinoasă a vertebrei a doua cervicală la inion este mărită, arătînd că fosa cerebrală posterioară ia parte la mă- rirea craniului, pe cînd în hidrocefalia-prin obstrucția apeductului dis- tanța nu este mărită. S7 - c. 164 258 DISEMBRIOPATIl Radiografia arată prezența impresiilor digitale, la vîrstă la care acestea nu mai sînt vizibile în mod normal, și dehiscența suturilor. Măsurarea, la intervale regulate, a circumferinței capului arată o tendință de creștere rapidă, uneori 1—1,5 cm pe săptămînă. Percuția craniului dă un zgomot de „oală spartă“. O hidrocefalie mare, la un copil în primul sau în al doilea an de viață, se caracterizează prin craniu mărit în toate dimensiunile ; în ca- zuri extreme, circumferința craniană poate ajunge la 60—70 cm, depă- șind deci circumferința toracelui (la copiii normali, circumferința craniu- lui este : la o lună —35 cm ; la 3 luni —41 cm ; la 6 luni —43 cm ; la la 2 ani —48 cm ; la 7 ani —51 cm). Tulburările nervoase sînt foarte variate de la caz la caz. Ele sînt, pe de o parte, expresia hipertensiunii intracraniene, iar, pe de altă parte, rezultatul leziunilor scoarței cerebrale. a) Tulburările motorii se pot manifesta prin spasticitate generali- zată (leziune piramidală), uneori printr-un sindrom de rigiditate dece- rebrată. Adesea apar crize convulsive, uneori mișcări involuntare sau semne cerebeloase. Alteori există paraplegii spastice și ataxii. Mersul și vorbirea sînt întîrziate și defectuoase. Parapareza spastică poate fi dată fie de compresiunea trunchiului cerebral prin dilatarea ventriculu- lui IV, fie prin întinderea fibrelor corticospinale din capsula internă de către ventriculii laterali dilatați. Tabloul clinic este deseori cel al unei tetraplegii spastice, uneori cu convulsii și atrofie aptică. b) Tulburările oculare se manifestă rareori prin stază papilară (de- hiscența oaselor împiedică realizarea sindromului de hipertensiune cra- niană), și mai des prin atrofie optică (compresiunea chiasmei optice prin planșeul proeminent al ventriculului III), paralizii oculare (strabism di- vergent), nistagmus. Uneori există surditate. c) Tulburările psihice sînt aproape constante în hidrocefalia mare, găsindu-se diferite grade de deficit mintal, de la debilitate mintală pînă la idioție. Uneori însă se poate vedea o dezvoltare psihică normală cu o hidrocefalie marcată. d) Leziunile hipofizei și ale hipotalamusului se traduc prin sin- drom adipozogenital. în formele ușoare, volumul craniului depășește puțin pe cel al unui copil normal, iar simptomele neurologice și psihice pot lipsi. Acești copii pot ajunge adulți și pot avea o activitate intelectuală normală. Există și cazuri cu un grad important de hidrocefalie, cu craniu mare și cortex atrofie, care prezintă doar discrete semne neurologice. In unele cazuri, simptomele hidrocefaliei congenitale apar de abia la vîrstă preșco- lară ; probabil că în astfel de cazuri la naștere obstrucția canalului epen- dimar, la un nivel sau altul, a fost incompletă și ulterior o proliferare glială tardivă a dus la obstrucția completă. Cînd obliterarea completă se produce după închiderea suturilor și a fontanelelor, tabloul se caracteri- zează, pe de o parte, prin mărirea moderată a volumului cranian și, pe de altă parte, prin semne importante de hipertensiune intracraniană. Bolnavii prezintă cefalee, vărsături, iar staza papilară și atrofia optică sînt HIDROCEFALIA CONGENITALĂ 259 mult mai frecvente decît în hidrocefalia sugarilor ; dintre celelalte simp- tome neurologice se pot găsi diplegie spastică (realizînd un sindrom Little) și crize convulsive. EVOLUȚIE. Hidrocefalia congenitală se poate dezvolta și intrauterin necesitînd craniotomie la naștere. De obicei, la naștere craniul este nor- mal începînd să crească în primele luni de viață. Rareori primele simp- tome pot apare la adult, mai ales la cei cu o atrezie parțială a apeductului lui Silvius. S-au descris cazuri cu incidență familială. Formele ușoare sînt datorite faptului că obstrucția nu este completă și, cu vremea, can- titatea de lichid formată devine egală cu cea absorbită. Evoluția bolii poate stagna iar indivizii se pot dezvolta normal; în aceste cazuri este vorba de o atrofie a plexurilor coroide, în cazurile grave, însă, în hidro- cefalie apărută precoce, survine moartea, cel mai adesea, în primul sau în al doilea an de viață, prin cașexie, infecții intercurente, escare (pot apărea și la nivelul craniului). Funcția ventriculară poate fi urmată de o agravare bruscă și foarte marcată a simptomelor. în cursul evoluției se pot produce decompensări, care duc brusc la fenomene de hipertensiune intracraniană acută cu stază papilară, dar care se pot compensa. în rare cazuri hidrocefalia se vindecă spontan, în cazurile care au o evoluție lentă, benignă, fără ca să cunoaștem cauza acestei vindecări. DIAGNOSTICUL este dificil numai în cazurile incipiente. Nu orice copil cu capul ușor mărit este un hidrocefal; există macrocefalii constitu- ționale și macrocefalii rahitice. Pentru a diagnostica aceste cazuri sînt necesare : a) măsurarea circumferinței craniului la intervale regulate : la hi- drocefali circumferința poate crește cu 4—5 cm pe săptămînă, pe cînd la macrocefalii constituționali sau rahitici nu există această tendință ra- pidă de creștere ; b) radiografii : în hidrocefalie se observă subțierea oaselor craniene, dehiscența suturilor ; ventriculografia și encefalografia dau indicații în legătură cu distensia simetrică sau asimetrică a aparatului ventricular, cu eventualele modificări ale cisternelor etc. Deoarece ventriculografia nu este complet lipsită de pericol, este bine ca insuflația să se facă cu o cantitate mică de aer, determinarea limitelor și formei ventriculelor fă- cîndu-se prin modificări ale poziției capului. în hidrocefalia apărută la copii mai mari, diagnosticul poate fi di- ficil datorită minimei măriri de volum a craniului. Unele din aceste ca- zuri se manifestă exclusiv prin fenomene de hipertensiune intracraniană, ceea ce sugerează o tumoare cerebrală. Alteori, simptomatologia se re- duce la convulsii, ceea ce face necesar diagnosticul diferențial cu epilep- sia. în ambele situații, encefalografia și ventriculografia sînt foarte utile. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL. Hidrocefalia de origine sifilitică este în general de dimensiuni moderate ; reacțiile serologice sînt, cel mai adesea, pozitive în lichidul cefalorahidian al copilului și în sîngele mamei. Hidrocefalia prin toxoplasmoză se identifică cu ajutorul reacțiilor serolo- gice specifice, făcute copilului și mamei, iar hematomul subdural, prin 260 DISEMBRIOPATII puncții subdurale. Pentru diferențierea de un abces cerebral sînt utile datele anamnestice, leucograma, VSH. Hematomul sau chisturile hemoragice comprimă spațiile subarah- noidiene la nivelul emisferelor cerebrale și împiedică scurgerea lichidului prin formațiunile arahnoidiene. în caz de suspiciune trebuie încercată o puncție a hematomului pentru diagnostic. Ventriculografia elimină supo- ziția unei tumori cerebrale. TRATAMENTUL medical nu dă rezultate decît în unele cazuri de hi- drocefalie sifilitică. în hidrocefaliile comunicante se pot încerca puncții lombare repetate, care au efect decompresiv. Rezultatul acestora fiind însă numai paliativ, în orice hidrocefalie, cu excepția celqr sifilitice, se va încerca tratamentul chirurgical. în hidrocefalia comunicantă se extirpă sau se electrocuagulează, prin endoscopie, plexurile coroide ale ventriculelor laterale. în hidrocefalia necomunicantă se tinde la crearea unei comunicații între ventricule și spațiile subarahnoidiene ; în acest scop se practică puncția corpului calos sau incizarea lamelei supraoptice, sau se face o ventriculo-cisternostomie (operația Torkildsen), unind ventriculul lateral cu cisterna magna, printr-un tub de polietilenă. S-au încercat drenaje ventriculo-ureterale, în care sacrificîndu-se un rinichii se face o anastomoză printr-un tub de polietilenă între spațiul subarahnoidian lombar (sau ventricul) cu un ureter. S-a drenat lichidul ventricular în vena cavă superioară sau în auriculul drept prin valve spe- ciale, care asigură scurgerea lichidului într-un singur sens. în operația lui Torkildsen se trece un cateter dintr-un ventricul lateral printr-o gaură de trepan în craniu, sub scalp, la foramen magnum, astfel că lichi- dul se scurge din ventricul în cisterna magna. în general, tratamentele chirurgicale sînt grevate de o mortalitate mare, iar rezultatele lor sînt foarte inconstante, astfel îndt hidrocefalia rămîne o afecțiune cu prognostic grav. MALFORMAȚIA ARNOLD-CHIARI Este o anomalie congenitală, caracterizată prin deplasarea caudală a trunchiului cerebral, cu hemierea bulbului și a cerebelului în canalul cervical. Ventriculul IV se deschide caudal direct în spațiul spinal sub- arahnoidian. Bulbul, subțiat și alungit, este situat, în parte sau în totali- tate, sub gaura occipitală, ajungînd pînă la nivelul primelor vertebre cer- vicale, împreună cu o porțiune mai mult sau mai puțin mare din cerebel; în cazurile în care prin gaura occipitală pătrunde toată partea inferioară a cerebelului, nervii cranieni sînt și ei alungiți și au un traiect mai oblic decît normal, astfel incit pot să fie comprimați, producînd tulburări func- ționale corespunzătoare. Rădăcinile cervicale sînt trase în sus pentru a putea ajunge -la ieșirile lor durale. întregul cerebel, deplasat în jos, poate malformația arnold-chiari 261 fii hipoplazic sau heteroplazic, vermisul nu este distinct iar amigdalele cerebeloase și flocusul sînt greu de identificat. Strangularea la nivelul găurii occipitale împiedică uneori scurgerea lichidului din ventricul re- zultând o hidrocefalie- Alții susțin că este vorba de asocierea a două mal- formații fără o relație icaiuzală între ele. Anomalia se constituie în cursul primei scindări a tubului neural, datorită unei alterări a puterii inductoare a cordomezoblastului- Face parte din categoria disrafiilor care au caracteristic absența unuia sau a mai multor arcuri vertebrale posterioare și discontinuitatea pielii la acest nivel. Este deseori asociată cu spina bifidă și de multe ori este rezultatul fixării tubului neural la peretele vertebral înconjurător, ceea ce împiedică ascendența formațiunilor. Malformația Arnold-Chiari se asociază cu o hidrocefalie, de obicei de tip comunicant, și cu o spină bifidă, dar cel mai adesea cu un menin- gocel. Alteori se asociază cu lacune în craniu (craniolacunia) și microgirie, hidromielie, platibazie, brevicollis. Sindromul se poate întîlni la orice vîrstă, cu manifestări diferite, în funcție de momentul în care se dezvoltă hidrocefalia și de varianta de spină bifidă asociată. Sindromul constituit la naștere include : mielomeningocel, mai mult sau mai puțin voluminos, craniu mare, voluminos, 'hidrocefalie, globi ocu- lari deviați. Treptat craniul crește progresiv și apar diverse semne neu- rologice, dificultăți de alimentare, tulburări de deglutiție, tulburări respi- ratorii, meningocelul se ulcerează etc. Alteori, ia naștere există numai un meningomielocel, iar hidrocefalia devine evidentă de abia în lunile următoare. Evoluția este lentă, treptat apărînd simptome piramidale, paraplegii ori tetraplegii, întîrziere în dezvoltarea intelectuală. Mielografia cu lipio- dol, care nu se practică în general înainte de 2—3 ani, evidențiază oprirea lipiodului în dreptul primelor vertebre cervicale, la nivelul compresiunii. • In unele cazuri de malformații Arnold-Chiari și de meningomielocel în spațiul subarahnoidian spinal se găsesc scvame amniotice, păr de lanugo și mucus, uneori în canalul spinal și în țesuturile măduvei spinării- Mal- formațiile ar părea deci datorite degenerării unei plăci neurale epidermoi- zate (Jakob și colab., 1961)- La adult, simptomatologia se caracterizează printr-un sindrom de hipertensiune intracraniană, un sindrom cerebelos, asociat cu simptome care traduc leziunile nervilor cranieni, și compresiune medulară și bulbară. Dacă la copil hipertensiunea intracraniană se întovărășește totdea- una de un grad mai mult sau mai puțin accentuat de hidrocefalie, la adult, sindromul de hipertensiune se traduce numai prin cefalee și tardiv, sau de loc, prin apariția unei staze papilare. Sindromul cerebelos se manifestă prin ataxie în stațiune și mers, disartrie, tremurătură intențională. Ca semne de compresiune medulară s-au descris : pareză spastică, parestezii și anes- tezii, uneori de tip disociație siringomielinică. Tracționarea și compri- marea ultimelor perechi de nervi cranieni la nivelul găurii occipitale adaugă acestui tablou clinic complex semnele corespunzătoare. 262 DISEMBRIOPATII DIAGNOSTICUL malformației Amold-Chiari este uneori foarte dificil din cauza polimorfismului semiologic. în literatură s-au publicat cazuri în care această malformație a fost luată drept scleroză în plăci, tumoare de fosă posterioară, meningită tuberoasă sau dublu neurinom acustic. Coexistența sindromului neurologic cu o spină bifidă este semni- ficativă, mai ales dacă există și un meningomielocel; dar în cel puțin jumătate din cazuri publicate acesta lipsește. Coexistența malformației cu o impresiune bazilară, adică cu înfundarea intracraniană a marginilor găurii occipitale, care are contur neregulat, în loc de ovoidal, este caracte- ristică. Atlasul și apofiza odontoidă pe radiografie se proiectează deasu- pra unei linii care unește marginile posterioare ale palatului tare (osul palatin) la marginea posterioară a găurii occipitale (linia lui Cham- berlain). Diagnosticul radiologie al malformației Amold-Chiari se face prin pneumoencefalografie fracționată sau mielografie, care arată amigdalele cerebeloase alungite. O imagine ușor lobulată a marginii posterioare a acestora este sugestivă, dar nu are valoare diagnostică absolută deoarece poate fi produsă și de o tumoare intramedulară a segmentului cervical superior «al măduvei sau, în rare cazuri, de o neoformațiune în fosa cerebrală posterioară. Cel mai adesea, însă, radiografia craniană nu arată decît cel mult semnele unei hipertensiuni intracraniene. Ventricu- lografia poate arăta, în rare cazuri, prelungirea ventriculului IV sau her- nia cerebelului în canalul medular. Mielografia arată o imagine semi- circulară cu concavitatea în jos, cu limite corespunzînd lobulației cerebelului. Tratamentul chirurgical constă într-o decompresiune la ni- velul fosei cerebrale posterioare. MALFORMAȚII LA NIVELUL GĂURII OCCIPITALE Anomaliile congenitale ale articulației atlanto-occipitale pot îmbrăca forme diferite printre care : impresiunea bazilară, occipitalizarea atla- sului, deseori incompletă, fuziunea primelor vertebre cervicale, anoma- lii ale apofizei odontoide, care favorizează dislocarea articula- ției atlanto-axiale, care este tulburarea cea mai gravă, spina bifidă cervicală. Aceste anomalii sînt însoțite, deseori, de anomalii ale sistemului nervos central (malformația Arnold-Chiari, sindromul Dandy-Walker, care este o atrezie congenitală a osificărilor inferioare ale ventriculului IV, asociate deseori cu malformații disembrioplazice ale fosei posterioare, unele tipuri de siringo-mielobulbie, anomaliile în traseul, calibrul și distribuția arterelor vertebrale). Din punct de vedere clinic, în aceste anomalii un semn deosebit de important este cel al episoadelor tranzitorii de „blocaj al cefei“. Sînt frecvente și tulburări de sensibilitate profundă în membrele superioare, tulburări de auz și labirintice, cu diferite varietăți de nistagmus, tulbu- rări de deglutiție. Se poate întîlni fie o impresiune bazilară constituită de o porțiune a conturului găurii occipitale, care este situată mai sus SINDROMUL KLIPPEL-FEIL 263 decît restul marginii găurii, fie o platibazie, expresia modificării unghiuri- rilor pe care le fac între ele oasele bazei craniului. Intr-un grad mai ac- centuat, malformația atinge prima vertebră cervicală, uneori putîndu-se observa o occipitalizare a atlasului. In rare cazuri, la aceste malformații se asociază și o malformație Arnold-Chiari. SIMPTOMATOLOGIA este apropiată de cea a malformației Arnold- Chiari. Gîtul acestor bolnavi este mai scurt decît normal, iar capul este înclinat lateral. Examenul radiologie arată modificările osoase caracte- ristice. Există semne de hipertensiune intracraniană. Interesant de reținut este faptul că în această malformație hidro- cefalia nu este precoce, ci se dezvoltă abia în a doua copilărie, uneori abia în adolescență, cînd apar semne de hipertensiune intracraniană. Meca- nismul hidrocefaliei în aceste malformații ale găurii occipitale pare să fie următorul : deformarea osoasă acționează, prin constricție externă, asupra bulbului și protuberanței ducând la o strîmtoare a apeductului Silvius și o ventriculului IV și la o curbură anormală a trunchiului cerebral. Pentru cazurile în care nu se poate vorbi de tulburări de ordin mecanic atît de grave, unii autori admit că malformația osoasă este asociată cu leziuni nervoase congenitale, care stau la baza tulburărilor care provoacă hidrocefalia. EVOLUȚIA este, în general, mult mai lentă decît malformația Arnold-Chiari și lasă timpul pentru o intervenție chirurgicală, uneori eficace. SINDROMUL KLIPPEL-FEIL (Brevicollis) Această malformație a coloanei vertebrale cervicale este caracteri- zată fie, mai rar, prin lipsa unor vertebre, fie prin fuziunea lor într-o singură masă osoasă. în unele cazuri există asociate și anomalii de dez- voltare a coloanei cerebrale (spina bifidă ocultă, fără sau cu meningocel), anomalii medulare (mielodisplazie) sau musculare (disgenezia mușchilor trapezoidali sau pectorali). Fuziunea vertebrelor este datorită unei mal- formații intrauterine. Uneori sînt asociate tumori medulare (angiolipoame). Malformația este prezentă de la naștere. Este probabil vorba de o tulburare de segmentare foarte timpurie, in timpul vieții intrauterine, deoarece somitele cervicale sînt deja distincte la sfîrșitul celei de a patra săptămîni (fig. 31). Klippel și Feil (1912) au observat în cazul lor princeps un bolnav cu numai patru vertebre cervicale, care erau sudate într-o singură co- loană. Mai tîrziu, Feil (1921) a lărgit această concepție incluzînd și bol- navii care au o fuziune a întregii coloane cervicale sau reducerea nu- merică a vertebrelor cervicale, sau o fuziune de două sau mai multe vertebre cervicale. Anomaliile cervicale trebuie însă verificate, în toate cazurile, prin tomografie și mielografie. 264 DISEMBRIOPATIÎ Triada clinică a acestor malformații o constituie : gîtul foarte scurt, inserția joasă, sub linia biacromială, a părului capului și limitarea mișcărilor gîtului. în unele cazuri coexistă semne neurologice : semne cerebeloase, hemiplegie spastică, convulsii,tulburări de auz. Aceste semne nu sînt o urmare a anomaliei vertebrale ci sînt expresia unor malformații coexis- tente în sistemul nervos. S-au descris cazuri cu un simptom curios, miș- cările în oglindă : mișcările voluntare ale unui membru superior sînt imitate involuntar de către membrul opus. Anomaliile cervicale sînt însoțite de diferite sindroame neurologice (de exemplu, compresiune radiculară și medulară, mielopatie, sirin- gomielie, tulburări vasculare, hidrocefalie internă). De multe ori există și anomalii ale regiunii găurii occipitale, cate nu pot fi puse în evi- dență decît prin tomografie (Spillane și colab., 1957). Simptomele neuro- logice sînt de multe ori declanșate de un traumatism (Michie și Clark, 1968). Există mai multe variante ale acestei afecțiuni : absență completă sau parțială a unor vertebre cervicale sau diferite feluri de fuziune între vertebre. Uneori, întreaga coloană cervicală formează o masă osoasă solidă. Alteori se asociază și alte anomalii osoase (de exemplu, fuziunea și deformarea unor coaste, torticolis, asimetrie facială, cifoză și scolioză toracică, occipitalizarea atlasului, platibazie). Anomaliile articulației cervico-occipitale și mai ales impresiunea bazilară produc modificări ale traseului arterei vertebrale, și nu este exclus ca unele insuficiențe ale acestui teritoriu vascular să fie datorite unei anomalii osoase la acest nivel. Este deci indicat, ca în orice sindrom de insuficiență cerebrală, care rămîne neelucidat din punct de vedere etiologic, să se facă și un examen radiologie pentru a pune eventual în evidență o impresiune bazilară. Dislocarea atlanto-axoidiană poate con- stitui o complicație a unei poliartrite cronice reumatice care persistă de multă vreme. PLATIBAZIA Această malformație este asemănătoare cu impresiunea bazilară și este caracterizată prin împingerea în sus a porțiunilor bazilare și a con- dililor osului occipital, reducînd astfel volumul fosei posterioare. Fora- men magnum este îngustat și împins în sus, atlasul este fuzionat cu osul occipital sau cu axisul, iar apofiza odontoidă este deplasată înainte și în sus. Anomalia osoasă produce o compresiune a bulbului, a punții, a cerebelului și a unor nervi cranieni. Pe craniul normal, unghiul bazai format din podișul fosei posteri- oare și o linie trasă de la podișul fosei anterioare la dorsum sellae este mai mic de 140°. în platibazie, baza craniului tinde să fie mai tur- tită decît normal și clivusul ia o poziție aproape orizontală, astfel că unghiul bazai este mai mare de 140°. O astfel de deformare face ca vîr- ful apofizei odontoide să se proiecteze deasupra liniei lui Chamberlain Fig. 31. — Sindrom Klippel-Feil. Epistrofeul face corp comun cu arcul anterior al atlasului, invaginat în fora- men magnum, sincondroză sfeno-occipitală. Obs. dr. Stănescu, clinica neurologică a Spitalului Gh. Marinescu. Fig. 32. — Platibazie. MPRESIUNEA BAZILARĂ 265 (linie care unește marginea posterioară a palatului dur cu marginea posterioară a găurii occipitale). Gaura occipitală este turtită dinapoi și diametrul ei anteroposterior este diminuat. Aceste modificări ale găurii occipitale și anomaliile de angulație a axului neural pot duce la fenomene de compresiune (fig. 32). _ Pentru unii, termenul de platibazie se referă numai la anomalia în care unghiul format de linia care unește rădăcina nasului cu centrul șeii turcești și de linia care unește centrul șeii cu marginea anterioară a găurii occipitale este mai mare de 135° (valoarea normală), ajungând la 180°. IMPRESIUNEA BAZILARĂ Această afecțiune constă din ridicarea în interiorul cavității cra- niene a unei porțiuni mai mult sau mai puțin mari a marginii găurii occipitale imaginale, care nu este totdeauna însoțită de o creștere a un- ghiului bazai. Această anomalie este fie congenitală, fie dobîndită prin rahitism, boala lui Paget etc. Deseori este asociată cu sindromul Klippel-Feil sau/și cu malformația Arnold-Chiari, cu siringomielie șî hidromielie. Impresiunea bazilară poate da simptome foarte diferite : nistag- mus, semne cerebeloase, semne din partea ultimelor perechi de nervi cranieni și tulburări ale căilor motorii. Tulburarea neurologică cea mai comună este cea a nervului acustic și se manifestă prin nistagmus șî ataxie cerebeloasă. In cazuri în care există un blocaj al lichidului cefalo- rahidian în fosa posterioară, apar semne piramidale cu formarea unei hidrocefalii obstructive (Soyka, 1963). în unele cazuri există și semne de hipertensiune intracraniană. Dislocarea apofizei odontoide secundară asimilării atlasului, dă mai ales tulburări motorii din partea membrelor, uneori tulburări senzitive, nistagmus și semne cerebeloase. Dislocarea netraumatică a atlasului pe aria cu deplasarea marcată a apofizei odon- toide dă tulburări senzitive prin compresiunea căilor lungi la nivelul bul- bului și al măduvei cervicale. Examenul angiografic al arterei vertebrale poate da date suplimentare importante din punct de vedere al anomalii- lor și indicațiilor operatorii (Dieckmann, 1966). Semnele neurologice apar abia la adolescent sau chiar la adult și pot fi progresive. Aceste semne sînt datorite compresiunii sau întinderii nervilor cranieni, compresiunii măduvei cervicale superioare, tulburărilor circulatorii în sistemul vertebro-bazilar prin afectarea secundară a circu- lației în trunchiul cerebral. Decompresiunea poate uneori ameliora simp- tomele. Cazurile ușoare nu dau simptome neurologice. Se mai pot asocia tulburări de sensibilitate disociată cervicale, amețeli, gît scurt cu limitarea mișcărilor gîtului, nistagmus și uneori și o occipitalizare a atlasului cu sudura primelor vertebre cervicale. Impresiunii bazilare i s-a atribuit un rol în patogenia nevralgiei de trigemen, așa-zisă esențială, susținîndu-se că în multe cazuri există o 266 DISEMBRIOPATil proeminență a apofizei odontoide mai mare decît normală deasupra liniei bimastoidiene (Muller și Levy, 1963). Evoluția este deseori alternantă cu accese și remisiuni, amintind de scleroza în plăci. Există și cazuri rare de impresiune bazilară secun- dară, ca de exemplu, un adenom hipofizar cu distrugere importantă a clivusului (Bernasconi și colab., 1966). Prezența unei impresiuni bazilare poate produce în mod intermitent fenomene de insuficiență circulatorie vertebrală, atunci cînd bolnavul rotește capul (Janeway și colab., 1966). S-a semnalat coexistența impresiunii bazilare cu tulburări meta- bolice ale oaselor la bolnavi și în familia lor (rahitism renal rezistent, osteomalacie datorită unei steatoree). Este posibil ca incidența familială a impresiunii bazilare să fie datorită transmisiei ereditare a unei tulbu- rări metabolice, determinînd o diminuare a rezistenței și a consistenței osoase, și că anomalia poate să reprezinte un fel de rahitism localizat (Hurwitz și Shepherd, 1966). Bolnavii au deseori un habitus displastic și/sau un status disraphicus, care pot avea o valoare diagno- stică chiar mai eficientă decît examenul radiologie. în unele cazuri de impresiune bazilară (displazie atlanto-occipitală) se întîlnesc leziuni de nervi cranieni caudali, unilaterale, izolate, uneori tranzitorii, alteori permanente. Diformitatea nu este direct răspunză- toare pentru leziunea nervoasă și poate fi determinată de tulburări circulatorii în domeniul arterei bazilare sau de o arahnoidită (Langer, 1962). DIAGNOSTICUL radiologie se pune pe situația înaltă a apofizei odontoide. Se poate face o laminectomie cu rezecțîe de odontoidă. Cînd angulația sistemului nervos este mare această intervenție nu este utilă. Radiografia arată că apofiza odontoidă care în mod normal este situată sub linia Chamberlain, în această boală se află deasupra acestei linii. ANOMALII CONGENITALE ALE CRANIULUI CRAN IOSTENOZA La naștere, oasele craniului sînt separate, dar la copilul normal marginile lor încep să se sudeze. Fontanela posterioară se închide în luna a doua, iar cea anterioară cam la mijlocul celui de al doilea an. Suturile nu dispar în mod normal decît în a patra decadă. Apariția unei sinostoze precoce în prima copilărie produce o hipertensiune intra- craniană determinată de creierul care crește și craniul care este împie- dicat în creștere de închiderea precoce a suturilor. Ultima formă a •craniului va depinde de suturile afectate. Sub denumirea de craniostenoză sînt cuprinse malformațiile cra- niene caracterizate prin sinostozarea precoce a două sau a mai multor •oase craniene ; consecutiv apare și hipertensiunea intracraniană. Exis- CRANIOSTENOZA 267 tența, uneori, a mai multor cazuri în aceeași familie și faptul că, în unele cazuri, craniostenoza este asociată altor malformații pledează în favoarea ipotezei că aceasta este datorită poate unui determinism genetic. Deformația craniană coincide uneori cu deformații și malformații ale altor părți scheletice, polidactilie, spină bifidă, sau cu opacifieri ale cristalinului, colobomă, degenerare retiniană. Sinostoza prematură ar fi datorită unei deficiențe în creșterea mezenchimului în care se formează osul, astfel că oasele care iau naștere în acest mezenchim sînt mai mici și fuzionează imediat ce vin în atingere. Din grupul craniostenozelor fac parte : oxicefalia, acrobrahicefalia, scafocefalia și disostoza craniofacială Crouzon. în unele cazuri, oligofrenia, epilepsia etc. sînt secundare disostozei, dar în altele sînt fenomene asociate, adică malformații combinate ale sistemului nervos. Este posibil ca în astfel de cazuri să fie vorba de o disrafie a axului neural și a învelișurilor lui craniospinale. Explorările electroencefalografice sînt importante pentru a diferenția aceste două aspecte (Kissel și colab., 1959). Oxicefalia prezintă trei tipuri : — oxicefalia adevărată, congenitală, datorită unei sinos- toze precoce a tuturor suturilor craniene și care este asociată cu sin- dactilie bilaterală și simetrică și cu alte malformații ale extremităților ; — oxicefalia întîrziată, care poate apărea în orice moment în cursul dezvoltării craniului și care nu este niciodată întovă- rășită de alte malformații ; — falsa oxicefalie, în care este vorba de o sinostoză pre- coce localizată, datorită unor afecțiuni incidentale ale oaselor craniului. Caracteristică pentru oxicefalie este înălțimea excesivă a craniu- lui, care culminează în vertex. Diametrul anteroposterior și cel transver- sal sînt reduse, fruntea este proeminentă și occiputul este turtit. Crestele supraorbitale, glabela și eminențele frontale apar nivelate. Uneori se vede o proeminență osoasă la nivelul bregmei. Palatul osos este scurtat și foarte arcuit. Fața este îngustă și alungită. Maxilarul este prost dezvoltat cu implantări vicioase ale dinților. în cazurile cu modificări accentuate există o exoftalmie, uneori atît de mare, încît bolnavul nu poate închide complet pleoapele ; axul transvers al orbitei este totdeauna mai jos decît unghiul intern. Hipertensiunea intracraniană dă dureri de cap și alte tulburări, uneori, grave. în cazurile foarte severe, vederea este redusă sau chiar abolită și examenul fundului de ochi arată o atrofie a papilei optice. în general se admite că atrofia optică este secundară hipertensiunii intracraniene și totdeauna precedată de o stază papilară ; edemul papilar evoluează în prima copilărie, atunci cînd creierul este în plină dezvoltare. Dacă copilul atinge vîrstă de 10 ani fără să aibă tulburări de vedere, rareori mai apare o atrofie optică. S-a descris o strîmtorare a părții superioare a cîmpului vizual, datorită fracționării nervului optic, consecutivă defor- mării bazei craniului. Miopia este frecventă. Uneori există strabism divergent și nistagmus. 268 DISEMBRIOPAT» Există și tulburări olfactive și foarte rareori surditate. Tulburările vestibulare și auditive pot fi urmarea îngustării conductului auditiv intern. în general, inteligența acestor bolnavi este normală, însă există cazuri severe care prezintă un oarecare grad de deficit intelectual, dar care poate fi pus pe seama faptului că acești copii pierd foarte de timpuriu vederea. Cefaleea este, de asemenea, frecventă iar în unele cazuri s-au descris convulsii. întreaga simptomatologie clinică este consecința hipertensiunii intra- craniene generată de tulburările de dezvoltare a craniului. Radiografia craniană arată sinostoza suturilor craniene ; se pare că esențială pentru dezvoltarea oxicefaliei este sinostoza precoce a suturilor coronare și sagitale. Se văd impresiunile digitale. în cazuri grave se văd creste osoase care se proiectează de la tabla internă între regiunile în care osul este foarte subțire. Rareori craniul poate fi perforat. Fosele cerebrale mijlocii și posterioare sînt adîncite și scurtate în sens anteroposterior. Orbitele sînt mult îngustate în sens craniocaudal și oblice, cu unghiul intern situat mai sus decît cel extern. Se observă o atrofie a oaselor bolții craniene cu absența diploii. Sinusurile frontale sînt absente sau mici. Datorită compresiunii exercitate asupra creierului în creștere de către craniul a cărui creștere în sens lateral și anteroposterior este pre- matur oprită, circumvoluțiile cerebrale apar turtite și cantitatea de lichid cefalorahidian este redusă. Acrobrahicefalia este o malformație craniană datorită sudării pre- mature a suturii coronare ; sutura sagitală și fontanelele rămîn. în multe cazuri, deschise și după termenul la care ar trebui să fie închise. Dia- metrul anteroposterior al craniului este mai mic decît normal și bolta crânială înaltă, la fel ca în oxicefalie ; dar, se deosebește de aceasta prin aceea că diametrul transversal este mare, astfel încît craniul apare turtit în sens anteroposterior, fruntea și baza nasului apar lărgite și ochii excesiv îndepărtați unul de altul. Capul este lat și înalt. Și în acrobrahicefalie există exoftalmie și atrofie optică, dar întrucît craniul se poate dezvolta în sens transversal, semnele de hipertensiune intra- craniană sînt mult mai rar observate. Uneori se asociază sindactilie, polidactilie și deformări ale piciorului. Inteligența este normală. Scafocefalia este craniostenoză incompletă, ca și acrobrahicefalia, dar în acest caz sutura care dispare prematur este cea sagitală. Vertexul este foarte înalt, diametrul transversal al craniului micșorat, în compa- rație cu aspectul normal, iar cel anteroposterior este mărit ; fruntea este proeminentă. Fontanelele sînt sub tensiune sau bombează ; după ce se închid, lo^cul lor este marcat printr-o proeminență osoasă. în unele cazuri se observă un oarecare grad de exoftalmie și de strabism ; edemul papilar, cînd există, este urmat de atrofie optică. Foarte rareori coexistă malformații ale extremităților. Disostoza cranio-facială Crouzon este o boală familială, caracteri- zată prin forma particulară a frunții, a cărei zonă centrală este proemi- nentă, prin forma nasului, care seamănă cu un cioc de papagal, prin CRANIOSTENOZA 269 prognatism, exoftalmie și strabism extern. Craniul este înalt, în formă de dom, suturile sudate, proeminența sudurii se observă la nivelul fon- tanelei anterioare. Poate exista o sinostoză precoce a suturilor lambdoidă și coronară, uneori cu hipertensiune intracraniană. Orbitele sînt deviate în afară și în jos, iar găurile optice sînt reduse. Există un grad de hipertelorism, ca și o hipoplazie a osului malar și a maxilarului superior, contrastînd cu prognatismul inferior. La copiii născuți la termen, marginile oaselor membranoase ale bolții craniene sînt ușor distanțate între ele, iar fontanelele anterioară și cea posterioară sînt deschise. între luna a șasea și sfîrșitul primului an suturile se „închid“, în sensul că marginile fin crestate ale oaselor se întrepătrund, fără să se sudeze, fapt dovedit de radiografie, dar care asigură posibilitatea creșterii craniului în perioada copilăriei. Fontanela posterioară se închide în luna a doua, iar cea anterioară între lunile a 14-a și a 22-a. în craniostenoze, oasele craniului se sudează prematur (sinostoză), înaintea nașterii sau în prima copilărie ; linia de demarcare între ele dispare complet sau este înlocuită de o creastă. în aceste condiții, cra- niul nu se poate adapta creșterii creierului, de unde rezultă fenomene de hipertensiune intracraniană. Complexitatea anomaliilor craniene în craniostenoză și variabilitatea lor își găsesc fundamentarea în legea formulată de Virchow : cînd se produce o sinostoză prematură a două oase craniene, creșterea normală este inhibată în direcția perpendicu- lară pe linia de sutură obliterată și creșterea compensatorie se face în alte direcții. Copiii sînt normal dezvoltați intelectual. Ca simptome prezintă cefalee frecventă, rareori convulsii, și numai în prima copilărie, și uneori atrofie de nerv optic, primitivă sau secundară hipertensiunii intracraniene. DIAGNOSTICUL pozitiv al unei craniostenoze se bazează pe coexistența a trei elemente : anomalii de formă a craniului, semne de hipertensiune intracraniană și sinostoză a două sau mai multe case craniene. Este important ca diagnosticul să se facă precoce, în primele șase luni de viață, pentru ca tratamentul chirurgical să poată fi aplicat în timp util; maximul de creștere a creierului se face în primii doi ani și deficiențele de creștere a craniului trebuie depistate precoce, pentru ca printr-o intervenție la timp să se dea posibilitate creierului să se dezvolte. în acest sens, radiografia craniană este un mijloc prețios de diagnostic. < i Probleme de diagnostic diferențial cu craniostenozele pot ridica unele cazuri de hidrocefalie moderată, la copii mai mari. La sugar se pot produce deformări ale craniului, consecutive compresiunilor externe care devin definitive prin evoluția osificării. Microcefalia trebuie uneori diferențiată de oxicefalie, căci în ambele cazuri craniul este alungit și suturile sudate precoce. In microcefalie nu există edem papilar, nici 270 DISEMBRIOPATIl exoftalmie, iar capacitatea totală a craniului este mult micșorată ; dese- ori este însoțită de idioție și paralizii spastice. TRATAMENT. Dacă diagnosticul s-a pus înaintea apariției atro- fiei optice este indicată intervenția chirurgicală și are drept scop înlă- turarea hipertensiunii intracraniene. Felul intervenției este în funcție de extinderea procesului de sinostoză. în craniostenozele incomplete, cum sînt scafocefalia sau acrobrahicefalia, în care se poate spune cu siguranță că numai o singură sutură este sinoțstozată, se crează un canal de-a lungul suturii afectate. Cînd sinostozele sînt extensive se realizează, pe cale chirurgicală, în oasele bolții craniene, multiple canale, strîns alăturate, perpendiculare pe suprafața osului. între marginile despărțite ale oaselor se interpun straturi de polietilenă. HIPERTELORISMUL Această malformație congenitală cranio-facială, caracterizată printr-o distanță anormal de mare între ochi, brahicefalie proeminentă, anor- mală, a regiunilor temporale și turtirea occipitului este datorită unei anomalii a sfenoidului. Rădăcina nasului este foarte largă și turtită. Uneori, această boală este asociată cu alte malformații (gură de lup, sin- dactilie, malformații cardiace) și cu întîrziere în dezvoltarea intelectuală. Strabismul este constant. Radiografia craniană evidențiază forma anormală a sfenoidului, care are aripile mari puțin dezvoltate și aripile mici, dimpotrivă, anor- mal de mari. Nu există hipertensiune intracraniană și nici sinostoze precoce ale suturilor. Rareori, afecțiunea este familială. DISOSTOZA CLEIDO-CRANIANĂ Această malformație congenitală se caracterizează prin absența porțiunii mijlocii a claviculelor. Ca urmare, umerii sînt uneori foarte apropiați între ei și au mișcări excesiv de ample. Deficitul clavicular poate fi uni- sau bilateral și de obicei există la capătul distal al osului. Boala este uneori ereditară și mai des familială. Se poate asocia cu o aplazie a unuia sau a mai multor mușchi ai centurii scapulare. Există și anomalii de dezvoltare și de formă ale craniului ; capul este mare și turtit în sens anteroposterior iar osificarea liniei mediane este întîrziată față de omul normal. Anomaliile de formă ale craniului sînt date de întîrzieri în osificarea și în fuzionarea suturilor mediane la vîrstă normală. Jumătatea inferioară a feței este mică. Afecțiunea nu crează incapacitate, decît atunci, cînd este asociată cu alte malformații (microgirie, agenezii ale corpului calos, defecte cerebrale diferite), care pot da tulburări intelectuale, paralizii spastice etc. COASTA CERVICALĂ 274 MALFORMAȚIA SPRENGEL Este o afecțiune rară, caracterizată printr-o scapulă înaltă, dato- rită lipsei ei de descindere în timpul vieții intrauterine. Descinderea scapulei este împiedicată probabil de aderențe fibroase, cartilaginoase sau osoase ale marginii interne ale scapulei la apofiza spinoasă verte- brală adiacentă. Scapula de partea afectată este mai înaltă și anomalia se pune ușor în evidență radiografie. Deseori este asociată cu sindromul Klippel-Feil, coastă cervicală sau siringomielie. COASTA CERVICALĂ Această anomalie structurală la nivelul apofizei transverse a celei de a șaptea vertebre cervicale este frecventă în general (0,03—0,12% din populația generală) și de cele mai multe ori nu dă nici o tulburare. Se observă benzi fibroase sau osoase care merg spre prima coastă, înapoia tuberculului scalenului. Instalarea unei hipotonii musculare se datorește înaintării în vîrstă, iar leziunile trapezului pot produce o cădere a umărului. Descinderea umărului pune într-o poziție mai orizontală cla- vicula, ceea ce face ca atît plexul brahial, cît și artera subclavie dinain- tea ei, să fie comprimate între coastă și claviculă în mișcările de rotație și de abducție ale umărului. Din această cauză ramurile inferioare ale plexului brahial sînt comprimate în mișcările mai vii și mai ample ale brațului, în respirație și de multe ori atît plexul, cît și artera subclavie sînt comprimate împreună în anumite mișcări și în anumite poziții. Ramurile plexului brahial și artera pot fi comprimate printr-o coastă cervicală rudimentară, printr-o bandă fibroasă, prima coastă toracică sau un mușchi scalen întins, încordat, îngust și strimt. Cauzele care dezlănțuie simptomele acestei malformații pot fi : căratul unor greutăți, traumatisme sau sarcini. Deoarece există mari variații anatomice ale acestei regiuni, care determină și variabilitatea simptomelor, aceleași cauze nu determină întotdeauna aceleași semne. Simptomele sînt mai frecvente la femei, la care hipotonia se instalează mai ușor și căderea umărului este mai frecventă. Simptomele apar de cele mai multe ori în a treia și a cincea decadă a vieții. Examenele radiologice pun deseori în evidență coaste cervicale rudimentare sau bine dezvoltate, dar numai în 5—10% dintre aceste cazuri găsim semne neurologice. Cu toate că de cele mai multe ori exa- menul radiologie pune în evidență o coastă cervicală bilaterală, cam în 70% dintre cazuri simptomele sînt în cea mai mare parte unilaterale, fără ca să existe vreo predilecție pentru partea dreaptă sau stîngă. S-au citat cazuri familiale, precum și asocieri cu alte anomalii (siringomielie, sindromul Klippel-Feil etc.). Simptome asemănătoare coastei cervicale pot fi produse prin compresiunea de către mușchiul scalen anterior, în absența unei coaste 272 DISEMBRIOPATII cervicale (sindromul de scalen anterior). La inspecție se poate vedea o proeminență deasupra claviculei. Presiunea în acest loc este dureroasă și poate produce o durere iradiantă în membrul superior. Coasta cervicală dă semne motorii, senzitive și vasomotorii, fie izolate, fie combinate diferit între ele. Semnele senzitive constau în dureri și parestezii în mînă și antebraț, de cele mai multe ori limitate la bordul ulnar al mîinii, dar uneori și în toată mîna. Tulburările de sensibilitate obiectivă sînt rareori masive, și se limitează la o hipoestezie la tact și durere pe marginea internă a mîinii și a antebrațului, fără ca să corespundă în mod strict unei distribuții tipice radiculare sau tronculare. Durerile spontane sînt accentuate prin mișcări și mai ales prin purtatul unei greutăți. Bolnavul are senzație de amorțeală, răceală, furnicături. Semnele motorii sînt relativ puțin marcate. Ele se traduc prin pareze și atrofii musculare, mai ales ale mușchilor hipotenari. Umărul este căzut. Paralizia mușchiului dințat cu bascularea scapulei se poate vedea uneori datorită comprimării nervului toracic lung atunci cînd trece deasupra coastei cervicale. Uneori, mîna este ușor umflată și venele sînt proeminente, cînd curentul venos este redus la ieșirea din torace, ceea ce poate duce la un sindrom carpal median, cu parestezii în police, indice și degetul mijlociu și pareze cu atrofii musculare în eminența tenară. Tulburările vasomotorii constau în cianoză și răceală a mîinii, diminuarea sau lipsa pulsațiilor radiale și ale arterei ulnare, diminuarea tensiunii arteriale de partea afectată. Semnele sînt deter- minate de compresiunea vaselor la gît sau de fenomene de vasospastici- tate prin afectarea inervației simpatice. Ele seamănă cu cele din boala lui Raynaud. Semnele vasculare se accentuează prin rotirea capului spre o parte, ridicarea bărbiei sau presiunea puternică asupra umăru- lui de partea bolnavă. Ridicarea brațului deasupra capului poate suprima pulsul radial. Totuși, trebuie avut în vedere faptul că suprimarea pulsu- lui radial prin diferite manevre poate fi obținut și la omul normal (compresiuni costo-claviculare), astfel că acest semn, singur, nu consti- tuie o indicație pentru prezența unei coaste cervicale. Rareori se poate produce o tromboză a arterei prin compresiunea printr-o coastă cervi- cală și poate da în mod excepțional o hemiplegie prin extinderea trom- bozei în artera carotidă comună. Alteori se poate forma un anevrism traumatic în punctul în care artera subclaviei este prinsă între claviculă și coastă, în care caz insuficiența vasculară a membrului superior este bine marcată. Coasta cervicală poate produce leziuni ale arterei subclavii, dînd naștere chiar unei hemiplegii prin propagarea unui embol. Uneori, leziunea arterei rămîne și după îndepărtarea coastei și pentru a evita accidentele vasculare cerebrale ulterioare se recomandă o operație plas- tică arterială (Shucksmith, 1963). Rareori, se pot întâlni la tineri care au o coastă cervicală simptome de insuficiență vasculară în membrul superior, urmate de o embolie cerebrală cu o ușoară hemipareză (de exemplu hemipareză stîngă cu insuficiență vasculară în membrul supe- COASTA CERVICALĂ 273 rior drept) (De Villiers, 1966). Mai rar se găsește un sindrom Horner al cărui mecanism de producere este neclar, deoarece ramurile plexului brahial sînt interesate după ce fibrele simpatice au părăsit trunchiurile nervoase. Intensitatea simptomelor variază în cursul evoluției, fiind agravate de oboseală, vreme rece, afecțiuni pulmonare intercurente, care măresc frecvența și amplitudinea mișcărilor cutiei toracice. DIAGNOSTICUL nu se poate pune numai pe examenul radiologie care arată o coastă cervicală, deoarece, după cum am văzut, aceasta poate să existe de multe ori fără să dea naștere la semne neurologice. Numai constelația simptomatică (motorie, senzitivă și vasomotorie) coexistînd cu o coastă cervicală este demonstrativă pentru diagnostic. Pe de altă parte, o bandă fibroasă în această regiune nu este vizibilă radiologie, dar poate provoca aceleași simptome. Diagnosticul diferențial se poate face cu o serie de alte afecțiuni. Neuropatia traumatică ulnară la cot dă o pareză a mușchilor inervați de cubital, o schiță de grifă ulnară, atrofii musculare în teritoriul respectiv și tulburări de sensibili- tate de tip cubital evident. în sindromul median carpal tulburările motorii și senzitive sînt limitate la teritoriul nervului median. Atrofiile musculare simetrice ale mușchilor mici de la ambele mîini pot sugera o boală de neuron motor, cum ar fi scleroza laterală amiotrofică, dar paresteziile, tulburările de sensibilitate și cele vasomotorii nu există în aceste boli. Uneori se impune diagnosticul diferențial cu boli care dau dureri și: atrofii musculare în membrul superior (siringomielie, tumori medu- lare, osteoartroză vertebrală, hernie de disc cervicală), cu atît mai mult cu cît, rareori, pot exista tulburări de sensibilitate disociată și în coasta cervicală. Dar, nu există ca în afecțiunile medulare simptome cordo- nale. Tumoarea medulară, hernia de disc cervicală se exclud, deoarece au ca semne o hiperproteinorahie și mielografie, care arată modificări caracteristice. O hernie de disc la nivelul celei de a opta rădăcini cer- vicale dă dureri radiculare violente, care merg de la gît de-a lungul antebrațului pînă în mînă, durerea accentuîndu-se printr-o presiune susținută asupra capului ; nu există semne vasculare de •coastă cer- vicală. Sindromul descris sub numele de sindrom de scalen anterior diferă numai ca grad, dar nu și ca aspect clinic, de sindro- mul de coastă cervicală. (Naffziger și Grant, 1938). Scalenul hiper- trofiat ar comprima plexul brahial și artera și ar produce o senzație de tracțiune în umăr, care iradiază în jos, și durere la nivelul scalenului deasupra claviculei. Presiunea arterială este cu 10—15 mm mai joasă de partea afectată și există tulburări vasomotorii în braț. Durerea se accentuează cînd bolnavul poartă obiecte grele în mîna respectivă, prin presiune asupra umărului, prin întoarcerea capului către partea afectată. Toate aceste trei sindroame : coastă cervicală, sindromul de scalen anterior și compresiunea costo-claviculară sînt expresii clinice ale unei afecțiuni de deschizătură toracică superioară. Cazurile ușoare ale acestei 18 - c. 164 274 DISEMBRIOPATI» afecțiuni pot fi uneori ameliorate prin secționarea inserției scalenului anterior pe prima coastă, deși nu este sigur că un „spasm" al scalenului ar sta la originea afecțiunii. TRATAMENTUL în cazurile ușoare și în faza incipientă poate consta numai în susținerea brațului într-o eșarfă precum și prin exerciții ușoare care să dezvolte mușchii umărului și să dea brațului o postură mai bună. Se mai recomandă repaus în pat, tracțiuni ale gîtului etc. Dar atunci cînd durerile sînt intense, cînd apar tulburări vasculare, amiotrofii, se impune o explorare a plexului brahial și o intervenție chirurgicală adecvată situației anatomice găsite. Se poate secționa numai o bandă fibroasă sau o porțiune din coasta cervicală, sau se poate dezinsereza scalenul anterior prin secționarea tendonului lui, în așa fel încît să se degajeze plexul brahial și artera subclavială. Felul intervenției trebuie adaptat situației anatomice locale anormale și de aceea de multe ori trebuie făcută o expunere largă a regiunii și un examen atent al modificărilor raporturilor locale dintre diferitele formațiuni anatomice în timpul mișcărilor pasive. Dacă există dureri mari și tulburări vasculare și vasomotorii însemnate trebuie intervenit imediat. Rezultatele intervenției sînt variabile. Destul de frecvent intervenția este un eșec. S-au citat cazuri de asociere a unui „sindrom de scalen anterior" cu o hernie de disc cervicală, care trebuie căutată în cazurile rebele de coastă cervicală. BIBLIOGRAFIE Bernasconi V., Parin C., Giovanelli M., Basilar impression secondary to a primitors adenoma, Neurochirurgia (Stuttgart), 1966, 9, 224—231. De Villiers J. C., A brachiocephalic vascular syndrome, Brit. med. J., 1966, 2, 140—143. Dieckmann H., Basilare Impression, Atlasassimilation und andere Skelettfehlbildungen, Hippo- krates Verlag, Stuttgart, 1966. Feil A., Anatomie pathologique du vivant, Presse măd., 1921, 29, 860. Gardner J. W., Abdullah A. F., McCornick L. J., The varying expressions of embryonal atresia of the fourth ventricle, J. Neurosurg., 1957, 14, 591 — 596. Hurwitz L. J., Shepherd W. H. T., Basilar impression, Brain, 1966, 89, 223 — 234. Jakob E. B., Landsing B. H., Thomas Jr. W., Vernicomyelin, Amer. J. Path., 1961, 39, 345-353. Janeway R», Toole J. F., Leinbach L. B., Miller H. S., Vertebral artery obstruction with basilar impression, Arch. Neurol. (Chicago), 1966, 15, 211—214. KIssel P., Dureux J. B., Tridon P., Les aspects neurologiques des malformations du squellette cranio-facial, Encephale, 1959, 48, 128—159. Klippel M., Feil A., Un cas d’absence des vertebres cervicales, Nouvelle Inconogr. Salpâtrtere, 1912, 25, 223-250. Langer D., Zur neurologischen Symptomatologie bei basilărer Impression, Nervenarzt, 1962, 33, 375-376. Michie I., Clark M.» Neurologicul syndromes associated with cervical and craniocerebral ano- malies, Arch. Neurol. (Chicago), 1968, 18, 241—247. Migliore A., Paoletti P., Villari R., Bate of disapearence of A a 24 in obstructive hydrocephalus, J. Neurosurg., 1964, 21, 521-523. MCller H. R., Levy A., Zur Pathogenese der Trigeminus-Neurologie, Acta neurochir. (Viena), 1963, 11, 385-397. RAHISCHIZISUL POSTERIOR 275 Naffziger H. G., Grant W. R., Neuritis of the brachial plexus. The scalenus syndrome, Surg. Gynec. Obstet., 1938, 67, 722-727. Shucksmith H. S., Cerebral and peripheral emboli caused by cervical ribs., Brit. med. J., 1963, 2, 835-837. Soyka D., Basilare Impression, Fortschr. Rontgenstr., 1963, 98, 483—488. Spillane J. D., Pallis G., Jones A. M.» Developmental anomalies in the region of the foramen magnum, Brain, 1957, 80, 11 — 48. II. MALFORMAȚII CONGENITALE ALE MĂDUVEI Șl ALE COLOANEI VERTEBRALE RAHISCHIZISUL POSTERIOR Canalul medular se închide în a patra săptămînă de viață intra- uterină iar canalul vertebral în a 12-a săptămînă. Defectele de închi- dere au deci loc foarte timpuriu. Faptul că uneori există o incidență familială sugerează că ar putea exista un defect de ordin genetic. Vertebrele derivă, din punct de vedere embriologic, dintr-o con- densare a mezenchimului în jurul notocordului. în această masă iau naștere trei centri de osificare pentru fiecare vertebră (unul pentru corpul vertebral și cîte unul pentru fiecare arc vertebral), care se unesc pe linia mediană posterioară, începînd din regiunea dorsală în sus și în jos de-a lungul coloanei, în așa fel încît regiunile lombosacrate și cervicale sînt ultimele care se sudează. în aceste regiuni se ivesc cele mai frecvente anomalii de sudură. Defectele sudurii s-au atribuit unei disrafii, unei asintaxii dorsale ale canalului vertebral și ale tubului neural. Alții socotesc că anomaliile medulare sînt secundare malformațiilor vertebrale. Cea mai cuprinzătoare malformație congenitală a măduvei și a coloanei vertebrale este rahischizisul posterior total (holorahischizis), care cuprinde întreaga coloană vertebrală ; cînd sînt cuprinse numai cîteva vertebre avem un merorahischizis. Afecțiunea se traduce prin dehiscența completă a canalului verte- bral și uneori și lipsa măduvei. în mijlocul spațiului rămas se vede un șanț adînc, în profunzimea căruia apar fețele posterioare ale corpu- rilor vertebrale. La marginea șanțului pielea, mușchii, dura și pia mater se termină brusc. Aceste malformații nu au nici o importanță practică întrucît nu sînt compatibile cu viața. SPINA BIFIDĂ Spina bifidă chistică. Atunci cînd malformația rahidiană este mai puțin severă ia naștere spina bifidă chistică sau închisă, caracterizată prin faptul că lichidul cefalorahidian iese din canalul rahidian consti- 276 DISEMBRIOPATII tuind o formațiune chistică, acoperită sau nu de piele. Sediul cel mai frecvent al unei astfel de anomalii este situat în regiunea dorsolombară sau lombosacrată. Spina bifidă chistică anterioară se caracterizează prin hernierea ventrală a corpurilor vertebrale, cu formare de meningocel, de obicei intrapelvic. Această anomalie este relativ frecventă, după unii cam la 3 din 1 000 de copii născuți vii ; este mai frecventă la primipare și, ceea ce pare deosebit de curios, mai frecventă în nașterile din lunile decem- brie pînă în mai, decît în celelalte luni. Există incidență familială, deși nu sînt suficiente argumente pentru a o susține, un mecanism genetic. Copii de sex feminin cu spină bifidă au mai frecvent în familia lor cazuri de spină bifidă decît cei de sex masculin. Se disting trei forme de spină bifidă chistică : 1. Mielocelul (mielomeningocel) este forma cea mai gravă, în care nu numai pielea, mușchii, oasele, dura și pia maternusînt sudate pe linia mediană, dar chiar nici măduva nu este încă sudată în cele două jumătăți ale ei. De obicei mielocelul este situat în regiunea lombară. Acumularea de lichid se face pe fața ventrală a piei mater, în spațiul arahnoidian, și împinge toate celelalte formațiuni, inclusiv măduva, înapoi. Măduva spinării herniată poate fi subțiată. Acumularea de lichid se poate face, fie între pia mater și arahnoidă, fie între cele două foițe ale arahnoidei. în primul caz, rădăcinile, de obicei de la nivelul cozii de cal, traversează cavitatea chistică plină de lichid ; în al doilea caz, ele trec prin peretele chistului și sînt mărginite în afară de pia mater și înăuntru de arahnoidă. Dura mater se găsește pe fundul canalului vertebral, dar în unele cazuri poate trece în pereții sacului, în țesutul subcutanat al sacului, pînă în apropierea zonei dermice adică pînă acolo unde începe să fie acoperit de piele, fără însă a se uni pe linia mediană. Presiunea pe sac produce o bombare a fontanelelor. Mielocelul are la început 3—5 cm și este format din trei zone : baza, care trece ușor spre pielea normală, apoi o zonă concentrică, zona epitelioseroasă, și la mijloc o a treia zonă, zona medulo-vasculară, care constituie vîrful tumorii. Această zonă are o culoare roșie-brună și reprezintă resturile măduvei spinării rămasă neînchisă. In spatele mădu- vei sudate și în sac se pot vedea încă resturile rădăcinilor ventrale și dorsale. Unii dau numele de mielocel unui defect mai mic al meningelor, cu expunerea măduvei spinării, dar fără protruzie chistică. In felul acesta conceptul mielocel face trecerea către spina bifidă frecventă. 2. Mielocîstocelul (hidromielocel, siringomielocel) se ca- racterizează prin aceea că măduva nu ia parte la diviziune, canalul central medular fiind închis. Pielea nu este divizată, dar oasele și dura sînt divizate. Acumularea de lichid, care se face în canalul central, împinge resturile de măduvă înapoi, ce rămîn imediat sub piele. Prin faptul că sacul este format din dilatarea canalului central medular, el trebuie să comunice în sus și în jos prin doi pori, cu acest canal intact. Peretele sacului chistic este format, din afară înăuntru, de : piele, arahnoidă și pia mater ; dura mater lipsește, cel puțin la vîrful sacului. SPINA BIFIDĂ 277 în mielocistocel, inserția chistului pe piele este mai largă decît în mielo- meningocel. Fața internă a mielocistocelului are un epiteliu ependimar, ceea ce-1 deosebește de siringomielie. 3. Meningocelul este o protruzie a durei, în care măduva și pia mater sînt complet închise, iar prin spintecătura din os se strecoară arahnoida. Acumularea de lichid se face în spațiul subarahnoidian. Dura mater se găsește imediat sub piele, deseori fiind subțiată dorsal. Pielea este foarte subțire, de culoare cenușie, se traumatizează și se infectează. Uneori, la meningocel se asociază un lipom (lipomeningocel), care poate fi mare și să comprime măduva și rădăcinile. Există meningocel intratoracic neasociat cu neurofibromatoză. Acesta este constituit dintr-o herniere meningeală printr-un defect sche- letic preexistent într-o zonă în care era și o deficiență locală a durei mater sau printr-o gaură intervertebrală, care rezultă dintr-o extindere excesiv de lungă a durei de-a lungul unui nerv spinal. Meningocelul intratoracic, cînd este unic, evoluează asimptomatic, dar cînd este mai mare comprimă organele vecine. Mielografia cu aer permite punerea diagnosticului. In meningocelul intratoracic care însoțește o neurofibro- matoză, anomaliile vertebrale decelabile radiologie sînt considerabil mai mari, anomaliile osoase constituind o parte esențială a neurofibromatozei. De obicei se găsește în regiunea lombară inferioară și mai rar în ceafă. Hidrocefalia este frecventă. Meningocelul poate apare fără semne neurologice, dar cînd în sac există elemente din măduva spinării, natural, aceste semne apar și sînt în raport cu sediul malformației. în caz de sediu lombar ele pot fi ase- mănătoare celor din spina bifidă ocultă. în caz de sediu mai înalt se pot observa simptome medulare în raport cu sediul, și uneori de tip sirin- gomielic. Mielocistomeningocelul este rar. Acumularea de lichid, în acest caz, se face în afara membranei piale, iar în măduva spinării există o cavitate. Lichidul poate fi situat pe partea ventrală a măduvei și împinge măduva dilatată în sac. în 80% Compresiunea medulară cervicală poate da aspectul unei tetraplegii spastice, eventual cu atrofii musculare la membrele superioare, dar există dureri și tulburări de sensibilitate obiectivă, deseori radiculare, și o hi- peralbuminoză lichidiană marcată ; mielografia lămurește diagnosticul. Scleroza în plăci trebuie eliminată la bolnavii la care debutul este paraparetic spastic, mai ales la cei mai în vîrstă. Dar, de obicei există în antecedente alte pusee (diplopie, ambliopii trecătoare). Forma amîo- trofică a sclerozei în plăci, formă clinică rară, are o evoluție în pusee, cu ameliorări ale tabloului clinic. Semnele piramidale predomină, pe cînd 350 BOLI EREDODEGENERATIVE cele de neuron motor anterior sînt pe al doilea plan. La un moment dat, în cursul evoluției apare un nistagmus și semne cerebeloase. Distrofiile musculare încep de obicei în copilărie, sînt familiale, nu au reflexe exagerate și nici semne piramidale. Paraplegia sifilitică Erb este spastică, progresează foarte încet, ani de zile, nu prinde membrele superioare și este însoțită de tulburări uri- nare. Testele serologice pentru sifilis și examenul lichidului cefalorahidian sînt uneori pozitive, dar pot fi și negative ; există însă antecedente lue- tice evidente. Miastenia poate uneori intra în discuție, în formele cu debut bul- bar. Agravarea simptomelor prin oboseală, ameliorarea lor prin odihnă, sau printr-o injecție de prostigmină, lipsa atrofiilor musculare și a fi- brilațiilor pledează pentru miastenie. Dar simptome miasteniforme pot exista și în scleroza laterală. Distrofia miotonică prezintă atrofii musculare ale extremităților, dar există o reacție miotonică mecanică și la contracția voluntară, muș- chii sternomastoidieni sînt atinși precoce, există antecedente eredocola- terale și tulburări trofice caracteristice (atrofie testiculară, calviție pre- coce. cataractă), dar nu există fibrilații. Diagnosticul de scleroză amiotrofică nu trebuie însă acceptat dacă pareza și atrofia musculară rămîn limitate timp de 1—2 ani la un singur nivel necuprinzînd și alte nivele. EVOLUȚIA bolii este progresivă, fără remisiune, dar de multe ori cu puseuri de agravare. Durata medie de evoluție este de 2—3 ani, dar se cunosc cazuri de evoluție de lungă durată (10—15 ani). Cazurile cu prinderea timpurie a bulbului au o evoluție mai rapidă. Un prognostic grav îl constituie generalizarea fibrilațiilor într-un interval scurt de timp. Moartea survine prin inaniție, paralizia mușchilor accesorii ai respira- ției, pneumonie de aspirație, sincope, intervenția unor boli intercurente. Scleroza laterală amiotrofică ereditară este foarte rară. Pînă acum nu se cunosc decît două cazuri la gemeni concordanți, dar cam 12% dintre cazurile de scleroză laterală ar avea un caracter familial. Etiolo- gia ar fi deci o tulburare metabolică pe bază genetică, cu toate că nu se cunoaște încă nimic despre biochimia acestui fel de tulburare (Haber- landt, 1961). Aproape 15% dintre bolnavi ar avea un istoric familial po- zitiv, cu o transmisie autosomală dominantă, cu penetrație incompletă, variabilitate de expresie și o tendință de a afecta mai ales bărbații (Ha- berlandt, 1959). DEBUTUL ei se face în prima sau în a doua decadă a vieții, dar și mai tîrziu. în genere sînt afectați mai mulți membri ai aceleiași fa- milii și uneori în generații succesive. Parapareza spastică poate precede cu mulți ani apariția simptomelor din partea neuronului motor periferic, în așa fel că boala poate fi mult timp considerată ca o paraplegie spas- tică familială. Diagnosticul se pune atunci cînd apar semnele din partea neuronului motor periferic spinal sau bulbar (atrofii, fibrilații etc.), sau SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ 351 atunci cînd mai există în familie un bolnav cu tabloul tipic de scleroză laterală. în scleroza laterală amiotrofică ereditară formele, incidența și du- rata bolii sînt mai mari la femei, frecvent reflexele achiliene lipsesc și se găsesc cazuri fruste (Espinosa și colab., 1962). Evoluția este lent-progresivă, eventual cu lungi perioade staționare. De obicei durata bolii este foarte lungă. Evoluția este cu atît mai scurtă, cu cît debutul este mai tardiv. Rareori, primele simptome sînt cele bulbare. S-au descris cazuri de scleroză laterală amiotrofică familială în mai multe generații succesive, unii bolnavi avînd o formă labio-gloso-larin- giană, alții o formă spinală, iar alții tablouri mai complexe. Nu există diferențe clinice între formele familiale și cele nefamiliale (Green, 1960). Asocierea cu tulburări demențiale este frecventă, ducînd la un ta- blou clinic de scleroză laterală amiotrofică cu demență, descris la Cha- morros, o populație din insula Guam, unde boala are cu siguranță un determinism genetic (Espinosa și colab., 1962). Aspectul clinic al bolii întîlnite la Chamorros este cel al unei scleroze laterale cu o mare inci- dență familială. Baza genetică a fost contestată de unii autori, căutîndu-se eventual intervenția unui factor dietetic exogen. Boala a fost semnalată în toate insulele Oceanului Pacific și în unele regiuni din Japonia (Kurland și Mulder, 1954). Debutul acestei boli este mai timpuriu decît scleroza laterală obișnuită, are o evoluție mai prelungită, semnele pira- midale apar de la început și tulburările bulbare persistă multă vreme. Se asociază cu tulburări extrapiramidale și cu tulburări demențiale (Eli- zan, 1966). într-o treime din cazuri se asociază un sindrom parkinso- nian și/sau o demență, sugerînd o etiologie comună pentru aceste diferite sindroame (debut la aceeași vîrstă, aceeași evoluție, incidență familială). Uneori, demența presenilă și scleroza laterală amiotrofică evoluează simultan (Van Matt, 1964), alteori tabloul de demență presenilă, uneori de tip Pick, precede boala iar scleroza constituie tabloul final. S-au de- scris cazuri de scleroză laterală amiotrofică sau de paralizie bulbară pro- gresivă, care făceau parte dintr-un tablou de scleroză laterală amiotrofică asociată cu demență progresivă presenilă, sugerînd din punct de vedere histopatologic un proces complex degenerativ (Van Matt, 1964). Scleroza laterală amiotrofică și complexul parkinsonian-demență nu ar fi decît variante clinice ale aceleiași boli, și anume aceeași cauză care afectează la oameni mai tineri neuronii motori, afectează la cei mai în vîrstă neuronii corticali și extrapiramidali (Hirano și colab., 1961). De remarcat că în multe cazuri se găsesc și modificări ale pielii, o elastoză cu creșterea mucopolizaharidelor, degenerarea mușchilor, arrectores p i 1 o r u m, modificări de colagen. Complexul pankinsonian — demență are o frecvență de 1 : 1 000 și cam 7%din populația Chamarros moare de această boală. 352 BOLI EREDODEGENERATIVE Scleroză laterală amiotrofică cu simptome extrapiramidale Bolnavul C. M., 61 ani (nr. 20 072/913), 28.VI.1966. Boala a început insidios cu 7—8 luni în urmă, cu schimbarea timbrului vocii, care apoi a devenit nazonată. Treptat apar fasciculații și fibrilații în brațe și antebrațe, dar mai mult însă în mușchii centurii scapulare, reducerea for- ței segmentare în ambele membre superioare, aparent egală în toate segmen- tele, amiotrofii, ou precădere distale, pronunțate în mușchii mici ai ambelor mîini și amiotrofii cu fibrilații în limbă, care are un aspect scrotal. în ulti- mele două luni apar și tulburări de deglutiție, mai ales pentru alimentele so- lide. Nu există modificări de tonus muscular. Toate reflexele osteotendinoase sînt vii bilateral. Reflexele cutanate abdominale sînt slabe, cel cutanat plan- tar este în flexie bilateral. Reflexele de postură exagerate la ambele membre inferioare. Semnul roții dințate mai ales în dreapta. Nu are tulburări de sensibilitate și nici tulburări sfincteriene. Semnul lui Noica este prezent bilateral. Bolnavul are un facies evident hipomimic. Sindrom de scleroză laterală amiotrofică Insuficiență suprarenală Bolnavul E. Al., 28 ani (nr. 19 922/891), 24.VI.1966. în 1960 observă o diminuare a forței în membrele superioare, care se accen- tuează progresiv, astfel că în 1963 este pensionat. în acest an încep să apară crize de hipotensiune arterială, care scade la TsMx 5— 6 cm Hg, amețeli pu- ternice, astenie generală ; crizele de hipotensiune arterială s-au mai repetat în cursul anilor. După un tratament pentru insuficiență suprarenală se ame- liorează. în anul următor apar amiotrofii ale musculaturii tenare și hipote- nare, dificultate în ridicarea brațelor și în urcarea treptelor. Bolnavul este astenic, are o hiperpigmentație cutanată. TSA 80/40. Mersul posibil, ușor legănat, urcă cu dificultate o scară. Fuga nu este posibilă. Ab- ducția brațelor la orizontală nu se poate face. Mișcările degetelor au amplitu- dine și forță scăzute. Forța segmentară diminuată global la membrele supe- rioare, și mai ales proximal la cele inferioare. Reflexele osteotendinoase și cutanate sînt normale. Reacția idiomusculară este normală. Amiotrofii evidente de tip Aran-Duchenne la ambele mîini. Fasciculații musculare în toate gru- pele musculare la membrele superioare. Electromiografie : nu există potențiale spontane de denervare. La contracția voluntară apar biopotențiale cu amplitudine mult crescută, durata proprie mare și ritm de descărcare a unităților motorii accelerat. Viteza de condu- cere pe nervul cubital și nervul sciatic popliteu extern este diminuată. Examenul lichidului cefalorahidian normal. 17-cetosteroizi totali din urină 10,8 mg%0 (normal 10—14 mg în 24 de ore). în serul sanguin calciu 11,00 mg%0, sodiu 324 mg%0 (normal 310— 340 mg%0) ?i potasiu 16,7 mg°/oo (normal 16—20 mg). Glicemie l%0. SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ 353 Sindrom de scleroză laterală amiotrofică Discartroză cervicală Bolnavul M. P., 55 ani (nr. 23 512/1 397), 27.IX.1966 în august 1965 apar o scădere a forței în membrele superioare, fibrilații și fasciculații în mușchii centurii scapulare ; după un timp apar fibrilații și în musculatura membrelor inferioare. Boala are un mers progresiv, bolnavul începe să scape obiectele din mînă. Amplitudinea și forța mișcărilor voluntare sînt diminuate la membrele superioare, mai ales la mușchii mici ai mîinilor. La membrele inferioare mișcările sînt normale. Reflexele stilo-radial și cu- bito-pronator sînt diminuate bilateral. Toate celelalte reflexe sînt normale. Nu are nici un fel de tulburări de sensibilitate. Treptat apar amiotrofii ale interosoșilor, mai ales ale primului interosos, în mușchii deltoizi, supra- și subspinoși, fibrilații evidente în ambele membre superioare, în toate grupele musculare. Nu are tulburări sfincteriene. Examenul electromiografic : în repaus rare potențiale de fibrilații. La contrac- ția voluntară maximă, traseul nu ajunge decît pînă la stadiul de traseu sim- plu accelerat, alcătuit din potențiale cu amplitudine și durată mult crescute, polifazice, deci semne de leziune de neuron motor periferic. Examenul radiografie : coloană cervicală dreaptă, pensare la nivelul C4—C5—C& osteoporoză generalizată, ciocuri osteofitice. Sindrom de scleroză laterală amiotrofică. Sindrom parkinsonian. Tulburări psihice Bolnavul R. G., 52 ani (nr. 32 784/1 325), 15.X.1965 • în 1947 apare o tremură tură a membrului superior drept, oare la început nu l-a stingherit pe bolnav în activitatea sa. Cu vremea, amplitudinea tre- mură turii crește și în 1955 cuprinde și membrul superior sting. Tot atunci observă și o hipotrofie a musculaturii membrelor superioare și fibrilații la nivelul lor. Mersul se face în anteflexie, cu absența mișcărilor asociate ale membrelor superioare. Tremurătură amplă posturală și statică a membrelor superioare, -cu o frecvență de 8— 10/s, mai ales în dreapta, de tip parkinsonian. Semnul lui Noi ca și semnul roții dințate prezente bilateral. Tremurătură cuprinde și capul și limba. Facies hipomimic. Convergența globilor oculari nu se face. Amiotrofii generalizate în special la nivelul centurii scapulo-humerale. Amio- trofii ale mîinilor de tip Aran-Duchenne. Fasciculații ample la nivelul muș- chilor atrofiei, care se accentuează după o injecție de miostin și dispar, aproape, după o injecție cu evipan. Reflexele osteotendinoase vii, difuzate, egale bila- teral. Reflexul cutanat plantar în flexie. Pupile egale, miotice, reflexe foto- motorii diminuate. Examenul lichidului cefalorahidian negativ. Nu are inel Kayser-Fleischer. Tulburări psihice din anul 1951 : vagabondaj, delicte antisociale, pentru care 23-0. 164 354 BOLI EREDODEGENERATIVE a fost condamnat la închisoare, idei delirante (are un șobolan in burta care-î mănîncă stomacul și nu-i dă pace). Sindrom postencefalitic (encefalita lui Economo), cu sechele amiotrofice și tulburări psihopatice (?). Scleroza laterală amiotrofică. Debut peronier Bolnavul B. M., 38 ani (nr. 1 550/83), 16.1.1962 De aproximativ 6 luni observă că nu se poate sprijini pe membrul inferior drept, la care scade progresiv forța musculară, mai ales distal, îl tîrăște în mers, degetele sînt mereu flexiate, iar în mers lovește cu vîr- ful piciorului solul. Nu a avut și nu are parestezii sau dureri. In timpul mersului are un stepaj evident la membrul inferior drept. Nu poate merge pe călcîiul drept. La membrul inferior drept amiotrofii evidente în mușchii mici ai plantei și ai lojei anteroexterne a gambei. Mișcările voluntare ale degetelor și ale labei piciorului sînt diminuate ca amplitudine și forță. Miș- cările de flexie plantară a piciorului sînt normale. Reflexele osteotendinoase vii și policinetice la membrele inferioare, normale la cele superioare. Re- flexul cutanat plantar în extensie bilateral. Sindrom de scleroză laterală amiotrofică. Sifilis în antecedente Bolnavul I. I., 63 ani (nr. 2 950/116), 26.1.1963 La 17 ani a avut un șancru sifilitic pentru care a făcut multă vreme trata- ment specific. In 1962 apar tulburări de vorbire, vorba devine ștearsă, din ce în ce mai indistinctă. în octombrie 1962 începe o scădere a forței în mîna dreaptă, nu se mai poate bărbieri, mînuiește greu cuțitul, nu se poate încheia etc. Examen neurologic : facies aton, comisurile bucale coborîte, pierde spontani saliva. Limba atrofică cu fibrilații marcate, vălul atîmă flasc, aton, voce răgușită, greu inteligibilă, prost articulată. Tulburări de deglutiție, mal ales pentru solide. Motilitatea voluntară normală în toate segmentele membre- lor superioare și inferioare. Amiotrofii evidente la nivelul centurilor scapu- lare cu fibrilații. Forța segmentară scăzută la nivelul mâinilor și a antebra- țelor. Reflexele achiliene abolite, cele rotuliene diminuate. Reflexele osteo- tendinoase normale la membrele superioare. Reflexul cutanat plantar în flexie bilateral. Lichidul cefalorahidian : Pandy pozitiv. Albumină 0,49%q. Benzoe negativ. Limfocite 2— 6. SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ 355 Sindrom de scleroză laterală amiotrofică. Infecție luetică Bolnavul S. V., 67 ani (nr. 14 052/551), 8.V.1963. în 1920 a avut o infecție luetică tratată cu neosalvarsan și bismut în ianuarie 1963 simte că i se „bate carnea" și îi scade forța în membrele superioare, nu mai poate duce greutăți, nu mai poate sparge lemne etc. Poate ridica cu greu brațele pînă la orizontală dar nu le poate ridica în sus. Moti- litatea voluntară mult diminuată ca amplitudine și forță în ambele brațe și antebrațe. Cu încetul apar și amiotrofii la toate patru membre și fibrilații în mușchii centurilor scapulare. în ultima lună au apărut și tulburări de vorbire. Mersul este foarte dificil. Forța segmentară diminuată global în toate seg- mentele membrelor inferioare. Reflexele osteotendinoase foarte vii la mem- brele superioare și inferioare. Reflexul cutanat plantar în extensie bilateral Disartrie și disfagie însemnată. Se înneacă cu alimente solide. Limba de as- pect normal. Lichidul cefalorahidian normal. Electromiografia : în mușchii deltoizi și în primii interosoși dorsali se vede un traseu intermediar, accelerat în timpul contracției maxime, constituit din biopotențiale ample, cu durata proprie mult crescută și semne evidente de denervare. Scleroză laterală amiotrofică Bolnava R. Z., 27 ani (nr. 1 448/139), 29.1.1965 în iulie 1963 are deficit la mișcările fine ale degetelor la mîna dreaptă. După un timp apar atrofii musculare la același nivel și se instalează o atitudine vicioasă a mîinii, cu degetele în flexie. Apar apoi atrofii și la mîna stingă. Deficitul motor la membrele inferioare apare în toamna anului 1964, un mers tîrșit și derobări în timpul mersului. O mielografie gazoasă în decem- brie 1964 dă un rezultat negativ. La membrele superioare mișcările voluntare sînt dificile. Flexia și abducția degetelor se face greu, de asemenea și opoziția policelui. Schiță de gheară cubitală la ambele mîini, mai accentuată în dreapta. Atrofii musculare mar- cate în eminențele tenare și hipotenare, mai marcate în dreapta. Atrofii ale supra- și subspinoșilor. La membrele inferioare toate mișcările sînt posibile. Distal există o difi- cultate în flexia dorsală a piciorului, mai ales în dreapta. Exagerarea lor- dozei lombare. Reflexele osteotendinoase sînt vii, difuzate. Reflexele cutanate sînt normale. Semnul lui Rossolimo în dreapta. Nu are tulburări de sensibilitate și nici sfincteriene. Fibrilații ale limbii. 356 BOLI ENDODEGENERATIVE Reexaminată la 21 septembrie 1966 mersul este dificil, spastic, posibil numai sprijinită. La membrele superioare, în toate segmentele, forța este mult dimi- nuată. Reflexele osteotendinoase sînt toate foarte vii. Semnul lui Hoffman la membrele superioare. Reflexele rotuliene policinetice. Reflexele cutanate abdominale abolite. Reflexul cutanat plantar în extensie bilateral. Fasciculații evidente în mușchii centurilor scapulare. Atrofii musculare marcate în deltoid, supra- și subspinoși, triceps. Atrofii de tip Aran-Duchenne la ambele mîini. Ușoare atrofii ale lojilor anteroexterne la gambe. Fibrilații în limbă. Voce nazonată. Ușoare tulburări de deglutiție. Scleroză laterală amiotrofică. Sindrom infecțios Bolnavul I. M., 23 ani (nr. 10 934/451), 7.IV.1964 în februarie observă că în cîteva zile se instalează o slăbiciune în membrele superioare și inferioare, nu mai poate tăia lemne, își simte membrele infe- rioare „moi“. După două săptămîni simte că „i se bate carnea'- pe tot corpul și slăbiciunea musculară se accentuează. Apare o stare febrilă, etichetată gripă care durează numai 10 zile. Mersul ușor spastic. Motilitatea voluntară normală, dar există o pareză a opozantului policelui la mîna dreaptă și a interosoșilor. Fibrilații foarte evi- dente în limbă, centura scapulară și trunchi. Reflexele osteotendinoase foarte vii, policinetice, la toate membrele, clon-us al rotulei și piciorului, reflexele cutanate abdominale prezente, cel cutanat plantar în flexie la dreapta, schiță de extensie la stînga. Atrofii ale eminențelor tenare și spațiilor interosoase, mai accentuate la stînga. Nu are tulburări de sensibilitate. Lichidul cefalo- rahidian este normal. Sindrom de scleroză laterală amiotrofică, în cursul unui proces expansiv mediastinal Bolnavul C. M., 43 ani (nr. 23 034/1 338), 14.IX.1966. în februarie 1966 începe să vorbească pe nas, iar în aprilie observă amio- trofii în membrele superioare, predominant distale și mai accentuate la mîna stingă, dar și în centura scapulară ; scapă obiectele din mînă, urcă mai greu treptele și apar fibrilații. în luna mai apar și tulburări de deglutiție, care se ameliorează după o injecție cu miostin. Apar amiotrofii. ale eminențelor tenare, hipotenare și ale interosoșilor bi- lateral, predominînd în stînga. Amiotrofii în mușchii centurilor scapulare (supra- și subspinoși, pectorali, sterno-cleido-mastoidian drept și trapez stîng). Fibrilații și fasciculații în toți mușchii atrofiei. Disfonie și disfagie pentru solide. Fibrilații în limbă. Mersul este ușor stepat. Amplitudinea și forța mișcărilor sînt scăzute la mem- brele superioare. Nu poate ridica brațele deasupra orizontalei, nu poate exe- cuta mișcări fine ale degetelor. Tulburările sînt mai accentuate în stînga. Reflexele osteotendinoase normale la membrele superioare, ceva mai vii la membrele inferioare. Reflexele cutanate, abdominale abolite, afară de cel atrofia musculară spinală pseudomiopaticâ 357 superior sting, care se schițează. Reflexele cutanate plantare abolite. Nu are tulburări de sensibilitate, de coordonare sau sfincteriene. Examenul de laborator arată reacția Sia intens pozitivă, reacția pentru crio- globuline intens pozitivă, gamma-globuline 23,6 (normal 12,0—18,0). Radiografia toracică arată că mediastinul anterior și superior sînt ocupate de o masă opacă. După rontgenterapie s-a obținut o ameliorare a tabloului clinic, mai ales a deglutiției, fonației și a asteniei generale. Este deci vorba de un sindrom de scleroză laterală amiotrofică cu evoluție rapidă în cursul evoluției unei tumori mediastinale însoțită de o disglobu- linemie. BIBLIOGRAFIE Elizan T. S., Hirano A., AbramsB. M., Need R. L., Van Nuis C., Kurland L. T., Amyo trophic lateral sclerosis and Parkinson-dementia complex of Guam, Arch. Neurol. (Ch’cago), 1966, 14, 356-368. Espinosa R. E., Okihiro M. M., Mulder D. W., Sayre G. P., Hereditary amyotrophic lateral sclerosis, Neurology (Minneap.), 1962, 12, 1 — 7. Friedman A. P., Freedman D., Amyotrophic alterai sclerosis, J. nerv. ment. Dis., 1950, 111, 1. Green J. B., Familial amyotrophic lateral sclerosis, Neurology (Minneap.), 1960, 10, 960—962. Haberlandt W. F., Genetic aspects of amyotrophic lateral sclerosis, Acta genet. med. (Roma), 1959, 8, 369-372. Haberlandt W. F., Aspects genetiques de la sclerose laterale amyotrophique, World Neurol., 1961, 3, 356-365. Hirano A., Kurland L. T., Krooth R. S., Lessal S., Parkinsonism-dementia complex, Brain, 1961, 84, 642-652. Hufschmidt H. J., Schaltenbrand G., Solcher H., Muskelatrophien mit postencephali- tischen Parkinsonisms, Dtsch. Z. Nervenheilk., 1960, 181, 335—334. Kurland L. T., Mulder D. W., Epidemiologie investigations of amyotrophic lateral sclerosis, Neurology (Minneap.), 1954, 4, 355 — 438. Kurland L. T., Epidemiologie investigation of amyotrophic lateral sclerosis, Mayo Clin. Proc., 1957, 32, 445-454. Miller R. D., Exertional dyspnea: a primary complaint in amyotrophic lateral sclerosis, Mayo Clin. Proc., 1957, 32, 17-22. Poser C. M., Bunch L. D., Scrum amino-acid studies in amyotrophic lateral sclerosis, Arch. Neurol. (Chicago), 1966, 14, 305-312. Quick D. T., Greer M., Pancreatic dysfunction in patients ivith amyotrophic lateral sclerosis, Neurology (Minneap.), 1967, 17, 112 — 116. Swank R. L., Putnam T. J., Amyotrophic lateral sclerosis and related conditions, Arch. Neurol. Psychiat. (Chicago), 1943, 49, 151. Van Bogaert L., Rademecker A., Sclerose laterale typiques et paralysies agitantes hereditaires Mschr. Psychiat. Neurol., 1954, 127, 185-203. Van Matt K., Progressive bulbar paralysis and the syndrome of dementia, Psychiat. Neurol. (Basel), 1964, 148, 354-364. ATROFIA MUSCULARĂ SPINALĂ PSEUDOMIOPATICĂ (Boala Kugelberg-Welander) Boala este o formă a unei afecțiuni de neuron motor simulînd dis- trofia musculară (Kugelberg și Welander, 1956). Modul de transmisie ereditară pare a fi autosomal recesiv, cu grade diferite de penetranță. Multe cazuri sînt sporadice. 358 BOLI EREDODEGENERATIVE Boala începe între 2 și 4 ani, în adolescență, uneori chiar foarte tîrziu la 60 de ani, și are o evoluție foarte lungă, de 10—40 de ani. Debutul seamănă cu cel al distrofiei musculare cu simptome la nivelul centurii pelviene, bolnavii cad des, se ridică greu de pe sol, urcă greu scările și au un mers legănat. Membrele superioare sînt prinse mai tîrziu. Cînd boala începe în copilărie evoluția este mai rapidă, cînd începe la oameni adulți este mai benignă, are opriri în evoluție și bolnavii pot ajunge pînă la 60—70 de ani. Atrofia musculară apare de obicei la coapse și în mușchii centurii pelviene, mai rar la nivelul centurii scapulare. Atrofiile cuprind m.cva- driceps, grupul ilio-psoas, fesierii, latissimus dorsi, romboidei, trapezul inferior, supra- și subspinosul. Cînd procesul este în plină dezvoltare, bolnavul se comportă, din punct de vedere funcțional, ca un miopatie. Mușchii mici ai mîinii și ai picioarelor sînt prinși ultimii. Mușchii bulbari sînt în mod excepțional atinși. De obicei nu există o pseudohipertrofie musculară. Deseori se văd -contracții fibrilare și dacă nu există spontan pot fi provocate cu prostigmină. Reflexele rotuliene dispar de timpuriu apoi, cu încetul, dispar și celelalte reflexe osteotendinoase. Se pot instala refracții tendinoase. Uneori reflexele achiliene sînt păstrate. S-au descris variații ale tabloului clinic al acestei boli. în aceste cazuri boala se manifestă prin atrofii cu mare predominanță în muscu- latura centurii pelviene, care progresează încet și unii bolnavi trăiesc 20 de ani de la apariția lor (Spira, 1963). Se constată un mod de transmi- sie autosomal recesiv, cu mare penetranță. La examenul electromiografic se pot observa, uneori, fasciculații spontane, iar la contracția voluntară potențiale polifazice gigante, unele mai mici, trifazice, cu durata de 15—20 milisec. în mușchii aparent neafectați se găsesc potențiale de voltaj mărit și de lungă durată. La unii dintre purtătorii presupuși, dar clinic normali, se pot găsi potențiale modificate (Spira, 1967). Examenul electromiografic arată o reducere a numărului potențialelor în traseul de interferență la contracția volun- tară maximă cu absența activității spontane. Se pot vedea potențiale de fibrilare. Examenul biopsie arată o atrofie musculară de tipul denervării și cîmpuri intacte lîngă altele total degenerate. După unii nu ar exista o demarcare netă între boala Werdnig-Hoff- mann și sindromul Kugelberg-Welander nu ar fi decât o formă atenuată de 1967). Boala Kugelberg-Welander nu ar fi decît o formă atenuată de boală Werdnig-Hoffmann, diferitele forme ale atrofiei musculare spinale fiind numai variante ale aceleiași boli (Hausmanowa-Petrusewicz și colab., 1968). ATROFIA MUSCULARĂ SPINALĂ PSEUDOMIOPATICĂ 359 Mielopatie cronică pseudomiopatică Bolnavul R. N., 58 ani (nr. 7 104), 13.11.—10.IV.1968 Debut insidios cu 15 ani în urmă, cu dificultate de ridicare de pe scaun șl din pat. Cu încetul stațiunea nesprijinită este dificilă, mersul devine legănat și bolnavul cade cu ușurință. în ultima vreme s-au prins și mușchii centurii scapulare (fig. 37). Se constată lor- doză lombară exagerată. Mișcările cu amplitudine, viteză și forță diminu- ate la nivelul brațelor și al coapselor. Reflexele osteotendinoase egale la membrele superioare, ceva mai slabe în stînga la membrul inferior sting. Reflexele cutanate abdominale pre- zente, cele cutanate plantare nu se produc. Nu are tulburări de sen- sibilitate. Nervii cranieni normali. Reacția idiomusculară prezentă și vie în musculatura atrofică. Amio- trofii în trapez, pectorali, supra- și subspinoși, musculatura paraverte- brală, mușchii dințați, musculatura fesieră și a coapselor. Fasciculații rare. Electromiografia arată un traseu ti- pic de leziune neurogenă. Examenul biopsie : fibre musculare palide, fără striații transversale. Nucleii sarcolemei picnotici, reduși ca număr, intens bazofili. Zone cu fibre musculare hipertrofice. Fibroză interstițială. Concluzie : atrofie mus- culară de tip neurogen. Examene biochimice : creatininuria 2—405 g în 24 de ore : creatinurie 0,334 g în 24 de ore, aldolază serică 6 U. Fig. 37. — Mielopatie cronică progresivă cu debut proximal. BIBLIOGRAFIE Gardener-Medurin D., Hudgson R., WAlton J., Benign spinal muscular atrophy arising in childhood and adolescence, J. neurol. Sci., 1967, 5, 121 — 158. Hwsmanowa-Petrusewicz L, Askanas W., Badurska B. et al., Infantile and juvenile spinal muscular atrophy, J. Neurol. Sci., 1968, 6, 269 — 282. Kjgelberg E., Welander L., Heredo-familial juvenile muscular atrophy simulating muscular distrophy, xXrch. Neurol. Psychiat. (Chicago), 1956, 75, 500 — 509. 360 BOLI EREDODEGENERATIVE Spira R., Neurcgenic familial girdle țipe muscular aticphy, Ccnfin. neurol. (Rasei), 1963, 23 245-255. Spira R., A family with Kugelberg-Welander disease, Confin. neurol. (Rasei), 1967, 28, 423—431. NEUROPATIA EREDITARĂ SENZITIVO-RADICULARĂ (Acropatia ulceromutilantă ; boala Thevenard) Boala afectează mai mulți membri ai aceleiași familii, în mai multe generații, dar există și cazuri aparent sporadice. în majoritatea cazurilor familiale transmisia este dominantă autosomală. Boala începe cu tulburări de sensibilitate de tip periferic, de obi- cei de tip disociație siringomielică, ce urcă progresiv spre rădăcina membrelor și apoi cuprind și trunchiul. Caracteristice sînt tulburările trofice ale extremităților cu osteoliză, sechestre, ulcerații nedureroase, amputarea spontană a falangelor. Uneori boala începe cu ulcerații ale halucelui sau în regiunea metacarpienilor și cu dureri. Anestezia cuprinde apoi succesiv gamba și segmentele superioare. în unele cazuri există și atrofii ale mușchilor piciorului și ale gambelor. După unii surditatea ar fi un simptom constant și s-au descris atrofii ale ganglionilor cochleari și vestibulari, superpozabile celor descrise în ganglionii rahidieni. Cazurile care se însoțesc și de amiotrofii pun problema relațiilor acropatiei cu boala Charcot-Marie (Campbell și Hoffmann, 1964). In unele cazuri boala începe cu o hiperkeratoză la nivelul picioare- lor. Substratul anatomic îl constituie o degenerare a ganglionilor, care conțin depozite secundare de amiloid. Sînt lezate și rădăcinile posterioare și nervii periferici. în unele cazuri s-au descris și leziuni ale coarnelor dorsale ale măduvei spinării. în ganglionii spinali există o proliferare dendritică și o hiperplazie a țesutului conjunctiv. în unele cazuri în ganglionii spinali s-a găsit o substanță amorfă, care însă nu era un amiloid (Denny-Brown, 1951 ; Khalifeh și Zellwerger, 1963). Acropatia ulceromutilantă se poate întîlni și la copii (Johnson și Spalding, 1964). Uneori există o consanguinitate a părinților. Boala evoluează în pusee de tulburări trofice ale pielii și de modi- ficări osteolitice. Ulcerațiile plantare sînt de multe ori provocate de mictrotraume și sînt precedate de formare de flictene nedureroase, de tulburări vasomotorii și de crize parestezice. Leziunile osteolitice se produc la nivelul epifizei distale a primului metatarsian, produc defor- mări ale piciorului (prin amputații spontane etc.). Tulburările de sensi- bilitate pot fi numai termice la început, apoi și dureroase și pînă la urmă se poate instala o anestezie pentru toate modurile. Reflexele osteo- tendinoase sînt abolite. Unii fac o distincție între acropatia ulceromutilantă (Theve- nard, 1942) și neuropatia ereditară a rădăcinilor posterioare (Denny-Brown, 1951), dar delimitarea dintre aceste afecțiuni este greu de precizat. ARTROGRIPOZA MULTIPLĂ CONGENITALĂ 361 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se face cu lepra, siringomielia, tabesul, neuropatia diabetică, neuropatia amiloidă. Diagnosticul de lepră, este confirmat bacteriologic. Simptomele siringomielice se localizează în teritoriul segmentelor medulare cervicale. Tabesul nu duce la anestezii termoalgezice masive de tipul celor întîlnite în boala Thevenard. BIBLIOGRAFIE Campbell A., Hoffmann H. L., Sensory radicular neuropathy associated with muscle wastirg Brain, 1964, 87, 67-74. Denny-Brown D., Hereditary sensory radicular neuropathy, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.,. 1951, 14, 237-252. Johnson R. H., Spalding J. M., Progressive sensory neuropathy in children, J. Neurcl. Neurosurg. Psychiat., 1964, 27, 125—130. Khalifeh R. R., Zellwerger H., Hereditary sensory neuropathy with spinal cord diseaee,. Nurology (Minneap.), 1963, 13, 405 — 410. Thevenard A., L’acropathie ulcero-mutilante familiale, Rev. neurol., 1942, 74, 193 — 204 ARTROGRIPOZA MULTIPLĂ CONGENITALĂ. Această boală este o embriopatie și ar fi datorită unei afectări congenitale neuronilor motori din coamele anterioare, cu diminuarea numărului lor în segmentul lezat, cu celule vacuolizate sau în picnoliză, cromatoliză, la care se asociază de multe ori și alte leziuni ale sistemului nervos central (micropoligirie, hidrocefalie, atrofie corticală, glioza ponto-pedunculară) (Hariga și colab., 1963 ; Radu și colab., 1968 ; Pera, 1968). Boala se transmite autosomal dominant, cu o mare penetranță și o mare variabilitate de manifestare. Se caracterizează prin simptome din partea articulațiilor, a muscu- laturii și a pielii. Articulațiile sînt blocate și produc fixarea segmentelor, de cele mai multe ori în flexie, rareori în extensie. De obicei este vorba de o anchiloză parțială. In genere, articulațiile mici vertebrale și articu- lația temporomandibulară sînt îndemne. Anchilozele sînt de obicei bila- terale, simetrice și nu sînt dureroase. Există un anumit joc liber articu- lar, și rareori articulația este fixată total. în ordinea frecvenței sînt interesate articulațiile tibio-tarsiene, coapsele și genunchii, articulațiile pumnului, cotului și umărului. Deseori se vede un picior bont, uneori luxații ale coapsei, uni- sau bilaterale. Musculatura din jurul articulațiilor afectate este atrofică. Se găsesc și atrofii ale musculaturii trunchiului, ale musculaturii gîtului, și ale feței. Areflexia, deseori întîlnită, este o urmare a imobilizării articula- țiilor și a amiotrofiilor. Pielea este infiltrată, îngroșată, la nivelul țesutului celular subcu- tanat periarticular, cu un aspect ca de carton. Alteori, dimpotrivă, este 362 BOLI EREDODEGENERATIVE subțiată, cu aspecte de atrofie retractilă ; uneori are aspect sclerodermic sau de cutis laxa. Boala se însoțește deseori de alte semne dismorfogenetice, ca de exemplu picior bont congenital, hipoplazia mandibulei, pectum exca- vatum, angioame, naevus flameus și mai rar meningocel. Unele cazuri de artrogripoză multiplă congenitală se caracterizează prin hipotrofia musculaturii, inclusiv a feței, imobilizate prin înțepenirea articulațiilor, absența reflexelor osteotendinoase, îngroșarea pielii semănînd cu sclerodermia, sudorație abundentă. Aldolaza serică și transaminazele serice sînt normale. Biopsia muscu- lară arată uneori fibre musculare hipertrofiate, cu pierderea striației transversale. Contracturile sînt simetrice și în majoritatea cazurilor privesc mem- brele superioare și cele inferioare. După unii ar trebui să distingem două forme de artrogripoză : una de origine mielopatică și alta de origine miopatică. Această diferențiere o permit examenele electromiografic și biopsie. Cînd în electromiograma de repaus se pun în evidență potențiale de fibrilație originea mielopatică este sigură (Smith și colab., 1963). BIBLIOGRAFIE H\riga J. A., Lowenthal A., Guazzi G., La place nosologique et Ies correlations de l’arthro- grypose, Acta neurol. belg., 1963, 63, 766 — 793. Pera G. E., Miller F., Budeilovich G., Fergin I., Arthrogryposis multiplex congenita, Neurology (Minneap.), 1968, 18, 926 — 930. Radu H., Stenzel K., Bene M. etal., Das arthrogrypotische Syndrom, Dtsch Z. Nervenheilk., 1968, 193, 118-140. Smith E. M., Bender L. F., Stover G. N., Loiver motor neuron deficit in arthrogryposis, Arch. Neurol. (Chicago), 1963, 8, 97-102. II. EREDOATAXJ Eredoataxiile formează un grup foarte eterogen atît din punct de vedere clinic, cît și din punct de vedere genetic. Dacă ne menținem strict la ceea ce înseamnă din punct de vedere pur lexic cuvîntul eredo- ataxie, ar trebui grupate toate afecțiunile ereditare care au în simpto- matologia lor ataxie, fie că ea este singurul simptom, fie că este asociată cu un simptom major și cu alte simptome. în acest grup, ar intra deci atît boala Friedreich, cît și atrofiile cerebeloase primitive, boala Pierre Mărie, ataxia telangiectazică, boala Marinescu-Drăgănescu-Sjogren, boala Refsum etc. De altfel, în clinică există de multe ori o însemnată supra- punere de simptome de la o boală la alta. De aici rezultă dificultatea de a clasifica formele abortive, mixte, de trecere sau variante. Din punct de vedere al simptomelor se pare că aceste boli formează o continuitate. eredoataxii 363 O atitudine extremă în această privință este aceea care grupează la un loc, sub numele de ataxii cerebeloase degenerative, toate ataxiile apărute de la vîrsta de 3 ani și pînă la 80 de ani și care nu sînt de origine encefalitică, tumorală sau scleroze în plăci, deci nu au o etiologie evidentă și aparentă (Brown, 1959). Acest punct de vedere ni se pare că poate fi acceptat. Din punct de vedere genetic, eredoataxiile sînt boli familiale, une- ori și ereditare. Există și cazuri sporadice. Eredoataxiile pot avea trei tipuri de transmisie : recesivă, dominantă cu penetranță mare sau domi- nantă cu penetranță mică. Dacă transmisia este recesivă, ambii părinți sînt sănătoși, dar pur- tători de genă mutantă. în acest caz există șansa de 1:4 ca boala să apară la copii. în pedigriuri mari, cu mulți indivizi, cam un sfert din ascendenți și descendenți sînt bolnavi. Afecțiunea fiind rară, deci purtătorii de genă mutantă fiind rari, există o mică șansă ca aceștia să procreeze cu un alt purtător de genă mutantă. De aici rezultă că, un factor adjuvant puternic pen- tru apariția bolii este consangvinitatea. în cazul cînd transmisia este dominantă și cu penetranță completă, boala apare regulat în generații succesive ; unul dintre părinți este în mod obligator afectat. într-un pedigriu cu mulți membri, jumătate au boala. Membrul sănătos al fami- liei nu transmite boala. în caz de penetranță incompletă, jumătate din copiii purtătorului moștenesc boala, dar numai o parte dintre ei au semne clinice, și acest număr este cu atît mai mare, cu cît penetranță este mai mare. Există încă o variabilitate expresivă a transmisiunii în sensul că, în aceeași familie, unii au, de exemplu, numai un picior strîmb, alții au forme abortive de diferite grade și alții au boala cu întreaga ei simptomatologie. S-a descris o formă familială de eredoataxie cu debut la vîrsta medie, asociată cu demență, cu ereditate autosomală dominantă, transmi- sie prin mai multe generații și determinată de o degenerare combinata, spinală și cerebeloasă sistematică, cu plăci senile sub formă de depozite argirofile masive, mai ales în scoarța cerebelului, dar și în scoarța cere- brală și talamus, de tipul plăcilor amiloide senile (Seitelberger, 1962). S-au publicat, de asemenea, cazuri în care din trei membri ai ace- leiași familii, unul avea o eredoataxie cu surditate și debilitate mintală, urmată tardiv de amiotrofii distale, altul un tip intermediar între boala Friedreich și atrofia Charcot-Marie și ultimul un tablou analog, care a evoluat cu vremea către o acropatie ulceromutilantă, cu amputarea spon- tană a degetelor de la picioare și osteoliză tipică (Bugiani și van Bogaert, 1967). S-au publicat cazuri de degenerare spino-cerebeloasă asociată cu atrofie optică Leber. Probabil, tulburările neurologice să fie mai comune în atrofia Leber decît se admite în genere. S-ar putea ca o singură genă să fie răspunzătoare pentru ambele anomalii. Gena anormală este probabil situată în cromozomul K (Went, 1964). 364 EREDOATAXl» Familiile și colateralii bolnavilor suferinzi de eredoataxii (atrofii primare spino-cerebeloase) formează un lanț neîntrerupt de cazuri limită,, cazuri fruste și cazuri de tranziție. Anomaliile electrocardiografice se găsesc nu numai la cei suferinzi de boala Friedreich, ci și la cei cu paraplegie spastică sau la rudele aparent sănătoase ale acestora. Simptomele asociate la un mare număr de bolnavi pot fi : picior scobit, cifoscolioză, atrofie optică, discromatopsie, paralizii ale mușchilor oculari, epilepsie, deficiență mintală etc. (Tyrer și Sutherland, 1961). în familiile bolnavilor cu eredoataxie spastică se găsesc, într-un număr semnificativ mai mare decît la populația generală, forme fruste,, de multe ori inaparente clinic, și anume la copii și la nepoți precum și la unchi și mătuși (Van Bensekam și colab., 1965). S-au publicat cazuri de ataxie spastică ereditară cu degenerescență retiniană centrală și tulburări vestibulare în mai multe generații succe- sive, cu un mers foarte lent, progresiv și fără remisiuni, cu un mod de transmisie dominant autosomal (Bergstedt și colab., 1962). Kuru este o afecțiune eredodegenerativă endemică în Noua Guinee,, caracterizată prin ataxie progresivă și tremurături, care fac ca bolnavul cu vremea să nu mai poată sta în picioare, mișcări coreiforme, tulburări de articulație și fonație, deteriorare afectivă și intelectuală. Boala durează cîteva luni și are totdeauna un sfîrșit letal. Substratul anatomic constă în leziuni degenerative în cerebel și în sistemul extrapiramidal. în ultima vreme, din grupul eredoataxiilor s-au desprins unele forme în care s-au putut pune în evidență tulburări înnăscute ale metabolismu- lui ca, de exemplu, în sindromul Bassen-Kornzweig, în boala Refsum. Este posibil ca și alte boli din acest grup să fie datorite unei astfel de erori înnăscute a vreunui metabolism. S-au mai descris tablouri clinice diferite de tip eredoataxie, unele putînd fi considerate ca tipuri noi, altele ca variante ale unor tipuri vechi, cunoscute, cum sînt, de exemplu, ataxia spino-cerebeloasă cu cataractă și oligof renie (Marinescu-Drăgănescu- Sjogren), degenerescență hepatoretiniană, atrofia optică asociată cu semne ale bolii Friedreich, și altele. Este greu de spus dacă este vorba de tipuri genetice noi sau de variante ale unui tip genetic cunoscut. BOALA FRIEDREICH Se caracterizează prin semne cerebeloase, vestibulare, piramidale, semne de atingere ale cordoanelor posterioare și tulburări trofice. Leziunile degenerative sînt situate în măduvă, unde există o degenerare a cordoanelor posterioare, a tractului piramidal și a celor spino-cerebe- loase, a coloanei Clarke. In cerebel există o rarefiere a celulelor lui Purkinje, leziune a stratelor granulare și moleculare, degenerescență a olivelor bulbare și atrofie a celulelor nucleului dințat. Degenerarea cordoanelor Goli este mai importantă decît cea a cordoanelor Burdach. La nivelul acestor leziuni se găsește o glioză intensă fibrilară. Celulele coloanei Clarke sînt degenerate și apoi dispar ; gradul de lezare a BOALA FRIEDREICH 365 cordoanelor laterale și posterioare variază de la caz la caz. Rădăcinile posterioare sînt atrofice ; dispar fibre nervoase și celule nervoase din ganglionii rahidieni. S-au descris și modificări structurale în trunchiul cerebral, atrofia rădăcinilor senzitive ale nervilor cranieni. Boala Friedreich este rară. Este ceva mai frecventă la bărbați. Nu există un acord în privința modului de transmisie a bolii. Se poate transmite direct, dar este mai frecventa incidența familiarlă. Urmă- rindu-se grupuri mai mari de familii s-a observat că în unele modul de transmisie este probabil recesiv, în cea mai mare parte a cazurilor, dar se întîlnesc și transmisii dominante, în grupul dominant simptomele apărînd la o vîrstă mai înaintată. în unele cazuri există un factor de consangvinitate. Pe un grup mare de bolnavi cu semne de eredoataxie se găsesc forme diferite : ataxie Friedreich, ataxie Pierre Mărie, sindrom Roussy-Levy (Sjogren, 1943). Pentru a explica variațiile de transmisie se admite că în afara genei mutante, care determină existența bolii, mai există o serie de factori neidentificați, cum ar fi modificatorii genetici, care determină localizarea bolii și factorii de mediu înconjură- tor (carențe sau infecții), care modifică întinderea procesului degenerativ și rapiditatea evoluției lui (Schutt, 1954). în familiile bolnavilor patenți s-au descris forme latente, doar cu abolire de reflexe și picior scobit. Boala începe în prima sau în a doua decadă a vieții. Uneori, în copilărie sau în adolescență există numai semne fruste (abolire de reflexe, picior strîmb etc.) și de abia mai tîrziu, uneori după vîrsta de 30 de ani, apar primele semne evidente, caracteristice. în unele cazuri, boala începe cu semne subiective (astenie, dureri de cap, nervozitate, parestezii etc.), care pot dura multă vreme, constituind un debut pseudoneurastenic ; dar, chiar în această perioadă, un examen neurologic atent poate pune în evidență, absența reflexelor osteotendinoase, un picior, scobit sau un debut de cifoscolioză. Semnele motorii sînt primele care atrag atenția asupra bolii. A taxi a este semnul major și de obicei primul semn. Ea este mixtă fiind determinată atît de tulburări de sensibilitate profundă, cît și de cele de origine cerebeloasă, și duce la un mers tabeto-cerebelos sau la o combinație de mers hipermetric și talonat. Bolnavul merge încet, cu o bază de susținere lărgită și oscilează. Mișcările trunchiului și ale membrelor sînt asinergice, disociate. în unele cazuri, dificultatea în mers apare foarte devreme, anamneza arătînd că copilul a mers tîrziu și că a durat multă vreme pînă a reușit să meargă mai mult sau mai puțin normal. în cazuri avansate, ortostațiunea este dificilă, cu oscilații continue ale capului și ale trunchiului, cu baza de sus- ținere lărgită. Semnul lui Romberg este pozitiv în boala Friedreich, pe cînd în eredoataxia Pierre Mărie este negativ. Ataxia este evidentă la început numai la membrele inferioare și mai tîrziu și la cele superioare. Bolnavul execută cu dificultate mișcările fine (să bage ață în ac, să se încheie, să coasă etc.) Testele indice — nas, călcîi — genunchi etc. arată prezența unei hipermetrii sau a unei 366 EREDOATAXII dismetrii. Mișcările sînt bruște, neîndemînatice. Vorbirea, în cazuri grave, este lentă și sacadată cu ștergerea consoanelor și alungirea silabelor. Se pot vedea mișcări coreiforme sau pseudoatetozice ale extremităților. în stadiile avansate se poate instala o neliniște motorie, o combinație de mișcări involuntare coreiforme cu tremurătură intențională și instabilitate motorie cerebeloasă, care seamănă cu cea din coreea cronică. Mișcările voluntare sînt dificile. Există un oarecare grad de pareză, care merge uneori pînă la o paralizie completă, rareori cu paraplegie în flexie. Mușchii sînt adesea hipotoni și prezintă o atrofie prin lipsă de utilizare în stadiile avansate ale bolii. Dar, evoluția poate fi însoțită chiar de la început de atrofii musculare de tip distal. Tulburările de sensibilitate sînt datorite leziunii cor- doanelor posterioare și se traduc prin tulburări ale palesteziei și ale sim- țului mio-artrokinetic, ale stereognoziei, dar uneori și tulburări de dermo- lexie și de sensibilitate cutanată epicritică. Aceste tulburări sînt sime- trice și mai pronunțate la membrele inferioare, dar în stadiile avansate prind și membrele superioare și sînt mai accentuate în porțiunile lor distale. Uneori există o anestezie viscerală (compresiunea testiculelor este nedur eroasă). Nistagmusul este un semn aproape constant comun, frecvent. Poate fi orizontal și relativ lent, vertical sau rotator și uneori de tipul de fixație, la privirea unui obiect oscilațiile apărînd înainte ca ochii să fie aduși în repaus. Reflexele osteotendinoase, achiliene și rotuliene lipsesc de regulă. în stadiile inițiale, ele se produc încă la membrele superioare dar mai tîrziu dispar și aici. Abolirea reflexelor osteotendinoase se datorește leziunii cordoanelor posterioare ; abolirea reflexelor este de obicei foarte precoce și poate pune în evidență existența unor forme fruste. Reflexul cutanat plantar se face în extensie, arătînd atingerea fasciculului pirami- dal. Reflexele cutanate abdominale și cremasteriene sînt în genere normale. Tulburările sfincteriene nu apar decît în stadiile ter- minale. Tulburările trofice sînt constante. Piciorul scobit este caracteristic și uneori este primul semn al bolii. Deformația nu este datorită unei modificări inițiale a scheletului, ci unor tulburări trofice musculo-tendinoase. Degetele sînt în hiper- extensie, mai ales halucele, pe cînd celelalte degete au aspectul de degete „în ciocan". Pe fața dorsală a piciorului se văd tendoanele exten- sorilor ieșite în relief. Planta este foarte scobită. La început, deformarea poate fi corectată pasiv, mai tîrziu însă ea se fixează și la urmă se adaugă un varus ecvin. Piciorul scobit se găsește frecvent la membrii aparent îndemni din familia bolnavului (fig. 38). Boala Friedreich se poate asocia cu unele anomalii scheletice (spina bifidă ocultă, coaste cervicale, apofize transverse mărite ale verte- brelor cervicale). BOALA FRIEDREICH 367 Cifoscolioza este frecventă și apare fie de timpuriu, ca unul dintre primele semne, fie în perioada de stare. Este de origine musculară și nu osoasă și privește regiunea toracică superioară. Atrofiile musculare pot apărea tardiv. Pot fi întîlnite toate ti- purile, dar mai frecvente sînt cele dis- tale ; rareori se întîlnesc atrofii scapu- lare. Uneori, prezența atrofiilor pune probleme de diagnostic cu boala Char- cot-Marie și este vorba, probabil, de forme de tranziție între aceste două boli. Tulburările psihice de tip oligofren sau de degradare mintală progresivă, episoade psihotice, apar în- tr-un număr mic de cazuri. Incidența convulsiilor este mai mare decît în me- Fig. 38. — Boala Friedreich. Picior scobit. dia generală a populației. Rar se pot întîlni și tulburări asociate, de diferite aspecte : atrofie optică, retinită pigmentară, inegalitate pupilară, para- lizii oculomotorii cu diplopie, surditate cu pierderea reacțiilor labirintice. Implicațiile miocardice în boala Friedreich sînt frecvente. Există un paralelism în timp între apariția primelor simptome cardiace și a primelor simptome neurologice. Tulburările încep prin senzații subiective anormale, cardiace. Uneori se observă de timpuriu o aritmie. într-un sfert din cazuri se găsește o dilatație cardiacă generală necaracteristică. Electrocardiograma arată o predominanță a cordului stîng, un Q profund, o prelungire a intervalului ST și o denivelare și uneori aspecte care amintesc de un infarct anteroseptal. Este probabil că atît tulburările neurologice, cît și cele cardiace au un determinism genetic multilocular al unei tulburări biochimice (Heck, 1963). Modifică- rile cardiace se pot traduce prin mărirea ventriculului stîng, cu proemi- nența arcului aortic, o margine cardiacă dreaptă proeminentă și convexă, hipertrofie biventriculară, extrasistole atriale și ventriculare, semne de ischemie cardiacă. Modificările cardiace apar după cele neurologice. Totuși, uneori, modificările cardiace la membri sănătoși ai familiei apar fără semne neurologice. S-au descris malformații cardiace congenitale. Există aproape constant anomalii electrografice și poate să se instaleze o degenerare miocardiacă progresivă. Examenul electrografic este necesar pentru diagnosticul precoce al tulburărilor. Uneori se întîlnesc tulburări vegetative sub formă de tahicardie paroxistică, tulburări ale ritmului respirator, accese de vărsă- turi, crize pseudoperitoneale cu dureri abdominale și vărsături, accese de hipertermie, acrocianoză. Rareori se asociază tulburări endocrine (hipo- tiroidie etc.). 363 EREDOATAXir Lichidul cefalorahidian este normal ; rareori se notează o ușoară hiperproteinorahie. Formele clinice se caracterizează fie prin prezența unor simptome asociate care dau forme de tranziție cu alte maladii degenera- tive, fie că apar ca forme fruste. Formele de tranziție sînt cele în care există un grad însemnat de amiotrofii distale, cu semne cerebeloase relativ puțin impor- tante, și tulburări de sensibilitate de tip distal, care fac trecerea spre boala Charcot-Marie. Există forme de trecere, ca eredoataxia Pierre Mărie, care nu permit o încadrare într-una din aceste forme de boală, în unele cazuri, sindromul piramidal este foarte accentuat făcînd tre- cerea către boala Striimpell-Lorrain. Există o ataxie familială cu atrofii, care diferă de boala Friedreich cu amiotrofie, prin faptul că prima începe mai tîrziu, la sfîrșitul celei de a doua decade ; este caracterizată prin ataxie, cu mare tremurătură intențională, atrofie musculară distală, areflexie și mici tulburări de sensibilitate superficială și profundă, fără atrofie optică, miocardită sau nistagmus. Pare să existe un mare număr de diabetici juvenili în acest grup de ataxie — amiotrofie. Durata vieții nu este scurtată (Gilbert, 1962). Formele fruste se găsesc în genere în familiile în care unul dintre membrii familiei are un tablou clinic patent. De obicei acești indi- vizi nu sînt în aparență sănătoși, dar au reflexele achiliene și rotuliene abolite, un picior scobit și, uneori, un discret sindrom piramidal. O formă irustă o constituie și coexistența, la un individ tînăr, a unei malformații cardiace sau miocardiace cu un picior strîmb. Formele fruste pot fi neevolutive sau pot deveni la un moment dat evolutive. EVOLUȚIA este de cele mai multe ori lent-progresivă. Alteori, boala poate rămîne multă vreme staționară și apoi să se agraveze. Uneori îmbracă o formă abortivă și este compatibilă cu o viață normală. Bolnavii mor în genere înainte de a împlini 30 de ani, mulți după o evoluție de 10—15 ani, mai ales atunci cînd boala a început în primii ani ai vieții. Moartea se datorește fie unor infecții intercurente, fie apariției unor fenomene de paralizie bulbară. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL nu prezintă dificultăți atunci cînd există elementul familial. Dar cazurile sporadice și formele abortive pot pune probleme dificile de diagnostic. Tabesul juvenil nu are picior scobit, nici cifoscolioză și nici semne cerebeloase, există antecedente lue- tice ale părinților și reacțiile biologice pentru sifilis sînt pozitive. Scle- roza în plăci are semne piramidale mult mai accentuate și reflexele sînt exagerate, dar nu există tulburările trofice din boala Friedreich. Scle- roza în plăci începe în genere mai tîrziu și evoluează în pusee. Boala Charcot-Marie nu are tulburările trofice din boala Friedreich, are atrofii musculare tipice („picior de cocoș“), are tulburări de sensibilitate de tip periferic, dar nu are ataxie. Degenerescența hepato-lenticulară în forma 'Westphal-Strumpell are un mers progresiv, dar nu are tulburări trofice, BOALA friedreich 369 nu are semne piramidale, reflexele osteotendinoase nu sînt abolite și există semnele oculare (inelul Kayser-Fleischer) și semnele umorale ale bolii hepatolenticulare. Sindromul neuroanemic este o scleroză combinată cu abolire de reflexe și semne piramidale, dar nu are tulburări trofice, din Friedreich, nu are nistagmus, are o ataxie senzitivă (dar nu una cere- beloasă) și are semnele hematologice ale bolii lui Biermer. Atrofiile cere- beloase nu au un caracter familial, apar mai tîrziu, în jurul vîrstei de 40 de ani. Diagnosticul se face greu și uneori numai examenul anatomic poate decide. Boala poate să înceapă cu fenomene de parapareză spastică, feno- menele ataxice apărînd mai tîrziu. Uneori, însă, unul dintre frații bolna- vului are semne de boală Friedreich, eventual numai fruste. Un bolnav cu boala Friedreich poate avea și un sifilis și atunci diagnosticul cu tabe- sul este foarte dificil. Numai dacă mai există în familie încă un caz de boală Friedreich se poate pune mai ușor diagnosticul. Boala Friedreich se poate asocia și cu o atrofie optică, cu boala lui Leber și boala lui Behr, care este o atrofie ereditară cu semne neurologice (Andre-van Leeuwen și van Bogaert, 1942), cu retinită pigmentară, dege- nerescență maculară progresivă (Franceschetti și Klein, 1947) sau cu cataractă congenitală și oligofrenie (sindromul Marinescu-Drăgănescu- Sjogren). Rareori, boala Friedreich se asociază cu diabetul. Ataxia pre- cede diabetul și este uneori asociată și cu atrofia optică (Thoren, 1962). Diabetul există și la ascendenți și este probabil de origine neurogenă. Din punct de vedere genetic astfel de asociații pun probleme deosebite de penetrantă și de expresivitate crescută a genei, de forme tranziționale între eredoataxii și alte boli ereditare, de expresie alternativă ale ace- leiași gene. S-au găsit anomalii electroencefalografice la părinții sănă- toși ai bolnavilor, care au fost considerate ca manifestări ale genei heterozigote (Crighel și lonășeșcu, 1962). S-au descris cazuri complexe de asociere a unei atrofii olivo-ponto-cerebeloasă, atrofie optică de tip Leber și boala Friedreich caracterizate prin orbire progresivă, ataxie cerebeloasă, incoordonarea generalizată, hiperreflectivitate osteotendinoasă, contracții clonice spon- tane cu leziuni degenerative în nervii optici, în regiunile olivo-ponto-cere- beloase, în fasciculele spinocerebeloase, ceea ce arată că ataxiile primare și atrofiile optice sînt variante ale aceluiași proces de predispoziție eredi- tară (Wpodworth și colab., 1959). Boala Friedreich se poate asocia în mod excepțional chiar cu boala Hallervorden-Spatz, adică o leziune palidonigrică cu o degenerare spino-cerebeloasă (Guiraud și Rouault, 1959). Boala Friedreich cu atrofii musculare Bolnava D. N., 14 ani (nr. 6 980/342), 3.III.1958 Are tulburări de mers încă din prima copilărie, care s-au accentuat lent și progresiv. De la vîrsta de 7—8 ani nu a mai putut să fugă. în ultimul an a observat și o diminuare de volum a maselor musculare la membrele infe- 24 — C. 164 370 EREDOATAXIJ rioare. Mersul se face cu dificultate, cu stepaj evident la membru inferior stîng. Amplitudinea, viteza mișcărilor voluntare și forța musculară sînt nor- male la membrele superioare. Se observă diminuarea forței la membrele inferioare, aproape nulă la piciorul stîng. Reflexele osteotendinoase sînt nor- male la membrele superioare ; reflexul rotulian drept prezent, stîng diminuat, iar reflexele achiliene abolite. Reflexul cutanat plantar stîng în extensie. Nistagmus orizontal în privirile laterale. Se observă o ușoară disritmie la probele indice — nas și călcîi — genunchi, scolioză sinistro-concavă dorsală și picior scobit tipic bilateral. Atrofiile musculare evidente sînt la mușchii mici ai piciorului și ai mușchilor gambei, mai ales la nivelul lojei anteroexteme. Hipoestezie, mai ales termică, de tip distal predominantă la membrul infe- rior stîng. Bolnava are simptomele din seria bolii Friedreich (scolioză, picior scobit, sindrom piramidal, nistagmus, discret sindrom cerebelos) asociate cu simotome din seria bolii Charcot-Marie (amiotrofii distale, hipoestezie distală). Are o soră în vîrstă de 35 ani, care are din copilărie tulburări de mers și o deformare a piciorului stîng. EREDO ATAXIA PIERRE MĂRIE Autonomia ei a fost contestată și mulți autori o consideră ca q varietate clinică a bolii Friedreich, în care reflexele osteotendinoase sînt păstrate sau chiar exagerate, iar alții ca o varietate a ataxiei olivo-pon- to-cerebeloasă. Totuși, în multe manuale, chiar recente, boala este descrisă ca o entitate. Boala fiind rară, mai rară decît boala Friedreich, majori- tatea descrierilor sînt fundate pe observații din literatură și nu pe observații personale. Unii plecînd mai mult de la considerații anatomice nu recunosc o autonomie a acestei boli (Greenfield, 1959). S-au descris familii în care unii au avut o boală Friedreich, alții o eredoataxie Pierre Mărie. în tipul clinic descris de Sanger-Brown, în același an în care Pierre Mărie (1893) a izolat eredoataxia ce-i poartă numele, se asociază la semnele bolii Pierre Mărie, o atrofie optică, oftalmoplegii externe și parapareză spastică. Substratul anatomic al bolii Pierre Mărie este constituit de o atrofie cerebeloasă cu dispariția neuronilor din dințat și olivă, degenerare a fracturilor spino-cerebeloase și reducerea celulelor în coloana Clarke. în majoritatea cazurilor, boala apare în mai multe generații suc- cesive. Transmisia ereditară este de obicei autosomal dominantă. Boala începe mai tîrziu decît boala Friedreich, de obicei în jurul vîrstei de 20 de ani, alteori chiar mai tîrziu. Simptomul inițial este o ataxie a mersului, urmată de o necoordo- nare a membrelor superioare. Mersul este încet, nesigur, cu baza de susținere lărgită și mai tîrziu spastic, astfel că pînă la urmă are un caracter spastic ataxie. în stadiile tardive există și o disartrie. Uneori există nistagmus. Sindromul piramidal este mai evident decît în boala Friedreich, pentru că leziunile cordoanelor posterioare sînt mai reduse. EREDOATAXIA PIERRE MĂRIE 371 Reflexele osteotendinoase sînt prezente, uneori chiar exagerate, cu un reflex cutanat plantar în extensie și uneori cu un clonus al piciorului. Reflexele cutanate abdominale sînt abolite. Atrofia optică este frecventă, în 42% în boala Pierre Mărie, față de 12% în boala Friedreich (Sjogren, 1943). Tulburările de sensibilitate sînt mai puțin marcate decît în boala Friedreich. Cele de sensibilitate superficială lipsesc sau sînt reduse, cele de sensibilitate profundă sînt mai evidente, dar nu suficient de marcate pentru a explica incoordonarea. Bolnavii se plîng de parestezii, dureri, crampe musculare. Tulburările trofice nu sînt atît de constante ca în boala Friedreich. Evoluția este progresivă, dar în genere foarte lentă, în așa fel că incapacitatea nu apare decît după cîteva decade de la debut. Deterio- rarea mintală poate constitui un punct final al evoluției. Diagnosticul diferențial între boala Friedreich, boala Pierre Mărie și atrofia olivo-ponto-cerebeloasă nu este totdeauna ușor de făcut, dar nici nu are o importanță deosebită. Forme asociate. Eredoataxiile sînt uneori asociate cu atrofie optică și modificări retiniene, îmbrăcînd diferite tipuri clinice. Sindromul Behr este considerat o boală Pierre Mărie frustă și se caracterizează printr-o atrofie optică, probabil congenitală, cu scotom central și temporal, asociată cu tulburări cerebeloase și piramidale ușoare, neprogresive. Van Bogaert (1951) a descris în aceeași familie bolnavi cu sindromul Behr și cu atrofie de tipul Leber. S-au descris familii cu atrofie optică de tip Leber, în care unul dintre membrii a avut o formă ușoară de eredoataxie (Ferguson și Critchley, 1929). în sindromul Behr există, pe lîngă atrofia optică, o ataxie a membrelor și spasticitate. Pierderea vederii poate precede ataxia și spasticitatea și poate lua forma unor scotoame bilaterale progresive ; alteori se produce o reducere progresivă a cîmpului vizual pînă la orbire. S-a descris un sindrom ereditar autosomal recesiv care constă dintr-o asociere de ataxie cu retinită pigmentară, surditate congenitală și tulburări psihice de tip oligofren (Hallgren, 1959). Surditatea este în genere congenitală și uneori este numai parțială. în majoritatea cazu- rilor poate să apară, atunci cînd bolnavii ajung la vîrsta adultă, o cataractă. Este probabil, ca o aceeași genă de sex să fie răspunzătoare pentru anomaliile ochiului, ale urechii și cele mintale. Un alt tip de asociere este cea dintre o atrofie optică 1 e n t-p rogresivă, precedînd sau urmînd unei ataxii asociată cu tulburări vestibulare (Bergstedt și colab., 1962). Tulburările de vedere descrise în eredoataxii nu sînt de multe ori dato- rite unei leziuni a nervului optic, ci unei degenerări retiniene (Bjork și colab., 1956). Observațiile pur clinice, fără studiu anatomic, ale atrofiei olivo-pon- to-cerebeloasă cu tulburări din partea măduvei spinării, boală desemnată ca eredoataxia Pierre Mărie, cuprind probabil un număr de afecțiuni 372 EREDOATAXll înrudite, dar foarte probabil eterogene. La unii, transmisia este domi- nantă, la alții recesivă cu debut mai precoce în grupul recesiv și cu debut mai tardiv în cel dominant (Bell și Carmichael, citați după Pratt, 1967). S-au descris familii cu ataxii ereditare în care transmisia era le- gată de sex, unele cu caractere clinice intermediare între boala Friedreich și atrofia Charcot-Marie (Van Bogaert și Moreau, 1939), sau cu atrofie optică și paraplegie spastică (Johnson și McKusick, 1961). Recent s-a descris oataxie vestibular ă-c erebeloasă ereditară, cu transmisie dominantă și însoțită de manifestări perio- dice sub formă de atacuri recurente de vertij, diplopie și disartrie (Far- mer și Mustian, 1963). ATAXIA TELANGIECTAZICĂ (Boala Louis-Bar (1941) Se caracterizează printr-o ataxie cerebeloasă cu debut în copilărie, evoluînd progresiv pînă la imposibilitate de mers, telangiectazie a con- junctivei bulbare, care se poate întinde la față și la membre, infecții recurențe ale sinusurilor și plămînilor, datorite probabil unei deficiențe imunologice. Substratul anatomic este constituit de o atrofie impor- tantă a cerebelului, mai ales a vermisului, cu dispariția neregulată a celulelor lui Purkinje, o diminuare a celulelor granulare și a celor în coșuleț. Nucleii cerebelului sînt relativ conservați. Nu există anomalii structurale în scoarță, ganglionii subcorticali, trunchiul cerebral și mă- duva spinării, dar se pot găsi goluri celulare în substanța neagră, în sooarța frontală, proliferare glială în substanța albă, cerebrală. Tiansmisia ereditară este probabil recesivă, autosomală, boala apă- rînd sporadic și între frați și surori aparent indemni. în ordinea frecvenței, semnele ataxiei telangiectazice sînt urmă- toarele : ataxie (mers ataxie, tremurătură intențională), disartrie, coreo- atetoză (după unii, coreoatetoza s-ar întîlni în peste 80% din cazuri), hi- pomimie, hipotonie, uneori mioclonii și nistagmus din partea sistemului nervos, telangiectazii și rareori alte anomalii ale pielii (pete pigmentare pe față și corp), infecții respiratorii recidivante în trei sferturi de cazuri. S-a descris și o tulburare oculomotorie particulară, apraxie oculară, care dă aspectul ca și cum ar exista o pareză a mușchilor oculari, deși toate mișcările sînt posibile, dar sînt lente și sacadate. Mimica este redusă, fața are aspect de mască, iar saliva curge din gură. Telangiectaziile sînt venectazii care apar la 2—5 ani după debutul ataxiei, pe la vîrsta de 4—7 ani. Rareori preced ataxia. Telangiectaziile conjunctivale sînt mediale și laterale și nu afectează niciodată corneea. Se mai găsesc telangiectazii pe puntea nasului, avînd uneori un aspect de fluture, pe față, în dosul urechilor, pe gît, pe partea anterioară a co- tului și la genunchi. DISTAZIA AREFLEXICĂ EREDITARĂ 373 Infecțiile respiratorii recurente sînt sinuzite, otite, bronșite, pneu- monii, rareori bronșectazii. După unii însă bronșectaziile constituie un simptom caracteristic al bolii (Centrawall și Miller, 1958). Se pot asocia alte anomalii : hipognatism, hipogenitalism, spină bi- fidă, hipospondias, picior varus ecvin, nanism, alcaptonurie etc. Dezvol- tarea psihică este normală. Unii susțin că ar exista o diminuare a gamma- globulinelor serice. Sindromul ataxie-telangiectazie se însoțește de tulburări în dez- voltarea tonusului muscular, de anomalii generalizate ale sistemului lim- foreticular, de deficiențe imunologice, în special de imunitate celulară, și de o susceptibilitate neobișnuită la malignitate limforeticulară (Pe- terson și colab., 1966). Modificările imunologice care s-au pus în evidență sînt : absența A-imunoglobulinelor și prezența de alte imunoglobuline în secreții (Bellanti și colab., 1966) ; lipsa 1-A-globulinei și uneori un exces al acestei globuline (Young și colab., 1964). Pe cromatograma pentru aminoacizi, în ataxia telangiectazîcă s-a găsit un vîrf înaintea bandei de metionină, reprezentînd o peptidă care prin hidroliză s-a desfăcut în prolină și hidroxiprolină (Paine și Ef- ron, 1963 ; Pelc și Vis, 1960). Evoluția ataxiei cu atelectazie este progresivă și malignă. Gradat survine o întîrziere în creștere, infecțiile respiratorii se succed și copiii mor cam la vîrsta de 11—15 ani devenind infirmi, nu pot sta și merge, din cauza ataxiei. Survine și o deteriorare intelectuală progresivă. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL este uneori dificil la debutul bo- lii, atunci cînd nu există încă telangiectazii ci numai sindromul ataxie cerebral și mai ales cînd se asociază cu boala Friedreich, boala Pierre Mărie, tumoare cerebeloasă, hipoplazie cerebeloasă, malformația Arnold- Chiari. Ataxia telangiectazîcă începe mai devreme decît boala Friedreich (în ataxie între 1 și 7 ani, în medie 2 ani, iar în boala Friedreich între 3 și 17 ani, 10 ani în medie). Boala Friedreich nu are telangiectazii, miș- cări coreoatetozice și infecții respiratorii recurente, pe cînd ataxia-telan- giectazia se poate însoți de un picior scobit și de cifoscolioză, dar nu are semne piramidale și semne din partea cordoanelor posterioare. DISTAZIA AREFLEXICĂ EREDITARĂ ■ (Sindromul Roussy-Ldvy) Se caracterizează prin tulburarea echilibrului în stațiune și în mers, abolirea reflexelor achiliene și rotuliene, atrofii musculare ale membrelor inferioare, mult mai rar ale membrelor superioare, rareori semnul lui Babinski, fără semne cerebeloase. în general acest sindrom este considerat ca o formă frustă a bolii Friedreich, mai ales că în multe cazuri există și semne trofice (picior scobit, cifoscolioză). S-au descris în aceeași familie cazuri de boală Friedreich și de distazie areflexică. Debutul se face în copilărie sau în adolescență dar este greu să fie precizat deoarece evoluția este lent-progresivă iar semnele de debut 374 EREDOATAXII de multe ori discrete. Bolnavul are un mers nesigur, dar nu tipic cere- belos ; uneori există un discret stepaj. Se găsesc atrofii ale mușchilor gambelor, pes cavus și degete în ciocan, reflexe osteotendinoase abolite, rareori cifoscolioză. Este o combinație de semne din boala Charcot-Marie și o eredoataxie, dar se deosebește de boala Charcot-Marie prin exis- tența tulburărilor cerebeloase, eventual prin existența unui semn al lui Babinski. Semnul lui Romberg este pozitiv. Sensibilitatea superficială este conservată, dar există o tulburare mai mult sau mai puțin evidentă a sensibilității profunde. Nu există tulburări psihice. Lichidul cefalora- hidian este normal. Nu există tulburări sfincteriene. în sindromul Roussy- Levy există o scădere a vitezei de conducere în nervii periferici. In unele cazuri, semnele cerebeloase sînt mai pregnante, mersul este ataxie și există o ușoară ataxie la membrele superioare. Gradul de alterare poate varia la diferitele persoane ale aceleiași familii, unii au numai picior scobit cu areflexie, alții tablouri clinice complexe. Bărbații sînt mai des afectați. Sindromul este moștenit, cu caracteristică dominant autosomală și este similară bolii Charcot-Marie (Yudell și colab., 1965). Prognosticul este relativ bun, boala avînd tendința de a rămîne foarte multă vreme staționara. PARAPLEGIA SPASTICĂ FAMILIALĂ (Boala Strumpel-Lorrain) Este o boală eredofamilială, cu simptomatologie predominant pira- midală, dar în care există o asociere, în unele cazuri, și cu semne mai mult sau mai puțin discrete de ataxie. Boala începe cu o parapareză pareto-spasmodică, cu apariția mai tîrziu a unui mers „forfecat", digitigrad, cu piciorul în varus ecvin foarte pronunțat, cu semne piramidale foarte evidente, dar fără tulburări sfinc- teriene și de sensibilitate. Excepțional apar semne piramidale și la mem- brele superioare. Din punct de vedere anatomic se găsește o leziune simetrică, în primul rînd a căilor piramidale spinale, și uneori leziuni ale celulelor lui Betz. De obicei, leziunea degenerativă începe la nivelul lombar și ajunge pînă la nivelul încrucișării piramidale. S-au găsit cazuri asociate cu tulburări de dezvoltare a creierului și a cerebelului. Există și leziuni ale fasciculelor spino-cerebeloase, ale coloanei lui Clarke. Din motive genetice, clinice și anatomice paraplegia spastică este considerată de unii ca făcînd parte, în sens mai larg, din grupul mare al eredoataxiilor (Marinescu și colab., 1934). în unele familii transmisia este dominantă autosomal în mai multe generații (Bickerstaff, 1950). în alte familii, majoritatea bolnavilor au tabloul unei eredoataxii și numai unul sau doi paraplegie spastică. Stu- diul anatomic al unor cazuri demonstrează varietatea sediilor care pot fi afectate preferențial de o singură genă (Schutt și Haymaker, 1951). O analiză genetică a unor cazuri din literatură (Haldane, 1941) arata că PARAPLEGIA SPASTICĂ FAMILIALĂ 375 unele pedigriuri sînt net dominante, cu multe variații în gradul de ma- nifestare și cu multe salturi și omiteri. Mai multe gene sînt capabile să producă tabloul clinic, fiecare genă avînd vîrstă ei caracteristică de de- but. Alte pedigriuri sînt net indicate recesive și sugerează prezența de trei alelomorfe determinînd vîrstă debutului la 2, 12 și 20 de ani. Criteriul principal pentru diagnosticul de paraplegie spasmodică familială și a formelor ei particulare este transmisia recesivă sau domi- nantă. In forma dominantă s-a putut urmări transmisia de-a lungul a 2, 3 și 5 generații (Schwarz și Liu, 1956). Din acest punct de vedere se pot aistinge două grupuri (Bremer, 1922): un grup a-utosomal dominant, cu un spectru mare al vîrstei de debut, care poate merge de la vîrstă copilăriei pînă la bătrînețe, cu o evoluție benignă și lentă, cu intervale lungi de oprire în evoluție, fără complicații cu alte simptome ; un grup recesiv, eventual legat parțial de sex, cu debut în prima cqpilărie, cu o evoluție gravă, cu asociere de deteriorare mintală, deseori asociată și cu alte simptome (Marinescu și colab., 1932). Boala este rară și apar destul de frecvent cazuri sporadice. Bărbații sînt mai frecvent afectați. Boala începe în copilărie, în adolescență, ra- reori și la vîrstă adultă, are un mers foarte lent, progresiv, cu opriri în evoluție mai multe sau mai puține și de mai lungă durată, dar fără re- misiuni. Este posibil ca, în cazurile cu debut tardiv, primele semne, apă- rute devreme, să fi rămas mult timp discrete. Cu cît boala începe mai devreme, cu atît durata ei este mai lungă. în genere nu scurtează du- rata normală a vieții. Totuși, unele cazuri rare au o evoluție mai acută și bolnavii pot deveni incapabili să părăsească patul înainte de vîrstă de 15—20 de ani. DIAGNOSTICUL nu este sigur decît dacă timp de cinci ani, cel puțin, nu au apărut semne din partea altor funcții decît cele piramidale. Diagnosticul se pune pe comemorativele ereditare și familiale. în cazuri sporadice trebuie eliminate scleroza în plăci, tumorile medulare, mielo- patiile cronice (de exemplu cea sifilitică). In toate aceste boli sindromul nu rămîne ani de zile cu o simptomatologie pur piramidală, ca în para- plegia familială. Paraplegia spastică familială se poate asocia cu tulburări psihice (demență progresivă, deficiență mintală congenitală), cu degenerare re- tiniana și amiotrofie, cu ichitoză și deficiență mintală (Sjogren și Lars- son, 1957), cu amiotrofii care pun problema unei scleroze laterale amio- trofice familiale (Garland și Ashley, 1950), cu semne extrapiramidale, distonie generalizată (ca cea din parkinsonismul postencefalitic), cu sur- ditate progresivă bilaterală și paloare papilară. Electromiograma poate sugera o afecțiune musculară neurogenă. în paralizia spastică cu tipul de transmisie recesiv s-au distins trei forme clinice ; infantilă, care începe la 1—3 ani, juvenilă, la 11—12 ani, și adultă, la 20 de ani și uneori chiar la 50 de ani. Forma infantilă se asociază frecvent cu oligofrenie sau cu o demențiere progresivă, vorbirea 376 EREDOATAXU este prost articulată, lentă, există nistagmus și strabism. Forma juvenilă se deosebește numai prin debutul mai tardiv ; deseori sînt exagerate și reflexele la membrele superioare. Paraplegie spastică familială cu tulburări de coordonare și demențiere pro- gresivă. Crize de epilepsie. Bolnavul N. D„ 33 ani, 19.V.1956. Are o soră mai mare suferindă de o boală asemănăntoare. Boala ar fi în- ceput pe la vîrsta de 9— 10 ani. Nu a făcut decît două clase primare. A fost reformat din serviciul militar, deși în acel timp (1943) mergea. După vîrsta de 20—22 de ani boala a progresat mai repede, astfel că de 2— 3 ani nu mai poate merge, nu mai poate lucra și stă tot timpul în pat. Cu 10 ani în urmă, o dată cu agravarea paraparezei, ar fi apărut și o diminuare a func- țiilor psihice și accese rare de epilepsie sub formă de accese de grand mal. Ar fi avut totuși accese rare și la vîrsta școlară. Nu poate merge decît sus- ținut, membrele inferioare au tendință de forfecare, picioarele în ecvin. La membrele inferioare mișcări de amplitudine redusă, cu spasticitate mare, cu reflexe osteotendinoase policinetice și cu Babinski bilateral, deci o mare paraplegie spastică. La membrele superioare forța segmentară este ușor diminuată, cu reflexe ușor exagerate. Nu are reflexul palmo-men- tonier ; reflexul maseterin este foarte viu. Ușoară hipoestezie vibratorie și mioartrokinetică la degetele picioarelor. Coordonarea ușoară, dar evidentă dismetrie în proba indice — nas. Examenul psihic : deteriorare mintală, își poate indica vîrsta, dar nu șVe data, nu știe zilele săptămînii, nu poate aduna cifre mici, nu numără decît pînă la 10 pe degete. Are o gîndire lentă, fără conținut delirant, nu este interesat decît de satisfacerea necesităților fiziologice imediate (mîncare etc.). Activitate foarte redusă, nu vorbește spontan cu nimeni. Concentrarea aten- ției foarte dificilă. ATROFIILE CEREBELOASE Sub acest nume vom grupa atrofiile primitive ale cerebelului, fie că sînt congenitale, fie că apar la o vîrsta mai înaintată, fie că includ sau nu un factor eredofamilial. Atrofiile cerebeloase congenitale se traduc la început printr-o în- tîrziere în dezvoltarea motorie a sugarului, care ridică capul, se așază și stă în picioare mai tîrziu decît copilul normal. Treptat apar o ataxie cerebeloasă la nivelul membrelor, o instabilitate în mers și în stațiune, tremurătură oscilantă a capului, vorbire sacadată și explozivă. Din punct de vedere anatomic se găsește o atrofie simetrică a emis- ferelor cerebeloase, uneori și a vermisului, cu pierdere primitivă a scoar- ței cerebeloase. Stratul granular este mai afectat decît cel al celulelor ATROFIILE CEREBELOASE 377 lui Purkinje. Neocerebelul este mai mult interesat de procesul atrofie. Tabloul clinic nu are tendința de agravare. Cea mai mare parte din cazuri sînt sporadice, unele la mai mulți frați și surori. Deseori se asociază cu un grad mai mult sau mai puțin marcat de oligofrenie. S-au citat cazuri în care s-au asociat semne extrapiramidale, semne piramidale care ridică problema unei sechele de encefalopatie in- fantilă precoce. Atrofiile cerebeloase dobîndite sînt afecțiuni ale vîrstei adulte, de obicei în a șasea sau în a șaptea decadă a vieții, uneori în a cincea de- cadă, și sînt boli lent-progresive cu o oprire în evoluție vreme mai mult sau mai puțin îndelungată, dar fără remisiuni. Atrofiile sînt desemnate după sediul principal al leziunilor în sis- temul cerebelos : atrofie olivo-cerebeloasă (Holmes, 1907), atrofie olivo- ponto-cerebeloasă (Dejerine-Thomas), degenerare parenchimatoasă ce- rebeloasă tardivă, atrofie cerebeloasă difuză (Brower). Forma olivo-cerebeloasă pură nu este sigură, au fost descrise pu- ține cazuri, de aceea este contestată de unii. Atrofia olivo-ponto-cerebeloasă (Dejerine și Thomas, 1900) se ca- racterizează, din punct de vedere anatomic, printr-o atrofie simetrică a scoarței cerebeloase, mai accentuată la nivelul emisferelor, o degenerare totală a nucleilor pontini, o atrofie a olivelor inferioare și o degenerare a conexiunilor olivo-cerebeloase. Vermisul, nucleii cerebelului, inclusiv nucleul dințat și fibrele spino-cerebeloase din corpul restiform, sînt de obicei conservate. Nu există leziuni ale fibrelor spiro-cerebeloase și ale cordoanelor posterioare la nivelul măduvei spinării. In general nu are caractere ereditare. Majoritatea cazurilor sînt sporadice, dar s-au descris unele familii în care există o transmisie do- minantă în trei generații (Chandler și Bebin, 1956). Boala începe în jurul vîrstei de 30—50 de ani. Evoluția este lentă și nu scurtează durata normală a vieții. Sindromul cerebelos este foarte evident cu tulburări de stațiune, mers ataxie și voce scandată. Simptomul inițial este tulburarea de mers care devine ezitant, cu abducția brațelor în timpul mersului. Tremurătura intențională este rară. Se observă o dezechilibrare mare, cu oscilații mari ale trunchiului și capului, care se intensifică în momentul în care bolnavul face o mișcare volițională. Uneori există nistagmus. Nu există tulburări de sensibilitate și de reflexe. S-a descris o atrofie olivo-ponto-cerebeloasă cu transmisie autoso- mală dominantă (tipul Menzel) în care leziunile cuprind și unele forma- țiuni extrapiramidale (substanța neagră, ganglionii de la bază), precum și măduva spinării, și leziuni degenerative în cordoanele posterioare și coloana Clarke. în general se poate spune că tabloul anatomic este ex- trem de variat, căruia îi corespunde și o simptomatologie variată (Gre- enfield, 1954). Boala începe între 20 și 50 de ani și are o evoluție lentă, progre- sivă. Primele simptome sînt un mers titubant, apoi apare un sindrom cerebelos și la membrele superioare, atactice și dismetrice ; vorbirea este tipic cerebeloasă. Poate exista un nistagmus. Simptomele cerebeloase se 378 EREDDATAXil accentuează progresiv. La aproximativ jumătate din cazuri apar semne extrapiramidale de tip akinetic-hipertonic, cu aspect tipic hipomimic, tremura cura statică, mișcări involuntare ue mică amplitudine, de tip coreic sau mioclonic. In unele cazuri se asociază semne spinale, parapareză spas- tică, alteori fenomene bulbare și tulburări sfincteriene. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL între diferitele forme de atrofie olivo-ponto-cerebeloase nu este posibil, chiar atunci cînd cunoaștem ta- bloul clinic al mai multor bolnavi dintr-o familie și în ascendență și în des- cendență. In unele cazuri, tabloul parkinsonian este atît de accentuat că maschează semnele cerebeloase. Atrofia olivo-ponto-cerebeloasă, tip Deje- rine-Thomas, se deosebește de boala Friedreich prin debutul tardiv și prin lipsa simptomelor medulare. Prezența de reflexe vii, de atrofie op- tică, de paralizii oculomotorii pledează în favoarea bolii Pierre Mărie. în unele cazuri de atrofii olivo-ponto-cerebeloase se găsesc leziuni degenerative nigrice și spinale, permițînd o clasificare a lor intermediară între parkinsonul degenerativ și eredoataxiile spino-cerebeloase (Sigwald și colab., 1964). Degenerarea parenchimatoasă cerebeloasă tardivă (ataxie cerebe- loasă corticală) după unii (Mărie și colab., 1922) nu este o boală eredi- tară și familială, după alții ar fi o. boală transmisibilă printr-o genă mutantă, dominantă, cu penetranță incompletă. Cazurile sporadice s-ar datora faptului că gena patogenă nu s-a putut evidenția, deoarece as- cendenții nu ajung la vîrstă la care s-ar fi putut ea manifesta. Substratul anatomic îl constituie o atrofie a cerebelului, cu folii înguste, șanțuri lărgite, pierderea, aproape totală, a celulelor lui Purkinje din vermisul anterosuperior și din porțiunile mediale ale emisferelor, dar cu păstrarea celulelor în coșuleț. Straturile granulare și moleculare sînt subțiate și prezintă o ușoară glioză macroscopic. Cerebelul apare atrofiat. Nucleul dințat și ceilalți nudei sînt intacți. Se observă alterații ale olivelor, ale protuberanței și ale pedunculilor cerebeloși. Boala începe tîrziu, între 40 și 50 și chiar la 60 de ani. Bărbații sînt mai des afectați decît femeile. Primele simptome sînt tulburările de mers, cu baza de susținere lărgită, ataxia mersului, fără semnul lui Romberg. în unele cazuri există semne cerebeloase și la membrele su- perioare, dischiadococinezie ; rareori există un nistagmus, disartrie și hiperreflectivitate cu semnul lui Babinski. In mers și în ortostațiune se văd tremurături ale capului. Sindromul cerebelos este predominant ver- mian și tulburarea maximă apare în ortostațiune și mers. Asinergia pre- domină asupra tremurăturii intenționale, la membrele superioare, inco- ordonarea fiind mult mai redusă. Vorbirea este puțin afectată. Reflexele achiliene sînt uneori abolite. S-a susținut că în geneza acestei boli, chiar dacă există un factor predispozant ereditar, intervin factori exogeni (alcoolism cronic, sifilis, tulburări în nutriție și alimentație, infecții). Un capitol particular îl constituie atrofiile cerebeloase subacute și difuze, care însoțesc uneori un proces neoplazic visceral și care se ca- racterizează clinic printr-un mers acut, un sindrom cerebelos tipic, cu DISINERGIA CEREBELOASĂ MIOCLONICÂ PROGRESIVĂ 379 ataxie și la membrele superioare, cu nistagmus, uneori ptoză și semne bulbare, cu o evoluție rapidă spre cașexie. Leziunile pot fi identice cu cele din ataxia cerebeloasă corticală de tip Marie-Foix-Alajouanine, în care evoluția este lent progresivă, fără scurtarea duratei normale a vieții. După unii, criteriul cert pentru diagnosticul de ataxie cerebeloasă corticală este puritatea sindromului cerebelos și absența de comemora- tive familiale. Atrofia cerebeloasă difuză (Brower) este o formă cu evoluție rapidă, 2—3 ani, și este de obicei o afecțiune paraneoplazică. Clinic se traduce printr-o ataxie atît în stațiune, cît și în mers, și o ataxie a membrelor superioare, cu tulburări de vorbire și nistagmus. DISINERGIA CEREBELOASĂ MIOCLONICĂ PROGRESIVĂ (Sindromul Ramsay Hunt (1914—1915, 1921) ; ataxia cerebeloasă dințată) Este o ataxie primitivă a nucleului dințat, care uneori este asociată cu o epilepsie mioclonică (disinergia cerebeloasă mioclonică) și alteori cu boala Friedreich. Boala este foarte rară. S-au publicat observații la bolnavi în trei generații consecutive. Se admite că transmisia se face neregulat dominant. Leziunea principală se găsește la nivelul nucleilor dințați care sînt degenerați ; se constată și degenerarea pedunculului cerebelos superior și degenerarea moderată a celulelor mici ale nucleului roșu. Scoarța ce- rebeloasă și oliva bulbară sînt normale (Cristophe și Gruner, 1956). Boala începe în copilărie sau la pubertate, rareori mai tîrziu, pro- gresează continuu și în cîțiva ani bolnavul este țintuit la pat ; alteori, evoluția este mai lentă. Debutul se face prin mioclonii, la care se adaugă mai tîrziu convulsii. După un timp apar și semne cerebeloase (hipotonie, adiadococcinezie, asinergie). Miocloniile sînt aritmice, asincrone și asi- metrice și apar în centura scapulară, gît, față și pot cuprinde cu vremea întreaga musculatură. Uneori au diferite aspecte : coreic, atetoid sau distonic. Ele sînt provocate și accentuate de stimuli senzitivi și sen- zoriali. Uneori există o disartrie pronunțată. Tremurătura intențională poate fi la început unilaterală și apoi devine bilaterală. Mersul este afec- tat, dar în mai mică măsură decît mișcările membrelor superioare. Unii consideră că este vorba de o epilepsie mioclonică la care se adaugă cu vremea semne cerebeloase progresive : mers nesigur, ataxia membrelor superioare, tremurătură intențională, regresiune mintală ma- nifestă. Disinergie cerebeloasă mioclonică (Kreindler și colab., 1959) Bolnava Elisa P., 15 ani. Primul simptom apare la 11 ani, cu o criză convulsivă generalizată nocturnă. După o lună apar secuse bruște, inopinate în timpul zilei, care o fac să cadă, urmate de mioclonii generalizate în membre și în față, asociate une- ori cu o deplasare de segment. 380 EREDOATAXI ! Se pare că aceste crize de secuse bruște nu erau însoțite de o pierdere to- tală de cunoștință. Aceste accese erau mai frecvente dimineața cînd se scula din pat. Bolnava devine neîndemînatică, scapă obiectele din mînă, vocea este întreruptă, apare o tremurătură și mici secuse musculare care interfe- rează cu mișcările mîinilor. Emoțiile sau cel mai mic act voluntar le agra- vează. Deși nu mai are crize convulsive, în ultimii trei ani miocloniile de- vin din ce în ce mai intense. Are deseori derobări ale membrelor inferioare care o fac să cadă. Examenul neurologic arată mersul și o stațiune cu baza de susținere lărgită, semne musculare și oscilații ale trunchiului. Mișcările voluntare sînt posi- bile, dar deseori întrerupte de secuse musculare care le parazitează, mai ales în extremitățile membrelor. Hipotonia membrelor inferioare. Reflexele achi- liene abolite ; reflexul cutanat plantar în flexie bilateral. Nu există tulburări de sensibilitate. Tremurătură intențională foarte evidentă în proba indice-nas, adiadococcinezie bilaterală, dismetrie și hipermetrie la toate probele, asiner- gie. Vorbire sacadată și puțin explozivă. Scrisul mare, neregulat. Miocloniile sînt neregulate, asimetrice, exagerate prin oboseală și emoție. Apar din cînd în cînd secuse bruște ale mușchilor trunchiului, care sînt urmate de des- cărcări rnioclonice de 3—4 minute, neînsoțite de pierderea cunoștinței. Nistag- mus în privirile laterale. Din punct de vedere psihic se notează un puerilism cu ușoare tulburări de comportament. Electroencefalograma arată un fond polimorf, constituit dintr-un ritm rapid de 14 c/s și de unde teta de 5 c/s, izolate sau în salve, cu apariția unor unde ascuțite pozitive, localizate bilateral temporo-central și temporo-occipital. Uneori se produc descărcări paroxistice de frecvență joasă, cu o durată de 4— 10 s fără pierdere de cunoștință. Paroxismul generalizat era caracterizat printr-o descărcare scurtă de 1—2 s și frecventă, care se produce la intervale regulate de unde generalizate de vîrf — undă, polivîrf — undă sau unde sinusoidale cu o frecvență de 5 c/s, care nu erau activate de stimularea lu- minoasă intermitentă și nu corespundeau descărcărilor mioclcnice. în timpul paroxismului electroencefalografic nu existau tulburări de cunoștință, bol- nava răspundea corect la întrebări. Emanuel P., 12 ani, este frate cu Elisa. Are o întârziere în dezvoltarea mintală de la naștere. Nu a învățat numele obiectelor și persoanelor decît la vîrsta de 5 ani și nu a putut urma școala. Avea accese de agitație psihomotorie. Ex menul neurologic este negativ. Examenul electroencefalografic arată un ritm alfa intermitent cu frecvente salve de unde teta de 4 c/s, cu descărcări de 1—2 s pe complexe atipice de vîrf — undă cu o frecvență de 4 c/s de vîrf uri lente, bifa zice sau de unde bifazice hipersincrone, fără ca vreuna din aceste descărcări electrografice să fie însoțită de manifestări rnioclonice. Administrarea de largactil a dez- lănțuit și la el descărcări rnioclonice analoge cu cele pe care le are sora lui. SINDROAME PARTICULARE 381 Florin P., 7 ani, fratele celor precedenți. Are o înapoiere mintală, mers tulburat, cu disritmie și tremurături intențio- nale la membrele superioare, mai accentuate în dreapta. Electroencefalograma este normală, în afară de rare vîrfuri bi- și trifazice în regiunile centrale. Largactilul nu modifică traseele, dar apar descărcări elec- trografice analoge celor înregistrate la sora lui. SINDROAME PARTICULARE Sindromul Marinescu-Drăgănescu-Sjogren. Afecțiunea pare a face parte din grupul bolilor degenerative spino-cerebeloase și afectează în mod egal ambele sexe. Transmisia este autosomal-recesivă. Semnele neurologice constau într-un sindrom cerebelos cu ataxie, care apare în primul an al vieții, nistagmus, hipotonie și semne pirami- dale, pareze, amiotrofii tardive, mai puțin constante. Mai există cata- ractă congenitală bilaterală, care se accentuează de timpuriu, tulburări psihice, caracterizate prin întîrziere în dezvoltarea mintală, uneori de- bilitate mintală profundă mergînd pînă la idioție. Uneori se văd anomalii ale scheletului osos, cifoscolioză, picior strîmb sau anomalii ale organelor sexuale. în unele cazuri se adaugă o hipotonie musculară cu hiporeflexie. Examenul anatomic evidențiază leziuni limitate aproape exclusiv la cerebel, cu atrofie corticală masivă, fără interesarea nodulusului, flocu- sului și paraflocusului ventral. Celulele Purkinje, (conservate încă, au vacuole și sînt binucleare. Nucleii tectali și olivele sînt conservate. S-ar putea deci să fie vorba de o varietate infantilă a eredoataxiei spino-cere- beloase de tip Pierre Mărie (Todorov, 1965). în unele cazuri s-au pus în evidență modificări ale proteinelor sîn- gelui, creșterea beta- și gamma-globulinelor (Poilici și colab., 1961) sau a alfa-2~globulinelor (Șerbănescu și Șerbănescu, 1964). Sindromul Bassen-Kornzweig (1950) este o neuropatie atactică cu degenerare retino-pigmentară, care se transmite autosomal recesiv. Boala începe în primii 2 ani ai vieții cu episoade de steatoree, întîrziere în dezvoltarea psihică și somatică, semne cerebeloase, ataxie, tremurătură intențională, tulburări de sensibilitate profundă la extremități, uneori semnul lui Babinski. Reflexele osteotendinoase sînt abolite. în unele ca- zuri există atrofii musculare scapulare și ale extremităților. S-au des- cris cazuri cu ptoză, pareze oculare, cifoscolioză și picior scobit. Caracteristică este acantocitoza eritrocitelor, care au pe suprafața lor un fel de spini, precum și anomaliile biochimice (scăderea colesterolu- lui seric, carotenoizilor, vitaminei A, absența fracțiunii beta-lipoprotei- nice și a alfa-lipoproteinei. Tulburarea A-B-lipoproteinemiei duce la mo- dificări ale resorbției grăsimilor și la prezența de chilomicroni în ser, după un prînz bogat în grăsimi. Degenerarea tapeto-retiniană și afecțiuni eredofamiliale ale siste- mului nervos central. Se cunosc un număr însemnat de afecțiuni eredo- familiale, mai ales ale sistemului motor, care se însoțesc de afecțiuni de- generative ale retinei. Iată cîteva din aceste tablouri clinice : 332 EREDOATAXII D e g e n e r a r e a r e t i n i a n ă c u ataxieși eunucoidism (Roth, 1948) se caracterizează printr-un tablou clinic asemănător bolii Friedreich, la care se adaugă o degenerare pigmentară a retinei și hipo- genitalism, adipozitate, debilitate mintală, uneori tulburări de auz. Ta- bloul clinic seamănă cu sindromul Bardet-Biedl, dar nu există polidactilie ; totuși s-au descris cazuri de sindrom Bardet-Biedl cu tulburări cerebeloase (van Bogaert și Hariga, 1961). Degenerarea retiniană centrală cu ataxie spastică și tulburări vestibulare (Bergstedt și colab., 1962) se caracterizează prin mers ataxie, ataxie la membrele superioare, dimi- nuarea vederii, spasticitate la membrele inferioare, degenerarea pigmen- tară a retinei peripapilară și maculară și tulburări vestibulare. Trans- misia ereditară este dominantă. S-au descris și diferite variante clinice ale acestor sindroame, dar care au toate în comun împerecherea de degenerescență pigmentară a retinei cu ataxia (Foster și Ingram, 1962). Aceste sindroame se deosebesc de boala Friedreich cu retinită pigmentară, prin faptul că degenerarea retiniană este în regiunea centrală și nu la periferia retinei ca în boala Friedreich. Pe de altă parte, spre deosebire de boala Friedreich, trans- misia este dominantă. Degenerarea retiniană centrală cuparapareză spastică (Kjellin, 1959) se caracterizează prin oligofrenie, parapareză spastică, ce se dezvoltă tîrziu, după vîrstă de 20 de ani, atrofii musculare, mai ales la mîini, degenerare retiniană centrală cu ataxie pigmentară. BIBLIOGRAFIE Andr£-van Leeuwen M., van Bogaert L., Sur Vatrophie optique hârido familiale, Mschr. Psychiat. Neurol., 1942, 105, 314-319. Bassen F. A., Kornzweig A. L., Malformation of erythrocytes in a case of atypial retinits pigmentosa, Blood, 1950, 5, 381—387. Bellanti J. A., Artenstein M. S., Buescher E. L., Ataxia-telangiectasia imunolcgic and virologic studies, Pediatrics, 1966, 37, 924—932. Bergstedt M., Johannson S., Muller B., Hereditary spastic ataxia uith cential retinei dege- neration and vestibular impairment, Neurology (Minneap.), 1962, 12, 124 — 132. Bickerstaff E. R., Hereditary spastic paraplegia, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1950, 13, 134-145. Bjork A., Lindblom U., Wadenstein L., Retinal degeneration in heieditaiy ataxics, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1956, 19, 186—193. Bremer F. W., Klinscher und erbbiolcgischer Beitrag zur Lehre der Hercdodegenerationen, Arch. Psychiat. Nervenkr., 1922, 66, 477—517. Brown J. R., Degenerative cerebellar ataxias, Neurology (Minneap.), 1959, 9, 799 — 904. Bugiani P., van Bogaert L., Sur la transformaticn dans le temps des phc'notypes abiotrophiques, Psychiat. Neurol. Neurochir. (Amsterdam), 1967, Î0, 281 — 304. Centrawall W. R., Miller M. M., Ataxia telangiectazia and sinopulmonary infecției s, Amer. Y. Dis. Child., 1958, 95, 385-390. Crighel E., Ionasescu V., Electr cerce phalographic findings in Friedreich’s ataxia, Confin. Neurol. (Basel), 1962, 22, 28-33. Chandler J. H., Bebin J., Hereditary cerebellar ataxia, Neurology (Minneap.), 1956, 6, 187-195. SINDROAME PARTICULARE 383 Cristophe J., Gruner J., La dysynergie cerebelleuse myoclonique, Rev. neurol., 1956, S5, 297-304. Dejerinne J., Thomas A., L’atrophie olivo-ponto-cerebelleuse, Nouvelle Iconogr. Salpetriere, 1900, 13, 330-335. # * * , Discussion on motor neuron disease, Proc. roy. Soc. Med., 1962, 55, 1 033. Farmer T. V/., Mustian V. M., Vestibulo-cerebellar ataxia, Arch. Neurol. (Chicago), 1963, 8, 471-480. Ferguson F. R., Critchley M., Leber’s optic atrophy and its relation ship with heredo-familial ataxies, J. Neurol. Psychopat., 1929, 9, 120—132. Foster J. B., Ingram T. S., Familial cerebro-macular degeneration and ataxie, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1962, 25, 63—68. Franceschetti A., Klein D., Genetische Beziehung von Friedreich zu tapetoretinalen Degenera- tionen, Schweiz. Akad. Wiss., 1947, 2, 321. Garland H. G., Ashley C. E., Hereditary spastic paraplegia with amiotrophy and pes cavus, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1960, 13, 130—133. Gilbert G. J., Familial ataxia with atrophy, World Neurol., 1962, 3, 753—764. Greenfield J. G., The spino-cerebellar degenerations, Ch. Thomas, Springfield, 111., 1959. Guiraud P., Rouault De La Vigne A., Maladie de Hallervorden-Spatz et maladie de Friedreich, Encdphale, 1959, 48, 217-234. Haldane J. B. S., The parțial sex-linkage of recessive spastic paraplegie, J. Genet., 1941, 41, 141-147. Hallgren B., Retinitis pigmentosa combined with congenital deafness and ataxia, Acta psychiat. neurol. scand., suppl., 1959, 138. Heck A. F., Heart disease in Friedreich's ataxia, Neurology (Minneap.), 1963, 13, 587—595. Holmes G., A form of familial degeneration of the cerebellvm, Brain, 1967, 30, 466 — 471. Hunt R. J., Dysynergia cerebellaris Progressive, Brain, 1914—1915, 37, 247—252. Hunt R. J., Dysynergia cerebellaris myoclonica, Brain, 1921, 44, 490—495. Johnston A. W., McKusick V. A., Sex-linked recesive inheritance of spastic paraplegia and of parkinsonism, Excerpta med., Intern. Cor gr. Series nr. 32, p. 194, 1961. Kjellin K., Familial spastic paraplegia with amyotrophy oligophrenia and central retinal dege- nerations, Arch. Neurol. (Chicago), 1959, 1, 133—138. Kreindler A., Crighel E., Poilici I., Clinical and EEG investigations in myoclonic cerebellar dysynergia, J. neurol. neurosurg. psychiat., 1959, 22, 232—237. Louis-Bar D., Sur un syndrome progressif comprenant des telangicctasies et des troubles cere- belleux, Confin. neurol. (Basel), 1941, 4, 32—42. Mărie P., Sur l’htrt de-ataxie cerebelleuse, Semaine m^d., 1893, 13, 444 — 449. Mărie P., Foix Ch., Alajouanine T., De l’atrophie cerebelleuse tardive ă predominance corticale, Rev. neurol., 1922, 38, 849 — 854. Marinesco G., Drăgănesco St., Grigcresco D., Chiser A., Conți iluticn ă l’etude del’hetero- morphisme des maladies familiales. Un cas de parapkgie spasmodique familiale avec signes extrapyramidaux, Rev. neurol., 1932, 57, 942—947. Marinesco G., Manicatide D., Ionescu-Șișești N., Essai de regicupanent des maladies fami- liales de la moelle. Un cas particulier de paraplegie spaîmcdique familiale, Rev. neurol., 1934, 61, 641-646. Paine R. S., Efron M. L., A typicai variants of ataxia telangiectasia, Development child. neurol., 1963, 5, 14-23. Pelc S., Vis H., Ataxie familiale avec telangiectasia oculaires, Acta neurol. belg., 1960, 60,. 905-922. Poilici I., Petrovici I., Marinchescu C., Marinesco-Sjigien — Garland syndrome, Psychiat. Neurol. (Basel), 1961, 14, 404-409. Peterson R. D. A., Cooper M. D., Gcod R. A., Lymphcid tissue abnoimalities associated with ataxia telangiectasia, Amer. J. Med., 1966, 41, 342 — 359. Pratt R. T. C., The genetics of neurolcgical disorders, Oxfcrd Press, Londra, 1967. Roth M., On a possible relationschip between hereditary ataxia and peroncal muscular atrophy, Brain, 1948, 71, 416-421. Schutt J. W., The hereditary ataxias in genetics, Ass. Rcs. Nerv. Ment. Dis. Proc., 1954, 33,. 293-298. Schutt J. W., Haymaker W., Hereditary ataxia, a pathclt gic study, J. Neuropath. exp. NeuroL (Chicago), 1951, 1, 183-213. 384 EREDOATAXII Seiteiberger F., Eigenartige familiar-heredităre Krankheiten des Zentralnervensystems, Vvien klin. Wschr., 1962, 74, 687-691. Schwarz G. A., Liu Ch. N., Hereditary familial spastic paraplegia, Arch. Neurol. Psychiat. (Chicago), 1956, 75, 144-149. Sigwald J., Lapresle J., Raverdy P., Recondo J., Atrophie cerebelleuse familiale, Presse m6d., 1964, 72, 557-562. Sjogren F., Klinische und erbbiologische Vntersuchungen liber die Heredoataxien, Acta neurol. psychiat. scand. (Kbh), suppl., 1943, 27, 1 — 197. Sjogren T., Larsson T.,Oligophrenia in combination with congenital ichtossis and spastic disorders, Acta neurol. psychiat. scand., suppl., 1957, 113, 1 — 112. Șerbănescu G., Serbănescu C., Sindromul Marinescu-Sjogren, Neurologia (Buc.), 1964, 9 447-452. Thoren C., Diabets mellitus in Friedreich’s ataxia, Acta pediat. (Uppsala), 1962, 51, Supl. 135, 239-247. Todorov A., Marinesco-Sjbgren syndrome, J. Gen6t, hum., 1965, 14, 197 — 233. Tyrer J. H., Sutherland J. M., The primary spino-cerebellar atrophies and their associated defects, Erain, 1961, 84, 289-300. Van Bensekam G. T., Staal A., Went L. N., A family with hereditary spastic ataxia, Acta neurol. scand., 1965, 41, 97 — 119. Van Bogaert L., Les heredo-degenerescences spino-cerebelleuses. Acta Neurol. Belg., 1951, 51, 621-647. Van Bogaert L., Hartga J., La maladie de Bardet. — Biedl avecsignes neurologiques, J. Genet hum., 1961, 10, 347-352. Van Bogaert L., Moreau M., Combinaisson de Vamiotrophie Charcot-Marie et de la maladie de Friedreich, Encephale, 1939, 34, 312 — 320. AVent L. N., A sex-linked heredodegeneratiue neurological disorder associated with Leber’s atrophy Acta genet. (Basel), 1964, 14, 220 — 239. Woodworth J. A., Beckett R. S., Netsky M. G., A composite of hereditary ataxias, Arch. int. Med., 1959, 104, 594-606. Young R. R., Austen K. F., Moser H. W., Atelactasia-ataxia and the thymus, Trans. amer. Med. Ass., 1964, 89, 28-32. Yudell A., Dyck P. J., Lombert E. H., A kinship with the Roussy-Ltvy syndrome, Arch. Neurol. (Chicago), 1965, 13, 422—440. III. BOLI EREDODEGENERATIVE EXTRAP1RAMIDALE COREEA CRONICĂ (Boala Huntington) Boala are caracter ereditar și se caracterizează prin mișcări invo- luntare de tip coreic, care apar la adult, asociate cu tulburări psihice. Primele simptome apar în jurul vîrstei de 35—50 de ani, rareori în a doua decadă a vieții. Boala este egal de frecventă la ambele sexe; au fost semnalate și cazuri aparent sporadice. Boala este rară. Incidența este în medie de 5—6 la 100 000 de locui- tori sau 0,6 la 1000 de bolnavi admiși într-un spital de psihiatrie (Hu- ghes, 1925). în diferite statistici, ea variază între 2—5 la 100 000 popu- lație generală. în S.U.A. numărul bolnavilor de coree Huntington este evaluat la 8 000 și cel al purtătorilor de gene la 25 000 (Whittier, 1963). Transmisia bolii este dominantă-autosomală. Cazurile descrise de Hun- tington (1872) erau descendenții direcți a doi frați care au emigrat în Long Island din Anglia. în familiile descendenților lor au putut fi iden- COREEA CRONICĂ 385 tificate peste 1 000 de cazuri, timp de trei secole. Rareori boala sare o generație. în coreea cronică există o tendință la anticipare în sensul că în ge- nerații succesive cei bolnavi au tendința să prezinte simptome la o vîr- stă din ce în ce mai tînără. Atunci cînd boala apare la tineri, ea îmbracă de preferință aspectul unei rigidități striare. Examenul anatomic pune în evidență o diminuare caracteristică de volum a caudatului și a nucleilor lenticulari și o atrofie a circumvolu- țiilor ; leziunile caudatului sînt uneori atît de mari încît produc un sta- tus spongiosus. Modificări degenerative se mai găsesc și în talamus și în trunchiul cerebral. Leziunile corticale se caracterizează prin dispariția celulelor nervoase și o proliferare nevroglică intensă, mai ales în stra- tul IV. în celulele rămase există o încărcare lipoidică, în neuroni, în ce- lulele gliale și în spațiile perivasculare. După unii, infiltrația glială pri- mară ar fi de tip blastomatos, după alții ar fi o glioză reactivă. La nivelul neostriatului numărul celulelor este mult redus, mai ales al celulelor mici. Putamenul este mai puțin afectat decît caudatul. Celulele din globul palid nu sînt afectate în mod primitiv, iar cele cu un volum diminuat au suferit o degenerare transsinaptică, datorită degenerării fibrelor care vin de la putamen la palid. Vasele prezintă modificări degenerative se- cundare. Studii biochimice au arătat o descreștere a lipidelor totale și a pro- teinelor totale în nucleii caudați și în putamen, o diminuare a fosfoli- pidelor, mai ales a lecitinei, și o creștere relativă a sfingomielinei. Acidul glutamic este crescut în caudat și putamen (Borri și colab., 1967). In cre- ier s-a găsit o creștere a stronțiului și o scădere a cuprului (Courville și colab., 1963). DEBUTUL este insidios și poate începe cu o neliniște generală, ne- îndemînare crescîndă a mișcărilor, care precede cu mulți ani apariția propriu-zisă a mișcărilor involuntare ale membrelor și a grimaselor fe- ții. Rareori, boala începe cu modificări ale psihismului. Uneori cei din jur observă că bolnavul și-a schimbat felul de a merge. La început mișcările involuntare sînt de mică amplitudine și nu aduc o jenă funcțională evi- dentă. Acest stadiu al bolii poate dura multă vreme. Cînd începe cu tul- burări psihice bolnavul prezintă modificări caracteriale, devine irascibil, violent sau, dimpotrivă, depresiv, neatent. Mișcările coreice constituie simptomul fundamental. Ele sînt mai bruște, mai puțin rapide, mai puțin „fulgerătoare**, decît cele din coreea acută. Oricare mușchi poate fi afectat, dar mușchii trunchiului și ai centurilor sînt mai frecvent afectați decît în coreea acută. Mișcările sînt abrupte și pleomorfe. Unul dintre segmentele atinse de timpuriu este fața care grima- sează frecvent. Grimasele sînt continue, au un caracter mai tonic, mai persistent, decît în coreea acută. Fața ia aspecte bizare, care nu traduc mimica obișnuită și în orice caz nu sînt corespunzătoare unei stări afec- tive. Disartria începe de timpuriu și se accentuează progresiv. în cazurile grave, mișcările coreice ale limbii, buzelor, laringelui, faringelui și dia- 25 - c. 164 386 BOLI EREDODEGENERATIVE EXTRAPIRAMIDALE fragmului domină într-atît mecanismul vorbirii, încît eforturile de vor- bire rămîn ineficiente. Hiperkinezia aparatului vocal se traduce prin emiterea aleatorie de diferite zgomote (mormăit, cloncănit, sugere). Vor- birea devine sacadată, cu accentuări inegale, bizare. Limba este proiec- tată afară din gură. Membrele superioare sînt animate de mișcări involuntare, care cu- prind și centura scapulară. Umărul este ridicat, proiectat înainte sau îna- poi, se produc flexia și extensia mîinilor și mișcări bruște ale degetelor. Cu timpul, mișcările prind gîtul și trunchiul, dînd naștere unor atitudini posturale grotești. De multe ori mișcările sînt mai accentuate de o parte a corpului, mai ales la începutul bolii. Mersul este caracteristic, săltăreț și bizar. Bolnavul se precipită, face cîțiva pași, se oprește brusc, deseori cu un membru ridicat, se îm- pleticește, își pierde echilibrul, aproape cade, dar se reechilibrează în ultimul moment, sau se apleacă brusc. Mișcările voluntare sînt mereu parazitate de apariția subită, neprevăzută, a unei mișcări involuntare la nivelul coapsei, trunchiului și piciorului. în timpul mersului se accen- tuează mișcările involuntare ale membrelor superioare, precum și gri- masele. Aceste mișcări sînt accentuate prin emoții, prin mișcări volun- tare fine, sau cele destinate efectuării unor eforturi mari, oboseală, dar dispar în somn și sînt diminuate ca amplitudine, mai mult sau mai puțin prin repaus. în stadiile incipiente, bolnavii pot compensa infirmitatea și sînt în stare să execute mișcările voluntare. Cu vremea însă, violența mișcări- lor involuntare crește, bolnavii nemaiputînd să se îmbrace sau să mă- nînce singuri. Nu există în nici un moment paralizie, semne piramidale, cerebeloase, tulburări de sensibilitate și sfincteriene. Tonusul muscular este de obicei normal, dar s-au descris cazuri care aveau asociat un sindrom parkinsonian (Bittenbender și Quadfasel, 1962). Este probabil că în aceste forme este afectat și globul palid. Tulburările psihice pot precede apariția mișcărilor invo- luntare, dar de obicei apar la cîțiva ani după instalarea acestora. Ele se caracterizează la început printr-o stare de depresiune, de apatie, între- ruptă din cînd în cînd de stări de agitație. Apoi apar tulburări de memo- rie, uneori idei delirante de persecuție sau de grandoare și treptat se instalează o stare demențială. Demențierea lentă și progresivă poate fi însoțită de stări halucinatorii confuzive, care, la rîndul lor sînt înso- țite de agitație psihomotorie, logoree, halucinații auditive sau vizuale, incoerență. La început, deficitul de memorie și dificultatea în concentrare duce la o mare diminuare a eficienței mintale, lucru de care bolnavul își dă seama. Memoria scade întîi pentru faptele mai îndepărtate, apoi pentru cele mai recente ; atenția și afectivitatea diminuă, apar stereotipii de gesturi și de cuvinte. în unele cazuri domină tulburările de afecti- vitate. Apar frecvent iritabilitate, anxietate, atacuri violente, impulsive, nemotivate, vagabondaj, dezinhibiție sexuală. Unii bolnavi se sinucid, în perioada de demență avansată activitatea psihică este redusă la ste- reotipii absurde, emisiuni de fraze incoerente sau simple sunete, gesturi amorfe etc. Bolnavul devine murdar, neîngrijit, incontinent. COREEA CRONICĂ 387 Accese de tip epileptic se întîlnesc relativ frecvent și constau din accese pur tonice, tonico-clonice sau psihomotorii, care pot alterna între ele. în rare cazuri se văd accese de petit mal. Se întîlnesc și crize cu aspect pur psihic, stări crepusculare, accese isteroide, variații afective bruște, acte impulsive induse afectiv. Este posibil ca în aceste cazuri să fie vorba de o convergență a genei coreice cu tendință la accese epileptice, apariția procesului coreic avînd o influență asupra declanșării crizelor (Oepen, 1963). Tulburările psihice iau deci forma unei afecțiuni organice progre- sive și distructive a creierului. Lichidul cefalorahidian este normal. Electroencefalograma arată modificări difuze. După unii, electroencefalograma ar avea valoare afir- mativă (Patterson și colab., 1948). De multe ori lipsește ritmul alfa. Pneumoencefalograma arată o hidrocefalie internă, simetrică, cu atrofie corticală predominant frontală, uneori din stadiile inițiale. Proeminența normală a caudatului în ventriculul lateral este mult redusă. Formele clinice diferă în funcție de precesiunea unuia sau altuia dintre simptomele fundamentale și în funcție de asocierea unor simptome mai puțin obișnuite. în cazul că simptomele psihice preced apariția mișcărilor involuntare, diagnosticul este dificil, boala putîndu-se confunda cu debutul unei demențe presenile. în unele cazuri, simptomele psihice apar foarte tîrziu, uneori chiar deloc, și boala evoluează pînă la urmă sub formă de mișcări involuntare, din ce în ce mai ample, și eventual cu tulburări psihice necaracteristice. în alte cazuri predomină tulburările psihice și mișcările involuntare sînt puțin marcate, discrete pînă la urmă. La copii s-au descris cazuri de coree cronică, cu debut la 3—9 ani și moarte după 3—5 ani de boală. Tabloul clinic al acestor cazuri se completează cu accese convulsive, rigiditate musculară etc. (Jervis, 1963). S-au descris forme juvenile de coree Huntington care îmbracă un caracter pseudo-Wilsonian sau pseudo-Westphal-Striimpell, cu debut în jurul vîrstei de 12—15 ani, fără mișcări coreiforme, dar cu spasticitate, rigi- ditate și contracturi. Determinările biochimice exclud degenerescența hepatolenticulară (Dow, 1960). în unele cazuri se asociază o amiotrofie unilaterală cu semne extrapiramidale (Summer, 1962). După unii, acce- sele paroxistice ar fi destul de frecvente în unele familii de bolnavi cu coree cronică, unele de tipul epilepsiei majore, altele de tip psihomotor, de tip normal, narcoleptic și absențe (Oepen, 1963). Forma rigidă a coreii cronice este în genere o formă juve- nilă. Rigiditatea de tip parkinsonian poate începe în jurul vîrstei de 10 ani și poate evolua către o paralizie pseudobulbară. Forma akine- tic ă a coreii Huntington este caracterizată prin severitatea leziunilor putaminale, pe cînd mișcările involuntare coreice ar fi datorite leziunilor caudatului și ale conexiunilor lui corticale (Campbell și colab., 1961). în formele clinice în care boala începe precoce, primele simptome pot fi o oligofrenie sau accese epileptice, care se repetă timp de cîțiva ani, sau apariția unei rigidități înainte de apariția mișcărilor involuntare. Durata medie a bolii este de 14—16 ani. 388 BOLI EREDODEGENERATIVE EXTRAPIRAMIDALE în rare cazuri, boala se asociază în aceeași familie cu alte boli degenerative : boala Pick, scleroza laterală amiotrofică, atrofia corticală cerebeloasă, distrofii musculare, siringomielie, paraplegie spastică. Este posibil ca în aceste cazuri să fie vorba de coincidența a două boli eredi- tare cu transmisie dominantă. Diagnosticul devine dificil în cazurile în care tabloul clinic are caractere particulare, prezența unor cazuri tipice în familia bolnavului făcînd să încline diagnosticul către o coree cronică. Dificultățile de diagnostic pot apărea atunci cînd nu există antecedente de coree cronică în familia bolnavului. Un diagnostic particular este cel cu sindromul lui Gilles de la Tourette, sau boala ticurilor, caracterizată prin ticuri bizare corporale și uneori convulsii, deși natura stereotipă a ticurilor și absența unor antecedente de coree înlătură orice bănuială. Coreea senilă apare sporadic la oameni în vîrstă, dar are un mers benign, mișcările involuntare sînt mai puțin ample, mai puțin difuze și nu există tulburări psihice demențiale. Totuși, avînd în vedere că leziunile din coreea senilă sînt aproape identice cu cele din coreea cronică și că s-au descris și cazuri sporadice de coree cronică, unii susțin că această formă de coree, senilă, este o variantă a coreii cronice, cu un debut excepțional de tîrziu. Coreea cronică are un mers progresiv și se termină letal după o evoluție de 10—20 de ani în stare de demență, gatism și cașexie. Durata medie a supraviețuirii este însă de 13 ani ; 40% din cazuri mor în primii 10 ani ai bolii. Numai în 10% din cazuri durata bolii întrece 20 de ani. Durata vieții coreicilor este cam de 50% din durata vieții a unui om de aceeași vîrstă cu bolnavul în momentul îmbolnăvirii lui (Wendt și colab., 1960). Uneori, către sfîrșitul bolii se instalează o hipertonie musculară de tip extrapiramidal și pe măsură ce aceasta se accentuează, mișcările invo- luntare diminuă. S-au descris și cazuri abortive, în care evoluția este excesiv de lentă și par chiar să stagneze. în alte cazuri, mișcările voluntare rămîn limitate Ja anumite grupuri musculare. Bl BLIOGRAFIE Bittenbender J. B., Quadfasel F/A., Rigid and akinetic forms of Hungtington’s chorea, Arch. Neurol Psychiat. (Chicago), 1962, 7, 275-280. Borri P. F., Op Den Velde W. M., Hooghwinkell C. J., Brugn G. M., Biochemical Studies in H’intington’s chorea, Neurology (Minneap.), 1967, 17, 19—24. Campbell A. M., Corner B., Norman R. M., Urich A., The rigid form of Hungtington’s disease, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1961, 24, 71 — 77. Courville C. B., Nusbaum R. E., Butt E. M., Changes in trace metals in brain in Hun- tington’s chorea, Arch. Neurol. (Chicago), 1963, 8, 481—489. Dow D. S., Huntington’s chorea. Differentiation from Wilson’s disease, Rocky Mtn. Med. J., 1960, 57, 44-50. Hughes E. M., Social significance of Huntington’s chorea, Amer. J. Psychiat., 1925,4, 537—542. Jervis G. A., Huntington’s chorea in childhood, Arch. Neurol. (Chicago), 1963, 9, 244 — 257. TREMURĂTURA EREDITARĂ 389 Oepen H.j Paroxysmale Stbrungen bei Huntingtcnscher Chorea, Arch. Psychiat. Nervcnkr., 1963, 264, 245-261. Patterson R. M., Bagchi B. K., Test A., The predication of Huntington’s chorea, Amer. J. Psychiat., 1948, 104, 786-791. Summer D., Amyotrophy in a family with Huntington’s chorea, World Neurol., 1962, 3, 769-777. Wendt G. G., Lndzerrel I., Solth K., Krankeitsdauer bei Huntingtonscher Chorea, Arch. Psychiat. Nervenkr., 1960, 201, 298—312. Whittier J. R., Research on Huntington’s chorea, J. Forensic. Sc., 1963, 8, 568 — 575. TREMURĂTURA EREDITARĂ (Boala Minor) Este o afecțiune care uneori apare încă din copilărie, alteori între 30 și 50 de ani și afectează mai mulți membrii ai aceleiași familii, precum și pe unii dintre ascendenții bolnavului. Boala nu scurtează durata normală a vieții. Singurul simptom este tremurătura, în primul rînd a membrelor superioare și uneori și a capului. Tremurătura se transmite de obicei auto- somal monohibrid dominant (Larsson și Sjogren, 1960). Este posibil ca în populație să existe un număr mare de purtători de gene (8—9%). în general, tremurătura devine aparentă cam la vîrsta de 10 ani, în jumă- tate din cazuri înainte de 20 de ani. în unele cazuri, tîrziu, se adaugă semne extrapiramidale (rigiditate, mers rigid), alteori hiperkinezii, mers ataxie, mișcări involuntare de tip mioclonic. în unele cazuri nu există rigiditate. Tremurătura este permanentă și în marea majoritate a cazurilor are forma unei tremurături de repaus. Tremurăturile se accentuează prin stimuli emoționali, senzitivi și senzoriali, oboseală, frig și emoții ; uneori au tendința să se accentueze în mișcarea voluntară. De cele mai multe ori tremurăturile nu jenează bolnavul, nu-1 împiedică să lucreze. De obicei se atenuează spre seară, iar în somn dispar. Ritmul tremurăturii este foarte variabil, de la 4—5/s pînă la 8—9/s. Uneori tremură o singură mînă, alteori ambele, rar tremură și membrele inferioare, cînd bolnavul șade, și mai rar tremură pleoapele, buzele și limba. în mod excepțional, tremurătura poate interesa în această boală și coardele vocale, producînd o disfonie accentuată (Ardran și colab., 1966). Uneori s-au constatat combinații de grupuri musculare care tremură, de exemplu, mîinile și buzele, brațele și capul sau mîinile, buzele, pleoapele și limba etc. Boala poate rămîne toată viața staționară, dar în genere este mai mult sau mai puțin progresivă. Substratul anatomic este constituit dintr-o rărire a celulelor mici ale striatului, cu un fel de stare de preclibrare, lacune celulare pericapilare în cele două treimi dorsale și laterale ale putamenului, datorite unor leziuni ischemice ale capilarelor (Hassler, 1953). Tremurătura senilă apare la oameni în vîrstă și este, spre deosebire de tremurătura parkinsoniană, cel puțin la început, o tremurătură predo- 390 BOLI EREDODEGENERATIVE EXTRAPIRAMIDALE minant intențională ; cu vremea se intensifică și devine statică. Prinde mai ales membrele superioare și bolnavul mănîncă, bea și scrie greu etc. Nu este asociată cu nici un alt simptom neurologic și nu există rigiditate și hipokinezie. Tremurătura ereditară diferă puțin de cea senilă. Se pare că cea senilă prinde mai frecvent capul. Numai caracterul ereditar și familial, precum și apariția ei precoce o diferențiază de tremurătura senilă. S-a sugerat că tremurătura ereditară ar reprezenta o formă frustă a unei paralizii agitante sau a unei atrofii cerebeloase presenile (Critchley și Greenfield, 1948). în unele cazuri s-a notat totuși apariția tîrzie a unei rigidități de tip extrapiramidal cu mers țeapăn, dar fără o progre- diență însemnată, ca și paralizia agitantă. în unele cazuri rare, cu vremea poate apare o distonie semănînd cu un torticolis. BIBLIOGRAFIE Ardran G., Kinsbourne M., Rushworth G., Dysphonia due to Lremor, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1966, 29, 219-233. Critchley M., Greenfield j., Oliuo-ponto-cerebellar-atrophy, Brain, 1948, 71, 25—30. Hassler R., Extrapyramidal motorische Syndrome, în Hanbd. inn. Med. Hsg. Bergmann- Freg-Schwicgk, Bd. \/3, Springer, Berlin, 1953. Larsson T., Sjogren T., Essential tremor, Acta neurol. psychiat. scand., Suppl. 114, 1960. ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ JAKOB-CREUTZFELD Este o boală difuză, degenerativă, a sistemului nervos central, care apare la vîrstă medie, și este de obicei fatală în mai puțin de doi ani. Afectează substanța cenușie corticală și subcorticală, dînd diferite semne clinice (piramidale, extrapiramidale și psihice). Boala este rară. Cea mai mare parte a cazurilor sînt sporadice. S-au semnalat cîteva cazuri familiale cu mod de transmisie autosomal dominant. Debutul este insidios, cu vagi semne de anxietate, depresiune, dezin- teres și insomnie. Apoi apar greutate în vorbire și în mers, parestezii, rareori și accese de pierdere de cunoștință. în evoluția bolii se pot dis- tinge trei stadii: prodromal, mediu și terminal. în stadiul prodromal nu există semne obiective și bolnavii au as- pectul unei reacții neurastenice sau depresive. în stadiul mediu, deseori început printr-o traumă sau o infecție, apar semne neurologice majore, un reflex de apucare, reflexe de su- gere, uneori incontinență urinară. Semnele psihice se accentuează sub forma unei demențe progresive cu îngustarea interesului, tulburări de memorie, confuzie, dezorientare, apatie sau euforie, frică, iluzii și halu- cinații, uneori confabulare. în unele cazuri există semne piramidale. Ca- racteristice sînt semnele extrapiramidale : tremurături, mișcări coreice, atetozice, distonie sau mioclonii, rigiditate. Alteori există disfazie, dis- ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ JAKOB-CREUTZFELD 391 praxie, apraxie a mersului. Tulburări din partea nervilor cranieni sînt rare (diplopie, anisocorie, nistagmus, disartrie și disfagie). în cazurile cu evoluție lentă se pot vedea și semne din partea neuronului periferic. In stadiul terminal, bolnavul devine mut, rigid, apar atitudini de decorticare și de decerebrare, convulsii și accese rnioclonice. Bolnavul moare în hipertermie cu comă prelungită. S-a descris o formă subacută spongiformă (Nevin și Mc Me- nemy, 1960), care ar afecta în mod difuz mai ales scoarța cerebrală și în care se observă o degenerare mai intensă a neuronilor și mai ales un status spongiosus foarte pronunțat, cu debut brusc și cu un mers clinic acut, cu o durată medie de 3—4 luni. Semnele inițiale sînt de obicei focale. Forma diskinetică este cea clasică, descrisă încă de Creutzfeld și Jakob, și are o evoluție mai lungă fie sub forma unei demențe presenile, fie cu semne piramidale, extrapiramidale sau ataxice. S-a mai descris o formă amiotrofică cu un tablou tipic de scleroză laterală amiotrofică, la care se adaugă tulburări psihice și semne extrapiramidale. Leziunile sînt predominant parenchimatoase, cu degenerare gravă și balonare a neuronilor, proliferare generalizată a gliei protoplasmatice, neuronofagii, rozete gliale în substanța albă și cenușie. Leziunile pre- domină în partea posterioară a lobului frontal și în lobul temporal, mai ales în straturile 3, 5 și 6. în talamus, ele predomină în nucleul ventro- medial. în unele cazuri, leziunile predomină în lobul occipital. Caracte- ristice sînt existența unui status spongiosus cu ochiuri fine și formarea de mici vacuole în ariile afectate ; status spongiosus se mai întîlnește și în boala Wilson, în unele forme de demență senilă și în boala Pick. în boala Creutzfeld-Jakob se găsește mai ales în straturile profunde ale substanței cenușii, în nucleii subcorticali, cu vacuole mici, sub 20u dia- metru, neconfluente. Celulele nervoase pot fi în parte înconjurate de aceste vacuole, care s-ar părea că sînt situate în prelungirile astrocitelor. Leziunile neuronale degenerative se găsesc și în corpii striați, în sub- stanța neagră, corpul lui Luys, cerebel și talamus. Lichidul cefalorahidian este normal, rareori cu o ușoară hiperpro- teinorahie. Pneumoencefalograma arată o atrofie corticală și o mărire a ventriculelor, în genere moderate. Electroencefalograma poate avea as- pecte foarte diferite : complexe polifazice supravoltate bilaterale și sin- crone, alteori vîrfuri lente și vîrf-undă degradate, disritmie lentă difuză, anomalii focale de unde delta (Abbott, 1959). Degenerarea spongioasă a sistemului nervos central (boala Canavan) este o tulburare genetică rară, a primei copilării, caracterizată din punct de vedere clinic printr-o deteriorare psihică progresivă cu megalocefalie, iar din punct de vedere anatomic printr-o modificare întinsă a substanței albe, uneori cu demielinizare și cu balonare a astrqcitelor (Banker și colab., 1964). Demielinizarea predomină în zonele subcorticale. Astrocitele se transformă în celule gliale de tip Alzheimer 2. Uneori se găsește o distrofie axonală, sferoidă, mai ales în substanța albă a cerebelului. Uneori, boala se traduce printr-o hidrocefalie de natură nedeterminabilă clinic (Kamoshita și colab., 1967). 392 BOLI EREDODEGENERATIVE EXTRAPIRAMIDALE Encefalopatie subacută Creutzfeld-Jakob (Kreindler și colab., 1968) Bolnava B. M., 45 ani, începe să aibă din primăvara anului 1965 tulburări caracteriale, devine din ce în ce mai retrasă, are accese de furie nemotivate, nu mai poate lucra ordonat. Se adaugă apoi tulburări de vorbire de tip ar- ticulator. în iunie 1966 apar mișcări involuntare, se pare de tip coreic, în mem- brele superioare și inferioare, vorbirea devine din ce în ce mai greu inteli- gibilă. în octombrie 1966 mersul este foarte dificil, are tulburări de echilibru și apar tulburări sfincteriene. Examenul neurologic arată în acest moment o diminuare a forței în toate segmentele, bolnava nu poate merge nici sprijinită. La toate membrele există mișcări involuntare de amplitudine relativ mare, mai ales la nivelul centu- rilor, mișcări bruște de tip coreic. Reflexele osteotendinoase sînt policinetice, cele abdominale sînt abolite. Nu pare să existe tulburări de coordonare și nici de sensibilitate. Nervii cranieni par indemni. Exista însă incontinență de urină. Pare să existe o cecitate corticală deoarece bolnava nu urmărește cu privirea, nu urmărește o sursă luminoasă. Fundul de ochi și reacțiile pupilare sînt normale. Stare demențială : nu recunoaște, nu este orientată și are tulburări mari de memorie. Lichidul cefalorahidian este normal. Electroencefalograma : pronunțată disritmie lentă cu anomalii focale la nivel occipital unde se văd unde delta monomorfe. Evoluția : starea generală se alterează continuu, bolnava devine somnolentă, are hipertermie mare. Se instalează o stare comatoasă și bolnava moare la 15 decembrie 1966, deci cam la 2 ani de la debutul simptomelor. Examenul anatomic arată o degenerare spongioasă, glioză, leziuni grave ale celulelor nervoase în scoarță, talamus și cerebel de tipul unei afecțiuni de- generative a creierului presenil, modificări gliale de tip Alzheimer, degene- rare neuroaxonală, degenerare pigmentară a gliei (fig. 39). Bl BLIOG RAFIE Abbott I., The EEG in J akob-Creutzfeld disease, Electroenceph. clin. Neurcphysiol., 1959, 11, 184-189. Banker Q. B., Robertson I. T., Victor M., Spongy degeneration of the central nervous systcm in infancy. Neurology (Minneap.), 1964, 14, 881 — 992. Kamoshita St., Reed G. B., Agular M. J., Axonal dystrophy in a case of Canavan’s spongy degeneration, Neurology (Minneap.), 1967, 17, 895 — 898. Kreindler A., Vuia D., MXrcuțiu V., Alexianu M., J akob-Creutzfeld Syndrcm, Dtsch. Z. Nervenheilk., 1968, 123, 351-369. Nevin S., Mc Menemy VZ. H., Subacute spongifoim encephalcpathy, Brain, 1960, 83, 519—564. BOALA HALLERVORDEN-SPATZ (Degenerescenta pigmentară a globului palid) Este o boală familială, foarte rară, a ganglionilor bazali. In unele familii există o consangvinitate. în globul palid și în partea reticulată a substanței negre se găsește o depunere de pigment brun-ruginiu de formă Fig. 39. — Encefalopatie subacută Jakob-Creutzfeld. A, diferite stadii ale procesului de degenerare spongioasă, de la microspongioza neuro- pilului pînă la focare mari de spongioză, care rezultă din confluența unor focare mai mici. Celulele nervoase sînt în general bine conservate (col. Nissl); B, în focarele de spongioză se văd neurofibrele îngroșate, unele cu umflături și dezintegrare fibrilară (col. Bielschowsky) (după Kreindler și colab.). BOALA HALLERVORDEN-SPATZ 393 rotundă sau ovalară foarte siderofilă (hemosiderină). Acest pigment există în celulele nervoase, gliale și în pereții vasculari și dă reacția cu albastru Turnbull pentru fier. Celulele nervoase sînt rărite și există o proliferare glială. Leziunile celulare se constată și în scoarță și în celulele lui Pur- kinje din cerebel. Este un proces degenerativ cu o sărăcire în mielină și proliferare glială. Nu este exclus să fie vorba de o tulburare meta- bolică, poate o variantă a lipoidozelor. Boala începe în a doua copilărie, de obicei între 8 și 10 ani. De- butul se face printr-o inversiune a piciorului, rigiditate a unui membru inferior și deformații posturale. Din cauza hipertoniei de tip extrapira- midal la membrele inferioare mersul devine din ce în ce mai dificil. Hipertonia trece apoi și la membrele superioare și la față, care devine imobilă. Vorbirea este din ce în ce mai dificilă, greu articulată. Mai apar tulburări psihice și mișcări involuntare. Copii mor la cîțiva ani de la începutul bolii. Caracteristic este această evoluție a sindromului ex- trapiramidal de la membrele inferioare spre cele superioare. Metabolismul general al fierului, urmărit cu metoda izotopilor, este normal, cu toate că la necropsie se găsește o depozitare de fier în globul palid și în zona reticulată a substanței negre (Szanto și Gallyas, 1966). S-au descris și cazuri sporadice. în unele familii, unii membrii su- fereau de atetoză, de o tremurătură extrapiramidală, de distonie. în unele cazuri s-a notat existența și a unei retinite pigmentare, atrofie optică și degenerarea căilor cortico-spinale. în unele cazuri evoluția bolii durează 10—15 ani și duce cu încetul la o rigiditate totală, cu demență completă. S-au descris cazuri în care predomină fenomenele hiperkinetice (mișcări coreo-atetozice, spasm de torsiune, tremurături). Pot apare tulburări bulbare, atrofii musculare, cifoscolioză, picior bont, retinită pigmentară (Urechia și colab., 1950). Deseori se găsește un status dysmyelinisatus, care însă nu poate fi considerat caracteristic pentru această boală, deoarece o astfel de leziune se găsește și în alte boli ale ganglionilor de la bază („status mormoratus“, pseudoscleroza Wilson, coreea Huntington, atrofia palidală progresivă și în cazurile de asfixie anoxică la naștere). în unele cazuri s-au pus în evidență eliminarea excesivă de cupru în urină, cu cupremie normală, creșterea conținutului în fier în talamus, putamen și ficat și creșterea gamma-globulinelor în sînge (Kornyey, 1964). în primele stadii ale bolii este greu de diferențiat de paralizia agi- tau tă juvenilă a lui Hunt (Hunt, 1957), care are însă o evoluție mult mai lentă, bolnavii sînt în stare să meargă încă 20 de ani după începutul bolii, iar tulburările psihice nu există sau sînt mult mai discrete. Auto- nomia paraliziei agitante juvenile este discutată. După unii nu ar fi decît cazuri de parkinsonism postencefalitic, după alții forme particulare de boală Wilson. Dar, în cazurile rare ajunse la necropsie, ficatul era nor- mal, doar în celulele din ganglionii bazali erau degenerări masive. Ta- bloul clinic în boala lui Hunt este un sindrom parkinsonian, care începe la vîrsta de 15 ani și care are un mers foarte lent. 394 LEUCODISTROFH EREDOFAMILIALE DIFUZE Bl BLIOGRAFIE Kunt R., Progressive atrophy of the pallidus. Brain, 1957, 40, 58—67. Kornyey ST., Stoffivechslestdrungen bei der Hallervorben-Spatzschen Krankheit, Arsh. Psychiat. Nervenheilk, 1964, 205, 1 — 15. Urechia C. J., Retezeano A., Maller O., La maladie de Hallervorden-Spatz, EncGphale, 1950, 39, 197-205. Szanto Y., Gallyas F., Innbom metabolism in neuropsychialric patients, Arch. Neurol. (Chicago), 1966, 14, 438-442. IV. LEUCODISTROFIILE EREDOFAMILIALE DIFUZE Leucodistrofiile sînt boli degenerative caracterizate printr-o de- rnielinizare difuză, nespecifică, a substanței albe a creierului, de origine metabolică. Problema majoră pe care o pun leucodistrofiile este diferențierea lor de alte afecțiuni degenerative cerebrale (lipidozele), sau de boli da- torite unei erori înnăscute a metabolismului. Ele se delimitează de boala Schilder, care este o formă inflamatorie a sclerozei cerebrale difuze, strîns legată de leuconevraxite, cum sînt boala Balo și otfalmoneuro- mielita. O clasificare clinică nu este încă posibilă. Totuși, plecînd de la criterii histologice, histochimice și neurochimice se pot distinge următoa- rele forme : boala Pelizaeus-Merzbacher, leucodistrofia sudanofilă, leu- codistrofia metacromatică, scleroza difuză Krabbe, leucodistrofia orto- cromatică (cu forma adultă de tip van Bogaert și Nyssen) și leucodis- trofia dismielogenetică (panneuropatia hialină a lui Crome). Leucodistrofia ortocromatică ar avea următoarele tipuri : 1) forma infantilă, care nu este probabil o entitate nozologică, nu are un substrat neuropatologic constant ; 2) boala Pelizaeus-Merzbacher ; 3) tipul mela- noid al leucodistrofiei sudanofile ; a) tipul infantil î b) tipul adult (Strunk și Strumik, 1965). Leucodistrofia metacromatică : tipul infantil, tipul adult (sulfatide în urină, metacromazie în nervii periferici, corpi metacromatici granu- lari în biopsia cerebrală). Boala Krabbe (modificări în lichidul cefalorahidian, fără metacro- mazie în nervii periferici, celule globoide în biopsia cerebrală). Encefalita difuză sclerozantă (modificări de lichid cefalorahidian și electroencefalografice) (Stăm, 1964). Diferențierea s-a făcut deci mai ales pe criterii anatomice, metabolice și neurochimice. Grupul familial al leucodistrofiilor ar cuprinde : 1) tipul cronic (boala Pelizaeus-Merzbacher) ; 2) tipul subacut juvenil (boala Scholz sau leucodistrofia metacromatică) ; 3) tipul acut infantil (boala Krabbe cu celule globoide) ; 4) leucodistrofia cu „insuficiență glială“. S-au propus și alte clasificări : 1) boala Pelizaeus-Merzbacher ; leu- codistrofii cu insuficiență glială ; tipul Krabbe ; degenerarea spongioasă a nevraxului (Poser și Bogaert, 1956), 2) leucodistrofiile sudanofile ne- LEUCODISTROFII EREDOFAMILIALE DIFUZE 395 metacromatice cu o formă simplă ortocromatică (boala Pelizaeus-Merzba- cher); leucodistrofia metacromatică (boala Scholz) ; leucodistrofia cu ce- lule globoide tip Krabbe ; leucodistrofia dismielogenetică cu megalo- barencefalie (Pfeiffer, 1962). Avînd în vedere faptul că simptomatologia diferitelor forme leu- codistrofice au multe caractere comune și că diferențierea lor clinică pre- zintă mari dificultăți, vom schița în linii generale tabloul lor clinic co- mun și vom specifica la fiecare dintre forme unele particularități mai deosebite. Leucodistrofiile apar de obicei în copilărie, dar s-au descris cazuri și la adulți. Evoluția este de obicei rapidă, bolnavii mor după 2—3 ani, dar s-au descris și cazuri cu o evoluție mult mai lungă. Tulburările psihice sînt precoce și constituie simptomul dominant. Ele încep prin instabilitate emoțională, accese neadecvate de rîs și plîns sau țipete, hiperiritabilitate, urmate apoi de indiferență, greu- tate în concentrare, atenție și memorie și cu încetul se instalează o de- teriorare mintală progresivă. Simptomele neurologice precoce sînt tulburările de mers, apoi apare o parapareză spastică, care trece cu vremea în tetrapareză și tetraplegie, cu aspecte de rigiditate prin decerebrare, cu flexie și pro- nație a membrelor superioare și hiperextensie a celor inferioare. în sta- diile tardive apar surditate, cecitate, convulsii și accese de contractură sub formă de accese tonice de rigiditate prin decerebrare. Uneori există și mișcări coreo-atetozice. Rareori se văd simptome din partea trunchiu- lui cerebral (nistagmus, pareze oculare etc.). Inaniția și complicațiile vis- cerale duc pînă la urmă la moarte. S-au descris cazuri de leucodistrofie la adult, care încep în al trei- lea sau al patrulea deceniu, cu un mers progresiv pînă la moarte. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin labilitate psihică, tulburări de coordonare și extrapiramidale și din punct de vedere anatomic prin demielinizarea periferică a emisferelor cerebrale și cerebeloase (Oepen, 1964). S-a încercat o diferențiere clinică între deteriorarea mintală din leucodistrofia familială și scleroza difuză de tip Schilder. în ambele boli demența are caracterele unei demențe organice, dar demența din leuco- distrofia familială nu este însoțită de semne de localizare, pe cînd în boala Schilder este însoțită de astfel de simptome în faza acută (Hasaert- van Geertruyden, 1965). Leucodistrofia sudanofilă este familială. Bolnavul prezintă ataxie, spasticitate, cecitate corticală și, luni de zile, accese periodice de vărsă- turi, diaree, colaps și melanodermie. Uneori poate fi însoțită de spasme infantile, hipsaritmie și deteriorare motorie rapidă (Bignami și colab., 1966). în unele cazuri, stimularea cu corticotropină nu face să crească nivelul de 170 H corticoizi din plasmă, ceea ce ar pleda pentru o insuficiență adre- nahnică primară (Blaw și colab., 1964). Hexozamina lipidică și nelipi- dică este crescută în substanța albă. Sfingomielina (fosfolipidele coli- nice alcaline și acidostabile) este normală în substanța cenușie și numai ușor diminuată în substanța albă. Sulfatidele sînt normale în substanța 396 LEUCODISTROFII EREDOFAMILIALE DIFUZE albă. Cerebrozidele sînt foarte scăzute în substanța albă, care corespunde cu absența de mielină colorabilă (Bargeton-Farkas și Edgar, 1964). Rareori o leucodistrofie sudanofilă, cu dezintegrare grăsoasă în focare, discretă demielinizare și glioză fibrilară intensă, se asociază cu o angiomatoză meningeală (Hooft și colab., 1965). Leucodistrofiile sudanofile ortocromatice se grupează astfel (Guazzi și Martin, 1967 ; Bruens și colab., 1968) ; — diferitele variante ale bolii lui Pelizaeus-Merzbacher, — leucodistrofia sudanofilă cu pigment melanoid, — „ „ cu microencefalie și calcifieri strioce- rebeloase, — „ „ cu angiomatoză meningeală (Divry și van Bogaert, 1946). Forma infantilă a leucodistrofiei ortocromatice poate începe la numai cîteva luni de la naștere cu anorexie, vărsături și convulsii, oprire în dezvoltarea psihomotorie, mioclonii și spasticitate generală. Există o scădere importantă de lipide totale, fosfatidele și cole- sterolul total scad la o treime, sulfatidele scad considerabil și cerebrozi- dele dispar aproape complet. Lizofosfatidele și acizii grași liberi se găsesc ca produse de degradare, iar trigliceridele și colesterolul esterificat sînt produse de conversie (Lindlar și colab., 1966). în leucodistrofia cu produse de dezintegrare ortocromatică, elemen- tul familial este evident în unele cazuri. Demielinizarea este uneori ma- sivă, alteori sub formă insulară, de pete. Produsele de dezintegrare sînt sudanofile, Marchipozitive, și conțin mai ales colesterol, esteri, grăsimi neutre și urme de fosfolipide. Se pot distinge deci, un grup de leucodistrofii sudanofile congeni- tale cu o evoluție rapidă și demielinizare sau nemielinizare masivă, și un grup cu o evoluție lentă, corespunzînd bolii Pelizaeus-Merzbacher. în această din urmă formă aparența tigrată a substanței albe ar fi data de un proces de demielinizare lent și neregulat (Diezel și colab., 1965). în leucodistrofia ortocromatică demielinizarea este întovărășită de acumulare de pigment, care conține grăsimi și fier și care diferă de li- pofucsină. în leucodistrofia dismielinogenetică se găsesc corpusculi fuc- sinofili, de aspect hialin. Boala Pelizaeus-Merzbacher are un debut precoce, înainte de vîrsta de 1 an, dar poate apare la orice vîrstă. De obicei evoluează repede pînă la 6—10 ani, apoi are tendință de cronicizare. începe prin hipertonie, la care se adaugă mișcări involuntare, facies inexpresiv, bradilalie, semne cerebelo-vestibulare, care se pot adăuga mai tîrziu, semne piramidale, tulburări psihice de tip demențial. în unele cazuri, convulsiile constituie unul dintre semnele majore. Se pot observa și re- misiuni sau opriri în evoluție. Durata vieții este mai mare decît în boala Schilder. Uneori se asociază microcefalie, nanism, anomalii osoase (ci- foscolioză, osteoporoză). Boala afectează predominant sexul masculin și este transmisă de obicei de o mamă aparent normală. Durata vieții este mai mare decît LEUCODISTROFII EREDOFAMILIALE DIFUZE 397 în boala Schilder. S-a descris un tip x-cromosomal recesiv infantil și un tip dominant adult (Zerbin-Rudin și Pfeiffer, 1964). în familiile bolna- vilor se găsesc diferite boli ale sistemului nervos central și este posibil ca să existe o relație între aceste boli și boala Pelizaeus-Merzbacher (Pfeiffer și Zerbin-Rudin, 1963). Din punct de vedere histppatologic se deosebește de celelalte leu- codistrofii prin subțierea lent-progresivă și discontinuă și disoluția te- cilor de mielină, prin prezența unei grăsimi neutre în ariile demielini- zante, fără produse intermediare, prin prezervarea axonilor și o evolu- ție neregulată a demielinizării cu păstrarea unor insule mielinice. Persis- tența axonilor poate fi explicată prin prezența unui înveliș de cupru care se observă prin polarizare și la microscopul electronic (Seitelber- ger, 1963). Boala are două caracteristici principale : 1) prezența unei demieli- nizări complete în arii mari și în care mai rămîn insule mici de fibre nervoase intacte și teci mielinice indemne, așezate de obicei în jurul vaselor ; 2) absența de produse intermediare ale degenerării mielinice, cu prezența unui număr relativ mic de macrofage încărcate cu material sudanofil, produsul final de degradare al mielinei. Arhitectura scoarței cerebrale este normală și fibrele în U sînt indemne. Procesul este sime- tric și lobii frontali sînt mai puțin afectați decît lobii temporali și occi- pitali. în zonele de demielinizare se observă o glioză intensă. Se pot găsi leziuni și în trunchiul cerebral, în cerebel și în măduvă. S-a sugerat că, din punct de vedere histochimic, este absentă o fracțiune lipidică spe- cifică a tecii mielinice (glicerofosfatida), cu păstrarea normală a fracțiu- nii sfingolipidice (Seitelberger, 1957). Se admite că discrepanța dintre întinderea mare a zonelor demielinizate și cantitatea redusă de produși de dezintegrare mielinică se explică prin evoluția de lungă durată. Cer- cetările neurochimice au arătat o creștere a gangliozidelor în substanța albă, asemănîndu-se din acest punct de vedere cu lipidozele (Edgar, 1957). La adult, boala se caracterizează printr-o demielinizare incompletă, ana- logă celei din intoxicația cu oxid de carbon, cu o reacție glială foarte intensă și cu o cantitate redusă de substanțe lipidice sudanofile. Din punct de vedere al degenerării mielinice s-au deosebit trei tipuri : tipul în pete tigrate, tipul de demielinizare totală și tipul în pete estompate. Boala Pelizaeus-Merzbacher este deci o leucodistrofie sudanofilă ortocromatică, în care ar exista o întîrziere a catabolismului lipidelor tecii mielinice în stadiul de ester colesterolic, din cauza unei tulburări enzimatice la nivelul tecii (Diezel și Huth, 1963). în ariile demielinizate și în insulele mielinice păstrate se găsesc mulți corpi granuloși care con- țin esteri colesterolici și puține trigliceride. Boala Pelizaeus-Merzbacher și leucodistrofia sudanofilă sînt strîns legate, în ambele produsul final de dezintegrare mielinică fiind reprezentat prin lipide sudanofile. Lbu- codistrofia sudanofilă se distinge greu însă de boala Schilder. Diferenție- rea este mai ușoară atunci cînd produsele anormale de distrugere mieli- nică pot fi puse în evidență ca în leucodistrofia metacromatică. Boala Divry-van Bogaert (Divry și Bogaert, 1964) este o boală fa- milială caracterizată prin piele marmorată congenitală, sindrom neuro- 398 LEUCODISTROFII EREDOFAMILIALE DIFUZE psihic, cu sau fără epilepsie, debutînd în al treilea sau al patrulea deceniu de viață, cu o evoluție lent-progresivă de 10—15 ani și terminîndu-se prin moarte. Malformația vasculară este prezentă nu numai pe piele ci și la ni- velul leptomeningelui și este asociată cu degenerescență difuză, produse sudanofile și pe alocuri prelipoidice ale substanței albe. Există și o formă infantilă a acestei boli, o afecțiune eredofamilială recesivă autosomală care reunește caracterele unei angiomatoze cu cele ale leucodistrofiei sudanofile : nu are piele marmorată ca în forma adultă, evoluția este mai rapidă și în tabloul clinic predomină con- vulsiile, tabloul final caracterizîndu-se printr-o stare de decerebrare, ca în toate leucodistrofiile care apar la copil (Guazzi și Martin, 1967). Leucodistrofia subacută juvenilă este o afecțiune familială care în- cepe la 7—8 ani, cu surditate de tip cortical, afazie receptivă și tulbu- rare de vedere de tip cortical. Uneori se găsește o atrofie optică. După cîteva luni sau 1 an apare o paraplegie spastică, coreoatetoză și demen- țiere progresivă. A mai fost descrisă sub numele de „leucodistrofie cu insuficiență glială“, modificările histopatologice fiind atribuite unei de- ficiențe în acțiunea enzimatică a gliei asupra mielinei în degenerare, de- fectul glial enzimatic fiind congenital. în substanța albă oligodendroglia lipsește aproape complet. în țesutul nervos se găsesc produse prelipoidice ale mielinei (Scholz, 1925). Leucodistrofia difuză progresivă metacromatică începe în prima co- pilărie, la 2—3 ani, cu ataxie, tulburări de mers, strabism, nistagmus și semne piramidale. Apoi apar rigiditate, convulsii, copilul se demen- țiază repede și moartea survine după 1—2 ani de evoluție, rareori mai tîrziu. S-au descris cazuri și la adulți, chiar la peste 50 de ani, la care boala dura de 25 de ani (Ettinger, 1965). Uneori evoluează fulgerător, în cîteva săptămîni, alteori în mai mulți ani. Uneori, afecțiunea este fami- lială și este transmisă recesiv autosomal. Afecțiunea se însoțește de o neuropatie periferică, uneori cu absenta reflexelor osteotendinoase, dar cu material metacromatic în nervii peri- ferici. Prin examenul biopsie al unui nerv senzitiv periferic, în care se pun în evidență corpusculi metacromatici, se poate pune diagnosticul bolii în viață (Thieffry și Lyon, 1959). Există tulburări de electrogeneză corticală, iar în lichidul cefalorahidian o disociație albumino-citologică. S-au descris cazuri de leucodistrofie metacromatică congenitală în care copilul a murit la cîteva ore după naștere. Celulele nervoase ale scoarței și ale ganglionilor de la bază aveau o citoplasmă abundentă, unele din ele cu aspect spumos. Substanța metacromatică s-a găsit mai ales în substanța albă cerebrală situată extracelular și mai ales în jurul vaselor (Bubis și Adelrsbeng, 1966). în unele cazuri, în cursul evoluției bolii se pot distinge mai multe stadii (Hagberg și colab., 1963 a). în primul stadiu, care apare în primul sau al doilea an de viață, se constată o diplegie sau tetraplegie flască, uneori atît de însemnată îneît se bănuiește o miopatie sau boala Werd- nig-Hoffmann. Uneori, acest stadiu este caracterizat prin paraplegie spastică, diplegie sau ataxie. Durata medie a acestui stadiu este de LUCODISTROFII EREDOFAMILIALE DIFUZE 399 1—4 ani. Stadiul al doilea durează mai puțin de 6 luni și se caracterizează prin dureri în extremități, disartrie, afazie și regresiune mintală. Se mai pot nota nistagmus și paloare papilară. Stadiul al treilea durează de la 3 luni pînă la 3 ani și se caracterizează prin accese de hipertonie, epi- soade de hiperpirexie și simptome bulbare. Se instalează apatie, tulburări de vedere și anomalii pupilare iar regresiunea mintală se accentuează. Reflexele osteotendinoase sînt abolite și bolnavul este te- traplegic. Ultimul stadiu se caracterizează prin opistotonus, demență, ce- citate, disfagie și tetraplegie. Leucodistrofia metacromatică la adult se poate traduce prin pa- reză, care apare la membrele inferioare, demență progresivă, tremurătură intențională, hiperreflexie, incontinență. Din punct de vedere anatomic se constată o atrofie cerebrală, demielinizare generalizată cu dispariția centrală a axonilor și păstrarea fibrelor în U și numeroase celule gliaîe cu granule sulfatidice (Hollănder și Pilcz, 1964). Leziunile nervilor periferici sînt constante. Se pot constata tetra- plegii flasce cu hipotonie și areflexie și un semn al lui Lasegue care arată o suferință radiculară. Examenul electromiografic arată potențiale de fibrilații, o reducere a vitezei de conducere în nervul periferic, care apare uneori precoce și ar putea constitui un semn pentru întărirea unei suspiciuni de diagnostic. Dimpotrivă, potențialele musculare în timpul contracției voluntare sînt normale (Thieffry și colab., 1964). Metacroma- zia roșie în nervul periferic este probabil dată și de prezența de muco- polizaharide, ribonucleoproteide și alți compuși fosfatici și deci nu are valoare. Materialul metacromatic în sedimentul urinar permite, de asemenea, diagnosticul în viață al bolii (Austin, 1957). Se pare însă că reacția nu este specifică, deoarece corpusculii metacromatici pot fi găsiți în urină și în alte boli. Corpusculi metacromatici se găsesc în celulele reticulo- endoteliale ale ficatului și în tubulii rinichiului. Granulele brune meta- cromatice pot fi puse în evidență și în biopsia de pulpă dentară. Ele se găsesc în celulele lui Schwann ale unui fascicul de fibre nervoase (Gard- ner și Zeman, 1965). Diagnosticul de leucodistrofie metacromatică se face și prin pune- rea în evidență a lipidelor metacromatice în salivă, în sedimentul de li- chid cefalorahidian și în glandele parotide. Principalele caracteristici histapatologice sînt : distrugerea masivă a substanței albe centrale, degradare, pînă la dispariție, a oligodendrocitelor interfasciculare în toată substanța albă a creierului și a cerebelului, prezența de corpusculi granuloși care conțin produse mielinice sub formă de fosfolipide sau galactolipide, dar nicio- dată colesterol sau grăsimi, și prezența aceluiași material în ficat, rinichi și alte organe. în substanța albă există o glioză astrocitară. Scoarța ce- rebrală și cea cerebeloasă sînt mai puțin interesate, dar leziunile neuro- nilor din globul palid, talamus, nucleul dințat, nucleii nervilor cranieni sînt frecvente, cu corpusculi metacromatici sub formă de depozite cito- plasmatice. Depozitarea lipidică interneuronală în leucodistrofia meta- 400 LEUCODISTROFII EREDOFAMILIALE DIFUZE cromatică este inversă decît cea din boala Tay-Sachs unde cortexul cere- bral și cerebelos sînt afectați în primul rînd. Corpusculii granulari și metacromatici sînt uninucleați, reprezen- tînd foarte probabil fagocite mari, alții fără nuclei vizibili și neidentifi- cabili ca celule. Produsele de degradare mielinică nu se colorează intens în culori de Sudan, dar se colorează cu culori bazice, albastre, policrome. După co- lorantul întrebuințat grămezile de granule de 3—50 [jl se colorează în vio- let sau brun-auriu, în loc să se coloreze cu culoarea obișnuită pe care o dă colorantul (metacromazie), fenomen atribuit anomaliei chimice a mielinei. Cu metoda Hirsch-Pfeiffer se colorează în brun. Corpusculii se colorează metacromatic și nu se colorează cu Sudan, ca macrofagele în- cărcate cu grăsimi. Cu violet de erezii și albastru de toluidină 2%, sub- stanțele prelipoide care formează corpusculii se colorează metacromatic în brun închis, spre deosebire de culoarea roz-violetă cu care se colorează tecile de mielină normale (Jatzkewit, 1958). Cu albastru acid de tolui- dină se colorează în roșu-trandafiriu (Canelas și colab., 1964). Principalele leziuni întîlnite în leucodistrofia metacromatică sînt deci demielinizarea substanței albe din emisferele cerebrale și cerebeloase, din fracturile trunchiului cerebral, ale măduvei spinării și cele cortico- spinale, leziunea axonilor, scăderea numărului celulelor oligodendro- gliei cu proliferarea astrocitelor, procese care conțin toate granule fine de material metacromatic. Această substanță umple și celulele microglice acumulate în jurul vaselor. Se pare că materialul metacromatic din sub- stanța albă diferă de cel din depozitele intraneuronale și el se deosebește de lipofucsina și gangliozidele idioției amaurotice (Abraham și Lam- pert, 1963). Biopsia cerebrală arată că neuropilul cortical nu conține decît pu- ține și mici agregate de material care are o intensă activitate fosfatazică acidă (Terry și colab., 1966). Examenul electronmicroscopic al unei biopsii cerebrale în leucodistrofia metacromatică arată leziuni importante și pro- babil primare ale oligodendrogliei, care conține o varietate de incluziuni dintre care unele sînt granulare și legate de membrană, cu o structură internă complexă constînd din vacuole și membrane. Alte incluziuni sînt formate din mase osmiofilice. Incluziuni similare constau în celule mari, probabil de origine macroglială. Materialul a fost găsit intracitoplasmatic, și nu în spațiile extracelulare, ceea ce arată că el reprezintă o anomalie de sinteză și nu un produs fagocitat (Auerbach și colab., 1964). Se pot găsi acumulări de material metacromatic în ficat, mai ales în macrofagele mari, în epiteliul căilor biliare, în nodulii limfatici, în ce- lulele insulare ale pancreasului, în celulele tubulare renale, în celulele regiunii cortico-medulare ale suprarenalelor etc. Substanța este un gli- colipid acid (Wolfe și Pietra, 1964). în unele cazuri la același bolnav s-au găsit caractere histopatologice de leucodistrofie metacromatică și idioție amaurotică. Substanțele acumu- late în citoplasmă neuronilor erau mai ales gangliozide sau unele glicoli- pide intermediare între gangliozide și cerebrozide. Cele acumulate în substanța albă erau cerebrozide sau acid esteri sulfurici de cerebrozide. LEUCODISTROFII EREDOFAMILÎALE DIFUZE 401 Existau și alte lipide. în substanța albă există o creștere de hexozamină și o creștere de sulfatide. Este posibil ca o anomalie unitară, determinată genetic, a metabolismului lipidic să stea la baza ambelor boli (Mossa- kowski și colab., 1961). Din punct de vedere neurochimic, în substanța albă a creierului și în rinichi se găsește o creștere însemnată a esterilor sulfatați ai cerebrozidelor (sulfatide), care ar rezulta dintr-o eroare de sinteză sau de resinteză a mielinei, boala constituind o „lipidoză sulfa- tidică“ (Austin, 1957). La acești bolnavi nu s-a observat o activitate sulfatazică în urină și în țesutul renal. S-au găsit modificări ale frac- țiunilor fosforice, o creștere a activității lipoproteinlipazice și o scădere •evidentă a nivelului fosfolipidelor serice, ceea ce indică o tulburare generală a metabolismului lipidic (Bryniorska și colab., 1966). Unii susțin că în leucodistrofia metacromatică ,,turnover-“ul eere- brozidelor sulfatate în cerebrozide ar putea fi blocat ca rezultat al unei deficiențe a activității cerebrozid-sulfatazice (Mehl și Jatzkewitz, 1965). S-a observat o încorporare lentă a S35 în sulfatidele urinare și o persistență a radioactivității în sulfatidele viscerale timp îndelungat după infecția de izotopi, ceea ce indică o tulburare a posibilității de degradare a sulfatidelor, care duce la acumularea acestor substanțe (Moser și colab., 1964). Analiza granulelor metacromatice citoplasmatice din creierul bol- navilor de leucodistrofie metacromatică, obținute prin ultracentrifugarea țesutului omogenizat, a arătat prezența în părți egale a colesterolului, galactolipidelor și fosfolipidelor, reducerea de cerebrozide și creșterea însemnată de sulfatide. Granulele conțin o cantitate însemnată de pro- teine și au o intensă activitate acid-fosfatazică (Suzuki și colab., 1966). S-a găsit o creștere a polizaharidelor acide în creier, rinichi și urină. Există probabil în leucodistrofia metacromatică o deficiență de sulfatază specifică care poate da alte forme de mucopolizaharidoze (Bishel și colab., 1966). Injectîndu-se în substanța albă a lobului frontal a șobolanului ■emulsii de cerebrozide sau sulfatide extrase din creierul bolnavilor suferinzi de leucodistrofie metacromatică sau de boala Krabbe se produc celule globoide și corpusculi globoizi similari celor ce se întîlnesc în boala Krabbe. Injecția de sulfatide produce o substanță brună care se colorează metacromatic cu violet de erezii acetat, ca și în leucodistrofia metacromatică (Olsson și colab., 1966). Leucodistrofia metacromatică poate fi însoțită de modificări serice care denotă o dereglare a metabolismului lipidic, găsindu-se în unele cazuri o hiperlipemie (lonescu și colab., 1956). Leucodistrofia cu celule globoide (boala Krabbe) este o boală fami- lială, foarte rară, caracterizată printr-un proces rapid de demielinizare difuză. Această demielinizare difuză simetrică, cu absența de margini nete și cu interesarea emisferelor cerebrale și cerebeloase nu diferă în mod semnificativ de alte tipuri de leucodistrofie. La naștere copiii sînt normali. Primele simptome apar în luna a patra sau a cincea, cînd copilul devine iritabil și puțin rigid. Urmează BIBLIOTECA v 26 - c. 164 402 LEUCODISTROFII EREDCFAMILIALE DIFUZE apoi accese tonice, convulsii generalizate, cecitate corticală, surditate, tetraplegie, paralizie pseudobulbară și demență progresivă. Accesele, unele tonice de tip rigiditate prin decerebrare, sînt uneori declanșate de stimuli tactili, optici sau de zgomote mai intense. Moartea survine la 1—2 ani de la debutul bolii. Simptomul histopatologic caracteristic îl constituie prezența de celule mari, multinucleate, globoide, fără prelungiri, de 30—50 p. dia- metru. Aceste celule au citoplasmă clară și sînt așezate în grupe mici sau în grămezi în jurul vaselor și conțin o substanță încă neidentificată, probabil material de degenerare mielinică. După unii, ele ar avea o origine mezodermică, după alții o origine glială (Pfeiffer, 1962). Din punct de vedere neurochimic s-a găsit : scăderea fracțiunii sfingolipidice și a sulfatidelor, creșterea hexozaminei și a acidului neu- raminic (Norman și colab., 1961), scăderea sulfatidelor în substanța cenușie și a colesterolului, cefalinei și lecitinei în substanța cenușie și a colesterolului, cefalinei și lecitinei în substanța albă (Hagberg și colab., 1963 b). în substanța albă cresc sfingomielina și mai ales cere- brozidele ; stocajul de cerebrozide de structură normală ar fi o caracte- ristică a bojii (Menkes și colab., 1966). Injecția de cerebrozide în sistemul nervos central și splina șobola- nului produce la locul injecției corpusculi globoidiformi, care conțin pînă la 50 de nuclei, și o reacție proliferativă (Austin și Lehfeldt, 1965). Rareori s-a observat o creștere însemnată a proteinorahiei, cu aspect electroforetic particular, o creștere relativă a albuminelor, cu scăderea globulinelor. Diagnosticul sigur nu se poate face decît prin găsirea de celule globoide la examenul anatomic. în scleroza difuză Krabbe, substanța anormală este un cerebrozid neutru care se acumulează în histiociți mari, cu unul sau mai mulți nuclei (celule epitelioide și globoide), care apar în grămezi în sub- stanța albă. Caracterele diferențiale histopatologice dintre leucodistrofii și sclero- zele difuze cuprinse sub denumirea globală de „boala Schilder“ sînt următoarele : în leucodistrofii, demielinizarea este difuză, aproape tot- deauna simetrică și interesează ambele emisfere (cerebrale și cerebeloase) ; marginile leziunii nu sînt net limitate ; fibrele în U sînt intacte ; scoarța este rareori interesată de procesul patologic; axonii sînt tqt atît de lezați ca și tecile mielinice ; reacția perivasculară este minimă sau absentă ; există o glioză difuză care, uneori, este mai marcată în jurul ventriculilor și al vaselor. Diagnosticul diferențial clinic al leucodistrofiilor cu boala Schilder se face pe baza faptului că leucodistrofiile încep la copii mai mici. Dar lipidozele încep și ele foarte devreme. Diagnosticul este de aseme- nea dificil atunci cînd leucodistrofia începe și ea cu tulburări de vedere, în lipidoze există însă modificări degenerative ale retinei. DIAGNOSTICUL leucodistrofiei infantile de tip Krabbe nu poate fi făcut decît prin biopsie cerebrală, atunci cînd se găsesc celule glo- boide în substanța albă difuză demielinizată (Hagberg și colab., 1963 b>> LEUCODI6TROFII EREDOFAMILIALE DIFUZE 403 Diagnosticul leucodistrofiei metacromatice se poate face prin exa- menul urinii în care se găsește o lipidurie metacromatică sau, mai sigur, prin biopsia hepatică (corpusculi metacromatici în celulele reticulo-endo- teliale) sau prin biopsia unui nerv senzitiv periferic. Diagnosticul diferențial al leucodistrofiilor trebuie făcut uneori cu encefalomielita diseminată acută. Absența febrei, a durerilor de cap, a durerilor radiculare, redoarea cefei, pleocitoză lichidului cefalorahi- dian și creșterea proteinelor este în favoarea diagnosticului de scleroză difuză. BIBLIOGRAFIE Abraham K., Lampert P., Interneuronal lipid deposits in metachromatic leukodystrophy, Neu- rology (Minneap.), 1963, 13, 686 — 692. Auerbach G., Osterberg K., Blau M., Ghou S., Nelson E., Electronmicroscopic observations on metachromatic leukodystrophy, Arch. Neurol. (Chicago), 1964, 11, 273—288. Austin J. H., Metachromatic form of diffuse cerebral sclerosis. Diagnosis during life, Neurology (Minneap.), 1957, 7, 415-420, 716-721. Austin J. H., Lehfeldt D., Studies in globoid leucodystrophy, J. Neurpath. exp. Neurol., 1965, 24, 265-289. Bargeton-Farkas E., Edgar G. W., Anatomo-chemical studies on a case of congenital sudano- phile leucodystrophy. Acta neuropath. (Berlin), 1964, 3, 578 — 587. Bignami A., Maccagnani F., Zappella M., Tingey A. H., Familial infantil spasms and hypsarythmia associated urith leukodystrophy, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1966, 29, 129-134. Bishel M-, Austin J., Kemeny M-, Metachromatic leukodystrophy, Arch. Neurol. (Chicago), 1966, 15, 13-28. Blaw M. E., Osterberg K., Kozak P., Nelson E., Sudanophilic leucodystrophy and adrenal cortical atrophy, Arch. Neurol. (Chicago), 1964, 11, 626 — 631. Bryniorska P., Guminska M., Poliak B., Biochemical studies in methachromatic leukodystrophy, Bull. Polsk. Med. Sci. Hist., 1966, 9, 28-29. Bruens I. H., Guazzi G. C., Martin I. I., Infantile form of meningeal angiomatosis ivith Sudanophilic leucodystrophy, J. neurol. Sci., 1968, 7, 417 — 425. Bubis J. J., Adelrsberg L., Congenital metachromatic leukodystrophy, Acta neuropath. (Berlin), 1966, 6, 298-302. Canelas H. M., Irua K., Esc al ante D. D., de Jorge F. B., The diagnosis of metachromatic leukodystrophy during life, Arch. Neurol. Psiquiatr. (Sao Paolo), 1964, 22, 122-127. Diezel P. B., Huth R., Pelizaeus-Merzbachersche Erkrankung mit familiârem Befall, Dtsch. Z. Nervenheilk., 1963, 184, 264-287. Diezel P. B., Fritsgh H., Jakob H., Leukodystrophie mit orthochromatichen Abbaustoffen, Virchows, Arch., 1965, 338, 371-394. Divry P., van Bogaert L., Une maladie familiale caract&riste par une angiomatose et une dâmyelinisation, J. belg. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1946, 9, 41 — 54. Edgar G. W., în Cerebral lipidoses, Gumings, Oxford, Blackwell, 1957. Ettinger A., Adult form of leukodystrophy, Psychiat. Neurol. (Basel), 1965, 149, 225 — 239. Gardner D. G., Zeman W., Biopsy of the dental pulp in the diagnosis of metachromatic leuko- dystrophy, Development child. neurol., 1965, 7, 620—627. Guazzi G. C., Martin J. J., La forme infantile de la leucodystrophie sudanophile avec angio- mitose meningee. Acta neurol. belg., 1967, 67, 462—474. Hagberg B., Sourander P., Svennerholm L., Clinteai and laboratory diagnosis in metachromatic leukodystrophy, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1963 a, 26, 198—250. Hagberg B., Sourander P., Svenerholm L., Diagnosis of Krabbe’s infantile leukodystrophy, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1963, b, 26, 195—198. 27 - e. 164 404 LEUCODISTROFII EREDOFAMILIALE DIFUZE Hasaert-van Geertruyden H., Etude de la deterioration mentale dans la leucodystrophy familiale et la sclerose diffuse, Acta neurol. belg., 1965, 65, 458 — 480. Hollânder H., Pilcz H., liber metachromatische Leukodystrophie, Arch. Psychiat. Nervenkr. 1964, 205, 293-299. Hooft C., Dellore G., van Bogaert L., Guazzi G. C., Sudanophilic leukodystrophy uih meningeal angiomatosis, J. neurol. Sci., 1965, 2, 30—51. Ionescu I., Poilici I., Ionașescu V., Leucodistrofiile familiale progresive, Neurol. Psihiat. Neurochir. (București), 1956, 3, 78—84. Jatzkewit H., Zwei Typen von Cerebrosidschwefalsâuereestern bei der Leukodystrophie Typ Scholz, Hoppe-Seylers Z. physiol. Chem., 1958, 311, 279—284. Lindlar T., Nagai K., Vogel A., Verănderungen an den Hirnlipoiden bei einem Fall von diffuser Sklerose, Hoppe-Seylers Z. physiol. Chem., 1966, 347, 1 — 6. Mehl E., Jatzkewitz H., Evidence for genetic block in metachromatic leukodystrophy, Biochem. Biophys. Res. Comm., 1965, 19, 409—411. Menkes J. H., Duncan C., Mossy Y., Molecular composition of the major glycolipids in globoid cell leucodistrophy, Neurology (Minneap.), 1966, 16, 581 — 586. Moser H. W., Mg Khann G. M., Moser A. E., Sulfate metabolism in metachromatic leukc- dystrophy. Trans. amer. Neurol. Ass., 1964, 89, 229 — 231. Mossakowski M., Mathieson G., Cumings J. N., On the relationship of metachromatic leukc- dystrophy, Brain, 1961, 84, 585 — 604. Norman R. M., Oppenheimer D. R., Tingey A. H., Histological and clinical findings in Krabbe’s leucodystrophy, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1961, 24, 223 — 228. Oepen H., Klinische pathologische-anatomische genealogische Untersuchung einer Leucodystrophie, Arch. Psychiat. Nervenkr., 1964, 206, 115-130. Olsson Y., Sourander P., Svennerholm L., Experimental Studies on the pathogenis of leuki- distrophy, Acta neuropath. (Berlin), 1966,6, 153—163. Pfeiffer J., Differentiation of various types of leucodystrophy, World Neurology, 1962, 3, 580-601. Pfeiffer I., Zerbin-Rudin E., Zur Variationsbreite der Pelizaeus-Merzbacherschen Krankheit, Acta neuropath. (Berlin), 1963, 3, 87—107. Poser Ch., van Bogaert L., Natural history and evolution of the concept of Schilder’s diffuse sclerosis, Acta psychol. neurol. scand., 1956, 31, 285 — 295. Seitelberger F., Histochemistry and classification of Pelizaeus-Merzbachen disease, în Cerebral lipoidoses, Cumings (Ed.), Oxford, Blackwell, 1957. Seitelberger F., Ober Pelizaeus-Merzbachersche Krankheit, Dtsch. Z. Nervenheilk., 1963, 185, 110-151. Scholz W., Klinische und patologische Unterschungen bei familiărer diffuse Hirnsklerose, Zbl. ges. Neurol. Psychiat., 1925, 99, 651 — 671. Stăm F. C., Neuropathological and clinical aspects of diffuse demyelinating diseases, Psychol. Neurol. Neurochir. (Amsterdam), 1964, 67, 332—341. Strunk P., Strumik G., Beitrag zur Klinik und Pathomorphologie orthochromatic Leukodystr., Dtsch. Z. Nervenheilk., 1965, 186, 496-510. Suzuki I., Suzuki K., Chen G., Metachromatic leukodystrophy, Science, 1966, 151,1 231 — 1 233. Terry R. D., Suzuki K., Weiss M., Biopsy study in 3 cases of metachromatic leukodystrophy, J. Neuropathol. exp. Neurol. 1966, 25, 141 — 143. Thieffry S., Lyon G., Leucodystrophie mttachromatique type Scholz, Biopsie d’un nerf peri- pherique, Rev. neurol., 1959, 100, 452—457. Thieffry S., Lyon G., Aicardi J., Chaumont P., Lerique A., Lesions du sy steme nerveux ptriphtrique dans la leucodystrophie m&achromatique, Rev. neurol., 1964, 110, 508-516. Wolfe H. J., Pietra G. G., The visceral lesions of metachromatic leukodystrophy, Amer. J. Path., 1964, 44, 921-930. Zerbin-Rudin E., Pfeiffer I., Ein genealogischer Beitrag zur Frage der Spătform der Pelizaeus^ Merzbacherschen Krankheit, Humangenetik, 1964, 1, 107 — 122. NEUROPATIA FAMILIALĂ RECURENTĂ 405 V. ALTE BOLI EREDITARE NEUROPATIA FAMILIALĂ RECURENTĂ Este o afecțiune rară, caracterizată prin apariția repetată la mai mulți membri ai aceleiași familii, uneori în cursul a două sau mai multe generații, a unor accese intermitente de mononevrită multiplă. în unele cazuri accesele apar în cursul unei sarcini sau a unei boli intercurente. Se pare că transmisia se face printr-o genă autosomală dominantă (Jakob, 1961). Accesul se caracterizează printr-o neuropatie amiotrofică, cu afini- tate particulară pentru centura scapulară, dar poate afecta și părțile distale ale membrelor, rareori nervii cranieni ; în alte cazuri boala are aspectul unor monqnevrite multiple. în cursul unui acces este prins un singur grup muscular. Accesul începe cu dureri severe, urmate după 1—2 zile de pareză și ușoare tulburări de sensibilitate. Restabilirea durează multă vreme, uneori cîteva luni, și poate fi incompletă. în unele cazuri există disfagie și răgușeală (Taylor, 1960). Uneori este inte- resat și simpaticul cervical. S-au descris și paralizii familiale recurente ale unor nervi perife- rici izolați, care constau din apariția spontană de paralizii ale radialului, cubitalului sau nervului peronier și atacuri la mai mulți membri ai ace- leiași familii (Davies, 1954). In forma familială de amiloidoză primară s-au descris neuropatii periferice cu transmisie dominantă. Pînă acum s-au descris două grupuri genetice mai mari de neuropatie periferică, datorită unei amiloidoze primare, unul dintre aceste grupuri fiind format de 18 membri (Schlesin- ger și colab., 1962). Primele simptome apar în a treia sau în a patra decadă a vieții, sub formă de parestezii urmate de tulburări de sensibi- litate obiectivă și de pareze, precum și de tulburări trofice (necroza ultimelor falange). Simptomele gastrointestinale ale amiloidozei sînt frecvente. BIBLIOGRAFIE Davies D. M., Recurent peripheral nerve palsies in a family, Lancet, 1954, 2, 226 — 271. Jakob J. G., Anderman F., Rob J. P., Heredofamilial neurils with brachial predilection, Neurology (Minneap.), 1961, 11, 1025-1 033. Schlesinger A.S., Duggins V. A., Masuggi E. F., Peripheral neuropathy in familial primary amyloidosis, Brain, 1962, 85, 357 — 370. Taylor R. A., Heredofamilial minoneurits multiple, Brain, 1960, 83, 113 — 137. ATROFIA OPTICĂ EREDITARĂ (Poala Leber) Boala începe în adolescență sau în jurul vîrstei de 20 de ani, rareori mai devreme sau mai tîrziu. 406 ALTE BOLI EREDITARE Boala este legată de sex, este cam de șase ori mai frecventă la bărbați decît la femei și este transmisă aproape exclusiv de femei. Se transmite recesiv și are un caracter familial. Surorile bolnavilor sînt îndemne, dar pot transmite boala, pe cînd bărbații bolnavi nu o transmit. Dintre copiii femeilor purtătoare de gene alterate sînt afectați 50% copiii de sex masculin și numai 8—15% cei de sex feminin, iar dintre copiii femeilor care au boala sînt afectați 50% cei de sex mascu- lin și 30% cei de sex feminin. Debutul este relativ brusc. Bolnavul are impresia că vede prin ceață, care din zi în zi se îndesește. De obicei ambii ochi sînt afectați simultan, dar pierderea vederii la un ochi poate preceda cu luni de zile sau chiar cu ani de zile pierderea vederii la celălalt ochi. Fundul de ochi este normal, la început. Uneori există o hiperemie, un edem sau o ștergere a marginilor papilei. Paloarea papilei apare foarte lent. în fazele terminale ale procesului, papila este atrofică, mai ales în segmentul temporal. înrăutățirea vederii continuă timp de o săptămînă, uneori luni de zile, și apoi se oprește în genere. Acuitatea vizuală este redusă, dar de obicei există un scotom central, pentru formă și culoare. Rareori este afectată numai vederea colorată. Cîmpurile periferice în majoritatea cazurilor, sînt normale, dar pot fi ușor strîmtorate. După cîteva săptămîni sau luni de evoluție boala stagnează. Rareori se observă fie ameliorări spontane, fie pierderea totală a vederii. îmbu- nătățirea vederii rezultă din faptul că, treptat, bolnavul se obișnuiește cu scotomul absolut central și învață să utilizeze mai bine periferia retinei. Rareori boala interesează un singur ochi. Restabilirea completă este excepțională. S-au descris trei tipuri de atrofie optică ereditară : un tip cu debut progresiv, cu scotom prin nevrită retrobulbară, care este rar, un tip cu reducerea rapidă fie periferică, fie centrală a vederii, care este tipul Leber propriu-zis, și un tip cu o reducere concentrică lentă a cîmpului vizual cu atrofie optică progresivă (Van Leeuwen și Van Bogaert, 1949). Substratul lezional îl constituie distrugerea de celule ganglionare și de fibre nervoase în retină, cu degenerarea fibrelor papilomaculare și perimaculare. Căile geniculo-calcarine sînt intacte. Alteori, atrofia siste- matizată interesează și ganglionul geniculat lateral. în unele cazuri se găsesc leziuni moderate ale cordoanelor posterioare din măduvă și discrete leziuni ale nucleilor cerebeloși, asociere care ar constitui un argument pentru a grupa alături de eredodegenerescențele spino-cerebeloase (Oud și colab., 1968). Se găsesc modificări atrofice în retină, iar nervii optici sînt intens demielinizați, fasciculul papilomacular este total atrofie. în unele cazuri se adaugă, cu vremea, o parapareză spastică cu tul- burări de sensibilitate profundă (Wilson, 1963). S-au descris cazuri asociate la bolnavi, la ascendenți și colaterali cu convulsii, picior bont congenital, diferite grade de oligofrenie, tulburări de caracter, parestezii distale, areflexie osteotendinoasă. accese migrenoase, surditate, pareze și amio- trofii (Oud și colab., 1968). ATROFIA OPTICĂ EREDITARĂ ^07 DIAGNOSTICUL nu este greu, dacă tulburările vizuale apar la un om tînăr, în a cărei familie există cazuri asemănătoare. Dar în absența unor astfel de comemorative boala se confundă cu o scleroză în plăci sau cu o neuromielită optică. Rareori scotoamele centrale bilaterale pot deschide tabloul neurologic al unei anemii pernicioase. Ambliopia din intoxicația alcoolică sau tabagică apare la un om mai în vîrstă și se ameliorează de obicei o dată cu suprimarea toxicului. Compresiunea chiasmei optice poate duce la defecte centrale bilaterale ale cîmpului vizual, dar scotoamele sînt de cele mai multe ori temporale. Atrofia tabetică este însoțită de un cadru simptomatologie caracteristic, neuro- logic și umoral. în boala Charcot-Marie și în boala Friedreich se pot întîlni cazuri cu atrofie optică și surditate, dar această asociere cu neuropatii de nervi cranieni este rară. în unele atrofii optice ereditare, cum ar fi atrofia Leber, atrofiile care însoțesc eredoataxiile sau boala Charcot-Marie, electroretinograma poate fi normală la un bolnav cu o atrofie optică avansată și cu tulbu- rări mari de vedere, ceea ce sugerează existența unei nevrite retro- bulbare, a cărei patogenie ar putea fi identică cu cea a neuropatiei periferice în cazul bolii Charcot-Marie (Rosenberg și Chutorian, 1967). S-au descris cazuri de atrofie optică ereditară cu semne neurologice asemănătoare sclerozei în plăci (Lees și colab., 1964). în familiile cu atrofie optică de tip Leber se pot găsi și bolnavi cu atrofie optică și semne neurologice (hipertonie spastică, mișcări atetozice, disartrie etc.) sau numai cu semne neurologice. Se mai găsesc bolnavi cu hidrocefalie, neurofibromatoză, spină bifidă etc. (Bruyn și Went, 1964). Atrofia optică Leber este rareori asociată cu o altă boală eredode- generativă. în familii și pedigriuri de Leber s-au găsit cazuri în care atrofia optică era asociată cu o boală spino-cerebeloasă. S-ar părea de altfel că semnele neurologice minore ar fi destul de frecvente în boala Leber și o singură genă este răspunzătoare pentru ambele anomalii, gena anormală fiind situată pe cromozomul X (Went, 1964). în foarte rare cazuri atrofia optică ereditară se asociază cu nistag- mus, ataxie, tremurătură intențională, modificări de reflexe, accese con- vulsive. De multe ori se întîlnesc semne psihice minore, iritabilitate, agitație, agresivitate, depresiune, idei paranoide etc. In unele cazuri de atrofie Leber s-au găsit anomalii ale testului de toleranță la piruvați și s-a sugerat că boala ar fi o manifestare a unei tulburări generale de ordin metabolic, poate o eroare înnăscută de metabolism. S-a incriminat un defect posibil al metabolismului cianidic. Tiocianatul, care este prezent în lichidele organismului, are probabil două surse : din alimente și din detoxicarea cianidelor. In mod normal produsele toxice cianidice sînt dezintoxicate în organism : bolnavii cu atrofie optică ereditară Leber ar avea o eroare înnăscută a metabolismului și nu mai pot detoxica cianidele în tiocianați (Wilson, 1965). Sursa ciani- 408 ALTE BOLI EREDITARE zilor ar fi fumatul sau infecții ale tractului urinar. Boala ar avea relații și cu sindroamele ataxospasmodice din patologia tropică (Hume și colab., 1966). BIBLIOGRAFIE Bruyn G. W., Went L. H., A sex-linked heredo-degenerative neurologica! disorder, J. neurol., Sci., 1964, 1, 59-80. Hume A. J., Blackwood W., Wilson J., Leber’s optic atrophy, Brain, 1966, 89, 15 — 26. Lees F., MacDonald A., Turner J. W., Leber’s disease with symptoms ressembling disseminaied sclerosis, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1964, 27, 415 — 421. Oud J. S., Hennemann I. P., Brugge R. J., Hariga J., Martin J. J., La maladie de Leber, J. neurol. Sci., 1968, 6, 401—408. Rosenberg R., Ghutorian A., Familial opticoacoustic nerve degeneration and polineurophy, Neurology (Minneap.), 1967, 17, 827 — 833. Van Leeuwen A., Van Bogaert L., Hereditary ataxia with optic atrophy, Brain, 1949, 72, 340-358. Went L. H., A sex-linked heredo-degenerative neurologicul disorder asociated with Leber’s optic atrophy, Acta genet. (Basel), 1964, 14, 220—239. Wilson J., Leber’s hereditary optic atrophy, Brain, 1963, 86, 347—362. Wilson J., Leber’s hereditary optic atrophy, a possible defect of cianide metabolism, Clin. Sci.» 1965, 29, 505-515. EPILEPSIA MIOCLONICĂ (Boala Unverricht-Luncborg) Boala este deseori familială și se caracterizează prin accese con- vulsive, care încep înainte de pubertate, mioclonii și tulburări psihice de tip demențial. în cazurile descrise de Unverricht în 1891, boala avea un caracter eredofamilial, fără tendință de dezvoltare a unei demențe progresive, iar în cazurile descrise de Lundborg în 1903 investigațiile genealogice au pus în evidență o transmisie recesivă. S-au publicat cazuri și cu trans- misie dominantă. După unii boala lui Unverricht ar fi apropiată din punct de vedere genetic de disinergia cerebeloasă mioclonică descrisă de Hunt (Pratt, 1967). în familiile bolnavilor se pot găsi bolnavi de coree, de boală Parkinson sau cu boli psihice. Boala începe între 6 și 16 ani, de obicei în jurul vîrstei de 10 ani, prin accese convulsive generalizate, care la început sînt nocturne (sta- diul epileptic). După cîțiva ani apar miocloniile, care au un caracter de descărcare electrică ce interesează mușchii simetrici din ambele părți ale corpului (stadiul epileptico-mioclonic). Ele apar în umăr, torace, față și mai ales în membrul superior, mai rar în diafragm și faringe. Miocloniile sînt bruște^ neprevizibile, scurte, violente (deplasează segmentele) și se accentuează prin emoții și efort, dar în somn dispar. De asemenea pot apare în unele zile, uneori doar cîteva ore, și pot lipsi în altele ; de obicei cresc în intensitate în zilele care preced o criză convulsivă. Miocloniile din buză și limbă pot da tulburări de vorbire și de deglutiție. Miocloniile EPILEPSIA MIOCLONICĂ 409 violente în membrele inferioare, apărînd brusc, trîntesc bolnavul la pă- mînt. Miocloniile continue duc pînă la urmă la o îngrădire mare a miș- cărilor voluntare, care poate fi accentuată încă prin instalarea unei ri- gidități progresive. Miocloniile și accesele convulsive stau uneori într-un raport sub- stitutiv, intensificarea miocloniilor ducînd la rărirea și la diminuarea intensității acceselor. După cîțiva ani de evoluție apar tulburări psihice carac- terizate prin instalarea progresivă a unei stări demențiale. Uneori iau aspectul unei confuzii mintale cu fenomene halucinatorii, a unei stări depresive sau, dimpotrivă, a unei stări de agitație maniacală, toate pe un fond demențial. In același timp, accesele se răresc, pînă la urmă dispar, continuînd doar miocloniile și, în unele cazuri, apare o hipertonie extra- piramidală progresivă. în unele familii accesele epileptice pot lipsi, iar boala se caracte- rizează printr-o demență progresivă, rigiditate plastică, mioclonii cu mo- dificările electroencefalografice caracteristice cu polivîrf-unde, uneori tremurătură intențională (Fahlgren și Silferskjold, 1963). După unii epilepsia mioclonică (tipul Unverricht-Lundborg) și epilepsia mioclonică pură, fără deteriorare mintală, ar fi două aspecte diferite ale aceluiași proces (Watson și Denny-Brown, 1955). în perioada terminală se întîlnește o emaciere și atrofie musculară. Se mai pot vedea și alte asociații : disartrie, ataxie cerebeloasă, tulburări piramidale, tulburări de tonus muscular, halucinații, tulburări de com- portament, anomalii de vedere și pupilare. Durata bolii este de 10—20 de ani și bolnavii mor cașectici sau în urma unei infecții intercurente. Examenul electroencefalografic arată descărcări corticale concomi- tente sau nu, cu mioclonii și tranziția lor spre descărcări de tipul celor ce se întîlnesc în accesele convulsive generalizate. Uneori se văd descăr- cări de vîrf-undă sau de polivîrf-undă, alteori un focar de vîrfuri frontal. Anomaliile electroencefalografice și miocloniile pot fi precipitate de o stimulare luminoasă intermitentă. Substratul anatomic este constituit din leziuni degenerative în tot sistemul nervos central, care au caracteristic existența unor incluziuni intracitoplasmatice (corpusculii lui Lafora). Aceste incluziuni sferice sînt considerate corpusculi amiloizi compuși din sfingomielină, frenozină și glicogen. Cercetările histochimice au arătat că acești corpusculi se for- mează datorită unei tulburări a metabolismului mucopolizaharidelor. De- punerile de mucopolizaharide, care s-au găsit și în cord, ficat și sînge duc la presupunerea că epilepsia mioclonică ar fi o boală cerebrală endo- genă, o tulburare enzimatică a resintezei celulare a glicogenului (Sei- telberger și colab., 1964). Corpusculii se găsesc mai ales în neuronii nu- cleului dințat din cerebel, în substanța neagră, nucleul roșu, dar și în talamus, ganglionii bazali și scoarța cerebrală. Pe lîngă incluziunile in- tracelulare se găsesc și corpusculi extracelulari care rezultă probabil din distrugerea celulelor. Există o atrofie a celulelor piramidale din scoarța cerebrală și o degenerare a fibrelor tangențiale. 410 ALTE BOLI EREDITARE Leziunile cele mai constante sînt leziunile degenerative din cerebel și din trunchiul cerebral. De cele mai multe ori sînt asociate și leziuni degenerative ale sistemului olivo-ponto-cerebelos. în măduva spinării leziunile sînt rare. DIAGNOSTICUL nu este greu în stadiile înaintate ale bolii, de- oarece există antecedentele eredocolaterale și un ansamblu simptomatic (mioclonii, accese epileptice, demență). în stadiile incipiente însă problema este mai dificilă. Uneori manifestările mioclonice apar și în accesele de epilepsie minoră. în encefalita subacută cu incluziuni (Dawson) și în leucoencefalita sclerozantă subacută există demență cu mioclonii, dar aceste boli nu sînt familiale, convulsiile sînt rare, iar mișcările involun- tare sînt mai ritmice și mai încete. în accesul de petit mal miocloniile apar numai sporadic pe cînd în epilepsia mioclonică ele sînt constante și pot fi provocate prin modificarea posturii. Unii grupează sub numele de epilepsie mioclonică următoarele ti- puri clinice : epilepsia parțială continuă descrisă de Kojevnikov, boala Unverricht-Lundborg și paramioclonusul multiplu descris de Friedreich. Se pot distinge mai multe tipuri clinice ale epilepsiei mioclonice progresive : tipul Unverricht tipul clasic, cu o evoluție malignă, corpusculi Lafora, moarte timpurie și mod de transmisie autosomal re- eesiv ; tipul Lundborg cu o evoluție relativ benignă, corpusculi Lafora, moarte la o vîrstă mai înaintată și mod de transmisie autosomal recesiv ; tipul Hartung cu mare variabilitate intrafamilială pri- vind evoluția clinică și vîrsta morții, fără corpusculi Lafora și cu trans- misie autosomală dominantă (Vogel și colab., 1965). Paramioclonus multiplex, care se manifestă prin mioclonii fulge- rătoare în musculatura axială, diafragmatică sau laringiană, s-ar putea să nu fie decît o variantă clinică a bolii Unverricht-Lundborg. Această afecțiune nu este însă însoțită de leziuni cerebrale, ar avea mai mult caracterele unei manifestări epileptice, dar lipsesc accesele convulsive. De obicei este sporadică, dar s-au descris și cazuri familiale. Poate în- cepe în adolescență sau la vîrsta adultă. Miocloniile, bruște, fulgerătoare, cuprind la început numai mușchii centurii scapulare apoi se generalizează. Ultimii se prind mușchii feței și cei bulbari și bolnavul nu mai poate vorbi. Uneori sînt provocate prin întinderea activă sau pasivă a mușchilor și dispar în somn, dar cu vre- mea devin din ce în ce mai intense și incapacitează bolnavul. Miocloniile în paramioclonus sînt asincrone și asinergice, în sensul că nu apar în toți mușchii sinergici ai unei mișcări date. Astfel, de exem- plu, o mioclonie poate apare în lungul supinator fără să apară în biceps. De multe ori mioclonia nu este însoțită de deplasare de segment. Evoluția este foarte lentă. Unii bolnavi continuă să ducă o viață activă pînă la bătrînețe, cu toată persistența mioclonilor. în ultima vreme diagnosticul de paramioclonus se pune din ce în ce mai rar. Cea mai mare parte din cazuri se consideră a fi anumite forme de encefalite, anumite atrofii de sistem etc. Unele cazuri evoluează cu vremea către o epilepsie mioclonică Unverricht. EPILEPSIA MIOCLONICĂ 411 Epilepsia parțială continuă Kojevnikov se caracterizează prin aso- cierea de crize de epilepsie jaksoniană în intervalul cărora persistă tot timpul, într-un grup muscular restrîns, mioclonii rapide. Din cînd în cînd miocloniile se intensifică, cuprind grupuri musculare din ce în ce mai mari, iar criza epileptică poate îmbrăca și aspectul unei crize generali- zate cu debut focal. Boala este sechela unui proces encefalitic (encefalita de primăvară—vară). ★ Pe baza unor criterii clinice, histochimice și anatomo-patologice epilepsia mioclonică progresivă a fost împărțită, în ultima vreme în pa- tru grupuri (Tukel și Galiskan, 1964, Vallat și colab., 1966 ; Van Hoof și Hageman, 1967 ; Declerck, 1968). Tipul cu corpusculi Lafora are debutul între 10 și 18 ani, niciodată înainte de 6 ani sau după 20 de ani. Evoluția durează 2—10 ani, fără predilecție pentru vreun sex, cu ereditate recesivă. Simp- tomele obligatorii sînt : epilepsie, mioclonie, demență, iar cele faculta- tive : disartrie, ataxie, rigiditate, spasticitate, diminuarea activității vi- zuale, scăderea mucoproteinelor serice. Lichidul cefalorahidian este nor- mal. Din punct de vedere electroencefalografic se caracterizează printr-o bradiritmie, anomalii bilaterale sincrone de 2,5—3,5/s, descărcări sin- crone bilaterale de vîrfuri și complexe vîrf-undă. Tipul cu incluziuni lipoidice se caracterizează prin două varietăți : infantilă și juvenilă. Varietatea infantilă începe la 3—10 ani, durează 6—10 ani, în care timp acuitatea vizuală scade pînă la ce- citate, iar deteriorarea mintală merge pînă la demență, crize de epilepsie și paralizii. Uneori această varietate are o însemnată componentă cere- beloasă, ataxie sau mișcări atetozice și rigiditate. Varietatea juvenilă se caracterizează prin tulburări de comportament (agresivitate, imposi- bilitate de școlarizare), paralizie spastică tardivă, uneori o epilepsie mio- clonică progresivă cu demență foarte tardivă. în sînge se găsesc limfo- cite cu vacuole, iar în lichidul cefalorahidian o hiperproteinorahie pînă la 80 mg%. Tipul degenerativ are un debut variabil și o foarte lungă evoluție, de 20—40 de ani. Se constată degenerare celulară și glioză, mai ales în nucleii dințați, talamus, substanța neagră și olivele bulbare. Tipul pigmentar începe între 10 și 14 ani și are o evoluție de 2—8 ani. Clinic este epilepsie mioclonică progresivă cu un sindrom cerebelos, iar anatomic o acumulare de granule pigmentare în substanța neagră, în globul palid, în celulele Purkinje și în stratul superior al scoar- ței cerebrale. Watson și Denny-Brown (1953, 1955) susțin că epilepsia mioclonică este o caracteristică a unui număr de encefalopatii degenerative, de la encefalita subacută cu incluziuni pînă la idioția amaurotică cronică fa- milială juvenilă și la encefalopatiile benigne cronice sau sechelare, care pot apărea la orice vîrstă. Vogel și colab. (1965) descriu, pe lîngă tipurile de epilepsie mioclonică în care se găsesc corpusculi Lafora și un tip cu o considerabilă variabilitate clinică intrafamilială și fără corpusculi La- 412 ALTE BOLI EREDITARE fora ci numai cu o atrofie nespecifică. Seitelberger și colab. (1965) con- sideră că epilepsia mioclonică nu este o boală, ci un sindrom cu dife- rite etiologii și diferite substrate anatomice degenerative. Unele au nu- mai leziuni simple, atrofice, în nucleii extrapiramidali și în cerebel, care apar înaintea vîrstei de 20 de ani și au o evoluție foarte lentă. Altele nu sînt decît idioții amaurotice, forme juvenile sau infantile tardive și se caracterizează prin dispariții neuronale în nucleii extrapiramidali și în cerebel. încep mai devreme și moartea survine în prima decadă de evo- luție. în sfîrșit, ultimul grup cuprinde cazurile care au corpusculii La- fora. Mogens Dam și Moller (1968) confirmă acest punct de vedere. BIBLIOGRAFIE Declerck A., Diagnostic et traitement de l’epilepsie myoclonique Progressive, Acta neurol. belg., 1968, 68, 471-482. Fahlgren H., Silfverskjold B. P., Progresive myoclonus epilepsy, Acta neurol. scand., Suppl., 4, 1963, 1199. Mogens Dam, Moller J. E., Myoclonus epilepsy, Acta neurol. scand., 1968, 44, 596 — 611. Pratt R. T. G., The genelics of neurologicul disorders, Oxford, Univ. Press, Londra, 1967. Seitelberger F., Jakob A., Pfeiffer I., Golmant H. J., Die Myokionus-ktirperkrankheit, Fortschr. Neurol. Psychiat., 1964, 32, 305 — 345. Tukel K., Galiskan A., Etude EEG d’une familie attente d’epilepsie myoclonique, Rev. neurol., 1964, 110, 231-246. Vallat J. M., Lepetit J. M., Understock R., Leger J., Epilepsie myoclonique progressive, Rev. neurol., 1966, 114, 209-210. Van Hoof F., Hageman-Bal M., Progressive myoclonic epilepsy ivith Lafora bodies, Acta neuropath., 1967, 7, 315 — 326. Vogel F., Hofner H., Diebold K., Zur Genetik der progressiven Myoklonusepilepsien, Human- genetic, 1965, 1, 437-475. Waston G. W., Denny-Brown D., Myoclonus epilepsy as a symptom of diffuse neuronal disease, Arch. Neurol. (Chicago), 1953, 70, 151-159. Waston G. W., Denny-Brown D., Studies of the mechanisms of stimulus sensitive myoclonus in man, Electroenceph. clin. Neurophysiol., 1955, 7, 341 — 356. Redactor: ecaterina ghica Tehnoredactor: petru brumă Bun de tipar 15.XII. 1970. Htrtie velină ilustrație format 16}700 X100, de: 80 G/m2. Coli de tipar 25,75. Planșe 17. C. Z. pentru biblioteci mari și mici: 616*8 (021) =59 întreprinderea Poligrafică „Informația** București, str. Brezoianu, nr. 23 — 25 Republica Socialistă România