55}/ LUCRARE A INSTITUTULUI UE ARATCNIE TOPOGRAFICA $1 CHIRURGIE EXPERIMENTALĂ DE SUB DIHECIIUNEA Prof. THOMA IONESCU MANUAL DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ DE E. a U V A R A •.PROTKSOR DE CLINICĂ CHIRLLGICALĂ LA UN1VERS1TAT EA DIN BUCUREȘTI chirurg ai. așezămintelor brăncovinești MEMBRU CORESPONDENT AL SOCIETĂȚII NAȚIONALE UE CHIRURGIE DIN PAUS CU O PREFAȚA DE Profesorul J. L. FAURE VOL. II MEMBRELE cu 211 fig. BUCUREȘTI EDITURA „CARTEA ROMÂNEASCĂ' EDITURA SOCIETĂȚII „CARTEA ROMANEASCA⁴⁴ BULEVARDUL ACADEMIEI, 3 - BUCUREȘTI No ui apariții medicale : TRATAT ELEMENTAR DE TEHNICA CLI NICO - MEDIC A LĂ SI DE SEMEIOLOGIE DL EMILE SERGENT PROFESOR DE CLINICĂ MEDICALĂ PROPEDEUTICĂ LA FACULTATEA DE MEDICINĂ DIN PARIS Tradusă după a Va ediție din limba franceză DE Or. EMIL G H E O R G H l U Volumul L — (16X24). în 540 pagini, cu 165 figuri și 2 planșe in culori. Aparatul respirator. Aparatul circulator. Exploraț.unea abdomenului. Explorațiunea tubului digestiv și a splinei. Examenul materiilor fecale din punctul de vedere al diagnos- ticului afecțiunilor gastro-intestinaie. Prețal Lei 120,— Volumul 11, — (16X24). în 617 pagini, cu 132 figuri și 8 planșe colorate. Ficatul.— ’ -Rinichiul și funcțiunile lui.—Sistemul nervos.—Examene dc laborator spute. exu- date, sânge, tumori) Radioscopie și radiografie. Prețul Lei 160.— MANUAL TEORETIC Șl PRACTIC DE DE Prof. Dr. DRAGHIESCU și Dr. VIRGILIU POPESCU Profeior la facultatea de mediem* din Bu* Profesor I* Școala vuperioara de moața din CUrcțti, Medic primar al maternit&ț'i. Director București. AtiMent 1* Clinica Obitetricâ la (coala «uperioari de moajf. Revăiută ți adiog^ti Doctorul BOGDANOVICI Subdirector General al Serviciului Sanitar al capitalei. Un volum (16X24) in 490 pagini cu numzroase figuri. Prețui Lei 150 — LUCRARE A INSTITUTULUI DE ANATOMIE TCP06RAFICĂ Șl CHIRURGIE EXPEEIMENTAu/ ANATOMIE CHIRURGICALĂ DE E. J U V A R A PROFESOR DB CLINICA CHIRURGICALĂ LA UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI CHIRURG AL AȘEZĂMINTELOR BRĂNCOVENEȘTI MEMBRU CORESPONDENT AL SOCIETĂȚII NAȚIONALE DE CHIRURGIE DIN PARIS CU O PREFAȚA DE Profesorul J. L. FAURE VOL. II MEMBRELE cu 211 fig. l—• —— —’ — CC AuJSTT r ₀ IUN 1982 BUCUREȘTI MW EDITURA „CARTEA ROMÂNEASCĂ" ÎS". * 1 w MEMBRUL SUPERIOR CENTURA SCAPULO-TORACIC SCOBITURA SUBCLAVICULARĂ Fosa subclaviculară, regiune mică, de formă triunghiulară, este limitată: la partea superioară, de o margine orizontală formată de claviculă și de mușchiul subclavicular; ta partea inferioară, de mar- ginea micului pectoral, oblică în jos și înăuntru. Vârful triunghiului corespunde apofisei coracoide; baza se deschide spre stern și pri- mele cartilagii costale. La inspecțiune și la palpație regiunea se prezintă ca un jghiab, în- tins dedesubtul claviculei. Disectiune. — Se face o incizie în lungul claviculei și alte două incizii în jos; se taie pielea sub forma unui lambou dreptunghiular, care este disecat și răsturnat. Marele pectoral este disecat, desin- serat de pe claviculă, și răsturnat peste piele. Suprapunerea planurilor. — Pielea, subțire și mobilă, este căp- tușită cu o pătură de grăsime, mai mult sau mai puțin groasă. Mușchiul pielosul gâtului formează un plan continuu, cuprins între foițele unei aponevroze foarte subțiri. Fâșiile musculare, oblice în jos și în afară, sunt, puțin dedesubtul claviculei, urmate fiecare de câte un mic tendon elastic, care se ramifică și se inseră, dedesubtul claviculei, pe fata profundă a pielii. Fascia subcutanată, lamă fibro-celuloasă, destul de groasă, este unită cu clavicula prin numeroase expansiuni elastice. In pătura subțire de țesut conjonctiv, care se întinde dedesubtul fasciei, sau în pătura care se află între dânsa și planul pielosului, se găsesc fila- mentele nervului supraclavicular. Aceste filamente, oblice în jos și în afară, se' termină în pielea de sub claviculă. E. - Voi. 11. ) REGIUNEA 8UBCLAV1ERA Mușchiul marele pectoral. — Porțiunea claviculară a marelui pectoral, inserată pe cele două treimi interne ale marginii anterioare a claviculei, este formată din fibre oblice în jos și în afară. La par- tea internă, un interstițiu desparte această porțiune a pectoralului de porțiunea lui sternală. Aponevroza superficială, foiță subțire, acoperă mușchiul pec- toral sau, mai precis, îl cuprinde în dedublarea ei. In afară apone- vroza se continuă peste deltoid; în sus se inseră pe claviculă. Aponevroza mijlocie. — Pectoralul, desinserat de pe claviculă, este disecat și răsturnat în jos, ca un lambou triunghiular. Dedesubtul Fig. 1. Triunghiul subclavicular drept, descoperit prin «coborârea marelui pectoral. 1. Ligamentul corico-cl«vicu|ar Intern.—2, cordon din plexul brichial — 3, nervul nutrim ptclorni.—A, irtcr* ■ub-dAviculari. — 5, vân* «ub<1a riculadL— 6, mUîchiul tub-divtcular.—7, Inter cot La Iul intern.— 8, mitul pec- toral —9, deltoidul.— 1 □, vina cefilid — li, ligamentul susoentor al axileU-J8y marele pectoral. lui, sub o pătură celulo-grăsoasă, se descoperă planul format de a- ponevroza clavi-pectorală, sau aponevroza mijlocie, (clavi-coraco-axi- lară), și de mușchii, subclavicularul și micul pectoral, cuprinși în dedublarea ei. In spațiul triunghiular dintre subclavicular și micul pectoral, aponevroza, foarte subțire la partea internă, este perfo- rată de numeroase orificii prin care trec vasele și nervii marelui pec- toral, canalele limfatice și vâna cefalică. Orificiul mai mare, prin care trece vâna cefalică, orificiul ovalar, este mărginit, la partea ex- ternă și inferioară, de o muchie groasă în formă de arcadă, ligamen- REGIUNEA 8UBCLAV1ERĂ 3 tul jalciform. Această formațiune este la fel cu acelaș ligament din regiunea crurală. Ligamentul coraco-clavicular intern. — La partea superioară, a- ponevroza mijlocie se inseră pe cele două buze ale jghiabului sub- clavicular; la partea externă, trece de pe claviculă pe coracoidă. Deseori această porțiune a aponevrozei, cuprinsă între claviculă și coracoidă, constituie o fășie mai solidă, ligamentul coraco-clavicular intern. Mușchiul subclavicular, — Subclavicularul, întins pe fața in- ferioară a claviculei, se inseră, prin fibre în fundul și pe buzele jghiabului sub- clavicular. Corpul muscular, de forma unei lungi piramide triunghiulare, este adunat de un tendon puternic care, a- parent mai întâi pe marginea inferioară, se inseră, înăuntru, pe fața anterioară a cartilajului primei coaste, și puțin, și pe această coastă. Inervație. — Primește o ramură sub- țire din plexul brachial, care pătrunde în muschiu aproape de tendon; se annasio- mozează cu frenicul. Acțiune. — Scoboară extremitatea ex- ternă a claviculei și cu dânsa umărul. Mușchiul micul pectoral- — Micul pectoral va fi descris, mai jos, cu pere- tele anterior al axilei, din care face mai mult parte. Marginea superioară a micu- lui pectoral, limita inferioară a triunghiu- lui subclavicular, este oblic îndreptată, tendinoase și musculare. Fig. 2, Secțiune antero-posteri- oari. Traectul aponevrozei clavi- pectorale este însemnat cu o linie groasă, neagră. A, aureli pirlcrxI. B, micul pictorii —D, mirele di.pL— S, lulxlivknil — C.chvl- Cui».—N, nervul mirelui pectoral.—Sigot» neagtl !■ dici Ir certul irAubc la viere, uimeați ■ubțlrc iuti drumul pentru a o deacoperi. în sus și în afară, dela a 111- coastă spre vârful apofisei coracoide, pe care se inseră. Pachetul vasculo-nervos. — Pachetul vasculo-nervos, așezat ime- diat dedesubtul aponevrozei mijlocii, este format din cordoanele plexului brachial și din continuarea vaselor sub-clavîere cu vasele axilare. Aceste diferite elemente, așezate alături, sunt învelite în- tr’o teacă conjonctivă unită cu aponevrozele. Vâna subclavieră, așezată la partea cea mai internă, primește, ime- diat sub marginea subclavierului, vâna cefalică care vine, din a- fară, descriind o curbă cu concavitatea în jos. Vasele limjatice. — Alături de vână, așezate pe partea internă, se găsesc canalele limfatice și ganglionii. 4 DgSCOPEMIRl Artera sub-clavieră, așezată la mijloc, este acoperită: înăuntru și înainte, de marginea externă a vinei, care se întinde, mai mult sau mai puțin, în afară, peste dânsa; la partea externă, de un cordon al plexului brachial. In unele cazuri, vâna dinăuntru și cordonul nervos din afară se alipesc; artera este complect acoperită, ascunsă dedesubt. Locul arterei subclaviculare poate fi însemnat pe piele printr’un punct, așezat la o lărgime de deget înăuntrul mijlocului claviculei, măsurată între extremitățile ei. Nervul marelui pectoral, gros cât un chibrit, născut deasupra cla- viculei din plexul brachial, se scoboară vertical pe dinaintea arterei pe care o încrucișează. Nervul pectoralului este un reper precis, injai- bil. pentru găsirea arterei. Cordoanele plexului brachial, în număr de trei, sunt așezate la partea externă a arterei, pe care o cuprind într’un jghiab: un cordon este așezat în afara și puțin înapoia arterei, un altul în afară și al treilea în afară și puțin înainte. Mușchiul marele dințat. — înapoi și în jos, pachetul vasculo- nervos este culcat pe peretele toracelui, format de prima coastă și de primul spațiu inter-costaL La acest nivel, pe deasupra inter- costalului extern, se întinde fasciculul superior, gros, al marelui dințat care formează așternutul pe care este așezată artera și cordoanele nervoase. Fibrele marelui dințat, îndreptate transversal, se inseră pe prima coastă, aproape de margine, și pe un arc fibros, întins între prima și a doua coastă. O aponevroză, subțire, celuloasă, acoperă dințatul. DESCOPERIRI Mușchiul subclavicular.--Cadavrul este culcat cu fața în sus; se tecunoaște marginea anterioară a claviculei și dealungul ei, dela stern până la acromion se incizează pielea și se desinserează, de pa claviculă, fasciculul clavicular al marelui pectoral. Se așează un depărtător care trage în jos buza inferioară a inciziunii. Se recunoaște, prin grosimea aponevrozii mijlocii, corpul cărnos al sub- davicularului. Cu sonda canelată se rupe foița aponevrotică care acoperă sub- davicularul și, cu vârful sondei, mușchiul este disecat în loja Iui și tendonul este urmat până la inserțiunea [ui pe cartilajul costal. Tendonul subdavicrului este apoi secționat transversal și capetele lui sunt disecate. Deseori sub capătul intern se găsește o pungă seroasă care îl desparte de ligamentul costo-cla- vicular. Dacă un ajutor întinde umărul în sus, orificiul costo-clavicular se deschide și în unghiul său intern se vede ligamentul costo-clavicular. Pachetul vasculo-nervos subclavicular. — Cadavrul este așezat cu fața în sus: dlealungul lui, sub Spinare, se vâră un căpătâi, umerii fug înapoi și clavicula se regiunea axilară 5 apropie de primac coastă. Se recunoaște marginea anterioară a claviculei și se înseamnă, cu vârful unghiei, mijlocul lungimei ei; acest punct corespunde, în adâncime, exact arterei subclaviere. Se face în lungul marginii claviculei o incizie dc 6—8 cm. Se desintcrcsează de pe claviculă fasciculul marelui pectoral. Bura inferioară a plăgii este trasă cu depărtătorul. Cu sonda canelată se rupe, în lungul muș- chiului subclavicular, aponevroza clavi co- raco-axilară. Ușor, cu vârful sondei, muș- chiul este disecat în teaca lui și împins în sus. Prin transparenta foiții profunde a tecii subclavierului se vede o ușoară dungă, albă, care este nervul mușchiului marelui pectoral, îndreptat vertical în jos. In lungul acestui nerv, fără a-1 mișca din loc, dând cu vârful sondei lovituri în sensul vertical, foita aponevrotică este ruptă și grăsimea împinsă; înapoia nervului se găsește artera Fig. 3. Găsirea arterei subclaviere subclavieră având alături de ea: în afară, din Partea stângă, cordoanele plexului brachial și, înăuntru, vâna subclavieră. Uneori vâna prea largă marelui pectoral.—o, cotden sl plexului „ , . . . . bnchiil. acoperă artera. In aceste cazuri, înapoia nervului marelui pectoral, trebue mai întâiu despărțită vâna de cordoanele nervoase; în spațiul dintre vână și nervi, mai adânc, este căutată și găsită artera In această operațiune, destul de delicată, câmpul minat, se lucrează, cu multă băgare de seamă, numai operator fiind bine lu- sub atențiunea vede re i. REGIUNEA AXILARĂ Axila, jghiabul sau fosa axilară, subțioara, este interstițiul mu- scular, prin care se scoboară, dedesubtul claviculei, vasele și nervii membrului superior. Forma axilei se schimbă cu atitudinea brațului. Când brațul este îndepărtat de trunchiu, în abducțiune, axila se deschide; pereții ei se întind și pielea, ținută ridicată pe marginile regiunei, se înfundă într’o cavitate destul de adâncă, un fund în mijlocul căruia se găsește vârjul axilar. Când brațul este apropiat de trunchiu, în aducțiune, axila se în- fățișează ca un jghiab antero-posterior, mărginit de pereți moi pe cari degetul îi pipăie din toate părțile. In această atitudine a bra- țului se practică explorațiunea axilei, pentru a recunoaște o tumoare, pentru a ne da seama de starea ganglionilor într’o tumoare a ma- 6 REGIUNEA AXILARi melei, sau pentru a pipăi partea inferioară a articulațiunii scapulo- umerale, pentru a recunoaște o fractură sau o luxație. Fosa axilară, în abducțiunea brațului, se aseamănă cu o cavitate de forma unei piramide triunghiulare mărginită; de un perete ante- rior sau mamar; de un perete intern sau toracic și de un perete Fig. 4. Axila dreapta disecată pe la partea inferioara prin ridicarea peretelui inferior sau cutanat. A, mirele pectoral, (ras cu uo rleplrtUoe.— H. liga metilul luapensor. Uiat puțin dedesubtul coeieoidei — C, coracobrachialul — D, marele dințat, fatim pe peretele mlcrn — E, marele dorsal. — F, marele rotund. — O, lunga porțiune a trieeptuluj,—1, artera axilari — 2, vina axilari, tras! jnlunUu_3. nervul dințatului. — 4, muiculocutnutul.— 5, medianul.— 6, cubitalul — 1, ctrcnnflexul — B, vitele scăpai «re externe; alitufi ie vede servul marelui dorsal fi nervul marelui rotund —9, ramura brachială a intcrcosialului. postero-extern sau scapular. La partea inferioară axila este închisă de piele care îi formează peretele inferior sau baza. Disecțiune. — Axila se disecă, obișnuit, pe la partea anterioară, ri- dicând mușchii pectorali sau, pe la partea inferioară, ridicând pielea. Peretele anterior sau mamar al axilei. Peretele anterior, pectoral sau mamar, este constituit dm următoa- rele planuri: REGIUNEA AX1LARA 7 Pielea, subțire și mobilă. Grăsimea subcutanată, de grosime variabilă, este, de obicei, mai groasă la femeie. Fascia subcutanată, groasă, rezistentă, aderă, în sus, de clavi- culă; în jos se dedublează și cuprinde, între foițele ei, glanda ma- ma ră, căreia îi formează ligamentul suspensor. Mușchiul marele pectoral. — Marele pectoral, întins pe pere- tele toracelui, dela claviculă, stern și coaste la umăr, de formă triun- ghiulară, este format din două porțiuni: Porțiunea superioară, fasciculul superior sau clavicular, se inseră pe cele două treimi interne ale marginii anterioare a claviculei, pe acea suprafață formată din mici fațete, ca și cum osul moale ar fi fost bătut cu ciocanul. Porțiunea inferioară, fasciculul inferior sau stemo-costal, se in- seră; pe jumătatea corespondentă a feții anterioare a sternului, pe mănunchiu și pe corp, prin fibre cărnoase și scurte fibre tendinoase; pe cartilajul coastei a doua, a treia, a patra, a cincea, a șeaseă și a șeaptea și, la partea inferioară și externă, printr’o fășie. mai mult sau mai puțin lată, pe aponevroză abdominală. Această porțiune a pectoralului este constituită din două pături; o pătură superficială, născută de pe stern, și o pătură profundă, născută de pe cartilajiile costale. Aceste pături sunt despărțite printr’un strat de țesut celular. Fasciculii cărnoși, îndreptați cei superiori oblic în jos, cei mijlo- cii transversali, cei inferiori oblic în sus, converg către un tendon puternic care se inseră, pe umăr, pe toată buza externă a jghiabului bicipital. Pe marginea externă și inferioară a mușchiului, fasciculii cărnoși se răsucesc și trec sub fața profundă. Tendonul pectoralului, puternic, lat de aproape trei lărgimi de deget, este compus din două lame încrucișate cari, unite pe mar- ginea lor inferioară, libere pe marginea lor superioară, mărginesc un interstițiu în formă de buzunar. Lama anterioară, îndreptată o- blic în jos culege, pe fața ei superioară, porțiunea claviculară a mușchiului; lama posterioară, îndreptată oblic în sus, culege celelalte porțiuni ale mușchiului. Aponevroză de înveliș a pectoralului, foarte subțire, aderentă, tri- mite numeroase despărțituri între fasciculii cărnoși. O lamelă mai so- lidă desparte porțiunea claviculară de porțiunea sternală. Acțiune. — Aductor, rotator înăuntru și propulsor al brațului. Când brațul este ridicat îl scoboară. Dacă umărul este fix, ridică trunchiul trăgând: de coaste, de claviculă, de stern. Inspirator accesoriu. 8 REGIUNEA AXILARt Inervațte. — Primește ramuri din plexul brachial, o ramură pro- prie, marele nerv toracic anterior sau nervul marelui pectoral, și câteva filamente din nervul micului pectoral. Dedesubtul marelui pectoral se întinde un plan continuu, musculo- aponevrotic, format dinăuntru în afară; din mușchiul sub-clavicular, din micul pectoral, din coraco-brachialul și scurta porțiune a bicepsu- lui și dintr’o lamă fibro-celuloasă, aponevroza clavi-pectorală sau cla- vi-coraco-axilară, care-i cuprinde și-i învelește. Fig. 5. Traectul aponevrozii clavi-coiaco-axilară reprezentată prin linia neagră 2. 3, 4, Porțiunea 2 a aponevrozii închide spațiu! dintre subclavicular și nucul pectoral; porțiunea 3 formează ligamentul suspensor al axilei; porțiunea 4 repre- zintă continuarea ei cu aponevroza sub deltoidiană. A, apoflta concoidl.—S, iubd*vieruL-P, micul pectoral—C. coraco-brachialul.—B, bicepsul - L, ligamentul coraco-davicular intern. Aponevroza clavi-pectorală. — Aponevroza clavi-pectorală naște de pe claviculă, de pe buzele jghiabului sub-clavicular și de pe vârful apofisei coracoide. Sub marginea inferioară a sub-clavierului, lamele aponevrotice se reunesc și constituiesc o teacă pentru acest muschiu. Dedesubtul sub-clavierului aponevroza este mai subțire înă- untru, și mult mai groasă în afară. Ajunsă pe marginea superioară a micului pectoral, aponevroza se divide din nou și cuprinde acest muschiu. Pe marginea externă a pectoralului, lamele aponevrozei se unesc din nou, apoi, mai în afară, aponevroza se împarte iarăși ca să HE01CNEA AXILARĂ 9 cuprindă coraco-brachialul și bicepsul. In spațiul dintre micul pectoral și coraco-brachialul, aponevroza este întărită printr’un număr de fibre, născute de pe vârful apofisei coracoide. Această porțiune a a- ponevrozei constitue o lamă triunghiulară, ligamentul suspensor al P. micul pectoral—C, coraiobrachlalulin.—- Sigeaia reprezintă tendoanele marelui dorsal șt marelui rolund pe dcMupra clrorl ae întinde, ca un pod, arcada toraeo-brachialulu).-E, ligamentul coraco-rlaviculat Intern A. roracoida.—D, deltoidul.—N, n. musculo^utanat. axîlei, care se inseră în jos pe fața profundă a pielii. Ligamentul sus- pensor, destul de solid, este bogat în fibre elastice. Mușchiul micul pectoral. — Micul pectoral, de forma unui triun- ghiu cu vârful în sus și în afară, naște, prin fibre tendinoase grupate în trei digitațiuni superpuse și ușor imbricate, pe marginea superioară regionea AXILASă 10 și fata externă a celei de a 3-a, a 4-a și a 5-a coastă, puțin în afara cartilajiiîor. Fâșiile cărnoase, oblice în sus și în afară, se adună pe un tendon, puternic, care se inseră pe coracoidă, pe tuberculul așezat pe partea mijlocie a feții ei superioare, mai aproape de marginea internă. Dedesubtul tendonului, între dânsul și marginea coracoidei, se găsește o pungă seroasă. Acțiune. — Scoboară umărul; dacă coracoida este fixată, ridică trunchiul; este inspirator accesoriu. Inervație. — Primește o ramură din plexul brachial, micul nerv to- racic anterior sau nervul micului pectoral. Ligamentul coraco-clavicular intern. — Ligamentul coraco-clavi- cular intern, sau al lui Henle, este o porțiune întărită a aponevrozii coraco-claviculare. De formă triunghiulară se inseră: în sus și înapoi, pe buza anterioară a jghiabului sub-clavicular; în jos și în afară, pe coracoidă. Aci ligamentul se împarte în două lame care cuprind marginea internă a tendonului micului pectoral. O mică pungă seroasă poate să existe între ligament și tendonul pectoralului. Artera acromio-toracică, ramură a axilarei, îmbrățișează într’o curbă marginea superioară a micului pectoral. Ramurile nervului marelui pectoral trec, unele, pe deasupra micului pectoral, altele îl străbat și se termină în fața profundă a marelui pectoral. Mușchiul coraco-brachial. — Coraco-brachialul, întins între coracoidă și umăr, se scoboară vertical alături de fața internă a acestui os. Coraco-brachialul naște de pe vârful coracoidei, de pe fațeta internă, printr’o puternică lamă tendinoasă pare 'i este comună cu scurta porțiune a bicepsului. Corpul cărnos, prismatic, se in- seră, la partea inferioară, printr’o lamă tendinoasă și prin fibre căr- noase: pe suprafața rugoasă așezată pe mijlocul feții interne a umă- rului; pe aponevroza inter-musculară internă și pe o arcadă fibroasă. Această arcadă, arcada coraco-brackialului, se întinde, ca un pod, peste tendonul marelui dorsal și tendonul marelui rotund șt se in- seră, prin extremitatea superioară, pe micul trocanter. Coraco-brachialul este împărțit în două fascicule; printre ele trece nervul musculo-cutanat. Inerva(ie. — Primește o ramură din musculo-cutanatul, ramură a plexului brachial. Acțiune. — Aductor, rotator în afară și propulsor al brațului. Mușchiul scurta porțiune a bicepsului. — Scurta porțiune este așezată pe partea anterioară și externă a coraco-brachialului, alături regiunea axilarA 11 de care am văzut că naște, printr’o lamă tendinoasă comună, de pe vârful apofisei coracoide, de pe fațeta ei externă. Dedesubtul cora- coidei, pe o lungime de câțiva cm., coraco-brachialul și scurta por- țiune sunt uniți într’un singur corp in care lama fibroasă care le ser- vește de tendon comun, desparte fibrele fiecăruia. Peretele intern sau toracic al axilei. Peretele intern este format de partea laterală a primelor trei spații inter-costale. Mușchiul marele dințat. — Marele dințat, prin cele trei digita- țiuni superioare, formează prima pătură musculară. O foiță apone- vrotică, subțire, rezistentă, acopere și aderă de muschiu. Fig. 7. Marele dintat- Omoplatul este reprezentat îndepărtat de torace, posițiunea în care mușchiul se desface, se întinde și se disetă ușor, t, porjiunti lupcrioarporțiunea mijlocie. —S, porțiune* |d fericiri. Marele dințat, aplicat pe partea laterală a toracelui, întins, dinapoi înainte, dela marginea internă a omoplatului la coaste, este un muschiu lat, în formă de trapez, constituit dintr’un număr de fășii ascuțite, ca niște dinți, cari se desfac în evantaliu. REGIUNEA AXILaRA 12 /Marele dințat este format din trei porțiuni: Porțiunea sau fasciculul superior, scurt, gros, în forma de pira- midă triunghiulară cu baza înainte, se inseră: înapoi, pe fața in- ternă a unghiului superior al omoplatului; înainte, prin două digi- tațiuni, pe întâia și a doua coastă și pe o arcadă fibroasă, întinsă între ele. Pe coasta a doua mușchiul se inseră, printr’un fascicul mai puternic, pe o creastă lungăreață, tuberculul dințatului, așezată pe partea mijlocie a feții externe a coastei. Porțiunea sau fasciculul mijlociu, oblic în sus și înainte, lat și sub- țire, se inseră: înapoi, aproape, pe toată lungimea buzei interne a feții anterioare a omoplatului; înainte, pe marginea inferioară a coastei a doua. Fibrele musculare sunt din ce în ce mai oblice cu cât ele nasc mai jos pe omoplat. Porțiunea sau fasciculul inferior, lamă subțire, constituie un întins evantaliu care se inseră: înapoi și în jos, pe fața internă a unghiului inferior al omoplatului; înainte, prin 6—7 digitațiuni, pe coastele cuprinse dela a 3-a până la a 8-a sau la a 9-a, pe partea mijlocie a feții lor externe, și pe marginea lor superioară pentru fasciculii su- periori. Inervație. — Primește o ramură, nervul lui Qh. Bell sau nervul ma- relui dințat, din plexul brachial. Acțiune. — Trage omoplatul înainte; prin porțiunea inferioară, ri- dică umărul; din preună cu romboidul ține omoplatul lipit de torace. Nervul marelui dințat. — Nervul dințatului numit și nervul respi- rator extern al lui Ch. Bell, naște de la partea posterioară a rădăcini- lor 5 și 6 ale plexului brachial, se scoboară vertical pe fața externă a mușchiului și împarte filamente diferiților fasciculi, Nervul, aco- perit de aponevroză, este însoțit de o arteră și de vine. Nervul costo-brachial. — Din al doilea spațiu inter-costal, trecând printre fibrele marelui dințat, iese nervul costo-brachial, ramura per- forantă mijlocie a celui de al 2-lea nerv inter-costal. Acest filament, uneori destul de voluminos, se îndreaptă în afară, spre fața internă a brațului, și se ramifică in pielea axilei și în pielea feței interne a brațului, până în vecinătatea cotului. Unghiul pectoro-toracic. — Unghiul pectoro-toracic sau ante- rior al axilei este mărginit, dintr’o parte, de marele pectoral și, de cealaltă, de peretele toracelui. In acest unghiu se scoboară, flexuoasă, artera mamară externă cu vinele ei și se înșiră, ca boabele unui stru- gure, lanțul de ganglioni mamari sau axilari anteriori. In acești gan- glioni se aruncă vasele limfatice născute din mamelă și din pielea regiunii anterioare a toracelui. REGIUNEA AXHARA 13 Peretele postero-extern sau scapular al axilei. Peretele postero-extern, este format: la partea internă și supe- rioară, de fosa sub-scapulară a omoplatului, căptușită de mușchiul sub-scapular; la partea externă și inferioară, de mușchiul marele ro- tund și mușchiul marele dorsal. Un interstițiu adânc, oblic din afară înăuntru, desparte aceste două porțiuni ale peretelui posterior al axilei. Fig. 8. Inserțiunile ți constitutiunea sub-scapularului. S, porțiunea nAscutA In fesa sub-scapul«rA; schematic sunt indicate In negru tendoanele inițiale ți ten don a final. —• A, porțiunea clrno»sl niscutA pe marginea externi a omoplatului — R, marele rotund; câmpul lui de inscrțtune este mirginit cu o linie puncbtA. — D, marele dorsal, redus la simple linii. — T, lunga porțiune » tricepLului. — O» orificiu) plini — CAmpul rezervat alAturi de marginea intemA a omoplatului ți întins ți pe un^hiuiile lui» aparține marelui dințat Mușchiul sub-scapular. — Sub-scapularul, triunghiular, foarte gros la partea externă, acopere, cu trisecțiunile lui, mai mult ca trei pă- trimi din fosa sub-scapulară. In afară inserțiunile se întind până pe marginea externă a omoplatului; înăuntru până aproape de marginea lui spinală, căci rămâne puțin loc pentru dințat. In apropierea gâtu- lui omoplatului, o pătură de țesut celulo-adipos se întinde sub muschiu. Inserțiunile se fac prin fibre cărnoase și prin câteva lame tendinoase. Corpul muscular esfe cules de un putemic tendon care, ascuns mai întâi în came, se inseră pe umăr, pe fața anterioară a mi- cului trocanter. Dedesubtul tendonului mușchiul se mai inseră și, dea- dreptul prin fibre cărnoase, pe rugozitățile care prelungesc, ca 14 REGIUNEA AXILARĂ o coadă, micul trocanter în jos și înăuntru. Acest fascicul constituie o porțiune, uneori despărțită printr’un interstițiu, care pe omoplat se inseră pe partea superioară a marginii lui externe. Marginea ex- ternă a sub-scapularului, groasă, rotundă, depășește marginea omo- platului, cu aproape două lărgimi de deget, la partea superioară; ea formează buza antero-internă a interstițiului dintre subscapular, ma- rele rotund și marele dorsal. Fig. 9. Partea stângă. 1, micul rotund. — î, lunga porțiune a tricepsulm. — 3, mirele rotund. —4, marele dorsal. — 6, deltoidul, — 6. rr; «c vede orilkml pitrat prin care ace»! pachet pi tr un de sub fața profund!, ■ deltoidului,— S. artera «capulari externă; se vede interstițiul triunghiular prin care ramurile profunde, posterioare, ale arterei pătrund pe dedesubtul tnRrțxunilor micului rotund, toi pot a omoplatului. Figura de alitun reprezinți o secțiune transversala, făcuti la nivelul imerțiunilor tendoindor pe buzele jghiabului bicipitaL A, punga Scroati de sub tendonul marelui rotund. — B, punga st roasă de sub tendonul marelui dorsal. Inervație. — O ramură născută din plexul brachial, din trunchiul circonflexo-radial. Acțiune. — Rotator înăuntru al umărului, aductor. Mușchiul marele rotund- — Marele rotund, puternic, întins dela omoplat la umăr, naște pe jumătatea inferioară a feții posterioare a KECIUXEA AXILABĂ 15 omoplatului, pe suprafața ovoidală întinsă în vecinătatea marginii lui externe, începând deasupra unghiului inferior. Corpul muscular, gros, rotund sau mai exact de forma unei prisme cu colțurile rotunjite, se îndreaptă, în afară, în sus și înainte, spre umăr pe care se inseră pe buza internă a jghiabului bicipital. Această inserțiune se face printr’un tendon puternic, lat. Dedesubtul tendo- nului, o porțiune din fibrele cărnoase se inseră și deadreptul, pe os. Inervație. — Primește o ramură din plexul brachial, născută din trunchiul circonflexo-radial. Acțiune. — Aductor, rotator intern. Duce brațul și înapoi; când brațul este fix ridică umărul. Punga seroasă a marelui rotund. — O pungă seroasă, lungăreață, desparte fața internă a umărului de fața profundă a tendonului. Mușchiul marele dorsal. — Marele dorsal este un muschiu lat, triunghiular, subțire, întins pe partea inferioară, posterioară și la- terală a trunchiului, dela vertebre și osul iliac la umăr. Marele dor- sal se inseră: în jos și înăuntru, prin scurte fibre tendinoase, pe a- pofisele spinoase a ultimelor șase vertebre dorsale și a vertebrelor lombare; pe ligamentele inter-spinoase, dintre aceste diferite ver- tebre; pe fața externă și marginea superioară a ultimelor două sau trei coaste; pe aponevroza lombară; pe treimea posterioară a buzei externe a crestei osului iliac. Fâșiile musculare, cele superioare ori- zontale, cele mijlocii oblice, cele externe foarte oblice, aproape ver- tical, converg către treimea superioară a umărului. Corpul muscular, spre partea superioară, se îngustează treptat, se îngroașe, devine prismatic cu trei fețe, trece peste unghiul inferior al omoplatului, apoi înconjoară, răsucindu-se, corpul marelui rotund pe care-1 cuprinde într’un jghiab. Fibrele musculare sunt adunate de o lamă tendinoasă puternică, care lunecă pe fața anterioară a ma- relui rotund. Tendonul umeral, lat de două degete, se inseră în fundul jghiabului bicipital, pe creastă care, oblic îndreptată în jos și în afară, unește buza internă a jghiabului cu cea externă. Inervație. — Primește o ramură care naște din plexul brachial, deasupra claviculei, din trunchiul circonflexo-radial. Acțiune. — Dacă punctul fix este pe trunchiu, trage umărul în jos și înapoi, îl rotează înăuntru, scoboară trunchiul; dacă punctul fix este pe braț ridică trunchiul. Nervul marelui rotund fi nervul marelui dorsal, ramuri ale trun- chiului circonflexo-radial, așezate alături, sunt cuprinse dimpreună 16 UEOtUNEA AXILARA cu vasele scapulare externe și cu ganglionii limfatici, în grăsimea întinsă între buzele interstițiului dintre scapular și marele rotund. In operațiunea cancerului sânului, completată cu evidarea axilei de țesu- tul celular și de ganglionii limfatici, acești dai nervi trebuesc păziți, pentru a nu produce prin secțiunea lor paralizarea mușchilor respectivi. Punga seroasă a tendonului marelui dorsal. — O pungă seroasă, lunguiață, se găsește sub fața profundă a tendonului marelui dorsal, între dânsul și tendonul marelui rotund. Aponevroza seapulară internă. — O aponevroză rezistentă acoperă fața anterioară a sub-scapularului. Înăuntru, se inseră pe marginea o- moplatului; în afară, se prelungește peste marele dorsal și peste ma- rele rotund. Pe marginea externă a acestor mușchi foițele aponevro- tice, care îi acoper și îi despart, se unesc într’o singură lamă, subțire, care poate fi urmărită până la marginea externă a marelui pectoral, unde se continuă cu aponevroza acestui muschiu. Interstițlul dintre muschiu] subscapular și mușchii marele rotund și marele dorsal. In lungul marginii externe a omoplatului, există un interstițiu mus- cular limitat: înainte și înăuntru, de marginea externă a sub-scapula- rului; înapoi și în afara, de marele rotund și marele dorsal. Adânci- mea acestui interstițiu crește de jos în sus; în fundul lui se simte marginea axilară, tăioasă, a omoplatului. In lungul acestui interstițiu și în interiorul lui se găsesc următoarele organe: Artera seapulară externă. Scapulara externă, ramură a axilarei, flexoasă, destul de groasă, se împarte puțin dedesubtul originei ei în două ramuri: Ramura profundă, cea mai importantă, pătrunde adânc în interstițiu și se împarte în două ramuri cari înconjoară marginea omoplatului trecând pe sub inserțiunile micului rotund. Pe fața posterioară a omo- platului, ramura superioară se ridică în fosa supra-spinoasă, se rami- fică și se anastomozează cu artera seapulară superioară; ramura in- ferioară se distribuie în fosa sub-spinoasă. Ramura superficială se scoboară spre unghiul omoplatului și se îm- parte: într’o ramură pentru marele dorsal și marele rotund și o ra- mură pentru marele dințat. Nervul marelui rotund și nervul marelui dorsal.—Acești doi nervi nasc, înapoia arterii axilare, din trunchiul circonflexo-radial. Ganglionii limfatici-—Ganglionii limfatici formează grupul axilar BEOIUNEA AXIt.AR 17 extern sau seapular; ei sunt așezați, în șirag, în lungul arterii scapu- lare. Ganglionii din acest grup primesc vasele limfatice venite din re- giunile scapulară și deltoidiană posterioară și dela partea externă și inferioară a regiunii mamare. Orificiul pătrat- — In adâncimea interstițiului subscaptilar, in ve- cinătatea gâtului chirurgical al umărului, se găsește un orificiu, de formă patrată, care conduce, înapoi, pe fața profundă a mușchiului deltoid. Orificiul pătrat este mărginit: în afară, de gâtul chirurgical al umărului; în sus, de marginea mușchiului sub-scapular, de capsula articulară și, mai înapoi, de marginea inferioară a micului rotund; în jos, de marginea superioară a marelui rotund și a marelui dorsal; înă- untru, de marginea externă a lungei porțiuni a tricepsului. Apone- vroza care învelește marginile mușchilor rotunjește orificiul, mărgi- nindu-l și mai bine. Prin orificiul pătrat trec, din axilă sub fața pro- fundă a deltoidului: nervul circonflex, artera circonflexă posterioară și vinele ei. Peretele inferior sau cutanat al axilei. Peretele inferior al axilei este constituit din următoarele pături: Pielea. — Pielea, mobilă, subțire, este împlântată, sub rădăcina brațului, cu peri. In această parte pielea este bogată în glande se- bacee și sudoripare. Glandele sudoripare, numeroase și voluminoase, se văd, pe fața profundă a pielii, ca niște mici grăunțe, de culoare cafenie închisă, strânse într’o pătură, lată ca o piesă de 5 lei. Aceste glande se pot infecta ușor și supura, abcesele tuberoase. Fascia sub-cutanată- — Fascia, rezistentă, groasă, aderă de fața profusidă a pielii, prin numeroase trabecule cari limitează mici lojete umplute cu lobuli de grăsime. Aponevroza superficială. — Aponevroza axilei este lamă, foarte subțire, care unește aponevroza marelui pectoral cu aponevroza mare- lui dorsal și cu aponevroza brațului. Această aponevroză este unită, de o parte, cu fascia subcutanată și, de alta, cu ligamentul suspensor al axilei. In afară, acolo unde aponevroza axilară se unește cu aponevroza brachială aceasta, deseori, se întărește într’o facie, arcul brațului. Uneori și la partea internă se găsește, între marginea pectoralului și marginea marelui dorsal, o fășie întărită, arcul acilar. Ligamentul suspensor. — Pielea bazei axilei este ținută, ca a- târnată, de marginea anterioară, formată de marginea pectoralului, și E. Juvara. _ VU. țj. 2 18 REGIUNEA AXILARĂ de marginea posterioară, constituită de marginea marelui dorsal, prin niște expansiuni fibro-elastice formate de aponevroza mijlocie și de aponevroza profundă a axilei. Partea anterioară a ligamentului suspensor este formată de porțiu- nea triunghiulară a aponevrozei clavr-pectorale, cuprinsă între micul pectoral și coraco-brachialul. Partea posterioară a ligamentului suspensor este formată din mai multe expansiuni, a aponevrozei sub-scapularului și a aponevrozei ma- relui rotund, inserate, în sus, pe gâtul omoplatului și pe gâtul umă- rului. Aceste două porțiuni ale ligamentului suspensor, așezate fron- tal, limitează împreună un orificiu ovalar, prin care trec în braț vasele și nervii. Câțiva ganglioni limfatici, aparținând grupului mamar, pot să se scoboare până în vecinătatea pielii axilei, cuprinși între lamele ligamentului suspensor. Pachetul vasculo-nervos axiiar. Împrejurul pachetului vasculo-nervos, țesutul celular se conden- sează în lamele și îi formează, unindu-se și cu aponevrozele muscu- lare, o teacă. Arterele. — Artera axilară. — Axiiara continuă sub-clavieră. În- dreptată oblic în jos și în afară, artera axilară se termină sub mar- ginea marelui pectoral, de unde se continuă cu umerala. Artera axilară reprezintă axul pachetului vasculo nervos. Artera, la partea superioară a axilei, este așezată între vână și nervi, dispuși la partea extemă în formă de jghiab; la partea mijlocie și inferioară, artera este cuprinsă între ramurile nervoase, cari sunt așezate împre- jurul ei formându-i o teacă, aproape complectă. Orificiul superior al acestei teci, în formă de butonieră ovala, este mărginit de cele două rădăcini ale nervului median. Artera axilară dă următoarele ramuri: Acromio-toracică—Acromio-toracică, toracica anterioară, naște la nivelul marginii superioare a micului pectoral, pe care îl îmbrățișează într’o curbă, îndreptată în jos și înainte. Sub fața profundă a mare- lui pectoral, acromio-toracică se devide: în ramuri anterioare, pentru pectorali; o ramură internă, pentru peretele toracic și o ramură poste- ro-intemă, acromiala. Ramura acromială, însoțită de o vână uneori voluminoasă, trece pe deasupra apofisei coracoide se îndreaptă înapoi și pătrunde pe sub claviculă și acromion, în fosa supra-spinoasă, unde se ramifică și se anastomozează cu scapularâ superioară, ramură a sub-clavierei. r.EGltNEA AXILAK • la Mamara externă. — Mamara, flexuoasă, subțire, naște din axilară, la nivelul marginii inferioare a micului pectoral, străbate ligamentul suspensor, urmează jghiabul pectoro-toracic, înconjoară marginea ma- relui pectoral și se ramifică în piele și în partea externă a mamelei. Sub marginea pectoralului, artera mamară este înconjurată de gan- glioni limfatici, ganglionii mamari. Circonflexa-anterioară. — Circonflexa, flexuoasă, de obicei sub- țire, naște la nivelul marginii subscapularului, se îndreaptă în afară, trece pe fața anterioară a gâtului chirurgical al umărului, împrejurul căruia se anastomozează, în arc de cerc, cu circonflexa posterioară, formând împreună, împrejurul osului, o cravata. La nivelul jghia- bului bicipital, circonflexa trimite o ramură care, culcată pe fundul jghiabului, se ridică și pătrunde în articulațiunea scapulo-umerală. Circonflexa-posterioară. — Circonflexa posterioară naște din axi- iară, la nivelul marginii inferioare a sub-scapularului, trece pe partea externă a nervului radial, se îndreaptă înapoi și pătrunde în orificiul pătrat. Prin această galerie, artera ajunge pe fața profundă a mu- șchiului deltoid, pe care se ramifică, descriind un arc de cerc. Se ana- stomozează, după cum am văzut, cu circonflexa anterioară. Circon- flexele, uneori, pot să nască dintr’un trunchiu comun care, după un scurt traect, se împarte în circonflexa anterioară și în circonflexa po- sterioară. Circonflexa posterioară poate să nască și împreună cu sca- pulara externă. Scapulara externă. — Scapulara externă naște din axilară, la a- celaș nivel cu circonflexele, trece pe partea internă a nervului radial și se scoboară, flexuoasă, în interstițiul dintre sub-scapular, marele dorsal și marele rotund. Nervii. — Cordoanele plexului brachial, reunite mai întâi în trei trunchiuri strânse într’un singur mănunchiu, sunt așezate, după cum am văzut, la nivelul primei coaste, pe partea externă a arterei axilare pe care, pe jumătate, o cuprinde într’un jghiab. Puțin dedesubtul coastei, aceste trunchiuri se împart în ramuri terminale. Acestea sunt așezate, mai întâi, împrejurul arterei axilare, căreia îi formează o teacă. Aceste trei trunchiuri ale plexului brachial, sunt: trunchiul me- dio-musculo-cutanat, trunchiul circonflexo-radial și trunchiul medio- cubital. Trunchiul medio-musculo-cutanat. — Acest trunchiu se scoboară pe partea antero-externă a arterei axilare și se împarte: in musculo-cu- tanatu! și în rădăcina externă a medianului. Musculo-cutanatuL — Acest nerv se îndreaptă în jos și puțin în afară și străpunge, mai jos, mușchiul coraco-brachialul. In afara co- 20 regiunea axilară raco-brachialului, nervul este așezat în interstițiu! dintre brachial și biceps, apoi pătrunde în braț. Trunchiul medio-cubitai. — Trunchiul medio-cubital, ceva mai gros ca trunchiul precedent, înconjoară ușor artera axilară, trecând pe la partea ei posterioară și pe la partea ei internă, Pe partea in- Fig. 10. Trunchiurile și ramu- rile plexului brachial din partea Stângă M.C, trunchiul medio-cubih | ațezit, mai htâiu, 1n»pcu ir Ierți - C R, trunchiul ci • comUcxo-radial, alezat Inâpoi și In ifatâ.— M.M C, trunchiul mrdio mu»cuk>-culană1 alezat Înaintea arterei — A, nervul marelui pectoral.—B nervul micului pectoral; n*j(e prin kt ui ridicini, cari constituesc un laț împrejurul arterei. —O, orificiul prin care ar- tera pitrunde Intre cordoane.—D, accesorul brachialului cutanat, int. — M, ridicina- inSerai a medianului.— B, brach»aluJ ct> taaal intern. — CB, cubitalul. — Cₜ circcn* flexuk — E. M. r&d&cioa exte ni a medi- anului — MC, mtraculo-cufanilul.— M, n e- diwul,—R, radialul — Sigeata reprezinți artera. ternă trunchiul se împarte: în nerv cu- bital, în nerv brachial cutanat intern, în accesorul brachialului și în rădăcina in- ternă a nervului median. Rădăcina internă a medianului. — Rădăcina internă a medianului, oblică în jos și în afară, continuă să înconjoare artera. Pe partea ei externă, rădăcina internă se unește, în unghiu ascuțit, cu rădăcina externă. Medianul. — Medianul, constituit din unirea celor două rădăcini, mai sus des- crise, se scoboară pe partea antero-ex- ternă a arterei axilare însoțit mai întâi, la partea postero-externă, de nervul mus- culo-cutanat, până când acesta pătrunde in mușchiul coraco-brachial. Cubitalul. — Nervul cubital, așezat înăuntrul medianului, se scoboară, ver- tical, pe partea internă a arterei axilare. Brachialul cutanat intern. — Bra- chialul intern, așezat între median și cu- bital, se desparte mai jos de arteră și se așează pe partea anterioară a vinei axilare. ---- Accesorul brachialului cutanat- — Acest nerv, filament subțire, se scoboară, și dânsul, alături de vâna axilară. Orificiul oval. — Rădăcinile medianu- lui, unindu-se, mărginesc, dimpreună cu trunchiurile din care au născut, orificiul oval, prin care artera axilară pătrunde între cordoanele nervoase. Deseori o anastomoză unește rădăcina externă a medianului cu cubitalul. Această anastomoză încrucișează, în X, rădăcina internă a medianului. REC1CNEA AXILARĂ 21 Trunchiul circonflexo-radial. — Acest nerv, cel mai gros dintre cordoanele plexului brachial, așezat mai întâi la partea externă a mă- nunchiului format din cele trei trunchiuri, se scoboară mai jos înapoia arterei. Trunchiu circonflexo-radial se împarte: în radial, care mai voluminos, continuă direcțiunea trunchiului, și în circonflex, care se îndreaptă oblic, în afară, în jos și înapoi. Circonflexul. — Circonflexul înconjoară, într’o curbă cu concavi- tatea în sus, marginea sub-scapularultii, trece prin orificiul pătrat, Fig. 11. Secțiune transvsrso-orizontală trecută prin vârful axilei drepte, la nivelul primului cartilagiu costal. Fața inferioară a segmentului superior. P, pltmlnul. - 2s manie dințat—3, subscipuUrul.—4, «ub-spinosul.—\ micul rotund.—6, capsula articulari,- 7, orltoiduh — 0, umirul (gâtul chirurgical). — 8. corico-bri chiulul fi scurta porturi? a bicepsului.— 9, mica pectoral — ll\ marele pectoral.—A. artera axilaU.—V, vânt.—N, plexul brachial. dimpreună cu vasele circonflexe posterioare, și se aplică pe fața pro- fundă a deltoidului în care se distribuie, descriind un arc de cerc, la nivelul gâtului chirurgical. Vinele. — Două vine însoțesc artera axilară: o vână internă, vâna axilară, așezată înăuntru și colectorul vinelor circonflexe, așezat în afară. 22 REGIUNE* AXILARĂ giunea acromială. Fig. t2. Secțiune orizontală prin partea mij- locie a axilei stângi; fața superioară a seg- mentului inferior. 1, mirele peetwt-2₄ micul pectoral .— 3, scurta porțiune a bice paulul.—*. eoi*cvbi«di<«lul. -5 deltoidul: A. rornunca anferioâri ; B, portuara mijlociei C, potpunei poiterioarâ.—> 6» micul robind.—7, lunga porțiune—9, aubacapuliru]. Vâna axilară.—Vâna axiiară este așezată pe partea interna a arterei, mai întâi lipită de dânsa, apoi mai jos despărțită de arteră prin nervii: cubitalul, brachialul cutanat intern și rădăcina internă a medianului. Vâna axilară, groasă cât un deget, cu pereții foarte subțiri, naște din unirea vinei umerale interne cu vâna basilică; în sus se continuă cu vâna sub-clavieră, din locul în care aceasta se unește cu vâna cepha- lică. In vâna axilară se aruncă numeroase vine, care sunt, de jos in sus: scapularele externe, mamarele externe, și mai multe alte vine născute din mușchii pectorali, din peretele toracic sau venite din re- Colectorul circonflexe- lor. — Acest canal, uneori destul de voluminos, continuă vâna umerală externă. Așezat pe partea externă a arterei axilare, între cordoanele ner- voase, primește vinele circon- flexe și se aruncă, mai sus, în vâna axilară internă, tre- când pe dinaintea arterei, pe deasupra sau printre ramurile plexului brachial. Limfaticile. — Vasele și ganglionii limfatici sunt așe- zați la partea internă a pache- tului vasculo-nervos, lipiți de vâna axilară. Canalele limfa- tice vin dela membrul supe- rior; unele se deschid în partea superioară a vinei axilare sau în începutul sub-clavierei. Ganglionii. — Ganglionii limfatici, cei inferiori mai voluminoși, formează un lanț întins până dedesubtul claviculei; ei sunt despărțiti de peretele intern, subțire, al vinei, numai printr’o pătură de țesut conjonctiv moale, grație căruia, ganglionii, pot fi ușor disecați. In stările patologice, în adcnitele tuberculoase, sau în adenitele cance- roase, ganglionii, voluminoși, aderă, uneori chiar foarte intim, de pe- retele vinei axilare. In aceste cazuri disecțiunea lor poate fi delicată, anevoioasă, uneori imposibilă, și ganglionii nu pot fi extirpați decât ri- dicând o porțiune din vână. REGIUNEA 23 In regiunea axilară, ganglionii limfatici sunt adunați în trei grupuri; un grup anterior, unul posterior și un altul mijlociu. Grupul anterior. — Grupul ganglionar anterior, mamar sau pec- toral, întins ca un lanț sub marginea pectoralului, primește vasele lim- fatice ale mamelei și ale pielei regiunei mamare. Acest grup este cel dintâi prins în cancerul mamelei. Grupu! posterior. — Grupul ganglionar posterior, sau scapular, este așezat alături de artera scapulară externă, în interstițiul dintre sub-scapular și marele dorsal și marele rotund. Acest grup ganglionar primește vasele limfatice venite din regiunea scapulară. Grupul mijlociu. — Grupul mijlociu, sau brachial, este așezat în mijlocul axilei, pe partea internă a vinei axilare. Acest grup de gan- glioni primește canalele limfatice venite dela membrul superior. Cauza infecțiunii lui trebue căutată într’o regiune, oarecare, a membrului su- perior cum ar fi de ex. o înțepătură la vârful unui deget. Aceste di- ferite grupuri ganglionare nu sunt independente, ci sunt unite prin numeroase canale anastomotice. Prin aceste canale infecțiunea trece, și uneori destul de repede dela un grup la altul, după cum se vede în cancerul sânului. In această afecțiune, uneori chiar dela început, câte și trele grupurile ganglionare axilare sunt prinse și trebuesc ridicate. In cancerul sânului, operațiunea nu este complectă decât practicân- du-se, dintr’odată cu extirpațiunea tumorei, o excizie întinsă a pecto- ralilor, mare, și mic, a țesutului celulo-grăsos dinpreună cu grupurile ganglionare și vasele limfatice. Toate aceste țăsuturi sunt disecate și ridicate într’o singură bucată. DESCOPERI R I Artera axilară. — Cadavrul, cu fața în sus, este tras la marginea mesei; brațul este așezat și ținut în abductiune. Pielea subțiorii se întinde; goluliaxilar se adâncește, sub forma unei scobituri; capul umărului proeminează. Sub mar- ginea întinsă a marelui pectoral se vede o ușoară colină, care se scoboară dea- lungul brațului; in dreptul ei se simt, întinse și lunecând sub degete, cordoa- nele plexului brachial. Imediat sub marginea pectoralului se face o incizie, lungă de trei lărgimi de deget, care începe din partea cea mai de sus a scobiturei axilei, din vârful axilei, și se termină aproape de începutul feței interne a brațului. Țesuturile sunt tăiate până sedesooper fibrele marelui pectoral icare, slăbit printr’o ușoară aducțiune a brațului, este ușor desfăcut de aponevroză, cu vârful sondei, și tras cu un depărtător în sus. Dedesubt se descoperă coraco~brachialii!. In lungul Co- raoo-brachialului se incizează sau se rupe, cu vârful sondei, aponevroza.Mușchiul desvelit din, teaca lui este tras, cu depărtătorul, în afară. Cu sonda se rupe și 21 DESCOPERIRI foita aponevroiică posterioară a tecii coracabrachialuliii. Imediat dcdesubl se descoperă pachetul vasculo-nervos in care se recunoaște: mai intâi, întins ca o coardă, nprvul median, care este disecat, cu sonda, și îndepărtat. Dc- desuptul nervului se descoperă artera axilară care, ușor desvclită între cordoanele nervoase care o înconjor, este ridicată cu sonda sau cu un ac curb. Recunoașterea împrejurul arterei axilare a diferitelor cordoane ale plexului brachial. — Am văzut, mai sus, cum se descoperă med anul. înăuntrul media- nului se găsește cubitalul și brachialu! citanat intern. In afara medianului se descoperă musculorcuianatul, care este urmărit până pătrunde in coraco-bra- chiaL Artera axilară fiind îndepărtată, înapoia ei se descoperă nervul radia! și, mai adânc și mai in afară, aplicat pe marginea scapularului, .nervul circonflex. Intre cordoane nervoase, ies diferitele ramuri ale axilarei: artera circon- flexă posterioară este despărțită de artera scapulară externă prin nervul radial. Vâna axilară. — La partea internă a pachetului vasculo-nervos se descoperă vâna axilară, groasă ca degetul; vâna are pereții foarte subțiri. Fig. 13. Descoperirea arterei axilare din partea stângă. P, manele pretorii — C. coracobrachialul. —A, artera descoperiti Intre ridâclnele medianului. Pe fata internă a vinei ganglionii limfatici brachiali sunt disecați, cu sonda, și urmăriți până în unghiul dintre claviculă și coastă. Ligamentul suspensor al axilei. — Brațul fiind pus în aducțiune. pielea se înfundă, ținută de ligamentul axilar și împinsă de presiunea admosferică. Pe marginea pectoralului se face o lungă inciziune, ușor curbă înapoi. Cu o pensă se prinde buza posterioară a plăgii, se desvelește marginea pectoralului și se disecă fața Iui profundă, până pe vârful coracoidci. Pectoralul fiind puternic tras cu un depărtător, dacă se trage in acelaș timp și buza inferioară cutanată a plăgii cu o pensă, se întinde un plan triunghiular, ligamentul suspinsor. Cu sonda canelată acest plan este despărțit: înăuntru, de marginea externă a micului pectoral și, în afară, de coraco-brachial. Dacă ligamentul este tăiat transversal, pielea, ne mai fiind ținută, cade. Ganglionii limfatici. — Grupul brachial este descoperit, căutându-l pe partea internă a vinei axilare găsită, după cum am văzut, prin aceeași incizie ra și artera. Grupul anterior poate fi simțit pipăind, în jghiabul dc sub pectoral, țesu- TRICNGH1CL DELTO-PECTORAL 25 turile apăsate, cu vârful degetelor, pe peretele toracic Lanțul ganglionar este descoperit incizând și disecând sub marginea pectoralului. Grupul posterior. — Brațul așezat în abducțiune, se face o incizie pe mar- ginea posterioară a axilei; ganglionii sunt descoperi ți în jghiabul dintre suh- scapular marele rotund și marele dorsal, așezați în lanț împrejurul arterei sca- pulare. Disecând se descoperă și nervul marelui dorsal și nervul marelui rotund. Cunoștința rapoartelor acestor nervi este importantă pentru a-i putea feri în cvidarea axilei. operațiune practicată în cancerul mamelei Artera și nervul circonflex. Se face aceeași incizie ca și mai sus. Cu un depărtător se ridică buza superioară și internă a plăgii. Se recunoaște tendonul marelui dorsal care este curățit pe fața lui anterioară. Deasupra acestui tendon, în interstițiul care i! desparte de sub-scapular, se găsește artera circonflexă cu vinele ei și mai deasupra, întins pe marginea sub-scapularului pe eare o înconjoară, nervul circonflex. Mușchii apofisei coracoide. — Se recunoaște, sub claviculă, vârful apofisei coracoide. Din acest punct de sub claviculă, se face o incizie care se întinde pe partea internă a brațului. Se secționează vertical marele pectoral. Buzele plăgii fiind îndepărtate se descoperă corpul musculo-aponevotic, comun biocp- sului și coraco-brachialului, inserat pe vârful coracoidei. Mușchii sunt despăr- .țiți până pe coracoidă. Intre fasciculii coraco-brachialului se descoperă nervul musculo-cutanat. Sub vârful coracoidei corpii musculari sunt tăiați tran- versal; dedesubt se descoperă punga setoasă care îi desparte de sub-scapular. Aticul pectoral. — începând de pe vârful coracoidei se face o incizie, oblic îndreptată spre a patra coastă; se taie fibrele marelui pectoral Dedesupt, sub o pătură de tesut celular, se descoperă micul pectoral, care este disecat. Aproape de coracoidă tendonul pectoralului este secționat transversal. Dede- subt se descoperă punga seroasă care desparte tendonul pectoralului de mar- ginea coracoidei. Ligamentul coraco-clavicular intern. — Dela vârful coracoidei se face o in- ciaie, oblica in sus și înăuntru, spre claviculă. Se taie fibrele marelui pectoral. Dedesubt se descoperă ligamenul coraco-clavicular, trîunghiu fibros, rezistent. Nervul marelui dințat sau nervul lui Charles Bell. Începând din vârful axilei se face o incizie verticală, pe mijlocul peretelui toracic al axilei. Se disecă bu- zele cutanate ale plăgii; se descoperă planul marelui dințat. Pe .suprafața mus- culară, disecând, se caută, scoborându-se vertical, nervul Iui Charles Bell. Nervul este acoperit de aponevroză. Nervul costo-brachial. — Pe peretele intern al axilei, la nivelul celui de al doilea spațiu inter-costal, se face o incizie transversală până pe planul mus- cular. Buzele plăgii fiind îndepărtate, se disecă, se caută, se găsește filamentul nervos îndreptat transversal, spre fața internă a brațului. TRIUNGHIUL DELTO-PECTORAL Triunghiul delto-pectoral, fosa lai Mohrenheim, este un spațiu prismatic, mărginit: în afară, de marginea internă a deltoidului; înă- untru. de marginea supero-externă a marelui pectoral, și, în sus, pe o scurtă porțiune cât o lărgime de deget, de marginea anterioară a cla- viculei. 26 TRIONGHIUL DELTO-PECTORAL Explorafie. — La palpație, spațiul delto-pectoral este simțit ca o albie, care se întinde, oblic în jos și în afară, dedesubtul apofisei co- racoide. Suprapunerea planurilor.—Aponevroza superficială, se continuă de pe pectoral pe deltoid. Mușchiul marele pectoral- — Fasciculul clavicula? al pectoralului sc vâră sub marginea internă a deltoidului, dedesubtul căruia se in- sera pe buza externă a jghiabului bicipital. Mușchiul deltoid. — Fasciculul anterior al deltoidului, naște de pe treimea externă a claviculei. Această inserțiune începe printr’un tendon mai puternic care naște pe un tubercul, tuberculul deltoidului. Acest tubercul se simte pe marginea anterioară a claviculei, la unirea trcimei externe cu cele două treimi interne. Fig. 14. Regiunea delta pectorală stângă; așeza- rea aponevrozei. P, pectoralul.—D, deltoidul. In interstițiul dintre pec- toral și deltoid se găsesc următoarele organe: Vâna cephalică. — Ce- falică, dedesubtul claviculei, se îndoaie înăuntru, pă- trunde sub marele pectoral in triunghiul deido-pecto- ral, perforează aponevroza mijlocie și se deschide în vâna subclaviculară. La ni- velul bazei triunghiului delto-pectoral, vâna cefa- lică primește, și pe dea- supra și pe dedesubtul claviculei, câte o vână, în formă de arc, care vin din regiunea sub-claviculară. Aceste vine se anastomozează, în cerc, împrejurul claviculei. Artera delto-pectorală, ramură subțire, naște din artera acromio- toracică și se termină, ramificându-se înăuntru și în afară, în marginea pectoralului și în marginea deltoidului. Trimite și ramuri cutanate. Un filament nervos, care naște din nervul marelui pectoral, se termină în afară în marginea deltoidului. Volumul acestui nerv este va- riabil; uneori lipsește. Am avut ocazii să-l găsesc foarte desvoltat. Acest nerv reprezintă o porțiune, eratică, a nervului circonflex. Canalele limfatice brachiale externe se ridică alături de vâna cefalică. In triunghiul delto-pectoral, pe traectul acestor limfatice, se pot găsi și ganglioni. REGIUNEA SCAPULO-UM ERALĂ 27 in profunzime, triunghiul delto-pectoral este închis de foița pro- fundă a aponevrozii superficiale, care trece de pe fața profundă a pec- toralului pe fața profundă a deltoidului. Cum foițele aponevrotice se unesc pe marginile mușchilor, ele li- mitează o adevărată lojă, în care sunt conținute organele mai sus descrise. DESCOPERI* 1 Vâna cefjlică. — Jghiabul del o-pectoral recunoscut prin palpați?, începând de pe claviculă și din dreptul părții ex’erne a vâr- fului apofisei coracoide se face, in lungul interstlțîului, o incizune oblică înjosșiln afară. Pe marginea deltoidului sau a pecto- ralului se incizează a-onevroza. Disecând cu sonda canclată se desvelcște fie margi- nea deltoidului fie marginea pectoralu- lui, margine care este trasă cu un de- părtător. Se recunoaște prin transparența aponevrozii o dungă albăstrie; este vâna cefalică Aponevroza este rup'ă. cu vârful sondei; vâna izolată este ridicată pe sondă. Alături se găsește o arteră. Fig. 15. Descoperirea vinei cefalice drepte. REGIUNEA SCAPULO-UMERALA Regiunea umărului, regiunea deltoidului, scapulo-umerală sau epo- leta, cuprinde totalitatea părților moi cari acoper articulațiunea scapu- lo-umerală, prin care omoplatul se unește cu extremitatea superioară a umărului. Regiunea scapulo-umerală se învecinează; înăuntru, cu axila; în jos, cu brațul; în sus, cu triunghiul supra-davicular; înapoi, cu regiunea supra spinoasă și cu regiunea sub-spinoasă. Scheletul regiunii deltoidiane este format din treimea externă a cla- viculii .din partea supero-externă a omoplatului și din treimea superi- oară a umărului. Explorațiune. — Regiunea scapulo-umerală este sediul a nume- roase afecțiuni; trebue să știm să o explorăm cu preciziune, fie pen- tru a stabili un diagnostic, fie pentru ca să precizăm punctele de re- per de care putem avea nevoe într’o operațiune. Clavicula. — La partea antero-superioară se simte clavicula care poate fi urmărită, în afară, până la acromion cu care se articulează. Extremitatea externă a claviculei, mai groasă, depășește cu câțiva 28 KEGIDXEA SCAPULO-UMERALA mm., fața superioară a acromionului. Alături de extremitatea clavi- culei se simte jghiabul care corespunde articulațiunii acromio-cla- viculare. Acromionul. — Pe partea externă, superioară și posterioară a re- giunii se simte acromionul, așezat tot sub piele ca și clavicula. Mar- ginea lui externă este îndreptată înapoi și în jos; vârful se simte în afară și înaintea extremității claviculei. La partea posterioară a marginii externe a acromionului, în locul unde el se continuă cu spina omoplatului, se simte unghiul acromionu- lui, ca un coif ascuțit. Dedesubtul unghiului există o ușoară înfundă- tură, foseta sub-acromială, în fundul căreia se simte planul rezistent format de fața posterioară a capului umărului. In luxațiunile scapulo- umerale anterioare, foseta sub-acromială se adâncește, mai mult sau mai puțin. Apofisa coracoidă. — Coracoida se simte dedesubtul marginii an- terioare a claviculei, pe partea internă a rotunzimii capului umărului. Recunoașterea coracoidei poate fi anevoioasă atunci când regiunea umărului este tumefiată. Jn aceste condițiuni locul coracoidei poate fi determinat prin următoarele artificii: cu vârful degetului se urmează, dinăuntru în afară, marginea anterioară a claviculei până când degetul cade într’un unghiu care este mărginit, la partea externă, de apofisa coracoidă. Un alt procedeu consistă în a apropia, mai întâi, brațul de trunchiu; în această pozițiune peretele anterior al axilei se slăbește și poate fi înfundat într’un jghiab vertical. Dacă în acest jghiab se culcă mar- ginea cubitală a mâinii, extremitatea degetelor ating vârful coracoidei. Umărul. — Dedesubtul acromionului și a claviculei, se desenează rotunzimea capului umărului, acoperit de deltoid. Capul umărului, luat între degete ca într’un clește, este simțit cum se învârtește dacă se imprimă, cu cealaltă mână, mișcări de rota- țiune brațului. Capul umeral poate fi pipăit de jur împrejur; fața superioară între acromion, coracoidă și claviculă; fața internă înfigând degetele adânc în axilă, cu vârfurile întoarse în afară. Suprapunerea planurilor. — Pielea este mai groasă ca în regiu- nile vecine. Pătura de grăsime subcutanată este de grosime variabilă; mai a- bundentă la femee, rotunzește umărul. Fascia subcutanată, groasă, rezistentă, la indivizii slabi, este in- filtrată de grăsime, la cei obezi. La nivelul extremității acromionului și a claviculei, expansiuni ftbro-celulare atârnă pielea de schelet. In dreptul acestor proeminențe osoase se pot găsi și pungi seroase. REGIUNEA scapulo-umeralA 29 Articulațiunea acromio-claviculară — Suprafețele articulare, o- vale în sensul orizontal, sunt așezate; una pe marginea posterioară a extremității externe a claviculei; alta pe marginea internă a acromio- nului, la o lărgime de deget înapoia vârfului. Cateta claviculei privește în afară, înapoi și puțin în jos; fateta a- cromionului este îndreptată în sens opus. Clavicula, ca așezată pe a- cromion, poate să lunece puțin în afară și înainte, nu poate însă să se scoboare. Fațetele articulare căptușite cu o pătură de fibro-car- tilaj, sunt despărțite cu un menise și sunt unite cu un manșon fibros, inserat de jur împrejur. Meniscul, fibro-cartilaginos, mai gros și aderent la periferie cu cap- sula, are forma unui disc, deseori perforat, la mijloc, de un orificiu. In unele cazuri orificiul este larg și meniscul nu mai are decât forma unui inel care aderă, de jur împrejur, de fața profundă a capsulei, sau dacă orificiul este și mai larg, meniscul este redus la un cerc subțire. Capsula articulară este un cilindru turtit de sus în jos, format; la partea superioară, de fasciculi groși și solizi; la partea inferioară, de o lamă subțire printre fibrele căreia joacă mici lobuli de grăsime și ies mici funduri de sac sinoviale. Partea superioară a capsulei poate fi descompusă în trei ligamente: un ligament anterior, mai subțire; un ligament superior, lat și gros și un ligament posterior, mai puțin solid, așezat în unghiul dintre clavi- culă și acromion. Un număr din fibrele tendoanelor deltoidului și trapezului întăresc partea postero-superioară a capsulei. Aceste liga- mente se întind când omoplatul este tras în jos și în afară; ele se mai întind, pe extremitatea claviculei, și când omoplatul este împins în- năuntru, direcțiune în care omoplatul poate lunecă din cauza încli- națiunii fațetelor articulare. Cavitatea articulară este împărțită, complect sau parțial, după cum tncniscul este întreg sau perforat, în două compartimente: o cavitate menisco-claviculară și o cavitate menisco-acromialii. Articulațiunea coraco-claviculară. — In această articulație, lip- sită aproape întotdeauna de suprafețe articulare, două ligamente pu- ternice, ligamentul conoid și ligamentul trapezoid, înlănțuesc cora- coida de claviculă. Ligamentul conoid, sau ligamentul suspensor al omoplatului, așezat înapoi și mai înăuntru, are forma unui triunghiu, cu vârful în jos. Format din fibre verticale, la partea internă, și din fibre oblice, în jos și înăuntru, la partea externă, ligamentul conoid se inseră: în sus, pe marginea posterioară, a claviculei, pe tuberculul conoid; în jos pe co- 30 REGIUNEA SCAPCLO-UHERALĂ racoidă, pe tuberculul așezat pe partea postero-intemă a bazei acestei apofise. Punga seroasă a conoidului. — La acest nivel se găsește o mică pungă seroasă, punga conoidului, așezată între marginea externă a li* gamentului conoid și marginea coracoidei. Ligamentul trapezoid, cu mult mai solid, culcat orizontal între co- racoidă și claviculă, este constituit din fibre îndreptate oblic, înăun- tru și puțin înainte, Trapezoidul se inseră: la partea supero-externă, pe claviculă, pe suprafața rugoasă întinsă între vârf și tuberculul co- noidului; la partea infero-internă pe coracoidă, pe colină de tuberculi care ocupă partea postero-internă a feții ei superioare. Marginea ante- rioară a ligamentului trapezoid este liberă; marginea lui posterioară se continuă cu marginea externă a conoidului, de care poate fi, une- ori, despărțit printr’o mică pungă seroasă. Punga seroasă a trapezoidului. — O altă pungă seroasă se găsește între fața inferioară a ligamentului trapezoid și marginea externă a coracoidei. Trapezoidul mărginește cu conoidul un unghiu deschis înainte. La acest nivel, între claviculă, coracoidă și ligamentele mai sus descrise, Fig. 16. Articulația coraco-claviculară dreapta. TRA, lig, Impctoid —CONf Jif conoid. impreună, conoidul și trapezoidul, se poate să existe o puigă se- roasă voluminoasă și, câte- odată, chiar suprafețele osoa- se sunt acoperite cu cartilaj. In aceste ca-uri există o adevă- rată articulație între claviculă și coracoidă, cu o capsulă ar- ticulară, trapezoidul și cono- idul reprezentând ligamentele ei. Ligamentul conoid suspen- dă omoplatul de claviculă; întind, având punctul fix pc claviculă, atunci când omoplatul este împins către torace. Ligamentul coraco-acromial, complectează, cu apofisa, coracoida și cu acromionul, bolta osteo-fibroasă, acromio-coracoidiană, dedesub- tul căreia se mișcă, ca într’o a doua articulație, capul umărului căptu- șit cu tendoanele mușchilor scapulari, inserați pe marea și mica tuberozitate. Această vastă articulație, dimprejurul capului umărului, este prevăzută și cu o întinsă sinovială, punga seroasă sub acromio- deltoidiană. Ligamentul coraco-acromial, solid, orizontal, de formă triunghiu- REGIUNEA SCAFULO-UMERAL 31 Iară, se inseră: înăuntru, prin baza lui, pe marginea externă a cora- coidei; înapoi și în afară, pe fața inferioară a acromionului, în vecină- tatea vârfului. Ligamentul coraco-acromial este format din două fascicule, așezate în lungul marginilor lui, despărțite printr’un spațiu triunghiular, for- mat din fibre mai subțiri. Marginea internă, groasă, privește fosa supra-spmoasă și aponevroza care o închide. Marginea externă a liga- mentului coraco-acromial se subțiază; pe dânsa se inseră aponevroza sub-deltoidiană. Punga seroasă sub acromio-deltcidiană este o largă cavitate sino- vială întinsă, ca un bonet, pe deasupra manșonului format din tendoa- nele care acoper capul umărului. Cavitatea seroasă, pe o secțiune ver- ticală, îndoită ca un echer, prezintă o porțiune supero-internă, întinsă orizontal sub acromion și partea posterioară a ligamentului coraco- Fig. 17 Inserțiunile pe coracoidă; lig. acromio-davicular. A, * crom ionul. -C, coc*Co;d«.— l, tend- teoriei persani a bicepsului ți a coroco-brachtalului — 9, micul pec» toral.~ 8, llg. trtpeeoid — 4, fig. canoid.— 5, Ug coraco-acramla] cu cete doui fasckfle, extern ți in1cru< — 6, capiul* a crom io-neițiunlie rombodului. H. unghiul inferior, cuprins Iu fntcrțiunile marelui dințat și înăuntru. Marginea superioară a tendonului, rotundă și groasă cât jumătatea micului deget, complectează capsula articulară la nivelul orificiului ce vom vedea că există în această capsulă; tendonul pă- trunde chiar in cavitatea articulară și nu este acoperit decât de mem- brana sinovială, care-i trimite și un fund de sac. REGIUNEA SCAPULO-UMERALA 37 Supra-spinosul. — Tendonul supra-spinosuluî acoperă și aderă cu partea antero-superioară a capsulei articulare. Tendonul, lat cât un deget, se inseră pe fațeta anterioară a marelui trocanter și uneori, printr’un fascicul subțire, pe colțul micului trocanter și, printr’o ex- pansiune care se scoboară pe dinaintea culisei bicipitale, pe tendonul marelui pectoral. Sub-spinosul. — Tendonul sub-spinosului acoperă și aderă cu par- tea postero-superioară a capsulei articulare. Tendonul, larg cât de- getul, se inseră pe fațeta miljocie a marelui trocanter. Micul rotund. — Tendonul micului rotund, larg cât două degete, acoperă și aderă cu partea posterioară a capsulei. El se inseră, prin Fig. 22. Umărul drept; inserțiunile pe trocanteri A, «ubicapul»ml.—B, lupnjpiaojul.—C, iubtplaosu), — D, micul rotund. — E, tendonul bicepsului. In cui ia A. porțiunea superioară, tendinoasă, pe fațeta posterioară a marelui trocanter și, printr’o porțiune cărnoasă, pe creasta rugoasă care se scoboară dedesubtul fațetei. Inserțiunea micului rotund, pe marele trocanter, se aseamănă cu inserțiunea sub-scapularului pe micul trocanter, fiecare mușchi având o porțiune tendinoasă și o porțiune musculară. Aceste diferite tendoane aderă intim cu partea externă a capsu- lei articulare, de care ele nu pot fi despărțite decât printr’o di- secțiune artificială; totodată ten- doanele se unesc și între ele prin marginile prin care se corespund. Lunga porțiune. — La partea inferioară a capsulei, în spațiul dintre sub-scapular și micul rotund, manșonul muscular periarticular este complectat de lunga porțiune a tricepsului. Aceasta, printr’un tendon puternic, se inseră: pe partea inferioară a marginii cavității glenoide, pe cercul fibros al glenoidei și pe tuberculul sub-glenoidian. Tendonul marelui pectoral. — Tendonul marelui pectoral, for- mat, după cum am văzut, dîn două planuri încrucișate, se inseră pe buza externă a jghiabului bicipital, pe o lungime de 6—7 cm. Tendonul marelui pectoral este tăiat vertical, disecat și răsturnat în afară; dedesubt se găsesc porțiunile bicepsului, scurta și lunga porțiune. 88 REGIUNEA BCAPULO-UMERALâ Tendonul lungii porțiuni. — Tendonul lungei porțiuni, eșit din articulația scapulo-umeraiă, lunecă în jghiabul dintre tuberozități, a- coperit de tendonul pectoralului care a fost secționat. Intre cei doi trocanteri, jghiabul bicipital, mai adânc, este transformat prin liga- mentul transvers, într’un canal lung de 8—10 mm. Ligamentul transvers este o lamă fibroasă întinsă între marginile trocanterilor. Prin acest canal tendonul bicepsului, mai întâi rotund, pătrunde în articulație. Aci tendonul se lățește puțin, înconjoară, în- dreptat înăuntru și puțin înapoi ca o brătelă, capul umărului și se inseră; pe tuberculul supra-glenoidian; pe treimea superioară a mar- ginii posterioare a cavității glenoide și pe cercul fibros glenoidran. Fundul de sac bicipital al sinoviaiei. — Sinoviala articulară trimite Fig-. 23. Partea dreaptă. Mușchii peri-articulari văzuti pe Ia partea superioară A, subapinosuL — B, tupri-«pin< micul rolund —4, jghiabul bicipital. In care luneci tendonul lungti por- țiuni ■ bicepsului.-5, creuta pc care se înăcri scurta porțiune a triceptului. — 6, V. deltoidului.—7, Jghiabul de torsiune iau subdeltoidian.- a, jghiabul nervului radial,—9, epitroclca—tO, epicondilul.— li, trachea, — con- dilul.—A, Iraechil nervului drconllex, împrejurul giiulul chirurgical. — B, traestul nervului radial, împrejurul uoirului; pe mijlocul feței externe uervul ia Contact cu osul. — C, Uacctul nervului Cubital, ațeaat pe fața pOslericarl a rpdrocled, Inb’un jghiab orizontal care trece prin marginea inferioară a marelui pectoral și, la 46 BRAȚUL partea inferioară, de planul orizontal care trece la două lărgimi de deget deasupra epitrocleei și epicondilului. Scheletul brațului. — Umărul, osul brațului, cuprins în masa musculară, este așezat mai aproape de fata lui externă. Corpul osului, aproape rotund în treimea superioară, prezintă trei fețe în cele două treimi inferioare: o față antero-internă, o față antero-externă și o față posterioară. • Fig. 30. Arhitectura umărului. I, 2, S, 4, 5 secțiuni orizontale; secțiunea superioară eHe ta nivelul capului; țesutul spongios este rarefiat; cavirifi numite geode.—6, secțiune vertico-transversală prin epifisa supcrioirl - 7, secțiune mediani prin epifaa inferioară — fl, figura schematici ar ițind așezarea lamelelor In epifisa supcrioarl. — o, secțiune vertieo»transversali prin cpifisa inferiaarl. La partea atitero-superioară corpul este scobit de jghiabul bicipital, în care lunecă tendonul bicepsului. Acest jghiab adânc la partea supe- rioară, se lărgește treptat în jos și se pierde pe fața antero-internă a osului. V-ul deltoidului, eminența pe care se inseră tendonul deltoi- dului, ocupă mijlocul feții externe a umărului. Dedesubtul V-ului del- toidului există o scobitură, jghiabul de torsiune, larg cât degetul- mare, și dedesubtul lui jghiabul nervului radial. Acest din urmă jghiab, deseori abia însemnat, nu se vede de obicei decât privind osul învârtindu-1 ușor în zare. BRAȚUL 47 Pe fața internă a umărului, cam la acelaș nivel cu V-ul deltoidului, se găsesc rugozitățile, uneori formând un adevărat tubercul, pe cari se inseră coraco-brachialul. Pe o secțiune transversală aponevroza superficială formează, împre- jurul umărului, un cerc împărțit în doua loje prin două expansiuni, aponevrozile intermusculare, care se întind de o parte și de alta a umărului. Intermusculara externii este puțin desvoltată. Fig. 31. Secțiune transversală, in partea mijlocie a brațului stâng. 0, B, bicepsul. — 8.Â, brachial ul interior—V, rutul iniern —V.E, vadul extern.—L, lunfi porțiune.- t, vânt relației.— 2, o. mutnjltxuUoil, — U, n buchi»! cut»nat intern. — 4, v. builici. — 5, o. meaian.— 6, n. cubilaL — 7» a. umcralâ. — 8, n, radiat ji umerala profundă. Inter muscular a internă, destul de largă spre partea inferioară, are forma unui triunghiu. Pe lângă fibrele ei proprii, intermusculara in- ternă mai este întărită și printr’un număr din fibrele tendonului co- raco-brachialului. Marginea ei internă, groasă, se simte sub piele, ca o coardă. Loja anterioară a brațului conține: la mijloc, mușchii brachialul an- terior și bicepsul; la partea internă, porțiunea inferioară a coraco-bra- chialului; la partea externă, lungul supinator și puțin din primul ra- dia!. In diferitele interstiții pe cari le mărginesc acești mușchi se sco- boară: artera umerală cu vinele ei, nervul median, nervul musculo-cu- tanat, începutul nervului cubital și sfârșitul nervului radial. 48 REGIONBA INTERNĂ A BRAȚULUI Loja posterioară cuprinde: mușchiul triceps și în interstițiile lui, parte din nervul radial, parte din nervul cubitaf și artera umerală profundă. Brațul poate fi împărțit în patru regiuni: o regiune internă sau re- giunea vaselor, o regiune anterioară, o regiune externă și o regiune posterioară. REGIUNEA INTERNĂ A BRAȚULUI. Inspecție, explorație.—Jghiabul vaselor. Pe fața internă a brațului se vede și se pipăie jghiabul, în care se scoboară pachetul vasculo- Fig. 32. Secțiune transversală prin treimea superioară a brațului stâng. B, B, cei doi fefi a bicepsului, extern și intern. — C, coraco- bractvalul. — O, deltoidul. —’ V, vastul intern și V. vastul ex- tem — L, lunga porțiune. — G» spațiul prismatic anterior ji spațiul prismatic posterior, umplute cu grisime—I, o. muaculo- culanaț.—2, v. ccfaJici. ~3, n. brachial cutanat iotero.—4, n. median.— 5, v. basilicâ. — 6, a. umerdi.—7, n. cubital — 6, n. radia!; pe marginea lui externi se giseșle artera umeuH pro- fund!. Fig. 33. Partea dreaptă. Coroco- brachialul, P f, porțiuneo interni, (scurt* porțiune) a bicepsului. ’CB, coitco brâchialuL— MC, n musculO'CuUmi care’l per For tari — A, a pont v rozi inter musculari internă. AHturi fasciculul Superficial al coraco-brachlaiului a fost uiai; $e vede nervul care dl ramuri pentru fiecare fascicul. nervos. Acest jghiab este mărginit: la partea externă de biceps; la par- tea posterioară și internă de coraco-brachial și de brachialul anterior. REGIUNEA INTERNĂ A BRAȚULUI 49 Suprapunerea planurilor. — Pielea este subțire, mobilă șiglabră. Grăsimea subcutanată, mai abundentă la femei, rotunjește brațul. Fascia subcutanată, bine constituită, conține în dedublarea ei fi- lamente nervoase, care provin din brachialul cutanat intern și din ac- eesorul lui, precum și vâna basilică, mai înainte ca ea să pătrundă în dedublarea aponevrozei. Aponevroza, rezistentă, bogată în fibre circulare, trece de pe mar- ginea internă a bicepsului pe fața internă a tricepsului; ea acopere și conține într’o dedublare, teaca vaselor, pachetul vasculo-nervos. Fig. 34. Jumătatea superioară a fetii interne a brațului stâng. C, cfHicobochulul.-' B, bicepsul, - L lungi porțiune, - V, vastul intern — 1, v, ba$l]icl;i n. brachial cutanat intern. — 2. i. ummU. — 3, n. median, Teaca vaselor- — Această teacă, în jumătatea superioară a brațu- lui, dublă, ca o pușcă cu două țevi, este formată: dintr’o teacă super- ficială care conține vâna basilică și nervul musculo-cutanat și dintr’o teacă profundă care conține artera umerală și nervul median. O mar- gine concavă în jos ca un corn, ligamentul falciform, limitează ori- ficiul inferior al tecii superficiale, care se întinde, în sus, până în axilă. E. Juv»r>. - Val. II. 4 50 REGIUNEA INTERNA A BRAȚULUI Teaca profundă are forma unui canal cu trei pereți: peretele an- tero-intern corespunde pielii; ceilalți doui pereți corespund mușchi- lor. Jghiabul muscular, în care este culcat pachetul vasculo-nervos, este mărginit de sus în jos: în afară și înainte, de porțiunea terminală a coraco-brachialului, de brachialul anterior și de biceps; înapoi și în- năuntru, de lunga porțiune a tricepsului și de vastul intern. Pachetul vasculo-nervos. Artera umerală.—Artera umerală, continuarea axilei, se întinde dela marginea inferioară a marelui pectoral până dedesubtul plicei cotului, unde se divide în cubitală și radiată. în ultima porțiune, artera ume- rală aparține regiunii cotului. Vinele umerale. — Vinele umerale, în număr de două, așezate una la partea antero-externă și alta la partea postero-internă a arterei, sunt deseori unite cu anastomoze transversale. Vâna umerală internă se unește, în axilă, cu vâna basilică; împreună formează vâna axilară. Nervul median. — Medianul, ramură terminală a plexului bra- chial, este un cordon gros, rotund. Așezat, mai întâi, la partea an- tero-externă a arterei, trece, apoi, pe dinaintea ei, o încrucișează șt se așează, în urmă, la partea internă. Mai jos medianul se îndepăr- tează de arteră. Nervul cubîtal. — Cubitalul, ramură terminală a plexului bra- chial, este conținut, numai la partea superioară, în aceiași teacă cu artera umerală, unde este așezat pe partea postero-internă a arterei. Mai jos, cubitalul iese din teaca arterei, perforează aponevroza inter- musculară internă și trece în regiunea posterioară a brațului. Acî cu- bitalul se scoboară spre fața posterioară a epitrocleei. Artera umerală dă următoarele ramuri: Umerala projundă, sau colaterala supero-extemă, cuprinsă mai întâi in teaca vaselor, aparține pe o scurtă porțiune regiunii interne a bra- țului, apoi trece în regiunea posterioară, unde va fi descrisă. Artera satelită a nervului cubital, sau colaterala supero-internă, naște uneori din umerala profundă; subțire, flexuoasă, să scoboară spre cot, alături de nervul cubital. Artera bicepsului se împarte >n două ramuri; câte una pentru fie- care din porțiunile mușchiului biceps. Artera sub-deltoidiană se îndreaptă transversal în afară, la nivelul descoperiri 51 V-ului deltoidului. Se distribuie în deltoid, în brachialul anterior și în piele. Colaterala inferioară internă naște puțin deasupra nivelului epi- trocleei; aparține regiunii cotului cu care va fi descrisă. Vasele limfatice. — Canalele limfatice, care vin de la mână, dela antebraț sau care nasc din rețeaua limfatică a brațului, sunt așezate: unele, mai numeroase, superficial, alături de vâna basilică; altele, pro- funde, în teaca arterei umerale. Pe traectul acestor vase se pot în- tâlni ganglioni limfatici; astfel ganglionul mijlociu al brațului, așezat alături de vâna basilică. DESCOPERIRI Artera umeralâ și nervul median. — Cadavrul este culcat pe spate, alături ■de marginea mesei. Ajutorul ține antebrațul întins și brațul în abdut- țiune; fața lui antero-externă este bine expusă operatorului. Pe un subiect slab se vede bine jghiabul vascular și se poate simți nervul median. Când abduc- (iunea este mai forțată, medianul se întinde, ca o coardă, și ridică pielea Organele din teaca vasculară vor fi descoperite deschizând teaca nu dea- dreptul, incizând peretele ei cutanat în dreptul căruia se găsește vâna basilică, ci indirect, incizând peretele extern al tecii, prin loja aponevrotică a muș- chiului biceps. Cu degetele, mâinei stângi, operatorul împinge bicepsul către el, înăuntru; marginea internă a mușchiului devine mai aparentă. Pe această margine și în lungul ei, pe mijlocul brațului, se incizează dintr’odată pielea și aponevroza, pe o lungime de 2—3 lărgimi de deget; se descopere bicepsul, fibrele lui sunt paralele cu inciziunea. Bicepsul fiind slăbit, prin flexiunea antebrațului, buza internă a plăgii fiind luată cu pensa, cu sonda canelată marginea internă a mușchiului este des- părțită pe toată lungimea plăgii. Bicepsul, astfel desfăcut, este luat cu un de- părtător și tras, de ajutor, în afară, (n fundul plăgii, prin grosimea aponevrozii care formează peretele comun între loja bicepsului și teaca vaselor, se vede nervul median ca o coardă albă, întinsă. In lungul nervului, cu sonda cane- lată, aponevroza este ruptă. Nervul astfel descoperit este despărțit, cu sonda, și dat tot sub depărtătorul care trage bicepsul. Dedesubtul locului ocupat de nerv se vede artera umicrală. care este desfăcută, în teaca ei celuloasă, și ridi- cată cu sonda. Nervul median. — Am văzut cum nervul a fost descoperit mai întâi și a servit, mai pe urmă, pentru găsirea arterei umerale. Vâna basilică și nervul musculo-cutanat. — Pe mijlocul brațului, exact în mijlocul jghiabului vascular, în care se lunecă mai întâi vârful degetului, se incizează pielea și, ușor, grăsimea subcutanată, pe o lungime de 2—3 lărgimi de deget. Se disecă buzele plăgii, se caută vâna basilică. Aceasta se vede, uneori, ca o dungă albăstrue conținută in dedublarea fasciei sau, mai adânc, în teaca proprie pe care i-o formează aponevroza. Alături de vâna, pe fața ei anterioară, se găsește nervul brachial cutanat intern. Deseori, alături de vână se găsește și ganglionul limfatic brachial mijlociu. 52 RECIDSEA ANTERIOARA A BRAȚOLCl REGIUNEA ANTERIOARA A BRAȚULUI Bicepsul formează, pe fața anterioară a brațului, o ridicătură ver- ticală, fusiformă, mai mult sau mai puțin voluminoasă, după desvolta- rea mușchiului. De fiecare parte a bicepsului există câte un jghiab. In jghiabul intern sunt așezate, după cum am văzut, vasele umerale și nervul median; jghiabul extern corespunde interstițiului dintre biceps, Fig. 35. Partea dreaptă, bicepsul. CR, «pofiii corocoidi — PE. por|iune* tx- ierni (lunga porGune).— PJ, porțiunea in* temi, «una porțiune.—0, corpul.—T, ten- donul radul. —Ex, expansiunea. — R, ri« diul—-TB, fubcfozitalea bkipitali. — O, omoplatul. — CB, cora cobra chil Iul.— >, felul 1a care fibrele musculare luat culcMde tendonut mițiaL — 2, felul 1n care fibrele Sunt adunate de knd. radial. brachialul anterior și deltoid. Pe par- tea internă a acestui jghiab, pe margi- nea externă a bicepsului, se ridică vâna cefalică. Suprapunerea planurilor. — Pielea este subțire și mobilă și, ca și la par- tea externă, grăsimea și fascia subcu- tanată nu prezintă nimic deosebit. Aponevroza, solidă, bogată în fibre circulare, mărginește loja ocupată de biceps. O pătură de țesut conjonctiv moale, lainelat, se întinde între apone- vroză și muschiu. Mușchiul biceps. — Bicepsul, mus- chiu puternic, fusiform, este format din două porțiuni sau șefi: Scurta porțiune, sau fasciculul in- tern, naște de pe fața externă a vâr- fului coracoidei, alături de coraco-bra- chial care se inseră pe fațeta internă. In acest loc mușchii sunt fusionați; fi- brele lor cărnoase sunt despărțite prin- tr’o lamă fibroasă care le servește de tendon comun. Lunga porțiune, sau fasciculul extern, printr’un tendon, lung și solid, se in- seră: pe tuberculul de deasupra cavi- tății glenoide, tuberculul supra-glenoi- dian; pe jumătatea superioară a marginei posterioare a cavității glenoide și pe cercul fibros glonoid:an. Tendonul, mai întâi lărgit în triunghiu, se îngustează, ia forma unei coarde ușor lățite, în- conjoară, ca o bretelă, capul articular al umărului și iese, din cavi- tatea articulară, printre cele două tuberozități. De act tendonul se REGIUNEA ANTERIOARĂ A BRAȚULUI 53 scoboară în jghiabul bicipital, se rotunjește și se desface într’un lung cornet, din cavitatea căruia nasc fibrele musculare. Porțiunile bicepsului, mai întâi despărțite printr’un spațiu triun- ghiular, se alipesc și se confundă, în jumătatea inferioară a brațului, într’un corp cărnos unic. La partea inferioară corpul bicepsului este cules de o lamă fibroasă, care se îngustează într’un cordon puternic, lat cât micul deget și gros cât jumătatea acestui deget, tendonul bi- cepsului. Acest tendon se inseră pe radiu, pe jumătatea posterioară a tuberozității bicipitale. Expansiunea bicepsului. — Tendonul bicepsului trimite și o expan- siune lameliformă, triunghiulară, care înconjoară massa mușchilor epi- troleni și se pierde în vecinătatea crestei cubitului. Cura în treimea inferioară bicepsul aparține regiunii cotului, tendonul și expansiunea lui vor fi descrise mai în detaliu, cu această regiune. Inervație. — Nervul musculo-cutanat; câte o ramură pentru fiecare porțiune. Acțiune. — Când punctul fix este pe omoplat, bicepsul este flexor al antrebrațului și flexor și supinator dacă antebrațul este în prona- ție; dacă punctul fix este pe antebraț, bicepsul este flexor al brațului pe antebraț și al brațului pe omoplat. Nervul musculo-cutanat. — In interstițiul dintre fața posterioară a bicepsului și fața anterioară a brachialului anterior, se scoboară nervul musculo-cutanat care, oblic îndreptat în jos și în afară, iese din acest interstițiu sub piele, trecând pe marginea externă a tendo- nului bicepsului. Nervul musculo-cutanat trimite în acest interstițiu ramuri pentru biceps și brachialul anterior. Deseori se găsește, între musculo-cutanat și median, o anastomoză îndreptată oblic, de obicei dela median spre musculo-cutanat. Mușchiul brachial anterior. — Brachialul anterior reprezintă pla- nul muscular profund din regiunea anterioară a brațului. Brachialul, muschiu puternic, acopere cu inserțiunile lui jumătatea inferioară a fe- țelor antero-externă și antero-intemă a umărului. Alte fibre mai nasc: la partea internă, pe fața anterioară a aponevrozii intermusculare in- terne; la partea externă, pe inter-musculara externă, pe tendonul del- toidului și în jghiabul de torsiune. Această din urmă porțiune a bra- chialului, destul de importantă, înconjoară fața externă a umărului și se prelungește puțin pe fața lui posterioară. Corpul muscular, gros, de forma unei lungi piramide triunghiulare, este cules, la partea inferioară, de un tendon puternic. Acest tendon, mai întâi lamelifor, se îngustează, mai jos, într’o coardă groasă care 54 REGIUNEA EXTERNĂ A BRAȚULUI se inseră pe tuberculul de pe suprafața anterioară a apofisei coro- noide, tuberculul brachialului anterior împrejurul tendonului se mai inseră, deadreptul pe os, un număr de fibre cărnoase și câteva fâșii tendinoase. Aceste inserțiuni acoperă toată fața anterioară a co- ronoidei. Partea externă a brachialului, mai groasă, depășește, în afară și înainte, umărul. Brachialul, în partea externă, este împărțit în doui fasciculi printr’un interstițiu adânc, care poate fi confundat cu inter- stițiul dintre brachialul anterior și lungul supinator. REGIUNEA EXTERNĂ A BRAȚULUI Regiunea externă a brațului cuprinde și inserțiunea vârfului deltoi- dului. Pe toată lungimea regiunii se simte, nu departe de piele, pla- nul umărului. Dacă se pipăie acest plan, puțin mai jos de mijlocul osului, se simte, lunecând pe os, un cordon gros cât degetul mare; este fascicolul cărnos prin care brachialul se inseră în jghiabul de torsiune. Dedesubtul acestui fascicul, apăsând ceva mai tare se de- termină durere; este locul unde trece nervul radial. Pipăind cu oare- care atenție la acest nivel, nervul poate fi simțit ca un cordon ro- tund, care lunecă sub vârful degetelor. înaintea umărului și paralel cu dânsul, degetele se scoboară în jghiabul extern al brațului, care corespunde interstițiului dintre bi- ceps și brachialul anterior. Pe buza anterioară a acestui jghiab, for- mată de biceps, se găsește vâna cefalică. Un al doilea jghiab, mai greu de simțit, începe de pe mijlocul osului și se îndreaptă în jos și înainte, spre cot. Acest jghiab corespunde interstițiului dintre bra- chial și lungul supinator; în fundul lui se scoboară nervul radial. Suprapunerea planurilor. — Planurile superficiale, pielea, gră- simea subcutanată, nu prezintă nimic deosebit. Grăsimea conține o rețea de vine subțiri. Fascia subcutanată conține, în dedublarea ei, vâna cefalică și, mai înapoi, ramurile cutanate externe ale radiatului. Vâna cefalică, continuarea vinei medio-cefalice, este formată din unirea acestei vine cu vâna radiata. Cefatica urmează marginea ex- ternă a bicepsului și pătrunde în interstițiul dintre biceps și deltoid, apoi în interstițiul dintre deltoid și pectoral. Vasele limfatice. — Un grup de vase limfatice, canalele limfatice externe ale brațului, însoțesc vâna. Ramura cutanată externă a radiatului se îndreaptă, puțin o- REGIUNEA EXTERNĂ A BRAȚULUI 65 blică în jos și înapoi, spre partea posterioară a reliefului mușchilor epicondilieni. Aponevroza, bogată în fibre circulare, mai subțire ca la partea an- terioară și ca la partea internă a brațului, se unește cu intermusculara externă. Intermusculara externă este lama, subțire, care desparte loja musculară posterioară, sau loja tricepsului, de loja anterioară, ocupată dc mușchii: epicondileni antero-externi, de brachialul anterior și de biceps. Intermusculara extemă, oblic îndreptată în afară și înainte, se insera: înăuntru, pe toată marginea externa a umărului; în afară, se unește cu fața profundă a aponevrozii. Intermusculara este acoperită: pe fața anterioară cu inserțiunile lungului supinator; pe fața poste- rioară cu inserțiunile vastului extern. Fig. 36. Partea stângă. Planul aponevrozei. A, ligamentul jujpensof, mc unește ipanevruj*, Ia nivelul vârfului deliiidului, cu lafi profund* s pielii. Pri* traruparenți aponevrozei se vede: B, brachialul anteriorD. delt.idul; — V, vastul extern.—R, ramuri cu* finale ale nervului radial. Pătura musculară, pe fața externă a umărului, este deosebit con- stituită, deasupra și dedesubtul jghiabului de torsiune. Deasupra jghiabului de torsiune, pătura musculară este formată din vârful mușchiului deltoid, inserat pe mijlocul feții externe a umărului, pe suprafața rugoasă numită V-ul deltoidului. Dedesubtul V-ului deltoidului, pătura musculară este formată, îna- poia marginei externe a umărului, de vastul extern și de vastul in- tern. Acești mușchi se văd prin marginea lor externă. Vastul extern, la nivelul jghiabului de torsiune, se inseră, prin- tr’un număr de fibre, pe arcada fibroasă pe dedesubtul căreia trece, în loja anterioară, nervul radial. înaintea marginii externe a umărului, pătura musculară este for- mată, superficial, de mușchii: lungul supinator și primul radial. A- 56 REGIUNEA EXTERNĂ A BRAȚULCN cești mușchi formează, așezati unul peste altul, buza externă a inter- stițiului în fundul căruia este așezat nervul radial. Lungul supinator se întinde, în sus, până la nivelul jghiabului de torsiune, unde se inseră pe aceiași arcadă fibroasă pe care se in- seră și vastul extern. Sub această arcadă trece nervul radial. Brachialul anterior formează peretele intern și anterior al inter- stițiului nervului radial. Nervul radial. — Radialul înconjoară, dinăuntru în afară, umărul împrejurul căruia descrie o lungă spiră. Nervul ia contact cu mijlocul feții externe a umărului, imediat dedesubtul jghiabului de torsiune, pe o mică suprafață unde osul este liber de inserțiuni musculare sau este acoperit numai de câteva fibre, care aparțin brachialului. In acest loc nervul imprimă pe os un ușor jghiab, mai ușor vizibil când umărul este răsucit și privit în zare. Fig. 37. Partea stângă. Planul muscular. br»chi*1ul inîtnot.—V, vistul extern. —D, deltoidul, din care a fo»t tăiat ți riîturnat un lambou triunghiular; ded^aubt ie vid văteit ți nervii cifconflex. — C.S. lungul iu pinilor, dezlipit de brachial ți tndcplitat. — R, nervul radial* In fundul Interstițiu lui dintre brachial ți au pi na lor. La nivelul jghiabului de torsiune, nervul radial este așezat a- proape de piele, acoperit numai de o pătură subțire formată: de piele, de aponevroză, de arcul fibros pe sub care trece nervul și din câteva fibre musculare, care aparțin vastului extern și lungului su- pinator. Dedesubtul jghiabului de torsiune nervul radial este culcat în fun- dul interstițiului, care devine din ce în ce mai adânc, dintre mușchii epicondileni externi și brachialul anterior. Acî, nervul este despărțit de umăr printr’o pătură musculară, groasă de câțiva milimetri, care aparține brachialului anterior. Nervul radial este însoțit: de terminațiunea arterii umerale pro- funde care se anastomozează cu recurenta radială anterioară; de vi- nele care însoțesc aceste artere și de canalele limfatice profunde ex- terne. Pe traectul acestor vase, excepțional, se pot găsi și ganglioni. DESCOPERIRI 57 Regiunea externă a brațului reprezintă un câmp chirurgical activ; pe aci se execută mai toate osteo-sintezele pentru fracturile diafisei și epifisei inferioare a umărului, precum și mai toate intervențiile pe nervul radial. DESCOPERI R 1 Vâna cefalicâ- Pe mijlocul feții externe a brațului, in lungul marginei bicep- sului, se incizează pielea și grăsimea subcutanată, pe o lungime de 2—3 lăr- gimi de deget. Căutând, disecând sub fiecare din buzele plăgii, se găsește vâna, aproape de aponevroză, cuprinsă în dedublarea fasciei subcutanate. Nervul musculo-cutanat și anastomoza lui cu medianul. — Prin palpațic se recunoaște, la o mică lărgime de deget înaintea planului osos, jghiabul, in- terstițiu!, dintre biceps și brachialul anterior. Pe partea mijlocie a brațului, pe buza anterioară a acestui jghiab, se face o incizie iungă de trei lărgimi dc deget. Se tae pielea și pătura subcutanată; se înlătură vâna cefalică, dacă este întâlnită, și se incizează aponevroza. Dedesubt se descoperă marginea externă a bicepsului. Mușchiul, destins printr’o ușoară flexiune a antebrațului, este despărțit de brachialul anterior și tras de ajutor, cu un depărtător, înainte și înăuntru. Se descoperă fața anterioară a brachialului pc care se găsește, ușor, nervul musculo-cutanat, care este disecat și ridicat pe sondă. Se caută anasto- moza care îl unește cu medianul și ramurile pe cari musculo-cutanatul le tri- mite bicepsului și brachialului. Nervul musculo-cutanat mai poate fi descoperit și pe la partea internă a brațului, făcând aceiaș incizie cași pentru găsirea pachetului vasculo-nervos. Marginea bicepsului fiind descoperită, bicepsul este tras în afară și înainte; se vede nervul pe fața anterioară a brachialului. Nervul radial. — Pe un subiect slab se pipăie partea mijlocie a feții externe a brațului; nervul radial este simțit ca un cordon care lunecă pe planul osului; apăsat sub pulpa degetului nervul scapă, ca un sâmbure de cireașă. Pe viu, palpația la acest nivel poate determină o durere vie, repede ca fulgerul, pe traectul nervului, oridecâtcori e! scapă, de sub vârful degetului. Pe partea mijlocie a feții externe a brațului, la nivelul umărului, se face o incizie, lungă dc 2—3 lărgimi de deget, îndreptată oblică în jos și înainte, In lungul jghiabului care corespunde inter siif iul ui dintre brachial și lungul sa- pinator. Se taie pielea și grăsimea subcutanată și, ajunși pe planul muscular, se recunoaște marginea externă a fasciculului sub-deltoidian a brachialului anterior. Această margine este disecată, cu atenție, până pa os. Se așează dc părtătoare. Nervul căutat este găsit așezat, deadreptul, pc suprafața osoasă. Un procedeu de virtuozitate, care poate fi executat în câteva secunde, consistă în a găsi radiatul în chipul următor. Nervul recunoscut prin palpație este prins sub vârful degetelor mâinii stângi. înaintea degetelor care țin nervul se taie, dintr’odată, toate țesăturile până pe os. pe o lungime de 3 cm. Apof ner- vul, lăsat liber de sub degete, este prins și ridicat cu vârful sondei. Filamentele cutanate externe ale radialului. — Pe fața externă a brațului, la nivelul marginei umărului, începând de pe vârful V-ului deltoidului, se face o 53 REGIUNEA POSTERIOARĂ A BRAȚULUI lungă incizie, ușor îndreptată înapoi, spre partea posterioară a eminenței muș- chilor epicondilieni. Se tae numai pielea și grăsimea și se disecă cu atenție bu- zele plăgii- Se găsesc, fie pe aponevroza, fie la eșirea lor de sub aponevroză, filamentele cutanate externe ale radialului, îndreptate, în jos șt puțin înapoi, spre partea externă și posterioară a antebrațului. REGIUNEA POSTERIOARĂ A BRAȚULUI Fața posterioară a umărului și, de fiecare parte a lui, aponevrozele intermusculare sunt acoperite cu o pătură musculară groasă, formată de tricepsul umeral. Suprapunerea planurilor- — Pielea, grăsimea și fascia subcuta- nată se prezintă ca și în celelalte regiuni ale brațului. Vinele formează o rețea neregulată, cu ochiuri mari. Nervii, filamente subțiri, provin: la partea externă, din ramurile cutanate externe ale radialului; la partea mijlocie și internă, din ra- mura perforantă mijlocie a celui de al 2-lea și al 3-lea intercostal, din accesorul brachialului cutanat intern și din ramurile cutanate interne ale radialului. Aponevroza, solidă, este formată, mai cu seamă, din fibre arcî- forme. Pătura musculară. — Mușchiul tricepsul brachial. — Tricepsul este format din trei porțiuni, sau șefi. Acestea unite la partea inferioară pe un tendon comun inserat pe olecran, sunt despărțite la partea su- perioară. Două din aceste porțiuni, vastul intern și vastul extern, se inseră pe umăr; a treia porțiune, lunga porțiune, se inseră pe omoplat. Lunga porțiune, scapulo-olecraniană, cea mai superficială și mai lungă, este întinsă dela marginea externă a omoplatului la olecran. Tendonul inițial. — Lunga porțiune se inseră in sus, printr’un ten- don foarte puternic: pe marginea externă a omoplatului; pe tubercu- lul sub-glenoidian—suprafață triunghiulară, rugoasă, așezată dedesub- tul cavității glenoide—și pe cercul fibros glenoidian; tendonul mai aderă și cu partea vecină a capsulei articulare. Tendonul inițial, mai întâi gros, se desface într’o largă și lungă lamă, în formă de frunză. Corpul cărnos, lung, fusiform, puternic, este cules de tendonul final. * Tendonul jinal, lamă tendinoasă puternică, se inseră pe partea po- sterioară a fațetei superioare a olecranului, și prin câteva fibre, și pe fața posterioară a acestei apofise. REGIUNEA POSTERIOARĂ A BRAȚULUI 59 Vastul extern, umero-olecranian, se unește, în treimea inferioară a brafului, cu lunga porțiune, pe tendonul final al căruia un mare nu- măr din fibrele lui se aruncă. Vastul extern, la partca superioară, se inseră, printr’o lamă tendinoasă triunghiulară și deadreptul prin fibre cărnoase, pe cele două treimi superioare a feții posterioare a umă- rului, în vecinătatea marginei externe a osului. Această inserțiune se întinde până pe gâtul chirurgical al umărului, unde vârful inserțiunii vastului ajunge dedesubtul inserțiunilor micului rotund. La mijlocul umărului, fibrele vastului extern mai nasc și de pe arcada fibroasă pe dedesubtul căreia trece ncrvul radial, și dedesubtul ei, și de pe margi- nea externă a osului și de pe aponevroza intermuscutară externă, care il desparte de lungul supinator. Corpul cărnos, lamă groasă formată din fibre arcuite, oblice în jos și înăuntru, este cules, la partea inferioară, de o lamă tendinoasă, puternică, triunghiulară, tendonul final sau olecranian. Tendonul final se inseră: pe marginea externă a olecranului, pe în- ceputul marginei posterioare a cubitului și, printr’o largă expansiune, pe aponevroza brachială. Existența acestor din urmă inserțiuni ale vastului extern, pe marginea cubitului și pe aponevroză, au o deo- sebită importanță în rezecțiunile întinse ale cotului; aceste inser- țiuni, netăiate, vor servi ca să restabilească extensiunea în noua articulație. Vastul intern, masă cărnoasă groasă, acopere cu inserțiunile lui jumătatea inferioară a feții posterioare a umărului, toată supra- fața triunghiulară care se prelungește, cu vârful ei ascuțit, până sub inserțiunea marelui rotund. In jos inserțiunea vastului intern îmbrățișează inserțiunea capsulei articulare a cotului. Pe lângă aceste inserțiuni osoase, un mare număr de fibre mai nasc, la partea internă, și de pe fața posterioară a intermuscularei interne și, la partea externă, mai puțin, de pe intermusculara externă. Corpul cărnos, de forma unei piramide triunghiulare este format: la mijloc, din fibre verticale; pe părțile laterale, din fibre oblice spre axul brațului. Tendonul final. — Corpul cărnos este cules de un tendon pu- ternic ascuns, mai întâi, în massa cărnoasă. Acest tendon se inseră pe fața superioară și pe marginea internă a olecranului. Pe lângă acesta, un mare număr din fibrele vastului intern se mai inseră și pe fața anterioară și pe marginea internă a tendonului lungei porțiuni. Vastul intern mai larg, depășește, la partea externă, vastul extern. Fibrele lui, din ce în ce mai orizontale, se continuă, ade- seori, cu fibrele anconeului. 60 REGIUNEA POSTERIOARĂ A BRAȚULUI Massa musculară descrisă sub numele de vastul intern, după cum a fost făcut mai sus, poate fi despărțită prin desecție, prin oare-cari artificii, în două porțiuni: o porțiune mai superficială și mai internă, vastul intern propriu zis, și o porțiune profundă și externă, bra- chiotul posterior. Tricepsul umeral este deci și dânsul format, cași tricepsul crural, din patru porțiuni: lunga porțiune care corespunde dreptului anterior, din vastul extern, din vastul intern și din brachial, care corespunde- crurarului. Inervase. Cele trei porțiuni ale tricepsului sunt intervate de radial. Ac(iune. — Extensor al antebrațului, aductor al brațului prin lunga porțiune. Dacă punctul fix este olecranul, tricepsul este extensor al brațului. Interstițiu! tricepsului—Șefii tricepsului, despărțiți în cele două treimi superioare ale brațului, mărginesc între ei și cu fața poste- rioară a umărului un interstițiu prismatic, un canal, îndreptat oblic în jos și în afară. In acest canal se scoboară nervul radial, însoțit de artera umerală profundă și de vinele ei, și de canale limfatice. Nervul radial. — Radialul, ramură terminală a trunchiului pos- terior circonflexo-radîal a plexului brachial, este îndreptat oblic în jos și în afară, conținut, în regiunea posterioară a brațului, în inter- stițiul tricepsului. La partea externă pătura musculară, subțire de obicei, care for- mează așternutul, pe care nervul este culcat pe umăr, poate să lipsească; nervul este întins deadreptul pe os, pe care își imprimă locul sub forma unui ușor jghiab. Acest jghiab l'am văzut pe fața postero-externă a umărului, privit în zare. Ajuns pe mijlocul marginei externe a umărului, radialul încon- jură osul așezat, după cum am văzut, aproape de piele și se sco- boară în partea antero-externă a brațului, așezat adânc în inter- stițiu! dintre brachialul anterior și mușchii condilieni. Radialul, la partea posterioră a brațului, este acoperit de lunga porțiune și de vastul extern și este culcat pe o pătură subțire a vas- tului intern, întins pe os. Radialul, în traectul lui prin interstițiul tricepsului, trimite ramuri pentru diferitele porțiuni ale acestui muschiu și la partea externă a brațului trimite și câteva ramuri, după cum am văzut, cari străbat aponevroza și se distribuesc în pielea brațului. Nervul vastului intern, ramură a radialului, trimite un filament care se scoboară, cuprins în grosimea mușchiului mai sus numit, până în mușchiul anconeu, în care se termină. DESCOPERIRI 61 Artera umerala profundă- Umerala profundă, sau colaterala su- pero-internă a umeralei, naște din prima porțiune a umeralei, se scoboară în braț oblic în afară, alături de nervul radial, împarte nu- meroase ramuri tricepsului și dă și artera nutritivă a umărului. Dela partea posterioară a brațului, umerala profundă înconjoară umărul și se scoboară cu radiatul, în interstițiul dintre brachialul anterior și lungul supinator. Nervul cubital. Cubitalul, în jumătatea inferioară a brațului, aparține lojii posterioare. Cubitalul trece din regiunea internă a brațului în regiunea lui posterioară, perforând intermusculara internă, se scoboară vertical spre epitroclee, așezat pe vastul intern, puțin înăuntrul marginei interne a umărului. Aci, cubitalul este acoperit de aponevroza super- ficială, și deseori, și de o pătură subțire de fibre cărnoase născute de pe aponevroza, fibre aparținând vastului intern. Artera colaterală supero-internă a umeralei, artera satelită a cu- bitalului, însoțește nervul cubital. Colaterala supero-internă naște din porțiunea superioară a umeralei sau, uneori, din umerala pro- fundă. Flexuasă, de obicei subțire, distribuie ramuri pentru vastul intern, ramuri pentru piele și se termină în regiunea cotului, unde se anastomozează cu recurenta cubitală posterioară și cu colaterala infero-internă a umeralei. DESCOPERI R l Nervul cubital- — Brațul este ținut in abducțiune și ușoară rotațiune externă, posițiune în care partea internă a feții lui posterioare se prezintă bine opera- torului. Se recunoaște marginea inferioară a marelui pectoral și vărful epitro- cleei; linia care unește aceste două puncte corespunde traectului nervului cubital. Pe această linie, în treimea mijlocie a brațului, se incizează pielea, pe o lungime de trei lărgimi de deget. Pentru a descoperi mai bine aponevroza, buzele plăgii sunt ușor disecate, de o parte și de alta. Prin transparența apone- vrozii se vede o dungă albicioasă, care corespunde nervului. Pe această dungă aponevroza este incizată; nervul descoperit, ușor disecat, este ridicat cu sonda. Alături de nerv se caută artera lui satelită, colaterala supero-internă. Nervul vastului intern. — Se îndepărtează cubitalul Dedesubtul lui se disecă, se caută cu atenție, un filament subțire, ramură pe care nervul radial o tri- mite vastului intern.) Tricepsul. — Când antebrațul este flexat, lunga porțiune se întinde și ese în relief pe fața posterioară a brațului. Brațul ținut în flexiune și răsturnat peste torace, dela olecran până sub capul umărului, se taie dintr’odată pielea și aponevroza ; corpul mușchiului și ten- doanele lui, superior și olecranian, apar între buzele plăgii. 62 COTUL Lunga porțiune, spre mijlocul brațului, este tăiată în curmeziș; se deschide inter st iț iul, — intersti(iul tricepsului— in care se găsește eu ușurință, înconjurat de puțină grăsime, nervul radial- Capătul inferior al mușchiului este disecat până la inserțiunea lui pe olecran, despărțindu l de cei doui căști cu care este,, mai mult sau mai puțin, fusionat. Vastul extern este descoperit printr’o lungă incizie scoborâtă de sub mar- ginea inferioară a deltoidului până pe marginea externă a olecranului. Vastul intern. — Brațul este ținut în abducțiune și ușoara rotațiune externă. Pe fața lui internă se face o lungă incizie, care începe de pe relieful pe care îl formează tendonul marelui dorsal și se întinde până pe marginea internă a olecranului; să se taie dintr’odată- pielea, grăsimea și aponevroză. Interstițiu! tricepsului; nervul radial și artera umeralâ profundă.—Brațul este ținut în abducțiune, fața lui posterioară bine expusă operatorului., In jumă- tatea superioară și internă a acestei fețe se simte șanțul care corespunde capă- tului intern a! interstițiului tricepsului. Se incizează la acest nivel, începând de pe relieful pe care >1 formează tendoanele marelui rotund și martlui dorsal, pielea și aponevroză, pe o lungime de 2—3 lărgimi de deget. In partea superioară a plăgii se vede: tendonul marelui dorsal, tendonul marelui rotund și, la partea internă și posterioară, lunga porțiune; în fund și in afară se vede vastul extern. Nervul radial este ușor descoperit, ca un cordon, la partea inferioară a plăgii, culcat pe o pătură musculară subțire, care aparține vastului intern. Alături de nerv se găsește artera um'erată profundă, însoțită de vine, Uneori voi uminoase. COTUL. Cotul, cuprins între braț și antebraț, corespunde articulațiunii care leagă extremitatea inferioară a umărului cu extremitatea superioară a cubitului și a radiului, articulațiunea cotului. Cotul este un cilindru, turtit dinainte înapoi, împărțit într’o re- giune anterioară sau regiunea plicei cotului și o regiune posterioară. Inspecțiune, explorațiune- — in extensiune, pe fața anterioară a cotului, se văd trei ridicături: o ridicătură mediană și câte o ridi- cătură de fiecare parte. Ridicătură mediană, verticală, este formată de mușchiul biceps și de brachialul anterior; ridicătură laterală internă, constituită de masa mușchilor epitrocleeni, este oblic îndreptată în jos și în afară; ridicătură laterală externă, formată de mușchii epicondilieni, este ușor oblică înăuntru, aproape verticală. Aceste trei ridicături mărginesc două jghiaburi oblice, jghiaburile bicipitale, unite în V, V-ul bicipital, dedesubtul reliefului bicepsului. Jghiabul bicipital intern se continuă: în sus, pe braț, cu jghiabul vaselor umerale; în jos, pe antebraț, cu jghiabul arterei radiate. COTUL 63 Disecțiune — Se disecă pielea sau sub forma unui lambou, care se răstoarnă, după cum s’a păstrat pediculul, în afară sau în* năuntru, sau se disecă două lambouri mărginite printr’o incizie în H. Suprapunerea planurilor. — Pielea, delicată, subțire, mobilă, fără peri, este brăzdată, la nivelul interliniei articulare, de câteva plici transversale, plicele de flexiune. Când cotul este strâns în flexiune, aceste plice se ascund într’un jghiab, transversal, adânc, Fig. 38. Cotul drept: Fața anterioară. Vinele și nervii subcutanati. M, v, mediinâ. — R, v. radii li. — C, v. cubitall. —A, t. media-ctfilică — B. v. mcdio-bațilici. — D, *. cefiliel. — t, bMt1k«. — F, canatul mastomilc Intre vârful inferior il m-ului vino» și vinde profunde dîmprejurul arterelor. — 1, n- mu*culocutina1 (brachtal-cutan»1 extern).— 2, n. bnchi»l-cutanat Intern. întins dela epitroclee la epicondil, jghiabul de flexiune. Acest jghiab corespunde: superficial, împărțirii arterei umerale, in radială și în cubitală; mai profund, liniei articulației cotului. Fascia sub cutanată, bine constituită, aderă, la partea internă, de epitroclee și de partea inferioară a marginii aponevrozei intermuscu- lare interne. Fascia, între foițele ei, cuprinde: vinele, nervii, limfaticile subcuta- <54 COTUL nate. Aceste organe sunt așezate la nivelul celor două jghiaburi bicipitale. Vinele. — Vinele subcutanate ale cotului se unesc și formează o figură în formă de M, M-ul vânos al cotului. Vâna mediană a antebrațului, dedesubtul plicei de flexiune a co- tului, se împarte în medio-basilică și în medio-cefaiică. Vâna medio-basilică, urmează jghiabul bicipital intern și, deasu- pra epitrocleei, se unește cu vâna cubitală; împreună formează vâna basilică. Vâna cubitală, venită de la partea posterioară și internă a ante- brațului, înconjoară, puțin dedesubtul epitrocleei, masa mușchilor epi- trocleeni. Vâna basilică se ridică pe fața internă a brațului, așezată în jghia- bul vaselor umerale, mai aproape de buza internă a acestui jghiab. Vâna medio-cefaiică se ridică, aproape vertical, în jghiabul bici- pital extern și se unește cu vâna radială; împreună formează vâna cefalică. Vâna radială vine de pe marginea externă a antebrațului și încon- joară marginea mușchilor epicondilieni. Vâna cefalică se ridică în braț așezată, după cum am văzut, pe marginea externă a bicepsului. Vâna perforantă, sau anastomotică, unește sistemul vinelor pro- funde, dimprejurul bifurcației umoralei, cu sistemul vinelor superfi- ciale, mai sus descris, cu vârful unghiului în care se împarte vâna me- diană. Orificiul perforaniei. Vâna perforantă străbate aponevroza prin- tr’un orificiu, așezat dedesubtul expansiunii bicepsului și mărginit, la partea inferioară, cu o buză tăioasă, ligamentul falciform. Nervii. — Nervul brachial cutanat intern, ramură terminală a plexului brachial, se scoboară alături de vâna basilică internă; mai jos se așează alături de vâna medio-basilică și se îndreaptă spre partea antero-internă a antebrațului. Nervul este așezat obișnuit înapoia vi- nei; poate însă să treacă și pe dinaintea ei sau poate chiar să o cu- prindă între ramurile lui, unele trecând pe dinaintea, altele pe dina- poia vinei. Deasupra plicei cotului nervul brachial cutanat intern dă două ramuri, cari se îndreaptă în jos și înăuntru: una mai volumi- noasă, trece deasupra epitrocleei, alta dedesubtul ei: ramura supra epltrocleană și ramura sub-epitrocleană. Nervul musculo-cutanat, ese din interstițiul dintre brachialul an- terior și biceps, perforează aponevroza așezat alături de marginea COT OL 6& externă a tendonului bicepsului. De aci, nervul se scoboară în jghia- bul bicipital extern așezat, de obicei, dedesubtul vinei medio-cefalice și se îndreaptă spre partea antero-externă a ante-brațului. Ramura cutanată externă a radiatului, uneori destul de volumi- noasă, născută din radial, după cum am văzut, la mijlocul brațului, se scoboară vertical pe muchia masei musculare epicondiliene. Vasele limfatice superficiale. — Canalele limfatice sunt adunate în două grupuri: Grupul intern sau cu- biial, cel mai important, așezat în jghiabul bicipi- tal intern, conține cana- lele limfatice cari vin dela partea internă a mâinii și dela degetele interne. Va- sele limfatice interne su- perficiale însoțesc vâna basilică și, mai sus, se u- nesc cu vasele limfatice profunde, care însoțesc ar- tera umerală. Ganglionul supra-epi- troclean este așezat pe traectul vaselor limfatice interne, la o lărgime dc deget deasupra epitrodeei și pe partea internă a vi- nei bazilice. împrejurul ganglionului pătura de grăsime este mai groasă. Supurațiunea acestui gan- glion și a țesutului din Fig. 39. Cotul slăng; regiunea anterioară. Pla- nul muscular. A, buchi»)dl anterior. — B, bicepsul. — P, rondul prontlor.— S, lungul supinator.—E, exparji unei bicepsului. — T, irndonuj bicepsului» — 1, n. brsdiiil cutansl intern. — 2, v. bsiiUci.— 3, v. cubitall.— •, v. tdilicA— 5, n. median, așezat 11 partea an* tenoari ft interni ■ arterei umerak, pe care o acopere. — 6, a. umeri li, «șuatA alături dc tendonul bicepiuldi, — 7» *< rtdiali. prejur determină adeno-flegmonul supra-epitroclean. Grupul extern sau radial, așezat în jghiabul bicipital extern, este format din canalele cari provin: dela partea externă a mâinii, dela degetul mare, dela degetul arătător. Aponevroza. — Aponevroza, deasupra plicei de flexiune, este subțire; dedesubt și la partea internă se îngroașă, întărită: de expan- siunea bicepsului, de despărțiturile fibroase dintre mușchi și de la- E. JuVXfl. — Voi. II. 5 66 COTUL mele lor tendinoase. Aponevroza acopere expansiunea bicepsului. La partea externă, despărțitura fibro-celuloasă care, la braț, există între biceps și brachialul anterior, se continuă, dedesubtul plicei de flexi- une, cu lama care desparte mușchii epicondilieni de mușchii epitro- cleeni. Planul muscular. — In regiunea cotului mușchii sunt așezati în trei grupuri despărțite prin interstiții adânci, jghiaburile bicipitale profunde. Aceste două interstiții se unesc la partea inferioară într’o cavitate în formă de piramidă triunghiulară, fosa cotului. Pe partea mijlocie se găsește; pe un plan superficial, bicepsul; pe uu plan mal profund, brachialul anterior. Acești doi mușchi sunt des- părțiți printr’o lamă fibro-celuloasă, destul de solidă, aponevroza pro- funda. Mușchiul biceps- — Am văzut cum extremitatea inferioară a cor- pului muscular este culeasă de un tendon foarte puternic. Tendonul terminal al bicepsului, așezat mai întâi pe lat, se în- gustează mai pe urmă, se răsucește, dinăuntru în afară, se așează pe muchie, și pătrunde, îndreptat oblic înapoi și în afară și din ce în ce mai adânc, în fosa cotului. Aci bicepsul se inseră pe radiu, pe ju- mătatea posterioară a tuberozită(ii bicipitale. Tendonul este despărțit de partea anterioară a acestei tuberozități printr’o pungă seroasă. Coarda lui Weibrecht. Pe partea internă, tendonul bicepsului este încrucișat de o coardă fibroasă, ligamentul lui Weibrecht. Aceasta, în- dreptat oblic în jos și în afară, se inseră; în sus, pe cubit, alături de tuberozitatea brachialului; în jos, pe radiu, dedesubtul tuberozității. Punga seroasă a tendonului bicepsului este o cavitate, destul de în- tinsă, în formă de U, care îmbrățișează marginea inferioară a tendo- nului. Partea externă, a seroasei, este înconjurată de fibrele scurtului lui supinator; partea internă pătrunde între tendon și coarda lui Wei- brecht. Expansiunea tendonului bicepsului naște de pe marginea internă și de pe fața anterioară a tendonului, puțin dedesubtul determinațiunii corpului cărnos. Expansiunea, lamă fibroasă triunghiulară cu baza înăuntru, se îndreaptă în jos, înăuntru și înapoi, învelește mușchii epi- trocleeni până în vecinătatea crestei cubitului. Expansiunea aderă cu tendoanele mușchilor epitrocleeni; un număr din fibre pătrund și se pierd în interstițiile dintre acești mușchi, altele se termină în vecină- tatea crestei cubitului și unele se inseră chiar pe această creastă. Dacă se disecă și se desparte expansiunea de tendon se vede cum o parte din fibrele musculare ale bicepsului sunt culese de expansiune, care COTUL 67 reprezintă, la om, porțiunea din tendonul nimale, se inseră pe cubit. Expansiunea bicepsului trece imediat înaintea arterei umerale pe care o des- parte de vâna medio-basilică așezată pe fața ei anterioară. Mușchiul brachial anterior. — Bra- chialul anterior, așezat înapoia bicepsu- lui, întins pe toată fața anterioară a ar- ticulației cotului, este mai gros la partea externă. Corpul muscular este cules de un tendon, foarte puternic, care se in- seră pe cubit, pe tuberculul de pe fața anterioară a coronoidet și pe creasta care prelungește în sus și înăuntru acest tubercul. Un număr de fibre cărnoase se inseră deadreptul pe coronoidă. Mușchii epitrocleeni- — Epitroclee- nii, mai întâi strâns uniți într’un mănun- chiu dedesubtul epitrocleei, se desfac apoi într’o pătură care se întinde din- năuntru în afară și în jos. Acești mușchi vor fi descriși, în detaliu, cu antebrațul Mușchiul rondul pronator. — Ron- dul pronator așezat pe marginea ex- ternă a masei cărnoase epitrocleene, o- blîc îndreptat în jos și în afară, se în- tinde de deasupra epitrocleei, la mijlo- cul radiului. Rondul pronator, în partea superioară, este format din doi fasciculi: fasciculul superficial, gros și rotund, naște de pe mica suprafață triunghiulară de deasu- pra epitrocleei; fasciculul profund, sub- țire, naște, printr’o fășie tendinoasă, de pe marginea apofisei coronoide a cubt- tului. Acești doi fasciculi, despărțiți la partea internă, mărginesc un interstițiu în formă de butonieră, prin care trece nervul median. bicepsului care, la unele a- Fig- 40- Cotul drept. Tendonul și expansiunea bicepsului. Se vid rapoartele tendonului; In afari, cu o muicultxutaaat; Iniuntru cu a, ume- rall |i cu ramurile «i. R»dnla, 1n Mari, trece pe dinaintea tendonului; trunchiul cubilo-intr m«, Iniunlru, urmeaal partea interni a tendonului. SigețJe care niic de pe epitroclce repreiinti mușchii: rondul pro- nator, marele palmar, micul palmar, lle« xorul auperflctal fi cubitalul anterior- 68 COTOL Mușchii epicondilieni. — La partea externă mușchii epicondilieni anteriori, lungul supinator, Lui și al 11-lea radial și, pe un plan pro- fund, scurtul supinator, se scoboară pe dinaintea articulațiunii co- tului. Mușchiul scurtul supinator. — Scurtul supinator se inseră: în sus, pe partea postero-externă a articulației cotului și pe epicondil; în jos, pe treimea superioară a radiului, pe care o cuprinde de jur îm- prejur. Scurtul supinator este constituit din două pături, printre cari Fig. 41. Partea dreapta. Scurtul supinator; in- serțiunea bicepsului. E, epicnrdilul — B, palura profund},— A, pi tura superficială— R, a- ridial, ramura poittrioari. — T, tendonul bicepsului. Si» geam indică arterele interoioase. Alituri k vede o letțiunc prin terdonul radial «I bicepsului. trece, și înconjoară radiul, ramura posterioară a nervu- lui radial.- Interstițiul muscular extern. — Interstițiul mus- cular extern, sau jghiabul bicipital extern profund, este mărginit: la partea internă de biceps și de brachialul anterior; la partea externă de lungul supinator și de radiali. Fundul inierstițiuhii, dedesubtul articulației cotu- lui, este format de scurtul supinator. Nervul radial. — Radia- tul se scoboară în fundul a- ces ui interstițiu. Ner- vul, după ce a dat câte o ramură pentru lungul supi- nator și pentru cei doi ra- diali, se împarte înaintea ar- ticulațiunii cotului tn două ramuri terminale: o ramură anterioară și o ramură posterioară. Ramura anterioară, sau cutanată, destinată sensibilității pielii păr- ții externe a mâinii, se scoboară așezată, mai întâi, dedesubtul mar- ginii lungului supinator. Ramura posterioară, motoare, este destinată mușchilor posteriori ai antebrațului. Ea ajunge la partea posterioară și profundă înconjurând radiul, prin cele două pături ale scurtului supinator. Pe o mică por- COT OL 6-1 țiune nervul este aplicat deadreptul pe fața externă a radiului, acolo unde se vede un ușor jghiab când osul este privit în zare. Artera recurentă radială anterioară însoțește nervul radial, alături de care se ridică în braț spre ume- rala profundă, cu care se anastomo- zeaza. Interstițiul muscular intern. — Interstițiul muscular intern, sau jghia- bul bicipital profund intern, este mărginit: în afară de biceps; înăun- tru, de rondul pronator; în adâncime, de brachialul anterior. Fosa cotului. — Fosa cotului for- mată din unirea în jos a celor două jghiaburi bicipitale, are forma unei cavități piramidale, triunghiulare, cu vârful în jos. Fosa cotului este măr- ginită; în adâncime, de brachialul an- terior, de scurtul supinator, de în- ceputul flexorilor; în afară, de muș- chii epicondilinei; înăuntru, de muș- chii epitrocleeni, de rondul pronator și de flexorul superficial. In mijlo- cul fosei cotului pătrunde tendonul bicepsului. Expansiunea bicepsului o închide la partea antero-internă. Fosa cotului conține, înecate în gră- sime, numeroase artere: bifurcația ar- terei umerale, artera radială și trun- chiul cubito-interosos, și ramurile cari nasc din începutul lor; numeroase vine și nervul median. Pachetul vasculo-nervos este așe- zat în jghiabul bicipital intern și în fosa cotului. Fig. 42. Cotul stâng. Fața anteri- oară; planul profund. 1. n. brachial cula nat intern, 2, *. basilică. — 3, v. sateliți a n. median. — A, brachialul an- terior — R, rondul pronator, fasciculul epitro- dean. — P, Fisticului profund; n median (13) irece Intre amândoi. — 4, irunchiul a. recurente cubitale,—C, cubitalul anterior—5, vasele cu- bitale.— 6, n. cubital. — F, secțiunea flexorului superficial. — B, bicepsul. — 7, a. umcralâ, cu cele doul vine.—8, v. cefalică.—-Eₜ expansiunea bicepsului.— V. r. medio-cefalici.— 10, n. mus- culo-cutanat. — S, lungul supinator. — 11, trun- chiul cubito-interosos. — ix, vinele radiale. — ! ♦, n. median,— 14, vasele radiate.-G, flexorul profund, fasciculul radial; iniuntru medianului se gistșle fasciculul cubital. — 15, vinele ra- diale.— H, apontvro?). Arterele. — Artera umerală- — Umerala la nivelul plicei co- tului, se împarte într’o ramură superficială, rad'ală, și o ramură pro- fundă, trunchiul cubito-interosos. Artera radială. — Radiala, mai superficială, se îndreaptă oblic în jos și în afară, încrucișează pe deasupra tendonul bicepsului, și se 70 COTUL așează în interstițiu! dintre mușchii epicondilieni și mușchii epi- trocleeni. Recurenta radiată anterioară naște din începutul radialei, se în- dreaptă în afară, trece pe dinaintea tendonului bicepsului și se ali- pește de nervul radia), alături de care se ridică în braț, unde se ana- stomozează cu terminațiunea umeralei profunde. In punctul unde artera recurentă radială se alătură de nervul radial, ea distribuie un buchet de ramuri musculare și ramuri cutanate. Una din ramurile musculare înconjoară gâtul radiului și se anastomozează, înapoi, cu re- curenta radială posterioară; înpreună constituesc cravata arterială a radiului. Trunchiul cubito-interosos. — Trunchiul cubito-interosos pă- trunde adânc în fosa cotului, așezat alături și pe partea internă a tendonului bicepsului. După un scurt traect, de 20—25 mm., trun- chiul cubilo-interosos se împarte: în artera cubitală și trunchiul ar- terelor inter-osoase. Artera cubitală. — Cubitala, așezată profund, pătrunde sub masa mușchilor epitrocleeni, se îndreaptă, în prima porțiune, în jos și înă- untru, apoi, alături de nervul cubital, în jos, spre piziform, descriind o lungă curbă deschisă în afară. începutul arterei este despărțit de nervul median, care este așezat pe un plan mai superficial, prin fas- ciculul profund al rondului pronator; nervul median este așezat la acest nivel Intre fasciculii probatorului. Trunchiu! interosoaselor pătrunde mai adânc și după un scurt traect se divide în interosoasa anterioară și interosoasa posterioară. Interosoasa posterioară trece prin orificiul superior al spațiului interosos și ajunge în partea profundă a regiunii posterioare a cotului, tului. Trunchiul recurentelor cubitale, născut din extremitatea trun- chiului cubito-interosos, după un scurt traect se împarte în două ramuri: Recurenta cubitală anterioară se ridică în braț, flexuoasă, alături de nervul median. Puțin deasupra epitrocleei se anastomozează cu ramura anterioară a colateralei infero-interne a umeralei. Recurenta cubitală posterioară pătrunde mai adânc, trece sub masa mușchilor epitrocleeni și alături de nervul cubital trece înapoia epi- trocleei. Ajunsă în braț, deasupra epitrocleei se anastomozează cu ramura posterioară a colateralei infero-interne a umeralei și cu ter- minațiunea arterei satelite a nervului cubital (colaterala supero-in- ternă a umeralei). Colaterala infero-înternă naște, puțin deasupra epitrocleei, din cotul 71 ultima porțiune a umeralei, se îndreaptă flexuoasă înăuntru și se împarte în două ramuri: Ramura anterioară se scoboară alături de median și se anastomo- zează cu recurenta cubitală anterioară. Ramura posterioară perforează aponevroza inter-musculară internă și, 1a partea posterioară a brațului, se anastomozează cu recurenta cubitală posterioară și cu artera satelită a nervului cubilal. Cercurile anastomotice. — Din unirea tale cu ramurile colateralei inferi- oare ale umeralei se formează la partea internă a cotului două cer- curi anastomotice, unul așezat înain- tea epitrocleei, altul înapoia ei. Prin această dublă cale terminațiunea ume- ralei comunică, prin trunchiul cubito- interosos, cu începutul vaselor an- tebrațului. Un alt cerc anastomotic se formează, la partea externă a co- tului, din unirea recurentelor radiale arterelor recurente cubi- cu terminațiunile umeralei profunde, colaterala supero-externă a umeralei. Vinele. — In fosa cotului vinele formează, împrejurul arterelor, o rețea bogată, constituită din vase groase cu pereți subțiri. Această rețea se anastomozează cu vinele subcuta- nate printr’un canal scurt și gros, vâna comunicantă, sau vâna perjo- rantă. Din această rețea nasc, în sus cele două vine umerale. Fig. 43. Secțiune transversală a co- tului drept, prin tuberositatea bi- cepsului. A, lungul iu pin «tor. — 8, n. muicu'o*cu tanti alezat In teaca mușchilor epicondiheni.—vi- sele ridiik conținute în dedublarea aponevro- zei, care d aparte mușchii epicondilieni de mus* chii epitrocleoni — D, trunchiul cubito-iflUt- QSOS. —E, n- nediln.—F, rondul ptonalor.—O, mirele pilmar. — H, trunchiul recurentelor cu* bitile,—[, flexorul superficial. — J, rondul prn- nator, fasciculul profund.— K. n. cubiul — L, cu hi ta Iul anterior. — M. tcnd. bicepsului; pe parte* lui externi vede (x) punga seralii.— N, flexorul profund. O, aponevroză btachfali dispuli tn Cerc. — P, anconeuL — Q, cubitatul posterior. — R, extensoru) micului deget. — $, exleajoml comun, — T, scurtul supinator — U» iMca radial, — L-ul radial.— RD, ridiul — CB, cubi tul. Vâna satelită a nervului median. — Deseori o vână voluminoasă se găsește alături și pe partea internă a medianului. Această vână se unește, puțin deasupra epitrocleei, cu vâna umerală internă și, uneori, cu rețeaua care există împrejurul colateralei inferioare a umeralei. In jos vâna medianului comunică cu plexul din fosa cotului. Nervii. — Nervul median. — Medianul, așezat în partea inferi- oară a antebrațului, pe partea internă a arterei umerale, se des- parte de arteră cu cât se apropie de plică cotului. La nivelul plicei cotului, medianul, este ascuns în interstițiul dintre rondul pronator și brachialul anterior, despărțit de arteră cu lărgimea unui deget. Mai 12 DESCOPERIRI jos, în fosa cotului, medianul trece între fasciculii rondului prona- tor, despărțit de începutul arterei cubitale, cu care se încrucișează în X, prin fasciculul profund al mușchiului. In cot nervul me- dian trimite ramuri: pentru rondul prona- tor, marele palmar, pentru corpul muscu- lar superior al fasciculului profund al flexorului superficial. Vasele limfatice. — Canalele limfatice profunde însoțesc vasele sanguine. Pe tra- ectul acestor conducte, deasupra plicei cotu- lui, poate exista ut) ganglion limfatic, gan- glionul supra-epitroclean profund. In rezumat, vasele și nervii, în regiunea anterioară a cotului, sunt așezați în modul următor: In jghiabul bicipital intern se găsește, su- perficial, pe aponevroză: vâna medio-basi- lică și nervul brachial cutanat intern; pro- fund, dedesubtul aponevrozii și a-expan- siunii bicepsului în interstițiul muscu- lar, artera umerală cu vinele ei, culcate a- lături de biceps, și nervul median, la Fig. 44. Dispoziția arterelor ᵤₙ ₘₐi înăuntru, ți nervilor cotului. i.i. umeriii. -a, i. «dnu. - 3, In jghiabul bicipital extern se 'găsește; su- iruncbiu] cubito-int«Q5oi.—♦, *, cubi- .. . . ᵤ .. > mi. - 5, i. iDtcrowaM •ntertoari.- perftctal, pe aponevroza, vana medio-cefa- 6. trunchiul cubitalelor recurente, „ , , . , . . . . z fericiri, F “iu*-lică șt nervul brachial cutanat extern (ra- riJI inferioară.--8, a-recu/enti xidi- . aii «ntcrioari. - s, iDkrowiM poale-mura cutanată a nervului musculo-cutanat); noari. din ore oiște recurenta rad ia li . , , * A . . .... . SUD aponevroză, IR interstițiu! IÎ1US- ¹ ' ' cular, nervul radial și artera recurentă ra- dială anterioară. DESCOPERIRI In jghiabul bicipitat intern. Vâna medio-basilică și nervul brachial cutanat intern. — Cotul este ținut în extensiune. Prin palpație se recunoaște jghiabul viselor umerale. Pe cada- vrele slabe, mai întotdeauna, vinele se desinează pe piele ca niște dungiușor colo- rată. Pe omul viu vâna medio-basilică, deseori voluminoasă, se vede umflată ți se simte elastică. Pe indivizii maî grași vâna devine visibilă sau se simte, DESCOPERIRI 73 la palpație, ca un cordon rotund, elastic, dacă se leagă mai întâi brațul dea- supra cotului, cu un tub de cauciuc potrivit strâns, pentru ca să nu se oprească și circulația arterială. In lungul jghiabului bicipital se face o incizie oblică, lungă de două bune lărgimi de deget; se taie, cu prudentă, pielea și grăsimea subcutanată. In mij- locul plăgii sau sub una din buzele ei, puțin disecate, vâna este ușor desco- peri ă, despărțită și ridicată pe vârful son- dei. Alături de vână, de obicei dedesubtul ei se descoper ramurile nervului brachial cutanat intern. Aceste organe sunt așezate, la partea inferioară a plăgii, pe expan- siunea bicepsului, plan fibros, rezistent. Artera umerală.—Cotul ținut în exten- sie prezentat operatorului de față, se face aceiași incizie ca și pentru vâna medio- basilică; mijlocul inciziei încruc șează plică de flcctiune a cotului. Buzele plăgii sunt ușor disecate, de fiecare parte. Dacă in- cizia a căzut tocmai pe vâna basilică, a- ceasta este împinsă sub una din buzele plăgii șî ținută cu un depărtător. In fun- dul plăgii se vede expansiunea bicepsului, fășie albă, lucitoare, oblică in jos și înă- untru. Perforând aponevroza cu vârful son- dei canelate, aceasta este lunecată dede- subtul expansiunii bicepsului și trecută mai jos din nou prin aponevroză. Pipăind cu degetul, fășia ridicată, ne asigurăm că nu a fost luat pe sondă nimic mai mult decât expansiunea. Dacă sonda înfiptă prea a- dânc ar fi luat și altă ceva decât expan- siunea, degetul ar simți ușor, pe marginea sondei, grosimea organului. Expansiunea este apoi tăiată lunecând bisturiul, cu tăișul în sus, în jghiabul sondei. Prin in cir la A se găsește: superficial, v. medio* basilkl si n. muacttlD-cutarrat; profund o. ra* dial. Prin Incizia B : superficial, vârful Viului vinci, carului anastamatic; profund, a. ventrali, n. median, trunchiul cubJQ'înterawj, origina a. rad ia Ic, ten dacul bicepsului. Prin incizia Ci superficial, v. ba siliți, g⁴ⁿgti* on»l supra-epiIrncTean. Coiul fiind apoi ușor flexat de ajutor, imediat alături de tendonul bicepsu’ui, di- secând ușor cu sonda, se descoperă pa- chetul vascular. Artera umerală, cu deli- cateță despărțită de vinele ei, este ridi- cată pe sondă, lunecată dinspre nervul median, dinăuntru în afară. Ne asigurăm că artera descoperită este umerala, iar nu vreuna din ramurile ei, cubitala sau radtala, cum s’ar puteă întâmpla când artera umerală s’ar divide prematur. Nervul median. — Cotul este ținut puțin mai flexat decât jxmțru căutarea ar- terei. La 1 cm. mai înăuntrul arterei se caută, și se descopere cu ușurință, nervul median, cordon alb, gros, așezat sub buza rondului pronator Alături de median se găsește artera recurentă cubitala anterioară. înăuntrul medianului se descopere filamentul pe care ’l trimite rondului pronator Dacă cotul este DE3C0PBR1R1 "4 ținut în extensiune, nervul se întinde și se ascunde, adânc în interstițiul de sub rondul pronator. Expansiunea bicepsului. — Pe un individ slab, cotul fiind flexat și bicepsul contractat, se recunoaște ușor tendonul bicepsului ți cu vârful degetului, în- fipt ca un cârlig, se poate agăță, prin piele, expansiunea tendonului. Pentru a descoperi expansiunea, pe toată lungimea ei, se face dela marginea externă a tendonului bicepsului, o lungă inciziune care, oblică în jos și înăuntru, înconjoară mușchii epotrocleeni și se termină pe creasta cubițului, la trei lăn- gimi de deget sub vârful olecranului. Se taie: pielea, grăsimea sub-cutanată, ramurile brachialului cutanat intern și vinele medio-basilica și cubitala; vinele sunt tăiate între pense. Expansiunea apare albă, lucitoare, sidefoasă. Fibrele ei sunt încrucișate de tendoanele mușchilor epitrocleeni cu care ea aderă. Marginile expansiunii sunt delimitate cu vârful bisturiului. Ganglionul supra-epitrocleean. — Se explorează deasupra epitrocleei. Pe unele subiecte slabe. Ia o 1 ărgime de deget deasupra epitrocleei, se poate simți ganglionul, mică masă rotundă, tare, pe care pielea lunecă. La sifilitici, gan- glionul supra-epitrocleean este întotdeauna mărit. Pentru a descoperi ganglionul, la nivelul epitrocleei și la o bună lărgime de deget înăuntru marginii bicepsului, se face o incizie verticală. Se caută, dise- când pe aponevroză, într’o atmosferă de grăsime bogată în vine; ganglionul este găsit ca un bob de mazăre, de culoare castanie. In'jghiabu! bicipital extern. Vâna medio-cefalrcă. — Se recunoaște, prin palpație, jghiabul bicipital ex- tern. In lungul lui se face o incizie, ușor oblică în jos și înăuntru^ lungă de două lărgimi de deget. Se taie pielea și, prudent, grăsimea sub cutanată. Vâna apare în mijlocul plăgii; este disecată și ridicată pe sondă. Dacă incizia, rău așe- zată, nu ar corespunde exact locului vineij aceasta {este căutată disecând, cu sonda, sub fiecare din buzele plăgii. Nervul musculo-cutanat. — Nervul musculo-cutanat este căutat alături de marginea externă a tendonului bicepsului, de sub care iese. La nivelul plicei de flexiune nervul este lipit de tendon. De aci, nervul se îndreaptă ușor îaafară și trece, mai deseori, înapoia vinei. Nervul radial. — Cotul este prezentat operatorului în ușoară extensiune și de fată. Pipăind, cu vârful degetelor, înfipte adânc, se recunoaște jghiabul bicipital extern. In lungul jghiabului se face o incizie întocmai ca și pentru găsirea vinei medio-cefalice. Această vână descoperită este îndepărtată. Se incizează apoi aponevroză în lungul marginii interne a lungului supmator, care se vede prin transparență. Cotul fiind flexat ceva mai mult, muschiii sunt slăbiți. Cu sonda, lunecată ușor, se deschide interstițiul dintre lungul supinator și brachialul anterior, oblic îndreptat înăuntru și în jos. In fundul intersti- țiului se descoperă nervul radial, ca un cordon. Mai jos, pe articulație, nervul se împarte în cele două ramuri; ramura profundă este urmărită până când pă- trunde în grosimea scurtului supinator. Alături de nervul radial se caută rec& renta radiată, artera subțire și flexuasă. REGIUNEA POBTEBIOAB A COTULUI 75 In^fosa cotului. Tendonul bicepsului. — Pe cotul fiecăruia se simte, foarte bine, tendonul bicepsului, care, când mușchiul se contractă, se întinde. In flexiune tendonul fuge înainte, ridică pielea și poate fi prins, prin piele, cu vârful unui deget îndoit în cârlig. Cotul fiind în extensiune se incizează, pielea și aponevroza, în lungul coardei, tendinoase; vâna medio-cefalică este tăiată intre pense. Tendonul apare alb și iucitor- Cotul fiind ușor flexat, se așează depărtătoare pe fiecare din pereții fesei cotului, care este larg deschisă. Tendonul bicepsului este urmărit până la inserțiunea lui pe tuberozitatea radiului. Disecându-l, la acest nivel, se des- chide punga seroasă care-1 desparte de jumătatea anterioară a tuberozității. Cotul fiind și mai mult flexat și mâna întoarsă în supinație se degajează mai bine tuberozitatea și se descoperă coarda 1ui Veibrecht, întinsă dela cubit de- desubtul tuberosității bicepitale. Tendonul bicepsului este apoi tăiat în curmeziș : ne dăm seama de grosimea lui. Vâna comunicantă. — Se incizează vertical, pe trei lărgimi de deget, pe mijlocul feții anterioare a cotului; se disecă ușor buzele plăgii. Se descoperă vârful M-ului vânos, care este disecat cu sonda și ridicat de pe aponevroză. Dedesubt se vede vâna comunicantă care esc pe sub marginea inferioari a ex- pansiunii bicepsului, printr’un orificiu mărginit, în jos, de ligamentul falciform. REGIUNEA POSTERIOARĂ A COTULUI Inspecțiune, explorațiune. — Pe fața posterioară a cotului există trei proeminente osoase; olecranul, la mijloc, epitroclea, la partea internă și epicondilul, la partea externă. In extensiune, aceste trei ridicături sunt așezate pe aceeași linie orizontală; în flexiune, ole- cranul se mișcă înainte și eminențele, de pe fața posterioară a co- tului, se așează pe colțurile unui triunghiu cu baza orizontală, formată de linia epicondilo-epitrocleană. In iuxațiunea posterioară a cubitu- lui, brațul este în extensiune și olecranul se ridică deasupra liniei epitrocleo-epicondiliană; el ocupă deci o pozițiune opusă aceleia pe care o are în flexiunea normală. In flexiune în unghia drept, ole- cranul este așezat în planul feței posterioare a brațului; în Iuxațiunea înapoi olecranul, mai proeminent, nu mai corespunde acestui plan. Olecranul. — Olecranul porțiune din cubit, eminență osoasă în formă de prismă, este acoperit pe fata posterioară numai de piele care, foarte mobilă, este despărțită de suprafața osoasă printr’o ca- vitate seroasă, punga retro-olecraniană. Epîtrocleea. — Epitrocleea este o apofisă înfiptă în partea in- ternă a extremității inferioare a umărului. Lățită dinainte înapoi, cu vârful rotunzit, epitroclea este așezată în vecinătatea pielii de care, uneori, este despărțită printr’o mică pungă seroasă, punga epitro- cleană. 76 REGIUNEA T03TERI0AH A COTULUI Pe un cot normal epitroclea se vede și se simte totdeauna ușor. Pe un cot inflamat, tumefiat și deformat printr’un traumatism oarecare, recunoașterea epitrocleii poate fi anevoioasă. In aceste cazuri, cu pulpa degetelor se scoboară, pas cu paș, marginea internă a umă- rului la sfârșitul căreia se simte vârful proeminent, caracteristic, al apofisei. Epicondilul. — Epicondilu., mai puțin voluminos ca epitrocleea, se ridică, ca un vârf de piramidă, pe fața postero-externă a extremi- tății inferioare a umărului. Pe un cot gras, tumefiat, epicondilul se găsește greu. Dacă cotul este flexat, epicondilul devine mai aparent, căci el este desvelit de mușchii epicondilieni cart lunecă înainte. Dedesubtul epicondilului degetele simt o depresiune, care cores- punde interliniei articulare dintre umăr și radiu. Capul radiului. — La partea inferioară, extremitatea externă a interliniei articulare a cotului este mărginită de capul radiului, emi- nență osoasă rotundă, ușor accesibilă dacă cotul este explorat în extensiune. Dacă se imprimă brațului mișcări de rotație, pronație sau supi- nație, degetele simt cum se învârtește capul radiului. Jghiaburile olecraniene. — De fiecare parte a olecranului există câte un jghiab. Jghiabul olecranian extern. — Jghiabul extern, sau olecrano-epi- condilian, mai larg și mai puțin adânc ca cel dela partea internă, este mărginit: de o parte, de fața externă a olecranului; de alta, de epicondil și de capul radiului. Acest jghiab corespunde părții ex- terne a interliniei articulare a cotului și fundului de sac postero- extern al sinovialei. Jghiabul olecranian intern- — Jghiabul intern, sau olecrano-epi- troclean, mai îngust dar și mai adânc ca cel extern, este mărginit: de o parte, de olecran; de alta, de epitroclee. Acest jghiab corespunde porțiunii interne a interliniei articulare a cotului și fundului de sac poștero-intern al sinovialei. In fundal lui se scoboară nervul cubital, pe care degetele îl simt, înapoia epitrocleii, ca un cordon gros și mobil. Suprapunerea planurilor. — Pielea, subțire, mobilă se mai în- groașe la nivelul olecranului. Fascia subcutanată, bine constituită, aderă; de marginile olecra- nului, de epitroclee și de epicondil, prin expansiuni mai solide. Punga seroasă dinapoia olecranului- — La nivelul feții poste- rioare a olecranului se găsește o pungă seroasă. Această cavitate, KEOIUNEA POSTERIOARĂ A COTULUI 77 uneori destul de voluminoasă, poate să fie netedă, lucie; mai deseori ea este acoperită de vilosități și este împărțită, incomplect, în mai multe celule. împrejurul groașe și aderă de piele și de olecran. Punga se oasă olecrani- ană se inflamează deseori, bursita rctro-olecranianîi, afecțiune care poate fi a- cută sau cronică. Aponevroză. — Apo- nevroza, subțire în por- țiunea umerală a regiunii, devine groasă și rezis- tentă în porțiunea anti- brachială, unde mai este întărită și de tendoanele diferiți lor mușchi. Planul muscular. — Deasupra olecranului pla- nul muscular este format de porțiunea inferioară a tricepsului. Am văzut cum, diferitele porțiuni ale acestui mușchi se in- seră puternic pe olecran, pe fața lui superioară și pe marginile lui. Tendoa- nele vaștilor, și în deo- sebi tendonul vastului ex- pungii setoase fascia subcutanată se in- Fig. 46. Fața posterioară a cotului stâng, planul de sub aponevroză. NC, a, Cubitaî având alături artera lui satelit!, numit A colatv raia Infern A a umeralel; areailâ ar te ti se anaslomozeazi cu recurenta cubitali posterioari — EP, epitrocka.'-CP, cubitdul posterior; najte de pe epitrodee ji de pe olecran. — A, arcada formată de tendonul cubitalului; mirgimște orificiul pe sub cire pâtrunde a. cubital. - T J R, tendonul tricepsului, Inserat pc olecran, OL. — EX, porfiurea extern! a acestui tendon, Inse- rați, In jo», pe marginea extern! a olecranului. -AC, aoco- neul. - EC, epicondilul. tern, trimit câte o expan- siune, puternică, care se pierde pe aponevroză anti- brachială. Mușchii așezați dede- subtul olecranului. — La partea externă a feții pos- terioare a cotului se găsesc, din grupul epicondilian, mușchii posteri- ori și anume, din afară înăuntru: extensorul comun al degetelor, ex- tensorul propriu al micului deget, cubitalul posterior și anconeuL Din 78 REGIUNEA POSTEUIOABĂ A COTULUI acești mușchi nu vom descrie, cu regiunea cotului, decât anconeul care, scurt, nu aparține decât acestei regiuni; ceilalți vor fi descriși Fig 47. Fata posterioară a cotului drept. A, ancomal; fraetlul a. cubital, așezat înapoia epitrocleei. — 2» nervul accentului, ramuri din nervul quadricepțului,— 3» cu- biluJ.— 4, radi ui. recurentă radiată posterioară, ramură a cu antebrațul, în lungul căruia se întind. Mușchiul anconeu. — Anconeul, culcat în jghia- bul olecranian extern, are forma unei piramide triun- ghiulare. Anconeul naște, de pe epicondil, printr’un tendon puternic, rotund, care se desprinde de pe fațe'a circulară, postero- inferioară, a epicondi- lului. Tendonul se în- tinde pe marginea externă a mușchiului. Fibrele căr- noase, orizontale la par- tea superioară, se în- dreaptă, din ce în ce tnai oblice în jos și se inseră, înăuntru, pe întreaga su- prafață triunghiulară care ocupă fața externă a ole- cranului, și puțin, și par- tea superioară a corpului cubitului. Un număr din fi- brele mușchiului se mai in- seră și pe fața profundă a aponevrozii, întărită de ex- pansiunea vastului extern. Marginea superioară a an- coneului este subțire; for- mată din fibre orizontale, uneori, se continuă fără li- mită cu marginea inferi- oară a vastului intern. Pe olecran, între fibrele an- coneului, se găsește artera interosoasei posterioare. REGIUNEA POSTERIOARĂ A COTULUI 19 Inervase. — Anconeul primește un filament din nervul vastului in- tern. Acțiune. — Extensor al cotului; fie, al antebrațului pe braț, fie con- trariu, după cum își are punctul fix. La partea internă, planul muscular este format, pe planul superfi- cial, de mușchiul cubitalul anterior, cel mai intern dintre mușchii epi- trocleeni. Mușchiul cubital anterior și arcada lui fibroasă. — Cubitalul anterior se inseră, la nivelul cotului; de o parte, pe epitroclee; de alta, pe olecran și, între aceste eminențe osoase, pe o arcadă fibroasă, întinsă între aceste două apofise, ca un pod. Această arcadă este for- mată din fibre transversale; dedesubtul ei trece nervul cubital. Mușchiul flexor profund comun. — Dedesubtul cubitalului an- terior, planul muscular este format de extremitatea superioară a flexo- ruiui profund comun al degetelor. Acest muschiu acoperă, cu inserțiu- nile lui; de o parte, fața internă a olecranului; de alta, fața profundă a tendonului lameliform al cubitalului anterior. Nervul cubital. — Cubitalul se scoboară în fundul jghiabului epi- trodeo-elecranian intern, culcat pe fața posterioară a epitrocleei, care este scobită de un ușor jghiab. Cubitaful, îndreptat vertical între epi- troclee și olecran, este acoperit numai de piele, de grăsime și de apo- nevroză. Dedesubtul epitrocleei, nervul pătrunde mai adânc, dedesub- tul mușchiului cubitalul anterior. Împrejurul nervului, la nivelul epi- trocleei, țesutul celular se condensează într’o teacă lamelară. Artera recurentă cubitala posterioară. — Artera recurentă pos- terioară este așezată alături de nervul cubital. Artera vine dela partea anterioară, din fosa cotului, trece pe sub mușchii epitrocleeni, încon- joară epitrocleia și se alătură de nervul cubital. Nervul cubital, înapoia epitrocleei, poate fi cu ușurință pipăit; este simțit ca un cordon rotund, gros, care fuge sub degete. La acest nivel nervul, foarte superficial și culcat pe un plan osos, este expus trau- matismelor; lovit, determină durere și amorțeală până în vârful dege- telor, cunoscută de fiecare. Articutațiunea cotutui. Articulațiunea cotului, așezată în mijlocul regiunii, este formată, din unirea a trei oase; extremitatea umărului, la partea superioară; extre- mitatea cubitului și extremitatea radiului, la partea inferioară. Aceste 80 REGIONEA rOSTEKIOARĂ A COTULUI din urmă două oase sunt articulate și între ele prin articulația radio- cubitală superioară. Suprafețele articulare- — Extremitatea inferioară a umărului pre- zintă: înăuntru, pentru cubit, o suprafață în formă de mosor, troclea; în afară, pentru radiu, o suprafață în formă de sferă, condilul. Troclea este o jumătate de pas de șurub transversal, învârtit din a- fară înăuntru și dinainte înapoi. Deasupra trocleii există: la partea anterioară o mică depresiune, cavitatea supra-troclearli, sau coronoidiană, în care pătrunde în flexi- une, vârful apofisei coronoide a cubitului; la partea posterioară o cavitate largă, a- dâncă, cavitatea olecraniană, în care pă- trunde în extensiune vârful olecranului. Uneori, printr’un mic orificiu, ovalar, fun- dul cavității olecraniene comunică cu fundul cavității coronoidiene. Condilul, porțiune de sferă turtită trans- versal, tiu există decât înainte și în jos. Deasupra condilului la partea anterioară există 'foseta supra-condiliană, în care pă- trunde marginea capului radiului, în flexiune. Marea cavitate sigmoidă a cubitului. — Extremitatea superioară a cubitului prezintă o suprafață articulară, curbă, în formă de jumătate de cerc când este privită de lă- turi, marea cavitate sigmoidală. Prin această suprafață articulară cubitul îmbucă troclea umerală. Această cavitate, formată de olecran la partea superioară și de apofisa coronoidă 1a partea inferioară, este îngustată pe mijloc, unde prezintă o muchie groasă, care se întinde dela vârful olecranu- lui la vârful coronoidei. De fiecare parte a acestei creste suprafața ar- ticulară se întinde în câte o suprafață ușor concavă transversal. Por- țiunea olecraniană a cavității sigmoide este despărțită de porțiunea ei coronoidiană printr’o gâtuitură, în dreptul căreia nu există cartilaj articular. Pe partea internă a apofisei coronoide, dedesubtul vârfului, există o ridicătură, tuberculul sub-coronoidian De la partea inferioară a acestui tubercul începe marginea internă a cubitului. REGIUNEA POSTERIOARĂ A COTULUI 81 Mica cavitate sigmoidă a albitului. — La partea externă a coronoi- dei, dedesubtul marginii marei cavități sigmoide, se găsește o mică suprafață articulară, concavă transversal, mica cavitate sigmoidă, măr- ginită, înainte și înapoi, de câte un mic corn. Prin această suprafață cubitul se unește cu partea internă a capului radiului. Triunghiul sub-sigmoidal. — La partea inferioară, mica cavitate sig- moidă este mărginită de o muchie dedesubtul căreia se întinde o su- prafață triunghiulară, triunghiul sub-sigmoidal, pe care se inseră por- țiunea cubitală și profundă a scurtului supinator. Creasta sub-sigmoidală. — La partea posterioară, triunghiul sub- sigmoidal este mărginit de o creastă proeminentă, pe care se inseră fas- ciculul mijlociu al ligamentului late- ral extern al cotului. Capul radiului. — Extremitatea superioară a radiului, umflată, nere- gulat cilindrică, capul radiului, se continuă cu corpul osului printr’o porțiune mai îngustă gâtul. Gâtul, ușor înclinat înăuntru și în jos, se unește cu corpul sub un unghiu des- chis în afară. La locul de unire a gâtului cu corpul există tuberozi- tatea bicipitală. Cavitatea glenoidă. Fațeta pentru cubit. — Fața superioară a capului radiului este scobită de o mică ca- vitate glenoidă, care corespunde con- dilului umărului. Fig. 49 Fața anterioară a extremi- tății inferioare a umărului drept. C, cnndilul.—Tₜ trocle». — M, muchea c«re fe desparte.—S, jghiabul In care luneci mirgmta tipului rid iu lui. La plrltt externă i Cqndi* IuIuj ic gistjtc epicondilul pe cirt se inserau t 1, primul ladiil; 2, al doilea radia] ; 3, scur- tul Bupmitor ; 4, faackuldl mijlociu al liga- mentului extein» — Dcaiupri primului radial, pe marginea umirului, se întinde ieserpunca lun- gului supinator. Iniuntru, pe epitroclee se in- seri: 5, rondul pronator ; 6, marele palmar ți micul palmarț ⁷. Umorul superficial; 8. ligamentul intern. Pe partea internă a capului se deosebește o fațetă cilindrică, în formă de eoni, care se articulează cu mica cavitate sigmoidă a cubitu- lui. Marginea teșită care desparte această fațetă de cavitatea glenoidă, corespunde, pe umăr, jghiabului care desparte marginea externă a tro- cleei de condil. Cartilajul articular. — Suprafețele articulare, mai sus descrise, sunt acoperite cu o pătură de cartilaj hialin, gros în unele părți de a- proape 2 mm. Oasele cotului fiind așezate la locul lor, linia articulară privită din- nainte este, la partea externă, îndreptată transversal, puțin concavă în sus; la partea internă are forma unui accent circonflex deschis în E, Juvan. — Voi. II. 6 82 REGIUNEA POSTERIOARĂ A COTULUI jos. In extensiunea cotului capul radiului este îndepărtat de condilul umărului printr’un spațiu (jr oblic. — i)> «rtcra și nervul mlerosoa anterior. — C. tig. biun^hiular. —S.R, stiloida radialt- — S.C, sliluida cubital*. — Partea dc jos a figurii reprezinți o secțiune transversali; vede cum la partea interni mușchiul se interi pc o creasti : Hnia de cruci reprezinți menit rana interosoast. Acțiune. — Flexor al ce- lor patru degete interne, flexor al mâinii. Mușchiul pătrat pro- natcr- — Pătratul pronator, pătura cea mai profundă a mușchilor anteriori ai ante- brațului, este așezat în pă- trimea inferioară a antebra- țului, dedesubtul tendoanelor flexorului profund. Pătratul pronator, acope- rit pe fața anterioară de o aponevroza subțire, apone- vroza profundă, este format din două pături: o pătură superficială, constituită din fibre ușor oblice în sus și înăuntru, și O pătură pro- fundă, formată din fibre transversale. Pătratul pronator se in- sera: în afară, pe radiu, pe pătrimea inferioară a feții lui anterioare, ușor concavă, până deasupra marginei ar- ticulare; pe partea corespon- dentă a marginei interne și pe suprafața triunghiulară de deasupra cavității sigmoide;înăuntru. pe cubit, prin fibre cărnoase și printr’o lamă tendinoasă, pe creasta ușor oblică în jos și înăuntru, creasta pătratului pronator. In afara acestei creste, cubitul rămâne curat de inserțiuni; mușchiul îl acoperă numai, fără ca să se insere. ANTEBRAȚUL 103 tnervație. — Pătratul pronator primește ramificațiuni din nervul interosos anterior, ramură a medianului. Nervul se termină, mai jos, în articulația pumnului. Acțiune. — Rotește radiul din afară înăuntru, pe dinaintea capului cubitului; mișcare de pronație. Interstițiul dintre flexorul propriu al marelui deget și flexorul comun. intre flexorul degetului mare și flexorul comun există un inter- stițiu adânc, închis în fund de membrana interosoasă. Artera și nervul interosos anterior străbat acest interstițiu. Artera interosoasă anterioară. — Artera interosoasă naște, în fosa cotului, din trunchiul in- terosoaselor, ramura postero- externă a trunchiului cubito- inferosos. Artera interosoasă anterioară se scoboară în in- terstițiul dintre flexorul pro- priu și flexorul comun, se vâră din ce în ce mai adânc și se așează, în jumătatea inferioară a antebrațului, pe membrana interosoasă. Artera ajunsă în dreptul marginei su- perioare a pătratului pronator se împarte în două ramuri: o ramură anterioară, care se dis- tribuie în cea mai mare parte în acest mușchi, dar trimite și ramificațiuni în fața anterioară Fig. 63. Secțiune transversală în treimea inferioară a antebrațului drept. 1, micul pilmir. — 2, mirele palmar.— ă, flexorul superficial. - 4, flexuruJ micului deget. — 5, flexorul comun — 6, cubit, anterior.—7V lung, supinator.— 8, m. abductor,' 9, l-ul radial.—10* a) fl-ka radia I.—11, acurtul exiensor. —12, lungul exknsor.—13, exlensocul comun.— 14, exlens propriu al micului deget.— IS.exlen» arlUlo- rului.—jo, cubitalul posterior.- 17, pătratul pronator. - M, n. median. — R, a. radutl — < , a. cubilali; mai înapoi se vede n. cubital. a articulațiunii pumnului, și o ramură posterioară sau perjorantă, care străbate membrana inter-osoasă și se distribuie în mușchii posteriori și în fața posterioară a antebrațului și a pumnului. Nervul interosos anterior. — Interososul anterior naște, în fosa cotului, din median, se scoboară alături și pe partea antero-internă a arterii interosoase și pătrunde sub pătratul pronator. Nervul inte- rosos anterior dă: o ramură pentru pătratul pronator, care se ter- mină în fața anterioară a articulații pumnului și o ramură posterioară, ■care perforează ligamentul interosos și se ramifică în fața poște- 104 DKSCOF1R5RI rioară a articulației. Nervul interosos anterior, mai înainte de a pătrunde în interstițiul interosos, dă, după cum am văzut, și ramuri pentru flexorul propriu al marelui deget și pentru porțiunea externă a flexorului profund comun. DESCOPERI R I Artera radială. — Prin palpație se recunoaște ușor, pe fața anterioară a antebrațului, jghiabul arterei radiate, așezat între mușchii epicondilieni și mușchii epitrocleni. Direcțiunea acestui jghiab este, dealtfel, dată de linia care unește marginea internă a tcndonului bicepsului, în. punctul unde el este încrucișat de plic» de flexiurto a cotului, cu mijlocul jghiabului pulsului, deasupra apofisei stiloide. In treimea superioară a antebrațului. — Se fade în treimea superioară a antebrațului, în direcțiunea jghiabului artei ei sau pe linia arătată, o incizie lungă de 4—5 cm. Sub piele se descoperă de obicei o vână, mediana sau radiala, care este disecată și îndepărtată. Aponevroză descoperită, prin transparență se vede marginea internă a lungului supinator. Pe partea externă a acestei margini, în lungul ei, aponevroză este incizată; marginea mușchiului, desvelită pe lărgimea unui deget, este trasă în afară, cu capătul scurt al depărtătorului Farabeuf!. Dedesubt se zăresc, prin transparența unei foițe celuloase, vasele radiate, artera și vinele, așezate pe un fund cărnos, format de rondul pronator. Cu sonda se rupe această foiță subțire; se desparte artera de vinele ei și se ridică pe sondă. fn treimea inferioară, în jghiabul pulsului. — In această parte artera radială este așezată superficial, sub piele¹, imediat dedesubtul aponevrozei. In mijlocul spațiului dintre tendonul lungului supinator și tendonul marelui palmar se incizează ușor, pielea, pe o lungime de două lărgimi de deget și se disecă puțin buzele plăgii, de fiecare parte. Prin transparența apone- vrozei se vede pachetul vascular. Cu mâna liberă sau pe sonda canelată lunecată dedesubtul aponevrozei, aceasta estie incizată. Artera este despărțită de vine și ridicată pe sondă. Ramura cutanată a nervului radială. — Ramura cutanată este așezată în Joja mușchilor epicondilieni. In treimea superioară a antebrațului. — Se face 'aceiași incizie ca și pentru artera radială. Lungul supinator este mai mult deslipit în teaca lui și tras in afară. Dedesuptul mușchiului și în afara arterei, care rămâne neatinsa în teaca ei fibro-celuloasă, se descoperă ramura cutanată a nervului radial, așezată alături de marginea internă a mușchilor radialt. In treimea inferioară. — Se pipăe marginea externă a antebrațului și, pe planul tare format de radiu, deseori nervul este simțit ca o coardă, care lunecă sub piele. Printr’o mișcare de aducțiune forțată a mâinii nervul se vede întins, sub piele. Pe marginea externă a antebrațului, la trei lărg&ni de deget deasupra apofisei stiloide, se incizează pielea pe o lărgime de două degete. In mijlocul plăgii, pe aponevroză, se descoperă cu ușurință nervul, gros ca un chibrit descoperiri 106 |ul inferior. muschiu se vede nervul cubital, cordon alb așezat înăuntru, și artera eubitală cu vinele ei, îndreptată oblic spre nerv, d: care se lipește mai jos. Nimic mai ușor decât a diseca puțin și a ridica pe sondă, pe rând, pe fiecare din aceste elemente. Nerviri median. — Fața profundă a flexorului superficial fiind și mai bine deslipită ți inuschrul fiind tras mai puternic în afară și înainte, la o lărgime dc deget mai în afară dl i‘artera eubitală, lipit de fața profundă flexorului superficial, se găsește nervul median. In treimea inferioară a antebrațului. — Mușchiul cubital anterior fiind intins, ajutorul ținând mâna în extensie forțată, în lungul reliefului tendonului se incizează, începând de deasupra piziformului, pe o lungime de două lărgimi de deget. Se taie dintr'odată pielea și aponevroza și se descopere tendonul alb și sidefos, al cubitalului. Mână fiind flexată, tend'onul se slăbește și 108 descoperiri ese puțin între buzele plăgii. El este disecat, cu sonda, și dat dedesubtul unui depărtător, cane-l trage înăuntru. Sub foaia aponevrotică, care formează peretele extern al tecii tendonului, se Mxfo, prin transparentă, pachetul vasroZo-nervos.Se incizează aponevroză și se descopere: nervul cubital, așezat înăuntru; artera cu vinele ei, așezate- în- afară. Artera despărțită de vine este ridicată pe sondă. Mușchiul flexor profund. — Flexorul profund este constituit dintr'o porțiune externă, flexorul marelui deget, și o porțiune internă, flexorul pomUB. ; -Z Muschiu] flexor propriu a! marelui deget. — Pe fața anterioară a ante- brațului, pe marginea externă a marelui palmar, se face o lungă incizie; se Fig. 67. Antebrațul drept. Descoperirea arterei cubi- tale în treimea mijlocie. EP. epitiocle* —A, ilexoiul iup«. 1ki«l, trai înainte In afarl.— B, ti. rubitil. — C a. cubitalâ — D, marginea cubiUlului anterior. Fig. 68. Anlebra|ul drept. Desco- perirea arterei cubitale în treimea inferioară, puțin deasupra pizifor- mului C, tendonul cubitalului anterior. tae flexorul superficial și se îndepărtează buzele plăgii Dedesubt se des- coperă flexorul propriu al degetului mare. Mușchiul flexor comun. — Pe mijlocul feței anterioare a antebrațului se incizează pielea și aponevroză, în Jurngul înterstițiului dintre marele palmar și micul palmar. Se deschide acest interstițiu, ca și pentru găsirea nervului și arterei cubitale. In fundul plăgii se descoperă flexorul profund comun. Interstițiul interosos. — îndepărtând, cu mai multă putere, buza externă a plăgii se caută interstițiul dintre flexorul propriu al degetului mare și fasciculul extern al flexorultri comun, flexorul degetului arătător. Se deschide acest interstițiu; se îndepărtează buzele lui. In fund, pe membrana interosoasă, se descopere nervul fi artera interosoasă. Mușchiul pătrat pronator. — In treimea inferioară a antebrațului, între tendoanele palmarilor, se incizează vertical. Dedesubtul aponevrozei se des- REGIUNEA POSTERIOARĂ A ANTEBRAȚULUI 109 coper tendoanele flexorilor. Intre aceste tendoane se deschide un interstițiu și tendoanele sunt îndepărtate, de fiecare parte. In fund se descoper fibrele transversale ale paratului prOiMtor, care este desvelit pe toată întinderea. Pe marginea superioară a mușchiului se caută nervul și artera interosoasă. Filamentul pe care nervul îl dă pătratului pronator este disecat, urmărit în grosimea lui. Un alt filaiment este disecat dedesubtul mușchiului, până in articulația pumnului. REGIUNEA POSTERIOARĂ A ANTEBRAȚULUI Explorațîune — Pe toată lungimea feții posterioare a antebrațu- lui se simte marginea posterioară a cubitului, creastă așezată sub piele. Creasta cubitului se continuă în sus cu olecranul; în jos se ter- mină pe capul cubitului. Radiul așezat în afară, la partea superioară, acoperit de o pătură cărnoasă groasă, este puțin accesibil; la par- tea mijlocie și la partea inferioară radiul, acoperit numai de tendoane așezate în vecinătatea pielii, este ușor de pipăit. Suprapunerea planurilor. — Pielea este mai puțin subțire și mai puțin mobilă ca la partea anterioară; ca este bogată în foliculi piloși. Fascia subcutanată, bine constituită, conține, ca și la partea anteri- oară, vasele și nervii superficiali. Vinele. — La partea inferioară și externă se găsește începutul vi- nei radiale; la partea internă vâna cubitală. Intr’aceste două colec- toare se găsește o rețea cu ochiuri mari, formată din vine mai subțiri. Această rețea, deasupra gâtului mâinii este formata din vine mai nu- meroase, anastomozate în ochiuri mai mici. Arterele pielei sunt mici, flexuoase. Canalele limfatice, grupate înăuntru și în afară, urmează traectul vinelor, radiala și cubitala. Nervii pielei provin din ramificațiunile nervilor: brachialul cutanat intern la partea internă, și musculo-cutanatul, la partea externă. La partea mijlocie și superioară se găsesc terminațiunile ramurei cuta- nate a radialului, și puțin, la partea superioară, terminațiunile inter- costalilor doi și trei. Aponevroza, solidă, aderă pc cea mai mare întindere de planul muscular; tendoanele mușchilor o întăresc și fibrele lor cărnoase se inseră pe ea în bună parte. Spre partea inferioară aponevroza se în- groașe și se continuă cu ligamentul anular dorsal al gâtului mâinii. La partea superioară, de fiecare parte a olecranului și mai mult la partea externă, aponevroza este întărită și de expansiunile ten- doanelor vastilor. 110 KFGIONEA POSTERIOARĂ A ANTEBRAȚULUI Mușchii. — Mușchii posteriori ai antebrațului sunt așezati în două pături: o pătură superficială și o pătură profundă. Pătura musculară superficială. Pătura superficială este formată din mușchii epicondilieni poste- riori cari, dinăuntru în afară, sunt: anconeul, cubitalul posterior, ex- tensorul propriu al micului deget și extensorul comun. Mușchiul anconeu a fost descris cu regiunea posterioară a cotu- Fiș. 69. Mirgineaținternă a antebrațului stâng. I'fw figuri. Planul subcutan*t; vinde. A doua filară. p\ma\ tjîonevrabiG A, foci* subcutanată.—R, ramura cutanat* dorsala, * renului cubital. A trefa izuri. Planai muscular. C, nuachiul cubital posterior, ridicat cu doui clrlige,—4- Uscam ni supra- fața de pe țața poșțtrioari « cabitalului pe care mui-hiul namai lunec*, firi ca ti se intere, La acest nivel w poate ujar practica odepsinteca cubitului.—B< mușchiul cubital aut. vlaut pnn transparent!. C, anconeul. lui, căruia ’i aparține pe cea mai mare întindere, căci numai vârful inferior al mușchiului se întinde în regiunea antebrațului. Mușchiul cubital posterior. — Cubitalul posterior, fusiform, este culcat pe fata postero-externă a cubitului, alături și în lungul buzei externe a crestei cubitale. REGIUNE* POSTERIOARĂ A ANTEBRAȚULUI 111 Cubitalul posterior Ia partea superioară se inseră: pe epicondil, printr’o lamă tendinoasă lungă, puternică, care se întinde pe fața pro- fundă a corpului mușchiului; pe fața profundă a aponevrozei; pe la- mele fibroase care îl despart, înăuntru, de anconeu și, în afară, de extensorul propriu al micului deget. Corpul cărnos fusiform este cules de tendonul final. Acesta, puternic, naște din interiorul corpului mus- cular, lunecă pe cubit, pe partea externă a crestei, trece peste capul osului, pe marginea internă a gâtului mâinii, și se inseră pe tubercu- lul posterior al celui de al cincilea metacarpian. Deasupra inserțiunii există o mică pungă seroasă. Cubitalul posterior lunecă numai, dar nu se inseră, pe jumătatea posterioară a feței postero-exteme a cubitului, de care este despărțit printr’o pătură de țesut celular. Inervație. — Primește unul sau mai multe filamente din ramura posterioară a nervului radial. Acțiune. — Cubitalul posterior este extensor și aductor al mâinii. Mușchiul extensor propriu al micului deget. — Extensorul micului deget, subțire, rotund, fusiform, se inseră pe pereții lojei fi- broase care îl conține. Această lojă este mărginită; dintr’o parte, de lama fibroasă care îl desparte de extensorul confun; de alta, de lama care îl separă de cubitalul posterior. Când extensorul propriu este mai desvoltat, extremitatea lui supe- rioară se prelungește, printr’un fascicul tendinos, până pe epicondil, pe care se inseră. Tendonul final, subțire uneori ca un fir, trece pe partea externă a capului cubitului, puțin în afara tendonului cubitalu- lui posterior, și se inseră pe a doua și a treia falangă a micului deget. Inervație. — Primește un filament din ramura posterioară a ner- vului radial. Acțiune. — Extensor al micului deget. Mușchiul extensor comun. — Extensorul comun se inseră, prin- tr’o lamă tendinoasă întinsă pe fața posterioară și pe marginea in- ternă a corpului muscular, pe epicondil și prin fibre cărnoase: pe tendonul celui de al doilea radial; pe fața profundă a aponevrozei; pe fața posterioară a tendonului scurtului supinator și, uneori, pe un arc fibros, care unește epicondilul cu fața posterioară a cubitului. Corpul cărnos, spre mijlocul antebrațului, se lățește și se despart în patru fasciculi. Fiecare fascicul este urmat de un tendon rotund. Aceste tendoane finale, așezate mai întâi alături, lunecă strânse în canalul osteojibros cuprins între capul cubitului și creasta radiului. Dedesubtul articulației pumnului tendoanele se despart, îndreptân- du-se spre degete, în unghiu ascuțit. Fiecare tendon se inseră pe a 112 REGIUNEA POSTERIOARĂ A ANTEBRAȚULUI treia falangă a unuia din cele patru degete interne. Tendonul dege- tului arătător este învelit mai jos, decât celelalte, de fibrele corpului cărnos, din care naște ca dintr’o teacă. Inervație. — Extensorul comun este inervat de mai multe fila- mente, provenite din ramura posterioară a nervului radial. Acțiune. — Extensor al celor patru degete interne și extensor al mâinii. In treimea superioară a antebrațului, marginea externă a extenso- rului comun este unită cu marginea internă a celui de al doilea ra- dial; în treimea inferioară mușchii se îndepărtează și mărginesc un spațiu, în formă de unghiu cu vârful în sus, prin care ies tendoanele mușchilor lungul și scurtul extensor, cari aparțin păturei profunde. Pătura musculară profundă. Pătura musculară profundă este formată din cinci mușchi. Printre aceștia patru, adică lungul abductor, scurtul extensor, lungul exten- sor al degetului mare, precum și extensorul propriu al degetului ară- tător, sunt cuprinși și înserați în cele două treimi inferioare ale albiei mărginită: de cubit, de radiu și de ligamentul interosos. Al cincilea muschiu, scurtul supinator, așezat la partea superioară, aparține în cea mai mare parte regiunii cotului. Mușchiul lungul abductor și scurtul extensor al degetului mare- - Acești doui mușchi sunt, mai întotdeauna, confundați în por- țiunea lor cărnoasă într’o masă comună, în care lungul abductor o- cupă partea externă și scurtul extensor partea internă; tendoanele lor se despart. Acești doi mușchi, la partea superioară, se inseră împreună: pe treimea mijlocie a feței posterioare a radiului, începând de sub creasta oblică posterioară a acestui os; pe fața posterioară a ligamentului interosos și pe cubit, prin fibre tendinoase, în vecinăta- tea marginei externe. Această inserțiune cubitală, se lărgește în jos și se întinde în sus pe marginea scurtului supinator. Corpul cărnos, gros, prismatic, oblic îndreptat în jos, în afară și înainte spre rădă- cina degetului mare, se îngustează treptat, și se împarte în două por- țiuni, culese fiecare de un tendon. Aceste tendoane, așezate ală- turi, se scobor pe marginea externă a radiului, încrucișează, pe deasu- pra, tendoanele radialilor și, mai jos, pe fața externă a extremității radiului sunt conținute într’un canal osteo-fibros. Tendonul lungului abductor, mai puternic, așezat înainte, se inseră: printr’o porțiune, pe tuberculul primului metacarpian și, printr’o altă porțiune, pe trapez. Tendonul scurlului extensor, așezat înapoi, cu mult mai subțire REGIUNEA POSTERIOARĂ A ANTEBRAȚULUI 113 dar mai lung, se scoboară mai jos, lunecă pe fata posterioară a pri- mului metacarpian și se inseră, lărgindu-se, pe a doua falangă a dege- tului mare. Inervație. — Lungul abductor și scurtul extensor al degetului mare primesc câte un filament din ramura posterioară a nervului radial. Acțiune. — Lungul abductor este abductor și extensor al carpului, abductor și extensor al întâiului metacarpian. Scurtul extensor este extensor al degetului mare; extensor al pri- mei falange și extensor al metacarpianului. Mușchiul lungul extensor propriu al marelui deget- — Lungul extensor propriu, mușchi lung și subțire, peniform, așezat alături și înăuntru scurtului extensor, se insera pe partea externă a feții po- stero-externe a cubitului, între inserțiunea ligamentului interosos, in- serțiunca mușchilor lungul abductor și scurtul extensor și creasta care mărginește câmpul pe care lunecă cubitalul posterior. Această creastă împarte fața postero-externă a cubitului în două câmpuri: unul, vecin crestei cubitului, pe care lunecă cubitalul poste- rior; altul, vecin marginei externe a cubitului, pe care se inseră cei patru mușchi profunzi inferiori. La partea mai inferioară câteva fibre mai nasc și de pe ligamentul interosos alături de cubit; la partea superioară vârful ascuțit și ten- dinos al mușchiului se ridică până sub marginea supinatorului. Ten- donul final, lung, subțire, rotund, îndreptat oblic în jos și în afară, lunecă în jghiabul adânc, scobit pe partea internă a crestei radiului, se îndoaie sub muchia inferioară a acestei creste, lunecă mai jos pe gâtul mâinii, pe primul metacarpian, pe prima falangă, și se in- sera pe a doua falangă a degetului mare. Inervație. — Lungul extensor primește un filament, lung, din ra- mura posterioară a radialului. Acțiune. — Extensor al primei falange a degetului mare este și extensor al metacarpianului și al mâinii. Mușchiul extensor propriu al degetului arătător- — Extensorul propriu al arătătorului, așezat pe partea internă a lungului extensor mai sus descris, prismatic, peniform, se inseră: pe cubit, pe jumăta- tea inferioară a părții externe a feței lui postero-externe alături de inserțiunile lungului extensor; pe ligamentul interosos, puțin mai jos. Tendonul terminal, lung, subțire, rotund, se îndreaptă spre al doilea deget, trece pe extremitatea radiului—în acelaș canal osteo-fibros cași tendoanele extensorului comun—lunecă pe fața dorsală a celui de al doilea metacarpian și se inseră pe a doua falangă a degetului arătător. E. Juvan. — Voi. 11- 8 < 14 REGIUNEA POSTERIOARĂ A ASTERRAȚOLUt Inervație. — Extensorul propriu primește un filament din ramura posterioară a nervului radial. Acțiune. — Extensor al degetului arătător, extensor al mâinii. Mușchiul scurtul supinator.—Scurtul supinator așezat în pătrimea superioară a jghiabului interosos, înconjoară prin fibrele lui circulare treimea superioară a radiului, pe care o acopere cu o pătură căr- noasă destul de groasă. Scurtul supinator, la partea superioară, printr’o lamă tendinoasă se inseră; pe epicondil; pe partea externă a capsulei articulare, pe fasciculul mijlociu și pe ligamentul anular; pe începutul marginei externe a cubitului și, prin fibre cărnoase, pe Fig. 70. Scurtul supinator din partea dreaptă. E, tpicondilul.— A, pituri superficuli epicondilo-cip^uloradi- «II — F. pituri profundă cubilo-riduli — R, n. radial: ramura profund* cart pâ trup de intre amlndoul piturile. -T, ttnd. bb repsuiui. AII tut i o secțiune Iraniversall; re vid mai bine cele do ui pituri ale mușchiului. suprafața triunghiulară care se întinde dedesubtul cavită- ții sigmoide a cubitului (su- prafața subsigmoidală). Cor- pul cărnos este format din- tr’o pătură de fibre super- ficiale mai lungi, oblice în jos și înainte, și dintr’o pă- tură de fibre profunde, mai scurte, mai puțin oblice, a- proape orizontale. In afară corpul cărnos al scurtului su- pinator se inseră pe treimea superioară a rad u'.ui, de jur împrejur, pe toată suprafața descompusă în mici fațete, cuprinsă între gâtul radiului și cele două creste oblice ale osului, anterioară și poste- rioară, Punga seroasă a ten- donului bicepsului aderă de fibrele musculare, care o în- conjoară. Scurtul supinator este împărțit, în două pla- nuri, de ramura profundă a nervului radial, care înconjoară osul ră- sucindu-se împrejurul lui, dinainte înapoi și în jos: planul superficial se inseră pe radiu, mai jos și mai înainte; planul profund se inseră mai sus și mai înapoi. Inervație. — Este inervat de două filamente cari nasc din ramura profundă a radialului. REGIUNEA POSTERIOARĂ A ANTEBRAȚULUI 115 Acțiune. — Scurtul supinator imprimă radiului o mișcare de rotație in afară, mișcare de supinație, ca și bicepsul. Ramura profundă a nervului radial- — Această ramură încon- joară radiul, pătrunde in corpul scurtului supinator, în partea lui anterioară puțin dedesubtul tuberozității bicipitalei, și îl străbate o- blic în afară, în jos și înapoi. In acest traect nervul radial ia contact cu osul, loc ce se vede sub forma unei urme, osul este privit și rotat în zare, înapoi nervul radial iese din pătura cărnoasă, puțin deasupra marginei posterioare a su- pinatorului. Dedesubtul acestei margini ese, din interstițiul care desparte scurtul supinator de lungul abductor, artera inter- osoasă posterioară. Ramura posterioară a nervului radial, abia eșită de subt pătura musculară, se împarte într'un buchet de ramuri, cari pă- trund în diferiții mușchi, și o ramură lungă și subțire, ncrvul interosos poste- rior, Nervul interosos posterior se scoboară spre fața posterioară a articulației pumnu- lui, în care se termină. Trimite și o ramură în cxtensorul propriu al arătătorului și se anastomozează cu interososul anterior. Artera interosoasă posterioară. — La partea anterioară, în fosa cotului, trunchiul interosos se împarte: în interosoasa an- terioară și interosoasa posterioară. Artera interosoasă posterioară străbate spațiul interosos și iese înapoi, în intersti- țiul dintre scurtul supinator și lungul ab- ductor. Aci artera se împarte într’un bu- '•het de ramuri flexoase, pentru diferiții mușchi și în recurenta radială posterioară. Recurenta radială posterioară, se ri- dică spre cot, șerpuește așezată pe olecran, acoperită de inserțiunile anco- neului. un ușor jghiab, când Fig. 71. Ligamentul interosos din partea dreaptă. A, porțieae* țupenoiri,—B, porțiunea mijlocie —C, por|iune* inferio*ri. “ D, coarda lui WeibrechL — I. lend, bl- ceptuJvi.—2, tend. rusdulut proaator. — 3. tend. brachialului anterior. — 4, pi- iraruj pronator. SAgcțilc arati felul în care te Ui armii presiunile, dela uwir U c>rp. Punga seroasă dintre tendoanele radialelor și tendonul lun- gului abductor și al scurtului extensor. — In locul unde tendo- 116 DESCOPERIRI nul lungului abductor lipit de tendonul scurtului extensor încrucișează în X tendoanele radialilor, există o pungă seroasă largă, care tri- mite câte un fund de sac în interstițiile dintre tendoane. Cavitatea si- novială poate fi împărțită în mai multe compartimente. Inflamațiunea acută a acestei pungi seroase, foarte dureroasă, constituie afecțiunea numită „ai crepitans". Membrana interosoasă. — Membrana interosoasă este lama fi- broasă care unește marginea internă a radiului cu marginea externă a cubitului. Membrana interosoasă la partea superioară este subțire și perforată de mai multe orificii largi; în partea mijlocie este foarte solidă, aci formează ligamentul interosos. Acest ligament, fășie de lățimea unui deget, este format din fascicule fibroase puternice, albe sidefoase, oblice in jos și înăuntru. Membrana interosoasă, în partea inferioară, devine din nou subțire, fibroceluloasă; aci este formată din fibre îndreptate în direcțiuni variate. In aproprierea articulațiunii radio-cubitale inferioare membrana interosoasă se mai îngroașe puțin. Ramurile perjorante ale arterei interosoase anterioare străbat, în diferite puncte, membrana interosoasă. Acțiune. — Partea mijlocie, puternică, a membranei interosoase, li- gamentul interosos, transmite radiului și prin acest os carpului (cu care se articulează) presiunile pe care cubitul, prin articulațiunea co- tului, le primește dela umăr. Coarda lui Weibrecht — Acest ligament este o fășie fibroasă, o- blica în jos și în afară, care se inseră: la partea superioară, pe cubit la nivelul tuberculului brachialului; la partea inferioară, pe radiu, de- desubtul tuberozității bicipitale. Coarda lui Weibrecht încrucișează tendonul bicepsului, de care este despărțit printr’o pungă seroasă. DESCOPERIRI Muschiu! cubital posterior. — La 3—4 mm. mai în afară de creasta cubitului se face o lungă inciziei care sd întinde până deasupra capului cubitului. De- desubtul aponevrozei se descoperă corpul mușchiului cubital posterior, care este disecat în loja cane îl conține. Se obsearvă că mușchiul lunecă liber pe fața posterioară a Cubitului, stare este goală de orice inserțiune. Mușchiul extensor propriu al micului deget. — Se recunoaște: ae o parte, vârful epicondilului, de alta, jghiabul care pe partea externă a capului cubitului corespunde intcrliiniei articulare. Intre aceste două puncte se )facu o lungă incizie. Dedesubtul aponevrozei se descoperă și se disecă un corp muscular subțire, urmat de un tendon filiform. Muschiu) extensor comun. — Printr’o lungă incizie se unește epicondduf cu mijlocul distanței care desparte capul cubitului dte creasta radiului. De- desubtul aponevrozei se descoperă corpul muscular, care este disecat in REOIONEA GÂTULCI MÂINEI 117 Joja care îl conține. Fasciculi! mușchiului cu tendoanele lor respective sunt despărțiți apoi sunt tăiati in curmeziș. Capătul superior al mușchiului este disecat, spre epicondil; se descoper filamentele nervoase care pro- vin din radia]. Unul din aceste filamente este disecat până la origina lui din nervul radial, sub marginea scurtului supinator. Mușchiul extensor propriu al arătătorului. — In treimea inferioară a antebrațului se face o incizie verticală, care începe depe fața externă a capului cubitului, din dreptul jghiabului care corespunde interliniei arti- culare cubito-radiale. Aponevroza descoperită, prin transparența se vede ten- donul cubitalului posterior, și mai în afară se recunoaște și extensorul propriu al micului deget. Se deschide interstitiul dintre extensorul comun și cubital; se așează depărtătoare. Adânc, pc cubit, se descoperă corpul exten- sorului propriu al arătătorului. Mușchiul lungul extensor propriu al marelui deget. — In afara exten- sorul ui propriu al arătătorului se descoperă corpul extensorului lung al marelui deget. Mușchiul lungul abductor și scurtul extensor, — Se recunoaște prin palpație, la partea inferioară și externă a antrebrațului, marginea externă, groasă, a radiului. In lungul ei, in jumătatea inferioară a antrebrațului, se incizează pielea. Aponevroza descoperită se vede, prin transparență, tendonul celui de al doilea radial Pe marginea internă a acestui tendon aponevroza este incizată. Se deslipește buza internă a plăgii și, cu un depărtător, se trage înăuntru extensorul comun, care este slăbit mâna fiind ținută în extensiune. Lipit dc fața posterioară a radiului se descoperă un corp cărnos, format de marele abductor, la partea externă și de scurtul extensor, la partea internă. Punga seroasă dintre tendoanele radialilor șl tendonul scurtului exten- sor și al lungului abductor. — Puțin deasupra extremității radiului, pe marginea externă, se incizează pielea, acolo unde se încrucișează tendoanele radialilor cu tendonul abductorului și al extensorului. Aponevroza este inci- zată pc marginea externă a lungului abductor; se deschide cavitatea seroasă, care este explorată cu vârful sondei. Pentru a studia mai bine această se- roasă, tendoanele sunt tăiate în curmeziș și ridicate. REGIUNEA GÂTULUI MÂINEI Regiunea gâtului mâinei, regiunea pumnului, corespunde articula- țiunii radio-carpiene, care unește oasele antebrațului cu mâna. Lățit dinainte înapoi, plan sau ușor convex la partea anterioară, convex la partea posterioară, gâtul mâinei este împărțit: într’o regiune ante- rioară și o regiune posterioară. Explorațiune. — La partea externă a gâtului mâinei, vârful dege- tului, care urmărește de jos în sus marginea mâinei, se isbește de vâr- ful apofisei stiloide radiale, care poate fi luată ușor între degete și pipăită. La partea internă, pipăind în acelaș fel, se simte mai întâi o ridicătură formată de piramidal, apoi, deasupra acestui os, se gă- 118 regionea gâtului MÂINE! sește o depresiune mărginită în sus de o altă ridicătură, formată de vârful stiloideî cubitale și de capul cubitului, care are o formă sfe- rică. Vârfurile celor două apofise stiloide nu sunt așezate pe acelaș plan orizontal; stiloidă radiată este scoborită ca un centimetru mai jos ca stiloidă cubitală: Oridecâteori, după un traumatism al gâtului mâinii, apofisele stiloide se găsesc pe aceeași linie orizontală, există cu certitudine o fractură, cu pătrunderea extremității inferioare a ra- diului. < Linia, ușor convexă în sus, care unește depresiunea de sub apo- fisa stiloidă radială cu depresiunea de sub stiloidă cubitală, cores- punde articulațiunei radio-carpiene. Fig. 72 Apofisa stiloidă radială este cu mult mai jos așezată ca apo- fisa stiloidă cubitală. In fractura extremității inferioare a radiului, cu pătrunderea fragmentului infe- rior, radiul scurlându-se, apofisele stiloide sunt pe acelaș plan orizontal. Pe fața posterioară a gâtului mâi- nii, degetele care urmăresc interlinia articulară o recunosc mărginită: în sus și la partea externă, de muchia posterioară a extremității radiului; în sus și la partea internă, pe o mică porțiune, de capul cubitului. La partea posterioară linia articu- lară are forma unui arc cu concavita- tea în jos, întins între vârfurile sti- loidelor. Pe mijlocul feții posterioare a ex- tremității radiului se simte, cu ușu- rință, creasta radiului. La partea anterioară a gâtului mâinii, planul gros format de ten- doanele flexorilor împiedică de a se pipăi, tot atât de ușor, interlinia ar- ticulară. Jghiaburile de pe extremitatea inferioară a oaselor antebra- țului- — Pe partea posterioară și pe partea externă a extremității ar- ticulare a oaselor antebrațului se găsesc șapte jghiaburi, în cari lu- necă tendoanele. Șase din aceste jghiaburi sunt sculptate pe extremi- tatea radiului; unul singur este așezat pe cubit, între capul osului și apofisa lui stiloidă. Pe fața externă a extremității radiului există două jghiaburi, puțin adânci, abia indicate: unul, anterior, mai larg, pentru tendonul lungu- lui abductor; altul, posterior, mai îngust, pentm tendonul scurtului extensor. REGIUNEA GÂTULUI MÂIKEI 119 Pe mijlocul feții posterioare a extremității radiului există o colină înaltă, creasta radiului, care oblică în jos și în afară, împarte fața posterioară a radiului în două câmpuri: Câmpul extern este o albie largă, puțin adâncă, împărțită, printr’o ușoară muchie, în două jghiaburi: unul, extern, pentru tendonul pri- mului radial și un altul, intern, pentru al doilea radial. Câmpul intern aparține tendoanelor extensorilor și are forma unei albii mai adânci, mărginită înăuntru de capul cubitului. Fig. 73. Scheletul pumnului, format de extremitățile inferioare ale oaselor ante- brațului și de oasele carpului. Vedere anterioară și vedere posterioară. R, R*dluL —C, robitul.— S, ipoftele sbltxde jcafoidul; A, tuberculul tcettui 09. -2, sa câruia. 1n colțul extern, este cuprins ți fend. exten*. propriu a] arititoruTui.—tl, extensorul lunj al poficelui,—12. al doilea radial — 13, 1 Iul radial.—14. pifrttul pronator.—R, a. radiili, cuprins! In dedublarea aponevrozei.—M, n. median — C, a. cubilali; înapoi se vede n. cubital.— A, l«g. anular dorsal. — B, punga seroasi dintre capul cuhilului ți îig anular dorsal. dială la nivelul apofisei stiloide se îndreaptă oblic în jos și înapoi, spre fața dorsală a mâinii, spre primul spațiu interosos. Artera ajunge în acest loc trecând prin spațiul îngust mărginit: înăuntru, de scafoid; în afară, de tendonul lungului abductor și de tendonul scurtului ex- tensor. Aceste tendoane, trecând de pe radiu pe scheletul pumnului, acoper artera ca un pod. In dreptul apofisei stiloide artera radială dă naștere arterei radio-palmare. 182 REGIUNEA ANTERIOARA A PUMNCLUI Artera radio-palmară, de obicei subțire, flexoasă, se îndreaptă oblic înăuntru și în jos, spre palmă. Radio-palmara trece pe dinaintea tu- berculului scafoidului și a tendonului marelui palmar. Planul profund al tendoanelor. — Dedesubtul foiței profunde a a- ponevrozci se găsesc tendoanele flexorilor și, în rândul lor, nervul median, artera și nervul cubital. sunt așezate în două rânduri. Tendoanele flexorilor FiȘ. 77. Secțiune auteropos- tenoară, mediană, a pumnului Pe fața posterioară se văd tendoanele extensoare și teaca lor sinovială. 1, te ud. extern. propriu ai aiâHtoru* |ui.—», tend. extent. comun.— Sₜ 4. 5, fundurile Superioare ale tecii xinovi* ale,—7,8, fundurile inferioare.—6, lif. anular. la partea internă, culcate Rândul superficial este format de ten- doanele flexorului superficial, în număr de patru, așezate ele însăși în două pături. Pătura superficială conține cele două ten- doane născute din stratul superficial al mușchiului, destinate degetelor 3 și 4; pă- tura profundă este formată de tendoanele porțiunii profunde, destinate degetelor 2 și 5. Rândul profund al tendoanelor flexoare este format: la partea externă, de tendo- nul propriu al degetului mare; Ia partea mijlocie și la partea internă, de tendoa- nele flexorului comun așezate alături, în ordinea în care merg la degete. Nervul median. — Medianul este așe- zat în acelaș rând cu tendoanele flexoru- lui superficial, pe fața anterioară a tendo- nului flexorului propriu al marelui deget. Pe piele, nervul median corespunde in- terstițiului dintre tendonul marelui palmar și tendonul micului palmar. Intre aceste două tendoane un ac înfipt puțin oblic înăuntru, și pe o adâncime de 5—6 mm. la un om slab, atinge nervul. Nervul și artera cubitală sunt așezate dinaintea tendonului intern al flexorului comun și acoperite de tendonul cubitalului anterior, așezat înăuntru și înainte. Artera cubitală este așezată pe partea anterioară și ex- ternă a nervului. Tendoanele flexorilor sunt însoțite de două teci sinoviale, fecele digito-palmare, cari aparținând, pe cea mai întinsă porțiune, regiunii mâinii, vor fi descrise cu aceasta. Fundurile de sac ale acestor teci si- REGIUNEA POSTERIOARĂ A PUMNULUI 123 noviale formează, împrejurul tendoanelor, plice numite prepuțiale. Dedesubtul tendoanelor flexoare, pe fața anterioară a extremități- lor articulare și pe articulație, se întinde o pătură de țesut conjonctiv lamelar, de culoare albă lăptoasă, care aderă de tendoane și de tecile lor sinoviaie. REGIUNEA POSTERIOARĂ A PUMNULUI Regiunea posterioară a pumnului, convexă în curmeziș, este mărgi- nită: în sus, de o linie orizontală care trece puțin deasupra marginii extremităților inferioare a oaselor antebrațului; în jos, de ridicătură transversală formată de extremitățile superioare ale metatarsienilor, așezate cam la două lărgimi de deget dedesubtul interliniei articulare. Regiunea posterioară cuprinde și marginea internă și marginea ex- ternă a pumnului. Marginea inferioară a extremităților articulare formează o colină, ușor arcuită în jos, dedesubtul căreia se găsește interlinia articulară. Suprapunerea planurilor- — Pielea, subțire și mobilă, este aco- perită cu peri. i Fascia subcutanată conține numeroase vine și nervi. Vâna cefalică a marelui deget — Cefalica este formată din uni- rea vinelor născute dela degetul mare, cu o parte din vinele venite dela degetul arătător. Vâna cefalică se continuă, în antebraț, cu vâna radială. Ramura cutanată a radialuiui- — Ramificațiunile nervoase pro- vin din ramura cutanată a radiatului; printre aceste ramuri se gă- sesc 2—-3 filamente, mai voluminoase, cari formează: colateralele dorsale ale degetului mare, colateralele dorsale ale degetului arătător și colaterala externă a degetului mijlociu. La partea internă a pumnului se găsește începutul vinei cubitale și ramificațiunile ramurei cutanate dorsale a nervului cubital. Vâna degetului mic- — Vâna cubitală este continuarea salvatelei, vâna degetului mic, formată din unirea vinelor acestui deget cu o parte din vinele degetului inelar. Ramura dorsală a nervului cubital se împarte: în colaterale dor- sale ale degetului mic, în colaterale dorsale ale degetului inelar și colaterala dorsală externă a degetului mijlociu. Limfaticile. — In partea dorsală a pumnului, canalele limfatice sunt numeroase. Ele provin dela degete și sunt grupate în afară și înăuntru. 124 REGIUNEA FOSTEBIOAR A PUMNULUI Aponevroza. — La partea inferioară a antebrațului, aponevroza dorsală se îngroașă treptat și, la nivelul pumnului, se continuă cu acea formațiune fibroasă, solidă, numită ligamentul anular dorsal. A- ceasta se continuă, în jos, cu aponevroza dorsală a mâinii. Ligamentul anular dorsaL — Ligamentul dorsal al pumnului are forma unei chingi, largă de o grosime de deget, îndreptată oblică înă- untru și în jos, dela extremitatea inferioară a radiului, pe care ia nu- meroase rădăcini, la fața internă a piziformului, unde ajunge încon- jurând marginea internă a pumnului și unde se inseră puternic. Porțiunea externă a ligamentului anular, mai puțin solidă, este for- mată din două arcade fibroase cari, ca niște poduri, se întind; peste Fig. 76. Ligamentul anular dorsal. Primn'JiQufi. A, pltura de fibre superficiile.— B, U$ia >«eîofic, — 3, IcadoaneCe cxtt ușorului comun, vicut prin apootvro/A Fifjurt din mi/toc, Pituri superficială * lost incizaU. 1, cuoitaluî posterior, — 2₍ exteniorul propriu al ma- cului deget- 3, {«tărișorul vomuo.— 4, extcmorul scurt al marelui deget.— 5, extensor»! lung. — 6, a| H-lca radial. — 7, l-iul radial. — C, pătura mijlocie a Hf. anular. H^ufg a irtta. D, pilor» profut-di a ligamentului anular. tendonul lungului abductor, tendonul scurtului extensor și, mai înăun- tru, peste tendoanele radialilor. Aceste arcade fibroase se inseră pe marginile jghiaburilor osoase; ele mărginesc cu aceste jghiaburi cana- lele osteo-fibroase, care conțin tendoanele și în care ele lunecă. Ligamentul anular la partea internă, cu mult mai solid, este format dm fibre superficiale care trec pe deasupra tendoanelor, le a-coper și din fibre profunde care trec pe dedesubtul tendoanelor. Aceste două planuri de fibre, mai întâi separate, se țes pe marginea internă a diferitelor tendoane mărginind ochiuri fibroase sau canele osteo- REGIUNEA POSTERIOARĂ A PUMNULUI 125 fibroase, dacă contribue și scheletul, orificii în care tendoanele lu- necă. In afară fibrele porțiunei interne a ligamentului anular se in- seră: cele superficiale, pe buzele jghiabului extensorului propriu și pe extremitatea crestei radiului; cele profunde, pe partea internă a marginii inferioare a extremității radiului, unde ele se confundă cu Fig. 77. Tecile sinoviale ale tendoanelor extensoare, așezate pe fața dorsală și pe fața externă a pumnului. 1, tend. rubiniului posterior ; A, letca lui tinoviall. —- tend extensorului propriu ai micului deget; C, ’eaca lui siaoylaH, care se scobeați, foarte jos, pini aproape de articulația degetului. — 3, extensorui pro- priu al a rotitorul ui; O, diverculul pe care U formezi pentru aceₛt tendon, sinodul» extensorului comun.— <• hg anular. — 5, corpul musculir comun marelui abductor și scurtului extensor ; D, teaca smovulfi circ mai fnUiu comuni tendoanelor acestor mușchi, se împarte Io jos In duui divertfcule; cile unul pentru fiecare tendan. — H, pun^a seroasi cuprinși lolfe corpul muscular al scurtului extensor și al mirelui abducior al pohcelui și tendoanele radiatelor.-fi, extcnsorul comun; B, teaca lui sinovialâ —7, lungul extensor al micului deget ; E, teaca lui sinaviiji.— F, caca (movilii comuni tendoxnelor radiatelor. capsula articulară. înăuntru, aceste două planuri de fibre, condensate într’o singură lamă, înconjoară capul cubitului și se inseră puternic, pe fa/a internă a piziformului. Luând inserțiune pe piziform ligamen- tul anular dorsal al pumnului se continuă, prin intermediul acestui os, cu ligamentul anterior al carpului, care se insera și dânsul pe piziform. Ligamentul anular este despărțit de capul cubitului și de piziform 126 KEG1CNE* POSTERIOARĂ A PUMNULUI pe cari lunecă, cu o pătură de țesut celular moale, transformat adesea în pungă seroasă. Ligamentul anular dorsal în partea lui internă limitează următoa- rele canale, în cari lunecă tendoane: un canal extern, osteo-fibros, pentru tendonul lungului extensor al marelui deget; un canal mijlociu, osteo-fibros, pentru tendoanele extensorului comun și tendonul exten- sorului propriu al arătătorului; un interstițiu pentru tendonul exten- sorului propriu al micului deget și un canal, osteo-fibros, pentru ca- bitalul posterior. Fig. 78. Prima figură. Teaca extensorului comun, deschisa prin secțiunea pere- telui posterior; tendoanele extensorului comun tăiate. 1, tend. extern, propriu al dcgsiului «cititor. — B. ji D, tarile prepupte ale acestui Itndoc. — C, Mul care le leagi.—2, tend. extensorului comun —E, plic* din peretele extern ■ L lecB Figura din mijloc; Teaca exiensorului [ang propriu al marelui deget, deschisă. A, lip. «nular.—3, tend. extensorului propriu sl micului deget—2, tend. tXltrJorului comun.— A, 1end exten* torului lung; F, plici sinoviiti a acestui tendon.—5, tend. radialului I], vAzut prin orificiul prin care teaca stnovialA ■ extens. comunici cu teaca rad iniilor.— 7, exleusorul icuri, propriu, al degetului mare Figura a treia: Teaca radiaților deschisă. 5, tend. radialului II. — 6, tend radialului 1. — 0, plică $iiovii 11 care unește aceste tendoane. AoaslA plic A poale fi perforați de un orificiu, de Mrgime variabili. Tendoanele cari lunecă pe partea externă și pe partea poste- rioară a extremității radiului și pe extremitatea cubitului. Tecile lor sinoviale. Tendonul lungului abductor și tendonul scurtului extensor.— Aceste două tendoane sunt așezate alături, pe fața externă a extremi- tății radiului, într’un canal osteo-fibros comun. Teaca sinovială a tendonului lungului abductor și a scurtului extensor. — Aceste tendoane sunt însoțite de o teacă sinovială. REGIUNEA POSTERIOARĂ A PUMNULUI 127 Aceasta mai întâi comună ambelor tendoane, până la nivelul extremității radiului, se desparte apoi în două: o teacă pentru ten- donul lungului abductor, mai scurtă, care se termină puțin deasupra inserțiunii acestui tendon; și o teacă pentru scurtul extensor, mai lungă, care se scoboară mai jos, până la mijlocul primului meta- tarsian. La partea superioară, la o lărgime de deget deasupra aiticulațiunii, porțiunea comună a tecei începe cu un fund de sac. Tendoanele radialiior. — Aceste două tendoane sunt așezate alături, în albia care se întinde pe partea externă a crestei radiului. Teaca sinovială a tendoanelor radialiior. — Această teacă în- cepe printr’un fund de sac, la o lărgime de deget deasupra articu- lațiunii. Formează mai întâi o cavitate comună, care se împarte apoi în două teci, câte una pentru fiecare tendon. Fiecare din aceste teci se termină printr’un fund de sac, așezat puțin deasupra inserțiunii tendoanelor, pe al doilea și al treilea metacarpian. Teaca sinovială a radialiior are, deci, forma unui Y răsturnat. In porțiunea comună a tecei, tendoanele sunt unite cu un mezou. De- desubtul marginii radiului teaca radialiior comunică, după cum vom vedea mai jos, cu teaca sinovială a lungului extensor al degetului mare. Punga seroasă a tendonului celui de al doilea radial. — Dede- subtul capătului tendonului, imediat deasupra inserțiunii lui pe al 3-lca metacarpian, există o mică cavitate seroasă, care este întot- deauna despărțită de fundul de sac al tecei sinoviaie a tendonului. Tendonul lungului extensor al degetului mare — Acest tendon lunecă în jghiabul scobit pe partea internă a crestei radiului. Dede- subtul marginii inferioare a acestei creste tendonul se îndoaie în a- fară, îndreptându-se spre degetul mare. Teaca sinovială a tendonului lungului extensor. — Această teacă lungă și îngustă, începe la o lărgime de deget deasupra liniei articulare și se termină Ia nivelul extremității inferioare a primului metacarpian. Imediat dedesubtul marginii radiului această teacă în- crucișează, ca și tendonul, tendoanele radiale și, mai întotdeauna, comunică eu teaca sinovială a acestor tendoane printr’un orificiu ovalar. Prin acest orificiu, mărginit în jos de o plică falciformă, se vede, alb, sidefos, tendonul celui de al doilea radial. Pe aci o inflamațiune a tecei extensorului se comunică tecei radialiior. Tendoanele extensorului comun. — Aceste tendoane lunecă, strânse într’un mănunchi îngust, pe partea internă a feței dorsale 128 REGIUNEA POSTERIOARĂ A PUMNULUI a extremității radiului, înăuntru crestei lui. Dedesubtul acestor ten- doane, făcând parte din acelaș mănunchi cu ele, trece și tendonul extensorului propriu al degetului arătător. Teaca sinoviala a extensorului comun. — Teaca extensomlui comun începe printr’un fund de sac așezat, la o lărgime de deget. deasupra marginii extremității radiului, Teaca se îngustează ca și canalul osteofibros care conține tendoanele, apoi, sub marginea radiului, teaca se lărgește pe fața dorsală a mâinii; teaca exten- sorului comun are forma unui desag. Marginea inferioară a tecii, îndreptată oblic în jos și înăuntru, este împărțită in mici funduri de sac, câte unul pentru fiecare tendon. Fig. 79. Teaca sinovidă comună teridoanelor ex- tensorului comun și exten- sorului propriu al arătăto- rului. A, Fundul dc fk superior. — B, por fi unea elrlmtoratl cere cort»- punde ligamentului anular—C, fundul de sac interior. Impirțrt 1n mii multe diverlmule, pentru fiecare lendon. DiverHculu) tcnd, «fcntar propriu a] degetului ari* Iilor «le așezat pe un plan mai profund. Intre cele două funduri de sac ex- terne este așezat mai profund, uri fund de sac din care ese tendonul exten- sorului propriu al arătătorului. In interiorul tecii sinoviafe, tendoa- nele extensoare sunt menținute cu un mezou care, îndreptat din afară înă- untru, împarte cavitatea sinoviala în două compartimente; o cavitate preien- F>g. 80 Teaca sinoviala a radia- lilor. Schemă arătând chipul în care această teacă este constituită.Fiecare tendon are la început o teacă proprie, de peretele căreia tendonul este unit cu un meso. Cu timpul, peretele comun care desparte tecile se re- soarbe și acestea comunică, mai mult sau mai puțin. dinoasă și o cavitate retrotendinoasă; aceste cavități comunică la par- tea internă. Tendonul extensorului propriu al micului deget. — Acest tendon trece prin grosimea planului superficial al ligamentului anular RB01UNBA TABACHEREI ANATOMICE 129 dorsal, la nivelul interstițiului dintre capul cubitului și radiu (inter* linia radio-cubitală). Teaca sinoviala a tendonului extensorului propriu al micului deget- — Această teacă, lungă și subțire, începe puțin deasupra liniei articulare a pumnului și se termină spre capul celui de al 5-lea me- tacarpian. Deseori fundul de sac inferior este lărgit în măciucă. Tendonul cubitalului posterior. — Tendonul cubitalului, cel mai intern, este așezat în jghiabul dintre capul cubitului și apofisa stiloidă. Teaca sinoviala a cubitalului posterior. — Această teacă începe la o lărgime de deget deasupra capului cubitului și se termină puțin deasupra inserțiunii tendonului, pe tuberculul metatarsianului 5. Punga seroasă proprie a tendonului cubitalului — Imediat deasu- pra inserțiunii tendonului pe tuberculul metatarsianului, se întâl- nește deseori o mică pungă seroasă, despărțită de teaca sinovială a tendonului. Aceeași dispoziție ca și pentru tendonul radialului. REGIUNEA TABACHEREI ANATOMICE Partea externă a feții posterioare a pumnului, străbătută de artera radială, constitue o regiune aparte, tabacherea anatomică. Această mică regiune are aspectul unei scobituri, de formă triun- ghiulară cu baza în sus, depresiune care se adâncește de îndată ce se întind tendoanele care o limitează, fie trăgând de degetul mare, fie contractând mușchii, punând degetul în abducțiune și extensiune. Tabacherea anatomică este mărginită: la partea externă, de tendo- nul lungului abductor și al scurtului extensor; la partea internă, de tendonul lungului extensor. Aceste tendoane se unesc în unghiu ascuțit spre capul metatarsianului. La partea superioară a regiunii, în baza ei, se simte apofisa stiloidă a radiului. Fundul tabacherei, de consistență tare, este format, de sus în jos: de scafoid, de trapez și de primul metacarpian. Suprapunerea planurilor- — Pielea, subțire și mobilă, este pre- sărată la bărbat cu foliculi piloși. Fascia subcutanată conține, între foițele ei, vâna cefalică a poli- cclui, însoțită de filamentele terminale ale ramurei cutanate a radia- lului. De obicei vâna este așezată mai aproape de buza externă a regiunii. Aponevroza este formată din două foi despărțite, în partea mai adâncă și mijlocie a regiunii, printr’un strat de grăsime. Dedesubtul E. Juvin - Voi II. 1 130 REGIUNE* TABACHEREI ANATOMICE lamei profunde a aponevrozei este culcată, lipită de schelet, artera radială. Artera radială- Radiala, dela partea anterioară a pumnului, trece pe sub apofisa stiloidă, se îndreaptă oblic în jos și înapoi, în- conjoară marginea externă a pumnului și pătrunde în unghiul pri- mului spațiu interosos. Dedesubtul apofisei stiloide artera radială este așezată în spațiul mărginit in afară, de tendonul lungului abduc- tor și dc tendonul scurtului exten- sor; aceste două tendoane acoper artera. înăuntru, spațiul care conține artera este mărginit de scafoid și de ligamentul lateral extern al articula- țiunii pumnului. Cum în această Fig. 82. Regiunea externă a a pumnului drept: tabache- rea anatomică N, n. radial. — R, i. ridul! — R. i. rad io-dorsali - V, v. cefalkl a dege tu Joi mire.-l, trnd. primului radiat — "2, iend. lungului «xletiior - , primul interosos dorsal- 4» a. na cnbirali,— ir, Icnd. icuitulul cxkusor 6, la ța dorsala a primului melaorpiaa. Fig. 81. Pumnul stâng; Urnitele tabacherii anato- mice. A, scobitura — B, relieful tendo- nu (ui scurtului «xtensnr. — C, roti* «ful âpofisti stiloide. — D, relieful tendonului lungului extensor.— E, locul fecd primului radiul. parte a articulației se desvoltă deseori chiste sinoviaie, aceste mici tumori au întotdeauna raporturi strânse cu artera, pe care o acoper sau o deplasează. Mai înăuntru și mai jos radiala trece dedesubtul tendonului lungului extensor, culcată în jghiabul osos, destul de adânc, mărginit de extremitatea superioară a întâiului și al doilea metatarsian și de colțul intern al trapezului. Artera dorsală a carpului. - Artera radială, în drumul ei prin ta- DESCOPERIRI 131 bacherea anatomică, dă la partea internă o ramură, artera dorsală a carpului, care se îndreaptă transversal înăuntru, culcată în jghia- bvl de pe partea mijlocie a carpului. La partea internă, dorsală carpului se anastomozează cu o ramură venită din eubitală. DESCOPERIRI Artera radiată în tabacherea anatomică. — Regiunea tabacheriei este bine pusă în evidentă, ajutorul trăgând destul de puternic de degetul mare; ten- doanele se întind și pielea se înfundă în mijlocul regiunii In fundul acestei depresiuni, începând de pe apofisa stiloidă, se face o incizie lungă de 2 an., îndreptată spre vârful unghiului tabacherei, spre mijlocul metatarsianului. Sub piele se descoperă vâna cefalică și, alături, ramuri din nervul radial. Aceste organe sunt ușor deslipite, cu sonda, de pe aponevroză, și împreună date sub un depărtător. Se incizează apoi aponevroza superficială, și cu vârful sondei se îndepărtează grăsimea care se întinde dedesubt; se descoperă al doilea plan al aponevrozei, aponevroza profundă. Prin transparență se vede dede- subtul acestei aponevroze artera radiată; în dreptul ei aponevroza este ruptă, cu vârful sondei. Artera este Ușor disecată, deslipită de pe schelet, apoi ridicată pe sondă Tendonul lungului abductor și tendonul scurtului extensor al degetului mare.—Aju- torul întinde degetul mare; buza externă a tabacherei anatomice se întinde. Se inci- zează pe această buză, începând de pe ex- tremitatea radiului. Se recunoaște și se înde- părtează o ramură internă a nervului radial; se incizează apoi aponevroza în lungul cordei tendoanelor Se descoperă; inafară, tendonul scurt și gros al abdudorului; Înăuntru^ tendonul lung și subțire a! extensorului. Cu un stilet se sondează tecile lor sinoviale. In urmă tendoanele sunt disecate și urmărite până la inserțiunea lor: lungul abdu:tor se insera pe trapez și pe primul metatarsian. Tendoanele sunt apoi degajate în sus, în Fig. 83. Găsirea arterei radiale In tabacherea anatomică, a pum- nului stâng. canalul osteofibros care Ie conține pe extremitatea radiului. Tendonul lungului extensor al degetului mare. — Ajutorul trage de de- getul mare; tendonul se întinde. începând de pe marginea crestei radiului, se incizează, în lungul coardei tendonului, pielea, apoi aponevroza Tendonul apare liber în teaca lui sinovială Tendonul este scos din teacă și tras cu un depărtător; dedesubt se vede orificiul prin care teaca lui sinoviala comunică cu teaca radiaiilor. Tendonul care se vede prin acest orificiu este al doilea radial Tendoanele radiaiilor. — Tendonul primului radial este întins, ajutorul 132 DESCOPERIRI trăgând de degetul arătător. Se incizează, începând de pe extremitatea radiului, in lungul coardei tendinoase: pielea, aponevroza și ligamentul anular Ten- donul apare in teaca lui sinoviala, care este explorată cu un stilet. In urmă tendonul este tăiat meurmeziș, și capătul inferior este disecat până la inser- țiunea lui, pe pc metacarpian Deasupra inserțiunii se găsește punga se- roasă proprie, cavitate mică cât un bob de mazăre, întotdeauna se- parată de teaca sinoviala a tendonului. Se repetă aceiași operațiune pentru tendonul celui de al doilea radial, care este pus în evidență, ajutorul trăgând de al treilea deget. Tendoanele extensorului comun și tendonul extensorului propriu al degetului arătător. — Pe partea mijlocie a feței dorsale a pumnului și a manei, în- cepând de deasupra extremității radiului, se face o incizie verticală; se taie pielea, ligamentul anular, aponevroza Tendoanele apar libere în teaca lor. Teaca sinoviala este explorată cu un stilet, cercetând aparte fiecare fund de sac inferior. Alături și dedesubtul tendonului pe care extensorul comun il trimite degetului arătător, se găsește, pe partea internă, tendonul exten- sorului propriu al acestui deget. Acest tendon mai poate fi recunoscut și prin aceia că fibrele musculare îl însoțesc destul de jos, dedesubtul articu- lațiunii radio-carpiene, ceeace nu se întâmplă cu tendoanele extensorului comun. Tendonul extensorului propriu al micului deget- — Micul deget este Întins de ajutor; coarda tendmoasă apare sub piele. începând dela partea externă a capului cubitului și până pe capul celui de al cincilea metacar- pian se face o lungă incizie. Tendonul este recunoscut ca o coardă subțire ; in lungul ci aponevroza este incisată. Tendonul este urmărit: in sus, în dedublarea ligamentului anular, în jos, până la unirea lui cu tendonul ex- tensorului comun. Teaca sinoviala, foarte lungă și îngustă, este explorată cu stiletul. Tendonul cubitalului posterior. — Degetul mic fiind întins, de ajutor, se simte și se vede coarda tendonului. Pe aceasta se face O incizie, care unește partea internă a capului cubitului cu tuberculul celui de al cincilea meta- carpian. Se taie, dintr'odată, pielea și ligamentul anular. Tcdonul apare in teaca lui sinoviala, care este explorată cu stiletul. Apoi, tendonul este tăiat în curmeziș, și capul inferior urmărit până la inserțiunea lui pe metacar- pian. Deasupra acestei inserțiuni se deschide punga seroasă proprie a tendo- nului. Ramura cutanată dorsală a nervului cubital. — Se recunoaște depresiunea dintre capul cubitului și piziform. Intre aceste două ridicături, la egală distanță, se incizează pielea oblic în jos și înăuntru, spre extremitatea infe- rioară a celui de al treilea metacarpian. Căutând în plagă, disecând fiecare din buzele ei, nervul este ușor descoperit. Ligamentul anular. — Printr’o incizie transversală a pielii se unește fața internă a piziformului, care se simte pc marginea internă a pumnului, cu un punct așezat la un cm. deasupra apofisei stiloide radiale. Se disecă, in sus și în jos, buzele plăgii. Ligamentul anular apare cu fibrele lui puternice, albe și lucitoare. El este delimitat mărginindu-1, în sus și în jos, de aponevroză. Se deschid, începând din afară înăuntru, canalele pe care ligamentul anular le formează diferitelor tendoane. Li- gamentul anular este apoi tăiat complect în curmeziș în dreptul ca- ARTICCLAȚIUNILR OASELOR ANTEBRAȚULUI 133 pului cubitului ș> fragmentul intern este disecat până la inserjiunea lui pe piziform ; această inserțiune este foarte solidă. Făcând această disecție, intre ligament ți fața internă a piramidalului, se poate deschide o pungă seroasă, sau când aceasta lipsește se găsește, la acest nivel, o pătură de tesut conjonctiv seros. ARTICULAȚIUNILE EXTREMITĂȚILOR INFERIOARE ALE OASELOR ANTEBRAȚULUI Articulațiunea radio-cubitală inferioară. — Capul cubitului pre- zintă, pe partea externă și inferioară, o fatetă articulara în formă de corn. Această fațetă se articulează cu cavitatea sigmoidală a ex- tremității inferioare a radiului. Cavitatea sigmoidală este mărginită, înainte și înapoi, de câte un colț proeminent numit corn. Suprafe- țele articulare sunt căptușite cu o pătură de cartilaj hialin. Ligamentul triunghiular. — La partea lor inferioară, radiul și cu- bitul sunt uniți printr’un ligament solid, ligamentul triunghiular. Fig. 84. Ligamentul triunghiular drept S. apofisele sliloide.— A, fifeti $cifoidu1ui. — H, fațeti sem । lunarului. — 1, bunului inferior al lif. triua* ghijiar.— 1. Fasciculul posterior.—3, poiftunei infermedtarâ.— 4. orificiul, fn formi de cripături, care deseori exis 11 aproape de marginea cir iți ții iigmoide a radiului. — Pe aci comunici arikulaV* radio-cirpianâ cu articulația radiocubiltli inferioară. Acest ligament, întins orizontal de sub capul cubitului la marginea inferioară a cavității sigmoide a radiului, are forma unui triunghiu cu baza în afară. Ligamentul triunghiular se inseră: înăuntru, în sco- bitura dela baza apofisei stiloide a cubitului; în afară, pe marginea inferioară a cavității sigmoide a radiului și pe coamele ei. Gros la partea anterioară și la partea posterioară, unde este constituit de câte un fascicul solid, este subțire la partea mijlocie unde, deseori, este perforat de o tăietură antero-posterioară, ca și cum ar fi fost înțepat cu vârful bisturiului, în vecinătatea inserțiunii lui radiale. Ligamentul triunghiular este format din țesut fibros infiltrat, la par- tea mijlocie, cu cartilaj. Fața lui superioară adânc concavă, cores- punde capului cubitului; fața inferioară, mai puțin concavă, cores- punde părții interne a condilului carpului, formată de piramidal. 134 AKTICt'LAȚlVNll.E OASELOR ANTEBRAȚULUI La partea superioară articulațiunea radio-cubitală este închisă de o capsula subțire, largă, care formează un fund de sac adânc, între cubit, radiu și pătratul pronator. Fig. 85. Extremitatea inferioară a oaselor ante brafului văzute dinainte, din jos. și dinapoi. R. radiu!. — C, cubilul — S, ipofiacle stiloide. — A, fatela «■* feudului,— B, lițfluemilrnifului.—D, Foteta dcsubbira ipofliti ■tiloide, Foseta tubstiloidiani, ia rar? se instrl l două apofise sti!oide, însemnate cu vârful policelui și cu vârful indexului tnâ nai slângi, se taie d.ntr'odită toate tendoanele extensoarc. Foițând apoi mai mult flexiunea mâinii, și urmând de aproape cu vârful bisturiului martin .a extremității radiului, se secționează capsula articulară: articulația se deschide, pumnul învârtindu-se împrejurul ligamentelor ante- rioare. De o parte se vede condilul carpian, de alta glena radială, în fund ligamentul anterior. La partea internă a suprafeții articulare superioare se vede ligamentul triunghiular, care numai pe o mică porțiune ia parte la constituirea suprafeții articulare și cire corespunde, după cum este ușor de coirro j . tr.inci interne a semilunarului și nu piramidalu ui Ligamentul triunghiular. — Pe preparația de mai sus ligamentul triun- ghitiriior este mai h ne pus în cvid.mță. disecandul. Apoi ligamentul este tăiat de la inscrimuea lui pe radiu, disecat și extirpat și de pe cubit. Se desco- peri partea inferoară a capului cubitului ți interlinia cubito-radială Ligamentul triunghiular mai poate fi descoperit și printr’un alt procedeu, căutându-1 pe la partea superioară Corpurile musculare diinprcjurul cubi- tului sunt repede disecate și cubilul este curățit dc mușchi, pe fața anterioară și pe fața posterioară; apoi, cu un fierăstrău cubitul este secționat in curmeziș la trei lărgimi de deget deasupra articulației. Capătul inferior al cubitului fiind răsturnat înăuntru, capsula radio-Cubitală Se întinde; ea este incizată In fund, sub capul cubitului, hganentul triunghiular apare. REGIUNEA MÂINII Mâna, ultima porțiune a membrului superior, este formată din mâna propriu zisă și din degete, în număr de cinci. Mâi-a. de formă neregulat dreptunghiulară, prezintă: o regiune antei ioară, o regiune posterioară și două margini laterale, libere. Partea superioară sau rădăcina mâinii se continuă cu pumnul; din marginea inferioară nasc degetele. REGIUNEA ANTERIOARA A MÂINEI Regiunea anterioară, sau palma, este subimpărțită: într’o regiune externă, eminența tenariană; o regiune internă, eminenta ipote- nariană; o regiune superioară, podul mâinii și o regiune mijlocie, scobită, golul mâinii sau golul palmei. In palmă există numeroase brazde, însemnate delicat pe piele, ca și cum ar fi fost trase cu un vârf subțire. Printre acestea, patru mai importante, mai constante, constituesc liniile vieții. REGIUNEA ANTEU.OARA A MÂrNEI 139 Brazda externă, plică de opozifiune a marelui deget, descrie un arc de cerc cu concavitatea în afară, care înconjoară și mărginește, la partea internă, eminenta tenariană, deasupra căreia, mai jos sau mai sus, se pierde. Brazda inferioară, plică de flexiune a celor trei degete interne, descrie un arc, cu concavitatea în jos, care îmbrățișează rădicina de- getelor interne și se termină pe marginea internă a mâinii. Brazda mijlocie, plică de flexiune a celor patru degete interne, a- Fig 87. Mâna dreaptă A. plicele de flexiune • gâtului mâinii. — H, plici mijlocie de oposiție a celor douâ degete marginale. — C, plicele de flexi i și mărginit: în adâncime și pe lături, de oasele carpului; înainte de ligamentul carpului. Oasele carpului, articulate și strâns unite între ele prin ligamente scurte, solide, transversale sau oblice, formează jghiabul carpului. Aceste diferite ligamente ale carpului, umple și nivelează intersti- țiile dintre oase. Jghiabul carpului. — Jghiabul carpului se prezintă sub forma unei albii netede, concavă și adâncă în sensul transversal. Marginea externă a jghiabului este formată, de sus în jos, de tuberculul sca- foidului și de cârligul trapezului; marginea internă, de piziform, de apofisa osului cu cârlig și de ligamentele solide, care leagă aceste două oase intre ele și osul cu cârlig cu al patrulea metacarpian. Ligamentul carpului. — Ligamentul carpului întins între margi- nea externă și marginea internă a jghiabului carpului, îl închide la partea anterioară și îl transformă într’un canal lățit, canalul carpului. Ligamentul carpului, foarte solid, gros de 2—3 mm., de formă drept- unghiulară, este constituit din fibre întinse transversal între margi- nile jghiabului osos. La partea internă aceste fibre se inseră pe piziform și pe apofisa osului cu cârlig. La partea externă inserțiunea ligamentului se dedublează: pătura superficială se inseră pe tuber- culul scafoidului și pe cârligul trapezului; pătura profundă se inseră pe fața anterioară a scafoidului, a trapezului și a trapezoidului. Din desfacerea inserțiunii externe a ligamentului carpului se constituie, la partea externă a canalului, o teacă osteofibroasă care conține și în care lunecă singur, tendonul marelui palmar. PODUL MAlKIl — COLUL PALME) 141 Fața anterioară a ligamentului carpului este acoperită cu o pătură de fibre musculare. Acest strat aparține mușchilor tenarieni și ipote- naricni, mușchi care se inseră, în bună parte, pe fața anterioară și pe marginea inferioară a ligamentului carpian. Conținutul canalului carpului. Canalul carpului conține: strânse într’un mănunchi, tendoanele flexorilor și nervul median; a parte tendonul marelui palmar, precum și tecile sinoviale care însoțesc aceste diferite tendoane. Tendoanele flexorului superficial sunt așezate pe întâiul plan; ten- Fig. 88. Scheletul mâinii drepte. Fata anterioară și fața posterioară. C, carpul: 1, artfuidul. — 2, «milunirul. —3. piramidalul. — 4, pi zi for mul.— 5, trapezul.— 6, tmpezoidul.— 7, mul mare. — 8, Oîid cu cârlig. M.C, metacarpul.— 2, 3, 4, b, mctaearpienii. — D, degetele; l, ?. ți a 3-a lalangi.—S, atafaidul cu tuberculul lui.—T, trapezul cu cârligul Jui. —M, marele os cu tuberculul lui — O.C, ciul cu cârlig doanele flexorului profund sunt așezate dedesubt. Nervul median este așezat la partea externă, în acelaș rând cu tendoanele flexorului su- perficial, care sunt înăuntru, și cu tendonul flexorului propriu al de- getului mare, care este în afară. Tendonul marelui palmar este așezat la partea cea mai externă și profundă a canalului, într’o teacă proprie care-l conține până aproape de inserțiunea lui pe al doilea și al treilea metacarpian. GOLUL PALMEI Golul palmei, încadrat de relieful eminenților marginale ale mâinii, este alcătuit din suprapunerea următoarelor planuri: 142 PODUL MÂINII —GOLUL PALMEI Pielea, puțin mobilă, are dermul îngroșat printr’o pătură fibroasă solidă. Grăsimea subcutanată, dispusă într’o pătură mai groasă spre partea superioară, este formată din lobuli, strânși în mici cavități. Aceste lojete sunt mărginite prin lamele fibro-elastice, care se în- tind dela fafa profundă a pielii la fața anterioară a aponevrozii pal- mare. Filamentele nervoase care se Fig. 89. Secțiune transversală prin partea mijlocie a mânei drepte. A, Kurtul abdudor a) marelui dc&d. — B, •poiaMul —C, adudoruL—Dg Kurlul fKxor.— F, tendoanele I ir «or ului comun, superficial și profund.— O, apunev/rz» pa)rn«rl,— M, nervii și artt’tlt colaterale. — ]. scurtul flexor al mi« eului deget— J, cpenantul.—K, ■Wuctcrul mi« cului deget. — N, 1cndi anele exterioare. — L, inferosoșii palmari,— L, fasciculul care repre- ainli Întâiul interosos palmar- — M, iuterosoșii dtnah. răspândesc în piele sunt numeroase, subțiri, și greu de disecat. Aponevroza palmară superfi- cială- - Aponevroza palmară are forma unui triungluu cu baza în jos, a cărui vârf se continuă, foarte dese- ori, cu tendonul micului palmar, că- ruia aponevroza palmară îi reprezintă inserțiunea terminală. La partea su- perioară, la nivelul ligamentului anu- lar, aponevroza palmară aderă intim cu acest ligament printr’o pătură de fibre care nasc dintr’însul, care se desfac și se unesc cu fața profundă a aponevrozii. In jos, spre degete, apo- nevroza palmară se împarte în patru fășii, care diverg ca brațele unui e- vantaliu. Aceste fășii sunt despărțite prin spații triunghiulare, în dreptul cărora fibrele lipsesc sau sunt mai rari, așa că se vede pătura de dedesubt. Aceste fășii sunt legate, la partea lor inferioară, printr’o fășie transversală, descrisă mai jos. Fiecare din fâșiile divergente, mai sus numite, se împart la rândul lor în raport cu tendoanele flexoare pe care le acopere, în trei expansiuni: o expansiune pretendinoasă ș« două expansiuni latero-tendinoase, una de fiecare parte. Expansiunile pretendinoase se scobor înaintea tendoanelor flexo- rilor. Fibrele lor se inseră treptat pe fața profundă a pielii mâinii; cele mai multe sunt adunate și inserate la nivelul acelor mici fosete care se văd pe pielea palmei, în dreptul rădăcinei degetelor. Unele din fibrele fâșiilor pretendinoase se scobor mai jos, și se inseră pe PODOL MÂINII — GOLUL PALMEI 143 fața profundă a pielii degetelor, până dedesubtul articulațiunijor dintre întâia și a doua falangă. Fig. CO. Arterele mâinii. A, artera radial!.— C, Vieri curtai! — 1, ramura pilonul luperfHali.—2, ram ura profund* ■ cubitiW.— ar ca Ui palmari profund*.— ♦♦ arxada palmari superficial*.— ^ Trundiiurile colaterale.—6, colateralele-— Expansiunile latero-tendinoase, cu mult mai solide, așezate pe părțile laterale ale tendoanelor flexorilor le formează ca o albie, în 144 PODUL MÂINII—GOLUL PALMEI care aceste tendoane sunt așezate. Mai ios, fibrele acestor fășii se țes intim cu ligamentul inter-metacarpian profund, lamă fibroasă în- tinsă transversal, pe dinaintea articulațiunilor metacarpo-falangiene. Dincolo de acest ligament fibrele latero-tendinoase, care au trecut prin grosimea lui, înconjoară articulațiunea metacarpo-falangiană, se ‘es cu tendoanele interosoșilor, ajung pe Fig. 91. Palma stângă. Oedesublul aponevrozii palmare, caie 3 fost excizatâ. se vede arcada palmară superficială și începutul nervilor cola- terali. proape l cm,, care unește, la partea fața dorsală a acestor ar- ticulațiuni și acoper tcn- donul extensor, cu care ele sunt intim unite. Prin această dispozițiune, ex- pansiunile latero-ten- dinoase formează, unite și cu câteva fibre proprii, li- gamentul inelar, adevă- rată brățară așezată îm- prejurul articulațiuaii me- tacarpo-falangiene. Expansiunile latero-ten- dinoase, mai sus descrise, așezate pe laturile tendoa- nelor flexoare, formează cu expansiunile pretendi- noase, așezate înaintea a- cestor tendoane, canalele fibroase care conțin ten- doanele în jumătatea in- ferioară a mâinii. Ligamentul palmar transvers superficial este bandă fibroasă, lată de a- inferioară a mâinii, cele patru fășii în tare am văzut că se împarte aponevroza palmară. Acest ligament este constituit din arce fibroase. Printre acestea unele se inseră, printr’un capăt, pe fața profundă a pielii; prin celalt se pierd în tecile fibroase ale flexorilor, la constituțiunea cărora ele contribuesc. Dedesubtul aponevrozii palmare, într’o pătură de țesut conjonctiv, se găsesc vasele și nervii. Arcada arterială palmară superficială. — Arcada palmară super- ficială este formată din unirea terminațiunii arterei cubitale cu ra- PODUL HAINII —GOLUL PALMEt 145 dio-palmara, ramură a radialei. Arcada astfel constituită are forma unui arc flexos, din convexitatea căruia nasc trunchiurile colateralelor. Trunchiurile colateralelor. — Aceste trunchiuri se scoboară între tendoanele flexorilor și, ajunse cam la o lărgime de deget deasupra plicelor inter-digitale, se împart în câte două ramuri, colaterale de- getelor, câte una pentru fiecare din degetele care mărginesc spațiul în vârful căruia trunchiul s’a împărțit. Colaterala internii a degetului mic naște deadreptul din arcada pal- mară superficială. Trunchiul din care provin colateralele degetului mare naște, mai întotdeauna, în adâncimea mâinii, din artera radială dorsală. Trunchiurile colateralelor se anastomozează, la nivelul bifurcații lor, cu arterele interosoase, ramuri ale arcadei palmare profunde. Nervul median. — Medianul eșit de sub marginea ligamentului carpului, se lățește într’un mic triunghiu din care nasc trunchiurile colaterale. Trunchiul colateral extern se împarte în colateralul extern și co- lateralul intern al degetului mare și 'colateralul extern al degetului arătător. Trunchiul colateral mijlociu dă colateralul intern al arătătorului și colateralul extern a) degetului mijlociu. Trunchiul colateral intern dă colateralul intern al degetului mijlo- ciu și colateralul extern al inelarului. Tot din terminațiunea medianului, dela partea externă, naște și nervul recurent care se întoarce în sus, străbate ligamentul car- pului și pătrunde, ramificându-se, în mușchii tenarieni, în care se termină. Nervul cubital. — Cubitalul așezat înăuntrul arterii cubitale, lipit de fața externă a piziformului, mai înainte de a pătrunde sub tendoanele flexorilor, în adâncimea palmei, distribuie următoarele ramuri: colateralul intern al micului deget și un trunchiu colateral care se divide în colateralul extern al micului deget și colateralul in- tern al degetului inelar. O anastomoză subțire, arcadă nervoasă, așezată de obicei dedesub- tul arcadei arteriale, unește cubitalul cu medianul. Tendoanele flexorilor. Tendonul flexorului propriu al marelui deget-—Degetul mare are un singur tendon flexor, așezat în fundul interstițiului mușchilor HG PODUL MÂINII — GOLUL PALMEI tenarieni. Tendonul flexorului propriu al marelui deget se inseră pe a doua falangă. Tendoanele flexoare a celor patru degete interne- -- Fiecare dintre cele patru degete interne are câte două tendoane flexoare, un tendon superficial și un tendon profund, așezate pereche unul înain- tea celuilalt. In palmă, dedesubtul ligamentului anular al carpului, aceste diferite tendoane se despart ca brațul unui evantaliu și fiecare pereche se îndreaptă către degetul respectiv. Tendoanele, despăr- findu-se, mărginesc între ele spații triunghiulare, triunghiurile inter- tendinoase, ocupate de trunchiurile colaterale. Fig. 02. Arcadele arteriale palmare; raporturile lor cu plicele pielii din palmă A, irte» radială. — B, ramura rid>o-pal nuri; C, ramura radio-da'uli. — 6, triera cubciali. — E, ramur» cubito-pilma'i iu per hei* ii P, arcada palmari profundă.—S, arcada palmari tu perfida li.— 1, pilea de opc- xitie a degete lui mare. — 2, plka de flexiune a celor palru desele interne — 3, plică mediani iau de opoaipe a degetelor exlRmt — 4. plică de flexiune a celor trei degete Interne Tendoanele jlexorului superficial, ajunse la nivelul articulafiumi metacarpo-falangiene, se împart în câte două fâșii. Pentru fiecare tendon, aceste fâșii trec mai întâi pe laturile tendonului flexorului profund apoi dedesubtul lui, și se inseră pe tuberculii așezați pe partea mijlocie a feții anterioare a celei de a doua falangă, aproape de marginile ei laterale. Tendoanele flexorului profund străbat inelul format de fâșiile tendonului flexorului superficial și se inseră, mai jos, pe tuberculul care există pe fața anterioară a ultimei falange. Inserțiunea acestor diferite tendoane va fi descrisă, mai precis, stu- diind regiunea degetelor, cărora le aparțin în partea lor terminală. PODUL MÂINII — GOLUL PALMEI 147 Tecile fibroase palmare ale tendoanelor flexoare- — In trei- mea inferioară a palmei, ca și mai jos în lungimea degetelor, ten- doanele flexorilor sunt conținute în niște teci fibroase și sunt pre- văzute și cu câte o teacă sinoviala. Jn porțiunea lor palmară tecile fibroase sunt formate: din partea inferioară îngroșată a aponevrozei palmare profunde, ligamentul transvers profund; din expansiunile latero-tendinoase și pretendinoase ale aponevrozii palmare super- ficiale; din fibrele ligamentului transvers palmar superficial, și din fibre proprii. Acestea sunt mai cu seamă nume- roase la nivelul articula- țiunii metacarpo-falangie- ne, unde ele se țes cu e- lementele mai sus nu- mite. Spațiile dintre ten- doane. — Aceste spații, de forma unor lungi tri- unghiuri cu baza în jos, sunt mărginite: de fiecare parte, de tendoanele fle- xorilor și de tecile lor fi- broase; înainte, de apone- vroza palmară superficială și, înapoi, de aponevroza palmară profundă, întinsă peste mușchii interosoși. Conținutul spațiilor intertendinoase. — A- ceste spații conțin: pe un plan superficial, trunchiu- rile colaterale, arteriale și nervoase mai sus descrise; pe un plan mai profund, mușchii lombricali, câte unul în fiecare spațiu. Mușchii lombricali. — Lombricalii, în număr de patru, câte unul pentru fiecare din cele patru degete interne, aparțin: prin porțiunea lor cărnoasă, în formă de fus subțire, palmei; prin porțiunea lor tendinoasă, subțire ca un cordon, regiunii laterale și dorsale a dege- telor. Lombricalii, flexori-extensori, atât prin inserțiunea lor cât și prin PODUL MÂINII — GOLUL PALMEI acțiunea lor, nasc de pe tendoanele flexorului profund, de pe țesutul conjonctiv dens care se găsește împrejurul acestor tendoane, și de pe fundul de sac inferior al tecii sinoviale digito-palmare interne. ln- serțiunea pe teaca sinoviala face ca lombricalii să reprezinte, pen- tru âceastă sinoviala, și rolul unor mușchi tensori. Al treilea și al patrulea lombrical naște în unghiul limitat de ten- doanele flexoare profunde alăturate, pe cât timp întâiul și al doilea lombrical naște, mai totdeauna, de pe fața externă a tendonului flexo- rului profund al degetului căruia lombricalul îi aparține. Tendonul final al fiecărui lombrical, subțire, rotund ca un cordon, lunecă mai întâi pe fața externă a articulațiunei metacarpo-falan- giene, apoi pe partea supero-laterală a falangei. Aci tendonul se lă- țește într’o lamă subțire, în formă de triunghiu, care se alătură mar- ginei externe a tendonului extensor și, printr’un număr de fibre, se inseră pe fața dorsală a acestui tendon. Pe partea internă a tendonu- lui extensor, tendonul interososului dorsal se comportă în acelaș fel. Fibrele externe ale tendonului lombricalului, acelea care se alătură de marginea externă a fâșiei laterale a tendonului extensor, se in- seră împreună cu acesta, pe baza celei de a treia falangă, lnerva(ie. — Cei doi lombricali externi sunt inervați de median; ei primesc câte un filament subțire care naște: din primul trunchiu colateral pentru întâiul lombrical și din al doilea colateral pentru al doilea lombrical. Cei doi lombricali interni sunt inervați de cubital, prin câte un filament născut din arcada cubitală profundă. Tecile sinoviale ale palmei. Mișcările tendoanelor flexorilor, în canalul carpului și în palmă, sunt ajutate prin două mari teci sinoviale: una externă, digito-pal- mară externă; o alta internă, digito-palmară internă. Teaca sinoviala digito-palmară externă. — Această teacă apar- ține tendonului flexorului propriu al marelui deget. Această teacă si- novială începe printr’un fund de sac, așezat, ceva mai sus decât ni- velul articulațiunii radio-carpiene, și sfârșește printr’un alt fund de sac, la nivelul articulațiunii dintre falanga întâia și a doua a degetu- lui mare, ceva deasupra inserțiunii tendonului pe a doua falangă; extremitatea tendonului rămâne deci In afară din teaca sinovială. La nivelul fundului de sac superior foița parietală, continuându-se cu foița viscerală, formează împrejurul tendonului o plică ca o man- șetă, teaca prepufială, grație căreia sinoviala se poate destinde și PODUL MÂINII — GOLUL PALMEI 149 permite funcțiunea tendonului. Pe partea internă a tecii o plică, un mezotcndon, unește marginea internă a tendonului cu peretele in- tern și posterior al tecei. Teaca, la partea superioară este largă; la nivelul carpului se în- gustează; dedesubt se lărgește puțin. Teaca are deci forma unui bisac. In porțiunea inferioară sau digitală teaca se îngustează în formă de tub, strâns pe tendon. Dea- supra artkulațiunii meta- carpo-falangiene, în locul unde porțiunea digitală se continuă cu porțiunea pal- mară, există O strâmtorare. Comunicațiunea între a- mândouă porțiunile tecei poate, în unele cazuri, să fie redusă la un mic ori- ficiu, mărginit de un dia- fragm circular. Teaca sinovială di- gito-palmară internă — Această teacă, comună tu- turor celorlalte tendoane flexoare, superficiale și profunde, începe la ace- laș nivel cu teaca ex- ternă, deasupra articula- țiunii radio-carpiene, și se termină la nivelul ulti- mei articulațiuni a micu- lui deget. Are și dânsa forma unui bisac. Teaca Fig. 94. Tecile sinoviale ale tendoanelor flexo- internă începe cu un fund digitopiimirt «icnit. -- c. iun dipio-piimart ia- de sac deasupra articula- digu,k.-M. ncmui mem™. țiunii pumnului; la acest nivel foița viscerală continuându-se cu cea parietală formează, împrejurul tendoanelor, mai multe teci prepu- țiale. La nivelul canalului carpului, teaca se îngustează și dedesubt, in palmă, ea se lărgește mult. In această parte teaca este închisă cu un fund oblic în jos și înăuntru, din care naște împrejurul fiecărei perechi de tendoane un fuhduleț, care însoțește tendoanele pe o lun- gime de câțiva mm. 15U PODUL MÂINII — GOLUL PALMEI Partea inferioară a tecii digito-palmare interne, anexată tendoa- nelor micului deget, continuă unghiul inferior al sacului palmar. Are forma unui tub îngust. O strâmtoare așezată deasupra celei de a 5-a articulațiune metacarpo-falangienă, desparte porțiunea palmara de porțiunea digitală. In interiorul cavității sinoviale tendoanele nu sunt libere, ci sunt conținute în două plice, două mezotendoane, născute din peretele ex- tern al tecii. Fig. 95. Mâna dreaptă. Teaca digito-paimară internă secționată transversal ți deschisă până ăcî la rădăcina micului deget. M, nervul median. —2. letidimeie llcxorului profund-—1, ten* doinele flexorului superficial —S, tend. ficiorului lurg propriu »| marelui deget.— R, compartimentul poaterior (retro-undim*).— I,'compartimentul mijlociu (intci-kndinos). —P, tompariintCntu! anterior țpreUradinoaj. Mezo tendonul anterior conține tendoanele flexo- rilor superficiali; tendonul micului deget formează marginea internă, liberă, a acestei plice. Mezoiendonul posterior conține tendoanele flexo- rului profund Tendonul pe care-1 trimite micului deget ocupă marginea libera a plicei. t.ojele tecei sinoviale.— Aceste două plice sinoviale, cu tendoanele pe care 1e conțin, împart cavitatea si- novială în trei loje de di- mensiuni inegale: o loji pretendinoasă; o lojă in- iertcnd noasă sau mijlocie, mai mică, și o lojă retro- tendinoasă, cea mai a- dâncă. Teaca sinovială digito-paimară interna și teaca digito-paimară ex- ternă, la nivelul canalului carpului, se ating prin pereții lor. Aceștia subțiindu-se, uneori se perforează și cavitățile tecilor comunică între ele, printr’un orificiu ovalar de dimensiuni variabile. Intre peretele intern al tecii externe și peretele extern a) tecii interne se găsește nervul median, mai mult sau mai puțin învăluit de pereții sino- vialelor. Teaca sinovială palmară mij'locie. — Uneori tendonul extern al flexorului superficial și acelaș tendon al flexorului profund au im- REGIUNEA TENARIANĂ 131 preună o teacă sinoviala proprie; în aceste cazuri canalul carpului cuprinde trei teci sinoviale. Această din urmă teacă sinoviala are forma unui cilindru. REGIUNEA TENAR1ANA Regiunea tenariană, așezată la partea externă a palmei, întinsă îri lungul primului metacarpian, este formată din patru mușchi, așezați în trei paturi suprapuse. Fig. 96. Mușchii eminentelor. Planul superficial. 1. tend mirelui pilnw.— , Itnd. cubdilului interior-P, pizttormuk— >T tend. mirelui ihductor. —4, •cultul Âduct r; A, porțiune» iceHwi muschiu cire « imrrl pe tendonul mirelui ibdudor ; E, «xpimiunei pe tare o Irimlte tendunulul exlensor.-5, scurtul tlexor.—b. tbductorul micului deget ; B, fixtculul (superflciii, Ca Iudeului profund.—7, KUTtul Nexot.— 8, ibdu clorul mirelui deget.— S. aude icsimoide. — 9, pilmiru) culmii. — Sțgtiti indică 1 rumul tendomelor flexorilor prin emilul carpului. Parura musculară superficială este formată dintr’un singur mușchi, din scurtul abductor. Mușchiul scurtul abductor. — Scurtul abductor este o lamă căr- noasă, subțire, în formă de triungluu cu vârful în jos. El se inseră, în sus și din afară înăuntru: pe o expansiune a tendonului lungului abductor; pe tuberculul scafoidului; pe marginea anterioară a tecii marelui palmar, pe o expansiune a tendonului micului palmar și pe 152 REGIUNEA TENARIANA ligamentul carpului. Aceste diferite inserțiuni se fac, fie deadreptul prin fibre cărnoase, fie prin fibre tendinoase. Din corpul cărnos naște tendonul final care, lat, subțire, se inseră pe partea superioară și externă a primei falange a marelui deget și, printr’o expansiune, pe marginea externă a tendonului extensor, unde se comportă în ace- laș fel ca un tendon lombrical. Artera radio-pahnară șerpuește, în parte, în grosimea porțiunii interne a abductorului. A doua pătură este formată; mai superficial și în afară, de opo- zant; mai profund și înăuntru, de fasciculul superficial al scurtului flexor al marelui deget. Mușchiul opozant. — Opozantul, de formă dreptunghiulară, se inseră, înăuntru, prin fasciculi cărnoși și fibre tendinoase, pe câr- ligul trapezului și pe fața anterioară a ligamentului carpului, unde fibrele pot fi urmărite până la inserțiunea lor pe piziform și pe a- pofisa osului cu cârlig. Corpul cărnos, gros la partea inferioară și internă, redus la o lamă subțire ia partea superioară, se inseră în afară pe jumătatea anterioară a feții interne a primului matecarpian și, prin câteva fibre, pe terminațiunea tendonului marelui abductor pe care îl acoperă. Direcțiunea fibrelor, când degetul este în ab- ducțiune, este aproape orizontală. Fasciculul superficial al scurtului flexor, va fi descris mai jos, dimpreună cu fasciculul lui profund. A treia pătură este formată de fasciculul profund al scurtului flexor și de abductorul marelui deget. Mușchiul scurtul flexor. — Scurtul flexor, compus din doi fasci- culi— unul așezat în planul muscular mijlociu, altul în planul pro- fund al eminenței tenariene — are forma unui V., foarte închis, cu vârful în jos. Fasciculul anterior sau superficial, cel mai gros, naște prin fibre tendinoase și musculare, pe cârligul trapezului și pe marginea infe- rioară a ligamentului anular. Corpul cărnos prismatic se unește mai jos cu fasciculul profund. Fasciculul profund, cu mult mai subțire, are la partea superioară forma unui jghiab, în care este așezat și lunecă tendonul lungului flexor al marelui deget. Acest fascicul, printr’o lamă tendinoasă, se inseră: pe fața anterioară a marelui os, pe fața anterioară a tecii ten- donului marelui palmar și pe cârligul trapezului. Corpul cărnos mai întâi unit cu abductorul, se desparte apoi de el și se apropie de RBGIUNSA TENARIANă 153 fasciculul anterior, cu care se unește la nivelul articulațiunii meta- carpo-falangiene a degetului mare. Fasciculii flexorului, superficial și profund astfel uniți, se inseră printr’un tendon, la nivelul articulațiunii meta-carpo-falangiene a de- getului mare: pe sesamoidu! extern din această articulație; pe liga- mentul inter-sesamoidian și pe tuberculul superior și extern al primei falange. Artera interosoasă a primului spațiu, ramură din radială, se sco- boară în interstițiul dintre flexor și aductor, alături de întâiul meta- Fig. 97. Mușchii eminentelor; planul profund. 4, irurtul abdurlor al degetului mire, 5, scurtul flexor al degetului mare ; A, fwlculul superficial B, faaciculul profund. — S.S, oattle seiimOidc. —6, abdic lor ul micului deget — 7, Kurtut flexor al micului deget —0, aductorul degetului mart; C, fasciculul superior: D, fasciculul mijlociu; E» fasciculul inferior.— opozantul degetului mare.—10. opozantul degetului mic; F, fasciculul superior; E. fasciculul Inferior.- la interstițiul dintre acejli doi fasciculi trece ramura profund! a nervului ?■ b arterei Cubitate, după cum arati săgeata. carpian. Deasupra articulațiunii metacarpo-falangiene, această arteră se împarte în colateralele degetului mare. Mușchiul aductorul marelui deget- — Aductorul are forma unui triunghiu cu baza înăuntru, care poate fi împărțit în trei porțiuni sau fascicule. Fasciculul superior, ușor oblic, naște, prin fibre tendinoase și căr- noase: pe fața anterioară a marelui os și a osului cu cârlig; pe extremi- tatea superioară a celui de al doilea și al treilea metacarpian și pe diferitele ligamente care unesc aceste oase. 154 REGJCNEA rPOTEKAHlAX Fasciculul inferior, îndreptat transversal, naște: pe marginea ante- rioară a celui de al treilea metacarpian; pe aponevroza palmară pro- fundă și pe partea superioară a ligamentului intcrmetacarpian. Fasciculul extern, cel mai subțire, așezat alături de marginea ex- ternă a fasciculului superior, naște: pe fața anterioară a trapezului și a trapezoidului și pe o chingă fibroasă, care unește fața anterioară a trapezului cu fața lui posterioară, trecând prin partea superioară a spațiului interosos. Aceste trei fascicule se unesc împreună și, în vecinătatea articula- țiunii metacarpo-falangiene a degetului mare, priiitr’uii tendon scurt se inseră: pe sesamoidul posterior, din această articulație; pe liga- mentul intersesamoidian; pe tuberculul posterior al falangei și, prin- tr’o expansiune, pe tendonul extensorului. Fasciculul superior al aductorului este despărțit de fasciculul lui inferior printr’un interstițiu triunghiular, cu baza înăuntru, prin care trece artera radiată. Aci artera radială se unește cu artera cubitală și împreună formează arcada palmară profunda. Fasciculul extern al aductorului reprezintă, după Henle, întâiul in- terosos palmar, mușchi redus și confundat cu aductorul. Inervație. — Mușchii tenarieni sunt inervați de median și de cubital. Medianul, prin nervul recurent, dă filamente: pentru scurtul abductor, pentru opozant și pentru scurtul flexor; cubitalul, prin arcada lui profundă, se termină în aductor. REGIUNEA IPOTENARiANĂ Desvoltată în lungul marginei interne a mâinii, are forma unei ri- dicături fusiforme, cu vârful în jos. Această regiune cuprinde patru mușchi, așezați în trei planuri. Planul superficial, reprezentat numai la partea superioară a re- giunii, este format de palmarul cutanat. Mușchiul palmar cutanat.. — Palmarul cutanat, fășie dreptun- ghiulara, înecat în grăsimea subcutanată, este compus dintr’o serie de fasciculi scurți, transversali și paraleli, despărțiți prin interstiții uneori destul de largi, umplute cu grăsime. Mușchiul se inseră: în afară, prin fibre tendinoase, pe fața anterioară a ligamentului anular; înăuntru, pe fața profundă a pielii, prin mici și delicate tendoane cari formează pentru fiecare fascicul un buchet. Această inserțiune cutanată se face pe o linie curbă, cu coneavitatea înapoi; inserțiunea se arată ca o depresiune, de îndată ce mușchiul se contractă. REOICNE* IPOTEN ARIA!»! 155 Dedesubtul palmarului cutanat, între dânsul și ligamentul anular, înconjurată de grăsime se găsește artera cubitală și, alături și înăun- trul ei, nervul cubital, lipit de fața externă a piziformului. Artera cubitală. — Cubitala, dedesubtul piziformului, se împarte intr’o ramară superficială, care contribuie la formarea arcadei pal- mare superficiale, și o ramură profundă care nu este decât continua- rea arterii însăși. Această ramură pătrunde, printre inserțiunile muș- chilor, spre regiunea adâncă a mâinii, unde o vom vedea că se anasto- mozează cu artera radială; împreună formează arcada palmară pro- fundă. Nervul cubital. — Cubitalul însoțește, în adâncimea palmei, ra- mura profundă a arterii cubitale, alături de care formează arcada cubitalului. Al doilea plan muscular, acoperit de o aponevroză subțire, la fel cu aceia pe care o găsim la partea externă întinsă peste mușchii te- narieni, este format din mușchii: abductorul și scurtul flexor propriu al micului deget. Mușchiul abductorul propriu al micului deget. — Abductorul, gros la partea superioară cât micul deget, întins vertical pe margi- nea internă a mâinii, are forma unui fus; abductorul este mușchiul pe care îl simțim când luăm între degete această margine. La partea superioară abductorul are inserțiuni multiple, el naște: pe fața in- ternă și inferioară a piziformului; pe partea anterioară a feței interne a ligamentului anular dorsal al carpului; pe terminațiunea tendonu- lui cubitalului anterior, pe care se întinde mai mult sau mai puțin., și de pe ligamentele, foarte solide, care unesc piziformul cu osul cu cârlig și cu al cincilea metacarpian. Abductorul, în jos, se subțiază și se împarte, în vecinătatea articu- lațiunii metacarpo-falangiene, în doi fasciculi cari dau naștere la câte un tendon; aceste tendoane se inseră în vecinătatea articulației de- getului mic. Fasciculul superficial se inseră: pe capsula articulațiunii dintre al cincilea metacarpian și prima falangă; pe tuberculul supero-intern al primei falange și, printr’o expansiune, pe marginea internă a tendo- nului extensor al micului deget. Fasciculul profund dă naștere unui tendon, rotund ca o coardă, care se inseră, și dânsul, pe tuberculul superior și intern al primei falange și pe capsula articulară. Mușchiul scurtul flexor. — Scurtul flexor, este așezat spre pla- nul median al mâinii, imediat înăuntru abductorului, despărțit de dânsul printr’o aponevroză subțire. Flexorul, de formă triunghiulară 1 j6 REGIUNEA DORSALA A MÂINII cu vârful în jos, naște printr’un amestec de fibre tendinoase și căr- noase: pe marginea apofisei în cârlig; pe fata anterioară și marginea inferioară a ligamentului carpului și pe o arcadă fibroasă, arcada jlexorului, întinsă dela piziform la apofisa mai sus numită. Pe dede- subtul acestei arcade pătrunde nervul și artera cubitală. In jos scurtul flexor, în vecinătatea articulațiunii metacarpo-falangiene a celui de al cincilea deget, se inseră printr’un tendon: pe fața anterioară a capsulei articulare și pe tuberculul superior și intern al primei fa- lange. Tendonul lui se îmbucă cu tendonul abductorului. Al treilea plan este format de opozant. Mușchiul opozant. — Opozantul, de formă triunghiulară cu baza înăuntru, este deseori descompus în doi fasciculi: un fascicul supe- rior mai îngust și un fascicul inferior mai voluminos. Opozantul se inseră: în sus, pe ligamentul anular; pe marginea inferioară a apo- fisei în cârlig și pe fața ei externă; în jos și înăuntru, pe jumătatea internă a feții anterioare a celui de al cincilea metacarpian, până în vecinătatea capsulei articulare. Printre fasciculii opozantului pătrunde nervul cubital și artera. Inervație. — Mușchii eminenței ipotenariene sunt inervați de ra- muri născute din arcada cubitalului. Interstițiul prin care pătrunde artera și nervul cubital. — In- trarea sau orificiul superior al acestui interstițiu este mărginit: din- tr’o parte, de ligamentul foarte solid care unește pisiformul cu apo- fisa în cârlig; din alta, la partea inferioară și internă, de arcada jlexorului, întinsă ca un pod între piziform și apofisa unciformă. In profunzime interstițiul este mărginit: de fața internă a apofisei unci- forme, scobită în ușor jghiab; de inserțiunile profunde ale flexorului și, mai adânc, de cei doui fasciculi ai opozantului și de interososul palmar intern. REGIUNEA DORSALA A MÂINII Pîelea este mobilă și destul de subțire; aruncată peste vine volu- minoase, se vede prin transparență colorațiunea lor violacee și se desemnează relieful lor. Foliculii piloși sunt, de obicei, rari. Grăsimea subcutanată formează la femeie o pătură mai groasă, care dă rotunzime mâinii. Fascia subcutanată conține, în dedublarea ei, vinele și nervii. Vinele- — Vinele formează o rețea complicată, neregulată; câteva vine, mai voluminoase și mai constante, sunt descrise aparte. REGIUNEA DORSAL* A MÂINII 157 Arcada dorsală a mâinii. ■ - Arcada mâinii, așezată la o buna lărgime de deget deasupra articula(iunilor metacarpofalangiene, se continuă: în afară, cu vâna radială; înăuntru cu vâna cubitală. tn a- ceastă arcadă, colțurată ca o linie frântă, se aruncă la nivelul spa- țiilor inter-osoase trunchiurile colaterale. Trunchiurile colaterale complicate, care provin din fața dorsală a degetelor. Vâna cefalică a dege- tului mare. — Cefalica po- licelui, așezată la partea externă, este colectorul care adună rețeaua vinelor de- getului mare și o parte din vinele degetului indicator. Vâna salvatela. — Sal- vatela. așezată la partea internă a mâinii, este co- lectorul care adună: re- țeaua vinelor degetului mic, vinele de pe marginea in- ternă a mâinii și o parte din vinele inelarului. Descripțiunea de mai sus corespunde destul de sche- matic majorității cazurilor, căci dispozițiunea vinelor pe fața dorsală a mâinii este din cele mai variate. Nervii. — Ramurile ner- voase sunt reprezentate: la partea externă, prin fila- A, cubi1*lui poster: or—B, extensorul propriu al micului deget.— mente născute din ramura c, txieworui pioprtu al degetului arăUtor. — D, extenwrul co- mun.—E, lungul extensor al degetului mire. — F, corpul cftr- CLltatiatu tl radiatului; la noi comun lungului ibductor 91 scurlului extensor. — 6. lend . . . w ... lung, abductor. — H, tend. »curiu|u] extensor. R.R, tendoanele partea internă, prin fna- radialilor, - l, ligamentul an^t. mente provenite din ramura dorsală a cubitalului. O lungă anasto- moză în formă de arcadă, arcada nervoasă dorsală, unește acești doui nervi. Filamentele radialului și ale cubitalului se prelungesc și în pielea regiunii primei falange a degetelor. Câmpul lor de distribuțiune este 15S REGIUNEA PROFUNDA A MÂINII împărțit pe jumătate: două degete și jumătate sunt inervate de cu- bital și tot atâtea de radial. Vasele limfatice. — Limfaticele feței dorsale a mâinei, foarte nu- meroase, formează o vastă rețea. Canalele colectoare, venite dela degete, se grupează mai cu seamă la partea internă și la partea externă. Aponevroza superficială. — Aponevroza se întinde pe deasupra tendoanelor extensorilor. Aponevroza este atât de subțire încât ten- doanele ar părea libere în țesutul subcutanat. Tendoanele extensorilor. — Tendoanele extensoare, în conti- nuare cu cele descrise cu regiunea dorsală a pumnului, sunt grupate: două la partea externă, lungul extensor și scurtul extensor propriu al marelui deget; patru la partea mijlocie, trei ale extensorului comun și tendonul extensorului propriu al arătătorului; unul la partea in- ternă, extensorul propriu al micului deget. Tendonul pe care exten- sorul comun îl trimite micului deget naște, deseori, din tendonul celui de al patrulea deget. Aceste tendoane mai întâi late ca niște fășii, se îngustează treptat și iau, la nivelul articulațiunilor meta- carpo-falangiene, forma unor cordoane. Interstițiile dintre tendoanele extensorului comun sunt închise prin lame fibroase cari, mai jos, se întăresc și formează expansiunile intertendinoase, adevărate anasto- moze între tendoane. Tecile sinoviale — Sinovialele tendoanelor extensoare au fost descrise cu regiunea pumnului, unde sunt așezate cu partea lor cea mai importantă. Țesutul conjonctiv subtendinos- - Dedesubtul planului tendoa- nelor se găsește o pătură de țesut conjonctiv moale, care desparte tendoanele de aponevroza dorsală profundă și de fața dorsală a metacarpienilor. REGIUNEA PROFUNDA A MÂINII Regiunea profundă a mâinii este formată: din schelet, metacar- pienii; din părți moi, mușchii interosoși. Acești mușchi sunt cuprinși in spatiile interosoase, mărginite de metacarpieni. Metacarpienii. — Metacarpienii, oase lungi, în număr de cinci, au un corp și două extremități. Extremitatea inferioară, desvoltată în formă de sferă neregulată, poartă numele de cap. Corpul, la partea lui mijlocie, pe o secțiune transversală, are o formă triunghiulară. REGIUNEA PR0EUN0A A MÂINII 159 Metacarpienii prin extremitățiile lor superioare se articulează, prin fațete acoperite cu cartilaj, și între ei și cu rândul al doilea al oase- lor carpului. Cei patru metacarpieni interni sunt strâns uniți între dânșii prin ligamente, scurte, puternice, dispuse: unele pe fețele an- terioare ale oaselor, altele pe fețele lor posterioare și altele între oase: ligamente anterioare, ligamente posterioare și ligamente inter- osoase. Extremitatea superioară a primului metacarpian nu se articulează cu extremitatea superioară celui de al doilea metacarpian. Articulațiunea primului metacarpian cu trapezul este foarte mo- bilă. Suprafețele articulare în formă de șea se îmbucă reciproc; su- prafața metacarpianului este concavă transversal și convexă în sen- sul antero-posterior. Fig. 99. Metacarpienii mâinii drepte; fața lor anterioară. Capsula acestei articulații este subțire și largă; la partea dorsală și internă, este ceva mai solidă. Al doilea metacarpian este bine îmbucat în spațiul mărginit de tra- pez, trapezoid și marele os. Al treilea metacarpian se articulează cu marele os și puțin, pe muche, cu osul cu cârlig. Al patrulea și al cincilea metacarpian se articulează, amândoi, cu osul cu cârlig care prezintă, în acest scop, două fațete: o fațetă ex- ternă, care privește în jos pentru al patrulea; și o fațetă internă, eare privește în jos și înăuntru, pentru al cincilea. Articulațiunea celui de al cincilea metacarpian este mai mobilă, osul cu cârlig îi prezintă o suprafață în formă de porțiune de ci- lindru, și capsula articulară este ceva mai largă. l(iO REGIUNE* PROFUNDĂ * MÂINII Interliniile articulare intermetacarpiene. — Interliniile dintre metacarpieni sunt îndreptate, ușor oblic înăuntru și în sus, spre capul cubitului. Extremitățile inferioare ale metacarpienilor se articulează cu pri- mele falange. Articulațiunile metacarpo-falangiene a celor patru meta- carpieni interni sunt unite și între ele printr’o chingă fibroasă, liga- mentul iniermeiacarpian inferior. Acest ligament, întins înaintea ca- petelor metacarpienilor, este format din fibre transversale care unesc, unul cu altul, discurile fibro-cartilaginoase anterioare din articula- țiunile metacarpo-falangiene, precum și partea corespondentă a te- cilor flexorilor. Fig 100. Schemă arătând dispozitiunea și inserțiunea interosoșilor mâinei drepte. D, interosoșii dorsali.— P> interofioții pătam. Spațiile înterosoase- - Spațiile dintre metacarpieni, în număr de patru, sunt ocupate de mușchii interosoși. întâiul spațiu interosos este cel mai larg; dimensiunile lui sunt de altfel variabile cu posi- țiunea întâiului metacarpian, care este foarte mobil. Mușchii interosoși. — [nterosoșii, cuprinși în spațiile interosoase, sunt în număr de șapte; câte doui pentru cele trei spații interne, și numai unul singur pentru întâiul spațiu. (nterosoșii se împart, după pozițiunea lor, după cum este mai a- proape de fața anterioară sau de fața posterioară a mâinii: în mușchii interosoși palmari și în mușchii interosoși dorsali. REGIUNEA PROFUNDA A MANEI 161 Pentru o mai luminoasă descripțiune a acestor mușchi și pentru a putea mai bine schematiza pozițiunea și inserțiunile lor, vom presu- pune trecând prin mijlocul mâinii, prin corpul celui de al treilea me- tacarpian și prin degetul lui, un plan antero-posterior, planul axial. Vom numi axial tot ce privește și se îndreaptă către fețele, internă și externă, acestui plan; neaxial tot ce se îndepărtează de dânsul. Mușchii interosoși dorsali. — Interosoșii dorsali, în număr de patru, prismatici, peniformi, nasc, prin câte un fascicul, pe fiecare din cei doi metaearpieni care mărginesc spațiile care ’i conțin. Fasci- culul cel mai important naște de pe metacarpianul care nu privește spre planul axial. Câteva fibre mai pot naște și de pe o mică arcadă fibroasă întinsă, ca un pod, între extremitățile superioare ale meta- carpienilor. Aceste arcade mărginesc, în jos, orificiile prin care pă- trunde, în vârful spațiilor interosoase, ramuri arteriale, anastomose între interosoasele dorsale și interosoasele palmare. Tendoanele in- terosoșilor dorsali converg către planul axial și se inseră pe tuber- culul superior, corespondent, al extremităților superioare ale prime- lor falange și printr'o expansiune, lățită ca un evantaliu, pe margi- nea corespondentă și pe fața dorsală a tendoanelor extensoare. Pe marginea lor externă aceste expansiuni se unesc cu tendoanele lom- bricalilor. Tendoanele interosoșilor dorsali sunt așezate pe fețele laterale ale articulațiunilor metacarpo-falangiene, despărțite de liga- mentele laterale, ale acestor articulații, prin câte o mică pungă se- roasă. La acest nivel tendoanele interosoșilor aderă și cu ligamentele inelare dimprejurul articulațiunilor. Aceste ligamente sunt consti- tuite din expansiunile latero-tendinoase a aponevrozei palmare. Degetul axial sau mijlociu are, după cum ușor se înțelege, doi interosoși dorsali, câte unul de fiecare parte; degetul al doilea și al patrulea nu au decât un singur interosos. Interososu) dorsal din primul spațiu este cel mai voluminos. La partea superioară a acestui spațiu interosos cei doi fasciculi ai muș- chiului se inseră, foarte deseori, pe o arcadă fibroasă întinsă între extremitățile superioare ale metacarpienilor. Prin orificiul mărginit de această arcadă, trece artera radială în drumul ei, dinapoi înainte, spre regiunea profundă a palmei. Mușchii interosoși palmari. — Interosoșii palmari sunt în număr de trei, căci lipsește interososul din primul spațiu sau, mai precis, mușchiul care îl reprezintă este fusionat cu aductorui marelui deget (Henle). Corpurile lor cărnoase, prismatice și peniforme, se inseră pe fețele axiale ale metacarpienilor cari mărginesc spațiile cari îi E. Juvin — Voi. II. l! 162 REGIUNEA PROFUNDĂ A MANEI conțin. Aceste inserțiuni se desfășură înaintea inserțiunii fasciculului interososului dorsal, care dânsul naște numai la partea cea mai pos- terioară a acestei fețe, în vecinătatea marginei posterioare a melacar- pianului. Câtesa din fibrele mușchiului se mai insera și pe extremi- tatea superioară a celuilalt metacarpian, care mărginește spațiul in- tvrosos respectiv. Tendoanele interosoșilor palmari se îndepărtează de planul axial îndreptându-se spre extremitatea superioară a falangei care se ar- ticulează cu metacarpianul, pe care mușchiul se inseră. Aci, fiecare tendon se inseră pe tuberculul superior corespondent al falangei și, printr’o expansiune, lameliformă, triunghiulară, pe marginea cores- FiE 101. Mușchii interoseși dorsali, X, trnd« iMtrotOțitar O, dfumut «rterei fsdinlr. -M, planul •>i»i. pondentă a tendonului extensor. Aceste expansiuni extensoare sunt unite, pentru cei doi interosoși interni, cu tendoanele 1 o mb rivalilor din această parte. La nivelul articulațiunilor metacarpo-falangiene, tendoanele intero- soșilor palmari sunt despărțite, de capsula articulară și de ligamentele laterale, prin câte o mică pungă seroasă, întocmai după cum am vă- zut că se întâmplă pentru interosoșii dorsali și întocmai ca și aceste tendoane ele aderă cu ligamentele i.ielare a degetelor. Porțiunea spațiului interosos cuprinsă între' articulațiunile meta- carpo-falangiene, la partea anterioară este închisă prin ligamentul intermetacarpian inferior, pe care îl știm că trece, ca un pod, deiki HEG1VNKA PROFAN 1> A MANEI 163 o articulațiilor la cealaltă. La acelaș nivel, înapoi, spațiul interosos mi este închis decât printr’o membrană subțire și, pe a:î, se poate ușor pătrunde și ajunge pe tendoanele interosoșilor. La acest nivel, adică între capetele metacarpienilor, spațiul interosos este foarte în- gust, dar adânc; tendoanele interosoșilor, dorsali și palmari, sunt așe- zate alături, strânse într’un spațiu îngust, despărțite printr’o mică cavitate seroasă, punga seroasă intertendinoasă. La nivelul capetelor metacarpienilor sc găsesc, deci, trei pungi seroase. Aponevroza palmară profundă. — Aponevroza profundă, întinsă pe fața anterioară a regiunii profunde a mâinii, acopere mușchii in- terosoși; ea se inseră, printre interstițiile dintre acești mușchi, priit expansiuni, pe diferiți! metacarpieni. Spre partea inferioară a mâinii aponevroza se îngroașe treptat și se continuă,fără vre-o limită, cu ligamentul intermetacarpian inferior. Arcada arterială palmară profundă. — Arcada profundă, așezată dinaintea treimii superioare a metacarpienilor, este formată din uni- rea arterii radiate cit ramura profundă a cubitalei. Artera cubitală pătrunde, în adâncimea mâinii, străbătând inserțiunile superioare ale mușchilor ipotenarieni; artera radială vine de la fața dorsală a mâinii, pătrunde prin vârful primului spațiu interosos și străbate în curmeziș planul aductorului marelui deget, trecând prin interstițiul care des- p. itc tei doi fasciculi ai acestui mușchi. Arcada palmară profundă arc deci două porțiuni: o porțiune așezată înapoia tendoanelor flexorilor, și o porțiune externă cuprinsă între fasciculii aductorului sau acope- rită de dânsul. Trunchiurile interosoase anterioare. — Trunchiurile interosoase, de importanță variabilă, nasc din marginea inferioară a arcadei pro- funde și șerpuiesc înaintea interosoșilor. Ajunse la partea inferioară a spațiului interosos, fiecare arteră se împarte în mai multe ramuri; ramuri colaterale pentru degete, o anastomoză pentru trunchiurile eolaterale venite din arcada superficială și o anastomoză pentru in- terosoasele dorsale, născute din arcada dorsală a carpului. De obicei ramurile colaterale pe care interosoasele le dau pentru djgete, sunt mici. Primul trunchi interosos este, întotdeauna, mai voluminos. El naște din radială, în vârful primului spațiu interosos, se scohoară alături de primul metacarpian, pe care-și scobește uneori un ușor jghiab, așezată în interstițiul dintre mușchiul opozant ' și intero- sosul dorsal. Acest trunchiu dă, aproape întotdeauna, colateralele degetului mare. 164 REGIUNEA DEGETULUI Arcada nervului cubital- — Arcada cubitalului este așezată ală- turi de arcada arterială profundă. Nervul cubital urmează, ca să a- jungă în regiunea profundă a mâinii, acelaș drum ca și artera cubi- tală. Din această arcadă, care nu este decât terminațiunea nervului cubital, nasc ramuri: pentru interosoși, pentru aductorul degetului mare și, câte o ramură, pentru cei doi lombricali interni. Fig. 102. Câmpurile de distribuțiune a nervilor in pielea măinei ți a degetelor. Fata anterioară. — C, câmpul cubitalului. - M, câmpul medianului.— Y. câmpul brtchiilulut cutanat intern.— X* câmpul musculo-cutanatului și a radialului. Fa{a dorsală. - R, câmpul ridului ui.—C, câmpul cubitalului.—M, câmpul medianului. Aponevroza dorsală profundă este lama fibroasă, subțire, care acopere fața posterioară a interosoșilor și aderă, printre interstițiile mușchilor, cu fiecare metacarpian. REGIUNEA DEGETELOR Degetele, în număr de cinci, nasc: patru din marginea inferioară a mâinii; unul, degetul mare, din mijlocul marginei externe. Degetele sunt reunite la partea lor superioară prin niște plice scurte, falci- forme, plicele inter-digitale. Pe restul întinderii degetele sunt libere, despărțite prin spațiile interdigiiale. Din punctul de vedere al numărului și formei degetelor se pot prezenta anomalii și anume: Polidaclilia, când sunt mai multe decât cinci degete. » Ectrodactilia, când sunt mai puține decât cinci degete. Vtegalodactilia, când, unul sau mat multe degete, sunt foarte des- voltate, în raport cu celelalte. Sindactilia, când, două sau mai multe degete, sunt lipite pe o por- REGIUNEA DEGETULUI I0n țiune, mai mult sau mai puțin întinsă, sau pe toată lungimea spațiu- lui inter-digital. Această anomalie poate fi congenitală, sau poate fi căpătată prin formațiunea unei cicatrice, după cum se întâmplă în urma unor arsuri. Cele patru degete interne sunt formate prin articulațiunea a trei segmente, falangele, care se numerotează de sus în jos. Degetul mare este format numai din două falange. Degetul mijlociu este cel mai lung; degetul mare este cel mai scurt; indicatorul este puțin mai lung ca inelarul. Extremitatea liberă a degetului, vârful degetului, este rotundă. Fiecare deget prezintă: o față anterioară, o față posterioară, o ex- tremitate liberă și o rădăcină, prin care degetul se implantează pe mână. Regiunea anterioară a degetelor- — Pe fața anterioară a dege- telor există, pentru cele patru degete interne, trei ușoare ridicături despărțite prin părți unde pielea, mai subțire, este brăzdată de jghia- buri transversale, plicele de flexiune. Degetul mare nu are decât două ridicături. Plică de flexiune superioară sau digito-palmară, corespunde rădă- cinei degetului; ea este așezată la 10—15 mm., mai jos ca nivelul in- terliniei articulației metacarpo-falangiene. Pentru degetul mare plică digito-palmară este așezată aproape la nivelul articulației. Plică de flexiune mijlocie corespunde, aproape exact, interliniei dintre întâia și a doua falangă. Plică de flexiune inferioară este așezată la 2—3 mm., deasupra interliniei dintre a doua și a treia falangă. Pielea, întocmai ca și pielea din palmă, este groasă, puțin mobilă, bogată în glande sudoritare, vasculară și foarte sensibilă în regiunea pulpei. Am văzut că la nivelul plicelor de flexiune pielea este cu mult mai subțire. La nivelul pulpei degetului, plice subțiri, crestele papilare, despărțite prin jghiaburile inter papilare, sunt dispuse, în cercuri neregulate, vârtejuri, împrejurul unui centru. Figurile pe care aceste plice le desinează, diferite dela individ la individ, au căpătat o deosebită importanță în medicina legală, unde servesc pentru sta- bilirea identității prin proba tiparul degetului. Grăsimea subcutanată, formează între plicele de flexiune o pă- tură destul de groasă, o adevărată perniță. Lobulii sunt cuprinși în alveole mărginite de expansiuni conjonctive, care leagă fața profundă a pielii cu teaca fibroasă a tendoanelor și fața anterioară a ultimei falange. 1 ; ! IUCIVNKA DBORTfM'1 Iu regiunea primei falange, pc fața profundă a pielii se inseră și fibrele aponevrozii palmare superficiale. In părțile laterale ale degetului, atât înăuntru cât și in afară, există pe toată lungimea un adevărat ligament ca o lamă îngustă a- șezată frontal, care desparte regiunea anterioară de regiunea poste- rioară. Această lamă se inseră: înăuntru, pe marginile laterale ale falangelor, pe teaca flexorilor și de pe părțile laterale ale articula- țiunilor interfalangiene; în afară, pe fața profundă a pielii. Fibrele, transversale și oblice, ale acestui ligament, sunt cu atât mai solide cu cât sunt mai aproape de vârfui degetului. Artera colaterală și nervul omonim, așezați alături, urmăresc fața D Fig- 103. Secțiune transversală a degetului mijlociu, prin mijlocul primei falange. A, IigatuI orc uneție pico cu marțintlc — <„ nervul ți artera colikmii. — D, perdele anterior fibrei al tecii lendoandor.— F, falanga care compltciea. 1 cealalu juntiutc. porțiunea uaoaii, a tecii tendooaae.— F, I le norul profund. — S, cele douA porțiuni ■ flexorului superficial. — E, exlepsoeul. blic înapoi și în jos, spre fața anterioară a lamei fibroase mai sus descrisă, sau pe alocuri sunt cuprinși chiar în grosimea ei. La nivelul pulpei, arterele colate- rale se anastomozează prin nume- roase arcade, tu drum ele dau o mulțime de ramuri. Ramurile poste- rioare străbat lama fibroasă și trec pe fața dorsală a degetului. Nerv.i colaterali formează în pulpa degetului o rețea bogată. Firele ner- voase se termină în corpusculii tac- tili cari în vârful degetului sunt nu- meroși, voluminoșt, așezați în lun- gul crestelor papilare. Ruțjn dedesubtul plicci digito-ț a’- mare fiecare nerv colateral dă o ra- mură dorsală, care se îndreaptă, o- dorsală a vârfului degetului. Ramura dorsală se ramifică în pielea din regiunea dorsală a ultime- lor două falange. Canalul osteofibros al tendoanelor flexoare. — Tendoanele flexoare sunt conținute într’un canal osteo-fibros, teacă care în- cepe la nivelul capului metacarpianului și se termină la mijlocul ulti- mei falange. Prima porțiune a acestei tece, aceia care corespunde ca- petelor metacarpienilor și articulațiunilor metacarpo-falangiene, este numai fibroasă, formată din fibre circulare țesute cu ligamentele an- terioare, fibro-cartilaginoase, ale acestor articulații. In a doua por- țiune, porțiunea digitală propriu zisă, peretele anterior, fibros, este reotcnea uegetclci un Fig. 104. A, prcpuțiiti Co- mună ambelor tendoane. — B, marginea laLoformi a aceatri ie«.— C, flexorul profund.—D, flexorul $u- per ficial- I ambelor tendoane alcătuit diti porțiuni mai solide, la nivelul primelor două falange, și din porțiuni foarte subțiri, în dreptul articulațiunilor dintre falange. In porțiunile falangiene peretele anterior al tecii tendoanelor are forma unei chingi, solide, mai groasă la partea inferioară, formată din fibre transversale, inserate pe crestele care există alături și paralel cu marginile falangei. Marginea inferioară a acestei chingi este groasă, rotundă și netedă. La nivelul articulațiilor, peretele tecei este subțire; el este format din fibre transversale și din fășii, oblice, încrucișate în X. Peretele posterior al tecei tendoanelor este format: în porțiunea palmară, de partea anterioară, groasă, ligamentul glenoidian, al cap- sulei metacarpo-falangiene; în porțiunea digitală, de fețele anteri- oare ale primelor două două falange și, la nivelul articulațiunilor dintre falange, de peretele anterior, fibro-cartilaginos, ai capsulelor articulare. Acest perete este comun între cavi-- tatea articulară și teaca tendoanelor. Fețele ante- rioare ale falangelor sunt ușor scobite în jghiab; aproape de marginile lor se văd crestele pe care se inseră peretele fibros al tecei și la partea mij- locie a celei de a doua falangă se văd, alături de aceste creste, și tuberculi pe cari se ițiseră fâ- șiile tendonului flexor superficial. Teaca sinoviala digitală- — In interiorul te- cei osteofibroase, mai sus descrise, în care ten- doanele flexoare sunt conținute strânse, ele to- tuși lunecă ușor, ajutate de o teacă sinoviala, în- chisă la fiecare capăt prin câte un fund de sac. Fundul de sac superior, pentru cele trei de- gete mijlocii, este așezat la o lărgime de police deasupra plicelor digito-palmare. La acest nivel foița viscerală a tecii sinoviale formează, împrejuru flexoare, o îndoitură în formă de manșetă, plică prepufială comună, și împrejurul tendonului flexor profund, o plică prepuțială proprie pentru acest tendon. Aceste plice, invaginându-se și evanginându-se in timpul mișcărilor, permit tendoanelor ca ele să lunece în teaca lor, fără ca mișcarea lor să poată fi limitată prin întinderea mem- branei sinoviale. Pentru întâiul și al cincilea deget tecile sinoviale digitale comu- nică, după cum am văzut, cu tecile palmare ale tendoanelor, cu care formează tecile digito-palmare. Fundul de sac inferior al tecilor digitale corespunde nivelului in- IBS rbgiunea degetului' terliniei articulare, dintre a doua și a treia falangă. Prin această dis pozițiune extremitatea tendonului flexor profund, care se inseră pe a treia falangă, rămâne în afară din teaca sinoviala. Acest detaliu este din cele mai importante; în deschiderea unui panarițiu al pulpei degetului, o incisie prea lungă și prea adâncă poate deschide și fundul de sac al sinovialei și infecfiunea, mai întâi localizată, se poate pro- paga tecei, cetate constitue o gravă Fig. 105. Tendoanele flexoare. f - A, secțiune transversali prin teaca flexonior la nivrlul ulkukțiunii rtjeta, îriul Det. J, ichetn«ti£-— S, lend. flexorului superficial. — F, tend. flexorului profund. compUcațiune. Tendoanele flexoa^e sunt câte două pentru cele patru degete interne; dege- tul mare nu are decât un singur flexor. Teaca flexorilor fiind deschisă la partea supe- rioară, tendonul care se vede cel dintâi, este ten- donul flexorului superfi- cial. El este lățit dinainte înapoi în formă de lamă, convexă înainte, concavă înapoi. Mai jos tendonul flexorului superficial se împarte în două porțiuni egale, care se despart în unghi ascuțit, se răsucesc ușor, și lunecă oblic pe laturile tendonului flexo- rului profund. Mai jos, fiecare din aceste porțiuni, vârâte, în cea mai mare parte, dedesubtul tendonu- Im flexor profund se îm- part în două limbulițe, una directă și al a îaciu i;ată. Aceste din urmă trec una peste alta, se îicm ișează, și formează chiazma. Lim- bulițele directe, după ce s’au reunit cu limbulițele încrucișate venite din partea opusă, se inseră pe a doua falangă, pe tuberculii așezați pe mijlocul feții ei anterioare, alături de crestele pe care se inseră pe- retele fibros al tecii tendinoase. REGIPNEA DORSAL* A DEORTULUI 163 Tendonul flexorului superficial este unit cu marginile primei fa- lange, prin niște formațiuni lungi și subțiri, frânele tendonului super- ficial, și la nivelul chiazmei cu capsula articulară și cu partea infe- rioară a falangei, printr’o plică mijlocie, scurtă și groasă ca un colț. Prin această plică, formată de sinovială, vase subțiri pătrund în tendon. Tendonul flexorului profund este acoperit, mai întâi, de tendonul flexorului superficial; mai pe urmă, el este cuprins în orificiul, ob- long, mărginit de porțiunile tendonului superficial, și mai jos se inseră, lărgindu-se în triunghiu, pe tuberculul de pe fața anterioară a ultimei falange. La acest nivel sinoviala îi formează o plică triun- ghiulară, cuprinsă în spațiul dintre tendon și capsula ultimei articu- lațiuni falangiene. REGIUNEA DORSALA A DEGETULUI Pielea, întocmai ca și pielea de pe fața dorsală a mâinii, este subțire și mobilă. Deseori, în partea care corespunde primei falange, ea este împlântată cu peri. La nivelul articulațiunilor dintre falange, pielea formează un număr de plice, groase, transversale, ondulate, pli- cele de extensiune. Grăsimea subcutanată, întinsă într’o pătură subțire, este des- părțită de tendoanele extensoare printr’o pătură de țesut conjonctiv lamelar, transformat la nivelul articulațiunilor în pungi seroase. Se găsesc astfel, pentru fiecare deget, două, trei sau chiar mai multe, mici pungi seroase. Vinele subcutanate, formează o rețea bogată, mai cu seamă la nivelul primelor falange. Aceste rețele sunt adunate de trunchiurile colaterale, așezate în spațiile interosoase. Trunchiurile colaterale se u- nesc cu arcada dorsală a mâinii. Filamentele nervoase, care se distribuiesc în pielea care acopere primele falange, provin: din radial pentru întâiul, al doilea și jumă- tatea externă a celui de al treilea deget; din cubital pentru celelalte două degete și jumătate, dinăuntru. Pentru pielea corespunzătoare celor de a doua și a treia falangă, nervii vin din ramurile dorsale ale colateralilor; din median pentru cele trei degete și jumătate, la partea externă; din cubUai pentru un deget și jumătate, la partea internă. Tendonul extensor. — Tendonul extensor rotund ca o coardă pe capul metacarpianului, este fixat pe fața dorsală a articulațiunii 170 REGIUNEA EXTREMITĂȚII DEGETULUI prin ligamentul anular. Mai jos, pe corpul Fig. 106. Tendonul extensor al degetului inelar stâng: vedere posterioară și vedere a fetei pro funde a tendonului. Această fală a tend. a fost des- coperită prin rezecația capului melacarpianului și a falangelor întâia și a doua. E, tend. «xtensor. — 1, fâșia mijlocit- —- 2, îășii le laterale, — 3. tend- fombrkalului,— 4> und. intcrosoiului dorsal. — S, tend. laKrosasului palmar,— F, tend, flexorului proiund — 4 ți 5, ev piniiunile lendoanelur mlero$oș>W.— 6, limbulița care m interi pe întâia falangă — 7. pori tune din extremitatea rupenoirâ a cefei de a dona falangă. primei falange, tendonul se lățește și primește, dc fiecare parte, expan- s unde tendoanelor inter- osoșilor și expansiunea tendonului lombrica¹. Tendonul extensorului dimpreună cu a este ex- pansiuni formează, pe fața dorsală a degetului, o lamă lungă triunghiu- lară. Spre treimea infe- rioară a articulațiimii din- tre întâia și a doua fa- langă, tendo.ul exte isor se împarte îtt trei fâșii: FSșia mijlocie se în- sera pe buza posterioară a feței articulare superi- oare a celei de a doua falangă. l.a acest nivel capsula articulară este foarte subțire sau chiar lipsește; sinoviala aderă de fața profundă a teu- dotiuhu, dedesubtul că- ruia formează un fund de sac voluminos. Fâșiile laterale Iu tecă oblic, îndreptate spre mij- locul corpului celei de a doua falangă, unde sc u- nesc într’o singură lamă care sc inseră, mai jos. pe buza posterioară a suprafeții articulare su- perioare a ultimei fa- lange. Ca și mai sus sino- viala articulară acopera fața profundă a tendonului, dedesubtul căruia formează un fund dz sac. REGIUNEA EXTREMITĂȚII DEGETIEUl 171 Jn constituțiunea acestor fâșii laterale ale tendoanelor extensoare, pe lângă fibrele care aparțin extensorului mai sunt, de fiecare parte, cam tot atâtea care aparțin: expansiunilor inter-osoșilor, la partea interna; tendoanelor lombriealilor, la partea externă. Regiunea extremității degetului. Extremitatea liberă, rotunzită, a degetului prezintă: la partea an- terioară, o porțiune rotundă, pulpa; la partea posterioară o laină cor- noasă, unghia. F Fig. 107. Extremitatea unui deget. fhi. 1. Alunei uvjvcill.- A. iunula- (arcul unghi.-*).—R. ridicina unghiei, vizitii prin transparența. 2. vedere laltcali. Dts. i. Secțiune longitudinali mediani. — O. patuf unghiei. — C, matricea In care este infipti unghia. — E, tead, extensor. — F, tend. lltxor proluad. — G, a treia hlangl. Unghia- — Unghia derivată dm piele, este o lamă cornoasă, sub- țire, îndoită, translucidă, înfiptă adânc printr’o margine, rădăcina unghiei, într’un jghiab format de derm, matricea Unghia acoperă aproape jumătate din fața posterioară a ultimei falange; marginea rădăcinii unghiei este despărțită de articulațiunea ultimei falange printr’un spațiu de 5—7 mm. Fața dorsală a unghiei este liberă, convexă, lucie; fața profunda sau anterioară, concavă, este culcată și intim aderentă de o suprafața densă, cărnoasă, formată de derm, patul unghiei. Rădăcină unghiei este de culoare albă, de consistență mai moale. Matricea. — Matricea este un jghiab, in forma de semilună, căci adâncimea lui scade treptat pe lături. Plică cutanată, subțire, care 172 RE01UMSA extremității degetului mărginește înapoi jghiabul matricei se prelungește puțin prin pă- tura ei epidermică pe fața dorsală a unghiei, peste care formează o lamă subțire, foarte intim aderentă. Unghia culcată pe patul ei este de culoare roșă; spre rădăcină cu- loarea este albă, pe o porțiune mai mult sau mai puțin întinsă. A- Fig. 108. Schetetu unui deget. Fața anterioară și fața laterală. M, mrlâtarpianul, — 1, prima fi- lâagi.— A, crettrh pe cart te in- teri peretele fibrei al tecii ten- doanckr.—■ deu* fa lingi; B, tuberculul pc «te le instri ten- donul flexorului superficial; dea- supra acrilor tuberculi, alături de matginelc fala&fcil, « văd fi cres- tele re «re se interi a doua por- țiune a peretelui tecii tend in o a se — 3, a ireia fibngA — C. tuberculul se care se inseră tendonul llexo* iul ut profund. O secțiune pnn ca. abd osteo-fi- brot «te conține tendoanele fie» xcare, h nivelul cetei de a doua laiingâ,— E, tend extensorului.— D, tend. flexorului superficial.— F, tend. flexorului prolund. — G, perdele libros al tei li, fiieut pu- ternic pe crestele cart învecineazi nargincte falangil. ceastă porțiune, lunula, este mărginită: înapoi, de marginea concavă a matricei; înainte, de o linie convexă, bine însemnată printr’o colora- ție roșie, mai închisă ca pe restul unghiei. Intre marginea posterioară a unghiei și pulpă există un jghiab, mai mult sau mai puțin a- dânc, jghiabul subungveal. Scheletul degetelor. — Scheletul este for- mat din falange. Falangele, în număr de trei pentru degetele interne, sunt numai două pen- tru degetul mare. Dimensiunile falangelor des- cresc de sus în.jos. Ultima sau a treia falanga se termină printr’o extremitate în vârf de lance, rotunzită. Fața ei anterioară, aceia care corespunde pulpei este rugoasă; pe dânsa nasc numeroase expansiuni fibroase, inserate de cealaltă parte în pielea pulpei. Fiecare falangă prezintă un corp și două extremități. Fața anterioară a corpului este ușor con- cavă. Pe această față, alături de marginile la- terale, se găsesc crestele pe care se inseră pe- retele anterior, fibros, al tecei tendoanelor. Pe a doua falangă se văd și tuberculii, pe care se ițiseră tendonul flexor superficial. Fața posterioară, a corpului falangei, este convexă. Extremitatea superioară a primei falange prezintă o cavitate glenoidă, flancată de câte un tubercul, tuberculii superiori. Extremitatea inferioară, a primei și a doua falangă, prezintă o su- prafață articulară, în formă de troclee, și de fiecare parte câte un tubercul. Extremitatea articulară superioară, a celei de a doua și a celei de a treia falangă, prezintă o suprafață articulară biglenoidiană. Suprafețele articulare sunt căptușite cu cartilagiu. Pe fața anterioară REGIUNEA EXTREMITĂȚII DEGETULUI 173 a ceiei de a treia falangă se găsește tuberculul pe care se inseră tendonul flexorului profund. Articulațiunile falangelor. — Prima falangă se articulează cu capul voluminos, în formă de condil, al metacarpianului. Cavitatea glenoidă a falangei mai este lărgită, la partea anterioară, printr’o formațiune fibro-cartilaginoasă în formă de corn. Capsula articulară este un manșon complect, întărit, de fiecare parte, prin ligamente laterale. Ligamentele laterale, îndreptate oblic în jos și înainte, au forma unui cordon, rotund, scurt și gros, inserat: la partea superioară, pe suprafața circulară care există dedesubtul apofiselor capului meta- carpianuluj; la partea inferioară, pe tuberculul falangei. La partea anterioară capsula este foarte solidă; infiltrată de fibro-cartilagiu, formează înaintea capului metacarpianului ligamentul glenoid. A- cesta contribue: prin fața lui profundă, la formațiunea cavității ar- ticulare; prin fața lui anterioară, scobită în jgheab, la formarea canalului în care lunecă tendoanele flexorilor. In articuiațiunea degetului mare, în părțile laterale a ligamentului glenoid, sunt cuprinse oasele sesamoide, intern și extern; aceste oase sunt constante și voluminoase. In articulația degetului mare oasele sesamoide joacă în luxațiunile acestui deget, și mai cu seamă în re- ducerea acestor luxațiuni, un rol însemnat. La partea posterioară capsula articulară este foarte subțire și a- dercntă de tendonul extensorului, care o înlocuiește. Sinoviala articulară formează un fund de sac, destul de întins, de- desubtul tendonului. In articulațiunile interfalangiene: suprafața articulară superioară este o troclec, doui mici condili despărțiți printr’un jghiab; supra- fața articulară inferioară este o dublă glenă, două mici cavități des- părțite printr’o creastă. Un cadru fibros lărgește puțin înainte, su- prafața articulară inferioară. Capsula articulară este conformată la fel ca și în articuiațiunea metacarpo-falangiană: subțire la par- tea posterioară și aderentă de tendonul extensor; groasă ta partea an- terioară unde, fibro-cartilaginoasa, constitue ligamentul glenoidian; prezintă pe lături câte un ligament lateral. DESCOPERIRI Aponevroza palmară superficială. — Pe mijlocul mâinii se face o incizie verticală, de deasupra podului mâinii până pe degetul mijlociu; o a doua incizie transversală este făcută in palmă, puțin deasupra rădăcinii degetelor. 174 DEscoreniRr Intre aceste doua in tizii sc diseca, de fiecare parte, pielea sub fonna unor lambouri triunghiulare; dedesubt se descoperă, pc toata întinderea, apone- vroza palmara superficială. Se studiază constituția ei: fibrele vertiede; fibrele transversale; fâșiile in care se împarte, etc. Arcada palmară superficială. Se recunoaște pizif orarul și începând, la o bună lărgime dc deget, dedesubtul lui se face o incizie, lungă de 4 cm., îndreptată spre capul celui de al doilea metacarpian Se taie pielea și gră- simea subcutanată; se îndepărtează buzele plăgii, cu mici depârtătoare cu dinți. In fund se vede aponevroza palmara, albă, lucioasă. Prin interstițiile ei se introduce, dedesubt, o sondă canelată. ușor îndoită Vârful sondei este lunecat subt aponevroză și, la o lărgime dc deget mai departe, este scos printr’un alt interstițiu. Pe sondă, această fășie a aponevrozii este secționată. Dedesubt, intr’o pătura subțbire de grăsime și de țesut celular, se descoperă arcada arterială cu vinele ei; artera este ușor disecată și ridicata pe sondă Fig. 1U9. Găsirea arcadei palmare superficiale. Aponevroza palmară ridicată pe sonda Un alt procedeu, pentru a descoperi arcada arterială, consista in a face, în mijlocul palmei, o incizie care urmează exact bisectrița unghiului format de indoitur.i de opozițiune a marelui deget cu indoitura dc flexiune a celor patru degete interne. Arcada palmară mai poate fi descoperită făcând, la nivelul ci, o incizie orizontala care să treacă prin mijlocul distanței care desparte piziformul de capul celui dc al cincilea metacarpian. Anastomoză medianului cu cubitalul. — Se procedează in acelaș fel ca și pentru găsirea arcadei palmare arteriale. Artera fiind descoperita, ca este disecată și ridicată pe sondă; dedesubtul ei se caută, disecând, filamentul anastomtic care este găsit repede dacă este întins, trăgând cu pensa de cubital. DRSC01 SUIRI 175 Teaca digito-palinară externă; tendonul flexorului propriu al marelui deget. — Se face o incizie, lunga și profundă, dela vârful și pe mijlocul degetului marc, pe partea internă a eminenței tenariene, până deasupra pumnului. In fundul acestei lungi plăgi se descoperă tendonul flexorului, care este liber ui teaca lui sinnvială. Cu un stilet se explorează cavitatea sinoviala. Teaca digito-palmarâ internă : tendoane e flexoare comune, superficiale și pro- funde. începând dela vârful degetului mic, pe mijlocul feții lui anterioare, se face o incizie profundă, care prelungită pe marginea externă a eminenței ipotenariene trece la un cm. înăuntru piziformului, până deasupra pum- nului Tendoanele flexoarc apar; se recunosc c.'le pouă inezotendoane și se explorează, pe rând, cele trei compartimente ale cavității sinoviale Pentru deschiderea flegmoanelor tecilor sinoviale, se vor face incizii tot atât de lungi și profunde ca și acele necesare demon straț iun ii lor anatomice. Nervul median. — Pc podul mânii se face o incigic verticală, lunga de 3- -I cm., care trece la baza eminenței tenariene, prin curba de opoziție a degetului mare. Se taie pielea și ligamentul anular. Se îndepărtează, cu de- părtătoare cu dinți, buzele groase și tari ale plăgii. Imediat dedesubtul li- gamentului carpian, se găsește nervul median ; el se recunoaște după culoarea lui, ușor gălbuie, și după aspectul lui mat. Se disecă și nervul recurent și colateralii, care nasc ca brațele unui evantaliu Mușchii lombricali. — întâiul lombrical — Se incizează în palmă, in lungul plicei de opoziție a degetului marc, dela podul mâinii până pe rădăcina de- getului arătător. Corpul lombricalului, palid, rotund, subțire, este ușor găsit dedesubtul aponevrozei, alături de tendoanele flexoare destinate degetului ară- tător înaintea mușchiului se găsește și trunchiul colateral arterial și nervos. Nervul colateral este disecat și ridicat; născând din el se găsește nervul întâiului lombrical, filament subțire. Pentru al doilea lombrical, incizia este făcută in lungul celui de al doilea spațiu interosos; pentru al treilea și al patrulea lombrical, în al treilea și al patrulea spațiu interosos. Nervul celui de al doilea lombrical naște din nervul colateral așezat alături de el, tot ramură a medianului. Nervul celui de al treilea și al patrulea lombrical provine, din adâncimea mâinii, din arcada nervului cubital. Aceste filamente pătrund in corpul mușchilor prin față lor profundă, pe unde nervii trebuesc căutati. Mușchii ienarieni. Scurtul abductor. - Incizie, oblică, pe mijlocul emi- nenței tenariene, până pe partea externă a rădăcinii degetului. Se taie numai pielea și aponevroza. Fibrele mușchiului sunt paralele cu incizia. Scurtul flexor. Incizie pe marginea internă a eminenței, până pe partea externii a rădăcinii degetului. Oposantul. Oposantul este descoperit prin aceiaș incizie c.i și abduc.orul. Acest inuschi fiind pus în evidență, printre fibrele lui se deschide un inter- stițiu, prin care se ajunge pe oposant Fibrele acestui mușchi sunt oblice in afara și în jos Abductorul. Abductorul poite fi descoperit: fie, pe la partea anterioară a mâinii; fie, pe la partea ei posterioară. Pe la partea anterioară. Se incizează, pielea și aponevroza, pe marginea interna a eminenței tenariene; buzele plăgii sunt indcpăr.ate Planul muscular 176 DESCOPERIRI circ se vede adânc în fundul plăgii. cu fibrele îndreptate transversal .ut afară, aparține aductorului. Pe la partea posterioară. — Se incizează, în bisectrița primului spațiu in- terosos dorsal Mușchiul care se vede in fund, cu fibrele îndreptate conversând spre capul metacarpianului, este aductorul. Sub buza externa a plăgii, in lungul metacarpianului, în interstițiul dintre aductor și interosos, se descoperă artera interosoasă a primului spațiu. Acest trunchiu sc divide în colateralele dege- tului mare. Mușchii ipotenarieni. Abductorul. — Lungă incizie, pe marginea internă a mâinii, dela pisiform până sub capul metacarpianului al cincilea. Dedesubtul aponevrozii se descoperă corpul muscular al abductorulu:; fibrele lui sunt paralele cu incizia. Scurtul flexor. — Pentru scurtul flexor incizia este făcută pe mijlocul emi- nenței, dela podul mâinii până pe capul metacarpianului al cincilea OposantuL — Pentru oposant, cu sonda qanelată, se deschide interstițiul dintre flexor și abductor. In fund se vede corpul oposantului, cu fibrele lui oblice in jos și in afară. Arcada palmară profundă. Nervul cubital. — Arcada palmară profundă este așezată pe o linie transversală, dusă prin capul primului metacarpian. pus în abducție forțată. in palmă, puțin mai în afară de îndoitura de opoziție a marelui deget, sc incizează, începând de sub podul mâinii până pe capul Celui de al doilea metacarpian, pielea și aponevroză Cu sonda canelată se deslipește, din- tr’odată, întreg planul tendoanelor flexorilor comuni de fața anterioară a aductorului marelui deget și de mușchii interosoși Buza internă a plăgii este trasă, înăuntru și înainte, de brațul lung al unui depărtător Farabeuf, se deschide astfel o galerie adâncă, pe fundul căreia se întinde aductorul. La partea superioară se caută, și sc găsește, interstițiul acestui nitischiu Intre buzele acestui interstițiu se descoperă arcada arterială și, alături, nervul cubital. Cu pensa și cu sonda, aceste organe sunt disecate urmărindu le, cât mai mult, in interstițiul aductorului. Mușchii interosoși. — Interosoșii dorsali. — Pe fața dorsală a mâinii, în lungul unui spațiu interosos, se incizează, pielea și țesuturile subcu- tanate, până pe aponevroză dorsală. Prin transparența aponevrozei se vede corpul cărnos al interososului care este disecat; tendonul lui este urmărit până la inserția lui, pe falangă. Interosoșii palmari. — In palmă, în lungul unui spațiu interosos, se in- cizează pielea și aponevroză palmară. Se descoper organele cuprinse în interstițiul dintre tendoanele flexoare: lombricalul, trunchiul colateral arterial, trunchiul colateral nervos. Aceste elemente sunt îndepărtate d.mprcumă cu tendoanele flexorilor Dedesubt se descoperă aponevroză palmară profundă, care este incizată. Dedesubtul aponevrozii se descoper interosoșii, palmar și dorsal al acestui spațiu. Corpul cărnos așezat alături de fața axială a metacarpianului este inter- ososul palmar; corpul cărnos așezat pe fața neaxială a celuilalt metacarpian aparține interososului dorsal. DESCOFBRIRI 177 Intre tendoanele mtcrososilor, cuprinse în spațiul îngust dintre capetele metacarpienilor, se găsește: o mică pungă seroasă, între fiecare tendon și ligamentul lateral al arcuiațiunii respective și o altă pungă seroasă între ten- doane Ligamentele laterale ale articulațiunilor metacarpofalangiene. — Degetul fiind in extensiune, capul metacarpianului este acoperit de falangă; în fle- xiune capul metacarpianului se descoperă și proeminează înapoi; pe con- vexitatea lui se întinde tendonul extensorului. Pulpa degetului care explo- rează simte coarda tendonului și jghiabul care corespunde liniei articulare. Cavitatea articulară metacarpo-falangiană poate fi ușor deschisă tăind transversal, dintr'odată, pe convexitatca capului metacarpului, toate părțile moi; in fundul plăgii apare, alb și lucios, capul articular. Pe fața laterală externă a articulațiunii metacarpo-falangiene a celui de al doilea deget, se incizează adânc și oblic în jos și înainte; in fundul plăgi/ apare și se disecă ligamentul lateral extern, sub forma unui cordon, scurt, rotund și foarte solid. ; Teaca fibroasă a tendoanelor flexoare la nivelul degetelor. — In lungul unui deget, incepând la 2 cm. deasupra plicei inter-gitale și sfârșind la vârful degetului, se incizează pe mijlocul feții lui anterioare, pielea și grăsimea sub cutanată. Cu pensa și cu bisturiul, se disecă fiecare din buzele plăgii, care sunt bine îndepărtate, cu mici depărtătoare cu dinți Se descoperă fața an- terioară, fibroasă, a tecii tendoanelor. Cu vârful bisturiului se incizează, pe toată lungimea, acest perete fibros, care este solid și gros la nivelul primei și a doua falangă. • ■ Teaca sinoviala fiind deschisă, tendoanele flexoare, care sunt strâns con- ținute, ies afară. Tendonul flexorului superficial este perforat de tendonul flexorului profund, care se inseră pc ultima falangă. Tendonul flexorului profund fiind incizat în curmeziș și capătul lui supe- rior fiind tras în sus, se descoperă partea profundă a tendonului flexorului superficial, care se inseră pe a doua falangă. Se studiază chiazma tendonului, formată de încrucișarea porțiunilor interne ale fâșiilor (ui laterale. La partea superioară a tecii sinoviale se studiază plicele prcputiale: plică comună ambelor tendoane și plică proprie a tendonului flexorului profund. Trăgând de ten- doane se întind și frânele tendonului superficial. Tendoanele extensoare. — Pe fața dorsală a unui deget se face o incizie, de deasupra capului metacarpianului până deasupra unghiei; imediat sub piele se descoperă tendonul extensorului, care este studiat cu deamănuntul. Pe marginele tendonului extensor se descoper și se disecă expansiunile tendoanelor intcrosisilor și tendonul mușchiului lombrical Toate aceste ten- doane se inseră pe a treia falangă. Intre piele și tendonul extensor bisturiul a deschis două sau trei mici pungi seroase, așezate Ia nivelul articulații» mior. Artera și nervul colateral. — Pe mijlocul feții anterioare a unui deget se face o lungă incizie, dela rădăcină până la vârf. Se disecă una din cele două buze ale plăgii. Pe partea externă, în grăsime, se descoperă pachetul vascular și nervos, așezat pe fața anterioară a planului fibros, întins între fața profundă a pieli? și marginile falangelor. La rădăcina degetului se Caută ramura dorsală a nervului colateral. E. - Vd. II >» MEMBRUL INFERIOR ȘOLDUL Șoldul, rădăcina coapsei, este constituit din regiunile așezate îm- prejurul articulațiunii coxo-femorale, prin care membrul inferior se unește cu trunchiul. Scheletul șoldului este format din osul iliac și din porțiunea supe- rioară a femurului. împrejurul articulațiunii coxo-femorale părțile moi sunt grupate in patru mari regiuni: o regiune anterioară, triunghiul lui Scarpa; o regiune externă; o regiune posterioară sau fesieră și o regiune in- ternă sau obturatrice. Explorațiune. — Pe fața anterioară a șoldului se simte: în afară și în sus, spina iliacă antero-superioară; înăuntru, spina pubisulut. Dedesubtul arcadei crurale, la partea externă, se vede ridicătură for- mată de corpul psoasului, care trece pe dinaintea gâtului femurului. Pe fața externă a șoldului, la un lat de mână dedesubtul crestei iliace, se recunoaște marele trocanter, care este cu ușurință pipăit și delimitat, împrejur. Unghiul său postero-superior, mai proeminent, coltul trocanterului, reprezintă un reper important. Deasupra trocanterului. dacă coapsa este în aducțiune, degetele sunt opritee de un plan rezistent, format de jășia jibroasă a lui Maissiat, întinsă dela creasta iliacă, pe deasupra trocanterului, până la extremitatea superioară a tibiei, unde se inseră pe tuberculul lui Gerdy. Dacă coapsa este pusă in abducțiune, fâșia lui Maissiat se slă- bește. degetele pot pătrunde mai adânc, și pot să exploreze marginea superioară a marelui trocanter și gâtul femurului. In stare normală, subiectul fiind culcat pe un plan tare, marginea posterioară a trocan- terului nu atinge planul patului, ci rămâne despărțit printr’un spațiu in care se poate vâră marginea mâinii. In fractura gâtului femurului trocanterul atinge planul patului. Subiectul este apoi culcat cu fața în jos. La partea posterioară a șoldului, în partea internă a plicei fesiere, se simte ischionul, tube- rozitatc osoasă, rotunda, proeminentă. FAȚA ANTERIOARĂ A ȘOLDCLVI 17V Linia Roser-Ndaton. — Coapsa pusă în ușoara flexiune, trei ridicături osoase sunt așezate pe aceeași linie dreaptă: ischionul, coiful trocanterului și spina iliacă-antero-superioară. Această linie ifio-isdiiatlcă mai este cunoscută și suh numele de linia Roser- Nelaton. Ori de câte ori colțul trocanterului nu se găsește pe această linie, ci este deasupra sau este scoborît, există o stare anormală, patologică: o luxație coxo-femorală sau o fractură a gâtului fe- murului. Articulațiunea coxo-femorală este mai aproape de piele la partea anterioară; pc aci poate fi mai ușor explorată. Dedesubtul arcadei crurale, dacă degetele sunt înfipte în jghiabul vascular, se simte un plan rezistent, format de capul femurului. Partea internă a articulațiunii poate fi explorată, dar cu oarecare greutate, punând coapsa în aducțiune și înfigând degetele adânc îna- poia aductorului mijlociu. La partea externă și superioară, articulațiunea este și mai greu de explorat, fiind acoperită, deasupra trocanterului, cu o pătură muscu- lară și aponevrotică groasă (fesierii, tendonul fasciei late, fascia lată și fășia lui Maissiat). La partea posterioară articulațiunea este ascunsă sub o pătură mus- culară groasă, formată de marele fesier. Dacă se pune coapsa în flexiune și rotațiune internă, capul fermului ese de sub pătura fe- sierilor, se descoperă în parte, șt poate fi pipăit. FATA ANTERIOARA A ȘOLDULUI REGIUNEA PLICE! INGUINALE Plică inguinală, inguina, este jghiabul, puțin adânc, care desparte peretele abdominal de fața anterioară a coapsei. Oblic îndreptată, în jos și înăuntru, de la spina iliacă antero-superioară la spina pubi- sului, plică inguinală este așezată imediat dedesubtul arcadei crurale. Plică de flexiune, sau jghiabul articular al coapsei, îndreptată ori- zontal, este așezată dedesubtul plicei inguinale. Plică de flexiune se continuă înăuntru cu jghiabul genito-crural care desparte scrotul, la bărbat, buzele mari, la femee, de coapsa. In lungul plicei inguinale un număr de aderențe, ligamentul sus- pensor al inguind, atârnă fața profundă a pielii coapsei de mar- ginea inferioară a peretelui abdominal. Arcada cruraki se simte ca o coardă, întinsă între spina iliacă an- ISO FAȚA ANTERIOARĂ A ȘOLDCLCt tero-superioară și spina pubisului. Vârful degetelor o pot agăța în porțiunea internă, unde ea este liberă. Disecțiune. — Puțin deasupra arcadei crurale, se incizează pielea dela spina iliacă superioară până la spina pubisului. Din fiecare din extremitățile acestei inciziuni se mai face, spre coapsă, câte o mică inciziune. Lamboul dreptunghiular, de piele, astfel delimitat este di- secat și răsturnat peste coapsă. Suprapunerea planurilor. — Pielea este subțire, mobilă și exten- sibilă. Ligamentul suspensor al inguinei. — Ligamentul suspensor, sau ligamentul lui Petrequin, este format dintr’un număr de lame, fibro- celuloase, care se inseră: de o parte, pe arcada crurală, deasupra și dedesubtul ei; de alta, ceva mai jos, pe fața profundă a pielii. Fascia subcutanată este formată dintr’o lamă groasă, care va fi descrisă cu regiunea crurală. ' Arcada crurală. — Arcada crurală, ligamentul lui Fallope sau al lui Poupart, este un arc fibros, întins dela spina iliacă antero-superi- oară la spina pubisului și la partea cea mai internă a crestei pecti- neale. Arcada crurală este formată, în cea mai mare parte, de por- țiunea inferioară a tendonului marelui oblic, din fășia care trece ime- diat deasupra spinei iliace. Spre mijloc, această fășie se răsucește, ia forma unui jghiab, și înăuntru se inseră: prin fibrele mai superfi- ciale, pe spina pubisului; prin fibrele profunde ușor ascendente, pe treimea internă a crestei pectineale. Această parte profundă a arcadei constituie ligamentul lui Gimbernat. Ligamentul lui Gimbernat, mic triunghiu, cu marginea externă liberă, concavă, ascuțită, considerat ca o formațiune a parte consti- tuită din fibre proprii, mărginește înăuntru orificiul prin care trec vasele femorale. Ligamentul lui Gimbernat joacă un rol însemnat în strangularea herniilor crurale și în operațiunea lor. Fibrele lui, la par- tea postero-superioară, se țes cu periostul. Acesta, foarte îngroșat, formează în lungul crestei pectineale o coardă, numită ligamentul lui Cooper. Arcada crurală aderă, pe toată lungimea, cu aponevroza crurală, care este mai solidă și mai intim unită cu arcada la partea externă. Arcada crurală profundă- - In profunzime, dedesubtul por- țiunii externe a arcadei crurale, se găsește partea inferioară a aponevrozii iliace, care, mai îngroșată în această parte, constituie o fășie, arcada crurală sau femorală profundă sau fășia ilio-pecti- neală. Această niargine întărită a aponevrozii iliace se tnseră: în fața ANTERIOARA a ȘOLDULUI 181 afară, pe spina iliacă antero-superioară și alături pe buza internă a crestei iliace; înăuntru, pe creasta ilio-pectineală. Arcada crurală superficială, în treimea externă, este intim unită cu arcada crurală profundă. Marginea anterioară a osului iliac. — Marginea anterioară a osului iliac are forma unui unghiu rotunzit, obtuz, care privește în- nainte, înăuntru și în jos. Pe laturea externă a acestui unghiu se găsește, de sus în jos: spina iliacă antero-superioară, știrbitură iliacă și spina iliacă antero-inferioară, prelungită cu porțiunea din mar- ginea cotiloide! numită întăriiura iliacă sau anterioară a sprâncenei cotiloide. Latura postero-internă a unghiului iliac, aproape orizontal îndrep- tată, prezintă din afară înăuntru: jghiabul în care lunecă tendonul psoasului, așezat pe acoperământul cavității cotiloide; rid cătura pec- tineată, muche groasă care mărginește, înăuntru, jghiabul tendonului Fig. 110. Schemă arătând constituirea și împărțirea orificiului iliac. A> «pini Hiat! intero ruperi pari. —• R, spina pubisului.— V, orificiul visiular.— M. oifficiul muscular. —■ 7. pion-iii icul.—S, flfia ilio-pctlinrili. — 4, n. cruțai. —5, arcada crurală. -6, a. lenionlă—7, v. IcmofaJi.— 9, inelul (Curai.—9, ligamentul lui G im berna t. psoasului și-l desparte de câmpul pe care se inseră pectineul; supra- fața pectineală, câmp triunghiular pe care se inseră pectineul; creasta pectineată; spina și unghiul pubisului. Orificiul iliac. — Cele două arcade crurale, mai sus descrise, închid unghiul iliac, îi transformă într'un mare orificiu împărțit în două orificii mai mici; un orificiu intern și un orificiu extern. Orifciul muscular. — Prin orificiul extern, sau muscular, ovalar, trece mușchiul psoas-iliac și nervul crural. Orifciul vascular. — Prin orificiul intern, sau vascular, triun- ghiular, trec vasele: artera femorală, vâna femorală și canalele lim- fatice. Orificiul vascular are forma unui triunghiu, care privește în jos, puțin în afară și mai puțin înainte, în axul coapsei. Latura ante- rioară a acestui orificiu este formată de jumătatea internă a arcadei 142 UECICNEA ANIEKIOanA A RĂDĂCINII COAPSEI crurale; latura externă și posterioară de fâșia ilio-pectineală; latura posterioară de ligamentul lui Cooper și de porțiunea vecină a apone- vrozei pcctineale, solidă la acest nivel, Unghiu intern al orificiului vascular este închis prin fibrele răsucite ale arcadei crurale, prin li- gamentul lui Gimbernat, inserat înapoi pc partea internă a crestei pectineale. Unghiul extern al orificiului vascular este format din uni- rea arcadei crurale cu arcada ilio-pectineală. Disecând din acest punct, aceste două formațiuni fibroase pot fi despărțite urinând, cu vârful bisturiului, un interstițiu care le separă. înapoi, în lungul jghiabului care corespunde acestui interstițiu, șerpuește artera circonflexă iliacă anterioară. îndreptată spre creasta iliacă. (‘rin acest interstițiu, a- proape de spina iliacă, trece și țiervul femuro-cutanat, îndreptat în jos, spre coapsă. Orificiul vascular este ocupat: în partea externă, de artera femo- rală; în partea mijlocie, de vâna fcmoralâ; și, în partea internă, de vasele limfatice și, deseori, de un ganglion limfatic, lungăreț, gan- glionul lui Cloquet. Inelul crural. — Partea internă a orificiului vascular, porțiunea prin care trec vasele limfatice, poartă numele de inelul crural. Acesta nu este întreg umplut cu vasele limfatice, care sunt prea subțiri, ci mai rămâne loc. Pe aci organele conținute în cavitatea adboininală pot împinge, înainte și in jos, peritoneul întins peste orificiu; acesta se scoboară in rădăcina coapsei, constituind ernia crurală. Pe buza inferioară a celor trei margini ale orificiului vascular se insera cei trei pereți ai tecii vaselor fe mor ale, teacă descrisă mai jos cu triunghiul lui Scarpa. REGIUNEA ANTERIOARA A RĂDĂCINII COAPSEI Regiunea anterioară a rădăcinii coapsei are forma unui dreptunghiu, împărțit de mușchiul croitor, oblic îndreptat, ca o diagonală. în jos si înăuntru, in două triunghiuri: unul intern, cu baza în sus, triun- ghiul lui Scarpa; altul extern, cu baza în jos, triunghiul sub-iliac. Triunghiul lui Scarpa Triunghiul Im Scarpa, sau crural, întins peste fața anterioară a articulațiunii coxo-femorale, conține prima porțiune a pachetului vas- culo-nervos al coapsei. Triunghiul lui Scarpa are forma unei albii împrejmuită: ia partea externă, de marginea internă a mușchiului croitorului; la partea superioară, de arcada crurală; ta partea in- REC,ICNEA anterioară a RĂDĂCINII coarski 183 ternă, de marginea internă a mușchiului aductorul mijlociu. Vârful triunghiului este așezat, la 10--12 cm., dedesubtul arcadei crurale, in locul unde mușchiul croitorului se încrucișează ai marginea in- ternă a aductorului mijlociu. Explorație. — Pe un subiect slab se recunosc ușor limitele triun- ghiului: în sus, arcada crurală, care, întinsă între cele două spine, iliacă și pubiană, ii constituie baza; în afară, marginea internă a cutu- rierului întins pe ridicătura dreptului anterior; înăuntru, marginea in- ternă a aductorului mijlociu. Dedesubtul arcadei, pipăind superficial, se simt ganglionii inguinali și, mai jos, în partea mijlocie a trunchiului, ganglionii crurali. Dacă degetele sunt apăsate mai adânc, în jghiabul care reprezintă bisec- trița triunghiului, se simt bătăile arterei femorale, care, dedesubtul arcadei, este culcată pe ridicătura capului femurului. Triunghiul lui Scarpa să învecinează: în sus, cu cavitatea abdo- menului, cu peretele abdominal; înapoi cu regiunea obturatrice, cu ca- nalul sub-pubian, cu articulația coxo-femorală. Disecțiune. — Pielea, incizată în lungul arcadei crurale și pe mar- ginea aductorului mijlociu, este disecată sub forma unui lambou triunghiular și răsturnată în afară. Fascia subcutanată cu organele ce conține între foițele ei, ganglionii și canalele limfatice, vasele și nervii superficiali, este despărțită într’o lamă continuă, care este răsturnată peste piele, în afară. Aponevroza după ce a fost mai întâi curățită, este incizată pe marginile mușchilor, cari sunt disecați, la rândul lor, în tecile ce-i conțin. In urmă teaca vaselor este deschisă pe mijloc și organele ce conține—artera și vâna femorală, ramurile nervoase, cana- lele limfatice — sunt disecate, despărțite. Diferitele planuri sunt în- tinse cu fire de ață, care sunt apoi legate pe un cadru de lemn sau de sârmă mai groasă, construit împrejurul piesei. Suprapunerea planurilor. — Pielea, subțire și mobilă, este aco- perită cu peri la partea supero-internă. In lungul jghiabului inguinal, pielea este unită, de arcada crurală și de aponevroză, prin expansiuni f ibro-celulare, ligamentul suspe ușor al inguinei, sau a lui Pdtrequln. Pătura grasoasă subcutanată, de grosime variabilă, este for- mată dintr’o grăsime moale. Fascia subcutanată, bine constituită, destul de groasă la indi- vizii slabi, se desface ușor in două lame, intre care sunt așezați gan- glionii limfatici și vinele superficiale. Lamela superficiala se continuă cu fascia sub-cutanată din regiunea abdominală; lamela profunda, mai groasă, aderă de arcada crurala. 184 REGIUNEA ANTERIOARA A RĂDĂCINII COAPSEI Intre foițele fasciei superficiale se găsesc; vase, nervi și gan- glioni limfatici. ' Vinele. — Vâna safenă internă se ridică vertical, dcalungul marginii interne a triunghiului crurai, până la două lărgimi de deget dedesubtul arcadei crurale, unde se dilată și descrie o curbă, cârja sajenii; aceasta perforează aponevroza și se aruncă în partea internă a femoralei. Deseori, în această porțiune, safena internă este dublă. Cârligul safenei, uneori foarte dilatat în apropierea femoralei, poartă și numele de golful safenei. (n cârligul sau în golful safenei se varsă următoarele vine: abdominalele subcutanate, venite de deasupra ar- Fig. Ut.—Tri mghiul lui Scarpa din partea dreapta. —Organele cuprinse intre cele două foițe ale fasciei subcutanate. A. loip mprrlKiili.—R, foiți profund!.—C> ganglionii inginaili,—D, ganglionii crurali.— E, vasele iliace tuptr- Odaie.—F, vilele Abdominale subcutanate. — O, vasele ruținoase externe.—H, «alena interni. cadei crurale; vinele circonflexe iliace superficiale, venite dinspre spina iliacă antero-superioară; vinele rușinoase superficiale, supe- rioară și inferioară, venite dela pubis, dela scrot la bărbat, dela bu- zele mari la feraee. Arterele.— Artera abdominală subcutanată, născută din femorală REGIUNEA ANTERIOARĂ A RĂDĂCINII COAPSEI 185 puțin dedesubtul arcadei crurale, încrucișează mijlocul arcadei și se îndreaptă în sus și înăuntru spre ombilic. Volumul ei este variabil. Cum întotdeauna artera străbate pachetul ganglionilor inguinali, în extirpațiunea acestei mase ganglionare, inflamate sau neoplasice, se va observa, cu multă atenție, că disecând ganglionii artera să nu fie smulsă din inserțiunea ei pe femorală. In aceste cazuri hemostaza este foarte deficilă și nu poate fi obținută decât printr’o legătură la- terală sau mai bine printr’un punct de sutură. Am văzut mai multe cazuri de moarte printre emoragie secundară. Artera circonflexă iliacă superficială, naște din abdominala subcutanată sau, uneori, din partea externă a femoralei, se îndreaptă iu afară, spre spina iliacă, și se împarte în ramuri, unele superficiale, altele profunde, cari pătrund dedesubtul aponevrozei. Artera rușinoasă superficială superioară, naște din abdominala subcutanată, sau din partea internă a femoralei, se îndreaptă înăun- tru spre pubis, încrucișează arcada crurală și canalul inguinal, în ve- cinătatea orifieiului pubian. Artera rușinoasă superficială inferioară, naște din partea in- ternă a femoralei sau din circonflexă internă, trece pe dedesubtul cârjei safenei, devine superficială, se îndreaptă aproape orizontal înăuntru. Artera se distribuie în pielea scrotului sau buzelor mari la femee și porțiunii inferioare a regiunii pubisului. Limfaticele. — Ganglionii limfatici sunt împărțiți: în ganglioni inguinali și ganglioni crurali. Ganglionii inguinali, sau superiori, așezați în lanț dedesubtul arcadei crurale, sunt împărțiți în două grupuri: Grupul extern este format din 3—5 ganglioni, așezați, dedesubtul jumătății externe a arcadei crurale, împrejurul arterei circonflexe iliace superficiale. Acest grup primește vasele limfatice născute: din partea inferioară a peretelui abdominal, din pielea fesei, dela orifi- ciul anal și dela marginea lui. Grupul intern este format din mai mulți ganglioni, rotunzi, așezați dedesubtul porțiunii interne a arcadei crurale. Unul din acești gan- glioni poate fi așezat chiar deasupra arcadei crurale, înaintea cana- lului inguinal sau a spinei pubisului, ganglionul pre-pubian. In acest grup se aruncă vasele limfatice născute din organele genitale externe: din pielea penisului, din prepuț, din gland, dela scrot la bărbat; dela buzele mari, buzele mici, clitoris și vulvă la femee; din pielea pubi- sului, din porțiunea pre-anală a perineului, din jghiabul genito-crural. Se întâmplă ca vasele limfatice cari vin dela organele genitale, să se iss ItEUtUNEA ASTERIOAKĂ * RĂDĂCINII COAPSEI încrucișeze; o ulcerație a părții drepte a penisului poate determina o adenită inguinală stângă. deget dedesubtul arcadei crurale. in mijlocul Fig. 112. Triunghiul lui Scarpa. Organele așezate pe aponevroză. C- S, vitele circunfkxo-i)i»tr superficiile.—A. S, v»ele abdominale sub- curmale. - R S, v»tk rufoase externe ialerioire. — I, gingliunu hm. faliei mguinili. — C, ganglionii hm Faliei crurali —Sj *. nfenA interni — V, vasele limfatice wnKe din segmentul inferior al membrului. — A, ramificațiunile n. fcmuro-cutanat. — B, ramuri a muscu]o*țulanatului extern.—D, ramuri din $enitc^cruiH. Ganglionii crurali, sau inferiori, sunt așezați la trei lărgimi de triunghiului lui âcarpa. Acest grup este for- mat din 3- 4 gangli- oni, lungăreți, așezați vertical, culcați de o parte și de alta a vi- nei safene interne. In ganglionii crurali se a- runcâ vasele limfatice venite dela membrul in- ferior. Aceste canale sunt cuprinse în doua mănunchiuri, câte ți- nui de fiecare parte a vinei safene interne. Nervii. — Filamen- tele nertoase, subțiri, provin: cele dela par- tea externă, din ner- vul femuro-cutanat; cele dela partea internă, din ramura crurală a ge- nito-cruralului. Aponevroza cru- rală. — Aponevroza, solidă, de culoare găl- bue, este bogată în fibre elastice. In mod schematic se poate des- crie așezarea aponevro- zei, din afară înăuntru, în chipul următor: Pe marginea internă a mușchiului croitoru- lui, aponevroza crurală se împarte în două foi: Foaia super finală trece, din afară înăuntru, pe dinaintea vaselor femorale și înăuntrul lor acopere mușchiul pectineu și aductorui mi- jlociu. In sus această foaie se inseră pe arcada crurală. REGIUNEA ANTERIOARA A RĂ l'AC Nil COAPSEI 187 fascia ciuruitei. Orificiul oval. — Ligamentul falei form. — Dacă se incizează inserțiunea aponevrozei pe arcadă, se găsește, venind de sub fata profundă a arcadei, o altă foaie apo'ievrotică, care se unește cu foita crurală mai sus descrisă. Înaintea vaselor femorale aceste două foite aponevrotice, unite, formează fascia ciuruită, numită astfel căci, întocmai ca și un ciur, este perforata de un număr de orificii. Prin aceste orificii trec; filamente nervoase, vase sanguine și, mai cu seamă, numeroase vase limfatice. Acestea născute din gan- glionii mai sus descriși, pătrund, prin această aponevroză, în teaca vaselor, unde se unesc cu vasele limfatice profunde, sau se alătureaza lor. Lama ciuruită, la partea inferioară, prezintă un orificiu mai mare, orificiul oval, prin care străbate, in teaca, caria safenii interne. Buza inferioară a orificiului oval este constituită de o margine mai groasă, concavă, l gamentul fal- ciform al lui Allan Burns. Pe marginea acestei plice, în unele cazuri ca pe o muchie tăioasă, vâna safenă internă se îndoaie; circulația sângelui poate fi în- greuiată. Se atribuie ligamen- tului falei form un asemenea rol în producerea varicelor, cel puțin în unele cazuri, și s’a propus secțiunea acestui liga- ment ca mijloc de vindecare a varicelor. Foaia profundă a aponevrozei întâi, ridicătură psoas-iliacului și Fig. 113. Partea superioară a tecii va- selor, porțiunea numita pâlnie, a fost deschiși, extirpând peretele anterior numit „fascia ciuruită**. Se văd, așezate alături, artera și vâna femorală. (A.V j crurale anterioare învelește, mai nervul crural și se scoboară spre fundul jghiabului vascular, unde în interstițiul dintre psoas și pecti- neu aderă cu capsula coxo-femorală. Apoi aponevroză se întinde înă- untru, sub numele de aponevroză pectineului, pe fața anterioară a acestui mușchi și se unește cu foaia superficială. Teaca vaselor. — Pâlnia vasculară. - Foițele aponevrozei cru- rale, mai sus descrise, mărginesc unindu-se o teacă fibroasă, de forma unei piramide triunghiulare, în care sunt cuprinse vasele fe- morale. I’artea superioară a acestei teci, mai largă, are forma unei pâlnii, a unei piramide triunghiulare, care se inseră, prin baza ei, pe cadrul fibros care limitează, după cum am descris mai sus, orificiul 188 REGIUNEA ANTERIOARĂ A RĂDĂCINII COAPSEI vascular; înainte, pe arcada crurală; în afară, pe bandeleta ilio-pecti- neală; înapoi, pe ligamentul lui Cooper. Teaca vasculară conține: artera femorală, vâna femorală la mijloc și vasele limfatice profunde și filamente nervoase. La nivelul porțiunii pâlniate, aceste organe sunt așezate în modul următor: artera la par- tea externă în unghiul extern; vâna la partea mijlocie; vasele limfa- tice la partea internă, în unghiul intern. Fosa ovală.—Canalele limfatice, subțiri, nu umplu singure locul ce le este rezervat în pâlnia vasculară, ci dinpreună cu o grăsime moale, care se disecă ușor, și uneori, și cu un ganglion limfatic. A- ceasta porțiune internă a pâlniei vasculare, ocupată de limfatice, poarta numele de fosa ovală sau de canal crural și porțiunea care-i corespunde din cadrul orificiului vascular poartă numele de inel crural. La nivelul fosei ovale, foița anterioară a aponevrozei, lama ciu- ruită, foarte subțire, lipsește in parte, fiind înlocuită prin orificiul oval, prin care pătrunde vâna safenă intemă. Conținutul tecii vasculare. — Artera femorală. — Artera femo- rală superficială, numită obișnuit artera femorală, continuarea iliacei externe, începe dedesubtul arcadei crurale, dintr’un punct așezat puțin mai înăuntru de mijlocul ei. Din acest loc artera se scoboară ver- tical, spre fața internă și posterioară a treimii inferioare a femu- rului, culcată în jghiabul mărginit: înăuntru, de mușchii aductori (aductorul mijlociu și marele aductor); în afară, de mușchii psoasul- iliac și vastul intern. La nivelul ultimului inel al marelui aductor, artera femorală devine posterioară și ia numele de poplitee. Artera femorală profundă- — Femorala profundă, artera coapsei, voluminoasă, flexoasă, naște din femorală, la două lărgimi de deget dedesubtul arcadei crurale, și se îndreaptă oblic în jos și în afară. A- șezată din ce în ce mai adânc, femorala profundă este culcată, mai întâi, în interstițiul dintre pectineu și cel de al doilea aductor, apoi, în interstițiul dintre aductorul mijlociu și marele aductor. In triunghiul lui Scarpa artera femorală profundă dă următoarele ramuri; Trunchiul quadricepsului, flexuos, se împarte, abia născut, într’un mănunchiu de ramuri, care se distribuiesc în diferitele porțiuni ale mușchiului quadricepsul femoral. Artera circonflexă anterioară, flexoasă, se îndreaptă mai întâi transversal în afară, sub mușchiul dreptul anterior, apoi se ridică spre spina iliacă antero-inferioară, șerpuind în regiunea triunghiului sub-iliac. REGIUNEA ANTERIOARA A RĂDĂCINII COAPSEI 180 Arcada reiro-cervicalu. — O ramură a arterei circonflexe anterioare pătrunde in interstițiu! dintre fesierul mic și fesierul mijlociu, încon- joară marginea superioară a gâtului femurului, trece pe partea lui posterioară și se anastomozează cu tcrminațiunea circonflexei interne, cu care formează arcada dinapoia gâtului femurului, arcada retro- cervicală. Artera circonllexă-internu, voluminoasă, naște uneori direct dm Fig. 114. Triunghiul lui Scarpa.—Vasele și nervii profunzi. A, C, crurali —C. O, cord unu l.—F. O, a, fcmuroculinat conținut mai intâi ictr*o dedublate a *pooe- vrotet t ipcrhcUle, de*chbl p< acea Mușchiul croitorului se inseră, în sus, prin fibre tendinoase: pe osul iliac; pe spina iliacă antero-superioară și pe știrbitura de dede- subtul ei, până în vecinătatea spinei antero-inferioare. In jos mușchiul se inseră, printr’o lamă tendinoasă, pe creasta tibiei la nivelul tuber- culului anterior al osului. Această inserțiune tibială, complectată printr'o expansiune pe care o trimite aponevrozei, va fi mai precis descrisă cu laba de gâscă, din care cuturierul face parte. Inervație. — Mușchiul croitorului primește mai multe filamente din nervul musculo-cutanat extern, ramură a cruralului. Ramurile cutanate, numite perforante, două sau trei, străbat mușchiul. Acțiune. — Flexor și abductor al coapsei. Contractându-se dintr’o- dată cu dreptul intern și cu demitendinosul, cuturierul rotează ge- nunchiul înăuntru și-l flexează. 200 TRIUNGHIUL SUB-IL1AC Mușchiul tensor al aponevrozei. — Tensorul aponevrozei fascia lată, partea externă a aponevrozei crurale, întins pe limita dintre re- giunea anterioară a coapsei și regiunea fesei va fi descris cu această din urmă regiune, căreia îi aparține mai mult, tensorul reprezentând și o porțiune din fesierul mare. Tensorul aponevrozei se inseră pa osul iliac: pe buza externă a spinei iliace antero-superioare și, mai jos, pe buza externă a știrbiturei dintre spine. Planul muscular mijlociu. Planul muscular mijlociu este constituit de porțiunea superioară a dreptului anterior. Tendonul superior al acestui muschiu pătrunde, din ce în ce mai adânc, spre articulația coxo-femorală șt se împarte într’o porțiune reflectată și o porțiune directă. Porțiunea reflectată, a tendonului dreptului anterior, se inseră pe osul iliac, puțin deasupra marginii superioare a cavității cotiloide, unde acopere fibrele capsulei. Porțiunea directă se inseră pe spina iliacă antero-superioară, dea- supra inserțiunei ligamentului anterior al articulației. Dreptul anterior în această porțiunea este conținut într’o teacă a- ponevrotică solidă, bogată în fibre elastice. Această teacă se îngroașă și mai mult către partea superioară, împrejurul tendoanelor, și se inseră dimpreună cu dânsele pe osul iliac și aderă și de capsula arti- culară. Dedesubtul dreptului anterior, într’o masă de grăsime, se găsesc ramurile pe care artera circonflexă anterioară le trimite în tensorul fasciei late și în partea anterioară a mușchilor fesieri profunzi. Acești mușchi sunt așezați, prin marginea lor anterioară, pe limita regiunii sub iliace. Planul muscular profund. Planul muscular profund este format de porțiunea externă a psoas- iliacului, de acel fascicul cărnos născut de pe marginea anterioară a osului iliac și de pe partea internă a tendonului direct al dreptului anterior, pe care-1 cuprinde într’un jghiab. Pe partea externă a acestui plan muscular se găsește și lama pro- fundă a aponevrozii crurale care, după cum am văzut, formează por- țiunea externă a tecii dreptului. Această lamă, foarte solidă, se con- regiunea obturatrice 201 densează într’o fășie groasă, ca un adevărat tendon, care se inseră pe osul iliac și pe fața anterioară a capsulei coxo-femorale. Mai profund, dedesubtul unei pături de grăsime, se găsește: înăun- tru, partea externă a capsulei articulare; în afară și în jos, porțiunea inițială a vastului extern. Capsula articulară. — Partea externă a porțiunii anterioare a capsulei articulare este foarte groasă. Mai înăuntru capsula poate fi descoperită, disecând și îndepărtând înăuntru fibrele psoasului. Capsula fiind incizată se deschide cavitatea articulară și se desco- peră fața anterioară a gâtului femurului și porțiunea externă a capului articular. REGIUNEA OBTURATRICE Regiunea obturatrice, așezată la partea internă a rădăcinii coapsei, corespunde orificiului obturat și canalului sub-pubian, prin care se scoboară, din pelvis în rădăcina coapsei, nervul și vasele obturatoare. Prin canalul sub pubian se produc herniile sub pubiene sau obtu- ratrice. Limite-Explorație. — Coapsa fiind așezată în abducție și ușoară flexiune, regiunea obturatrice se prezintă ca o suprafață plană măr- ginită: înainte, de aductorul mijlociu; în sus, de jghiabul genito- crural, în lungul căruia se simte: pubisul, ramura ischio-pubiană și ischionul, Această voluminoasă tuberozitate este așezată pe limita posterioară a regiunii. înapoia aductorului mijlociu degetele pătrund într’un jghiab, care corespunde interstițiului dintre acest muschiu și micul aductor. Inci- zând în lungul acestui interstițiu, se ajunge, cu ușurință, pe canalul sub-pubian. Regiunea obturatrice se învecinează: în adâncime cu cavitatea pel- viană, înainte cu triunghiul lui Scarpa, în afară cu articulația coxo- fcmorală. Disecție. — Regiunea obturatrice se studiază incizând pielea: de o parte în curmeziș, în lungul ramurei ischio-pubiene; de alta, în jos, pe marginea aductorului mijlociu, pe o lungime de 10—20 cm. Suprapunerea planurilor. — Pielea, mobilă și subțire, este aco- perită cu peri la partea superioară. Grăsimea subcutanată constituie la femee o pătură groasă, o a- devărată pernuță. In această grăsime, în vecinătatea jghiabului genito- crural, vinele, destul de mari, se unesc în rețea. 202 REGIUNEA OBTURATRICE Fascia subcutanată, ligamentul suspensor. — Fascia subcuta- nată este formată din mai multe lame, care se unesc și se inseră în lungul ramurei ischio-pubiene. Cum fascia aderă, de altă parte, și de fața profundă a pielii, aceste lamele constituiesc ligamentul suspensor al jghiabului genito-crural, Aponevroza. — Aponevroza, subțire, se inseră în sus pe ramura ischio-pubiană și pe pubis. Trimite în interstițiile musculare lamele, care mărginesc tecile mușchilor. Planul muscular. Mușchiul dreptul intern. — Dreptul intern este o fășie căr- noasă subțire, lată la partea superioară de 3—4 cm. Dreptul se in- seră, printr’o lamă tendinoasă, pe pubis și pe partea anterioară a ra- murei ischio-pubiene. Corpul muscular, de formă triunghiulară, se îngustează treptat în jos, se îngroașă și se adună pe un tendon, lung și rotund. Acest tendon, tendonul final, înconjoară rotunzimea internă a genunchiului și se inseră pe partea internă a crestei tibiale, alături de tuberozitatea anterioară a osului. Această inserțiune va fi mai precis descrisă cu regiunea internă a genunchiului, cu acea for- mațiune numită laba de gâscă, din care tendonul dreptului face parte. Inervatie. — Primește mai multe filamente din nervul obturator. Ac(iune. — Ușor abductor al coapsei, flexor și rotator al gambei înăuntru. A doua pătură musculară este formată de porțiunea superioară a celor trei aductori. Acești mușchi așezați, dinainte înapoi, în trei pla- nuri, care se acoper ca foile unei cărți, mărginesc două interstiții. Planul anterior, format de aductorul mijlociu și de pectineu, des- parte regiunea obturatrice de triunghiul lui Scarpa; planul mijlociu este format de micul aductor; planul posterior este format de marele aductor. In fiecare din interstițiile care despart aceste planuri musculare, se găsesc ramuri din nervul și artera obturatrice. Partea profundă a regiunii este descoperită tăind în curmeziș, aproape de inserțiunea superioară, aductorul mijlociu; apoi se trage înainte micul aductor care este despărțit înapoi de marele aductor. In spațiul astfel deschis se văd ramificațiunile nervului și vaselor obturatrice. Nervul obturator. — Nervul obturator, ramură terminală a plexu- REGIUNEA OBTURATRICE 203 lui lombar, naște din ultimele trei rădăcini, aceleași din care provine și nervul crural, se scoboară vertical pe peretele basinului și trece prin canalul sub-pubian. Dedesubt, pe marginea superioară a micului aductor, nervul obturator se împarte în ramuri anterioare și ramuri posterioare. Ramurile anterioare, așezate în interstițiul dintre aductorul mijlociu și micul aductor, se termină în acești doui mușchi și în dreptul intern. Ramurile posterioare, trec înapoia micului aductor și se termină în marele aductor. Artera obturatrice. — Artera, ramură a ipogastricei, se scoboară pe peretele lateral al basinului, alături și înapoia nervului obturator, străbate canalul subpubian și, dedesubt, se împarte într’un buchet de ramuri pentru mușchii aductori, obturatori, dreptul intern, și piele. Artera obturatrice se anastomozează cu circonflexa posterioară, ramură a femoralei profunde. Vasele limfatice. — Un grup de canale limfatice profunde, trec prin canalul supbubian în basin, unde se aruncă în ganglionii așezați în lanț sub vână iliacă și, mai sus, în ganglionii ipogastrici. Uneori, pe traectul acestor vase, se găsește un ganglion limfatic, ganglionul obturator, așezat în canalul subpubian. Mușchiul obturator extern. — Obturatorul extern, mușchiul cel mai profund al regiunii, este acoperit de o aponevroză subțire care, in afară și în sus, se inseră pe capsula articulară și pe marginea 'cana- lului subpubian. Obturatorul extern are forma unei piramide triunghiulare cu baza înăuntru. Tendonul lui, îndreptat transversal spre marele trocanter, lunecă pe fața posterioară a gâtului femurului, pe care își scobește un ușor jghiab, și pe porțiunea corespondentă a capsulei coxo-fe- morale. Obturatorul extern se inseră, înăuntru, pe membrana obturatrice și pe osul iliac. Pe osul iliac inserțiunile se fac: în vecinătatea mar- ginii anterioare și marginii posterioare a orificiului obturat; pe fața anterioară a pubisului; pe ramura ischio-pubiană, pe marginea ei su- perioară, pe fața ei externă și pe fața internă. Pe membrana obtura- trice mușchiul se inseră pe treimea ei internă. Corpul cărnos, în formă de piramidă scurtă și groasă, este cules de un tendon foarte solid, care lunecă pe fața posterioară a gâtului femurului și se inseră în foseta digitală a marelui trocanter. Inervație. — Primește de obicei două filamente din nervul ob- tm ator. 204 REGIUNEA OBTCBATBICE Acțiune. — Rotator al coapsei în afară. Canalul subpubian. — Canalul subpubian, conduct osteo-fibros, așezat dedesubtul ramurii iliopubiene are forma unei pâlnii verti- cale, cu baza în jos. Canalul subpubian, lățit dinainte înapoi, prezintă doi pereți: pe- retele anterior și extern, osos, este format de jghiabul subpubian; peretele posterior și intern, fibros, este format de ligamentul sub- pubian. Ligamentul subpubian. — Ligamentul subpubian, lamă fibroasă întinsă între cele două margini ale jghiabului subpubian, este format din două porțiuni mai solide, încrucișate ca ramurile unui X, despăr- țite printr’un spațiu umplut cu grăsime, prin care trec ramuri, arte- riale și venoase, și filamente nervoase, pentru obturatorul extern. Vasele mai sus numite șerpuiesc pe cele două fețe ale membranei obturatrice, pe care o străbat în diferite puncte. Canalul subpubian are două orificii: un orificiu crural și un ori- ficiu pelvian. Orificiul crural,, sau inferior, ovalar, este mărginit: la partea an- tero-extemă, de buza anterioară a ramurii ilio-pubiene, acoperită de inserțiunile capsulei coxo-femorale; la partea postero-internă, de o buză tăioasă formată de marginea ligamentului subpubian, unită cu aponevroza de înveliș a obturatorului extern. Orificiul crural, destul de larg, admite vârful degetului mare. El este ușor de găsit, lunecând degetul în interstițiul anterior al aduc- torilor, interstițiu care a fost deschis incizând pielea și aponevroza, înapoia marginii interne a aductorului mijlociu. Orificiul pelvian, peritoneal sau superior, ovalar, cu mult mai mic ca cel inferior, abia admite vârful degetului mic. Acest orificiu este limitat: la partea anterioară, de marginea osoasă; Ia partea posteri- oară, de o margine fibroasă, formată de buza superioară a ligamen- tului subpubian, unit cu aponevroza care învelește obturatorul intern. Foseta peritoneală subpubianâ — La nivelul acestui orificiu peri- toneul se înfundă și formează o ușoară depresiune, foseta subpu- biană. Pe aci se fac herniile obturatrice. Când beșica este foarte destinsă de urină, peritoneul este împins în afară și în sus și fața anterioară a beșicei ia contact cu orificiul subpubian. Orificiul peritoneal al canalului subpubian este ușor de recunoscut explorând cu vârful degetelor peretele antero-lateral al cavității pel- viene. REGIUNEA FESIERA SAO POSTERIOARĂ A ȘOLDULUI 205 La femee acest orificiu este cuprins în spațiul triunghiular măr- ginit: înainte, de beșică; înapoi, de inserțiunea ligamentului larg și, în afară, de plică peritoneală ridicată de cordonul arterii ombilicale. Membrana obturatrice. — Această membrană, ultimul plan al regiunii, este lama fibroasă inserată pe cadrul orificiului obturat. Ea închide orificiul, dă inserțiune mușchilor obturatori și-i desparte; obturatorului intern rămâne în cavitatea pelviană. Membrana obturatrice nu se inseră exact pe marginile orificiului obturator, ci ea încalecă aceste margini, trece la partea internă a orificiului pe fața anterioară a pubisului și la partea inferioară a ori- ficiului pe fața internă a ramurii ischio-pubiene. Prin această dispozițiune membrana obturatrice mărginește cu sche- letul spațiuri înguste, niște buzunare, în care pătrund fibrele ob- turatorilor. La partea superioară, membrana obturatrice se continuă cu partea posterioară a ligamentului subpubian; porțiunea anterioară a acestui ligament mărginește cu membrana un unghiu, umplut cu grăsime și străbătut cu ramuri vasculare și filamente nervoase. Pe o secțiune verticală unirea membranei obturatrice cu ligamentul subpubian formează un y. Am văzut că mușchiul obturatorul extern se inseră numai pe partea anterioară a membranei obturatrice; partea posterioară a membranei este despărțită de fața profundă a obturatorului, printr’o pătură de grăsime. Această grăsime se prelungește, pe dedesubtul ligamen- tului transvers din articulațiunea coxo-femorală, în- baza ligamen- tului rotund, așezat în interiorul cavității articulare. Această gră- sime conține artere și numeroase vine, anastomozate în rețea. REGIUNEA FESIERĂ SAU POSTERIOARĂ A ȘOLDULUI Fesa, așezată pe partea posterioară a șoldului, este o regiune în- tinsă, de formă neregulat dreptunghiulară, mărginită: la partea su- superioară, de creasta osului iliac, care o desparte de regiunea lom- bară; la partea inferioară, de plică fesieră, care o desparte de fața posterioară a coapsei; la partea internă și inferioară, de jghiabul a- dânc numit inter-fesier; la partea internă și superioară, de linia care unește capătul superior al acestui jghiab cu spina iliacă postero-su- perioară. Această linie, oblică în sus și în afară, limitează cu aceeași linie din partea opusă regiunea sacro-coccigiană care, de formă tri- unghiulară, pătrunde ca un colț cu vârful în jos, între fese. 206 REatU.XKA FESIERi sau eaSTERIOARĂ A ȘOLDUCUT Explorare. — Punctele de reper. — Pe limitele regiunii fesiere sunt așezate mai multe proeminențe osoase, cu ajutorul cărora ne putem orienta în părțile adânci ale regiunii. La partea superioară, orânduite pe creasta iliacă se găsesc: în- nainte, spina iliacă anlero-superioară; la mijloc, puțin înapoia spinei, tuberozitatea iliacă; înapoi, spina iliacă postero-superioară. Această proeminență, așezată la 2—3 lărgimi de deget dela planul median, are forma unui colț. Înăuntrul spinei există o depresiune, care corespunde articulațiunii sacro-iliace. La partea externă și inferioară a fesei se vede și se simte ușor marele trocanter. Marginea lui superioară se termină înapoi cu un colț proeminent, unghiul trocantcrului. La partea inferioară și inter- nă a fesei se simte ischionul, masa osoasă care se pipăie ușor, în capătul intern al plicei fesiere. Plică fesiară. — Ligamentul suspensor. — Plică fesieră, mai adâncă la partea internă, începe puțin dedesubtul ischionului și se îndreaptă, transversal, în afară. In lungul acestui jghiab pielea este atârnată — la partea internă, de tuberozitatea ischionului mai în afară de aponevroza — prin expansiuni fibro-celuloase, care formează ligamentul suspensor al plicei fesiere. Forma fesei variază: mai mult lățită la bărbat, este mai rotundă, uneori globuloasă, alteori piriformă, la femee. Deseori cu vârsta, mai cu seamă la femee, fesa devine voluminoasă, prin îngroșarea pă- turii grăsoase. Suprapunerea planurilor. — Pielea, destul de mobilă, sbârcită și îngroșată pe subiectele slăbite, este întinsă pe cele grase. La femee pielea fesei este subțire, delicată, colorată în ros. Pielea fesei poate fi bogată în peri; conține glande sebacee și sudoripare. Fascia subcutanată. — In această regiune, pe subiectele grase, nu există o fascie subcutanată, disecabilă sub forma unei lame. In fesă, fascia subcutanată este descompusă în numeroase lamele celu- loase, elastice, așezate în planuri diferite, unite între ele. Aceste despărțituri mărginesc mici cavități, celule, umplute cu lobuli de gră- sime. Pe subiectele tinere și grase, grăsimea, umplând bine aceste ce- lule, dă fesei elasticitatea pe care o are; une-ori fesa este tare. Spre creasta iliacă lamelele fasciei subcutanate sunt mai groase și mai dese, și alveolele pe cari le limitează sunt mai mici. Jn această parte foițele fasciei se reunesc, se inser pe creasta iliacă formând un ligament suspensor ca și acela care există la partea inferioară, în lungul plicei fesiere. REGIUNEA FESIERĂ SAC POSTERIOARĂ A ȘOLDULUI 207 Grăsimea subcutanată formează o pătură mai mult sau mai puțin groasă, conținută, sub formă de lobuli, în alveolele fasciei mai sus descrisă. La partea superioară și inferioară a fesei grăsimea constituie o pătură mai groasă. La nivelul ischionului pătura de grăsime, de cu- loare roșietică, este conținută în alveole mai mici și cu pereții mai groși. In această parte grăsimea formează o adevărată pernuță elas- tică, pe care corpul se reazimă în posițiunea șederii pe scaun. Această Fig. 121. Fesa dreapta, nervii și vasele subcutanate. 1, hhnuftttte nervoase tupcdoirt, care provin din nervii peretelui abdominal (marele ți micul ibdomirn- temtil). 2, fibmentele nervoase inftrh ire, provenite din n. micul sciatic (nervul ftiier uterlor). 3, ramuri i'e arterei fesiere»-4, ramuri ale arterei tichia lire grăsime se îndoaie și cuprinde marginea mușchiului fesier și se con- tinuă, dedesubtul lui, cu grăsimea din fosa ischio-rectală. Pungile seroase dela nivelul ischionului. — Mai întotdeauna la nivelul ischionului, în masa de grăsime, se găsește una sau mai multe pungi seroase. Vasele și nervii subcutanat!.—In grăsimea din fesă se disecă: vine reunite în rețea; arteriale mici, cele mai multe provenite din ra- murile fesierii; și filamente nervoase destinate pielii. 208 REGIUNEA FBSIKR SAU POSTERIOARE A ȘOLDULUI Nervii provin: la partea superioară, din nervii peretelui abdominal, marele și micul abdomino-genital; la partea externă, din femuro-cu- tanat; la partea inferioară, din micul sciatic; la partea internă, din rușinosul intern, Limfaticile se aruncă în grupul extern al ganglionilor inguinali. Pe indivizii slăbiți grăsimea subcutanată este subțiată, uneori este aproape complect dispărută. In aceste cazuri, fascia subcutanată poate fi disecată ca un plan continuu, format din mai multe lame. Aponevroza superficială, subțire, acopere marele fesier și tri- mite despărțituri între fasciculii lui. La partea inferioară aponevroza se continuă: în afară, cu apone- vroza crurală; înăuntru, înconjoară marginea marelui fesier și se o- prește pe ligamentele sacro-iliace, Pâtura musculară. — Planul muscular este format din trei stra- turi, despărțite prin interstiții celulo-grăsoase, bogate în vase și nervi. Planul muscular superficial. Planul muscular superficial, tot atât de larg cât și fesa, are forma unui triunghiu cu vârful in jos, care se prelungește prin fășia lui Maissiat până la partea externă a tibiei. Deltoidul fesier. — Acest larg triunghiu fibro-muscular, numit și deltoidul fesier, este alcătuit; înăuntru, pe cea mai mare întindere, de mușchiul marele fesier; Ia milojc, de o porțiune fibroasă triun- ghiulară; și, înainte, de tensorul aponevrozei. La om, porțiunea mij- locie, fibroasă, reprezintă o porțiune atrofiată și fără fibre musculare a deltoidului fesier, care există la unele animale. La om porțiunea cărnoasă nu mai este reprezentată decât prin marele fesier și ten- sorul aponevrozei. Mușchiul marele fesier. — Fesierul mare, muschiu lat și gros, foarte puternic, este întins dela osul iliac, dela sacru și dela coccis, la partea superioară a corpului femurului. Plică fesieră taie în curmeziș marginea inferioară a fesierului; unghiul lui inferior face parte din regiunea superioară a coapsei. Marele fesier naște, prin fibre cărnoase și prin fibre tendinoase scurte: pe partea cea mai posterioară a fosei iliace externe, pe o mică suprafața triunghiulară, așezată alături de spinele iliace poste- rioare; pe fața superficială a marelui ligament sacro-tuberozitar (sacro-iliac); pe seria de tuberculi cari formează creasta laterală a sacrului; înăuntru acestor tuberculi în unghiul mărginit de fața pro- fundă a aponevrozii sacro-lombare și de fața posterioară a tendonului REGIUNEA FESIERĂ SAU POSTERIOARĂ A ȘOLDULUI 209 Fig. 122. Regiunea fesieră dreaptă. Pielea și țesutul grasos subcutanat sunt răsturnate sub forma unui larg lambou.—Mușchiul marele fesier este secționat pe mijloc Și fiecare jumătate (C) disecată și răsturnată sub forma unni lambou dreptunghiular. A, aponevroza auperticiali, In Iiriui prin fibrele tasclci iho-trixanterienc. — B, port unea dia iponevrozl care detparie festcrul mare de fesierul mijlociu. — D, piramidalul. • F, fesierul mic descoperit prin ridicarea unei porțiuni did fesierul mijlociu, —3, vasele 51 nervul tetier superior in iqiersltțicle dintre fesieri. Vinele groue >1 cu pereții «abțiri formulai pichete voluminoase.— O, obturatorul inlern. —H, obturatorul extern.— 5, pătratul crural, — F, marele trocanter.—J, minunchiu vistula-ne r vot. format dm ramificați uni arteriale provenite din 4 sciatici, din vine voluminoase și din ramificați uni provenite din nervul micul sciatic (fesierul inferior). S, n, micul sdatic ji hchiatiei.—6, ramif’capuni cutanate destinate teșii.—7» o marele sciatic. E. Juvara. — Voi 11 14 210 REGIUNEA FESIERĂ SAD POSTERIOARĂ A Ș0LDDI.D1 masei musculare sacro-lombare, până alături de linia mediană; și pe fața posterioară și marginea externă a coccisului. Fibrele care nasc de pe coccis, ușor răsucite constituiesc un jghiab care cuprinde marginea inferioară a marelui ligament sacro-sciatic. In vecinătatea coccisului fibrele fesierului acoper și se țes cu fibrele mușchiului is- chio-coccigian. Corpul muscular, lat, în formă de romb, gros de 2—3 cm., este format din 20—30 de colonete cărnoase, prismatice, îndreptate oblic în jos și înainte și despărțite prin lamele fibro-celuloase subțiri. Tendonul femoral. — La partea externă fasciculele cărnoase sunt urmate de fibre tendinoase; acestea constituiesc împreună o lamă puternică, tendonul femoral, care se insțră pe corpul femurului, pe creasta fesierului, colină puternică, lungă de 8—10 cm, Tendonul femoral se unește și cu fibrele porțiunii mijlocii, fibroasă, a deltoi- dului fesier. Inserțiunea tendonului marelui fesier pe femur poate fi schema- tizată în modul următor: jumătatea superioară a corpului muscular al fesierului este adunată de un tendon care se îngustează treptat, se unește cu banda fibroasă ilio-sub-trocanteriană și împreună se inseră pe capătul superior al crestei fesiere a femurului care, la acest nivel, este deseori desvoltată într’un tubercul voluminos, al treilea trocanter. Cealaltă jumătate, inferioară, a tendonului fesierului, se inseră pe restul crestei fesiere, care reprezintă mai mult ca trei pătrimi din lungimea ei. Printr’un mare număr de fibre, în formă de arc, marele fesier se mai inseră și pe aponevroza crurală. Inervație. — Primește mai multe filamente, din nervul micul sciatic. Acțiune. — Extensor al coapsei pe bamn; când își ia punctul fix pe femur, fesierul este extensor al trunchiului pe coapsă. Rotator al coapsei în afară. Punga seroasă dintre tendonul fesierului ți tendonul vastului ex- tern. — Tendonul fesierului este acoperit și încrucișat de marginea posterioară a tendonului vastului extern, de care este despărțit prin- tr’o pungă seroasă lunguiață. A doua porțiune a deltoidului fesier, porțiunea fibroasă, este o lamă aponevrotică triunghiulară cuprinsă: între marginea antero-su- perioară a marelui fesier, marginea posterioară a tensorului aponevro- zei crurale și buza externă a crestei iliace, pe care se inseră solid. Această lamă aponevrotică, groasă în partea mijlocie de mai mul ți mm., poate fi descompusă m două porțiuni: o porțiune posterioară și o porțiune anterioară. REGIUNEA FESIERĂ SAU POSTERIOARĂ A ȘOLDULUI 211 Fășia ilio-subtrocanteriană. — Porțiunea posterioară, sau fâșia (bandeleta) ilio-subtrocanteriană, se inseră în jos, dimpreună cu o bună parte din tendonul fesierului, pe extremitatea superioară a crestei fesiere a femurului, Fășia ilio-tibială. — Porțiunea anterioară, fășia ilio-tibială sau fășia lui Maissiat, largă de două degete, groasă de 1—2 mm., se inseră în sus pe marginea tuberozității iliace. De aci fășia lui Mais- siat se scoboară vertical, lunecă pe fața externă a trocanterului, pe fața externă a coapsei și a genunchiului și se termină, condensân- du-se într'un adevărat tendon, pe tuberculul condilului extern al ti- biei, tuberculul lui Gerdy. Punga seroasă a marelui trocanter. ■— Intre fața externă a marelui trocanter și planul fibros care lunecă pe dânsa, — format de fășia ilio-sub-trocanteriana, de fășia lui Maissiat și de tendonul fesie- rului, — există punga seroasă voluminoasă. Această sinovială poate fi atinsă de tuberculoză. Mușchiul tensorul aponevrozei. — Tensorul aponevrozei for- mează porțiunea anterioară a deltoidului fesier. Acest muschiu de forma triunghiulară cu vârful în sus, conținut într’o dedublare a apo- nevrozei, naște, prin fibre tendinoase, de pe buza externă a spinei iliace antero-superioare și a știrbiturei de sub această spină. Corpul muscular, destul de gros, prismatic la partea superioară, se îndreaptă oblic în jos și înapoi, se lățește în evantaliu și se continuă cu un tendon lat, care se unește cu marginea anterioară a fâșiei ilio-tibiale a iui Maissiat, mai sus descrisă. Alte fibre cărnoase sunt urmate de fibre tendinoase îndoite în arc, care se pierd pe aponevroză. Inervație. — Filamente din terminațiunea nervului fesier superior. Acest nerv, eșit de sub fesierul mijlociu, pătrunde în fața profundă a mușchiului. Acțiune. — Tensor al aponevrozei femorale, abductor al coapsei. Dedesubtul marelui fesier se găsește o pătură celulo-grăsoasă în care șerpuiesc vase, vine voluminoase și nervi, ce vom studia mai jos. Planul muscular mijlociu. Al doilea plan muscular al regiunii fesei este format: la partea an- terioară de mușchiul fesierul mijlociu, la partea posterioară de mușchiul piramidal. Mușchiul fesier mijlociu. — Fesierul mijlociu, muschiu pu- ternic, întins între osul iliac și capătul superior al femurului, naște, prin fibre cărnoase, din unghiul mărginit: în afară de fața profundă 212 REGIUNEA FESIERĂ SAU POSTERIOARĂ A ȘOLDULUI a porțiunii fibroase a pianului superficial, înăuntru de partea supe- rioară a fosei iliace externe. Pe schelet, câmpul de inserțiune al fe- sierului mijlociu este formmat de întreaga suprafață, în formă de corn, întinsă antero-posterior dela spina iliacă antero-superioară până la marginea orifieiului sacro-iliac și, vertical, dela buza externă a crestei iliace până la creasta curbă iliacă, care desparte inserțiunea fesierului mijlociu de inserțiunea micului fesier. Această creastă for- mează și marginea superioară a jghiabului vaselor fesiere. Tendonul trocanterian. — Corpul cărnos al fesierului este lat, gros de o lărgime de deget, în formă de evantaliu cu mănunchiul Fig. 123. Regiunea fesieră profundă. 1, rAmput de insertiuse fesierului mijlociii. — 2, cimpoi de imerțlunc ■! taierului mate.— 3, taierul mic.—< pira- mWalu), care face parte din pilim musculari mijlocie. — 5, obturatorul inienj. — 6, obturatorul extern. — K, victlc fesiere.—B, n. fesier auperior. — C, a. fcchiatid ți r. micul «d>bc.—D, vasele rușinoase ifllcmc.—E. n ruținoi intern. - F, marele ligament $ a cto-tichia tic.—G, Ischionul.—H, marele trocmlcr.— S, marele nerv scit tic-— X, fascicul anormal desfinit din piramidal șî inserat pe tendonul obturatorului. în jos. Din grosimea lui naște tendonul, format mai întâi din fășii separate ca niște raze, reunite mai pe urmă într’o lamă compactă, de formă tri- unghiulară, din ce în ce mai groasă. Acest tendon se in- sera, în jos, pe fața externă a marelui trocanter, pe fațeta mată în formă de virgulă, în- tinsă oblic în jos și înainte, dela unghiul postero superior al trocanterului. Marginea an erioară a fe- sierului mijlociu este verticală, marginea lui posterioară este oblică in jos și înainte. Inervație. — Mai multe fi- lamente din nervul fesier su- perior. Acțiune — Abductor, flexor și rotator al coapsei. Când inserțiunea fixă este femurul, fesierul mijlociu este exten- sor al basinului. Mușchiul piramidal. — Piramidalul este întins, aproape orizontal, de pe peretele posterior al cavității pelviene la marele trocanter al femurului. Corpul muscular, de forma unei lungi și subțiri piramide triun- ghiulare cu vârful în afară, se inseră înăuntru, prin fibre cărnoase REGIUNEA FESIERĂ SAU POSTERIOARĂ A ȘOLDULUI 213 schematică. Organele cari amestecate cu fasciculi fibroși: pe fața antero-inferioară (fața pel- viană) a sacrului, împrejurul celui de al doilea și al treilea orificiu sacrat; în fundul jghiaburilor care urmează acestor orificii; pe fața profundă a marelui ligament sacro-ischiatic, care-l desparte de marele fesier; pe marginea superioară a orificiului sacro-iliac; pe ligamen- tele sacro-iliace inferioare, precum și pe arcada fibroasă care măr- ginește canalul prin care trec vasele fesiere. Tendonul irocanterian. — Piramidalul eșit din basin prin orificiul sacro-iliac, pe care îl ocupă în cea mai mare parte, fibrele lui cărnoase se aruncă pe un ten- don rotund, ca o coardă, care pătrunde pe sub tendonul fe- sierului mijlociu și se inseră pe marginea superioară a marelui trocanter, pe o fațetă mică, lun- guiață, așezată în apropierea un- ghiului anterior. Orifi iul sacro-iliacîmparte pi- ramidalul în două porțiuni: o porțiune cuprinsă în pelvis și o porțiune așezată în fesă, Inervație. — Primește o ra- mură, proprie, din plexul sa- crat, care pătrunde în corpul căr- nos aproape de marginea orifi- ciului sacro-iliac. Acțiune — Rota or în afară, abductor și flexor al coapsei. Punga seroasă comună tendoa- Fig. 124. Figură nelor fesierului mijlociu și ramidalulei. - O pungă seroasă, de mărimea unei alune, se gă- micul știatk. 7, n. mirele tcmk. sește între tendonul fesierului și tendonul piramidalului, la locul unde tendoanele se încrucișează. Organele care ies din basin prin marele orificiu sacro-iliac — Am văzut, mai sus, că cea mai mare parte din orificiul sacro-iliac este ocupată de corpul piramidalului. Deasupra și dedesubtul acestui muschiu rămân spații prin care ie5 și alte organe. Spațiul dela partea superioară a orificiului sacro-iliac. Spațiul de 214 REGIUNEA FESIERA SAU POSTERIOARĂ A ȘOLDULUI deasupra piramidalului este un canal osteo-fibros, îngust, lățit ver- tical, prin care trec vasele fesiere și nervul cu acelaș nume. Canalul vaselor fesiere, este mărginit: în sus, de osul iliac și de articulația sacro-iliacă; în jos de o lamă fibroasă concavă, pe fața in- ferioară a căreia se inseră din fibrele piramidalului. Acest canal, lung de 15—20 mm., este foarte îngust, abia dacă poate intra vârful degetului mic. Artera fesieră.— Fesiera—ramură posterioară, voluminoasă, a ar- terei ipogastrice—prezintă o porțiune pelviană -și o porțiune fesieră. Porțiunea pelviană, descrie o curbă, se îndreaptă înapoi și în afară, Fig. 125- Origina arterei fesiere. A, a. iliacă primitivi.—B, «.iliacă interni (ipogastrrci).—C, a. fesieri care pătrunde in unghiul crârginit de trunchiul nervos sauo-lombjr ;i de primul nerv i acrit.— D. trunchiul comun arterelor ischiaiicâ 91 rujinoasi interni.— E, plexul sacral.—F, v. bfogastrici.— 6, aponevroza perinrali in* terni; acopere ridicătorul anal.-A, a n, tenebra lombari.'— S L, meniscul sacro lombar. — S, sacrul. ᵤ trece în unghiul mărginit de nervul sacro- lombar și de întâiul nerv sacrat și pătrunde în canatul mai sus descris, lipită de sche- let, pe care își tipărește un ușor jghiab. Porțiunea fesieră, — Artera fesieră a- junsă în interstițiul ditre mușchiul pira- midal și fesierul mijlociu se împarte în trei ramuri mai importante: o ramură pos- terioară, o raniură mijlocie și o ramură inferioară. Ramura posterioară, artera marelui fe- sier, pătrunde în colțul posterior al muș- chiului. Ramura mijlocie, cea mai importantă, continuă direcțiunea trunchiului și pătrunde în interstițiul dintre inserțiunea fesierului mijlociu și a fesierului mic, lipită de os, pe care deseori își scobește, dimpreună cu vinele ce o însoțesc, un jghiab care desparte câmpurile de inserțiune ale mușchilor. Culcată în această albie, artera distribuie treptat ramuri, mușchilor, pielii și osului, și micșorată ajunge până sub spina iliacă antero-superioară unde, prin interstițiul dintre marginile fesierilor, se anastomozează cu circonflexa anterioară, ramură a fetnoralei profunde. Ramura inferioară pătrunde sub micul fesier și se distribuie: în acest muschiu, în osul iliac și în partea superioară a articulațiunii coxo-femorale, căreia îi dă o ramură, artera supra-cotiloidiană. Vinele fesiere. — Vinele așezate alături de ramurile arterei, sunt voluminoase, plexiforme, cu pereții foarte subțiri. La nivelul orifi- ciului sacro-iliac vinele pot fi groase, cât degetul mic, și pereții lor sunt aderenți de os, pe care îl scobește în mici fosete. REGIUNEA FESIERI SAU POSTERIOARĂ A ȘOLUUI.O1 215 Nervul fesier. Nervul, ramura superioară a plexului sacrat, ese din basin, așezat în partea anterioară a canalului vaselor fesiere. Aci nervul se împarte: într’un filament pentru mușchiul marele fesier și un filament care pătrunde în interstițiul dintre fesierul mijlociu și micul fesier. Această ramură distribue filamente acestor mușchi, iese din interstițiul lor și, foarte subțiată, se termină în fața profundă a tensorului aponevrozei, nervul tensorului. Partea inferioară a orificiului sacro-iliac. Partea inferioară a orificiului sacro-sciatic are forma unei butoniere ovalare, mărginită la partea superioară de fata inferioară a piramidalului. Prin acest orificiu ies din basin, cuprinse într’un mănunchiu lățit, următoarele organe, în ordinea în care sunt așezate dinainte înapoi: Fig. 126. Regiunea fesieră.- Pătura mijlocie descoperită prin excisiunea unei por- țiuni din marele fesier. ]. mirele fesier.—3, fesierul mijlociu.—a, pirimidilul. — 4, marele nlra supcroiider. 4. Planul mijlociu este format dintr’un singur muschiu, micul aductor. Mușchiul micul aductor. — Micul aductor, gros, în formă de 240 REGIUNEA CRDHALi prismă triunghiulară, este așezat în dreptul interstițiului dintre pec- tineu și aductorul mijlociu. Micul aductor se insera, în sus și înă- untru, printr’o lamă fibroasă și deadreptul prin fibre cărnoase, pe fața anterioară a pubisului, pe suprafața cuprinsă între inserțiunea obturatorului extern și inserțiunea dreptului intern. Corpul cărnos este format din fasciculi cari reionează în jos și în afară. Tendonul femoral. — Fibrele cărnoase sunt adunate de o lamă tendinoasă, care se inseră pe femur, pe baza internă a crestei pec- tineale, creastă mijlocie a liniei aspre. Această inserțiune se întinde dela nivelul micului trocanter până la un lat de mână mai jos. Ten- donul lameliform a aductorului mijlociu este perforat de două sau trei orificii, prin care trec ramurile arterei femorale profunde. Ori- ficiul mijlociu, cel mai mare, este așezat în dreptul interstițiului dintre pectineu și aductorul mijlociu. Plecând dela acest orificiu, corpul muscular, poate fi cu ușurință împărțit în doi fasciculi. Fața anterioară a corpului micului aductor este divizată printr’o mu- chie, în două părți deosebit Înclinate; partea superioară este în ra- port cu pectineul; partea inferioară cu aductorul mijlociu. Inervație. — Filamente din nervul obturator. Acțiune, — Aductor, rotator extern și flexor a) coapsei. Planul aductor profund. Planul profund, tot atât de întins cât și spațiul ilio-femoral, este format de marele aductor. Mușchiul marele aductor. — Marele aductor, din punct de ve- dere constructiv poate fi desfăcut în două porțiuni; Porțiunea superioară naște, prin fibre cărnoase amestecate cu fas- ciculi fibroși, de pe fața externă a ramurii ischio-pubiene, de pe creasta rugoasă care formează buza externă a marginii sale inferi- oare. Fasciculii cărnoși se suprapun, diverg dinainte înapoi desem- nând arcuri cu concavitatea supero-externă. La partea externă acești fasciculi sunt adunați de o serie de fâșii fibroase. Acestea, unite prin marginele lor, formează împreună un tendon lameliform care se in- seră pe femur, pe buza internă a crestei marelui fesier și pe inter- stițiul liniei aspre, până la un lat de mână deasupra condilului intern. Porțiunea externă, verticală și posterioară, naște, printr’un tendon, pe fața inferioară a tuberozității ischiatice și, printr’o lamă fibro- musculară, de pe porțiunea ischiatică a ramurii ischio-pubiene. RBGIDNKA CllDRALi 241 Tendonul ischiatic, lung și foarte puternic, dă naștere unui corp cărnos fusiform, care se scoboară vertical și este adunat mai jos de un tendon rotund, numit coarda aductorului, Tendonul sau coarda aductorului; expansiunea lui. — Acest tendon se inseră, lărgindu-se puțin, pe tuberculul așezat deasupra condi- lului intern și, printr’o expansiune în forniă de evantaliu, pe creasta care unește acest tubercul cu ramura externă a liniei aspre. Am des- cris, mai sus, expansiunea fibroasă pe care tendonul marelui aductor o primește dela tendonul femoral al aductorului mijlociu. Tendonul lameliform, prin care porțiunea anterioară a marelui Fiff. 137- Secțiune transversală puțin deasupra mijlocului coapsei stângi, F, femurul —1, cui irierul—2, dreptul anterior,— 3, cr uralul.— 4, vastul extera. -5, vistul intern.—6, aduc* torul mic.—7, adaptorul mijlociu.—fi» dreptul Intetu.—9, marele aductor.—10. de mi-membra netul.— !1« dent* (.‘ncRnoiul,—191 biccpiul.—A, artera femurali.—V, vâna femoral 4.— X, vasele te morale profunde.— S, nervul sciatic. Sigeata superioari arai* drumul, prin leac* cuturicrului* penhu a (Aci vasele lemorile; aSgeata de joi, drumul pentru a (isi nervul scia'ie; sigila din afari calea pentru a descoperi fiți ceterni a femurului în osteo^inteae. aductor se inseră pe femur, prezintă mai multe orificii, de obicei 4 sau 5. Orificiile superioare mai mici sunt străbătute de ramurile pos- terioare, perjorante, ale femoralei profunde. Orificiul vaselor femorate. • - Orificiul inferior, cel mai larg, este străbătut de vasele femorale superficiale, care trec din regiunea crurală în regiunea poplitee. Acest orificiu, de formă dreptunghiulară, este mărginit: la partea externă de corpul femurului, căptușit de terminațiunea porțiunii anterioare a marelui aductor; la partea in- 242 HEOIUNEA CRURALA ternă de tendonul aductorului; la partea superioară de un arc fibros, pe care se inseră un număr din fibrele mușchiului; la partea inferi- oară de marginea superioară a expansiunii tendonului aductorului. Inervație. — Porțiunea superioară primește numeroase filamente din nervul obturator; porțiunea externă primește un filament din marele sciatic. Acțiune. — Aductor, rotator extern și flexor al coapsei. Când mus- Fig, 133. Fața anterioară a coapsei stângi.—Teaca culurierului deschisă; mușchiul a (ost secționat și răsturnat înăuntru. — La partea superioară leaca vaselor e-te deschisă; la partea inferioară se vede peretele antero-intern al canalului lui Hunter. V. F, rina iemoraU, In aîari ji înapoi.-N. S. I. n. aafin Imtrn.- A. S, icLewaul nlenvlui.—A F, a. km Orali.—C, culuricrul.—V, un mânunchiu de vise pentru itrtt muichu—A, peretele unilululîd Huikr. chii se contractă deodată din ambele părți, apropie cu putere coap- sele și acopăr vulva (custodes virginitatis). 1 nterstițiile dintre aductori. — [n interstițiul mărginit mai întâi de aductorul mijlociu și de micul aductor, apoi de aductorul mijlociu și de marele aductor, șerpuește, aproape de femur, artera femorală REGIUNEA CRORAL 243 profundă cu vinele ei satelite, voluminoase și cu pereții subțiri. La partea internă a interstițiilor aductorilor, mai aproape de piele, se găsesc ramurile nervului obturator, ale arterii obturatrice și a vinelor care le însoțesc. Pe marginea internă a masei aductorilor este întins mușchiul drept intern, conținut într’o teacă aponevrotică proprie. Mușchiul dreptul intern. — Dreptul intern, lung, subțire, în- tins dela osul iliac la tibia, se inseră în sus, printr’o lamă fibroasă subțire, pe fața anterioară a pubisului și pe rădăcina ramurii ischio- pubiene, imediat alături de inserțiunea micului aductor. Corpul cărnos, subțire, lat, în formă de lung triunghiu cu vârful în jos, spre treimea inferioară a coapsei este urmat de un tendon rotund, subțire ca o coardă, care înconjoară convexitatea condi- lului intern a femurului și se inseră mai jos pe tibia; tendonul drep- tului intern face parte dintre tendoanele labei de gâscă. Inervafle. — Primește un filament din nervul obturator. Ac(iune. — Aductor al coapsei, flexor și ușor rotator în afară, a gambei. In unghiul mărginit în afară de vastul intern, și înăuntru și în- napoi de aductori, se scoboară mușchiul croitorului întins, în por- țiunea mijlocie a coapsei, peste pachetul vascular. Mușchiul croitorului. — Cuturierul, fășie cărnoasă lungă, ceva mai îngustă ca două degete, întins dela partea anterioară a osului iliac la partea internă a extremității superioare a tibiei, descrie pe fața anterioară și intemă a coapsei o porțiune de spiră. Mușchiul croitorului se inseră, în sus, prin fibre musculare și scurte fibre tendinoase: pe spina iliacă antero-superioară; pe jumătatea superioară a scobiturii care desparte cele două spine iliace, precum și pe pereții tecii fibroase care-1 conține, teaca destul de solidă în această parte. De aci mușchiul se îndreaptă oblic în jos și înăuntru, străbate fața anterioară și intemă a coapsei, înconjoară rotunzimea părții interne a genuchiului unde este așezat între tendoanele labei de gâscă. In jos cuturierul se inseră pe extremitatea superioară a ti- biei, dimpreună cu celelalte tendoane ale labei de gâscă, după cum vom vedea descriind regiunea internă a genunchiului. Mușchiul croitorului, in treimea superioară a coapsei, formează buza externă a triunghiului lui Scarpa; vasele femorale sunt așezate înăuntrul lui. In partea mijlocie a coapsei și mai jos, cuturierul aco- pere vasele femorale, care sunt așezate mai întâi înapoia, apoi în afara iui. 244 REGIUNEA CRURAI.ă Teaca vaselor femorale; conținutul eî. Teaca vaselor femorale, în partea mijlocie a coapsei, este deosebit constituită, dedesubtul triunghiului lui Scarpa sau ceva mai jos, in porțiunea ei terminală, numită canalul lui Hunter. Teaca vaselor dedesubtul vârfului triunghiului lui Scarpa (la mij- locul coapsei). — Aponevroza fiind incizată, se descopere mușchiul croitorului, care este conținut într’o teacă fibroasă complectă. Muș- chiul este disecat și îndepărtat, tras în afară sau înăuntru, sau tăiat sus și jos sub forma unui mic lambou, este răsturnat într’o parte. Dedesubtul mușchiului croitorului, se descopere p’retele fibros, destul de gros, care-t desparte de vase, incizănd și disecând a- ceastă lamă se deschide teaca vaselor, care se aseamănă cu un canal prismatic. Împrejurul pereților acestei teci se întind: în afară, vastul intern; înăuntru, aductorul mijlociu; înainte mușchiul croitorului, care a fost tocmai disecat și înlăturat. Artera femorală este așezată la partea anterioară și internă. Vâna femorală este așezată la partea posterioară a arterii, pe care o depășește puțin la partea externă. Uneori o vână, destul de voluminoasă, este culcată pe fața ante- rioară a arterii femorale. Acest canal se unește, în sus și în jos, cu vâna femorală. Nervul safen intern ocupă unghiul antero-extern al tecii, așe- zat în spațiul dintre artera și vâna. Paralel cu safenul intern, așezat însă în afara tecii vasculare, se găsește nervul vastului intern. Acești doi nervi, safenul intern și nervul vastului intern, îndreptați la fel și cam de aceeași grosime pot fi confundați. Nervii sunt despărțiți prin- tr’o foiță fibro-celulară, care formează peretele extern al tecii vascu- lare; safenul este conținut în teaca femorală, nervul cruralului este așezat în afară. Accesorul șatenului intern, filament subțire, este așezat mai în- năuntru șatenului, pe fața anterioară a arterii femorale. DESCOPE R IR1. Quadricepsul. — Tendoanele inifiaie ale dreptului anterior. — tn partea anterioară și externă a șoldului, începând de pe spina iliacă antero-supe- rioară, se face o incizie verticală. Se deschide spațiul mărginit de muscaiut croitor, înăuntru, și de tendonul tensorului aponevrozei, în afară. Se așează depărtătoare. In fundul acestui apațiu, in dedublarea unei aponevroze solide, se găsește dreptul anterior, care este urmărit în sus, dedesubtul marginii DESCOPERIRI 245 externe a psoasului, e ridicat cu un depărtător. Tendonul direct al drep- tului este urmărit până pc spina iliacă antero-infer.oară, pe care se inseră; ten- donul reflectat este descoperit deasupra cavității cotiloide, tăind transversal masa fesierilor, care-l acoper. Se studiază, cu atențiune, funcțiunea acestor două tendoane care devin, pe rând, direct sau indirect după cum coapsa este în extensiune sau în flexiune. Dreptul anterior. — Pe linia care unește spina iliacă antero-superioară cu mijlocul rotulei se face o lungă incizie. Dedesubtul aponevrozei se descoperă corpul dreptului anterior. Vastul extern. — Coapsa este așezată in flexiune, aducțiune și rotație internă. Pe fața externă, de pe marele trocanter până pe marginea externă a rotulei, se taie pielea și aponevroza, care este foarte solidă. Dedesubtul unei pături formate din țesut conjonctiv moaie, se descopere lama fibroasă care reprezintă tendonul femoral al vastului extern. Acest tendon este urmărit până ia inserțiunea lui pe femur. Despărțind marginea posterioară a tendonului femoral al vastului de ten- donul fesierului mare, se deschide punga seroasă cuprinsă între aceste două tendoane. Se incizează vertical pătura musculară până pe fața externă a femurului Această pătură, groasă de două degete, este formată; in jumătatea superficială, de vastul extern; în partea profundă, de crural. Cruralul și vastul intern. — Pe fața anterioară a coapsei, în lungul fe- murului, se face o incizie verticală, până la rotuiă. Se descoperă corpul dreptului anterior, care este despărțit și tăiat trans- versal, în două jumătăți. Dedesubtul dreptului se descoperă fața anterioară a cruralului, cuprinsă între marginile anterioare ale vaștilor. Disecând se desparte, artificial, cru- ralul de vastul intern Cu un depărtător vastul este tras înăuntru; se desco peră fața internă a femurului, care este curată, liberă de orice inser(iane musculară. Pe marginea internă a cruralului, lipit de planul osului, se descoperă tm filament nervos, subțire, care se ramifică in tensorul sinovialei și în articu- lația genunchiului. Acest filament provine din nervul muschiu’ui crural, ramură a nervului crural. Tensorul sinovialei. — Dedesubtul cruralului se descoperă tensorul sino- vialei, fășie cărnoasă deseori formată dn doi fasciculi, cari se termină pe fundul sinovialei genunchiului. Aductorii. — Coapsa este așezată în abducfiune. Pe un cadavru slab se vede, și se simte proeminentă, masa întinsă a aductorilor. Pe marginea aduc- torilor se face o lungă incizie; se taie pielea, grăsimea și aponevroza, care este deslipită de pe planul muscular, de sus până jos. Buzele plăgii sunt îndepărtate. Masa musculară, astfel descoperită, este despărțită, cu vârful degetului, in planurile care o constituiesc Pe primul plan se vede pectineul și aductorul mijlociu; pe al doilea plan aductorul mic; pe al treilea plan aductorul mare. Tendonul acestui muschiu este urmărit până la inserțiunea lui pe condilul femurului. In interstițiile aductorilor se găsesc ramifica- țiunile nervului obturator, in fundul interstițiului dintre pectineu și aductorul mijlociu, aproape de femur, șerpuește artera femorală profundă. 246 REGIUNEA CRURAlA EXTERNĂ REGIUNEA CRURALA EXTERNA Regiunea crurală externă este cuprinsă: între o linie orizontală superioară, care prelungește în afară plică fesieră, și o linie ori- zontală inferioară, care trece la un lat de mână deasupra capului peroneului. înapoi regiunea este mărginită de linia care unește un- ghiul superior al trocanterului cu capul peroneului. Disecfiune. — Tegumentele sunt incizate, disecate și răsturnate înapoi, ca un lambou dreptunghiular. Suprapunerea planurilor. — Pielea este groasă. Pătura de grăsime se îngroașe spre partea posterioară. Lobulii, cuprinși în mici cavități, sunt conținuți între foițele fasciei subcu- tanate. Fig. 133. Regiunea externă a coapsei stângi; planul superficial. Vinele subcutanate. Nervii subcutanati, subțiri, ramui ale femuro-cutanatului și ale ra- murei superioare a musculo-cutanatului, sunt oblic îndreptați înapoi. Vinele, subțiri, sunt anastomozate în rețea. Arterele. Spre partea posterioară o serie de artere, ramuri ale fe- moralei profunde, perforează aponevroza și se ramifică în piele. Aponevroza. — Aponevroza, numită și fascia lată, foarte solidă, este mai cu seamă formată din fibre verticale și din fibre circulare. In partea posterioară a aponevrozei există o fășie mai solidă, bande- teta lui Ataissiat,întinsă între tuberozitatea crestei osului iliac și condilul extern al tibiei. La partea superioară a regiunii, în dedublarea aponevrozii, se vede terminațiunea mușchiului tensor, care a fost descris cu regiunea externă a șoldului. Aponevroza este tăiată pe limitele inciziunii pielii, sub forma unui lambou dreptunghiular, care este și dânsul răsturnat înapoi, peste piele. regiunea crurală externă 247 O pătură subțire de grăsime, gălbuie, și de țesut celular se în- tinde dedesubtul aponevrozii și o desparte de vastul extern. De pe fața profundă a aponevrozei, spre partea posterioară, se desface aponevroză inter-musculară externă, Aponevroză intermusculară externă. — Intermusculară externă este o lamă fibroasă rezistentă, inserată: înăuntru, pe buza externă a liniei aspre a femurului; în afară, pe fața profundă a aponevrozei crurale. Intermusculară, formată în cea mai mare parte din fibre în- dreptate oblic în jos și în afară, desparte mușchii anteriori ai coapsei de mușchii posteriori și, totodată, le servește și de câmp de ir,secțiune. Fig, 140. Regiunea externă a coapsei stângi; planurile profunde. I, lucii 2, mușchiul ccuf 3, isf* «xterni i femurului.-♦, vistul extern.— j, punga uiojU mb tendonul fesierului mare.—6, tendonul fesierului,—7, relieful marelui trochamer, Planul muscular. — Pătura musculară formează pe fața externă a femurului un strat gros, de două lărgimi de deget, constituit din suprapunerea a doi mușchi, vastul extern și cruralul. Mușchiul vastul extern. — Vastul extern, porțiune a quadricep- sului, are grosimea degetului mare. Fața lui externă, tendinoasă la partea superioară, este formată de lama fibroasă, tendonul inițial, prin care mușchiul naște de pe femur. Acest tendon este continuat în jos prin fibre cărnoase, care mai nasc la partea posterioară și internă și de pe aponevroză intermusculară. Nervul vastului extern, ramura a cruralului, însoțit de o volumi- noasă arteră, ramură a femoralei profunde, pătrunde în interiorul mușchiului la nivelul mijlocului marginii lui anterioare. Vastul ex- tern mai primește și alte artere, care provin din ramificațiunile externe ale ramurii posterioare a femoralei profunde. Acestea perforează 248 REGIUNEA CRURALĂ POSTERIOARĂ aponevroza intermusculară și pătrund în marginea posterioară a mușchiului. Muschiu! crural. — Cruralul constitue a doua pătură musculară; el acoperă cu inserțiunile lui fața externă a femurului și porțiunea internă a feții anterioare a aponevrozii intermusculare. La partea posterioară fibrele vastului extern se confundă cu fibrele cruralului; despărțirea mușchilor este în bună parte artificială. La partea infe- rioară fibrele cruralului se scobor mai jos ca fibrele vastului. REGIUNEA CRURALĂ POSTERIOARĂ Fața posterioară a coapsei este mărginită: în sus, de plică fesieră; în jos, de linia transversală dusă la patru sau cinci lărgimi de deget, deasupra plicei de flexiune a genunchiului. Jghiabul sciaticului. — Regiune crurală posterioară este sco- bită de un jghiab vertical, jghiabul nervului sciatic, care se vede și se simte prin palpație, dacă mușchii sunt relaxați prin flexiunea gambei. Jghiabul nervului sciatic se continuă la partea superioară sub masa marelui fesier, unde este mărginit de ischion și de marele trocanter; la partea inferioară se prelungește cu scobitura popiitee. In regiunea coapsei jghiabul sciaticului este mărginit: în afară, de mușchiul biceps; înăuntru, de mușchii ischiatici interni, de demi-mem- branos și demi-tendinos. La partea mijlocie jghiabul sciaticului este întrerupt de corpul bicepsului, care trece oblic în afară. Regiunea crurală posterioară se învecinează: în sus, cu fesă; în jos, cu golul popliteiu; înainte, cu partea externă și cu partea .an- tero-internă a coapsei. Disecțiune. — Regiunea crurală posterioară se disecă secționând pielea sub forma unui lambou dreptunghiular, care se răstoarnă în afară sau înăuntru, după cum s’a păstrat pediculul, de o parte sau de alta. Suprapunerea planurilor. — Pielea sbârcită și mobilă la per- soanele slăbite, este întinsă la persoanele grase. Grăsimea subcutanată formează un strat, mai mult sau mai puțin gros. Fascia subcutanată, pe subiectele slabe, se disecă ca o lamă con- tinuă, pe care vârful bisturiului o desparte, cu ușurință, în două foițe; foița profundă aderă de aponevroză. La partea externă și la partea RE01DNEA CRORALĂ POSTERIOARĂ 219 superioară fascia se îngroașe, se infiltrează mai mult de grăsime și aderențele ei cu aponevroza sunt mai strânse. Pe subiectele foarte grase, fascia subcutanată este greu de disecat, lamele ei subțiate fiind infiltrate cu pături groase de grăsime. Vinele subcutanate, cuprinse între foițele fasciei, sunt anastomozate într’o rețea cu ochiuri largi, filamentele nervoase provin din micul sciatic; ele perforează apo- nevroza. Aponevroza. — Aponevroza bine constituită, mai groasă la partea externă, este formată mai cu seamă din fibre circulare. La partea pos- terioară aponevroza se dedublează ca să cuprindă marginea inferioară a marelui fesier, care, printr’un număr de fibre la nivelul unghiului anterior, se inseră pe dânsa. Aponevroza incizată pe linia mediană este disecată și răsturnată, de fiecare parte, în formă de lambou. Nervul micul sciatic. — Micul sciatic se scoboară în axul coap- sei. Așezat la partea superioară dedesubtul aponevrozei, într’o pătură țesut celulo-grăsos, pătrunde la partea inferioară a coapsei într’o dedublare a aponevrozei. Nervul ajuns în golul-popliteu se ramifică în piele și se anastomozează cu safenul intern. In lungul coapsei mi- cul sciatic dă mai multe ramuri cari, la înălțimi diferite, perforează aponevroza și se ramifică în piele. Planul muscular. — Marele fesier formează la partea supero- externă a regiunii, planul cel mai superficial, întins puțin dedesubtul plicei fesiere. Marele fesier a fost descris cu regiunea fesieră. Mușchii îschiatici.— Dela ischion naște un grup de trei mușchi, bicepsul, semi-tendionul și semi-membranosul, cari uniți mai întâi într’un singur mănunchiu, se despart mai pe urmă în unghiu ascuțit. Bicepsul se îndreaptă în afară, spre capul peroneului; semi-tendinosul și semi-membranosul merg înăuntru, spre condilul intern al tibiei. Mușchiul bicepsul crural. — Bicepsul, ilio-femoro-peroaier, mus- chiu fusiform foarte puternic, este compus din doi fasciculi sau porțiuni, unite la partea inferioară pe un tendon comun, inserat pe capul peroneului. Porțiunile bicepsului sunt: o porțiune lungă sau ischiatică și o porțiune scurtă sau femorală. Lunga porțiune, Tendonul ischiatic. — Lunga porțiune naște, printr’un tendon puternic, de pe partea mijlocie a feții posterioare a ischionului, de pe o fațetă triunghiulară cu vârful în jos. Tendonul ischiatic unit mai întâi cu tendonul scmi-membranosului, la început rotund se lărgește apoi într’o fășie de formă triunghiulară, de pe 250 REGICSEA crcrală posterioară fața posterioară a căreia nasc fasciculii musculari. Corpul cărnos, lung, fusiform, puternic, este cules la partea inferioară de fața an- terioară a tendonului tibial, care va fi studiat cu golul popliteu. Scurta porțiune este așezată dedesubtul lungii porțiuni; pentru a o descoperi aceasta porțiune trebue îndepărtată sau, mai bine, sec- ționată în curmeziș, și fiecare capăt disecat și răsturnat, Scurta porțiune a bicepsului naște, prin fibre cărnoase amestecate cu fasciculii fibroși, pe cele două pătrimi mijlocii ale buzei ex- terne a liniei aspre a femurului, de pe o serie de arcade fibroase — pe care mai nasc și fibre de ale marelui aductor —• și de pe partea' internă a feții posterioare a aponevrozii intermusculare externe. Ex- tremitatea superioară a corpului cărnos se prelungește până sub marele fesier. Corpul cărnos, de forma unei lungi prisme triunghiulare, este cules la partea inferioară dimpreună cu lunga porțiune, de fața anterioară și de marginea posterioară a unui tendon puternic, care este acoperit de fibre musculare până aproape de peroneu. Tendonul peronier, sau final, se inseră pe partea internă a capului peroneului. Bicepsul primește numeroase vase. Arterele lungei porțiuni vin din ramurile perforante ale femoralei profunde; aceste ramuri dau. la partea internă, și ramificațiuni pentru semi-membranos și semi- tendinos. Arterele scurtei porțiuni provin din ramura mijlocie și inferioară a femoralei profunde. Inervație. — Nervul bicepsului naște din marginea externă a ma- relui sciatic; se împarte într’un filament pentru scurta porțiune și un filament pentru lunga porțiune. Acțiune. — Flexor al gambei și extensor al coapsei pe basin. In jumătate flexiune este și rotator intern al gambei. Mușchiul semi-tendinos. — Semi-tendinosul, ilio-tibial, lipit mai întâi de fața internă a bicepsului, se desparte de dânsul în unghiu ascuțit, deasupra golului popliteu. Semi-tendinosul naște printr’un tendon, tendonul ischiatic, și prin fibre cărnoase: de pe fața posterioară a ischionului; de pe începutul ramurii ischio-pubiene și de pe fața posterioară a marelui ligament sacro-sciatic. Am văzut că la origină tendonul semi-tendinosului este unit cu tendonul bicepsului; împreună formează o lamă comună, în care par- tea fiecăruia poate fi despărțită prin disecțiune. Corpul cărnos, fusiform, este întretăiat, la partea mijlocie, de o intersecție aponevrotică, îndreptată oblic în jos și în afară. In REGIUNEA CRURALĂ POSTERIOARĂ 251 treimea inferioară a coapsei, fibrele cărnoase se aruncă pe fața pos- terioră și pe marginea externă a tendonului tibial, Tendonul tibial, lung și rotund ca o coardă, se îndreaptă oblic înăuntru, înconjoară rotunzimea condîlului in- tern într’o lungă curbă, îndreptată spre partea internă a extremității su- perioare a tibiei, și se așează între tendoanele labei de gâscă. Semi-tendinosul își primește arte- rele din femora’a profundă, din ace- leași ramuri ca și bicepsul. La partea superioară mai primește și o ramură din circonflexă posterioară. Inervație. — Nervul semi-tendino- sului provine din marginea intcmă a marelui sciatic. Acfiunc. — Flexor al gambei și ro- tator în jumătate flexiune. Mușchiul semi-membranos — Semi-membranosul, ilio-tibial, cel mai puternic dintre mușchii ischiatici, este așezat dedesubtul semi-tendinosului; tendonul lui ischiatic formează un jghiab dedesubtul tendonului bicep- sului și a semi-tendinosului. Tendonul superior sau ischiatic.— Semi-membranosul naște printr’un tendon foarte solid de pe ischion, de pe fațeta în formă de virgulă, așezată Fig. 141. Cei trei mușchi, cuturierui, ne treimea externă a fetii lui noste- drePtul ⁱⁿ,erⁿ demitendinosul, a pe treimea externa a lețu iui poște cjᵣₒᵣ tendoane consutuesc laba de rioare. Acest tendon, lung și puternic, gâscă. Acești mușchi născuți dm tiei «.« o ).„• mor MM ca „ mărginită de o muchie externă groasă piramide cu vârful așezat pe tibia. și rotundă, șt de o muchie interna ᵣ.euL - «pin» «(«csupcriMT*.-₃ ii 6. îuw . .. .. . . . w fierul, porțiunea intern ediarl a lo*t secționați — subțire, nuJOS, mârgine3 internă 3 4, bicepsul, tendonul iiihtatic. — â,d«miiendiQo*ub — . A .• « 1 7, expirsiunJe lendrar.elor drcpiulut intern și seini* tendonului se împarte in două l3Tie, icndmoșului.—s, i$arei rorulime interne, indiad pentru a dc*copen capitul au per tor «i ligamentului lateral mtrm.-L. L- IN. ligamentul lahr-l idem. EXr. V. EX. expansmoea TUtulai cxl -rn.— T. C, tendonul cuinFierului, eti «(: 1r-trndmpau1ui. — V. N. S, y. ti o. lalen intern. — EX. AP, expansiunile ap- flerroticc ale tendoanelor dreptului inletn $1 demi- te ndinof ului. Nervul sub-rotulian, filamentul cel mai important, naște din safenul intern, trece pe dedesubtul cuturierului, străbate aponevroza și des- criind un arc de cerc se îndreaptă oblic în jos și înainte, spre mij- locul ligamentului rotulian. BEGICNRA INTERNA A GENUNCHIULUI — LABA DE GiSC 267 Arterele provin din articularele interne și din ramura superficială a marei anastomotice. Aponevroza- — Aponevroza, lamă solidă, este constituită din uni- rea aponevrozei superficiale cu expansiunea vastului extern și cu capsula articulară. Aponevroza superficială acoperă terminațiunea vastului și înapoi se dedublează ca să cuprindă mușchiul croitorului. Expansiunea vastului extern. — Expansiunea vastului, formează pe jumătatea anterioară a regiunii, alături de marginea rotulei, o lamă largă și solidă constituită din fibre verticale, care se inseră în jos pe fața internă a condilului tibiei; câteva fibre se prelungesc de- desubtul tendonului croitorului. Porțiunea inferioară a vastului intern este formată din fibre musculare îndreptate oblic în jos și înainte spre marginea rotuleh pe care se inseră prin scurte fibre tendînoase. Desvoltarea acestei porțiuni a mușchiului variază. La indivizii musculoși ea formează un strat gros al cărui relief se desinează puternic sub piele. Laba de gâscă; tendoanele care o formează. Laba de gâscă este formată din trei tendoane așezate în două pă- turi: o pătură superficială și o pătură profundă. Pătura superficială. Tendonul mușchiului croitorului. — Tendonul cuturierului for- mează prima pătură. La nivelul condilului tibial intern, corpul cămos al croitorului este urmat de o lamă tendinoasă, care se mai lărgește, se îndreaptă în jos și înainte spre tuberozitatea tibiei și înconjoară în arc de cerc masivul condililor interni, tibial și femoral. La partea anterioară tendonul croitorului se inseră pe fața internă a gâtului tibiei, în apropierea marginii anterioare, pe o lungime de 2—3 cm. Partea superioară a tendonului, mai groasă, formează cu partea lui inferioară un unghiu, în care este cuprinsă marginea su- perioară a tendonului dreptului intern, așezat pe planul profund. Pătura profundă. A doua pătură a labei de gâscă este formată din două tendoane, așezate unul deasupra celuilalt: tendonul dreptului intern și tendonul semi-tendinosului. Tendonul dreptului intern. — Tendonul dreptului intern, lung și subțire, înconjoară descriind un arc de cerc ridicătura condililor, 2«« regiunea interna a genunchiului LABA 1>E fi Ase* pătrunde sub fața profundă a cuturierului, se frânge pe ridicătură ligamentului lateral intern, se lățește și se inseră pe fața internă a gâtului tibiei, în dreptul porțiunii inferioare a tuberozității acestui os. Fig. 149. Regiunea internă a genunchiului, planul sub-aponevrotic. I. L. INT, liga meni ul lateii| intern.—A. pungă sen ui cate der^irte h ameninț de capiu ti »rtlcaliri, T. C, lendoaul cuturierul ui.—B, punga 5eroi«d a lab i de girci- — D- R INT. tendonul dreptului ia tern. — D, TEN, tendonul demi-tendin.Bultii. — C artera «rheuUra interni inferioară, vin ti printr’o tereartrl Mcut* in pinul aponevrotic. Din marginea inferioară a tendonului dreptului naște o expaiisiutir fibroasă, care se scoboară și se lărgește într'un larg evantaliu. Partea posterioară a acestei expansiuni se pierde în aponevroză gambieră, pe care o întărește; partea anterioară oblică în jos și înainte for- REGIUNEA INTERNĂ A GENUNCHIULUI — LABA DE GÂSCĂ 2«9 inează o fășie care se inseră, ceva mai jos, pe marginea internă a tibiei. In extensiunea gambei, această expansiune poate fi privită ca o porțiune directă a tendonului, tendonul propriu zis fiind, în a- ceastă atitudine, reflectat. Tendonul semi-tendinosului.— Tendonul semi-tendinosului, lung și subțire, ca și tendonul dreptului, așezat la o lărgime de deget mai in afară și mai înapoi, înconjoară și femoral apoi a condilul tibial, în tr’un arc de cerc. Dedesubtul condi- Iului tibial tendonul semî-tendinosu- lui se apropie de tendonul dreptului intern, se așează alături și dedesubtul lui, se frânge ca și dânsul pe ridicâ- tura ligamentului lateral intern, se lărgește în evantaliu și se inseră pe libia, dedesubtul inserțiunii dreptului intern pe care îl acopere puțin, în- tocmai după cum și tendonul drep- tului este acoperit de tendonul cu- turierului. O expansiune fibroasă, în formă de evantaliu, naște de pe mar- ginea inferioară a tendonului semi- tendinosului și, întocmai ca și ex- pansiunea dreptului intern, se insera o parte pe marginea tibiei și o alta se pierde pe partea internă a apo- nevrozei gambiere. Punga seroasă a labei de gâscă -Fig. 150. Tendoanele care constituiesc Dedesubtul planului tendinos mai sus , ,, laba de sasca- , , descris, între dânsul și ligamentul la-"'ț"¹»¹ ?• ’ ” intern. — 5, rutinierul —6,1 garrenhil literei intern.— teral intern, exista o pungă seroasa, ’• »ț< tendojneior drep- ’ ¹ ’ fului intern și demt-iendincsultu. Cercul punctat vastă, lunguiață vertical. O plică fal- pu"“* ’ •¹,bt.' de »»>•*. •i««u tnw ¹ ¹ tendoanele mai«<.i numite ți ligamentul Mteralmtem ciformă împarte uneori această cavi tate în două compartimente; alteori, ea trimite un fund de sac in in- fcrstițiul dintre tendonul dreptului intern și tendonului semi-tendi- nosului. Acest fund de sac se poate desvoltă pe deasupra acestor tendoane, într’o cavitate mai larga, care se întinde între tendonul cii- turierului și tendonul dreptului intern și al demi-tendinoșului. Planul capsulei articulare, ligamentele - Dedesubtul planului aponevrotic, întrv rotulă și tuberculul condilului, se întinde aripioara rotuliană internă, porțiune din capsulă. lansul convexitatea condilului 27n REGIUNE* INTERNĂ A GENUNCHIULUI — LABA DE GÂSCĂ Aripioara rotuliană internă are forma unei lame triunghiulare, care se inseră cu vârful pe muchia posterioară a tuberculului condi- lutui și, cu baza, pe marginea internă a rotulei, dedesubtul inserțiu- nilor vastului intern, cu care se fese. Extremitatea posterioară a superioară a ligamentului lateral in- aripioarei acopere extremitatea Fig. 151. Fața internă a genunchiului drept. P, femurul — R, rohila —T, libia. — P, 1, aripi rotuliana Interni. —2, mrmșcul. — 3, ligamentul rotuliio. — 4. tendonul marelui adictnr. 5, fendontij demi^nembranotului. — 6, ligamentul lateral infern—7, ligamentul Irondiform.-I, expan- tiunra pe c^rt tendonul demi>membrandului o trl- tnite marginii mlerne a libiei, M tede ca pe acraati margine a tibH«in$eri aliluri: ligament >1 lateral intern; ligamentul frondiform; ți txpiniiune* ten* donului demi membranotulut, — A, punga ieroaat dintre ligamentul titrai infern și romul a Jpioirrl in’rrne,— R, punga «roasl iȘ'xa'A la nivelul con* diliilwl femoral Intre ligamentul lateral infern |i tapauU articulari, amati pungi aeroiaJ poate si lipiră» A —C, nunga uroJil dintre ligamentul lateral Infern ți condilul ubial; aceaMi ca vila Ir aeroasi nint m toate cazurile, — E, punga teroaU dintre ligamentul trandilorm qi i:ndo»ul reflectat il decni- menta a toiului — D, punga strciU 4c sub (eodaaul rotuhan tern, de care deseori este despăr- țita printr’o mică pungă seroasă. Porțiunea superioară și anterioară a aripioarei este așezată dedesubtul vastului intern; porțiunea inferioară, care se întinde sub marginea muș- chiului, este acoperită de apone- vroză, cu care aderă. Ligamentul la', erai intern—Li- gamentul intern este o fășie fibroasă solidă, lungă de 10—12 cm„ mai largă spre partea inferioară, îndrep- tată puțin oblic în jos și înainte. Marginea anterioară a ligamentului este liberă; marginea posterioară tre- bue despărțită: în sus de partea pos- terioară a capsulei articulare, de porțiunea care învăluește condilul in- tern; în jos de o fășie fibroasă care provine din marginea posterioară a condilului tibial. Ligamentul jrondijorm. Această fă- șie reprezintă aparatul numit liga- mentul frondiform, care menține în- doit și lipit de libia, tendonul re- flectat al demi-membranosului. Ligamentul lateral intern se in- seră: în sus, pe tuberculul condilu- lui intern al femurului; în jos, pe fața internă a tibiei, aproape de marginea ei posterioară, la patru lărgimi de deget dedesubtul liniei articulare. Fața profundă a li- gamentului este în raport, de sus în jos: cu capsula articulară de care este despărțit, la nivelul marginii condilului femoral, prin țesut con- jonctiv moale, transformat uneori în punga seroasă; cu meniscul in- tern; cu fața internă a condilului tibiei, pe care ligamentul se îndoaie BBG1DNEA EXTERNA A GENUNCHIULCI 271 și lunecă. La acest nivel, între ligament și condil, se desvoltă o pungă seroasă, lunguiață vertical. De pe marginea condilului și până la inserțiunea lui inferioară, ligamentul intern este întins peste gâtul tibiei, cu care mărginește un spațiu plin cu grăsime, un ochiu prin care străbate în curmeziș artera articulară injero-internă. Sacul intern al sinovialei. — Pe suprafața condilului femoral se întinde sacul lateral intern al sinovialei articulației. Membrana si- novială destul de groasă poate fi ușor disecată, atât de pe fața pro- fundă a capsulei, cât și de pe condil. Nivelul acestui fund de sac corespunde, destul de precis, (iniei care unește partea poste- rioară a interliniei articulare cu unghiul supero-intern al rotulei. Această linie limitează cu marginea rotulei și cu interlinia arti- culară un triunghiu în care incizând, până pe planul osos, se deschide fundul de sac sinoviaL Arterele regiunii interne a genunchiului provin din ramificațiunile articularelor interne (superioară și inferioară) și din marea anas- tomotică. Aceste ramuri sunt: unele, profunde, așezate sub periost și sub sinoviala; altele mijlocii, cuprinse în grosimea păturei fibro- musculare, și altele superficiale, sub piele. Multiple anastomoze unesc câmpul superior, care ține de articulara superioară și de marea anastomotică, cu câmpul inferior, care aparține articularei in- ferioare. REGIUNEA EXTERNA A GENUNCHIULUI Regiunea externă a genunchiului prezintă. Ia partea posterioară: în sus, convexitatea condilului cu o parte mai culminantă, tuberculul; în jos, capul peroneului. Aceste eminențe osoase sunt despărțite prin- tr’un ușor jghiab, care cuprinde meniscu! extern și corespunde in- terliniei articulare. La acest nivel, pe o secțiune transversală, se su- prapun: ligamentul lateral extern, tendonul popliteului și meniscul. La o lărgime de deget înaintea capului peroneului se simte, și se vede chiar, colțul format de tuberculul lui Gerdy. Planul osos, format de femur, de tibia, de peroneu, poate fi cu ușurință pipăit, fiind acoperit ca și la partea internă cu o pătură sub- țire de țesuturi. । Suprapunerea planurilor. • Pielea este mobilă. Fascia subcutanată formează ca și la partea internă, o lamă groasă, aderentă de o parte de piele, de alta de planul aponevrotic. Filamentele nervoase, subțiri, provin din terminațiunile: femuro- 212 REGIUNE* EXTERNA A GENUNCHIULUI cutanatului, musculo-cutanatului și nervului sub-rotulian. Acest nerv, după cum am văzut, vine dela partea internă, din șatenul intern, trece pe dinaintea mijlocului ligamentului rotulian și se termină pe partea externă a genunchiului. Aponevroza, foarte solidă, continuare a fasciei lată, formează o pătură groasă de Itnm, — l>/₂ mm. Ea este formată, pe cea mai 2 Fig 152. Fata externă a articulațiunii genunchiului drept. T. PQPL, tend popii te ului.-L. LEXT, ligamentul htr- ral extern.—A, punga ser oi si cuc desparte ligamentul de icndonul popiitei>lui. - R, punga Setoasă dintre pc< |iuDta terminali a ligamentului 51 planului tendonului bicepsului.—7. RÎC» tendonul bicepsului: P, pAtura 1ui profund); S, pl tina superficiali.—L. T. P. A- ligawtn' lele anterioare ale articulației tibio-pcionirre.- L. R, ligamentul rclukan. — X, spațiul prismatic pe care 11 umple lplitru alern —i3.dcmi-iendinm iL—14, v «akna i iterni.— 5, vasele gemenului Imern.—16, gemenul intern,— 7, rWictna hkml a nervuls»kn extern.— la, •ateiJ exteiol vexitatea căruia lunecă tendonul demi-membranosului și tendonul demi-tendinosului, și de gemenul in- tern. Când mușchii se contractă, de fiecare parte apar tendoanele, care se ridică; jghiabul popliteu se adân- cește. Dacă genunchiul este complect flexat, jghiabul popliteu se lărgește și pierde din adâncime. In această a- titudine regiunea poate fi cu ușurință explorată, pipăită până în adâncime. Vârful degetelor simt cordonul for- mat de pachetul vasculo-nervos, și pot pipăi peretele profund al fosei, format de suprafața poplitee a femu- rului și de jghiabul inter-condilian. Flexiunea gambei produce, pe fața posterioară a regiunii, îndoituri tran- sversale în arc de cerc ale pielii, plicele de flexiune, așezate ceva mai sus de nivelul interliniei articulare. Suprapunerea planurilor. — Pielea este subțire, mobilă, glabră. Fascia subcutanată. — Fascia con- stituie o lamă, ușor de disecat. Vinele su.bcuian.aie, subțiri, anasto- mozate în rețea cu ochiuri largi, se aruncă: la partea internă, în vâna safenă internă; la mijloc, în vi- nele din golul popliteu, perforând aponevroza. Nervii, filamente subțiri, provin din terminația micului sciatic șt din sciaticul popliteu extern. Aponevroza poplitee. — Aponevroza destul de solidă, este tu cea mai mare parte formată din fibre transversale, cari mărginesc un număr de orificii, prin care trec vase. RZGIUNEA POSTERIOAUl A OENUNCHIOLOt. GOLUL POPLITEU 275 In jumătatea inferioară a regiunii, aponevroză este formată din două lame, între cari, ca într’o teacă, este așezată vâna safenă externă. Aponevroză fiind incizată vertical, pe mijloc, și disecată de fiecare parte, se vede născând de pe fata ei profundă despărțituri, cari măr- ginesc Jojele musculare și teaca pa- chetului vascular. Astfel, la partea externă, se desprinde foița care a- copere bicepsul și se inseră pe ra- mura de bifurcație externă a liniei aspre a femurului, și, la partea in- ternă, foaia care acoperă demi-mem- branosul și se inscră pe ramura in- ternă a liniei aspre. Dedesubtul aponevrozii se des- voltă scobitura poplitee, cavitate a- dâncă, împărțită în două triun- ghiuri, de planul transversal trecut deasupra condililor. Triunghiul su- perior, mai mare și mai adânc, co- respunde fosei poplitee propriu zisă. Triunghiul inferior este mai îngust și mai superficial. Fiecare din a- ceste triunghiuri este mărginit de pereți musculari. Triunghiul superior este mărgi- nit: în afară, de corpul și tendonul foarte gros al semi-membranosu'.ui, pe care se scoboară demi-tendino- sul și, mai înăuntru, dreptul intern și cuturierul. Triunghiul inferior este limitat: în afară, de marginea internă a ge- menului extern și, lipit de dânsul, de plantarul subțire; înăuntru, de mar- ginea externă a gemenului intern. Tendonul bicepsului. — Tendo nul bicepsului, îndreptat oblic în jos și puțin înainte, se inseră, dup; neului dimpreună cu ligamentul lat nevroză. Fig. 154. Golul popliteu stâng.—Inter- stițiu! gemenilor a fost larg deschis, restrângând in afară marginile mușchi- lor. Porțiuni dm rână șr din artera poplitee, precum și din nervii sciatici au fost exizate. pentru a se putea vedea organele așezate mai adânc. B, bicepsul.—T, d- mi-1end.nosul.—M, dend-membra* notul.— P, plantarul subțire.—O, gemenii. — S, so- learul. - A, pop litrul. — 1 și 15, capetele nervului ui.iHc popliteu intern. — 2 jt 6, capelele nervului sciatic popliteu extern —3, vasele articulare externe superioare. — 4, vasele articulare exien e interioare.— 5, artera g'menului extern.—7, marele aduitor, de sub care es vasele poplitee. — 8. v. poplitee. — 9, vasele articulare interne superioare.— 10, colectorul vinos tare, ițezal iraintea arteră poptbee, (ormea ti ca o a doua vânt pcpltlit.— 11, a. poplitee. — 12, a. gemenului intern. — 13» vasele articulare interne ir.fr noa re.—15» v. nfcoi externi. i cum am văzut: pe capul pero- eral extern, pe tibia și pe apo- 276 REGIUNEA EOSTEHJOARĂ A GENUNCHIULUI. GOLUL POrLITKC Tendonul demi-membranosului. — Tendonul dcmi-membrano- sului, pe fața posterioară a condilului intern, se Încrucișează cu tendonul gemenului intem, pătrunde sub dânsul, se ră- 155 Inserțiunile demi-membrano- sului; partea stânga. A. tendonuf G flecul.-B, țcndaoui dired. — Cₜ fv •anjmno cift interi pr creasta obficâ a tibret^ D, tendonul reci rent-E. li^menlul Frondiform — O. tendanuf gemenului intern. — X, osul ce»amoid din tone* flbroMi a condilului extern. — L iniile punctate mdkl locul pungilor seroase; aigeata ara (A tendonul poplitcului. ral intern al articulației. sucește, se desface in evanta- liu și se inseră: pe capsula articu- lară; pe toată partea posterioară și internă a condilului tibial intern și, mai jos, pe fața posterioară și in- ternă a tibiei. Aceasta inserțiune pe tibia, a tendonului demi-membrano- sului, este complexă. Aci tendonul poate fi descompus in două por- țiuni : Porțiunea posterioară sau ten- donul direct se inseră; prin fibrele profunde, la partea inferioară a fe- ții posterioare a condilului tibial și, printr’o lamă superficială lungă și lărgită în evantaliu, expansiunea len- donuiui, pe creasta oblică a tibiei, pe marginea și pe fața internă a a- cestui os. O parte din aceste fibre acoper mușchiul popliteu, cu apone- vroza căruia ele se confundă. Porfiune internii sau tendonui re- flectat. se îndoaie în cârlig și se inseră pe buza inferioară și pe par- tea anterioară a jghiabului demi- membranosultii, care există pe par- tea posterioară a feții interne a con- dilului tibial. Tendonul reflectat este ținut in această pozitiune. îndoit, de o formațiune fibroasă, ligamen- tul frondiform. Ligamentul frondiform se insera: în sus, pe buza superioară a jghia- bului demi membranosului; în jos. pe marginea internă a tibiei, alături de inserțiunile ligamentului late- Tendonul recurent, fășie fibroasă, solidă, naște de pe marginea ex- REGIUNEA POSTERIOARĂ A GENUNCHIULUI, GOLUL POPLITEU 277 ternă și fața posterioară a tendonului principal, se îndreaptă in sus și în afară, se lărgește și se pierde în capsula fibroasă, în conca care acoperă condilul extern. Cea mai mare parte din fibrele acestui ten- don se inseră pe cesamoidul tendonului gemenului extern, cuprins în această concă. Tendonul recurent, întocmai ca o chingă, ține la locul lui tendonul demi-membranosului, oprindu-l să lunece pe convexitatca condilului sau să se indepărteze în mișcările de flexiune a gemin- cliiului. In acelaș timp tendonul recurent întinde capsula articulară și o apăra dje a fi prinsă între suprafețele!articulare. Tendonul demi-mem- branosului mai este unit cu conca condiliatiă printr’o plică fibroasă, uneori, destul de solidă. Pungile ser oase proprii tendoanelor demi-membranosului. — Ten- doanele demi-membranosului au două pungi seroase; o pungă se- roasă internă și o pungă seroasă externă. Punga seroasă internă, este așezată dedesubtul tendonului direct, intre dânsul și partea superioară a feței posterioare a condilului ti- bial. Pungă seroasă externă, lungăiață, este așezată transversal pe mar- ginea superioară a tendonului reflectat, între acest tendon și liga- mentul frondiform. Punga seroasă dintre tendonul gemenului intern și tendonul demi- membranosului. — O pungă seroasă desparte tendonul denii-meinbra- nosului de tendonul gemenului intern. Această cavitate comunică, deseori, cu punga seroasă proprie a tendonului gemenului, cavitate care există între acest tendon și conca condiliană internă. Tendonul gemenului intern. — Gemenul intern naște pe femur, printr’un tendon foarte puternic acoperit, până aproape de origină, de o pătură musculară. Acest tendon, întins ca un evantaliu deschis pe con- vexitatca condilului pe care-l îmbrățișează, se inseră; printr'o por- țiune directă, pe tuberculul supra-condilian intern și printr’o porțiune ușor reflectată, pe fațeta dreptunghiulară așezată alături de tuberculul supra-condilian, pe partea superioară și internă a marginii suprafeței articulare a condilului. Porțiunea directă a tendonului este formată din fasciculi groși, despărțiți prin interstiții umplute cu mici lobuli de grăsime. Prin aceste interstiții ies și mici prelungiri ale mem- branei sinoviale, procesele supra condiliene interne. Tuberculul supra-condilian intern este ridicătură osoasă care înca- drează, ca un accent circonflex, buza superioară a feței articulare a condilului. Punga seroasă a tendonului gemenului intern. — Tendonul geme- «78 REGIUNEA POSTERIOARĂ A GENUNCHIULUI, GOLUL EOPLITRU oului intern, intim aderent cu partea superioară a concăi condiliene, pe care contribue să o formeze, este despărțit de partea ei inferioară deseori comunică, printr’un orificiu cir- printr’o pungă seroasă, care cular, cu cavitatea articulară. A- ceastă pungă, după cum am văzut, poate să comunice și cu punga se- roasă dintre tendonul demi-membra- nosului și tendonul gemenului in- tern. Tendonul gemenului extern.— Acest tendon se aseamănă cu acela al gemenului intern; întocmai ca și dânsul este acoperit de fibre muscu- lare care trebuesc deslipite, răzân- du-le de pe tendon cu coada bîstu- riului. Tendonul, întins pe convexi- tatea condilului, intim aderent cu capsula articulară, împreună cu care formează conca condiliană externă, se inseră: printr’o porțiune directii, pe tuberculul supra-condilian ex- tern, și, printr’o porțiune ușor re- flectată, pe fațeta care există între tuberculul condilului și colțul su- pero-extern al marginei suprafeței articulare. Printre fasciculii porțiu- nii directe, întocmai ca și pentru tendonul gemenului intern, mem- brana sinovială trimite mici funduri de sac, procesele supra-condiliene Fig. 156. Mușchiul popliteu din partea externe. a, tendonul gemenului ini.ro; porțiunile; ț> tuberculul supra-condilian extern lefkculA.—b. tendonul denii mtu.brano»uluL—C, ligamentul poțitrior iJ articulației. — D, Icndumil Q^nSUl forma UHUi ClrCOU- ««, așezat puțin deasupra marginii suprafeței articulare a condilului. Cezamoldulul tendonului gemena- prelunjirr. ii»,.tain articulatial in lunₜul «««tui /„• _ DacX cp sprtinnparl texioa. —F, punga aeroaU dibe tendonul popii- CXlCrfl, L/dCd Sc Secționează «.uf.ug..„ₒwₗ !•>«.! „u,o. transversal tendonul și se disecă ca- pătul lui superior, se vede cum acesta aderă intim de capsula arti- culară, cum este fusionat cu dânsa. Jn această capsulă și în grosimea regiunea pobterioarA a genunchiului, golul popliteu 279 tendonului există, mai întotdeauna, un sâmbure de os, cezamoidului ge- menului extern. Am văzut că pe acest cezamoid se mai inseră, în cea mai mare parte, și tendonul recurent al demi-membranosului. Mușchiul plantarul subțire. — Plantarul subțire complectează buza externă a triunghiului popliteu inferior. Așezat pe marginea internă și sub fața profundă a gemenului extern, corpul cărnos al plantarului, scurt și prismatic, este urmat de un tendon foarte lung și subțire. Fibrele cărnoase nasc; pe partea inferioară a marginii externe a femurului; pe tendonul gemenului și pe partea internă a concăi condiliene. Tendonul plantarului aparține gambei, unde îl vom găsi așezat, mai întâi, în interstițiul dintre solear și gemen, apoi, pe marginea internă a tendonului lui Achille, alături de care se inseră pe calcaneu. Conținutul golului popliteu. Golul popliteu este străbătut de sus în jos, în lungime, de un mănunchi vasculo-nervos, învelit într’o teacă celuloasă și înecat într’o atmosferă de grăsime gălbuie și moale, greu de disecat, de curățit, dacă nu este ridicată cu o lingură sau desprinsă cu o cârpuliță aspră. Organele care constituiesc acest pachet, în ordinea în care ele sunt disecate, sunt: nervul sciatic popliteu intern, vâna poplitee și ar- tera poplitee. Aceste elemente, la nivelul triunghiului popliteu su- perior, sunt așezate ca treptele unei scări, care scoboară din afară înăuntru: treapta formată de nerv este cea mai superficială și ex- ternă; treapta formată de arteră este cea mai profundă și internă. In triunghiul popliteu inferior, organele de mai sus se acoper regulat, dinainte înapoi. Marele nerv sciatic. — Nervul sciatic, în vârful triunghiului po- pliteu superior, se împarte în două ramuri terminale: sciaticul po- pliteu extern și sciaticul popliteu intern. Nervul sciatic popliteu extern. — Sciaticul popliteu extern se îndreaptă oblic, în jos și în afară, spre gâtul peroneului, așezat ală- turi de tendonul bicepsului, într’o teacă pe care i-o formează apone- vroza. Dedesubtul și înapoia capului peroneului și pe gâtul pero- neului, popliteu extern se împarte în ramurile lui terminale: mus- culo-cutanatul și tibialu) anterior. Sciaticul popliteu extern în golul popliteu, in dreptul plicei de flexiune, dă naștere unei ramuri care perforează aponevroză și se împarte în două filamente: rădăcina ex- ternă a nervului safen-extern și nervul peronier cutanat. 2rf0 REGIUNEA fOSTERlOAK* A GENUNCHIULUI, GOLUL POPLITEU Nervul sciatic popliteu intern. — Sciaticul popliteu intern, mult mai gros ca cel extern, așezat dedesubtul aponevrozei, se scoboară în planul median, spre vârful triunghiului popliteu inferior. Dede- subtul acestui vârf, sciaticul pătrunde în inelul sotearulni; de aci poartă numele de tibialul posterior. In golul popliteu nervul sciatic popliteu intern dă următoarele ramuri: Rădăcina internă a Safenul ui intern, se scoboară în interstițiu! dintre cei doi gemeni. Nervii gemenilor nasc înpreună. Fiecare nerv se ramifică în mai multe filamente care pătrund, alături de vase, în marginea internă a corpului muscular. Nervul solearului, se scoboară oblic în jos și în afară, se împarte în mai multe ramuri cari pătrund în marginea externă și fața poste- rioară a mușchiului. Nervul tibialului posterior pătrunde, prin inelul solearului, în re- giunea profundă a gambei și se termină în corpul mușchiului tibial. Nervul plantarului, filament foarte subțire, înconjoară vâna po- plitee și pătrunde în marginea internă a corpului muscular. Nervul mușchiului popliteu se îndreaptă în jos și în afară, trece pe sub vasele poplitee, și pătrunde în marginea superioară și fața profundă a popliteului. Din sciaticul popliteu intern mai nasc și alte mici filamente, arti- culare și osoase. Printre acestea, unul mai important, urmează ar- tera articulară inferioară internă. Vâna poplitee. — Vâna poplitee este formată din unirea trun- chiului tibio-peronier, așezat la partea internă a arterei, cu vâna ti- bială anterioară, așezată la partea externă. Aceste două colectoare se reunesc spre unghiul inferior a! golului popliteu. Vâna poplitee, așezată mai întâi înapoia arterei, se îndreaptă din ce în ce mai oblică în afară, așezându-se în sus la partea postero-externă a arterei, care rămâne descoperită, pe o îngustă porțiune, la partea internă. Dede- subtul arterei poplitee se mai găsește un canal vânos, deseori plexi- form, care comunică atât în sus cât și în jos cu vâna poplitee. In acest canal, colectorul articularelor, se adună vinele articulare și mai multe vine, osoase, articulare și musculare. Pereții vinei poplitee sunt groși; un țesut conjonctiv dens o u- nește cu artera. Vâna safenă externă- — Safena externă conținută, după cum am văzut, în dedublarea aponevrozei, descrie o curbă, ca un cârlig, și se aruncă în vâna poplitee, puțin deasupra plicei de flexiune. Mai REGIUNEA POSTERIOARĂ A GENUNCHIULUI, GOLUL POPLITEU 281 întotdeauna vâna safenă primește, din unghiu! superior al regiunii poplitee, o vână musculară născută, de obicei, din demi-membranos. Artera poplitee. — Artera poplitee, continuare a femoralei super- ficiale, oblic îndreptată în jos și în afară, începe pe fața internă a femurului, la patru lărgimi de deget deasupra condilului intern, la nivelul ultimului inel al marelui aductor, In jos artera se termină, acoperit? de gemeni, puțin dedesubtul unghiului popliteu inferior, pe marginea superioară a inelului solearuku, unde se împarte în tlbiala anterioară și trunchiul tibio-peronier. Artera poplitee este împărțită în trei porțiuni sau segmente: o por- țiune superioară, așezată pe suprafața poplitee a femurului; o por- țiune mijlocie, așezată în spațiul dintre condili și o porțiune inferi- oară, așezată dedesubtul condililor, pe așternutul format de mușchiul popliteu. Din artera poplitee nasc următoarele ramuri, în ordinea în care sunt disecate: Arterele gemenilor. — Artera gemenului intern și artera gemenu- lui extern, nasc din porțiunea inter-condiliană a popliteei și se în- dreaptă fiecare oblică spre mușchiul respectiv în marginea căruia pătrunde, împărțită în mai multe ramuri. Artera gemenului extern dă și o lungă ramură cutanată, care se scoboară alături de vâna sa- fenă externă. Arterele articulare, în număr de cinci, sunt: două articulare supe- rioare, o articulară mijlocie și două articulare inferioare; ele șer- puiesc în adâncimea regiunii, așezate pe peretele profund. Articularele superioare nasc din terminațiunea segmentului supe- rior al popliteii, la nivelul tuberculilor supra-condiiieni. Articulara superioară externă, se îndreaptă în afară, pe deasupra tendonului gemenului extern, perforează aponevroza inter-musculară și se împarte: în ramuri osoase, articulare și musculare. Se anastomo- zează cu ramificațiuni venite din femorala profundă și din articulara externă inferioară. Articulara superioară internă, trece pe deasupra tendonului geme- nului, perforează expansiunea tendonului marelui aductor, încon- joară in cravată femurul și se împarte: în ramuri osoase, articulare și musculare. Se anastomozează, în plin canal, cu ramura profundă a marei anastomotice și, prin mai multe ramificațiuni, cu articulara inferioară din aceeași parte, și, pe dinaintea femurului, cu articulara superioară opusă. Articulara mijlocie, naște din porțiunea inter-condiliană a popliteei. 282 REGIUNEA POSTERIOARE A GENUNCHIULUI. GOLUL POPLITEU pătrunde oblică în jos și înainte prin capsula articulară, în partea Fig. 167. Partea dreaptă Artera po- plitee și ramurile ei. A, a 1emor*ll.— B, i. pop itec.—C, trunchiul tibio- — D, *. Hb«alA p tic nouri. — F, a. prro- nitrK—F. a. rrcurcrU libiaU.—C, a. tibiali ante- noirl . — H, «maica a ras lom atic A. Ramura ci pro> furdi etic irvmrJtA punctat! pe fa {a ar-terioari a cxpanu al marelui «tkclor.--K₍ planul ftbroa rrprC- «nfat prta rapasiune a tendonului acea lui mu ac h iu. — L, menibiara inie ^muscular a externi. — M, hga* meniul Uitral intern.—N, ligamentul lateral extern.— O, ort Ri iul au peri© r al inelului aolcirvlui. — La ariiuclara interni tupmoart. — 2, a. articulara extern! aupertoarl. — 3, a. articulara imeroi infe- riotri.— e, a. articulata externi inkriuari. — 1, i. poplitfuhi. — Prin lran»T»rrr.(* te vid punctate rercuiilr pe rare ie fum fazi arterele împrejurul articularei ți a extrem iUților articulare. profundă a spațiului inter-condilian; se împarte în ramuri osoase și ar- ticulare. Articularele inferioare nasc din partea inferioară a porțiunii inter- condilicne a arterei poplitee. Articulara inferioară externă, se îndreaptă transversal în afară, la nivelul inter-liniei articulare, trece pe sub ligamentul lateral extern, a- șezată pe marginea externă a me- niscului. Se împarte în ramificați- uni articulare, osoase și cutanate. Se anastomozează: cu articulara ex- ternă superioară, cu recurenta ti- bială și cu articulara inferioară in- ternă. Articulara inferioară internă, se îndreaptă oblic în jos și înăuntru, pătrunde dedesubtul aponevrozei po- pliteuîui și expansiunii tendonului demi-membranosului, înconjoară gâ- tul tibiei, pe dedesubtul ligamen- tului lateral intern, și, ajunsă pe fața internă a tibiei, se ridică spre articulație. Se împarte în ramuri, pentru articulație, schelet și piele; se anastomozează cu articulara su- perioară, cu recurenta tibială și cu articulara externă. Din cele des- crise se vede că cele patru artere articulare se anastomozează atât în- tre ele cât și cu arterele: fcmorala profundă, marea anastomotică, re- curenta tibială; împrejurul articula- ției se formează o rețea fo rte bo- gată. Prin această rețea s restabi- lește circulațiunea după I gătura ar- terei poplitee. REGICNBA POSTBHIOASA A OENCNCHIULUI, GOLUL POPLITEU 283 Limfaticile- — împrejurul vaselor sanguine se gesesc și un mă- nunchiu de canale limfatice, care vin dela extremitatea membrului, Ganglionii formează în golul popliteu două grupuri: Grupei superficial este așezat înapoia vinei și, ca nivel, puțin deasu- pra plicei de flexiune. Grupul profund este așezat adânc, dedesubtul arterei, în spațiul dintre condili. In acești ganglioni se aruncă mai cu seamă vasele lim- fatice care provin din articulație și din periost. Acest grup ganglio- nar poate să lipsească. Peretele profund al golului popliteu. — După ce s’a studiat, se secționează și se ridică pachetul vascular. Dedesubtul vaselor se des- coperă peretele profund al fosei poplitee. Acest perete este format: la partea superioară, de suprafața poplitee a femurului; la partea mijlocie, de porțiunea intcrcondiliană a capsulei, de porțiune în- tinsă între concile condiliene; la partea inferioară, de mușchiul po- pliteu. Suprafața poplitee a femurului, de formă triunghiulară cu baza In jos, acoperită cu un periost gros, este perforată de numeroase ori- ficii vasculare. Mușchiul popliteu. — Mușchiul popliteu, de formă triunghiulară cu vârful în sus și în afară, oblic îndreptat în jos și înăuntru, se in- seră, printr’un tendon puternic, pe fața externă a condilului femoral extern, pe partea anterioară a fosetei scobită pe acest condil. Tendonul, rotund și gros cât micul deget, lunecă pe meniscul ex- tern, pe care îl scobește în jghiab, și, mai jos, pe colțul postero-ex- tern al condilului tibial; dedesubt tendonul se lărgește 'în evan- taliu. Fibrele musculare nasc: pe fața posterioară a tendonului, mai sus descrise; câteva, pe fața posterioară a capsulei articulare și pe o arcadă fibroasă, ligamentului areal. La partea internă, fibrele musculare se inseră pe cele două treimi interne ale su- prafeței triunghiulare a tibiei, suprafața mărginită, în jos și în afară, de creasta oblică, a acestui os. Inerva(ie. — Un filament din sciaticul popliteu intern. Acțiune. — Flexor al gambei și rotator înăuntru. Fundul de sac sinovial al tendonului popllteului. — Dedesubtul ten- donului, acolo unde el freacă pe marginea meniscului și pe condilul ti- biei, sinoviala îi trimite un fund de sac, în formă de deget de mănușă, lung de 2—3 cm. Aponevroza popliteului. •— Mușchiul popliteu este acoperit de o 264 ARTICUIAȚIONC* G ENURCHIOLU1 aponevroză întărită, la partea internă, de expansiunea tendonului demi-meinbranosului. Această expansiune se inseră, mai jos, pe creasta oblică a tibiei. Dedesubtul aponevrozei popliteului, circulă artera articulară infe- rioară internă. Ligamentul arcat, porțiune întărită a capsulei articulare a genun- chiului, are forma unui V care se inseră: în sus pc conca fibroasă a condilului extern și pe osul cezamoid din tendonul gemenului; în jos pe vârful capului peroneului. Marginea lui inferioară și internă, mat groasă, liberă, îndoită în arc, mărginește orificiul prin care iese din articulație tendonul popliteului. Pe această margine sc inseră și un număr din fibrele mușchiului. ARTICULAȚIUNEA GENUNCHIULUI Articulațiunea genunchiului, așezată în mijlocul regiunilor mai sus descrise, unește extremitatea inferioară a femurului cu extremitatea superioară a tibiei și cu rotula. Articulațiunea genunchiului poate fi descompusă tn două articulațiuni secundare: o articulațiune femuro- rotuliană și O articulație fetnuro-tibială. Fig. J58. Jnserțiunile de pe platoul tibial. A, ligtracntul încrucișat antero-extern. — p, ligamentul K*Crucb>t pos1rro*intefn* — l fi 2, inser|iunfir coarnelor meni «ului intern.—3 și 4, inser(iunik coarnelor rneoiiculului extern. Extremitatea articulară inferioară a femurului. — Pe supra- fața articulară a femurului se vede cum câmpul anterior, rotulian sau troclea, este despărțit de fiecare parte, de suprafața condilienă, prin- tr’ua jghiab, trocleo-condilian, datorit intipăririt marginii superioare a meniscului. Aceste jghiaburi sunt numite șt urmele meniscale. Troclea este formată din două fațete unite printr’un jghiab rotund. Condilii. — Suprafețele condiJicne sunt ușor convexe în sensul ABTICOLAȚJUKEA GENUNCHIULUI ÎS 5 transversal; în sensul antero-posterior condilii reprezintă o supra- fața curbă, descrisă cu raze din ce în ce mai mari, dinapoi înainte, bosa inter-condiliană. — Condilii sunt despărțiți, la partea poste- rioară, printr’o cavitate adâncă, neregulat dreptunghiulară, fosa in- ter-condiliană. Pe pereții acestei cavități se inseră ligamentele în- crucișate: pe fața internă a condilului extern există o fațetă pentru ligamentul încrucișat antero-extern; pe fața externă a condilului intern și pe peretele anterior se vede fațeta ligamentului posterior-in tern. Extremitatea articulară a tibiei. — Cavitățile glenoide, pe care platoul tibial le prezintă fiecăruia dintre condilii femorali, sunt des- părțite printr’un spațiu^ suprafața inter-glenoidiană, care are forma unui X, sau a două triunghiuri unite prin vârfurile lor trunchiate. Acest spațiu este mărginit, de fiecare parte, prin unghiurile ascuțite și ridicate ca un vârf, spinete tibiale, ale cavităților glenoide. Aceste-spine formează împreună un ax, scurt, cilindro-conic, înfipt în spațiul inter- Fig. 159. Meniscurile văzute pe la partea superioară. Platoul tibial a fost despărțit de condilii femorali tăind, de jur împrejur, capsula și, la mijloc, ligamentele încrucișate. M, menîscul intern. — M. F, meniscul extern. — F, frâul iuter-menixal iau interior. — F. P, frâul poiterlor «I meniiculiM extern. — A, Igimcnlul încrucișa' antero-exicm. — P, ligamentul her ucișii poifro-intun. condilian. Pe suprafața inter-glenoidiană se văd, înainte și înapoi, fa- țetele pe care se inseră: pe unele, în număr de patru, coarnele me- niscurilor; pe alte două, mai mari, ligamentele încrucișate. Fiecare suprafață glenoidiană este împărțită, printr’o foarte ușoară dungă. în două câmpuri: câmpul extern, plan, în formă de arc de cerc, corespunde meuiscului; câmpul intern, ușor concav, corespunde con- dilului. Rotula. — Fața posterioară, articulară, a rotuiei, potrivită tro- deei, este formată din două fețe despărțite printr’o muchie rotunzită. Fața internă este, la rândul ci, subîmpărțită vertical în două fațete. Suprafețele articulare sunt căptușite cu o pătură groasă de cartilaj, transformat pe alocuri în fibro-cartilaj. 286 ABT1CULAȚ1UNB A CB NUM CM IU LUI Meniscurile. — Fiecare cavitate glenoidă este complectată la partea externă, printr’un cerc fibro-cartilaginos, prismatic, meniscul. Meniscul extern. — Meniscul extern are aproape forma unui cerc, căci nu este întrerupt decât, puțin, la partea internă prin spina tibială externă. La piciorul acestei spine se inseră, înainte și înaperi, conrnele meni scul ai. Meniscul intern. — Meniscul intern, mai deschis, are ferma unei semi-lune sau a unei jumătăți de cerc. Coarnele Iui se inseră pe fațe- tele, una anterioară, alta posterioară, așezate Ia capetele spațiului dintre cavitățile glenoide, alături de marginea cavității glenoide interne. Frâile meniscale. — frâul inter-meniscâl. — Înainte cele două meniscuri sunt legate printr’un cordon rotund, de grosime variabilă, care se pierde, de fiecare parte, în marginea superioară a meniscului respectiv. frâul posterior al meniscului extern. — Din cornul posterior al me- niscului extern naște un fascicul, care se împarte în Y pe marginea ex- ternă a ligamentului încrucișat postero-intern; fiecare braț al Y se insera, înainte și înapoi, alături de inserțiunile ligamentului. Capsula articulară. — Capsula naște, de fiecare parte, pe fețele cutanate ale condililor fcmorali. Deacolo capsula radiază: înainte, spre rotulă; în jos și înapoi, spre marginea superioară a meniscurilor și dela marginea inferioară a lor, de jur împrejur, la marginea pla- toului tibial, la limita suprafeții articulare. Concile condiliene. — Porțiunile posterioare ale capsulei, acele care acoper condilii femorali, formează fiecărui condil ca o coajă, concile condiliene. Ligamentul posterior. — Concile condiliene, la nivelul spațiului inter-condilian, sunt unite printr’o lamă groasă, ligamentul poste- rior, format din fibre verticale și din fibre încrucișate. Ligamentul posterior închide înapoi spațiul inter-condilian, în care sunt așezate ligamentele încrucișate. Ligamentul adipos. — La partea anterioară a articulațiunii, de- desubtul rotulei, înapoia ligamentului rotulian, se găsește, acoperită într’un înveliș sinovial, o masă de grăsime, ligamentul adipos. Acesta are forma unei piramide triunghiulare unită, prin vârful ei, prin- tr’un filament subțire, jrâul, cu marginea anterioară a spațiului inter- condilian. Ligamentul adipos este impropriu numit ligament, căci nu este decât o voluminoasă plică a sinoviatei, destinată să umple golul care se produce, în interiorul articulației, în mișcările de flexiune. Acest pseudo-ligament reprezintă urmele despărțiturei verticale care ARTICCI-ATIUNEA GENCNGUIULOI 287 în stare embrionară divide articuiațiunea genunchiului în două ju- mătăți. Această dispozițiune, uneori, se poate întâlni și după naștere. Ligamentele. — Aripioarele rotuliene. -- Re părțile laterale ale articulației se găsesc aripioarele rotuliene, formațiuni ce am descris cu regiunile laterale ale genunchiului. Ligamentele laterale, intern și extern, au fost studiate, de ase- menea, cu regiunile respective ale genunchiului. Ligamentele încrucișate. — Ligamentele încrucișate, în număr de Fig. 160. Inlenorul articulației genunchiului drept, deschisa prin flexiune, l. Irode». — 2. Jghiabunlc tro. Iroo^ie de sub ligamentul rpluliâo. — A, ligamentul IhC'udpt «ntero-extero, — R, ligamentul fK»»ttrt> in’ein. — M, mei iacul eikru. — M. I, men'iKul intern . — B, fi iul poștei iot a] meniiculiii eikm.—B, frâul micr-mrnl -nrivos tib al antero-. - 4, 'ihialul po«’e ir. — 5, biei. Dc pe marginea anterioară și de pe marginea externă a pero- neului nasc câte o lamă fibroasă nponevrozele inter-muscutare cari se indreaptă, cea dintâi înainte, cea de-a doua în afară, și se in- seră pe fața profundă a aponevrozii superficiale, mai sus descrise. Prin aceste două despărțituri gamba este împărțită Ia trei loji sau regiuni: o regiune anterioară, o regiune externă și o regiune posterioară. Explorațiune. — Tibia. Pe partea anterioară a gam bei, se vede și se simte, sub piele, o muchie tăioasă, mar ginea anterioară sau creasta tibiei. Creasta tibială începe dedesubtul tuberozității ante- rioare și descrie o curbă în formă de S alungit, la partea inferioară se îngroașă, se in dreapt^ înăuntru si se pierde spre maleola internă Pe fața internă a gambei se poate pipăi, pe toată întinderea, fața internă a tibiei, care este acoperită numai de piele. Pe această față a osului, foarte ușor accesibilă, se execută cele mai multe operațiuni pe tibia, osteosintezele, trepana ^^xurui c>'iuun, o artera tuna >■ puneri» ra. -4. iama icn- "o«i p oiunai 1 «.itaru a,. - «, r.unt.n.i lubvre - s. țjunile Tot nrin fata interna culariați a nervul i niuscul»cutanat — 0. extens© ui ’ ” ¹“• '2, SCuftUl pc, u cț. se împrumută, foarte dese-on, xorul propriu — 14, ari ra perouLcl. — JS, ne vu| t bial * po.tri.r-iu sac.nii ir - trhdwwi gtmioii /. din lama compactă a osului bucata necesară unei transplantări, (grefă). Puțin înapoia marginii interne a tibiei se vede vâna safenă internă, deseori varicoasă. La partea inferioară safena încrucișează fața in- ternă a osului, plan pe care vâna se simte ca o tresă groasă. Dacă se ia între degete, de o parte, marginea anterioară a ti- biei, de alta, marginea ei posterioară, și se lunecă degetele în sus, se simte cum spre partea superioară osul se îngroașe și la capătul superior se lărgește, porțiune numită platoul tibiei; care este format din două părți, condiții. Peroneul, la partea superioară, este greu de explorat căci este acoperit de mușchii groși. In jumătatea inferioară a gambei mușchii RSGIUNZA ANTERIOARĂ A «AMBII 259 se subțiază treptat, corpurile cărnoase fiind înlocuite de tendoane; peroneul devine din ce în ce mai superficial, mai ușor de pipăit. La partea inferioară și antero-externă peroieul este sub piele pe întin- derea unei suprafețe triunghiulare, cu baza în jos. La partea poste- rioară, la acest nivel, mușchii peronieri constituiesc încă un plan destul de gros. Fig 165. Secțiuni antero-posterioTre și transversale prin extremitățile tibiei. Arcli tcclura osului. La partea postero-inferioarâ a gambei, în planul median, tendonul lui Achilc ridică tegumentele sub forma unei plice groase, care, din ce în ce mai înaltă spre partea inferioară, se termină pe relieful căi câiulut. REGIUNEA ANTERIOARA A GAMBEI Regiunea anterioară a gambei este o loja lungă, prismatică, drept- unghiulară, cu vârful în jos. Pereții acestei loji sunt formați: înăun- tru, de fața externă a tibiei, in afară și înapoi, de aponevroză inter - musculară anterioară, care o desparte de loja externă; înapoi, de pe- roneu și de ligamentul inter-osos; înainte, de aponevroză gambieră superficiala. Această lojă osteo-fibroasă este ocupată: la partea in- ternă, de mușchiul tibial anterior; la mijloc, de exteusorul propriu al marelui deget; la partea externă, de extensorul comun și de pero- ii ierul anterior Vasele tibiale anterioare și nervul tibial anterior sunt culcate în interstițiile musculare. Disecțiune. — Se face o incizie pe toată lungimea crestei tibiale și două incizii transversale, una dedesubtul interliniei articulare agenun- 29(> REGIUNEA ANTERIOARA A GAMBEI chiului și alta puțin deasupra gâtului piciorului. Pielea și planurile cari urinează sunt disecate și răsturnate în afară. Suprapunerea planurilor. — Pielea, subțire, destul de mobilă, este acoperită la bărbat cu peri, uneori voluininoși. Grăsimea subcutanată conține o rețea de vine subțiri și termi- națiuni nervoase care provin din nervii; peronierul cutanat, sub-ro- tulianul, safenul intern și, la partea inferioară, din musculo-cuta- natul. Fascia subcutanată este o lama subțire, ușor aderenta de apo- «evroză. In dedublarea ei se găsește o rețea de vine voluminoase și trunchiurile nervoase. Aponevroza superficială, groasă, solidă, sidefoasă, mai este în- tărită: la partea superioară, de expansiunea tendonului bicepsului Fig. l(W. Regiunea exiernJ a gambei drepte. I fi 2. ramuri.-cu hm tc ale nervului «usc tio-cutanat -Ramura 1 reprezinți o dtspoxtțiune anormali, ne.vul fiind prenijfu; divizat. și de fibrele tendinoase ale tibialului anterior și ale extensorului co- mun; la partea inferioară de fibrele ligamentului anular al gambei, înăuntru aponevroza se inseră pe creasta tibiei. Aponevroza este perforată de mici orificii prin care ies vasele care se răspândesc în piele. Printre aceste orificii mele sunt așezate în vecinătatea crestei tibiale, altele, cele mai numeroase, corespund in- terstițiului dintre tibialul anterior și extensorul comun. Vasele care ies la acest nivel sunt un mijloc pentru a recunoaște acest interstițiu, în fundul căruia este așezată artera tibială anterioară. Ligamentul anular al gambei. — Ligamentul anular este o fășie puternică, lată de 2—3 lărgimi de deget, formată din fibre trans- versale, inserată: înăuntru, pe marginea anterioară și fața internă a tibiei; în afară, pe marginea anterioară a peroneului și pe suprafața triunghiulară a acestui os. Ligamentul anular este limitat, î.i jos. IIRGIUSEA ANTEIUOABĂ A GAMBEI 2S7 de o margine groasă, întinsă puțin deasupra nivelului bazelor ma- leolelor; în sus el se continuă, subțiindu-se treptat, cu aponevroza. In unele fracturi ale tibiei ligamentul anular se poate interpune între fragmente, împiedecând reducerea lor și formațiunea călușului. Aponevroza este incizată pe mijlocul regiunii și răsturnată sub formă de lambouri, de fiecare parte. Mușchiul gambierul anterior. — Gam bierul sau tibialul anterior, lunga piramida triunghiulară cu vârful în jos, ocupa partea internă a lojei, culcat pe fafa antero-ex- ternă a tibiei. Gambierul naște, prin fibre cărnoase: pe cele două treimi ale feței ex- terne a tibiei, pe ligamentul interosos; pe un arc fibros, pe care se mai inseră și din fibrele extensorului comun; și, printr’o lamă tendinoasă, pe treimea superioară a feții pro- funde a aponevrozii superficiale. Această lamă tendinoasă este intim unită cu aponevroza gambieră. Corpul cărnos este adunat de un tendon, care mai întâi cuprins în grosimea mușchiu- lui, devine aparent în treimea inferioară a gambei. De aci tendonul mai este însoțit, pe fața lui posterioară, de fibre musculare până la nivelul gâtului piciorului. lendonul final, foarte puternic, lat cât micul deget, se îndreaptă oblic în jos și înăuntru spre mijlocul marginii interne a pi ciocului, unde se inseră pe întâiul cune- iform și pe întâiul metatarsian Inervație. Primește o ramură din nervul Fig. 167. Partea superioară a regiunii antcro-ext< rne a gambei slângi; gambie- rul anterior a fost excizat, eMeiuoiu) comun înde- pâitat în afilia. 1, umbletul anterior. - 2, vinrte hluak. - 3. Artera hbillL- 4 fața in ierni ■ liciei. — 5, artuf fibros, pe care ie instrl ex le mor ui ct,mun ji pe ckdxsubt<-l circii Ime nervul tibial— 6, nervul fbiaL - 7, rxte>- soful «imun. — 8, extensorul pro- priu. — 9, iponevtoza. sciatic popliteu extern, filament care naște la nivelul gâtului pero- neului Uneori mai primește și o ramură din tibialul posterior, filament care perforează ligamentul inter-osos. Acțiune-, — Flexor, aductor, rotator înăuntru al piciorului pe gambă. Mușchiul extensor comun. — Extensorul comun al degetelor ocupă partea externă a regiunii anterioare a gambei, întins pe fața anterioară a lamei fibroase care desparte regiunea anterioară de re- giunea peronieră sau externă. Extensorul naște, prin fibre cărnoase: RKGirNEA ANTERIOARA a GAMBEI de pe fața externă a tibiei, de pe porțiunea cuprinsa intre tuharcu- iul lui (jerdy și capul peroneului; de pe ligamentele tibio-peroniere anterioare; de pe arcada fibroasă pe dedesubtul căreia trece nervul Fig. I6S Regii nea antero externă a gambei drepte. — Raporturile nervului sciatic porht u-exlern cu gâtul peroneului. I. capul perwrtui. —y, nervul relație robire.i «tern.—I, nervul mușchiului Uhisl anterior. -4, nervul llbur sitefiOr. —5. 3Nrn ttbuii ante inarl —S, nervul m i'CUlo-cntindt -7, Hhialul interior.— 3, extensivul comun — 9, lungul । etonirr. — 10, tcurlol ptronuf, tibial anterior; de pe jumătatea anterioară a feții interne a peroneu- lui; de pe ligamentul interosos; de pe fața profundă a aponevro- UECIUNCA ANTERIOARĂ A CAMIIBI zei gambiere superficiale; de pe cioisona care îl desparte de gam- bierul anterior și de pe fa fa internă a peretelui fibros, care desparte loja gambieră anterioară de loja externă. Corpul cărnos, lung, lățit transversal, este adunat de un tendo:i care apare dintre fibrele cărnoase, pe marginea anterioară a jumă- tății inferioare a mușchiului. Acest tendon final se împarte în patru fasciculi, cari, dedesubtul gâtului piciorului, se desparte îndreptân- du-sc câte unul pentru fiecare din cele patru degete externe. Fiecare tendon se inseră pe baza celei de a treia falangă. fnervafie — Primește mai multe ramuri, din nervul tibial anterior. Acțiune. Flexor al Jpiciorului pe gambă; extensor al primelor falange a celor patru degete externe. Mușchiul extensor propriu al marelui deget. — Extensorul pro- priu ocupă numai cele două treimi inferioare a interstițiului dintre gatnbierul anterior și extensorul comun. Corpul cărnos, subțire și ascuțit Ia panea superioară ca vârful unei pene, mai întâii! complect ascuns iu interstițiul dintre gam- bierul anterior și extensorul comun, apare mai jos între buzele a- cestui interstițiu. Extensorul propriu naște: pe partea mijlocie a feții anterioare a peroneului, alături și înăuntrul extensorului comun; pe ligamentul interosos Tendonul final apare pe marginea anterioară a corpului muscular, se îndreaptă puțin oblic înăuntru și se inseră pe partea posterioară a feței dorsale a celei dc a doua falangă a degetului mare. Inervafie. -- Una sau două ramuri din nervul tibialul anterior. Acțiune. — Extensor a! falangelor degetului mare, flexor și aductor al piciorului. Mușchiul peronier anterior. — Peronierul anterior, peniform, a- șezat 1a partea externă a porțiunii inferioare a extensorului comun, variabil desvoltat poate uieori să lipsească. Corpul cărnos naște pe treimea inferioară a marginii anterioare a peroneului și pe aponevroza superficială. Tendonul final se îndreaptă puțin oblic în afară, spre marginea ex- ternă a piciorului, se lărgește în triunghiu și se inseră pe partea posterioară a marginii superioare a celui de al cincilea metatarsiau. Tendonul peronierului trimite deseori o expansiune, care întărește fasciculul pe care extensorul comun îl trimite micului deget. Inervație — Filamente din nervul tibial anterior. Acfiune. — Rotaîor în afară al piciorului și elevator al marginii im externe. 300 REGIUNEA ANTERIOARĂ A GAMHEI Pachetul vasculo-nervos tibial anterior. — Pachetul vasculo-ner- vos, îndreptat puțin oblic în jos, înăuntru și înainte, este așezat în fundul interstițiului muscular mărginit: înăuntru pe toată lungimea, de mușchiul tibial anterior; în afară, în treimea superioară, de ex- tensorul comun și, in cele două treimi inferioare, de extensoru) pro- priu al marelui deget. Peretele profund, fundul acestui interstițiu, este format: în cele două treimi superioare, de ligamentul interosos; în treimea inferioară, de fața anteroexternă a tibiei Traectul pachetului vasculo-nervos poate fi însemnat pe piele prm- Fig. 169. Treimea inferioară a regiunii anterioare a gam- bei drepte fetid ri»nel? extensorului rnmun, — ri rvul muicuîc cutanaL— X nervul libial anterior.—5, ai ier* hbialA șî vi- nele ei. 6, exiensoruJ propriu al no- rului deget — 7, ligamentul anular a] gambei. In acest lung traect, tr'o linie, care, ușor oblică în jos și înă untru, unește partea anterioară a capului peroneului cu mijlocul feței anterioare a gleznei, punct măsurat între cele două ma leole Arterele. -Artera tibială anterioară. Tibiala anterioară, ramura anterioară și ex- ternă a arterei poplitee, prezintă: o por- țiune poplitee și o porțiune tibială. Porțiunea poplitee, lungă de 2—3 cm., este așezată în partea posterioară și pro- fundă a gambei. Porțiunea tibială, — De aci artera pă trunde în unghiul superior al spațiului inter osos, printr’un orificiu al ligamentului inter osos și ajunge în partea anterioară a gambei, în regiunea ce ne interesează. Aci artera se scoboară în tot lungul inter stițiului mai sus descris și se termină ia nivelul gleznei de unde se continuă, iu picior, cu numele de arteră pedioasă. artera tibială dă următoarele ramuri: Artere nutritivă a tibiei naște, în majoritatea cazurilor, din jx>r țiunea poplitee a tibialei anterioare, se scoboară pe o lungime de 4—5 cm. trece printre fibrele mușchiului tibialul posterior și pă trunde în canalul nutritiv al tibiei. Orificiul ovo-idal al acestui canal se vede pe schelet, în treimea posterioară a feței postero-externe a tibiei, în suprafața triunghiulară externă. Artera recurentă tibială. — Naște tot din porțiunea poplitee a arterei tibială anterioară, de obicei în apropierea ligamentului interosos, uneori insă destul de departe, trece prin unghiul superior al spațiului inter osos și ajunge în partea superioară a lojei anterioare kecidsea externă a gambei 301 a gambei. Aci recurenta tibială se împarte în numeroase raniuri, musculare și cutanate, și o ramură mai importantă care, aplicată pe os, străbate inserțiunile tibialului anterior și ajunge !a partea inferioară șj externă a genunchiului. Această ramură se anastomează cu articulara inferioară! din această parte și, printr’o ramură care trece înapoia ligamentului rotulian, cu articulara inferioară din partea internă. Rumuri musculare și cutanate. — Artera tibială anterioară, în lungul gambei, mai distribuite și numeroase ramuri pentru mușchi și tegumente. Ramurile cutanate străbat orificiile aponevrozei, așezate unele alături de creasta tibiei, altele mai în afară. Ra- murile musculare și cutanate nasc perpendicular pe direcțiunea arterei, întocmai ca și dinții unui pieptene. Această dispozițiune specială, în equer, a ramurilor tibialei, are o importanță deosebită în amputațiunea gambei cu lambou extern, căci artera tibială trebuie să fie tăiată exact la nivelul marginei lamboului, altfel toată porțiunea din lambou rămasă fără arteră se sfacelează. Vinele tibiale anterioare. Artera tibială este însoțită de două vine, deseori anastomozatc între ele. Nervi. — Nervul tibial anterior. — Nervul tibial, ramura ter- minală a sciaticului popliteu extern, pătrunde în loja ajiterioară a gambei prin aponevroza care formează peretele extern al acestei loji. Orificiul priit care trece nervul este mărginit, înainte, de o muchie arccM, pc care se inseră, dc o parte, fibrele extensorului comun și, de alta, fibrele lungului peronier. Nervul tibial așezat, în treimea superioară a gambei, pe partea cx ternă a arterei tibiale, trece la mijlocul gambei pe partea anterioară și internă a arterei și, mai jos, în treimea inferioară^ se așează din nou pv partt-a externă a arterei. Nervul tibial dă ramuri: exten- sorului propriu, extensorului comun și tibialului anterior. Dela ni- velul gleznei nervul se continuă in picior, unde păstrează tot numele de tibialul anterior. REGIUNEA EXTERNA A GAMBEI Loja externă a gambei, sau loja mușchilor peronieri, este un canal osteofibros, prismatic, lung și îngust, mărginit: înainte și înăuntru, de lama fibroasă care îl desparte de loja anterioară; înapoi, de o lamă fibroasă care îl desparte de loja posterioară; în afară, de aponevroza superficiala. Peretele profund al lojei este format d. 302 regiunea externa a gambei fața externă și posterioară a peroneului întocmai ea 'și această fața osoasă loja se răsucește împrejurul peroneului. Suprapunerea planurilor. Planurile superficiale suni, întocmai, acelea pe care le am descris, mai sus, cu loja arit-erioară: pielea, fascia subcutanată și aponevroza superficială. Disecțiune. — După ce s’au disecat planurile superficiale, loja este deschisă incizând aponevroza, dela partea anterioară a capului peroneului până la partea posteifioară a maleolei- externe; buzele aponevrozei sunt îndepărtate. Conținutul lojei. Loja externă a gambei cuprinde; mușchi peronieri laterali, lungul peronier și scurtul peronier—și nervul musculo cutanat, care se sco- boară între acești mușchii. Fig 173. Loja externi, 13ja p.-roiierlor laterali, a gnnbei drepte. A, n. sci»U. cin n.-^, ipnevro». - C, lăncii otMnier — D, rfeap irțiiun car* dc«p*rte bji eterii iu j pătaiurcter, d.-loji pufcionJ - F, «cirtiil prronkr —F ji O₍ ramurile cuhnile *1e net’ului mus uîo-cuhni’. Lungul peronier lateral. — Mușchiul lungul peronier ocupă loja in cea mai mare parte. Lungul peronier acoperă scurtul peronier care există numai în jumătatea inferioară și -anterioară a acestui compartiment. Corpul cărnos. — Lungul peronier se insera: prin fibre cărnoase, pe treimea superioară a despărțitorii fibroase intcfcnusculara an- terioară — care îl desparte de lutigul extensor, pe arcul fibros pe sub care trece nervul tibial anterior; pe porțiunea (superioară a aponevrozei gambiere, pe care o căptușește cu fibrele lui tetididoase; pc despârțitura fibroasă intermusculara externă care îi desparte de mușchiul solear; pe capul peroneului și pe jumătatea superioară KEGinNEA BXTEHMĂ A GAMBEI a feții externe a acestui os Inserțiunea lungului peronier pe peroneu este împărțită in două câmpuri. Intre aceste planuri se sco- boară nervul musculo cutanat, culcat pe suprafața osoasă. Fascictilii musculari, îndreptați oblib, formează un corp cărnos, prismatic, care se aruncă pe uri puternic tendoin așezat mai întâi între fibrele cărnoase. inferioară a gambei. Fig 171. Secțiune trans- versată a gambei drepte, în bei mea inferioară A, iibi Iul anlerinr. — B. pachetul vasculo-'cf’ox libial anterior — C, vân* șateni inhn>| - 0, tibiaJul posterior — E, llexnrul comiin. F. pachetul vascu|i.>nrrvos libial poatrior—G, flexorul propriu. - II. plantarul sub|rre 1. ext osc- Tendonul final. Tendonul lățit dinainte înapoi, este descoperit pe marginea externă și pe fața posterioară; marginea lui internă este acoperită de fibre cărnoase până în treimea •Mai jos. tendonul trece înapoia maleiolei ex terne, așezat pe tendonul scurtului peronier care 'I desparte de suprafața osoasă. Dedesubtul maleolei tendonul se scoboară pe fața externă a calcaneului, se îndoaie în tuighiti drept pe tuberculul cuboidului, se îndreaptă înăuntru și înainte, pătrunde în partea profundă a talpei intr'un canal osteo-fibros, și se inseră pe tuber- culul posterior al primului metatarsian. Inervație. Primește, două, trei ramuri din nervul musculo-cutanat. Acțiune. Extensor și rotator în afară și ahductor al piciorului, întoarce talpa n afară. Mușchiul scurtul peronier lateral. Scur tul peronier lateral, acoperit de lungul pero- nier, ocupă numai jumătatea inferioară a lojei externe. Scuriul peronier naște, prin fibre căr- * T ¹ rul propriu — J. exteriorul um.r. ' ’ vului muec Io emanat -t, lungul externe a peroneului; pe lama aponevroiică i»mai m .m.iut f«o- ' ¹ nkr. — N. nar.ul ,1 vin. ₅>VnS cure limitează înainte și înapoi loja externă. — o. i. ndMvi i«i ag> ne Corpul cărnos, peniform, prismatic, este cules de un tendon care se arată mai întâi pe fața posterioară a mușchiului, căci nu mare număr de fibre musculare îl acoper înainte', până aproape de vârful maleolei. Tendonul /fno/,foarte puternic, lat cât micul deget, lunecă înapoia maleolei externe așezat deadreptul pe suprafața osoasa, pe care o desparte de tendonul lungului peronier. Dedesubtul jghiabului maleolei tendonul scurtului peronier se îndoaie, se îndreaptă înainte și se așează aproape orizontal pe fața externă a calcaneului, despărțit în unghiu ascuțit de tendonul lungului peronier. înainte tendonul scurtului peronier se insera pe fața dorsală a tuberculului celui de al cincilea metatarsian. SOC REGIUNEA EXTERNĂ A GAMBEI Inervație. — Primește ramuri din musculo-cutanat. Acțiune Abductor, rotator al piciorului în afară. Ridică marginea externă a piciorului. Nervul musculo-cutanat. — Dedesubtul capului peroneului nervul sciatic popliteu extern pătrunde în loja externă a gambei și se împarte în doua ramuri: Ramura internii, sau nervul tibial anterior, se îndreaptă, după cum am văzut, oblic înainte și pătrunde în loja anterioară. Ramura externă, sau nervul musculo-cutanat, se îndreaptă în jos, pătrunde printre fibrele lungului peronier, pe care îl împarte în două paturi, apoi se așează în interstițiul dintre scurtul și lungul pe- ronier și, mai jos, intre scurtul peronier și aponevroza superficială. La un lat de mână deasupra interi iniei articulare, nervul musculo cutanat străbate aponevroza, se îndreaptă oblic în jos și înăuntru și trece pe fața anterioară a gleznii, la distanță egală între cele două maleole (mijlocul). In interiorul lojei peronierilor nervul musculci- cutantă dă ramurile pentru mușchii peronieri; sub piele, ramura cutanată dă numeroase filamente pentru pielea feții dorsale a pi- ciorului și împarte și colaterale degetelor. REGIUNEA POSTERIOARĂ A GAMBEI Regiunea posterioară a gambei, pulpa, se îngustează din ce în ce spre partea inferioară unde^ pie mijloc, tendonul lui Achite for- mează o ridicătură verticală. Pe subiectele grase și cu mușchii puțin desvoltați, cum este mai cu seamă la femei, pulpa este regulat rotundă. Pe indivizii musculoși palpa mai lată este limitată de margini ridicate, colțuroase. Masa musculară groasă a trigemenului sural acopere scheletul, pe care-l depășește în afară și înăuntru, cu aproape două lărgimi de deget. Disecțiune. — Incizie în formă de H; o incizie pe mijloc, lungă șj verticală, din golul popliteu până deasupra calcancului și două incizii scurte, transversale. Pielea și plexurile subcutanate sunt disecate și răsturnate, de fiecare parte. Suprapunerea planurilor. — Pielea, groasă, rezistentă, elastică, este întinsă și mai puțin mobilă, când pătura de grăsime pe care este așezată este groasă. La indivii slabi ipielea pulpii este mobilă și chiar sbârcită. Grăsimea subcutanată formează o pătură mai mult sau mai puțin groasă, în care se disecă o fețea de vine subțiri. Aceste vine sunt groase, flexuoase, plexiforme, la varicoși. REGIUNEA POSTEIUOARĂ A GAMBEI 3O> Fascia subcutanată conține, în dedublarea ei: la partea externă, în jos, vâna safenă și nervul omonim; la partea superioară, nervul peronier cutanat'și rădăcina externă a safenului extern; la partea internă, în vecinătatea marginii tibiei, vâna și nervul safen intern. Foița profundă a fasciei subcutanate aderă de aponevroza. Vâna safenă externă. Safena externă, născută din unirea vinei dorsale cu vâna marginală externă a piciorului, trece înapoia ma- leolei externe, se Îndreaptă puțin oblic în sus și înăuntru, încru- cișează marginea externă a tendonului lui Achije, se apropie treptat de planul median și pătrunde în dedublarea aponevrozei, la nivelul unirii porțiunii mijlocii cu treimea inferioară a gambei. In această teacă vâna, așezată in planul median, se ridică în golul popliteu până la nivelul plicei de flexiune, unde se unește cu vâna popl’tee. Nervul safen extern. — Safenul extern, în jumătatea inferioară a gambei, însoțește vâna safenă, așezat mai întotdeauna înapoia vinei sau împărțit în ramuri împrăștiate împrejurul ei. Nervul safen extern este format din unirea a două ramuri sau rădăcini provenite din cei doi sciatici poplitei: Rădăcina internă naște în golul popliteu, din sciaticul popliteu intern. Așezată mai întâi dedesubtul aponevrozei, pătrunde mai jos sub aponevroză, în interstițiul dintre gemeni. La nivelul tnijlocului gambei, sau ceva mai jos, safenul este așezat alături de vâna safenă, în dedublarea aponevrozei. Rădăcina externă a safenului, variabil desvoltatâ, naște din sci- aticul popliteu extern, dimpreună cu nervul peronier cutanat, se îndreaptă oblic în jos și înăuntru, perforează aponevroza. la o înălțime variabilă^ și se unește cu rădăciina lui internă de îndată ce aceasta a eșit de sub aponevroza. Nervul calcanean extern, ramură a safenului extern, naște in treimea inferioară a gambei și se ramifică în pielea regiunii externe a călcâiului. Aponevroza. Aponevroza gambei, groasă și rezistentă, este intărită la partea inferioară de un număr de fibre transversale și la partea internă de expansiunile tendoanelor labiji de gâscă. Am văzut, mai sus, cum pe mijloc aponevroza formează o teacă pentru vâna safenă. Aponevroza incizată pe mijlocește disecată și răsturnată de fiecare parte, în câte un lambou dreptunghiular. O pătură de țesut celular, lameliform, se întinde dedesubtul aponevrozei și o desparte de planul muscular. E. Iuv«e* — VuL U- ⁿ HRG'DNE* POSTERIOAhA a GAMBEI Pătura musculară. Mușchii regiunii posterioare a gambei sunt așezați în doua planuri despărțite printr’o lama fibro-celuiosă, aponevroza mijlocie. Planul muscular superficial, format din tricepsul surai, este construit din două pături, o pătură superficială și o pătură profundă. Fj 174. Regiunei posierioaiă a gambei stângi O porțiune în- tindă dm mușchii gemeni a fosl ridicată, iu mu.-chiul -olear s'a deschis o larvă fcreasîrâ l) aponetrtjja,—2, rina taftul ixnrnâ.— 3 gtnienir. — 4, buza 6brra»â a int* hloi «okaruhii — 5, 6. $i 16, vokarul 7, nervul soTearuhii, - 8. ar Ir ta pe/onkri,— 1?. aponevroza pe a treia falanga a celor patru degete din afară. 0 expansiune, puternică, unește tendonul flexorului comun cu tendonul flexorului propriu, in locul unde aceste două tendoane sc încrucișează. Inervație. Primește ramuri din nervul tibial posterior. Acfiutie. — Flexor al celor patrii degete externe, flexor al pi ciocului. A doua pătură musculara, a stratului profund, este formată de gambierul posterior. Mușchiul gambieruiui posterior, Gambierul posterior, muschiu prismatic, foarte puternic, este culcat în fundul jghiabului dintre oasele gambei, acoperit, de o parte și de alta, de mușchii flexon mai sus descriși. Gambierul naște, prin fibre cărnoase amestecate cu fibre și lame tendinoase: de pe fața posteroexternă a tibiei, de pe suprafața triunghiulară; de pe cele două treimi superioare 312 REGIUNEA POSTERIOARĂ A GAMBEI ale feții interne a peroneului; șt de pe fața posterioară a mem- branei inter-osoase. in jumătatea superioară a gambei mușchiul se inseră pe toată lărgimea membranei inter-osoase, pe cât timp în partea inferioară se inseră numai în vecinătatea peroneului, și câte- odată. șii ipe un arc fibros întins dela peroneu la ligamentul inter-osos. Suprafața triunghiulară a tibiei — Această suprafață, de forma unui triunghiu cu vârful în jos, este mărginită: de creasta obligă a tibiei, de marginea externă a osului și de creasta care, născută de pe creasta oblică, se pierde mai jos pe marginea externă. Această suprafața nu trebue confundată cu suprafața triunghiulară poplitee așezată deasupra crestei oblice. Corpul cărnos, formează o masă puternică, lungă, prismatică, din care iese tendonul termina) l endonul terminal, foarte puternic, cuprins mai întâi io grosimea corpului cărnos, apare pe marginea internă a mușchiului, la ni- velul jumătății inferioare a gambei. Pe marginea externă tendonul este însoțit de fibre cărnoase până în vecinătatea maleolei. Ajuns înapoia maleolei, tendonul lățit dinaihte înapoi, o înconjoară așezat în jghiabul ei. Mai jos, lunecă pe fața internă a articulațiunii libia- astragaliene, pe ligamentul deltoid, apoi se lățește și se împarte în mai multe fascicule. Aceste fascicule se despart și se inseră pe scheletul piciorului, în următoarea ordine, din afară înăuntru: pe tuberculul scafoidului; pe tuberculul inferior al primului cu- neiform- aceasta este 'porțiunea cea mai solidă a tendonului—; pe tuberculul celui de al treilea cuneiform; pe partea internă a cubo- idukii; pe extremitățile posterioare a celui de al doilea, al treilea și al patrulea metatarsian. Inervație. — Primește ramuri din nervul tibial posterior. Acțiune. — Extensor al piciorului, aductor și rotator înăuntru. Artera și nervul tibial posterior. - Aceste organe, vecine, sunt așezate în interstițiu! limitat: în afară de marginea internă a flexo- rului propriu; înăuntru de marginea externă a flexorului comun. Acest interstițiu, puțin adânc, este mărginit în fund de gambierul posterior, pe deasupra este întinsă aponevroza profundă, prin trans parența căreia se vede pachetul vasculo-nervos. Nervul tibial posterior. - Tibialul posterior continuă sciaticul popliteu 'intern, care, de pe marginea superioară a inelului solea rului, își schimbă numele Nervul tibial în inelul solearului este așezat înapoia trunchiului arterial tibio-peronier; dedesubtul inelului, nervul este așezat la mijloc, între artera trbială posterioară, întinsă înăuntru pe toată lungimea gambei, și artera posterioară, culcată REGIUNEA POSTERIOARĂ A GAMBEI 313 în afară și numai la partea superioară. După cum se vede, !a partea superioară a gambei, nervul tibial este cuprins între două artere. Nervul calcanean intern naște din treimea inferioară a tibialului posterior, perforează puțin deasupra nivelului maleolei aponevroza, alături de marginea internă a tendonului lui Achile, se Iscoboar'a vertical și se răspândește in pielea regiunii interne a călcâiului Trunchiul arterial tibio-peronier, conținut, după cum am văzut, in inelul solearului, se împarte, după o lungime de 25 — 30 mm., în artera tibială posterioară și artera peronieră. Artera tibială posterioară. —Tibiaia posterioară, ramura internă a trunchiului 1ibio-,peronier, însoțită de două vine, este așezată pe partea internă a nervului tibia), alături de marginea internă a flexo- rului comun. Se scoboară în lungul gambei, trece pe fața posterioară a articulației gleznei, șă, ajunsă dedesubtul maleolei interne, se îm- parte: în artera plantară internă și artera plantară externă. Artera tibială, în gambă, dă naștere la un mare număr dc ramuri: musculare, cutanate, și, in mod excepțional, arterei nutritive a tibiei. Aceasta, obișnuit naște din tibiaia anterioară. Arlera peronieră. — Peronieră, ramura externă a trunchiului tibio«peronier, se îndreaptă ușor oblic în afară, se îndepărtează de nervul tibial și se vâră în, fundul interstițiului dintre solear și gambierul posterior, lipită de fața internă a peroneului, pe care uneori o scobește în jghiab. Foarte deseori artera peronieră pă- trunde chiar în grosimea flexorului propriu, căci este acoperită de o pătură subțire de fibre cărnoase, prin cari mușchiul se inseră pe ligamentul interosos. Peronieră, ajunsă la partea cea mai inferioară a spațiului mter- osos deasupra articulațiunii tibio-peroniere, se împarte în două ramuri: Ramura anterioară sau maleolară externă, perforează ligamentul inter-osos, se anastomează cu o ramura din tibiaia anterioară, se scoboară pe fața anterioară a articulațiunii tibio-peroniere și se distribuie în regiunea astragalo calcaneană. Ramura posterioară, se scoboară înapoia articulațiunii tibio pe- ronierere și se ramifică în partea posterioară a regiunii extertie a călcâiului. Aceste două ramuri terminate ale peronjerei dau numeroase ramificațiuni pentru extremitățile osoase, constituind îm- prejur o bogată rețea peri-articulară. Cunoștința contactului intim dintre artera peronieră și peroneu are importanță practică, căci artera poate fi ruptă în fracturile acestui os, determinând emor-agii, anevrisme, ctc. 314 REGIUNEA INTEKN A GAMBEI Ligamentul inter-osos. — Ligamentul inter osos este membrana fibroasă, care, întinsă între marginea externă a tibiei și marginea interna a peroneului, închide spațiul inter-osos și desparte regiunea anterioară a gambei de regiunea posterioară Ligamentul inter-osos este format din fibre, cele mai multe în- dreptate oblic in afară și in jos< Membrana este mai largă și maî subțire la partea superioara, mai îngustă și mai solidă la partea mijlocie și inferioară La partea superioară, dedesubtul articulațiunii tibio-peroniere, membrana mter-osoasă prezintă un orificiu prin care trece, dinapoi înainte, artera tibială anterioară și recurentă tibială. La partea inferioară membrana interosoasă prezintă un orificiu mai mic, prin care trece ramura anterioară a peronierei. După cum am văzut, ligamentul inter osos servește și de câmp de mserțiune; prin fața anterioară, pentru mușchii: tiMalul anteriob, extensorul comun și extensorul propriu, prin fața posterioară, pentru tihialul posterior și puțin pentru flexorul propriu al marelui deget. REGIUNEA INTERNA A GAMBEI Regiunea internă sau tibială a gambei, corespunde feții interne a tibiei, și porțiunii din pulpă care o învecinează. Fața internă a tibiei, așezată imedlțat dedesubtul pielii, poate fi cu ușurință explorată, pe toată întinderea. Suprapunerea planurilor. Pielea, mobila, este căptușită de o pătură de grăsime, mai mult sau mai puțin desvoltată. In această grăsime șerpuește o rețea dc vine superficiale, printre cari unele, așezate în sensul lungimii gambei și mărite la varicoși, nu trebuesc confundate cu vâna safenă internă, care este ceva mai profundă. Fascia subcutanată conține, in dedublarea ei, vâna și nervul safen intern. Vâna safenă internă, iu porțiunea ei ganibierâ, așezată inai întâm pe marginea anterioară a maleolei interne, se îndreaptă oblic in sus și înapoi, încrucișează fața internă a treimei inferioare a tibiei, și apoi se ridică în vecinătatea marginii «interne a osului, de care se îndepărtează treptat; la nivelul genunghiului safena trece înapoia condilului intern; la mijlocul gambei vâna este așezată la o lărgime dc deget dela marginea internă a tibiei. In lungul marginii interne a tibiei ese, de sub aponevroza, mai multe canale care se unesc cu vâna safenă. Aceste vase comunicante stabilesc o bogată rețea de anastomoze între sistemul vânos subcutanat și cel profund. OESCOPPHIF) 31'» Nervul safen intern. —Safenui intern cșit, la nivelul genungliiului, din teaca cuturierului, pe sub marginea lui posterioară, se așează alături și înapoia vinei safene, pe care o însoțește spre marginea internă a piciorului. Nervul se împarte împrejurul vinei în mai multe ramuri, cele mai multe așezate pe fața ei posterioară, cari se distribuesc in piele. O pătură de țesut celular desparte fascia subcutanată de fața internă a tibiei. Fața internă a tibiei. — Această față este netedă, ușor convexă sau plană. Periostul este rezistent și aderent; el se mai ingroașă la nivelul pătrimii inferioare a osului, unde se unește cu fibrele liga mentului anular anterior. Ligamentul anular anterior.—Acest ligament venit din afară, de pe marginea peroneului, înconjoară marginea anterioară a tibiei și se inseră pe treimea posterioară a feții interne, unde se unește intim cu periostul. La partea mai anterioară, ligamentul 'este despărțit de periostul tibial printr’o pătură de țesut conjonctiv moale, transformat uneori într’o mică pungă seroasă. Cunoștința felului în care ligamentul anterior se inseră pe tibia are o deosebită importanță practică, căci în fracturile inferioare ale tibiei și în fracturile maleolei la bază, fibrele acestui ligament, se pot interpune între fragmente și zădărnici reducerea lor.» așezarea lor în bună poziție. Pe fața internă a tibiei se execută cele mai multe din operați- unile pc acest os: trepanația în ostco-melite, osteosinteza în frac- turi, împrumutarea grefelor, etc. Canale limfatice, născute din picior, se ridică alături de vâna safenă, spre mijlocul trunghiului lui Scarpa. Pe traectul acestor vase se pot întâlni și ganglioni DESCOPE R I R 1. Gemb’erul anterior. — La o lărgime de deget mai în afară de marginea anterioară a tibiei sc taie, pe toată lungimea gambei, pielea și aponevroz:i. Dedesubt apare gambieru! anterior, cărnos în partea superioară, tendinos în jumătatea lui inferioară. Extensorul comun. — Se recunoaște tuberculul lui Gerdy. începând de pe acest tubercul se face o lungă incizie, îndreptată oblic spre mijlocul gleznei Dedesubtul aponevrozei sc descoperă corpul cărnos si tendoanele extensorului comun. Extensorul propriu at marelui deget. — In cele doua treimi inferioare 31K bUSCOPE HI HI ■ale gambei, pe linia care unește vârful tuberculului lui Gerdy cu mijlocul feței anterioare gleznei, se incizează pielea și aponevroză. Dedesubtul apo- nevrozei se recunoaște interstițiul, umplut cu o grăsime gălbuie, dintre tibialu! anterior și extensorul comun Mușchii sunt slăbiți, un ajutor ținând piciorul ia flexiune Interstițiul este deschis cu sonda cartelată. Intr’insul se vede marginea anterioară a extensorului propriu, care este despărțit cu sonda înăuntru și în afară. Cu cât ne scoboram mai jos, spre picior, cu atât adâncimea interstițiuIui descrește, și la partea inferioară a gambei, tendonul extensorului propriu este așezat pe acelaș plan cu tendonul gambierulni anterior și cu tendoanele extensorului comun Fig. 174. Descoperirea pachetu- lui vasculo-nctvos tibial anterior, interstițiul muscular este deschis ca o galerie, in treimea superioară a gambei drepte. 1. exUnsorul comun, — cxhniornl pro* priu. - 3, tțbalul anterior. — pachetul vascular Perooierul anterior.—In treimea inferioară a gambei, la o lărgime de deget înaintea mar- ginii anterioare a peroneului, se incizează pielea și aponevroză, care este foarte solidă. Dedesubt se descoperă corpul extensorului comun acoperit, pe fața lui externă, de pe- ronierul anterior. Acest muschiu poate să lipsească sau să fie foarte puțin desvoltat. Artera și ncrvul tibial anterior. — Se așează gamba in flexiune, rotațiune internă și înclinată peste coapsa din partea opusă. In această posițiune, menținută de ajutor, gamba se prezintă cu fața externă către operator. Se recunoaște: capul peroneului; depresiunea preperonieră; și tuberculul 1ui Gerdy, așezat puțin deasupra mijlocului liniei care unește capul peroneului cu tuberositatea tibială. Pe de altă parte se înseamnă pe fafa anterioară a gleznei mijlocul distanței care desparte cele două maleole. Linia care unește vârful tuber- cuini lui Gerdy cu acest punct, reprezintă direcțiunea pachetului vascular sau, mai exact, locul interstițiului muscular care’l conține. !n treimea superioară a gambei.—începând la 2—3 lățimi de deget dedesubtul capului peroneului, pe linia mai sus descrisă, se incizează pe o întindere de trei lărgimi di deget. Se taie pielea și se descoperă aponevroza, care este incizată la rândul ei. Fiecare buză a inciziei aponevrozei est? luată cu o ptn.ă, ușor ridicată și curățită pe fața profundă, d.'slipfnd, (de jos in sus, fibrele musculare care se inseră. Căutând în felul acesta se poate recunoaște cu ușurință, in- terstitiul dintre gambierul anterior și extensorul comun, în lungul căruia se întinde o dungă de grăsime gălbuie și din care ies mici ramuri arterialei Mușchii fiind slăbiți, prin flexiunea dorsală a piciorului făcută de către ajutor, interstițiul muscular este deschis cu sonda canelată, lunecată pe fața externă a tibialului anterior. Pereții interstițiului sunt despărțițj așezând în unghiuri depărtătoare Se deschide astfel o galerie adâncă, în fundul căreia se vede pachetul vasculo-nervos Elementele lui sunt despărțite, cu sonda și cu UKSCOeERIRl UT pensa, $i ridicate pe rând cu un ac curb. Artera tibiaiă cu vinele ci este așezată la partea internă; nervul tibial este așezat in afară. In treimea inferioară a gambei. — Se recunoaște: înăuntru, marginea ante- rioară a tibiei și, imediat mai în afară, tendonul foarte gros al tibialului ante- rior. fn afară acestui tendon degetul alunecă într’un jghiab mărginit, la partea externă, de tendoanele extensorilor. Acest jghiab corespunde, în adâncime, pachetului vasculo-nervos care este culcat pe fafa externă a tibiei. In treimea iriferioară a gambei, în lungul marginii externe a tendonului ti- bialului anter-or, se face o incizie lungă de trei înguste lărgimi de ueget Se taie aponevroza care este foarte solidă; dedesubtul ei se deschide interstițiul dintre tibial și extensor, in lungul căruia se -Innecă, de jos în sus, o sondă canelată Cu un depărtător se trag în afară tendoanele extensorilor, slăbite de ajutor prin punerea piciorului în extensiune. In fundul plăgii, in dreptul marginii posterioare și externă a tendonului tibialului, se descoperă pachetul vascular în care se desparte și se ridică: la partea externă, artera; la partea internă, nervul. Tendoanele peronierilor laterali. — Se recu- noaște, prin palpație, peroneul. In lungul feții lui externe se face o incizie, lungă de 1—5 lărgimi de deget. Dedesubtul aponevrozei, corpul cărnos cel dintâi descoperit este al lungului peronier. Dedesubtul lui se descoperă scurtul peronier. Nervul musculo-cutanat, — In loja peroni- erilor. Pe jumătatea superioară a lojei pero- nierilor se face o incizie, lungă de 3—4 lățimi de deget. Dedesubtul aponevrozei se descoperă corpul lungului peronier. Dedesubtul acestui mus- chiu, sau intre fibrele lui, se găsește nervul musculo-cutanat, care mai jos este rșezat în in- terstițiul dintre scurtul, lungul peronier și lama aponevrotică care desparte loja peroni- erilor de loja extensorilor. bub piele. — Pe un subiect slab, nervul mus- ctllo-cutanat se simte și uneori se vede ca o f ig. 175. Descoperirea pache- mlui vasculo-nervos tibial an- lerior, în treimea inferioară a gambei drepte. j, CXlenserul comun. — 2, triera tibi* t'bialul interior 4, pachelul vascular. coardă, care lunecă pe planul peroneului sait pe ligamentul anular al gleznei. Se face o incizie oblică înăuntru, care începe la un lat de mână deasupra maleolei externe, pe marginea anterioară a peroneului, și se termină pe mijlociii gleznei; Se taie pielea și grăsimea subcutanată. Dacă incizia a fost bine reperată sau căutând puțin alături, sub fiecare din buzele plăgii, se gă- sește nervul, care este urmărit, în sus, până la orificiul aponevrozei prin care nervul iese din loja peronierilor Vâna safenă externă și nervul safen extern, — La mijlocul gambei — Pc mijlocul feței posterioare a gambei se recunoaște, cu vârful degetelor, jghiabul care corespunde interstițiului dintre cei doi gemeni In lungul acestui jghiab se face o incizie lungă de trei lărgimi de deget; se taie pielea și țesutul sub- DESCOrKRIRl 31h cutanat Se descoperă aponevroza și se vede, prin transparenta, âna safena conținută înir'o teacă, pc care i-o formează aponevroza Cu o sondă se rupe învelișul nponevrotic, se descoperă vâna, care este disecată în teaca care o conține și ridicată cu lărful sondei Peretele profund al tecei care conține lâna, este incizrt h rândul lui dedesubt, pe un câmp muscular, se descoperă nervul safen extern insolit de o mică artcriola. ramura a arterei gemenului extern. In treimea inferioară a gambei. Se recunoaște tendonul lui Achite, Șl pe margine, lui externă se (ace o incizie, până la o lărgime de deget deasupra calcaneului. In dedublarea foitei subcutanate se găsește vână safenă. însoțită. Ia parte i interna da ner.ul cu acelaș nume. Vâna safenă internă și nervul safen intern, la partea mijloeie a gambei.— Vâna safenă, mai întotdeauna voluminoasa, se recunoaște pe subiectele slabe căci este ușor ridicată, iar pe cidavrti locul ei est; insemnit cu o dunga albăstruie. Se recunoaște marginea interna a tibiei și paralel cu dânsa, la o lărgime de deget mai înapoi, se face o incizie de 3 — 1 lățimi de deget. Dedesubtul pielii. în dedublarea foiței superficiale, se găsește și se desface vâna. Alături de vână, așezat de obicei pe partea externă, se găsește nervul safen. Se întâmplă ca incizia. rău așezata, sa nu cadă tocmai pe vână. In aceste cazuri se caută, pe rând, sub fiecare djn buzate plăgii. Tendonul lui Achile. - Pe treimea inferioară a gambei tendonul lui Achile constituie o ridică ura verticală, care este și mai aparentă când piciorul este in extensiune forțată Pe mijlocul acestei ridicători, pe o iungiinc de trei lățimi dc deget, se incizează până pc fața posterioară a calcaneului. Dede- subtul aponevrozei apar fibrele albe, lucitoare, sidefoasc ale tendonului tricep- sului gambier Tendonul fiind disecat de fiecare parte, este tăiat în curmeziș, secțiunea lui este foarte groasă Capătul inferior este tras în jos și disecat de pereții lojei care îl conțin. Punga seroasă a tendonului 1ui Achile. In vecinătatea Calcaneului se deschide punga seroasă, care desparte tendonul lui Achile de treimea superi- oară a feței posterioare a tuberozitățit calcaneului. In jumătatea inferioară a tendonului lui Achile. între piele și aponevroză, se mai poate descoperi o pungă seroasă, așezată la două sau trei lărgimi de deget deasupra calcaneului. Inelul so’esrjljî- Cadavrul este așezat cu fața în jos. Pe fața mij- locie a gambei, începând din dreptul capului peron.'Ului, se face o incizie care se termină la un lat d? mână mai jos. Dedesubtul aponevrozii se deschide, pe toată lungimea plăgii, intcrstițiul dintre gemeni; se așeaz.â depărtâtoare care trag gemenii de fiecare parte. In fundul plăgii se recunoaște fața poste- rioară a șolearului Pe mijlocul marginii lui superioare, cu vârful degetului se sim'.e orificiul superior al inelu'ui acestui muschiu, în care se vede pă- trunzând pachetul vasculo-nervos. O sondă c ndaM fiind lunecată vertical in canalul solearu’ui, ac:St mușchi este tăiat vertical, pătură cu pătură, pe o înălțime de două d igete. Buzele incizrunii sunt prime ca câte o pensă și înde- părtate; inelul solearultti este asffet d°s'h'S. In interiorul lui se disecă, sc despart și se ri 'ică. - 'ând.di'e'i'e'e organe care sunt conținute în „cest cana): nervul ti’ial po.terior; trunchiul arterial tibio-peronier; origina arterei ti- bialc anterioare; și vinele care însoțesc aceste diferite artere. 1H8COPERIKI 319 Tendonul plantarului subțire. In treimea inferioara a gambei se inci- zează, pe marginea internă a tendonului lui Achile, pielea, grăsimea și apone- vroza. Tendonul plantarului subțire este ușor descoperit, ca o fășîe subțire și îngustă. Acest t.-ndon este urmărit: în jos, nână pe caicaneu; îrf sus, până în interstițiu! dintre solear și gemeni. Tendonul plantarului, luat cu degetele de margini și întins, se desface intr'o lamă largă ți foarte subțire E singurul tendnn din economic care se comportă in acest fel Fig. 176. Secțiune transversală în treimea superioară a gambei drepte indicând căile care sunt urmate pentru a descoperi diferitele pachete vasculare Si g ea ta A, «rati drumul urmai pentru a dea>opcri vasele tibiile anterioare. 1, h'bialul interior. — 2 exten torul comun. —3, exteriorul propriu. Slgeiti arati drumul urmai pentru a deecopcri vitele tibiile posterioare. — 9, soliarul incitat. SAgeatiC, arați drumitl urmat pentru a descoperi va «le peroniere-—4, lungul pcronkr.—5. scurtul peronier — 10» gemenii.-6, tibialul posterior.— î. flexoru] propriu.—8. flrxorul comun. Flexorul propriu al marelui deget. — Pe fața posterioară a gambei, în lungul peroneului, sc face o incizie lungă de un lat de mână (10—12 cm.) Dedesubtul aponevrozei se descoperă solearul care este desinserat d: pe peroneu și tras. în sus și înăuntru, cu un depărtător Aponevroza profundă a gambei este ruptă cu sondă ciudată; dedesubt, alături de peroneu, se descoperă flexorul propriu Flexorul comun. — Pentru a descoperi flexorul comun se repetă, ia partea interna a gambei, aceeași timpi operatori .Cași mai sus, pentru descoperirea flexorului propriu Dedesubtul solearului se găsește flexorul comun Gambierul posterior. ■ Se disecă și se trage înăuntru flexorul comun: dedesubt, așezat în spațiul inter-osos, se descoperă gambierul posterior Pachetul vasculo-nervos tibial posterior. — Cadavrul este culcat cu fața 320 DESCOPERII) in sus. Membrul inferior fiind rotat in afară, coapsa așezată in ușoară abducțiune și gamba puțin flexată pc coapsă, gamba prezintă dc față operatorului regiunea ei postero-internă. Pe fața postero-internă a gambei, în treimea mijlocie, la o lărgime 'de deget înapoia marginii interne a tibiei, se face o incizie lungă de trei lărgimi de deget, de 6—7 cm. Sub piele se descoperă mai întotdeauna, în lungul plăgii, vâna safenă in- ternă, care este înlăturată, împinsă sub una din buzele plăgii. Se taie aponevroza; se descoperă marginea internă a gemenului intern, care, des- părțit cu vârful sondei, este tras în afară cu brațul scurt ai depăr- tâtorului Farabcuf, ținut de ajutor. In fundul plăgii se vede planul solea- rului, inserat pe tibii. La o lărgime dc deget în afară dela marginea tibiei, Fig. 177. I>e-iopeiirra pacheiului vasculo-nervos tibial posteiior. Om pariea dnap ă. locul inci- ziei; găsirea imerstitiuiui dintre gemen și solear. A. nleirul - B gemenul intern. Fig. 173. Descoperiri a pache- tului vasculo-nervos tibial po- sterior,din pariea dreaptă. Sole- a
    r.evroz> mij’o-ir. —nervul Ubul—S, aikra u&ia.â.—4. tJorul iniixit. solearul este incizat, pătură cu pătură; bisturiul este ținut înclinat spre mijlocul feței posterioare a tibi i După ce s’a tăiat o pătură dc fibre mus- culare se întâlnește un plan fibros, care reprezintă tendonul dc origină al solearuiui. Cu vârful sondei se despică in lungime această spmevroză și dedesubtul ei se întâlnește și se despică o a doua pătură musculară; solearul este străbătut pe toată grosimea. Buzele plăgii solearuiui fiind bine înde- părtate, in fund, dedesubtul unei foițe fibro-celuloase care reprezintă apone- vroza mijlocie a gambei, se vede prin transparență nervul tibia! posterior și, alături pe partea lui internă, vasele tibiale posterioare. Se rupe foița apone- vrotică, se despart cu vârful sondei și se ridică cu acul curb: mai întâi, artera tibială cu cele două vine; apoi, nervul tibial. Artera peronieră. — Pe aceeași cale se poate găsi și artera peronicră. Buza externă a plăgii solearuiui este mai cu putere trasă in afară și înapoi. REGIUNEA GLEZNE) 321 Pe partea externă a nervului tibial se vede marginea flexorului propriu. Cu sonda canelată se deschide interstițiul care desparte acest muschiu de gam- bierul posterior. In acest spațiu, lipit de peroneu se Recunoaște pachetul vascular, care este desfăcut împrejur și ridicat cu un ac curb. Artera peronieră poate fi descoperită și pe la partea externă a pulpei, repetând în lungul pero- neului operațiunea care mai sus a fost făcută, în lungul tibiei, pentru a găsi tibiala posterioară. Descoperirea arterelor, tibiala posterioară și peronieră, este ușoară dacă se procedează cu metodă, observând cu precizie datele anatomice și lucrând într’un câmp larg deschis și luminat, prin depărtitoare bine așezate de operator și cum se cade finule de ajutor. REGIUNEA GLEZNEI Regiunea gâtului piciorului sau glezna, așezată între gambă și picior, corespunde articulațiunii tibio astragaliene. Glezna mai poartă și numele de regiune tibio-tarsiană (Richet) sau de regiunea ma- leolară (Petrequin). Glezna este mărginită; la partea su- perioară, de un plan orizontal care trece puțin deasupra bazei maleolelor; la partea inferioară, de un plati oblic în jos și înapoi, care trece; înainte, la două lărgimi de deget dedesubtul articulațiunii tibio astra- galiene, înapoi, prin inserțiunea tendonu- lui lui Achile. Expiorațiune. — Pe fața externă a gleznei se vede și se simte maleola ex- ternă, sub forma unei ridicături ovoide cu vârful în jos. Maleola externă, acoperită numai de Fig. 179. Secțiunea transver- sală trecută, puțin deasupra articulațiunii tibio- astragaîi- ene, prin extremitatea superi- oară a tibiei si a peroneului. Partea dreaptă A» tibialul anterbor. — H, rxhmorul propfiu.— B, vimIc și nervul libial.— f, extfDWfut comun.—C, tibialul pot* terior.—D, flexorul comun.— E, vinele și ncrTal tibial posterior — F, flexorul propriu.—O, planiaru] tub^re, J, Jun- ful peron ier — K, scurtul peronitr. — , șatena exteroi. — M, (endonul )ui Achile. piele, care este mobilă și subțire, poate fi pipăită cu ușurință, delimitată cu pre- ciziune, urmărind cu degetele marginele ei, anterioară și posterioară, și vârful ei ascuțit. Piciorul fiind în extensiune, la o lărgime de deget înaintea marginii male- leolei, se simte un colț format de unghiul superior și extern al astragalului: dede- subtul acestui colț degetului pătrunde într'o depresiune adâncă, care corespunde orifieiului extern al canalului calcaneo-astragnlian. E Ju.ara.-Voi. II. 21 322 REGIUNEA GT.ESNEI De pe marginea anterioara a maleolei degetul lunecă in sus într’un jghiab vertical, care corespunde articulațiutiii tibio-peroniene. Dedesubtul înapoia ș.i înaintea vârfului maleolei se întinde fața externă a calcaneului, pe care se simt tendoanele peronierilor și între ele, tuberculul osos care le desparte, tuberculul extern al calcaneului. Maleola internă. — Pe fața Fig 180 Secțiune transverse-veri icată prin articulațiunea tibio-astragahanâ dre aptă. 1, lihia. — 2. pcioneul. — 3, astfigtluL — 4, etici» neul.— A. liricului posterior al ligamentului li- teral intern. — B, tendonul libianului posterior.— C, flexorul comun -D, flexorul propriu. E, abduc- torul mirelui deget. — G, flexorul scurt comun, — F, xbductoiul micului deget.-H, scurlul peronier — L, lungul peronier. M, fasciculul mijlociu al liga* mentnlui lucrai extern. — P, pi traiul — N. apone' vraja plantari. internă a gleznei se găsește maleola internă care, mai groasă si tnai scurtă ca cea externă, are forma unei ridicături rotunde. Maleola in- ternă ca și cea externă jurate fi luată cu ușurință între degete și exploaratâ. înainte și alături de mar ginea anterioară a maleolei se simte o depresiune, mărginită înăuntru de gâtul și de capul astragahilui; ea corespunde liniei articulare. La o Lărgime de deget dedesubtul ma- leolei, apăsând ceva mai tare, se simte vârful micei apofise a calca- neului. La partea posterioară, pi- ciorul fiind în flexiune, se poate recunoaște, așezat mai adânc, tuber- culul posterior și intern al astra- galului. Pe fața anterioară a gleznei trec spre picior tendoanele extensoare. Dacă aceste tendoane sunt slăbite, piciorul fiind în flexiune dorsală, în unghiul dintre gâtul piciorului și gamba se exploarează, cu destulă ușurință, partea anterioară a arti- culațiunii tibio-astragaliene și mar- ginea anterioară a extremității ti- biale. La partea posterioară a gleznei se vede, pe mijloc, tendonul iui Achile, care, proeminent ea o muchie ascuțită, desparte jghiaburile dinapoia maleolelor. Prin aceste jghiaburi trec: la partea externă tendoanele peronierilor; la partea internă, tendoanele flexorilor și tendonul gambierului posterior. Dacă se slăbesc aceste tendoane REGIUNEA ANTERIOARĂ A GLEZNEI 323 punând piciorul în extensiune, degetele exploarează, de fiecare parte a tendonului lui Acliile, partea posterioară a articulațiunii tibio- astragalier.c. Glezna este împărțită în patru regiuni: o regiune anterioară, două regiuni laterale sau maleolare, una din fiecare parte, și o regiune posterioară. REGIUNEA ANTERIOARA A GLEZNEI Regiunea anterioară a gleznei, ușor convexă, cuprinsă intre cele două maleole, are o formă dreptunghiulară. Suprapunerea planurilor. — Pielea, mai groasă, elastică, este mobilă. In flexiunea piciorului, pielea se încrețește în plice trans- versale. Grăsimea subcutanată este mai întotdeauna întinsă într’o pătură subțire. La persoanele obeze, grăsimea formează un- strat gros, mai cu scamă la partea internă, împrejurul tendonului tibialului an- terior. Fascia subcutanată, subțire, lamelară, conține: la partea externă, o rețea de vine; la mijloc, ramurile nervului musculo-cutanat; ta partea internă, vâna și nervul safen intern. Nervul musculo-cutanat. — Ramura cutanată a nervului musculo- cutanat, eșit de sub aponevroză, se împarte în două ramuri. Ramura internă, cea mai importantă, încrucișează mijlocul gleznei; ramura externă, cu mult mai subțire, este așezată puțin înaintea maleolei externe. Vâna și nervul safen intern vor fi descrise cu regiunea maleolară internă, cărei.-f îi aparțin mai mult. Aponevroza. Aponevroza dedesubtul ligamentului anular al gambei este subțire; mai jos', este întărită de o formațiune numită Wga- mentul anular anterior al gleznei. Ligamentul anular al gleznei. — Ligamentul anular al gleznei sau ligamentul în Y, este o formațiune fibroasă, puternică, care închingă dinaintea articulațiunii tendoanele. Ligamentului anular, în- tins dela marea apofisa a calcaneului la tibia, la scafoid și la primul cuneiform, naște pe tuberculul feții superioare a mărci a- pofise a calcaneului; se îndreaptă în sus și înăuntru, lunecă pe partea externă a gâtului astragalului, se lărgește în evantai iu, a- copcră tendonul peroniendui anterior și tendoanele extensorutui comun 32* REGIUNEA ANTERIOARA A OLESNEI acestor tendoane, se împarte în și, ajuns pe marginea internă a Fig. 181. Regiunea anterioară a gleznei drepte t, tendonul exRpMtvlui propriu.—8, 1enda»nel« «ten* «aridul cootub—3, J^ameaiul inclic anterior mu In Y. cu cele dau* porțiuni, 7 țl 0.-5, tendonul pe con ierului anlerior. — 9, triera ptdloiU — 10, primei loterotoa dorini. două planuri: un plan profund și un plan superficial. Planul profund înconjoară ten- doanele extensorului comun, trece pe sub ele și se întoarce spre cal- caneu, pe care se inseră puțin mai înăuntru de locul unde a născut. In acest fel, ligamentul anular formează pentru tendoanele ex- tensorului comun și tendonul pe- roneului anterior un laț puternic, prin care aceste tendoane, legate de calcaneu, sunt ținute îndoite In unghiu, înaintea articulației. Planul superficial își continua drumul, mai departe, până pe marginea internă a tendonului ex- tensorului propriu, unde se îm- parte și dânsul în două planuri: un plan profund și un plan super- ficial. Planul superficial se împarte în două fășii: o fășie superioară și o fășie inferioară. Fâșia superioară se divide în două lame care cuprind tendonul gambierului anterior; apoi a- ceste lame se reunesc pe mar- ginea internă a acestui tendon. Lama unică astfel formată lunecă pe marginea anterioară a tibiei și, ceva mai departe, se inseră pe fața antero-internă a acestui os, puțin deasupra maleolei interne. Un țesut celular moale, uneori o mică pungă seroasă, desparte această fășie de marginea tibiei. 1LE0IUNEA ANTERIOARĂ A GLEZNEI 326 Fâșia inferioară, mai subțire dar mai largă, se îndreaptă înăuntru și înainte, descrie un arc de cerc, acoperă tendonul gambierului și se înseră pe marginea internă a piciorului, pe scafoid și pe primul cuneiform, și, printr’un număr de fibre, pe aponevroza plantară. Din cele descrise mai sus, se vede că ligamentul în Y formează trei lațuri în care trec tendoanele: un laț extern, cel mai puternic, pentru tendoanele extensorului comun și al peronierului anterior; un laț mijlociu, pentru extensorul propriu și o teacă internă pentru gambierul anterior. Acest tendon, mai slab menținut, formează sub piele un relief mai pronunțat. Fig. 182. Ligamentul anular anterior sau în Y, cu lațurile lui. Glezna dreaplă A, ridlcinllc ligamentului, inicrate pc marea apofiil t calcimuIul, T: B, porțiunea *uptrioari. C, porțiunea InlcrioatL— S, KatoiduL Pungile seroase ale ligamentului in V, — Sub fața profundă a ligamentului în Y se găsesc două pungi seroase: o pungă seroasă externă și o pungă seroasă internă. Punga seroasă externă, este așezată între ligamentul în Y și gâtul astragalului. Uneori această cavitate este destul de desvoltată. Punga seroasă internă, este așezată între ligament și marginea tibiei. Dacă se deschid tecile pe care ligamentul în Y le formează îm- prejurul tendoanelor, se vede că aceastea sunt însoțite și de teci sinoviale, care sunt și ele în număr de trei: o teacă pentru exten- sorul comun; o teacă pentru extensorul propriu al marelui deget; și o teacă pentru tibialul anterior. 326 REGIUNEA ANTERIOARA A GLEZNEI Teaca sinovială a extensorului comun. — Teaca extensorului comun are forma unor desagi, două părți mai largi despărțite de o porțiune îngustă; această porțiune corespunde locului rude liga- mentul în Y strânge tendoanele. Teaca sinovială a extensorului comun începe la două lărgimi de deget deasupra articulațiunii și se ter mină spre mijlocul feții dorsale a piciorului. In acesta parte sinoviala este mai largă și fundul ei este împărțit în patru digitațiuni, câte una pentru fiecare tendon. Tendoanele extensorului comun sunt legate cu peretele posterior al sinovialei printr’o plică, un mezo-tendon, care împarte cavitatea in două compartimente. Aceste cavități, des- părțile la partea externă, comunică pe toată lungimea la partea internă. La partea superioară foița viscerală a sinovialei mai formează împrejurul tendoanelor și o plică prepuțială, care, desfăcându-se, per- mite jocul tendoanelor. Teaca sinovială a extensorului propriu. — Sinoviala extenso- rului propriu începe puțin deasupra tecii extensorului comun și se termină puțin deasupra articulațiunii metatarso-falangiene a de- getului mare. Un mezou unește tendonul cu peretele posterior și intern al tecii. La nivelul fundului de sac superior, Ifoița viscerală constituie împrejurul tendonului o plică prepuțială. Teaca sinovială a gambierului anterior. — Teaca gambierului anterior începe, la două bune lărgimi de deget, deasupra bazei maleolei interne și se termină puțin deasupra inserțiunii tendonului pe cuneiform. Un mezou unește tendonul cu foița parietală a tecii sinoviale. La nivelul fundului de sac superior, împrejurul tendo- nului, foița viscerală constituie o teacă prepuțială lungă. Pachetul vasculo-nervos, este așezat, dedesubtul ligamentului anular, în dreptul interstițiului dintre tendonul extensorului propriu și tendoanele extensorului comun. Înapoi, pachetul vasculo-nervos este culcat pe o pătură de grăsime; întinsă înaintea capsulei arti- culare. Artera tibială anterioară, la nivelul interliniei articulare, ia numele de arteră pedioasă. Nervul tibial își păstrează', acest nume și în picior. Nervul așezat mai întâi la partea externă a.arterei, trece apoi pe partea internă. Din partea externă a tibialului naște nervul mușchiului pedios. Acest filament se îndreaptă în afară și în jos și pătrunde în marginea superioară și fața profundă a corpului pcdiosului. REGIUNEA MALEOLAKĂ INTERNĂ ȘI EXTERNI 327 REGIUNEA INTERNA A GLEZNEI Regiunea internă □ gleznei, sau regiunea tnaleolară internă, co- respunde maleolei interne a tibiej și părții interne a articulației tibio-astragaliene. Suprapunerea planurilor. Pielea, subțire, mobilă, este des- părțită de planul osos printr’o pătură de țesut conjoctiv moale, uneori printr’o pungă seroasă. Fascia subcutanată, vâna safenă internă. — Intre foițele fasciei subcutanate se găsește vâna safenă internă, care, îndreptată oblic in sus și înapoi, încrucișează marginea anterioară și fața internă a maleolei. Vâna safenă lunecă pc planul osos al maleolei; de- getul o simte ca o tresă. Iu unghiul mărginit de, .maleolă și de tendonul tibialului anterior, printr’un orificiu circular al aponevrozei, iese o vână voluminoasă, care se unește cu vâna ^afenă. Această vână stabilește o anastomoză importantă, între sistemul vinelor pro- funde ale piciorului și vinele subcutanate. Nervul safen intern este redus la mai multe ramificațiuni subțiri, așezate împrejurul vinci. REGIUNEA EXTERNĂ A GLEZNEI Regiunea internă a gleznei corespunde maleolei externe. Maleola, proeminentă, acoperită numai de piele, poate fi cu ușurință explorată. Suprapunerea planurilor. - Pielea este subțire și mobilă. Fascia subcutanată, groasă ca și la partea internă, este despărțită de fața externă a maleolei printr’un țesut conjonctiv moale, uneori transformat în pungă seroasă. La partea posterioară fascia conține in dedublarea ei vâna și nervul safen extern, organe ce vor fi descrise cu regiunea retro maleolară externă. Pe partea anterioară a maleolei, dedesubtul aponevrozei, pe liga- mentul tibio-peronier și, mai jos, pe ligamentul peroneo-astragalian, se scoboară artera prc-nialeoiară, Această arteră, ramură anteri- oară sau perforantă a arterii peroniere, vine din regiunea posterioară a gambei perforând ligamentul interosos. Artera pre-maleolară trimite o ramură mai importantă, în fosa astragalo-calcaneană, și o ramură internă, prin care se anastomează cu pedioasa. Prin această ramură, uneori mai desvoltată, pedioasa își poate trage origina câteodită din peronieră. Ligamentul tibio-peronier anterior, este despărțit de ligamentul 328 REGICNSA RETRO-MALEOLARĂ INTERNĂ peroneo-astragalian anterior printr’un spațiu triunghiular cit baza înăuntru, închis printr’o porțiune foarte subțire a capsulei. Prin acest interstițiu, uneori, poate să iasă un mic fund de sac al sinovialei, diverticul care poate fi origina unui kist sinovial. Ligamentul peroneo-astragalian anterior, lamă subțire, dreptun ghiulară, se inseră: în afară pe marginea maleolei; înăuntru pe astragal, pe marginea anterioară a feții peroniere. Ligamentul este format din două fâșii despărțite printr’un interstițiu prin care iese un fund de sac al sinovialei. Acesta, ca și fundul de sac mai sus descris, poate fi origina unui kist-sinovial, desvoltat în regiunea externă a gleznei. Ligamentul peroneo-astragalian anterior nu este decât fasciculul anterior al ligamentului lateral extern al articulației tibio-astragaliene. REGIUNEA POSTERIOARĂ A GLEZNEI Regiunea posterioară a gâtului piciorului, este subîmpărțită în trei regiuni mai mici: o regiune internă, așezată înapoia maleolei interne; o regiune externă așezată înapoia maleolei externe; și o regiune mijlocie sau regiunea tendonului lui Achile. REGIUNEA RETRO-MALEOLARĂ INTERNA Regiunea retro-maleolară internă are aspectul unui jghiab măr- ginit, înainte și înăuntru, de creasta maleolei interne; înapoi și în afară, de marginea internă a tendonului lui Achile. La partea infe- rioară, jghiabul dinapoia maleolei se continuă în picior, cu jghiabul de pe fața internă a călcâiului. Suprapunerea planurilor. — Pielea este subțire și mobilă. Fascia subcutanată, destul de groasă, aderă de aponevroză și de fața profundă a pielii. Intre foițele ei se disecă nervul calcaneati intern și mai multe filamente din nervul safen intern. Nervul calcanean intern, ramură a nervului tibial posterior, se sco- boară vertical spre fața internă a călcâiului și se răspândește în piele. Aponevroza, solidă, constituită mai cu seamă din fibre trans- versale, este alcătuită din două planuri cari, despărțite în afară, se unesc înăuntru și se inseră pe buza internă a marginii maleolei și pe marginea și fața internă a tibiei. Dedesubtul aponevrozii, prin transparență, se văd tendoanele dina- REGIUNEA RETRO-MAIEOLAhA INTERN* 32!) Fig 183 Regiunea dinapoia maleolei in- terne stângi. ], apocevrori superficiali.— 2, tendonul tibialului pos- terior. — 3, flexorul comun. — 4. tuberculul pmlero- htem *| tatragtlului. — 5, marginea superioarl a liga- mtalului anular inlcm. — 6, tendonul tui Achile. — 7» artera libia II potterioari. — 8, nervul tibial posterior (fibrele musculare care se vid înapoia nervului aparfin flexorului propriu)—0, aponevroza profund!. — 1U, ma- ta dc griumc întinai pe fața potterioari a arUeulapei — ll, nervul calea r.ean intern. poia maleolei: tendonul flexorului comun și marginea internă a tendonului gambierului posterior. Canalul osteo-fibros dinapoia maleolei. — Aceste două ten- doane, așezate unul peste altul, sunt conținute într’un canal osteo- fibros. Peretele osos, sau anterior al acestui canal, este format de jghiabul maleolei; peretele posterior sau fibros, este format de apone- vrozele mai sus descrise și de o lamă proprie, întinsă între cele două buze ale jghiabului osos. Aceste tendoane, conținute mai întâiu în- tr’un canal comun, sunt despărțite spre vârful maleolei de un perete fihros, care începe printr’o margine liberă, subțire și concavă, Tendonul tibial ului po- sterior. Tendonul gambierului, puternic, lățit dinainte înapoi, lu necă in jghiabul de pe fața po- sterioară a maleolei și, dedesub- tul ei, pe fasciculul posterior al ligamentului lateral intern al arti- culației gleznei. Pe acest ligament tendonul se îndoaie, se îndreaptă înainte și pătrunde în picior, a- șezat adânc pe schelet. In picior, tendonul tibialului se împarte în mai multe fascicule care se desfac în evantaliu și se inseră: pe sca- foid; pe întâiul și al doilea cu- neiform; pe al doilea, al treilea și al patrulea metatarsian. Inser- țiunea pe tubercului inferior al scafoidului este cea mai puternică. Tendonul flexorului comun. — Tendonul flexorului, lat, cu mult mai subțire, de cât tendonul tibialului, este așezat pe fața lui posterioară. Dedesubtul vârfului maleolei tendoanele mai sus des- crise se despart; tendonul tibialului urmează planul scheletului, este profund; tendonul flexorului este mai superficial. Teaca sinoviala comună tendonului gambierului posterior și flexorului comun. Tendoanele mai sus descrise sunt conținute într’o teacă sinoviala, carc începe la -.două lărgimi de deget deasupra bazei maleolei. Această teacă, mai întâi comună ambelor tendoane, se desparte la vârful maleolei în două compartimente; are forma unul Y întors. 330 regiunea retro-maleolară intsrxA Compartimentul intern însoțește tendonul gambierukti posterior și se termină puțin înapoia tuberculului scafoidului, pe care se inseră porțiunea cea mai importantă a gambierului. Compartimentul extern însoțește tendonul flexorului comun până spre mijlocul piciorului, unde se termină în fund de sac. Acest corn Fig. 1SI. Inserțiunile tendonului tibi- aluiui posterior șt ale tendonului lun- gului peronier lateral: partea dreaptă, yf l₍ tibiaful posterior. -2, lungul peronier. Fig. 185-Vedere posterioară ; parteadreaplă. 2. flexorul comun. — 3, llbialu! posterior. — 4, llcxotul propriu. — 5, lungul peronier. — 6, mitIuF peronier. — 7, fasciculul posterior al ligamentului lateral intern. — B, ligamentul posterior.—9, iascicufut posterior al liga- mentului lateral extern.—in, fasciculul mijlociu al liga- mentului lateral extern. — A, tendonul lui Achite. — X» treime* sunerioari a lefii posterioare a calcaneului, Uespurtill dc tendonul tui Achde prmiz'o pungă seroasi. partiment comunică, uneori, cu teaca sinovială a tendonului flexo- rului propriu. Pachetul vasculo-nervos tibial posterior. -- Pachetul vasculo- nervos este așezat dedesubtul aponevrozei, la nivelul intcrstițiuhii cart REGIUNEA RETBC-MA1.EO).ARĂ internă 331 desparte tendonul gambierului posterior și tendonul flexorului comun, de tendonul flexorului propriu. Intre aceste tendoane pachetul vasculo- nervos este culcat pe fața posteriorii a extremității inferioare a tibiei, pe care mai întotdeauna se vede un ușor jghiab, cuprins între jghiabul tendonului flexorului propriu, așezat pe mijlocul extremității tibiei, și jghiabul maleolei, interne. Artera tibială posterioară, cu vinele ei, ocupă partea internă a pachetului va seu lo nervos. Nervul tibial posterior este așezat pe partea externă a arterei. Planul profund al regiunii posterioare a gleznei este format de fața posterioară a extremității inferioare a tibiei și de ligamentele articulare. Fig. 186. Ligamcntunateral intern al articulației tibio-astragalicne drepte. î. fitoculul anterior— f, fiscicuM mijlociu.— 3, fuiorului pwtetiof. — 4, ligi meniu) glcnoidiM il irticul^iunii itteigaiookine^senfoidjani.— X, mic* iptfisl & talciocului. Ligamentul lateral intern al articulației tibio-astragaliene. — Ligamentul intern al articulației gleznei are forma unui evantaliu, care reionează dela marginea anterioară și dela marginea inferioară a maleolei, la scafoid și la calcaneu, pe uu plan mai superficial, și la astragal. pe un plan mai profund. Ligamentul lateral intern poate fi descompus în trei fasciculi: tui fascicul anterior, unul mijlociu și altul posterior. Fasciculul anterior și fasciculul posterior sunt ei însuși formați din două pături de fibre: o pătură superficială și o pătură profundă. Fasciculul anterior sau tibio-scafo-astragalian, dc formă tri- tunghnilară, naște pe marginea anterioară a maleolei și se împarte în doua lame sau pături: Pătură superficială se inseră, înainte, pe scafoid și pe marginea 332 REGIUNE* RETRO-MALEOLARĂ EXTERNĂ internă a ligamentului glenoidian, din articulațiunea scafo calcaneo- astragaliană. Pătura profundă, mai subțire, se inseră pe marginea fațetei ar- ticulare interne a astragalului. Fasciculul mijlociu sau tibio-astragalo-calcanean, de formă drep- tunghiulară, se inseră: în sus, pe marginea anterioară a maleolei și pe vârful ei; în jos, pe marginea internă a micei apofise a calea neului și pe partea posterioară a marginii ligamentului glenoidian. Dedesubtul acestei păture superficiale se găsește o pătură profundă, formată din fibre mai scurte, care se opresc pe marginea inferioară a feții articulare interne a astragalului. Fasciculul anterior unit cu fasciculul mijlociu formează împre- ună ligamentul deltoidian ai articulațiunii tibio-astragaliene, numit astfel după forma lui în triunghi. Fasciculul posterior sau tibio-astragalian, foarte puternic, gros cât micul deget, lung de câțiva mm., este ascuns, în cea mai mare parte, în interlinia articulară, între maleolă și astragal și acoperit, la partea posterioară, de tendonul tibialului posterior. Tendonul se îndoaie pe ligament. Fasciculul posterior se inseră: înainte și în sus, pe marginea inferioară, groasă, a maleolei, pe fațeta, neregulat dreptunghiulară, așezată înapoia vârfului ei; înăuntru și în jos, pe fațeta circulară, largă cât vârful degetului, așezată la partea pos- terioară a feții interne a astragalului, dedesubtul coadei suprafeței articulare. Fasciculul posterior al ligamentului lateral intern reprezintă axsui transversal, împrejurul căruia se fac mișcările de flexiune și de extensiune ale piciorului. Acest ligament joacă un rol important în fracturile maleolei interne, căci el determină ruperea maleolei interne, în mișcările de aducțiune forțată și rotațiune a piciorului. REGIUNEA RETRO MALEOLARĂ EXTERNA Jghiabul dinapoia maleolei externe este mărginit: înainte și în afară, de creasta maleolei externe, (buza externă a feții posterioare a maleolei); înapoi și în înăuntru, de marginea externă a tendonului lui Achile. Suprapunerea planurilor, — Pielea este subțire și mobilă. Fascia subcutanată conține, în dedublarea ei, vâna și nervul safen extern. Vâna safenă externă continuă vâna mărginală externă a pi- REOICNEA RETRO-MiLROLARĂ EXTBRKĂ 333 dorului, înconjoară maleola, trece pe dedesubtul și înapoia ei, și se apropie, din ce în ce, de marginea externă a tendonului lui Achile. Nervul safen extern este așezat alături de vână, înapoia ei; un număr de ramuri, mtii subțiri, trec și la partea anterioară a vinci. Aponevroză acopere tendoanele peronierilor. Groasă, formată din fibre transversale, se inseră în afară pe creasta maleolei. Tendoanele peronierilor laterali lunecă în jghiabul de pe fața posterioară a maleolei, conținute într’un canal osteo-fibros. Canalul osteo-fîbros în care lunecă tendoanele peronierilor.— Fig. 187. Secțiune ori- zontali )a nivelul arti- culațiunii tibio-peroni- ere inferioare, drepte. !, liga meatul hbio peron ie r« interior. — 2, maleola Mite» oi.— 3. «codul perorier — 4, lungul peronier. — 5, pereții tibro>i ai tecii olteo-fibroase care conține tendoanele pero- aiere.-6» ligamentul Libio-pe- ronier posterior. — 7, apoac- vrOz* superficiali. — 8, vâna șl nervul aiten extera. Peretele anterior sau osos al acestui canal, este format de jghiabul maleolei. Peretele posterior sau fibros este format de o chingă solidă, inse- rată, de fiecare parte, pe marginile jghiabului șna- leolei, și, la partea internă, pe partea vecină a tibiei. In această teacă osteo-fibroasă tendoanele pe- ronierilor, lățite dinainte înapoi, lunecă așezate unul peste altul; tendonul scurtului peron ier, cel mai profund, este culcat în jghiabul maleolei. Sub vârful maleolei tendoanele peronierilor în- crucișează ligamentul peroneo-calcanean, se în- doiesc de dânsul și se îndreaptă oblic, înainte și în jos, pe fața externă a calcaneului. Ligamentul frondiform al tendoanelor pe- ron îere.—Pe mijlocul feței externe a calcaneului, tendoanele peronierilor, așezate unul deasupra ce- luilalt, suntstrâns ținute de os printr’o formațiune fibroasă solidă, o chingă a cărei inserțiune se prelungește, ca o coadă, pe fața externă a cal- caneului. La acest nivel tendoanele sunt despărțite printr’o creastă osoasă, pe muchea căreia se inseră ligamentul de mai sus. Această creastă, uneori destul de voluminoasă, poartă numele de tuberculul extern anterior al calcaneului sau tuberculul mijlociu al feței externe a calcaneului. Inelele osteo-fibroase, mărginite de ochiurile ligamen- tului frondiform cu creasta dintre tendoane și jghiaburîle de pe fața externă a calcaneului, pot fi căptușite cu o pătură de cartilaj, Tendonul scurtului peronier, îndreptat aproape orizontal, se înseră înainte pe fața dorsală a tuberculului celui de a) cincilea metatarsian. 334 REGIUNEA RETRO-MALEOLARĂ EXTERNĂ Tendonul lungului peronier, oblic în jos și înainte, înconjoară marginea externă a piciorului, lunecă în jghiabul cuboiduhii, stră- bate partea profundă a taipei, așezat pe schelet, și se inseră pe tuberculul primului metatarsiau. Se întâmplă, ca sub acțiunea violentă a mușchilor, aparatul de menținere a tendoanelor peronierilor să se rupă și tendoanele se scape dela locul lor; tendoanele se luxează și lunecă în sus, pe fața externă a maleolei. Teaca sinoviala a tendoanelor peronierilor. — tn canalul osteo- fibros de dinapoia maleolei, precum și pe fața externă a calcaneului, tendoanele peronierilor sunt prevăzute cu o teacă sinoviala, care Fig- 185. Ligamentul frondiform, sau aparatul de fișare a tendoanelor peronierilor laterali, pe fața externă a calcaneului. Partea dreapta. 1. lungul peronier. — 2, icurluj peronier — I, ligamentul perontO'cakinein (fasciculul mijlociu). — ♦, liga- mrncul frondiform.— peronictul ankrior —ligimentul pera ne l-m tragi ian in Ic nor.^7, ridâcinile ligamentului anular anterior sau In Y. începe la două lărgimi de deget deasupra vârfului maleolei. Această teacă, mai întâi comună celor două tendoane, se imparte, la nivelul marginii posterioare a tuberculului mijlociu de pe fața externă'a calca- neului, în două brațe sau compartimente; teaca sinoviala a pero- nierilor are forma unui Y. Brațul superior însoțește tendonul scurtului peronier și se termină în fund, ca im sac, la o lărgime de deget înapoia inserțiunii ten- donului pe tuberculul meiatarsianului al cincilea. Brațul inferior urmează tendonul lungului peronier, și se termină, hegiumea retro-maleolahă fxteena 385 ii fund de sac, puțin deasupra punctului unde acest tendon se în- duaie ca | • lungului peronier. — 5, tendonul lungului peronier, Hiat. Mezo-tendonul lungului peronier există pe toată lungimea tecii, atât în porțiunea comună, cât și în ''compartimentul propriu ten- donului. Mezo-tendonul scurtului peronier nu există decât în por- țiunea comună. De aci mezo-tendonul se prelungește pe tendon numai ca o plică triunghiulară, ca o margine liberă, care se întinde destul de jos în compartimentul propriu tendonului. Aceste două mezo-tendoaue împart porțiunea comună a cavității sinoviale in trei compartimente, cari comunică pe partea internă. 336 REGIUNE* RETRO-MALEOLARĂ EXTERNĂ Dedesubtul tendoanelor peronierilor. după ce s’a disecat peretele fibros, profund, al ‘tecii care îi conține, se descopere în escavațiunea tibio-astragaliatiă, sub o pătură de grăsime: în sus, ligamentul peroneo-tibial posterior; în jos, ligamentul peroneo-astragalian pos- terior. Ligamentul lateral extern al articulațiunii gleznei.—Ligamentul extern al articulației tibio-astragaliene este compus din trei fas- ciculi, cari reionează, dela maleola externă către astragal și cal- caneu, ca brațele unei stele: un fascicul peroneo-astragalian sau anterior; un fascicul pieroneocalcanean sau mijlociu, și un fascicul peroneo-astragalian sau posterior. Fig. 191. Fața externă a articulațiunii tibio-astragaliene. M.E, mtlcola eiteraL —V, vidul maleolei.—2, ligi meniu) tibio-peronier anterior —3, ligamentul ptroweo- aetrifiliia interior; A pt B, cei doi Mxiculi cari II constiluieac.— 4, ligamentul cilcAneoiilfig»lua, fu tic ului extern —5, |igimr»tul tibio pe cot ier posterior. —6, ligamentul peroneo-aatrigali jq posterior. — 7» ligamentul peroneo-cakânean, Ilicitului mijlociu. Fasciculul peroneo-astragalian posterior. — Fasciculul peroneo- astragalian posterior, de formă prismatică, foarte solid, constituit din fibre transversale, se inseră: în afară, pe fața internă a vârfului maleolei, dedesubtul fosetei digitale; înăuntru, pe astragal, pe fațeta triunghiulară întinsă dedesubtul suprafeței articulare ex- terne a acestui os. Fasciculul peroneo-calcanean. — Fasciculul peroneo-calcanean, sau fasciculul mijlociu, este acoperit de tendoanele peronierilor, care se îndoiesc pe dânsul, devenind din verticale aproape orizontale. Fasciculul mijlociu, lung de 35—40 mm., are forma unui cordon REGIUNEA POSTERIOARĂ A CLESNE1 337 conic, inserat: înainte, pe marginea anterioara a maleolei puțin deasupra vârfului; înapoi, pe un tubercul sau pe o suprafață rugoasă, așezată pe mijlocul jumătății posterioare a feții externe a calcaneului, tuberculul extern posterior al feței externe a calcaneului. Fasciculul peroneo-asfragalian anterior a fost descris cu legiunea externă a gleznei (pag. 328). REGIUNEA POSTERIOARĂ MIJLOCIE A GLEZNEI Regiunea posterioară mijlocie a gleznei, corespunde terminațiunii tendonului lui Achile și porțiunii superioare a tuberozității calca- tieului. Suprapunerea planurilor. — Pielea, groasă, mobilă, mai cu scamă în sensul vertical, este brăzdată de mai multe plice trans- versale. Fascia subcutanată este o lamă groasă, aderentă de fața profundă a pielii și despărțită de aponevroză care acoperă tendonul lui Achile printr’un țesut conjoctiv moale, uneori transformat în una sau în mai multe pungi seroase. Aponevroza. groasă, formează din fibre transversale, acoperă ten- dontul înapoi și pe lături. Aponevroza formează împrejurul ten- donului o îndoitură adâncă, o plică, care’l conține. In jos, apone vroza se inseră pe calcaneu, pe lături se unește cu aponevroza mijlocie a gambei, care trece pe dinaintea tendonului. împreună aceste două aponevroze, superficială și mijlocie a gambei, formează tendonului lui Achile o teacă. Tendonul Iui Achile, gros, lățit dinainte înapoi, este despărțit de peretele posterior al tecii aponevrotice, care’l conține, printr’o pătură de țesut conjonctiv moale, uneori transformat în pungă seroasă. Punga seroasă a tendonului Iui Achile, — Dacă la trei sau patru lărgimi de deget deasupra calcaneului tendonul este secționat trans- versal, dacă se trage în jos și se disecă capătul lui inferior se desco- peră dedesubt o pătură de grăsime și, la partea inferioară, aproape de calcaneu, se deschide o pungă seroasă, care îi desparte de treimea su- perioară a feții posterioare a calcaneului. Peretele superior și pereții laterali ai acestei cavități seroase, aderă cu grăsimea de sub tendon. Dedesubtul acestei grăsimi se descoperă peretele profund al tecii tendonului, perete format, după cum am descris mai sus, de apone vroza mijlocie a gambei, care sc unește cu aponevroza superficială. E. Juvarj, — Voi II. 338 kegiunba postebioarA mijlocie a gleznei La partea inferioară acest perete se inseră pe fața superioară a cal- caneului. Tendonul flexorului propriu al degetului mare. — Dedesubtul tecii tendonului lui Achile se găsește flexorul propriu al marelui deget, ușor înclinat înăuntru. Tendonul flexorului, dedesubtul interliniei articulației tibio-astra- galicne, este așezat în jghiabul dintre cei doi tuberculi posteriori ai astragalului, unde tendonul se îndoaie și se îndreaptă înainte. Sub tendonul flexorului propriu se descoperă fața posterioară a articulațiunii tibio-astragaliene. Iu această parte capsula articulară, subțire, prezintă un singur fascicul mai gros, întins orizontal dela ma- leola peronieră la marginea extre- mității tibiale. Articulațiunea tibio-astragali- ană. - Articulația gleznei, ocupa mijlocul regiunilor mai sus des- crise, pe cele patru fețe ale gâ- tului piciorului. Suprafața articulară superioară din articulația gleznei, are forma unui clește deschis în jos. măr- ginit; în sus, de fața interioară a Fig 192. Tendonul lui Achilc. Vedere- extremității inferioare a tibiei, înă- schematică a felului in care este constitu- untru, de un dinte format de ma- iiă teaca fibroasă «re h conține. Partea ;ₑₒ|ₐ ᵢₙₜcᵣₙă £ₐᵣₑ țⱼₙₑ dₑ ₐcₑₐₛₜă a. (erdonui-ș, pung» im wro«» -i, »panₜ^ în afară, de un alt ^amt>»cr4 superficial3.—2, aponevroza mijlocit,—3, Ir ’ gnmcntui libia-ptrone, .nicrio'. dinte mai lung, maleola externă, care nu este decât extremitatea inferioară a peroneului. Peroneul se articulează cu extremitatea tibiei. Articulațiunea tibio-peronieră inferioară. — Extremitatea in- ferioară a peroneului este foarte solid unită, cu partea externă a ex- tremității tibiale, prin articulațiunea tibio-peronieră inferioară. Suprafețele articulare. Extremitatea peroneului se îmbucă cu tibia carc-i prezintă o suprafață, puțin adâncă, scobită în forma de albie, In vecinătatea marginii inferioare a acestei cavități, carti-> lajul articular de pe fața interioară a tibiei, sc prelungește în sus, se ridică pe o înălțime de 2—3 mm. RRCIUXEA GLEZNEI. ARTIC01.AȚ1A TIBIO-fEROK JER* 33!) Ligamentele. - Extremitățile osoase, tibia și peroneul, sunt unite prin ligamente foarte puternice: un ligament anterior; un ligament posterior și un ligament inter osos. Ligamentul tibio-peronier anterior și ligamentul tibio-peronier po- sterior, sunt constituiti din fasciculi fibroși, oblici îndreptați în jos și în afară; fibrele lor sunt cu atât mai lungi cu cât sunt maâ superficiale. Ligamentul mijlociu sau inter-osos, cuprins în spațiul dintre libiă și peroneu, este format din fasciculi scurți, transversali și oblici, despărțiți prin lobuli de grăsime. Dacă se privește de jos în sus cleștele tibio-peronier, în unghiul lui extern, se vede linia articulațiunii tibio-peroniere cu un șănțuleț subțire, ascuns, la partea externă, de o plică sinoviala aderentă de maleolă. Cavitatea articulară dintre peroneu și tibia, este înaltă de 2—3—4 mm. Suprafața articulară inferioară, a articulațiunii tibio astragalienc. este formată de astragal. Această suprafață, de formă neregulat cilindro-conică, poate fi descompusă; într’o față superioară și două fețe laterale. Fața superioară, convexă în sensul antero-posterior, ușor concavă în sensul transversal, este mai largă la partea ante- rioară. Fața internii, verticală sau ușor înclinată, are forma unei virgule orizontale cu coada înapoi. Fața externă ușor oblică în afară are forma unui triunghiu. Aceste trei fețe se unesc după două margini convexe. Marginea internă este groasă și rotundă; marginea externă, ascuțită la mijloc, teșită înainte și înapoi, este formată din două mici fațete triunghiulare, unite prin vârful lor. O pătură de cartilaj hialin, groasă de 1 mm., 1t/? mm., acopere suprafețele ar- ticulare. Capsula articulară se inseră pe limitele suprafețelor cartilaginoase. Capsula, subțire la partea anterioară și posterioară a articulației, este întărită, la partea internă și la partea externă, prin ligamente pu- ternice. Aceste ligamente au fost descrise, mai sus, cu regiunile cores- pondente ale gleznei. Sinoviala articulației tibio-astragaliene. — Pe părțile laterale capsula este strânsă; cavitatea articulară este foarte îngustă; sinoviala este și dânsa puțin desvoltată. La partea anterioară și la partea posteri- oara, membrana sinoviala mai largă, formează funduri de sac. La partea anterioară, înăuntru și în afara tendoanelor, sinoviala formează fun- duri de sac mai largi. Pe aci, pe laturile tendoanelor extensoare, cavitatea articulară poate fi deschisă sau puncționată. 340 DESCOPERIRI In articulațiunea tibio-astragaliană -suprafețe articulare fiind unite printr’o capsulă îngustă, cu ligamente puternice și scurte în afară și înăuntru, și interlinia articulară fiind și de o construcție compli- cată în unele supurațiuni grave, drenarea cavității sinoviaie este imposibilă dacă nu se practică rezecția astragalului. Mecanica articulară. — In articulațiunea gleznei mișcările prin- cipale sunt flexiunea și extensiunea, întinse de 60 —70ⁿ. Mișcările de lateralitate foarte limitate, sunt puțin mai întinse în extensiune. In traumatismele gâtului piciorului, mișcări de lateralitate întinse dovedesc lărgirea cavității articulare, fie printr’o fractură a maleolei interne sau a maleolei externe, fie prin întinderea ligamentelor tibio-peroniere, diastaza tibio-peronieră. DESCOPER l R I Nervul musculo-cutanat. — Piciorul fiind ținut în extensie, pipăind cu atenție fața anterioară a gleznei, nervul musculo-cutanat poate fi simțit, dede- subtul pielii, întins ca o coardă; dese-ori nervul ridică pielea. Pe mijlocul distanței dintre maleole se face o incizie, oblică în jos și înăuntru. In plagă, sau căutând pe rând pe sub fiecare din buzele ei, se găsește cu ușurință nervul, care este ridicat pe sondă. Ligamentul anular anterior sau în Y. — Se face o lungă incizie, care începe de pe marea apofisa a calcaneului, din depresiunea dintre astragal și calcaneu, și se termină la o lărgime de deget deasupra maleolei interne. Se taie până pe aponevroză și se disecă larg buzele plăgii. Ligamentul anular se vede ca o fășie puternică, sidefoasă, lucitoare. Sc delimitează cu vârful bisturiului marginile ligamentului, apoi se deschid pe rând diferitele teci, pe care ligamentul le formează tendoanelor, incizând pătura lui superficială pe relieful tendoanelor. Se incizează apoi pe mijloc pătura profundă a ligamentului, se prinde cu o pensă și se disecă spre calcaneu capătul lui extern, tn locul unde ligamentul lunecă pe gâtul astragalului se deschide o pungă seroasă, uneori destul de largă. Se continuă cu disecțiunea ligamentului până Ia inserțiunea lui pe astragal. Se disecă apoi capătul intern al ligamentului, spre inserțiunea lui pe tibia: se descoperă o a doua pungă seroasă, așezată la nivelul părții infe- rioare a mărginii anterioare și a feței interne a tibiei. Tendonul gambierului anterior și teaca lui sinovială. — Piciorul ținut în extensiune, se recunoaște relieful tendonului tibialului anterior, așezat puțin mai în afară de marginea maleolei interne. Se incizează pe ridicătură tendo- nului, în lungul lui, tăind dintr’odată pielea și aponevroză. Tendonul apare alb. lucitor, liber în teaca lui sinovială. Cu un stilet se explorează, in sus și in jos, această teacă. Tendonul extensorului propriu și teaca lui sinovială. — Pe mijlocul gleznei, la o mică lărgime de deget mai în afară de tendonul tibialului, se recu- noaște relieful tendonului extensorului propriu. In lungul acestui relief se incinzează pielea ș> aponevroză Tendonul apare liber în teaca lui sinoiială. Cu un stilet se explorează teaca sinovială. DESCOPERIRI 341 Tendoanele extensorului comun și al peronieruluî anterior și teaca lor sinovială. — Forțând extensiunea piciorului se recunoaște, se vede și se simte, ridicătura pe cate o formează, pe mijlocul gleznei, tendoanele reunite ale exten- sorului comun. La acest nivel se incizează, în lungime, pielea și aponevroza. Tendoanele apar libere în teaca lor sinovială. Cavitatea sinovială este explorată cu un stilet, lunecat în sus și în jos. Pachetul vascu Io-nervos tibial anterior. — Pe marginea externă a ten- donului extensorului propriu, la nivelul interstițiului care îl desparte de extensorul comun, se face o incinzie lungă de două lărgimi de deget. Se taie pielea și ligamentul anular pe toată grosimea lut, planul anterior și planul pos- terior. Sub o pătură de grăsime se descoperă pachetul vas cu lo-nerv os, în care se despart, disecând cu pensa și cu sonda, diferitele lui elemente: Artera pedioasă este așezată la partea internă; Nervul tibial ocupă partea externă. Vâna și nervul safen intern. — Deseori, vâna safenă internă se vede așezată oblic, pe marginea anterioară a maleolei; întotdeauna insă vâna sa- fenă internă se simte ca o tresă, groasă, .care lunecă pe planul maleolei. La acest nivel, pe mar- ginea anterioară a maleolei, se incizează ușor, ver- tical, pielea. Imediat dedesubt se descoperă vâna safenă, încrucișată în X de incisiune. Alături de vână se găsesc filamentele nervului safen. Tendonul gambierului posteriori tendonul flexo- rului comun și teaca lor sinovială. — Sc explo- rează marginea posterioară a maleolei interne, îna- poia căreia se simt, lunecând sub degete, tendoanele Cu unghia se agață buza internă a maleolei, creasta maleolei, și imediat înăuntrul unghiei se taie ver- tical, pc două lungimi dc deget. Se taie dintr’o dată pielea și aponevroza, care este foarte groasă. Se vede mai întâi marginea internă a tendonului gambierului posterior. înapoia acestui tendon și mai înăuntru se agață, cu sonda, tondonul flexo- rului comun. Sc explorează apoi teaca sinovială, cu un stilet. In sus stiletul se oprește repede în fundul dc sac superior; în jos stiletul este lunecat. Fig. 193. Explorarea feții anterioare a gleznei drepte Recunoașterea interstițiu- lui care corespunde pa- chetului vascular. A, ItndonDi libîalului anterior. — 0, teadonui extensorului propriu. pe rând, alături de fiecare tendon, în teaca sinovială care îl însoțește; stiletul pătrunde destul adânc, în talpă. Ligamentul lateral intern al articulației tibio-astragaliene. - - Fasci- culul posterior. Tendonul tibiatuluî posterior și tendonul flexorului comun, sunt tăiate în curmeziș și capetele lor inferioare, disecate în jos, sunt prinse, răsturnate și trase cu câte o pensă. Dedesubtul și înăuntrul maleolei, în spațiul strâmpt dintre maleolă și astragal, se recunoaște fasciculul posterior care este disecat, piept ănându-l cu vârful bisturiului. Ligamentul este fpoi tăiat in curmeziș ; el este gros cât degetul mic. Flexorul propriu al marelui deget. — In lungul marginii interne a tendo- nului lui Achile, la 2—'3 mm mai înăuntru, se incizează pc o lungime de două 342 PESCOPEKIRt lărgimi de deget. Se taie pielea și două plămiri aponcvrotice (aponevroza superficială și aponevroza profundă) Dedesubt se descoperă tendonul flexorului propriu. însofit d? o pătură musculară destul de groasă, pe partea lui externă. Pachetul vasculo-nervos tibial posterior. — Piciorul fiind ținut rrotat in afară, regiunea inaleolară internă se prezintă bine, de fată. Se explorează jghiabul dintre maleola internă și tendonul lui Achile; In mijlocul lui se sco- boară artera tibială. La egală distantă de marginea internă a tendonului lui Achile și de Creasta maleolei interne ise face o incizie verticală, lungă ide două lărgimi de deget, până pe linia care unește vârful maleolei cu partea superioara calcaneului. Se incizează pielea; se descoperă aponevroza care este curățită, pieptănândxo ușor, in curmeziș, cu vârful bisturiului. Prin grosimea aponevrozei se vede, deseori, pachietul vascular. Aponevroza este incizată la rândul ei, fk- cu mâna liberă, fie pe sonda canelată lunecată dedesubtul ei și scoasă mai jos Sub aponevroză se descoperă pachetul vascular. In acest pachet se despart și se ridică, pe rând: artera tibială ou vinde ei. așezată înăuntru; nervul tibint, așezat in afară. Fig. 194. Descoperi- rea pachetului vasculo- nervos libial posterior drept. Aponevroza ridi- cată pe sondă M. maleola internă.-T, mar- giica tendonului lui Achile. — A, aponevroza Fig. 195. Descoperirea pachetului vasculo-nervos tibial pos- terior.—2, descoperirea nervului calcanean intern.—3, des- coperirea vinei și nervului safen intern. Vâna și nervul safen extern- — înapoia maleolei externe Se incizează, pe o lărgime de trei degete, de sub vârful maleolei, în sus și puțininapoi, Spre tendonul lui Achile. Imediat sub piele se găsește vâna safenă externă și alături nervul safen. Tendoanele peronierilor. — Cu unghia se recunoaște buza externă a jghiabului maleolei externe, creasta maleolei Puțin înăuntrul acestei creste se incizează vertical, pielea și peretele fibros al tecii tendoanelor. Tendonul lungului peronier este cel dintâi descoperit. Dedesubtul lui, culcat pe ma- leola este așezat tendonul scurtului peronier, care este și dânsul ridicat cu sonda. Se observă că la partea internă tendoanele sunt libere în teaca lor sinoviala iar la partea externă sunt aderente. Teaca este explorată cu un stdet. care este lunecat în jos in fiecare teacă, alături de tendonul respectiv. Teaca fiecărui tendon poate fi deschisă, pe toată lungimea, incizând in lungul tendonului. PICIORUL 313 Articulațiunea libio-astragaliană — Ligamentul lateral extern. fasciculul peroneo-astragalian anterior. — Se incizează pe marginea ante- rioară a maleolei externe, pielea și aponevroza. Piciorul fiiract Jinut în ușoară flexiune, dedesubtul aponevrozii se descoperă ligamentul peroneo-astragalian. ale cărui fibre sunt îndreptate transversal. Ligamentul este curățit, pieptăn nându-l cu vârful bisturiului. fasciculul peroneo-calcanean și fasciculul peroneo-astragalian posterior. — înapoia maleolei externe se face aceeași incizie, dar ceva mai lungă, ca și pentru descoperirea tendoanelor peronierilor. Tendoanele sunt scoase din teaca lor și luxate'în afară! peste maleolă. Sub vârful maleolei se vede cordonul fibros care reprezintă ligamentul peroneo-calcanean. sau fasciculul mijlociu al ligamentului extern. Ligamentul este disecat până la inserțiunile lui, pe mar- ginea anterioară a maleolei și pe fața externă a calcancului; apoi este sec- ționat pentru a ne da seama de grosimea lui. Piciorul fiind ținut in flexiune forțată, se incizează peretele profund al tecii peronierilor și sc disecă adânc în spațiul peroneo-astragalian. Ascunse sub o masă de grăsime, se dcscoper fibrele sidefoase ale ligamentului peroneo- astragaliar posterior. Ligamentul, mai bine disecat, este incizat transversal; ne dăm seama dc grosimea lui. PICIORUL Piciorul, extremitatea membrului inferior, prezintă: o față supe- rioară convexă, spinarea piciorului; o față inferioară concavă, talpă; o margine externă; o margine internă; o extremitate posterioară, călcâiul, și o extremitate anterioară, pe care se insera degetele. Fig. 195. Scheletul piciorului drept; vedere antero-externă. nlrag^lal.—B, oilcineul. — «cifaidul —Cₜ cuboidul.— I, X |J]ᵣ cuneiformi. —O, canalul Miri gala-ca Ic anta n. Explorațiune. — Pe mijlocul părții posterioare a feții dorsale a piciorului, la o lărgime de deget înaintea gleznei, se simte o ridicătura, capul astragalului. Această proemineță devine mai apa- rentă, dacă se răsucește înăuntru jumătatea anterioară a piciorului, atitudine în care capul astragalului iese mai mult din cavitatea pe care i-o prezintă scafoidul. 344 hciohcl Piciorul fiind în extensiune, pe partea anterioară se văd sub piele și se simt, întinse ca niște coarde, tendoanele extensorilor și uneori, pe indivizii slabi, chiar ramurile nervului musculo-cutanat. Pe Fig 197, Scheletul piciorului drept. Vedere dorsală și plantară. A, «strigatul. — 8, calcaneu!.— C, cuboidul.—D, suicidul.—C, l, (I, 1IJ, cuneiformii.—1, 2,8,4,6. M, meliUr sieali.—1₍ 2. F, falangele.— C.M, interlinia nte4io-Uf5ianA.ua • Iul Cbopirt.—L, ioterliah Urso- metataraanl, uu t lui LMcanC un plan mai profund se simt metatarsienH, despărțiți prin spa- țiurile inter osoase. REGIUNEA DORSALA A PICIORULUI 345 Marginea externă a piciorului este convexă și subțire. Dacă această margine este urmărită dinainte înapoi', cu vârful degetelor, pulpă după pulpă, pe mijloc se simte tuberculul celui de al cincilea me- latarslan. Acest tubercul corespunde extremității externe a articu- lațiunii tarso-metatarsiene sau articulațiunea lui Lisfranc; vârful unui cuțit înfipt înapoia acestui tubercul, lama îndreptată spre mijlocul în- tâiul metatarsian, pătrunde în interlinia articulară, tn cazurile în cari tuberculul nu poate fi simțit, marginea piciorului fiind umflată, deformată, locul Iui poate fi determinat măsurând mijlocul distantei dintre vârful degetului mic și mijlocul feții posterioare a călcâiului. Pe marginea internă a piciorului, pipăită dinainte înapoi, se simte; mai întâiu tuberculul posterior și intern al primului metatarsian, apoi, puțin mai înapoi, o a doua ridicătură formată de tuberculul primului cuneiform. Tuberculul melatarsianului, așezat exact pe mijlocul marginii ex- terne a piciorului, corespunde extremității interne a articulațiunii lui Lisfranc, interlinie care se simte înapoia tuberculului ca un șanț vertical, mărginit la partea posterioară de tuberculul primului cu- neiform, Lama unui cuțit, înfiptă înapoia tuberculului metatarsianului și îndreptată spre mijlocul celui de al cincilea metatarsian, pătrunde în extremitatea internă a interliniei lui Lisfranc. Dedesuptul și înaintea vârfului maleolei interne, cam la două lărgimi de deget, se simte tuberculul scajoidului. La nivelul acestui tubercul se găsește extremitatea internă a articulațiuti(ii lui Chopart. Piciorul este împărțit: într’o regiune dorsală; o regiune internă; o regiune externă; și o regiune inferioară sau talpa. Partea anterioară formează regiunea degetelor, și partea posterioară regiunea căl- câiului. REGIUNEA DORSALĂ A PICIORULUI Regiunea dorsală, convexă, este formată din totalitatea părților moi întinse pe fața superioară a scheletului, tarsul și metatarsuL Aceste părți moi constituiesc o pătură subțire, prin care scheletul poate fi ușor exploarat. Suprapunerea planurilor. — Pielea este subțire și mobilă. Grăsimea subcutanată formează o pătură mai groasă la femei și la copii. La obezi grăsimea se depozitează într’o pătură groasă de câțiva cm , mai cu seamă în vecinătatea gleznei, unde formează coline. 346 kegioxea dorsală a piciorului Fascia subcutanată, bine constituită, conține in dedublarea ei o o rețea bogată de vine și ramificatiunile nervului musculo cutanat. Vinele subcutanate. - Arcada dorsală. Vinele constituiesc o rețea neregulată. Pe partea mijlocie a piciorului există, mai în- totdeauna, o vână în formă de arc neregulat, cu convexitatea înainte, arcada dorsală. Pe marginile piciorului, fiecare din extremitățile acestei arcade se unește cu vâna marginală corespondentă și îm- preună formează: vâna safena intemă, înăuntru, și vâna safenă externă, in afară. In convexitatea arcadei dorsale se aruncă colectoarele vinelor degetelor; din concavitatea ei pleacă, deseori, o vână mai voluminoasă Fig. 19S. Secțiunea anîcro-postenoară a piciorului stâng. La partea anterioară secțiunea trece prin al doilea deget, 1. tibit-— asțr^galul.— 3, calcineul. — 4, scafoidui. — 5, 11 doilea cuneiform- — A. tendonul lui Achite.— 8. lungul flexor propriu al marelui deget. — C. lungul flexor emun, - D, aductorul oblic.— F. scurtul flexor tonwn.-E, aponevroza plantari.-G, grosimea tilph. care se ridică pe mijlocul piciorului, apoi pe mijlocul gleznei, și se aruncă mai sus, in treimea inferioară a gambei, în vâna safenă internă. Nervul musculo-cutanat. — Ramura cutanată a nervului musculo- cutanat, se împarte, mai adesea, în două ramuri. Fiecare ramură se împarte, la rândul ei, în filamente colaterale dorsale pentru degete. Ramura interna, de obicei cea mai voluminaosă, se împarte în colaterale pentru cele trei degete interne și pentru jumătatea internă a «degetului patru. Ramura externă, mai subțire, se împarte in colaterale pentru de- getul mic și pentru jumătatea externă a degetului patru. Distribu-. regiunea dorsală a ficiorului 347 țiunea mai sus descrisă a ramurii cutanate a nervului muscula-cu- tanat, este aceia care se întâlnește mai des, căci, în numeroase cazuri, dispozițiunea ramurilor musculo cutanatului este foarte variabilă. La nivelul primului spațiu inter osos musculo-cutanatul se anasto- mozeaza cu terminațiunile nervului tibial anterior, împreună cu care inervează acest spațiu inter-digital, Pe marginile piciorului ramurile musculo-cuianatului se anastomează cu safenii. Anastomoză cu sa- fenul extern, mai voluminoasă, trece ea o arcadă înaintea maleolei externe. Aponevroza, subțire dar rezistentă, formează un plan continuu; prin iraspa* rență se văd tendoanele extensorilor. Tendoanele extensorilor, însoțite dc recile lor sinoviale, sunt așezate dină- untru în afară în ordinea următoare: tendonul tihialului anterior, tendonul ex- tensorului propriu al marelui deget, ten- doanele extensorului comun și tendonul peronierului anterior, când există. Tendonul tibialului anterior și punga lui seroasă- rendonul tibia- lului anterior, gros, puternic, se în- dreaptă oblic înăuntru, spre mijlocul marginii interne a piciorului, unde se ițiseră pe tuberculul intern al primului cuneiform șl accesoriu, printr’o fășie subțire, pe tuberculul întâiului metatar- sian. Această porțiune a tendonului a- copere interi inia articulară. Puțin dea- supra inserțiunii, între tendon și cune- form, există o pungă seroasă. Tendonul extensorului propriu al degetului mare și punga lui seroasă. Tendonul extensorului degetului mare se îndreaptă înainte, sau ușor oblic înainte și înăuntru, spre a doua falangă a degetului mare, pe partea posterioară a feții superioare a căreia se inseră. Sub tendon, la nivelul ridicătorii pc care o formează articulația primului cuneiform cu extremitatea metatarsianului, există o pungă seroasă cilindrică, lungă de 20—25 mm. Această pungă poate să comunice cu teaca sinovială a tendonului. Fig. 190. Partea mijlocie a feții dorsale a piciorului drcp>. I, Nțimentul anular anterior. - B, nervul muiculo convexitatea scheletului, se găsește deseori o pungă seroasă. Tendoanele celorlalți trei fasciculi ai pediosului lunecă, fiecare, mai întâiu alături de tendonul corespondent al extensorului comun apoi dedesubtul lui. Apropiindu-se de degete, aceste tendoane se alipesc de tendoanele extensorului, se fusionează cu dânsele și îm- REGIUNEA DORSALĂ A PlCtORULDI 349 preună se insera pe extremitatea posterioară a celei de a doua și a treia falangă a degetului corespondent. Inervase. — Primește două ramuri din nervul tibial anterior; o ramură aparte pentru fasciculul intern și o ramură pentru partea externă a mușchiului. Acțiune. — Extensor al primelor patru degete. Dedesubtul mușchiului pedios se găsește o pătură de țesut con- jonctiv, în care șerpuește artera dorsală externă a tarsului. Triunghiul arterei pedioase.—Pe fața dorsală a piciorului, artera pedioasă este așezată într’un triunghiu mărginit: înăuntru, de tendonul extensorului propriu, al marelui deget; în afară, de tendonul exten- sorului comun; înainte, de tendonul fasciculului intern al pediosului. Fig. 200. Mușchiul pedios, din partea dreaptă. 1, ligamentul peTOnto-fiWal inferior. — 2—3, ridlclallt Ufimeotniui inHir, pe ciri țMntre cin m interi fiKiculh pe^iMulnl — 4, liga meniul pcroneocalcanein. — 5, ligamentul calcinto-tlciicilei-muiartian. — A, lendonul lui Achile.— P, tcurtul peronfer— E, «xtenlonil propriu,— N, nervul tibial inferior.—C, tendoanele «x ten torului comun, cu care ac uneic tendoanele pediotului. Artera pedioasă și nervul tibial anterior. — Artera pedioasă, continuarea t ibialei anterioare, începe pe mijlocul feței anterioare a gleznei, la nivelul marg;ini/i extremității inferioare a tibiei, De aci, artera pedioasă se scoboară culcată mai întâi pe pătura de grăsime întinsă pe capsula articulară, apoi pe schelet așezată, mai jos, în jghiabul mărginit, înăuntru, de primul cuneiform și, în afară, de capătul posterior al celui de al cincilea metatarsian. Urmând acest jghiab artera pătrunde în extremitatea posterioară a primului spațiu interosos, pe care îl străpunge de sus în jos. Ajunsă în talpă, pe- dioasă se anastomează cu artera plantară externă, cu care formează, după cum vom vedea, arcada plantară profundă. Artera interosoasă dorsală a primului spafiu. — In locul în care 350 KEfilVNHA DORSA1Ă A PICIORULUI pedioasa pătrunde in adâncimea spațiului inter osos naște artera interosoasă dorsală a primului spațiu, care se îndreaptă înainte, în continuarea arterei pedioase. Această arteră, la partea anterioră a spațiului inter-osos, se împarte în două ramuri, colateralele prințului spațiu inter-digitat. In acest tracct artera pedioasa dă mai multe ramuri; artera dorsală externii a (arsului; artera dorsală internii a tarsului; artera dorsală externă a meiatarsianutui; și artera dorsală internă a meta- tarsianului. Aceste ramuri se îndreaptă transversal, unele in afară, altele înăuntru, și se anastomează pe marginile piciorului cu arte- rele plantare. Printre aceste ramuri ale pedioasei cele externe, dorsala tarsului și dorsala metatarsianului, sunt cele voluminoase. Arterele inter-osoase dorsale externe. - Din dorsala externă a mctatarsului nasc arterele inter-osoase dorsale, pentru al doilea, al treilea și al patrule spațiu inter-osos. Artera primului spațiu, a fost deja descrisă; naște, obișnuit, din continuarea pediosei. Toate aceste artere, ajunse Ia partea anterioară a spațiilor inter-osoase. se ra- mifică în colaterale pentru degete. Vinele pedioase. — Artera pedioasa este însoțită de două vine subțiri. Nervul tibial anterior. — Nervul tibial însoțește artera pedioasa. Așezat la mijlocul- gleznei pc partea externă a arterei, mai pe urmă nervul încrucișează artera, trecând pe partea internă, apoi mai jos se așează din nou pe partea ei externă. Nervul tibial ajuns la nivelul primului spațiu inter-osos, perforează aponevroza și se împarte în două ramuri, colateralele dorsale ale primului spațiu inter-digital. Fiecare din aceste ramuri se anastomează cu câte uu filament, venit din musculo-cutanat. Dedesubtul gleznei, nervul tibial dă o ramură pediosului, care se împarte în două filamente, pentru cele două porțiuni ale mușchiului. Direcțiunea pachetului vasculo-nervos, pe fața dorsală a picio- rului, este determinată de linia care unește mijlocul spațiului inter- maleolar, cu extremitatea posterioară a primului spațiu interosos. Aponevroza dorsală profundă este lama subțire care se întinde pe deasupra spațiilor inter-osoase și aderă de marginea superioară a metatarsienilor cari mărginesc aceste spațfii. Planul profund al feții dorsale a piciorului este format de suprafața osoasă constituită de oasele tarsului și ale metatarsului și de difentelc ligamente care Ic unesc împreunai, ligamente care reionează dela os la os. Aceste ligamente îndreptate în diferite direcțiuni, antero- REGIUNEA dorsala A PICIORCI.Ut 351 posterioare, oblice transversale, mărginesc interstiții pițin cari iesă mici funduri de sac sinoviaie și loboli de grăsime. Articulațiunea medio-tarsiană Articulațiunea medio-tarsiană, sau a lui C ho part, are forma unui S lungueț, întins transversal, mărginit din afară înăuntru: înapoi, de fața .anterioară a marei apofise a (calcaneului, și de capul as- tragalului; înainte, de fața posterioară a cuboidului și de cavitatea glenoidă a scafoidului. Două capsule articulare întărite cu ligamente solide leagă aceste oase, două câte două. Aceste ligamente se împart: în ligamente dorsale, ligamente inter-osoase și ligamente plantare, care sunt cele mai puternice și care vor .fi descrise cu fata plantară a piciorului. Ligamentele dorsale, cele mai slabe, sunt reduse la câteva lame subțiri, întinse intre calcaneu și cuboid, și la ligamentul, ceva mai gros, astragalo-scafoidian superior, care reionează dela gâtul astragalului la mar- ginea superioarâ a scafoidului. Ligamentele inter-osoase sunt reprezentate prin două fascicule cari, unite înapoi, for- mează ligamentul în Y, numit și cheia arti- culațiunii lui Chopart. Ligamentul în Y. — Ligamentul în Y Fig.20t. Piciorul drept. Liga- mentul in Y,sau cheia lui Cho- part. Astragalul a fost ex- tirpat. C, ctlcaneuL — C.B, cuboidul. — SC, ■citaidul. - l, tigamenlcle caleaaeo-as* trig&licnc «teme, dUpii. -3» ligamen* tek calcaneo-aarragalienc profunde — a, l^amenlut ăi Y: A, fasciculul cal* caneo-cuboidian; 6, tivitului calea* neo-icafoidiiD. este așezat în spațiul îngust dintre calcaneu. cuboid, astragal și scafoid. Are forma unui perete, vertical sau ușor oblic în jos și înăuntru, înalt de 10 — 12 mm., gros de 1—2 mm., care desparte articulațiunea externă, cal- caneo-cuboidiană, de articulațiunea internă, astragalo-scafoidiană. Marginea superioară a ligamentului in Y poate fi ușor descoperită secționând și disecând cap- sula pe partea externă a capului astragalului. Marginea inferioară poate fi văzută prin talpă, in spațiul dintre cuboid și scafoid. Ligamentul în Y ește compus ditt doi fasciculi. Fasciculul intern sau superior se inseră: înapoi, pe partea internă și superioară a marei apofise a calcaneului; înainte, pe partea externă a scafoidului. 352 REGIUMEA DORSAL* A PICIORULUI fasciculul extern, așezat puțin mai jos și mai în afară, se inseră: înapoi, pe partea internă a marginii superioare a apofisei calcaneului; înainte, pe coiful intern al cuboidului. Intre fasciculii ligamentului în Y pătrunde o mică arterioală, care se îndreaptă spre talpă. Această arteră provine din ramura pe care artera pre maleolară o trimite in canalul calcaneo astragalian. Canalul osteo-fibros calcaneo-astragalian. — Acest canal măr ginit de astragal în sus, de calcaneu în jos, așezat într’un plan ori zontal, oblic îndreptat înainte și înafară, desparte articulațiunea astra- galo-calcaneană posterioară, de articulația astragalo-calcanrană ante- rioară. Canalul astragalo-calcanean are forma unei pâlnii cu partea largă în afară, unde formează excavațiunea astragalo-calcaneană; înăuntru se îngustează și la partea internă se termină printr’un mic orificiu, așezat deasupra și înapoia micei apofise a calcaneului. Pe- retele superior al canalului inter-osos este format de jghiabul scobit pe fața inferioară a gâtului astragalului; peretele inferior este format jghiabului care desparte cele două suprafețe articulare, prin care cal- caneul se unește cu astragalul. Ligamentul inter-osos astragaio-calcanean. — Ligamentul inter- osos, complectează pereții canalului; foarte solid, el formează cheia articulațianii astragalo-calcaneane. Ligamentul inter-osos este format din două planuri de fibre, apropiate la partea internă, despărțite la nivelul excavațiutiii. Planul anterior, format din fibre oblice în țos și înăuntru, reprezintă ligamentul posterior al articulațiunii as tragalo-calcaneene anterioare. Planul posterior, format de fibre oblice în jos și în afară, unele aproape orizontale, reprezintă ligamentul anterior al articulației astragalocalcaneene posterioare. La nivelul excavațiunii astragalo calcaneene, aceste două planuri ale ligamentului inter-osos sunt formate din fasciculi groși și solizi, cari, întocmai ca și niște stâlpi, mărginesc orificiul extern al canalului. Articulațiunea tarso-metatarsianâ. Articulațiunea tarso-metatarsiană, sau a lui Lisfranc, este interlinia în care se practică desarticulațiunea porțiunii anterioare a piciorului. Articulațiunea lui Lisfranc, formată din unirea tarsului cu metatarsul, are forma unui arc neregulat cu concavitatea înapoi; diferitele oase cari mărginesc acest arc se îmbuca între ele. Suprafețe articulare sunt formate: la partea posterioară, din fețele anterioare ale celor trei cuneiformi și de fața anterioară a cuboidului, descompusă ea însăși REGIUNEA DORSALĂ A PICIORULUI 353 în doua fațete; la partea anterioară, din fețele posterioare a celor cinci metatarsieni, al patrulea și al cincilea corespunzând cuboidului. Articuiațiunea întâiului cuneiform cu întâiul metatarsian. - Întâiul cuneiform se articulează, în dublă șea, cu metatarsianul întâiu. Această articulație represinta extremitatea internă a interliniei lui Lisfranc Ea este oblică în afară și înainte și prelungirea ei întâlnește mijlocul celui de al cincilea metatarsian. Extremitatea externă a interliniei lui Lisfranc, formată de arti- culațiunea dintre al cincilea metatarsian și fațeta externă a cubo- idului, prelungită întâlnește mijlocul primului metatarsian. Interli- niile dintre cuneiformi și interlinia dintre cuboid și al treilea cu- neiform, sunt îndreptate oblic înapoi ternă. Cei patru metatarsiani externi, articulați între ei, sunt strâns uniți într’un bloc prin ligamente scurte; dorsale, plantare și inter-osoase. Inter- liniile care despart extremitățile meta- tarsianilor sunt oblice în afară și îna- poi, către maleola externă. Direcțiunea acestor diverse iuterlinii articulare tre- buiesc bine cunoscute pentru a putea îndrepta, cum trebuie, lama cuțitului într’o dezarticulație. Articuiațiunea extremității po- sterioare a celui de al doilea meta- tarsian. — Extremitatea posterioară a celui de al doilea metatarsian pă- trunde, ca un dinte, într’o înfundă- și înăuntru, către maleola in- Fig.202. Piciorul drept. Ligamentul numit cheia articulației lui Lisfranc 1, >1 doilea cuneiform. — 2, |I doilei rad ilar ■Un,—3, tnUiul Cuneiform.—4, lutiiul metotar- lian.—P» tendonul lungului peronier. — L, liga- meniul Im Lwr arcada vi na aii din j ghebul digito-planlar. preparație bine injectată, formează o rețea complexă, cu ochiuri mici, întinsă pe toată întinderea tălpii, (alpă vânoasă a lui Lejars. Această rețea se deschide: în afară și înăuntru, în vinele marginale; înapoi. REGIUNE* INFERIOARĂ A PICIORULUI 351 într’un cerc așezat împrejurul calcaneului; înainte într’o arcadă ple-xi- formâ, așezată la nivelul jghiabului digito-plan tar. Această arcadă, mai întotdeauna formată de vine groase, pri- mește și colectoarele plantare ale vinelor de- getelor, și, din adâncime, mai multe anasto- moze, care unesc vinele subcutanate cu vinele profunde ale piciorului. Aponevroză plantară. — Aponevroză su- perficială a tălpii formează un plan puternic, continuu, care reionează dela calcaneu la capul metatarsienilor, pe care îi îmbrățișează dim- preună cu articulafiunile metatarso-falangiene în expansiunile ei. Aponevroză plantară poate fi descompusă în două porțiuni: o porțiune interna și o porțiune externă. Por (lunea internă are forma unui triunghiu cu baza înainte, care naște, sub forma unui gros fascicul, pe tuberculul posterior, inferior și intern al calcaneului. De aci aponevroză sc îndreaptă înainte, se lărgește, se subțiază, și se împarte în cinci fâșii, fâșiile pretendi- noase. Aceste fășii așezate înaintea tendoa- nelor flexoare, sunt despărțite prin interstiții triunghiulare. La nivelul capetelor metatar- sieniior fiecare dm aceste fâșii se inseră, prin- tr’un număr de fibre, pe fața profundă a pielii talpei și a pielii degetelor. Tot din aceste fâșii naște de fiecare parte câte o fășie, fâșiile latero-tendinoase, care se înfundă pe laturile tendoanelor flexoare și formează împrejurul lor, țesându-sc cu ligamentul inter-metatarsian, teaca fibroasă care conține aceste tendoane. O parte din fibrele acestor fășii depășesc ligamentul inter-metatarsian, lunecă spre fața dorsală a piciorului pe laturile articulațiunilor metatarso-falangiene, împrejurul cărora for Fig. 205. Porțiunea Piciorul drept externă a apo- nevrozn plantare. A, partra interni a i. internă ,, Arcada arterială palmară profundă ..... .. .. „ superficială............ 163 ds. 87 28 234 249 8 186 217 142 208 296 305 309 323 328 333 337 347 350 357 3611 371 372 176 141 c rurala..................... .. ,, profundă............... dorsală a mânii...................... .. nervului cubital ... ., plantari profundă .... „ „ superficiali Artera acromiotoracică .............. axilară.............................. .. circonflexă anterioară . . . Iliacă superficiala ds 174—175 ... 180 . . 180 ... 157 164 ds 174 . . 360 . 361, 368 . . 18 18, ds. 23 . . 19. 34 . . 185 382 TABLA DB MATFRlB Artera circonflexă posterioară . . , . „ cubitală............................. „ delto pectorală ..................... „ femorală profundă ................... „ „ superficiala ............... „ interosoasă anterioară............... „ fesieră ............................. „ ischiatică........................... „ mamară externă....................... „ marea anastomotică . . . . „ și netvul colateral a unui deget „ obturatrice......................... „ radială ............................ „ radiopalmară ......................... rușinoasă scapulară urneral a recurentă poplilee - superficială inferioară ,, superioară externă .............. cubitală posterioară ................19, 3» 70 155 ds, 106 • ' ’ 25 ' ' \.................. 188 188, 214, ds. 195, 198 * ’ .... 103, ds. 1014 ’ ...214, ds. 222 . . . . 216, ds. 222 * .................. 19 .................ds, 258 ’ ’...........166, ds. 177 '................ 203 ds. 223 69 98, 121, 130, ds 104, 131 .................. 122 ’........................ 185 .................... 185 .......................... 19 .........50, ds. 51,73 .....................79 ds. 86 „ tibială anterioară.............................................. „ „ postericară.......................................... și nervul tibial post..................................... „ peronieră................................................ . • • ,, pe di o as ă și nerv, tibial anterior...................... „ interosoasă și dorsală externă a piciorului .................... ,, plantară externă.......................................... „ plantară internă .......................................... Articulația ...................................................... „ cotului ........................................................ „ extremităților inferioare ale oaselor antebrațului • „ falangelor ............................................ „ radio-carpiană ........................................ ,, radiocubitală inferioară „ scapuloumerală ................................................. ,, genunchiului......................*.................... ,, tibioastra gali ană ................................... ,, mediotarsianâ.................................................. „ I cuneifem. cu I metatarsian ................................... „ extrem, post, a celui de-a) Iblea metatarsian . . . „ tibioperonieră inf.............................................. Aripioarele rolulienc............................................. . . 281, ds. 300, 309, ds. 312, 313, ds. . .313, ds, . . 349. ds. 360, ds. 368, ds. 29, ds 291 316 329 312 320 371 350 377 377 44 79 133 173 131 133 39 281 . 331, 368 . 351 353 . 353 . 338 270, 272 B Bazilica (vâna)...............................................................51, ds. 6t Bicepsul (muschiu) ................................................................... 52 Brachialul anterior (muschiu) .................................................... 53, 67 Brachialul cutanat intern................... .................................. 20, 64. Brațul (regiune) ..................................................................... 45 C Canalul carpului....................................................................... 140 Canalul osteofibros al tendoanelor flexoare ...................................166, ds. 177 Canalele limfatice brac hi ale externe.............................................. 26 Canalul tui Hunter ............................................................ 256 ds. 257 Canalele limfatice intime «le gembei................................................... 315 TABLA PE MATERIE 383 Ptgin» Canalul oslcofibros dinapoia maleolei interne ...........................* . . . 329 „ „ In care lunecă tendoanele peronlereîor.......................... 333 M „ cakaneo-astragalian......................................... 352 „ subpubian ....................................................................... 204 Capul radiului...................................................................76, 81 Capul articular a) femurului...................................................... 226 Cavitatea articulară scapu o-umerala............................................... 42 „ „ coxo-femora1ă.............................................. 231 „ ,» a genunchiului.............................................. 288 Cavitatea cotiloidă..............♦................................................. 227 Ccfalica peronier lateral în talpă . .......................- • - • 378 tihinl anterior..............................-............. 371 E Epitrodeea .................................................................. "3 Epicondihd................................................................. Epicondi) eni ani. (mușchi).................. .............................68. 96 Epitrodccni (mușchi) .................................................... 67,92 Explorata piciorului ....................................................... 343 „ gambei ..............................................................* 294 gleznei ...................................................................... 321 Extensorul comun ....................................................111 ds. 116 „ propriu al degetului arătător............................ 113 ds. 116 „ „ micului deget (muschiu)............................111 ds. 117 Extremi la tea articulară inferioară a femurului................-........... 284 superioară a femurului ......... *............................. 221 o ♦ ₜf superioară a tibiei...................................... 285 F Fascia subcutanată, ligamentul suspensor gcnilo-crural .............................. 202 >• .. al plicei fesiere.................... ■ 206 Fasciculul pcronco-aslragalian..................................................... 336 „ posterior san tibio-calcanean..................................................... 332 mijlociu sau tibio-astragnln-calcanca)i...........................................- ■ 332 Fata internă a tibiei................................................................ 315 Flexoru] comun ................................................................... 101 ,■ profund propriu............................................................... 161 ^ABi.A DE MATERIE 387 Flexorul profund comun......................................................... • • Flexorul superficial........................................................ds. Fosa colului ...................................................................... Frânele meinscnle......................................-........................... 101 105 69 286 G Ganglionii crurali . . .....................................................ISO E MATEftiB Pjginl Ligamentul posterior ai ralului.............................................81. ds. 78 M su&pcnsor al axiloi. ........................................................ 17 ds. 21 ,, anular dorsal al pumnul..............................................121. ds. 132 M carpului.............................................................. 140 „ transvers palmar superficial........................................... IU Ligamentele lat. ale artic. mecarpo'falang.................................173, ds. 177 „ suspensor al inguinei .......................................................... 180 Ligamentul (Hinhcrnat............................................................ 180 suspensor per in coc rund........................................................ 202 „ sacroiliae........................................................... 219 „ transvers din articulația rnxn-feniornln.................................. . 228 rotund............................................................................ 228 „ anterior coxo-temând.................................................. 22U .. posterior „ „ ........................................ 230 arcat ,, .. .....................................♦ . 230 „ rotulian .............................................................20L ds. 280 lojile tMpii și cenți nulul lor................................................. 358 M MumnrA cxU*mâ................................. Manșonul muscular perinei icnim seapulo umoral Marele orifiviu sacroiliae ................... „ ligament și micul ligament sacro-Hiar . „ trocanter............................... . Marele palmar (muschiu) ........................ .. pectoral................................... „ „ (nervul)........................... 19 2211 220 93. ds. 105 . . . 2. 7 dințai ...................................... .. rotund .............. dorsal....................................... ,. pectoral, tcndnnul.................. dorsal ................................. , „ rotund ................................ , „ nerv sciatic ................. Matricea unghiei ............... Medianul ......................... Medio bazilica.............................. Mcdioccfalica............................... Mclacarpienii.............................. Mc Riscurile articula | iei genunchiului .... Micul nerv sciatic..................... , „ ligament sacroiliae...................... „ palmar .................................... „ pectoral .................................. „ rotund .................................. „ trocanter................................ Mușchiul aductorul marelui deget........... „ alxluclorul propriu al micului deget ,, anconeu .......................... Mușchii adductori ........................ „ apotizei coracoidei................ Mușchiul biceps........................... , bicepsul crural ......................... „ brachialul anterior...................... „ coraccbracliialul ....................... croitorului ............................... . .20, . . 37 , , . 38 38 25< 257. d*. 222 . , , . . 171 . ds. 51, 107. 175 . 64 ds. 72 . 6! ds. 74 91 3 9, ds. 158 286 215 220 105 78 ds. 25 37 . 225 153 . 155 J ds. 85 , 230 ds. 25 , 52, 66 249 . 53, 67 199; 243 389 TAHL4 DE MATERIE P»gin4 Mușchiul «rural ,i cubitalul anterior . deltoid ................................... , . . .. dreptul anterior al coapsei................. vastul extern................................. „ intern............................. »» dreptul intern................................. Mușchii cjncondiiiciu ............................ .. epitrocleeni............................ Mușchiul extensorul comun al antebrațului . . ,« extensorul propriu al degetului a râtălor M M »» m micului deget . . 237» 248 79. 96 ds. 105 . . I1H ds. 116 ..........26» 31 235 ds. 236 ds. 235 ds. 238 238 239 243 1H ds. 113 ds. m ds. 68. 96 67» 92 fesierul mijloc: u .......................................... ■ flexorul comun al antebrațului.......................... „ propriu al marelui deget al moinei ...... „ „ ^u^rficiaJ al antebrațului......................... Mușchii gemeni fesieri (inferior și superior) ........ Mușchiul iliac.................. Mușchii interosu>i ai mi'duei .................................♦ » »» ischiatici...................................................... Mușchiul l rodini ................................................ .. J l radilal . *................................................ Mușchii Imnbricnii ai mâinei...................................... Mușchiul lungul alxluctor și scurtul extensor al degetului marc lungul extensor propriu al marelui deget.......................... Mușchiul marele aductor........................................... ,, dințat ................... . .............- . . •• „ dorsal.............................................. i, fesier................................., . . . . ,i M palmar......................................................* pectoral ........................................ ». If rotund . .................................................. . micul aductor..................................................... „ micul fesier............................................. „ palmar.......................................... . .. »» pectoral........................................... obturatorul extern................................................ .. „ inlrm ........................................ • 95 ds. . . 112 ds. - . 113. ds. 116 117 HG 211 101 101 105 218 192 160 219 97 97 147 117 240 15 208 93 ?, 7, 26 3, 14 241 216 94 » 9 opozant palmarul patra irul cutanal . crural . . pronator „ iK'ctincu .................................. Mușchii peri articulari scaptflo-u murali .... Mușchiul pielosu gâtului ..................... ». Psoas...................................... „ „ ihac............................ rondul pronator ..................... „ scurtul abductor............................. ,» „ flexor........................... », supinator .................. . „ seurtu porțiune a bietpsului brachial se mi membranos............... . . . „ seini tendinos........................ „ subchvjcular............................ . », subscapular ................................ „ tensond aponevrozei , ♦...................... 203 d$. 223 . , . 217 . 152» 156 154 219 . . . 102 . . . 194 . . . 35 191 191 67» 92 151 152 68» . 251 ds. 250 ds. IU 25J . . 3 ds. 4 . . . 13 211 ds. 221 300 TaBLA PE MATERIE Pi țin * Mușchiul tensorul bhwvuih'i genunchiului....................................238 ds. 239 „ tricepsul brecM*'......................................................... 58 », abductor al deget, marc de la picior..................................... 3G6 o „ .. „ mic .. .................................... 369 ,, aductorul oblic al degetul ui marc ...................................... 363 o o Iraiuvvrs al degetului marc .................................. . 364 o extcnsvrul comun .........................................................297 f« „ propriu al degetului mare.................................... 299 ,, rlexorul comun al degetelor................................................... 310 ♦» lung propriu ?! degetului mare ................................................. 310 gambierul anterior...................................................? . 297 „ posterior......................................................... 311 „ gemeni ai gambei.................................................... 306 Mușchii lambricali ai picior ului................................................ 363 Mușchiul pătrat • 362 pedius.................................................................... 340 ₜ, Jierouicr ani............................................................ 299 ,♦ peronier lateral lung.................................................. . . 302 ,, peronier lateral scurt . ............................................. 303 >< scurtul flexor comun al degel....................................... 338 M propriu degetului mic.................................... 370 „ solear.................... .................................... 397 N Nervul anconeului............... ., brachial cutanat inlern ., circonflex................... „ crural ....................... .. cubital ..................... „ dreptului anterior ni cc ,. tcnniro-cutanut . . . 1 15,155, «9 86.20 50, 61 86 ds. 72 . 192 ds. 196 61, 79, ds. 106 fesier ........... interosos anterior marelui rol mal si sciatic mărci ui dorsal median............................. micul sciatic.................... musculo- cutanat brachial . . . „ ., extern (coapsă) ,. „ intern „ 71. 50. IDO . . . ds. . 215. ds. 232 ds. 107, 51, 53 ds. 193 196 222 106 16 251 105 219 74 „ obturator..................................... „ quadriccpsului................................ ,, radial....................................... „ safen intern.................................. „ vastului extern............................... „ ,. inlern brachial.................... .................. crural ...................... „ musculo-cutanat gmnbier....................... Nodului fibrocartilag. din letal lung, peronkr 68 60, „ intern . . . safen extern .... „ intern .... sciatic |>oplited intern tibial anterior . . . ,, posterior . . . . 193 ds. 197 . . . . 193 . 202 ds. 223 . . . , 193 ds. 57. 74, 02 . . 193, 211 . . . . 193 . . . ds. 61 . . . . 193 364, 323, 316 .... 366 . . . . 361 .... 369 3(15, 333, 371 315. 327, 301, 326, 309, 312, 372 230 350 33| 61 TABLA DE BATERIE 391 Pagina O. Olerranul........................................................................ 75 (huophilul ........................................................................ 35 (Uganelc cari Irtr prin inelul solearuiui....................................... 3UX Orificiul păi ral................................................................... 17 Orificiile stiiruilme............................................................ 229 P. Pachetul xaM'uh-nrrvns subclavicular............................................... 3 .. ₒ bmchial................................................... 50 ,, .. nxilar ............................................... .. libiaI aixLcriur......................................... 300 .. „ al gleznei.................-.................................. 320 „ tibial posterior . . ........................................ 330 .. „ „ plantar extern................................................ 300 „ ,♦ ,♦ intern ............................................ 368 PrnLrlc inferior sau cutanat al axiici.............................................. 17 „ intern sau toracic al axiiei............................................... 11 .. pustcro-cxlcrn sau scapular al axilui ................................... 13 „ profund al gelului poplilcu............................................... 283 Piciorul........................................................................... 313 Planul expansiunii variilor........................................................ 263 uiusculo-rolulian................................................................ 263 Plică fesieră, lig. suspensor ..................................................... 200 Podul mâluri (regiune) .......................................................... 1 10 Punga seroasă a tend. lui Achile ................................................ 337 Pungile scroase subcutanate prcrolulienc........................................... 262 R. Raduda (xănă.).................................................................. 61 Radio-palmară (artera)............................................................. 152 Rapoartele articulației cuxofemoralc .......................................... 231 Recurenta eubitală post........................................................... 79 Regiunea an tehuii ui ui ........................................................... M7 Rotula....................................... ...................................263, 285 s Satvlilo nervului median (vână)................................................... 71 beapulnra externă (arteră).......................................................16, 19 Scapulo-umerală (regiune)........................................................... 27 Scheletul brațului ............................................................... 46 „ degetelor ................................................................ 172 ₜ, reg. scapulo-humerale.................................................... 34 ,, șoldului—artic coxofcmorală........................................... 223 Scobitura subclaviculară ....................................................... I Sinoviala cotului................................................................• . 83 „ b genunchiului. ....................................................... 288 ,, articulației tibio-ashagaliene.................................................. 339 Subdavicularul (mușchi ii .............................................. 3. ds. 4 Subclaviera (artera)................................\ ...................... 4 Sut>claviara (vână) .................... . » .................................... 3 39î TABI.A UK MATEKIE Teaca T Pi fitil si nov, comună tend. gamb. pnsl și coimm smovială digitala a mâi noi .................... „ digito-pahnară externă ....................... •> -i .* internă ............... T) .. o mijlocie. ...... „ a ext. comun membrul (inferior) . . si nov ia 15 a cxt. propriu..................... „ a flexor. comun ........................... a gambei ant................................. ,, plantară a tend. hin.g |»ronicr . . vaselor femorale.................... fibroase palmare ale tend. flexoare............. sinoviak ale palmei ............................ sinoviak digitale ale tălpii.................... . 187. 147 ds. 148 ds. Teaca sinovială a tend flexor. propriu.......................... Tendonul lui Achile ......................................... , Tendonul bicepsului crural....................................... „ cubitalului posl............................................ Tendoanele extensorului comun pnâna* picior) ............. ♦, „ propriu al deget, mare și punga lui seroasă (picior) . propriu al deget, mic......................... Tendoanele flexorului comun (picior)............................. 329 107 148 149 150 326 326 302 326 308 215 177 175 362 362 307 275 12y „ flexorului 'Tendonul flexorului Tendoanele flexoarc Tendonul gemenului al celor 4 degete interne (mâna) . . . . propriu al marelui deget (mâna).............. propriu al degetului mare.... și tocile lor fibroase și sinoviak (picior' . . extern ........................ intern.................................. 127, 348 347 128 361 l 16 338 373 278 277 i* lung. cxl. al deget, mare . . „ ,, flexur comun (picior) ,♦ peronirr............... . „ obturatorului extern . . . „ peronirrului ani.............. „ plantarului subțire .... „ quadricepsului .............. Ten du nul scudului peron ier ..... Teaca sinoviala a tend. peronierilor . . Tendonul semi-mcmbranosului .... „ tibial unt. și punga lui seroasă ,, M |X>slcrior ................ Tricepsul brachial ...................... Triunghiul arterei pedioase.............. Triunghiul deltopcctoral............... lui Scarpa ................... subiliac ..................... Trunchiul arterial tibio-peronier .... „ circonflexo-radml...................... Trunchiurile interosoase ani............. Trunchiul mc di o-cu bitul............... ,« „ inusculo-cutan.it . . . . 334. 58 361 305 219 348 306 263 333 334 270 347 329 ds. 61 319 25 182 198 309 21 163 20 19 u Umărul............... Unghia............... Unghiul |>ect oro-toracic 28. 46 171 12 tAiit.A bB MAT8RTK 31)3 Pigini V. Vasele circomflcxe post.............................................................. 219 VAna cefalică a degetului mare...................................................... 157 femurală ..................................................................19" ds. 195, 2t-l marginală exl........................................................................... 372 ,, poplitee............................................. . -.................... . 2X0 snfenâ oxlrmă .............................................................. 280. 305, 332 ♦* • internă . ....................................................... . . IXh 311 ,♦ salvatei» ......................................................................... 157 Vinele tibiale anterioare............................................................. 301 fesiere............................................................................... 211 ischialiec............................................................................ 210 .. prdioase ...................................................................... 350 Vxl na a rcada-dorsal5 a pirmnihii . ............................................... Vinele libtalr i^nslerinare.......................................................... 300 ■i ni i In nr -t M.Mlf 1NST.MED FG MUREȘ om. ’U ■ ’• • >’ w ‘■’W. -ka^sntirMjriâr¹ EDITURA „CA R T E A ROMAN E ASC A“ Atlas Geografic, pentru cursul secundar cu 42 planșe colorate, cartonat, litografiat.......................110,— „ ed. de lux, legat în pânză .... 200,— Atlas Zoologic, cartonat............................ 200,— Cădere M. și Mironescu Noțiuni de tehnologie și studiul mărfurilor ........................64,— Coculescu N, Tratat de Astronomie.....................100,— Filip N., Caii (s. p.) ............ ,— Globul pământesc. Nomenclatură românească. Noile granițe teritoriale, căi de comunicație, ma- ritime și terestre. In 22 colori, circonf. 104 cm,, înălțimea 70 cm, diametru 33 cm. cu meridian de alamă.................... 1400,— Ghiață I. și Bratu I, Harta României, format mare 60,— Harta Stațiunilor balneare și climaterice de Maior H. Stotz.................................20,— Mîorini V., Planul și ghidul orașului București. Ediție de buzunar cu 15 planșe. Indicatorul stra- delor....................................20,— Moisescu N., Fiziologia vegetală experimentală . - 25,— Petrescu Tîb. Maior, Radiotelegrafia și Radiotele- fonia ...................................70,— Predescu Cr, Etude physique sur le petrole roumain 20,— Rodîca, Terra—descrierea pământului—cartonată.— Premiată de Cartea Românească . . . 15,— Tabloul raselor omenești............................75,— EDITURA „CARTEA ROMANEASCA» UI B, Baiuiescu Cieorge Dr., Idroteratepia medicală cu 15 planșe .100.- Bogdan Gtorge Dr., Atentate contra sănătății și a vieții prin ră- niri și loviri, din punct de vedere juridic și medico-legal voi. I...................................................... .40.— Bogdan George Dr., Atentate contra bunelor moravuri din punct de vedere juridic și medico-legal, voi 11...................... . 60 — Bogdanovici T. Dr., Intervenții obstetricale. . . . «.30. — Ro’.irget Dr., Igiena stomacului - trad. da Dr. Duscian. . , . 6.- Căhănesai 4f. Dr., Med., Cura da Karlsbad..........................12.— „ Tratamentul diabetului și întrebuințarea insulinei. . 20.— Căliman N., Dr., Cum să ne apărăm sănătatea ? Premiată de „Cartea Românească '..........................................20.— Czerny Ad., Medicul educator al copilului. Puoiicat i.i româ- nește de Dr. Horia Slobozianu.................................20.— Dobresca Aurel Dr., Boalele nervoase și mentale..................20. - Glăvan l. Dr., Cum să ne creștem copiii. Sfaturi către mame. Pre- miată de „Curtea Românească’..................................10.— Grădinescu Ar. Dr., Noțiuni de Anatomia, fiziologia și hiaiena omului.......................................................,27.— Qriinfeld F. Dr., Călăuza locurilor de bâi și de odihnă din Rom. 5.— Jitvara E. Profesor Dr., Manual de anatomie chirurgicală voi. 1.250.- Marinescn G. Dr. pro), univ., Pasteur — Viața sufletul și opera lui — 1822-1895................................................... 20.- Paulesco N. C. Dr. Trăite de phsiologie m?dicale — voi. I. .----------- ,, Idem — voi. I)...................................., , . . .80.— „ Idem — vo). III............................................... 120.- Predescu Cr., Procede et appareil pour la localisation des pro- jectiles dans le corps humain au moyen des rayons. X. . 6.— Sergent Emil Dr., Technica clinică medicală și Semeiologiș ele- mentară voi. I ed. I. trad. de Dr. Emil Gheorghiu . . .120 - „ ‘Idem, voi. II..................................................160.- Sloboziunti H Dr., Medicul educator a! copilului.................20.— ,. Copilul. — îngrijirea lui modernă. Premiata de „Cartea Românească" .-............................................... 50.— Teodora V. Dr., Boalele venerico-sifilitice......................—.— ., Pr-mul ajutor medical în accidente, boli repezi și boli molipsitoare, cu mijloace la îndemâna fiecăruia. . . —.— Teodora V. Dr., Mama gravidă și noul născut......................12 — Credita Dr., Noțiuni de igienă cu anatomia și fiziologia omului 39.— Se găsesc de vânzare la toate librăriile Se poate procura și prin poștă trimițind costul prin mandat postai ta adresa: „CARTEA ROMANEASCA", Bulcv. Academiei, 3. București