LUCRARE 4 INSTITUTULUI DE ANATOMIE TOPOGRAFICĂ Șl CHIRURGIE EXPERIMENTALĂ DE SUB DIRECȚIUNEA Prof. THOMA IONESCU DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ DE E. «J U V A R A PROFESOR DE CLINICA CHIRUROICALĂ LA UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI chirurg al așezămintelor brâncovenești MEMBRU CORESPONDENT AL SOCIETĂȚII NAȚIONALE DE CHIRURGIE DIN PARIS CU O PREFAȚA de Profesorul J. L. FAURE , VOL I. CAPUL —GÂTUL cu 245 flg. EDITURA „CARTEA ROM A“ 1924 CAPUL Capul, segmentul superior al corpului, este unit prin gât cu vârful toracelui. De forma unui glob, capul depășește din toate părțile dimen- siunile gâtului, dar mai cu seamă înainte și pe lături. Craniul articulându-se cu co- loana vertebrală pntt treimea posterioară a bazei lui, centrul Său de gravitate fiind așezat îna- intea acestei articulații, capul re- prezintă o pârghie de gradul în- tâiu. Limita dintre cap și gât este determinată de planul care trece: înainte sub marginea maxilarului inferior; înapoi, la o lărgime de deget, dedesubtul protuberanței occipitale externe. Acest plan în- Fig. 1. Capul văzut de fată. Sche- letul Îmbrăcat cu părțile moi. tâlnește un număr de regi- uni intermediare între cap Și gât. înfățișarea capului variază, după cum este privit. Văzut pe h partea posterioară, capul poate fi înscris într’u» patrat, mărginit în jos de linia orizontală care unește apofisele mas'oide. Privit de Fig. 2. Capul văzut de lături. sus sau de laturi, capul are forma unui ovoid cu extremitatea mare înapoi, Privit de față, capul poate fi înscris: fie într’un patrat sau f- Juvart. 2 CRANIUL într’un dreptunghiu; fie într’un cerc sau într’un ovoid cu vârful în jos; fie într’un triunghiu; de act, trei tipuri: tipul pătrat, tipul rotund sau ovoid și tipul triunghiular. Forma capului variază după rasă și dela individ la individ. Capul este împărțit în două mari regiuni: craniul și fața. CRANIUL ’! x Craniul, așezat la partea postero-superioară a capului, este cutia osteomembranoasă care conține creerul. Craniul osos.—Craniul osos de formă ovoidală prezintă: un pe- rete inferior, baza, puțin accesibilă, și un acoperământ în formă de boltă, calota, accesibilă din toate părțile. Forma craniului.—In mod general, craniul are forma unui ovoid cu extremitatea mare în jos și înapoi. Forma ovoidului cranian variază cu raportul dintre diferitele lui diametre, cari pot fi variabil desvol- tate, antero-posterior, transversal și vertical. Oasele cari constituesc craniu! sunt: frontalul, parietalii, occipitalul, sfenoidul, temporalii și la partea anterioară a bazei, pe o mică por- țiune, pc mijloc, etmoidul. Baza craniului este constituită: înainte, de porțiunea orizontală a frontalului, complectată la mijloc de etmoid; la mijloc, de sfenoid și de porțiunile stâncoase ale temporalilor; înapoi, de porțiunea orizon- tală a occipitalului. In craniul dolichocejal (craniul lungăreț) diametrul antero-poste- rior este cu mult mai lung; în craniul brachicefal (craniul rotund) diametrele sunt aproape egale. Cind diametrul vertical este peste măsură de lung, craniul ia forma unei căpățâni de zahăr, craniul orthocejal (craniul țuguiat). In craniul plathycefal (craniul turtit) diametrul vertical este scurtat. Craniul cu diametrele mijlociu des- voltate, intermediar între dolichocefal și brachicefal, poartă numele de mesaticefal. Deformațiunile craniului pot fi determinate artificial sau patologic. Deformațiunile artificiale. In mod artificial se pot obține modificări în forma capului comprimând, prin diferite mijloace, anumite părți. Așă de ex. în capul iulusan, compresiunea părților laterale, lun- gește diametrul antero-posterior al craniului. Deformațiunile patologice, sunt în legătură fie cu desvoltarea crcerului, micro și hidro-cefalia, fie cu lesiuni ale scheletului sau ale părților moi; așa in craniul sifilitic sau în tumori. Sub espansiunea CHAKICL 3 crcerului, părțile osoase se pot desvoltâ inegal, atunci când o osificare Fig. 3. Scheletul capului Fața anterioară. f. Ironia ul — 1, ho?a IronUll. —2, jghiabul fronlal. — 3. bo** tprlncerei.—♦, bow nuli — 5, *tir- bitura iu prior bi lari — N. ojuț M oiul walâr.—6, Orificiul nervului milir. — M S maxilarul tapenor—?. onficial »ub-orbi tar —caniai. — 9, foea mirtiforml.—10, ipahft cimIA in-lron- Hi*. 5, |1irbituri lupra-ofbitirl ’ 6, ÎqkU lacrimii». 7, apina naiali intericirl.—3, orificiul sub-or- hiiar. $ᵣ orificiul mahr. 10. tuberculul milKului -11, onfaiui menMnter.—B bnrrm*.—P. plcdou.— O. luhjn ngitilt,-12, orificiul parietal. — 13, linia curM temporali 'optrioifl.— K, linia curbi tempo- rali inferioarl. — L- lamvda.— li, autura Icmporo-pcnctali — *u1uri parielooctiplUll. — 17, creasta curbi masioldO'OCClpiUli. A. arterom —I, protuberanti occipitali externi, imanul.—18, «pafi>i mastoidl. Nervii sensitivi formează la rândul lor trei grupuri: Grupul anterior este constituit de nervii: frontalul intern, frontalul extern și lacrimal, câte și trei ramuri ai oftalmicului. Grupul mijlociu este format de nervul auriculo-temporal provenit din maxilarul inferior și din mai multe filamente venite, pe calea ner- vului facial, din maxilarul inferior și din plexul cervical superficial. Grupul posterior este format de nervii marele și micul occipital, 12 regiune* calotei ramuri ale plexului cervical profund, și din nervul mastoidian și acce^ soriul lui, ramuri ale plexului cervical superficial. Acești nervi trimit spre vârful capului ramificațiuni, din ce în ce mai subfiri, care se anastomozează într’o rețea conținută în pătura gră- soasă. Nervii motori. — Filamentele motrice destinate difenților mușchi provin din facial: la partea antero-laterală, din ramura temporo- facială; la partea postero-laterală din ramura recurentă. Aponevroza epicraniană- — A treia pătură a piepii capului este for- mată de o lamă fibro-musculară numită impropriu aponevroza epi- craniană. Această lamă poate fi cu ușurință despărțită în trei foi: o foaier groasă mijlocie și două foițe subțiri care o acoper. Digastricul fronto-occipîtal.— foaia mijlocie, digastrictd fronto- occipital, este constituită dintr’o porțiune centrală, fibroasă, tendo- nuî, și dintr’o porțiune periferică, musculară, formată din diferițit mușchi care se insera pe periferia calotei. Această pătură mijlocie a aponevrozci epicraniene poate fi asemănată cu mușchiul diafragm. Porțiunea musculară este formată: la partea anterioară de cei dor mușchi frontali, complectați și uniți la mijloc prin mușchiul piramidal; 1a partea posterioară prin cei doi mușchi occipitali, despărțiți la mijloc printr’un spațiu larg; pe părțile laterale de mușchii auriculari și de temporalii superficiali. Porțiunea centrală sau aponevrotică reprezintă tendonul comun- a acestor diferiți mușchi periferici. Albă, sidefoasă, este constituită din fibre îndreptate: unele dinainte înapoi, dela frontali la occipitali;, altele transversale, între mușchii auriculari. Planul musculo-aponevrotic mai sus descris este acoperit pe fie- care față de câte o foiță fibro-celuloasă, subțire și aderentă. Foița profundă, la partea anterioară, deasupra arcadelor orbitare, și la partea posterioară, deasupra inscrțiunilor mușchilor occipitali și în interstițiul care desparte acești mușchi, se confundă ru periostul. Pe părțile laterale ale calotei, această foiță conjunctivă se inseră pe arcadele zigomatice, pe aponevroza temporală și pe pavilionul urechii. Foița superficială mai subțire ca cea profundă aderă și ea intim de planul musculo-aponevrotic. Această foița trebuește disecată daci voim să dăm o înfățișare frumoasă mușchilor și aspectul sidefos ca- racteristic porțiunii aponevrotice. Pe partea laterală și anterioară a calotei, foița de înveliș superfi- cială se continuă cu foița celuloasă care acopere mușchii feței. Acolo unde o porțiune aponevrotică sau musculară lipsește, foițele «F-GICNEA FRONTALĂ 13 de înveliș mai sus descrise se unesc și se confundă, dispozițiune ușor vizibilă în spațiul dintre cei doi occipitali. Din foița superficiala emană și tecile care conțin vasele și nervii epicranieni, în primele lor porțiuni. Foița superficială este unită cu fața profundă a pielii, prin nume- roasele despărțituri care mărginesc micile cavități, alveolele, care con- țin lobulii grăsimei sub-cutanate. Aceste despărțituri solidarizează pielea cu planul epicranian. Din cele descrise mai sus se vede că diferitele straturi, pielea, gră- simea subcutanată, planul musculo-aponevrotic cu foițele care-l înve- lesc, precum și vasele și nervii, formează un tot, pielea ea putui. Spațiul serps epicranian este format din pătură de țesut con- jonctiv moale, care desparte fața profundă a aponevrozii epicraniene de periostul calotei și, pe lături, de aponevroza temporală. Această pă- tură conjonctivă constituie un spațiu seros care, întins pe toată ca- lota, permite mișcarea pielii capului pe planul osos. Cavitatea seroasă epicraniană este închisă la periferia calotei, de jur împrejur, prin inserțiunile aponevrozei epicraniene, după cum a fost descris mai sus. Seroasa epicraniană în stare normală este un spațiu virtual; în stare patologică se poate umple fie cu lichid, sânge sau puroi, fie cu aer care provine din sinusurile frontale sau din celulele mastoidei, deschise printr’o fractură. Periostul, întins pe fața superficială a calotei, reprezintă ultimul Strat al părților moi. Periostul, subțire, se deslipește cu ușurință afară din dreptul diferitelor suturi și pe partea anterioară și posterioară a calotei unde aderă mai intim. Regiunea calotei, descrisă mai sus in totalitatea ei, este subîmpăr- tită în cinci regiuni mai mici: trei așezate pe partea mijlocie; re- giunea frontală, parietală și occipitală; două pe părțile laterale: re- giunile temporale, câte una de fiecare parte. REGIUNEA FRONTALA Regiunea frontală, fruntea, corespunde lobilor anteriori sau fron- tali ai creerului. Fruntea, de formă neregulat dreptunghiulară, este mărginită: în jos de arcadele orbitare și de rădăcina nasului; în sus de o linie transversală dusă la 10 — 12 cm. deasupra rădăcinii nasului; pe lături de apofisele orbitare externe și de liniile curbe temporale. Desvoltarea frunții este în legătură cu desvoltarea lobilor anteriori ai 14 KECtDXEA FRONTALA creerului. întinderea, forma, înclinațiunea, într’un cuvânt aspectul frunții variază: fruntea poate fi îngustă sau largă, plană sau convexă, netedă sau boselată și ca direcție: verticală, înclinată în jos și înainte sau chiar oblică în jos și înapoi. Aspectul frunții este în strânsă legătură cu fisionomia feții, cu frumusețea ei. Explorație. — Părțile moi formează o pătură subțire, mobilă, în- tinsă pc planul osului frontal, care poate fi ușor pipăit pe toată întinderea. Orice deformațiune a osului, datorită desvoltării unei tumori, poate fi ușor recunoscută. Deasupra rădăcinii nasului se simte, uneori foarte desvoltată, bost frontală mediană (glabela). Pe lături, de fiecare parte, deasupra sprâncenii, .se recunoaște bosa frontală laterală, despărțită de arcada sprâncenii printr’un jghiab uneori destul de adânc, jghiabul frontal. La partea externă a frunții se recunoaște ușor apofisa orbitară externă a frontalului. In părțile moi se pot desvoltâ tumori, lipoame, kiste' dermoide, cari, mai mult sau mai puțin voluminoase, deformează regiunea. A- ceste tumori sunt mobile pe planul osos. Partea inferioară a regiunei frontale, aceia care învecinează de fie- care parte arcada sprâncenii, prin rapoartele importante ce are cu sinusul frontal, este descrisă aparte, regintiea sprâncene! Regiunea frontală se învecinează: în sus cu regiunile parietale; pe lături cu regiunile temporale; în jos cu regiunile sprâncenelor, cu ră- dăcina nasului, cu orbitele. In adâncime fruntea corespunde, pe toată întinderea, cavității cerebrale. Disecțiune. — Regiunea frontală este descoperită disecând pielea în două lambouri, mărginite între două incizii orizontale trase pe limita superioară și inferioară a regiunii și o incizie verticală mediană. Lam- bourile cutanate sunt disecate, urmând cu vârful bisturiului, dinainte înapoi și paralel cu ele, fibrele mușchilor frontali, și răsturnate la dreapta și la stânga. Suprapunerea planurilor. — Pielea, subțire, mobilă,-căci poate fi în- crețită, prezintă mai multe" plice: unele orizontale, paralele; altele, oblice sau verticale. Pătura grăsoasă formează un strat subțire, aderent de țața pro- fundă a pielii și de planul muscular. In această pătură se disecă, sculptându-se cu vârful bisturiului, ramificațiunile vasculare și ner- voase. Vasele și nervii. — Arterele provin, de fiecare parte, din ramura REGIUNEA FRONTALĂ 15 anterioară a temporalei superficiale și din arterele frontale, internă și externă. Arterele frontale, ramuri ale oftalmicei, es din orbită înconjurând arcada orbitară. Frontala externă trece prin știrbi tura supraorbitară. Frontala internă trece la un cm. mai înăuntru. Fig. 9. In panta dreaptă planul osos a fost descoperit incizând și scoborând un larg km bou din planul muscular. t. frontalul. — 7, m, sprintenei «ifonit. — 3, n. frontal extern ji ramurile lui tre- clnd, »prc piele» prin intențițlilc planului nutculxr. - 4, nmuriit Facialului. “ 4, ra* mur* Ironlall iau anftnoarâ a «fierți ’emporale. 5, vinele frontale. — 6, colectorul ace- rat dedesubtul m. ironiei, deasupra arcadei sprlocrnei.— 7, orbie uî*ru| disecat ți rlstur* nat— 6, piramidalul. - 0. cavitatea linusniui frontal Detsupra «e v«le. prinU^n orificiu flcut In o|u| Frontal, dt-fa-niter )i, prlnl.'o FerraJri mai mici, lliati In accasli mtm. branl, crccrul. Ambele frontale se împart în numeroase ramuri fltxuoase, antero- posterioare, cari străbat, în diferite puncte, planul muscular și dea- supra lui șerpuiesc spre vârful capului, în grăsimea subcutantă, anasto- mozându-se între ele și cu ramificațiuniie temporalelor. Vinele. — Vinele formează o rețea cu ochiuri mari, întinsă peste rețeaua arterială. Aceste vine se adună in câteva colectoare printre cari vinele frontale mediane sau vinele preparate. 16 REGIUNEA FRONTALĂ Vinele preparate uneori groase, se văd proeminente pe mijlocul frunții, câte una de fiecare parte. Ele se scoboară spre unghiul intern al ochiului unde, unite cu vinele faciale, pătrund în orbită și se con- tinuă cu vinele oftalmice. Deasupra rădăcinii nasului vinele preparate sunt unite printr’un canal transversal. Alteori, ele se unesc pe o porțiune mai mult sau mai puțin întinsă formând un Y sau un V. (Jn alt grup de vine este format de vinele satelite arterelor fron- tale. Acestea, variabile ca dimensiuni și așezare, perforează planul .muscular și deasupra arcadei orbitare, mai înainte de a pătrunde în orbită alături de artere, se unesc într’un canal, uneori foarte desvol- tat. arcada venoasă supref-orbitară. La partea externă a regiunii frontale rețeaua vânoasă este adunată de un colector care se aruncă fie în arcada mai sus descrisă, fie In vinele temporale. Nervii- — Ramificațiunile nervoase sensitive provin: la partea internă și mijlocie, din nervii frontali și lacrimali; la partea externă din ra- murile facialului care au împrumutat filamente din nervul maxilar inferior. Nervul frontal, ramură a oftalmicului, se'împarte în orbită în două ramuri: frontalul extern și frontalul intern. Nervul frontal extern, destul de gros, iese din orbită prin ori- ficiul supra-orbitar dimpreună cu vasele frontale externe. Nervul frontal intern, filament subțire, înconjoară marginea orbitei la 1 cm. înlăuntrul frontalului extern. Nervul lacrimal, ramură a oftalmicului, trimite câteva filamente subțiri care străbat glanda lacrimală, es din orbită și se răspândesc in partea externă și inferioară a frunții și în sprânceană. Acești diferiți nervi se împart în numeroase filamente care diverg, străbat planul muscular în diferite puncte și se distribuiesc pielii, până pe vârful capului. Nervul facial trimite în regiunea frontală, pe lângă numeroasele ramuri sensitive împrumutate de la nervul maxilar inferior, și o ramură motrice. Ramura motrice a facialului, așezată dedesubtul mușchiului fron- tal, se împarte în filamente pentru acest muschiu, pentru mușchiul sprâncenei și pentru mușchiul piramidal. Ramurile sensitive ale facialului, provenite din anastomoza pe care nervul auriculo-temporal, ramură a nervului maxilar inferior, o trimite facialului, se distribuiesc în pielea părții externe a frunții. REGIUNEA FRONTALĂ — DESCOPERIRI 17 Planul muscular, întins pe toată lărgimea frunții, este format din cei doi mușchi frontali, uniți pe mijloc prin mușchiul piramidal. Mușchiul frontal. — Frontalul, lamă musculară subțire, larga de patru degete și ceva mai înaltă, este format din fâșii îndreptate de jos in sus și ușor divergente la partea externă. La partea superioară fibrele musculare se continuă cu aponevroza epicraniană, după o linie curbă cu convexitatea în sus și în afară; în jos ele se însera pe fața pro- funda a pielii sprâncenei, unde se țes cu fibrele orbicularului palpe- bral. Câteva din fibrele externe ale frontalului se continuă cu fibrele din marginea externă a orbicularului. Inervație. — Nervul facial. Acțiune. — Ridică sprincenele; încrețește pielea frunții. Mușchiul piramidal. — Piramidalul, variabil desvoltat, este o lamă triunghiulară cu vârful in jos care umple interstițiul dintre frontali; uneori planul muscular este continuu. In sus piramidalul se pierde în aponevroza epicraniană; în jos, corpul muscular mai îngust dar mai gros, sc insera pe oasele nasale, puțin dedesubtul rădăcinii nasului. Planul muscular, fronto-piramidal, este acoperit pe cele două fețe de câte o foiță fibro-ccluloasă. Foița superficiali mai subțire, intim aderentă de mușchi, trebue disecată pentru a da fibrelor un aspect frumos. Foița profunda mai groasă, se unește în jos cu periostul și în- chide, în buzunar, spațiul epicraruan. Periostul subțire, se deslipește cu ușurință. Planul osos este format de frontal, gros de 3—5 mm. Dura-mater acopere față profundă a frontalului. Pe planul median, în ridăcina secerei creeruhii, se găsește sinusul longitudinal supe- rior, culcat în jghiabul care se vede pe fața profundă a frontalului. Acest jghiab începe din orificiul fronto-etmoidal. DESCOPERIRI Mușchiul frontal. — Pe partea laterală a frunții sc face o incizie antero- posterioară care începe de pe mijlocul arcadei sprâncenei și se termină la patru degete deasupra; se tae pielea și, ușor, grăsimea subcutanată. Se descopere planul muscular care este mai larg desvelit, disecând de fiecare parte buzele pielii, urmând de aproape, cu vârful bisturiului, fibrele musculare.- Mușchiul piramidal. — Se incizează pe mijlocul frunții, de pe rădăcina na- sului până la 3 — 4 lărgimi de deget deasupra. Sub piele și grăsimea subcu- tanată se descoper fibrele piramidalului, care este complect desvelit disecând buzele plăgii de fiecare parte. Se studiază inserțiunea lui pe oasele nasale. E. Juvar» 18 REGIUNEA SPRÂNCENE! REGIUNEA SPRÂNCENEI Regiunea sprâncenei, regiunea sinusului*frontal, este așezată pe limita dintre orbită și regiunea frontală. Regiunea sprâncenei, puțin întinsă, îngustă, este mărginită: în jos de arcada orbitară, care o desparte de orbită; în sus de un plan ori- zontal care trece (a două lărgimi de deget deasupra acestei arcade; în afară de apofisa orbitară externă și de începutul crestei temporale. La partea internă, pe mijloc, între cele două sprâncene, se găsește busa frontală mijlocie, glabela, ridicătură, mai mult sau mai puțin, proeminentă, așezată puțin deasupra rădăcinei nasului. Sprânceana, groasă, tufoasă sau subțire, formată din peri deși și groși, culcați oblic în afară, are forma unui arc întins deasupra ochiului, în lungul arcadei orbitei. Sprânceana este împărțită în trei părți: capul, corpul și coada care, subțiindu-se, se scoboarăîn arc până la nivelul deschizăturii palpebrale. Pe mijloc, sprâncenele sunt des- părțite, una de alta, printr’o regiune glabră sau acoperită cu peri mici și rari. Uneori sprâncenele se unesc, dând feții un caracter de aspreală. In sprânceană și mai ales în coada ei se desvoltă tumori, unele a- șezate mai profund, chiste dermoide de origină congenitală, altele mai superficiale, chiste sebacee. Palpație, explorație. — La nivelul capului sprâncenei, se recu- noaște umflătura pe care o formează peretele anterior al sinusului fron- tal. Pe limita inferioară a sprâncenii se simte marginea arcadei orbitare care, ascuțită, tăioasă la partea externă, se rotunjește și se îngroașe la partea internă. Pe această margine se simte știrbitura supra-orbitară și puțin înăuntrul ei, pe plafonul orbitei, o mică ridicătură, tu- bercul sinusului, care corespunde părții interne a peretelui inferior al sinusului frontal. Acest tubercul este locul de elecție pentru trepa- nația sinusului frontal. Părțile moi, sunt mobile pe planul osos. Disecțiune. — Regiunea sprâncenei se descoperă secționând pie- lea subt forma unui lambou dreptunghiular care este disecat și ră- sturnat peste pleoape. Suprapunerea planurilor. — Pielea, groasă, împlântată în lun- gul sprâncenei cu peri deși și groși, conține numeroase glande sebacee. Grăsimea subcutanată formează o pătură aderentă, deoparte de fața profundă a pielii, de alta de foița de înveliș a pătiîrii mus- culare. REG'UME* SPRÂNCENEI 19 - Planul muscular este constituit din trei pături. Pătura supei (ici alti este formată din fibre orizontale care aparțin orbicularului pleoapelor. Acest muschiu se întinde pe lărgimea unui ■deget deasupra arcadei orbitare. Pătura mijlocie este formată din fibre verticale, care aparțin mu- șchiului frontal. Pătura profundă. este formată din mușchiul sprâncenei. Mușchiul sprâncenei. — A- cest mușchi, larg cât micul deget, este format din fibre îndreptate in afară și puțin în sus. Înăuntru ■se inseră pe partea internă a ar- cadei sprâncenei, în afară pe fața profundă a pielii. Unele din fi- brele mușchiului devin ascendente și se continuă cu fibrele fron- talului. Inerva (ie. — Primește un fi- lament din facial, din aceiași ra- mură care dă și mușchiului fron- tal. Acțiune. — Scurtează sprin- ceana, încrețește tegumentele. Dă feței expresiunea încruntării, su- părării, durerci. Pătura celuloasă, sub-mușcu- Jara, este constituită din două straturi: dintr’o foiță subțire care acoperă și aderă de fața profundă a planului muscular și dintr’o pă- tura de țesut celular moale, seros, care permite sprâncenei să lu- nece pe planul osos. Vasele și nervii. - Arte- rele. — Ramificatiunile arteriale, ale regiunii sprâncenei, provin; la partea internă din arterele Fig. 10. Un stilet a fost lunecat prin si- nusul frontal drept in meatul mijlociu. 1, punttele licorni le.- ^cironculA îirrimili — 3, etna- Iul di&jI.—< sinusul maxilar,—S, orificiul aeritumnuc In meatul Inferior —0, cavilalci Infundibuliformi a «b nuiutui frontal.—7, bolta pilabni.—M, meatul mijlociu. frontale; la partea externă din mici ramificațiuni a arterei lacrimale și dintr’o mică ramură a temporalei superficiale. Arterele frontale trimit dedesubtul planului muscular și ramificațiuni pentru periost și os. Vinele. — Jos, pe limita dintre regiunea orbitei și regiunea sprâncenei, în grosimea planului muscular este așezat un canal vânos 20 REGUNEA SPKÂKCENEt în formă de arc, arcada vânoasă a sprâncenei, sari arcada stipra- orbitară. împărțit uneori in mai multe vine unite in rețea. Acest co- lector, pe lângă vinele frontale și vinele sprâncenei mai primește, in afară, un grup de vine venit din partea externă a frunții. Extremitatea lui externă perforează, uneori, aponevroza temporală și, în grosimea ei, se unește cu vâna temporală mijlocie. Limfaticite provenite din partea internă a frunții și a regiunii sprâncenei, urmează drumul vinei faciale și se aruncă în ganglio/iiî sub-maxilari; limfaticile provenite dela partea externă a regiunii se aruncă în ganglionii parotidieni și in ganglionii sub-maxilari poste- riori (ganglionul de sub unghiul maxilarului). Nervii. — Filamentele nervoase provin: la partea internă din cei doi nervi frontali; la partea externă din nervul lacrimal. Am văzut cum nervul facial trimite o ramură destul de groasă, ramura )ron- tali, sub fața profundă a mușchiului frontal. Din această ramură nasc și filamentele pentru mușchiul sprâncenei. Există mai multe a- nastomoze între această ramură a facialului și nervii frontali. Periostul, mai aderent la nivelul capului sprâncenei, se îngroașe pe marginea arcadei orbitare unde se continuă cu periostul orbitei. Planul osos. — Planul osos este format de osul frontal, de acea, porțiune care învecinează arcada orbitară. El conține în grosimea lui o cavitate, sinusul frontal. Sinusul frontal.—Sinusul frontal este un diverticul al foselor nasale cu care comunică printr’un canal, scurt și îngust, canalul frontal sau fronto-nasal. Sinusurile frontale, unul de fiecare parte, sunt despărțite pe planul median printr’un perete subțire antero-pesterior, despdr(ilura (doa- zona ). Dimensiunile sinusului sunt variabile. In general, sinusul frontal este mai mic la femee și capacitatea lui crește cu vârsta. Se deo- sebesc după volum trei tipuri de sinusuri: mic, mijlociu și mare. Sinusul mijlociu, starea obicinuită, are o capacitate de 3—4 cm. c. In această varietate sinusul se întinde, în sus, până la o lărgime de deget deasupra arcadei orbitare și se prelungește, in afara, până la mijlocul arcadei. tn sinusul mare cavitatea se prelungește în afară până în apofisa orbitară externă, iar în adâncime se întinde pe treimea anterioară a plafonului orbitei. In aceste sinusuri cavitatea, desvoltată mult în a- fară, are forma unui corn întins în arcada orbitară. Jn sinusul mic cavitatea are unghiurile rotunjite. KECÎCNEA SPRÂNCENE! 2t Cavitatea sinusului are forma unei piramide cu 3 pereți. Din partea internă și inferioară naște canalul frontal. Peretele anterior al sinusului frontal sau peretele sub-cutanat răs- punde părților moi ale sprâncenei. Acest perete gros de U/j—2 și chiar 3 mm. este în unele cazuri foarte subțire și fragil; poate fi frac- turat 'de un traumatism ușor. Peretele posterior sau cerebral, acoperit pe fața lui profundă de Fig. 11. Canale limfatice provenite din regiunea frontală. ‘ mie vist st arunci unde !n ganglionii preau ritul ari, altele k ganglionii au b* pa roii d icni «i au b*mak ilari. dura-mater, corespunde lobului anterior al creerului. Acest perete format de o lamă osoasă compactă, uneori subțire și transparentă, poate să fie chiar perforat, meningele luând contact cu mucoasa si- nusului. Unghiul pe care-l formează peretele anterior cu peretele posterior este deseori divizat, prin mici despărțituri, în compartimente sau pungi, care pot reține puroi sau mucozități. Peretele intern (cloazona) desparte sinusul drept de cel stâng. Acest perete întotdeauna subțire, rareori plan, este deobicei ondulat și deviat de o parte sau de alta a planului median, căci rareori sinu- RE<11UN BA SPRÂNCEN EI— DESCOPERIRI 22 șurile sunt egale. Peretele intern poate fi perforat de un orificiu cir- cular prin care sinusurile comunică. Peretele inferior, orbitar sau planșeul șmusului, este divizat topo- graficește în două părți: o porțiune mai mică, internă sau nasalâ, și o porțiune externă sau orbitară. In această porțiune planșeul este constituit dintr’o lamă compactă, subțire, uneori translucidă. Planșeul sinusului, pe partea internă și anterioară, puțin înăuntrul fosetci troehleare, formează o mică ridicătură, tuberculul sinusului, locul de ales pentru trepanația sinusului. La partea internă și inferioară pereții cavității sinusului se reu- nesc într’un mic vestibul, în formă de pavilion de pâlnie, din care naște canalul frontal. Canalul frontal sau fronto-nasal, oblic în jos, înapoi și înăuntru, lung de 4—5 mm., scobit între celulele etmoidale anterioare, este măr- ginit de o lamelă osoasă compactă și subțire. Extremitatea inferioară a canalului frontal se deschide în fosa na- sala, în partea cea mai înaltă și anterioară a meatului mijlociu, tn că- pătui superior al jghiabului unciform. In unele cazuri, mai rari, ca- nalul frontal poate avea lungimea de 10—15 mm. Mucoasa. — Sinusul și canalul frontal sunt căptușite cu o fibro- mucoasă subțire, puțin aderentă, care nu este decât prelungirea mu- coasei pituitare (nasale) de la care își împrumută rețeaua vasculară și nervoasă. întocmai ca și aceasta conține glande mucoide. DESCOPERIRI Nervul frontal extern. — Cu pulpa degetului arătător se explorează, din afară înăuntru, arcada orbitei. Aceasta, tăioasă la partea externă, prezintă, la unirea celor două treimi externe cu treimea internă, scobitura ^upraorbitard în care marginea unghiei’se agață. Prin această scobitură transformată in orificiu printr'un fascicol fibros, ligamentul transvers, ese din orbită nervul și vasele frontale externe. Câteodată scobitura supra-orbitară poate fi transformată într’un orificiu osos complect prin osificarea ligamentului transvers. înăuntru scobiturii supra-orbitarc, marginea orbitei se îngroașe și se ro- tunjește; în această parte ea corespunde sinusului frontal. Dedesubt și paralel cu sprânceana se face o incizie pe marginea su- perioară a orbitei. Se taie pielea și cu atenție, strat cu strat, planul muscular. Buzele plăgii fiind bine îndepărtate se vede așezat pe pcrîost, nervul frontal extern care este disecat cu vârful sondei și ridicat pe dânsa. Nervul frontal intern. — La 7—9 mm.. înăuntrul frontalului extern, fron- talul intern perforează septul orbitar și ese din orbită. Planul muscular fiind tăiat strat cu strat, se caută pe periost, prin lovituri de sondă date vertical, filamentul nervos. Nervul fiind foarte subțire trebuește căutat, di- secând, cu multă atenție. nKGIVNBA PABlRfAL li Un alt procedeu, mat simplu și mai sigur, pentru a descoperi nervii frontali consistă în a t£ia deasupra sprâncene! un lambou în formă de U cu bara în jos. Se secționează dintrodată, toate părțile moi și periostul, până la os. Lamboul cutaneo-periostic, luat cu pensa, este răsturnat în jos peste pleoape, deslipind periostul. Prin transparența pcriostului se văd firele albe ale nervilor frontali care sunt disecați, incizând [a nivelul lor periostul. Mușchiul sprâncenei. — La un lat dc deget deasupra sprâncene! se face o incizie, lungă de 3—1 cm., și adâncă până pe periost, îndreptată ușor în sus șt in afară. Buza inferioară a plăgii, luată cu o pensă este trasă și disecată cu vârful bisiuriului. Pe secțiune se văd, paraleli cu plaga, fascicolii mușchiului sprâncene!, care sunt urmăriți dela inserțiunea lor de pe frontal până la inserțiunc? lor, in afară, pe fața profundă a pielei. Sinusul frontal- -- Pe partea internă, rotundă și groasă, a marginii orbitei, Ia nivelul rădăcinii nasului, puțin spre cavitatea orbitei se simte o mică ridi- cătură, tuberculul sinusului, care corespunde peretelui inferior al sinusului frontal. Această ridicălură nu trebuește confundată Cu inelul de reflecțiune a tcndonului marelui oblic. La nivelul acestei ridicări și parale! cu arcada orbitei se face, dintr’odată, și profundă până la os o incizie lungă dc 12—15 mm. De o parte și de alta se deslipește periostul și se îndepărtează bine buzele plăgii. Pe suprafața osoasă descoperită se tae cu dalta curbă o mică rondel ă; sjnusul este deschis. Cavitatea Iui este exploatată ca un stilet. Acesta, ușor îndoit și îndreptat în jos, înapoi ți puțin înăuntru, lunecă prin canalul frontal până în meatul mijlociu a! foselelor nasaîe. REGIUNEA PARIETALA Regiunea parietală așezată pe partea mijlocie a calotei craniene este mărginită: înainte de sutura coronară întinsă la o lărgime de mână înapoia arcadelor orbitare; înapoi de planul transversal, care trece la patru lățimi de deget înaintea protuderanței occipitale externe. La partea superioară regiunea parietală este despărțită de regiunea opusă prin planul median; în jos ca este mărginită de creasta curbă tem- porală, așezată la 4—5 lățimi de deget dedesubtul planului median. Regiunea parietală se învecinează: înainte cu regiunea frontală; înapoi cu regiunea occipitală; în jos cu regiunea temporală. Planurile care se suprapun sunt aceleași pe care le-am văzut în re- giunea frontală. Pielea, este bogată în foliculi piloși, glande sudoripare și glande sebacee. Grăsimea subcutanată se îngroașe spre partea jxrsterioară. In a- ccastă grăsime se disecă vase și nervi. Vinele sunt anastomozate întRo rețea cu ochiuri mari. Arterele, subțiri, fiexuoase. îndreptate mai cu seamă în sensul «ECIUNEA PARIETALĂ ■21 antero-posterior, constituesc cercuri de anastomoză între arterele occi- pitale, frontale și temporale. Filamente nervoase, subțiri, numeroase, provin din terminațhmile nervilor; frontali, occipitali, mastoidieni și temporali. Canalele limfatice se împart în anterioare și posterioare. Canalele anterioara se varsă în ganglionii parotidieni; canalele posterioare în ganglionii mastoidieni și parotidieni inferiori. Planul epicranian este reprezentat prin porțiunea lui centrală, fi- broasă, care reprezintă tendonul comun al mușchilor frontali, occipitali și auriculari superiori. In această lamă fibroasă se pot diseca două planuri de fibre: un plan superficial format din fibre transversale și un plan profund, mai gros, .format din fibre antero-posterioare. Spațiul seros epicranian, este format spre vârful capului, dintr’un țesut conjonctiv mai lax; spre partea inferioară, in vecinătatea crestei curbe temporale, țesutul conjonctiv devine mai dens. Periostul, subțire, se deslipește cu ușurință. In vecinătatea planului median periostul este mai gros și mai aderent. Spre partea posterioară, deslipindu-se periostul, se întâlnește vina emisară ale lui Santorin, care iese din craniu prin orificiul parietal. Aceste vine, una de fiecare parte, anastomozează sinusul longitudinal superior cu sistemul vi- nelor externe. (Santorin, anatomist Venețian 1681—1737). Planul osos este format de parietal. Parietalii sunt uniți, pe planul median, prin sutura sagital.il. Parietalul, gros la mijloc de 4—5 mm. se subțiază treptat spre marginile regiunei. Dura-mater. — Dedesubtul planului osos se descoperă dura-mater în grosimea căreia se văd, îndreptate spre vârful capului, ramurile ter- minale ale arterei meningee mijlocii. In planul median, dura-mater con- ține, în dedublarea ei, șinusul longitudinal superior și pe părțile laterale Iaca iile sanguine care comunică cu sinusul. In interiorul a- cestor cavități se găsesc granulați unite (sau glandele) lui Parchioni (Pacchioni, anatomist italian 1665—1726). Creerul. — Dedesubtul durei-mater se descoper circumvoluțiunile lobului parietal al creerului, acoperit de meningea moale. In vecină- tatea planului median, împrejurul lacurilor sanguine, arachnoida vis- cerală se reflectează, în fund de sac, și se continuă cu arachnoida pa- rietală. REGIUNEA OCCIPITALA Regiunea occipitală de formă dreptunghiulară, întinsă pe treimea posterioară a calotei craniene, este despărțită de ceafă; pe mijloc prin REGICNEA OCCIPITALĂ 25 protuberanta occipitală externi și de fiecare parte prin liniile curbe mastoido-occipitalc. In sas, spre vârful capului, regiunea occipitală este mărginită de planul transversal care trece la patru lărgimi de deget deasupra protuberanței occipitale și pe lături de câte o linie verticala, scoborîtă la 2 3 lărgimi de deget înapoia jghiabului au- riculo-mastoidian. Regiunea occipitală se învecinează: în sus cu regiunile parietale; în jos cu regiunea cefei; înainte, de fiecare parte, cu regiunea tem- porală și cu regiunea mastoidiană. In adâncime regiunea cefei cores- punde, pe toată întinderea, cavității cerebrale, lobilor occipitali ai creerului. Pe limita ei inferioară, în grosimea durei-mater, se întind^ într’o parte și într’alta, sinusurile transvere. Disecțiune. Regiunea occipitală se disecă incizând, pe limitele la- terale și pe limita superioară, pielea sub forma unui lambou drept unghiular, care se răstoarnă peste ceafă. Suprapunerea planurilor. — Planurile care se întâlnesc sunt ace- leași pe care le-am mai văzut în diferitele regiuni ale calotei. Pielea mai groasă, acoperită cu păr des, este mai bogată în glande sebacee și sudoripare. Pătura grăsoasă, groasă de 3—4 mm., conține: o rețea vânoasă cu ochiuri mari, o re(ea arterială fină și terminațiuni nervoase. Planul epicranian este format din cei doi mușchi occipitali, des- părțiți pe mijloc printr’un spațiu fibros, larg de 6—8 cm. Mușchiul occipital. Occipitalul în formă de fășie orizont-dă largă de două degete, este format din lamele cărnoase inserate în jos, prin scurte fibre tendinoase, pe buza superioară a crestei occipito-mastoi- diene. De act, fibrele musculare se desfac ușor în evantaliu, încli- nându-se, din ce în ce mai mult, spre partea externă unde devin a- proape orizontale. La partea superioară fâșiile musculare se continuă cu fâșiile tendinoase antero-posterioare ale aponevrozet epicraniene. inervație. Primește o ramură din facial, din filamentul recurent. Acțiune, Rareori occipitalul este supus voinței; atunci trage înapoi aponevroza epicraniană, întinde fruntea și trage și pavilionul urechei prin auricularul posterior care se contractă în acelaș timp. Foița de înveliș superficială aderă intim cu planul muscular. Pe Umila inserțiunilor inferioare ale mușchiului occipital, această foiță aderă cu periostul și mai jos se continuă cu aponevroza mușchilor cefei. Foița de înveliș profundă aderă și dânsa cu periostul în vecină- tatea inserțiunilor occipitalului. Această dispozițiune se vede clar pe o secțiune antero-posterioară; 2b REGIUNEA OCCIPITALA -a pielii capului, pe care prin disecțiune se despart, cu vârful bistu- riului, planurile care o compun. Pe partea mijlocie, între cei doi mușchi occipitali, aponevrozele de înveliș, superficială și profundă, se contopesc într’o singură foaie groasă, care se insera solid pe planul osos. Această formațiune fi- Fig. 12. In partea stângă s’a deschis, rezecând o parte din osul occipital, o largă fereastră in cavitatea cerebrală. I, foip dc superficiali * occipitalului.--2, epircinul -3, duri-msur A, ore rul; lobul occipital.—5, tfausul transven deschis.-6, mușchiul occipital. -7, trapezul- pielea.—9, artera occiptidâ —10, manie a occipital; mal In&unttu te vede micul nerv occipital. — 11, fascicol muscular anormal, Inhna orizontal peate Inversiunile- ilerno-maaloidianului.— 12, arcada flbroasl pe cate it Interi trapezul >1 sterno*mas' 1otdlinul.—14, apunevroza cefei. broasă, inter-musculară, constituie ca un ligament posterior al epi- crarului. Vasele și nervii. — Întinse pe planul muscular, conținute în ade- vărate tece aderente de aponevroză de înveliș, se găsesc trunchiu- rile vasculare și nervoase. RMIt'NEA OCCIPITALĂ 27 Arterele. — Artera occipitală, ramura a carotidei externe, după un lung traect, ajunge în ceafă așezată sub planul stemo-mastoidia- nului, de sub care ese printr’un orificiu, orificiul arterei occipitale, mărginit în jos de arcadă fibroasă pe care se insera fibrele trape- zului și ale sterno-mastoidianului. Acest orificiu este așezat la u- nirea treimei externe cu cele două treimi interne a distanței care des- parte protuberanta occipitală externă de vârful apofisei mastoide. De aci, artera occipitală se îndreaptă flexuoasă spre vârful capului și se împarte, mai întotdeauna, în două ramuri mai importante: o ramur^ externă care continuă direcția trunchiului spre vârful capului și o ramură internă, transversală sau oblică, care se îndreaptă înăuntru și se anastomozează, în plin canal, cu aceeași ramură a arterei occipi- tale din partea opusă. Auriculara posterioară. — In partea externă a regiunii occipitale se mai găsesc și alte ramuri arteriale venite din auriculara posterioară. Vinele. — Vâna occipitală. Vinele formează, în paniculul gră- sos, o reteâ cu ochiuri largi din unirea cărora naște vâna occipitală așezată alături de arteră. Colectorul mastoîdian. — La partea externă un număr de vine se mai aruncă și în colectorul, care, venit din ragiunea parietală, trece înapoia apofisei mastoide. Vinele occipitale comunică cu sinusul transvers prin orificiul ma- stoidian. Nervii. — Nervii occipitali. — Nervul occipital extern sau ma- rele nerv occipital al lui Arnold, ramură a plexului cervical profund, iese de sub planul muscular al cefei alături de arteră, prin acelaș ori- ficiu. Așezat de obicei pe partea internă a arterei, nervul este deseori impărfit, împrezurul ei, în mai multe ramuri anastomozate în rețea. Nervul occipital se împarte în numeroase filamente care diverg spre vârful capului și se anastomozează în rețea. Nervul occipital intern, sau micul nerv occipital, ramură a plexului cervical profund, ese de sub mușchii cefei perforând trapezul în apro- pierea linii mediane și se ramifică în partea mijlocie a regiunii occi- pitale. Nervul mastoidian, ramură a plexului cervical superficial, ajuns în regiunea apofisei mastoide se îndoaie înainte, se îndreaptă aproape orizontal spre pavilionul urechii, în pielea căreia trimite numeroase filamente. Nervul mastoidian trimite și ramuri spre vârful capului; se a* nastomozează cu nervul occipital. Nervul facial, motor, trimite un filament, ramura recurentă, care REGIUNEA OCCIPITALA 28 înconjoară apofisa mastoidă și împarte filamente mușchiului auricularul superior, mușchilor intrinseci posteriori ai pavilionului și se termină printr’o ramură mai importantă în mușchiul occipital, în care pătrunde prin fața lui profundă. Din această ramură naște un filament și pentru mușchiul auricular posterior. Vasele limfatice sunt grupate în două mănunchiuri: an grup extern care se aruncă în ganglionii pre-mastoidieni și parotidieni profunzi inferiori și un grup intern care se aruncă în ganglionii sub-occipitali. Ganglionii sub-occipitali, în număr de 1—2—3, rotunzi sau ovoizi. sunt așezati, alături de pachetul vasculo-nervos occipital, la nivelul orificiului prin care aceste elemente ies de sub planul muscular al cefei. Spațiul epicranian este format dintr’un țesut conjonctiv mai dens. ■decât în regiunile calotei mai sus descrise. Am văzut cum la partea înferioaiă spațiul este închis prin inserțiunea planului epicranian. Periostul, gros, aderă mai intim in vecinătatea suturilor dintre ■occipitali și temporali, și a liniei curbe occipito-mastoidiene. Planul osos este format de porțiunea triunghiulară a occipitalului și de colțul posterior al parietalilor. Pe limita inferioară a scheletului se vede, pe mijloc, protuberanta occipitala externa din care pornește și se întinde de fiecare parte creasta occipito-mastoidieni. Pe fața profundă a scheletului există, în planul median, jghiabul sinusului longitudinal superior care se termină deasupra protube- ranții occipitale interne. De fiecare parte se văd, îndreptate ori- zontal, jghiaburile sinusurilor transversale. Aceste trei jghiaburi se unesc la nivelul protuberanței interne. De obicei jghiabul sinusului longitudinal se continuă deadreptul, alături de planul median, cu jghiabul sinusului transversal din partea dreaptă. Rare-ori cele trei jghiaburi se unesc exact pe mijloc, în formă de T. Planul osos al regiunii occipitale este solid; grosimea lui variază între 4—6 mm. pe părțile laterale și între 8—12 mm. pe partea mijlocie, la nivelul protuberanțelor occipitale (internă și externă). Dura-mater conține în dedublarea ei, în marginea aderentă a plicei numită secerea crcerului, sinusul longitudinal superior și, în marginea aderentă a celeilalte plice numită cortul creerașului, sinu- surile transversale. Aceste trei sinusuri dinpreună cu sinusul drept se unesc pe mijloc și formează confluentul occipital (Presoriul lui Herophile, torcula Herophili), cavitate așezată la nivelul protuberan- telor occipitale. (Herophile anatomist grec, născut la 335 înaintea erei noastre). Creerul, învelit de meningea moale, este reprezentat prin lobii lui posteriori sau occipitali. REGIUNEA TEMPORALA 29 DESCOPERIRI Artera și nervul occipital la nivelul orificiului tendonului sterno-mastoî- dianului- — Se așează cadavrul cu fața în jos; un curmeziș trecut pe subt gât întwde ceafa, regiunea occipitală să prezintă bine, de față. Capul este ras. Se recunoaște protuberanța occipitală externă și apofisa mastoidă. Se deter. mină locul liniei occipito-mastoidiene și se înseamnă pc această linie un punct, așezat la unirea treimii ei externe cu cele două treimi interne. La nivelul acestui senin se face o incizie oblică în sus și înainte; se tac pielea pe o lungime de 25—30 mm. Se îndepărtează buzele și se caută, disecând atcntiv, artera. Găsită, ea este izolată și disecată până la orificiu Alături de arteră se găsește nervul și vinele. Mușchiul occipital. — La distanță egală de protuberanța occipitală și de vârful apofisci mastoide se face o incizie îndreptată spre vârful capului; se tae pielea și grăsimea suh-cutanată. In fundul plăgii apar fibrele occipita- lului, care este în întregime desvelit disecând de fiecare parte buzele plăgii. Planul muscular este apoi secționat până la os; se deschide spațiul epi- cranian. REGIUNEA TEMPORALA Regiunea temporală, așezată pe partea laterală a calotei, este for- mată din totalitatea părților moi înscrise în limitele fosei temporale. Fosa temporală, pe schelet, este mărginită: în sus de linia curbă- temporală; înainte de apofisa orbitară externă a frontalului și de osul malar; în jos de arcada zigomatică prelungită înapoi cu creasta nu- mită rădăcina orizontală sau externă a zigomaticei și mai înapoi cu creasta supra-mastoidiană. Această creastă desparte regiunea tem- porală de regiunea mastoidiană. Partea centrală a regiunii temporale, întinsă înaintea pavilionului urechii, poartă numele de tâmplă. La acest nivel, planul osos, foarte subțire, se fracturează cu ușurință. Regiunea temporală se învecinează: la partea superioară și dinainte înapoi, cu regiunea orbitei, cu regiunea frontală, parietală și occipi- tală; în jos și în acelaș fel cu regiunile: malară, parotido-maseterină, cu urechia, cu mastoida. Tot în jos și prin orificiul zigomatic regiunea temporală comunică cu regiunea pterigo-maxilară. In adâncime re- giunea temporală corespunde, pe toată întinderea, creerului de care este despărțită printr’un perete osos subțire. Palpație, expiorație. — La partea antero-superioară a regiunii, pe limita dintre frunte și tâmplă, se simte începutul crestei curbe tempo- rale, prelungită în jos cu marginea osului malar pe care se simte un tu- KEOtVNEA TEMPOHAL bercul. La partea inferioară a fosei temporale se simte arcada zigoma- tică prelungită înapoi, până deasupra mastoidei, prin creasta supra- mastoidiană. Aspectul fosei temporale variază: rotundă, plină, Ia copii și la persoanele grase, este scobită la persoanele slabe sau bătrâne. Aspectul fosei temporale poate fi schimbat prin desvoltarea unei colecțiuni sau a unei tumori, născută pe loc sau propagandă din regiunile vecine. Disecțiune. — Cu o incisie curbă trasă paralel și puțin deasupra crestei temporale se mărginește un lambou de piele care se disecă și Se răstoarnă peste ureche și obraz. Fia- 13. Regiunea temporală dreaptă. Planul superficial. 1, miifchiuî Iran tal.— /, muich iul )e nporil superfici | —3, ramuri anlerioarâ a Arterei temporale. 4. orbncwlarul pleoapelor. —5, vina temporalii G, /imurile temporale ah nervului facial, MeMievb planul rpKnnian. —7. artera temporali. -8, nervul luriculo-icmpcral.-9, mușchiul auricular superior - 10. nervul occipital--li, cnteetorul vanM din*po>» urechii.—12. mușchiul occipital.— 13. nervul mu- toidian 14, ramura pot te noi'k a nervului recurent (ramuri a facialului).—15, ramura anierioarl a nervului recurent. Suprapunerea planurilor. — Părțile moi sunt așezate în trei planuri: un plan superficial format de pielea capului; un plan mijlociu format de aponevroza temporală și un plan profund format de mușchiul tem- poral Dedesubt se întinde planul osos care constitue peretele profund al regiunii Pianul superficial, format din pielea capului, cuprinde aceleași regiunea tempobalA 31 straturi pe care le-am mai văzut în diferitele regiuni ale calotei și anume: Pielea, acoperită cu peri în partea postero-superioară, este fină, glabră și mai mobilă la partea anterioară. Sub piele se văd, mai ales la bătrâni, șerpuiturile ramurei anterioare a arterei temporale. Țesutul grăsos subcutanat formează o pătură subțire, aderentă de o parte de fața profundă a pielii, de alta de planul epicranian. In această grăsime se găsesc numeroase ramificațiuni arteriale, vânoase și nervoase, precum și vase limfatice. Planul epicranian este el însuși format din unirea mai multor pături: Foița de înveliș superficială, foarte subțire, se scoboară peste arcada zigomatică și se pierde în regiunea parotidiană. Pătura musculară este formată la partea anterioară, în vecină- tatea marginei orbitei, de orbicularul pleoapelor și mai sus de frontal, mușchi care ocupă fruntea, dar se întind puțin și în regiunea tem- porală. Planul muscular, împrejurul pavilionului urechii, este format: îna- inte de auricularul anterior; deasupra de auricularul superior și înapoi de partea externă a occipitalului. Mușchiul auricular superior—Auricularul superior, lama cărnoasă subțire, triunghiulară, cu baza în sus, se insera: în jos pe fața internă a concăi urechii, la nivelul îndoiturii care formează foseta scafoidă; în sus pe aponevroza epicraniană. Extremitatea superioară a fibrelor musculare înscriu pe aponevroza epicraniană o linie curbă cu convexi- tatea în sus. Mușchiul auricular anterior.—Auricularul anterior, lamă căr- noasă subțire, formată din fibre orizontale, se insera înapoi pe pa- vilion, pe extremitatea helixului, înainte pe aponevroza epicraniană. Mușchiul temporal superficial. — Temporalul superficial este o lamă musculară subțire întinsă pe tâmplă, înaintea auricularului supe- rior. Desvoltarea temporalului superficial este variabilă; uneori este reprezentat de o lamă dreptunghiulară destul de întinsă; alteori, este redus la câteva fibre palide. Pe toată partea superioară a regiunii temporale se întinde por- țiunea fibroasă a epicraniului, lamă tendinoasă solidă, pe care se in- seră mușchii mai sus enuinerați. Foița celuloasă de înveliș profundă a planului epicranian se unește cu foița de înveliș superficială, în dreptul diferitelor interstiții și ori- ficii rămase între porțiunile musculare și fibroase. La partea inferioară această foiță aderă de aponevroza temporală și de arcada zigomatică. 32 heoionea temfobai.X Spațiul scros-epicranian, în regiunea temporală, este constituit de pătura de țesut celular întins între planul epicranian și aponevroza temporală, iar nu și periost ca în celelalte regiuni ale calotei. In jos, și în jurul pavilionului urechii, spațiul seros epicranian este închis, ca un buzunar, prin inserțiunile foiței de înveliș profundă. Vasele și nervii. — Trunchiurile vasculare și nervoase sunt con- ținute în teci formate de foița de înveliș superficială a epicraniuluij Artera temporală superficială naște, la nivelul gâtului condilului maxilarului, din bifurcația carotidei externe, care se împarte în maxi- lara internă și temporală superficială. De aci artera se ridică și stră- Fig- 14. Fosa temporală mjjlocieîsau spațiul cuprins între cele două foi ale aponevrorii temporale. O largă fereastră a fost deschisă înapoi în apone- vroza temporală. 1, foita «terni « ipoflcvrozii tcmpoHle. - 2, țl < vânz temporali mijlocit.— 3, Nervul temporal mijlociu. — î, foifi prcfurdA i iportev rozii temporale. — 6, artera temporali mijlocit; ramura inte- rimari.—7, aponevroja temporali — 8, mușchiul temporal.—9, pituri de grlslmc —10, cete doui lime ale aponevroxii temporale reunite mii sut.— li, fascicol posterior al mu schiului temperat, Inserai pe apantvrozi. — ramura posierioirl a arterei temporale mijlocii. — 13, secțiunea unei voluminoase vine, din Spajiul iponevrozii temporale. — 11, marginea luptrioari a oriliciului de sub aponevroza temporali, — )5, aponevroza epicranianl. bate, pe o scurtă porțiune, Joja parotidă până la nivelul arcadei zigo- matice. Puțin deasupra acestei arcade artera temporală se împarte: într’o ramură posterioară, parietală, care se ridică vertical spre vârful capului și o ramura anterioară, frontală. Această, flexuoasă, se îndreaptă orizontal înainte așezată la o lărgime de deget deasupra arcadei zigomatice, apoi se îndoaie, pătrunde în regiunea frontală, și se îndreaptă în sus și înapoi. REflltNEA TEMEOBALĂ 33 La partea posterioară a regiunii temporale arterele mai provin din auriculara posterioară și din occipitală, ramuri ale carotidei externe. Auricularea posterioară dă, uneori, o ramură destul de impor- tantă care se ridică vertical spre regiunea parietală. Vinele. — Vinele formează o rețea bogată. Vâna temporală superficială se scoboară vertical, trece pe din- naintea pavilionului urechii, în dreptul căruia este așezată înapoia arterei temporale. Poate să mai existe și un al doilea colector, vena mastoidiană, care se scoboară spre regiunea mastoidei, pe dinapoia urechii. Nervii. — Nervul auriculo-tempocal, ramură a nervului maxilar inferior, ajunge în fosa temporală așezat în acelaș mănunchi cu artera și cu vâna temporală. Înaintea pavilionului nervul este așezat dede- subtul vaselor sau în interstițiu! dintre arteră și vână. Nervul trimite ramificațiuni pentru partea anterioară a pavilionului urechii și pentru partea mijlocie a pielii regiunii temporale. Filamentele, din ce în ce mai subțiri, se ridică până pe vârful capului, anastomozându-se în rețea Ramura temporo-facîală a facialului, trimite numeroase ramifica- țiuni în fosa temporală. Aceste ramuri, îndreptate oblic în sus și înainte, încrucișează arcada zigomatică, acoperite mai întâi de pla- nul epicranian pe care îl perforează mai pe urmă. Deasupra arcadei zigomatice, ramificațiunile nervoase se despart, se anastomozează în plex și se distribuesc pielii până spre vârful capului. Afară de aceste ramificațiuni sensitive, cari provin din anastomozele pe cari facialul le primește dela nervul maxilar inferior și dela plexul cervical su- perficial, (și care deci numai aparent aparțin facialului) facialul tri- mite, prin regiunea temporală, în frunte o ramură motrice, ramura frontală, care se termină în mușchiul frontal și în mușchiul sprân- cenei. Alte mici filamente mai sunt distribuite mușchilor: auricularul anterior și temporalul superficial. Nervul malar, ramură a suborbitarului, trimite în regiunea tem- porală un filament subțire care, așezat mai întâi în dedublarea apone- vreozei temporale, perforează lama superficială a acestei aponevroze și se ramifică în pielea din mijlocul tâmplei. Nervul mastoidian și nervul occipital trimit ramificațiuni în partea posterioară a regiunii temporale. In această parte se găsește și un fi- lament motor, ramură recurentă a facialului, care trimite o ramura și mușchiului auricularul superior. E. Juvita. 3 34 REGICNKA TEMPORALĂ Vasele limfatice. — Colectoarele limfatice străbat regiunea tem- porală. Ele sunt adunate in două grupuri; Grupul anterior se scoboară pe dinaintea pavilionului urechii, ală- turi de vasele temporale, și se aruncă în ganglionii: preauriculari. parotidieni și jugularii superiori, lin vas limfatic se scoboară uneori, alături de vena jugulară externă, până în ganglionii supra claviculari. Grupul posterior se scoboară înapoia urechii, în jghiabul auriculo- mastoidian, și se aruncă în ganglionii jugulari superiori. Acești gan- glioni când sunt tumefiați se simt, așezați adânc, dedesubtul mastoidei și înapoia unghiului maxilar. Fig. 15. Rapoartele profunde ale regiunii temporale, cu meningele și creerul descoperite prin rezecția peretelui osos. lf «pieră nul.—2. mutchiul km porti. - 3, plinul aao«.-^ 4, Colt fOJmlt de mirglaei poitexîoiri a «U* jului lupcriCr al bazei craniului.—\ irkri meoingcc medie —6, dufi-makr.—7, mcningea moale pti» tramparCHta cârtii le vid circumvoluțiunile cfttmîui. — C, creenil dncoperil prin de^hklerea uaei fercltrr 1n arachnoldl. Planul mijlociu. — Aponevroză temporală formează peretele extern al fosei temporale; peretele intern este format de calota craniană. Aponevroză temporală se inseră: în sus pe linia curbă temporală su- perioară și, acolo unde această linie se divide, pe interstițiu! dintre cele două linii temporale; înainte pe marginea osului malar; în jos pe arcada zigomatică și pe rădăcina ei posterioară. In felul acesta fosa temporală este complect închisă la partea externă; la partea inferioară REmUSEA TEMPORALA loja temporală mijlocie. Fg. 16. Ntrvul temporal mijlociu, eșit din fosa temporală mijlocie, perforează foița externă a aponevrozii temporale, și se distribuie în partea anterioară a pielei tâmplei. va este deschisă pe toată lărgimea orijitiului zigomatic, pe unde trece in jos mușchiul temporal. Crăpătura sfeno-maxilară, deschisa pe schelet între orbită și fosa temporală, este complect obturată printr’o membrană groasă, care complecteaza peretele extern ai orbitei. Loja temporală mijlocie. — Aponevroza temporală, rezistentă, aibă, lucioasă ca sideful la partea superioară, devine mată și de culoare găl- buie la partea inferioară. Formată dintr’o singură foaie la partea su- perioara, se devide în jumătatea ei inferioară în două foi care se «lespart în unghiu ascuțit și mărgin In vecinătatea arcadei zigomatice aceste două lamele ale aponevro- zii temporale se apropie din nou; lama superficială se insera în jos pe fata externa a arcadei zigo- inatice și a osului malar; lama pro- fundă se inscră pe muchia arcadei. In unele cazuri lamele aponevro- zei se fusioneaza mai înainte ca ele să se insere pe os. Spațiul dintre cele două foi ale apoucvrozii temporale este umprut de o grăsime consistentă de cu- loare galbenă deschisă, formată din lobuli conținuți în alveole mărgi- nite de foițe întinse între lamelele aponevrozei. Spre partea inferioară aceste foițe sunt mai dese și mai groase; uneori unindu-se, ele for- mează un perete în mijlocul spațiului. In această grăsime se găsesc următoarele organe: Vână temporală mijlocie, continuarea colectorului așezat sub planul muscular al regiunii sprâncenii, străbate, oblic în jos și înapoi, pe toată lungimea, spațiul temporal mijlociu. La partea posterioară vâna temporală mijlocie iese din spațiul aponevrozei printr’un ori- ficiu ovalar așezat deasupra arcadei zigomatice și puțin înaintea pa- vilionului, dedesubtul arcadei, se unește cu vâna temporală super- ficială și împreună formează Vâna juguală externă. Volumul venei temporale mijlocii variază; uneori poate fi groasă cât jumătatea micului deget. Primește mai multe ramuri cari vin din fosa tempo- rală străbătând foița profundă a aporievrozii. Artera temporală mijlocie naște din temporala superficială dede- RKC.10NEA TEMPORALĂ 8S subtul arcadei zigomatice și se împarte într’o ramură profundă și o ramură superficială. Ramuru superficiala pătrunde în loja temporală mijlocie, prin a- ceiaș orificiu prin care iese vâna, și se distribuie în grăsimea lojei. Ramura profunda pătrunde, pe dedesubtul aponevrozei, în fosa tem- porală profundă și se distribuie in mușchiul temporal. Nervul temporal mijlociu, filament subțire, provine din ner\"ul tem- poro-malar, el străbate osul malar printr’un canal îngust. Ajuns pe mar- ginea anterioară a fosei temporale, nervul pătrunde în spațiul tem- poral mijlociu, străbătând foita profundă a aponevrozei tempo- rale la câțiva mm., dela inserțiunea ei. Acî nervul se alătură de vase, se îndreaptă înapoi, dă câteva mici ramificațiuni și, după un scurt traect, ese din interstițiu prin foița superficială a aponevrozei. Ajuns în pielea capului, se divide în ramificațiuni fine cari se răspândesc în pielea părții mijlocii a tâmplei după ce s’au anastomozat cu ramurile temporale ale facialului. Loja temporală profundă. — Fosa temporală profundă este deschisă incizăncî aponevroza aproape de inserțiunile ei, pe lima curbă tempo- rala și pe marginea osului malar Aponevroza este apoi disecată, desinserând fibrele temporalului care se inseră pe fața ei profundă, și răsturnată peste arcada zigomatică. Masa grăsoasă -- Dedesubtul 'aponevrozei, la partea inferioară a fosei temporale, între aponevroza fața externă a mușchiului tem- poral și peretele extern al orbitei, există o masă de grăsime moale, gălbuie deschisă, prelungire în fosa temporală a ghemului grăsos a lui Bichat. Mușchiul temporal.—Mușchiul temporal întins și inserat pe toată fosa temporală, gros la partea antero-inferioară, unde fosa este mai adâncă, formează un plan continuu, ca un evantaliu deschis. Fibrele anterioare sunt puțin oblice în jos și înapoi, fibrele mijlocii verticale, cele posterioare aproape orizontale. In jumătatea superioară fibre căr- noase mai nasc, și depe fața profundă a aponevrozei. Corpul cărnos este cules de un tendon puternic, lameliform, care mai întâi cuprins ca o pană în grosimea corpului muscular, se descopere în treimea inferi- oară. Tendonul temporalului trece, însoțit de fibre cărnoase, prin ori- ficiul zigomatic în fosa pterigo-maxilară și se inseră pe apofisa coro- noidă a maxitarului inferior prelungințiu-se și mai jos pe marginea ei anterioară. Dacă se desinserează temporalul de pe peretele fosei se observă cum fibrele lui se inseră pe toată întinderea planului osos și cum ia partea inferioară porțiuni puternice mai nasc prin tendoane de pe tuberculii crestei sfeno-temporale Acești fascicoli, cari constituesc o REGIUNEA TEMPORALA 37 porțiune importanta a mușchiului temporal, se insera în jos pe fața profundă a tendonuiui, pe care-1 acoper cu o pătură cărnoasă, și pe fața internă a apofisei coronoide. Acțiune. — Ridicător al maxilarului inferior. Vasele și nervii temporali profunzi. Arterele temporale profunde, Fig. 17 Limfaticile. 1, finale Kmhnct pot(eno«rr. 2, Canele limfaltc* mijlocii cari trec înapoia □ rerhli. — 3, O»n£ Itom occipitali — < OtugJion prt m aslo id ia n. — b, Oan* țHon» jugulari superiori. —6 Și L grupuri de ganglioni dm tnunghiul supra- davicular 8. «anale hmfălire mijlocii. - 9, canale limfatice dm regîuuea tron li li 10, canale limhhce lemportlr inferioare. - 11, grup de ganglion preaunrulan ți rirntidiriu supennn - 15?, ganglioni dinapoia partidei — IX ganglioni >ub par1 bucciaa torului S, nervul bucal. - 4, ranak de jnulomozJ intre vina faciali $i vinele, fowi purigo-maxilare.-5, vâna faciali.—6, filamente arujtonobce Intre nervul bucal ji nervul Facial. 7, triera faciali.—8, pielotul.- 9, tătCKoJul auperior al buccina lor ului —10, canalul lui Stenon.—11, maseierul, i’a ferecat o buni porțiune pentru a descoperi bucciaatorul. — 12, trunchiul ctrvwtacial af facialului. — 13, ramura fa- cială a ace«lui trunchiu. Nervul și artera bucală. — Pe fața externă a buccinatorului, mai aproape de inserțiunea lui pe maxilarul inferior, se întinde nervul bucal, ramură a trunchiului temporo-bucal, născut din nervul maxilar inferior. Arieni bucală, ramură a trunchiului temporo-bucal născut din maxi* Iară internă, este așezată fiexuoasă alături de nerv. Se anastamozeazi REGIUNEA OBRAZCLDI — DESCOPERIRI 45 cu ramura bucală a arterei faciale și distribue și un mare număr de ramuri marginei alveolare a maxilarului inferior. Aponevroza bucală, groasă și rezistentă la partea posterioară unde se continua cu aponevroza faringelui, devine din ce ir» ce mai subțire spre partea anterioară și se pierde la nivelul conusurei la- biale. Canalul lui Stenon, înconjoară marginea anterioară a maseteru- lui, se aplică flexuos pe fața externă a buccinatorului și se deschide în gură printr’un orificiu punctiform, așezat in dreptul celei de a doua molară superioară. Fibrele buccinatorului formează împrejurul canalului mi sfincter. Deseori orificiul canalului se găsește in vârful unei mici papile proeminenta in gură. Câțiva lobuli glandulari formează împrejurul ca- nalului, acolo unde el străbate buccinatorul. o coroana. Mucoasa bucală, roșie-albicioasă, catifelată, groasă, rezistentă, a- copcrc fața profundă a buccinatorului cu care adera foarte intim. La partea interioara și la partea superioara mucoasa se continuă, reflec- tându-se de pe buccinator, pe marginea alveolară a maxilarelor. De fiecare parte, sus și jos, ea formează câte un sac adânc, ighiabul gin- givo-bucal, superior și inferior. Pe aci, cu pulpa degetului, se poate ușor explora marginea alveolară și recunoaște o inflamați? a mar- ginii alveolare sau o tumoare. In mucoasa bucală, în dreptul marginilor alveolare, la nivelul mo- larilor se găsesc mici grupuri de glande salivare, glandele molare. DESCOPERIRI Mușchu' buccinator. — Pe mijlocul obrazului, dela comisura buzelor până pe marginea maseterului, se incizează pielea, grăsimea sub-cutanată și un plan de fibre musculare. Buzele ptagii sunt îndepărtate Orăsimea care se arata iu ptaga este la rândul ei mcizată și disecată ; planul muscular care se descopere adânc aparține buccinatorului. REGIUNEA SUB-ORBITARA Regiunea sub-orbitară este constituită din totalitatea părților moi așezate pe peretele anterior al sinusului maxilar. Regiunea, de forma unui triunghiu cu baza în sus, este mărginită: în sus de marginea infe- rioară a orbitei care o desparte de regiunea pleoapei inferioare; înă- untru de jghiabul genio-nasal și genio-labial care o desparte de nas și de buza superioară; în afară de o linie oblică dusă dela tuberculul malarului la comisura buzelor, care o desparte de obraz. Regiunea sub-orbitară se învecinează: în sus cu orbita; în jos cu llSGlVNBi StrB-OnBtTABĂ regiunea buzelor ți cu obrazul; înăuntru cu nasul, in afară cu regiu- nea mal ară. In adâncime corespunde sinusului maxilar, Explorațiunea regiunii este facială. In sus se simte marginea in- fcrioată tăioasă a orbitei, în afară tuberculul malacului, iar la partea inferioară, apăsând mai puternic, pulpa degetului recunoaște de- presiunea care corespunde fosetei canine. In tumorile maxilarului sau în inflamațiunile acestui os regiursea este deformată, tumefiată; părțile moi sunt întinse pe tumoare sau, mai mult sau mai puțin prinse, sunt aderente. Dîsecțiune. — Regiunea sub-orbitară se descopere delimitând, pe Fig. 19 Peretele anterior al sinusu- lui maxilar drept descoperit prin disecțiunea sub ferma unui lambou triunghiular al planurilor care cons- tituiesc regiunea sub-orbitarS. Pere- tele sinusului a fost trepanat I, n, iub*orbltar lecpoiut. — 2, muratei sinu- ■ ulai—3, perctfte tui oso« marginele ei, un lambou triunghiular de piele, care se disecă și se răstoarnă in afară. Suprapunerea planurilor. — Pie- lea este subțire, întinsă și aderentă de pătura grăsoasă cu care se mișcă. Pătura grăsoasă, de culoare gal- ben închis, formează un strat destul de gros care rotunjește obrazul și se continuă în adâncime, prin inter- stițiile musculare. Planul muscular este constituit din trei pături suprapuse. Planul superficial. Mușchiul orbicularul pleoapelor, lamă, sub- țire, se tinde prin porțiunea tui inferioară până la o lărgime de de- get dedesubtul marginii inferioare a orbitei. Este format din fibre arcate, îndreptate orizontal. Planul mijlociu este format de ridicătorul comun al aripei nasului și al buzei superioare și de ridicătorul propriu al buzei superioare Mușchiul ridicătorul comun al aripei nasului și al buzei superioare așezat pe partea internă a regiunii, în jghiabul naso-ge- nian, este o fâșie cărnoasă subțire, triunghiulară, palidă. Mușchiul ridicătorul propriu al buzei superioare fâșie drept- unghiulară, subțire, de lărgimea marelui deget, este oblic îndreptat în jos și înăuntru. Pe acelaș plan, pe limita externă a regiunii, se găsesc mușchii zi- gomatici. Mușchiul marele zigomatic, este o fășie îndreptată oblic iu jos și înăuntru. REOlCSfA WB-ORBIT A Al 47 Mușchiul micul zigomatic, este o fășie subțire, așezată puțin îhăuntrul marelui zigomatic Acești diferiți mușchi sunt descriși cu regiunea buzelor. Se incizează transversal, se disecă și se răstoarnă capetele ridi- cătorului buzei. Dedesubt se descopere o pătură de grăsime în care, la partea internă, se disecă v^na facială oblic îndreptată, in sus și înă- untru, spre unghiul intern al ochiului. Artera facială, subțire, flexuoasă, este așezată înăuntrul vinei. Mai jos se disecă o rețea nervoasă formată din ramificațiunile nervului fransversttf feței, ramură a facialului, [n această rețea se găsesc și numeroase filamente sensitive venite, pe Fig. 20. Secțiune ierticală antero-posterioară prin partea mijlocie a sinusului maxilar drept; se [văd repoarlele dintre peretele anterior al sinusului și regiunea sub-orbilată. 1, minusului frontal.—t jî 8, orlfcik minusului nt&^ilar, 4. peretele mUrn. nasul, al «mUWllH. calea facialului, din nervul maxilar inferior, anastomozat cu facialul in grosimea parotidei. Aceste ramuri sensitive se termină în piele. Mai profund se întâlnesc ramificațiunile nervului și arterei sttb-or- bitare. Nervul sub-orbitar, ramură terminală a nervului maxilar superior, străbate partea superioară a fosetei pterigo-maxilare și pătrunde in jghiabul și în canalul sub-orbitar. (Nervul maxilar superior este a doua ramură a ganglionului lui Gasser, el iese din craniu prin ori- ficiul marele rotund). 48 RECtCKEA 8UB-ORB1TARĂ—DESCOPERIRI Nervul sub-orbitar eșit din orificiul sub-orbitar, se împarte într'un buchet de ramuri îndreptate, în jos ți înăuntru, spre bura superioară, în mucoasa căreia se termină. Există mai multe anastomoze între ramu- rile facialului și ale sub-orbitarului. Artera sub-orbitară, ramură a maxilarei interne, însoțește nervul sub-orbitar. Eșită din oficiu sub-orbitar, flexuoasă, se ramifică și se distribuie regiunii sub-orbitare și în buza superioară. Planul profund. — Mușchiul canin, este așezat pe planul cel mai profund al păturii musculare sub-orbitare, întins dedesubtul rami- ficațiunilor nervului și vaselor sub-orbitare. Sub fața profundă a caninului, între el și planul osos, se mai gă- sește o pătură de grăsime. Mușchii regiunii sub-orbitare îți primesc nervii din ramura trans- versă a facialului. Planul scheletic este format de fața anterioară a tuberozității maxilarului, de acea lama, subțire și compactă, care formează peretele anterior al sinusului maxilar. Pe acest perete, de formă triunghiulară, se vede, dedesubtul marginii orbitei, creasta de inserțiune a mușchiu- lui ridicătorul comun. Orificiul sub-orbitar este așezat la 5—6 mm., dedesubtul mar- ginii orbitei, pe linia verticală care trece la distanța egală de marginea externă și de marginea internă a orbitei. Fosa canină este așezată la partea inferioară. In fundul ei se în- tinde orizontal o creastă, creasta caninii, pe care se insera mușchiul canin. Periostul. destul de gros, se deslipește cu ușurință. Dacă se tae cu dalta și cu ciocanul sau cu o freză planul osos, se deschide sinusul maxilar. DESCOPERIRI Mușchiul ridicătorul Comun al aripei nasului și al buzei superioare — Se lunecă pulpa degetului în jghiabul naso-geman și, în lungul tui, se tae pielea de sub unghiul intern al ochiului până pe buza superioară. Sub pielea și grăsimea sub-cirtanată se descoper fibrele palide ale ridicătorului comun. Ridicătorul propriu al buzei superioare. Se tae, din treimea internă a marginii inferioare a orbitei până pe mijlocul buzei superioare, pielea gră- simea sub-cutanată și, Ia partea superioară, și fibrele orbicularului care aco- per ridicătorul; SC descoper fibrele verticale ale ridicătorului Disecând buzele plăgii, înăuntru și in afară, se desvele$te ridicătorul pe toată întinderea lui. Marele zigomatic. — Se recunoaște prin palpație malarul, umărul obrazului, suprafața osoasă așezată sub piele. De pe mijlocul acestei fețe se incizcază până la comisura buzelor. Se tae pielea și o pătură de grăsime ; se descoper. REGIUNEA 8UB-OnBtTARA— VESCOPEHIRI 49 paralel cu incizia, fibrele zigomaticului. Mușchiul este complect desvelirt, di- secându-l de fiecare parte, in teaca fibro-celuîoasă care îl conține. Dedesubtul mușchiului zigomatic, secționat in curmeziș, se descoperi Șt se diseca nervu’ transvers ol feței. Micul zigomatic. — Se tae, la o lărgime de deget, înaintea locului inciziei necesare pentru a descoperi marele zigomatic. Se disecă cu atențiune, căci micul zigomatic, foarte subțire, uneori redus la câteva fibre, poate rămâne ascuns in grăsime carc-1 cuprinde. Micul zigomatic poate să lipsească. Nervul sub-orbitar. — Se recunoaște locul orificiului sub-orbitar așezat la un cm. sub marginea orbitei La 5—6 mm. dedesubtul marginii inferioare a orbitei se face o incizie orizontală lungă de 20—25 mm. Mijlocul acestei incizii corespunde liniei verticale scoborâtă la egală distanță de unghiul extern și de unghiul intern al orbitei. Se tae pielea, grăsimea sub-cutanată și un plan muscular subțire, format din fibrele inferioare ale orbîcularului și din fibrele ndicătorulu' buzei. Dedesubt se descoperă o pătură de grăsime în care, cit vârful sondei, prin lovituri date de sus în jos și din afară înăuntru, se disecă ramurile nervului sub-orbicular, unite într’un trunchiu scurt aproape de orifijal sub-orbitar. Se poate descoperi nervul sub-orbitar și printr’o incizie verticală. Se de- termină mai întâi mijlocul mărginii inferioare a orbitei și din acest punct se face o incizie oblică spre treimea internă a buzei superioare. Se tae pielea și acelas plan muscular ca și mai sus. Buzele plăgii fiind bine îndepărtate, dedesubt se caută în grăsime și se găsește nervul. Un ac poate fi ușor înfipt în canalul sub-orbitar îndreptându-1 oblic în sus în afară și înapoi Este un exercițiu util, de care ne vom folosi mai târziu în practica chirur- gicală, pentru a anestezia nervul și ramurile lui dentare, injectând în canalul suborbitai o soluție anestezică. Mușchiul Canin. Se recunoaște foseta canină și începând de sub mijlocul marginii inferioare a orbitei se face o incizie care sfârșește pe comisura buzei. Se tac pielea, pătura grăsoasă subcutanată și o pătură subțire de fibre musculare aparținând ridicătorului propriu. Dedesubt, cu vârful sondei se înlătură grăsimea In fundul plăgii, pe schelet, se descoper fibrele verticale ale caninului. REGIUNEA BUZELOR Buzele și de fiecare parte comisurile care le unesc, complectează la partea anterioară peretele gurii și mărginesc orificiul bucal. Regiunea buzelor, de formă dreptunghiulară este mărginită: în sus, de tiu plan orizontal care trece imediat dedesubtul nasului; in jos, de jghiabul labio-mentonier, ușor concav, care o desparte de bărbie; pe lături, dc fiecare parte, de un plan vertical scoborît la o lărgime de deget mai în afară de comisură. Regiunea buzelor astfel delimitată, se învecinează: în sus, pe mi- jloc, nt regiunea nasului (cu narinele) și pe lături, cu regiunile sub-or- ’bitare; in jos cu regiunea bărbiei; pe lături cu obrajii. înapoi, buzele F Je»«ra. < 50 reuhkea niv fior sunt întinse dinaintea dinților și a gingiilor, de cari sunt despărțite prtn jghiaburile gingivo-labiale, continuarea jghiaburilor gingivo- bucale. Buzele in număr de două, una superioara și alta inferioara, sunt două plice groase musculo-cutaneo-mucoase. Libere pe ambele fețe, ele pot fi luate și pipăite între degete. Fiecare buză prezintă: o margine aderentă pediculul; o margine liberă limbut, căptușit parte cu piele, parte cu mucoasă. Părțile care unesc buzele de fiecare parte con- stituiesc comisurile. Orificiul bucal, când buzele sunt apropiate, are forma unei cră- pături orizontale. Sub acțiunea mușchilor buzele întinzându-sc sau strângându-se, orificiul bucal poate luă aspecte diferite. In lesiunile nervului facial mușchii buzelor paralizându-se, orificiul bucal este, mai mult sau mai puțin, deformat și deviat in partea opusă lesiunii ner- vului. Explorațiune.—Buzele pot fi cu ușurință examinate, fie pipăin- du-le între degete, fie apăsându-le pe planul rezistent, format de dinți și de gingii. Ele pot fi răsturnate pentru a inspecta mucoasa, care acopere fața lor profundă. Buza superioară. — Jghiabul subnasal. Tuberculul labial. — Buza superioară prezintă pe mijlocul feții cutanate un ușor jghiab vertical, jghiabul sub-nasal Acest jghiab începe dedesubtul despăr- țiturii foselor nasale și se termină pe marginea liberă a buzei prin- tr‘o mică proeminență, tuberculul labial. De fiecare parte a acestui jghiab, suprafața cutanată a buzei, plană, de formă triunghiulara, este implantată la bărbat cu perii groși care formează mustața. Jghiabul genio-labial, mai mult sau mai puțin accentuat, îndreptat oblic în jos și in afară, desparte buza superioară de regiunea obrazului. Frâul. — Pe fața mucoasă a buzei superioare, in planul median, există o mică plică falciformă, frâul, care se întinde când buza este trasă înainte s’au este răsturnată. Buza inferioară. — Buza inferioară este încadrată în jos de jghia- bul labio-mentonier, în formă de arc cu concavitatea în sus. Pe mijloc, imediat deasupra acestui jghiab, buza inferioară este scobită de o mică fosetă, la nivelul căreia se împlântă o tufa de peri mat groși. Pe o secțiune verticală antero-posterioara, direcțiunea și confor- mațiunea buzelor variază în diferitele rase și chiar dela individ la individ. Itt rasa albă plicele labiale sunt mai subțiri și verticale, la negri ele sunt groase, oblice înainte și răsfrânte. La bătrâni sau la oamenii care și-au pierdut dinții, buzele, îngustate prin apropierea maxila- rilor, sunt stârcite și înfundate spre cavitatea bucală. K5GIUN& MIZEEOK ăl Grosimea buzelor deasemenca variază dela individ fa individ. Uneori buzele sunt subțiri și dau feții o expresiune de distincțiune deosebită; alteori, ek sunt groase, cărnoase, cu marginea liberă mai întoarsă în afară și mai roșie (buze sensuale). La copii buza superioară uneori mult mai groasă și mai voluminoasă ca cea inferioară, pe care o aco- pere, poate fi un semn de Jimfatism. Constituția buzelor. Suprapunerea planurilor. — Pe o sec- țiune verticală, antero-posterioară, buzele sunt constituite dinainte înapoi din următoarele planuri: Pielea, groasă, puțin mobilă, rezistentă, este bogată in fibre e- lasticc, în foliculi piloși și glande sebacee. Grăsimea subcutanată formează o pătură subțire, de culoare găl- buie deschisă, de consistență moale, aderentă, de o parte, de fața pro- funda a pielii și, de alta, de pătura musculară pe care o infiltrează. Din această cauză disecțiunea mușchilor este anevoioasă. Pătura musculară, groasă, are pe secțiunea verticală forma unui I. răsturnat. Pătura musculară, pătrunsă de grăsime la partea super- ficiala, este acoperita pe fața profundă cu o foiță celuloasă subțire, mobila, care sc disecă cu ușurință, in lungul marginii libere a buzei, pătura musculara aderă intim de tegumente, atât de piele cât și de mucoasa, cari se unesc și se subțiază, la acest nivel, lăsând să se vadă, prin transparența, culoarea roșie a mușchiului? Musculatura buzelor este constituită din suprapunerea mai multor mușchi; unii intrinseci, alții extrinseci. Acești din urmă, prin una din extremitățile lor se inseră, mai departe, în afara buzei. Mușchii buzelor. — Mușchiul orbicular. — Orbicularul cel mai voluminos dintre mușchii buzelor, format din fibre arcuite s’au circu- lare, reprezintă sfincterul orificiului bucal. Printre fibrele orbicularului, pe lângă acelea care nasc chiar in buză la nivelul comisurilor, pe fața profunda, a pielii și mucoasei, mai sunt și alte, numeroase, cari provin mai din afară, din mușchii extrinseci. Astfel o porțiune a orbî- cularului provine, de fiecare parte, din mușchiul buccinator care pe lângă porțiunea prin care se insera pe comisură, mai trimite câte un fascicol important și în fiecare btizâ. Tot asemenea se comportă și triunghiularul buzelor, care trimite un fascicol porțiunii orbicularului . din buza superioară și marele zigomatic, care trimite un fascicol por- țiuuei orbicularului din buza inferioară. Compresorul buzelor, mușchiul sugerei, sau mușchiul lui Klein. - Așezat împrejurul orificiului bucal este format din fibre ra- diate cari se întind antero-posterior dela piele la mucoasă. Acest mischiu mai desvoltat la copilul nou născut are, dimpreună cu orbi- 52 URGtOXKA HCZBimil cularul, funcțiunea de a prinde și de a comprimă mamelonul, (acțiu- nea sugerei). Mușchii comisurei. — Riwriul lui Santorini, lama subțire, tri- unghiulară, se insera prin extremitatea anterioară pe fața profunda, a pielii comisurei. De aci mușchiul se îndreaptă înapoi, se desface in* Fig 21. Porțiune din jumătatea dreapta a capului despărțită printr’o secțiune antero-posterioară, trecând puțin la stânga planului median. Buzele ți pere- tele bucal disecate pe fața lor internă. tj etmrxdul. P, gi (i Mușchiul pătratul bărbiei.—Pătratul este așezat în partea lui ex- ternă dedesubtul triunghiularului, în partea internă sub fata pro- fundă a pielii. Pătratul, lamă subțire, dreptunghiulară, lată de două degete, format din fibre oblice îndreptate in jos și în afară, se in- sera: în jos, pe creasta oblică a maxilarului; în sus și înă- untru, pe fața profundă a pielei buzei și a bărbiei. Marginea lui ex- ternă este adeseori întărită de o fâșie provenită din pielosid gâtului. Acțiune. — Scoboară buza inferioară, întinde orificiul bucal. Da feței expresiunea desgustulni. Mușchiul creasta bărbiei. — Creasta bărbiei, unul de fiecare parte, sunt așezați alături de ligamentul bărbiei care-i desparte. In formă de creastă de cocoș, destul de gros, naște de pe fața ante- rioară a maxilarului, din /oseta așezată în afara crestei mediane. De acî fibrele cărnoase se desfac ca foile uniy cărți deschise: fibrele in- ferioare aproape verticale, lunecă pe suprafața maxilarului; fibrele mijlocii se îndreaptă înainte; fibrele superioare se îndreaptă în sus, spre buza. Ele se inseră pe fața profundă a pielii bărbiei și a buzei in- ferioare. In planul median fibrele mușchiului din dreapta se țes cu fibrele mușchiului din stânga și se amestecă și cu fibrele ligamentului bărbiei. Acțiune. — Ridică mentonul, strânge buza. Pătura celuloasă. — Dedesubtul planului muscular se găsește o pătură de țesut celulo-grăsos, care nu este decât prelungirea stra- tului conjonctiv de sub pătura glandulară a buzei, in acest strat se găsesc vasele și nervii. Vase și nervi. — Nervul bărbiei (nervul mentonier), terminațiu- nea nervului dentar inferior, iese din canalul dentar prin orificiul mentonier și se îndreaptă ohlic, in sus și înăuntru, spre fața pro- fundă a buzei, impărțin'du-se într’un mare număr de ramuri care se răspândesc in mucoasa labială, în glande și in pielea bărbiei. Ner- vul mentonier se anastomozează cu facialul. Afară de nervul mentonier, regiunea bărbiei mai primește fila- mente sensitive și din plexul cervical superficial. Ramurile motrice provin din facial prin ramura facialii a trunchiu- lui cervico-facial. Artera bărbiei, artera mentonierâ, terminațiunca arterei dentare inferioare, flexuoasă, ese din orificiu mentonier dimpreună cu nervul, alături de care se ramifică. Regiunea bărbiei, afară de arterele mai sus descrise, mai pri- mește și alte ramificațiuni venite din coronarele labiale inferioare, din sub-mentale și din .sub-luiguale. Ramificațiuniie acestor două dir urmă artere ajung în bărbie înconjurând marginea maxilarului. riojvnea HânuiEt. irEscorEtcim. *11 Vinele, în afară de acele cari însoțesc arterele bărbiei în canalele dentare, se aruncă unele în vinele faciale, altele în vinele sub- mentale. Periostul, foarte subțire, se deslipește cu ușurință. Pe partea mi- jlocie și pe marginea inferioară a maxilarului al aderă mai intim. Scheletul este format de porțiunea mediană a corpului maxilarului inferior, de unghiul anterior al acestui os. Maxilarul mai gros în această parte prezintă pe mijloc o creastă verticală groasă, creasta mediană De fiecare parte a acestei creste sc găsește câte o depresiune, joseta mentonieră. Orificiul bărbiei, orificiul mentonier, terminațiunea canalului den- tar inferior, este așezat la o bună lărgime de deget în afara pla- nului median, pe linia verticală scoborîtă prin al doilea mic molar sau prin interstițiu! dintre acest dinte și caninul. Ca înălțime, ori- ficiul bărbiei este așezat mai aproape de marginea superioară a maxilarului decât de marginea lui inferioară. In țesutul spongios al unghiului maxilarului, în continuarea canalului dentar, se găsește canalul incisiv prin care trece nervu! și vasele incisive, cari se rami- fică în dinții incisivi. Ijmlaticile născute din partea mijlocie a bărbiei se aruncă, în- tocmai ca și limfaticile născute din aceeași parte a buzei inferioare, in ganglionii supra-hiodieni. Limfaticile născute din părțile laterale se aruncă in ganglionii sub-maxiiari. DESCOPERIRI Triunghiularul buzelor- — Se face o incizie, dela comisura buzelor până pe marginea maxilarului inferior. Dedesubtul păturii de grăsime de sub piele se găsește mușchiul triunghiular, ale cărui fibre sunt paralele cu incizia. Mușchiul este complect descoperit disecându-1 de o parte și de alta. Pătratul bărbiei. — Se face o incizie oblică, în jos și în afară, întinsă de pe mijlocul buzei inferioare până pe marginea liberă a maxilarului in- ferior. In partea superioară a plă ;i' se tae numai pielea și grăsimea, în partea inferioară se incizează și fibrele triunghiularului. Paralel cu incizia se descoper fibrele mușchiului pătrat. In partea superioară a plăgii mușchiul, mai in- filtrat de grăsime, are o culoare mai palidă. Mușchiul și ligamentul creasta bărbiei. — La 4—5 mm. mai în afară de planul median și paralel cu el se incizează, dintr'odată până la os, părțile moi al? bărbiei și partea inferioară a buzei. Pe secțiune se văd, împrăștiate în cxantaliu. fibrele crestei bărbiei. Cu o pensa se prinde și se trage înăuntru buza internă a plăgii. Pe secț une fibrele musculare întinse sunt disecate și extirpate până se descopere un plan fibro-elastic format de ligamentul bărbiei. l-n alt procedeu, pentru a descoperi mușchiul creasta bărbiei, consistă In *-l căută prin cavitatea bucală. Buza inferioară apucată, de ajutor, cu degetele. REOKJNEA BiHBtEI. BESCOPERI Bl. »>2 este răsturnată și trasa în jos. Cu bisturiul se inciseazâ mucoasa pe marginea alveolara a maxilarului, pe o lungime de 2 cm. de fiecare parte a planului median. Se disecă cu vârful sondei; pe mijloc se se de marginea superioară, falciformâ, a ligamentului bărbiei și, de fiecare parte, rădăcina mușchiului creasta bărbiei. Nervul mentonier. Orificiu! mentonier. — La două lărgimi de deget ma in afară de linia mediană, și 1a o lărgime de deget deasupra marginii infe- rioare a maxilarului inferior, se face o incizie, oblică in jos și in afara, întinsa de pe mijlocul buzei până pe marginea maxilarului. Se tae pielea, și strat cu strat, pătura musculară până pe spațiu! conjonCtiv sub-muscutar. Buzele plăgii fiind îndepărtate, cu vârful sondei se disecă; se caută și se găsește ușor. pe schelet, orificiul dentar. Eșind din acest orificiu se desco- pere nervul mentonier împărțit in numeroase ramuri, cari se despart, oblic îndreptate in sus și înăuntru. Un alt procedeu consistă in a indza pielea în lungul treimei anterioare a marginii inferioare a maxilarului. Se incizează dintr odata părțile moi până la os, apoi, cu rărușa, se deslipcsc inserțiunile triunghiularului buzei șt ale pătra- tului bărbiei. Buza superioară a plăgii fiind ridicata cu un departător, sv vede în adâncime, eșind din orificiul mentonier, ncriut mentonier. Un al treilea procedeu consista in a descoperi nervul mentonier prin ca- vitatea bucală. Cu brațul scurt a1 depărtătorului Farabeuf se trage in jos și iu afară comisura buzei. Jn dreptul molarelor inferioare se incizează mu- coasa, in fundul jghiabului gingivo-labial. Cu vârful sondei, urmând fața externă a maxilarului inferior, se deslipesc țesuturile care-l acoper; se descoperă nervul mentonier' la eșirea lui din orificiu. Glanda labiala. — Buzele fiind răsfrânte. întoarse cu fața lor mucoasă inainte, cu vârful bisturiului se incizează mucoasa, în lungime, pe mijloc Imediat dedesubtul mucoasei se descoper lobulii glandulari. Irlanda este apoi desvelită pe toată întinderea, disecând mucoasa de fiecare parte, pe toata lungimea buzei. Olanda este apoi disecată de pe planul muscular și extirpată. Filamente nervoase subțiri, cari aparțin pentru buza inferioară nervului mentonier, pentru buza superioara nervului sub-orbitar, străbat planul muscular și se răspândesc in glandă și In mucoasă. ■Mușchiul mirtîform, - Se restrânge și se trage în sus buza superioară. Pe mijlocul buzei frâul se întinde și de fiecare parte se șterge ighiabul giu- givo-labial. Începând de pe frâul buzei, cu vârfut bisturiului, se incizează mucoasa în lungul jghiabului gingivo-labial. Cu sonda, dând lovituri ușoare de jos in sus, se disecă; se descoper fibrele verticale ale mirtiformului. .Mușchiul canin. — Se recunoaște, prin palpație, fosa canină așezată, la o lărgime de deget, dedesubtul margine: orbitei, cam in dreptul aripei nasului. Din fosa canină se face o incizie ușor oblică până pe comisura buzelor. Se tae pielea, pătura grăsoasă sub-cutanatâ și o pătură de fibre musculare Buzele plăgii fiind îndepărtate, se disecă un strat de grăsime și profund, pe schelet, se descoper fibrele caninului .verticale sau oblice in afara. Arterele coronare la origină. — La o lărgime de deget în afară comisurei buzelor se face o incizie lungă de 3 cm., ușor oblic în jos și în afara Se tae cu precauțiune grăsimea subcutanată și o pătură subțire de fibre musculare care aparțin pielosului, rtzorului Iui Santorini. Buzele plăgii sunt in- niGfCNH* MASETERIN â3 Jepărlatc. Se disecă, cu pensa ți cu sonda, se ridică sau se împinge grăsimea in sus. Se descopere indoitura pe care artera facială o face in dreptul comisurii, artera este ridicată pe sondă. Născând din facială se recunosc coronarele care sunt urmările prin interstiții le buccinatorului până sub mucoasa buzelor. REGIUNEA MASETERINĂ Regiunea maseterină corespunde mușchiului maseter și cuprinde to- talitatea părților moi așezate pe fața externă a ramurei verticale a maxilarului inferior. Fig. 25. In planul muscular superficial o fereastră a fost deschisă excizind o porțiune din lama fibro-celuloasă formată din alipirea celor două foițe, care acoper mușchii pe cele două fețe. Pe aci se vede porțiunea maseterină a glandei parotide. PX descoperită în sacul ce o conține, încisând aponevroza parotidiană superficială. 1, Orbicultru! pleoapelor.— 2, merele iț£om«tk foarte dezvoltat — 3, fascicol accesoriu al marelui tk gomatie. — 4, rlzariu! Iul Santurini.— 5, triunghiularul buzelor.— 6» pielosul gâtului Regiunea maseterină este mărginită: în sus de marginea inferioară a arcadei zigoinatice, care o desparte de regiunea malară și de fosa €4 REGIUNEA MASF.TERrNX temporală; înainte de marginea anterioară a maseterului, care o des- parte de regiunea obrazului. Marginea maseterului corespunde li- niei care unește tuberculul malarului cu marginea inferioară a maxi- larului, într’un punct așezat la unirea treimei posterioare cu treimea mijlocie a acestei margini. In jos regiunea maseterină este limitată de treimea posterioară a marginei inferioare a maxilarului inferior, care o desparte de loja glandei sub-maxilare; înapoi de marginea posterioară a aceluiași maxilar, care o desparte de fosa parotidă, Explorațiune. — Părțile moi formează pe partea externă a maxi- larului o pătură- de grosimea degetului mic. Planul osos poate fi cu ușurință pipăit; la partea superioară se simte arcada zigomatică Fig. 26. 1, artera trapora!!.*— 2. timuciJe temporale ale facialului,—3, vini kmperili.— 4, ipanoren pi ron- duri aupcrficiitl unVi cu foit* fibrcxduloid, care continui Jn iceaatl p*rte plinul muacular au- perflcli).—5, glrndi pirotid*, porțiunea miXtrHnl—6, miacierul.—7, ramura cervicali ■ trunchiului wrvico-ficiil.—$, mirele zigomatic.—9, canalul tui Stcnon Înconjurat de plexul lui vinot,— 10, arcada plexilormi * facialului.—H, fasciei I accesoriu al zigomaticutuL«-12, vina ficiill.- 13, artera faciali.— 14, plex v*nc< pe fața extern* i maseterului.—15, ramuri facili* a trinchiukiccrvjco-faclal. cu tuberculul malarului; la partea inferioară și înapoi se recunoaște unghiul și marginea maxilarului, iar la partea postero-superioară tu- berculul condilului care se simte învârtindu-se sub degete, când maxi- larul se mișcă. REGIUNEA MASETERINĂ 65 Disecțiune. — Regiunea maseterină se studiază tăind, pe margi- nile ei, un lambou cutanat dreptunghiular, care se disecă și se răs- toarnă înapoi, peste ureche. Suprapunerea planurilor. — Pielea mobilă, subțire este bogată in glande sebacee și foliculi piloși. Pătura celulo-grăsoasă subcutanată, de grosime variabilă, este formată din lobuli conținuți în alveole celuloase. O lamă fibro-celuloasă, ceva mai groasă la partea posterioară, conține fibre musculare, unele care aparțin pielosului, altele mușchiu- lui lui Santorini care se termină la acest nivel. Fig. 27. Porțiunea maseterină a glandei parotide, mult mai redusă pe a- ceastă prep rați •, a e o formă triunghiu ară. 1, tempo r*l* $uptrfki*JA. — 7, orbim Urul palpebral. — 3. vina fana'*. 4, aw'e zlgomatfc, — 5, fascicol accesoriu.—tf. pi Pat ui b zei.-7, triunghiularul 8, ta muri ie temporale ale facialului—- 0, arteo tramvertâ a feței (s ibzigo natica) — to — 3. Faedeolul trancven II, glanda pa fot di.— 12, canalul lui Stenon și plexul lui venoa. - 4, maset rul — 15, huccinaloruL - [0, v fadafi. — • 17, a. faciali. — 18, pldosu. O pătură glandulară formată de prelungirea anterioară — por- țiunea maseterină — glandei parotide. Această prelungire glandulară, de formă triunghiulară cu baza înapoi, groasă de 3—6 mm., acopere porțiunea postero-superioară a maseterufui; ea trimite, uneori, sub E. Juvar» 5 66 RBC1UNEA MA6ETERIN unghiul și sub marginea inferioară a maxilarului un colț în formă de corn. Marginea superioară a glandei este așezată, la câțiva mm„ dede- subtul marginei arcadei zigomatice. Aponevrozele cari acoper glanda formează, la acest nivel, o serie de expansiuni falciforme, adevă- rate mici ligamente, cari se inseră în sus pe periostul arcadei. Aceste Fi? 28 Facialul a fost disecat în interiorul glandei parotide. I, 1. v. temporala ?, o. f*ei»t — \ cit iră' superficiali * — 4, ramificați < «ile canalului lui Slennn, - y ramurile teme t fe ale faciaM-u - 6, nurr'e jignita tic lecția nat, capitul Inferior cAstumat înainte. — 7, arcada plexifntml formată de ramurile faeiabilul. — 8. canalul Iul «tenon șl plexul Iul vinos care re arunci tn vina fidib. — d, n bucal și iniitomoza lui cu facialul.— 10. t. faciala.- U canal care unește vâna faciali eu vinele pte» go-maxilare 12, mareterul. — 13, a. faciali. — 14, ran-ura faciali hiferioari niacuti din trunchiul ctrvico-faeial. — M, maxilarul in’crior. expansiuni mărginesc mai multe orificii ovalare prin care ies, din marginea glandei, ramurile pe cari facialul le trimite în fosa tempo- rală și în regiunea orbitei (ramurile temporo-faciale). Intre marginea glandei și arcada zigomatică, la câțiva mm. dedesubtul acestei mar- gini, șerpuește artera transversală a feței, ramură a maxilarei interne. Marginea anterioară a porțiunei maseterine a glandei parotide, îndreptată oblic în jos și înapoi, este neregulat festonată. Din a- ceastă margine iese, puțin dedesubtul tuberculului malarului, o ra- REGIUNEA MABETERIN 67 mură mai groasă a nervului facial, nervul transvers al feței, și ime- diat mai jos și alături, canalul lui Stenon. Dedesubtul acestui canal, intre el și marginea maxilarului, mai ies din glandă și alte ramuri ale facialului îndreptate înainte: spre obraz, spre buze și comisură. Dacă se urmăresc ramurile facialului și canalul lui Stenon cu ra- murile lui în interiorul păturei glandulare, se constată că glanda este împărțită în două lame sau paturi, cam de aceiaș grosime; lama superficială fiind disecată și răsturnată înapoi ca un lambou, lama profundă rămâne întinsă, sub elementele mai sus numite, peste maseter. Canalul tui Stenon, cordon rotund, ceva mai subțire ca un creion de portofoliu, de culoare albă, de consistență tare, naște în interio- rul glandei la nivelul unghiului maxilarului. De aci canalul se în- dreaptă oblic în sus și înainte, iese din glandă, se aplică pe fața ex- ternă a maseterului, înconjoară marginea lui anterioară și, flexos, se înfundă spre planul buccinatorului pe care se aplică și pe care apoi îl perforează, la 1 cm. mai înainte, și se deschide în gură, fn traectuî lui pe marginea maseterului, Canalul lui Stenon este așezat la o lărgime de deget dedesubtul tuberculului molarului. Disecând în interiorul glandei se vede cum conductele salivare se aruncă în ca-’ naiul principal, sub unghiuri ascuțite. Cele mai multe ramificațium provin din partea superioară a glandei. împrejurul canalului lui Stenon se disecă arteriole și o bogată rețea vânoasă, care cuprinde canalul ca într’o teacă. Aceste vine for- mează o importantă cale de anastomoză între vinele regiunii bucci- uatrice și sistemul vinelor maxilarei interne. Deseori, alături de canalul lui Stenon, în prima parte a porțiunii lui extra glandulare, se găsește un lobul glandular, glanda parotidă accesorie. Aponevrozele peri-glandulare. — Pe fața externă a glandei, se întinde aponevroza parotidiană superficială, foiță fibro-celuloasă sub- țire; iar pe fața profundă a glandei se disecă, între dânsa și ma- seetr, o altă lamă fibro-celuloasă, aponevroza parotido-maseterină. Pe marginea anterioară a glandei aceste două foițe fibro-celuloase se unesc, închizând sacul care conține glanda. Lama unică, care re- zultă din unirea lor, se comportă deosebit dedesubt și deasupra. Dedesubt aponevroza acoperă fața externă a maseterului, înconjură marginea lui anterioară și se insera pe maxilar; deasupra cele două foițe se prelungesc cuprinzând intre ele canalul lui Stenon, căruia îi formează o teacă și împreună cu dansul se înfundă spre buccinator cu aponevroza căruia se confundă. Această foaie mărginește, la par- I* REGIUNEA MASETERINĂ tea anterioară, fundul de sac al lojei care conține ghemul grăsos ai lui Bichat. Mușchiul maseter. — Maseterul este un muschiu puternic, drept- unghiular, întins dela arcada zigomatică la cele două treimi infe- rioare a feței externe a porțiunii verticale a maxilarului inferior. Maseterul este constituit din două pături: Pătura superficială, formată din fibre oblice în jos și înapoi, se inseră în sus, prin fibre tendinoase puternice, pe marginea infe- rioară a arcadei zigomatice, Fascicolul cel mai puternic și mai lung a) acestui tendon naște de pe tuberculul malacului. Pătura profundă, formată din fibre verticale sau puțin oblice îa Fig. 29. Glanda parotidă și înveîișuri'e ei disecate sunt resturnate, ca atâtea elanuri. înapoi, P anurile maset rului. 1, tend. mitrterului-—?, piluri pro! undi. - 3,Canalul lU’On. - 4. ghemul a] lui RichAL- \ fascicolul «ortetflcial i| mase Ierului-6 a*v, factall — 7, planul Ml-nat —8, porțiunea masele ri a ni a parobdei*— foița fibroctluloa^ subțire care reprezinți planul mufcMbr 'upirtkiat. — JO, ipo- nev rota parolidiina profund! sau parolida masctrnanA jos și înainte, naște de pe fața internă a arcadei zigomatice și, mai sus, de pe fața profundă a aponevrozei temporale. Inervalle. — Primește un filament, nervul maseterin, din maxi- larul inferior. Acțiune. — Elevator puternic al maxilarului inferior, pe care-1 trage și înainte. Disecfiunea maseterului se face în chipul următor: se disecă fața externă și marginea anterioară a mușchiului, se curăță arcada zigo- matică și se disecă porțiunea inferioară a aponevrozii temporale. Se RBG1CNKA MARETERIHĂ OS secționează aponevroza temporală după o linie curbă trasă de dina- intea urechii până la rădăcina apofisei orbitare a frontalului. Cu un fierăstrău, introdus pe sub tuberculul malarului și scos prin in- cizia aponevrozii, se tae inserțiunea anterioară a arcadei, apoi cu o daltă se tae și inserțiunea ei posterioară. Arcada astfel eliberată, fiind răsturnată în jos cu inserțiunile musculare, se descoperă fața profundă a mușchiului maseter cu fibrele lui venite de pe aponevroza temporală. Flg. 30. Ghemul de grăsime a lui Bichat. Arcada zigomatică, secțională la inserțiunile on}oirâ marginea intenoirl * ferului — 7, i’Chmgirt» ui pr fund a fai • pirande —C, ug. ilflo-maxilar — A. P, artera anThularl postenoar . — C C, carotida externa — E, ramura < ervicoJacati a fa<'aiului — D. pli a falei Torni i care mirg oeție 1n afar* orificiul carotidei externe. T. E, vaiete temporale externe. H, nervul auricule temporal — C <1. tond«tr1i»| auditiv carhla^mpa ■ G, nervul recurent—V M₍ vidul maaroidti F fanai»'.- b 1, d$a teicu» — 5. M, alcm&-ma» oidianuL -S. H» «tita-biaidianul — J. E, vina jugulari txteml. dianului până în dreptul unghiului maxilarului; de aci incizia se în- dreaptă orizontal înainte și se termină sub acest unghiu. Suprapunerea planurilor; conținutul regiunii. — Pielea este BEGIQNCA PAROTIDIANĂ 73 rezistentă, mobilă, bogată la bărbat în folicuti piloși și glande se- bacee. Dermul este gros. Grăsimea subcutanată, lobutată, formează mai adesea o pătură subțire. Se pot desvoltâ lipoame. Planul pielosului, reprezentat la partea superioară a regiunii prin- tr'o simplă foaie fibro-celuloasă, este format la partea inferioară dintr’un număr de fâșii musculare. Mușchiul râsului, rizoriul tui Santorini, când există, se termină la acest nivel. Deasupra arcadei zigomatice planul pielosului se con- tinuă cu planul epicranian. Fig. 31. Fosa carotidă dreaptă. Porțiunea externă a aponevrozei stiliene a fost disecată de pe mușchii care’i ’C< pere și care sunt ii setați pe peretele pustero-extern al lojei. Se vede -tilo-hioidi nid.digastricul, sterno-mastoiaianul. S, apofiii itiloidi. -1, fila meniul inTrw il facialului - 2, n. prcasloid’indul — f, v. j guliri Inimi-îD, carotida cxtrrrl, ațe^ata, pe Fața profund! a glandei paroiide. Intr’un jghiab.- li, ca-otida inttmi. — 1T, >ig. aliFo-mixtlar — l3, ^ilul palaiului, pitnra mute uliii —l«. pliuri gland* lari.— i<>, micu» complex. - >7, corpul posterior al di- gastricului 19, artera occipitali - 20, prelungirea nknl sau bripgianl a gtandFanrgian, - 23, b TingvaJ—24, v. faciali.— 15, tu. buccinatoj.—26, a Fadal*.^ B. mlddi.—A. T, atlaaul. — P, cavitatea lanngeiuL — O, gllkjuk— L, limba. care pătrunde în interstițiul îngust dintre conductul auditiv și con- dilul maxilarului. REGIUNEA PAHOTIDIANA Iu acest spațiu lobulii glandulari aderă intim, și de o parte și de Fig. 35. Secțiune frontală ușor oblică dela dreapta la stânga și dinainte îna- poi; în dreapta taie condilul maxilarului; in stânga taie conductul auditiv cartilaginos. I, secera mare a crtcrului.—2, ventricul literal. — 3, ventriculul median —4, al patrulea ventricul. - 6, steen mtd.—6. n, tr gemen.—7, sinusul petros superior. — B, sinusul petros inferior. — 9, condilul maxilar.—]0, vajele (cm parate superficiale. - 11, parotida. — 12, apohta shloidi yi mut chiul ^dlo-farin- gian. —13- m. sblo-hipidian. — 14, m. digastric. - <5, 16, ganglioni limtatiei.—17, jugulari interni.— 18, n a' lux Bich»i, c*r« o prelungire ți In dintre lemporat ți pterlgoidian. Planul maxilarului inferior, prelungit în sus, împarte orificiul zi- gomatic în două jumătăți; Peretele anterior, al fosei pterigo-maxilare, sau mai exact, pere- tele antero-extern, căci privește tot atât înapoi cât și în afară, este format de lama compactă, subțire, care măgineștc, în această parte, 88 REGIUNEA PTEMGO-M AX ILARĂ sinusul maxilar. Această parte, umflată a maxilarului poartă numele de tuberositatea maxilar^. Acest perete, plan sau ușor convex, pre- zintă ușoare jghiaburi în care sunt așezate îndoiturile maxilarei in- terne, care este lipită de planul osos, și mici orificii în dreptul că- rora încep canalele dentare posterioare. Marginea superioară a a- cestui perete formează buza inferioară a crăpăturii sfeno-maxilnre, prin care regiunea pterigo-maxilară comunică cu cavitatea orbitei. Pe această muchie, sub un mic cârlig aplecat în afară, începe ighin- bul sab-orbitar. , F ig. 40. Disectiunea regiunii — Fosa pterigo-max'lară a fost m. k pftdfoidianul extern—t, n. dealar inferior — 3, o. Iințua). — 4, maseteru]. — 5, placul epicranii». — '6, jptMtroi» temporali.—7, m temporal — 8, porțiune de maxilar ridicati cu temporalul. — M, a maxilar! ■ateral. — 10, a. fi n. dentar — II, fluidele dimprej ru) orificiulul canalului lui Warton — 12» Canalul.lui Carton. —11 n. bucal.->-14, u. facial —1\ •. liciaUl ~ tuberculul sfenoidal. Intre diferiți! fascicoli se văd interstițiile prin care pătrund, în interiorul mușchiului, nervii și vasele temporale pro- funde. REGIUNEA PTERIG0-MAX1LAB O pătură de grăsime, moale, umple interstițiul dintre temporal ți pterigoidieni. In această grăsime, care nu este decât o prelungire a masei de grăsime numită bula lui Bichat, se disecă un bogat plex vâ- nos, așezat împrejurul ramurilor arterei maxilare. Mușchii pterigoidieni. — Sub pătura de grăsime mai sus des- crisă, disecată și răsturnată înainte, se descoperă un plan muscular format de cei doi pterigoidieni: extern și intern, Pterigoidianul ex- tern este așezat la partea superioară, pe un plan mai extern; pterigoi- dianul intern este așezat mai jos, pe un plan mai intern. Acești doi mușchi, născuți înainte și înăuntru pe apofisa pterigoidă, înserați îna- Fig.'42. Regiunea ptrrigo-maxilară stângă dc-chis pe la partea superioa ă re- zecând, în cea mai mare parte, planul sieno-tempor.e indreaptA la jos, Înapoi și înainte nervul lingual este în raport direct cu maxilarul, se găsește la ni- velul ultimei molare, deasupra rădăcinii crestei milo-hioidicne. Marginea posterioară a nervului lingual se unește cu coarda timpa- nului care, îndreptată oblic în jos și înainte, ese din urechia medie prin scisura lui Glaser. (Qlaser, anatomist elvețian 1629—1675). Mai întotdeauna coarda timpanului se unește cu lingualul la nivelul E. Juvm. 98 RKCIONEA PTEmoO-MAXII ARĂ marginei inferioare a pterigoidianuîui extern. Se pot găsî anasto- moze și între lingual și dentar. Din nervul maxilar inferior, de îndată ce a eșit din orificiul oval, nasc următoarele ramuri colaterale: Nervul auriculo-temporal naște, prin două rădăcini, printre-cari una provine deseori din nervul dentar, se îndreaptă transversal în afară, încrucișează artera meningee medie pe care o cuprinde într’o bră- țară și înconjoară condilul maxilarului. La acest nivel nervul este așezat, în țesutul fibros dinapoia capsulei articulare, alături de artera maxilară. Ajuns în fosa parotidă nervul auricular se ridică spre fosa tempo- rală, așezat alături și înapoia arterei temporale. Trunchiul temporo-maseterin, așezat în interstițiul dintre pterigoi- dianul extern și baza craniului, puțin înaintea articulației temporo- maxilare, se îndreaptă transversal în afară. Ajuns pe marginea pla- nului sfeno-temporal tnjnchiul nervos se împarte: în nerv maseterin și nerv temporal profund posterior. Nervul maseterin, mai voluminos, se îndreaptă in jos, în afară și înainte, trece prin scobitura sigmoidală și pătrunde în fața pro- fundă și în marginea posterioară a maseterului. Nervul temporal profund posterior, mai subțire, se ridică spre fosa temporală și pătrunde în partea posterioară a mușchiului temporal, dimpreună cu artera omonimă. Nervul temporal profund mijlociu, se îndreaptă în afară și puțin înainte, trece prin partea anterioară a interstițiului dintre plafon șt pterigoidianul extern sau, uneori, prin grosimea pterigoidianuîui ex- tern, se ridică și pătrunde în partea mijlocie a mușchiului temporal. Trunchiul temporo-bucal, se îndreaptă în afară și înainte, trece prin grosimea fascicolului superior al pterigoidianuîui extern, căruia ii dă filamente, și se împarte în două ramuri terminale: nervul tem- poral profund anterior și nervul bucal. Nervul temporal profund anterior pătrunde în partea anterioară a mușchiului temporal. Nervul bucal se scoboară vertical, pe fața externă a pterigoidia- nului, spre partea posterioară a marginii alveolare a maxilarului in- ferior, apoi se îndreaptă înainte și se aplică pe fața externă a bucci- natorului, mai aproape de inserțiunea lui pe maxilarul inferior. Nervul pterigoidianuîui intern naște de pe partea antero-internă a trunchiului nervului maxilar sau, uneori, din începutul nervului lin- gual. De aci filamentul se îndreaptă vertical în jos, trece prin ori- REGICNEA PTERIGO-MAXILARĂ $9 ficiul pterigo-spinos, și pătrunde în marginea posterioară și fața in- ternă a pterigoidianului intern. Nervul pterigoidianului intern este așezat în interstițiu! dintre pterigoidianul intern și peristafilinoi extern. Nervul sau nervii pterigoidianului extern, filament sau filamente subțiri. Nervul recurent, ramură subțire, naște de pe partea externă a trunchiului nervului maxilar, pătrunde în craniu, alături de artera meningee medie, și se distribuie în dura-mater. Orificiul pterigo-spinos. — Partea internă a spinei sfenoidalului este unită cu partea superioară a marginii aripii externe a pterigoidei printr'o fâșie fibroasă. Aceasta constitue un mic ligament care măr- ginește în jos un orificiu ovalar, orificiul spino-pterigoidian. Ganglionul otic, ganglionul lui Arnold, este o mică masă brună, dc mărimea unui bob de cânepă, așezat pe marginea internă a ner- vului maxilar inferior, la nivelul originii nervului dentar. Pentru a puteă descoperi și diseca mai ușor acest ganglion se rezecă, cu dalta, partea posterioară și externă a rădăcinii apofisei pterigoide, porți- unea care învecinează orificiul oval. (Arnold, anatomist german). Rădăcina motrice a ganglionului otic provine: parte din nervul masticator care reprezintă porțiunea motrice a maxilarului inferior, parte din nervul facial, din ramura lui nervul micul petros superficial. Rădăcina sensitivă provine din nervul lui Jacobsohn, ramură a glosso-faringianului, prin micul nerv petros profund, (lacobsohn, me- dic bavarez din prima jumătate a secolului XIX). Rădăcina simpatică provine din plexul care înconjoară carotida in- ternă. Vinele. — Numeroase vine, uneori voluminoase, însoțesc diferitele ramuri ale arterei maxilare. Aceste vine, in interstițiu! dintre tem- poral și pterigoidianul extern, constituiesc o rețea foarte bogată, cu pereții subțiri, înecată într’o grăsime moale; disecțiunea lor este delicată. Aponevroza inter-pterigoidiană. — O lamă fibro-celuloasă, per- forată de mai multe orificii prin care trec vase și nervi, desparte cei doi mușchi pterigoidieni. Această aponevroza, subțire și celuloasă la partea internă și anterioară, se îngroașe la partea postero-extersă unde, fibroasa, albă, sidefoasă, constituie ligamentul sfeno-maxilar. Ligamentul sfeno-maxilar este o fâșie, de forma unui triunghiu ascuțit cu baza în jos, care se insera: în sus pe apojisa sfenoidului, în jos pe spina lui Spix. 100 REG ICNEA rTERIGO-MAXlLAnĂ Mușchiul pterigoidianul intern. — Pterigoidianul intern, mus- chiu puternic, scurt, gros, lățit transversal, oblic îndreptat în jos, îna- poi și în afară, se întinde dela apofisa pterigoidă la unghiul maxila- rului. Pterigoidianul intern naște, in sus și înăuntru, în fosa pteri- goidii, scobitura dintre cele două aripi a apofisei pterigoide, prin fășii Fig. ti. Peretele posterior al regiunii pterigo-maxilare - Organele așezate înapoia acestui perete. I și 18/mc (iu re a posicrioari și secțiunea anterioară a arcadei zigemat ce. — î, n. maxilar in Ier tor — 3. secțiunea apofiMi ahloide —4 șt 21. di^a$lrig. 47. Peretele posterior al regiunilor pterigo-maxJară și parotidianâ. J. mwrpunea aponevrozu intrrpiengaidtcne, ligămcntul sfeno* maxilar.—8. n. facial.—3, m. Jhlo-farm- gian. —4. vârful sblaidei. — 5, caro lid a externi - 6, liga meniul slilo*maKilar desinteraf de pe mar* ginea maxilarului—7, sldp-glosul.-S, v. jugulari externi—9, inversiunile 2igomatice ale masclerulut.— 10, pcnstafilinut extern. — 11, por jiu nea îngroșat! a aponevroxii ablo-faringirnc. — 1», mscrfunilc pttfigoldienilor. —■13, colector vi noi latero-faringian.— 14, pterigoidianul intern. — 15, mavetcml.— ternă a pterigoidianului intern sunt culcate două cordoane albe; ner- vul dentar inferior și nervul lingual. inervație: Filamente din nervul maxilar inferior. Acțiune: Elevator al maxilarului, ca și maseterul. Peretele intern al regiunii pterigo-maxilare. — Înăuntrul pte- 102 FOBET* PTERIGO-M AXtLAR rigoidienilor, regiunea este închisă de peretele intern. Acest perete, de forma dreptunghiulară, este format, pe o mică porțiune, la partea antero-superioară, de aripa internă a apofisei pterigoide, iar pe restul întinderii de peretele lateral a porțiunii superioare și mijlo- cii a faringelui. O foiță fibro-celuloasă subțire, aponevroza faringc- lui, acoperă peretele faringelui. Constituția acestui perete va fi des- crisă cu regiunea faringelui. Peretele posterior al regiunii pterigo-maxilare, îndreptat oblic în afară, în jos și înainte, este format la partea externă, în afara apo- fisei stiloide, de foița fibro-celulară subțire, care limitează, în a- ceastă parte, fosa parotidă. Prin transparența acestei foițe se vcd. țesutul glandular. înăuntrul și dedesubtul apofisei stiloidei, peretele posterior este format: de mușchii stilo-glossul și stilo-faringianul și de aponevroza care îi acopere și’i conține în dedublarea ei. Această aponevroza, în partea ei inferioară și externă, întărită și inserată pe unghiul maxilarului, poartă numele de ligamentul stilo-maxilar. Ligamentul stilo-maxilar se inseră: în sus și înăuntru, pe par- tea externă a porțiunii terminale a apofisei stiloide și, în jos și în afară, pe marginea și unghiul maxilarului. Aponevroza mușchilor stilieni, la partea internă se continuă cu a- ponevroza de înveliș a faringelui. in felul acesta regiunea pterigo- maxilară este aproape complect închisă afară din partea orifieiului zigomatic, pe unde comunică cu fosa temporală. Spațiul stilo-faringian. — Intre fața internă a pterigoidianuîui intern, care este îndreptată oblic în jos și în afară, și peretele la- teral al faringelui, care este aproape vertical, există un spațiu, de forma unei piramide triunghiulare cu baza în jos, umplut cu o gră- sime moale în care șerpuiesc câteva vase, mici artere și mai cu seama vine. Acest spațiu corespunde, la partea internă, amigdalei. Inflama- țiunea acestui organ se poate propagă țesutului celular grăsos cu- prins în spațiul stilo-maxilar, producând un flegmon lateral al fa- ringelui. Această colecțiune purulentă tinde să se deschidă la partea inferioară a regiunei, dedesubtul și înapoia unghiului maxilarului. FOSETA PTERIGO-MAXILARĂ Foseta pterigo-maxilară este, după cum am văzut studiind sche- letul, o mică dependință a fosei pterigo-maxilare așezată adânc, la partea anterioară și internă, între apofisa pterigoidă și tuberozitatea maxilarului superior. FOBETA PTERIOO-M AX1LAB1 103 Pentru a disecă acest colț, ascuns al regiunii pterigo-maxilare, pentru a putea vedea bine interiorul lui, foseta pterigo-maxilară tre- buie deschisă: fie pe dinainte, rezecând pe toată întinderea lama care formează peretele posterior al sinusului maxilar, fie pe la partea pos- terioară, rezecând apofisa pterigoidă. In acest scop se face mai întâi o secțiune verticală și transversală a capului, trecând puțin înapoia mijlocului orbitei. Sinusul maxilar fiind astfel larg deschis, și peretele lui posterior întreg descoperit, cu răzușa se deslipește periostul de pe tuberozitatea maxilarului apoi cu un clește se tae și se extirpă în mici fragmente, întreg peretele osos, posterior, al sinusului. Conținutul regiunii. — In fo- seta pterigo-maxilară se disecă, îne- cate într’o grăsime moale greu de curățit, următoarele organe. Artera maxilară internă. — A- ceastă arteră, în ultima ei porțiune, străbate în curmeziș partea superi- oară a fosetei pterigo-maxilare. In acest traect, lung de aproape 12— 15 mm,, artera maxilară mai dă ur- mătoarele ramuri: . \rtera palatină posterioară, naște la nivelul orificiului fosetei, se în- dreaptă oblică în jos și înăuntru, >i pătrunde în canalul palatin po- sterior. Canalul palatin posterior, con- Fig. 43. Foseta pterigo-maxilară. carolid* interni- — 2. liga meniul t are untție temporalul cu «teooidul ți compkcteizl ia partea interni canalul rarotidian, acjJo unde artera pitrnude In ginuțu) c^verno)- — 3, ligi- meniul, în fotml dc prișite, tare menține cotul pe carc-1 faccahcra.—plexul simpaiic drmprt- junii literei. — 5, n. vid im care formează ri- dâcina smipatico-motrice » ganglionului a le no - palatin. duet scurt, se deschide în jos în colțul postero-extern al bolții pala- tine. El este mărginit: înapoi de apofisa pterigoidă, înainte de a- pofisa piramidală a palatinului. Din artera maxilară, înăuntru, mai nasc fie separat, fie unite de obicei în acelaș trunchiu, artera vidiană și artera faringiană supe- rioară. Artera faringiană, mai importantă, ajunge prin canalul pterigo-pa- latin în bolta faringelui unde se ramifică. Artera vidiană, ramură foarte subțire, străbate canalul vidian. Artera sjeno-palatină este terminația maxiiarei interne. Ea pă- trunde în fosele nasale prin orificiul cu acelaș nume și se ramifică sub mucoasă, împărțind ramuri diferitelor cornete. 104 FOSETA PTERino-MAXlLABĂ Nervul maxilar superior, rotund, gros ca o sondă canelată, iese din craniu prin canatul marele rotund și se îndreaptă oblic in afară, înainte și puțin în jos, așezat mai jos de nivelul crăpăturii sfeno-maxi- lare și deasupra arterii maxilare interne. După un traect de 10— 15 mm., nervul maxilar pătrunde în jghiabul sub-orbitar sub numele Fig. 49. Foseta pterigomaxihră disecată după ce s-’a rezecat pereți le ei anterior. 1, n. sub-orbi'ir ramura terminali a nervului maxilar tur*rior — 2, a. ma- ziliri interni, care bece prin infrMițiul piengoidunului extern, P. — 3, ganglionul afeno-palatcn—4, ridichile Iui jensitive.—5, ₙ. palatin posterior.— F, fotele natale. de nervul sub-orbitar. in locul unde nervul se așează în jghiabul lui descrie un cot prins sub un mic cârlig, care se ridică de pe buza in- ternă a începutului jghiabului sub-orbitar. Din nervul maxilar supe- rior naște nervul dentar superior. FOSETA 1 TERtGO-M AXILAr.i 105 Nervul sau nervii dentari superiori, căci pot fi mai mulți, se în- dreaptă, în jos, în afară și puțih înainte, spre partea posterioară a marginei alveolare a maxilarului superior, în grosimea căruia pă- trunde, prin unul sau mai multe orificii. Mai întotdeauna nervul den- tar superior este multiplu. El încrucișează artera maxilară internă, pe care o prinde, într’o rețea, și o fixează de tuberozitatea maxilarului. Ganglionul sfeno-palatîn, sfenoidal sau ganglionul lui Meckel, este o masă plexi- formă, de volumul unui bob de mazăre, ascunsă în partea cea mai profundă a fosetei pte- rigo-maxilare. Aci ganglionul este conținut în acel mic di- verticul. Cavitatea infundibuli- jormu, formată de palatin cu apofisa pterigoidă. Rădăcinile gang,ionului. -- Rădăcina sensilivă. — Margi- nea superioară a ganglionului esăe unita cu nervul maxilar printr’o rădăcină groasă, îm- părțită uneori în două brațe printre care trece artera maxi- lară internă. Rădăcina motrice și simpa- tică. ■ - înapoi și înăuntru gan- glionul primește nervul vidian care vine, dinapoi, prin cana-Fig. 50. Foseta pterigo-maxilară preparată Ini cu acelas nume Acest nerv “uPâ ce s’a rezecat peretele ei posterior, iui iu diuiiș nume. , ₙ ₗᵤₚₑᵣᵢₒᵣ ₙ ₗᵤb orbitar. — 3.o. dtnUn este format din unirea nervului petros superficial, ramură a fa-’*’* rialului, cu un filament simpatic, născut din ganglionul Superior. simpatic Din ganghionul sfeno-palatin nasc următoarele ramuri; Nervul palatin posterior naște din extremitatea externă a ganglio- nului, se îndreaptă oblic în jos și înainte, alături de artera palatină 106 FOSBTA HTBRIGO-MAXILABA posterioară, și pătrunde în canalul palatin posterior; ajuns în boltă palatina se termină în mucoasa bolții și a vălului. Uneori, unul sau mai multe filamente se desfac din trunchiul prin- Fig. 51. Secțiune transverto-orizontală ușor înclinată spre dreapta, în care parte trece imediat sub planul sfeno-temporal. 1, mirele zigomatic — 2, vlrful coronoidei înconjur a LA de inserfiunile temporalului. — 3 și 14, glanda pirotidi. — 4, n. maxiliar inferior. 5, vawlt temporale superficiale. — 6, n. auditiv.— 7, parietalul. — 8, occipitalul.— p, dtspirpluri natali.— 10, cor ortul inferior. — il, maxlcru).— 12, m. temporal,— 13, aripa externi i ptehgoidei. — 15, a meningee medic. — 16, urechea medie; civilalea atici.— 17, n. facial — 19, sinusul petros superjor. — 19, al IV-lea ventricul cerebral, — 2D. creera$ul. — 21, sinusul longitudinal superior, - *2. cretrul lobul occipital. — 23» ii dusul longitudinal superior.— F, planșrul fo$ei nasale stingi.—SM» sinusul maxilar —\ sinusurile sfenoidak —C, carotida interni.— PR, praluberanța. cipal și ajung în bolta palatină prin canale separate, canalele pala- tine posterioare accesorii. Filamentele pentru fosele nasale. — Aceste ramuri nasc din partea internă a ganglionului. POȘETA PTWGO-MAXILAR— DESCOPERIRI 107 Nervul sjeno-palatin, cel mai important dintre aceste ramuri, pă- trunde în fosele nasale prin orificiul cu acelaș nume, alături de ar- tera sfeno-palatină sau, uneori, printr’un orificiu aparte. Se distri- buie mucoasei nasale. DESCOPERIRI Nervul și vasele maseterine. — Se recunoaște, așezat înaintea pavilionului urechii, tuberculului zigomatic începând de pe acest tubercul se face o incizie verticală, până pe mijlocul marginei posterioare a maxilarului. Se taie, din- tr'odată, toate țesuturile până la os (pielea și glanda parotidă cu ramurile facialului). Buzele plăgii fiind îndepărtate se recunoaște și se deslipește cu vârful sondei marginea posterioară, și de pe os fa(a profundă a măseterului Cu un depărtător se trage mușchiul înainte. Disecând cu vârful sondei se descopere nervul maseterm care ese prin scobitura sigmoidală. Alături de nerv se găsește artera maseterină. Nervul lingual și nervul dentar- — Se determină, prin palpație, marginile ramurii verticale a maxilarului inferior și se înseamnă, pe suprafața dreptun- ghiulară astfel determinată, ciupind pielea cu vârful unei pense, mijlocul distantei dintre marginea arcadei zigomatice și marginea inferioară a maxi- larului. Acest punct corespunde în adâncime orificiului posterior al canalului dentar. Prin acest punct ca mojloc se incizează vertical, dintr’odată până la os, părțile moi. Se îndepărtează bine buzele plăgii. Cu o freză groasă de 1 cm. se perforează maxilarul. Prin orificiul făcut, disecând delicat cu vârful sondei se găsește cu ușurință nervul dentar și puțin înaintea lui nervul lingual. Un alt procedeu consistă in a căută nervul pe sub unghiul maxilarului la nivelul căruia se face o incizie curbă, care-1 înconjoară. Cu o răzușă curbă se desli- pește, de sus.în jos, de pe fata profundă a maxilarului, pierigoidianul intern și cu un depărtător se trage înapoi buza posterioară a plăgii. Se explorează, cu fârful degetului mic. fata internă a maxilarului; se simte spina lai Spix ca un vârf ascuțit. Cu vârful unui ac curb, condus pe deget deasupra spinei, se r ade dinainte înapoi fafa internă a maxilarului; acul prinde nervul dentar și artera dentară. In acelaș fel, căutând ceva mai înainte se poate prinde și nervul lingual. Procedeele de mai sus nu sunt decât operațiuni de cadavru; pe viu nu sunt aplicabile din cauza sacrificării nervului facial. lată cum se poate descoperi și rezecă nervul dentar inferior fără a secționa ramurile facialului. Pe mijlocul fetii ramurii verticale a maxilarului se face o scurtă incizie orizontală: se tae pielea, și disecând, se tae și glanda parotidă până se descopere planul muscular. Ramurile facialului, paralele cu incizia, vor fi ferite și, dacă vreuna se arată în plagă, ușor disecate și înlăturate. Maseterul este despicat în lungime, urmând unul din interstițiile lui, până pe maxilar care, cu o Tăzușă. este curățit și bine pus în evidență. Buzele plăgii sunt apoi puternic îndepărtate cu un mic depărtător automat. In fundul plăgii se vede fața externi a maxilarului, curată, pe întinderea unei piese de un leu. Maxilarul este tăiat cu freza mijlocie a lui Doyen, îndreptată ușor 1« APARATUL VEDERII.—REGIUNEA PALPEBRALĂ oblic înainte. Se tae cu freza mai întâi un orificiu adânc de 2 -3 min. a cărui fund este inspectat și controlat cu vârful sondei. Freza este din nou apli- cată și fundul orificiului din nou explorat până se deschide canalul dentar, din care nervul și artera, care-l însoțește, sunt extrase cu fârful sondei Dacă freza este ținută vertical pe planul maxilarului, în orificiul făcut se descopere și nervul milo-hioidian, așezat pe un câmp roșu format de pferigoi- dianul intern. APARATUL VEDERII Orbita, cu aparatul atât de delicat al vederii pe care-1 conține, con- stituie regiunea orbitei. Planurile care închid orbita la partea anterioară, constituiesc regiu- nea palpebrală (regiunea pleoapelor). REGIUNEA PALPEBRALA Regiunea palpebrală este formată din totalitatea planurilor care în- tinse în cadrul bazei orbitei închid la partea anterioară, ca o cortină, orbita. Regiunea palpebrală este constituită din două plice, pleoapele: o pleoapă superioară și o pleoapă inferioară, care mărginesc înaintea ochiului, orificiul palpebral. Regiunea palpebrală, de forma dreptunghiulară, se învecinează; la partea superioară cu sprânceana; la partea inferioară cu obrazul; înă- untru cu nasul; în afară cu regiunile temporală și malară. Planurile cari constituiesc aceste regiuni împrejmuitoare se continuă, fără vre-o limită, cu aceleași planuri din pleoape. Pleoapele, convexe în porțiunea lor mijlocie care este confor- mată pe rotunzimea globului ocular, sunt scobite la periferie de jghiabul orbito-palpebral. Acest jghiab este mai adânc la pleoapa su- perioară; pentru această pleoapă pielea formează uneori și o plică care se scoboară, mai mult sau mai puțin, peste dânsa. Orificiul palpebral. — Prin marginile lor libere, pleoapele măr- ginesc orificiul palpebral, deschizătura ochiului, redus, când ochiul este închis, la o simplă crăpătură orizontală. Când ochiul este des- chis, orificiul palpebral este ovoidal. Dimensiunile orificiului dau mărimea ochiului. Mărimea mijlocie a orificiului palpebral este 27—30 mm. în lungime și 12—14 mm. în înălțime. Diametrul longitudinal al orificiului nu este orizontal, ci mai întotdeauna REGIUNEA PALPEBRALĂ 109 ușor înclinat, în jos și înăuntru. In rasa mongolă, această înclinațiunc mai accentuată dă feții un aspect caracteristic. Marginea liberă a pleoapelor, limbul, este împărțit printr’o mică ridicătură, tubercul lacrimal, în două porțiuni inegale: porfiunea internă sau lacrimală, lungă de 5 mm., conține în grosimea ei canali- culul lacrimal; porfiunea externă sau ciliaru, ușor concavă, este îm- plântată cu peri tari, lungi, genele. In porțiunea ciliară marginea pleoapelor groasă de aproape 2 mm. prezintă două buze: Buza posterioară normală, este tăiată în unghiu drept; în lungul ci se găsesc orificiile glandelor lui Meibomius. Buza anterioară este rotundă; pe dânsa se insera genele, rânduite pe linii deosebite. Genele, fire de păr groase, rigide, îndoite in arc, sunt înfipte în buza anterioară a limbului palpebral. Genele sunt îndreptate: pentru pleoapa superioară înainte și in sus; pentru pleoapa in- terioară înainte și în jos. Genele pleoapei superi- oare sunt mai groase, mai dese, mai tari și mai lungi decât genele pleoapei inferioare. In anumite inflamațiuni cronice ale pleoapelor, direcțiunea normală a genelor poate fi modi- ficată; genele în loc să crească in afară cresc spre ochiu și determină iritațiunea și inflama- țiutiea conjonctivei. Această gravă afecțiune, nu- mită trichiasa, nu poate fi vindecată decât fie temporal, smulgând genele, fie radical, distru- gând bulbii ciliari sau, șt mai bine, îndreptând cum trebuie creșterea genelor, printr’o opera- țiune pe marginea pleoapei. Suprapunerea planurilor.—Regiunea palpe- brală este constituită din mai multe planuri, întinse pe cele două fețe a unei lame fibro-celuloasă, aponevroză pal- pebrală sau septul orbitor, care formează ca un schelet pleoapelor. Aceste planuri, în ordinea în care ele se disecă dinainte înapoi, sunt: Pielea, foarte subțire și foarte mobilă, prezintă crețuri transver- sale, plice, care se întind când ochiul este închis. Aceste crețuri se înmulțesc și se adâncesc cu vârsta. Pătura celulo-grăsoasă subcutanată, constituie un strat subțire, infiltrabil, (edem, sânge, puroi). Lobulii de grăsime sunt mici; țesu- tul conjonctiv, moale și delicat, formează mici alveole grăsimei. Fig. 52. Secțiune ver- licalâ prin pleoapă. 1. i structură fibrilară. Epiteliul este format dintr’un singur rând de celule exagonale, cu un nucleu rotund. Liniile cari despart celulele sunt ușor dințate. Cimentul care le unește se colorează cu nitratul de argint. Acest epiteliu se continuă cu acela de pe fața anterioară a irisului. Vasele. —■ In stare normală corneea nu prezintă vase decât la ni- velul limbului, dedesubtul conjonctivei, pe o lărgime de cel mult un milimetru. Aceste capilare, provenite din arterele ciliare ante- rioare, constituiesc cercul peri-cornean superficial. La acelaș nivel mai există un alt cerc vascular peri-cornean profund. Orice altă vascularizație a corneei este de natură patologică. Vasele neofor- matc aderă de cornee și o acopere cu o membrană opacă numită panus. Nervii. — Corneea este foarte bogată în terminațiuni nervoase care-i dau o sensibilitate delicată; leziunile corneei sunt foarte .du- reroase. Nervii provin din trigemen, prin nervii ciliari, ramuri a oftalmicului. Alte terminațiuni nervoase mai provin și din nervii conjonctivei. Terminațiuntle nervilor ciliari perforează sclerotica, pu- țin înapoia inserțiunii mușchiului ciliar, și se anastomozează pe marginea corneei constituind plexul inelar. Din acest plex nasc o mulțime de filamente care, la rândul lor, se anastomozează formând alte diferite plexuri: plexul fundamental, bazat, sub-epitilial și in- traepitelial. Nervii ciliari comprimați și iritați prin creșterea presiunii intra- oculare, în glaucom, sunt pe de o parte cauza durerilor atroce în această afecțiune, iar pe de alta și cauza anesteziei corneei. Spațiile limfatice. — In țesutul propriu al corneei există spații limfatice. Acestea se deschid fie în rețeaua limfatică a conjonctivei, prin tecile limfatice dimprejurul nervilor, fie în interstițiile lim- fatice din sclerotica. Limfa provine din camera anterioară a ochiu- lui prin grosimea ligamentului pectineal și din inelul vânos peri- cornean. In țesutul corneei pot să pătrundă și să se oprească diferiți corpi străini. 125 IRISUL. Camera .anterioară. — Camera anterioară este spațiul, în formă de lentilă plano-convexă, care desparte fața posterioară a corneei de fața anterioară a irisului și, la nivelul pupilei, de fața anteri- oară a cristalinului. Adâncimea camerei anterioare, în partea mi- jlocie, este de 2—2’/₂ mm. Împrejurul marginei pupilei camera an- terioară comunică, prin spațiul dintre iris și cristalin, cu camera posterioară. Unghiul circular al camerii anterioare, format din uni- rea corneei cu irisul, zona irido-corneană, se întinde mai în afară¹, cu aproape 2 mm., dela marginea corneei. Umoarea apoasă. — Umoarea apoasă este* lichidul, incolor și transparent, care umple atât camera anterioară, cât și camera po- sterioară. Când se puncționează sau se incizează camera anterioară, umoarea apoasă țâșnește cu oarecare putere, târând cu dânsa și irisul, între buzele plăgii, ernia irisului. Umoarea apoasă previne din camera posterioară unde este continuu secretată de pătura pig- mentară, care acoperă fața internă a corpului ciliar, epiteliu care poartă și numele de glanda umoarei apoase. Din camera posterioară lichidul trece, prin pupilă, în camera anterioară și de acî filtrează prin spațiile din unghiul irido-cornean, cavum Fontanae, în cercul vânos numit canalul lui Schlemm. IRISUL Irisul este o membrană circulară, un disc perforat la mijloc de urf orificiu rotund, pupila. Irisul contractându-se, micșorează sau mărește pupila și, prin aceasta, variază cantitatea de lumină care pătrunde în ochiu, spre retină. Irisul se aseamănă cu diafragmul unui aparat fotografic. Diametrul irisului are 12—13 mm.; grosimea lui este de 1/3 mm. Uneori irisul poate să prezinte, congenital, sau accidental, mai multe pupile, anomalie numită pollcorie. Fața anterioară a irisului este lucie și de colorație variabilă; în general deschisă la blonzi (verde, cenușie, albastră), este închisă la bruni (căpruie, neagră). In inflamați! irisul își pierde luciul, devine mat. Aderențele dintre fața anterioară a irisului și cornee, constituiesc afecțiunea numită sinechle anterioară. Fața posterioară a irisului, uvea, colorată în negru, afară dela al- binoși, este aplicată pe fața anterioară a cristalinului, de care este despărțită la periferie prin procesele ciliare. IRISUL 125 Aderențele dintre fața posterioară a irisului și cristalin poartă nu- mele de sinechie posterioară. Pupila. — Pupila de formă aproape regulat circulară, este măr- ginită de mica curbură a insului. Pupila nu este așezată exact în mijlocul irisului, ci puțin mai înăuntru. Mărimea pupilei îti dilatația mijlocie este de 3—4 mm. în diametru. In aderențele irisului pu- pila se deformează. Obișnuit ambele pupile sunt egale. O inegali- tate a pupilelor poate fi determinată de o afecțiune a creerului; în paralizia generală, în unele traumatisme, în tumori, etc. Irisul este constituit din fibre musculare netede, din țesut con- jonctiv bogat în celule stelate, unele pigmentate, și din numeroase vase și nervi. * — Fibrele musculare sunt dispuse circular și radiat. Fibrele muscu- lare circulare adunate într’un cerc împrejurul marginei pupilei con- stituiesc sjincterul pupilei. Fibrele radiate, sau lomgitudinale, consti- tuiesc dilatatorul pupilei. Fața anterioară a irisului este acoperită cu • i endoteliu, format dintr’o singură pătură de celule poliedrice, care se continuă cu en- doteliul de pe fața posterioară a corneei. Fața posterioară a irisului este acoperită cu un epiteliu pig- mentat, format din două rânduri de celule. Celulele din rândul pos- terior sunt presurate cu numeroase grăunțe de pigment, care acoper Fig. 60. Irigația arterială a irisului. A, coroida.— B, muychlul cil iar.— C, irkul,— P, pupila.— D, arterele ciliare lungi posterr re.— £, arterele ciliire anterioare.—F, marele cerc arterial al irisului. —□, arterele radi a Ic.— H, micul cete arterial al irisului. și ascund nucleul. Acest epiteliu este întins pe o lamă elastică, mem- brana bazată posterioară. Vasele fi nervii. — Arterele irisului provin dintr’un cerc, marele cerc arterial al irisului, așezat pe marginea marei circonferințe. Acest cerc este format din anastomoza ramurilor arterelor ciliare lungi posterioare și a arterelor ciliare anterioare. Aceste artere născute din arterele mușchilor drepți, străbat sclerotica, din afară înăuntru, la nivelul inserțiunii tendoanclor acestor mușchi. Din acest cerc nasc numeroase și fine ramuri, cari se îndreaptă ca niște raze, flexuoase, spre marginea pupilei, unde se anastomozează și consti- tuesc un alt cerc, micul cerc arterial al irisului. 126 CRISTALINUL Vinele, dispuse cași arterele, se aruncă în plexurile vânoase ale proceselor ciliare și mai departe în vinele coroidale. Limfaticele sunt reprezentate printr’un sistem de spații, cari se deschid, în camera anterioară, prin crăpături dispuse împrejurul marginei aderente a irisului. Nervii irisului, foarte numeroși, provin din plexul ciliar, format din anastomoza nervilor ciliari, ramuri ale ganglionului oftalmic. Ramificațiunile nervoase formează în grosimea irisului plexuri; fi- lamentele se termină: în fibrele musculare, în sfincter, împrejurul celulelor pigmentate și împrejurul vaselor. Rădăcina motrice a gan- glionului oftalmic fiind formată de nervul motor ocular comun, sub dependența'acestui nerv este contracțiunea pupilei; acțiunea dilata- toare depinde dc simpatic. Mișcările irisului sunt reflexe și deter- minate fie de retină, reflexul luminos, fie de mușchiul ciliar, reflexul ticoinodațiunei. Camera posterioară. — Camera posterioară este spațiul cuprins intre fața posterioară a irisului și fața anterioară a cristalinului; ea comunică cu camera anterioară prin pupilă. La periferie, in unghiul dintre cristalin și iris, camera posterioară este ocupată de proce- sele ciliare, mici încrețituri îndreptate în sensul i ^'idianelor. A- ceste încrețituri, așezate una lângă alta, formează împrejurul crista- linului un cerc, coroana ciliară. Camera posterioară este umplută, cași camera anterioară, cu u- moare apoasă. CRISTALINUL Cristalinul este o lentilă biconvexă, transparentă, elastică, așe- zată între iris și corpul vitros, în care-și scobește o fosetă. Dimen- siunile cristalinului sunt: 8—10 mm. în diametru și 5 mm. în gro- sime. Valoarea lui optică este de 11 dioptrii. Cristalinul prezintă două fețe, o față anterioară și o față poste- rioară, și o margine circulară. Fața anterioară, convexă, este o porțiune dintr’o sferă descrisă cu o rază de 9 mm. Partea centrală corespunde pupilei; părțile la- terale corespund irisului și mai în afară, în vecinătatea marginei, proceselor ciliare. Distanța care desparte, fața posterioară a corneei de fața anterioară a cristalinului, este de 2—2!/₂ mm. Fața posterioară, convexă cași cea anterioară, aparține unei sfere descrise cu o rază de S’/j—6 mm. Ea corespunde, pe toată întinde- CRISTALINUL 127 rea, corpului vitros în care-și tipărește forma. Distanța dintre mij- locul feții posterioare a cristalinului și fața anterioară a retinei, iu dreptul petei galbene, este de 16 mm. .Marginea cristalinului, ecuatorul, corespunde, de jur imprejur, spa- țiului prismatic ocupat de ligamentul suspensor al cristalinului, care constituie, împrejurul lui, zona lui Zinn. (Zonula). Colorațiunea cristalinului variază cu vârsta. La copii este incolor: la adulți este ușor colorat in galben în partea centrală; la bătrâni este colorat în galben mai închis, ca chihlimbarul. Consistența cristalinului variază: moale la copil, devine tare la adult. Porțiunea centrală, de o consistență mai tare, formează ca utt sâmbure. La bătrâni cristalinul își pierde transparența, în parte sau în totalitate, afecțiune numită cataractă. Cataracta poate să fie tare, semi-tare sau moale. Uneori cristali- nul se poate calcifia. Mijloacele de fixațiune.— Cristalinul este suspendat, ia locul lui, printr’un sistem de ligamente foarte delicate, pu- țin rezistente, ligamentul sus- pensor al cristalinului, care formează, împrejurul margi- ne! cristalinului, zona lui Ziun. Acest ligament derivă Fig. 61. .Secțiune transversală a ochiului, zona lui Zinn. A, irisul. ■ - B,* cristalinul. — C. proces ci Ilar. — D, corpul Tilrct. - E, spațiul supra-coroidian, cuprins Intre coroidi 91 Sckrohdi. — F, sckrolka.— I, fibrele pre-ecuațoruk ale liga- meniului ionii Iar— 2, fibrele lui post-ecpaforialc. Spațiul prismatic, mirginit împrejurul crkfahpului de aceste fibre . poartl și numele de canalul lui Petit. din partea anterioară a retinei, modificată în vecinătatea corpului ciliar. Din această membrană se despart, îndreptându-se înăuntru, spre marginea cristalinului, o mulțime de fibre delicate- cari se în- crucișează și se termină: unele pe partea anterioară a capsulei cri- stalinului, jibrele pre-equatoriate, altele pe partea posterioară a cap- sulei, fibrele post-equaioriale. Aceste fibre mărginesc, după cum am spus mai sus, de jur împrejurul equatorului cristalinului, un spațiu prismatic, canalul lui Hannover. Pereții acestui spațiu, umplut cu limfa, sunt ciuruiți de un mare număr de crăpături, prin cari lichi- dul circulă. Canalul gudronat al lui Petit, canalul post zonular, este spațiul mărginit: înainte de fața posterioară a ligamentului lui Zinn, înapoi 128 CRISTALINUL de hialoidă. Acest spațiu care conține o foarte subțire lamă de lichid, poate fi lărgit; fie printr’un exudat, cum se întâmplă in deslipirea corpului vitros; fie după moarte, prin alterațiunea țesuturilor; fie prin injecțiuni experimentale, cu aer, cu albuș de ou, cu lichide colo- rate. Structura. — Cristalinul este constituit dintr’un înveliș, o cap- sulă, cristaloida, și dintr’un număr de fibre lungi, curbate în arc, fi- brele cristaliene, aglutinate printr’o substanță amorfă, un ciment. Capsula cristalinului, sacul capsulat, cristaloida, eite o membrană Fig. 62. Structura cristalinului. A, secțiune verticali,—1, capsula, cristaloida,— 2, mkaul cristalinului format din fibre arcate — 0 fața poaterioarâ. — C, laț* anteriaari — D, fibrele cristalinului. - E, flhrefe cristalinului pe o secțiune transversali. subțire, transparentă, foarte elastică, împărțită intr’o porțiune anterioară, cristaloida anterioară, și o porțiune posterioară, cristaloida posterioară. Cristaloida este constituită din la- mele. Lamela superficială se conti- nuă cu fibrele ligamentului crista- linului. Capsula este căptușită de celule epiteliale. Celulele cari acoper fața profundă a cristaloidei anterioare, a- șezate într'o singură pătură, sunt pavimentoase, exagonale, cu un nu- cleu rotund și doi nucleoli. Fibrele cristaliniene, provin din mo- dificarea celulelor epiteliale, de pe fața posterioară a cristaloidei ante- rioară. Aceste fibre, lungi și îndo- ite în arc, se unesc între ele și constituesc fășii, care la rândul lor se unesc și formează lame. Fibrele din aceiași lamă sunt așezate după trei meridiane, care se unesc în stea. Meridianele de pe fața ante- rioară a cristaloidei formează cu meridianele de pe fața posterioară un unghiu de 60°. Pe fața anterioară meredianele, întretăindu-se formează un Y drept, pe fața posterioară un Y răsturnat. Cristalinul nu are vase proprii ci trăește pe socoteala membrane- lor vecine, mai cu seamă pe a coroidei. El se hrănește din lichidul care filtrează, prin procesele ciliare, din vasele corpului ciliar. Regiunea ciliară. — Triunghiul ciliar. Circonferința mare a irisu- lui corespunde regiunii ciliare sau mai precis regiunei irido-ciliare. Această regiune, studiată pe o secțiune transversală, are forma unui CRISTALINUL 12S triunghiu cu baza înăuntru, spre iris și cele două camere ale o- cinului. Fața anterioară sau superficială a regiunii ciliare corespunde re giunii peri-corneane a scleroticei care, ușor accesibilă, este acope- rită de conjonctivă. Fața posterioară a regiu- nii ciliare corespunde zonei lui Zinn, constituită de liga- mentul suspensor al cristali- nului. Baza regiunii ciliare, cuprinsă între unirea corneei cu sclerotica și inscrțiunea ligamentului suspensor, con- ține dinainte înapoi: un- ghiul irido-cornean, marea cir- conferință a irisului, sau mai exact unirea irisului cu re- giunea ciliară, și procesele ciliare. Unghiul irido-cornean, spa- ' (iul lui Fontana, corespunde t periferiei camerei anterioare. El are forma unui jghiab cir- cular, rotund, format din u- nirea feții anterioare a irisu- lui cu fața internă a sclero- ticei, cu acea porțiune care corespunde marginei corneei. • Unghiul irido-cornean este limitat, la partea externă, de o membrană fibriliară care formează, de jur împrejur, un inel tendinos, inelul lui h'ig 63. Secțiunea schematică, 'meridiană a ochiului. Regiunea irido-corneo-ciharâ; ev merite ochiului 1. conjoncliva.— 2, spațiul seros pcri-ccleral sau ipi’icl ht» Tenon. — 3. capsula lui Tenon. — 4, o traci musculari. ~ 5, un mușchlu drept —6, corneea.—?, Sclerotica. corpul ciliar.— 9, irisul.— 10, pupila 1l, Cristalinul — 12, corpul riifM.- 13, zontda.—M, coroida. - i5, retina - ra-se- rata —17, canalul Iul Schlemm A, rimera anterioară tu unghiurile ei trido*corncenr. — 0, camera postenoari. — C, canalul lui Petit —D, spațiul posMcnticular. Dollinger, pe care se inseră extremitatea externă, a fibrelor radiale, a mușchiului ciliar. Fibrele inelului tendinos străbat, înainte, mem- brana elastică posterioară a corneei, membrana lui Descemet, și se continuă cu fibrele ei posterioare. Înapoi fibrele inelului tendi- nos se reflectează înăuntru și se pierd pe fața anterioară a irisului; ele formează ligamentul pectineal Intre fibrele acestui ligament se E Juvan CRISTALINUL 1» găsesc depresiuni, mici funduri dc sac, cavum Fontanae, cavități cari comunică cu camera anterioară a ochiului. Ligamentul pectineal, foarte desvoltat la unele mamifere și bine reprezentat și 1a om în perioada fetală, dispare la adult prin rez- orbția fibrelor care-1 constituesc; prin aceasta fosetele lui Fon- tana se nivelează. Fundul circular a] camerei anterioare este în strânsă legătură ai canalul vânos al lui Schlemm, prin care umoarea apoasă filtrează. Acest canal este așezat în sclerotică, alături de buza posterioară a marginei bizotate a corneei. Canalul Iul Schlemm poate să fie unic, sau să fie format din mai multe canale mai mici. El este despărțit de fundul camerii anterioare printr’un perete subțire, reticulat, format de membrana lui Descemet modificată. Prin acest perete umoarea apoasă filtrează. Procesele ciliare. — Procesele ciliare, mici plice, în număr de 7(1—80, sunt dispuse, una lângă alta, pe un cerc; ele formează îm- preună coroana ciliară, așezată înapoia marei circonferințe a irisu- lui. Fiecare proces ciliar este constituit dintr’un buchet de vase, mai cu seamă din vine, și întocmai cași direcția acestor vase, plicele ciliare sunt îndreptate în sensul meridianelor. Mușchiul ciliar. — Mușchiul ciliar, mușchiul acomodației, ten- sorul coroidei sau mușchiul lui Bruke, ocupă cea mai mare parte a regiunii irido-ciliare. Format din fibre musculare netede, așezate li- nele în sens radiat, altele în sens circular, are pe o secțiune trans- versală forma unui triunghiu, larg de 6 mm. și lung de 8 mm., în- dreptat cu vârful înapoi. Fibrele radiate, la partea anterioară, se inseră, cași fibrele ra- diate ale irisului, pe inelul tendinos al lui Dollinger, apoi fibrele musculare se încrucișează, se țes, formează rețea. La partea poste- rioară aceste fibre se inseră: unele cele mai superficiale, mai a- propiate de sclerotică, în membrana coroidală; altele, cete mai pro- funde, în procesele ciliare. Fibrele circulare sunt așezate, mai cu seamă, la partea internă a mușchiului, unde sunt adunate într'un inel, mușchiul lui Rougef sau al lui Muller, dispus paralel cu baza irisului. Vascularizație, inervat ie. — Mușchiul ciliar este irigat de vasele ciliare și este inervat de plexul ciliar. Acțiune. — Mușchiul ciliar lucrează în acelaș timp cu fibrele cir- culare ale irisului. Când mușchiul ciliar se contractă, slăbindu-se aparatul de sus- SEGMENTUL POSTERIOR 131 pensiune și de întindere al cristalinului, acesta își mărește curbura sub acțiunea elasticității fibrelor cari îl constituiesc. Desvoltarea mușchiului ciliar variază după conformațiunea ochiu- lui; el este mai puternic ia hypermetropi și mai slab la miopi. Explorațiunea segmentului anterior al ochiului. Căile de acces. — Segmentul anterior al ochiului poate fi examinat la lumina obișnuită, pentru leziunile superficiale. Pentru leziunile mai im- portante: ale corneei, ale camerii anterioare, ale irisului și ale cris- talinului, examenul complect se face, în camera obscură, cu lumina directă sau oblică. Calea operatorie, pe care se pătrunde în camera anterioară, este așezată la nivelul unirii corneei cu sclerotica sau, ceva mai în afară, la nivelul unghiului irido-cornean. SEGMENTUL POSTERIOR AL OCHIULUI Segmentul posterior al ochiului este format din suprapunerea ce- lor trei membrane, sclerotica, coroida, retina, și din corpul vitros. Acesta, așezat în miezul ochiului, desparte retina de cristalin. Sclerotica. — Sclerotica, tunica superficială, este o membrană fibroasă, opacă, de culoare albă, sidefoasă, groasă de Vs mm., până la 1 mm. Coloarea scleroticei se vede, împrejurul corneei, prin tran- sparența conjunctivei, unde formează albul ochiului. Am văzut, mai sus, cum la mijlocul părții anterioare a ochiului, sclerotica este în- locuită, pe o porțiune circulară, de cornee, care este transparentă. Orificiul nervului optic este așezat la partea posterioară, puțin 'înăuntru și dedesubtul polului posterior al ochiului, în unghiul ca- dranului infero-intern al globului. Fibrele superficiale ale scleroti- cei, pe marginea orificiului optic se reflectează și se continuă cu fibrele tecei nervului optic. In cadrul orificiului optic, fibrele pro- funde se despart, se țes și mărginesc între ele un mare număr de mici orificii; ele constituiesc, lemn ciuruită, prin care trec fibrele ner- \ului optic. Orificiile ciliare. — Sclerotica, mai este perforată, la partea pos- terioară, împrejurul orificiului optic, de o mulțime de mici orificii așezate pe un cerc, excentric în raport cu orificiul optic. Prin a- ceste orificii pătrund, dedesubtul scleroticei, vasele și nervii ciliari. Orificiile vinelor. — In vecinătatea ecuatorului globului ocular mai sunt și alte patru orificii, așezate câte unul în fiecare cadran, prin care ies, din interiorul ochiului, vinele vasa vorticosa. 132 C0K010A Constituție. — Sclerotică, membrană rezistentă, puțin elastică, este constituită din țesut conjonctiv, dispus în fascicoli și lame, care se încrucișează și se țes în toate direcțiunile. Când tensiunea intra- oculară crește, dintr’odată, după cum se poate întâmplă într’o lo- vitură puternică dată pe ochi, sclerotică, inextensibilă, poate plesni, sau când tensiunea intra-oculară crește treptat, cum se întâmplă în glaucom, sclerotică constituie un perete rezistent pe care, vasele și nervii sunt comprimați, determinând dureri violente și jenă cir culatorie. Fața internă a scleroticei este despărțită de coroidă printr’o pă- tură subțire de țesut conjonctiv moale, spațiul subscleral sau lamina jttsca, în care șerpuiesc vasele și nervii ciliari. împrejurul nervului optic și a marginei corneo-sclerale, sclerotică aderă intim cu tunica mijlocie. CORO1DA Tunica mijlocie a ochiului, formată din țesut conjonctiv lamelar, din numeroase vase și celule pigmentare, mai poartă și numele de tractai aveai. Prin coroidă se înțelege numai jumătatea posterioară a a- cestei membranne, porțiunea care întinsă până la câțiva mm, înaintea equatorului ochiului, este limitată de o margine dințată numită ora serrata. Porțiunea tractului uveal care se întinde înaintea acestei margini ondulate, poartă numele de porțiune ciliară, divizată ea în- săși în două părți: o parte anterioară numită coroana ciliară și o parte posterioară, plană, numită cercul ciliar, (orbiculus ciliaris a lui denie). La partea posterioară coroidă începe împrejurul papilei optice unde se vede, prin grosimea retinei, sub forma unui inel de culoare neagră. Coroidă este o membrană subțire, de la 0,2 până (a 0,4 m„ gro- sime, puțin rezistentă și puțin elastică. Coroidă este formată din afară înăuntru din următoarele pături, între cari se găsesc diseminate numeroase celule pline cu pigment negru: a) o pătură externă formată din vase mari, artere și mai cu seamă vine, dispuse în vârtejuri; b) o pătură mijlocie formată din capilare, anastomozate într’o rețea fină; c) o pătură internă, lama vitroasă, constituită ea singură din două lame sudate cu un ci- ment. Fața internă a lamei vitroase este tapisată cu un strat ade- rent de celule epifeliale, colorate în negru, pigmentul retinian. RETINA 133 Această pătură pigmentată ține de coroidă mai mult din punct de vedere patologic, căci din punct de vedere istologic și embriologic ea aparține retinei. Celulele pigmentare ale coroidei au deosebite forme: unele sunt rotunde, altele au prelungiri ramificate. Celule ramificate sunt gru- pate, mai cu seamă, împrejurul vaselor. Pigmentul se prezintă ca o pul- bere neagră, fină, lucitoare, care se aseamănă cu praful de cărbune. Arterele coroidei provin din ar- terele ciliare posterioare, scurte și lungi, și din ciliarele anterioare. Vinele formează o rețea foarte bogată, care se adună și formează un număr de vârtejuri din care nasc trunchiurile numite vasa vorticoasa. Acestea, după ce străbat sclerotica la nivelul ecuatorului, prin anu- mite orificii, se aruncă în vâna oftalmică. Nervii coroidei provin din nervii ciliari. RETINA Retina, tunica internă a ochiului, este o membrană delicată, in- colora, transparenta, friabilă, for- F,S- ⁶⁴- Circulația ochiului. După fi- . .. , , ... gura lui Lcber ușor modificata. mata om desfășurarea fibrelor ner-1, >. dh«rc scurte pMfettoare a dliart lun&A - . . - . . r- a- * «a a. poilefiwri.—3, v. wtfeCw.—I. ». «ilclerile.— vului optic. Atrofiata in jumătatea 5,1. și v. » coajon, rivali postzrioarl — 7, ca* - , . i - .. nilul v£no$ al lui Schlecnm.— B, whunei marelui anterioara a ochiului, retina nu are cere „temi ai irisuiu». - 9, „ ₅i ᵥ. a un rol în vedere decât începând dela ora-serrata. Retina se îngroașe dinainte înapoi; groasă de patru zecimi de mm. la fundul ochiului, nu mai are decât o zecime de mm., în ve- cinătatea orei serrata. Fibrele nervului optic, de îndată ce au pătruns în glob prin lama ciuruită, cele mai multe își pierd mielina, altele își păstrează teaca mielinică pe o scurtă lungime. Aceste din urmă fibre formează mai multe fâșii albicioase, fibrele opace, care diverg din papila. 134 RETINA Retina în stare normală, privită la oftalmoscop, este văzută cu di- ficultate; câmpul roșu care se vede nu este decât coroida, văzută prin transparența retinei. Pe acest câmp roșu se deosebesc prin colo- rația lor două pete, papila și macula, împrejurul cărora se locali- zează mai întotdeauna diferitele afecțiuni ale fundului ochiului. Papila, așezată la nivelul unghiului cadranului infero-intern, răs- punde locului unde nervul optic își desfășură fibrele, pentru ca să formeze membrana retiniană. Papila are forma unui disc albicios, rotund sau ovalar, ușor sco- bii de o fosetă, largă de 1 mm. și jumătate a 2 mm. Macula, regiunea cea mai sensibilă a retinei, se prezintă la oftal- moscop sub forma unei mici pete galbene, de 1—2 mm. diametru, așezată, puțin deasupra și în afara papilei, exact în polul posterior al ochiului. Centrul maculei este scobit de o mică fosetă, foseta centrală, (fo- veea centralis) care la oftalmoscop se vede'ca un punct lucitor. Le- ziunile retinei din regiunea maculei sunt de o gravitate deosebită. Vasele retinei. — Artera centrală — Arterele provin din artera centrală a retinei, ramură a arterei oftalmice. Artera centrală de obiceiu se împarte, în mijlocul papilei, în două ramuri: o ramură as- cendentă și o ramură descendentă. Fiecare din aceste ramuri se împart, la rândul lor, într’o ramură internă sau nasală și o ramura externă sau temporală. La această dispoziție tipică se observă un mare număr de varietăți. Ramificațiunile mai mici ale acestor ra- muri se anastomozează, într’o rețea. La oftalmoscop arterele retinei sunt vizibile sub un aspect ca- racteristic; ele sunt mărginite de fiecare parte de câte o linie roșie, despărțite printr’o linie albă. Vinele urmăresc arterele. Ele se unesc într’un trunchiu, vena re- tinei, care se aruncă fie în vâna oftalmică, fie deadreptul în sinu-. sul cavernos. La oftalmoscop vinele au un aspect deosebit de al arterelor; mai voluminoase, au o colorațiune mai închisă și nu au dublu contur. Vasele limfatice sunt reprezentate printr’un sistem de tece așe- zate împrejurul vaselor sanguine și printr’un complicat sistem de interstiții, care se deschid în spațiile și interstițiile limfatice ale nervului optic. Desvoltarea și structura retinei. — Retina primitivă, forma țiune epitelială, derivă în mod indirect din ectoderm, din pereții vezi- rulii cerebrale primitive anterioare. Din mvaginarea acestei vezicule HETJN* 135 se formează, mai întâi, vezicula oculară primitivă din care derivă, printr’o nouă inviginație în ea însăși, vezicula oculară secundară. A- ceastă veziculă este constituită dintr’un perete format din două foițe: dintr’o foiță externă, din care derivă pătura pigmentară, care căptușește retina în afară, pătura impropriu numită epiteliu coroi- dian și dintr'o foiță internă, din care derivă retina propriu zisă. Celulele epiteliale, care formează retina primitivă, se diferențiază în elemente deosebite: celulele de susținere, celulele nervoase și ce- lulele senzoriale, așezate în 9 pături. Celulele de susținere, fibrele radiate ale lui Mtiller, analoage cu celulele de nevroglie, sunt elemente lungi, în formă de coloane, în- tinse pe toată grosimea retinei. Extremitatea internă a celulei, aceia care privește centrul ochiului, este largă ca o talpă; poartă numele de picior Picioarele diferitelor celule, așezate alături, se unesc intre ele și formează o lamă continuă, membrana limitantă internă. Corpul celulii, de formă neregulată, prezintă depresiuni și prelun- giri și conține un voluminos nucleu. Nucleii diferitelor celule de sus- ținere sunt așezați cam la acelaș nivel. Extremitatea externă a ce- lulei trimite mai multe prelungiri, cari se despart ca dinții unei furculițe. Aceste prelungiri, ale diferitelor celule, se unesc între ele și formează, prin sudura lor, o lamă perforată de un mare număr de orificii, membrană limitantă externă. Prin aceste orificii trec hastonașele și cornurile, care nu sunt decât prelungiri ale celulelor senzoriale. Aceste prelungiri formează împreună o pătură care se intinde în afara membranei limitante externe. După concepția mai veche, și înainte clasică, retina se compune din următoarele nouă pături așezate, dinăuntru în afară, în ordinea următoare: 1. Limitanta internă formată, după cum am văzut, din unirea pi- pioarelor celulelor de susținere; 2. Pătura fibrelor nervului optic. împrejurul papilei fibrele ner- vului optic se despart și radiază, desbrăcate de mielină, adică numai cilindrele lor axe. Spre periferia retinei, stratul pe care-1 formează cilindrele axe, devine din ce în ce mai subțire căci, treptat, diferitele fibre se opresc șt se continuă cu celulele din pătura următoare. 3. Pătura celulelor nervoase multipolare (celulele ganglionare) este formată dintr’un rând de celule voluminoase, 30 m. Aceste celule pre- zintă o prelungire internă, prin care ele se continuă cu o fibră ner- voasă, și mai multe prelungiri externe, care se ramifică în pătura următoare. 136 BETINi 4. Pătura reticulată internă, groasă de 30—40 m., este constituită dintr’o rețea de fibre subțiri formate din granulațiuni fine. Printre acestea unele sunt de natură nervoasă, și provin din prelungirile ce- lulelor multipolare din pătura mai sus descrisă, precum și din ce- lulele din pătura care urmează, iar altele provin din prelungirile ce- lulelor de susținere. 5. Pătura granuloasă internă sau pătura grăunțelor interne, nu- mită astfel căci, cu mijloacele de studiu dela început, nu s’au putut distinge decât nucleii celulelor cari formează această pătură, nu- dei numiți grăunțe. Aceste celule nervoase, celulele bipolare, văzute mai târziu, au un corp mic cu două prelungiri: o prelungire internă care se pierde în rețeaua păturii mai sus descrise și o prelungire externă care se continuă în pătura următoare. Alte grăunțe, văzute în această pă- tură, nu sunt decât nucleii celulelor de susținere ale lui Mu)ler. 6. Pătura reticulată sau granulată externă, cu mult mai subțire ca pătura reticulată internă, (pătura No. 4), este formată dintr’un reticul nervos și din filamente, născute din prelungirile celulelor de susținere. 7. Pătura grăunțelor externe, groasă de 40—60 tn., formează cu pătura conurilor și bastonașelor epiteliul sensitiv al retinei. Gră- unțele, mai întâi văzute și descrise, nu sunt decât nucleii celulelor vizuale. Corpul acestor celule a fost văzut mai în urmă. Aceste celule sunt de două feluri, după cum ele prezintă o prelungire în formă de con sau o prelungire în formă de bastonaș. Celulele cu prelungire conică sunt așezate aproape de membrana limitantă externă; ele conțin un nucleu care corespunde unui grăunte în formă de elipsă, nucleu care conține la rândul lui un nucleol bine delimitat. Aceste celule se întind în afară, prin grosimea mem- branei limitante externe, printr’o prelungire conică; iar înăuntru ele trimit o prelungire lungă și groasă, care după observațiunile vechi se împărțeă, în mai multe filamente, în pătura reticulată in- ternă, pătura care precede. Celulele cu prelungire cilindrică sau cu bastonaș, așezate la par- tea mijlocie sau la partea profundă a păturii, au un nucleu, un gră- unte, în formă de oval sau de fus, care este ceva mai mic ca nu- cleul celulelor cu prelungire conică. Nucleii au un aspect striat, căci prezintă fâșii, cari se colorează mai puțin. Aceste celule trimit: în afară, prin membrana limitantă externă, un filament subțire, numit cilindru sau bastonaș; înăuntru o pre- CORFCL VITROS 137 lungire care pătrunde în pătura reticulată internă, care precede. A- ceastă prelungire prezintă porțiuni umflate, ca mătăniile. 8. Membrana limitantă externă, formată din unirea prelungirilor externe ale celulelor de susținere, nu este o lamă continuă, ci pre- zintă, după cum am văzut, numeroase orificii, dispuse ca un ciur, prin care frec prelungirile cilindrice și prelungirile conice, a celu- lelor nervoase mai sus descrise. 9. Pătura conurilor sau a bastonașelor, mai poartă și numele de membrana lui lacob. Bastonașele, lungi de 50—55 m., groase de 2 m., prezintă o extre- mitate externă, liberă, tăiată drept și o extremitate internă, ușor subțiată. Bastonașul este compus din două segmente: un segment intern, format dintr’o protoplasmă granuloasă care se colorează cu carminul, și un segment extern care este hialin, lucios, și nu se co- lorează cu carminul. Acest segment prezintă striațiuni transversale, căci este compus din lamele care se suprapun regulat. Conurile, ceva mai scurte, lungi de 35—40 m., au forma unei garafe. Porțiunea bazală mai groasă, se continuă cu un grăunte; por- țiunea externă se subțiază și se termină în vârf. Conul se compune ca și bastonașul din două segmente: un segment intern, corpul co- nului, format dintr’o protoplasmă granuloasă colorabilă cu carmi- nul și un segment extern, vârful conului, hialin, lucitor și compus din lamele suprapuse ca și bastonașele. Ranvier, stabilind analogia dintre retină și celelalte organe ale simțurilor, arată că ea derivă din transformarea elementelor unui neuro-epiteliu. Ranvier divide retina într’o zonă vasculară și într’o zonă ne- vasculară. Zona vasculară sau internă, reprezintă pătura cerebrală; ea este formată din straturile care corespund păturilor 1, 2, 3, 4 și 5 din descripția de mai sus. Zona nevasculară sau externă, constituită din celule sensoriale vizuale, cuprinde păturile 5, 7, 8 și 9 din aceiași descripție. Lucrările lui Ranvier au fost confirmate, precizate și complec- tate prin cercetările lui Cajal și a lui Van Oehuchten. CORPUL VITROS Corpul sau umoarea vitroasă este masa gelatinoasă, vâscoasă, transparentă, care umple tot spațiul dinapoia cristalinului. 138 CORPUL VITROS Corpul vitros este în raport: înainte, pe mijloc, cu fața posterir oară a cristalinului; pe lături cu zonula și cu regiunea ciliară. Pc restul întinderii corpul vitros, pe lături și înapoi, este in raport cu retina și în afara ei cu coroidă, membrane care îl nutresc, fiind lipsit de vase proprii. Raporturile dintre corpul vitros și cristalin sunt foarte intime; fața posterioară a cristalinului este așezată într’o fosetă scobită pe fața lui anterioară. De îndată ce membranele ochiului au fost deschise, printr’o plagă chirurgicală sau accidentală, umoarea vi- troasă se scurge cu ușurință; pierderea ei nu are vre-o importanță deosebită, dacă nu întrece jumătatea sau o treime din volumul ei. In stare patologică corpul vitros își modifică consistența și tran- sparența, devine mai fluid și se turbură prin ivirea unor corpuscule opace, ca un praf, care se deplasează, corpii flotanți sau musculițele. Corpul vitros este constituit dintr'o substanță amorfă, gelatinoasă, bogată în apă, conținută într’un sac membranos foarte subțire, hia- loida. începând dela nivelul orei serrata, această membrană, la par- tea anterioară, se îngroașe și formează zona lui Zinn (ligamentul suspensor al cristalinului), care se inserează, după cum am văzut, în vecinătatea marginilor cristalinului. In substanța gelatinoasă, care este derivată din țesutul conjonctiv, se găsesc numeroase celule. Fața posterioară a cristalinului este a- șezată deadreptul pe umoarea vitroasă, și hialoida se insera, după cum am văzut, pe marginea cristalinului. Canalul central. — Corpul vitros este străbătut de un canal central, prin care trece la făt artera hialoidiană, ramură mijlocie a arterei centrale a retinei. Artera hialoidiană la partea anterioară se rami- fică și formează împrejurul cristalinului o rețea dispusă ca o cap- sulă. Prin această rețea artera hialoidiană se anastomozează cu si- stemul vascular a) irisului. Artera hialoidiană, înaintea nașterii dispare. In mod excepțional ea poate să mai persiste la copil și uneori chiar la adult, pe o por- țiune sau, mai rar, pe toată lungimea. In aceste cazuri, la oftalmoscop, artera se vede ca un filament ondulat, mobil, căci înoată, ca un mic șarpe, în limfa canalului. Examenul segmentului posterior al ochiului; căile de acces. Segmentul posterior al ochiului, fundul ochiului, se explorează cu oftalmoscopul. Operațiunile pe acest segment se execută fie prin- tr’o sclerotomie posterioară, fie amputând segmentul anterior al o- chinlui. capsula lui tenon 133 CAPSULA LUI TENON (Capsula ochiului). Ochiul este conținut și articulat într’o capsulă fibroasă, descrisa de Tenon în 1803. Această capsulă este suspendată și fixată, ca un hamac, în interiorul orbitei, printr’un sistem de expansiuni fibroase, inserate de o parte, în patru puncte, pe marginea bazei orbitei, de alta, pe fundul capsulei fibroase, in acest fel de hamac, ochiul, sub acțiunea mușchilor, se învârtește fără însă ca să se poată deplasă înapoi, unde mușchii l’ar trage, spre inserțiunea lor fixă. Ochiul este articulat în capsula tui Tenon după felul articulațiunilor numite in sferă, ca acelea ce se în- trebuințează, în unele apa- rate fotografice, pentru a ar- ticula camera cu trepiedul. Capsula ochiului este o sferă fibro-conjonctivă în care ochiui intră exact. Capsula nu are aceiași grosime în toate părțile. In jumătatea anterioară ea este subțire, celuloasă și în par- te, acoperită de conjunc- tivă, porțiune numită sub- conjonctivală. In această parte capsula se inseră pe sclerotică, împrejurul mar- ginei corneei. In jumătatea posterioară capsula ochiului este deose- bit constituită, după cum este considerată în apropie- rea ecuatorului sau sprefun- Fig. 65. Capsula lui Tenon, din partea stângă. Ochiul a fost extirpat secționând, împrejurul corneei, conjunctiva și partea anterioară a cap- sulei Iui Tenon; apoi inserțiumle diferitelor mușchi și nervul optic. I. dreptul intern,— 2. tifcncula. — 3, punctul latrinui tr* ierior. — 4, dreptul luptrior.— 5, oblicul mxrc. — ti, nervul oplie. — 7, wngniul extern a) ochiului.— 8. dreptul extern.— 9, oblicul mirt,—10, dreptul inferior. dul ochiului. In prima parte, pe o lărgime de aproape un cm., cap- sula, formată din fibre circulare, este bine constituită, groasă, so- lidă, de culoare albă sidefoasă. Această parte a capsulei se asea- mănă cu o cavitate cotiloidă; în ea globul se mișcă, întocmai cașî capul femurului în cavitatea lui. Spre fund capsula se mai subțiază și, în apropierea nervului optic, ea se reduce, dintr’odată, la o mem- brană celuloasă subțire, limitată de o margine circulară netedă, care mărginește orificiul posterior al capsulei, prin care se vede culoarea 1+0 Capsula lui tenon gălbuie a grăsimii rctro-bulbare. Prin mijlocul acestui orificiu pă- trunde în ochiu nervul optic și, împrejurul lui, nervii și vasele ci- liare. Orificiul posterior al capsulei este mult mai larg decât volu- mul organelor care-1 străbat așâ încât, în mișcările ochiului, toate aceste organe delicate nu pot să atingă marginea porțiunii solide a capsulei. In partea mijlocie, între porțiunea subțire anterioară și porțiunea groasă posterioară, capsula lui Tenon este perforată de orificiile, în formă de butonieră, prin care pătrund tendoanele muș- chilor care se inseră pe glob. Marginile acestor orificii se unesc cu tccile fibro-celuloase care conțin mușchii. Fig. 66. Capsula tui Tenon; secțiune ori- zontală. 1, aripioara interni. — 2, aripioara externi.—3, Ligamentul palpebral intern. ^4, Ligamentul palpebral extern. căptușește capsula. O pătură de celule Seroasa peri-oculară. — Fața externă a ochiului, este despărțită de fața profundă a capsulei lui Tenon, prin- tr’un spațiu scros divizat prin numeroase și delicate trabecule. Acest spațiu, nu- mit și spațiul peri-scleroti- cai sau spațiul supra-sclero- tical a lui Schwalbe, repre- zintă cavitatea articulară din- tre globul ocular și capsula lui Tenon. Ea este mărgi- nită de o foiță viscerală, care învelește sclerotică și de o foiță parietală, care endoteiiale late este întinsă pe pereții acestei seroase și pe trabeculele conjonctive care o străbat. Spațiul peri-sclerotical se întinde; la partea anterioară până a- proape de inserțiunea capsulei pe sclerotică, limita lui în această parte este puțin precisă; la partea posterioară până pe nervul optic, împrejurul căruia seroasa se reflectează și formează un fund de sac circular. Acest fund de sac comunică cu spațiul dimprejurul ner- vului optic, cu spațiul peâ-vaglnal, prin mici crăpături așezate îm- prejurul nervului, la locul unde el pătrunde în capsulă. Mijloacele de fixare ale capsulei ochiului. — Capsula lui Tenon este fixată, ca suspendată în interiorul orbitei, printr’un sistem de expansiuni fibroase sau ligamente. Acestea reionează, dela fundul CAPSULA LUI TENON 14> capsulei, spre marginile orificiului orbitei, unde se inseră ca cele patru brațe ale unei stele. Aceste ligamente sunt: Aripioara externă, sau expansiunea dreptului extern, foarte solidă, orizontală, se inseră: în afară pe mijlocul peretelui extern al or- bitei, puțin înapoia marginei externe a orificiului. înăuntru ari- pioara se desface ca un evantaliu și se inseră pe teaca dreptului extern și pe partea posterioară și externă a fundului capsulei. Ari- pioara externă contribuie să închidă, la partea inferioară, loja glan- dei lacrimale și extremitatea inferioară a glandei este așezată pe fața ei su- perioară. Aripioara internă, sau expansiunea dreptului intern, tot atât de puternică ca și aripioara externă, se inseră: înă- untru pe creasta unguisului și pe par- tea lui anterioară; în afară pe teaca dreptului intern și pe partea postero- internă a capsulei. Aripioarele capsulei pe lângă țesut conjonctiv și fibros mai conțin și fibre musculare netede, care sunt mai cu seamă așezate în vecinătatea inserțiu- nilor osoase. Sapey a descris aparte aceste formațiuni musculare, sub nu- mele de mușchiul orbicular, intern și extern. La partea superioară capsula lui Te- non este fixată, de plafonul orbitei, prin teaca marelui oblic, prin acea por- țiune care conține tendonul și care Fig. 67. Capsul? JuiTenon, sec- țiune verticală. A, porțiunea ankrioari groasi 9 capsulei — H. porțiunea «Merjoiri sub|ire — C. ipipul Scros subenor. — C, nw rele oblic. D, glanda lacrimali.-1. n. lacrimal. — 2, capitul posterior al n frontal. — 5. o. patetic.— 4, n. optic — In canalul optic, deachis, se vede Renul Învelit In leaca Ivi. 144 MCȘCHU ORBITEI mărginește un jghiab adânc în care este așezată porțiunea orbitară a giandci lacrimale. Foița profundă a tecii, mai groasă, se unește cn teaca dreptului superior, cu capsula lui Tenon, cu septul orbitar și mai aderă și de fundul de sac superior ai conjonctivei, căreia îi for- mează ca un tensor. Acțiune. — Ridicător al pleoapei superioare, tensor al fundului de sac superior al conjonctivei și elevator ai ochiului. Inervație — Motorul ocular comun. Mușchiul, dreptul superior. — Dreptul superior, așezat dedesub- Fig. 70- Disecțiunea orbitei pe la partea externi. 1, n. frontal.-*-2, n. olfactiv.—3, n. optic— 4. n. motor comun.— 5, n. patetic.— 6, v. ți n. lacrimal — 7, glanda lacrimali. ~8, dreptul extern.—9, n micului oblic, (motorul comun).-10, b. motor extern.— A, n. olfactiv.— 8, u. maxilar superior. — C, o. maxilar inferior. — P. pierigoidiano। extern. tul ridicătorului, mai îngust ca acesta, îl depășește puțin în afară. Pentru a-1 descoperi se taie în curmeziș ridicătorul, ale cărui capete sunt apoi disecate, până la inserțiunea lor, și răsturnate. Dreptul superior se inseră, (a partea posterioară, printr’un tendon, pe partea supero-externă a marginei orifieiului optic și pe teaca fi- broasă a nervului optic. Fascicolul fibros care formează marginea ex- ternă a acestui tendon se unește cu o fășie din marginea superioară a tendonului dreptului extern; împreună se prelungesc, prin crăpă- tura sfenoidală, pe peretele sinusului cavernos, pe care fibrele ten- dinoase pot fi urmărite până pe corpul sfenoidului. MUȘCHIUL ORBITEI 145 Corpul cărnos se aplică pe glob. La partea anterioară el este urmat de o lamă tendinoasă, care perforează capsula-lui Tenon și se inseră pe sclerotică. Linia de inserțiune, lungă de 8—10 mm., neregulat convexă înainte, este despărțită de marginea corneei printr’o distanță de 7—8 mm. Planul vertical, antero-posterior al ochiului, împarte inserția dreptului superior în două înăuntru și trei pătrimi în afară. Fig 71. Conul muscular; vedere externă. 1. b. frontal. — 2, V. oftelmicl. — X n. patetic. — n. optic. — 5. ft. oftai mic.— 0, n. motor ocular comun — 7 filamfnlul n. a micului oblic. — 8, g iada lacrimali. — 9 aripioara externi a capsulei lui Tenon,— A. ndkilorul plec apei, expansiunea Jul externi.—9, dreptul extern.— C, micul oblic. părți inegale: o pătrime rămâne Acțiune. — Elevator, abductor și rotator în jos și în afară al ochiului; pupila se îndreaptă în sus și în afară. Fig. 72. Conul muscular; vederea in- ferioa ră 1, pcrioitul marginei orbitei.—2, glanda lacrimali.— 3, v. olialmid —1, n. oftalmic.—5, sacul lacrimal.— 6, Inelul lui Zinn (tendonut drrptu3, n. lacrimal.—14, n, motor neuIar extern.—15, n. motor oc - Iar comun. — A, iacul lacrimal — B, dreptul superior. C, oblkul mart. rețele extern al orbitei. Tendonul lui inițial sau posterior este divizat in doua porțiuni: o porțiune superioară și o porțiune inferioară. Por- țiunea superioară, mai subțire, este unită cu o fâșie care provine din marginea externă a tendonului dreptului superior; împreună se pre- lungesc și se inseră pe peretele extern al sinusului cavernos. Porțiu- nea inferioară, mai groasă, se inseră pe buza și pe peretele extern al canalului optic și pe teaca fibroasă a nervului; câteva fibre mai lungi pătrund prin crăpătura sfenoidală, se prelungesc în craniu și se inseră pe corpul sfenoidului. Aceste două porțiuni ale tendonului dreptului extern, despărțite ca brațele unui Y culcat, mărginesc un interstițiu ovalar, un mic inel, inelul lui Zinn. Buza anterioară a acestui interstițiu are forma unei arcade. Corpul cărnos subțire, de lărgimea unui deget, se în- dreaptă înainte, înconjoară globul, devine tendinos, perfo- rează capsula lui Tenon și se inseră pe sclerotică. Această inserțiune se face pe o linie convexă înainte, despărțită de marginea corneei printr’un spa- țiu de 1 mm. In raport cu pia- nul orizontal al ochiului, inser- țiunea dreptului extern este simetrică. Acțiune, — Dreptul extern, antagonistul dreptului intern, este abducator al ochiului; în- dreaptă pupila în afară. Inervațic. — Motorul ocular extern. Organele care trec prin i- nelul lui Zinn. — Prin orificiul din tendonul dreptului extern pă- trund, în interiorul conului muscular, nervul motor ocular comun și nervul motor ocular extern. Mușchiul dreptul intern. — Dreptul intern se inseră, la partea posterioară, prin scurte fibre tendinoase, pe partea internă și infe- rioară a marginei orificiului optic și pe teaca nervului. Corpul cărnos mai puțin lat ca al dreptului extern, urmează peretele intern al or- bitei, devine tendinos, înconjoară ochiul, perforeză capsula lui Tenon 148 MUȘCHII ORBITEI și se inseră pe sclerotică, pe o linie ușor convexă înainte. Această in- serțtune este despărțită de marginea corneei printr’o distanță de 6 mm. Planul orizontal al ochiului împarte inserțiunea dreptului intern în două părți inegale: partea superioară este puțin mai lungă. Acțiune. — Antagonistul dreptului extern este aductor al ochiului; îndreaptă pupila înăuntru. inerva fie. — Motorul ocular comun. Pe planșeul orbitei sunt culcați mușchii dreptul inferior și micul oblic. Acești mușchi se disecă despărțind cu fierăstrăul sinusul maxi- larului și rezecând, cu dalta și cu cleștele tăetor, lamela subțire care formează planșeul orbitei, până în vecinătatea marginei inferioare a bazei orbitei, unde se inseră micul oblic. Mușchiul dreptul inferior. — Dreptul inferior se inseră, la par- tea posterioară, pe marginea infe- rioară a orificiului optic și pe teaca fibroasă a nervului. Corpul muscu- lar mai întâi rotund, se lățește, se scoboară pe planșeul orbitei, încon- joară globul, devine tendinos, stră- bate capsula lui Tenon și se in- seră pe partea inferioară a sclero- ticei, pe o linie curbă neregulată, așezată la 6 mm. dela marginea cor- neei. Planul vertical al ochiului îm- Fig. 7j. Inserțiunea inferioară a parte această inserție în doua părți micului oblic. inegale; partea internă este ceva mai lungă. Acțiune. — Scoboară ochiul și în mod accesoriu mai este și ab- ductor și puțin rotator extern; îndreaptă pupila în jos și în afară. fnervafie. — Nervul motor ocular comun. Mușchiul micul oblic. — Micul oblic nu este mai lung decât por- țiunea reflectată a tendonului marelui oblic, față de care este sime- tric așezat, mușchiul începând de pe planșeul orbitei, dintr’un punct care corespunde inelului marelui oblic, de pe plafon. Micul oblic se inseră, în jos și înainte, pe planșeul orbitei, la câțiva mm., înapoia marginei inferioare a orificiului ei și la 4—5 mm., mai în afară de marginea inferioară a fosetei lacrimale. De aci corpul cărnos, subțire și rotund, se îndreaptă înapoi și în afară, trece pe dedesubtul dreptu- NERVII ORBITEI 149 lui inferior, înconjoară ochiul, perforează capsula lui Tenon, și se inseră pe sclerotică, pe cadranul poște ro-extern inferior. Acî fibre cărnoase se inseră deadreptul, fără tendon, pe o linie ușor concavă în sus, lungă de 12—14 mm., care începe la 6—7 mm. dela nervul optic și se termină la 15—16 mm. dela marginea corneei. Teaca aponevrotică a micului oblic, bine constituită, solidă, reprc- zinlă, ca și teaca porțiunii reflectate a oblicului mare, unul din mi- jloacele de fixațiune a capsulei lui Tenon, de pereții orbitei. Acțiune. — Rotator extern al ochiului și în mod accesoriu și ab- ductor și elevator; îndreaptă pupila în sus și în afară. Inervație. — Motorul ocular comun. NERVII ORBITEI Nervii orbitei sunt conținuți; unii, cei mai mulți, în interiorul conu- lui.muscular; alții sunt așezați în afara conului, dedesubtul plafonului orbitei. Nervii în raport cu plafonul orbitei. — Nervul patetic, a IV-a pereche craniană, străbate, mai întâi, pe toată lungimea, peretele ex- tern al sinusului cavernos, apoi pătrunde în orbită prin partea internă și superioară a crăpăturii sfenoidale. Pateticul ajuns în orbită, ascuns in interstițiul dintre periost și inserțiunile mușchilor ridicătorul pleoapei și dreptul superior, se îndreaptă înainte și puțin înăuntru și, după un traect de aproape 2 cm., pătrunde în marginea externă a marelui oblic, într’un punct așezat, cam la 15 mm., înaintea orificiului optic. Nervul frontal este ramura superioară a oftalmicului. Acest nerv este, prima ramură a ganglionului lui Gasser de pe traectul trige- menului care este a V-a pereche craniană. Nervul frontal, conținut mai întâi în peretele extern al sinusului cavernos, pătrunde în or- bită prin partea superioară și internă a crăpăturii sfenoidale, așezat în afară și dedesubtul pateticului. De aci nervul frontal se îndreaptă înainte, întins pe plafonul orbi- tei, unde se vede prin transparența periostului ca o fășie albă. Către mijlocul orbitei nervul se împarte în două ramuri: Nervul frontal extern, mai gros, ese din orbită prin scobitura supra-orbitară, se îndreaptă în sus, și se distribuie, după cum am văzut, în pielea frunții. Nervul frontal intern, cu mult mai subțire, se desparte în unghiu foarte ascuțit de frontalul extern, trece pe partea externă a troclee» 150 nervii orbitei tendonului marelui oblic, ese din orbită perforând septul orbitar, la un cm. înăuntru frontalului extern, și se răspândește în pielea părții interne a regiunii frunții și sprâncenii. Nervul frontal intern mai este numit, din cauza raportului ce are cu inelul marelui oblic, și ner- vul supra-troclear. Nervul lacrimal, a doua ramură sau ramura mijlocie a oftalmi- cului, așezat mai întâi, cași frontalul, în peretele sinusului cavernos, pătrunde în orbită, alături de frontal, prin crăpătura sfenoidală. De aci lacrimalul se îndreaptă în afară și înainte, spre glanda lacrimală, urmând unghiul supero-extern al orbitei. In apropierea glandei la- Fig. 77. Schema nervilor orbitei. n, oplic, — D, n. tnotor comun. — C, n. oftalmic. — N, o, naial. — F, n. frontal. — L. n. P, n. patcHe. — A, n. mrxllir superior. -• B, n. maxilar Inferior. — G, ganglionul (ui Gaa$er.—Pe, pttrigoldianul extern. crimale nervul se împarte in ramuri, cari pătrund în marginea poste- rioară a glandei. Unele din aceste ramuri străbat glanda și septul orbitai și se răspândesc părții externe a frunții. O ramură născută din partea posterioară a nervului lacrimal se îndreaptă în afară, ca un arc, lipită de peretele extern al orbitei, și se împarte; într’un filament subțire care străbate osul și se răspân>< dește în pielea regiunii malare și un filament care se anastomo- zează cu nervul malar, ramură a sub-orbitarului. Nervii cuprinși în interiorul conului muscular. — Acești nervi pătrund, în interiorul conului fibro-muscular, prin inelul lui Zinn, bu- toniera așezată în tendonul dreptului extern, la nivelul vârfului co- nului fibro-muscular, dedesubtul și în afara nervului optic. Nervul nașa! este a treia ramură inferioară a nervului oftalmic. A- șezat mai întâi, cași nervul frontal și lacrimal, în grosimea peretelui sinusului cavernos, pătrunde apoi, prin crăpătura sfenoidală și prin NERVII ORBITEI 151 meiul lui Zmn, în interiorul conului fibro-muscular. Aci încrucișează nervul motor ocular comun și nervul optic pe la partea lui externă, apoi trece pe ta partea lui superioară și se îndreaptă, înainte, spre partea internă a inelului tendonului marelui oblic. La acest nivel, ner- vul nasal perforează septul orbitar, ese din orbită sub numele de itervul sub troclear, și se ramifică în pielea rădăcinii nasului si a păr- Fig. 78. Plafonul (peretele superior) al orbitei stângi a fost complect rezecat, dimpreună cu peretele superior al canalului optic și cu lama superioară a labirintului etmoidal. Părțile moi întinse pe arcada sprân- cenii au fost disecate și ținute în posiția lor agățându-le de un arc de sârmă. t, nervii «cusUcul |i facUM. — 7, nervul trigcuien; 3 nervul patetic: rervul marelui oblic. — 4, porțiunea cranian* a nervului molor ocular comun.—5. Nervul optic, porțiunea cranian! ; 6, porțiunea conținut* In canalul opbc; 7, porțiunea orbitar*. — Pe teaca Lbroili a acestei rorțiuni ae 1n«r* tendoanele mnțchllor ochiului. — 8, anastomoea dintrt nervul frontal ți nervul nasal.—9, nervul frontal.—10, a ponev rozi orbitar*.—11, glanda lacrimali,— »2, nervul frontal extern; mai Iniuntru se ^ede nervul frontal intern. — 13, mușchiul aprinccnei. — A, scobitura temporali. B, ainuml cavernos. C, carotida interni. — D, arterele cerebrale poste- rioare provenite din diviziunea trunchiului vertebral —E, plafonul orbitei—D. bulbul olfactiv, prelungit tnapot cu tija olfacabvi. - F, coasa crecrului. — L. labirintul etmoidal.— P. pedonculii cerebrali — S, •fnusul fronlzl. ții interne a pleoapei superioare. Nervul sub-troclear se anastomo- zează cu un filament venit din frontalul intern. Nervul nasal în interiorul orbitei distribuie următoarele ramuri: Nervul țronto-etmoidal posterior, filament subțire, care pătrunde, prin orificiul cu acelaș nume, în interiorul foselor nasale, unde se ra- mifică în partea posterioară a mucoasei. 152 NERVII ORBITEI Nervul fronto-etmoidal anterior, cu mult mai gros, ese din inte- riorul conului fibro-muscular pe dedesubtul marelui oblic, pătrunde și străbate canalul fronto-etmoidal anterior, apoi urmează în craniu marginea fosei olfactive și, la partea ei anterioară, pătrunde, prin- tr’un orificiu al lamei criblate a etmoidului, în fosa nasală. A- jims pe plafonul fosei nasale, nervul fronto-etmoidal se împarte .in două ramuri: nervul nasal intern care se distribuie în mucoasa despăr- țituri! nasale și nervul nasal extern care se scoboară pe peretele ex- tern al fosei nasale, lipit de fața internă a osului propriu al nasului. Pe sub marginea inferioară a acestui os nervul iese, devine super- ficial, sub numele de nervul nasa-lobar. Nervul nasal, în interiorul conului fibro-muscular, mai dă naștere și la unul sau doi nervi ciliari, precum și rădăcinii sensitive a gan- glionului ojtalmic. Nervul optic, a doua pereche craniană, născută din chiasmă, pre- zintă trei porțiuni: Prima porțiune lungă de 1 cm. este așezată în cavitatea cerebrală. A doua porțiune este conținută, dimpreună cu artera oftalmică, în canalul optic. Periostul canalului, unit cu prelungirea pe care dura- mater o trimite în interiorul lui, formează împrejurul nervului o teacă fibroasă, solidă și intim aderentă cu scheletul. In această porțiune nervul optic este în raport: la partea antero-internă cu celulele et- moidale; la partea postero-inferioară cu sinusul sfenoidal, de care este despărțit printr’o lamelă subțire. Inflamațiunile acestor cavități se pot ușor transmite nervului, determinând nevrite foarte grave. A treia porțiune a nervului optic, porțiunea orbitară, lungă de 3 cm., ușor flexuoasă, este oblic îndreptată în jos și în afară, în axul conului fibro-muscular. Nervul optic pătrunde în interiorul ochiului perforând sclerotică; în acest punct el este ușor gâtuit de un jghiab. In această porțiune nervul optic, liber de jur împrejur, este cu- prins în grăsimea de dinapoi a ochiului. Lamelele conjonctive cari străbat grăsimea se condensează împrejurul nervului constituind o foiță delicată, care îi formează ca o primă teacă. Intre această teacă și teaca lui fibroasă există un spațiu celulos, spațiul peri-vaginal. In grăsimea retro-bulbară, împrejurul nervului optic și paralel cu el, se găsesc nervii și arterele ciliare. Teaca vaginală. — In porțiunea orbitară nervul optic este conținut într’o teacă fibroasă, albă, sidefoasă, groasă și rezistentă, teaca va- ginală. Dacă nervul și teaca lui sunt secționați, în lungime și în curmeziș, se vede că in interiorul tecii nervul este liber, despărțit NERVII ORBITEI 153 de pereții tecii printr’un spațiu seros, divizat prin despărțituri de- licate. Acest spațiu, numit spațiul sub-vaginal, corespunde spațiului sub-dural al centrilor cerebrali; el este închis în fund de sac, atât în vecinătatea scleroticei, cât și a orificiului anterior al canalului optic. In această parte trabeculele care divid spațiul sub-vaginal devin din ce în ce mai dese și mai tari. Nervul optic fiind extras din teaca lui fibroasă, se vede că el mai este învelit și de o membrană subțire, dar destul de rezistentă, care reprezintă pia-mater. Artera centrală a retinei perforează teaca fibroasă a nervului, și pătrunde în interiorul lui, cam pe la partea mijlocie a feței Jur externe. Această dispozițiune a arterii retinei, care este așezată mai întâi în afara nervului optic, apoi în interiorul lui, explică simptomatologia deosebită a fundului ochiului, după cum leziunea nervului este așezată pe segmentul lui anterior sau retro-bulbar, sau pe segmentul lui posterior. Nervul motor ocular comun, a treia pereche craniană, așezat îti unghiul pe care-l formează peretele superior al sinusului cavernos cu peretele lui extern, pătrunde în interiorul conului muscular prin partea externă a inelului lui Zinn, dedesubtul și în afara nervului optic. Aci nervul motor ocular comun împarte mai multe ramuri: Ramura superioară, destinată dreptului superior și ridicătorului pleoapei, naște mai înainte ca nervul să pătrundă în orbită, în pe- retele sinusului cavernos, se îndreaptă în sus și înainte, încrucișează nervul optic, și trimite o ramură în fața profundă a dreptului Su- perior și un filament, mai subțire, pentru ridicătorul pleoapei. In inelul lui Zinn, motorul ocular comun împarte cele trei ramuri ter- minale, care se despart ca brațele unei stele: o ramură pentru dreptul intern, o ramură pentru dreptul inferior și o ramură pentru micul oblic. Ramura micului oblic, filament lung, urmează mai întâi marginea externă a dreptului inferior până ajunge în micul oblic, în care se termină. Ramura dreptului inferior și ramura micului oblic sunt uneori unite într’un trunchi scurt, din care mai naște un filament care reprezintă rădăcina motrice a ganglionului oftalmic. Nervul motor ocular extern, a patra pereche craniană, după ce a străbătut cavitatea sinusului cavernos pe toată lungimea, îm- brățișând într’o curbă carotida internă, pătrunde prin inelul lui Zinn în conul muscular, unde este așezat alături și în afara nervului mo- tor ocular comun. Acî se lipește de fața profundă a mușchiului drep- tului extern, în care se ramifică. 154 vasele orbitei Ganglionul oftalmic este o masă nervoasă plexiformă, de vo- lumul unui bob de orez, așezată pe partea externă a treimei poste- rioare a nervului optic. Ganglionul oftalmic are două rădăcini: o rădăcină lungă și o rădăcină scurtă. Rădăcina lungă, formată din unirea filamentelor sensitive cu fi- lamentele simpatice, pătrunde în unghiul postero-superior al gan- glionului. Filamentele simpatice provin din plexul care Împresoară artera carotidă în sinusul cavernos; ele trec prin inelul lui Zinn in interiorul conului muscular, și se alipesc de filamentele sensi- tive care nasc din nervul nazal. Rădăcina scurtă sau motrice, naște din motorul ocular comun, din ramura pe care acest nerv o trimite dreptului inferior. Nervii ciliari. — Din partea anterioară a ganglionului oftalmic naște un buchet de filamente subțiri, nervii ciliari, cari așezați în cerc, împrejurul nervului optic, ajung pe polul posterior al ochiului și pătrund, prin sclerotică, în spațiul sub-sdera1. Prin acest spațiu -filamentele nervoase ajung și se termină în mușchiul ciliar și în iris, dând și ramificațiuni pentru sclerotică, coroidă și cornee. VASELE ORBITEI Orbita este bogată și in vase, așezate, mai cu seamă, în grăsimea dinapoia ochiului. Arterele. — Artera oftalmică, artera orbitei, naște din artera carotidă internă, de îndată ce aceasta a eșit din sinusul cavernos. Artera oftalmică prezintă trei porțiuni. In prima porțiune, porțiunea craniană, artera oftalmică descrie o mică curbă așezată între nervul optic și dura mater, apoi pă- trunde în canalul optic. .4 doua porțiune străbate canalul optic. In acest traect, artera este așezată la partea inferioară și externă a nervului. In a treia porțiune, porțiunea orbitorii, artera oftalmică înconjoară nervul optic, trece pe la partea lui externă și superioară, și se îndreaptă, înainte și înăuntru, spre inelul de reflexiune al tendonu- lui marelui oblic. La acest nivel artera perforează septul orbitar, cse din orbită, și se anastomozează în plin canal cu terminațjunea facialei, numită artera unghiulară. Porțiunea orbitară a oftalmicei poate fi ea însăși împărțită în trei segmente: un segment posterior, așezat pe partea externă a nervului optic; un segment mijlociu, cârligul oftalmicei, așezat deasupra nervului optic și un segment VASELE ORBITEI 155 anterior, întins de dinapoia ochiului până ia septul orbitar. Din ultimele două segmente aie porțiunii orbitare a oftalmicei nasc ra- murile ei, ramuri care se așează, mai toate, alături de nervii cari străbat orbita. Artera centrală a retinei naște din primul segment. Așezată, mai intâi, pe o scurtă întindere, pe fața externă a nervului optic, pă- trunde apoi în mijlocul nervului, in grosimea căruia ajunge în retină. Artera lacrimală naște, mai întotdeauna cași artera centrală, din primul segment al oftalmicei. Lungă, subțire, fiexuoasă, artera la- crimală ese din interiorul conului muscular dimpreună cu nervul la- crimal, se distribuit în glandă lacrimală și trimite și un număr de mici ramuri cari străbat septul, și se termină în coada sprâncenii și în pleoapa superioară. Arterele ciliare posterioare, sunt unele lungi altele scurte. Foarte subțiri, flexuoase, ele nasc din segmentul mijlociu al porțiunii or- bitare a oftalmicei. Ciliarele scurte mai întâi unite, în 3—4 trunchiuri, se împart apoi in 12—16 ramuri terminale. Ciliarele lungi sunt in număr de două: o cil iară lungă, internă, sau nazală și o ciliară lungă, externă, sau temporală. Diferitele artere ciliare așezate împrejurul nervului optic, dim- preună cu nervii ciliari, perforează sclerotica pe un cerc și pătrund in spațiul sub-scleral. Arterele musculare, născute din segmentul mijlociu, provin de obicei din două trunchiuri; din arteră musculară superioară și din artera musculară inferioară. Aceste trunchiuri se împart în ramuri care pătrund in corpurile mușchilor, prin fața lor profundă. Arterele ciliare anterioare nasc din arterele mușchilor drepți. Fiecare din aceste artere, foarte subțiri, urinează fața profundă a mușchiului până la inserțiunea lui pe sclerotica, unde perforează această membrană la nivelul marginei irisului. Aci ele se anastomo- zează cu ciliarele posterioare cu care contribuiesc la constituirea marelui cerc arterial al irisului. .Arterele fronto-etmoidale nasc din ultimul segment al porțiunii orbitare a oftalmicei, fie aparte, fie reunite într’un singur trunchiu. Arterele fronto-etmoidale ies din interiorul conului muscular pe de- desubtul mușchiului oblicul mare și pătrund în canalele fronto- etmoidale. Fronto-etmoidala anterioară ajunsă în fosa nasaiă se îm- parte in două ramuri. 1W VASELE ORBITEI Arterele frontale, externă ți internă, nasc mai întotdeauna, prin- tr’un trunchiu comun, din partea posterioară a ultimului segment al porțiunii orbitare a oftalmicei. Trunchiul frontalelor ese din interiorul conului muscular, pe mar- ginea internă a dreptului superior, și se împarte în două ramuri, care se despart în unghiu ascuțit. Fiecare ramură ese din orbită alături de un nerv frontal înconjurând arcada sprâncenii. Am văzut cum arterele frontale se distribuiesc în pielea frunții. Arterele palpebrale, superioară și inferioară, nasc, fie separat fie reunite, din segmentul anterior al porțiunii orbitare a oftalmicei. Trunchiul palpebralelor poate proveni, uneori, și din artera mus- culară inferioară. Născut într’un fel sau altul, "trunchiul arterelor palpebrale, ajuns ia nivelul ligamentului palpebral intern, se îm- parte în două ramuri, una pentru fiecare pleoapă. Artera oftalmică prin ramurile ei se anastomozează, împrejurul orifieiului orbitei, cu diferite ramuri venite din carotida externă: temporala superficială, facială, suborbitară, etc. Cu toate că ramifi- cațiunile oftalmicei sunt subțiri, emoragiile ce produc, în operațiu- nile pe orbită, sunt destul de abundente ca să jeneze actul operator; ele se opresc cu ușurință prin simplă tamponare. Vinele. — Orbita conține vine numeroase cu pereții subțiri, plexi- forme, așezate în bună parte alături de artere. Desvoltarea acestor vine este variabilă; uneori ele sunt voluminoase, dilatate chiar in varice. Vinele orbitei se aruncă în sinusul cavernos care, prin ex- tremitatea iui anterioară, răspunde tocmai fundului orbitei. Vasa vorticosa. — Din interiorul ochiului, perforând scierotica, ies vinele numite vasa vorticosa. Acestea, în număr de patru, sunt așezate două la partea superioară a globului și două la partea lui inferioară. Vinele orbitei se reunesc mai întotdeauna în două colectoare: Colectorul oftalmic superior, mai voluminos, este așezat deasu- pra nervului optic; Colectorul oftalmic inferior, este așezat dedesubtul nervului optic. Vâna oftalmică. — Aceste două colectoare se unesc într’un trun- chiu comun, vâna oftalmică, care ese din interiorul conului muscular prin interstițiu) mărginit de dreptul extern și de dreptul superior. Din orbită vâna oftalmică trece în cavitatea cerebrală prin extre- mitatea externă a crăpăturii sfenoidale; ea este conținută, la acest nivel, în lama fibroasă care închide crăpătura mai sus numită. Din CĂILE DE A CC Ei 157 acest loc vâna oftalmică se îndreaptă în jos și înăuntru, trece pe dedesubtul nervului frontal, și se deschide în partea anterioară a sinusului cavernos. Se întâmplă uneori ca cele două colectoare să rămână despărțite și să se deschidă fiecare a parte. Deseori se vede pe baza craniului un canal vânos, care anasto- mozcază vâna oftalmică cu vinele care însoțesc ramurile meningei medii sau cu sinusul sfeno-parietal al tui Brechet. Sistemul vânos al orbitei se anastomozează cu sistemul vinelor dimprejurul orbitei, cu vinele din regiunea frunții, cu vâna facială, cu vinele sub-orbitare și cu vinele din fosa zigomatică, printr’un număr de canale cari trec prin crăpătura sfeno-maxilară. Valvulele acestor vine sunt astfel dispuse ca sângele din aceste vine să nu poată trece în sistemul vinelor orbitei și, de aci, în sinusul ca- vernos. Totuși infecțiunile grave ale feții, antraxul buzei superioare, antraxul nasului, erisipelul feții, se transmit cu multă ușurință, pe calea vinei faciale, vinelor orbitei și sinusului cavernos, determinând flebita sinusurilor, afecțiune foarte gravă. Grăsimea dinapoia ochiului. — Vârful conului aponevrotico-mus- eular, înapoia ochiului, este umplut cu o masă de grăsime moale, de- licată, în care se găsesc așezate, ca înecate, mulțimea de nervi și de vase cuprinse în con. Această grăsime formată din lobuli, despărțiți prin lamele conjonctive subțiri, formează înapoia ochiului o adevă- rată pernă elastică, un reazăm, pe care se sprijină partea poste- rioară a capsulei lui Tenon. In boalele lungi, cum ar fi în tubercu- loză, grăsimea din fundul orbitei se resoarbe și ochii se înfundă in cap. Infecțiunea țesutului celular din orbită, determinată fie printr’o plagă directă, fie transmisă din vecinătate, cum ar fi dela sinusul maxilar, constitue flegmonul orbitei, afecțiune gravă care se poate complică de meningită sau de flebita sinusurilor. CAILE DE ACCES Se poate ușor pătrunde în orbită incizând planul palpebral, pe marginile orificiului anterior. Astfel pentru a deschide fosa glandei lacrimale, se incizează pe jumătatea externă a arcadei sprâncenei; pentru a deschide un flegmon se incizează pe marginea inferioară a bazei orbitei. Tot pe aci se descoperă planșeul orbitei pentru a găsi și rezecă nervul sub-orbitar, mai înainte ca el să pătrundă în 158 REGIUNEA LACRIMALA canalul cu acelaș nume. Pentru a deschide sacul lacrimal se inci- zează pe jumătatea inferioară a marginei interne. Pentru intervențiunile mai importante cari cer o cale operatorie mai largă, cum ar fi extirpațiunea unei tumori dinapoia ochiului, o tumoare a nervului optic de exemplu, orbita este deschisă pe la partea externă, rezecând temporar peretele său extern. Tot pe aci, rezecând temporar arcada zigomatică și rezecând și o parte din pe- retele extern al orbitei, se poate execută rezecția nervului maxilar superior, (procedeul lonescu-Juvara). REGIUNEA GLANDEI LACRIMALE Disecfiutie. — Regiunea glandei lacrimale poate fi studiată, di- secând-o, fie pe la partea superioară, fie pe la partea anterioară, fie pe la partea externă. Pe la partea superioară. — Calota craniană este secționată cât mai aproape de bază și cavitatea cerebrală este golită de creer. Cu dalta și cu ciocanul se rezecă toată partea anterioară și externă a plafonului orbitei, până pe marginea arcadei sprâncenei. Rezecția plafonului este executată cât mai mult în afară și în jos. Dedesub- tul periostului glanda lacrimală se vede. Pe la partea anterioară. — Se secționează pleoapa superioară în lungul jumătății externe a arcadei orbitare, până deasupra nivelului comisurci palpebrale externe; se desinserează, de pe marginea or- bitei, septul orbitar și se răstoarnă pleoapa în jos, ca un lambou. Pentru a deschide mai larg loja glandulară se deperiostează și se rezecă și partea externă a arcadei sprâncenei. Pe la partea externă. — Se rezecă partea superioară a peretelui extern al orbitei începând de deasupra inserțiunii ligamentului pal- pebral extern și a aripioarei externe a capsulei lui Tenon. In sus rezecția este prelungită și pe plafonul orbitei. Disecțiunea pe Ia partea externă a orbitei este dificilă, dar foarte instructivă. Explorație. — Loja glandei lacrimale poate fi inspectată și ex- plorată pe la partea externă a jghiabului oculo-palpebral superior. In stare normală nu se observă nimic deosebit, glanda fiind complect acoperită dc arcada sprâncenii. In stare patologică, atunci când glanda este mărită, prin prezența unei tumori, a unui List de exemplu, jghiabul oculo-palpebral, umplut de tumoare, este mai mult sau mai puțin șters. Vârful degetului, care pipăie la acest nivel, simte tumoarea. v APARATUL LACRIMAL 159 Porțiunea palpebrală a glandei lacrimale poate fi explorată prin partea externă a fundului de sac superior al conjonctivei; un kist, de exemplu, apare la acest nivel sub forma unei tumori translucide, rare umple fundul de sac conjonctival. APARATUL LACRIMAL Aparatul lacrimal se compune: din glanda lacrimală, care secreta lacrimile care se varsă în sacul conjonctival și din căile lacrimale, organe prin cari lacrimile, răspândite pe conjonctivă, sunt adunate conduse și vărsate în meatul inferior al foselor nasale. Glanda lacrimală, de felul glandelor în strugure, cum sunt glan- dele salivare, este așezată pe fața superficială a conului muscular, în colțul supero-anterior și extern al cavității orbitare, imediat îna- poia jumătății externe a pleoapei superioare. Loja glandulară. — Glanda lacrimală ocupă în orbită o loja mărginită: în sus de plafonul orbitei, scobit la acest nivel de fosa lacrimală; în jos și înăuntru de globul ocular acoperit de mușchii: ridicătorul pleoapei, dreptul superior, dreptul extern și de apone- vroza lor. fn interstițiul dintre ochiu și peretele extern al orbitei, loja glan- dei este închisă, mărginită în jos de aripioara externă a capsulei lui Tenon. Aceasta constituie un adevărat planșeu, solid, pe care se rea- zimă extremitatea infero-externă a glandei. La partea anterioară, loja glandulară este mărginită de pleoapa superioară, care cade ca o cortină înaintea glandei; la partea' inferioară de fundul de sac su- perior al conjonctivei. Loja glandei nu este complect închisă, căci comunică, înapoi, înăuntru, în jos și in afară, cu țesutul celular care se întinde între pereții orbitei și conul muscular. Compartimentele lojei glandulare. — Tendonul ridicătorului pal- pebral și expansiunea pe care o trimite în afară, împarte spațiul ocupat de glanda lacrimală în două compartimente, în care sunt așezate cele două porțiuni deosebite ale glandei. Compartimentul superior, întins deasupra tendonului ridicătorului pleoapei, este ocupat de porțiunea superioară sau orbitară a glan- dei lacrimale. Compartimentul inferior, întins dedesubtul tendonului ridicătorului, este ocupat de porțiunea inferioară sau palpebrală a glandei, culcată pe fundul de sac al conjonctivei. 160 GLANDA LACRIMALĂ OLANDA LACRIMALĂ Glanda lacrimală prezintă două porțiuni: o porțiune orbitară și o porțiune palpebrală. Porțiunea orbitară, mai voluminoasă este conținută în fosa la- crimală, scobită în partea externă a plafonului orbitei. Această parte a glandei, culcată orizontal, de forma și de volumul unei migdale, este lungă de 18—20 mm. în sensul transversal, Iată de 10—12 mm, și groasă de 4—6 mm. Țesutul conjonctiv, ușor conden- sat împrejurul glandei, îi formează o capsulă subțire, din care pleacă numeroase și delicate expansiuni, adevărate mici ligamente, cari o formează de pereții lojei și, mai cu seamă, de plafonul orbitei. Fig. 79 . Cele două porțiuni ale glande ¹ lacrimale ; partea stângă. 1, globul ocular,- g, partea cxtrmi afun- dului de sac superior >1 conjonctivcî In turc se deschid ca nulele exc retorii.— ^ porțiunea palpebrala a plandei. — 4. porțiunea orbi- tari — A, ridicâtorul pleoapei superioare. Marginea externi & acestui mușehiu și ex- pansiunea lui fî^^Qasl păi rund In șanțul care de* parte cele douâ pori «uni ale glandei. Fața superioară a glandei, convexă, netedă, este modelată după fosa la- crimală. Marginea anterioară, netedă, conve- xă, ascunsă sub arcada orbitei ca sub o streașină, corespunde jghiahului ocu- lo-palpcbral, pe unde ca este ușor ac- cesibilă. Fața inferioară, concavă, corespunde ochiului; ea este in raport cu tendo- nul și cu expansiunea ridicătorului ple- oapei, care o desparte de porțiunea pal- pebrală a glandei. Marginea posterioară, neregulată, este pătrunsă de ramificațiuni vascu- lare și nervoase. Extremitatea internă, rotunjită corespunde mijlocului plafonului orbitei. Extremitatea infero-externă, mai lată, se reazimă pe aripioara externă a capsulei lui Tenon. Porțiunea palpebrală. — Cu mult mai mică, are forma unei lim- buți,e, întinsă pe sub tendonul ridicătorului pleoapei. Fa(a inferioară este culcată pe conjonctivă; fața superioară răs- punde tendonului ridicătorului pleoapei, care o desparte de fața inferioară a porțiunii orbitare. Ambele porțiuni ale glandei, după cum se înțelege ușor, mărginesc un interstițiu adânc, ca o tăetură, în care pătrunde marginea externă a tendonului ridicătorului și ex- pansiunea lui. înapoi și în afară porțiunea palpebrală se continuă cu porțiunea orbitară. GLANDA LACRIMALĂ IUI Porțiunea palpebrală este formată din lobuli așezați împrejurul canaliculelor excretorii născute din porțiunea orbiculară. Canalele excretorii. — Canalele excretorii ale glandei lacrimale, in număr variabil dela 6—12, foarte subțiri, așezate paralel, se deschid unul lângă altul, pe un șir, în partea externă a fundului de sac superior al conjonctivei.. Vase și nervi. — Artera lacrimală. — Glanda lacrimală este nutrită de artera lacrimală, ramură lungă și subțire a segmentului posterior a porțiunii orbitare a oftalmicei. Artera lacrimală, eșită din conul musculo-aponevrotic al ochiului, prin interstițiul dintre dreptul superior și dreptul extern, ajunsă în vecinătatea marginei posterioare a porțiunii orbitare, se împarte in mai multe ramuri cari pătrund în glandă. Printre aceste ramuri unele se distribuesc numai în glandă, altele o străbat. Aceste ramuri străbat apoi și septul orbitar și se ra- mifică în partea externă a pleoapei superioare și a sprâncenei Vinele lacrimale însoțesc artera; ele sunt tribu- tare vinei oftalmice. Nervul lacrimal, ramură a nervului oftalmic, este așezat în afara conului musculo-aponevrotic al ochiu- lui. Nervul trimite ramificațiuni subțiri pentru glandă și altele cari întocmai cași ramurile arteriale, străbat glanda și septul orbitar și se răspândesc în pielea pleoapei superioare și în pielea sprâncenii. Nervul la- crimal se anastomozează, printr’o arcadă, cu nervul sub-orbitar. îna- poia glandei, artera nervul și vinele lacrimale sunt strânse într’un mânunchiu. Limfaticile glandei lacrimale sunt tributare ganglionilor pre- auriculari. Flg. 81. Dis- tribuția nervu- lui lacrimal in glandă. CAILE LACRIMALE Căile lacrimale, așezate în unghiul intern al ochiului, sunt for- mate: din lacul lacrimal, din canaliculele lacrimale cu orificiile la- crimale, din canalul lacrimal, din sacul lacrimal și din canalul nazal. țlltimele două porțiuni, sacul lacrimal și canalul nazal, sunt așe- zate în regiuni topografice deosebite: sacul lacrimal aparține re- giunei orbitare; canalul nazal aparține foselor nazale. 11 162 CAile LACRIMALE Lacul lacrimal. — Lacul lacrimal, depresiunea cuprinsă în unghiul intern al orificiului palpebral, este mărginit, la partea externă, de planul vertical care trece imediat în afara punctelor lacrimale. Pe fundul acestei mici albii se vede caroncula lacrimală și plică jalciformă. Tuberculii lacrimali. — Tuberculii, lacrimali, unul pentru fiecare pleoapă, sunt așezați pe partea cea mai internă a marginei libere a pleoapelor, la sfârșitul porțiunii ciliare. Punctele lacrimale. — Punctele lacrimale sau orificiile canali- culelor lacrimale, sunt așezate, câte unul, în vârful fiecărui tubercul lacrimal. Aceste orificii, mici de 1/3 sau de 1/4 mm., sunt îndrep- tate înapoi, spre lacul lacrimal. Orificiile lacrimale nu se corespund exact unul altuia; orificiul lacrimal inferior este așezat, cu aproape î/a mm,, mai în afară de cât orificiul lacrimal superior. Caniculele lacrimale urmează după orificiile lacrimale. Așezate în grosimea marginei pleoapelor ele se îndreaptă înăuntru. Canaliculul lacrimal nu este drept ci, fiecare este format din uni- rea a două porțiuni îndreptate deosebit: dintr’o porțiune verticală, mai scurtă, lungă de 2—3 mm., și dintr’o porțiune orizontală, lungă de 5—7 mm. La nivelul unicei acestor două porțiuni diametrul cana- liculului este mai larg și porțiunea verticală formează, dedesubtul porțiunii orizontale, un mic fund de sac. Canalul lacrimal. — Canaliculele lacrimale, puțin după comi- sura palpebrală internă, se reunesc într’un singur conduct, canalul lacrimal. Acest conduct, lung de 1—3 mm., cuprins în grosimea li- gamentului palpebral intern, se deschide în peretele intern al sacu- lui lacrimal, printr’un orificiu mic, circular. Acest orificiu este așezat puțin dedesubtul fundului sacului lacrimal și spre partea posterioară a peretelui lui intern. Sacul lacrimal. — Sacul lacrimal, mica cavitate membranoasă, este așezat în peretele intern al orbitei, în foseta lacrimală, între cele două rădăcini ale ligamentului palpebral intern, care se des- fac în V pentru a-1 cuprinde. Sacul lacrimal este un canal scurt, ușor lățit transversal, închis în fund la partea superioară, îndreptat ușor oblic înăuntru, în jos și înapoi. Sacul lacrimal este înalt de 10—15 mm.; grosimea lui variază între 6—7 mm. pe diametrul antero-poste- rior și 4—5 mm. pe diametrul transversal. Peretele extern al sacului lacrimal, cuprins între cele -două creste cari mărginesc foseta lacrimală, creasta unguisului de o parte și creasta apofisei maxilarului de alta, este în raport cu marginea in- CĂILE LACRIMALE 163 ternă a pleoapelor și mai mult cu pleoapa inferioară. Planurile cari in această parte constituiesc pleoapele se îndepărtează și cuprind, între ele, peretele extern al sacului. Septul orbital și porțiunea pos- terioară a ligamentului palpebral intern, trec înapoia sacului la-- crimal și se inseră pe creasta unguisului; pielea, fibrele mușchiului palpebral și porțiunea anterioară a ligamentului palpebral rămân înaintea sacului. Pentru a deschide sacul lacrimal, aceste din urmă planuri sunt incizate, în lungul marginei anterioare a fosetei la- crimale. Peretele intern al sacului lacrimal, culcat în foseta lacrimală, este iu raport tu celulele etmoidale dimprejurul apofisei unciforrae, a cărei bază corespunde nivelului sacului. Lamela osoasă care-l des- parte de aceste celule este foarte subțire și pe aci inflamațiunea ce- lulelor etmoidale se poate propaga sacului lacrimal și determina o dacriocistită. In vecinătatea platișeului orbitei, peretele extern al sacului la- crimal este în raport cu piciorul mușchiului micul oblic, care, prin câteva fibre, își poate prelungi inserțiunile până pe dânsul. Mușchiul lui Horner, anexat punctelor și canaliculelor lacrimale, se întinde pe fața posterioară, a porțiunii profunde, a ligamentului palpebral intern. Lamela subțire, triunghiulară, mușchiul lui Horner este format din fibre palide, cari nasc înăuntru pe unguis și cari se pierd în afară, în partea internă a marginilor pleoapelor, în ;ve- einăfatca canaliculelor și punctelor lacrimale. Împrejurul acestora fibrele mușchiului se învârtesc în cercuri. Canalul nazal. — Canalul nazal, continuarea sacului lacrimal, este conținut în canalul osos sculptat în grosimea părții anterioare a peretelui extern, al foselor nazale. La partea inferioară, canalul na- zal se deschide în partea superioară a meatului inferior. Topogra-¹ ficește, canalul nazal aparține foselor nazale unde este descris. Structura căilor lacrimale. — Căile lacrimale sunt constituite dintr’un perete membranos, acoperit cu o mucoasă.' Aceasta se asea- mănă: în canaliculele și canalul lacrimal cu conjonctiva; în sacul lacrimal și în canalul nazal cu pituitară. Mucoasa căilor lacrimale prezintă deseori mici plice transversale, valvule, foarte variabile ca situațiune și întindere. Vase și nervi. — Arterialele căilor lacrimale superioare, provin din artera palpebrală inferioară; arteriolele canalului nazal, provin din arterele fosei nazale. JG4 CĂILE LACRIMALE.—DESCOPERIRI. Vinele formează, la nivelul capătului inferior al canalului nazal, o rețea bogată care se continuă cu țesutul erectil din mucoasa nazală. Limfaticile căilor lacrimale superioare se continuă cu limfaticile conjunctivei; limfaticile canalului nasal se continuă cu limfaticile fo- selor nazale. Inspecțiune. — Explorațiune. — Căile chirurgicale. — Punctele lacrimale sunt vizibile, în unghiul intern al orificiului palpebral, dacă pleoapele sunt deschise și ușor răsturnate trăgând, cu vârful dege- tului mare, aplicat pe piele, pleoapa superioară în sus, pleoapa in- ferioară în jos. Căjle lacrimale pot fi explorate cu o sondă specială subțire, sotula lui Bowmann. Cu multă delicateță, sonda este lunecată, ținând seama de direcțiunea diferitelor segmente ale conductelor. Introdusă prin punctul lacrimal, sonda este întâi ținută vertical; apoi ea este culcată orizontal și împinsă ușor până atinge peretele intern al sacului la- crimal. In urmă sonda este din nou ridicată vertical, până se li- pește de marginea internă a orbitei; apoi ea este ușor împinsă, puțin oblică în jos și înăuntru, în direcția canalului nazal. Permeabilitatea căilor lacrimale poate fi constatată injectând un lichid prin punctul lacrimal inferior; dacă calea este liberă, lichidul se scurge în fosa nazală. Sacul lacrimal este ușor de deschis incizând pe jumătatea infe- rioară, a marginei interne, a bazei orbitei. Vârful bisturiului înfipt de câțiva mm. urmează exact marginea osoasă. Canaliculele lacrimale sunt atacate incizând pe marginea pleoapelor, în unghiul intern al orificiului palpebral. DESCOPERIRI Ligamentul palpebral intern sau în Y. — Pleoapele sunt prinse de mijloc, cu câte o pensă hemostatică, și trase afară, de ajutor. In unghiul intern al ochiului se vede, și cu degetul se simte, întins ca o coardă, fascicolul ante- rior al ligamentului palpebral intern. In lungul acestei coarde se face o incizie care este puțin prelungită pe nas; dedesubtul pielei apare, alb și luci- tor, ligamentul palpebral. Cu vârful bisturiului ligamentul este disecat, curățit sus și jos de fibrele orbicularului. Ligamentul este apoi incizat evrtical șif capetele lui sunt disecate ; dedesubt se descopere peretele anterior al sacului lacrimal. Sacul laricmal ]a rândul dui este disecat, deslipit și scos din loja care-1 conține. înapoia sacului se descopere fascicolul posterior al ligamentului palpebral. Ligamentul palpebral extern. — Pleoapele prinse în acelaș fel, sunt trase înăuntru. In unghiul extern al ochiului se simte o coardă întinsă, formată de DESCOPERIRI. 165 ligamentul palpebral extern. Pe această coardă se incizează pielea și fibrele orbicularului; dedesubt apare ligamentul palpebral care, disecat în sus ți în jos, se vede cum se întinde în adâncime, orizontal ca un jzerete. Deasupra ligamentului se recunoaște extremitatea inferioară a glandei lacrimale care, prinsă cu o pensă, este trasă afară. Sacul lacrimal. In unghiul intern al ochiului, dedesubtul planului orizontal care trece prin comisura palpebrală, alături de marginea orbitei, se înfige vârful bisturiului, cu tăișul în jos, pe o adâncime de 4—5 mm. Lama cuțitului urmând marginea orbitei, se tae, de sus în jos, pi o lungime de 6--7 mm. Jn butoniera astfel făcută se introduce extremitatea unui stilet, care este lunecai în jos, îndreptându-l oblic înapoi și pufin înăuntru Stiletul pătrunde in canalul nasal. Dacă se îndreaptă vârful stiletului în sus, el nu pătrunde decât pc o lungime de 2—3 mm. și se oprește in fundul sacului lacrimal, așezat la nivelul marginei superioare a ligamentului palpebral. Mușchiul lui Horner. — Pleoapele, pe mijloc, sunt secționate vertical, cu foarfecele, apoi, cu câte o pensă hemostatică, se prind lambourile palpebrale interne, care sunt trase și răsturnate înăuntru. Înăuntrul caronculei lacrimale, eonjonctiva este secționată cu foarfecele și,- cu vârful lor, se deslipește, efe peretele intern, conținutul orbitei care este tras, cu un depărtător, în afară. Născând de pe peretele intern al plăgii se vede mușchiul Iui Horner, palid, lat cât pulpa unui deget, întins pe fascicolul profund al ligamentului palpebral intern. Se disecă cu atențiune micul corp (Cărnos, fășie dreptunghiulară împărțită in afară în două fascicole. Pe o secțiune verticală mușchiul este gros de a- proape 1 mm. Tendonul marelui oblic și inelul lui de reflexie. — Cu vârful degetului, infipt adânc, se pipăie partea internă a marginei superioare a orbitei. Se «imte o mică ridtcătură, un vârf care 'mțeapi, este spina pe care se reflec- tează tendonul oblicului. La acest nivel se incizează pleoapa, pe o lungime de 2 cm. și pe toată grosimea. Se îndepărtează buzele plăgii și se pătrunde în orbită. Se împinge cu vârful sondei în jos ochiul; se vede porțiunea reflec- tată a tendonului oblicului, care, rotund și gros, este învelit într’o teacă fibroasă. Se incizează teaca și se urmărește tendonul spre plafonul orbitei, se întâlnește inelul de reflexiune, inserat pe peretele orbitei. Inelul este 5n- cizat; se scoate tendonul împrejurul căruia există o mică pungă seroasă. Alături de inelul oblicului se caută, cu atenție, două ramuri nervoase, care deseori trec prin țesutul lui: ramura externă reprezintă nervul frontalul in- tern sau nervul supra-trodear; ramura internă, numită și nervnl sub-troefear, aparține nervului nasal. Glanda lacrimală. — Pe jumătatea externă a marginei superioare a orbitei se incizează pleoapa, dintr'odată până la os; se deschide orbita in partea lojei glandei lacrimale. Sub marginea orbitei, mai adânc, se vede marginea ante- rioară a porțiunii orbitare a glandei, care se recunoaște după culoarea ei inchisă, aspectul ei lobulat și consistența ei tare. Glanda prirtsî cu o pensă, de marginea ci anterioară, este deslipită cu sonda de pereții lojei și trasă afară. De sub fața profundă a acestei porțiuni a glandei se vede născând porțiunea ei palpebrală, care pătrunde în grosimea pleoapei. Această parte a glandei este la rândul ei prinsă cu pensa, disecată cu sonda și scoasă treptat din loja ei, trăgând după dânsa fundul de sac al conjonctivei, de care ține prin canalele excretorii. 166 descoperiri. Mușchii orbitei. — Ridicătorul pleoapei. — Orbita este larg deschisă secțio- nând, în lungul arcadei sprâncenei, dintr’odată până la os, părțile moi; gră- simea din orbită apare. Cu o pensă hemostatică se prinde ți se trage în jos buza inferioară a plăgii; grăsimea este disecată sau împinsă către fundul orbitei. Pe peretele interior al plăgii se descopere ridicătorul palpebral aco- perit de aponevroza, care se îngroașă la partea anterioară. Aponevroza fiind disecată se descopere tendonul ridicătorului, care este ur- mărit până la inserțiunea lui pe fața anterioară a cartilagiului tars. Inserțiunile pe sclerotică a mușchilor drepți și oblici. — Orificiul pal- pebral fiind larg deschis, îndepărtând pleoapele care sunt trase cu câte un mic Cârlig sau cu capătul scurt al depărtătoarelor Farabeuf, ochiul este prins de mijlocul corneei, cu o pensă cu dinți, ți scos cât mai afară. Această pensă este încredințată ajutorului. Cu vârful foarfecilor sau al bisturiului se inci- zează conjonctiva de jur împrejurul corneei. Tendoanele drepților. — Inserțiunile lor pe sclerotică. — Ochiul fiind inclinat în jos, conjonctiva este deslipită ți împinsă în sus cu vârful foar- fecilor; pe albul scleroticei se vede tendonul dreptului superior, dedesubtul căruia se lunecă o sondă pe care tendonul este incizat traversai, rproape de inserțiunea lui pe sclerotică. Ochiul este apoi tras în afară , apare tendonul dreptului intern care este la rândul lui secționat. Se procedează in acelaș fel și pentru tendonul dreptului extern ți pentru tendonul dreptului inferior. Inserțiunile oblicilor. — După ce s’au secționat tendoanele drepților, ochiul este tras din orbită, cât mai mult, ți răsturnat în jos. La partea superioara ți externă se vede tendonul marelui oblic, care este secționat, (n urmă ochiul este răsturnat în sus; se descopere inserțiunea pe sclerotică a micului oblic, care, contrar celorlalte inserțiuni, este cărnoasă Micul oblic la rândul lui este secționat. Cu acesta din urmă toți mușchii fiind secționați, la inserțiunea lor pe sclerotică, ochiul nu mai ține în culcușul lui, format de capsula lui Tenon, decât prin nervul optic. Acesta la rândul lui este tăiat, cu foarfecele curbe, acolo unde pătrunde în sclerotică. Ochiul fiind îndepărtat, cu pulpa degetului se ticluește capsula lui Tenon rămasă goală; ea se prezintă sub forma unei cavități demi-sferice. Se vede cum această capsulă este perforată împrejur dc capetele diferitilor mușchi; în fundul ei se vede secțiunea nervului optic, în- conjurată de un cerc galben, format de grăsimea dinapoia ochiului. Inserțiunea micului oblic pe marginea orbitei. — Pe jumătatea internă a marginei inferioare a prificiului se incizează până la os; se deschide orbita. Conținutul orbitei fiind împins cu sonda, în sus fi în afară, și ținut ridicat cu un depărtător, se vede micul oblic inserat pe planșeul orbitei, înăunlru ți înainte, aproape de marginea anterioară. Nervii frontali pe plafonul orbitei. — Orbita este deschisă incizând pleoapa dealungu) marginei arcadei sprâncenei, marginea superioară Cu vârful foar- fecilor conținutul orbitei este deslipit de peretele superior și tras în jos, cu brațul lung al unui depărtător Farabeuf. Cu vârful unui ac curb, lunecat pe plafonul orbitei, se prind nervii frontali rămași, dânșii, lipiți de plafon. Nervul sub-orbitar pe planșeul orbitei. — Orbita este larg deschisă inci- zând, dintr’odată, până la os, pe marginea inferioară a orificiului ci. Cu vârful foarfecilor, servind ca spatulă, se deslipește de pe planțeu conținutul orbitei, care este tras în sus cu un depărtător. Pe partea posterioară a plan- APAKATOL OLPACȚIUNIl. 1G7 șeului, vârful sondei este trecut în curmeziș apăsându-t ușor; se simte cum pătrunde în jghiabul sub-orbicular. Nervul, Scos cu vârful sondei din acest jghiab, este prins cu un ac curb. APARATUL OLFACȚIUNI1 (Mirosului). Aparatul otfacțiunii, format din fosele nasale și dintr’un număr de cavități anexe, sinusurile, — frontale, sfenoidale, maxilare și ce- lulele etmoidale,—ocupă, sub partea anterioară și mijlocie a bazei craniului, o întinsă regiune, cuprinsă în adâncimea masivului osos facial. Regiunea olfactivă are rapoarte întinse și imediate cu urmă- toarele mari regiuni: cu cavitatea cerebrală, care se întinde deasupra; cu orbitele cari sunt așezate de fiecare parte; cu faringele, cu cari comunică înapoi; și cu gura așezată dedesubt. REGIUNEA NASULUI Regiunea nasului, așezată pe mijlocul feții unde proeminează, este mărginită: In sus de linia transversală care trece între capetele sprâncenelor și care o desparte de regiunea frontală; în jos de li- nia transversală care, trasă pe dedesubtul sub-cloisonei, o desparte de regiunea buzei superioare. Pe lături regiunea nasului este măr* ginită și despărțită, de fiecare parte de regiunea obrazului, de o linie ușor oblică care, din unghiul intern al ochiului, trece pe par- tea externă a aripei nasului urmând, dedesubtul ochiului, jghiabul naso-genian. Nasul are forma unei piramide triunghiulare, goale, care închide înainte fosele nasale; nasul fiind secționat, de sus în jos, și răs- turnat ca un capac peste buza superioară, se deschid larg fosele nasale. Această cale, ușor accesibilă, _este întrebuințată în unele o- perațiuni în fosele nasale sau în faringele nasale, sau pentru a des- coperi glanda pituitară. In acest caz se trece prin sinusul sfenoidal trepanând peretele lui superior, pa care glanda este așezată. Fața superficială a piramidei nasale este alcătuită din două fețe laterale, plane la partea superioară, convexe ia partea inferioară, unde formează aripele nasului. Spinarea și lobului nasului. — Aceste fețe se unesc pe o mu- chie, marginea anterioară sau spinarea nasului care, oblică înainte și în jos, se termină printr’un vârf rotunzit, vârful sau lobul pa- sului. Forma spinării nasului variază în diferitele rase și dela in- 16S REGIUNEA NASUr.OI divid la individ: este dreaptă în nasul grec; convexă sau rotunzitâ în nasul achilin; scobită mai adânc în nasul în șea, mai puțin în nasul cu vârful în sus. Rădăcina nasului, cuprinsă între orificiile pleoapelor, începe de- desubtul jghiabului naso-frontal, deasupra căruia bossa frontală pro- eminează, mai mult sau mai puțin. Baza nasului. In baza nasului sunt cuprinse orificiile narinelor, despărțite de prelungirea membranoasă a cloisonei care, întotdeauna, se scoboară ceva mai jos decât nivelul marginei aripelor nasului. Explorațiune. — Fața superficială a nasului este ușor de explo- rat, părțile moi formând un plan subțire, mobil, pe planul schele- tului. In partea inferioară explorațiunea este tot atât de ușoară, susținând pereții cu vârful degetului, introdus în nannă. In jumătatea inferioară pereții nasului sunt elastici; străgându-i se apropie astupând complect narinele. Disecțiune.— Regiunea nasului se prepară mărginind prin doua secțiuni transversale și o secțiune mediană, două lambouri cutanate, cari sunt disecate și răsturnate in afară. Suprapunerea planurilor. — Pielea, la partea superioară, se di- secă cu ușurință; în jumătatea inferioară aderă de planul fibro-car- tilaginos. In această parte, la nivelul lobulului, pe marginile orifi- ciilor narinelor și mai cu seamă pe aripele nasului și deasupra lor, pielea este mai groasă și bogată în glande sebacee voluminoase. Substanța sebacee, îngroșată, se fixează în orificiile canalelor glan- delor, pe cari le dilată și le colorează ca un punct negru. In acnee hypertrojică pielea și glandele sebacee, îngroșate peste măsura, formează un țesut spongios care dă nasului forma unei tumori, multi- lobate, mai mult sau mai puțin voluminoasă. Țesutul celular sub-cutanat formează un strat subțire, infiltrat la nivelul rădăcinii de lobuli de grăsime. In această pătură se diseca ramuri arteriale, vânoase și filamente nervoase. Pătura fibro-musculară subțire, este constituită din fibre mus- culare și din lamele fibroase. Mușchii nasului. — Mușchiul. — Piramidalul. — Piramidalul for- mat din fibre verticale, ocupă jumătatea superioară a nasului și al- cătue, la nivelul rădăcinii, o pătură continuă. Piramidalul este mai întotdeauna constituit din două pături: o pătură superficială for- mată din fibre palide, delicate, și o pătură profundă, formată din fi- bre mai roșii. Fibrele musculare se inseră: în jos pe treimea supe- aeaiUNK* nasolci 169 cioară a spinării nasului, pe oasele nasului; în sus pe fața profundă a pielii frunții. Acțiune. — Scoboară capul sprâncenelor, încrețește pielea de pe rădăcina nasului; dă feții expresiunea încruntării. Inervafie. — Filamente din ramura frontală a facialului. Mușchiul triunghiularul sau transversul nasului. — Triunghiu- larul are forma unui mic triunghiu cu baza pe marginea nasului. La partea internă inserțiunea triunghiularului este variabilă; uneori, fi- brele musculare se înseră pe planul ostero-cartilaginos, aproape de spinarea nasului, alteori pe o lamelă fibroasă, care trece dintr’o parte într’alta, servind de inserțiune și mușchiului din partea opusă. Fig. 81. Nasul, fata anterioară a scheletului desco- perită prin disecțiunea în două lambouri a pârtilor moi. i, o*ul natal. — 2. r*rbl*Fiu| triunghiular. — 3, cartOagiut aripe*. — 4, mușchiul triunghiular. - S, cartilagiu accesoriu. Această lamă fibroasă formează pe spinarea nasului o chingă și mușchii triunghiulari, uniți la mijloc printr’o fășie tendinoasă, for- mează un digastric. In afară mușchiul se inseră pe lăturile nasului, pe piele și, adesea, printr’un fascicol profund, pe maxilarul superior. Acțiune. — Mișcă și încrețește pielea nasului și a obrazului; da expresiunea lubricității. inervație. — Primește filamente din ramura transversă a facialului. Mușchiul dilatatorul narinei. — Dilatatorul narinei, lamelă mus- J70 REGIUNEA NASULUI cuiară în formă de corn cu concavitatea înainte, este formată din fibre palide inserate pe aripa nasului, atât pe piele cât și'pe pla- nul fibro-cartilaginos. Acțiune. — Lărgește narina. Inervație. — Primește filamente din ramura transversă a facialului. Mușchiul ridicătorul comun ai aripei nasului și al buzei supe- rioare. — Ridicătorul comun, aparține mai mult buzei superioare. Așezat în jghiabul naso-genian trimite o fâșie care se înseră pe a- ripa nasului alături, cu diiatatorul. Acțiune. — Ridică aripa și buza, adâncește sghiabul naso-genian; dă feții expresiunea tristeții. Inervație — Primește filamente din ramura transversă a facia- lului. Mușchiul mirtiform. — Mirtiformul aparține în jumătatea lui inferioară regiunii buzei superioare, sub mucoasa căreia este culcat. Lamă musculară, largă de un deget, se înseră; în jos, transversal, în fundul fosetei mirtiforme a maxilarului superior; în sus pe buza posterioară a orificiului narinei. Această inserțiune se întinde dela aripa nasului până pe extremitatea prelungirii interne a cartilagiu- lui aripei. Acțiune. — Partea externă trage în jos aripa nasului, partea in- ternă trage sub-cloisona. Inervație. — Primește filamente din ramura transversă a facialului. Planul scheletic. — Periostul subțire este aderent. Pericondru! tot atât de subțire, aderă mai intim. Scheletul nasului, osos în partea superioară este fibro-cartilaginos în partea inferioară. Scheletul osos este format: de apofizele orbitare ale maxilarilor superiori și de oasele proprii ale nasului. Scheletul cartilaginos este format din următoarele piese: Cartilagiul lateral sau triunghiular se articulează în sus cu osul nasului și puțin cu marginea apofiselor maxilarilor. înăuntru, cartilagiul lateral dintr’o parte se unește cu cartilagiul lateral din partea opusă și împreună contribuiesc la formarea spinării nasului. Marginea inferioară a cartilagiului triunghiular se unește, printr’o articulațiune mobilă, cu marginea superioară a cartilagiului aripei. Cartilagiul aripei nasului are forma unui V. Brațul extern al a- cestui V, mai larg, este așezat dedesubtul cartilagiului triunghiular, cu care se articulează și cu care contribuie la alcătuirea peretelui lateral al nasului. Brațul intern, sau apofisa cartilagiului aripei, lung și îngust, așezat într’un plan antero-posterior, contribuie la RKCruNEA NASULUI 171 formațiunea scheletului sub-cloisonei. In această parte apofisa car- tilagiului aripei din dreapta se aplică pe fața corespondentă a apo- fisei cartilagiului din stânga și se unesc printr’un țesut conjonctiv, bogat in fibre elastice; există între ele o adevărată articulație. Fig. 82. Scheletul feței; orificiul nasal anterior. 4, bosa ninll.N. osul nual — 10, spini nițall inftrwirl. — M.S, ■ itilirul suptrior,— 8. Ionela canini. — 9, Fast li mirii Fa rmi. — 5, știrbit ura supti ortttui. In unghiul superior al interstițiului mărginit de apofisele carti- lagiilor aripelor pătrunde și se articulează și marginea inferioară a cartilagiului cloisonei. Această articulație este foarte mobilă. In spațiul rămas între cartilagiile nasului și marginea scheletului osos, care limitează orificiul nasal anterior, peretele nasului este complectat printr’o membrană fibroasă, în grosimea căreia se mai pot găsi șt alți noduli cartilaginoși, cartilagiile accesorii. REGIUNEA NASULUI —DESCOPERIRI. Vasele și nervii. Regiunea nasului este bogat irigată. De fiecare parte arterele nasului provin, cele mai importante, din artera fa- cială, care da: artera aripei nasului, artera lobulului, artera sub- cloisonei și artera dorsală a nasului O altă ramură naște din artera oftalmică, artera nasală, care ese din orbită pe la partea internă a oiificiului orbitei. La nivelul rădăcinii nasului câteva rămurele mai vin și din frontala internă. Vinele formează o rețea tributară vinelor faciale și oftalmice. La nivelul rădăcinii nasului există, deseori, o vână transversă, volumi- noasă, canal anastomotic, aruncat între cele două vine oftalmice. Limfaticile formează o rețea bogată. Canalele se îndreaptă oblic în jos spre ganglionii sub-maxilari. Nervii. — Filamentele motrice, provin din ramura transversă a facialului; filamentele sensitive din nervul nasal, din frontalul in- tern, din sub-orbitar și din naso-lobar. Nervul naso-lobar. — Filamentul etmoidal anterior, ramură a nervului nasal, pătrunde din orbită în fosele nasale prin canalul fronto-etmoidal anterior. Ajuns pe partea anterioară a plafonului fosei nasale, filamentul etmoidal se împarte în două ramuri, nervii nasali: unul intern și altul extern. Nervul nasal intern urmează despărțitura foselor nasale. Nervul nasal extern sau naso-lobar urmează peretele extern al fu- fosei nasale, din care ese prin știrbitură așezată pe marginea in- ferioară a osului propriu al nasului. Din acest punct nervul naso- lobar devine superficial și se scoboară, aplicat pe planul scheletului, spre vârful nasului și se distribuie pielii. Fața profundă a nasului face parte din fosele nasale cu care va fi descrisă. ’ DESCOPERIRI. Mușchiul piramidal. — Pe jumătatea superioară a spinării nasului se face o incizie verticală, care se prelungește și pe treimea inferioară a regiunii fron- tale. Dedesubtul pielii, paralel cu incizia, se descoper fibrele piramidalului. Mușchiul este mai bine descoperit disecând, de fiecare parte, buzele plăgii. Triunghiularul nasului. — De pe mijlocul spinării sasului se face o incizie tranversală, care se întinde până la un cm. în afara jghiabului naso-genian. Dedesubtul pielei se descoper fibrele mușchiului care este desvelit disecând, de o parte și de alta, buzele plăgii. Nervul naso-lobar. — Se explorează cu unghia, apăsând tare, marginea inferioară a oaselor nasului. Marginea unghiei pătrunde, la 5 — 6 înm. mai în afară de spinarea nasului, într’o știrbitură: este locul pe unde iese din fosa FOSELE NASALE 173 nasală nervul naso-Jobar. Din acest punct se face o incizie îndreptată spre vârful nasului. Se taie pielea și planul muscular, până la fesului conjunctiv care se întinde pe planul fibro-caitilaginos. Se depărtează buzele plăgii ți se caută, dise- când, delicat, cu atenție, filamentul nervos, care se găsește lipit pe cartilagiu Falimentul nervos este urmărit, disecându-1, până în lobului nasului. FOSELE NASALE Fosele nasale, așezate pe fiecare parte a planului median, sunt despărțite printr’un perete subții Fosele nasale au forma unor 70—75 mm. și înalte de 40—45 de câțiva mm., între cornete și 15—20 mm., între despărțituri e, despărfitura nasală sau cloisona. galerii antero-posterioare lungi de mm. Lărgimea lor variază: înguste despărțitura nasală, sunt largi de și fundul mcatelor. De altfel lăr- Fig. 83. Secțiune orizontală, puțin dedesuptul plafonului sinusurilor maxilare. D, dcsplrjitun natali.— C, cornetul inferior. — M, meatul.--S, sinuiul maxilar.—L, canalul na«*l.—X, peretele inferior al sinusului ifenoidnk—Z, regiune* pteriga•maxilart.— 1, conductul auditiv extern, peretele inferior.—2, arliculațiunra temțxfomaxitarl.— 3, n. maxilar inferior.— 4, carotida interni. gimea foselor variază și dintr’o parte într'alta, despărțitura fiind deseori deviată sau îngroșată într’o parte. Fosele, pe o secțiune transversală (frontală), făcută pe la partea mijlocie, sunt mărginite: înăuntru de un perete intern comun, subțire, despărțitura nasală, in afară de un perete extern care, oblic înclinat în jos și în afară, este neregulat, ondulat, cu părți ri- dicate, cornetele, și cu părți înfundate, meatele"; în sus de un perete superior, plafonul, jghiab îngust și adânc; în jos de un perete in- 174 NA RINELE fecior, planșeul, în forma de jghiab, mai larg dar mai puțin adânc ca cel superior. Pe o secțiune orizontală, trecută pe la partea superioară, fosele sunt închise: înainte de un jghiab adânc și îngust format de nas; Fig. 84. Secțiune transversală la un cm. deasupra planșeului foselor nasale; vedere, de jos în sus, a fragmentului superior. N, nanni, — D, dcspârfitum nasală. - C, cornetul Inferior sec ho nit. — M, meatul inferior. — E, contelui mijlociu,— F, meatul mijlociu, — S, liniiaul maxilar — J, peretele lui anterior* — 2ₜ peretele intern.—J, peretele poaterior extern. înapoi de peretele anterior transversal al sinusului sfenoidal. Dacă secțiunea trece pe la partea inferioară fosele sunt deschise de am- bele părți; înapoi ele comunică cu faringele, înainte cu exteriorul. NAR1NELE La partea anterioară fosele nasale sunt închise de nas, proemi- nența în formă de piramidă goală, așezată pe mijlocul feții; cavi- tatea nasului nu este decât o prelungire a foselor nasale. Partea inferioară a cavității nasului, aceia care învecinează orificiul nasal, poartă numele de narlnă sau vestibulul foselor. Narina este o cavitate lățită transversal, mărginită de pereții fibro-cartilaginoși mobili, cari pot fi apropiați sau îndepărtați, dar cari, grație elasticității lor, își reiau poziția primitivă. Perctile nxtem al narinei, convex la partea anterioară este concav la partea posterioară unde este scobit de o foseta, mai mult sau mai puțin adâncă, care corespunde aripei nasului. La partea superioară peretele extern este mărginit de o linie curbă, cu cancavitatea în MARINELE 175 jos, ușor proeminentă, care corespunde articulațiunii cartilagiului aripei, cu cartilagiul triunghiular al nasului. Peretele intern, comun celor două narine pe care le desparte, înalt de 5—7 mm., este mărginit în sus de o linie ondulată. Acest pere,te numit și sub-cloisona căci nu este decât o prelungire a despărțituri! nasale, dedesubtul căreia formează o parte mobilă, este constituit din apofisele interne ale cartilagiilor nasului, aplicate una peste alta prin fețele lor opuse. In unghiul pe care aceste apofise îl măr- ginesc în sus, pătrunde și se articulează marginea cartilagiului des- părțiturii nasale, Sub-cloisona luată între degete și mișcată, se simte marginea mai tare a cloisonei nasale. Fig. 85. Fața dreaptă a despărțituri! nasale. S, sinusul ifcnoidil. ai geala trtet pr‘n orificiul lui. — T, trompa.—P, palatul. — L, limba, —• 1, secera creerului. - î, sinusul frontal. —- 3, plafonul fosei. - 4. osul nasal, 5. tiparul pe cloasonA a comttului mijlociu. — 6, mucoasei, la nivelul Orificiului meatului mijlociu. — 9, Jngrojarta cloisoinci la nivelul osului sub-wgmeri n — 3. buza supcrlouA a narinei.— 7, fosei* narinei. — Un Stilet este inirudus In canalul Jui Jacobt hn. La partea anterioară, în grosimea lobului nasului, cei doi-pereți, intern și extern ai narinei, se unesc și mărginesc o fosetă adâncă, un fund de sac, ventriculul narinei. Această fosetă este mai adâncă in nasurile proeminente. Orificiul anterior al nasului de formă ovalară cu extremitatea mare înapoi, este lung de 18—20 mm. și larg de 6—8 mm. Buza externă a orificiului narinei fiind ușor concavă și puțin mai ridicată ca buza internă, care este ușor convexă, orificiul nasal pri- vește în jos și în afară descoperind, pe o mică întindere, sub- cloisona.. Pereții narinei sunt acoperiți de o prelungire a pielii, care se în- FOSELE CLOISONA tinde în nas înconjurând mărginile orificiului. Această membrană, subțire, aderentă, de culoare roșie cenușie, este lucie, uscată. Spre partea superioară pielea se transformă treptat luând caracterele mu- coasei nasale, cu care se continuă. Pielea narinelor este înfiptă cu peri groși și tari și conține și numeroase glande sebacee. Perii, în- crucișându-se formează, deasupra orificiului, o împletitură care, ca și un filtru, cerne aerul, de praful și corpii streini ce poate conține. PERETELE INTERN, CLOISONA. Fosele nasale sunt mărginite de patru pereți: un perete intern, un perete extern, un perete superior și un perete inferior. Peretele intern. — Peretele intern, septul nasal, cloisona, este o despărțitură antero-posterioară, mediană, subțire și verticală, în- tinsă între cele două fose nasale, pe care le desparte pe toată lun- gimea. Fig. Ș6. Despărtitura nasală; vedere stângă. Mucoasa disecată a fost ridicată ca un lambou. £.1 ama «enwali a etmoidului. — V, vomenP. — C, lama carb'ginoasi. — P, coada lame.—H. osul aub’Yomtrian— X, porțiunea poțfcnoarl, fibraisâ ■ dMpJrfiturii, - F, orMciul Uorapci. Cloisona, lungă de 7—8 cm., la nivelul marginei inferioare, este înaltă de 40—50 mm., în partea mijlocie.Grosimea ei variază între 2—3 mm,,- pentru porțiunea osoasă, și între 3—7 mm., pentru por- țiunea cartilaginoasă. La unirea porțiunii cartilaginoase cu porțiunea osoasă, etmoidală, cloisona este întotdeauna mai groasă. Uneori cloisona prezintă, la acest nivel, o îngroșare in formă de lentilă, tuberculul cloisonei, care strâmtorează cavitatea foselor. O altă CLOI80NA 177 ' parte îngroșată a cloisonei se găsește spre partea inferioară, ia ni- velul unghiului anterior al vomerului. Cioisona, lamă osteo-cartilaginoasă cu patru laturi neregulate, se inseră: la partea superioară pe lama ciuruită a etmoidului; la partea anterioară și superioară în jghiabul care corespunde spinării na- sului; la partea postero-superioară pe peretele sinusului sfenoidal; in jos se unește cu mijlocul feții superioare a porțiunii osoase a boi- tei palatine. Intre vârful spinei nasale anterioare și lobului nasului marginea inferioară a cloisonei se articulează cu interstițiul dintre Fig. 87. Secțiune transversală prin treimea anterioară a foselor nasale. C, ca vi la led cerebrali— O, orWtâ.— B, pur*. -1, «Iul» efmoidill.— 9, lame fa onci- formă.—3, cornelul mijlociu.-4, cornetul inferior.—5, sinusul maxilar.—6, plafonul.— 7. apofisa ca o Creații de cocoș B, pbșcul foselor.—2, despirfitur» naaalt, cele două apofize ale cartilagiilor aripelor nasului. Am văzut, mai sus, cum aceste apofize, alăturate prin fața lor internă, formează sche- letul sub-cloisonei, care prelungește cioisona în jos, pe o înălțime de 8—10 mm. Marginea posterioară a cloisonei, puțin oblică >n jos și înainte, ușor concavă, este liberă. Privită dinapoi este formată din două trunghiuri lungi și înguste, unite prin vârfurile lor unde marginea cloisonei este ascuțită, tăioasă. Marginea posterioară a cloisonei este întinsă între corpul sfe- noidului și prima porțiune, a jpărții orizontale, membranoase, a vă- lului palatului. In vecinătatea acestei margini cioisona întinde, pu- țin înapoi, marginea posterioară a vomerului, care este mai oblică. E . JnvAn. 21 ‘178 CLOISONA in jos și înainte, ca marginea cloisonei. Pe această mică porțiune cloisona are numai un schelet fibros. Cloisona, normal, verticală și netedă, mai cu seamă la tineri, prezintă deseori deviațiuni și deformațiuni: îndoită într’o parte, în formă de C, de V sau de S, strâmtorează una din fose și lărgește pe cealaltă sau este îngroșată pe una din fețe, pe care se tipăresc creste sau scobituri, care corespund golurilor sau reliefurilor de pe peretele corespondent, extern al fosei. Cloisona nasală este constituită dintr’o lamă osteo cartilaginoasă căptușită, pe fiecare față, cu o fibro-mucoasă. Mucoasa aderentă cu periostul sau cu pericondrul, formează cu aceste membrane un sin- gur plan. Mucoasa este roșie, catifelată, netedă, întinsă sau îndoită, în- groșată, mai cu seamă spre partea posterioară, sub formă de mici ridicături sau plice. La partea anterioară a cloisonei, cam la 15— 20 mm. deasupra sub-cloisonei, se vede o mică pată, formată dintr’o rețea de vase, subțiri, varicoase. In această parte se pot produce fi- suri sau ulcerații însoțite de emoragii abundente, repetate, care s& opresc ușor atingând numai vasul deschis, cu vârful cauterului. Spre partea inferioară a cloisonei, puțin înapoia spinei nasale an- tero-inferioară, se găsesc, uneori, urmele organului lui Jacosohn, sub forma unui mic orificiu urmat de un canal, lung de 2—12 mm., îndreptat oblic în jos și înainte. In resturile acestui organ, normal desvoltat la rumegătoare, se pot desvoltă chiste ale cloisonei. Fibro-mucoasa formează o pătură destul de groasă, îngroșată încă, pe alocurea, printr'un strat de țesut cavernos. Mucoasa foarte re- zistentă, poate fi deslipită într’o singură bucată, cu toate că, în ve- cinătatea bolții, aderă destul de intim cu lama osteo-cartilaginoasă, prin ramificațiunilee nervului olfactiv. Scheletul osteo-cartilaginos, al despărțituri! nasale, este consti- tuit: de lama perpendiculară a etmoidului, la partea superioară; de vomer, la partea inferioară și înapoi; de cartilagiul dreptunghiular, la partea anterioară. Marginea inferioară a lamei etmoidului mărginește, uneori, cu marginea superioară a vomerului un unghiu lung și ascuțit, în care cartilagiul pătrunde sub forma unei prelungiri numită coadă. Sub-vomerui. — Unghiul antero-inferior al vomerului are un punct de osificație aparte, din care se formează osul sub-vomVrian, care se sudează cu restul vomerului, pe la vârsta de 15—18 ani. Această porțiune a vomerului se hypertrofiază uneori, sub forma unui voluminos tubercul, care strâmtorează intrarea foselor nasale. PERETELE EXTERN AL FOSELOR 179 PERETELE EXTERN AL FOSELOR Peretele extern al foselor nasale este împărțit, dinainte înapoi, în trei porțiuni sau câmpuri. Câmpul anterior, sau preturbinal, este suprafața care se întinde înaintea cornetelor. Această suprafața, de formă triunghiulară, ne- tedă, plană sau ușor convacă, reprezintă fața internă a peretelui nasului. Fig. 88. Secțiune antero-posterioară mediană a capului; doisona nasală a fost complect extirpată. Se vede peretele extern al fosei nasale stângi cu cele trei cornete. 14, »înasul IronUI.— S. aiausul •fenmdal,— T, orificiul trompei — R, foseta rctro-lubadi.— C, apoR» bxilarl,—B, glanda pi nea li.— li, palatul, porțiunea dwjU.- V P, porțiunea membr*noa»4, vilul. - 1, arcul afinului. — j5, carnetul superior.— 16» cornetul mijlociu. — |7, cornelul inlenor. — buza superioarl. Câmpul posterior, sau retro-turbinal, este suprafața întinsă îna- poia extremităților posterioare a celor două cornete inferioare. Ne- tedă, ușor convacă, are forma unei fășii verticale, îngustă de 3—b mm., mărginită, la partea posterioară, de o ușoară creastă verticală, care o desparte de porțiunea tubarâ a peretelui faringelui. Câmpul mijlociu, sau turbinal, porțiunea cea mai importantă și cea mai întinsă, căci acopere 2 3 din întinderea peretelui extern al 180 CORNETELE-MEATELE foselor, este ocupată de cornete și de meate. In aceste din urmă se deschid diferitele cavități anexate foselor. CORN ETELE-ME AȚELE. Cornetele, normal, sunt în număr de patru; mai rar pot să fie numai trei și cu totul excepțional cinci. Așezate de sus în jos și dina- poi înainte, unul deasupra celuilalt dimensiunile Lor cresc ir» aceeași ordine; cornetul inferior este cel mai mare. Extremitățile anterioare ale cornetelor se urmează după o linie o- biica, în jos și înainte; extremitățile posterioare sunt așezate, a- proape, pe o linie verticală. Fig. 89. Peretele extern al fosei nasale drepte. 2, sinusul IronlaL — î. sinusul 'sknoidul — 3, cornetul superior. — 4, cornelul mijlociii,—5, narina.—6ᵣ pirtea in feratei a dcspArțiturii nani*. Cornetul inferior, orizontal, în formă de triunghiu, lung de 4—i cm, și înalt de 10—15 mm., este lipit prin marginea lui antero- supe- rioară de peretele fosei. Marginea inferioară este liberă, groasă, rotundă, despărțită de planșeul fosei printr’un spațiu înalt de 4—5 mm. Această margine poate să fie dreaptă sau ușor ondulată sau uneori are forma unui un- ghiu, foarte obtuz. Extremitatea posterioară, coada cornetului, groasă, este acoperită de o mucoasă bogată în țesut erectil. Uneori, mucoasa, îngroșată peste măsură, formează ca o măciucă care se întinde peste orificiul trompei pe care-1 astupă, mai mult sau mai puțin. CORNETELE--ME.4TELE. IS! Extremitatea anterioară, capul cornetului, este, după cum am văzut, aderentă de peretele fosei. Rare ori poate să fie (iberă, despărțită de peretele fosei cu care mărginește o crăpătură verticală, dispozițiune identică cu aceea care, normal, există pentru cornetul mijlociu. fața externă, ușor convexă, uneori plană, este mărginită, la partea superioară, de o muchie orizontală care formează buza inferioară a intrării meatului mijlociu. Meatul inferior, este cavitatea de sub cornetul inferior. Lățit tran- sversal, meatul este mărginit; înăuntru de fața internă, concavă a cornetului; în afară de un perete ușor concav și neted. Acest perete, Fig. 90. Peretele extern al fosei nasale drepte. Cornetele an fost rxcizafe. 1, jJnuaul frontal.-M, meat»! Supctior, ac *4d orificiile (ciulelor clmoidak pasIcfioart.^M, mutul mijlociu; 2, orificiul canalului fronto-nMtk— 3, orificiile «inusulai maxilar. -M, meatul inferior. — 4. orificiul canalului lacrimal.' 5-6, bolii ți valul palatului,— 5, sinusul sfenoidaf. vede ort felul în forml de criplturi, prin Care Se deschide In fosa natali, P, glanda pinealâ. foarte subțire, desparte meatul de cavitatea sinusului maxilar. Orificiu! meatului. — Meatul închis Ia partea antero-superioară, sub formă de boltă, este deschis în jos printr’un orificiu, orizontal, lung și îngust, ca o crăpătură. Orificiul meatului este mărginit, la partea internă, de marginea inferioară a cornetului. Orificiul canalului nasal. — In meatul inferior se deschide ca- nalul nasal, conductul lacrimelor, printr’un orificiu așezat la unirea treimei anterioare cu cele două treimi posterioare a lungimii boitei meatului. Mai întotdeauna orificiu] inferior al canalului nasal este a- șezat pe peretele extern al meatului. EI are forma unei crăpături, IA' CORNETELE — M SATELE. verticale sau ușor oblice, care începe sub bolta meatului și se întinde în jos, pe o lungime de 3—10 mm. Forma acestei crăpături este va- Fig. bl. Peretele extern al fosei nasale stângi. Cornetele, inferior și mijlociu, secționate. 1, cornetul superior, — 2, Cornetul mijloc iu. — 3, cornetul inferior. — 4, bula. — 6, orificiul canalului nasal. riabilă: uneori buzele cari o mărginesc sunt alăturate; alteori ele sunt îndepărtate și crăpătura deschisă, are forma unei rachete «u Fig. 02. Peretele extern a) fosei nasale drepte 1, minusul frontal ^2, celule dmoidalc Anterioare. '-8, celula ctmoidalA mijlocie — 4, Celula etmoldali postenoarA — 5, cornetul mijlociu circ * fost pu|io atini de lerA^trAu. — 0, cornetul inferior. SAgea1ajndicl|otificiul inferior al canalului nasaL— 7, 1r0mp>. coada în jos. Uneori orificiul canalului nasal este așezat pe bolta meatului sub forma unui mic orificiu circular mărginit, de jur împre- CORNKTELE—MKATCt.E. 183 jur, de o plică mucoasă ca un diafragm; alteori extremitatea canalului nasal se prelungește, atârnă liberă de partea superioară a meatului, ca o mânicuță. Această prelungire, lungă de câțiva mm., este con- stituită dintr’o îndoitură a mucoasei. Cornetul mijlociu, de formă triunghiulară, lung de 40—45 mm., înalt de 10—12 mm., se inseră pe peretele extern al fosei, numai prin marginea lui superioară. Marginea anterioară, verticală, și marginea inferioară,, orizontală, sunt libere, rotunde; ele mărginesc cu pere- tele fosei o crăpătură în formă de L culcat, orificiul sau mirarea meatului mijlociu. Fig. 93. Peretele extern al fosei nasale stângi. Cornetul inferior a fost secționat pentru a descoperi orificiul ca- nalului nasal, care are forma unei virgule întoarse. G, glanda pine nil. 8, apcfîsi ba Zi lari —S, «inusul sfentiMal, cart C$tr foarte voi o mini 1. Un orilKiu exiilâ In mijii cui despârț iutii intern PERETELE SUPERIOR lipsită de țesut erectil, prezintă spre partea anterioară o pată găl- buie, pata olfactivă. In această regiune se găsesc celulele olfactive, elemente în cari se termină filamentele nervului olfactiv. Fig. 95. Partea mijlocie a etajului supe- rior a baz.i craniului, lamă ciuruita a et- moidului, care este in raport cu fosele nasale. In partea dreaptă o p rit din 1 >ma orizontală a frontalului a fost rezecată, pentru a deschide canalul fro>to etmi idal. S, sinusul frontal.— I, Orificiul front idd. — 2* apo- fha creaeU de coccț. - 3. orificiul anterior, nasal, a I jghiabului nervului tronto-etm id «I anterior,-f, perele!* inferior al c analului IrunlD-cțmDtdă 1; peretele superior al acestui cinai a iest rezecat. Mucoasa cornetelor poate să se inflameze și să se îngroașe for- mând ridicături sau plice cari pot astupă, în parte sau în total, ori- ficiul trompei sau orificiile meatelor. Aceste leziuni ale mucoasei pot determina turburăr'i, mai mult sau mai puțin grave, îngreuind respirația, micșorând sau astupând chiar complect orificiile sinusurilor, ale căror secrețiuni nu se mai pot scurge ușor, sau alterând auzul prin astuparea trompei. PERETELE SUPERIOR SAU t LAPONUL FOSELOR NASALE Peretele superior are forma unui jghiab îngust, in lungul căruia cloisona se unește cu pe- retele extern. Plafonul de forma unei linii frânte, este divizat în trei porțiuni: Porțiunea anterioară sau na- snlă, oblică în jos și înainte, corespunde spinării nasului. Porțiunea mijlocie sau ce- rebrală, orizontală, se unește cu porțiunea nasală sub un un- ghiu rotunjit sau, câteodată, sub un unghiu adânc cu vârful in sus, ca o fosetă în formă de corn. Porțiunea mijlocie a plafonu- lui nasal este formată: ia par- tea anterioară, pe o mică por- țiune, de frontal, scobit de sinusul cu acelaș nume; la partea mijlo- cie, pe porțiunea cea mai întinsă, de Ipma ciuruită a etmoidului și la partea posterioară, pe o mică porțiune, de sfenoid. Pe o secțiune antero-posterioară și pe o secțiune transversală se văd raporturile, întinse, pe cari porțiunea mijlocie a plafonului nasal le are cu cavitatea cerebrală. De această cavitate fosele nasale sunt despărțite numai de o lamă PERETELE SUPERIOR 187 osoasa subțire formată, pe cea mai mare întindere, de lama ciuruită a etmoidului acoperită, pe fata superioară, de dura-mater și, pe fața inferioară, de fibro-mucoasa olfactivă. Lama ciuruită se fisurează în fracturile etajului anterior al bazei craniului, de unde epixtaxis și scurgere de lichid cefalo-rachidian, sau poate fi perforată de un corp ascuțit, pătruns prin fosele nasale. Aceste traumatisme au o gravitate deosebită, căci infecțiuni violente, pornite din fosele nasale bogate în Fig. 96. Secțiune orizontală trecând puțin?,deasupra plan- șeului foselor nasale. f, pbnțțul Joci nășite (Ungi. — C. corn90 STHDCTU11A MDCOASSt NASALE Celulele bazate așezate pe un rând, au corpul sferic cu un nucleu voluminos, rotund. Celulele de susținere, elemente lungi, sunt întinse pe toată grosi- mea epiteliului. Nucleu], voluminos, ovalar, ocupă partea mijlocie a corpului celulei. Corpul celulei arc o formă deosebită în jumătatea Fig. 99. Structura mu- coasei olfactive. 1, o «lulă oRactivi, sau i lui Schullze.-A, cili vihra- tili.— B, nucleul, —C, prelun- gire* superficiali * carpului celule» —2,c celoli de sus- (intre — F, nucklul vo umi- no». - E, porțiune* centrali a corp li ui celulei, regulat cihndrici, simtă eu dungi on^itudmale — D, vaeuole pline cu o substanță colaidl Pnc Țarcul A pi rțiune corpul acrelor celule se aseamănă cu celulele mucoase. — O, porțiunea periferici * cer* pul ui celulei; neregulată ptt. zintâ depresiuni și j prelun. gin în care sunt așezate cc_ lulele bazalt- — 3, □ celula bazală. profundă de sub nucleu, și în jumătatea super- ficială, de deasupra nucleului. Jumătatea superficială a corpului celulei este regulat cilindrică. Granulațiunile protoplasmatice desenează sirii longitudinale. O substanță clară, mucoidă, este conținută în mici vaeuole. Această substanță se degajează prin capătul liber al ce- lulei. Jumătatea profundă a corpului celular, nere- gulat subțiată, prezintă scobituri în care sunt așezate celulele bazale și porțiunea umflată a ce- lulelor olfactive. Extremitatea profundă a cor- pului celulei este ramificată în mai multe pre- lungiri. Celulele olfactive sau celulele lui Schultze sunt clemente nervoase. Aceste celule lungi, subțiri, cu o porțiune îngroșată, se întind pe toată înăl- țimea epiteliului. Nucleul, voluminos și ovalar, ocupă porțiunea umflată a corpului, înconjurat de o pătură subțire de protoplasmă. Nucleele dife- ritelor celule nu sunt așezate pe acelaș nivel. Partea superficială a corpului celulei, întinsa deasupra nucleului, are forma unui cilindru lung și subțire, care se termină cu o porțiune clară. un mic bastonaș. Acesta este înlocuit la batracieni cu citi foarte subțiri, animați de mișcări încete. Porțiunea profundă a corpului celulei olfactive, întinsă dedesubtul nucleului, este subțire, vari- coasă; ea se continuă cu o fibrilă a nervului olfactiv. CAVITĂȚILE ANEXE FOSELOR NASALE LABIRINTUL. Celulele conținute în masele laterale ale etmoidului constituiesc labirintul format din cavități, mici, înfundibuliforme, despărțite prin pereți foarte subțiri, deseori incomplecți. LABIRINTUL. 191 Labirintul etmoidal constituie, de fiecare parte a foselor nasale, o regiune lungă de 40—45 mm.; înaltă la partea mijlocie de 15—17 mm.; groasă de 8—12 mm. și de o capacitate care variază între 8— 10 cm. c. De fiecare parte labirintul este încadrat și despărțit, prin pereți foarte subțiri, de următoarele regiuni: La partea superioară labirintul corespunde cavității cerebrale, de care, rândul superior a! celulelor etmoidale, este despărțit printr’o lamelă osoasă subțire constituită la partea anterioară și de fiecare Fig. 100. Fața superioară a bazei craniului. Peretele superior al orbirii drepte a fost rezecat. Linia punctată arată pe mijloc partea din bază care corespunde fose'or nasa’e și cavităților anexe sinusurilor sfenoidale. Pe planșeul orbitei linia punctată arată locul sinusului maxilar. parte de lama orbitară a frontalului; la partea posterioară de mica a- pofisă a sfenoidului. Intre labirint și lama orbitară a frontalului trec, din orbită în cavitatea cerebrală, canalele fronto-etmoidale. Inflamațiunile labirintului se pot transmite meningelor și creerului. La partea inferioară labirintul se întinde pe muchia superioară a sinusului maxilar, în cavitatea căruia celulele etmoidale pot să se in- vagineze. La partea posterioară labirintul corespunde sinusului sfenoida!, de 193 LAIHRINTOL. cart ultima celulă etmoidală este despărțită printr’un perete foarte subțire. La partea externă labirintul se învecinează cu regiunea orbitei. La- mela osoasă care închide celulele etmoidale din această parte, subțire și netedă, osul plan, constituie peretele intern al orbitei. Când celu- lele etmoidale sunt mai desvoltate osul plan, împins către cavitatea orbitei, devine convex. La partea externă și anterioară labirintul corespunde: in sus sinu- sului frontal; în jos fosetei care conține sacul lacrimal. La partea internă labirintul corespunde foselor nasale, celor trei cornete superioare și meatclor lor, în jurul cărora celulele' etmoidale sunt grupate și în cart ele se deschid. In labirintul hipertrofie celulele, mai mari, depășesc limitele ma- selor laterale ale etmoidului și se desvoltă, invaginându-se, în cavită- țile și in oasele care le încadrează: în sus celulele etmoidului pătrund in frontal și în plafonul orbitei; în jos în maxilarul superior și în porțiunea orbitară a palatinului; înapoi în corpul sfenoidului. In labirintul atrofie celulele mici sunt despărțite prin pereți groși. Labirintul fiind micșorat în sensul transversal, fosele nasale sunt lărgite. Celulele etmoidale sunt împărțite în celule anterioare și în celule posterioare, grupuri despărțite prin planul vertical care trece prin o- rificiul fronto-etmoidal anterior. Celulele etmoidale anterioare sunt îngrămădite dedesubtul sinu- sului frontal și sub fața profundă și posterioară a fosetei lacrimale. Celulele anterioare, mici, în numări de 6—8, comunică între ele și se deschid în meatul nasal mijlociu. Celulele etmoidale anterioare sunt împărțite la rândul lor în trei grupuri: Grupul intern este format din două celule așezate sub peretele fosei nasale. Ele se deschid la partea cea mai anterioară a meatului mijlociu, dedesubtul inserțiunii cornetului. Grupul extern, celulele jghiabului unciform, sunt așezate la partea externă a grupului precedent, dedesubtul fundului și peretelui poste- rior al fosetei lacrimale. Ele se deschid in jghiabul unciform prin două orificii: unul așezat alături de orificiu] sinusului frontal, altul așezat în vecinătatea orificiului sinusului maxilar. Grupul posterior, celulele jghiabului bulei, se deschid în acest jghiab prin unul sau două orificii. Din acest grup celula anterioară, cea mai desvoltată, se întinde în afară în grosimea boitei orbitei, pe partea posterioară a sinusului frontal. In cazurile în cari sinusul fron- tal este mic, această celulă îl înlocuiește în porțiunea lui orbitară. LaBIBIHTCL.-DESCOPERIRI 193 Celulele etmoidale posterioare, mai puține dar mai mari ca cele anterioare, comunică între ele și se împart în două grupuri: Primul grup este format de celulele așezate împrejurul meatului superior, tn număr de 2—3 ele se deschid, mai întotdeauna, printr’un singur orificiu în partea anterioară a meatului. Celula posterioară, a acestui grup, este cea mai desvoltată; ea se prelungește în afară și înapoi în plafonul orbitei și împrejurul cana- tului nervului optic, pe care-1 cuprinde pe partea anterioară și infe- rioară. Jn jos, această celulă etmoidală se poate prelungi în apofisa orbitară a palatinului și în marginea superioară a maxilarului; înapoi ea poate luă contact cu sinusul sfenoida). Al doilea grup, format de celulele așezate împrejurul celui de al pa- trulea meat, poate să lipsească, ca și meatul însuși. Când meatul există, celula cea mai posterioară din acest grup ocupă locul celei posteri- oare a grupului precedent. Celulele etmoidale sunt constituite dintr’o lamelă osoasă care le formează pereții și dintr’o fibro-mucoasă, întinsă pe acești pereți. Peretele osos este mai ales subțire între două celule. Fibro-mucoasa, prelungire a fibro-mucoasei pituitare, se deslipește cu ușurință de peretele osos. Ea este foarte subțire, rezistenta, de cu- loare roșie albicioasă. DESCOPERIRI. Descoperirea celulelor etmoidale. — Se deschide larg orbita la partea internă, incizând pleoapele pe toată marginea interni' a orificiului orb.ftei Cu vârful foarfecilor, servind ca spatulă, se deslipește conținutul orbitei, de pe țoala întinderea perelelui >nt>rn. Se recunoaște și se păstrează în unghiul supero-intern al orbitei, nervul fronto-etmoidal. Cu brațul lung al unui depăr- tător Farabeuf se trage puternic, îrt afară, conținutul orbitei. Peretele intern al orbitei fiind astfel bine descoperit, cu dalta și cu ciocanul, se rezecă deasupra ți înapoia sacului lacrimal lamela osoasă care constitue osul plan. Mucoasa celulelor etmoidale apare sub forma unor mici bule albicioase, care sunt la rândul lor incizate cu vârful unor foarfeci subțiri. Celulele sunt explorate cu stiletul care, prin orificiile lor, pătrunde în meatul mijlociu. In acelaș fel se descoper și celulele etmoidale posterioare rezecând partea posterioară a osului plan. SINUSUL MAXILAR Sinusul maxilar, antrul lui Highmore, câte unul de fiecare parte a foselor nasale, este cavitatea scobită în corpul maxilarului superior. (Highmore, medic englez 1613—1684). E. Juvtri. 13 194 SINUSUL MAXILAR Volum, dimensiuni, prelungiri. — Capacitatea mijlocie a sinusu- lui este de 10—12 cm. c. Dimensiunile lui variază; este mai mare la bărbat decât la femee, la adult decât la copil; deseori este mai dcsvoltat într’o parte decât în cealaltă. Sinusul maxilar mare. — In unele cazuri, sinusul maxilar mă- rit peste măsură, poate să aibe o capacitate dc 20—25 cm. c. In aceste cazuri nu numai că pereții sinusului sunt foarte subțiați, dar cavitatea lui mai este încă mărită și prin prelungirile pe cari le tri- mite în oasele vecine. Prelungirea orbitară, în formă de corn, ocupă apofisa verticală a maxilarului care se ridică, ca o coloană, pe partea anterioară a fosetei lacrimale. Prelungirea malară pătrunde în osul malar și în baza apofisei zigo- matice. Fig. 101. Peretele intern al sinusului (S) maxilar siâng descoperit printr’o secțiune antero posterioară, trecută prin treimea internă a sinusului. A, prreceie orbitei (osul plin).—Dᵣ secțiune» peretelui superior al tinu&uluu—O. * onfînul GiniiMlut — X, orificiile accesării. — L. proeminenti unalului nas»]. — F, sinusul trontil. Prelungirea alveolară scobește marginea alveolară a maxilarului. Alveolele cu pereții lor subțiați rămân mai mult sau mai puțin libere în cavitatea sinusului. Uneori pereții alveolelor dispar, pe porțiuni mai mult sau mai puțin întinse, și rădăcinile dinților, libere în cavi- tatea sinusului, nu mai sunt acoperite decât de mucoasă. Prelungirea palatină inferioară pătrunde în porțiunea palatină a palatului. Prelungirea palatină superioară ocupă apofisa orbitară a palati- nului. Prin această prelungire sinusul maxilar ia contact cu sinusul sfenoida). Sinusul maxilar mic. -- In aceste cazuri volumul sinusului poate fi redus la 2—3 cm. c. și chiar și mai puțin. In această varietate de* 8IN08UL MAXILAR 195 sinus, pereții sunt foarte groși, mai cu seamă marginea alveolară a maxilarului. In acelaș timp peretele anterior al sinusului este înfundai către peretele lui intern de care, uneori, nu este despărțit decât prin- tr’o crăpătură îngustă. Forma. — Sinusul maxilar are forma unei piramide trunchiate cu patru pereți, un vârf și patru unghiuri. Peretele anterior, jugal, este acoperit de părțile moi care for- mează regiunea obrazului: pielea, grăsimea subcutanată și mușchii. Planul muscular este format din trei pături: Pătura superficială este constituită din orbicularul pleoapelor, din ridicătorul comun al aripei nasului și al buzei superioare și, la partea externă, din cei doi zigomatici. Pătura mijlocie este formată de ri- dicătorul propriu al buzei superioare. Pătura projundă este formată de mușchiul canin. In spațiul dintre ridicătorul pro- priu al buzei și caninul, se găsește o pătură mai groasă de grăsime, în care sunt înecate ramificațiile ner- vului și vaselor sub-orbitare. Peretele anterior al sinusului este constituit dintr’o lamă osoasă mai subțire la partea internă și mijlocie; F|ₖ ₁₀₂ Pₑᵣₑₜc|ₑ ₐₙₜ€ᵣⱼₒᵣ ₐ, ₛⱼₙᵤ. mai groasă și mai compactă la par- suini maxilar drept descoperit prin tea externă. Pe mijlocul acestui pe- dlSeftțunea părților moi J ¹ rele a fost in parte rezecat. rete, la 5—7 mm. dedesubtul margi- a. K«*L 201 egale. După dimensiunile lor, sinusurile sfenoidale se împart în mici, mijlocii și mari. Sinusul mijlociu, dispozițiune comună, are o capacitate de 4— 5 cm. c. Sinusul mic, are cavitatea foarte redusă, prin îngroșarea pereților, volumul lui nu este, uneori, mai mare-ca un bob de mazăre. Sinusul voluminos are o capacitate dela 7—8—9 cm. c.; pereții lui sunt foarte subțiri. Trimite prelungiri în regiunile vecine. Prelungirea anterioară, născută din colțul antero-superior al sinu- sului, se desvoltă dedesubtul canalului nervului optic, pe care-l în- conjoară și uneori se întinde și mai în afară, în rădăcina micei aripi a sfenoidului și în apofisa clinoidă anterioară. Canalul nervului optic este, astfel, ca liber în cavitatea sinusului, lamela osoasă care-l mărginește este foarte subțire și câteodată poate chiar să lipească, pe porțiuni mai mult sau mai puțin întinse, teaca fibroasă a nervului luând contact cu mucoasa sinusului, in aceste ca- zuri osul foarte slăbit, prin subțierea lui excesivă, poate să se frac- tureze chiar în traumatismele ușoare ale craniului sau o inflamațiune a sinusului poate ușor să se propage nervului optic. Prelungirea palatină naște din colțul antero-inferior al sinusului sfenoida), sub forma unei mici cavități prismatice. Această prelungire poate să ia contact cu prelungirea posterioară a sinusului maxilar care, astfel, nu este despărțit de sinusul sfenoidal decât printr’un pe- rete subțire. Prelungirea pterigoidiană născută din partea postero-inferioară a sinusului, pătrunde în piciorul apofisei pterigoide. Dacă această pre- lungire se desvoltă mai mult, se întinde mai în afară și desface pe- diculul marii aripi a sfenoidului. Prelungirea pterigoidiană cuprinde in cavitatea ei orificiul marele rotund, canalul vidian și orificiul oval. Peieții subțiri și uneori perforați ai acestor canale proemină în cavi- tatea sinusului. O inflamație a sinusului se poate transmite nervilor cari trec prin aceste conducte. Prelungirea basilară sau posterioară pătrunde, mai mult sau mai puțin adânc, în apofisa basilară pe care uneori o cuprinde în între- gime. Sinusul sfenoidal este o cavitate de formă cubică cu unghiurile mai mult sau mai puțin rotunzite. Peretele superior, cerebral, format de o lamă osoasă subțire, este împărțit în două porțiuni: porțiunea anterioară aparține etajului an- terior al craniului; porțiunea posterioară este scobită de fosa pi- tuitară. 203 SINVSCL BFENOIDAL Peretele anterior, nasal, vertical sau ușor oblic în jos și înapoi, este divizat în două părți; partea externă este aplicată pe partea pos- terioară a labirintului etmoidal, o lamelă subțire desparte sinusul de celulele etmoidale; partea internă formează porțiunea verticală a pe- retelui superior al foselor nasale. Pe această porțiune se găsește ori- ficiul sinusului așezat, întotdeauna, aproape de peretele superior; uneori chiar la nivelul acestui perete. Cornetul lui Bertin. — Peretele anterior al fiecărui sinus sfenoi- Ja! este constituit la început printr’o formațiune osoasă a parte, o lamelă triunghiulară răsucită, cornetul lui Bertin. Această lamelă se desvoltă dintr’un punct de osificație propriu, și se sudează cu corpul sfenoidului între 12—15 ani. După unii autori cornetele lui Bertin aparțin etmoidului. Orificiul sinusului sfenoidal. — Orificiu) sinusului sfenoida), de formă circulară sau ovalară, este larg de 2—3 mm. Câteodată mu- coasa formează la nivelul orificiului două mici plice ca două buze, cari trebuesc îndepărtate pentru a-1 deschide. Peretele inferior, faringian, corespunde: în jumătatea anterioară foselor nasale; în jumătatea posterioară boitei faringelui. Lama o- soasă care-1 formează poate fi uneori foarte subțire. Peretele posterior, bazilar, aproape vertical, este despărțit de jghiabul apofisei bazilare de o pătură osoasă, spongioasă, care în si- nusurile mijlocii este destul de groasă. Jn sinusurile mat mari, cavitatea sinusului cuprinde apofisa bazi-' Iară și peretele posterior subțiat se reduce la lama compactă, care formează jghiabul bazilar. Peretele lateral în porțiunea lui anterioară, pe o lărgime de câțiva mm., corespund orbitei. In partea așezată înapoia acestei porțiuni or- bitare, peretele lateral al sinusului sfenoida] poate fi împărțit în alte două porțiuni: o porțiune antero-inferioară care corespunde fosei tem- porale și o porțiune postero-superioară care corespunde sinusului ca- vernos. Peretele intern, cioisona intersinusală, este comun ambelor sinu- suri, pe care le desparte. El este format dintr’o lamelă osoasă sub- țire, plană sau ondulată, care se inseră la partea anterioară, pe mi- jloc, în prelungirea cloisonei nasale. Înapoi, cioisona inter-sinusală poate să devieze într’o parte sau în cealaltă, una din cavitățile si- nusului fiind mai mare. Uneori cioisona inter-sinusală este perforată de unul sau mai multe orificii, prin care sinusurile comunică. GLANDA PITOiTAR - -1*3 Mucoasa. — Cavitatea sinusului este acoperită de o fibro-muCoasă, foarte subțire, prea puțin aderentă, prelungire a mucoasei pituitare. Explorațiune. — Sinusul sfenoidal este explorat prin fosa nasală care, în unele cazuri, este lărgită prin excisia cornetelor inferioare. Sinusul sfenoidal poate să fie deschis prin diferite căi: pe calea nasală, faringiană, orbito-etmoidală și trans-maxilară. Calea prin fosele nasale și prin sinusurile sfenoidale este întrebuin- țată pentru rezccția glandei pituitare, așezată pe peretele superior sau cerebral al sinusurilor. REGIUNEA OLANDEI PITUITARE •J Regiunea pituitară, pineală sau hipofisară, ocupată de glanda cu acelaș nume, este așezată pe mijlocul etaj'ului mijlociu a bazei cra- niului, înfiptă între cele două sinusuri cavernoase, pe care le des- parte. Pe schelet regiunea corespunde fosei pituitare/ sau șelei tur- cești, așezată pe fața superioară a corpului sfenoidutui. Foseta pituitară, concavă dinainte înapoi, adâncă de aproape un cm., destul de largă pentruca să cuprindă vârful unui deget, este măr- ginită: înapoi și puțin în sus de lama pătratii, care-și prelungește unghiurile, înainte și pe lături, sub numele de apofisele clinoide pos- terioare; înainte de o muchie subțire, care o desparte de un jghiab puțin adânc, jghiabul chiasmei optice, care se întinde transversal între orificiile optice. Peretele injerior, planșeul sau fundul fosei pituitare, este format de o lamelă osoasă subțire, care o desparte de sinusurile sfenoidale. Uneori această lamelă este atât de subțire încât este translucidă; alte- ori este chiar perforată de un orificiu, în dreptul căreia periostul este unit cu fibro-mucoasa sinusului, Pe scheletul acoperit de părțile moi, fosa pituitară este transfor- mată, prin pereți fibroși, într’o lojă închisă, care conține glanda pi- tuitară. Peretele superior, plafonul fosei pituitare, este întins orizontal între muchia anterioară și muchia posterioară a orificiului superior al fosei; pe lături el se continuă de fiecare parte cu peretele supe- rior al sinusului cavernos. Peretele superior pe mijloc este format, mai cu seamă, din fibre circulare cari mărginesc un orificiu pe unde ese tija glandei pituitare. Sinusul coronar.'— Dacă se incizează inserțiunea anterioară și în- serțiunea posterioară a peretelui superior se deschide, de fiecare Î04 REGIUNEA SINUSULUI CAVERKO8 parte, câte un cana! venos prismatic. Aceste canale formează, înaintea ți înapoia glandei pituitare, câte o jumătate de cerc cari, împreună, constituesc sinusul coronar deschis, de fiecare parte, în sinusurile cavernoase. Loja glandulară este mărginită din toate părțile de O membrană fibroasă subțire, în formă de sac, care se inseră ia partea superioară pe peretele superior. Acest sac este despărțit de periostul fosei o- soase printr’o pătură de țesut conjonctiv și prin spațiuri vânoase; în unele puncte însă membrana fibroasă se unește cu periostul. Sinusul sub-pituitar. — Aceste spațiuri venoase constituesc dede- subtul glandei o rețea plexiformă, un adevărat lac sanguin, sinusul sub-pituitar, deschis și dânsul, de fiecare parte, în sinusurile caver- noase. Glanda pituitară, pineală sau hipofisară, conținută în interiorul sacului fibros, mai sus descris, are forma și mărimea unui bob mijlo- ciu de fasole, atârnat de fața inferioară a creerului printr’o coadă subțire, tija sau pediculul, care trece prin orificiu! plafonului lojei glandulare. Țesutul glandular este acoperit cu o foiță conjonctiva subțire, aderentă, care-i formează o capsulă. Acest înveliș este despărțit de pereții fibroși ai lojii, printr’un spațiu conjonctiv. Glanda pituitară este constituită din două porțiuni sau lobi, deo- sebiți ca desvoltare și structură. Lobul anterior provine, embriologic, din bolta faringelui; el are funcțiunea unei glande cu secrețiune internă. Lobul posterior este de natură nervoasă, REGIUNEA SINUSULUI CAVERNOS. Partea mediană a etajului mijlociu a bazei craniului se ridică ca o piramidă trunchiată formată: pe mijloc, de regiunea pituitară, mai sus descrisă; pe lături, de fiecare parte, de regiunea sinusului ca- vernos. Regiunea sinusului cavernos, prin organele ce conține strâns unite cu fundul orbitei, are o importanța deosebită. Sinusul cavernos. — Sinusul cavernos este o mică cavitate osteo- fibroasă așezată pe fața laterală a corpului sfenoidului, pe porțiu- nea numită șeaua turcească. Sinusul neregulat, pătrat pe o sec- țiune transversală, este mărginit: în sus și în afară de pereți fi- REGIUNEA SINUSULUI CAVERNOS 20S broși, dependenți de dura-mater; înăuntru și la partea inferioară de câte un perete osos, parte din corpul sfenoidului. Peretele extern, fibros, ușor concav dinainte înapoi, este puțin înclinat în jos și în afară. Foarte deseori el este pătruns de una sau mai multe venule cerebrale, cari se deschid direct în sinus. Peretele superior, fibros, aproape orizontal, întins între apofi- sete clinoide, se continuă înăuntru cu plafonul fosei pituitare. In afară el este despărțit de peretele extern mai sus descris, printr’o muchie ridicată și rotundă ca o coardă, formată din prelungirea, către apofisa ctinoidă anterioară, a marginei interne a cortului creera- șului. Peretele superior este perforat de mai multe orificii: La partea anterioară și externă, înparte ascuns sub apofisa cli- noidă, se găsește un orificiu circular, orificiul carotidei, prin care ese din sinus artera carotidă internă. Fig. 103. Direcțiunea ganglionului Iui Oasser și al sinusului cavernos. O, ochiul. — G, gândii.nul. —. A, c. auditio. — S, sinusul tran»ven« La partea mijlocie, sub muchia pe care o formează marginea cor- tului crcerașului, se găsește un orificiu ovalar prin care pătrunde, oblic în jos și înainte, nervul motor ocular comun. Acest orificiu, liber de jur împrejur, este urmat de un canal lung de câțiva mm., in care arachnoida trimete un mic fund de sac împrejurul nervu- lui. Intre orificiul carotidei și orificiul nervului motor ocular comun peretele superior al sinusului este întărit printr’o formațiune fi- broasă, întinsă între cele două apofise clinoide. La partea posterioară a muchiei pe care o formează marginea cortului crcerașului, se mai găsește un alt mic orificiu, prin care pătrunde nervul patetic. Peretele posterior, al sinusului cavernos, este o porțiune din pla- nul pe care dura-mater îl formează înapoia apofisei bazitare. Acest perete, oblic în jos și înapoi, este despărțit de peretele superior prin- 20G REGIUNEA SINUSULUI CAVERNOS tr’o margine rotunzită formată de un fascicol de fibre întinse, ca un ligament, între marginea superioară a stâncei și apofisa clinoidă posterioară. Puțin dedesubtul acestei margini se găsește orificiul prin care pătrunde, în interiorul sinusului, nervul motor ocular extern. Extremitatea anterioară a sinusului cavernos, corespunde jumă- tății interne a. crăpăturii sfenoidale, crăpătură tăiată în peretele postero-extern al orbitei. Pe aci unele din organele cuprinse, fie în pereții sinusului, fie în cavitatea lui, vor putea ușor pătrunde in orbită. 7 ' J Fig. 10-1. Vedere pe h partea supe- rioară : pe mijloc regiunea pitu- itara; pe lături sinusurile caver- Organele cuprinse în grosimea peretelui extern al sinusului. — In grosimea peretelui extern al sinusului cavernos sunt așezați, de sus in jos, următorii nervi: Nervul motor ocular comun, o- blic îndreptat în jos, înainte și puțin în afară, este așezat în unghiul dintre peretele extern și peretele superior al sinusului. Aracimoida trimite împreju- rul nervului un fund de sac circular, adânc de aproape 5 mm. Nervul patetic, îndreptat înainte și z. n. 1 conductului doi — M, apotisi ma?luidl. - Lspini hejixu- Iul.—2» incizurile; A, in< izuri Interni; B, inci- zur a externi.— 3, mkirașusuk -4, coada he< lixuUi. —■ 5, piciorul ciritlagiului conductului. Pavilionul este mobil împrejurul inserțiunii lui; conca se deplasează lunecând pe mastoidă. Grație acestei mobilități a pavilionului, prin mișcări apropiate, porțiunile conductului au- ditiv fiind aduse în linie dreaptă, se poate introduce în conduct un specul și examina, în fundul lui, membrana timpanului. Constituție. — Pavilionul este constituit dintr’o plică de piele care învelește o lamă de fibro-cartilagiu, care îi formează scheletul. Lama fibro-cartilaginoasă, bo gată în țesut elastic, ondulată, îndo- ită în plice, pe alocurea fisurată sau perforată de mici orificii, lipsește la nivelul lobulului. In această porți- une helixul se termină cu un vârf din care naște un fascicol fibros în formă de evantaliu, un adevărat li- gament, care se inseră în pielea io- balului. Acolo unde lama cartilagi- noasă se îndoaie ca să formeze plice înguste și adânci, buzele acestor îndoituri sunt menținute prin mici li- gamente sau fibre musculare îndreptate în curmeziș. De'îndată ce a- ceste formațiuni sunt tăiate, îndoiturile se desfac și pielea se întinde. Pe peretele anterior al concăi, lama fibro-cartilaginoasă prezintă două PAV1L10NCL SI3 tăeturi sau incisuri, incisurlie lui Duverney, Santorini, Valsalva. A- ceste fisuri, paralele sau înclinate în unghiu, sunt așezate: una mai externă sub baza tragusului, alta mai profundă sau internă, între car- tilagiul concăi și cartilagiul conductului auditiv. Ele sunt închise prin pericondru. Perîcondrul, întins pe cele două fețe ale lamei fibro-cartilagi- noase, este gros și foarte aderent. Mușchii pavilionului. — Câțiva mușchi sunt anexati pavilionului. Acești mușchi sunt unii intrinseci, alții extrinseci, când una din in- secțiunile lor se face în regiunile dinprejur. Mușchii intrinseci. — Mușchiul tragusului. — Mușchiul tragu- sului are forma unui mic triunghiu. Se inseră; de o parte pe spina helixului, de alta, pe partea anterioară a feții externe a tragusului. Mușchiul antetragusului. — Mușchiul antetragusnlui este format din fascicule scurte, care acoper fața externă a acestei lame cartilaginoase, și din fasciculi mai lungi care se inseră: de o parte, pe ante- tragus, de alta, pe partea inferioară a he- lixului. Mușchiul antehelixului. — Mușchiul antehelixului, așezat pe fața internă a pa- vilionului, este format din mici fasciculi transversali, inserați pe buzele jghiabului ante-helixului. Fasciculii musculari sunt deseori amestecați cu fasciculii fibroși. Mușchii extrinseci. — Mușchii extrin- seci radiază împrejurul pavilionului: îna- inte auricularul anterior; în sus auricu- larul superior; înapoi auricularul poste- rior. Acești mușchi aparțin prin extremi- tatea lor periferică planului epicranian Fig.'TOâ. Tiparul in ceară al pavilionului auditiv și al con- ductului. Pe figura de sus ti- parul este văzut pe 1a partea posterioară ; pe figura de jos pe Ia partea superioară. t, urma fâșiei reunite. — X, urmi tim< pinului. - 8, porțiunea externi a cO*- ductilul. — 4, port unea interni* con» doctului. — X. unghiul dini re aceste doul segmente —5, urmi bcdxuîni — 6, vrmi tntehelixuluL cu care au fost descriși. Foița fibro-celuloasă care acoperă și conține acești mușchi, formează un plan care se inseră, de jur împrejur, pe pavilion. Ligamentele pavilionului. — Pavilionul este unit cu scheletul dimprejur printr’un număr de ligamente. Ligamentul anterior. — Ligamentul anterior este întins de la par- tea anterioară a cartilagiului pavilionului la arcada zigomatică și la 214 •TA VItlONPI. aponevroza temporală. El formează ca un pod pe sub care pătrunde, sub aponevroza, vasele temporale mijlocii. In unele cazuri acest liga- ment este foarte solid. Ligamentul posterior. — Ligamentul posterior, întins între par- tea posterioară a concăi și apofisa mastoidă, este format în bună parte de teaca fibroasă a mușchiului auricular posterior. Ligamen- tului posterior se poate adăuga și țesutul fibro-elastic, întins între concă și partea anterioară a mastoidei. Pielea pavilionului, subțire și mobilă, este acoperită cu un puf fin. Glandele sebacee și foliculii piloși sunt numeroși; glandele su- doripare sunt rare. Pe fața internă a tragusului se desvoltă deseori o tufă de peri, groși și tari, cari apără intrarea orifieiului conduc- tului auditiv, întocmai cași perii din orificiile nasale. Fascia subcutanată, formează o pătură continuă, rezistentă, a- derentă de o parte de fața profundă a pielii, de alta de pericondru. Ea se continuă cu planul epicranian și conține în dedublarea ei va- sele și nervii pavilionului. La nivelul lobulului, după cum am văzut, nu există fibro-cartilaj dar, numai o masă de grăsime de consistență mai tare. Această gră- sime este conținută în dedublarea fasciei subcutanate care-i formează mici alveole și este străbătută de fibrele ligamentului care naște din extremitatea helixului. Vasele și nervii. — Arterele. — Arterele pavilionului, subțiri și foarte numeroase, provin, cele mai multe, din artera auriculară posterioară și, câteva la partea anterioară, din temporala super- ficială. Ramurile auricularei posterioare perforează, în mai multe locuri, cartilajul pavilionului, și se răspândesc în pielea feții lui externe. , Vinele se anastomozează într’o rețea fină. Vinele mai mari ur- mează mai întâi arterele, apoi se adună în mai multe colectoare, cari se varsă: în jugulara externă, în vinele occipitale, în temporala superficială și în vâna care se scoboară pe fața externă a mastoidei. Vasele limfatice ale pavilionului formează o rețea deasă; injec- tate cu mercur pavilionul capătă un aspect metalic. Din această rețea ■nasc mai multe colectoare, unele anterioare, altele posterioare. Co- lectoarele anterioare se deschid în ganglionii parotidieni; colec- toarele posterioare în ganglionii pre și sub-mastoidieni. Nervii. — Pavilionul este bogat în filamente nervoase. Filamen- tele sensitive provin din plexul cervical superficial. Nervul prețui- rlcular se distribuie la partea anterioară a pavilionului; nervul mastoi- dian și accesoriul lui la partea posterioară. Nervo-occipital trimite CONDUCTUL AUDITIV EXTEHN 21.5 și el câteva filamente. Alte filamente mai provin din nervul maxilar inferior, prin ramura lui auriculo-temporată. , Filamentele motorii, pentru mușchii pavilionului, provin din ner- vul facial. Ramificațiunile destinate mușchilor posteriori ai pavilio- nului nasc din ramura recurentă a facialului care, după ce încon- joară mastoida, se așează în jghiabul auriculo-mastoidian. Ramifi- cațiile destinate mușchilor anteriori nasc din auriculo-temporal; ele provin din anastomozele pe cari facialul le trimite acestui nerv. Filamentele simpatice, vaso-motoare, sunt deasemenea nume- roase, ceeace explică congestia întinsă a pavilionului cu ridicarea temperaturei, atunci când simpaticul cervical este iritat, secționat, sau ganglionul superior extirpat, sau în anumite afecțiuni ale cen- trilor nervoși. CONDUCTUL AUDITIV EXTERN. Conductul auditiv extern întins din fundul concei până la mem- brana timpanului, prezintă două orificii; un orificiu extern și un orificiu intern. Fig. 109. Secțiuni antero-posterioare prin conductul auditiv extern. Desenul 1, sec- țiune prin porfiunea cartilaginoasă. - Desenul 2, secțiune prin pariea externă a porțiunii osoase. - Desenul 3. secțiunj prin paita internă a porțiunii osrase, A. Articulau ne i temporo-maxil* i. — C, Conductul auditiv. — T. MuschiijJ tamporal. — P. Glanda parotidi. F. Nervul facial. Orificiul extern este în parte acoperit de tragus, care trebuește împins înainte pentru a-1 descoperi bine. Pe marginea orificiului intern al conductului, într’un cadru format de osul timpanic, se in- seră membrana timpanului. Peretele anterior al conductului se con- tinuă în afară cu peretele anterior al cbncăi; la partea posterioară marginea orificiului extern al conductului formează o plică groasă, în formă de semilună. Conformațiune, dimensiuni. — Conductul auditiv extern este format din două porțiuni deosebite: o porțiune externă mai scurtă, fibro-cartialginoasă, care nu este decât gâtul pâlniei pavilionului și o porțiune internă, osoasă, cuprinsă între cavitatea glenoidă a tem- 2!C CONDUCTUL AUDITIV EXTEHN poralului ți partea anterioară a mastoidei. Aceste două porțiuni ale conductului se unesc printr’o adevărată articulație. Lungimea conductului auditiv extern variază între 22—26 mm., lungime din care o treime reprezintă porțiunea cartilaginoasă. Ori- ficiile conductului nefiind cuprinse în planuri paralele, pereții lui nu au aceeași lungime; peretele superior, din cauza înclinațiunii membranei timpanului în jos și înăuntru, este mai scurt decât peretele inferior. Forma conductului studiat pe secțiuni transversale variază. La ni- velul orificiului extern secțiunea conductului este un oval cu marele diametru aproape vertical; la nivelul unirei porțiunii cartilaginoase cu porțiunea osoasă conductul este circular. Mai înăuntru, la înce- putul porțiunii osoase, conductul este din nou oval cu extremitatea mare în sus. Spre mijlocul porțiunii osoase, conductul se strâm- torează prin proeminența peretelui antero-inferior; pe o secțiune forma lui este un oval, cu axul foarte înclinat înainte. Această parte strâmtorată a conductului constituie istmul; dimensiunile lui sunt 8 mm. pentru diametrul vertical și 4—5 mm. pentru diametrul orizontal. Mai înăuntru, în apropierea membranei timpanului, conductul se lărgește din nou. Peretele inferior, oblic înclinat în jos și înăuntru, niărginește cu membrana timpanului, care este înclinată în acelaș sens, o cavitate în formă de unghiu ascuțit, sinusul sub-timpanic Această cavitate, cu mult mai joasă ca peretele inferior al conductu- lui auditiv, constituie un adevărat fund de sac, în care se poate a- duna puroi sau se poate ascunde un corp strein. Pe o secțiune orizontală a capului se vede că direcțiunea con- ductului auditiv extern este aproape transversală și in continuitatea conductului auditiv intern. Tot pe această secțiune se mai vede că conductul nu este drept, ci este format din mai multe segmente, unite sub unghiuri ca o linie frântă și se mai observă că conductul auditiv este și ușor învârtit în spirală. Această dispoziție trebue bine cunoscută pentru a puteă explora conductul sau pentru a examina membrana timpanului. Primul segment al conductului, format de porțiunea cartilaginoasă, este oblic îndreptat înainte și înăuntru, al doilea segment, format de jumătatea externă a porțiunii osoase, este îndreptat oblic înăuntru și înapoi; al treilea segment, format de a doua porțiune osoasă, este îndreptat oblic înăuntru, în jos și puțin înainte.. Trăgând pavilionul urechii, în sus și înainte, se în- tinde și se deplasează porțiunea cartilaginoasă a conductului pu- nând-o în continuitatea primei porțiuni osoase. In această atitudine, speculul de ureche poate fi introdus până în orificiul istmului con- ductului, de unde se vede membrana timpanului. CONSTITUȚIA CONDUCTULUI 217 Constituția Conductului. Porțiunea fibro-cartilaginoasă. — In porțiunea membranoasă, o lamă fibro-cartilaginoasă constituie conductului un schelet. Această lamă, prelungire a cartilagiului concăi de care este despărțită prin incizura internă a lui Duvertiey, există numai la partea anterioară a conductului. Ea are forma unui jghiab scurt, ale cărui buze sunt unite cu o membrană fibroasă, solidă, care complectează conductul înapoi. La partea postero-internă a marginei inferioare, cartilagiul conductului se lățește într’o porțiune triunghiulară, piciorul con- ductului, aplicată pe marginea anterioară a mastoidei, cu care se articulează. Marginea superioară a cartilagiului conductului este unită cu marginea externă a conductului osos printr’un ligament, care este mai puternic la partea superioară, la nivelul tuberculului auricular. Acest tubercul este format de colțul supero-extern al osului timpanic. Porțiunea posterioară fibroasă a conductului se inseră înăuntru pe limita posterioară a orificiului conductului osos începând dela nivelul spinci supra-meatice până pe colțul postero-inferior al osu- lui timpanic. Conductul osos. — Conductul osos este cuprins între cavitatea glenoidă a temporalului și marginea anterioară a mastoidei. Acest canal este constituit din alipirea a două jghiaburt: jumătatea an- terioară este formată de osul timpanic; jumătatea postero-inferioară este for- mată de porțiunea mastoidiană și de por- țiunea solzoasă a temporalului. Pe cra- niu întotdeauna se văd urmele sudurii a- cestor două jghiaburi: fisura petro-tim- panică la partea anterioară și fisura sguamo-tim panică (a partea posterioară. Această sutură începe în sus la nivelul Fig. 110. Osul timpanic pe un temporal de nou născut. spinei supra-meatice. Pe- retele anterior al conductului, la partea lui mijlocie, bombează spre cavitatea conductului și’i strâmtorează lumina. Pielea. — Conductul auditiv este acoperit de piele care se pre- lungește și pe timpan, căruia îi formează pătura externă. In porțiunea cartilaginoasă a conductului pielea este groasă și puțin mobilă, dermul este dens. Pătura subcutanată este aderentă de pericondru. Foliculii piloși și glandele sebacee sunt numeroase; glandele sudoripare sunt rare. 21B CONSTITUȚIA CONDUCTULUI Glandele ceruminoase, mici grăunțe roșietice, formează în pă- tura sub-cutanată un strat continuu. In porțiunea osoasă a conduc- tului glandele ceruminoase nu mai există decât la partea superioară unde sunt așezate în lungul fășiei cutanate. Orificiile glandelor ce- ruminoase, circulare, destul de mari, dau pielii aspectul unui ciur. In porțiunea osoasă a conductului, pielea subțire, aderentă de periost este lipsită de foliculi piloși și de glande sebacee. Ea este netedă, întinsă, uscată, afară de pe peretele superior al conductu- lui unde se deosebește jășia cutanată, care se întinde până pe mem- brana timpanului. In lungul acestei fășii pielea are aceeași înfăți- șare ca și în porțiunea cartilaginoasă a conductului; ea este bogată în foliculi piloși, glande sebacee, sudoripare și în glande cerumi- noase, întocmai ca și pielea porțiunii cartilaginoase. La copilul nou născut și la copilul mic, osul timpanic fiind numai un inel îngust și rupt la partea superioară, porțiunea osoasă a con- ductului auditiv este fibroasă. Treptat ce osul timpanic se desvoltă in afară, ca un jghiab, el cuprinde această porțiune fibroasă. Osul timpanic nu se desvoltă deodată egal din toate părțile, ci crește mai întâi la partea anterioară și la partea posterioară, părți cari apoi se unesc în jos și în afară, mărginind un orificiu care se închide la vârsta de 3—4 ani. Uneori acest orificiu rămâne definitiv. La copil, conductul auditiv fiind îndreptat în jos și înăuntru, pen- tru a putea descoperi timpanul, pavilionul este tras, de lobul, în jos. Vasele. — Arterele. — Arterele conductului, foarte mici, provin: la parte; posterioară din auriculara posterioară; la partea anterioară din auriculara profundă, ramură a maxilarei interne. Auriculara pro- funda trimite ramificațiuni și membranei timpanului. Iu fâșia cutanată a porțiunii osoase a conductului, ramificațiile arteriale, mai voluminoase, se prelungesc și pe partea superioară a membranei timpanului; o ramură mai importantă se scoboară în lungul coadei ciocanului. Vinele. — Vinele conductului, foarte mici, formează o rețea de- licată, care se aruncă în vinele auriculare posterioare și în plexu- rile din regiunea pterigo-maxilară. Limfaticile. — Limfaticile conductului formează o rețea subțire, tributară, ca și limfaticile pavilionului, ganglionilor pre-auriculari și pre-mastoidieni. Nervii conductului. — Nervii conductului, ramificații foarte sub- țiri, provin: din plexul cervical superficial, prin nervul pre-auricu- lar și prin nervul mastoidian; din nervul maxilar inferior prin ra- RAPOARTE!.E OONDUCTULCI AUDITIV 2IS mura auriculo-temporală și din pneumo-gastric printr’un filament' subțire, nervul auricular, Nervul auricular se împarte în ramuri foarte subțiri cari, mai întâi cbnținute în canalicule, în partea petro-mastoidiană a tempo- ralului, se termină în pielea părții posterioare a conductului și în membrana timpanului. Rapoartele Conductului Auditiv. La partea anterioară. Înainte conductul corespunde regiunii paro- tidienc și mai adânc regiunii pterigo-maxilare, de care este despăr- țit prin articulația temporo-maxilară. Superficial conductul este în raport: cu vasele temporale super- ficiale, cu nervul auriculo-temporal și cu ganglionii prc-auriculari; profund, cu articulația temporo-maxilară. Un mare număr din fi- brele posterioare ale capsulei articulare se inseră pe osul timpanic, care formează, după cum am văzut, peretele anterior al conductului. In spațiul îngust dintre conduct și condilul maxilarului, între fi- brele capsulei, trece nervul auriculo-temporal. Mișcările condilului maxilarului se transmit porțiunii cartilaginoase a conductului și se simt de degetul introdus în conduct, in infiama- țiunile conductului aceste mișcări determină dureri. In loviturile pu- ternice pe partea anterioară a maxilarului inferior, pe bărbie, con- dilul, proectat cu violență înapoi, poate determina fractura pere- telui anterior al conductului și uneori, când traumatismul este mai puternic, condilul poate chiar pătrunde în interiorul conductului. La partea inferioară. — In jos conductul corespunde apofisei sti- loide, mușchilor și aponevrozei care se inseră pe dânsa și, imediat mai înapoi, părții superioare a tecii care conține vasele și nervii gâtului. La partea posterioară. Peretele posterior a! conductului auditiv este aplicat pe apofisa mastoidă. Acest raport este utilizat în ope- rațiunile cari se fac pe mastoidă și pe urechia medie. La partea superioară. Peretele superior al conductului răspunde: superficial regiunii temporale; profund cavității cerebrale și mai precis fosei sfeno-temporale. Pe aci infiamațiunile conductului Sg pot transmite meningelor și creerului. Peretele superior al conduc- tului, gros și compact la partea externă, este scobit "în jumătatea in- ternă de mici celule. In partea cea mai internă peretele conductului răspunde cavității atice care, înclinată în afară, este în parte cu- prinsă în acest perete. O lamelă osoasă, subțire, compactă, des- TIMPANUL parte această cavitate de cavitatea conductului; pe aci o supurase a urechei medii se poate deschide în conduct, fără ca membrana tim- panului să fie perforată. TIMPANUL. lui metalic. Cum insă osul timpanic Fig. 111. Fața externă a timpanului. S, pot {tunei numili mcmb'A&j m< ale sau * lui Schiap* Ml). 1» pli.a >nkrioarl. -if, ₍ (ița peste tcarl. 3, ipo- fisa «curii i ciocanului /«t prc/mii ci un ț unei lumi’ ho«).—4. minumhitl cx cinul ui — O, ombilicul. — R. refkxul lumfncM Conductul auditiv extern este închis la partea internă de o mem- biaaă, timpanul, care îl desparte de urechia medie. Timpanul se in- seră. în jghiabul timpanic, scobit pe marginea internă a osului tim- panic, întocmai după cum este așezat un geam de ceasornic în cadrul nu este un inel complect, căci lipsește pe o mică porțiune, la partea superioară, în această parte timpanul se inseră pe marginea peretelui superior al conductului auditiv. Această margine, reprezintă laturea u- nui mic triunghiu. Pe supra- fața acestui triunghiu timpanul este mult mai subțire, căci îi lipsește pătura fibroasă. Acea- stă porțiune triunghiulară din timpan poartă numele de mem- brana moale a lui SchrapnelL Forma. — La copil timpa- nul este aproape circular; la adult este ovoid căci se lun- gește diametrului vertical. Vă- zut din față, din cauza înclinați- unii înăuntru și în jos, timpa- nul pare să aibă forma unui ovoid orizontal. Dimensiuni. — Timpanul este lat de 8—9 mm.; înalt de 9—11 mm. și gros de 0 mm., 1. Culoarea. — La adult, timpanul, cenușiu deschis, are un luciu side- fos. Colorațiunea timpanului poate să fie influențată de lumină sau de o inflamație a conductului sau a urechiei medii; în această stare membrana capătă un ton roșietic. La copil timpanul este cenușiu închis; la bătrâni este mai mat și mai sidefos. In stare normală timpanul este uns cu o substanță grasă; apa nu-1 moaie, nu se întinde pe suprafața lui ci se adună în picătură. TIMPANUL 381 Re2isten(ă, elasticitate. — Timpanul este elastic extensibil, rezi- stent; el poate fi asemănat cu o foaie de țiplă. La copil timpanul este ceva mai gros, pătura epidermică fiind mai desvoltată. Sub acțiunea unei unde puternice, care apasă pe timpan: fie din afară înăuntru, o explozie, o palmă care, aplicată pe pavilion, comprimă puternic aerul în conduct; fie dinăuntru în afară, cum ar fi o tuse sau un strănutat violent, timpanul se poate rupe sau se poate desin- sera din cadrul lui. Inclinațiune. •— Timpanul este înclinat în jos, înăuntru și înainte. La adult timpanul, oblic de 40—45 gr., face ca planul orizontal un unghiu, unghiul de înclinație. Din cauza acestei înclmațîuni timpanul mărginește cu peretele inferior al conductului auditiv extern, care este și el înclinat tot în acest sens, un spațiu adânc, sinusul sub- timpanic, și cu peretele superior al conductului un unghiu obtuz de aproape 140°. Poirier a arătat că la făt timpanul are aceiași înclinație ca și la adult. Dacă se prelungește în jos, de fiecare parte, planul care trece prin timpan, ele se întâlnesc înapoia vălului palatin. Perpendicula- rele ridicate pe mijlocul timpanelor se încrucișează, în sus și înapoi, în interiorul cavității cerebrale. Configurațiune.—Timpanul prezintă două fețe, o față internă și o⁻ față externă, și o margine circulară. i'ața externă. — Pe fața externă a timpanului, la periferie, se ob- servă un cerc albicios, tendonul inelar sau tendonul lui Gerlach, format din fășii de țesut conjonctiv, prin care membrana se inseră în cadrul ei osos. In vecinătatea inserției, timpanul este convex, apoi se înfundă în formă de pâlnie; mijlocul poartă numele de ombilic. Prin transparența timpanului se vede o dunguliță albicioasă, oblică in jos și înapoi, mănunchiul ciocanului, care este lipit de fața in- ternă a timpanului. Pe dunga mănunchiului ciocanului se văd și două puncte mai luminoase; unul superior, mai lucios, care corespunde micei apofise a ciocanului și un altul inferior, așezat chiar în ombi- licul membranei, format de extremitatea mănunchiului. Din punctul luminos superior se despart două liniuțe lucioase ca niște plice; plică anterioară este puțin mai scurtă. Aceste două plice mărginesc în timpan dimpreună cu peretele superior al conductului auditiv un mic segment triunghiular, de un aspect deosebit, membrana moale a lui Schrapnell. Pe această porțiune timpanul, ușor bombat spre cavitatea conductului, lipit de planul fibros, este mai subțire și mai moale. timpanul 222 Când lumina este bine potrivită, prin transparența timpanului se pot vedea și oarecari detalii din urechia medie: înainte, se vede lucios, promontoriul; înapoia mănunchiului ciocanului se vede o pată albă, apofisa mare a nicovalei. Reflexul sau conul luminos. — Pe partea sub-ombilicală a timpa- nului lumina determină întotdeauna un triunghiu lucios cu baza în jos, reflexul sau conul luminos. Acest luciu, datorit convexității tim- panului variază, ca formă și intensitate, cu gradul de depresiune a membranei; cu cât timpanul este mai înfundat, cu atât conul lumi- nos este mai subțire. Deasemenea pozițiunea reflexului se schimbă cu starea de înfundare sau de bombare a membranei: reflexul este oblic în jos și înainte când timpanul este convex; în jos și înapbr când este concav. Fața internă a timpanului va fi studiată cu urechia medie, către care privește. Constituție- — Membrana timpanului este formată din trei pături: Pătura externă, sau cutanată, nu este decât continuarea pielii con- ductului auditiv. Ea este formată de epiderm și de derm, fără pa- pile, peri sau glande. Fășia cutanată de pe peretele superior al con- ductului auditiv osos se continuă și pe partea superioară a timpanu- lui unde formează, paralel cu mănunchiul ciocanului, o fășie mai groasă. In această fășie de piele se găsesc papile și oarecari glande; vasele și nervii sunt mai mari. Pătura mijlocie, fibroasă, este formată din fibre, printre cari: unele, desfăcute ca razele, pornesc din ombilicul membranei; altele așezate circular, sunt mai numeroase pe marginea membranei; iar altele, mai rare, sunt îndreptate în direcțiuni diverse. In această pă- tură fibroasă a timpanului se pot forma concrețiuni calcare. Inelul tendinos, prin care timpanul se inseră în jghiabul timpanic, este format din țesut conjonctiv și din celule cartilaginoase. La par- tea superioară a timpanului, acolo unde lipsește pătura fibroasă, bu- zele cari mărginesc această lipsă a păturii fibroase sunt ușor în- groșate Ca niște mici ligamente. Pătura internă sau mucoasă, prelungire a mucoasei urechei medii, este formată dintr’un strat subțire de țesut conjonctiv și dlntr’un epiteliu pavimentos. La nivelul membranei lui Schrapnell pătura mu- coasă se lipește deadreptul de pătura cutanată, căci în această parte lipsește pătura fibroasă. S’a descris în membrana lui Schrapnell un orificiu, orificiul lut Rivinus, care nu este decât O perforație pato- logică. ‘ URECHEA MEDIE 223 Vasele. — In timpan există două rețele vasculare; una așezată în pătura cutanată și o alta așezată în pătura mucoasă. Aceste rețele sunt unite prin numeroase anastomoze, care trec prin pătura fi- broasă. Arterele. — Arterele timpanului provin; din auriculara profundă, ramură a maxilarei interne și din auriculara posterioară, ramură a carotidei externe. Vinele. — Rețeaua vânoasă născută din pătura cutanată se aruncă in jugulara externă; rețeaua provenită din pătura mucoasă se varsă în plexul venos de sub plafonul regiunii pterigo-maxilare. Mai sunt și alte vine, tributare vinelor sau sinusurilor din dura-mater. Limfaticele. — Vasele limfatice formează rețele foarte delicate. S’au descris stomate deschise în cavitatea urechei medii. Nervii. — Nervii timpanului nasc din auriculo-temporalul și din ramura auriculară a pneumogastricului. , URECHIA MEDIE. Urechia medie este formată din cutia timpanului și din părți a- nexe, trompa auditivă, prin care urechia medie comunică cu farin- gele și dintr’o multiditate de mici cavități sau celule conținute, cele mai multe, în apofisa mastoidă. Cutia timpanului. — Cutia timpanului, cuprinsă în partea ante- rioară și externă a bazei stâncii temporalului, este așezată între con- ductul auditiv extern și urechia internă. Cutia timpanului, cavitate îngustă, de forma unei lentile bicon- cave, așezată într’un plan oblic în jos, înăuntru și înainte, prezintă: un perete intern și un perete circular. Peretele extern. — Peretele extern al cutiei timpanului este format de timpan, înconjurat și lărgit împrejur de un cadru osos. Acest cadru mai îngust la partea posterioară este puțin mai larg spre partea inferioară, unde are 2—3 mm, înălțime și este și mai larg, de 5—7 mm., la partea postero-supcrioară, unde corespunde cavității atice. Pe această porțiune superioară cadrul osos formează, între conductul auditiv și cutia timpanului, o lamă subțire mărgi- nită, la partea inferioară, de o muchie concavă tăioasă, pe care se inseră timpanul. Fata internă a timpanului. — Fața internă a membranei timpanu- lui, ușor concavă în vecinătatea marginei, pe o lărgime de 2________3 224 t'KECHEA MEDIE mm., se înalță spre mijloc ca un con; vârful conului corespunde ombilicului de pe fața externă. Coada ciocanului, care se zărește numai prin transparență când se privește fața externă a timpanului, este proeminentă pe fața lui internă. Mănunchiul ciocanului, aplicat pe această față, aderă de timpan: prin mica apofisa, prin marginea externă și prin extremita- tea Iui inferioară. Toate aceste părți prin care membrana se inseră pe ciocan, sunt acoperite cu o pătură subțire de cartilagiu. Coarda timpanului. — Dacă se ridică cu o pensă nicovala se des- coperă, încrucișând fața internă a ciocanului, coarda timpanului, filament nervos subțire așezat pe ciocan, imediat deasupra tendo- Fig. 112. Urechia medie, cutia timpanului din partea dreaptă privită dinăuntru în afară. J. plică rnucoasi jnterioari i timpanului. — 2. tipul — 3. ligamentul mpen-mf it canuiui. — 4. spoliat mul a nicovaM. —5. pli a muc asA jinbe ipofisek nicovalei. — 6. anim, — 7. sacul rodolimlahc.— 8. carotida interni. — 2. trompa. — JO. mușchiul ciocanului. — T. timpanul. nului mușchiului acestui os (mușchiul ciocanului). Coarda timpanu- lui nu este liberă în ureche, ci este conținută în marginea inferi- oară a unei plice subțiri a mucoasei care, Ia partea anterioară a ciocanului, conține și apofisa anterioară a ciocanului cu ligamentul anterior al acestui os. Imediat dedesubtul acestui ligament este așe- zată coarda timpanului. Această plică a mucoasei, falciformă cu con- cavitatea în jos, mărginește cu membrana timpanului două mici pun- gulițe, joseiele timpanului, deschise în jos și despărțite prin grosi- mea ciocanului. Foseta posterioară, cea mai mare, poate conține ex- tremitatea unui stlet. Peretele intern al cutiei timpanului. — Peretele intern sau la birintic prezintă un număr de orificii, prin cari urechia internă este URECHEA MEDIE 226 în relație cu organele de transmisiune ale urechei medii. Acest pe- rete prezintă: la partea anterioară, în dreptul timpanului, o ridică» tură semisferică, promontoriul, determinată de melc. Pe promontoriu se văd mai multe jghiaburi subțiri in cari este așezat nervul lui lacobsohn și ramificațiile lui. La partea antero-superioară a pro- montoriului se vede un mic orificiu ovalar, așezat în vârful unei proeminențe care seamănă cu un vârf de lingură, orificiul in vârf Fig. 113 Fața internă a urechii medii. I. inlrl în doui compot rimente prin li^a ren tul suip nurc) a! ciocanului C. — 1, pungi intern*. 9, pungi exkrnA— coarda timpanului conținuta mtr’o plic* muc 18a. — 1 plică mucoasl care mlrgir«;k in »US pungi Iui Pruisik, i . 5. ncmbfJni mcilc a lui Sch/apndl. — T. membrana hm panului Ciocanul. — Ciocanul în formă de Osișoarele urechei medii. Urechia medie conține pa- tiu mici osișoare; ciocanul ni- covala, lintea și scărița, cari se articulează între ele și for- mează un aparat prin mijloci- rea căruia vibrațiunile timpa- nului sunt transmise urechei interne. Acest aparat constituit dintr’un sistem de pârghii, sus- ținut la mijloc de nicovală, care se reazimă pe marginea superioară a peretelui poste- rior, și de capul ciocanului, care este atârnat de plafonul cavității atice, este unit la par- tea externă cu timpanul și este articulat la partea internă in fereastra ovală, măciucă, prezintă: capul, por- țiune sferică, articulată cu nicovala; gâtul, porțiune îngustă; mica apofisa, ridicătură conică; coada, care lungă, subțire îndoită în S., este unită cu timpanul și marea apofisa sau apofisa anterioară, pre- lungire lungă, subțire, unită, prin ligamentul anterior, cu scizura lui Glaser. Capul ciocanului prezintă o mică fațetă articulară con- vexă, prin care se unește cu nicovala. OSCIOARELE URRCHEt MEDII 229 Nicovala. —■ Nicovala se aseamană cu un dinte molar. Prezintă p porțiune groasă, coroana, din care nasc două prelungiri, rădăcinelc molarei, apofisele: Apojisă mai groasă și mai scurtă se Sprijină și sc articulează cu marginea superioară a peretelui posterior al cutiei timpanului; Apofisa mai lungă, subțire, se articulează, prin mijlocirea osului lenticular, cu scărița. Coroana prezintă o mică suprafață articulară concavă, prin care ni- covala se articulează, îmbucându-se, cu capul ciocanului. Fig. L16. Osișoarele din urechiJ medie A, CIOCANUL; I, capul. — 2, (ațtn anticului.— 3, galul — 4, apolisa !urg«.— 5, apofsa nici (tuberculul'). — 6, minerul.— 7₍ tuberculul mAncrului. — B, NICOVALA: 1 corpul.-2, I ailiokrA. — 3, apolist Marti.— 4» iiu Cf LENTILA ivdil* cu apofisa lungi a nicovalei. — D, SCAR1ȚA: 1, rnq-vl. — 2, letcii vii ulai*. — 3, brațele.— 4, lalfi. Osul lenticular. — Lintea, considerată de unii autori ca porți- une din nicovală, este un mic grăunte rotund. Sudată mai întot- deauna cu nicovala, prezintă pe fața internă o mică fațetă articulară convexă. Scărița. — Scărița se aseamănă cu o scară de șea. Prezintă un mic corp, din care nasc, unite în arc de cerc, două ramuri, care se unesc cu o lamă, talpa. Talpa este ovală ca și fereastra ovală, cu'marginea căreia se ar- ticulează. Corpul prezintă o mică fațetă articulară concavă. Articulațiunile osișoarelor. •— Pe fața anterioară a capului cio- canului există o micuță fațetă articulară convexă, limitată înainte 230 OSCIOARELE URECHEI ME01I de o margine ridicată ca un dinte. Corpul nicovalei prezintă o fațetă concavă cuprinsă între doi colți. O pătură subțire de cartilagiu a- coperă suprafețele articulare și o capsulă delicată complectează ar- ticulația. Funcționarea acestei articulații, este din cele mai simple. Când ciocanul basculează prin mișcarea înăuntru a membranei timpanului, nicovala oscilează în acelaș sens, grație îmbucării dinților ce am văzut pe marginile suprafețelor articulare. Când însă ciocanul pen- dulează în afară, nicovala este prea puțin acționată în acest sens, deoarece dintele ciocanului se îndepărtează de dintele nicovalei. Lentila sudată mai întotdeauna cu marea apofisa a nicovalei se articulează cu corpul scăriței. Suprafețele articulare sunt; un mic condil din partea lentilei; o Fig. 117. Lanțul osișoarelor ure- chii medii. C. ciociaul. — N. nkuvila. — L. lintea. — S. $ cir ița care »e irticukizi In «irul k- rectret ovale. cavitate glenoidă din partea scăriței. O delicată capsulă articulară, formată din fibrele radiate, unește suprafețele articulare. Talpa scăriței pătrunde în ferea- stra ovală ca într’un cadru; margi- nea ei ca și marginea ferestrei sunt acoperite cu cartilagiu și sunt unite printr’un ligament, care radiază îm- prejur, Mișcările scăriței în fereastra ovală sunt lunecări, întocmai ca și mișcările unui piston în cilindrul lui. Aparatul oscioarelor este atârnat de pereții cutiei timpanului printr’un nu- măr de mici ligamente și este reze- mat, prin vârful micei apofise a nicovalei, pe muctiia peretelui poste- rior al acestei cavități, O delicată articulație există în acest punct. Ligamentele ciocanului. — Ligamentul suspensor are forma unui con; se inseră în sus pe plafonul cavității atice, în jos pe partea su- perioară a capului ciocanului. Acest ligament se întinde și limitează mișcarea de oscilare în afară a mănunchiului ciocanului. Ligamentul ‘anterior se inseră; înapoi pe gâtul ciocanului; înainte pe spina sfenoidului, pe care ajunge trecând prin scizura lui Glaser. Acest ligament, rezistent, conținut în plică mucoasă anterioară a tim- panului, reprezintă un rest al cartilagiului lui Meckel. Ligamentul extern, de formă triunghiulară, se inseră: înăuntru pe gâtul ciocanului; în afară pe marginea inferioară a peretelui extern a cavității supra-timpanice. Fibrele lui posterioare sunt îndreptate în OSCIOARELE URECHEI MEUtl 231 sensul fibrelor ligamentului anterior, așa încât aceste două ligamente formează axul antero-posterior împrejurul căruia pendulează ciocanul. Mușchii osișoarelor. — Aparatul osișoarelor este acționat de doui mușchi: mușchiul ciocanului și mușchiul scăriței. Mușchiul ciocanului. — Mușchiul ciocanului, fusiform, conținut in canalul osos care este așezat deasupra și paralel cu canalul trompei, se inseră pe pereții acestui canal. Fibrele musculare sunt culese de un tendon care iese prin orificiul din vârful lingurei, străbate trans- versal cutia timpanului, și se inseră pe fața internă a gâtului cioca- nului. In cutia timpanului tendonul este cuprins într’o plică mucoasă triunghiulară, cu baza înăuntru. hicrvafie. — Mușchiul ciocanului este inervat de o ramură a gan- glionului otic. Acfiune. — Tensor al timpanului, împinge scărița în fereastra o- vală și mărește presiunea din labirint. Mușchiul scăriței. — Mușchiul scăriței, mai mic ca mușchiul cio- canului, fusiform ca și dânsul, se inseră pe pereții canalului osos care este așezat la partea internă și paralel cu porțiunea verticală a canalului facialului. Tendonul, subțire și rotund, iese prin orificiul piramidei, se îndoaie în unghiu obtuz pe marginea internă a ori- ficiului, și se inseră pe fața posterioară a corpului scăriței. Inervație. — Mușchiul scăriței este inervat de un filament născut din porțiunea petroasă a facialului, de care este despărțit printr’un perete subțire. Acfiune. — Trage scărița în afară, destinde timpanul; micșorează presiunea din labirint. Mucoasa. — Cutia timpanului este acoperită cu o mucoasă sub- țire, care aderă intim de periost (fibro-mucoasa). Mucoasa acoperă diferitele organe conținute în cutia timpanului: oscioarele, ligamen- tele, tendoanele mușchilor și coarda timpanului, în jurul cărora ea formează oarecari plice. Aceste plice mărginesc mici pungulițe, ade- vărate cuiburi în cari, în infecțiunile urechii, se ascund colonii de microbi și se adună puroi. Plicele mucoasei. — Plică superioară, întinsă între capul cioca- nului și plafonul cavității atice, învelește ligamentul superior al cio- canului. Plică nicovalei este întinsă între marginea externă a corpului nico- valei și a micei apofise și peretele extern al cavității atice. Plică dintre apofise este întinsă în unghiul dintre cele două apo- fise ale nicovalei. 232 PONGCLIȚELE TIMPANULUI Plică posterioară a timpanului conține jumătatea posterioară a coardei timpanului. Această plică se inseră, în sus și în afară: pe ciocan, pe partea superioară a timpanului și pe peretele posterior a) cutiei. Plică anterioară a timpanului se inseră: pe ciocan, pe timpan și pe partea anterioară a peretelui superior al cutiei. Această plică conține apofisa anterioară și ligamentul anterior al ciocanului și, în marginea ei liberă, jumătatea anterioară a corzii timpanului. Mai există și o plică întinsă între marea apofisă a nicovalei și ciocan, precum și alte plice mucoase, inconstante, mai mici, pentru tendoanele mușchilor. Coarda timpanului este liberă în cutia timpanului, învelită de o plică mucoasă care îi constituie ca un mezo. Această plică este îm- părțită de ciocan în două jumătăți. Pungulițele limitate de plicele mucoasei cutiei timpanului. Diferitele plice ale mucoasei mărginesc mici pungulițe sau buzu- narele, a căror cunoștință are o deosebită importanță căci, în supu- rațiunile urechii medii, ele constituiesc cuiburi în cari puroiul poate fi reținut. Aceste pungulițe sunt mai cu seamă așezate la partea superioară a cutiei timpanului, împrejurul osișoarelor. Pungulița superioară, așezată la partea externă a cavității atice, este mărginită: înăuntru, de plică mucoasă care învelește, capul cio- canului, nicovala, articulația dintre aceste două oase și ligamentul suspensor .al ciocanului; înapoi, de plică externă a nicovalei; îna- inte, de ligamentul extern al ciocanului; în jos de peretele extern al cavității atice și, pe o mică porțiune, de membrana lui Schrapnell. Punga superioară poate fi ea însăși împărțită în două compartimente, printr’o plică transversală întinsă dela ciocan ta peretele extern al cutiei timpanului. Una din aceste cavități aparține mai mult ciocanu- lui, cealaltă nicovalei. Pungulița lui Prussak, sau pungulița porțiunii moi a membranei timpanului, foarte mică, este așezată dedesubtul pungei mai sus des- crise, de care este despărțită prin ligamentul extern al ciocanului și de plică mucoasă care-l conține. Mărginită la partea inferioară și externă de porțiunea moale a timpanului, membrana lui Schrapnell, comunică înapoi și în sus, printr’un mic orificiu, cu pungulița posterioară a PUNG OLIȚELE TIMPANULUI 233 acestei membrane, pungulița ciocanului. Puroiul care se adună în pungulița lui Prussak poate determină cu ușurință ulcerațiunea și perforațiunea membranei lui Schrapnell. Pungulițele membranei timpanului, in număr de două, așezate una înaintea și alta înapoia ciocanului, sunt mărginite la -partea in- ternă, de plică mucoasă care conține în marginea ei coarda tim- panului. Pungulița posterioară a membranei timpanului este așezată îna- poia ciocanului, care-i formează peretele anterior. Această pungă, larg deschisă în jos și înainte, comunică printr’un mic orificiu, după cum am văzut mai sus, cu punga iui Prussak. Pungulița anterioară a membranei timpanului, ceva mai mică ca cea posterioară, este mărginită, la partea internă, de partea ante- rioară a plicei timpanului. Ciocanul o desparte de punga posterioară. Pungulița nicovalei, așezată în spațiul cuprins între cele două apofise ale acestui os, este mărginită la partea internă, de plică în- tinsă între aceste apofise. Afară de aceste pungulițe mucoase constante, se mai pot găsi și altele inconstante, mai mici și variate ca situațiune. Vasele și nervii. - Arterele urechii medii provin din ramurile carotidei externe. Artera stilo-mastoidiană, ramură a auricularei posterioare, se distri- buie în regiunea posterioară a cutii și a membranei timpanului. Artera timpanică, ramură a maxilarei interne, pătrunde in urechia medie prin scizura lui Glaser și se distribuie la partea anterioară a cutiei timpanului, (Glaser, anat, elvețian. 1629—75). Artera farlngiană inferioară, ramură a carotidei externe, trimite mici ramuri peretelui inferior al cutii. Artera meningee medie trimite câteva ramificațiuni subțiri, care pătrund, prin sutura petro-sipiamoasă, și se distribuiesc în peretele postero-superior al cutii. Aceste diferite artere se anastomozeazâ atât intre ele cât și cu sistemul arterial al urechii interne și cu acela al durei-mater. Prin spațiile dimprejurul acestor vase o inflamație a urechii me- dii se poate propagă meningelor sau labirintului. Vinele formează o rețea subțire, delicată, care se varsă: în jugu- lara internă, in vinele meningee și în plexul faringian. Nervii. — Filamentele motrice provin din nervul facial. Nervul mușchiului scăriței naște deadreptul din facial care este așezat a- 234 UltECEIEA INTERNA lături. Nervul mușchiului ciocanului naște din ramura motrice a tri- gemenului, prin ganglionul otic. Filamentele sensitive provin din nervul lui Jacobsohn și din ner- vul micul petros. Filamentele simpatice provin din plexul peri-carotidian. Aceste filamente pătrund în cutia timpanului prin micile orificii cari stră- bat peretele canalului carotidei. Pe suprafața promontoriului se vad jghiaburi delicate în cari este așezat nervul lui Jacobsohn și ramurile lui, anastomozate într’o rețea, plexul fimpanic. URECHIA INTERNĂ. Urechia internă, aparatul de percepție a sunetelor, este așezată in porțiunea stâncoasă a temporalului, la partea internă și poste- rioară a urechii medii. Labirintul osos. Urechia internă este formată dintr’un număr de cavități osoase, labirintul osos, căptușite cu un periost destul de gros și aderent. Labirintul osos conține un sistem de cavități membranoase, labi- rintul membranos. Aceste cavități sunt umplute cu un lichid, en- dolimfă, și pereții lor sunt despărțiți de pereții labirintului osos printr’o pătură de lichid, perilimfă. Labirintul osos este format din următoarele cavități: Vestibulul. — Vestibulul așezat în centru, este o mică cavitate ovoidală în care se deschid toate celelalte cavități ale labirintului. Vestibulul comunică cu urechia medie prin fereastra ovală, în care este așezată și se articulează talpa scăriței. O foarte mică creastă indică împărțirea vestibulului în două compartimente, în care sunt așezate cele două formațiuni, utricula și sacula, din care este con- stituită porțiunea vestibulară a labirintului membranos. Peretele, postero-intern al vestibulului corespunde fundului conductului audi- tiv intern. Pe această parte se vede o mică suprafață, pata ciuruită, căci este perforată de un mare număr de mici orificii, prin care pă- trund ramificațiunile pe cari nervul auditiv le trimite saculei și utri- culei. Din peretele posterior al vestibulul naște un canal subțire, apeductul vestibulului, care, prin cealaltă extremitate, se deschide LABIRINTUL OSOS 23n pe fața posterioară a stâncei, într’o foseta așezată între orificiul conductului auditiv intern și jghiabul sinusului transvers, foseta saculei endo-limfatic. Canalele semicirculare- — Canalele semicirculare în număr de trei, unul orizontal și două verticale, sunt așezate în trei planuri care se întretaie în unghiuri drepte. Canalul semicircular orizontal extern, bombează pe peretele in- tern al cavității supra-timpanice, deasupra reliefului canalului fa- cialului. Canalele semicirculare verticale proeminează: unul pe fața supe- rioară a stâncei, altul pe fața ei posterioară. Canalele semicirculare se deschid în vestibul prin cinci orificii de- oarece, într’o parte, canalele semicirculare verticale se unesc și se deschid în vestibul printr’un orificiu comun. Trei din orificiile prin care canalele semicirculare se deschid în vestibul se numesc ori- ficii amputare căci, în vecinătatea lor, extremitatea fiecărui canal este dilatată într’o mică cavitate. Melcul. — Melcul este un canal cilindro-conic, învârtit de două ori și jumătate împrejurul unei coloane centrale conice, columella. Melcul, sculptat în osul compact al stâncii, are forma unui con care se ter- mină printr’o suprafață convexă, ca o mică cupolă, care acoperă o ca- vitate, hclicotremă. Baza columelli privește fundul conductului audi- tiv intern; ea este scobită de foseta cochleară. Această depresiune este ciuruită de mici și numeroase orificii, prin care pătrund în inte- riorul columelii terminațiunile ramurii cochleare a nervului acustic. Pe columelă se inseră o lamelă osoasă subțire, lama spiralii, care se învârtește în spirală ca și canalul melcului. Această lamă osoasă se întinde numai până la mijlocul canalului melcului de unde ea este continuată, către peretele opus al canalului, de o lamă fibroasă, lama Itazi larii sau lama spirală membranoasă. Marginea externă a acestei lame fibroase se inseră pe peretele canalului cochlear printr’o por- țiune îngroșată, ligamentul spiral. Marginea liberă a lamei osoase spirale este constituită din două buze, o buză superioară și o buză inferioară, despărțite prin jghiabul spiral. Buza inferioară, sau buza perforată, mai largă ca buza superioară, este ciuruită de un mare număr de orificii, prin care pătrund ramu- rile nervului cochlear. Buza superioară prezintă o creastă, creasta spirală, crestată de mici ridicături, din fii auditivi. Rampele. Lampa spirală osoasă complectată cu lampa spirală mem- 23(5 labiristvl membranos brannasă constituiesc împreună un perete complect, care împarte ca- nalul melcului in două compartimente paralele, rampele, așezate una peste alta; Rampa superioară sau vestibulară se deschide în vestibul; Rampa inferioară sau timpaniră se termină la nivelul ferestrei ro- tunde. Aceste două rampe comunică între ele la nivelul cavității helico- trema, de sub bolta cochleară. Membrana lui Reissner Canalul cochlear. Rampa vestibulară este la rândul ei împărțită în doua canale prin membrana lui Reis- sner. Această membrană se inseră: printr’o margine pe buza internă a muchiei lamei spirale osoase; prin cealaltă margine pe peretele extern a) canalului melcului, puțin deasupra inserțiunii membranei ba- zilare. In felul acesta intre membrana lui Reissner, de o parte, și Fig. H8. Secțiune orizontala prin nHe. C. columel* sirib tuîi de anikl centrii, V. vidul idumeleL — F, fo$cia r< chitară cie c hcHcnUcma ; ■■ri- ficiul prin care caminici rampa xcstibullrd cu rainya timpanici. 2, ramp vestibuluri. — 4, xanipa'Nmpinki. membrana bazilară și peretele extern al canalului osos, de altă parte, se mărginește un canal prismatic învârtit in spirală, canalul cochlear, care nu-i decât o porțiune din labirintul meinbranos. Labirintul membranos. Labirintul membranos este format dintr’un sistem de cavități, măr- ginite de pereți moi, conținute în diferitele compartimente ale labi- rintului osos, Utricula șî sacula. — Canalul de unire. Jn vestibulul labirintului LABIRINTUL MEMBRANOS 237 osos sunt așezate, din labirintul membranos, două mici pungulițe: u- tricula și sacula. Am descris cum vestibulul osos este imcomplect des- părțit, prin creasta vestibulară, în două lojete pentru cele două pun- gulițe. Ctricula comunică cu canalele semicirculare membranoase, Sacula ceva mai mică, de o formă ovoidală, comunică cu canalul cochiear, printr'un conduct subțire, canalul de unire. Petele acustice. — Pe pereții utriculii și a saculii, în fața pete- lor ciuruite de pe pereții vestibulului osos, se găsesc petele acustice, in dreptul cărora pătrund termiuațiunile ramurei utriculare șt a ramurci saculare, a nervului acustic. La nivelul acestor pete, innotând în lichidul endolimfatic, se găsesc mici concrețiuni cal- care, otolitele. Canalul endolimfatic. - Din par- tea posterioară și internă a utriculei și din aceeași parte a saculei naște câte un mic canal, care se unesc în- tr’unul singur, canalul endolimfatic. Acest canal străbate stânca prin a- peductul vestibular și se termină în sacul endolimfatic, Sacul endolimfatic este o mică cavitate lățită ca o lentilă, conți- nută in dedublarea durei-mater, în foseta pe care am descris-o pc fața posterioară a stâncii. Din sacul en- dolimfatic pornesc mai multe prelungiri în formă de canale care pă- trund, mai mult sau mai puțin adânc, în grosimea durei-mater. Prin- tre aceste canale unele ajung până în vecinătatea sinusului transvers. Canalele semicirculare. — Canalele semicirculare membranoase, conținute în canalele semicirculare osoase, sunt umflate ca și acestea intr’o cavitate ampulară. La nivelul acestor umflături pătrund ternii- națiunile ramurilor ampulare ale nervului acustic. Canalul cochiear. — Canalul cochiear are forma unei lungi pira- mide triunghiulare răsucite în spirală ca și melcul. El este mărgtnit de membrana bazală, de membrana lui Reissner și de acea porțiune din peretele canalului melcului care este cuprinsă între inserțiunile membranelor mai sus numite. Acest perete, căptușit de porțiunea vestibulară a ligamentului spiral și de o rețea vasculară importantă, constituie „zona vasculară¹¹. Extremitatea superioară a canalului coch- 238 LABIRINTUL MEMBRAN03 lear este închisă în fund de sac; extremitatea lui inferioară comunică, după cum am văzut, cu sacuia prin canalul de reunire. Aparatul nervos. — Pe peretele timpanic al canalului cochlear este așezat aparatul nervos în care se termină filamentele nervului cochlear, ramură a nervului acustic. Aceste filamente trec prin nume- roasele orificii care ciuruiesc buza inferioară a lamei spirale osoase. Din unghiul intern al canalului cochlear, naște membrana lui Corti care se întinde, ca un acoperământ, pe deasupra organului nervos. Organul lui Corti. — Organul lui Corti, așezat pe buza timpanică a lamei spirale osoase și pe jumătatea alăturată a mem- branei bazilare, formează o ri- dicătură în formă de colină, bureletul epitelial. Acesta, spre partea internă, este des- părțit de unghiul de inserție a membranei lui Corti prin jghiabul spiral. Organul lui Corti este con- stituit din celule epiteliale. Celulele dela partea internă, acelea care sunt așezate pe buza perforată a lamii spirale, sunt numite jibrete interne; celulele dela.partea externă, rezemate pe membrana bazi- lară, poartă numele de ji- brele externe. Aceste celule înclinate unele către altele, se sprijină și mărginesc, dedesubtul lor între ele și cu membrana bazilară, un canal prismatic, canalul lui Corti. Fig 120. Secțiune schematică trecând Irans- versal prin canalul melcului. Melcul mem- branos este sub-impărțit prin membrana lui Reissner, R, și prin membrana basilară, B, în trei canale: R. V, rampa vestibul ari, — R. Tₜ rampa timpanic!. C, canalul cochkar, Acrsla din urmi conține aparatul nervtn termiciaHnervo*epitelial). — 1, membrana lui Corti (mem- brana tictoriai. — a Organul lui Corb. — 3, canalul lui Corii. — 4, dinții auditivi. - 5, jghiabul apifd intern, — 0, jghiabul spiral extern.— 7, zona vasculari. — 8, creai ta spirali. — vaiul Ipira). — L. S, ligamentul spiral. — $, lama otoail ipirali. Celulele așezate pe pereții canalului lui Corti, poartă numele de stâlpii lui Corti; un stâlp intern și un stâlp extern. Bolta pe care stâlpii o formează, rezemându-se unul pe altul, formează arcul lui Corti. Pe părțile laterale a fibrelor lui Corti se găsesc celulele acustice interne și celule acustice externe. Aceste celule simt prevăzute cu cili. LABIRINTUL MEMBRANOS 239 Intre ele se mai găsesc și celule in formă de fus, celulele lui Deiters. Pe părțile laterale ale bureletului acustic se găsesc celule de susți- nere. Acestea, treptat, treptat, devin mai scurte luând, în cele din urmă, aspectul epiteliului care căptușește canalul cochlear. Diferitele cavități ale labirintului membranos sunt umplute cu un lichid, endolimjă, și sunt despărțite, de periostul care acopere pereții labirintului osos, printr’o pătură lichidă, perilimfă. Apeductul melcului. — Spațiul perilimtatic nu este complect în- chis de toate părțile căci comunică, cu interiorul cavității craniene, cu spațiul arachnoidian, printr’un canal foarte subțire apeductul melcu- lui. Acest canal, subțire și destul de lung, începe aproape de fereastra Fig. 121. Organul lui Corti; figură schematici. 1, tWpul intem. î, etAlpul Extern. — ar Iu: al fiuni i.înlrt >re»tc celule. — A. canalul lui Corii.— B, mem- hrioi b*silart. Elementele averile pe țark* bteini a emilului Jui Corti. coniHh tete masa interni ; elemente te așezate la partea externi co:ist4utesc mat* externi. ~ 4. celula interni de sis|inere. — 5, celule externe de i ui fin» re (Deiien). — 6, celulele lui Hei sen, — 7, epiteliul. Printre i<«te Celule, primec mai pomi și nu* mete de celulele Iul Claudiuț. — B, celula acustici in lentă.— U, c Iute acuaiice externe. Celulele acuiLle «unt numite ti celulele Jui Cârti. A orile celule apuie ca pe un s^aun pe celulele de ausținere tuni prevliute cu căli tul (11) cin tes 1a gupralațl prin orificiile (121 membranei relKulate. — 13. Cdukle ganglionului lur Corti (celulele neuronului acustic) — 14. Fibrele nervoase dezvelite de traca lor mtehuid. rotundă și se deschide, prin cealaltă extremitate, în fundul acelei mici fosete piramidale așezată în orificiul rupt posterior, alături și pe par- tea internă a fosei vinei jugularei interne. Apeductul melcului este căptușit de o prelungire a durei-mater care, subțiindu-se, se continuă cu periostul melcului. Prin acest canal osos pătrund în urechia internă și mici vase sanguine. Vasele. — Arterele. — Artera auditivă internă, artera principală a urechii interne, naște din artera bazilară și urmează nervul acustic, cu care ajunge în fundul conductului auditiv intern. Aci artera audi- tivă se împarte: în ramuri vestibulare și ramuri cochleare. Vinele, foarte subțiri, formează mici grupuri. Unele însoțesc artera auditivă internă și deasupra conductului auditiv intern se aruncă în sinusul petros superior; altele ies din labirint, prin apeductul vestibu- 240 TOPOGRAFIA LABIRINTULUI lului și prin apeductul melcului, și se aruncă îti vena jugulară in- ternă și în sinusul petros superior. Topografia labirintului. Labirintul este așezat adânc în grosimea porțiunii stâncoasc a tem- poralului. In afară și înainte labirintul corespunde peretelui intern al urechei medii, pe care bombează melcul la nivelul promontoriului și, deasu- pra, canalul semicircular orizontal; labirintul comunică cu urechia medie prin fereastra ovală și prin fereastra rotundă. La partea superioară labirintul corespunde cavității craniene; ca- nalul semicircular superior formează o ridicătură, «lestul de pronunțată, pe fața superioară a stâncii și canalul semicircular posterior for- mează o altă ridicătură pe fața ei posterioară. Pe de altă parte prin conductul auditiv intern, cavitățile labirin- tului corespund destul de larg cavității cerebrale. La partea inferioară labirintul corespunde fosei golfului jugularei interne și canalului arterii carotide, de care este despărțit printr’un perele de os compact, destul de gros. Canalul facialului are rapoarte intime cu labirintul. Prima lui por- țiune este așezată în grosimea peretelui care desparte vestibulul de urechia medie, imediat dedesubtul canalului semicircular orizontal. Am văzut, cum această porțiune a apeductului lui Fallope bombează pe fața internă a cutiei timpanului. Urechia internă este mai întotdeauna interesată în fracturile bazei craniului. Grație adâncimii la care ea este așezătă, numai in mod ex- cepțional poate fi atinsă de un traumatism direct. CONDUCTUL AUDITIV INTERN t Conductul auditiv intern, scobit în grosimea stâncii, adânc de 111— 12 mm., este așezat la partea internă și posterioară a urechii interne. Axul conductului, îndreptat oblic în afară și puțin înainte, încruci- șează în uughiu foarte ascuțit axul stâncii, care este îndreptat înăun- tru și înainte. Conductul auditiv, lățit în sens transversal, este alip- tic; peretele lui posterior este concav și ceva mai scurt ca peretele anterior care este foarte ușor concav, aproape plan. Orificiul intern al conductului auditiv, meatul auditiv, de formă e- CONDUCTUL AUDITIV INTERN 241 liptică, se deschide pe fața posterioară a stâncii, puțin dedesubtul margine! superioare. Meatul auditiv este limitat la partea externă de o margine groasă. La partea intemă marginea orifieiului este puțin aparentă, căci peretele intern al conductului se continuă, sub o pantă dulce, cu fața posterioară a stâncii. Fundul conductului auditiv este împărțit, printr’o mica creastă ori- zontală, falciformă, în două etaje. Conductul lui Fallope. Etajul superior formează un mic diverticul pâlniat, în care se deschide orificiul sau orificiile, căci pot fi două, prin care începe canalul nervului facial, numit și conductul sau ape- ductul lui Fallopc. (Fallope, anat. din. Madena, 1859). Foseta cochleară. — Fosetele vestibuiare. — Etajul inferior este o scobitură oval ară. La partea internă se găsește o depresiune mai adâncă, joseta cochleară, care corespunde bazei collumelii. Pe pere- tele acestei fosete se văd orificiile prin care pătrund, in lama spirală a melcului, ramusculele nervului cochlear. La partea externă a eta- jului inferior se mai găsesc alte două mici depresiuni, fosetele vesti- bulare. La nivelul acestor fosete, osul, toarte subțire, este perforat de orificiile prin care pătrund in veziculele vestibuiare, în utricula și saculă, ramificațiunile vestibuiare și ampuiare ale nervului auditiv. Conductul auditiv intern este căptușit cu o prelungire a durei- mater. Coti fi nu tul conductului auditiv intern. Conductul auditiv intern con- ține: nervul facial, nervul intermediar, nervul acustic și vasele audi- tive interne. Nervul facial, a VIl-a pereche, ese din bulb dedesubtul protube- ranții, la nivelul fosetei laterale care termină jghiabul lateral poste- rior. Din acest punct facialul naște prin două rădăcini: o rădăcină in- ternă groasă, rădăcină motrice, facialul propriu zis și o rădăcină ex- ternă, subțire, sensitivă, numita și nervul intermediar sau a lui Wris- berg. Aceste două rădăcini se alipesc, nervul intermediar se așează dedesubt, și pătrund in conductul auditiv culcate pe nervul acustic, carc formează dedesubt ca un jghiab. In fundul conductului auditiv nervul facial pătrunde în canalul lui propriu, în conductul lui Fallope. Nervul acustic, a VTH-a pereche, ese pe fața laterală a bulbului, imediat înapoia facialului, prin două rădăcini: o rădăcină internă, vestibularii și o rădăcină externa, cochleară. Aceste două rădăcini se alipesc și formeaza un trunchiu gros, lățit de sus în jos, care se în- dreaptă oblic în afară și pătrunde în etajul inferior al conductului au- ditiv, dedesubtul nervului facial. Am văzut mai sus cum fața superi- L ju^ara 16 242 REGIUNEA TROMPEI AUDITIVE oară a nervului acustic este scobită în jghiab, în care este așezat fa- cialul. De îndată ce acusticul a pătruns în conduct, cele două rădă- cini se despart: Nervul cochiear, mai gros, se împarte în numeroase ramificațiuni care pătrund, prin orificiile lamei spirale, în canalele columellii-prin care ajung în organul lui Corii. Fiecare din aceste ramuri prezintă, pe traectul lor, câte un mic ganglion. Ganglionii diferitelor ramuri, așezați în șir, formează împreună ganglionul spiral sau ganglionul lui Corii, conținut în canalul lui Rosenthal. Din celulele ganglionare fi- brele nervoase se despart în fibre interne și în fibre externe; ele îmbrățișează, în cilindrele lor axile, celulele sensoriale acustice. Nervul vestibular. — Nervul cochiear mai trimite și o ramifica- țiune vestibulului, la nivelul petei cochleare a lui Reichert, filamentul vestibular al nervului cochiear. Nervul vestibular se împarte în trei ramuri: nervul vestibulo-ampu- Iar superior, care se distribuie în pata acustică a utriculii și în por-' țiunea ampulară a canalelor semicirculare superior și extern; nervul vestibular inferior care se termină în pata acustică a saculii și nervul ampular posterior, care se termină în ampula canalului semicircular posterior. Teaca arahnoidiană. — Nervul facial, nervul acustic și vasele au- ditive interne, unite într’un mănunchiu, sunt învelite de o prelungire a arahnoidei viscerale, ca într’o teacă, care se întinde până în fun- dul conductului auditiv; aci membrana se reflectează și se continuă cu foița parietală unită cu dura-mater. In felul acesta spațiul arachnoi- dian se prelungește împrejurul mănunchiului nervos. Spațiul seros dimprejurul tecii arachnoidei viscerale este o prelungire a spațiului sub-arachnoidian. El comunică în fundul conductului auditiv, cu spa- țiul perilimfatic al urechii interne. REGIUNEA TROMPEI AUDITIVE Trompa auditivă, sau trompa Iui Eustache, este un conduct esteo- cartilaginos, în formă de trompetă, prin care urechia medie, cutia timpanului, comunică cu partea superioară a faringelui. Funcțiunile principale ale trompei auditive sunt: de a premeni aerul din cutia timpanului și de a menține echilibrul între presiunea din urechia medie și presiunea din afară. Alături de acestea trompa, mai servește și pentru scurgerea secrețiunilor, din urechia medie, în faringe. REGIUNEA TROMPEI AUDITIVE 243 Trompa lui Eustache naște din peretele anterior al urechei me- dii, printr’un orificiu în formă de pâlnie, orificiul timpanic sau ex- tern. De acî, mai întâi sub forma unui canal foarte subțire, se în- dreaptă oblic în jos înăuntru și înainte, apoi se lărgește treptat ca o trompetă și se deschide printr’un orificiu larg, orificiul faringian sau intern, în partea supero-laterală a faringelui nasal. in porțiunea ei internă trompa este cuprinsă în grosimea peretelui lateral al faringelui, acoperită pe fața ei posterioară de mucoasa fa- ringiană dedesubtul căreia ea bombează sub forma unei pâlnii, pa- vilionul. Trompa este așezată aproape în acelaș plan ca și cutia timpanului. Axul trompei formează: cu axul conductului auditiv extern un unghiu, foarte obtuz, deschis înainte; cu planul orizontal un unghiu de 30—40°. Trompa, lungă de 35—40 mm., este formală din două porțiuni sau segmente, de formă conică, unite prin vârful lor; segmentul extern, lung de o treime, este osos; segmentul intern este fibro-cartilaginos. Locul în care aceste două porțiuni se unesc, cel mai îngust, poartă numele de istm. Aceste două segmente nu sunt așezate unul în pre- lungirea celuilalt, ci fac împreună un unghiu obtuz deschis în jos și înainte, loc prin care o sondă setni-rigidă trece cu ușurință. Lățită dinainte înapoi lumina trompei, pe o secțiune antero-posterioară, are forma unei crăpături verticale. Calibrul trompei variază în diferitele ei porțiuni. Locul cel mai strâmt, istmul, are 2 mm. in sensul vertical și 1 mm. lărgime. De acî calibrul trompei se lărgește treptat atât în afară cât și, mai cu seamă, înăuntru, spre pavilion. Orificiu! timpanic are 5 mm. înăl- țime pe 3 mm. lățime. Orificiul faringian măsoară 8 mm. înălțime pc 3 mm. lățime. Segmentul extern sau osos. — In această porțiune peretele trompei este format de conductul osos cuprins în unghiul mărginit de partea solzoasă a temporalului cu partea lui stâncoasă. Deasupra a- cestui conduct, paralel cu dânsul și despărțit numai printr’o lamelă foarte subțire, se găsește canalul in care se inseră mușchiul cio- canului. Conductul trompei la partea inferioară este urmat de scizura lui- Olaser; la partea anterioară este în raport cu orificiul arterei me- ningee medii, scobit în baza spinei sfenoidului. înapoi conductul trompei răspunde unghiului extern al canalului arterei carotide, de care este despărțit printr’o lamelă osoasă foarte REGIUNEA TROMPEI AUDITIVE 211 C Fig. 122. Secțiune antero-posleiioară trecută la două lărgimi de deget în dreapta planului median. 5. tm tisul tten(4di!. — P. afo.isi pteiifoiuâ. - — T. ir mna, cirhliifilI - subțire translucidă, uneori chiar perforata. Acest raport dintre trompă'și artera carotidă internă este din cele mai importante, și s'a întâmplat ca artera carotidă să fie perforată cu un cateter, condus cu brutalitate. Segmentul fibro-cartilaginos. In această porțiune peretele trompei este format de o lamă de fibro-cartilagiu îndoită în jghiab și dintr’o lamă fibroasă întinsă între marginile cartilagiului. Lama fibro- cartilaginoasă are forme deosebite dinafară înăuntru. La partea ex- ternă, pe o secțiune antero-posteri- oară, cartilagiu] are forma unui jghiab deschis în jos mărginit de două buze așezate cam la aceeaș înăl- țime. De aci, spre partea internă, buza posterioară a cartilagiului trom- pei se lărgește treptat și, pe o sec- țiune antero-posterioară, cartilagiul ia, din ce în ce, forma unui cârlig. La partea internă buza posterioară a car- tilagiului trompei este, aproape cu două treimi, mai înaltă ca buza ante- rioară. Hbro-cartilagiul trompei prezintă mai întotdeauna fisuri închise prin- tr’un țesut fibros, la nivelul cărora cartilagiul se poate îndoi. O aseme- nea fisură se găsește in lungul mar- ginei superioare a cartilagiului. In Siu^-T^r.^ unele cazuri această fisură este largă a, și buzele ei sunt reunite printr’o fâ- șie de țesut conjonctiv, dispozițiune normală la unele mamifere. Marginile inferioare ale lamei cartilagirioase sunt reunite cu o lamă fibro-elastică, care complectează peretele anterior al trompei. Muchia superioară a cartilagiului trompei este solid fixata de țe- sutul fibros, care umple fisura sfeno-petroasă. In vecinătatea orifi- ciului intern, cartilagiul trompei mai este fixat și de rădăcina apo- fisci pterigoide și de aripa ei internă, până în dreptul spinei care se vede pe marginea posterioară a acestei aripi. Mucoasa. — Mucoasa trompei se continuă in afară cu mucoasa urechii medii, înăuntru cu mucoasa faringelui. In porțiunea osoasă mucoasa, foarte subțire, aderă de periost; în porțiunea cârtilaginoasă REGIUNEA TROMPEI AUDITIVE 245 mucoasa mai groasa este despărțită, de membrana fibro-elastică, printr’o pătura de țesut conjonctiv mai abundentă împrejurul orifi- ciului. Pe marginea orificiului faringian mucoasa are cea mai mare grosime. Mucoasa, netedă, lucie, în porțiunea osoasă, prezintă mici plice în porțiunea cartilaginoasă. Printre acestea o plică mai mare poate forma, la nivelul orificiului faringian, o adevărată valvulă, care-l poate închide. Glandele. — In porțiunea cartilaginoasă a trompei, mucoasa con- ține glande actitoase, care sunt inai numeroase la partea inferioară. Aceste glande se aseamănă, cu acelea care se găsesc în mucoasa farin- gelut. In porțiunea osoasă glandele se împuținează și se reduc la simple utricule. Epiteliul este constituit din celule cilindrice cu cili vibratili. Fol icnii limfoizi. — In porțiunea fibro-cartilaginoasă mucoasa conține și foficuli limfoizi cari, numeroși împrejurul pavilionului, for- mează "migdala tubară. Mușchii trompei. - Porțiune! fibro-cartilaginoasă a trompei sunt anexați doi mușchi: peristafilinul extern, care deschide trompa tră- gând de peretele ei anterior pe care-l întinde, și peristafilinul intern, care o închide ridicând și apăsând peretele ei postero-inferior. Aponevroză de înveliș a mușchilor peristafiUni. — Mușchii per ista- filimi sunt acoperi ți de o aponevroză subțire, aponevroza-sapingo-la- ringiană, care nu este decât o prelungire a aporievrozei de înveliș a faringelut. Intre cei doi mușchi peristafilini, aponevroză trimite o foiță subțire, care-i desparte și care se inseră în sus pe trompă. Mușchiul peristafilinul intern. — Peristafilinul intern, rotund, gros cât jumătatea micului deget, așezat dedesubtul trompei, este o- blic îndreptat în jos, înăuntru și puțin înainte. Peristafilinul intern se inseră: in sus și în afară pe fața inferioară a vârfului stâncii, pe partea externă și anterioară a orificiului carotidei, pe cartilagiul trompei și pe țesutul fibros care-l unește cu scheletul; în jos și îna- inte pe vălul palatului. Dedesubtul orificiului trompei peristafilinul intern devine orizon- tal, se vâră sub mușchiul palato-faringian, se lățește și’și desparte fibrele în evanlaliu, pe toată lărgimea vălului. Aci, fibrele profunde se inseră pe aponevroza palatului; fibrele superficiale, unele se țes, altele se continuă: fie cu fibrele peristafilinului intern, fie cu fibrele stafilo-faringianului din partea opusă. In lungul rafeuiui median, mușchiul palato-stafilin se întinde pe deasupra planului muscular, mai sus descris. 21G REGIUNEA TROMPEI AUDITIVE Acțiune. — Funcțiunea principală a peristafilinului intern este de a întinde și ridica înapoi vălul palatului și, în mod accesoriu, de a închide orificiul trompei. Pentru unii autori peristafilinul intern des- chide din contra trompa, ridicând și împingând înapoi pavilionul, mișcare prin care orificiul se desface. Inervație. — Primește filamente din facial, prin marele petros su- perficial, și din ganglionul lui Meckel. Mușchiul salpingo-faringianul. — Salpingo faringianul, fascicol al stafilo-faringianului, se îndreaptă, în jos și puțin înapoi, spre pe- retele postero-lateral al faringelui. Se inseră în sus pe tuberculul care se găsește la unirea marginei posterioare cu marginea internă a car- tilagiului trompei. In jos fibrele musculare se desfac ușor, în triun- ghiu, și se pierd între fibrele palato-faringianului. Salpingo-faringianul este acoperit de mucoasa faringelui, pe care • ridică într’o plică, uneori destul de groasă, plică salpingo-faringianS Fig. 123. Secțiune mediană, partea stângă. Orifi- ciul intern al trompei in raport cu fosa nasală, cu cornetul inferior și planșeul fosei. S. sinusul »fcnoidal.—T, orificiul trompei.—R» luiRorcn~ muller. — V.P. v*tul paUtuM — F, nual Uneori, mușchiul lipsește sau este redus numai la câteva fibre. Acțiune. — Lărgește orificiul trompei trăgând în jos și înapoi car- tilagiul. hiervație. — Primește filamente din spinal, prin plexul faringias. Mușchiul peristafilinul extern. — Peristafilinul extern de formă triunghiulară cu baza în sus, lat, subțire, se întinde pe toată fața au- tero-externă a porțiunii fibro-cariilaginoase a trompei. Fibrele musculare se insera în sus pe schelet și pe trompă. Pe schelet insertiunele se fac: în foseta scafoidă a apofisei pterigoide, regiunea trompei auditive 247 pe coada care o prelungește în afară, pe spina sfenoidului și pe trompă, unde fibrele musculare se inser pe buza anterioară a lamei cartitaginoase și pe treimea superioară a membranei fibroase. La partea inferioară fibrele musculare se adună pe o lamă tendi- noasă care mai întâi lată, se îngustează și se rotunjește ca o coardă și se îndoaie, în unghiu drept, pe cârligul aripii interne a apofisei pterigoide, cârligul pterigoidei. înăuntrul acestui cârlig tendonul se desface într’o lamă orizontală care se unește cu tendonul din partea opusă, Împreună, aceste două tendoane formează aponevroza palatină, care se inseră prin marginea ei anterioară pe marginea posterioară a boitei palatine. Punga seroasă a teiidonului. — Tendonul peristafilinului extern se îndoaie și lunecă după cum am descris mai sus, pe cârligul pterigoi- dei. O mică pungă seroasă, în formă de U, există între tendon și câr- ligul osos. Acțiune. — Peristafdinul extern, în timpul înghițirii, întinde vălul palatului și deschide trompa. Inervație. — Nervul provine din nervul maxilar inferior, prin gan- glionul otic. Orificiul faringian al trompei. — Acest orificiu prezintă un in- teres practic deosebit, căci pe aci se face cateterismul trompei. Orificiul intern al trompei este așezat pe peretele lateral al farin- gelui nasal în prelungirea inserțiunii cornetului inferior, la 7—8 mm., înapoia extremității lui posterioare și cam la 10 mm., deasupra vă- lului palatului. Mijlocul orifieiului trompei este despărțit de buza posterioară a nării printr’o distanță, mijlocie, de 70 mm. la bărbat și cevă mai scurtă, de 05 mm., la femee. Planul frontal (transversal) dus prin rădăcinele transversale ale ar- cadelor zigomatîce trece prin orificiile trompelor; distanța măsurată dela tuberculul zigomatic la spina nasală anterioară, este aproape e- gală cu distanța care desparte orificiul faringian al trompei de ori- ficiul narinei. Orificiul faringian este încadrat, în sus și înapoi, de marginea in- ternă a cartilagiului trompei care, liberă înapoi, formează o margine groasă. Dimensiunile acestui orificiu variază între 6—9 mm., pe diametrul vertical, și 7—8 mm., pe diametrul orizontal. Forma orifieiului trompei este variabilă. Rareori circular, uneori e- liptic, are mai cu seamă forma unui triunghiu echilateral cu colțurile 248 LEGIONEA TORMPEI AUDITIVE rotunjite și cu latură, ca bază, în jos. In aceste cazuri, buza anterioară a orificiului, verticală, este puțin proeminentă; buza posterioară, groasă, este proeminentă și oblică în jos și înapoi; buza inferioară este ușor indicată pe planul oblic format de mucoasa care acopere peristafilinul intern. Raporturile orificiului. — Orificiul trompei in raport cu marginea posterioară a despărțitorii foselor nasale, este așezat aproape în pla- nul transversal care trece prin această margine, și aproximativ la 2 cm. in afară. Dela marginile orificiului trompei se scoboară două plice mucoase. Pilea posterioară, salpingo-iaringiană, constantă, de importanță va- riabilă, naște pe tuberculul de pe marginea posterioară a pavilionului. Fig. 124- Orificiul trompei stânci. T, orifu iul irorrpei, — D margi ea rctpârțiturej pasak. — V, vălul palblului. — R, tui Rcsen- mulkr. se lărgește și se pierde pe peretele lateral al faringelui. In grosimea acestei plice se găsește, după cum am văzut, mușchiul sal- piiigo-faringian, fascicol inconstant al mu- șchiului stafilo-faringian. In lungul plicei salpmgo-faringiene glan- dele și foliculii limfoizi, mai numeroase și mai voluminoase, formează șiraguri. Plică anterioară, safpingo-palatinâ, puțin pronunțată, se îndreaptă dela marginea an- terioară a orificiului trompei, în jos și puțin înapoi, spre vălul palatului. Această plică poate să lipsească. Foseta lui Roseitmuller. — Foseta tui Rosmiiller sau foseta retro-tubară, este o dependință a cavității farin- gelui nasal, care se prelungește, de fiecare parte, ca un cornet lățit, coamele faringelui, sub baza craniului și înapoia trompei. Foseta lui Rosenmiiller de forma unei pâlnii lățite dinainte înapoi, deseori destul de adâncă, prezintă doi pereți, un vârf și un orificiu. Peretele anterior este format de fața posterioară a cartilagiului trompei care, acoperit de mucoasă, bombează mai mult sau mai puțin. Peretele posterior, plan, este format de peretele faringelui. Vârful josetei se întinde până în vecinătatea arterei carotide și, uneori, trece chiar puțin înaintea arterei. Câte odată fundul fosetei este împărțit, prin mici plice mucoase, in buzunare în care secrețiunile pot fi reținute. Foliculii limfoizi, numeroși, formează pe peretele anterior a) fose- tci amigtlala retro-tubară. CATETERISMUL TROMPEI 249 Vasele. — Arterele trompei, rămurele subțiri, provin: din farin- giana ascendentă, ramură a carotidei externe; din meningea medie și din vidiană, ramuri ale maxilare! interne. Vinele formează o rețea delicată, care se varsă în plexurile dim- prejurul pterigoide și în plexul faringian. Această rețea vânoasă co- munică și cu vinele urechei medii. Limfaticii? sunt comune cu acelea ale faringelui și ale cutiei timpanului. Canaliculele se varsă în ganglionii retro-faringieni. Nervii. — Filamentele sensitive provin din nervul lui Jacobsohn. Filamentele motoare, destinate mușchilor peristafilini, provin după cum am văzut: pentru peristafilinul intern din nervul facial; pentru peristafilinul extern din nervul maxilar inferior. Cateterismul trompei. Trompa poate fi sondată prin gură, metoda veche care nu se mai întrebuințează, sau prin fosele nasale, metoda obișnuită aplicată. In cateterismul trompei, după cum ne servim de rapoartele pe cari orificiul ei le are, cu cornetul inferior, cu foseta lui Rosenmuller, cu marginea despărțituri! nasale sau cu marginea bolții palatine, avem la îndemână mai multe procedee, rămânând să alegem pe acela care convine mai bine conformației anatomice a cazului. Uneori fosa nasală, care corespunde trompei care trebuește son- dată, fiind închisă, strâmptorată sau deviată prin deformația cornete- lor sau deviațiunea despărțiturei, cateterismul trompei nu poate fi exe- cutat decât prin fosa nasală opusă. In procedeul în care ne servim de foseta lui Rosenmuller, reperul pentru a găsi orificiul trompei este marginea posterioară, groasă, a pavilionului trompei, margine liberă între foseta lui Rosenmuller și orificiul trompei. Sonda, ținută cu vârful în sus, este lunecată pe planșeul fosei nasale respective până când vârful ei ajunge și se o- prește pe peretele posterior al faringelui. Atunci sonda este întoarsă în afară; vârful ei, în formă de cioc, pătrunde în foseta Rosenmuller, lucru de care ne dăm perfect seama. Atunci sonda este ușor retrasă; vârful ei ținut cu delicateță, aplecat în afară, înconjoară cartilagiul pavilionului, înaintea căruia cade în orificiul trompei, In procedeul în care ne servim ca reper de marginea bolții palatine, sonda este lunecată cu vârful în jos pe planșeul fosei nasale până a- tinge pereiele posterior al faringelui. Atunci coada sondei fiind ridi- catbterismcl rroMFEi 250 cată și sonda trasă afară, vârful ei agață marginea bolții palatine. Dacă în acest moment sonda este învârtită, dinăuntru în afară, vârful ei cade exact în orificiul trompei. hi procedeul în care reperul este marginea posterioară a despărțito- rii dintre fosele nasale, sonda este lunecată, cu vârful în sus, pe plan- șeul fosei nasale până când vârful ei, ușor înclinat înăuntru, scapă pe marginea despărțituri) foselor. Atunci sonda retrasă agață mar- ginea posterioară a despărțituri! nasale; învârtită in afară de 180°, vârful ei intră în orificiul trompei. Acest procedeu este mai precis, ca procedeul mai sus descris. In procedeul cornetului inferior reperul este format de extremita- tea posterioară a acestui cornet, înapoia căruia știm că orificiul trom- pei este așezat la 6—S mm. Sonda introdusă, cu vârful în us, în fosa nasală și dedesubtul marginei cornetului inferior este delicat împinsă în meat, vârful urmând inserțiunea cornetului. Sonda este astfel împinsă până la sfârșitul meatului,. unde ciocul ei scapă de sub cornet, moment care se simte, foarte bine, ca o u- șoară săltătură. Atunci sonda fiind ținută cu vârful ușor aplicat pe peretele extern al fosei mai este împinsă pe o adâncime de 6—8 mm., până când vârful ei cade în orificiul trompei. Circulația aerului în trompă. — In timpul mișcărilor de închi- țire, urechia medie își primenește continuu aerul ce conține; aerul intră și ese determinând oscilații ale membranei timpanului. Aceste mișcări ale timpanului se constată ușor examinând membrana prin conductul auditiv. In timpul deglutiției circulațiunea aerului în trompă se face în chipul următor: mai întâi aerul este aspirat din trompă prin depresiunea determinată în faringele nasal; apoi repede aerul intră pentru a restabili presiunea în fosele nasale. Dacă în timpul deglutiției, nasul este închis, strângând cu degetele nările, mișcările timpanului sunt amplificate, ceeace se înțelege ușor, căci faringele nasal fiind astfel complect despărțit de exterior, rari- ficarea aerului este mai accentuată. In această stare trompa rămâne deschisă și membrana este înfundată până la sfârșitul deglutiției, când aerul pătrunzând în naso-faringe, prin deschiderea butonierei palato-faringiene, echilibrul se restabilește. Menținerea trompei des- chisă până la sfârșitul deglutiției, utilizată în terapeutică, constituie dușa cu aer a lui Politzer. In acest procedeu se introduce aerul cu presiune în urechia medie, injectându-1 printr’o fosă nasală, cu o pară de cauciuc, în timpul deglutiției. Deslipirea sub acțiunea aerului a pe- reților trompei și oscilațiunile timpanului produc sgomote, care au fost studiate de Poirier și Boudet. REGIUNEA MASTOIDEI 251 regiunea mastoidei Regiunea mastoidei este strâns unită, atât din punct de vedere a- «atomic cât și patologic, cu regiunea urechii, căci urechia medie se prelungește în baza mastoidă printr’o cavitate, antru, în care se des- chid o mulțime de cavități mai mici, celulele, conținute în apofisa mastoidă. Aceste cavități pot fi atinse de inflamație, mastoidita, transmisă mai întotdeauna dela urechia medie. Deschiderea acestor cavități infectate, trepanalia mastoidei, asigură nu numai vinderea inflamației celulelor mastoidiene, dar și o foarte bună cale pentru a drena și pansa urechia medie. Executată la timp trepanația mastoidei nu numai că grăbește vinderea, dar și înlătură complicațiunile, foarte grave, cari pot surveni din partea cavității cerebrale: meningitele, abcesele cerebrale, flebita sinusului. Desvoltare. — Apofisa mastoidă se desvoltă din porțiunea sol- zoasă și porțiunea petroasă a temporalului. Copilul nou născut nu are apofisa mastoidă. Ea începe să se accen- tueze dela vârsta dc 2—3 ani, când încep să apară și celulele mastoi- diene. Aceste cavități, mai târziu, spre vârsta de 4-—6 ani, încep să comunice cu antrul. Situație, raporturi. — Regiunea mastoidei, acoperită aproape în întregime de pavilionul urechii, este mărginită: la partea superioară de creasta supra-mastoidiană, prelungirea rădăcinii orizontale a ar- cadei zigomatice, care o desparte de fosa temporală; la partea anteri- oară de conductul auditiv extern și de urechia medie; la partea infe- rioară de planul care trece prin vârful mastoidei și la partea poste- rioară de un plan vertical scoborît, la două lărgimi de deget, lîna- poia jghiabului auriculo-mastoidian. In unghiul postero-superior al regiunii se găsește asterionul, punct în care se întrunesc, în stea, suturile dintre parietal, temporal și occi- pital. La partea anterioară, în adâncime, regiunea mastoidei, destul de groasă, se întinde până în porțiunea stâncoasă a temporalului cu care se unește și de care este despărțită prin prelungirea înapoi a pere- telui intern al cutiei timpanului. La partea posterioară mastoida se subțiază. Fața externă a regiunii mastoidei este ascunsă sub pavilionul u- rechiei. Jghiabu] auriculo-mastoidian. — La partea anterioară pavilionul este așezat, deadreptul, pe mastoidă; mai înapoi el este despărțit de 252 REGIUNEA MASTOIDEI mastoida prin jghiabul auriculo-mastoidian, îndoit ca și conca pavi- lionului pe care o îmbrățișează. In jos, jghiabul auriculo-mastoidian se continuă cu fosetă pre-mastoidiană. f-'osetn pre-mastoidiană este o scobitură, mai mult sau mai puțin adâncă, care, dedesubtul conductului auditiv, desparte vârful mastoi- dei de marginea posterioară a maxilarului. In inflamațiunile mastoidei țesuturile edematiate micșorează adân- cimea jghiabului auriculo-mastoidian. In colecțiunile purulente sub- periostale jghiabul este umplut și pavilionul este îndepărtat de mastoidă. Porțiunea din mastoidă care este acoperită deadreptul de pavilio- nul urechii, este cea mai importantă din punct de vedere chirurgical, deoarece la nivelul ei se fac trepanațiile. Apofisa mastoidă formează dedesubtul și înapoia pavilionului ure- chii o ridicătură rotundă, pe care degetele o explorează cu ușurință. Mărimea mastoidei variază. La copilul mic mastoida este puțin des- voltată, abia proeminează. La adulți și la bătrâni mastoida formează un relief pronunțat. La femei mastoida este mai mică ca Ia bărbat. Explorațiune. - înapoia pavilionului urechii, pe limita inferioară a scobiturii temporale, degetele recunosc cu ușurință creasta supra- mastoidiană, care desparte regiunea temporală de regiunea mastoi- dei; la partea inferioară se simte vârful mastoidei care, rotund, poate fi pipăit împrejur. Apofisa transversă a atlasului. — Dedesubtul vârfului mastoidei, părțile moi fiind apăsate cu mai multă putere, se simte o tuberozi- tate osoasă, formată de apofisa transversă a atlasului. Ganglionul limfatic pre-mastoidian. — Pe marginea anterioară a mastoidei, puțin deasupra vârfului, se simte lunecând sub piele și, uneori, chiar se vede un ganglion limfatic. Disecțiune. — Regiunea mastoidiană se disecă în modul următor: pavilionul urechii este îndoit, culcat înainte și fixat în această pozi- țiune prin două fire trecute de o parte în marginea pavilionului, de alta în pielea obrazului. Aceste fire sunt strânse și înodate. Pielea care acopere regiunea este incizată sub forma unui lambou dreptunghiular, care se disecă dinainte înapoi. Incizia care mărginește înainte acest lambou este trasă pe partea anterioară a jghiabului auriculo-mastoidian. Suprapunerea planurilor. -- Părțile moi care acoper mastoida formează o pătură groasă de 5—6 mm., mobilă pe planul osos. In trepanația mastoidei această pătură poate fi incizată dintr’odată până REGIUNEA MASTOIOEt 253 la os. Straturile cari se suprapun sunt aceleași ca și în celelalte regi- uni ale calotei. Pielea este glabră, puțin mobilă și destul de subțire spre vârful mastoidei unde, mai mobilă, formează mici plice. Pătura grăsoasă sub-cutanată formează un strat subțire. Lobulii de grăsime sunt conținuți in mici alveole mărginite de despărțituri conjonctive, întinse între piele și aponevroza. Aponevroza, continuare a planului epicranian, constituită din cele două foițe de înveliș ale acestui plan, se inseră la partea anterioară pe pavilionul urechii. La partea inferioară aponevroza se subțiază și se pierde pe aponevroza de înveliș a mușchiului sterno-mastoidian. Spre mijlocul jghiabului auriculo-mastoidian aponevroza se dedu- blează și cuprinde, într’o teacă, mușchiul auricular posterior. Această teacă, solidă, inserată înainte pe cartilagiul concăi, înapoi pe periost, constituie un adevărat ligament posterior al pavilionului. Mușchiul auricularul posterior. — Auricularul posterior, format mai întotdeauna din doi fascicoli, este un mic corp fusiform, orizontal care se inseră; înainte pe cartilajul concăi; înapoi, prin fibre ten- dinoase, pe schelet, la o depărtare de 2—3 cm. dela jghiahu! auriculo- mastoidian. Dacă se secționează aponevroza și mușchiul auricular posterior se găsește dedesubt, între cartilajul concăi și periost, o masă de țesut conjonctiv, bogată în fibre elastice, care umple spațiul dintre cartila- jul concăi și periostul mastoidei. Partea inferioară a apofisei mastoide este acoperită de inserțiile următorilor mușchi așezați în patru planuri: Sterno-cleido-mastoiilianul care se inseră, prin fascicoli tendinoși, pe vârful mastoidei și pe baza superioară a liniei curbe occipito- mastoidiene, creastă rugoasă întinsă dela mastoidă până la protube- ranța occipitală. Spleniul care se inseră, prin fascicoli tendinoși și fibre cărnoase, pe vârful mastoidei și pe partea inferioară a suprafeții rugoase de pe fața ei externă. Micul complex care se inseră pe marginea inferioară, în formă de creastă, a mastoidei. Corpul posterior al digastricului care se inseră în jghiabul de pe fața inferioară a mastoidei, în scobitura digastricului. Artera occipitală șerpuiește înăuntrul digastricului, culcată în- tr’un jghiab așezat la nivelul sudurii temporo-occipitale. Periostul gros, foarte aderent la nivelul inserțiunilor musculare, 254 REGIUNEA MASTOIOE1 se deslipesc cu ușurință la partea superioară, pe toată regiunea așe- zată dedesubtul crestei supra-mastoidiene. La partea anterioară peri- ostul de pe mastoidă se continuă cu periostul conductului auditiv. Pliu mijlocirea periostului o inflamare a conductului sau a cutiei tim- panului se poate propagă în regiunea mastoidiană. Dacă se desli- pește periostul se vede cum, desprinse de fața lui profundă, pătrund în interiorul osului o mulțime de firișoare albe, subțiri, formate din mici vase cari străbat osul și se ramifică în mucoasa cavităților -.din mastoidă. Prin tecile acestor vase inflamația celulelor mastoidiene se poate propagă în afară determinând flegmonul sub-periostal. Fig. 125. P, carii ligiul ui conduc Iu Iu] auditiv. — A. a. aurkukia post, abluri ie vede fila- mentul tecurenl al facialului.— D, dig^ati icul. — F. n. fad ah Arterele, ramuri subțiri, provin din artera auriculară posterioară și din artera occipitală. Artera auriculară posterioară naște din carotida externă, la ni- velul lojii parotidiene, se îndreaptă flexuausă spre apofisa mastoidă, culcată pe pântecele posterior al digastricului, care o desparte de ar- tera occipitală așezată pe fața lui posterioară. Auriculara ajunsă la nivelul conductului auditiv, înconjoară margi- nea mastoidei și urmează jghiabul auriculo-mastoidian, ascunsă în țesutul conjonctiv dintre concă și periost. Ramurile auricularei se RBGIDNEA MASTOIDEI 25» distribuiesc: unele înapoi in regiunea mastoidei, altele, flexuoase, înainte, în pavilionul urechii. Ramurile posterioare se anastomozează cu ramurile arterei occipitale, care se distribuiesc la partea postero- superioară a regiunii mastoidei. Vinele. — In grăsimea de sub piele se găsește, mai întâi, o rețea de vine subțiri. Alte vine mai urmează și ramificațiile arterelor.. Deseori, o vână destul de groasă, vizibilă uneori sub piele, se sco- boară din regiunea temporală, înconjoară mastoida și se aruncă, mai jos, în vâna jugulară externă. Vâna mastoidei. — Spre partea posterioară a regiuni mastoidei, în grosimea periostului, se găsește un canal, vâna mastoidă, în care se aduna mai multe vine venite din regiunile: temporală, occipitală și mastoidiană. Această vână pătrunde în craniu, prin orificiul mastoidei, și se deschide în marginea posterioară a sinusului transvers. Pereții vinei mastoidei șutit foarte subțiri și aderenți de os. Vasele limfatice. — Mai multe canale limfatice, venite din regiunea temporo-parietală, se scoboară în jghiabul auriculo-mastoidian și se aruncă în ganglionul pre-mastoidian și, mai jos, în ganglionii paro- tidieni și în ganglionii jugulari. Ganglionul limfatic pre-mastoidian, cuprins în grosimea aponevro- zei, este așezat călare pe marginea anterioară și pe fața externă a mastoidei, la o îngustă lărgime de deget deasupra vârfului. Acest ganglion, în deosebi mărit la sifilitici, se simte ușor lunecând pe pla- nul osos sau chiar se vede, sub piele, când este mai desvoltat. Nervii. — Filamentele sensitive provin din nervul mastoidian și din accesoriul lui, ramuri ale plexului cervical superficial. Nervul mastoidian se ridică, mai întâi dedesubtul, apoi alături de marginea posterioară a sterno-mastoidianului, cuprins în dedublarea aponevrozei. Ajuns la partea posterioară a regiunii mastoidiene se ramifică. Mai multe ramuri se îndreaptă înainte, orizontal, spre pa- vilionul urechii în care se termină. Nervul accesoriu se ridică pe mijlocul feții externe a sterno-mastoi- dianului și se termină în partea antero-inferioară a regiunii mastoi- dicne. Nervul recurent, filamentul motor al regiunei, naște din facial, ime- diat ce acesta a eșit din orificiul stilo-mastoidian, se îndreaptă în a- fară, în sus și înapoi, înconjoară mastoida și urmează adânc sghiabul auriculo-mastoidian, alături de artera auriculară posterioară. Fila- mentul recurent dă ramuri mușchiului auricularul posterior și mușchi- lor intrinseci ai pavilionului urechii și termină prin două filamente: 256 regiunea mastoidei unul pentru mușchiul occipital, altul pentru auricularul superior. Ra- mura occipitalului, mai voluminoasă, lipită de periosl, se îndreaptă înapoi și pătrunde dedesubtul mușchiului. Planul osos. — Fața externă a mastoidei, ușor accesibilă, merită și numele de fața chirurgicală, căci pe aci se execută operația trepa- nației, care consistă în a deschide cavitățile conținute în mastoidă. La partea superioară planul osos al regiunii este mărginit de creasta supra-mastoidiană, care o desparte de fosa temporală. Această creastă, care nu este decât rădăcina orizontală a arcadei zigomatice, este mai întotdeauna bine desvoltată și ușor de pipăit. Fit. 126- Fața externi a temporalului drept. I. Creasta si>pri-mi«iordian< (rădic na externi i r dti zir mat.cr). spi a șunci-mc» tic*. inapo ■ r r u se vede fosita sunra-meati i. 3. tuberr li i prea r* evUr. 4, iubnii’iil aga U , — 5, srnnf (a. ușor con- cavă, care rnrrspondr o rc*i. - 6, < sul timpi» — M, misMda. — S, apoJsa stiloidă. — P, i|M j.șj ț terigoid». Treimea inferioară a feții externe a mastoidei este ocu- pată de suprafața rugoasă pe care se inseră mușchii: sterno- mastoidianul și splcriul. Foseta concăi. — Intre crea- sta supra-mastoidiană și linia de inserțiuni musculare, spre partea anterioară, fața externă a mastoidei este scobită de o ușoară foseta concavă care co- respunde concăi pavilionului. In această parte osul este per- forat de numeroase mici ori- ficii, cari împreună formează zona ciuruită retro-meatică. La acest nivel lama osoasă, mai moale, se taie ușor cu dalta. La copiii mici, osul este destul de moale ca să poată fi scobit cu lingura Volk- mann, sau să fie cioplit cu vârful bisturiului. Pe unele cranii de adult, la nivelul fosetei concăi, se văd și urmele sudurii petro-squamoase subt forma unei linii dințate. La copiii mici aceste două porțiuni ale temporalului sunt încă bine despărțite. Spina și foseta sapra-meatică. — La partea postero superioară a orifieiului conductului auditiv, Ia câțiva mm. dedesubtul crestei supra mastoidiene, se găsește un mic ghimpe osos, spitia supra-meatică a lui Henle. Înapoia spinei există o mică depresiune, foseta supra-meaticu, în care se deschid multe mici orificii vasculare. Uneori spina este înaltă și ascuțită, și foseta, mai adâncă, are forma unei mici pâlnii. Dacă, cu dalta și cu ciocanul, se cioplește de pe mastoidă iama o- soasă compactă, externă, se descoper, cuprinse în interiorul osului, BEarVNFA MASTOIDEI 267 mai multe cavități goale, celule mastoidiene, cavități anexe ale urechii medii. Printre aceste cavități una singură, antrul, este invariabilă ca poziție, formă și rapoarte. împrejurul antrului sunt așezate celule mastoide care sunt variabile ca volum, poziție, formă și număr. Antru]. — Antru, petros ca desvoltare, mastoidian ca sediu, este prelungirea pe care cavitatea supra-timpanică sau atică, a urechii medii, o trimite în mastoidă. Aceste două cavități, antrul și cavitatea atică, comunică printr’un orificiu, aditas ad antrum. Antrul există la toate vârstele. La copilul nou născut are aproape același volum ca și la adult. Formă, dimensiuni. — Antrul are forma unei pere, cu fundul în- dreptat în jos și înapoi. Dimensiunile lui variază între 8 și 12 mm, in lungime și 5 și 7 mm. în lărgime. Uneori poate să fie ceva mai mare; foarte rareori, în apofiscle mastoide compacte, antrul este mai mic ca un bob de mazăre sau, excepțional, cât un bob de grâu, Situațiunea antrului, în raport cu cutia timpanului, se schimbă pu- țin cu vârsta, dar mai cu seamă cu desvoltarea mastoidei, căci fun- dul antrului se scoboară mai jos și se întinde mai înapoi cu cât mastoida este mai voluminoasă. La copilul nou născut antrul este așezat deasupra nivelului boltii cutii timpanului. La vârsta de 10—12 ani antrul se scoboară; el se găsește pe orizontala care trece prin spina lui Henle. La adult antrul este așezat dedesubtul bolții cutiii timpanului cu care formează un unghiu deschis în jos și înainte. Cavitatea antrului este mărginită de următorii pereți: Peretele superior, prelungire a peretelui superior al cutiei tim- panului, format de o lamelă osoasă subțire, bombează în cavitatea cerebrală, la partea externă a feții superioare a stâncii, alături de ri- dicătura canalului demi-circular superior. Prin această lamă subțire, uneori chiar perforată, o infecțiune se poate transmite meningelor sau, în timpul trepanațiunii, acest perete poate fi cu ușurință stră- bătut cu dalta sau.chiar cu stiletul mânuit cu brutalitate. Peretele intern al antrului corespunde fosei cerebeloase; este a- șezat sub nivelul cortului creerașului, în dreptul unghiului pe care-1 formează sinusul transvers cu sinusul petros superior. Peretele anterior este perforat, în treimea superioară, de orificiul aditus ad antrum, prin care antrul comunică cu urechia medie. In cele două treimi inferioare peretele anterior este format de zidul osos care se ridică, vertical, între cavitatea antrului și cavitatea timpanu- lui. In grosimea acestui zid, spre marginea anterioară a mastoidei, se scoboară nervul facial, îndreptat vertical sau puțin oblic în jos și E. Juvan- 17 258 BEG1UNEA MASTOIDEI înăuntru. Facialul ese din canalul lui osos prin orificiul stila-masioi- dian așezat intre vârful mastoidei și rădăcina apofisei stiloide. Peretele extern al antrului este format de toată grosimea osului până pe fața externa a mastoidei. Acest perete este constituit din lamă compactă externă și din os mai moale, scobit de numeroase ce- lule, țesut osos pe care dalta ’1 taie ușor mai înainte de a deschide antrul. Pe fața externă a mastoidei, peretele extern al cavității an- trului poate fi înscris într’o mică suprafață pătrată, largă de un cm. mărginită: în sus de lima orizontală, dusă prin marginea superioară a orificiului auditiv extern; înainte, de linia verticală scoborîtă ime- diat înapoia spinei supra-meatice. Limitele, posterioară și inferioara a acestei suprafețe, sunt formate de liniile duse la un cm., dedesubtul și înapoia liniilor mai sus descrise. Grosimea peretelui extern al antrului variază cu vârsta: gros numai de câțiva mm. la copilul mic, are 8—15 mm. la adult. La copilul mic antrul poate fi deschis numai cu lingura, tăind, scobind și ridicând câteva felioare subțiri de os. Pereții antrului sunt neregulați și perforati de orificiile prin care se deschid celulele mastoidiene. Orificiului petro-mastoidian, sau aditus an antrum, este deschiză- tură prin care antrul comunică cu cavitatea atică, care nu este decât partea superioară a cutiei timpanului, cavitatea supra-timpanică. Ori- ficiul petro-mastoidian, de formă neregulat circulară, este mărginit: în sus de acecaș lamă subțire care formează peretele superior al an- trului și al cavității atice; înăuntru de relieful canalului semi-circular inferior; în jos de muchia zidului care desparte antrul de cavitatea timpanului. Pe această margine se articulează mica apofisa a nico- valei. Celule. — Celulele sunt cavități așezate împrejurul antrului, in care unele se deschid deadreptul. După diferitele pozițiuni pe care aceste cavități le ocupă împrejurul cutii timpanului, ele se împăr- țtsc în celule: solzoase, pietroase și mastoidiene. Celulele solzoase se desvoltă; în peretele superior al conductului auditiv, in grosimea crestei supra-mastoidiene și în marginea externă a orificiului petro-mastoidian. Celulele petroase, mai totdeauna mici, ocupă baza stâncii, așezate în spațiul cuprins între canalul facialului, fosa golfului vinei jugulare și sinusul transvers. Celulele mastoidiene, cele mai numeroase și cele mai mari, sunt grupate împrejurul antrului. Desvoltarea acestor celule este variabila REGIUNEA MASTOIDEI 259 și, din acest punct de vedere, se deosibesc trei feluri de apofise mastoide: Tipul pneumatic, în care celulele, numeroase, foarte desvoltate, co- munică larg între ele nefiind despărțite decât prin lamele subțiri și incomplecte. Apofisa mastoidă este voluminoasă; pe o secțiune are aspectul unui burete. In acest tip celulele mastoidiene, după locul ce ocupă, pot. fi împărțite în celule anterioare și celule posterioare. Celule anterioare sunt cuprinse în peretele posterior al conductului auditiv și în vârful mastoidei. Celulele vârfului se pot prelungi până pe partea internă a fosetei mușchiului digastric. Celulele posterioare sunt împărțite în celule superioare, mijlocii și inferioare. Tipul diploic, în care celulele mici sunt despărțite prin pereți groși, spongioși. Mastoida are un volum mijlociu. Tipul scleros, în care celulele, foarte reduse ca număr, sunt mici; uneori pot să lipsească complect. In aceste cazuri, apofisa mastoidă, redusă de volum, este formată din țesut tare, compact ca o bucată de fildeș. Mucoasa. — Fibro-mucoasa, care acopere pereții antrului și ai di- feritelor celule, este foarte subțire și se deslipește ușor. Raporturile mastoidei. — Apofisa mastoidă este în raport: la partea anterioară cu conductul auditiv extern, atât cu porțiunea mem- branoasă cât și cu porțiunea osoasă; la partea externă cu pavilionul urechii și cu tegumentele; la partea inferioară cu colțul postero-su- penor al regiunii parotide, cu partea superioară a lojii mușchilor sub-mastoidieni (sterno-mastoidianul, spleniul, micul complex, di- gastricul) și cu partea superioară a tecii vaselor. Un abces al mastoidei deschis, printr’o trepanație spontanee, la vârful apofisei poate să se infiltreze: fie în tecile mușchilor, fie în teaca vaselor. Fața internă a mastoidei corespunde cavității cerebrale: creeruhii, creerașului și sinusului transvers. Sinusul transvers. — Acest canal venos este așezat într’un jghiab scobit, adânc, în os. Cotul pe care-l face sinusul trece foarte aproape de cavitatea antrului de care, uneori, nu este despărțit decât printr’o lamelă subțire. La partea superioară mastoida corespunde etajului mijlociu al cra- niului, fosei care conține lobului sfeno-temporal al creerului. 260 REGIUNEA MASTOI DEL—DESCOPERIRI Mastoida conține în grosimea ei, după cum am descris, antrul pe- tros, parte din canalul facialului și din canalul semi-circular extern și celulele mastoidiene. Regiunea mastoidiană, din punctul de vedere topografic, este îm- părțită în trei porțiuni; auriculară, sinusală și cerebeloasă. Porțiunea auriculară, sau anterioară, cuprinde marginea anterioară -a mastoidei și puțin din fața ei externă până la linia verticală care trece la 3—4 mm. înapoia spinei supra-meatice. In- această parte osul este gros, conține anexele urechii medii (antrul și celulele) și nervul facial. Antrul este așezat între 7—10 mm., adâncime, la adult. Porțiunea sinusală, sau mijlocie, largă de un cm. corespunde por- țiunii verticale și cotului superior al sinusului transvers. Pe această întindere osul, compact, este gros de 2—-3 mm.: poate fi uneori foarte subțire. Porțiunea cerebeloasă, sau posterioară, corespunde creerașului. Pla- nul osos, ca și în porțiunea mijlocie, este compact și subțire. DESCOPERIRI Mușchiul auricular posterior. — Se trage înainte pavilionul urechii; la mij- locul jghiabului auriculo-mastoidian se întinde o plică, transversală, care cores- Fig. 127. Desenul 1 arată locul de e- lecție Ib) pentru trepanatia anti ului, care este așezat imediat înapoia spinei supra- meatice 5, tpte.iiuk—6, sternoekiuo-masloidf-’ “ anul. - 7, di^istricul. — 8, l isc k o iul eetviiil al șpîeniuM. OCCipitală, ȘCrpUCȘtC p€ marele complex, înconjoară marginea posterioară a spleniului, devine ascendentă și ese de sub muschiu, alături de marele nerv occipital, prin orificiul mărginit, în jos, de arcada fibroasă pe care se inseră fibrele trapezului și a sterno-mastoidianului. Punctul de eșire al arterei se găsește la unirea treimei interne cu cele două treimi externe a distanței care desparte vârful mastoidei de protuberanța occipitală externă. Deasupra arcadei trapezului, artera occipitală se împarte în mai multe ramuri, flexoase, cari se ramifică în partea posterioară a pielii capului. In drumul său, dela origină pân ăla orificiul trapezului, artera occi- pitală prezintă’două porțiuni, unite la nivelul mastoidei: o porțiune, DESCOPERIRI 263 ascendentă, sub-mastoidiană, sateiită digastricului și o porțiune ori- zontală, sub-occipitală. La nivelul mastoidei artera occipitală este acoperită de 4 pături: pielea, stemo-cleido-mastoidianul, spleniul și micul complex. înapoia mastoidei numărul păturilor cari acoper artera sunt numai trei, căci micul complex tiu mai există. I>ESCOPEKtRl Nervul spinal Dedesubtul mastoidei se recunoaște, prin palpație, ridicatura apofisei transvcrsg a atlasului-. Se face o incisiune pe marginea anterioară a sterno-mastoidianului, dela vârful mastoidei până în dreptul unghiului maxilar Se taie pielea și aponevroza, se denudează marginea anterioară și fața profundă a sterno-mastoidianului, care este dat sub un depărtător. in unghiul superior al plăgii se recunoaște sub mastoidă ridică (ura apofisei transversc a atlasului. [X’ dânsa, sub o foită aponevroticâ, se găsește- și se desparte nervul spinal Nervul este urmărit: în sus, el pătrunde sub digastric; în jos, străbate aterno- cli idomastoidianul. Artera occipitală. — Se recunoaște vârful și marginea posterioară a mastoidei și dedesubtul ei se face o incisiune, puțin oblică în sus, care începe pe vârful mastoidei și se isprăvește la trei degete înapoi Se taie pielea, pătura subcuta- nata, tendonul iamelifonn al sterno-mastoidianului și spleniul, ale cânii fibre sunt oblic îndreplatc în jos și înapoi. Se așează depărtătoare pc buzele incisiunii. In unghiul anterior al plăgii, aᵣ ooperit de aponevroza, se vede micul complex. Pe marginea posterioară a a- cestui rnuschiu, cu vârful sondei se rupe aponevroza, groasă și solida și, puțin- dedesubtul occipitalului, se găsește artera occipitală, care încrucișează, in unghii! drept, marginea posterioară a mijcului complex Artera este însoțită de una sau două vine, câte o dată foarte mari și cu pereții foarte subțiri. Artera și vinele sunt conținute intr’o teacă fibro-cetuloasă resistentă. Uneori, artera nu trece pe dedesubtul micului complex, ci pe fața lui externă, intre dânsul și spleniu. Dacă artera occipitală nu este găsită pe marginea pos- terioară a micului complex, ea este căutată, mai superficial, pc fața externă a acestui muschiu. REGIUNEA GURII Cavitatea bucată, gura, porțiunea facială a tubului digestiv, are forma unui ovoid neregulat, așezat cu marea extremitate înainte. In gură se petrec funcțiuni importante: sfărâmarea alimentelor, amestecul lor cu saliva și primul timp al înghițirii; gura mai joacă și un rol în vorbire. Gura, așezată dedesubtul foselor nasale și înaintea faringelui, co- 264 REGIUNE* gurii munică cu exteriorul prin orificiul bucal, mărginit și închis de buze. Înapoi, gura comunică cu faringele printr’o parte mai strâmtă, gâtle- jul sau istmul faringo-bucal. Fig. 129, Secțiune anlero-posterioară mediană a capului și începutului gâtului. Se văd, înainte, suoerpus -: fos < na.ală, cav tatea b ica ă. larin 'ele. PERETELE I, parieUhii. — ț occipitalul. - 10, frontalul.—CRcERUL: 4, cortul eroerațuluf.— 5, presoriul. — 6, bulbul, — 7, «rabnoiJi — d, dur4-mnef. — măduv*. - 1L, amurul lo.i^it dinii.— 12,cor pul olos. —15» erectului. — H, f ruinai. FOSA NAS AL Ai 15. cornetul «up nor. -16, cornelul mijlociu. - 17. comatul inlrri*r — PALAT >L: 13, b>Ha. - V It vâl A —Ca VI TA TEA BJCaLA: io. bu₂B ♦uperioră.—20, buza mkrioart. — 2i, hm ba - -2, maxilarul uifen/₂ cm. în sensul antero-posterior; 4—4*/₂ cm. în sensul transversal, între cele două arcade dentare; 3—3J/₂ cm. în sensul vertical, între planșeu și bolta palatului. Regiunea gurii se învecinează: în sus cu regiunea foselor nasale, cu sinusurile maxilare; înapoi, pe mijloc, cu regiunea faringelui, farin- gele bucal, pe lături cu regiunile amigdaliene, cu regiunile pterigo- maxilare; în jos, cu planurile moi, întinse în concavitatea maxilarului, planșeul gurii, și, înapoia planșeului ,cu regiunea laringelui; pe lă- turi, și de fiecare parte, cu regiunile; parotido-maseterină, geniană, sub-orbitară. înainte gura se învecinează cu regiunile: labială, men- tonieră, sub-nasală. împrejurul gurii sunt așezate, făcând parte dintr’însa, următoarele regiuni, cari o împrejmuesc: înainte, regiunea labială; lateral, de fie- care parte, regiunea geniană; în sus regiunea palatină; în jos, regiu- nea limbii și a planșeului gurii și împrejur regiunea gingivo-dentară. Inspecțiune. — Cavitatea bucală este ușor de inspectat prin ori- ficiul bucal, larg deschis. Pe acî se examinează diferiții pereți cari o mărginesc. Tot prin gură se examinează și regiunile amigdaliene, fa- ringele bucal și, cu laryngoscopul, laringele și faringele nasal. Un număr însemnat de operațiuni se pot execută prin gură: pe limbă, pe bolta și vălul palatului, pe arcadele dentare și pe gingii sau, mai departe, pe faringe și pe laringe. Tot prin gură un număr de examene pot fi făcute, cu sonda sau cu aparate de văzut, pe eso- fag, stomac, de duoden sau pe- trachee și bronchii. PLANȘEUL GURII SAU PERETELE INFERIOR Planșeul gurii, regiune întinsă, complicată, este formată din totali- tatea părților cari, cuprinse în spațiul dintre maxilantl inferior și osul hioid de o parte, între mucoasa bucală și piele pe de altă parte, închid la partea inferioară cavitatea bucală. Planșeul buca! văzut pe o secțiune transversală, făcută pe la par- tea mijlocie a gurii are, de fiecare parte, forma unui spațiu mărginit de patru laturi: în jos de piele, în sus de mucoasa bucală, în afară de ramura orizontală a maxilarului, înăuntru de o coloană musculară verticală care. întocmai ca și un perete antero-posterior, desparte par- REGIUNEA TRIUNGHIULUI SUB-MENTAL 267 tea dreaptă de partea stângă a planșeului. Fiecare din aceste jumătăți este la rândul ei împărțită, de mușchiul milo-hioidian oblic îndreptat în jos șt înăuntru, în două loji sau compartimente: loja supero-in- ternă, sau spațiul sub-lingual, este ocupată de glanda cu acelaș nume; loja infero-externă, spațiul sau triunghiul sub-maxilar, este umplută cu glanda sub-maxilară și cu un număr de ganglioni limfatici. Aceste două compartimente, sau regiuni ale planșeului, despărțite la partea anterioară și mijlocie, comunică la partea posterioară, înapoia mar- ginii libere a milo-hioidianului, unde ele se confundă într’un larg vestibul, Planșeul gurii, afară de regiunile mai sus numite, mai cuprinde, pe partea mijlocie, o regiune superficială, triunghiul supra-hioidian sau sub-mental. Aceste trei regiuni: triunghiul sub-mental, lojele sub-maxilare și sub-linguale, vor fi descrise ă parte. REGIUNEA TRIUNGHIULUI SUB-MENTAL. Triunghiul sub-mental sau supra-hioidian este o mică regiune, de formă triunghiulară cu vârful în jos, așezată deasupra osului hioid. Regiunea se întinde: în lungime, între corpul osului hioid, care o mărginește în jos, și marginea inferioară a unghiului mentonier al maxilarului, care limitează în sus; în curmeziș, între marginile interne ale ventrelor anterioare a mușchilor digastrici. Triunghiul supra-hioidian se învecinează: în sus cu regiunea băr- biei; de fiecare parte cu regiunile sub-maxilare; în adâncime cu pe- diculul limbii și, de fiecare parte a lui, cu fosele sublinguale. (nspecțiune.—Explorațiune.—Gâtul fiind întins triunghiul supra- hioidian este ușor convex; pe indivizii slabi se văd întinse fibrele pielosului. Dacă capul este în flexiune, pielea se îndoaie într’o plică, mai mult sau mai puțin groasă, care uneori atârnă la indivizii slabi. La obezi grăsimea adunată într’un strat gros, uneori de mai mulți centimetri, formează dedesubtul bărbiei o pemuță, o a doua bărbie In triunghiul supra-hioidian pot există fistule dentare sau se pot desvoltă tumori: lipoame, kiste-dermoide, adenite acute sau cronice, tuberculoase, sau neoplasice în legătură cu un cancer; al buzei infe- rioare, al arcadei dentare, a vârfului limbii. In alte cazuri regiunea este deformată de o tumoare desvoltată în partea profundă a plan- șeului: un lipom, un kist congenital, un kist salivar etc. La palpație se simte: la partea anterioară unghiul maxilarului, băr- 268 REGIUNEA TRIUNGHIULUI 30B-MENTAL bia; la partea inferioară și mai înapoi corpul osului haoid. La mijloc se pot simți, hipetrofiați, ganglionii supra-hioidieni, cari trebuesc cău- tati și întotdeauna extirpați în cancerul buzei inferioare. Acești gan- glioni limfatici, înecați în grăsime și așezați pe un perete moale, de- presibil, pot fi greu de pipăit dacă nu se susține planul mito-hioidia-, nului cu vârful degetului, introdus în gură. Fig. 131 Mușchii pie’oși dedesubtul maxilarului pe lărgimea pianșe- ului.— Pe linia mediana fibrele tor se încrucișează. Disecțiune. — Triunghiul supra-hioidian se studiază delimitând un lambou de piele, în formă de U, care se disecă și se răstoarnă peste osul hioid. Suprapunerea planurilor. — Pielea, mobilă, destul de groasă, este bogată, la bărbat, în foliculi piloși, în glande sebacee și sudo- ripare. Pătura grăsoasă subcutanată poate fi, in unele cazuri, foarte des- REOIONBA TRIUNOH1CI.UI BDB-KENTAL 269 voltată (dublu menton). In această grăsime, uneori, se poate întâlni un ganglion limfatic. Mușchii pieloșt și fascia care îi acopere. — Fibrele pieloșilor nasc de pe marginea maxilarului și se îndreaptă oblice în jos, înapoi și în afară. Pe linia mediană, pe maxilar și dedesubtul lui, fibrele mușchilor se încrucișează, pe o lărgime mai mult sau mai puțin întinsă. O lamă fibro-celuloasă învelește pătura musculară. Pătura grăsoasă sub-musculară. — Ganglionii limfatici. — O pătură de grăsime se întinde dedesubtul planului pieloșilor. In a- ceastă grăsime este așezat un grup de ganglioni limfatici, gan- glionii supra-hioidieni sau sub-mentonieri, în număr de 2—8 dispuși, de obicei, pe două rânduri, Jn acești ganglioni se deschid canalele limfatice, printre cari unele, superficiale, provin din partea mijlocie a buzei inferioare, din regiunea mentonieră, din gingii și altele, pro- funde, din mucoasa porțiunii anterioare a planșeului gurei și din vârful limbii. Ganglionii limfatici sunt uniți între ei, pe acelaș rând și dela rând la rând, prin mai multe canale, unele directe altele încrucișate. De fiecare parte, din ganglionii inferiori, pleacă câte un canal limfatic destul de voluminos, ondulat, care se îndreaptă în jos și în afară, pă- trunde sub sterno-mastoidian, și se deschide în ganglionii jugulari mi- jlocii, Uneori acest canal se scoboară și mai jos, până deasupra cla- viculei, și se deschide în ganglionul sau în grupul de ganglioni așezat în triunghiul supra-sternal. Un al doilea canal unește ganglionii supra-hioidieni cu ganglionii sub-maxilari anteriori, sau trece sub ei, Străbate loja sub-maxilară, și se deschide în ganglionii jugulari mi- jlocii, alături de canalele limfatice venite din ganglionii sub-maxilari. Vasele limfatice trec: cele superficiale pe fața anterioară a maxila- rului, cele profunde, pe fața lui posterioară. In operațiunea cancerului porțiunii mijlocii a buzei inferioare, ex- tirpațiunea ganglionilor supra hioidieni și a țesutului celulo-grăsos care-i înconjoară, evidarea triunghiului supra-hioidian, trebue întot- deauna să complecteze exciziunea largă a porțiunii bolnave a buzei. Arterele sunt mici. Ramuri terminale din arterele sub-mentala și sub-linguala pătrund în regiune, prin interstițiile dintre digastrici și milo-hioidieni. Vinele, uneori destul de voluminoase, reunite în rețea, se în- dreaptă: unele înapoi sub marginea maxilarului spre vinele sub- mentale, tributare facialei; altele în jos și în afară. Din această rețea încep vinele jugulare anterioare care sunt tributare confluentului re- tro-clavicular. 270 REGIUNEA TRIUNGHIULUI SUB-MENTAL Corpul anterior al digastricilor. — De fiecare parte regiunea este mărginită de corpul cărnos anterior al digastricului inserat, prin fibre tendinoase și musculare, pe marginea inferioară a maxilarului pe acea suprafață, ușor scobită, numită urma digastricului. Aceasta fosetă se vede pe schelet, de fiecare parte a planului median. In jos digastricul este ținut de corpul osului hioid prin ligamentul frondi- form. Deseori un fascicol suplimentar, așezat pe marginea internă, se inseră în jos pe hioid, în sus pe maxilar. Milo-hioidianul. — Partea mijlocie a mușchiului milo-hioidianul formează peretele profund al regiunii. Planul muscular, subțire, este Fig. 132. M, milio-hinidiinul.— G, gtaidJe ^ubmaxiLre, ișczAtc Inifirâ digajlrlcila,'.—P, plelccul.** A. pătura de țritime 71 RanKlionii limfatici. D, diga$(ricuJ. alcătuit din fibre transversale, ușor arcuite, cari se continuă dintr’o parte în cealaltă, țesându-se pe linia mediană unde constituesc o in- tersecție aponevrotică subțire, rajcul In apropierea osului hioid fi- brele milo-hioidienilor, mai oblice, se inseră pe fața anterioară a cor- pului osului, aproape de marginea lui inferioară. Această inserțiune pe hioid se face fie prin fibre cărnoase fie, mai des, printr’o lamă fibroasă triunghiulară întărită, pe fața ei anterioară, de o expansiune trimisă de tendoanele digastricilor, ansa inter-digastrică. Dacă se secționează, pe linia mediană, planul milo-hioidianului, gros numai de 1—2 mm., se deschide un interstițiu celulos, care îl DEBCOPERIBl 271 desparte de genio-hioidian. Dacă se îndepărtează buzele acestei inci- zii se descopere, de fiecare parte, extremitatea anterioară a glandei sub-linguale. DESCOPERIRI Ganglionii sub-mentali. —Gâtul este pus in extensiune mijlocie așezând, dedesubtul lui, un Sul ; regiunea supra-hioidiană se întinde și se prezinte de fațâ. Pipăind regiunea se poate simți, pe linia mediană, între osul hioid și maxilar, un mic pachet, de noduli rotunzi și tari, format de ganglioni. Se incizează de la menton până pe osul hioid: pielea, grăsimea sub-cutanată, fibrele pielosului. Fig. 133. Se îndepărtează buzele plăgii. In pătura dc grăsime întinsă între digastricise descopere grupul gangtionar, care este disecat și ridicat,dimpreună cu grăsimea, de pe planul milo-hioidianului. Un alt procedeu, mai chirurgical, care permite descoperirea largă a ganglio- nilor ți extirpatiunea lor complectă într’un caz de cancer al buzei, consistă în a dcsveli întreaga regiune tăind tegumentele sub forma unui lambou în U, cu convexitatea pe marginea maxilarului. Pielea disecată este răsturnată peste gât. Se secționează apoi, urmând marginea inciziei cutanate, într’un singur plan, grăsimea și pătura pieloților. In urmă se disecă și extirpă țesuturile disecăndi>le, de pe planul mușchilor digastrici ș 272 LOJA SUB-MAXILARĂ — LOJA SUB-LINGOALĂ pâri re osul hioid. Ui masa celulo-grăsozsă, astfel ridicată, se descoperă ți se arată ganglioni. ¹ corpul cărnos anterior al digastricului. — Gâtul fiind întins ți ușor răsuat într’o parte se incizează, oblic in afară, de pe maxilar, dintr’un punct așezat la o bună lărgime de deget mai In afară olanul median, până pe oml hioid se tae pielea, grăsimea și pietonul. Corpul digastricului apare in fundul plăgii. Loja sub-maxilară.—Loja sub-1ingoală. Di secțiune. ■— Pentru studiul acestor două regiuni, planșeul gurii trebuește disecat în mai multe feluri. Loja sub-maxilară este mai întâi studiată disecând-o, ca de obicei, prin peretele inferior sau cutanat, deschis printr'o lungă incizie fă- cută pe marginea maxilarului inferior. O a doua preparație se face deschizând regiunea larg, rezecând în ' întregime ramura orizontală a maxilarului, care formează peretele Fig. 134. Planșeul disecat pe la partea externă după ce s’a rezecat ramura ori- zontală a maxilarului pâstrându-se creasta milo-hioidiană. E, terțiarei buomtro.iilij. — M. lerd^re In rrivtet — L, limbi. — F, nunul bu.ali — A, glisdt tub- mulhri. — C, rurlioni tub-niaxlli'I. — o, dlₖislruul — 1, n nvlc-hloidiuul.-Z, •. și «. nibmenlate. - 8, a. facilii. — 4, v. FicUlâ extern al planșeului. Preparațiunea astfel obținută este din cele mai instructive, mai ales dacă cadavrul a fost întărit injectându-1 cu « soluție de formol. Pe acî planșeul gurei fiind deschis ca o cutie, prin ridicarea capacului osos, se vede cum planul milo-hioidianului, desinserat de pe maxilar, împarte planșeul în două etaje: deasupra loja sub-linguală, dedesubt loja sub-maxilară, compartimente cari co- munică înapoi. O altă preparație consistă în a diseca regiunea pe la partea in- BEOicme sob-mamlară 2?3 ternă. In acest scop capul este mai întâi împărțit în două, printr’o secțiune antero-posterioară, care trece puțin alături de planul median. Partea mai voluminoasă, pe care inserțiunea pediculului limbii este păstrată, va servi pentru disecție. Limba fiind răsturnată, mucoasa planșeului întinsă este incizată, alături de pediculul limbii, pe linia după care ea se reflectează. Limba fiind apoi complect răsturnată se disecă: în afară, alături de maxilar, loja glandei sub-maxilară și loja glandei sub-linguale; înăuntrul pediculul limbii și porțiunea alătu- rată a peretelui faringelui. O ultimă preparație consistă în a disecă planșeul pe la partea an- terioară. In acest scop, mai întâi, se desparte și se răstoarnă, sub forma unui lambou,‘buza inferioară și țesuturile cari formează regiu- nea mentonieră; apoi se secționează, cu un fierăstrău lanț, și se re- zecă porțiunea mijlocie a corpului maxilarului de pe care s’a desin- serat mușchii genieni; milo-hioidianul și digastricii. REGIUNEA SAU LOJA SUB-MAXILARA Regiunea sub-maxilară, fosa sau loja sub-maxilară, ocupă partea posterioară a planșeului gurii, cuprinsă între ramura orizontală a maxilarului și marele corn al osului hioid. Loja glandei sub-maxilare se învecinează, înapoi și mai profund, cu regiunete pterigo-maxilară și parotidiană și, mai în afară și mai în jos, cu teaca marelor vase ale gâtului. De aceste regiuni fosa sub- maxilară este despărțită printr’un perete subțire, format de mușchii stitieni și de aponevroza care îi învelește. înainte loja sub-maxilară se învecinează cu triunghiul supra-hioidian, de care este despărțită prin corpul anterior al digastricului; în jos cu regiunea sub-hioidiană laterală și, în adâncime, cu pediculul limbii și cu partea inferioară a regiunii faringelui. Complect despărțit de toate aceste regiuni vecine, loja sub-maxilară comunică la partea anterioară, după cum am văzut, cu compartimentul superior al planșeului, cu loja glandei sub- linguale. Inspecție și palpație. — Gâtul fiind întins, capul răsturnat pe spate, loja sub-maxilară se desface, peretele cutanat se întinde; acesta este plan sau ușor convex, in această atitudine, conținutul lojei nu poate fi explorat, căci aponevroza întinsă ascunde organele. In flexiu- nea mijlocie a capului regiunea sub-maxilară se prezintă ca un jghiab antero-posterior, puțin adânc, în care vârful degetelor poate pă- E, Juvara. 18 874 REG1CXEA SUB-MAXILARA trunde și pipăi: în afară fața internă a maxilarului inferior, înăuntru peretele porțiunii bucale a faringelui și pediculul limbii. .Marginea inferioară a maxilarului așezată în vecinătatea pielii, li- beră, rotundă, se termină înapoi cu un colț, unghiul maxilarului, de unde începe marginea posterioară a ramurii verticale. înăuntru și pe un plan ceva mai jos se simte osul hioid, care este mai bine pipăit dacă, cu degetele mâinii opuse, se împinge laringele spre partea care se explorează. Dacă se apasă, cu degetele, țesuturile pe marginea in- ferioară și pe fața internă a maxilarului se simt lunecând ganglionii limfatici cari, normal, sunt mici, rotunzi, mobili. In stare normală glanda sub-maxilară este moale și culcată și pe un plan mobil nu poate fi simțită. Un foarte bun mijloc pentru a explora fosa sub- maxilară consistă în a pipăi, la acest nivel, planșeul bucal între două degete; un deget introdus în gură susține mucoasa, intre pedicul și marginea alveolară, celalt, al mâinii opuse, aste aplicat pe piele. Pro- cedând astfel ne dăm bine seama de grosimea planșeului, de con- sistența lui, de starea ganglionilor etc. Regiunea sub-maxilară poate fi umplută și deformată: fie prin des- voltarea unei tumori în glandă, cum ar fi o tumoare mixtă, o dege- nerescentă kistică, etc; fie prin mărirea ganglionilor imflamați, un adeno-flegmon acut sau cronic; fie prin tuberculizarea lor sau dege- nerarea lor canceroasă, infectați dintr’un epitelium al feții, al comi- sutii buzelor, al mucoasei bucale etc. Iu afecțiunea numită angina lui Ludwig, planșeul gurei infiltrat, este tumefiat în totalitate. Suprapunerea planurilor. — Pielea, mobilă, destul de groasă, întinsă sau sbârcită, este bogată la bărbat în foliculi piloși, în glande sebacee și sudoripare. Grăsimea sub-cutanată formează la indivizii obezi, un strat une- ori gros de mai mulți cm. Acest strat tumefiat și înfiltat în supurațiu- nile sub-maxilare, poate fi gros de 3—4 lărgimi de deget. Mușchiul pielos. — Pielosul, cuprins în dedublarea unei lame ce- luloase, este un plati subțire format din fâșii musculare oblice în jos și înapoi. Fibrele musculare nasc, cele, mai multe, de pe buza externă a marginii inferioare a maxilarului; altele se mai inseră pe fața pro- fundă a pielii buzelor, în regiunea comisurii și în partea externă a bărbiei. Arteriale mici și ramificafiuni nervoase străbat interstițiile pielo- sului și se ramifică în piele. Filamentele nervoase provin din nervul transversal gâtului, ramură REGIUNEA BUB-MAXIUABă 275 a plexului cervical superficial, și din ramura cervicala a trunchiului cervico-facia! al facialului. Planul pielosului secționat, disecat ca un lambou dreptunghiular, este răsturnat peste maxilar. Dedesubt se întinde o pătură de țesut celulo-grosos în care se disecă: câteva arteriole, vine, nervul cervico- facia! și câteva ramificațiuni ale nervului transversul gâtului. Toate Fie. 135. Planul superficial. A. hiif» de mtcBț supcrlv mii a pido$u|ui.— B, p*to»ul.—C, ramuri •rwride. — D, ramurile n. «r* vkâlui iransvers ți i ramurii rtrvkaie a facialului, dupA ce au perforat pidotuL aceste elemente străbat, îndreptându-se spre piele, planul pielosului. Aponevroza, porțiune din aponevroza cervicală superficială, este subțire și rezistentă; prin transparența ei se zărește glanda sub-maxi- lară de culoare cafenie. Aponevroza se inseră în sus pe marginea ma- xilarului cu care mărginește unul sau două orificii prin cari trec va- sele faciale. La partea anterioară aponevroza se întinde peste diga- Stric; înapoi se continuă cu aponevroza sterno-mastoidianului; în jos cu aponevroza sub-hioidiană. 27R REGIUNEA SUB-MAX1LAR Aponevroză, incizată pe limita inferioară a regiunii, este disecată și răsturnată, ca un lambou, peste marginea maxilarului. Dedesubt se descoperă glanda sub-maxilară care este despărțită de aponevroză printr’o pătură subțire de țesut celular întărit, pe alocuri, prin tra- becule tnai solide, mici ligamente, cari fixează glanda de pereții lojei. Loja sub-maxilară. — Conținutul et. — Pentru a putea studia Fig. 136. Regiunea sub-maxilară disecată pe h partea inferioară și externă. Planul aponevrozei A. prcauriculir. — B, ju^ulAra externi — C. n. tnuveoul altului. — t>, d igMlricul. — t, gliodi sub-maxilxri. vliull prin (rxriparenț, aponevrurei. — F, ramura crrvkală a tactilului.~ 0, pieloaut. loja sub-maxilară, pereții cari o limitează, ea trebuește, mai întâi, go- lită de conținutul ei. Organele conținute în loje vor fi disecate și studiate în ordinea in care ele se suprapun. Vâna facială. — Vâna facială este cea dintâiu descoperită. Așe- zată pe fața externa a maxilarului, înconjoară marginea lui inferioară. REGIUNEA 6UB-MAXILĂR perforează aponevroza și dedesubt se scoboară oblic înapoi, așezată pe fața externă a glandei în care, uneori, își scobește un jghiab. A- junsă în fundul lojii vâna străbate aponevroza și, dedesubtul și îna- poia lojii sub-tnaxilare, se unește cu vâna linguală și cu vâna tiroi- diană superioară constituind împreună trunchiul tiro-linguo-facia!. (Farabeuf). Acest voluminos colector se aruncă, puțin mai jos, în ju- gulara internă pe care o întâlnește în unghiu ascuțit. Ganglionii limfatici. — Ganglionii limfatici, în număr de 5—10, sunt așezați în șirag sub marginea maxilarului, în jghiabul dintre Fig. 137. Loja glandulară deschisă. A» ipoGevrd wpeHtejalâ.— VF» r. facilii. — N. Aliment din rimura ccrvlco-kciali a [aculuIni. i| i. faciali.—O. ganglioni Hm faini.—C, tribccule conjonctiie formind fiind A ți ipone'roxi.— G-5, glanda jub-maxilar A, maxilar și glanda sub-maxilară. Unii dintre acești ganglioni pot fi conținuți într’o dedublare a aponevrozei. Vasele faciale împart lanțul ganglionar în două grupuri: Grupul ganglionar posterior, așezat înapoia vinei faciale sub un- ghiul maxilarului, primește canale limfatice superficiale venite de la partea superioară a feții și canale limfatice profunde venite; dela ar- cada dentară, dela mucoasa bucală, dela marginea limbii și dela re- giunea amigdalină. 27S regiunea sub-maxilară Grupul gatiglionar anterior, așezat înaintea arterei faciale in spa- țiul dintre marginea maxilarului, milo-hioidianul și corpul anterior al digastricului, primește vase limfatice superficiale venite; de la buza superioară, dela comisura buzelor, dela pielea nasului, dela pleoapa inferioară, dela obraz, dela bărbie, și vase limfatice pro- funde venite: dela mucoasa buzei inferioare, de la mucoasa comisurei, Fig. 138. Loja sub-maxilară golită de conținutul ei. L prdiculul irltrei liCt*k—2, pediculul ykei hc-ak. pcdknlu| anterior formal din canilul Ivi VCarton ji câteva mfrf vise. In ilb se vede nervul lingeai care a lott pistrat. de la mucoasa planșeului și dela arcada dentară. Ganglionul așezat alături de artera facială, ganglionul facial, primește un mai mare nu- măr de vase limfatice venite din față, canale așezate alături de arteră. In unele cazuri se mai poate întâlni și un alt grup de ganglioni, așe- zat pe marginea inferioară a glandei sub-maxilare, alături de vâna facială. Vasele limfatice care se aruncă în aceste grupuri ganglionare se scoboară: unele superficiale pe fața externă a maxilarului, altele pro- REGIUNEA 80B-MAXILARĂ 279 funde pe fața lui internă. Fiecare ganglion poate să primească și vase profunde și vase superficiale. Din cele descrise se vede că în ganglionii sub-maxilari se varsă limfaticele născute dintr’un întins teritoriu format aproape din în- treaga față și o bună parte a mucoasei bucale, regiuni în care tre- buește căutată poarta de intrare a unei infecțiuni sau o neoplasie. Vasele limfatice aferente ale ganglionilor sub-maxilari se aruncă în grupul ganglionar jugular mijlociu așezat, la nivelul bifurcației carotidei, în unghiul format de vâna jugulară internă cu trunchiul tiro-linguo-facial. Aceste vase eferente pot fi superficiale și profunde: Vasele superficiale se scobor alături de vâna facială. Vasele profunde sttăbat loja sub-maxilară așezate împrejurul arte- rei faciale. Am văzut deasemenea că ganglionii sub-maxilari anteriori sunt uniți, printr'un canal, și cu ganglionii supra-hioidieni. Fig 139. Ramificațiunile trimise de nervul linguil in glanda sub-mixilară și în glanda sub-Ilnguală. ti^M, ganglionul tiib-maxilar.— NMi, n marele hipo*flos.— VL, linaii.— AF. facilii. Glanda sub-maxilară. — Glanda sub-maxilară este o glandă sali- vară voluminoasă, grea de 8—10 gr, de forma unei piramide triun- ghiulare cu marginile rotunjite. Glanda sub-maxilară prezintă: trei fețe, o bază, două margini și o extremitate. Fața externă este aplicată: la partea posterioară pe mușchiul pteri- goidianul intern care o desparte de maxilar; la partea anterioară pe fața internă a maxilarului scobită, la acest nivel, de foseta sub-maxi- lară. Fața inferioară sau cutanată este acoperită de peretele inferior al lojei format: din piele, grăsime, mușchiul pielos și aponevroza. La ni- velul acestui perete, glanda este ușor accesibilă. Fața posterioară este în raport cu peretele posterior al lojei, des- părțitură subțire întinsă transversal între maxilar și peretele farin- 28U RBGIUNEA SUB-MAXILARĂ gelui. Această față a glandei, rotundă, mai poartă și numele de tu- berozitate. fața internă, plană, este culcată; înainte pe milo-hioidian; înapoi pe peretele faringelui; în jos se scoboară până dedesubtul osului hioid. Marginea superioară, groasă, vecină cu mucoasa bucală, este în ra- port cu nervul lingual și cu artera facială, care o înconjoară și o sco- bește într’un jghiab adânc. Fig. 140. Secțiune orizontală prin planșeul gurii. A, glindi sub-mixilarÂ; imbflțj$et«â Imicle mușchiul milo-hioidunul Q — D, hkgloiul. — H, por- țîunrt biialâ i limbii.—O, geaio-glasul. — E, epiglou, vjuiti prin marginea ei luperioarl, înapoia limbii. Marginea inferioară, convexă, se subțiază dinapoi înainte. Extremitatea anterioară se întinde, uneori, până alături de corpul digastricului. Prelungirea sub-llnguală. — Dela partea anterioară a feții interne a glandei sub-maxilare naște o prelungire subțire, în formă de 1im- bușoară, care pătrunde în fosa sub-iinguală unde se întinde, mai mult sau mai puțin, sub marginea inferioară a glandei sub-linguale. A- ceastă prelungire a glandei sub-maxilare, lungă de 10—25 mm., este despărțită de extremitatea anterioară a glandei prin mușchiul milo- hioidian, pe marginea posterioară a căruia glanda șade călare. Olanda sub-maxilară, formată dintr’o mulțime de lobuli prismatici, este învelită într’o capsulă fibro-celuloasă, subțire, care trimite în in- REGIUNE* SUB-MAX1LAE 281 teriorul masei glandulare, între lobuli, o mulțime de despărțituri. Intre capsula glandei și pereții lojei există o pătură de țesut con- jonctiv moale, grație căruia glanda poate fi ușor deslipită în cavitatea care o conține. In jumătatea anterioară a marginii inferioare a glandei există un număr de trabecule mai groase, mici ligamente, cari fixează glanda la acest nivel. Canalul Iui Warton. — Canalul lui Warton, conductul excretor al glandei sub-maxilare, ese din interiorul glandei pe fața internă, imediat deasupra limbuliței pe care glanda o trimite în loja sub-lin- guală. Deasupra și alături de această prelungire, canalul lui Warton pătrunde în loja sub-tinguală, în care îl vom regăsi. Artera facială. — Artera facială, născută din carotida externă, deasupra lingualei sau uneori dintr'un trunchiu comun cu ea, pătrunde în loja sub-maxilară prin peretele posterior, printr’un orificiu ova- lar așezat adânc, în intersti- țiu! dintre digastric și stilo- hioidian în afară și stilo-glosul înăuntru. In loja sub-maxilară faciala, așezată mai întâi pe fața ex- ternă a glandei, se îndreaptă în afară și înainte, înconjoară într’o lungă șerpuitură margi- nea superioară a glandei pe Fig. 141. Canalul lui Warton disecH tn glandă ’ A, un frk «nalicul rite din glanda a ub-1 însuti A $i te ia canalul tui Warton.— *L, glanda «ib- Hogualâ. — SM, glanda sub-maxllarĂ. care o scobește, uneori, de un șanț adânc. Ajunsă la partea externă a lojei artera înconjoară marginea maxilarului și ese din lojă. De aci faciala se ridică în față îndreptându-se, mai întâi, spre comisura bu- zelor. In drumul, lung de mai mulți cm., pe care artera facială îl par- curge prin loja sub-maxilară, ea dă câteva ramuri: unele mai mici, pentru glandă și, la partea anterioară a lojei, o ramură mai impor- tantă, artera sub-mentală. Mera sub-mentală se îndreaptă flexuoasă înainte, așezată în unghiul dintre marginea inferioară a maxilarului și milo-hioidianul. împrejurul arterei sunt dispuși, ca boabele unui strugure, ganglionii limfatici sub-maxilari anteriori. Artera sub-mentală, distribue o mul- țime de ramuri: unele, pentru față, înconjoară marginea maxilarului, îndreptându-se spre buze și bărbie; altele trec pe sub corpul digastri- cului în regiunea sub-mentală și o ramură, mai voluminoasă, trece prin mușchiul milo-hioidian în regiunea sub-linguală. Această ramură se anastomozează în plin cu artera sub-tinguală, ramură a arterei lin- 282 HEOICNEA 8UB-MAX1LAR1 guale; în felul acesta se stabilește un cerc intre linguală și facială, ambele ramuri ale carotidei externe. Vinele. — Alături de artera sub-mentală se găsesc vine, uneori vo- luminoase, tributare vinei faciale. Aceste vine se anastomozează la partea anterioară cu rețeaua sub cutanată din care naște jugulara an- terioară. Fig. 142. Secțiune verticală, antero-posterioarâ, tre- cută la două lărgimi de deget în stânga planului median. O, Ochiul.—5, lin mul mixi.ar. — A.N, iaicnor — P, ptțn* fcudiaaul extern. — P I, pterigoidianul intrrn.— B, misa glandulari dinapoia molarilor.—C, constrictorul soperior — D, muchii s ilkni. — O, glanda «ub-maxilarA. Nervul milo-hioidian. — Nervul milo-hioidian, ramură a dentarului in- ferior, filament subțire, se scoboară în jos și înainte, așezat mai întâi în jghiabul milo-hioidian, acoperit de inserțiunile pterigoidianului intern. Nervul, eșit de sub in- serțiunile mușchiului, pă- trunde în fosa sub-maxi- lară, se scoboară pe fața internă a milo-hioidianu- lui, se așează alături de artera sub-mentală, îm- parte filamente milo-hioi- dianului Și se termină în corpul anterior al diga- Stricului. Nervul lingual—Ner- vul lingual, ramură ter- minală a maxilarului in- ferior, îndreptat oblic în jos și înainte, gros cât un chibrit de ceară, pă- trunde în fosa sub-maxi- lară, pe la partea pos- tero-superioară, prin in- terstițiul dintre pterigoi- dianul intern și maxilar. La nivelul ultimei molare, deasupra crestei milo-hioidiene, nervul lingual este așezat pe fața internă a ma- xilarului, pe care-și scobește un ușor jghiab; la acest nivel ner- vul este despărțit de cavitatea bucală printr’un perete subțire, REOinUE* SUB-MAXtLARi 28-3 format de mucoasă și de fibrele buccinatorului. Ajuns în loja sub-maxilară, lingualul se așează pe marginea superioară a glan- dei, apoi se îndreaptă înainte, spre vârful limbii, descrie o lungă curbă lunecând pe fața externă, inferioară și internă a cana- lului lui Warton, împrejurul căruia se învârtește într’o spirală. Dede- subtul canalului lui Warton lingualul este așezat în interstițiul dintre canal și prelungirea glandei sub-maxilare dinpreună cu care pătrunde in fosa linguală, unde îl vom reîntâlni. Ganglionul nervos sub-maxilar. — Ganglionul sub-maxilar, mică masă cenușie, stelată, este așezat pe marginea superioară a glandei sub-maxilare și atârnat, prin două rădăcini, de nervul lingual. Din ganglionul sub-maxilar se desparte o mulțime de filamente subțiri cari, anastomozate în plex, pătrund în masa glandulară. Uneori gan- glionul este întreg cuprins în țesutul glandular. In interiorul glandei sub-maxilare se găsesc și vase și ganglioni limfatici. Fosa sub-maxilară. — După ce sau studiat organele conținute în fosă, ea este complect golită de acest conținut, disecând, legând și secționând, pe rând, diferitele pedicule cari’l fixează de pereții cavi- tății. Înapoi și adânc se leagă artera facială; în jos și înapoi, super- ficial, vâna facială; în sus și în afară, pe marginea maxilarului, artera și vâna facială așezate alături. Nervul lingual nu este secționat ci, trăgând glanda, el este despărțit de glandă disecând și tăind fila- mentele pe cari le trimite în interiorul ei. La partea anterioară se păstrează continuitatea glandei sub-maxilare cu conținutul fosei sub- linguale. Loja sub-maxilară, cavitate prismatică, adâncă la partea posterioară, din ce în ce mai superficială la partea anterioară, prezintă trei pereți: Peretele inferior, sau cutanat este format din planurile care au fost disecate pentru a deschide loja: din piele, grăsimea sub-cutanată, mușchiul pielos și aponevroza superficială. Limita superioară a acestui perete este marginea inferioară a maxilarului; limita inferioară este o linie curbă, un adevărat buzunar adânc și îngust, care se scoboară cu un centimetru mai jos de osul hioid. Peretele extern este format de ramura orizontală a maxilarului, de toată suprafața care rămâne dedesubtul crestei milo-hioidiene. Această suprafață este acoperită la partea posterioară de inserțiu- nile pterigoidianului intern; la partea anterioară este scobită de fo- seta sub-maxilară. Peretele posterior este format de mușchii; digastricul, stilo-hioi- 284 REGIUNEA SUB-MAXILARĂ dianul și stilo-glosul, dimpreună cu aponevroza care-i învelește și care îl cuprinde în dedublarea ei închizând și interstițiile dintre mușchi. Această aponevroză, întărită de ligamentul stilo-hioidian și Fig. 143. Secțiunea orizontală a capului, prin partea mijlocie a porțiunii orizontale a maxilarul i inferior. !, ganglion limfalic.—î, milo-hiaidianul. — j, canalul lui V/iroa. — 4» *♦ faciali. 5, solo-globul.-6. glanda î. ipoftaa sdl»Âdâ.—8, larohda eiteraA Ji rirji ei. 9, iirnttda interni ți jugulari minai. — 10. m- drcpiul lateral —11, m- marele oblic.—12, m. dreptul xierd -ÎS, marele n. occipitil. 1-1. xplmlul.— 15, genlogloauL— 16, glanda sub-ljagualt. — 17, n. lingual.— 18. bara limbii — 19 amigdJa.— 20, parcti ia,— îl, apoiewaîa slilo-lanngiarvâ. — 22, corpul superior al dig orificiul superior al canalului den'ar. — S, jghiabul milo-hioidiin. — M, unghiul hnltnor, mentonul. Fibrele musculare se inseră de o parte pe mucoasa limbii, de alta pe septul lingual. Deasupra și dedesuptul septului sunt și fibre cari trec deadreptul, dintr’o parte într’alta. Mușchiul lingual superior. — Lingualul superior formează ca o maqta dedesubtul mucoasei. Este constituit din fibre antero-poste- rioare care se inseră: înainte pe mucoasă; înapoi pe membrana hio- glosică. Acțiune. — Trage vârful înapoi. Mușchii extrinseci. Mușchiul genio-glos. — Qenio-glosuf, unul de fiecare parte, cel mai voluminos dintre mușchii limbii, formează miezul organului. Qenioglosul naște înainte, printr’un scurt tendon, pe fațeta corespon- MUȘCHII LIMBII 303 dentă a apofisei geni superioară. Lamele musculare care nasc pe acest tendon radiază, înapoi, în sus și înainte, ca foile unei cărți deschise, ca razele unui evantaliu, și se inseră: lamelele inferioare pe corpul osului hioid și pe membrana hio-epiglotică; lamelele mijlocii și su- perioare pe fața profundă a membranei hio-glossice și, în planul me- dian, pe fețele corespondente ale septului lingual. Fibrele anterioare, descriind o curbă cu concavitatea înainte, ajung până în vârful limbii. Deasupra și dedesubtul septului, pe planul median, fibrele genio- glosului dintr’o parte trec în partea opusă și se încrucișează cu fi- brele mușchiului din acea parte. Dedesubtul septului genio-glosii sunt despărțiți printr’o lamă subțire de grăsime din care, uneori, poate să se desvolte un lipom. Acțiunea genio-glosului este multiplă: porțiunea mijlocie scoate limba afară; porțiunea su- perioară trage vârful limbii în gură; porțiunea inferioară, în- tinsă între maxilar și hioid, ri- dică osul hioid. Când mușchiul se contractă în întregime, strânge limba și o aplică pe planșeul gurii. Mușchiul hio-glos. — Hio- glosul, mușchiul lat, dreptun- ghiular, subțire, este format din fibre întinse dela marginea lim- bii la osul hioid. Hio-glosul pre- zintă două porțiuni: Fig. 153. Genio-glosut, figură schema- tică. Ir — b, cietnbtini, ftbro-rlMlkl» bi- Hlâ.—ST '«nio-htcidiinul,-4, c»ul hioid. Porțiunea anterioară sau basio-glosul, fășie de lățimea degetului mic, mai groasă, este formată din fibre verticale inserate în jos pe corpul osului hioid. Acî inserțiunea mușchiului este cuprinsă, ca într’o potcoavă, de inserțiunea mușchiului genio-hioidianului. Porțiunea posterioară sau cerato-glosut, mai lată dar mai subțire ca porțiunea precedentă, formată din fibre oblice în jos și înapoi, se inseră, la partea inferioară, pe buza externă a marginii inferioare a marelui corn al osului hioid. La partea superioară aceste două porțiuni ale hio-glosului pătrund, pe sub marginea stilo-glosului, în interiorul corpului limbii unde se inseră pe septul lingual. Mușchiul hio-glos prezintă uneori un mic fascicol intermediar condro-glosul care se inseră în jos pe micul corn 304 MU3CUII LIMBII al osului hioid, și un altul tritico-glosul, care se inseră pe ligamentul hio-tiroidian. Acțiune, — Scoboară, trage limba înapoi. Mușchiul stilo-glos. — Stilo-glosul, în formă de fâșie, este în- dreptat dinainte înapoi. Stilo-glosul se inseră, la partea posterioară, pe fa(a antero-externă a apofisei stiloide și pe ligamentul stilo-maxi- lar. De aci fășia musculară se îndreaptă orizontal înainte și puțin înă- untru și se lipește de marginea limbii, pe care o urmează până la vârf. Fibrele musculare pătrund treptat în corpul limbii, în care se in- seră pe septul lingual. Fibrele stîlo-glossului se țes: înapoi, fășe cu fâșie, cu fibrele hio-glosului, înainte cu fibrele genio-glosului. Fig. 154. Mușchii limbii; partea stângă. 1, palțto-glosuL^ 2, thloglcavl —A, porțiunea superloiră. — R. rorțiuneâ inie:ioar*.— I, linguilul inferior.— 4ₜ grniogtosul.^Ai porțiune* lupcriotrft, B. porțiunea inl«rio maxilarul inferior. tr’un număr destul de însemnat de fibre, în marginea laterală a bazei limbii. Acî se țese cu fibrele hio-glosului. Câteva din fibrele lui se continuă și cu fibrele genio-glosului. Mușchiul lingual inferior. — Lingualul inferior face parte din mantaua de fibre antero-posterioare de sub mucoasă. îndreptat oblic în jos și înapoi, este o fășie de lărgimea micului deget întinsă dela vârful limbii până la marginea superioară a corpului osului hioid și a micului corn pe care se inseră. Lingualul inferior este așezat dede- subtul hio-glosului care trebue secționat transversal, disecat și ridicat pentru a-l descoperi. Lingualul mărginește cu genio-glosul intersti- E Juvara. 20 MUȘCHII LIMBII SOC țiul în care șerpuiește artera linguală. Tot el mărginește cu stilo- glosul spațiu) în care pătrunde, în corpul limbii, hio-glosuL Fibrele lingualului, în limbă, se inseră: unele pe septul lingual, altele, mai în afară, pe mucoasă în lungul marginei limbei. Sunt și fibre care trec în partea opusă, pe deasupra și pe dedesubtul sep- tului. Acțiune. — Trage vârful limbii înapoi și în jos. Mușchiul lingual superior. — Lingualul superior complectează, pe mijloc, mantaua de fibre antero-posterioare a limbei. El este o fășie lată, întinsă sub mucoasă în spațiul cuprins între cei doi mușchi stilo-gloși. Din cele descrise se vede că mușchii limbii sunt dispuși, după di- recția fibrelor, în modul următor: mai întâi se găsește o pătură su- perficială, o adevărată manta, întinsă sub mucoasă și formată din fi- bre îndreptate dinainte înapoi. Acest prim strat muscular este for- mat: la partea mijlocie de lingualul superior, muschiu impar; pe păr- țile laterale de stilo-gloși; mai jos de lingualii inferiori, cari îmbră- țișează pediculul limbii. Această pătură de fibre longitudinale aco- pere un miez alcătuit din fibre transversale, fibrele mușchiului trans- vcrs, și din fibrele radiate ale mușchilor genio-gloși. Acești din urmă doi mușchi pătrund în interiorul limbii prin interstițiul mărginit, de fiecare parte, de lingualul inferior. Pe lături, în interstițiul dintre Stilo-glos și lingualul inferior, pătrunde în limbă hio-glosul. Mușchiul genio-hioidian. — Genio-hioidianul, de grosimea r cu- lui deget, este întins dedesubtul marginei inferioare a genio-glosului corespondent, de care este despărțit printr’o lamelă fibro-celuloasă subțire. Fiecare muschiu se inseră, în sus și înainte, în concavitatea maxilarului, printr’un tendon, pe apofisa geni inferioară. Corpul căr- nos, oblic în jos și înapoi, prismatic, triunghiular, se inseră pe partea laterală a fațetei superioară a corpului osului hioid. Aproape de a- ceastă inserțiune marginea externă a genio-hioidianului se deschide într’un interstițiu în care pătrunde marginea anterioară a hio-glosului; pe osul hioid inserțiunea genio-hioidianului are forma unui V care cu- prinde, în brațele lui, inserțiunea hioglosului. Genio-hioidienii se pri- vesc prin fața lor internă; ei sunt despărțiți printr’un interstițiu sub- țire. Uneori mușchii se continuă, unul cu altul. Acțiune. — Trage osul hioid înainte și în sus, sau maxilarul în jos. Mucoasa limbei. — De pe fața inferioară a porțiunii mobile a limbei, mucoasa se reflectează înainte și în afară și se continuă cu mucoasa planșeului gurii. înapoi, de fiecare parte a bazei limbii, mu- MUȘCHII LIMBII 307 coasa linguală se continuă: pe lături cu mucoasa faringelui; în jos cu mucoasa laringelui. După cum am mai văzut mucoasa are caractere deosebite în por- țiunea bucală a limbii și în porțiunea ei bazală. In porțiunea bucală, mucoasa foarte aderentă, spre fața dorsală, de membrana hio-glossică și, spre fața ventrală, de musculatură, este mai groasă în treimea mijlocie, mai subțire spre margini și spre vârf. De culoare roșie închisă pe margini și pe vârf, mucoasa este roșie al- bicioasă pe partea mijlocie a feții dorsale. In regiunea bazei limbii mucoasa este subțire și mobilă; dedesubtul ei se găsește: o pătură de foliculi limfoizi care constituesc arnigdala linguală, numeroase glande și plexuri venoase. Glandele limbii. — Lobulii glandulari sunt adunați în limbă în trei grupuri: Glanda posterioară ocupă baza limbii. Ea este întinsă într'o pă- tură continuă, groasă de 5—7 mm., așezată dedesubtul păturei foli- culare. Glanda laterală, sau glanda lui Weber, este așezată, una de fie- care parte, în treimea posterioară a marginii laterale a limbii, la ni- velul papilelor foliate. Aceste glande sunt formate din mai mulți lo- buli, înfundați între fascicolii musculari. Glanda anterioară, glanda lui Nuhn sau a lui Blandin, este așezată pe fața inferioară a vârfului limbii, alături de planul median. Glanda lui Nulm, de volumul unui sâmbure de măslină, este formată din mai mulți lobuli cuprinși între fascicolii musculari, ai stilo-glosului în deosebi. Vasele și nervii. — Limba este foarte bogată în vase sanguine și limfatice. Plăgile limbii, accidentale sau operatorii, sunt însoțite de cmoragii, deseori importante, și în operațiunile mai mari, cum ar fi extirpațiunea unei tumori canceroase, este uneori prudent să asigurăm hemostaza prin legătură prealabilă a arterelor linguale. Ramificațiunile arteriale provin: cele mai importante, din artera linguală, altele accesorii, din artera palatină ascendentă și din farin- giana inferioară. Artera linguală. — Artera linguală, ramură a carotidei externe, prezintă trei porțiuni, cari șerpuiesc în regiuni anatomice deosebite. Prima porțiune, în formă de mănunchiu de cârjă, este așezată pe pe- retele faringelui, înapoia marelui corn al osului hioid. A doua por- țiune este cuprinsă în grosimea peretelui faringelui, așezată în in- terstițiul muscular mărginit: la partea externă de hio-glos, la partea 308 MUȘCHII LIMBII internă de constrictorul mijlociu, la partea inferioară și înăuntru de marele corn al osului hioid. A treia porțiune aparține limbii. Această porțiune flexuoasă, șerpuiește dela micul corn ai hioidului până la vârful limbii, unde se anastomozează, cu artera din partea opusă. In acest traect artera linguală este așezată pe fața inferioară a limbii, în interstițiul muscular mărginit: în afară de mușchiul lingual infe- rior, înăuntru de genio-glosul. Partea terminală a acestei ultime por- țiuni a lingualei poartă și numele de artera raniană. In drum artera Fig. 156. Arterele limbii; vedere din partea stângă. A, lințuAlul inferior descoperit prin tecțiunei și scobofâres hio*£)oiului G — B, constrictorul mijlociu. — D, ligimcntul «tilohioldiin. — 1, i. fidili. —2, a. hogualft. — 3, a, llroidlinfl superioară. — *, *■ batiU a UmbiL—5, a. Finisai.—5, i. sub-mentill.—7, n. marele hipolos—8, carotida externi.—9, carotida interni*— linguală distribuie un mare număr de ramuri, care pătrund, cele mat multe, în grosimea limbii. Printre ramurile lingualei, două sunt mai importante; artera dorsală a limbii și artera sub-linguală. Artera dorsală a limbii naște, din a doua porțiune a lingualei, îna- poia micului corn al osului hioid. Acoperită de hio-glos, artera dor- sală se îndreaptă în sus și înăuntru și se distribuie în baza limbii. Artera sub-linguală naște, înaintea micului corn, din ultima por- țiune a lingualei, înconjoară marginea anterioară a hio-glosului, se îndreaptă în afară, apoi înainte, și se așează sub marginea inferioară MUȘCHII LIMBII 309 a glandei sub-linguale, în care trimite o ramură mai voluminoasă, și se termină în partea anterioară a ptanșeului, unde artera dintr’o parte se anastomozează cu cea din partea opusă. Din această arcadă naște artera frâului limbii. Mai multe mici ramuri pătrund în partea mijlocie a maxilarului. Din începutul arterei sub-linguale mai naște o ramură care se îndreaptă în afară, perforează milo-hioidianul, a- jungc în fosa sub-maxilară și se anastomozează în plin canal cu ar- tera sub-mcntală. Desvoltarea acestei ramuri, care constituie un cerc Fig. 157. Limfaticele limbii și a planșeului bucal. anastomotic între linguală și facială, este variabilă. In unele cazuri, prin această ramură, artera sub-mentală este o ramură a sub-lingualei; alteori se întâmplă contrariul. Vinele. — Vinele limbii se unesc în trei grupuri: Vinele linguale posterioare nasc din porțiunea bazală a limbii unde formează, dedesubtul mucoasei, o bogată rețea. Prin transparența mu- 310 MUȘCHII LIMBII coasei se văd cercurile venoase, plexiforme, dimprejurul foliculilor limfoizi. Vinele linguale posterioare se aruncă în vinele faringiene. Vinele linguale profunde așezate alături de arterele linguale, împre- jurul cărora pot forma un plex, se aruncă în vinele faringiene. Pe fața inferioară a vârfului limbii, aceste vine, vinele ranine, aco- perite numai de mucoasă se văd, prin transparență, sub forma unor fâ- șii albăstrui așezate de fiecare parte a frâului limbii. Vinele linguale superficiale sunt așezate alături de nervul marele hipoglos. Vinele linguale profunde și vinele linguale superficiale se unesc într’un singur trunchiu, colectorul lingual. Acesta se unește la rândul lui cu vinele tiroidiene superioare și cu vena facială și împreună formează trunchiul tiro-linguo-facial. Acest colector, de gro- simea unui deget, după un traect de câțiva cm., se unește în V cu ju- gulara internă. Limfaticile limbii. — Vasele limfatice formează dedesubtul mu- coasei o rețea, fină și bogată, din care nasc 8—12 canale. Aceste co- lectoare se varsă în mai multe grupuri ganglionare. Ganglionii. — Grupul ganglionar principal al limbii este format din ganglioni jugulari așezați în unghiul mărginit de corpul cărnos posterior al digastricului cu marginea superioară a mușchiului homo- hioidianul. In acest grup de ganglioni, ganglionul cel dintâi infectat, într’un cancer al limbii, este ganglionul așezat dedesubtul digastricu- lui, mai pe urmă se prind și ceilalți ganglioni. Unele din canalele limfatice născute din vârful limbii se aruncă în ganglionii sub-mentali, iar altele, născute din marginea limbii, pot să se verse în ganglionii sub-maxilari. Intr’o operațiune, bine făcută pentru cancerul limbii, extirpațiunea largă a tumorei va fi însoțită și de ridicarea acestor grupuri ganglionare, chiar atunci când explora- țiunea cea mai atentivă nu ar descoperi ganglioni tumefiați. Nervii. — Marele hipoglos. — Hipoglosul este nervul motor principal al limbii. El trimite ramuri la toți mușchii limbii, afară de stilo-glosul care este inervat de ramura stiliană a nervului facial. A- ceastă ramură subțire, naște din facial aproape de orificiul stilo- mastoidian, se scoboară pe fața externă a apofisei stiloide și se rami- fică: în mușchii stilieni, în corpul posterior al digastricului și în mușchiul palato-glos. Lingualul — Nervul lingual, sensitiv, se distribuie în cele două treimi anterioare ale mucoasei limbii, pe tot câmpul întins dinaintea MUȘCHII LIMBII 311 V-ului lingual. Nerv al sensibilității generale trimite și filamente gustative papilelor fongiforme și papilelor calciforme. Laringeul superior. — Laringeul superior nerv sensitiv, ramură a pneumo-gastricului, distribuie și câteva ramificațiuni, ascendente, mucoasei părții inferioare a bazei limbii și mucoasei care acopere fo- setele glosso-epiglotice. Gloso-faringianul. — Gloso-faringianul, nerv sensitiv, se distri- buie în mucoasa bazei limbii, începând cu papilele V-u!ui lingual. Pe lături și înapoi gloso-faringianul mai dă filamente și mucoasei regiu- nii amigdaliene. Limba, din punct de vedere al distribuției sensibilității, este împăr- țită în trei câmpuri: un câmp anterior, care așezat înaintea papilelor Fig. 158. Nervii limbii; vedere din parlca stângă. î, lln^ualul — X, ganglionul lub-maxilar. — H, mirele hlpogloi- — C, gîo$o-hringiinul- — P, plexul ftridgkᵢᵣ calciforme aparține nervului lingual; un câmp posterior care cuprinde V-ul lingual și cea mai întinsă parte a mucoasei bazate, până în a- propierea osului hioid, sub dependința gloso-faringianului, și, de fiecare parte, câte un mic teritoriu așezat în vecinătatea osului hioid, care aparține nervului laringeu superior. Împărțirea sensibilității gustative între nervii lingual și gloso-fa- ringian nu este decât aparentă, căci sensibilitatea specială a limbii aparține numai nervului gloso-faringian. Acest nerv își distribuie fi- lamentele în limbă, unele direct, altele indirect. Aceste din urmă a- jung în limbă pe calea nervilor: intermediarul lui Wrisberg și corzii timpanului. Aceasta eșită din urechia medie se alipește de nervul lingual. 312 caile operatorii Pe traectul nervurtii glosso-faringian se găsesc doi ganglioni: gan- glionul lui Andersch, așezat pe porțiunea directă, și ganglionul ge- niculat, așezat pe porțiunea eratică. (Andersch, anat. German, secol 17). Desvoltarea limbii'. Limba se desvoltă din trei muguri. Din mugurele anterior sau mi- jlociu se formează corpul și vârful limbii; din mugurii posteriori sau laterali, unul de fiecare parte, se desvoltă baza limbii. Acești doi mu- guri, mai întâi despărțiți, se unesc pe mijloc și constituesc baza limbei, apoi se sudează cu corpul după două linii, reprezentate de brațele V-ului lingual. In punctul din mijloc a unirei acestor trei mu- guri primitivi, în vârful V-alui lingual, se formează o mică depre- siune din fundul căreia se invaginează cordonul tireo-glos. Din acest cordon naște lobului median al corpului tiroid. Uneori acest cordon, în porțiunea lui superioară, este gol, în formă de canal, canalul lui His sau tireo-glos. Urmele acestor stări primitive sunt reprezentate: prin depresiunea foramen ^oecuin, care ocupă papila calciformă din vârful V-ului lingual, și prin canalul lui Bockdalek. Acest conduct, mai mult sau mai puțin adânc, poate fi uneori permeabil până pe osul hioid, înapoia căruia trece. In stare patologică aceste resturi, a stării embrionare, pot fi origina unor tumori. Căile operatorii. Operațiunile pe limbă au o importanță deosebită, după cum sunt executate pe segmentul bucal sau pe bază. Operațiunile pe corpul limbii pot fi executate prin gură, cavitatea fiind bine deschisă. In operațiunle mai importante cum ar fi extirpa- țiunea unui cancer mai întins, se asigură hemostaza prin legătura prealabilă a arterei linguale din partea pe care se operează sau, și mai bine, prin legătura ambelor linguale. Pe baza limbii, operațiunle importante, cum ar fi extirpațiunea unui cancer, nu pot fi bine și complect executate pe calea bucală. Baza limbii nu poate fi larg descoperită decât pe o cale artificială. Aceste căi sunt: Calea jugalâ, în care se lărgește orificiul buca), secționând comi- sura buzelor și obrazul până pe marginea maxilarului. Calea supra-hioidiană, în care baza limbii este descoperită deschi- zând planșeul gurii printr’o incizie făcută deasupra osului hioid. REGIUNEA PALATINĂ 313 Calea trans-maxilară, in care se deschide planșeul gurii prin sec- țiunea maxilarului inferior. Calea transhioidiană, în care se descopere baza limbii secționând, pe linia mediană, osul hioid și țesuturile de deasupra și dedesubtul lui. Grație anestesiei regionale, care se obține injectând soluția aneste- sică pe trunchiurile nervoase din care se desprind ramurile destinate regiunii pe care se operează, bolnavul dă singur chirurgului, cel mai prețios concurs deschizând larg gura și ținând capul în poziția care con- vine mai bine actului operator. 1 DESCOPERIRI Frâul limbii. — (jura fiind larg deschisă, limba este scoasă afară și vârful ridicat. Pe cadavru vârful limbii este prins cu o pensă cu dinți și tras afară din gură. Pe mijloc, intre vârful limbii ți planșeul gurii, se vede întins frâul limbii, plică mucoasă în formă de seceră. Pe planșeul bucal, de fiecare parte a cornului inferior al frâului, se vede papila ombilicală cu orificiu] canalului lui Warton. Glandele 1ui Nubn. — Vârful limbii este luat cu o pensă cu dinți, tras afară din gură și întins iîn sus. Pe fața inferioară a limbii, începând la câțiva mm., înapoia vârfului și la distanță egală de frâu ți de marginea limbii se incizează mucoasa. Intre fascicoli! musculari se recunosc ți se disecă lobuliii cari formează glanda lui Nuhn. Glanda lui Weber. — In acelaș fel se descopere glanda lui Weber, încizând în treimea posterioară a marginii laterale. Mușchiul stilo-gloss. — Fibrele musculare se descoper incizând, pe toată lungimea, marginea laterală a limbii.: j J I . , REGIUNEA PALATINA Cavitatea bucală este mărginită la partea supero-posterioară de un perete concav, ca o boltă, care o desparte: înainte, de fosele nasale, înapoi, de faringele nasal. Acest perete constituie regiunea palatină. Regiunea palatină se învecinează: în sus și înainte cu fosele nasale; în sus și pe lături cu regiunea gingivo-den tară superioară și cu sinusu- rile maxilare; în sus și înapoi cu faringele nasal, cu trompele audi- tive; pe laturi cu pereții laterali ai faringelui; în jos cu gura și cu re- giunile amigdaliene. Fața supero-posterioară a regiunii palatine co- respunde foselor nasale, cărora le formează planșeul, și faringelui 314 REGIUNEA PALATINĂ nasal; fața inferioară privește cavitatea bucală căreia ii formează pla- fonul. Regiunea palatină este formată din două părți deosebite: o parte anterioară, orizontală, osoasă, fixă, bolta palatului, și o parte poste- rioară, oblică, aproape verticală, moale, mobilă, vălul palatului. Expiorație. — Regiunea palatină poate fi examinată și explorată: prin cavitatea bucală, prin fosele nasale și prin faringele nasal. Prin cavitatea bucală explora(iunea regiunii este facilă. La inspecție ne dăm seama de schimbările în formă și în culoare a boitei, de e- xistența unei perforațiuni și pipăind-o cu degetele se recunoaște pre- zența unei îngroșări, a unei tumori, a unei colecțiuni purulente. Pe Fig. 155. Palatul pe o secțiune antero-posterioară. P'mul prelungit ln>poi hulneșie tpafiul dinlre occipital și irod idișului. — M, meiUl m'erior. — 5, părți unei o$oi‘i,—C. porțiunea mcmbriaoasi, vilul calea faringelui nasal, cu degetul trecut prin gură în faringe, se poate explora, pipăi, fața postero-superioară a valului. Regiunea palatină concavă, atât în sensul transversal, cât și în sensul antero-posterior, privește în jos și înainte. Lungă de 7—9 cm., dintre cari 4 cm. pentru boltă, este largă de 35—40 mm., la partea anterioară și ceva mai mult ia partea poste- rioară. Lungimea palatului variază cu lungimea porțiunii posterioare a vălului care poate să fie scurt, mijlociu sau lung. înălțimea boitei este de obicei de 1l/ₛ cm. Sunt boite adânci și în- guste, sunt altele mai întinse și mai puțin adânci, sunt altele aproape plane, în deosebi la indivizii la cari marginea gingivală a fost micșo- rată prin pierderea dinților. Privită prin gură regiunea palatină, de culoare roșie-cenușie, prezintă; pe linia mediană o dungă albicioasă, antero-posterioară, rajeul, ridicat ca o mică creastă sau une-ori sco- REGIUNEA PALATINĂ 315 bit ca un ușor jghiab. înainte rateul se termină înapoia spațiului inter-incisiv mijlociu, pe o mică fosetă piriformă sau uneori pe o ridicătură, papila palatină. Această depresiune indică tocul canalului lui Stenson, urmă a comunicației primitive buco-nasale. La acest ni- vel un fascicol conjonctiv pătrunde în canalul palatin anterior și fi- xează solid rafeul. La partea anterioară a boitei, înapoia dinților, de Fig- 150. Secțiune transversală; raporturile palatului cu fosele nasale și cavitatea bucală. 1, teluJa ctmoidd*.—2, despirpturA 9, curmul mijlociu.-4, cornetul inferior.—5ᵣ iinusul maxilar.— 6, unghiul superior al fesei usalt,—7, ap» nsîcicasU de cocoț.—S, partea înkncarA a foști msalc. fiecare parte a papilei palatine și a rafeului, se întind un număr de creste ondulate, transversale sau oblice. La partea posterioară, bolta, de culoare mai roșie, este netedă, ușor bombată de fiecare parte a ra- feului și ciuruită de un mare număr de orificii circulare, punctiforme, Fig. 161. Bolta palatului pe secțiuni transversale. A, bclla lai*, puțin adinei.—B« bolta profunda,— S, sinusul maxila-.—F, lo$cle nasale. orificiile glandulare, uneori destul de mari ca să se vadă cu ochiul liber. înapoi, regiunea palatină se termină cu o margine liberă, sub- țire, concavă, de care atârnă, pe mijloc, o prelungire, omușorul. Omușorul. — Omușorul, de formă cilindrică sau ciiindro-conică, lung de 1—1‘/₂ cm. poate în unele cazuri să fie mai lung, de 20— 316 REGIUNEA PALATINA 25 mm. și să atingă cu vârful baza limbii sau chiar epiglota. In aceste cazuri omușorul poate determină turburări, gîdilături, tușă. Ei este scurtat secționându-1, în curmeziș, cu foarfecele. Stâlpii vălului palatului. — De fiecare parte se desprind din vă- lul palatului două plice, stâlpii palatini. Stâlpul anterior, plică musculo-membranoasă înaltă de câțiva mm., se desprinde de pe fata inferioară a vălului, la un cm. mai înainte de marginea lui liberă și în apropierea rafeului. De aci se îndreaptă în jos și în afară, descrie o curbă cu concavitatea înăuntru, urmează pe- retele faringelui, pe care se inseră prin marginea lui externă, și se termină pe partea posterioară a marginii limbii. Acest stâlp este con- stituit dintr’o îndoitură a mucoasei care acopere mușchiul palato-glos. Stâlpul posterior, continuarea marginii vălului palatului, este format dintr’o plică a mucoasei care acopere fibrele mușchiului palato-farin- gian. Stâlpul palatin posterior, de forma unui lung triunghtu, se în- dreaptă în afară și puțin înapoi și se pierde, destul de jos, pe pere- tele lateral al faringelui. Marginea lui internă este liberă, concavă; prin marginea externă se inseră de peretele faringelui. Intre stâlpii palatului, puțin dedesubtul vălului, sunt așezate a- migdalele palatine. Suprapunerea planurilor. — Regiunea palatină este formată din două părți deosebite; dintr’o parte anterioară tare, osoasă, bolta pa- latului și dintr’o parte posterioară, moale, mobilă, vălul palatului. Planul osos este prelungit în vălul palatului cu un plan fibro-mus- cular. Pe deasupra se întinde: pe fața superioară o fibro-mucoasă, care depinde de mucoasa nasală; pe fața inferioară o pătură glan- dulară și peste ea o mucoas ăcare depinde de cavitatea bucală. Bolta palatină. — Planul osos este constituit dintr’o lamă com- pactă, subțire, concavă și rugoasă, pe fața bucală, netedă și aproape plană pe fața nasală, unde formează planșeul foselor. Pe această față, pe mijloc, se articulează despărțitura foselor nasale. Bolta palatină, încercuită înainte și pe lături de marginea dentară a maxilarului superior, este formată: în cele două treimi anterioare, de apofisele orizontale a maxilarilor superiori; în treimea posterioară, de apofisele orizontale a oaselor palatine. Aceste apofise se unesc printr’o sutură antero-posterioară, mediană și printr’o sutură trans- versală, suturi care se întâlnesc în cruce. Bolta palatină, mai mult sau mai puțin adâncă, poate să fie regulat concavă sau uneori aproape plană, unită cu fața internă a marginii dentare, care se ridică ca un perete vertical, sub un unghiu drept puțin rotunjit. La nivelul sutu- REGIUNEA PALATINA 317 rii sagitale planul osos, uneori ușor ridicat, constituie o creastă. La partea anterioară a suturii mediane, puțin înapoia incisivilor, se gă- sește orificiul palatin anterior. Orificiul palatin anterior. Acest orificiu, oval sau rotund, mai mult sau mai puțin larg, oblic îndreptat în sus și înapoi spre fosele nasale, se deschide de fiecare parte a doisonei: orificiul palatin anterior are forma unui Y. Fig, 162 Bolta palatină. t, orificiul palatin unterux, — 2, onnciul pilnid posterior.— 8, «pofte* pterigoidi. —4, spin* răstii postenMr#. - M, porți- une* tnaxiiari a boh,. »dek Iul ultimei molare și a- de <* «iwoi»»*- proape de ea. In secțiunea lambourilor de mucoasă destinate oblite- rărei unei perforație a boitei sau a vălului, va trebui să se evite sec- țiunea arterei la eșirea ei din orificiu. Pentru aceasta, incisiunea este începută dinaintea molarei. Artera palatină anterioară, terminațiunea arterei nasale interne, ramură a sfeno-palatinei, pătrunde prin orificiul palatin anterior. 322 REGIUNEA PALATINĂ De obicei subțire, se distribue în porțiunea anterioară a vălului și se anastomozează cu palatina posterioară. Artera palatină ascendentă. — Artera palatină ascendentă, ar- tera vălului, naște din curba pe care faciala o face pe peretele farin- geiui, la nivelul regiunii amigdaliene. De aci artera se ridică aplicată pe peretele faringelui, îl perforează, puțin deasupra și înapoia cârli- gului apofisei pterigoide, și pătrunde în grosimea vălului, sub mu- coasa feței superioare. Flexuoasă se împarte în ramuri: unele care străbat aponevroza și se ramifică în partea inferioară a vălului; altele care pătrund între fibrele musculare și o ramură care se îndreaptă înapoi și se termină în omușor. Vinele. — Vinele palatului însoțesc arterele. Ele se aruncă: în plexul pterigoidian, în vinele faringelui, în vinele amigdalei și ale mucoasei nasale. Limfaticile. — Canalele limfatice se aruncă in ganglionii pro- funzi ai gâtului, în ganglionii retro-faringieni. Nervii. — Nervii sunt sensitiv și motori. Nervii sensitivi. — Nervul palatin posterior, ramură a ganglio- nului sfeno-palatin, se scoboară în canalul palatin, alături de arteră, se îndreaptă înainte, se divide într’un buchet de ramuri care se distri- buesc în mucoasă, trecând printre lobulii glandulari. Aceste filamente se îndreaptă înapoi, spre văl. Nervul palatin anterior, filament subțire, terminațiunea nervu- lui nasal intern, ramură a ganglionului sfeno-palatin, pătrunde prin orificiul palatin anterior și se distribuie în partea anterioară a mu- coasei palatine. Nervii motoci destinați mușchilor vălului emană, după cum am văzut, din isvoare deosebite. Peristafilinul extern primește o ramură din rădăcina motrice a trigemenului. Ceilalți mușchi: peristafilinul intern, palato-stafilinul, stafilo-glo- sul, stafilo-faringianul, primesc ramuri din spinal. Aceste ramuri provin din anastomoza pe care spinalul o trimite pneumogastricului și din acest nerv pe calea ramurilor lui faringiene. In felul acești) se explică un număr de fapte clinice; paraliziile asociate; a vălului palatin și a laringelui, a vălului palatin și a sterno-mastoidianului și a trapezului. Căile de acces. — Operațiunile pe regiunea palatină se execută prin gură. Anestezia regiunci se obține ușor injectând-o soluția ane- stesică pe nervii palatini posteriori, la nivelul orificiilor palatine po- sterioare. REGI ONE* GINGIVO-DENTAH1 323 REGIUNEA GINGIVO-DENTARA. Regiunea gingivo-dentară corespunde marginelor alveolare a maxi- larilor superiori și inferiori. Aceste margini, curbate în arc de cerc, proeminente în cavitatea bucală, acoperite de o mucoasă groasă și rezistentă, gingia, sunt împlântate de organe osoase, dinții. Arcadele dentare. — Dinții înfipți în marginile alveolare, așe- zați dearîndul unul lângă altul, constituiesc arcadele dentare: o ar- cadă dentară superioară și o arcadă dentară inferioară. Când gura este închisă, arcadele dentare, în contact una ch alta, formează dim- preună cu marginile maxilarilor un perete, care împarte cavitatea bu- cală în două cavități: gura propriu zis și vestibulul bucal. Aceste ca- vități comunică între ele prin interstițiile dintre dinți și, înapoia ulte- melor molare, prin spațiile retro-molare și la indivizii care și-au pier- dut un număr de dinți prin golurile care rămân. Articulațiunea arcadelor dentare. — Fiecare arcadă dentară are forma unei jumătăți de elipsă. Arcada superioară este mai largă și depășește mai cu seamă înainte, curba arcadei inferioare; dinții de sus trec înaintea dinților de jos. Dinții sunt împlântați oblic în mar- ginile alveolare; dinții superiori sunt oblici în jos și în afară; dinții inferiori sunt oblici în sus și înăuntru. Curba descrisă de rădăcinile dinților inferiori este ceva mai mare decât curba descrisă de coroana acestor dinți; pentru arcada superioară dispozițiunea este inversă. Când dinții sunt în contact suprafețele lor triturante se îmbucă, con- stituind articulatiunca arcadelor dentare; fiecare dinte, de sus sau de jos, ia contact cu doi dinți opuși. Marginile alveolare. — Marginile alveolare ale maxilarilor, con- cave, sunt scobite de cavități adânci, alveolele, în cari sunt împlântate rădăcinile dinților. Alveolele. — Alveolele mărginite de o lamelă compactă, perfo- rate în fund de un mic orificiu prin care pătrund vasele și nervii din- telui, sunt uniloculare sau rnultiloculare, după cum dinții au o sin- gură rădăcină sau mai multe. Alveolele au întocmai dimensiunile și forma rădăcinilor ce conțin. O pătură subțire de țesut fibro-conjonc- tiv, ligamentul alveolo-dentar, este interpus între peretele alveolei și rădăcina dintelui. Dacă dinții cad, alveolele se umplu, dispar, și mar- ginea maxilarului se rotunjește. Alveolele sunt așezate mai aproape de fața externă a maxilarilor. Peretele extern al alveolei este redus la o lamelă mai subțire, uneori chiar perforată. Pentru acest cuvânt abcesele alveolo-dentare fac, mai întotdeauna, erupție pe fața ex- 321 REGIUNEA CINaiVO-DENTAKĂ ternă a maxilarilor; fistulele dentare sunt mai comune pe această față și peretele extern al alveolei este mai adeseori rupt, în extracțiunea dinților. Gingia. — Marginile alveolare ale maxilarilor sunt învelite de o fibro-mucoasă groasă, densă, rezistentă, netedă, de culoare roșie. Gingia, în inflamați!, devine mai închis colorată și, congestionîndu-se, sângerează ușor. Gingia prezintă; o jafă vestibulară, tabială sau geniană, după cum privește înainte sau în afară; o fată internă, linguală, care privește marginea limbii și o margine dentară. Fig. 165. Alveolele; maxilarul su- perior; maxilarul inferior. Fig. 166. Maxilar inferior de bătrân, fără dinți; ramura ori- zontală este micșorată ca lărgime, prin rezorbția marginii alveolare. Mucoasa gingivală, mai întâi foarte groasă pe culmea marginilor alveolare, se subțiază treptat ce se scoboară pe fețele acestor margini, ceva mai jos pe fața externă decât pe fața internă a maxilarilor. Mu- coasa gingivală se reflectează înăuntru; în sus pe bolta palatului; în jos se continuă cu mucoasa planșeului gurii. In afară, mucoasa gin- givală se reflectează pe fața profundă a obrazului, îndoindu-se în- tr’un fund de sac adânc, jghiabul gingivo-genian și pe fața profundă a buzelor, jghiabul gingivo-labial. Incizând în fundul acestor jghiaburi se poate deschide un abces dentar, se poate opera un kist dentar sau se descoperă orificiul mentonier sau peretele anterior al sinusului maxilar. Marginea sau fața dentară a gingiei este perforată de orificiile RBOfUNTA GINGTVO-OENTARĂ 325 prin care trec dinții. Pe marginea acestor orificii, mucoasa, mai bo- gată în țesut fibros și strânsă împrejurul gâtului dintelui, constituie partea superioară a ligamentului dentar. La copilul nou născut pre- cum și la oamenii bătrâni, care și-au pierdut dinții, marginea dentară este netedă. Structura. — Mucoasa gingivală este o fibro-mucoasă întinsă pe muchia marginilor alveolare și aderentă intim cu periostul. Mai de- parte, spre fundurile de sac, mucoasa se subțiază și dedesubtul ei a- pare o pătură de țesut celular moale, care o desparte de periost. Mucoasa gingivală este constituită din papile, numeroase și volu- minoase, acoperite cu un epiteliu gros pavimentos, stratificat. Vasele și nervii. — Arterele. — Pentru gingia superioară arte- rele provin din maxilara internă: pentru fața internă din artera pa- latină posterioară; pentru fața externă din supra-alveolară și din sub-orbitară. Pentru gingia inferioară arterele provin: pentru fața externă din maxilara internă, prin ramurile ei bucala și mentoniera. Pentru fața internă a gingiilor arterele provin: din facială, prin artera sub-men- tală și din linguală, prin artera sub-linguală. Ramurile gingivale, nu- meroase și subțiri, se anastomozează în arcade, aproape de marginea gingiei. Vasele limfatice, se deschid: în ganglionii sub-maxilari, în gan- glionii carotidieni și în ganglionii genieni, când aceștia există. Nervii. •— Pentru gingia superioară filamentele nervoase provin, de fiecare parte, din nervul maxilar superior, prin filamentele lui dentare și prin palatinul posterior, ramuri născute din ganglionul sfeno-palatin. Pentru gingia inferioară filamentele nervoase provin: din maxila- rul superior, prin nervul bucalul și din maxilarul inferior prin ner- vii mentonierul și lingualul. Acești nervi pot fi atinși de nevralgii,' uneori foarte dureroase și rebele, cari nu se vindecă decât, uneori, prin rezecția marginilor alveolare sau mai bine prin rezecția însăși a trunchiurilor nervoase. Vinele. — Vinele, subțiri, formează plexurile alveolare, acestea se varsă: în vinele palatine, în vinele de pe fața externă a maxilarului superior, în vinele faciale și linguale. Dinții. Dinții, organoase tari, cele mai tari din economie, servesc: la tei- rea, sfărâmarea, măcinarea alimentelor și, în vorbire, la pronunțarea literilor zise dentare. 326 REGIUNEA GINGlVO-DENTAItĂ Dinții sunt producțiuni epidermice întocmai ca și unghiile și părul. Așezați în cavitatea bucală, într’un mediu bogat în germeni, sub ac- țiunea lor ei se pot strică, ulceră, caria. Cariile dentare, cavități ne- regulate, mai mult sau mai puțin adânci, sunt cuiburi de microbi, uneori foarte virulenți, cari pot fi locul de plecare fie a unor infec- țiuni locale, mai mult sau mai puțin grave, fie chiar a unor infec- țiuni generale, uneori foarte grave. Desvoltarea dinților. — La a 5-a sau la a 6-a săptămână a vie- ții embrionare, epiteliul gingival se îngroașe sub forma unei lame, creasta dentară, care pătrunde în țesutul embrionar întins pe mar- ginea maxilarului. Această lamă, pe alocurea, se îngroașe mai mult sub forma unor ridică turi, mugurii dentari, din care se vor desvoltă dinții. Acești muguri vor constitui organul adamantin sau organul smalfului. Ei se despart treptat de creasta epitelială dentară, de care nu mai rămân uniți decât printr’o rădăcină subțire, un cordon, cor- donul folicular. Din cordonul folicular mai naște o prelungire, un mugure, din care va derivă dintele permanent. Foliculul dentar. — Organul smalțului se îndoaie ca o cupolă și se scobește de o cavitate ca un fund de sticlă, în care pătrunde un ghem de țesut conjonctiv, papila. Din papila se va desvoltă organul ivoriu lui și pulpa dentară. In acelaș timp totul se înconjoară de o capsulă conjonctivă, care constituie peretele foliculului sau sacul dentar. In acest timp cordonul folicular se desparte de creasta epi- telială a gingiei; foliculul dentar este constituit. Foliculul dentar este format, la început, din celule embrionare; mai târziu, din elemente speciale: celulele ivoriului, celulele smalțului, care vor acoperi coroana dintelui și cimentul, care va înveli rădăcina. Papila dentară intră în contact cu organul smalțului printr’un rând de celule conjonctive, mari, ramificate, odontoblastele, din cari se desvoltă organul ivoriului. Germenul dentar crește spre marginea liberă a gingii pe care o ri- dică și o sparge. Numai după erupția dintelui apare cimentul, care provine din transformarea în țesut osos a țesutului conjonctiv care constituie partea radiculară a sacului dentar. In legătură cu desvoltarea și evoluția foliculului dentar pot să se formeze un număr de tumori, odonteoamele. Cum diferitele formațiuni ale dintelui se desvoltă în patru pe- rioade, în legătură cu fiecare din acestea pot să se desvolte tot a- tâtea varietăți de tumori și anume: odonteoamele embrio-plastice, odonteoamele odonto-plastice, odonteoamele coronare și odonteoa- REGIUNEA OINGIVO-DINTABi 327 mele radiculare. In acelaș timp, în marginea alveolară a maxilarilor se pot desvoltâ și kiste și tumori epiteliale, epulisurile, provenite din degenerarea resturilor celulare rămase din cordonul folioilar, celulele paradentare, care se găsesc în grosimea ligamentului alveolo- dentar. Apariția dinților. Dinții apar în două epoci diferite ale vieții: ei se împart în dinți temporali sau dinții de lapte și în dinți permanenți. Prima dentiție arc 20 de dinți, a doua dentiție are 32 de dinți. Dinții permanenți. Dinții permanenți, de fiecare parte a planului median, sunt: doi in- cisivi, o canină, doi pre-molari sau măselele mici și trei molari sau măselele; măseaua de trei ani, măseaua de 12 ani și măseaua de minte. Constituția dintelui. — Fiecare dinte prezintă trei păți: coroana, coletul și rădăcina. Coroana. — Coroana, partea vizibilă a dintelui, liberă în gură, ocupă, din lungimea dintelui, treimea superioară. Coroana prezintă cinci fețe: o față anterioară sau externă, labială sau jugală, după cum dintele este anterior sau lateral; o față posterioară sau internă, linguală; două fețe laterale, vecine cu fețele dinților de alături. Fe- țele laterale ale incisivilor înguste sunt margini. Fală de masticație, superioară sau inferioară, după situația din- ților, este variabilă ca formă și întindere; subțire, în formă de mar- gine pentru incisivi, ascuțită în colți pentru canini, este lată pentru pre-molari și molari. Față de masticație a molarilor, neregulată, pre- zintă un număr de ridicători în formă de vârfuri, tuberculi, despăr- țiți prin jghiaburi, sediul de predilecție al cariilor. Rădăcina. — Rădăcina, unică sau cu două sau cu trei brațe, înfiptă în marginea alveolară a maxilarilor ocupă două treimi din lungimea dintelui. Extremitatea rădăcinii, perforată de un mic orificiu, jora- menul, poartă numele de apex. Coletul. — Coletul este jghiabul la nivelul cărui coroana se u- nește cu rădăcina. Cavitatea dentară. — Dintele este scobit de o cavitate centrală, cavitatea pulpei sau camera dintelui care, întinsă dela coroană până la vârful rădăcinii, conține pulpa dentară. Camera dentară se ter- 328 REGIUNEA GlNGlVO-DENTARi mină, în vârful rădăcinii, cu foramenul, prin care pătrund vasele și nervii. Configurațiunea dinților permanenți. Incisivii. — Incisivii sunt în număr de opt, câte patru pentru fie- care arcadă, doi de fiecare parte a planului median. Coroana, lă- țită dinainte înapoi, este tăiată oblic în biziu din fața posterioară. Fața ei anterioară este ușor convexă; fața posterioară foarte ușor concavă; fețele laterale sunt înguste. Fața triturantă, o margine, este îngustă și tăioasă. De fiecare parte, incisivii se împart: în incisivi mediani sau cen- trali și în incisiv laterali. Fig. 167. DIFERIȚI DINȚI: 1, Incisivi; a, wninl; 8, pxmoHn; *, moUrl.-s, CONSTITUȚIA UN I DINTE: A, co- >o«n4; B. coletul; C, rldinoi. D. vlrlul.—6, ARTICULAȚIA ARCADELOR DENTARE -1, STRUCTURA DINTELUI: A, membrana Jui Numylh.—B, smalțul. —C» denlLa.—cimentul.— E, cavitalea dentari. Incisiva mediană inferioară este cea mai mică dintre toți dinții. Caninii. — Caninii în număr de patru, câte doi pentru fiecare ar- cadă și câte una de fiecare parte, o canină superioară și o canină in- ferioară, sunt așezați între incisivii laterali și prima pre-molară. Ca- ninii sunt dinții cei mai lungi, mai puternici și mai rezistenți. Co- roana, dc formă neregulat conică, se termină cu un vârf, un colț ro- tunjit. Rădăcina, simplă, lungă, puternică, prezintă un ușor jghiab vertical. Cavitatea palpară are forma a două conuri unite prin baza lor. Canina superioară, cea mai lungă și mai puternică, este numită și RKOIUNKA OINOIVO-DENTARĂ 329 dintele ochiului, căci alveola ei, scobită în peretele anterior al sinu- sului și proeminentă în cavitatea lui, se ridică până aproape de plan- șei’' orbitei. Această alveolă este așezată și în apropierea canalului nasal pe care, uneori, îl deformează, îl strîmtorează. Câte odată al- veola este deschisă în cavitatea sinusului, și rădăcina caninei nu este acoperită decât de mucoasa subțire a sinusului. Aceste rapoarte ale rădăcinii caninei superioare cu cavitatea sinusului trebuesc bine cu- noscute și avute în vedere în abcesele alveolare ale caninei și in extracțiunea ei. Pre-inolarele. — Premolarele sunt în număr de opt, câte patru de fiecare parte, două pentru fiecare maxilar. Coroana este cuboidă. Suprafața triturantă prezintă doi tuberculi, unul bucal și altul lin- guat. Rădăcina, pe fața internă și externă, despărțită în două, prin câte un ușor jghiab, este deseori bifurcată aproape de vârf. Cavita- tea pulpară este împărțită în două coarne radiculare. Molarele. — Molarele în număr de 12, șase de fiecare parte, câta trei pentru fiecare maxilar, sunt dinții cei mai voluminoși. Coroana lor este voluminoasă, cuboidă. Suprafața triturantă prezintă trei sau cinci tuberculi. Rădăcinile sunt în număr de două sau trei; uneori sunt patru. Molarele superioare au de obicei trei rădăcini: două rădăcini ex- terne și una internă mai largă și mai lungă. Molarele inferioare mai voluminoase ca cele superioare au numai două rădăcini: o rădăcină internă și una externă, recurbate spre vârf, în afară, Molarele din primul rând sunt numite și măselele de 6 ani. Molara superioară are patru tuberculi despărțiti printr’un jghiab în formă de H. Molara inferioară are cinci tuberculi, doi interni și trei externi. Molarele din al doilea rând sunt numite și măselele de 12 ani, Molara superioară, cea mai voluminoasă, prezintă de obicei trei tu- berculi. Deseori rădăcinile ei externe sunt reunite. Molara inferioară are cinci tuberculi; rădăcina ei internă, mai largă, are două canale pulpare. Molarele din. al treilea rând sunt numite și măsele de minte. Mo- lara superioară, în stare de regresie, este cea mai mică dintre mă- sele. Suprafața tributară prezintă trei tuberculi. Rădăcinile se pot fusioiiă, rămânând numai indicate prin ușoare jghiaburi. Molara in- ferioară, foarte voluminoasă, prezintă cinci tuberculi și două rădăcini scurte și recurbate; rădăcina externă este deseori bifurcată. 330 REGIUNEA GING1V0-DENTAR A Dinții temporali sau caduci. Dinții primei dentițiuni, dinții de lapte, sunt în număr de 20, câte 10 pentru fiecare maxilar: 8 incisivi, 4 canini și 8 molari. Dinții tem- porari, mai puțin voluminoși ca dinții definitivi, au proporțional ră- dăcini mai lungi. Dinții temporari încep să fie înlocuiti prin cei permanenti dela 6 până la 12 ani. Structura dintelui. — Dintele este constituit dintr’o porțiune centrală, moale, pulpa, acoperită de jur împrejur de pături de țesu- turi tari: ivoriul, smalțul și cimentul. Ivoriul. — Ivoriul sau dentina, constituit dintr’o substanță funda- mentală, impregnată de seruri calcare, identică cu oseina, formează o pătură continuă împrejurul pulpei. De culoarea galbenă, se asea- mănă cu osul, dar este cu mult mai tare. Canaliculele dentare. — Dentina, pe secțiune, prezintă un nu- măr de strii subțiri, canalele ivoriului sau canaliculele dentare, care, pornite din cavitatea pulpară unde se deschid, străbat dentina pe toată grosimea. Jn grosimea ivoriului, canaliculele dentare se ramifică și se anastomozează; în afară ele se unesc și formează spații stelate. Fibrele lui Tomes. — Odontoblastele. — Canaliculele dentare conțin fibrele lui Tomes, cari se continuă în cavitatea pulpară cu o- dontoblastele, celule mari, înconjurate de terminațiuni nervoase. Smalțul. — Smalțul acoperă coroana dintelui; întins într’o pătură continuă, el îi da aspectul lucios, neted și o culoare albă, albă- albăstruie sau gălbuie. Smalțul, gros de l mm., grosimea lui se micșorează treptat spre colet, unde marginea lui, tăiată în bizou din fața externă, este acoperită de ciment. Prismele adamantiene. — Smalțul, substanța cea mai dură dirt corp, conține 96% săruri minerale. Smalțul este format din prisme exagonale, prismele adamantine, așezate perpendicular pe suprafața ivoriului. Membrana lui Nasmyth. — Pe dinții încă neîntrebuințați, smal- țul este acoperit de o membrană foarte subțire, membrana lui Nas- myth, rest din organul smalțului a foliculului dentar. Cimentul. — Cimentul acopere numai rădăcina dintelui, cu o pă- tură continuă, groasă de 1 mm. Cimentul, format din țesut osos, con- ține osteopiaste neregulate, celule numite cimento-blaste. Uneori, la bătrâni, pe rădăcinile caninilor, se pot vedeă și câteva canale de a lui Havers. Spațiul foarte îngust dintre ciment și pereții alveolei este HEOIUNEA GINGIVO-DENTARĂ 331 umplut cu o pătură de țesut fibro-conjonctiv, ligamentul alveolo-ra- dicular. Pulpa. — Pulpa dintelui, substanță moale, roșie bogată în vase și nervi, este conținută în camera dentară. Pulpa este formată; din țe- sut conjonctiv, din odontoblaste, din vase și nervi. Volumul pulpei se micșorează cu vârsta, din cauza producțiunii continui a ivoriului. Odontoblastele. — Odontoblastele sunt celule conjonctive, mari, așezate la periferie, într’un strat continuu, dedesubtul ivoriului. O- dontoblastele se continuă printr’o prelungire, cu fibrele lui Tomes, în canaliculele dentare. Odontoblastele sunt înconjurate cu numeroase terminațiuni nervoase. Articulațiunea alveolo-dentarâ. — Dinții sunt fixi în alveolele lor printr’un ligament inter-osos, căci nu există suprafețe articulare sau cavitate articulară. Alveola de o parte și rădăcina dintelui de alta se îmbucă exact. Peretele alveolei este căptușit cu un perîost foarte vascular. Ligamentul dentar. — Ligamentul dentar prezintă două porțiuni: o porțiune, intrinsecă, alveolo-dentară și, o porțiune extrinsecă, supra- alveolară. Porțiunea alveolo-dentară sau ligamentul periodontic este constituit dintr’o pătură subțire de țesut fibro-conjonctiv, întins între cimentul rădăcinei dintelui și periostul alveolei. Ligamentul periodontic este constituit din fascicoli fibroși: unii îndreptați oblici, așezați la vârful rădăcinii; alții orizontali, așezați la nivelul coletului. Porțiunea supra-alveolară, ligamentul lui Black, constituie împre- jurul coletului dintelui o brățară fibroasă, strânsă, aderentă, inserată pe marginea alveolei. Normal, dinteele este foarte puțin mobil în alveolă; sub acțiunea unei presiuni el se înfundă, dar imediat, împins de elasticitatea liga- mentului, își reia pozițiunea primitivă. Vasele și nervii. Dinții superiori. — Arterele provin, de fiecare parte, din maxilara internă, prin ramurile ei suborbitara și dentara posterioară. Ramura dentară, supero-anterioară a suborbitarci, se distribuie incisivilor și caninei. Artera dentară supero-posterioară se împarte molarilor. Nervii. — Nervii provin din nervul maxilar superior, prin nervul suborbitar și prin ramurile dentare posterioare. Nervul suborbitar dă o ramură dentară anterioară, care se împarte incisivilor și caninei. 332 REGIUNEA OISOIVO-DENTARA Dinții inferiori. — Arterele dinților inferiori provin din artera dentară inferioară, ramură a maxilarei interne. Nervii provin din dentarul inferior, ramură a nervului maxilar in- ferior. Vinele, subțiri, sunt satelite arterelor. Erupția și cronologia dinților. — Germenii dentari, înainte de naștere, ocupă jghiaburile alveolare ale fiecărui maxilar, încă neîm- părțite în alveole. Germenii dentari sunt despărțiți mai întâi prin țesut conjonctiv; la naștere se constituiesc alveolele, în număr egal cu germenii dentari. Erupția dinților se face în cinci perioade sau dentițiuni; Prima deniițiune este formată de dinții de lapte; A doua dentifiune este formată de măselele de 6 ani cari, în număr de patru, ocupă întâiul rând al molarelor; In a treia dentifiune se schimbă dinții de lapte; In a patra dentifiune erup măselele de 12 ani cari, în număr de patru, ocupă al doilea rând al molarelor; In a cincea dentițiune erup măselele de minte, în număr de patru, înșirate în al treilea rând al molarelor. Dințiii incisivii centrali inferiori apar cei dintâi, între a &-a șl a 8-a lună; incisivii centrali superiori apar între a 7-a și a 9-a lună; in- cisivii laterali superiori apar în a 10-a lună și incisivii laterali in- feriori în a 15-a lună. Premolarele inferioare erup la a 20-a lună; premolarele superioare la a 22-a lună. Caninii inferiori apar în a 3-a lună și caninii supe- riori în a 33-a lună. In a doua dentițiune erup dinții permanenți care înlocuiesc dinții de lapte a căror rădăcini se resorb. Înapoia acestor rădăcini se resoarbe și peretele care desparte alveola dintelui de lapte de cavitatea cari} conține germenul dintelui definitiv. Rădăcina acestui dinte crește, dintele se mărește, se înalță, ridică gingia, pe care o perforează; dintele apare la exterior. Cronologia celei de a doua dentițiuni. — Primul rând demolare, măselele de 6 ani, apare la vârsta de 6 ani. Dela această dată dinții permanenți de acelaș fel constituiesc grupuri, cari erup și cresc pe- rechi. Apariția fiecărui nou grup de dinți este despărțită printr’un spațiu de aproape un an. Incisivele mediane se schimbă la 7 ani; incisivele laterale la 8 ani. Primele pre-molare se schimb între 9—12 ani; al doilea premoiare se schimbă la 11 ani; caninii la 12 ani. Molarele între 12—13 ani. Măselele de minte apar între 19—30 ani. REGIUNEA FARINGELUI 333 REGIUNEA FARINGELUI Regiunea faringelui, așezată în mijlocul capului și a gâtului, este întinsă înaintea coloanei vertebrale, dela baza craniului până în dreptul marginei inferioare a cartilajului cricoid. In atitudinea nor- mală a capului, pe coloana vertebrală, nivelul limitei inferioare a fa- ringelui corespunde părții superioare a corpului celei de a Vl-a ver- tebră cervicală. Această limită variază cu mișcările faringelui; în timpul înghițirii faringete, scurtându-se, se ridică cu aproape înălți- mea unei vertebre, și cam tot cu atât când capul este răsturnat înapoi. Faringele, în cele două treimi superioare, cuprins în concavitatea maxilarului inferior, aparține capului; în treimea inferioară, unde este strâns unit cu laringele, face parte din gât. Faringele de forma unui jghiab dreptunghiular, mai larg în curme- ziș, este închis la partea superioară printr’un perete convex, bolta fa- ringelui, și este pâlniat la partea inferioară, unde se continuă cu eso- fagul. înainte faringete comunică: la partea superioară cu fosele na- sale, prin orificiile nasale posterioare coanele; la mijloc cu cavitatea bucală, prin orificiul istmul gâtului sau orificiul gloso-faringian; la partea inferioară cu laringele, prin orificiul ari-epiglotic. Faringele prezintă o față superioară, exofaringele, și o față pro- fundă, acoperită de mucoasă, endofaringele. Explorațîune. — In stare normală faringele nu se poate simți pi- păind părțile externe ale gâtului; se pot însă recunoaște părțile sche- letice: coamele mari ale osului hioid, treimea posterioară a părților laterale a cartilajului tiroid, precum și părțile laterale și partea poste- rioară a cricoidului. In stare patologică, când de ex. peretele farin- gelui este Infiltrat de un neoplasm, acesta poate fi simțit ca o placă, mai mult sau mai puțin întinsă, mai cu seamă prin palpeul bidigital, făcut între un deget introdus prin gură și degetele celeilalte mâini, aplicate pe tegumente. Fața internă a faringelui poate fi examinată, pe o întinsă porțiune, prin cavitatea bucală. Pe aci, cu vârful dege- tului, se poate examina peretele posterior, rezemat pe planul coloanei vertebrale; se poate recunoaște un adeno-flegmon retro-faringian, un abces rece sub-occipital, o tumoare a coloanei vertebrale, etc. Cu vârful degetului introdus înapoia vălului palatin se poate explora nazo-faringele, coanele, orificiile tubare, și se poate recunoaște e- xistanța unei tumori, cum ar fi un polip nazo-faringian. Vârful dege- tului întors în jos poate pipăi; pe mijloc, fața posterioară a limbii, pe lături, amigdalele și suprafețele de sub-migdale; în felul acesta 334 REGIUNEA FARINCEtn se poate recunoaște, pe baza limbii și pe regiunile gloso-amigda- liene, o uicerațiune canceroasă. Porțiunea bucală a faringelui poate fi văzută deadreptul prin gură; porțiunile nazală și laringiană nu pot fi inspectate decât cu oglinda. Fig. 169. Di secțiunea faringelui pe la partea posterioară, după ce s’a rezecat por* țiunea corespondentă din coloana vertebrală. Aponevroză prevertebrală ți apone- vroza perifaringiană sunt incisate; se vede peretele faringelui. 1. Spleniul. — 2, xentra postcnoari a di gastricul ui. 3» Slerno-ntaitoidiioul. —- 4, ginglionul superior al simpi< ticului—5ₜ paeuinogislf icul. — b, colector viods; »c amncâ fa jugulark. — 7, 8. 9. tO, riolunik plexului cervical. — 11, n. f rea ic. — 12, simpaticul. — 18, apocerraza scalenilur. E. scalenul anterior. — (i, lungul gi- tului. — F, scalenul posterior. In cavitatea faringelui unele operațiuni, mai mici, pot fi execu- tate pe cale bucală, ajutându-ne la nevoe de o oglindă. Operațiunile importante cum ar fi extirparea unui cancer, nu pot fi practicate decât urmând o cale mai largă, atacând regiunea; fie pe la partea externă, prin înlăturarea temporară a maxilarului inferior; fie pe la partea REGIUNEA FARINGELUI 335 antero-superioară, rezecând temporar nasul; fie prin cavitatea bucală, lărgită prin secțiunea mediană a vălului palatin. Disecțiunea faringelui. — Pentru □ disecă regiunea faringiană sc fac diferite preparațiuni; pe lături, pe la partea anterioară și pe la partea posterioară. Această din urmă preparațiune, din cele mai instructive, se execută în modul următor: se secționează mai întâi, cu fierăstrăul transversal, calota craniului și se golește cavitatea de creer. Gâtul fiind întins și capul răsturnat pe spate, se secționează, transversal, imediat deasupra mănunchiului sternal și claviculelor, părțile moi anterioare până pe coloana vertebrală apoi, de fiecare parte în lungul marginilor posterioare a stemo-mastoidienilor, se taie părțile moi dela mastoidă până pe claviculă. In urmă se deslțpesc de pe coloana vertebrală părțile anterioare ale gâtului, până sub baza craniului. Acest timp trebuește executat cu atenție, urmând spațiul celular care desparte faringele și învelișurile lui de aponevroza pre- vertebrală, tăind, cu vârful cuțitului, pe rând, diferitele organe, trun- chiuri nervoase, inserțiuni musculare, cari țin de laturile coloanei vertebrale. Ajunși sub baza craniului, cu un fierăstrău, craniul este tăiat transversal, despărțind complect porțiunea care ține de faringe. Piesa astfel separată este așezată pentru disecție, faringele privind în sus, pe o planșetă și fixată cu cuie bătute prin pielea capului. Pentrucă faringele să fie întins capătul-tracbeei și al esofagului sunt legate, cu fire, de câte un cuiu. De fiecare parte se întinde și se fi- xează deasemenea, cu cuie, și planul sterno-mastoidienilor. In urmă, cu un fierăstrău Farabeuf montat cu o lamă îngustă, urmând exact peretele posterior al faringelui, se taie din nou baza craniului, reze- când din os toată partea care depășește înapoi planul faringelui. Prin această nouă tăetură, secțiunea prin baza craniului este foarte adâncă căci inserțiunea craniană a peretelui faringelui se face ur- mând o linie concavă înapoi. Pe părțile laterale ale faringelui sunt așezate, de fiecare parte, vasele și nervii mari ai gâtului, culcați în jghiabul mărginit, înăuntru, de faringe și, în afară, de sterno- mastoidian. O altă preparațiune consistă în a disecă faringele lateral, descope- rind fața lui externă rezecând ramura verticală a maxilarului inferior și golind, de conținutul lor, regiunea pterigo-maxilară și regiunea sub-maxilară. Raporturi. — Regiunea faringelui se învecinează: la partea poste- rioară, pe toată întinderea, cu regiunea vertebrală, de care este des- părțită printr’un spațiu celular, închis pe lături, cuprins între apo- nevroza pre-vertebrală și aponevroza care învelește faringele. La par- 33B RAPORTURILE FARINGELUI tea superioară, bolta faringelui corespunde regiunii mijlocii a bazei craniului formată, pe mijloc, de corpul sfenoidului și de apofisa ba- zilară și, de fiecare parte: de vârful stâncii temporalului, de canalul Fig. 169. Secjiunea orizontală a capului prin interstițiu) dintre dinți. I, Occipitalul la nivelul protuberantelor.—2, termina țicnea sinusului longitudinal superior.—3, lobul median al crecrațului.— 4-15 m. aplenlul.— 6, lobul lateral a| erect a?u Iul—6, siautul trinsvm.— 7, paroli da ; prelungi- tei posterioară «au rna<-toldiaM. — B, n. facial. — Q, Jugulara interni. — 10, carotida externi. — 11, carotida interni.— 17, aponevroza Milo-farlngiaoi.— 13, pituri musculari a vilului pl ’itlui,— 14, pltura glandulari a vilului, — 16, micul con>i lax — 17, digaatricul. — 18, atennxleido-autloiciami] — 10, a- occipitali. — 20, țjtoda pa rotitii; prelungirea interni sau fatingiani. — St, friiime* din ipa|iul știlo-tarlngian. — 22, plică MI pingo-fari ng u ni. arterei carotide și de orificiul rupt posterior. In corpul sfenoidului sunt așezate sinusurile sfenoidale prelungite, când sunt foarte des- vbltate, în apofisa bazilară. 1NBEBȚQNH.E PABINGELVI 337 Pe părțile laterale regiunea faringelui se învecinează: la partea superioară cu regiunea pterigo-maxilară; mai de aproape cu spațiul stilo-faringian; mai jos, cu fosa sub-maxilară și, dedesubtul osului hioid, cu triunghiul sub-hioidran și, la partea cea mai inferioară, cu regiunea corpului tiroid. Marginile faringelui, formate din unirea peretelui posterior cu pereții laterali, corespund pe toată întinderea regiunii vaselor gâtului. La partea anterioară regiunea faringelui se învecinează de sus în jos: cu regiunea foselor nasale, cu regiunea gurii și cu regiunea la- ringelui. Inserțiunile faringelui. La partea superioară peretele faringelui se inseră pe pătura de țesut fibros, care acopere baza craniului. Pe mijloc, această inserțiune se face pe fața inferioară a apofisei bazilare, pe tuberculul faringelui așezat la un cm. înaintea orificiului occipital. De acî inserțiunea fa-, ringelui urmează, în afară, o linie curbă cu concavitatea înapoi. De pe apofisa bazilară, linia de inserțiune trece pe țesutul fibros care umple spațiul dintre temporal și occipital apoi, mai în afară, pe fața inferioară a temporalului, până pe marginea orificiului canalului ca- rotidei. Din acest punct inserțiunea peretelui faringelui se îndreaptă înăuntru și înainte, spre marginea posterioară a aripei interne a apo- fisei pterigoide. Din cele descrise rezultă că inserțiunea superioară a peretelui faringelui se face, de fiecare parte, pe două linii unite în unghiu ascuțit; vârful acestui unghiu corespunde cornului faringelui. Pe lături inserțiunea peretelui lateral al faringelui urmează de sus în jos: marginea aripei interne a apofisei pterigoide, cârligul apofi- sei pterigoide, ligamentul pterigo-maxilar și puțin fața internă a ma- xilarului inferior, părțile laterale ale limbii, osul hioid, cartilajul tiroid și cartilajul cricoid. Peretele posterior al faringelui. — Peretele posterior, mai larg la partea superioară unde, sub baza craniului, se prelungește, de fiecare parte, sub forma unui colț, coarnele faringelui, se îngustează mai jos, apoi se lărgește din nou, la nivelul extremităților marilor coarne a osului hioid. Din acest punct fața posterioară a faringelui se îngustează treptat, până la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid, unde se continuă cu peretele posterior al esofagului. Peretele extern. — Peretele extern, puțin oblic înainte și înă- untru, mai îngust la partea superioară, se lărgește la partea mijlocie, 338 APONEVROZA FARINGELUI unde este ocupat de amigdală și se îngustează treptat spre partea inferioară. Aponevroza de înveliș a faringelui. — Fața superficială a farin- gelui este acoperită de o foiță fibro-celuloasă, aponevroza faringelui. Această foiță, învelește faringele și, aderând de planul muscular. Fig. 170. Peretele posterior al faringelui; raporturile lui cu vasele și nervii mari ai gâtului; jumătatea dreaptă a aponevrozei perifaringiene fiind ridicată, peretele faringelui cu plexul vânos care’l acopere este descoperit. 1, o. spiMt—2, o. glosolaringian.—3, a. occipitală.— 4, ganglionul auptrior al lim pal icul ui, —5» pneumogas- tncul.—6, v. jugulata inlernA» contribuie să-l și fixeze prin inserțiunile pe care le are pe baza craniului și prin expansiunile ce trimite. Ligamentul occipito-faringian. — Aponevroza faringelui pre- zintă la partea posterioară, pe mijloc, o porțiune întărită, ligamentul APONEVROZA FARINGELUI 339 occipito-faringian. Aceasta, de forma unei lungi fâșii triunghiulare, se inseră: în sus, pe baza craniului, pe tuberculul faringelui; In jos se lărgește, se subțiază și se pierde treptat pe aponevroză. Ligamentul occipito-faringian prezintă, la partea superioară, o creastă care pă- trunde, ca o despărțitură, între mușchii marii drepți anteriori ai gâ- tului. Fig. 171. Peretele posterior al faringelui si de fiecare parte vasele și nervii mari ai gâtului. 1, v. Jugulari interni.-2. a. glosoliringiin,—3, >. faunei in A ijcededă. — 4, canalul toiacic. — 5, pncumo’ gaitricul, jang ionul plexirorm.—6, ganglionul superior aii im pa tir ului.—7, n. marele hipo-gloi. —8, n. apioak — 9, bi Furca pa catoliJti.— 10 corpul tiroid.—51, i. carolidi primitivi. Pe părțile laterale ale faringelui aponevroza se împarte în două foi: o foaie care, aplicată pe peretele faringelui, nu este decât con- tinuarea aponevrozei de pe fața posterioară și o foaie care trece îna- poia vaselor mari ale gâtului și complectează, din această parte, teaca 340 MUȘCHII FARINGELUI prismatică care conține aceste vase. Această foiță constitue o strânsă legătură între teaca vaselor și faringe. Mușchii faringelui. Planul constrictorilor. — Mușchii constrictori, lamelari, în nu- măr de trei, numiți, după locul lor, constrictorul superior, mijlociu și la nivelul coarnelor. La acest nivel, foița celulară de sub-mucoasă se lipește cu aponevroza faringelui. Mușchii faringelui sunt așezați în două pături deosebite prin di- recția opusă a fibrelor care le constituiesc. Pătura musculară superficială, constituită de mușchii constrictori, este formată din fibre transversale sau oblice în sus și înăuntru. Pătura musculară profundă, constituită de mușchii stilo-faringianul și stafilo-faringianul, este formată din fibre verticale sau oblice în jos și înăuntru. Stilo-faringianul, așezat mai întâi pe partea externă a faringelui, pătrunde apoi prin interstițiul din constrictorul superior și constrictorul mijlociu și se alătură planului muscular profund. Pătura musculară superficială. Planul constrictorilor. — Mușchii constrictori lamelari, în nu- măr de trei, numiți după locul lor constrictorul superior, mijlociu și inferior, despărțiți prin interstiții pe părțile laterale ale faringelui, se țes și se unesc intim pe peretele lui posterior. Constrictorii se acoper de jos în sus, unul pe altul, ca olanele unui acoperiș. Acești mușchi vor fi descriși, de jos în sus, în ordinea în care se disecă. Mușchiul constrictor inferior. — Constrictorul inferior sau tiroidian, cel mai întins și cel mai superficial, se inseră, de fiecare parte și de sus în jos: pe jumătatea posterioară a marginii supe- rioare a cartilajului tiroid; pe creasta oblică a tiroidului și pe tu- berculii, superior și inferior, ai acestei creste; pe fața externă a car- tilajului cricoid și pe arcada fibroasă care unește cricoidul cu ti- roidul. Această arcadă acopere fața externă a mușchiului crico-tiroi- dian. Fibrele constrictorului, născute pe această lungă și neregu- lată linie, se îndreaptă înapoi și radiază, cele superioare foarte o- blice în sus, cele mijlocii transversal și cele inferioare oblice în jos, apoi se îndoiesc pe marginea posterioară a cartilajului tiroid și pe ligamentul hio-tiroidian; fibrele musculare din antero-posterioare. MUȘCHII FAIUNOSLOI 341 devin transversale. Pe linia mediană fibrele se țes cu ale mușchiului din partea opusă. Pe fața posterioară a faringelui, constrictorul in- ferior figurează două triunghiuri: unul la partea superioară ascuțit cu vârful în sus, altul la partea inferioară mai puțin ascuțit, cu vârful în jos; acest vârf se pierde pe peretele posterior al esofagului. Dacă constrictorul inferior este tăiat vertical, pe marginea poste- rioară a cartilajului tiroid, și dacă se disecă partea anterioară a mușchiului, se observă că între planul muscular și treimea posterioară a feței externe a tiroidului există o pătură de țesut conjonctiv moale, adevărat țesut seros, născut din lunecarea mușchiului pe această parte a cartilajului. Uneori se poate întâlni o adevărată pungă se- roasă. Mușchiul constrictor mijlociu. — Constrictorul mijlociu sau hioidian, mai îngust ca cel inferior, se inseră, de fiecare parte: pe partea inferioară a ligamentului stilo-hioidian, pe marginea supe- rioară a marelui corn al osului hioid, pe tuberculul care termină acest corn, și câteodată, și pe ligamentul hio-tiroidian posterior. Fibrele musculare se îndreaptă mai întâi înapoi, apoi se îndoiesc înăuntru. Pe peretele posterior al faringelui constrictorul mijlociu este acope- rit de constrictorul inferior și pe linia mediană fibrele mușchiului dintr’o parte se țes cu fibrele mușchiului din partea opusă. Fibrele superioare fiind foarte oblice în sus, constrictorul mijlociu formează, pe peretele posterior al faringelui, un unghiu foarte ascuțit care se ridică până în apropierea bazei craniului. Mușchiul constrictor superior. — Constrictorul superior este o lamă musculară subțire, lată de 2—3 lărgimi de deget, formată din fibre orizontale. Constrictorul superior se inseră, de fiecare parte: pe porțiunea inferioară a marginii posterioare a aripei interne a apo- fisei pterigoide; pe cârligul apofisei pterigoide; pe planul fibros al vălului palatului; pe ligamentul pterigo-maxilar, unde fibrele con- strictorului se continuă cu fibrele buccinatorului; pe fața internă a maxilarului inferior; pe partea posterioară a feții laterale a limbii; pe amigdală și pe ligamentul stilo-hioidian. Fibrele musculare, ușor arcate, neregulat țesute, sunt orizontale sau puțin oblice în sus. în- dreptate mai întâi înapoi, se îndoiesc apoi înăuntru spre linia me- diană unde sunt acoperite de constrictorii mijlocii. Marginea superi- oară concavă a constrictorului îmbrățișează, de fiecare parte, coarnele faringelui. Acțiune. — Planul constrictorilor, contractându-se, micșorează dia- metrele orizontale ale faringelui. REGIUNEA FARINGELUI 31-’ fig, 172. Disecțiunea faringelui. Vederea feței laterale drepte, descoperită prin resecțiunea unei întinse porțiuni din maxilarul inferior. 1, tromw — 2, peristafilinul intern. —14, perista filmul extern.—S—1Q, slilo-glosuL —4, di lo-farmgtinul. — 5, n. gloso- faringian.— fi, cprelrklorul mijlociu.— 7, hfo-glosul.— 8, n. laringeu superior.— Qᵣ marele corn al tiro- idului,— 10, 11, constrictorul inferior. — 13. n- laringeu iniei iot — 15» esofagul.— 15, canalul lui StenoCJ.— 18. un grup de glande.—17» conslnctwul superior.—18, bucalul.—20, n. lingual,—81, mito-hioidianul.—22, marele hipo-glot-—23, digasiricul.-84, a, lingual!,—25, omo-hioidiaftul.— 26, hio-iiroidianul.—87, slerno’tiroidiaouL — 2«. crko-tiroidianuL— 28, Ixachcl. KUSCHII PABINGELVI 343 Pătura musculară profundă. Mușchiul stilo-faringian. — Stilo-faringianul naște, printr’un scurt tendon, de pe fata posterioară și internă a bazei apofisei sti- loide. Corpul cărnos, mai întâi rotund, se scoboară, oblic înăuntru, spre peretele extern al faringelui în care pătrunde, prin interstițiul mărginit de constrictorul superior și de constrictorul mijlociu. Acest din urmii muschiu trebuește incizat vertical pentru a putea urmări, dedesubtul lui în jos, stilo-faringianul. Dedesubtul constrictorului mi- jlociu stilo-faringianul se lărgește în evantaliu: fibrele anterioare, îndreptate înainte, se inseră pe fața profundă a membranei hio-tiroi- diene și pe marginea superioară a cartilajului tiroid; fibrele mijlocii se inseră pe fața externă a bazei marelui corn al cartilajului tiroid și pe marginea lui posterioară; fibrele posterioare se îndreaptă înă- untru, se unesc cu fibrele stafilo-faringianului și, împreună, se pierd pe membrana fibro-elastică care, dedesubtul mucoasei, formează ca un schelet faringelui. Porțiunea extra-faringiană a mușchiului stilo-faringian este înve- lită de o lamă fibroasă, aponevroza stilo-faringiană. Aponevroza stilo-faringiană. — Aponevroza" stilo-faringiană, li- gamentul extern sau aripioara faringelui, naște de pe apofisa sti- loidă, se îndreaptă înainte și înăuntru, se împarte în două foi care acoper mușchiul stilo-faringian, și se inseră pe marginea faringelui, unde se continuă cu aponevroza faringiană. Aponevroza stilo-farin- giană are forma unui triunghiu, cu vârful în jos, întins în spațiul dintre faringe, baza craniului și apofisa stiloidă. Mușchiul stafilo-faringian. — Stilo-faringianul așezat dedesub- tul mucoasei, este o fășie răsucită, îndreptată dela vălul palatului, oblic în jos șt înăuntru, spre treimea inferioară a peretelui posterior al faringelui. Stafiio-faringianul se inseră, în cea mai mare parte, pe vălul pala- tului, pe fața inferioară a aponevrozii palatine, unde se țese cu fi- brele mușchiului omonim din partea opusă și cu fibrele peristafdinu- lui intern. Alte fibre, unite cu fibrele constrictorului superior, se mai inseră pe cârligul apofisei pterigoide și pe cartilajul trompei. Acest din urmă fascicol constitue stafiio-faringianul; el se scoboară înapoia peristafilinului intern care este cuprins, ca într’o furcă, între porțiu- nile stafilo-faringianului. Fibrele stafilo-faringianului se îndreaptă oblic în jos și înapoi; ajunse pe peretele posterior al faringelui se desfac, în evantaliu, și se unesc cu fibrele stilo-faringianului și cu fi- 314 MUȘCHII FARINOBLCI brele constrictorului mijlociu și constrictorului inferior, in jos, ma- joritatea fibrelor stilo-faringianului se continuă, întocmai ca și fibrele stilo-faringianuiui, cu lamă elastică care se găsește sub mucoasă, în partea inferioară a faringelui. Pe această lamă, puțin mai jos, nasc fibrele musculare, verticale, ale esofagului. Această lamă elastică for- mează un tendon comun între fibrele longitudinale a esofagului și fi- brele longitudinale ale faringelui. Dedesubtul vălului palatului stafilo-faringianul proemină în cavi- tatea faringelui; acoperit de mucoasă formează o plică, stâlpul poste- rior al vălului palatului. Mucoasa. — Mucoasa faringelui, de culoare roșie deschisă, de aspect catifelat, este unsă cu un mucos gros și aderent. Mucoasa, groasă la nivelul bazei craniului unde se continuă cu mu- coasa nasală, mai subțire pe restul întinderii dar destul de rezistentă, aderentă pe peretele posterior de planul muscular, este mai mobilă pe pereții laterali, mai ales în vecinătatea laringelui, unde for- mează mai multe plice verticale. Mucoasa nu este netedă, ci prezintă o mulțime de mici ridicători, tuberculi, formați de glandele mucoase și foliculii limfatici. Structura. — Epiteliul este pavimentos, stratificat, afară de la par- tea superioară unde epiteliu este cilindric, cu cili vibratili. La adulți cilii sunt așezați numai pe porțiuni, ca niște insule. Dermul prezintă papile, care sunt mai mari în partea bucală a faringelui. Dermul con- ține și numeroși foliculi limfatici. Glandele mucoase, sunt mai numeroase la nivelul porțiunii nasale a faringelui. Vasele. — Arterele. — Arterele faringelui sunt mici și flexuoase. Ele provin pentru porțiunea inferioară a faringelui, din artera tiroi- diană inferioară și din recurentă laringee; pentru porțiunea mijlocie din artera laringee superioară, ramură a tiroidienei superioare; pen- tru porțiunea superioară din artera faringiană ascendentă, ramură a carotidei externe și din artera palatină ascendentă, ramură a facialei. Boita faringelui mai primește ramuri: din artera palatină posterioară, din artera vidiană și din artera pterigo-palatină, ramuri ale maxilarei interne. Faringiana ascendentă, mai importantă prin volumul și lungimea ei, naște din carotida externă și, uneori, din carotida internă. Artera se ridică, șerpuiește pe marginea faringelui până sub bolta craniului, unde se anastomozează cu ramurile provenite din maxilara internă. Aceste diferite artere, ale faringelui, dau ramificațiuni mici, flexu- VASELE FARINGELUI 845 oase, care pătrund prin interstițiile musculare sub mucoasă, unde se distribuiesc. Vinele. — Vinele faringelui formează, dedesubtul mucoasei, o rețea fină. Uneori vinele pot fi voluminoase și constituiesc adevărate tumori, varicoase, (varicele faringelui). Pc fața posterioară a faringelui vinele formează o rețea bogată. Pe marginile faringelui vinele, voluminoase, flexuoase, cu pereții sub- țiri, formează o rețea cu ochiuri mici prin cari pătrund nervii și ra- muri arteriale. Din plexuri vânoase nasc mai multe colectoare cari se unesc cu vinele tiroidiene inferioare, tiroidiene superioare, lin- guale, laringee, cu plexurile din fosele zigomatice și cu vinele de sub baza craniului. Pe peretele posterior al faringelui există mai în- totdeauna o vână mediană și, de fiecare parte, câte o rețea cu ochiuri mai mari, romboidale, care se unesc în afară cu vinele de pe mar- ginile faringelui. Limfaticile. — Faringele este bogat în țesut limfoid, în foliculi și vase limfatice. Foliculii mai numeroși la partea superioară a farin- gelui, formează amigdala faringiană. Dedesubtul vălului palatului fo- liculi limfoizi, grupați împrejurul amigdalei palatine și întinși până pe laturile limbii, constituiesc un adevărat cerc. Rețeaua limfatică de sub mucoasă este foarte bogată. Vasele lim- fatice provenite din naso-faringe se aruncă în ganglionii retro-farin- gieni. Vasele limfatice născute din porțiunea mijlocie și inferioară a faringelui se aruncă în ganglionii jugulari, în grupul așezat dedesub- tul corpului posterior ai digastricului. Ganglionii retro-faringieni. — Acest grup este compus de obi- cei din doi sau trei ganglioni așezați în jghiabul limitat: înăuntru, de marginea externă a faringelui, în afară, de artera carotidă internă și de ganglionul superior al simpaticului. Ganglionii retro-faringieni, lungâeți în sensul vertical, pot fi uneori lungi de 20—25 mm. Deseori ei sunt așezați, unul peste altul, în două planuri și sunt conținuți într’o lojă mărginită de o foiță celuloasă formată din aponevroza fa- ringelui și din teaca vaselor gâtului. Nervii. — Nervii faringelui nasc, cei mai mulți, dintr’un plex bogat, plexul faringian, format din filamente provenite: din ganglio- nul superior al simpaticului, din gloso-faringian și din pneumo- gastric (pneumo-spinalul). Alte filamente mai provin din nervul lui Bock, ramură a ganglionului sfeno-palatin care se distribuie în bolta faringelui, din laringeul superior și din laringeul inferior. Sensibi- litatea faringelui este sub dependința nervilor: gloso-faringianul, 346 PAR1N0ELB NASAL pneumo-gastricul și trigemenul, iar motilitatea sub acțiunea filamen- telor provenite din spinal, pe calea gloso-faringianului și a pneumo- gastricului. ENDOFARINQELE. Topograficește cavitatea faringelui este împărțită în trei porțiuni: o porțiune superioară sau nasală; o porțiune mijlocie sau bucală și o și o porțiune inferioară sau laringiană. Porțiunea nasală. Porțiunea nasală, naso sau rino-faringele sau cavum, se întinde dela baza craniului până la nivelul marginii inferioare a vălului pala- tului. Vălul, în stare de repaus, este o despărțitură membranoasă în- dreptată Oblic în jos și înapoi, aproape verticală. In deglutiție vălul se ridică, devine aproape orizontal, și marginea lui liberă se ali- pește, ca o valvă, de peretele posterior al faringelui. In această ati- tudine vălul desparte complect porțiunea nasală de porțiunea bucală. Faringele nasal are forma unei cavități cubice, neregulate cu ur- mătorii pereți: Peretele anterior lipsește fiind înlocuit prin orificiile posterioare ale foselor nasale. Aceste orificii numite și coane, pot fi în unele cazuri astupate, mai mult sau mai puțin, de tumorile cari se des- voltă fie în naso-faringe, cum sunt polipii naso-faringieni, fie în fosele nasale. Peretele posterior este întins înaintea coloanei vertebrale, până la nivelul marginei inferioare a atlasului. La partea superioară, de fie- care parte, acest perete se prelungește sub forma unui corn, parte care formează peretele posterior al fosetei lui R.osenmuller. Peretele inferior este înlocuit prin orificiul prin care faringele nasal comunică cu faringele bucal. Acest orificiu, numit și istmul naso- bucal, este limitat, la partea anterioară, de marginea liberă a vălului palatului și, de fiecare parte, de stâlpii stafilo-faringieni sau pala- tini posteriori, oblic îndreptați în jos și înapoi. Peretele superior al faringelui nasal, concav ca o boltă, este nu- mit și bolta faringelui. Forma și adâncimea boitei faringelui variază, și, din acest punct de vedere, se pot întâlni trei tipuri: Bolta adâncii, există într’o treime din cazuri. PAttIMG NaSALELE 347 Bolta pu(in scobită, aproape plana, este tipul obișnuit la copii. Bolta de adâncime mijlocie este starea cea mai comună. Dealtfel, este oarecare legătură între forma craniului, adâncimea și forma Fig. 173. Peretele posterior a! faringelui incizat; se vede cavitater și orificiile din peretele anterior. 1. a- Irigtmen, — g, tmuiut traniverr—3, mastoidă,— 4, losela lui Ros«nmulkr.— 5, orificiul trompei.—6, 29, yâjul palatin.— a, Limba. — 9, plică faci ngo-epigloi ici. — 10^ lesele le p>rik>rmt. — 11, cartilajul artkuoid.—1», pilea infcr-anlenoidiBDi.—13, crkoiduL— 14. marginea cncoîdalui; l»6o po*l'0^- - t, stâlpul pâlnii Mirilor. - F, l<«ti supn umigdili.n». - E. cpIsW». Operațiunile mai importante pe amigdală, cum ar fi extirpațiunea unui neoplasm malign, un sarcom, un cancer, nu pot fi complect exe- cutate decât atacând regiunea pe la partea externă. Jn acest scop o cale largă poate fi deschisă asupra regiunii amigdalei, secționând și înlăturând temporar ramura verticală a maxilarului inferior, care este ridicată și trasă înainte. Regiunea amigdaliană se învecinează, la partea superioară, cu vă- lul palatului, către care se propagă, de obicei, o colecțiune pu- rulentă a amigdalei. La partea anterioară și inferioară amigdala se învecinează cu baza limbii, către care se propagă, mai întotdeauna, REOTUNKA AMIGDALEI 3B3 un neoplasm malign. Mai îndepărtat la partea inferioară amigdala răspunde laringelui. In afară regiunea amigdalei se învecinează cu fosa pterigo-maxilară și, pe o mică întindere, la partea inferioară, cu fosa sub-maxilară, către care își fac loc flegmoanele laterale ale amigdalei. La partea postero-externă regiunea amigdalei cores- punde, mai îndepărtat, tecii vaselor gâtului. Regiunea amigdaliană poate fi înscrisă, pe pielea regiunii masete- rine, într’un dreptunghiu mărginit: în sus de linia orizontală, care trece puțin dedesubtul tuberculului osului malar; în jos de linia care trece puțin deasupra unghiului posterior a! maxilarului inferior; îna- poi de linia verticală scoborîtă în lungul marginii posterioare a ra- murii verticale a maxilarului; înainte de o linie paralelă dusă la trei lărgimi de deget mai înainte. In acest cadru se suprapun următoarele pături deasupra amigdalei: pielea cu grăsimea subcutanată; parotida cu ramificațiunile nervului facial; maseterul. Aceste prime planuri sunt disecate, secționate și răsturnate înainte, sub forma unui lam- bou dreptunghiular. Ramura verticală a maxilarului fiind rezecată, dedesubtul maxilarului se întâlnește: o pătură de țesut celular în care se găsește capătul nervului dentar inferior și nervul lingual cu vasele care-1 însoțesc; mușchiul pterigoidianul intern care este re- zecat; partea postero-superioară a glandei sub-maxilare; mușchii stilo- glosul și stilo-faringianul cu aponevroza care-i conține. Ultimul plan care acopere amigdala este constituit de peretele lateral al faringelui bucal, format de constrictorul superior. Spațiul stilo-jaringian, cuprins între pterigoidianul intern și pere- tele lateral al faringelui, este umplut cu o grăsime moale în care șer- puiește artera palatină ascendentă, ramură a facialei. Artera palatină pătrunde, în acest spațiu, prin interstițiul dintre stilo-glos și stilo- faringian. Aceste diferite planuri sunt ușor vizibile pe o secțiune o- rizontală trecută la nivelul amigdalei. Pentru a ajunge cât mai larg pe partea externă a regiunii amigdalei se secționează maxilarul in- ferior, în curmeziș, la nivelul unirii ramurii verticale cu ramura ori- zontală. In urmă se trage, în sus și înainte, ramura verticală care este ridicată, ca un capac, dimpreună cu părțile moi care o acoper. Foseta amigdaliană. — Amigdala palatină este așezată pe pe- retele lateral al faringelui bucal, dedesubtul vălului palatin. Aci a- migdala ocupă o mică depresiune, foseta amigdaliană. Foseta amigdaliană mai adâncă ia partea superioară este mărgi- nită; h. sus de vălul palatului; înainte și în sus de stâlpul palatin an- terior, care o desparte de cavitatea bucală; înainte și în jos de jghia- E. Juv»r« 23 , 354 REGIUNEA A MIGDALEI bul faringo-glos, care o desparte de baza limbii; înapoi de stâlpul pa- latin posterior. La partea inferioară regiunea atnigdalei se întinde până deasupra osului hioid. Stâlpul anterior al palatului. — Stâlpul palatin anterior sau palato-glos, este o plică musculo-membranoasă, întinsă de la vălul palatului la baza limbii, aderentă ia partea externă, liberă pe mar- Fig. 176. Secțiune transversală; se vede amigdala sub circonfle- xul mușchiului stafilo-faringian. 1. UmrorAlul. — 3, maseieruL— 3, picngoi- dianu extern.— 4, ptengu idiș nul intern.A,— >migdala.—V, vilul. G₍ glanda subm^xi- Uri.— H, o*ul hiobd. Stâlpul palatin posterior sau membranoasă, de forma unui în jos, în afară și înapoi. ginea internă. înalt de câțiva mm. măr- ginește pe lături gâtlejul (istmul gâ- tului). Stâlpul anterior se inseră: în sus și înainte pe fața inferioară a vălu- lui palatului, în vecinătatea rafeului median și a marginii posterioare. De aci stâlpul se îndreaptă în afară, în jos și înainte și se inseră, pe tot lun- gul marginii lui externe, pe peretele faringelui până pe partea posterioară a marginii externe a limbii unde se termină. Stâlpul anterior este consti- tuit dintr’o plică mucoasă care con- ține o fășie musculară subțire, palato- glosul. Când palato-glosul este bine des- voltat el se întinde, în afară, până pe peretele lateral al faringelui; une- ori este reprezentat numai prin câteva fibre musculare, palide, așezate în marginea internă a plicei mucoasei și prelungite în afară cu o lamă celu- loasă. Stâlpul posterior al palatului. — palato-faringian, este o plică tnusculo- lung triunghiu, îndreptată, puțin oblic, Stâlpul posterior se continuă: în sus, prin baza lui, cu marginea inferioară a vălului palatului; în afară, prin marginea externă, cu pe- retele faringelui. Marginea internă este liberă, subțire și concavă. Stâlpul palatin posterior este, și dânsul, format dintr’o plică a mu- coasei faringelui, care acopere o fășie de fibre musculare din palato- faringianul. Acest muschiu a fost descris cu regiunea faringelui. REGIUNE* amigdalei 355 Amigdala palatină este așezată în fosa mărginită de cei doi stâlpi mai sus descriși. Amigdala de formă ovoidală, lățită transversal, aplicată pe fața internă a peretelui extern al faringelui bucal, este acoperită și fixată de mucoasa faringiană. Amigdala prezintă: două fețe, două margine și două extremități. Fața internă a amigdalei, mai mult sau mai puțin ridicată deasupra nivelului peretelui faringelui, convexă, mamelonată, prezintă un nu- măr de orificii cari conduc în niște mici cavități neregulate, criptele. Aspectul feței interne a amigdalei variază, după cazuri. !n amigdalele voluminoase, fața internă este convexă, neregulată foarte proeminentă spre cavitatea faringelui; poate chiar, în unele cazuri, atinge amigdala din partea opusă. Scobită de cripte volumi- noase noate avea uneori aspectul unui burete. In «migdalele mici fața internă este puțin proeminentă, orificiile criptelor sunt rare, criptele sunt mici și pot chiar să lipsească. Mu- coasa care acopere este mai groasă, lucioasă de un aspect cicatricial. Extremitatea superioară a amigdalei, rotunjită, este așezată puțin mai jos decât vălul palatului, de care este despărțită, uneori, prin foseta supra amigdaliană, câte odată destul de adâncă. Cunoștința acestei fosele este necesară căci în interiorul ei se pot adăposti co- lonii inicrobiene, cauză a flegmoanelor amigdaliene. Mucoasa for- mează, uneori, pe marginile fosetei supra-amigdaliene o plică, care o închide mai mult sau mai puțin, transformând-o într’o cavitate a- dâncă, adevărat sac, în care se adună și stagnează secrețiuni sau puroi. Marginea anterioară a amigdalei răspunde stâlpului anterior al palatului, de care este despărțită printr’un mic jghiab. Câteodată mar- ginea amigdalei se unește cu fața posterioară a stâlpului. Uneori mar- ginea stâlpului se răstoarnă peste fața internă a amigdalei, pe care o acoperă formând deasupra o plică. Marginea posterioară a amigdalei răspunde stâlpului posterior al palatului de care poate fi despărțită printr’un șanț sau cu care, une- ori, aderă, după cum se întâmplă cu marginea anterioară. Extremitatea inferioară a amigdalei, mai voluminoasă ca extremi- tatea superioară, poate fi încadrată de o margine proeminentă. Uneori această extremitate este puțin proeminentă și se pierde pe mucoasa faringelui sau se prelungește, spre amigdala linguală, printr’un nu- măr de foliculi răspândiți în jghiabul gloso-faringian. Fafa externă a amigdalei este aplicată pe peretele faringelui, pe planul muscular, de care este despărțită printr’o pătură de țesut ce- 356 REGIUNEA AMIGDALEI lular, care se inflamează și supurează în flegmonul lateral al amigda- lei. Pe partea anterioară a feței externe a amigdalei se inseră un număr de fibre musculare. Printre aceste fibre unele provin din mușchiul constrictorul superior al faringelui, fascicolul faringo-a^ migdalian, altele, întinse între amigdală și limbă, formează mușchiul amigdalo-glos. Peretele extern al fosei amigdaliene este fonnat de peretele fa- ringelui, de porțiunea cuprinsă între cei doi stâlpi al palatului. Pla- nurile cari se suprapun în acest perete, studiate dinăuntru în afară sunU Fig. 177. Sec(iune antero posterioară trecută prin amigdală, la 8 cm. tn dreapta planului median. T, tromp*.— R, ioscla iui Rosepmiiller. — A, jmigdila. — R, 9, facilii. — V, trunchiul țl. -Sᵣ sinusul maxilar— N, n- palatin pontciior—G, glanda palatini, —-L, limbi—D, peretele itriogtM. —E, glanda subhngualâ) - F, inuschkl milo-hÎGWian. Mușchiul stafilo-faringianul, porțiunea lui care naște de pe partea fibroasă a vălului palatului. Acest muschiu ocupă numai partea supe- rioară a regiunii, pe o lărgime de deget dedesubtul vălului. Mușchiul constrictorul superior întins pe toată regiunea. Această porțiune a mușchiului naște: de pe cârligul apofisei pterigoide, de pe ligamentul pterigo-maxilar și de pe marginea bazei limbii. Din a- ceastă porțiune a constrictorului face parte și fascicolul amigdalo- faringian, care se inseră pe fața externă a amigdalei. Amigdaio- glosul se găsește tot în acelaș plan cu constrictorul. Spațiul stilo-jaringian. — Dacă se incizează planul subțire al con- strictorului superior se deschide spațiul stilo-faringian. Acest spațiu este umplut cu o grăsime moale, gălbuie, în care se disecă artera fa- REGIUNEA AMrODALEI 357 ringiană ascendentă, ramură a arterei faciale, și numeroase vine plexi- forme, uneori destul de voluminoase. Mușchiul stilo-faringian, aplicat mai întâi pe fața externă a con- strictorului superior. Mai jos mușchiul pătrunde sub planul con- strictorilor, prin interstițiul dintre constrictorul superior și constric- torul mijlociu. Nervul gloso-jaringian, filament subțire, se găsește alături de mușchiul stilo-faringian. /Mușchiul sfilo-glosul așezat mai jos și puțin mai în afară, este în- dreptat orizontal. Dedesubtul stilo-glosului se găsește partea supe- rioară a glandei sub-maxilare. Nervul lingual, scoborît din interstițiul dintre mușchiul pterigoidia- nul intern și maxilarul inferior, lunecă pe partea superioară a glandei. Structura. — Amigdala, formată de țesut limfoid împănat de un mare număr de folîculi, este acoperită: pe partea internă de mucoasă, pe partea externă de o lamă de țesut celular mai dens, care-i for- mează o capsulă. Mucoasa, foarte aderentă, subțire, prelungire a mucoasei faringe- lui, are aceeași structură ca și dânsa. La nivelul criptelor mucoasa se înfundă și acoperă și fața lor internă. Țesutul limfoid dimprejurul criptelor este și mai bogat în joliculi. Capsula conjonctivă, destul de groasă pe fața externă a amigda- lei, trimite în pătura limfoidă despărțituri, care divide amigdala în mai mulți lobi. Pe capsulă se inseră fibrele mușchilor amigdato-glosul și faringo-amigdalianul. Vase și nervi. — Arterele. — Palatina ascendentă dă ramu- rile mai importante. Această arteră, ramură a facialei, se îndreaptă înăuntru, trece prin interstițiul dintre stilo-glos și stilo-faringian, și se aplică pe peretele lateral al faringelui, la nivelul marginii poste- rioare a amigdalei. Alte arteriole mai provin din artera dorsală a limbii și din artera palatină posterioară. Vinele amigdalei se aruncă în plexul faringian. Un plex vânos, delicat, se găsește în țesutul celular dintre a- migdală și faringe. Vasele limfatice, ale amigdalei, se aruncă în ganglionii sub-ma- xilari și, mai precis, în ganglionul așezat sub unghiul posterior al maxilarului. Filamentele nervoase provin din gloso-faringian și din lingual. GATUL Inspecțiune-Explorațiune. — Fața anterioară a gâtului este o por- țiune triunghiulară, cu vârful în jos, dintr’o suprafață cilindro-co- nică limitată, de fiecare parte, de marginea anterioară, preeminentă sub piele, a sterno-mastoidianului. Dacă se explorează fața anterioară a gâtului se recunosc, pe linia mediană și de sus în jos, următoarele ridicături.: Unghiul anterior al maxilarului inferior, bărbia, așezat pe limita capului. Corpul osului hioid așezat, la 2—3 lărgimi de deget, înapoia și dedesubtul maxilarului inferior. Scobitura hio-tiroidiană care corespunde spațiului dintre osul hioid și cartilajul tiroid, spațiu închis de membrana hio-tiroidiană. Colțul cartilajului tiroid, mărul lui Adam, format din unirea mar- ginilor superioare cu unghiul anterior al cartilajului tiroid. Deasu- pra acestui colț, degetele pătrund în unghiul format din unirea mar- ginilor superioare a lamelor laterale ale cartilajului tiroid. Unghiul anterior al cartilajului tiroid, lung de ll/₂—2 cm. este format din unirea lamelor cartilajului. Pipăind cu băgare de seamă, cu vârful degetului acest unghiu, se simte, așezată mai aproape de marginea inferioară, o mică scobitură transversală care corespunde, pe fața internă, inserțiunii coardelor vocale inferioare. Scobitura crico-tirioidiană care, puțin adâncă, corespunde spațiu- lui dintre cricoid și tiroid, închis de membrana crico-tiroidiană. Mar- ginea superioară a acestei depresiuni, mai proeminentă, este for- mată de colțul inferior al cartilajului tiroid. Inelul cricoidului, îngroșat prin tuberculul lui anterior. Dedesubtul cricoidului se recunoaște o ușoară depresiune, foseta sub-cricoidiană, de la nivelul căreia începe fața anterioară a tracheei. Tracheea, plan convex, elastic, pe care vârful degetului recunoaște inelele, despărțite prin ușoare jghiaburi. Primele inele sunt aco- perite de istmul corpului tiroid, lamă subțire, care unește lobii la- terali ai glandei. Tracheea se îndepărtează, din ce în ce mai mult, de planul prelungit al sternului. OÂTDI. 353 oseta supra-sternală, scobitură mai mult sau mai puțin adâncă, mărginită: înapoi, de trachee; în jos de marginea superioară a ster- nului; pe lături, de fiecare parte, de tendonul sterno-mastoidianuiui. furca sternală, marginea superioară a mănunchiului sternului, groasă, concavă, formează ca o treaptă de scară, de pe care se des- cinde din gât pe torace. La acest nivel, vârful degetelor deprimând Fig. 178. Fața anterioara a gâtului: capul răsturnat înapoi. M, unghiul ntentanicr. — A, rcluM glandei «ubmaxilve. — H, osul hiouL — T, coltul ctrtibgiuful tiroid. C, lelieful giagllonilor lubionlali.— f, bio'iiioit.itnf.— B, relieful ciictidUuj.— C, lo$eU crico- tiroid;»n4.— D, marginea șicrnc-ma-toiduaului. — G> Usela 5ufra-jicrOăJl, — S, Sten ul. părțile moi, se înfig, destul de adânc, în jos și înapoi, înapoia mă- nunchiului sternal. Explorațiunca fe|iî anterioare a gâtului trebue repetată deseori pentru a ne obișnui cu recunoașterea acestor repere, absolut nece- sare pentru a putea operă în această regiune. Când regiunea ante- rioară a gâtului este tumefiată, infiltrată printr’o inflamațiune, sau este deformată prin desvoltarea unei tumori, sau la indivizii peste 3C0 RKGIONEA SUB-HIOIDIANĂ măsură de grași, cu gâtul scurt și gros, recunoașterea acestor puncte poate fi dificilă. De mai multe ori am văzut anatomiști consumați și chirurgi experimentați și abili, înșelându-se. In aceste cazuri e ne- cesar să controlăm rezultatul unei prime explorațiuni, făcute de exemplu de sus în jos, cu o a doua explorațiune, făcută în sens opus. In unele cazuri explorațiunea feții anterioare a gâtului poate fi foarte anevoioasă, câteodată imposibilă. Pe părțile laterale ale gâtului, în vecinătatea marginii posterioare a stemo-mastoidianului, se simte șirul apofiselor transverse a ver- tebrelor cervicale. Printre aceste ridicături cea din urmă, mai proe- minentă, tuberculul lui Chassaignac, corespunde tuberculului an- terior al apofisei transverse a celei de a 6-a vertebră cervicală. Tuberculul lui Chassaignac este un reper important. Puțin dede- subtul lui, la o lărgime de deget, se suprapun, dinainte înapoi, trei artere: carotida primitivă, tiroidiana inferioară și vertebrală. Dede- subtul tuberculului se poate lega tiroidiana inferioară sau se desco- pere, în curba arterei de care atârnă, ganglionul mijlociu al simpa- ticului cervical. Dedesubtul tuberculului lui Chassaignac și deasupra claviculei, vârful degetelor se înfig într’un gol adânc, care corespunde triun- ghiului scaleno-vertebral. In bisectrița acestui triunghiu, după cum vom vedea, se ridică artera vertebrală și se scoboară, dedesubtul ei, nervul simpatic spre ganglionul cervical inferior. REGIUNEA SUB-HIOIDIANĂ Regiunea sub-hioidiană cuprinde totalitatea părților moi întinse: între osul hioid, care este deasupra; sternul și extremitățile interne ale claviculelor, așezate în jos; și marginea anterioară a sterno- mastoidienilor, așezați de fiecare parte. Rapoarte- — Astfel încadrată regiunea sub-hioidiană se înveci- nează; în sus cu regiunea supra-hioidiană, cu planșeul gurii, de care este despărțită prin planul osului hioid; în jos, superficial, cu re- giunea sternală, profund, între stern și coloana vertebrală, cu media- stinul anterior; de fiecare parte cu regiunile sterno-cleido-mastoi- diene, cu pachetul vaselor și nervilor mari ai gâtului; înapoi cu re- giunea pre-vertebrală. Regiunea sub-hioidiană este subîmpărțită în trei regiuni: o re- giune superficială musculo-aponevrotică; o regiune mijlocie a corpului BBOICNEA SUR-R-IOIDUN 361 tiroid; și • regiune profundă a conductului laringo-tracheal și a con- ductului faringo-esofagian. Inspecțiune. — Explorație. — Regiunea sub-hioidiană poate fi ușor explorată, dacă capul este puțin flexat, pozițiunea examene- lor rlinice; altfel, capul fiind în extensiune, mușchii și aponevro- zcle întinse constituiesc un plan rezistent, care împiedică explo- rațiunea și examenul clinic. Jn operațiuni, gâtul trebue așezat întins; în această atitudine, țe- suturile se tae mai ușor și planurile se văd mai bine, pozițiunea operațiunilor. Jn stare patologică forma regiunii anterioare a gâtului este mo- dificată: fie deaîntregul, cum ar fi în inflamațiunile difuze sau în tu- morile prea voluminoase; fie în parte, după cum se vede în tumo- rile mai mici desvoltate în regiunea vaselor sau, mai des, în corpul tiroid, gușele. La partea inferioară a gâtului, dedesubtul rotunzimii extremi- tății inferioare a corpului tiroid, întotdeauna mai desvoltat la fe- nice, se vede pe gâtul ei mai rotund un ușor jghiab transversal, cra- vata lui Venus, care înfrumusețează regiunea. Disecțiune. — Pe fața anterioară a gâtului se face o incizie în dublu T. Inciziunile orizontale sunt trase: cea superioară puțin dea- supra corpului osului hioid; cea inferioară, deasupra furcii sternale și claviculelor. Aceste inciziuni sunt reunite printr’o incizie mediană. Pielea este disecată, de fiecare parte, sub forma unui lambou drept- unghiular care se răstoarnă pe lături. Suprapunerea planurilor. — Pielea, subțire, foarte mobilă, e- lastică, poate fi întinsă de tumori, uneori foarte voluminoase, des- voltate de obicei din corpul tiroid. Mobilitatea și extensibilitatea pielii permite deplasări întinse de lambouri întrebuințate pentru a acoperi suprafețele care rezultă din extirpațiuniLe cicatricelor prin arsuri, atât de frecvente pe fața anterioară a gâtului. Aceste cicatrice sunt deseori ipertrofice. Supurațiunile îndelungate, ca acelea care urmează ganglionilor tuberculoși, determină cicatrice înfundate, aderente, cicatrice urîte, eare pot fi extirpate și pielea ușor reunită după o linie, grație mo- bilității ei. Țesutul celular subcutanat, mai mult sau mai puțin bogat în grăsime, nu prezintă nimic deosebit. Fascia superficială conține, între foițele ei, mușchiul pielos. * 362 REGIUNEA SOH-HIOIDIAN Mușchiul pielos. — Pielosul, unul de fiecare parte, lamă muscu- lară, întinsă, subțire, este compus din fâșii îndreptate oblic în jos și înapoi. Pieloșii sunt despărțiți pe linia mediană printr’un spațiu triunghiular, cu baza în jos, de lărgime variabilă, după desvoltarea Fig. 179 Fața anterioară a gâtului. Planul pieloșilor O, gingiile Hm/alic iubculaoit. — A. filamente nervoase, — B, flțcii de înveli) a pielosului — R, raftul median. — C» vine. — D, camvra arteriali. mușchilor. In cazurile în cari mușchii sunt mai largi, fibrele lor se încrucișează,, pe mijloc, dela menton până sub osul hioid și spațiul care-i desparte este mai scurt și mai îngust. REGIUNEA 6On-HtOIDr*NA 363 Pielosul se inseră în sus; pe buza externă a celor două treimii anterioare a marginii inferioare a maxilarului; pe menton și, prin- tr’un număr de fibre, pe fața profundă a pielii feței, în vecinătatea marginii maxilarului, în buza inferioară și la nivelul comisurei. In jos, fâșiile cărnoase sunt urmate de mici tendoane elastice care se desfac, în evantaliu, și se inseră în regiunea pectorală și deltoidiană, pe fața profundă a pielii, dedesubtul claviculei și acromionului. Inervație. — Primește mai multe filamente subțiri din facial, din ramura lui cervico-facială. Fig. 180. Fața anterioară a gâtului. Pielosul disecat, se văd organele, vasele și nervii, așezate pe aponevroza superficială. A» jugul*'’* ant. n-ediinA, — B, *n*$tomo*i Lire Vinde profunde 0 Unele — C» glanda —D. filamrnle din ramura c rvtcaU ■ fa .laiului—E, jugulari externi. — F, fc inversul gâtului— □ . jugulara înL lateral*. Acțiune. — Trage în sus pielea regiunilor pectorală și deltoidiană; Vasele șî nervii. — In pătura celulară de sub pielos se găsesc ramuri nervoase, artere și vine. Filamentele nervoase și ramificațiu- mle vasculare străbat interstițiile pielosului și se distribuiesc în piele. Ramurile nervoase, provin din nervul cervical transvers, ramură a plexului cervical superficial, și din ramura cervicală a facialului. 364 REGIUNEA 96B-HI0miAH Arterialele, subțiri și flexuoase, provin din artera tiroidiană su- perioară și, în apropierea sternului, din artera supra-sternală, rar- mură a scapularei superioare. Vinele. — Vinele jugulare anterioare se împart: în jugulara me- diană și jugulare laterale. Vâna jugulară anterioară mediană se scoboară pe linia me- diană de la osul hioid până, la 2—3 lărgimi de deget, deasupra furcei sternale unde perforează aponevroza. Pătrunsă în spațiul supra-sternal, vâna jugulară cotește în afară, se vâră sub sterno- mastoidian și, deasupra claviculei, se aruncă fie în piciorul jugula- rei externe fie, deadreptul, în confluentul retro-clavicular. Jugulara anterioară poate să fie conținută, pe toată lungimea sau în parte, într’o teacă formată de aponevroza superficială. Jugulara anterioară poate să fie dublă, câte o vână de fiecare parte a planu* lui median. Vinele jugulare anterioare laterale. — Aceste vine, una de fie- care parte, sunt așezate, pe laturile regiunii, în lungul marginei an- terioare a sterno-mastoidianului. Vâna este conținută, de obicei, într’o teacă formată de aponevroza superficială. In jos, vâna pătrunde sub sterno-mastoidian și se deschide în confluentul retro-clavicular, fie unită cu jugulara anterioară, fie aparte. Desvoltarea vinelor jugulare anterioare, mediane și laterale, este variabilă. De obicei ele sunt subțiri, pot însă deveni voluminoase, când circulațiunea profundă jenată este suplinită de vinele super- ficiale. Jn aceste cazuri vinele nu trebuiesc tăiate decât după ce au fost prinse între pense; altfel, pot determină emoragii serioase și secțiunea lor se poate complică și cu pătrunderea aerului. Limfaticele. — Rețeaua limfatică superficială este culeasă de ca- nale cari se aruncă: fie în ganglionii din triunghiul supra-clavicular, de sub marginea sterno-mastoidianului, fie în ganglionii supra-ster- nali, conținuți în loja supra-sternală. Punga seroasă subcutanată dinaintea unghiului cartilajului tiroid.—■ In țusutul celular subcutanat, la nivelul colțului cartilajului tiroid, mărul lui Adam, mobil sub piele și uneori proeminent, poate să existe o mică pungă seroasă. Această pungă nu trebue confundată cu aceia care, mai profund, se găsește între lamelele membranei hiotiroidiene. Aponevroza superficială. —■ Aponevroza superficială sau sub- hioidiană, porțiune din aponevroza cervicală superficială, se întinde pe toată regiunea. In sus aponevroza aderă de corpul osului hioid șî, bpațiol sop«a-stkhnal 366 deasupra tui, se continuă cu aponevroza supra-hioidiană. Pe lături aponevroza se împarte, pe marginea anterioară a sterno-mastoidra- nului, în două foite care învelesc mușchiul; în jos se inseră pe buza anterioară a marginii superioare a mănunchiului sternului. Puțin deasupra sternului aponevroza superficială mărginește cu apone- vroza mijlocie, de care se desparte, spațiul supra-sternal. Spațiul supra-sternal turtit dinainte înapoi, de forma unei pira- mide neregulate cu baza în jos, se întinde, de fiecare parte, înapoia tendonului sterno-mastoidianului prin câte o prelungire, în formă Fig. IBL Spațiul supra-sternal deschis pe linia mediană; aponevroza cervicală superficială a fost incizată. A, v. iu șuturi *nkr.otri meditai. — B, iponevro.a cervicali mipodr. — C, canat vIikk amslomotic cu vinele profunde. — D, a te< lupra iktmU. — E, v. jugulari antedoa 1 laterali. — F» sterno masloidiaBul.— O, eervkall lupte tic id*- — H, ganglion limfatic. — t, arcada v. su; ri-slccnalA. — J, Lig tatei- clavicula/. de corn, numită sacul Lui Gruber. Aceste cavități, adânci de 2—3 ctn., rotunde sau ovalare, comunică cu spațiul supra-sternal prin câte un orificiu îngust. Spațiul supra-sternal este mărginit: în jos, de marginea superioară, groasă, a mănunchiului sternului, acoperită de ligamentul inter-cla- WCinXEA sub-rioidiabA 366 • vicular; înapoi de aponevroza cervicală mijlocie, întinsă peste mușchii sub-hioidieni; înainte de aponevroza superficială. La partea superi- oara, cam la două lărgimi de deget deasupra sternului, aponevroza superficială se desparte de aponevroza mijlocie; inpreună mărginesc vârful spațiului. Spațiul supra-sternal, umplut cu grăsime, conține vase și un grup de ganglioni limfatici. Porfiunea terminală a vinelor jugulare anterioare străbate regiu- nea supra-sternală. Aceste vine sunt anastomozate printr’un canat transversal, uneori plexiform, ar rada venoasă supra-sternală. Arcada arterială supra-sternală este formată din anastomozâ, în plin canal, a unei ramuri născute, de fiecare parte, din artera scapu- Iară superioară. Grupul ganglionar supra-stemal este format din 2—3 ganglioni. Pătura musculară. — Se disecă aponevroza; se descopere un plan muscular format din mușchii sub-hioidieni. Acești mușchi lăți, subțiri, ca niște fășii, sunt așezați, de fiecare parte a planului me- dian, în două pături; o pătură superficială compusă, dinăuntru în afară, din sterno-hioidianul și din omo-hioidianul și o pătură pro- fundă formată, de sus în jos, de tiro-hioidianul și de sterno-tiroi-- dianul. » Pătura muscufară superficială. Mușchiul sterno-hioidian. — Sterno-hioidianul, mai precis stemo-cleido-hyoidianul, fășie subțire, de lățimea unui deget, în- tinsă dela osul hioid la stern și la claviculă, se inseră în sus, ală- turi de linia mediană, pe fața anterioară ș: pe marginea inferioară a corpului osului hioid. Corpul cărnos se lățește treptat și, la partea inferioară, se in- seră: puțin, pe fața posterioară a mănunchiului sternal; pe mar- ginea superioară a cartilajului primei coaste; pe capsula articulară sterno-claviculară și, prin câteva fibre, pe fața posterioară a extremi- tății interne a claviculei. Stemo-hioidienii îndreptați ușor oblic, în jos și în afară, limitează,, prin marginea lor internă, un spațiu în forma unui lung triunghiu ascuțit, cu baza deasupra mănunchiului sternal. Acest interstițiu este închis de aponevroza cervicală superficială și de aponevroza cervicală mijlocie, aponevroze cari, pe linia mediană, fusionate și țesute în- preună, constituesc rafeul. REGIUNEA 6UB-HI01DIAN 367 Inervație. — Primește, prin ansa marelui hipoglos, un filament din plexul cervical superficial. Arfiune. — Scoboară osul hioid. Mușchiul omo-hioidian. — Omo-hioidianu1, întins între osul hioid și marginea superioară a omoplatului, oblic îndreptat în jos și în afară, descrie un arc de cerc care îmbrățișează partea antero- laterală a gâtului. Omo-hioidianul este compus din două corpuri Fig. 18?. Planul muscular. In paitea dreaptă au fost secționați mușchii superficial. A, «. (erUco-laaal.— H. m. hto-tiroi dian.—E, cr ko-liroidiinul an («Hor.—F, slerno-liTOîdianul.—G apopevrcia nup«rfki-1â. — H, P, aponetrora mijlocie. — I, clavicula. — Jᵣ marele pectoral. — K, glanda BubmaxiUri. — L, omo-hioManul; c, nervul IU.—M, «krno-bioid lanul; d, nervul Jui.—H, vcroo-tnaMoidianu1,_ o, Jugulara a o ierte ari mediani — Q, colectorul vinos $uf ia-jiemil — R, artera aupra-tfernall. — S, ligamentul Inter* clavkular. cărnoase, unul superior și ut» altul inferior, imite la mijloc printr’o fășie fibroasă, îngustă, tendonul intermediar. Corpul muscular superior naște pe fața anterioară și pe marginea inferioară a corpului osului hioid, alături de sterno-hioidianul pe care-l și acopere puțin. De acî corpul muscular se îndreaptă oblic 36» REGIUNEA SCB-HIOTOIANi în jos și în afară, se lărgește puțin, apoi se îngustează din nou șt, spre mijlocul gâtului, este urmat de tendonul intermediar. Tendonul intermediar, fășie subțire la capete, mai îngustă și «ai groasă la mijloc, încrucișează vasele mari ale gâtului. Corpul muscular inferior urmează tendonului intermediar, se în- dreaptă în jos și înapoi, se lărgește, înconjoară baza gâtului, încru- cișează fața posterioară a claviculei pe care o urmează puțin, și se inseră pe marginea superioară a omoplatului, alături de știrbitura sub-coracodidiană, printr’o lamă tendinoasă. Omo-hioidianul lipit mai întâi de marginea externă a stemo-hioi- dianului, pe acre-1 acopere puțin, se desparte apoi de dânsul și împreună mărginesc un spațiu triunghiular, cu baza spre claviculă, închis de aponevroză mijlocie. Inervație, — Corpul muscular superior primește un filament sub- țire din marele hipoglos, din ramura pe care o trimite tiro-hioidia- nului. O altă ramură, mai groasă, îi provine, prin ansa hipoglosului, din plexul cervical superficial, din a 2-a și a 3-a rădăcină. Această ramură trimite un filament corpului muscular superior, apoi se li- pește de tendonul mușchiului și se termină în corpul muscular in- ferior. Acțiune. — Scoboară și trage lateral osul hioid, întinde apone- vroza cervicală mijlocie. După Richet, mușchiul omo-hioidian întin- zind această aponevroză deschide trunchiurile vânoase din baza gâ- tului și, astfel, ușurează pătrunderea aerului în plăgile acestor vine. Bizuiți pe acest fapt chirurgii, ca să înlăture pătrunderea aerului în vine, în unele operațiuni pe gât au secționat preventiv mușchiul; dar fără rezultat. Pătura musculară profundă. Pătura musculară profundă este formată, de sus în jos, de mușchii tiro-hioidianul și de sterno-tiroidiaul. Mușchiul tiro-hioidian. — Tiro-hioidianul, fășie cărnoasă sub- țire, lată de aproape două degete, naște de pe osul hioid; de pe marginea inferioară și fața internă a jumătății externe a corpului osului și de pe cele două treimi anterioare a marelui corn. Fibrele musculare, îndreptate cele anterioare vertical sau puțin oblice îna- inte, cele posterioare oblic în jos și înapoi, constituiesc o lamă sub- țire, neregulat dreptunghiulară, care se inseră în jos pe cartilagiul R1CI0NRA SBB-HtOIOTAHĂ tiroid, pe tuberculul inferior, pe creasta oblică externă și pe tubercu- lul superior. Un număr din fibrele superficiale se continuă, peste linia de inserție, cu fibrele sterno-hioidianului. hiervație. — Primește o ramură subțire din marele hipoglos; din aceasta ramură nasc și filamente cari, după cum am văzut mai sus, se termină în corpul superior al omo-hioidianului. Fig. 183. Partea anterioară a felii literale a gâtului: vedere generală 1. Cor,>ul mitmltr anterior al digastricului. —8, Mil^hioidanul. — 3, tendonul di ga'irisului cu o pa nai unea tul Ho.'Oitl —4, oiul hioid. -^5, hio-tuoidianiil -6, vasele tiftxJicnt superioare.— lₜ pneumogastricul aje- za1 H initMiJul dintre caro li Li ți jugulara interni; a <4$ vase au foit todeplriate. — 8, titroo-iiroidianuL— 9, om>hioi Jianul. — 10, filam rute aerraise de tinete mușchilor $terno*iiroidianul <1 clei Jo-hioidianuL — 11. Jugulara intero-exkrni. — 12, cleido-hi 4di*nuL-** 13, tratele auperioare ale sKrno-maBtoidhuului. — M, m icterul. — P. par oii da, — S, streno- na^t tidian il, care ■ ImI Uit I, ți capelele lui r&Mufna'e, nenlru a $c dciL-operi va>ek p nervii maii ai gIMui. — C, carotida primitivi.—Ce. carotida externi. — Că» carotida interni. — D. colectorul tirodințuO-lacial.—V« jugulara interni. Acțiune. — Ridică cartilagiul tiroid sau scoboară osul hioid, după cum își ia inserțiunea fixă. In fonațiune are un rol, accesoriu, în emisiunea sunetelor groase. Mușchiul sterno-tiroidian. — Sterno-tiroidianul prelungește, în jos, planul tiro-hioidianului. Fâșie musculară subțire, lată de două lărgimi de deget, naște pe cartilajul tiroid: pe tuberculul inferior. £. JvVâra, 370 RKGICNKA SUB-HlOIDTAKi pe creasta oblică și pe tuberculul superior. Fibrele cărnoase consti- tuiesc o fășie, subțire, care se îndreaptă în jos, se lărgește, aco- pere, învălue chiar la partea externă, corpul tiroid. In unele caruri un număr de fibre mai nasc, în arcade despărțite prin interstiții ce- lulare, pe capsula corpului tiroid. Fibrele externe se îndreaptă pu- țin în afară; fibrele interne oblic înăuntru. In jos, sterno-tiroidianul se inseră, în curmeziș: pe fața posterioară a mănunchiului sternului, pe cartilajul celei de a doua coastă, și când mușchiul este mai larg, și pe această coastă. Pe linia me- diană, începând la una sau două lărgimi de deget deasupra ster- nului, sterno-tiroidienii se țes, fășie cu fășie, și împreună formează, Fig. 164, Inserțiunea mușchilor sub-hioidieni pe fața posterioară a mănunchiului stemâl. A, «te mo-hioid ținui. — R, tternotirotâunDl. — D, Mertfunite pe V. M, v. UroiLianl midie.-*-V. I, jugi lara ii ten A. - C. P, carotida primitivi.—P, ț nuumogadricul.—V. v. 1 iroidienc., — Y. I» coledocul v. inkrv r.~W, aponevrr ia superficiali.— X, trasele sftrno-maal .ide e. - O» ganglioni limfatici — P. S, punga sercasi. — Co, cOns’riclorul inferior.— P, L, pkamida Iul Lato' eiie. - 2. pidosul. — S. P» fascicolul profund al st- rno-u ad — S. S, fascicolul supe- ficial al aternormatt. — (). R. grlaime. — W, vasele din șpaltul tupra surno-clavtcu ar.—Q. lig. inkr*davitular. mpsula peri-tiroidiană, formată de o lamă fibro-celuloasă, subțire, puțin rezistentă, care se rupe ușor cu vârful sondei canelate. Această lamă, constituită din condensarea țesutului conjonctiv lamelar dim- prejurul glandei, se continuă: înainte cu aponevroză cervicală mi- REGIUNEA Tir.OIOIANĂ 3M jlocie, pe laturi cu teaca vaselor; înapoi cu teaca conjunctivă dim- prejurul esofagului. In sus, în spațiu dintre lobii glandei, capsula se continuă până pe osul hioid, pe care se inseră; în jos, dedesubtul istmului și a extremităților inferioare a lobilor, capsula se reflec- tează, înconjoară lobii și istmul, și se inseră pe fața anterioară a tracheei formând dedesubtul glandei ca un buzunar, în care ea este așezată. Capsula peritiroidiană, pare să nu fie decât o dependință a aponevrozii cervicale mijlocii, pentru unii autori ea este considerată ca o formațiune a parte, aponevroza transversă a gâtului, care for- mează, de fiecare parte, teaca vasculară și, pe mijloc, loja corpului tiroid. Intre capsula peri-tiroidiană și capsula proprie a glandei există un spațiu conjonctiv, spațiul peri-tiroidian sau peri-glandular, prin care se poate disecă, împrejur, glanda. Acest spațiu este stră- bătut de vase, artere și vine groase cu pereții subțiri, care se rup ușor producând emoragii abundente și greu de oprit; spațiul peri- tiroidian mai este numit, pentru aceasta, și spațiul periculos. Conformație. — Corpul tiroid se compune: din două părți late- rale, groase, masele laterale sau lobii; dintr’o porțiune mijlocie, sub- țire, îngustă, istmul, care unește lobii și dintr’o prelungire mediană subțire, piramida lui Latouetle. Lobii. — Fiecare lob, de forma unei piramide triunghiulare cu vârful în sus, prezintă trei fețe, trei margini și două extremități. Fața anterioara, sau musculară, ușor convexă, săpată uneori de jghiaburi în cari șerpuiesc vase, este învelită de planul mușchilor sub-hioidieni încrucișați, pe deasupra, de marginea anterioară a sterno-mastoidianului. Prin această față ușor de descoperit, fie prin incizia planului muscular, fie prin deschiderea unui interstițiu în acest plan, se atacă, în operațiuni, corpul tiroid. Fa(u postero-externă sau vasculară, oblic îndreptată înăuntru și înapoi, mărginește cu plănui coloanei vertebrale un unghiu deschis în afară în care sunt așezate vasele mari ale gâtului, carotida primi- tivă înăuntru și jugulara internă în afară. Această față este împăr- țită în trei fațete, prin două ușoare muchi verticale: o fațetă in- ternă plană, mai mult sau mai puțin îngustă, aplicată pe coloana vertebrală; o fațetă mijlocie care, scobită dz un ușor jghiab, co- respunde arterei carotide primitive și o fațetă externă, mai largă, care acopere vâna jugulară internă. Fata postero-internă sau laringo-tracheală este împărțită, printr’o creastă orizontală, în două părți: partea superioară sau laringiană, mai întinsă, triunghiulară, este așezată pe constrictorul inferior în- KBGIONBA TIKOIDIAN 375 lins pe fața laterală a laringelui, pe cricoid și pe treimea posterioară a tiroidului, pe suprafața dinapoia crestei oblice; partea inferioară sau tracheală concavă, acopere primele mele ale tracheei. O muchie orizontală desparte aceste două părți ale feței interne a glandei. Marginea anterioară, subțire, ușor concavă, oblică în jos și înă- untru, se continuă cu marginea superioară a istmului; ea este cuprinsă itt unghiul dintre constrictorul inferior și sterno-tiroidianul. Marginea externă, de obicei groasă, rotunda, ușor convexă, aco- pere jugulara internă. ^ig. IfK. Fața anterioară a gâtului Lobul drept al corpului tiroid a fost extirpat, lobul stâng răsturnat; se vid fascicolii ligamentului tracheo-glandular, printre care trece o ramură (Y) a arterei tiroidiene inferioare. Marginea internă sau faringo-eso/agiană, subțire, în formă de unghiu obtuz cu vârful înăuntru, pătrunde în interstițiul dintre faringe și coloana vertebrală și mai jos se alătură marginii externe a esofa- gului. Uneori unghiul de pe marginea internă a lobului este mai des- voltat; el are forma unei limbulițe care pătrunde, destul de adânc, între coloana vertebrală și istmul faringo-esofagian. Câte odată mar- ginea lobului dintr’o parte se apropie de marginea lobului opus și istmul faringo-esofagian este strâns, ca într’o centură, de corpul tiroid. 876 RBGIONEA TIROIDIANA Baza sau tuberozitatea lobului privește în jos. Rotundă, de obicei neregulată, boselată, prezintă jghiaburi adânci în care pătrund ra- murile arterei tiroidiene inferioare sau ies vinele tiroidiene infe- rioare, vase cari constituiesc pediculul inferior al glandei. Tubero- zitatea lobului tiroidian, așezată la 25 ă 30 mm., deasupra nivelului mănunchiului sternului, corespunde celui de a! 5-!ea sau al 6-lea inel al tracheei. Fig. 187. Fațr anterioară a gâtului. Corpul tiroid a tost complect extirpat. C, carolklt primitivi. — P, paeumogasitkuL — T. t, a. tiroLJuna inferio râ. — Si simpatii ui. — C. T, canalul toracic.— t. I. n. Jarin^eu in eriur {recurent}. - V, vine limblm — L), membrana cnctMioidiini. Vârful sau cornul lobului tiroid, rotunzit, este așezat pe marginea, posterioară a cartilajului tiroid, în dreptul rădăcinii marelui corn. Din vârful lobului naște un mănunchiu de vase, pediculul superior al glandei, format din artera și vinele tiroidiene superioare. Istmul. —• Istmul corpului tiroid, neregulat dreptunghiular, lățit dinainte înapoi, gros de 2—3 mm., întins între marginile interne ale lobilor pe care-i unește, acopere primele inele ale trachiei. Prezintă, două fețe și două margini. RECIUNKA TlROIDtANĂ 377 Fa(a anterioară, ușor convexă, este deseori săpată, pe mijloc, de un jghiab adânc, în care este culcată' o vână voluminoasă. Fata posterioară, concavă, acoperă tracheea, primele două inele și membrana care le unește. Marginea superioară, ușor concavă, corespunde, mai întotdeauna, marginii superioare a primului inel al tracheei; ea este despărțită de marginea inferioară a cartilajului cricoid printr’un spațiu îngust, în semilună, închis de membrana crico-tracheală. Marginea inferioară, neregulat concavă în jos, corespunde, de obicei, interstițiului dintre al doilea și al treilea inel al trachiei. Marginea inferioară a istmului este despărțită de furca sternului printr’un spa- țiu înalt, la adult, de două lărgimi de deget; la copil, de o lărgime de police. Piramida lui Lalouette. — Lobul mijlociu sau piramida lui Laloue.tte este prelungirea corpului tiroid; ea naște din marginea superioară a istmului, mai întotdeauna alături de marginea internă a lobului stâng. Lățită dinainte înapoi, subțire ca o limbuliță, de obi- cei triunghiulară cu baza în jos, alteori cilindrică, se ridică spre corpul osului hioid, așezată alături de planul median, mai des pe partea stângă a cartilajului tiroid. Extremitatea superioară, subțire, ascuțită, uneori umflată ca o mică măciucă, se prelungește până sub osul hioid sau se oprește, mai jos, pe marginea hio-tiroidiană sau pe cartilajul tiroid. Ligamentul hio-piramldal este un fascicol fibros, rotund, de lungime și grosime variabilă, care unește vârful piramidei cu marginea infe- rioară a corpului osului hioid. Vase și nervi. — Corpul tiroid este foarte bogat în vase și nervi, ceiace arată funcțiunea activă și importantă a acestei glande. Opera- țiunile pe corpul tiroid, dacă nu sunt executate cu o foarte bună technică, pot determina emoragii serioase și foarte greu de oprit. Arterele. — Arterele glandei tiroide, arterele tiroidiene, sunt în număr de cinci, câte două de fiecare parte: o arteră tiroidiană supe- rioară, o arteră tiroidiană inferioară și o arteră tiroidiană mediană, care deseori lipsește. Artera tiroidiană inferioară. — Tiroidiană inferioară, cea mai voluminoasă, una din arterele cele mai importante ale regiunii sub- hioidiene, naște din trunchiul tiro-bicervico-scapular. (Farabeuf), ra- mură a arterei subclaviere. Tiroidiană inferioară continuă direcțiu- nea trunchiului. Culcată pe scalenul anterior se îndreaptă mai întâi în sus, apoi se îndoaie înăuntru ,trece la o lărgime de deget sub 373 RBGICHEA tiroidiană nivelul tuberculului lui Chassaignac (tuberculul anterior al apofisei transverse a celei de a 6-a vertebră cervicală) se scoboară puțin, apoi se ridică din nou înăuntru spre trachee. In acest traect, lung de a- proape două lărgimi de deget, între origina ei și fața internă a trap cheei, artera trioidiană inferioară este acoperită: de vâna jugulară internă, de carotida primitivă și de nervul pneumogastric, .așezat între vână și arteră. Ajunsă înapoia și dedesubtul tuberozității lobului ti- roidian artera tiroidiană inferioară mai descrie, pe loc, câteva flexuo- zități și se împarte în trei ramuri, care pătrund în interiorul glandei, subîmpărțindu-se, fiecare, în ramuri mai mici. Ramura anterioară și Fig. 183. Partea dreaptă. Artera tiroidiană inferioată. C, carotida primitiv!.— S, țub-da vieri— V, vertebrali.—M, numiri, — T, trun- chiul t robi.ervku JCipular. 1, ctrvktli ascenti , 2, tiroidiaiș*; cervicala traci- veni profund!; 4, scapida* aiupfrkwri.— R, recurentul. — + Înseamnă locul hiber- cumluf lui Chafisiifuic. Fig. 189. Arterele corpului tiroid văzute pe la fața posterioară. F, Orlagele — E, «toiagul. — T, Irachra. — L, lobii Eroi- cieni. — A, a« iiroidtcoe superiea'C. — B, a. Groidicoe infe- rione-—R, menii recurenti. internă trimite o ramificațiune care urmează marginea inferioară a istmului și se anastomozează cu ramura din partea opusă. Ramura externă urmează fața postero-externă a lobului, mat a- proape de marginea lui externă, și pătrunde, mai mult sau mat puțin sus, în glandă. Ramura profundă, cea mai importantă, continuă direcțiunea trun- chiului, se ridică flexuoasă pe marginea internă a lobului, în spațiul dintre glandă și trachee, distribuind în drum mai multe ramuri cari REGIUNEA TIROIDIANĂ 379 pătrund în glandă. Sub cartilajul cricoid, această ramură, se împarte în două: artera laringee inferioară, continuă flexuoasă drumul în sus, se alătură de marginea esofagului și pătrunde, sub marginea mușchiu- lui constrictorul inferior al faringelui, sub mucoasa laringelui unde se distribuie. A doua ramură se îndreaptă înainte, între trachee și tiroid, trece în spațiul dintre cele două lame ale ligamentului tra- Fig. 190. Raporturile nervilor recurenți cu artere'c (iroldiene inferioare. Diferite disporițiuni. cheo-glandular, ajunge sub fața profundă a istmului, aproape de marginea lui superioară, unde se anastomozează cu aceeași ramură a tiroidienei inferioare din partea opusă. Arterele tiroidiene infe- rioare formează două arcade anastomice, mai importante, așezate, câte una, pe fiecare margine a istmului. In spațiul dintre corpul tiroid, trachee și esofag sau înapoia lo- bului, artera tiroidiană inferioară sau, de obicei, ramurile ei se în- tâlnesc, se încrucișează, cu nervul recurent împărțit în ramuri. Ra- porturile dintre artere și nervi sunt destul de variabile; de obicei, în 380 REGIUNEA TtROIDIANA partea dreaptă, nervul trece pe înaintea cârligului pe care-1 descrie ramura profundă a tiroidienei, pe cât timp în partea stângă nervul recurent trece, mai des, înapoia arterei. In unele cazuri nervul, îm- părțit în ramuri, se țese cu ramurile arterei. Figurile alăturate arată câteva exemple de rapoarte dintre arterele tiroidiene cu nervii re- curenți. Cunoștința rapoartelor dintre arterele tiroidiene, ramurile lor și nervii recurenți, sunt de o importanță deosebită, pentru chirurg, pen- tru a putea feri nervii recurenți cari ar putea fi secționați sau, mai des, striviți cu o pensă aruncată pe una din ramurile tiroidienelor. Fig. 101. Arterele tiroidiene superioare. A, cart, țir jid. — L, fobii corpului lucid. — l, istmul — B, mușchiul, anormal, lireo-glindulaf In [orm4 dc ¥, interii pe cartilajul tiroid pe marginea blnului, Artera tiroidiană superioară. — Artera tiroidiană superioară, prima ramură a carotidei externe, naște la nivelul sau puțin deasupra bifurcației carotide primitive, descrie o curbă cu concavitatea în sus și, flexuoasă, se îndreaptă oblic în jos și înainte spre vârful lobului tiroidian. Aci artera se împarte în trei ramuri: o ramură internă, o ramură externă și o ramură posterioară. Ramura internă urmează marginea internă a lobului și se anasto- mozează, pe marginea superioară a istmului, într’o lungă ansă, cu ar- tera din partea opusă. Artera iaringee medie. — Din ramura internă a tiroidienei supe- rioare, la nivelul spațiului crico-tiroidian, naște artera laringee medie. Aceasta se împarte în artera sub-glotică laterală, care pătrunde prin REGIUNEA TIROIDIANA 381 membrana crico-tiroidiană în laringe, și o ramură care, înaintea mem- branei sus numite, se anastomozează cu artera din partea opusă, for- mând împreună arcada pre-crico-tiroidiană. Din această arcadă nasc mai multe rămurele printre care una mediană, mai importantă, artera sub-glotică mediană, care pătrunde, printr’un orificiu al membranei crico-tiroidiene, în partea mijlocie a regiunii sub-glotice a laringelui. Ramura externă, a arterei tiroidiene superioare, urmează margi- nea externă a lobului. Ramura posterioară, sau profundă, urmează fața internă a lobului în vecinătatea marginii lui interne. Aceste diferite ramuri se anasto- mozează cu ramurile tiroidienei inferioare. Artera laringee superioară. — Din prima porțiune a arterei ti- roidiene superioare naște artera laringee superioară care, flexuoasă, se îndreaptă înainte, sub marele corn al osului hioid, și pătrunde, printr’un orificiu al membranei hio-tiroidiene, în laringe. Artera tiroidiană superioară poate fi ușor legată, puțin mai jos de origina ei pe carotidă. Artera tiroidiană mediană. — Tiroidiana mediană, sau artera lui Neubauer, naște din trunchiul brachio-cephalnic sau, mai rar, din crosa oartei. De aci artera se ridică, flexuoasă, pe fața anterioară a tracheei și se termină în partea inferioară a corpului tiroid, mai des în extremitatea lobului drept sau în marginea inferioară a istmu- lui. De obicei artera este mică; uneori, poate fi voluminoasă ca și tiroidiana inferioară. In operațiunile pe corpul tiroid, în gușile voluminoase și vascu- lare sau în extirpația glandei în boala lui Basedow, pentru a preveni emoragiile, uneori grave și greu de oprit, trebuesc legate dinainte ar- terele tiroidiene inferioare. Artera tiroidiană inferioară poate fi găsită pe două căi: sau din afară înăuntru, trecând pe partea externă a jugularei interne, sau dinăuntru în afară, trecând pe partea internă a carotidei primitive, într’un fel sau într’altul avem ca punct de reper tuberculul lui Chassaignac, dedesubtul căruia artera este, întotdeauna, așezată la o lărgime de deget. Artera poate să fie deci legată incizând a parte pe marginea posterioară a sterno-mastoidianului, la nivelul tuber- culului mai sus numit, sau poate fi legată căutând-o, prin inciziunea făcută pentru operațiunea însăși pe corpul tiroid, în spațiul dintre corpul tiroid și carotida primitivă, dedesubtul acestei artere trasă în afară. Vinele. — Vinele corpului tiroid, numeroase, voluminoase, cu 382 REGIUNEA TIROIDIANA pereți, subțiri și fără valvule, formează pe suprafața glandei, împre- jurul ei și mai cu seamă la partea ei anterioară, un plexus bogat, plexul tiroidian. Printre aceste vine, unele sunt așezate în jghiabu- rile săpate pe fața glandei. Vinele cari nasc din acest plex sau care ies deadreptul din glandă se adună în șase mănunchiuri sau grupuri: vinele tiroidiene superioare; vinele tiroidiene inferioare, câte un grup de fiecare parte; vinele tiroidiene mediane și vinele tiroidiene mijlocii. Vinele tiroidiene superioare. — Tiroidienele superioare, plexi- forme, nasc din vârful lobului tiroidian și se așează împrejurul arterei omonime. Ajunse la nivelul osului hioid, se unesc cu vâna facială și cu vinele linguale cu cari formează trunchiul tiro-llnguo facial. Acest colector, după ce mai primește și vinele laringee superioare și un grup de vine faringiene, se aruncă în vâna jugulară internă. Uneori, excepțional, vinele tiroidiene superioare se deschid deadreptul în vâna jugulară. Vinele tiroidiene inferioare laterale. — Aceste vine nasc din tuberozitatea lobului. Plexiformc, variabile ca număr și volum, adu- nate într’un mănunchiu, se îndreaptă ușor oblic în jos și în afară și se aruncă în confluentul retro-clavicular. Vinele tiroidiene inferioare mediane. — Aceste vine nasc din marginea inferioară a istmului, se scoboară plexiforme înaintea tra- cheei și se aruncă, fie la mijloc, în trunchiul vânos brachi-cephalic, fie că se unesc, de o parte sau de alta, cu vinele tiroidiene infero- laterale. Vâna tiroidiană mijlocie. — Această vână naște din mijlocul lo- bului, se îndreaptă transversal în afară, trece pe dinaintea carotidei primitive, și se aruncă în vâna jugulară internă. Deseori această vână lipsește; uneori, poate fi voluminoasă. Cunoștința ei este importantă în operațiunea legăturii carotidei primitive, pe care o încrucișează. Vinele tiroidiene la indivizii cu greutate respiratorie și în unele gușe sunt voluminoase. Ele pot determină emoragii abundente, une- ori greu de oprit, in operațiunile pe corpul tiroid trebuește întot- deauna lucrat cu multă prudență; vinele trebuesc desfăcute cu aten- ție pentru a nu le rupe și trebuesc tăiate numai între pense; altfel emostaza poate fi foarte dificilă într’o plagă înecată în sânge. Pen- sele aruncate orișicum pot prinde și alte organe, cum ar fi nervii recurenți. Când vinele sunt și voluminoase trebue să ne îngrijim și de posibilitatea pătrunderii aerului, accident din cele mai grave. Limfaticile. — Canalele limfatice care nasc din corpul tiroid se REC10NBA TIROIDIANĂ 3S3 împart: în canale limfatice superioare sau ascendente și în canale limfatice inferioare sau descendente. Canalele limfatice ascendente sunt așezate în două grupuri: un grup lateral și un grup median. Grupul lateral naște din extremitatea lobului, se ridică în acelaș mănunchi cu vasele tiroidiene superioare, și se aruncă în ganglionii așezați în bifurcațiunea arterei carotide primitive. Grupul median naște din marginea superioară a istmului și se a- runcă în unul sau doi mici ganglioni, așezați înaintea laringelui. Canalele limfatice descendente nasc din tuberozitatea lobului și din marginea inferioară a istmului, se îndreaptă în jos spre furca sternală și se termină: fie în ganglionii așezați înaintea tracheei, fie în ganglionii așezați pe laturile ei, în lungul nervilor recurenți. Nervii. — Corpul tiroid primește, de fiecare parte, filamente din nervii: laringeul superior, recurentul și simpaticul cervical și, mai ales, din ganglionul cervical mijlociu și din al doilea nerv cardiac. Filamentele simpatice urmează arterele tiroidiene superioare și in- ferioare, împrejurul cărora ele formează câte un plex delicat: plexul tiroidian superior și plexul tiroidian inferior. Filamentele nervoase pătrund în glandă urmând ramificațiunile arteriale. Pentru Jaboulay atrofia corpului tiroid observată după exotiropexie (operația lui Jaboulay) este datorită ruperei acestor filamente simpatice, în timpul exteriorizării glandei, Excitațiunea acestor filamente nervoase determină unele din simp- tomelc boalei lui Basedow: exoftalmie, palpitațiuni, vaso-dilatațiuni. Secțiunea simplă sau rezecțiunea unei porțiuni a cordonului simpa- ticului cervical, operațiunea lui Jaboulay, rezecțiunea întinsă a sim- paticului cervical și a ganglionilor lui, operațiunea lui Jonescu, micșorând numărul filamentelor simpatice ale corpului tiroid, reduc și simptomele datorite excitațiunii lor. Structură, desvoltare. — Corpul tiroid se prezintă ca o masă cărnoasă, de consistență moale, elastică, de colorațiune roșie, mai mult sau mai puțin închisă. El este constituit dintr’o pulpd granu- loasă conținută într’un sac, capsula proprie. Corpul tiroid provine dintr’un mugure epitelial născut din pere- tele ventral al intestinului anterior și din epiteliul crăpăturilor bran- chialc. La început acest mugure prezintă o urmă de canal excretor,! ca și o glandă deschisă, care însă dispare repede. Olanda tiroidă este formată dintr’un număr de cavități, veziculele 384 REGIUNEA TIROIDTANĂ închise. Acestea, de formă rotundă, mari de 50—lOOmicr. au aceeași structură ca și un acin glandular obișnuit. Din afară înăuntru se re- cunoaște o membrană, membrana bazată, pe care este întins un epi- teliu prismatic care mărginește o cavitate centrală, cavitatea vezi- cutară. Aceasta este plină cu un lichid vâscos, transparent ca o gela- tină, secretat de epiteliul glandular. Veziculele tiroidiene se gru- pează mai multe și formează un lobat. Lobuli, foarte numeroși, sunt despărțit! prin țesut conjonctiv, bogat în vase, subțiri, dispuse în rețele, și în filamente nervoase. Lobulii se grupează împreună și formează lobii. Mai multe vezicule închise pot comunică între ele, dispozițiune care, pe o secțiune, poate da aspectul unei glande deschise. Funcțiunile corpului tiroid sunt dintre cele mai importante pentru organism. Absența glandei tiroide determină alterarea mucoidă a țe- sutului conjonctiv, cachecfia strumiprivă. Capsula proprie a corpului tiroid este o foiță, fibro-celuloasă, foarte subțire, formată din condensarea țesutului conjonctiv de pe supra- fața glandei. Capsula trimite, în interiorul glandei, un mare număr de lamele care pătrund împrejurul vaselor. Capsula proprie este despărțită de capsula fibroasă peritiroidiană, capsula care mărginește loja în care este conținută glanda, printr’o pătură subțire de țesut conjonctiv, spațiul peri-tiroidian. Pe linia mediană, între marginea internă a lobilor și piramida lui Lalouette, capsula proprie a glandei poate fi disecată ca o lamelă subțire, care se întinde în sus până pe osul hioid, pe care se inseră. Această lamelă constitue un ligament suspensor. Toate elementele care constituiesc glanda, țesutul conjonctiv, va- sele și țesutul glandular propriu zis, se pot hipertrofia, în total sau în parte, constituind afecțiunea numită gușa. Gușa, după cum un element se hipertrofiază mai mult decât altul, prezintă mai multe varietăți; gușă perenchimotoasă; gușa chistică, când în inte- riorul porțiunii alterate se desvoltă cavități umplute cu lichid; gușa vasculară, când elementul vascular predomină. Gușa chistică este varietatea cea mai comună, a gușei, la adulți. Ea formează, în interiorul glandei, o masă rotundă, mai mult sau mai. puțin voluminoasă, care poate fi ușor extirpată, căci este despărțită de partea sănătoasă printr’o pătură de țesut celular care-i formează, împrejur, un plan de clivajiu. Aceste tumori pot fi extirpate, enu- cleindu-le, pe calea numită mtra-glandulară. REOItlNBA TIROIDIANĂ 385 Glandele tiroide accesorii. Glandele tiroide accesorii sunt mici corpusculi care au aceeași structură ca și corpul tiroid. Tiroidele accesorii sunt așezate: fie ală- turi de lobii tiroidieni, de care țin printr’un pedicul vascular, fie mai departe, tiroidele aberante. Tiroidele aberante sunt așezate: fie pe mijlocul gâtului, înaintea la- ringelui, pe laturile piramidei lui Lalouette; fie pe tractusul tiro- glosic, înaintea corpului osului hioid, în regiunea supra-hioidiană și în corpul limbii, între mușchii gemo-gloși. Aceste din urmă glande tiroide aberante reprezintă resturile porțiunii mediane, dispărute, a corpului tiroid. fti glandulele tiroide accesorii, pre-laringiene, sub-hioidiene și intra- glosicc, se pot desvoltă chiste sau tumori solide, întocmai ca și în corpul tiroid. Glandele para-tiroide. Glandele para-tiroide sunt mici organe, rotunde sau lunguiețe, așe- zate unele în interiorul corpului tiroid, glandele para-tiroide interne, altele împrejurul lui, glandele para-tiroidele externe. Glandele para-tiroide externe, așezate împrejurul corpului tiroid, sunt conținute, ca și dânsul, în capsula peri-tiroidiană. Se pot întâlni glandule para-tiroide rătăcite, așezate depărtate de corpul tiroid, paratiroidele aberante. Glandele paratiroide au o structură proprie; ele sunt bine limitate, încapsulate, bogate în vase sanguine și limfatice; au artera lor aparte. For mă, volum, număr. — Volumul lor variază dela mărimea unei linte la volumul unui bob de cireșă. Se pot întâlni și glande paro- tiroide cu mult mai mari, lungi de 2—3 cm. Suprafața lor este de obicei netedă; uneori poate fi lobulată. Culoarea este roșie, ca și a corpului tiroid. Paratiroidele sunt, de obicei, în număr de două, câte una de fiecare parte; uneori pot fi în număr mai mare, de trei sau patru. Situație. — Ca poziție paratiroidele se împart în superioare și in- ferioare. Paratiroidele superioare, sau accesorii, inconstante, sunt așezate împrejurul extremității superioare lobilor, alături de arterele ti- roidiene superioare. Arterele lor nasc din una din ramurile tiroidei E.JuMf* 25 386 REGIUNE* HIO-TmolDUKă superioare sau din ariastomozele dintre tiroida superioară și tiroida inferioară. Paratiroirlele inferioare, sau principale, sunt așezate in spațiul cuprins între partea inferioară a lobilor și trachee, alături de ramu- rile arterei tiroidiene inferioare și a nervului recurent. Fiecare glandă paratiroidă inferioară își are artera ei proprie, destul de voluminoasă, care naște, de obicei, din una din ramurile terminale ale arterei ti' roidiene inferioare. REGIUNEA HIO-TIROIDIANA Regiunea hio-tiroidiană corespunde spațiul care, mărginit de osul hioid la partea superioară, de muchia superioară a cartilajului ti- roid la partea inferioară, este închis de membrana hio-tiroidiană. Regiunea hio-tiroidiană se învecinează: înainte și în jos cu larin- gele; pe lături cu faringele; dsasupra cu regiunea sub-mentală. Fig. 192 Osul hioid. I, corpul. —2, micile coari.e.—3, marile coame. —4, tubercul:l acestor coarde. Osul hioid. — Osul hioid, așezat în concavitatea maxilarului in- ferior, puțin dedesubtul marginii lui inferioare, are forma unui LI deschis înapoi. Pe partea anterioară se prinde rădăcina limbii; părțile laterale sunt cuprinse în pereții faringelui, pe care’l susțin; extre- mitățile posterioare rotunzite, tuberculii, lunecă pe coloana verte- brală. Foarte mobil, ca și regiunile în care este cuprins, limba și faringele, osul hioid este format; dintr’o parte anterioară mijlocie, corpul, din două părți laterale, una de fiecare parte, marile coarne și din micile coarne, așezate la unirea corpului cu marile coarne. Corpul. — Corpul, lățit de sus în jos și dinainte înapoi, pe o sec- REGIUNEA HIO-TIROIDIANĂ 3Ș7 țiune antero-posterioară, are forma unui echer. Prezintă o fată an- tero-superioarâ, o față postero-inferioară, o margine inferioară și o margine postero-superioară. Pe fața antcro-superioară, pe mijloc, există o creastă, creasta mediană și, de fiecare parte, o creasta ori- zontală; aceste trei creste se unesc în cruce și mărginesc câmpurile pc care sc inseră mușchii: genio-gloși, genio-hioidieni, milo-hioi- dieni și sub-hioidieni. f ața postero-inferioară, convexă, corespunde membranei hio-tiroi- diene și pungii seroasc întinsă înaintea acestei membrane. Marile coarne, lățite transversal, ușor răsucite din afară înăuntru și de jos în sus, se îngustează treptat înapoi, unde se termină prin- tr’un mic tubercul, rotund ca o sferă. Marile coarne prezintă; O față externă care privește și puțin în sus; o față internă care privește și puțin în jos; o margine inferioară și o margine superioară. Pe marile coarne se inseră mușchii: hio-glosul (porțiunea poste- rioară), constrictorul mijlociu al faringelui și hio-tiroidianul. Micile coarne, unul de fiecare parte, sunt mici nodule osoase, fusi- forme, înclinate în jos și înainte. Micul corn, prin extremitatea in- ferioară, se articulează sau se sudează la nivelul unirii corpului cu marele corn; pe extremitatea superioară se inseră ligamentul stilo- hioidian. Osul hioid, foarte mobil, fiind protejat de maxilarul inferior, eu toate că e subțire, se fracturează rare-ori. Fracturile lui pre- zintă oarecare gravitate căci, fiind mai întotdeauna deschise în cavi- tatea faringelui, se poate infectă. Cartilajul tiroid. — Marginea superioară a cartilajului tiroid, de fiecare parte, în jumătatea posterioară, este orizontală sau puțin oblică în jos și înapoi; în partea anterioară, pe mijloc, foarte oblică, in jos, înainte și înăuntru, mărginește, deasupra unghiului cartila- jului, o știrbitură adâncă, în formă de unghiu ascuțit, incizara ti- roidiana mediană. Membrana hio-tiroidiană. — Membrana hio-tiroidiană întinsă intre osul hioid și cartilajul tiroid, se inseră: în sus pe marginea su- perioară a osului hioid, pe corp și marile coarne; în jos pe margi- nea superioară a cartilajului tiroid; membrana trece deci înapoia corpului și înăuntrul marilor coarne. Membrana hio-tiroidiană nu are aceiași constituție pe toată întinderea; mai groasă la partea mi'- jlocie sau anterioară, unde constituie ligamentul hiottiroidian me- dian, subțire pe părțile laterale, se îngroașe la partea posterioară unde formează, de fiecare parte, câte un cordonaș rotund, liga- 38H EEGIUSEA UIO-TIROIDIANĂ MEDIANĂ meniul hio-tiroidlan posterior. Acest ligament este întins între ex- tremitatea rotunzită a marelui corn a osului hioid și vârful marelui corn al cartilajului tiroid. In grosimea lui se întâlnește, deseori, câte un mic nodul cartilaginos. Regiunea hio-tiroidiană este împărțită: într’o regiune mediană sau anterioară și câte o regiune laterală. REGIUNEA HIO-TIROIDIANA MEDIANĂ Punga seroasă a lui Boyer. — înapoia mușchilor sub'-hioidieni și înaintea membranei hio-tiroidiene se întinde, fie o pătură de țesut conjonctiv moale, fie, mai deseori, o pungă seroasă, punga seroasă a Iui Boyer, născută din mișcările laringelui în timpul înghițirii, tn aceste mișcări, întinse, marginea superioară a cartilajului tiroid trece și freacă pe sub marginea inferioară a osului hioid. Această pungii seroasă, variabil desvoltată, întinsă uneori și pe laturi, sub forma unor coarne, mai mult sau mai puțin lungi, este mărginită: înapoi de membrana hio-tiroidiană; înainte de o lamelă fibroasă, subțire, inserată: în sus, pe marginea inferioară a osului hioid; în jos, pe marginea superioară a cartilajului tiroid. Ligamentul hîo-tîroidian median. — Partea mijlocie a mem- branei hio-tiroidiene, mai groasă, mai bogată în fibre elastice, consti- tuie o lamă de formă dreptunghiulară, care se inseră: în sus, pe mar- ginea superioară a corpului osului hioid; în jos, pe cele două buze ale crestăturii mediane a cartilajului tiroid. Dacă se disecă acest li- gament și se secționează, sub forma unui mic lambou care este sco- borît în jos, se descoperă o masă de grăsime așezată înaintea epiglo- tei. Această grăsime umple spațiul pre-epiglotic. Spațiul pre-epiglotic. — Spațiul pre-epiglotic este o cavitate de- forma prismatică, cu vârful în jos, mărginită: înapoi, de fața ante- rioara a epiglotei; în sus, de membrana hio-epiglotică; înainte, de li- gamentul hio-tiroidian mijlociu și, mai jos, de partea superioară a un- ghiului profund al cartilajului tiroid. Acest spațiu este umplut cu o grăsime gălbuie, de consistență tare, cuprinsă în alveole mărginite de pereți subțiri, fibro-celuloși, inserați: de o parte pe fața anterioară a epiglotei, de alta pe fața profundă a membranei hio-tiroidiene. In cavitatea pre-epiglotică se pot desvoltă unele flegmoane cari se ma- nifestă ca o tumefacție tare, lemnoasă, înfiptă în spațiul hio-tiroidiau anterior. nSCIUSEA HIO-TIROIDIANĂ I.ATERAI.A 3S9 REGIUNEA HIO-TIRO1DIANA LATERALĂ Triunghiul sub-hioidian. — [ti jumătatea anterioară, regiunea hio-tiroidiană laterală este acoperită de mușchiul hio-tiroidian. Ina- poia acestui rnuschiu se întinde marginea inferioară, liberă, a cornului osului hioid; înainte de marginea posterioară a mușchiului hio-tiroidian, o- blică în jos și înapoi; în jos și înapoi de marginea supe- rioară a constrictorului infe- rior, oblică în jos și înainte. Fundul triunghiului este for- mat de membrana hio-tiroi- diană. In acest triunghiu se în- tâlnesc următoarele organe: Nervul mu schi ui ui hio-ti- roidian, filament subțire, naște din curba nervului ma- rele hipoglos, se îndreaptă oblic în jos și înainte și se termină in fața externă și marginea posterioară a mu- șchiului hio-tiroidian. Tri- mite și un filament pentru corpul superior al mușchiului omo-hioidian. Nervul laringeu superi- or.—Laringeul superior, ra- un mic triunghiu limitat; în sus de Fig. 193 Regiunea Sub hioidianâ laterală stângă. O, 2hrnli r b-n»»xtlări, — H, n. marele hipoglo». - A, ■. muicbidlul hift (uaidtBn. — P, n. IkrmgeU lUptriur.— T, ■. tiroidiani superioară.— P. pocurnogastricul. ■— L, lobul tiro idian.— C, carotida primitei. mură a pneumogastricului, naște dedesubtul ganglionu- lui plexiform a acestui nerv, se îndreaptă oblic în jos și înainte, înconjoară fața in- ternă a carotidei interne, încrucișează fata internă a arterei linguale și se aplică pe membrana hio-tiroidiană pe care apoi o străbate prin- tr’nn orificiu ovalar. Acest orificiu este așezat, fie în mijlocul triun- ghiului sub-hioidian, fie mai înainte, ascuns, uneori, sub marginea po- sterioară a mușchiului hio-tiroidian. 3X) REGIUNEA lAniXUIANĂ Artera laringee superioară naște din curba arterei tiroidiene supe- rioare, se îndreaptă flexuoasă în sus și înainte, se așează dedesubtul nervului lartngeu, alături de care pătrunde prin membrana hio-tiroi- diană. Uneori artera pătrunde printr’un orificiu special. Vinele laringee superioare, plexiforme, se aruncă: fie în vinele ti- roidiene superioară, fie deadreptul în confluentul tiro-linuuo-facial. Fig. 194. Partea’dreapta; triunghiul sub-hioidran A, carotida exkrnâ.— H, trunchi J bro >inguofâti>l. — Cₜ vmtle llrcidcrt superioare.— D» jugulara infern* trtsâ cu dcpii’iforul, - E. cereți J» p>im ih* — P, pixumogia ricul,— S. M₍ 5ienu-m»si< inil.— 5, ede?- tiroid i ipuli sau ale aortei transmit laringelui pulsațiuni, care se simt aplicând degetele pe cartilajul tiroid. Fa ța exterioară a laringelui (exolaringeleh Laringele, pe la partea anteri- oară, se aseamănă cu o pâlnie cu vârful în jos sau cu o piramidă trunchiată atârnată, prin membrana hio-tiroidiană, de osul hioid, des- chisă înapoi în faringe și unită, prin vârful ei retezat, cu tracheea. Laringele prezintă: două fețe an- tero-iaterale, o față posterioară, o bază și un vârf. Fețele aniero-laterale. — Fețele antero-laterale sunt descoperite prin disecția mușchilor sub-hioidieni și a mușchiului sterno-tiroidian și prin ridicarea lobilor corpului tiroid care le acoperă. Ele se pre-j zintă ca două suprafețe, aproape plane, care, oblic îndreptate înainte și înăuntru, se unesc pe linia mediană sub un unghiu. Acesta for- mează la partea superioară o ridicătură, mai muft sau mai puțin proe- minentă, mărul lui Adam. De fiecare parte, partea anterioară a feței laterale, porțiunea întinsă înaintea crestei oblice a tiroidului, ușor accesibilă, este acoperită de mușchii sub-hioidieni; partea posterioară, porțiunea dinapoia crestelor oblice, mai îngustă, este în raport cu lobul corpului tiroid înfipt, ca o pană, între laringe și pachetul vascu- lar al gâtului: carotida primitivă, jugulara internă și pneumogastri- cul. Aceste organe, așezate pe un plan mai posterior decât partea. CCNDtJCTaL AERIF8K 393 •culminantă a laringelui, sunt, întrucâtva, protejate, și în încercările de sinucidere, prin secțiunea gâtului, deseori instrumentul tăios nu atinge vasele. fafa posterioară. — Fața posterioară a laringelui, deschisă în cavi- tatea faringelui, este învelită de peretele posterior al faringelui, care se întinde în curmeziș peste marginile cartilajului tiroid și peste carti- lajul cricoid. Fața posterioară a laringelui corespunde coloanei verte- brale, pe care marginile cartilajului tiroid să reazămă. Raporturile intime dintre faringe și laringe, explică disfagia care însoțește deseori afecțiunile laringelui mai cu semă in leziunile fe- ții lui posterioare, după cum se întâmplă în tuberculoza localizată pe partea posterioară a laringelui și pe orificiul lui superior. Fața interioară a laringeului (endolaringele). Pentru a studia conformațiunea interioară a laringelui se proce- dează după cum urmează: capul fiind despărțit, desarticulând gâtul în jos la unirea lui cu trunchiul, se rezecă coloana vertebrală desarti- culând-o de occipital. Peretele posterior al faringelui, descoperit, este incizat pe mijloc. Laringele este așezat sub baza limbii, în unghiul cartilajului tiroid și deasupra cartilajului cricoid care-i formează baza. Aderent înainte, în unghiul tiroidului, laringele proemincază înapoi în cavitatea farin- gelui și este despărțit, de fiecare parte, de aripile cartilajului tiroid, prin sinusurile piriforme. Sinusurile pirîforme. — Sinusurile piriforme, fosele naviculare sau jghiaburile faringo-laringee, sunt două spațiuri, câte unul de fiecare parte, în formă de pară, cu marea extremitate în jos, mărgi- nite: înăuntru de peretele lateral al laringelui, format de epiglotă și plicele ari-epiglotice; în afară și de sus în jos, de osul hioid, de membrana hio-tiroidiană și de aripa cartilajului tiroid. Mucoasa trece de pe peretele extern pc peretele intern al sinusului, îndoindu-se în fundul lui, sub un unghiu dulce. La partea superioară, fosa piriformă este mărginită de plică faringo-epiglotică; la partea inferioară se în- gustează, din ce în ce, și se pierde în unghiul lateral al faringelui, Uneori și în această parte există o mică plică, întinsă între cricoid și peretele faringelui. Pe peretele extern, la partea superioară, există, mai întotdeauna, o ușoară plică formată de mucoasă ridicată de nervul laringeu superior îndreptat, înăuntru, către plică ari-epi- glotică. 394 LARINnBI.K LAR1NGELE. Laringele, așezat, după cum am văzut, în unghiul cartilajului tiroid^ tăiat oblic în jos și înapoi, se aseamănă cu un vârf de clarinetă măr- ginit: înainte, de epiglotă; pe părțile laterale, de plicele ari-epiglo- tice; înapoi de plică inter-aritenoidiatlă. Epiglotă, inserată iu unghiul cartilajului tiroid, se ridică vertical, înapoia membranei hio-tiroidiene și a osului hioid, până la nivelul porțiunii inferioare a bazei limbii. Porțiunea epiglotei dinapoia bazei limbii este complect liberă, despărțită de limbă prin spațiul gloso- epiglotic. Plicele gloso-epiglotice. — Jos, între epigtotă și baza limbii, se întind trei plice, sagitale, falciforme; o plică mediană, mai impor- tantă, mai groasă, frâul epiglotei și, de fiecare parte, câte o plică mai subțire, plicele gloso-epiglotice laterale. Fosetele gloso-epiglotice. — Aceste trei plice mărginesc între ele fosetele gloso-epiglotice, în forma unor cuiburi, în fundul cărora se simte marginea posterioară a corpului osului hioid acoperit numai" de mucoasă. Pc o secțiune transversală cavitatea laringelui poate fi împărțită în trei etaje: un etaj superior, mai larg, etajul supra-glotic; un etaj mi- jlociu, cel mai îngust, etajul gtotic; și un etaj inferior, care se lăr- gește treptat și se continuă cu tracheea, etajul sulj-glotic. Etajul supra-glotic. Etajul superior al cavității laringelui este mărginit: în sus de ori- ficiul superior al laringelui, în jos de nivelul coardelor vocale infe- rioare. El are forma unei pâlnii neregulate, lățite transversal, mai, înaltă la partea anterioară. Etajul superior este mărginit: înainte de, glotă; pe lături, de plicele ari-epiglotice; înapoi, de plică inter- aritenoidiană. Orificiul superior al laringelui. — Orificiul superior al laringe- iui, sau orificiul faringian, neregulat, ovalar, oblic în jos și înapoi, este mărginit: înainte, la mijloc, de extremitatea superioară a epiglo- tei; pe lături, de fiecare parte, de marginea liberă a plicelor ari-epi- giotice; înapoi, de fiecare parte, de vârful cartilajului lui Santorini. și, pe mijloc, de marginea superioară a plicei inter-aritenoidiene. Marginea plicei ari-epiglotice, mai subțire înainte, rotundă și mai; I.ABINCEI.E •groasă înapoi, se întinde dela marginea epiglotei la cartilajul arite- noid. In infiamațiuni, plicele ari-epiglotice se roșesc, se edemațiază și se pot ulceră; în aceste cazuri, marginea orifieiului laringelui se îngroașe. In plicele ari'-epiglotice ca și în epiglotă, pot sa se des- voltc tumori maligne cari, mai întotdeauna, sunt propagate dela baza limbii sau, mai rar, dela faringe. Pe vârful cartilajului aritenoid, se articulează cartilajul lui Santo- rini care, proeminent, formează la partea posterioară a plicei un mic tubercul, așezat nu departe de linia mediană. înaintea tuberculului lui Santorini poate să mai existe uu alt tu- bercul, format de extremitatea superioară! a cartilajului lui Wrisbcrg. (Wrisberg, anat. German, 1737—1808). Coardele vocale superioare. — Coar- dele vocale superioare, numite și coardele j vocale jalșe sau fâșiile ventriculare, una. de fiecare parte, sunt niște plice fibro-mu-’ coase, ușor arcate. Coarda vocală se in-' seră; înainte, în unghiul cartilajului t' roid; înapoi, pe marginea anterioară a cartilajului aritenoid. .Marginea ei superi oară se continuă cu fața internă a plicei ari-epiglotice; marginea inferioară, liberă, ușor concavă, privește spre coarda vocală inferioară, deasupra căreia este așezată pufin mai în afară. Coarda vocală superi- oară, puțin mobilă, roșie, se deosebește * Fig. 196. Seițiune traniver- ușor de coarda vocală inferioară care este albicioasă. Ventriculii laringelui. — Ventriculul laringelui, unul de fiecare parte, este o mică cavitate, un buzunar, conținut în baza plicei ari-epiglotice. Ven- triculul este mărginit: înăuntru, de coarda vocală superioară; în jos, de coarda vocală inferioară. Ventriculul se deschide în cavitatea larin- H, bloidul. — M, mrmbtina bi^firoi- ounl —V. S, rotrJa vocal) stiperi- < irâ.—T, liroiJiaaJ --V, vo- inferioara,— B, cricodifoidi mal.— C, cricoldul.—X, vestibulul. gelui printr’un orificiu, cevă mai mic decât cavitatea lui, în formă de crăpătură orizontală, ca o butonieră, limitat: în sus de marginea coardei vocale inferioare, în jos de marginea coardei vocale infe- rioare. Uneori, cavitatea ventricului, cu mult mai desvoltată, tri- mite la partea superioară, în grosimea plicei ari-epiglotice, un di- verticul, mai mult sau mai puțin adânc. Acest divertieul reprezintă LAKWGEJ.E 30 Epiteliul este cilindric. La copil, prezintă pe toată întinderea, cili-vibratili, afară de pe coardele vocale inferioare. La adult, cilii dispar pe jumătatea superioară a epiglotei, pe peretele inferior al vcntriculilor. Glandele. — In laringe glandele sunt numeroase și adunate în grupuri. Glanda epiglotei. — Epiglota conține glande voluminoase, Lo- bulii sunt așezați în fosetele lamei fibro-cartilaginoase. Glandele laterale. — De fiecare parte, în partea posterioară a plicei ari-epiglotice există câte o glandă, în formă de coloană, așe- zată pe fața antero-externă a cartilajului aritenoid, împrejurul car- tilajului lui Wrisberg. Glandele posterioare. — Un alt grup glandular este așezat sub mucoasa plicei inter-aritenoidiene. Aceste diferite glande secretă mucosul care umectează mucoasa laringelui. Constituție. — Laringele se compune dintr’un schelet cartilagi- nos care protejează și susține un tub musculo-membranos, larin- gele propriu tis, de aspectul unui vârf de clarinetă. Scheletul cartilaginos. Cartilagiile laringelui, unite prin articulații și ligamente, în nu- măr de nouă sunt trei mediane și impare: cricoidul, tiroidul și epiglota; șase perechi și laterali: aritenoidele, cartilagiile cornicu- late și cartilagiile lui Wrisberg. Cricoidul. — Cartilajul cricoid constituie baza laringelui. Cri- coidul, inel modificat al tracheei, are forma unui cerc neregulat; se aseamănă, destul de bine, cu un inel întors cu piatra înapoi. Cricoidul este înalt: înainte, de 5—8 mm.; înapoi, de 20—22 mm. Fața anterioară. — Pe mijlocul feții anterioare cricoidul prezintă un tubercul, tuberculul anterior, care uneori, destul de proeminent, se simte sub piele pe mijlocul gâtului. Fețele laterale. — Fețele laterale se lărgesc treptat, înapoi. Spre partea posterioară, ceva mai aproape de marginea superioară, fața laterală prezintă un tubercul, tuberculul tiroidului sau tuberculul la- teral, pe care se întinde fațeta articulară prin care cricoidul se ar- ticulează cu micul corn al cartilajului tiroid. O ușoară creastă antero- posterioară împarte fața laterală în două câmpuri: pe câmpul supe- 400 LARINGELE rior se inseră mușchiul crico-aritenoidianul anterior; pe câmpul in- ferior se inseră crico-tiroidianul anterior. Fata posterioară. — Fața posterioară a cricoidului, de formă ne- regulat dreptunghiulară, ceva mai îngustă la partea superioară, pre- zintă pe mijloc o creastă și de fiecare parte câte o scobitură pe care, în vecinătatea crestei, se inseră mușchiul crico-aritenoidianul po- sterior. Marginea inferioară. — Marginea inferioară, subțire, neregulată, prezintă, puțin înaintea nivelului tuberculul' tiroidian, un colț, tu- berculul constrictorului inferior. Această margine se unește cu pri- mul inel al tracheei printr’o membrană îngustă. Marginea superioară. — Marginea superioară, concavă înainte, în formă de S a lungit de fiecare parte, se îngroașe puțin înapoi unde, Fig. 197. Cricoidul. Vedere laterală și posterioară. A. ktfti articulari pentru ariicnoiJ. — B, fațeta articulari penlcu tiroid. — D, 1p$a crkoiduțui. — C. cfeiJti mediani. pe mijloc, prezintă o scobitură concavă. Pe această margine, de fie- care parte, la unirea porțiunii posterioare cu porțiunea laterală, se găsește fațeta articulară prin care cricoidul se articulează cu arite- noidul. Această fațetă, ovalară, ușor înclinată în jos și înainte, este convexă. Fa(a internă. — Fața internă a cricoidului, concavă, netedă, este acoperită de mucoasa subglotică. Tiroidul. — Cartilajul tiroid este format din două lame, aripile, care unite, înainte, sub un unghiu proeminent, mărul lui Adam, cu- prind laringele, pe care-l acopere și-l proteja, ca un scut. Fața externă. — Fiecare aripă a tiroidului, de formă neregulat dreptunghiulară, prezintă pe fața externă, mai aproape de marginea posterioară, o muchie, creasta oblică. Aceasta începe de pe margi- nea superioară, prin tuberculul tiroidian superior, se îndreaptă oblic în jos și înainte și se termină pe marginea inferioară, prin tuberctib.il LARINGEI.K 401 tiroidian inferior, așezat puțin înaintea micului corn. Creasta oblică împarte fața externă a tiroidului în două câmpuri: câmpul anterior, mai larg, aste acoperit, in cele două treimi posterioare, de mușchiul hio-tiroidian; pe câmpul posterior lunecă fibrele constrictorului in- ferior, inserate pe creasta oblică și pe tuberculii tiroidieni. Fibrele constrictorului se îndoiesc, înapoi și înăuntru, pe marginea poste- rioară a tiroidului. Fig. 198. O;ul hioid și car- tilajul tiroid; vedere laterală stângă. S, marginea ^uperioarl,— A, marginea nnltmar*C, eal|ul tiroidului, mirul Iul Adam.— 1» marginea inferioară.— P, mirjiwti pOAlerLari. — E, crtiisfa oblici." D. marile coarw.- F, micile coame, — X, ligimentele hio- tiroid «ne posterioare. Fata internă. — Fața internă a tiroidului este netedă, ușor con- cavă. Aripile tiroidului, unindu-se, mărginesc un unghiu deschis înapoi în care este așezat, pe mijloc, laringele limitat pe lături prin fosele piriforme. Marginea superioară. — Marginea su- perioară a aripilor cartilajului tiroid, ro- tunzită în formă de unghiu, prezintă, îna- intea bazei marelui corn, o știrbitură, in- cizura laterală, deasupra căreia se ridică, tuberculul tiroidian superior. Părțile an- terioare a acestor margini, oblice în jos și înainte, mărginesc un unghia ascuțit adânc, deschis în sus și înapoi, incizura tiroidiană mediană. Pe marginea supe- rioară a cartilajului tiroid se inseră mem- brana hio-tiroidiană. Marginea inferioară. — Marginea in- ferioară, concavă pe mijloc sub unghiul tiroidului, prezintă pe lături câte o proe- minență, colțul tuberculului tiroidian in- ferior. Marginea posterioară. — Marginea po- sterioară, obiică în jos și înainte, dreaptă, convexă sau chiar ușor concavă, se rea- zemă pe coloana vertebrală. Pe această margine se inseră mușchiul stilo-faringian și stafilo-faringian și se îndoaie, îridreptâudu-se înă- untru, constrictorul inferior. Cornul superior. — Cornul superior naște din unghiul postero- superior al aripei. De formă conică, lung de 10—15 mm. este în- clinat, mai mult sau mai puțin înăuntru și, mai puțin, înainte. Pe vârful lui se insera ligamentul hio-tiroidian posterior. Cornul inferior. — Cornul inferior naște din unghiul postero- Jnferior al aripei. Cu mult mai scurt ca cornul superior, cornul :.i- W2 r junime re ferior arc forma unui cârlig. Oblic îndreptat înainte și înăuntru pre- zintă, pe fața internă, aproape de extremitate, o mică fațetă articu- lară convexă, fațeta cricoidianS, prin care tiroidul sc articulează cu cricoidu). Marginile posterioare ale coarnelor sc continuă cu marginele poste- rioare ale aripelor. Marginea anterioară. — Marginea anterioară a cartilajului tiroid, unghiul, este formată din unirea celor două aripi. Unghiul tiroidului, rotund, neted, oblic înclinat în jos și înapoi, prezintă, la unirea trei- mii inferioare cu cele două treimi superioare, o ușoară depresiune care corespunde, în unghiul posterior, fosetei tiroidiene. Mijloacele de unire a cartilajului tiroid cu osul hioid. Membrana tiio-firoidiaiiă. — După cum am văzut, marginea supe- rioară a cartilajului tiroid este unită cu marginea superioară a osului hioid prin membrana hio-tiroidiană, bogată în fibre elastice. Mijloacele de unire a cartilajului tiroid cu cartilajul cricoid. Ttroidul este unit cu cricoidul: pe mijloc, p'in membrana crico- tiroidiană, care închide spațiul crico-tiroidian; pe lături prin arti- culațiile crico-tiroidiene, una dc fiecare parte. Membrana crico-tiroidiană. — Membrana crico-tiroidiană, bogată In fibre elastice, de forma unui evantaliu desfăcut în jos, prezintă o porțiune mediană și câte o porțiune laterală. Porțiunea mediană, mai groasă, se inseră: în sus, pe mijlocul mar- ginii inferioare a cartilajului tiroid; în jos, pe partea anterioară a marginii superioare a cricoidului. Această membrană este perforată, pe mijloc și pe lături, de mici orificii prin care pătrund, în regiur- nca subglotică, vasele subglotice mediane: artere, vine și limfatice. Porțiunile laterale se întind dela marginea superioară a părții laterale a cricoidului la unghiul deschis înapoi al cartilajului tiroid, unde se inseră dedesubtul coardelor vocale inferioare. Articulațîunile crîco-tiroîdiene. — Tiroidul strânge, între mi- cile lui coame, laturile cricoidului întocmai după cum un cavaler strânge, în pinteni, pântecele calului său. De fiecare parte, micul corn al tiroidului se articulează cu fațeta de pe tuberculul postero- LARJNCELK 40» lateral al cricoidului. Fațeta tiroidului, circulară, este convexă; fa- țeta cricoidului, concavă, privește în sus, pe laturi, și puțin înainte, împrejurul suprafețelor articulare se întinde capsula articulară, for- mată din fibre cari radiază dela tiroid spre cricoid. Ligamentul suspensor. — Capsula este întărită, înapoi, prin li- gamentul posterior sau suspensor al cartilajului tiroid. Acest liga- ment, destul de puternic, de formă triunghiulară, se inseră: în sus pe cricoid, deasupra fațetei articulare; în jos, pe marginea poste- rioară și puțin pe fața externă a micului corn. Cavitatea articulară este prevăzută cu o sinovială bine desvoitată. Cartilajul tiroid execută, pe laturilecri- coiduhii, o mișcare de basculă împreju- rul axului transversal care trece prin am- bele articulațiuni. Tiroidul determină în- clinându-se: înainte, tensiunea coardelor vocale; înapoi, slăbirea lor. Unirea cricoidului cu tracheea. — Cricoidul este unit cu tracheea printr’o scurtă membrană, fibro-elastică, care sc inseră, de o parte, pe marginea infe- rioară a cricoidului, de alta, pe margi nea superioară a primului inel al tracheei. Fig. 195. Vedere posterioară. A, *'itenoiJul. — B, ligamentul tnun- țhiula Ț, tiroidul. — C, ligamentul «dipensor — C R, crKoidbl.—D, t jumătatea posterioară, fața .antero-externă este în raport cu glanda laterală. 404 I.ARINGELE Baza. — Baza cartilajului aritenoid, concavă, prezintă o suprafață articulară, porțiune dintr'o suprafață sferică, care se articulează cu cricoidul. Unghiul postero-exteru al bazei este ocupat de un tubercul voluminos, apofisa muscularii, pe care se inseră: la partea posteri- oară, mușchiul crico-aritenoidianul posterior; la partea anterioară, mușchiul crico-aritenoidianul anterior. Unghiul antero-intern, al bazei, este ocupat de o prelungire ascu- țită, apofisa vocalii, pe care se inseră coarda vocală inferioară. Pe unghiul postero-intern se inseră ligamentul transvers. Cartilajul cornifortn. — Cartilajul coriiiform sau al lui Santo- rini, unul de fiecare parte, este un mic nodul cartilaginos de formă conică, ca un corn, articulat cu vârful trunchiat al cartilajului ari- tenoid. Această micuță articulație poate fi, uneori, foarte strânsă sau, alteori, destul de mobilă. Cartilajul cuneiform. — Cartilajul cuneiform, nodului lui Mor- gagni sau cartilajul lui Wrisberg, unul de fiecare parte, așezat ver- tical în partea posterioară a plicei ari-epiglotice, aproape de arite-< noid, are forma unui cilindru subțire, ca un pai. Extremitatea lui superioară se ridică pe marginea plicei ari-epiglotice, unde formează un mic tubercul. (Morgagni Anat. Italian 1682—1771). Mijloacele de unire a cricoidului cu aritenoidui. — Cricoidul este unit cu aritenoidui printr’o articulațiune foarte mobilă. Supra- fețele articulare sunt: din partea cricoidului, o fațetă convexă, por- țiune dintr’o sferă încercuita cu o margine eliptică și, din partea aritenoidului. o fațetă concavă. Ur» delicat menise fibro-cartilaginos, aderent de capsulă, care se aseamănă cu meniscul din articulațiu- nea genunchiului, perfecționează adaptarea suprafețelor articulare. Capsula, subțire, este formată din fibre radiate. Ligamentul triunghiular. — Capsula este întărită, la partea po- stero-intemă, prin ligamentul triunghiular sau posterior. Acest li- gament, de forma unui evantaliu deschis, se inseră: înăuntru, pe un mic tubercul așezat pe marginea superioară a cricoiduiui; în afară, pe marginea internă și pe marginea posterioară a bazei aritenoidului. Ligamentul triunghiular priponește aritenoidui; îl ține să nu lunece- pe laturile cricoidului. Articulația ari-cricoidiană, foarte mobilă, per- mite aritenoidului mișcări în toate direcțiile: mișcări de rotație îm- prejurul axului vertical, mișcări în cari coardele vocale se întind și se apropie sau se slăbesc și se îndepărtează; mișcări de aductje în cari aritenoizii apropiindu-se, și cu dânșii și coardele vocale, glota- se micșorează sau se închide; mișcări de abducție în cari coardele LARISGEI E 405 vocale se ridică și se despart, glota se lărgește; mișcări de lunecare în cari cartilajiile aritenoide se apropie fără ca vârful lor să bas- culeze. Mijloacele de unire a tiroidului cu aritenoizii. — De fiecare parte între unghiul cartilajului tiroid și marginea anterioară și a- pofisa vocală a cartilajului aritenoid se întind două ligamente supra- puse, coardele vocale, o coardă vocală superioară și o coardă vocală inferioară, despărțite, după cum am văzut, prin orificiul vestibulului. Ligamentul tiro-aritenoidian superior. — Ligamentul superior,. coarda vocală superioară, coarda vocală falșă sau banda vestibul ară, este întins dela partea superioară a fosetei tiroidiene mediane Ia marginea anterioară a feței antero-externe a aritenoidului. Ligamentul tiro-aritenoidian inferior. — Ligamentul inferior,. coardă vocală inferioară sau coarda vocală adevărată, are forma unui cordonaș întins orizontal, dela partea inferioară a fosetei tiroidiene la pofisa vocală a cartilajului aritenoid. In afară, coarda vocală in- ferioară este acoperită și intim aderentă cu mușchii tiro-aritenoi- dieni. Fiecare coardă vocală inferioară conține, aproape de inserțiu- nile ei, câte un mic nodul cartilaginos, nodalele glotice: un nodul anterior și un nodul posterior. Epiglota. — Epiglota este o lamă fibro-cartilagitioasâ întinsă,, frontal și de sus în jos, înapoia bazei limbii, a osului hioid, a mem- branei hio-tiroidiene și, mai jos, in unghiul cartilajului tiroid unde se inseră, printr’un ligament, deasupra coardelor vocale. Forma dimensiuni. — Epiglota are forma unei frunze cu coada în jos. Dimensiunile ei sunt variabile: sunt epiglote late, înguste, lungi, drepte, îndoite, înclinate; sunt epiglote care prea înclinate înapoi jenează, mai mult sau mai puțin, examenul laringoscopic.. Epiglota prezintă: o față posterioară, o față anterioară, o margine, o extremilate superioară și o extremitate inferioară. Fafa posterioară, fața laringee, ușor concavă transversal, convexă vertical, este acoperită de mucoasă care aderă intim. Fața anterioară, invers conformată, este liberă la partea superioară unde epiglota răstunată înainte, formează ca o mică limbuliță îna- poia părții inferioare a bazei limbii. începând dela nivelul osului hioid fața anterioară a epiglotei este aderentă; mai întâi ea ține de pediculul bazei limbii prin plicele gloso-epiglotice, apoi de mar- ginea osului hioid prin ligamentul hio-epiglotic. Ligamentul hio-epiglotic. — Acest ligament este o membrană e- 4C6 LARINGELE lastică întinsă orizontal, inserată: înainte, pe marginea superioară a corpului osului hioid; înapoi, pe fata anterioară a epiglotei. De- desubtul acestei membrane epiglotă răspunde ligamentului hio-ti- roidian cu care mărginește un spațiu, prismatic cu baza în sus, spa- {iul pre-epiglotic, umplut cu grăsime. Ligamentul tiro-epiglotic. — Ligamentul tiro-epiglotic este un fas- cicol fibro-elastic, destul de rezistent, inserat: în sus, pe extremi- tatea inferioară a epiglotei; în jos, la partea superioară a fosetei tiroidiene. Acest ligament constituie pediculul sau pețiolul frunzei cpigloticc. Marginea epiglotei. — Fetele epiglotei se unesc, împrejur, pe o margine subțire care este împărțită: într’o porțiune superioară, baza epiglotei, și două porțiuni laterale. Pe părțile laterale se in- seră, de fiecare parte, plicele ari-epiglotice. Baza, concavă pe mijloc, este liberă și îndoită înainte spre baza limbii. Constitufie. — Epiglotă este constituită dintr’o lamă de fibro- cartilaj acoperită, pe fața posterioară, de o fibro-mucoasă, aderentă, întinsă peste o pătură de glande. Lama cartilaginoasă este scobită de o mulțime de mici fosete printre cari unele străbătute de ori- ficii. In aceste fosete sunt așezate glande; prin orificii trec înapoi canalele extretorii a glandelor așezate pe fața anterioară a lamei cartilaginoase. Plicele gloso-epiglotice; fosetele gloso-epiglotice. — Epiglotă este legată cu baza limbii prin trei plice, plicele gloso-epiglotice. Plică mediană, mai mare, în formă de corn, numită și frâul epiglotei, se ridică sagitaiă între fosetele gloso.-epiglotice. Fosetele gloso-epiglo- tice sunt mărginite, la partea lor externă, prin plicele gloso-epiglo- tice laterale. Aceste plice, mai subțiri, sunt înclinate în jos și îti afară; uneori ele sunt aproape orizontale. Epiglotă mai este unită, de fiecare parte, cu peretele lateral al faringelui, cu marginea anterioară a stâlpului posterior al vălului pa- latin, prin plică faringo-epiglotică. Această plică, uneori mai des- voltată, conține, sub învelișul mucoasei, câteva fibre musculare, un fascicol pe care palato-faringianul ’l trimite marginei epiglotei. In stare patologică epiglotă poate să fie infiltrată de edem sau să fie ocupată de vre-o tumoare, benignă sau malignă, sau să fie sediul unei ulcerațiuni: sifilitice, tuberculoase, leproase. Aceste ul- cerațiuni se întind, rod epiglotă, o deformează, o perforează, o di- strug mai mult sau mai puțin. LABtNGELE 401 Mușchii laringelui. Cartilajiilor laringelui și laringelui propriu zis, sunt anexați un marc număr de mușchi care se împart: in mușchii extrinseci, inserați numai printr’un cap de laringe, și în mușchi intriseci; toți mușchii sunt în număr de II. Mușchii extrinseci sunt: sterno-tiroidienii, tiro-hioidienii, stilo-fa- ringienii și constrictorii inferiori ai faringelui. Mușchii intrinseci. Mușchiul crico-tiroidian. — Cri- co-tiroidianul, unul de fiecare parte, este întins între marginea inferioară a tiroidului și fața anterioară a cri- coidutui. De forma triunghiulară cu baza in sus șt înapoi, se in- sera în sus, înaintea micului corn, pe partea laterală a marginii in- ferioare a tiroidului și pe fața lui internă, în vecinătatea acestei mar- gini, pe o suprafață în formă de semilună. In jos, crico-tiroidianul se inseră pe tuberculul anterior și pe fața externă a cricoidului, pe un câmp triunghiular mărginit între două ușoare creste. Crico-tiroidia- nul este format din doi fascicoli: un fascicol anterior .mai superficial, constituit din fibre ușor oblice, și Fig. 200. Vedere posterioară. A, a'i-eplgloticul.—B, inletar jteni ioianul.— C.’cri» co«iit<*>outaniI po*tcior. — D Lxepuiul fbrtlor verzie >'e a cscfagulm — E, constrictorul intcrtoc.— î, o. laricgeu suprnos— 4, o. laiingcu toftiior. — 3. an$a lui Qalitn. un fascicol inferior și profund, mai voluminos, format din fibre a- proape orizontale. Inserțiunea fascicolului inferior acopere pe cri- coid o suprafață în formă de potcoavă care cuprinde, în concavita- tea ei, inserțiunea fascicolului anterior. Acțiune. — Crico-tiroidienii basculează înainte cartilajul tiroid~ sunt tensori ai coardelor vocale. Inervafie. — Primește un filament din nervul laringeu extern. Mușchiul crico-aritenoidian posterior. — Crico-aritenoidienii po- steriori, întinși pe fața posterioară a cricoidului, sunt acoperiți de mucoasă care este incisată și disecată, ca un lambou. 408 MCSCH1I LAB1NGELCI Crico-aritenoidienii posteriori, urnii de fiecare parte, sunt despăr- țiți, pe linia mediană, prin creasta mijlocie a cricoidului, care este o ușoară muchie, triunghiulară cu baza în jos. Crico-aritenoidianul, de formă triunghiulară cu vârful în jos și în afară, se inseră, înă- untru și în jos, pe fața posterioară a cricoidului, alături de creasta mediană, pe o suprafață în formă de virgulă răsturnată. De acî fi- brele cărnoase, îndreptate cele superioare orizontal, cele mijlocii oblic, cele externe aproape vertical, sunt adunate de un tendon care se inseră pe muchia posterioară a tuberculului muscular al arite- noidului. Acțiune. — Dilatator al glotei, tensor al coardei vocale. Inervație. — Primește filamente din laringeu! inferior. Disecțiunea mușchilor laterali ai laringeului. — Laringele este aserat pe lături și fixat, cu ținte, pe o placă de plută. Aripa carti- lajului tiroid trebuind să fie răsturnată în jos, ea este desvelită, disecând și extiripând mușchii care o acoper: hio-tiroidianul, sterno- tiroidianul, constrictorul faringelui. Crico-tiroidianul anterior este di- secat și păstrat. Se incizează membrana hio-tiroidiană și, cu vârful sondei, se deslipește tot ce este acoperit de fața internă a aripei tiroi- dului. Această aripă este tăiată la 3—4 mm. dela marginea anterioară a tiroidului și paralel cu această margine, apoi ea este răsturnată ît* jos incizând, cu vârful bisturiului, ligamentele articulației crico- tiroidiene. Mușchiul crico-aritenoidian lateral. — Crico-aritenoidianul la- teral, unul de fiecare parte, mai puțin desvoltat ca crico-aritenoi- ■dianul posterior, are forma unui triunghiu, mai lung, cu baza în jos. Mușchiul se inseră, în jos și înainte, pe jumătatea superioară a feții externe a cartilajului cricoid deasupra și înăuntrul inserțiunilor crico- aritenoidianului, în vecinătatea marginii superioare. Fibrele cărnoase se îndreaptă în sus și înapoi unde se inseră, printr’un tendon, pe partea anterioară a tuberculului muscular a car- tilajului aritenoid. Acțiune. — Antagogișt al crico-tiroidianului posterior, crico-tiroi- dianul anterior micșorează glota; trăgând înainte de tuberculul mus- cular al aritenoidului determină rotațiunea înăuntru a cartilajului aritenoid. Prin această mișcare apofisa vocală indreptându-se înă- untru, coardele vocale se apropie. Inervație. — Primește un filament din laringeul extern. Mușchiul tiro-aritenoidian extern. — Tiro-aritenoidianul extern, unu! de fiecare parte, așezat deasupra crico-aritenoidianului lateral, MVSCIIII LARINGELUI 409 F.g. 20!. Vedere laterală stângă; lama lucidului a fost secționată șt răsturnată în jos. A, tiroepiglotKuL—8, liro iritencidiantl.—C, IiiCtcUul , simpai ici 1. — J, vana vertebrali.— T. 1, lucid una infv- fioari.—H, ganglionul simpatic mijlociu.— R. recurenh |. — P. S, pun^a se.oa*A hra-broidiani. — C, T, carti- lajul tiroid. — C. T. canalul toracic. --E» esolagul, — M, planul muscular iicrnobioiuiao. — Q, ligamentul inie r-ehneu Iar. nea aerului vibrează și determină un sgomot de steag bătut de vânt sau de sunet de clopoțel. Tracheea este înconjurată de o pătură de țesut celular moale, ușor jnfiitrabil, în care se poate răspândi un lichid, sânge sau puroi, sau 416 TRACHEEA CERVICALĂ aer provenit dintr’o plagă a organului. Acest epanchament poate să se scoboare în țesutul celular al mediaș finului sau să filtreze sub pielea gâtului, toracelui și membrelor superioare. Raporturi. — înainte, tracheea este în raport: la partea superi- oară, la nivelul primelor inele, cu istmul corpului tiroid; dedesubt, cu planul mușchilor sub-hioidieni și a aponevrozelor care îl conțin. Intre [.'lanul musculo-aponevrotic și trachee, țesutul celular peri- tracheal, formează o pătură mai groasă. In acest țesut se găsește unul sau mai mulți ganglioni limfatici, în care se aruncă canalele venite dela laringe sau din istmul corpului tiroid, și artera tiroidiana mediană cu vinele ei. Trunchiul vânos brachio-eephatic, lărgit prin- tr’o dificultate a circulațiuuei sau deplasat de vre-o tumoare, se poate ridică, de câțiva mm., deasupra mănunchiului sternaL Înapoi, tracheea este în raport cu esofagul ,cu care este unit prin țesut celular ,printr’un număr de fibre elastice și fibre musculare. Esofagul o desparte de coloana vertebrală. Pe lături, tracheea este în raport cu vasele mari ale gâtului. Dc fiecare parte, carotida internă se îndepărtează în unghiu ascuțit, fiind împinsă, în afară, de lobul corpului tiroid pe care-1 înconjoară. in spațiul dintre carotidă, esofag și trachee, pătrunde artera ti- roidiană inferioară, care sub lobul tiroid se împarte în ramuri. Nervul recurent drept este așezat în spațiul dintre trachee, esofag și coloana vertebrală. Nervul recurent stâng este așezat în unghiul dintre fața laterala a tracheei și esofag. De fiecare parte recurenții se încrucișează cu ramurile tiroidienei. Constituție. — Tracheea se compune; dintr’o tunică externă fibro- cartilaginoasă și o tunică internă mucoasă. Tunica externă este formată dintr’o membrană, bogată în țesut fibros și fibre elastice, susținută și întărită, din distanță în distanța, de un număr de inele superpuse, fibro-cartilaginoase. La partea po- sterioară, pe o suprafață plană, tunica externă este formată dintr’o pătură musculară cu fibre netede, membrana tracliealii sau mttschit'l tracheal. Fâșiile musculare, îndreptate transversal, se inseră, de fiecare parte, pe marginea membranei elastice și pe fața internă a extremi- tății inelelor cartilaginoase. Inelele. — Inelele tracheei au formă de potcoavă; deschise înapoi, sunt înalte de 2—5 mm. și groase de 2—3 mm. Uneori, inelele suirt neregulate; sunt bifurcate sau sunt unite prin poduri, aruncate dela un inel la altul. ESOPAGUL CERVICAL 417 Mucoasa. — O mucoasă tapisează fața internă a conductului tra- cheal. Mucoasa, subțire, aderentă, foarte sensibilă, se aseamănă cu mucoasa laringelui. Epiteliul este cilindric, stratificat, cu cili vibratili. Glandele, tubulare, sunt numeroase. Vase și nervi. — Arterele, porțiunii cervicale a tracheei, provin din tiroidienele inferioare. Vinete, așezate în spațiile dintre inele, îndreptate orizontal, se varsă în vinele tiroidiene și în rețeaua peri-esofagiană. Canalele limfatice, foarte desvoltate la copil, străbat membrana fibroasă și se deschid, de fiecare parte, în ganglionii recurențiaii așe- zați, in lanț, alături de nervul recurent. In jos, acest șir de ganglioni se continuă cu ganglionii tracheo-bronchici. Nervii. — Filamentele nervoase provin, de fiecare parte, din ner- vul recurent, Explorațte. — La indivizii slabi, fața anterioară și externă a tra- cheei este ușor de explorat. Interiorul tubului tracheal poate fi exa- minat cu laringoscopul. Se pot vedea, când gtota este larg deschisă, primele inele ale tracheei; se poate zărî chiar bifurcațiunea tracheei, în cele două bronchii. Cu tracheoscopul, introdus prin gură, se poate inspecta direct tracheea. Calea de acces. — Tracheea poate fi ușor descoperită incizând, pe linia mediană, de sub marginea cartilajului tiroid până deasupra sternului: pielea, planul muscular sub-bioidian cu aponevrozele lui și istmul corpului tiroid. ESOFAGUL CERVICAL Esofagul, conductul musculo-membranos care unește faringele cu stomacul, se împarte, după regiunile mari pe care le străbate, în trei segmente: un segment cervical, un segment toracic și un segment abdominal. Segmentul cervical este așezat pe planul cel mai profund al re- giunii sub-hioidiene; între regiunea pre-vertebrală, de o parte, sfâr- șitul laringelui și partea superioară a tracheei, de alta. Esofagul începe la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid, la 15—16 cm. dela arcada dentară, pe cadavru înaintea corpului celei de a 6-a cervicală, și se termină la nivelul planului orizontal care trece prin marginea superioară a mănunchiului sternului. E. Juvat». 27 418 ESOFAGUL CERVICAL Tăiat, pe toată lungimea, de planul median, esofagul cervical este ușor deviat spre stânga: marginea lui stângă depășește fața laterală a tracheei, pe cât timp marginea dreaptă este ascunsă între trachee și coloana vertebrală. Esofagul, organ moale, extensibil, mobil, se de- plasează și în sensul vertical și în sensul lateral. In stare de repaus, lățit dinainte înapoi, pe o secțiune transversală are forma unei cră- pături transversale lungă de 5—12 mm.; destins, esofagul este un cilindru neregulat, strâmtorat în unele puncte, dilatat într’altele. Esofagul începe printr’o parte îngustată, strâmtura cricoidiană, așe- zată la nivelul marginii inferioare a cricoidului, loc unde esofagul se continuă cu faringele. In acest loc diametrul esofagului este de 14—16 mm., iar mai jos de 20—22 mm. Porțiunea cervicală a esofagului, lungă de 5—6 cm., cam a cincea parte din lungimea totală a organului, este ușor abordabilă în chi- rurgie. Esofagul este înconjurat de o pătură celuloasă care, pe pereții organului, se condesează într’o lamă subțire. Aceasta constituie, e- sofagului, o teacă care sc continuă în sus cu fascia perifaringiană. Împrejurul esofagului se pot desvoltă colecțiuni purulente, jlegmoa- nele periesojagiene, plecate din rănirea peretelui esofagului de un corp strein sau de un cateterism rău făcut. Aceste flegmoane pot să se întindă în mediastin. Raporturi. — Peretele anterior al esofagului este acoperit de peretele posterior sau membranos al tracheei afară de, puțin, pe partea stângă unde fața anterioară a esofagului, descoperită, depă- șește tracheea cu care mărginește un jghiab. In acest jghiab sunt a- șezați: nervul recurent stâng, ramurile arterei tiroidiene și vinele care o însoțesc, vase și ganglioni limfatici și, pe deasupra, marginea posterioară a lobului tiroid. Marginea stângă a esofagiului, rămasă descoperită de sub tra- chee, este mai accesibilă și pe acî se practică esofagotomia externă. Marginea dreaptă a esofagului ascunsă, la o adâncime de 2—3 mm,, între coloana vertebrală și marginea tracheei este în raport, lat partea superioară, cu nervul recurent care se apropie treptat de a- ceastă margine și cu artera tiroidiană inferioară, din care câteva ra- muri se vâră între trachee și coloana vertebrală. Mai departe, atât în dreapta cât și în stânga, se găsește artera ca- rotidă primitivă și nervul simpatic cu ganglionul lui mijlociu. In partea stângă și inferioară marginea esofagului mai este în raport și cu canalul toracic care, mai întâi lipit de această margine, ESOFAGUL CERVICAL 419 la două lărgimi de deget deasupra mănunchiului sternal se în- dreaptă în afară, îndepârtându-se de esofag. Fața posterioară a esofagului este întinsă pe fața anterioară a coloanei vertebrale acoperită, de fiecare parte a planului median, de mușchii prevertebrali înveliți cu aponevroza prcvertebrală. Tuberculul lui Chassaignac, ușor de simțit de fiecare parte, este așezat ceva mai jos de începutul esofagului. Structura. — Pe o secțiune transversală peretele esofagului, gros, este constituit din două tunici: o tunică superficială, tunica muscu- lară, mai groasă, de culoare roșie-gălbuie și o tunică internă, tunica mucoasă, subțire, de culoare albicioasă. Tunica musculară. — Tunica musculară este formată din două stra- turi de fibre: dintr’o pătură profundă constituită din fibre circulare și dintr’o pătură superficială constituită din fibre longitudinale. Pătura musculară contractându-se împinge bolul alimentar spre stomatc. Contracțiunca ei reflexă, determină oclusiunea spasmotică a organului. Mucoasa. — Mucoasa, foarte mobilă, este despărțită de pătura musculară printr’o pătură de țesut celular moale, pătura sub-mucoasă. Mobilitatea extremă a mucoasei esofagului poate determină difi- cultăți în timpul esofagotomiei externe, căci ea fuge înaintea bisturiu- lui. Epiteliul este pavimentos. Glandele sunt numeroase; ele pot fi origina cancerului efosagului. Vase și nervi. — Arterele porțiunii cervicale a esofagului pro- vin din arterele tiroidiene inferioare. Vinele, subțiri, formează pe lături plexuri cari se deschid în vinele tiroidiene inferioare și în plexul peri-faringian. Canalele limfatice se aruncă în lanțul de ganglioni recurențiari și in ganglionii jugulari. Nervii provin din marii simpatici și din pneumogastrici, prin ner- vii recurenți. Explorație. — Căile de acces. — Esofagul poate fi examinat pe calea naturală, prin gură, fie cu sonda, fie cu esofagoscopul. Razele X sunt întrebuințate pentru a recunoaște și preciza un corp strein sau existența unei stricturi, bolnavul înghițind o masă cu subnitrat de bismuth. Esofagiul poate fi descoperit incizând: fie pe planul median, fie pe lături. Incizia mediană este mai puțin întrebuințată. Incizia laterală stângă este cea mai întrebuințată. Pe act esofagul este descoperit urmând +20 DESCOPERIRI calea care duce, pe sub fața profundă a sterno-mastoidianului, în spațiu) dintre corpul tiroid și vasele mari ale gâtului. Îndepărtând bine, în afară vasele și înăuntru lobul tiroidian, se descopere mar- ginea stângă a esofagului. DESCOPERIRI Membrana hio-tiroidiană. Gâtul este așezat în extensiune, punând dedesubt un curmeziș. Se recunoaște osul hioid și, mai jos, marginea superioară a car- tilajului tiroid; depresiunea care'i desparte corespunde inembianei hio-tiroi- diene. Dedesubtul tiroidului se face o incizie, orizontală, întinsă dela linia mediană până înapoia marginii anterioare a sterno-mastoidianului. Se taie: pielea, o primă pătură musculară formată din sterno-hioidiamil și oma-hio- dianul și o a doua păltură musculară formată din tiro-hioidianu1. Dedesubt se descoperă membrana hio-tiroidiană care oste disecată până la inserțiunile ei. Se recunosc întâriturile membranei, ligamentele hio-tiroidiene: înainte liga- mentul anterior, înapoi ligamentul posterior. In această operațiie, pe linia mediană, s’a deschis și punga seroasă pre- tiro-hioidiauă. Artera tiroidiana superioară; nervul laringeu superior. Gâtul este așezat în extensiune și ușoară rotație; fața laterală să prezintă, cât moi bine, de față. Se recunoaște osul hioid și, la nivelul marelui corn, sc face o incizie pc mar- ginea anterioară a sterno-mastoidianului. Acest muschiu este "desvelit și desli- pit în teaca lui aponevrotică și tras in afară, cu un depărtător. Dedesubtul o- sului hioid, în suprafața desve.lită, st disecă, cu pensa și cu sonda canelată. Se descoperă, dedesubtul osului hioid, cârligul arterei tiroidiene superioare care este disecată și trasă in afară. Dedesubtul arterei, aplicat pe membrana hio-tiroidiană, se caută nervul laringieu supertor, cordon alb, ceva mai sub- țire ca un chibrit de ceară. Se observă că vinele tiroidiene superioare sc unesc cu vinele linguale și cu vâna facială în trunchiul comun tiro-linguo-facial sau confluentul carotdian extern inferior, care se varsă în jugulara internă. In vr- nele tiroidiene superioare sc varsă și vinele faringiene mijlocii și larin- geelc superioare. Mușchii sub-hioidieni. — Gâtul este așezat întins de fața. Pe fața anterioară se face o lungă incizie, ușor oblică, dela corpul hioidului până pe extremitatea internă a claviculei. Se taie pielea, pătură grăsoasă subcutanată, pielosul și aponevroza. Se găsește corpul sterno-hioidianului. Se disecă buza externă a plăgii; alături de sterno-hioidian se recunoaște omo-hioidianuî. Sc taie trans- versal acest plan muscular superficial. Dedesubt se descoperă un al țdoilea plan în care se deosebește: Ia partea superioară, hio-tiroidianul acoperit de corpul tiroid ; la partea inferioară, sterno-tiroidianul întins peste corpul tiroid. Membrana crico-tiroidiană, ganglionul pre-crico-tiroidian. — Gâtul este a- șezat, de față, în extensiune^ Dedesubtul cartilajului tiroid pulpa degetului cade în scobitura crico-tiroidiană, puțin adâncă, mărginită în jos de arcul an- terior a! cricoidului. La nivelul adestei depresiuni, pe linia mediană, se face o incizie, lungă de două lărgimi e margiuea superioară a mușchiului crico-tiroidian in care pătrunde. Corpul tiroid. —fOâtul este așezat în extensiune, trecând dedesubt un cur- meziș. Se incisează pe partea mijlocie a marginii anterioare a sterno-mastoL dianului; se taie piielea și fibrele pielosului. Deseori, în lungul marginii mus- culare, se descoperă vâna jugulară antero-laterală, care este disecată și înde- părtată. Se incisează apoi aponevroza. Sterno-mastoidianul desvelit, disecat pe fața Iui profundă este tras, cu tui depărtător, în afară. Se recunoaște și se des chide interstițhil care desparte omo-hioidianul de sterno-hioidianul. Dedesubt se incizează planul sterno-tiroid anului, dedesubt.>1 ărui.i so descoperă lobul glandular. <. Se incizează, pp linia mediană, dela osul hioid până Ia 2—3 lărgimi de deget dedesubtul cricoidului; se taie pielea și aponevroza în interstițiul sterno-hioidie- nilor. Buzele plăgii sunt îndepărtate. Dedesubtul cricoidului, aplicat pe trachee, se descoperă istmul corpului tiroid. Plecând din marginea superioară a istmului se găsește piramida lui Lalouette. FAȚA LATERALA A GÂTULUI REGIUNEA STERNO-MASTO1DIANĂ Regiunea sterno-mastoidiană, de forma dreptunghiulară, plană sau ușor convexă, corespunde mușchiului sterno-mastoidian, care o aco- pere pc toată lungimea. 422 REGIUNEA STBRNOMA9TOIMAN Limita anterioară a regiunii este formată de marginea anterioară a sterno-mastoidianului. Această margine, când mușchiul este con- tractat, se simte și se vede, mai mult sau mai puțin, proeminentă. Muschiu] poate fi întins imprimând capului o mișcare, de extensie și de rotație, în partea opusă. Limita posterioară a regiunii este for- mată de marginea posterioară a sterno-mastoidianului; limita infe- rioară de treimea internă a claviculei. Deasupra extremității interne a claviculei există o mică fosetă, care corespunde spațiului triun- ghiular care desparte cei doi fascicoli, superficiali, ai sterno-ma- stoidianului. Limita superioară a regiunii sterno-mastoidiene este formată de planul bazei craniului. Regiunea sterno-mastoidiană cuprinde: la partea anterioară, pa- chetul vasculo-nervos al gâtului; la partea posterioară, extremitățile apofiselor transverse cervicale, mușchii care se inseră pe aceste apo- fise, precum și nervii rachidieni cari, eșiți din jghiaburile mărginite de aceste apofise, se anastomozează și formează plexul cervical și plexul brachial. Raporturi. — Regiunea sterno-mastoidiană se învecinează: la par- tea anterioară, și de sus în jos, cu regiunile: parotidiană, sub-maxi- lară, sub-hioidiană laterală și tiroidiană; la partea posterioară, pe toată întinderea, cu regiunea supra-claviculară; la partea superioară cu regiunea mastoidiană și sub-occipitală; la partea inferioară cu regiunea costo-claviculară. In adâncime, regiunea sterno-mastoidiană corespunde, de sus în jos, regiunilor: faringiană, prevertebrală, triunghiului scaleno-ver- tebral și începutului mediastinului. Explorațiune. — La palpație se simte, în sus, vârful 'mastoidei. Pe partea anterioară se recunoaște: supericial, marginea anterioară a sterno-mastoidianului; cevă mai adânc, osul hioid și cartilajul ti- roid și, mai adânc, planul coloanei vertebrale. La partea posterioară, în vecinătatea marginii sterno-mastoidianului, se simt tuberculii a- pofiselor transverse a vertebrelor cervicale. La patru degete dea- supra claviculii se recunoaște tuberculul, mai proeminent, al celei de a Vl-a vertebră cervicală. Dedesubtul acestui tubercul se simte, mai adânc, planul format de mușchii scaleni și de prima coastă. Regiunea sterno-mastoidiană este acoperită de o piele subțire, mo- bilă, glabră afară de partea superioară unde poate fi acoperită cu peri. Deseori se vede, pe laturile gâtului, vâna jugulară externă, proeminentă sub piele; la unele persoane, cu pielea foarte sub- țire, vâna este indicată și printr’o ușoară colorație albăstruie. REGIUNEA STERN0-MA3TO1IHANA 423 Deasemenea se pot vedea și fibrele pielosului, când mușchiul este contractat. Disecțiune. — Se face o incizie dela claviculă până ta mastoidă, pe marginea anterioară a sterno-mastoidianului, și alte două incizii orizontale; una dusă pe treimea internă a claviculii, alta între vârful mastoidei și protuberanta occipitală externă. Fig 204. Partea dreaptă. Ramurile plexului cervical superficial. Ai a. — W, a. iccx serul, in deottbi bine deivcllit. — B, n. pretuticular, prcmitur divizii o mii multe xemwi.—C, n. frinncrsut gâtului. Suprapunerea planurilor. — Pielea se disecă foarte ușor la par- tea inferioară, ceva mai greu la partea superioară, unde țesutul sub-cutanat devine mai dens. Țesutul celular sub-cutanat formează: în jumătatea inferioară a regiunii, o pătură moale; în jumătatea superioară, o pătură mai densă, care devine, din ce în ce, mai aderentă de planul aponevrotic 424 REGIONEA STERNO-MASTOIDIAnA sub-jacent, cu care limitează o mulțime de mici alveole, umplute cu lobuli de grăsime. Grăsimea sub-cutanată formează, de obicei, o pătură subțire. Mușchiul pielos. — Pielosul se întinde numai în jumătatea infe- rioara a regiunei. Fibrele lui, îndreptate oblic în jos și înapoi, for- mează o pătură subtire, cuprinsă între două foite celuloase. La par- tea superioară aceste două foite se reunesc într’o singură lamă și se pierde în țesutul celular sub-cutanat. Dedesubtul pielosului, între dânsul și aponevroza de înveliș a sterno-mastoidianului, există o pătură de țesut conjonctiv lamelar, moale, străbătut de vase și nervi. Nervii. — Ramurile nervoase provin din plexul cervical super- ficial. Ele înconjoară marginea posterioară a sterno-mastoidianului și, înainte, se desparte ca brațele unui evantaliu. Nervul pre-auricular încrucișează mijlocul marginii posterioare a sterno-mastoidianului și se îndreaptă, oblic în sus și înainte, spre marginea anterioară a lobului urechii, în care se termină. Nervul a- șezat mai întâi în țesutul celular de sub mușchiul pielos pătrunde, mai în sus, într’o debulare a aponevrozii cervicale și mai adânc, dedesubtul aponevrozii, între lobulii glandei parotide. Nervul transvers al gâtului înconjoară marginea sterno-mastoidia- nului, la 1 cm. mai jos -ca nervul mai sus descris. Se împarte de obicei în două ramuri: O ramură superioară sau ascendentă, mai subțire, îndreptată, în sus și înainte, spre unghiul anterior al maxilarului; O ramură injerioară sau transversă care descrie o ușoară curbă, cu convexitatea în jos, și se îndreaptă spre mijlocul spațiului dintre cartilagiul tiroid și osul hioid. Spre partea inferioară a ghâtului se mai găsesc și alte filamente mai subțiri cari, îndreptate în jos și înainte, provin: unele din ner- vul transvers, altele, mai inferioare, din nervul supra-clavicular. Nervul mastoidian, așezat în grosimea aponevrozii cervicale, se ridică spre regiunea occipitală, urmând treimea superioară a mar- ginii posterioare a sterno-mastoidianului. Ajuns pe occipital, nervul se îndoaie în cârlig și se îndreaptă, înainte, spre pavilionul urechii în care se ramifică. Se anastomozează cu nervul occipital. filamentul accesoriu al nervului mastoidian, subțire, este așezat pe aponevroza sterno-mastoidiană, în spațiul dintre nervul auriculo- temporal și nervul mastoidian. Deseori acest filament lipsește. Arterele. — Arterele, mici, flexuase, provin: la mijloc, din ar- REGIUNEA STERNOMASTOtDlANĂ 425 tera occipitală și din artera tiroidiană superioară; la partea inferioară a regiunii, din scapularp superioară. Vinele. — lugulara externă ese, din regiunea parotidiană, cam la mijlocul distanței dintre unghiul posterior al maxilarului și vârful mastoidei. De acî jugulara se scoboară vertical pe fața externă a mastoidianului, așezată în spațiul dintre nervul auriculo-temporal și ramura superioară a nervului transvers. Uneori vâna jugulară ex- ternă este dublă. Deasupra claviculei există o re- țea de vine întinsă între piciorul jugularei și jugulara antero-laterala. Vâna jugulară autero-laterală, va- riabil desvoltată, se scoboară în lun- gul marginii anterioare a sterno- mastoidianului, conținută într’o teacă dependentă de aponevroză cervicală superficială. Vasele limfatice. — Limfaticele se aruncă; unele, in ganglionii sub- maxilari, altele, în ganglionii su- pra-clavicuiari. La nivelul triunghiului dintre cei doi fascicoli ai sterno-mastoidianu- lui există, uneori, un ganglion lim- fatic, superficial, în care se ter- mină, ca brațele unei stele, un nu- măr de vase limfatice. Aponevroză cervicală superfi- cială. — Această aponevroză for- mează lama superficială a tecii sterno-mastoidianului. Subțire în cele două treimi inferioare ale gâ- tului, această lamă se mai îngroașe la partea superioară unde aderă, mai intim, cu mușchiul. Am văzut că în Fig. 205. Sterno cleido-mastoidianu!. Figură schematic?. A, fascicolul superficial, sternomastoidian. — B, fascicolul profund, mastoido-chvicular.— C» fa$* CKo)ul suf.erflciil, occipito-cUvjcular, — D, ©ri- fidui mărginit dc o „cad* cart face pirle din tendonul auptfior al mușchiului; prin acest efi- ficiu trece nervul și vasde occipitale. — H. SPL nervul spinal. această parte fășia sub-cutanată este și dânsa mai densă și advrentă de aponevroză. Mușchiul sterno-mastoidian. — Sterno-mastoidianul, fășie lungă dreptunghiulară, lat de trei lărgimi de deget, este format din două pături: o pătură superficială și o pătură profundă. Pătura superficială este ea însăși constituită din doi fascicoli: un fascicol anterior și un fascicol posterior. 421» REGIUNEA STERNOMASTOIMANA Fascicolul anterior, siemo-mastoidian după inserțiunile lui, are forma unui lung triunghiu cu baza în sus. Acest fascicol se inseră în sus, printr’o lamă tendinoasă, pe apofisa mastoidă și pe rugozi- tățile cari formează buza inferioară a celor dot»ă treimi anterioare a crestei curbe mastoido-occipitale. Corpul cărnos, la partea inferi- oară, este cules de un tendon puternic, gros și rotund ca un cordon, care lunecă pe capsula articulațiunii sterno-claviculare și se inseră, mai jos, pe fața anterioară a mănunchiului sternal, aproape de linia mediană. Deseori această inserțiune este însemnată, pe stern, prin- tr’un tubercul, tuberculul sternului, sau printr’o suprafață rugoasă. Fascicolul posterior,, occipito-davicular, este o fășie subțire, re- dusă uneori numai la câteva fibre. Are forma unui lung triunghiu cu baza în jos, care se inseră: în sus, pe partea mijlocie a liniei curbe occipito-mastoidiene; în jos, pe fața superioară a treimii interne a claviculei. Acești doi fascicol; a păturii superficiale a sterno-ma- stoidianului, uniți la partea superioară, sunt depărtați la partea in- ferioară a gâtului printr’un interstițiu triunghiular, mărginit în jos de extremitatea internă a claviculei. Pătura profundă, a sterno-mastoidianului, este constituită dintr’un singur fascicul, mastoido-clavicular, întins vertical dela vârful apo- fisei mastoide la treimea internă a claviculei. Acest fascicul se in- sera în sus, printr’o lamă tendinoasă, pe vârful mastoidei. Corpul muscular, rotund, destul de gros, se inseră în jos, prin fibre ten- dinoase scurte, pe creasta de pe fața superioară a treimii interne a claviculei. La partea superioară a gâtului, fasciculul profund al sterno-ma- stoidianului este acoperit și învelit, pe marginea anterioară, de fas- ciculul intern al păturii superficiale. In treimea inferioară a gâtului, fasciculul profund al sterno-mastoidianului este acoperit de fasci- culul posterior al păturii superficiale, reprezentat printr’o lamă subțire. Inervafie. — Principal de spinal; accesoriu de ramuri, nervii sterno- mastoidianului, provenite din plexul cervical superficial, din a 2-a și a 3-a rădăcină. Acțiune. — Flexor și rotator al capului. Nervul spinal. — Spinalul, la o bună lărgime de deget dedesubtul vârfului mastoidei, ese de sub ventra posterioară a digastricului și de sub glanda parotidă oblic îndreptat, în jos și înapoi, spre mij- locul sterno-mastoidianului, străbute fasciculul profund al mu- șchiului și împarte filamente diferitelor lui porțiuni. De sub sterno- REGIUNEA STERNO-MASTOIDIANĂ 427 mastoidian spinalul străbate, oblic, triunghiul supra-clavicular și se termină în fața profundă a trapezului. Uneori spinalul trece, fără ca- să 1 străbată, pe sub fasciculul profund al sterno-mastoidianuului; niciodată, însă, nervul nu trece între cele două pături ale mușchiului. Foița profundă a tecii sterno-mastoidianului este o lamă fibro- celuloasă, subțire, puțin aderentă de fața postero-internă a mușchiu- lui. Prin această lamă, prin transparență, se vede: la partea antero- inferioară mușchii sub-hioidieni; la partea superioară un țesut celulo- grăsos, împănat de un număr de ganglioni limfatici, împrăștiați peste pachetul vascular și între ramurile plexului cervical. Aceștia sunt ganglionii cari, infectați de tuberculoză, se disecă între rădăcinile și ramurile plexului cervical. Dedesubtul omo-hioidianului foița profundă a tecii sterno-mastoi- dianului se unește cu aponevroza cervicală mijlocie, aponevroza mu- schilor sub-hioidieni, și împreună formează o lamă mai groasă. A- ceastă foaie, în apropierea claviculei, se îndepărtează de fața poste- rioară a sterno-mastoidianului cu care mărginește un spațiu prisma- tic, prelungire a spațiului supra-sternal. Acest spațiu umplut cu gră- sine, mai conține și vase: o arteră, o vână, canale limfatice și gan- glioni. Vâna, uneori voluminoasă, este terminațiunea vinei jugulare antero- lateralc care, mai în afară, se unește cu terminațiunea vinei jugulare externe. Acest colector se aruncă în confluentul retro-clavicular. In spațiul mai sus descris se poate pătrunde prin interstițiul dintre cei doi fasciculi ai păturii superficiale a sterno-mastoidianului. Mușchii sub-hioîdieni. — Mușchii sub-hioidieni și aponevrozele lor de înveliș formează un plan continuu, întins în partea antero- inferioară a regiunii sterno-mastoidianului. Mușchiul orno-hioidian, fășie musculo-aponevrotică, este format, după cum am văzut, din două corpuri cărnoase unite printr’un tendon scurt și rotund, tendonul intermediar. Corpul cărnos superior, fășie de lărgimea micului deget, lung de 10—12 cm,, naște de pe partea laterală a corpului osului hioid; se îndreaptă oblic în jos și în afară. Tendonul intermediar, lung de 2—3 cm., încrucișează vasele gâ- tului. Corpul cărnos inferior, cam tot atât de lung și de lat ca și corpul superior, lunecă înapoia claviculei, cu care se încrucișează în X, și se inseră pe marginea superioară a omoplatului, alături de scobitura sub-coracoidiană. 428 REGIUNEA STEHNO-MASTOIDIaNA Mușchiul sterno-hioidian, așezat pe acelaș plan cu omo-hioi- dianul, aparține numai pe o mică întindere, în unghiul antero- inferior, regiunii stemo-mastoidiene. Fig. 206 Mus-hiui sterno-mastoidian tăiat și răsturnat in afară. 1, Cuci cui muscular a nor .nai, care scoperA imertiuniîe superioare alt: stcrnomaUojdianuIui —2. gin^tiunti pre-maatoiJicdi. — grupul de ganglioni 1in!atic< u împrejurul ipinalului. — P. glanda pi Futili, put rnk Ira&i mainie. — A, jugulara extc'nk— H, foița externi a iteit. — I, jugukra interni vâcuU prin rai^parcnțl. — O, jugulara antcro-cxtetnl,—f, porjiurea maigcoaai a aponevrozei cervicale mijlocii.— 4. vtemoAiroidunul.— 5, llerncxltido-hiaidiinul. — 6, stcran-hroidiinul. — 7, aplemuL — m*si crisoast conțihSnd ganglionii lim- fatici dimprejur ui nervului spinal.— S, nervul spinal.—9, vaaefe *upₛri *re «le >ic mo-masiotd imnului; «rkn râțtc din ociip’iali.— 10, vițele n.ijlocii ale skmQ-mastoid.anuf i; artera nape din irbra tiroidimi >upc* rioari. — 11₍ omo-hioidianul. — 12, pietcaul. — isᵣ aponevroza de înveli} a stei no-masioiuianului. Mușchiul sterno-tiroidian. — Sterno-tiroidiannl, așezat pe un plan mai profund ca mușchii mai sus descriși, depășește puțin în afară marginea externă a sterno-hioidianului. Acești mușchi au fost descriși, mai pe larg, cu regiunea mediană a gâtului, căreia îi aparțin mai mult. REGIUNEA STERN0-MAST01DIANA 429 Aponevroza cervicală mijlocie. —Planurile mus- culare mai sus descrise sunt conținute în dedubla- rea aponevrozii cervicale mijlocii, care umple și în- chide spațiul triunghiular, cu vârful în sus, mărgi- nit de omo-hioidian la partea externă și dester- no-hioidian la partea in- ternă. Aponevroza cervi- cală mijlocie se inseră in jos pe fața posterioară a sternului, a claviculei și pe prima coastă; ea con- tribuie la constituirea te- cii vaselor mari din rădă- cina gâtului. In sus apo- nevroza cervicală mijlocie parc numai să se termine, întinsă ca pe o coardă, în- doită pe marginea supero- externă a omo-hioidianu- lui. Mușchiul digastric.— Corpul cărnos posterior al digastricului, culcat dede- subtul și înapoia parotidei, este așezat la partea su- perioară a regiunii sterno- mastoidiene, pe acelaș plan cu mușchii sub-hioidieni. Ganglionii limfatici.— Ganglionii limfatici, nu- meroși, lungueți, sunt a- șezați în șir, ca metaniile, pe partea externă a pache- tului vascular, înecați în- tr’o pătură de țesut ce- Fig. 207. Teaca vaselor deschisă prin disec- țiunea foiței externe. P, ptfcliJa ; prelungită pe rare o bim ite in ipițiu) dinlre'ler- no-mastoidianp ipleniu.— 14ₜ icntra poștehoari a rtigaslrcului — O. artera occipitali. — O, sân» liro-fmgun-faciali. ț Farabeulț._ C, carotida externi, — T. tiroidiani superioară. — D, jugular-i arlcrn^xterni. — E, apooexro/a crivkaU mijlocie. —L, plex lor mit din intatomoza ramurii K ace bor iii din hipoglo* tu ramura F, ivuboiiti din plexul cervical.— 3, garghoni hmlaiici superiori, grupați împrejurul spinalului S. — 15, foița fibro-telp. loanterioare a sterno-mastoidianului se face o lungă incizie, dela mastoida până pe extremitatea internă a clavicului. Se taie; pielea, fibrele pielosutui, vâna jugulară externă și nervii preauricularul și transversul gâtului. Se incizează apoi aponevroză; se des- 438 DBSCOPER18I coper fibrele sterno-mastoidianulu'. Aponevroza disecată, de fiecare parte, sterno- mastoidianul este desvelit pe toată întinderea și pe margini. Puțin deasupra cla- viculei se taie, transversal și strat cu s’rat, fascicolul superficial al mușchiului; dedesubt, despărlit cu o foiță fibro-celuloasă, se descopere fascicolul profund. Se desparte, disecând, fascicolul superficial de fascicolul profund. Se observă cum 1a partea superioară cele două pături se unesc mai intim și cum marginea anterioară a fasciculului superficial cuprinde, ca într’un jghiab, marginea an- terioară a fasciculului profund. Se caută și nervii mușchiului; ei provin din ramura externă a spinalului. Serno-mastoidienii, drept și stâng, mărginesc, împreună, un triunghiu cu vâr- ful în jos în spahiul căruia, la partea superioară, proeminează laringele. Ramurile plexului cervical superficial. Nervul mastoidian. — Se incizează pe jumătatea superioară a marginii pos- terioare a sterno-snastoidianului. In lungul acestui margini, în grosimea apone- vrozii, care este groasă și rezistentă, se găsesc nervul mastoidian. Nervul, luat cu pensa, este disecat și urmărit: în sus, spre mastoidă; în jos, sub marginea sterno-mastoidianului. Nervul pre-auricular. — Se incizează, vertical, de pe mijlocul marginii poste- rioare a sterno-mastoidianului până pe marginea anterioară a lobulului urechii. Se taie pielea și fibrele pletosului. In mijlocul inciziei, pe aponevroză, se gă- sește nervul, care este urmărif, în sus, în dedublarea aponevrozii și între lobulii parotidei. Nervul cervical transvers. — Se incizează, transversal, de pe marginea pos- terioară a sterno-mastoidianului, dintr’un punct așezat ia o lărgime de deget sub mijlocul acestei margini, până pe mijlocul marginii anterioare a cartilajului tiroid. Se taie pielea și fibrele pielosului; se caută pe aponevroză disecând, pe rând, fiecare din buzele inciziunii. Nervul, așezat paralel cu inciziunea, este d secat și ridicat pe sonda canelală. Vâna jugulară externă. — Pe subiectele slabe vâna jugulară externă se vede, proeminentă, sub piele care poate fi, șt ușor colorată. Vâna, uneori foarte groasă, poate fi și dublă.iSe incizează de deasupra unghiului posterior al maxi- larului până pe mijlocul caviculei. Se taie pielea și pielosul; dedesubtul lui, pe aponevroză,se găsește jugulara externă care este disecată și urmărită: în sus, în grosimea parotidei; in jos, sub marginea posterioară a sterno-mastoidianului pe sub care pătrunde în adâncime, descriind un cârlig. Vâna este disecată până la îmbucătura ei în confluentul retro-clavicular. Jugulara este însoțită: înapoi, de o ramură a nervului auricular; înainte, de o ramură descendentă a nervului transversul gâtului. Vâna jugulară antero-laterală. — Se incizează pe marginea anterioară a sterno-mastoidianului, începând dela nivelul bărbiei. Pe aponevrora, sau într’o depublare a ei, se descoperă vâna care este urmărită, în jos, sub sterno- mastoidian, până la confluentul retro-clavicular. DESCOPERIRI <39 Elementele pachetului vasculo-nervos. In treimea inferioară a gâtului. Se așează un căpătâi, în curmeziș, sub umerii cadavrului; capul este răsturnat înapoi și gâtul întins. Se recunoaște marginea anterioara, intinsă, a ster no-mastoidianu lui. Vâna jugulară internă. Carotida primitivă. — Pe jumătatea inferioară a a- cestei margini se incizează, dela nivelul cartilajului tiroizi și până deasupra ar- ticulațiunii sterno-claviculare; se taie, pe rând, pielea, pielosul și aponevroza in lungul marginii mușchiului. Cu sonda se diseqă; se descoperă marginea și fața internă a stemo-mastoidianului care este tras, in afară, cu un depărtător Farabeuf. In plaga se vede unghiul pe care’l face mușchiul omo-hioidianul cu mușchiul sterno-hioidianul; cu vârful sondei se rupe, la acest nivel, aponevroza mijlocie; imediat dedesubt se descoperă pachetul vasculo-nervos. Disecând cu vârful sondei, delicat, cu prudentă, se desveleștef în afară vâna jugulară internăj Aceasta, foarte groasă și cu pereții subțiri ca o foită de (igară, aderă ușor de teaca vasculară. imediat înăuntrul vinei se găsește artera carotidă primitivă, care este și dânsa desvelită cu sonda. Nervul pneumogastric. — Nervul pneumogastric este căutat pe un plan mai posterior, în interstițiul care desparte vâna de arteră. Pe fața anterioară a jugularei interne se vede ansa hipoglosului; se disecă cele trei sau patru filamente care nasc din ansa pentru mușchii sub-hioidieni.. In partea superioară a gâtului. — Se incizează pielea, pe jumătatea supe- rioară a hiarginii anterioare a sterno-mastoidianului, până sub unghiul posterior al maxilarului. Se taie fibrele pielosului; se înlătură jugulara externă; se inci- zează apronevroza. Sterno-mastoidianul descoperit este disecat, cu sonda, pe margine și puțin pe fața internă și tras, cu un depărtător, în afară; un alt depărtător mai este așezat și pe buza intemă a plăgii. In fund se vede pachetul vasculo-nerrvos. Disecând cu atențiune, cu pensa și cu sonda canelată, se desve- lese diferitele organe care compun pachetul: Artera carotidă externă. Carotida externă, așezată mai anterior, dă ramuri. Artera carotidă internă. Carotida intemă, așezată mai intern și mai posterior, urmează direcțiunea carotidei primitive și nu dă j-amuri. Nervul marele hipoglos. — Marele hipoglos îmbrățișează carotidele într’o curbă îndreptată înainte. Ramura descendentră a hipoglosului așezată, mai întâi, pe carotida intemă, lunecă apoi, mai jos, pe carotida primitivă. Vâna jugulară internă. Jugulara intemă ocupă partea externă a pachetului vasculo-nervos. Trunchiul tiro-linguo-facial sau confluentul carotidian extern inferior se deschide în jugulara intemă, dedesubtul! sau Ia nivelul bifurcației carotidei. Nervul pneumogastîc. — Pneumogasticul este căutat, mai adânc, în jghiabul care desparte vâna de arteră. Nervul laringeu superior. — Laringeul superior este căutat înăuntru arterei carotide interne. Ganglionul carotidian. — Ganglionul carotidian este găsit, așezat adânc, în unghiul dintre cele două carotide. In această regiune, bogată în vase voluminoase, vine cu pereții subțiri, DESCOPERIRI 440 trebue lucrat, cu multă atențiune și prudență, cu o sondă canelată boantă și cu o pensă fără dinți. Ruperea unei vine determină inundarea cu sânge a câmpului operator; organele nu mai pot fi găsite și recunoscute decât cu greutate. Simpaticul cervical. — Se așează gâtul în extensiune lunecând, sub umerile cadavrului, un curmeziș și întorcând capul pe lăture. Sc face pe fața laterală a gâtului o lungă incizie care începe, la un deget, înapoia vârfului masitoidei și se termină pe claviculă, la unirea treimei interne Fig. 212. Figura de sus reprezintă găsirea carotidei externe. 1» fitiala.— 2, sterno-misloidimul.— S. Aponevroza su- perficială.*—< digistricul —5, linguala.—6, mierle hipo- glpi. — 7, airolida externi. — â, trunchiul tlro-Iingiio- facial. Figura de jos reprezintă găsirea carotidei primitive. 9, omt'hioidiaauL— 10, slernomistoidhnul.— 1), ipo- nevrai» cervicală mijlocie. — 12, carotida primitivi.— 13, slerno-hioidianul. cu treimea mijlocie. La partea supe- rioară se taie în fibrele sterno-mas- toidianului; la partea inferioară in- cizia urmează marginea posterioară a mușchiului Ramurile anterioare ale plexului cervical superior sunt tăiate, nervul spinal este păzit. Cu sonda și cu vârful degetului se deslipește, cu prudență și de sus în jos. sterno- mastoidianul și teaca vasculară cu conținutul ei; se așează depărtătoarc Fig. 213. Descoperirea simpaticului cervical stâng. care trag înainte pachetul vascular și sterno-mastoidianul. Se crează astfel oi Uungâ galerie mărginită: înainte de fața posterioară a pachetului vascular; înapoi de fața anterioară a coJoanei vertebrale, căptușită de inserțiunile muș- chilor prevertebrali lungul gâtului și scalenii. Puțin înăuntru] tuberculilor anteriori ai apofiselor transverse a vertebrelor cervicale, pc câmpul roșu format de lungul gâtului, se găsește nervul simpatic, ca un cordon subțire. Se urmează acest cordon, în sus, până pe ganglionul cervical superior. Se izolează aicesțt ganglion, cât mai sus posibil, deslipindu-1 de carotidă și de pneumogastric. REGIUNEA 8UPRA-CLAVICCLARĂ 441 Se procedează cu atenție apărând bine vâna jugulară internă, cu depărtătoruh Se urmărește apoi cordonul simpaticului, în jos, până pe crosa arterei tiroi- dicne inferioare; dedesubtul ei se găsește ganglionul cervical mijlociu. Cu un depărtător se trage, in afară: artera vertebrală, vâna vertebrală și mar- ginea anterioară a scalenului anterior; 5n adâncime, pe gâtul primei coaste, se găsește ganglionul cervical inferior al simpaticului. Nervii recurenți. — Se face aceiași incizie cași pentru carotida primitivă; se descopere această arteră care, cu un depărtător, este trasă în afară. in partea dreaptă. Dedesubtul arterei carotide, într’o pătură de țesut con- junctiv, sc găsește, îndreptat oblic în sus și înăuntru, nervul recurent. Nervul este urmărit in sus ; el trece pe dinaintea arterei troidiene inferioare, între ra- murile ei, și, mai sus, se așează dedesubtul corpului tiroid, alături de marginea externă a esofagului. In partea stângă. Recurentul stâng este căutat înăuntrul arterei carotide, în jghiabul mărginit de față laterală stângă a tracheii cu marginea esofagului. Nervul se vede ca un cordon, alb, .yulcat pe un pat roșu, format de fibrele esofagului. Recurentul este urmărit în sus; ca și în dreapta trece între ramurile arterei tiroidiene inferioare. Împrejurul nervilor recurenti există câte un lanț de mici ganglioni limfatici, ganglionii recarenpuri, REGIUNEA SUPRACLAVICULARĂ Regiunea supraclavicutară, de formă triunghiulară, întinsă pe fața latei ala a gâtului, deasupra claviculei, este limitată; înainte, de mar- ginea posterioară a sternocleido-mastoid’anului; înapoi, de marginea anterioară a trapezului; în jos, de claviculă, care formează și baza triunghiului. Vârful este așezat pe occipital, unde sterno-mastoidianul se unește cu trapezul. Inspectiune. — Explorațiune.— In jumătatea superioară regiunea supra-claviculară este ușor convexă ; în partea inferioară se scobește, din ce în ce mai mult, și deasupra claviculei există o depresiune, mai mult sau mai puțin adâncă, Scobitura supra-claviculară. La indivizii grași, mai cu seamă la femei, grăsimea nivelează în această parte regiunea și, uneori, masa de grăsime formează chiar, deasupra cla- viculei, un burelet. La indivizii slabi golul supra-clavicular este și mai adânc. La explorație se vede, mai bine, cum regiunea se adâncește de sus în jos și la nivelul claviculei, vârful degetelor, îndoite, pătrund, destul de adânc, și ajung pe planul primei coaste și pe vârful to- racelui, pe care, comprimarea cordoanele plexului brachial, deter- mină durere. Sub piele, deseori, se simt ganglionii limfatici ca niște mici corpuri rotunde, mobile sub degete. 412 REG1CREA 6UPRA-CLAVICULAR Pe fundul regiunii, pe toată întinderea dela occipital la claviculă, se simte planul coloanei vertebrale care este mai proeminent, mai rotunzit, în vecinătatea marginii sterno-mastoidianului unde se înșiră apofisele transverse. Apăsând în lungul acestor apofise, pe rădăcinile plexurilor, cervical și brachial, se determină puncte dureroase. Regiunea supra claviculară se învecinează: înainte, cu regiunea sterno-mastoidiană, cu vasele mari ale gâtului; înapoi, cu regiunea posterioară a gâtului, cu spațiul de sub mușchiul trapez; în jos cu bolta toracelui, cu vâful plămânului, cu orificiul costo-clavicular, cu regiunea sub clavieră; în adânc me, cu coloana vertebrala, cu apofisele ei transverse și cu prima coastă. Disectiune. — Se delimitează un lambou de piele, incizând puțin înaintea marginii posterioare a sterno-mastoidianului și, orizontal, în lungul claviculei. Pielea disecată este răsturnată înapoi. Fața laterală a gâtului este bine expusă, trăgând cadavrul ia capul mesei, așezând un curmeziș sub umere. Gâtul este bine întins, răsturnănd capul înapoi și răsucindu-1 într’o parte. Capul este apoi fixat, în aceasta atitudine, cu o sârmă trecută, de o parte, prin pielea capului și, de alta, legată de piciorul mesei. Suprapunerea planurilor. — Pielea este subțire, mobilă, glabră, elastică. La indivizii slabi pielea este sbârcită, cu numeroase plice; la indivizii tineri și grași pielea este întinsă. Grăsimea subcutanată, galbenă deschis, lobulată, este întinsă într’o pătură de grosime variabilă. Mușchiul pielos. — Pielosul, lamă subțire, format din fășii, în- guste, oblice în jos și înapoi, trece pe deasupra .acromionului și a celor două treimi externe ale claviculei. Dedesubt fâșiile cărnoase se despart; ele sunt urmate de mici tendoane elastice cari se desfac, în evantaliu, și se inseră pe fața profundă a pielii regiunei pecto- rale și a regiunei deltoidiane. Pielosul este cuprins între două foițe subțiri, fibro-celuloase, cari se unesc într’o singură lamă. Această lamă se pierde sub piele. Planul pielosului nu există decât în jumătatea inferioară a regiunii supra clavicuiare; el este perforat de terminațiunile nervilor: trans- versul gâtului, supra-clavicularul și supra-acromialul. Pielosul tăiat vertical, disecat și răsturnat, de fiecare în parte, se descopere, sub o pătură subțire de țesut celulo-adipos, aponevroză cervicală superficială. Aponevroză cervicală superficială- — Aponevroză fibro-celuloasă, subțire, dar destul rezistentă, este întinsă dela marginea sterno- HEG1CNEA SUPKA-CI AVfCCLARĂ 443 mastoidianului la marginea trapezului. In jos ea se inseră pe fața superioară a claviculei, pe deasupra căreia se continuă cu aponevroza de înveliș a marelui pectoral. Aponevroza este perforată, deasupra claviculei, de orificiul prin care pătrunde vâna jugulară externă și de alte orificii, mai mici, prin care străbat ramurile plexului cervical Fig. 214. Triunghiul supra-clavicular drept ; planul superficial. A, mic mujchiu anormal.— 5M. $terno>mastoidianu|. —* B, n. accesorul mastoidianului.—C, n. preauHcufar.— T, trapezul. — I, rtliefu! jugularei externe. — P, pieloiul. — Linia punctati superioară arati traectu! n. maato* idian, cuprins 1n aponevroză; linia punctati curbi Inferioară indici trate tul n. transversal gâtul ni. superficial. Unele din aceste ramuri sunt cuprinse, pe o lungime variabilă, în grosimea ei. Orificiul vinei jugulare externe, cei mai mare, ovalar, este așezat în unghiul dintre claviculă și sterno-mastoidian. Acest orificiu este 444 REGIUNEA SOPRA-CLAVICULARĂ mărginit, la partea postero-inferioară, de un număr de fibre arci- forme, mai solide, ligamentul semilunar. Vână jugulară externă. — Jugulara externă se scoboară, vertical, de dinainte"’ urechii spre unghiul pe care îl mărginește sterno- mastoidianul cu clavicula. Volumul vinei este variabil. De obicei vâna este voluminoasă, uneori poate fi groasă cât degetul mic; mai întotdeauna ea este vizibilă subt piele. Plexul cervical superficial. — Plexul cervical superficial este format din unirea ramurilor anterioare a celor patru dintâi nervi rachidieni. Aceste rădăcini precum și plexul pe care’l formează, și în parte, și ramurile care nasc, acoperite, la partea superioară mai mult, de marginea posterioară a sterno-mastoidianului și așezate pe inserțiunile sp’.eniului, unghiularului, și scalenilor, nu aparțin, pro priu zi a, regiunii supra-clavicuîare ci regiunii sterno-mastoidiene. Pentru a le descoperi, marginea sterno-mastoidianului trebuește di- secată și trasă înainte. Din plexul cervical superficial nasc un număr de ramuri musculare, pentru mușchii gâtului, și cinci ramuri cutanate care se despart, în evantaliu, de pe mijlocul marginii posterioare a sterno-mastoidia- nului. Aceste ramuri sunt conținute, mâi întâi, în aponevroza. Nervul mastoidîan. — Nervul mastoidian, conținut în aponevroză, se ridică paralel cu marginea posterioară a sterno-mastoidianului, sub care este mai întâi ascuns și pe care apoi o încrucișează. Ajuns în partea posterioară a regiunii mastoidiene, nervul se împarte în ramuri: unele se ridică spre vârful capului,altele, mai importante, se îndreptă înainte, spre pavilionul urechii în pielea căruia ele se ter- mină. Mastoidianul se anastomozează cu nervul occipital. Nervul preauricular. — Nervul preauricular se îndreaptă, în sus și puțin înainte, aproape vertical spre lobului urechii. Așezat mai întâi pe aponevroză, la nivelul unghiului maxilar pătrunde în apone- vroză și, mai sus, intre lobulii parotidei. Preauricularul se divide, într’un buchet de ramuri, pentru pavilionul urechii și lobul. Se anastomozează cu facialul. Nervul preauricu’ar imbrăcișează marginea sKrno mastoid anului în- tr’un cârlig, așezat la distanță egală de vârful mastoidei și de claviculă. Nervul cervical transvers. — Cervicalul transvers se îndreaptă înainte, trece pe sub vâna jugulară externă, cu care se încrucișează, și se împarte în două ramuri: o ramură supra-hioidiană și o ramură sub- REC1USEA SllfKA-CUVtCnLAnA 415 hioidiană. Fiecare, din aceste ramuri, se divid: în numerosse fila- mente, care străbat pielosul și se termină î.i pielea gâtului. Nervul supra-acrorniai. — Supta acromialul se îndreaptă, în jos și înapoi, spre umăr. Așezat, mai întâi, î.i dedublarea aponevrozii, Fig. 2Î5. Triunghiul supra-clavicular; planul aponevrozei superficiale. Ramurile plexului cervical superficial. X, aporttvrozi.— T, trapezul, dezvelii.— SM, z emo-mazloidiznul, d«¥dit— ZT muichiu mormăi.— P, pieTozul, rlzlumat înainte. — A, n. maz toid ian. — W, n. a feciorul. — B, n. preauficu latul. — J, v. jugulari externi — C, n. Iran* verbul fitului.—E, n aupra acromialt-u, n. $upn-clavkdari.—V, filament uiistoidian, auplimenlat. străbate oblic triunghiul supra-clavicular, trece peste partea externă a claviculei și peste acromion și se termină in pielea regiunii umă- rului. Unele ramuri, profunde, trec prin mușchiul trapez. Nervul supra-clavicular. — Supra-clavicuiarui se îndreaptă înainte și în jos și se împarte într’un buchet de ramuri cari, se despart în unghiu ascuțit, încrucișează clavicula și, dedesubtul ei, se termină 446 REGIUNEA SUPRA-CLAVICULARĂ în pielea regiunii pectorale. O ramură, mai importantă, încrucișează mijlocul claviculei pe care, mai întotdeauna, imprimă un ușor jghiab. Nervul spinal. — Ramura externă a spinalului, oblic îndreaptă, în jos, în afară și înapoi, trece sub corpul superior al digastricului ajunge sub fața profundă a sterno-mastoidianului pe care îl străbate trecând, de ob'icei, prin fascicolul profund; împarte mușchiului mai multe filamente. Spinalul, pei marginea posterioară a sterno-mastoidianului, este amestecat cu ramurile plexului cervical și este cuprins în cârligul transversului gâtului. De aci spinalul, așezat sub aponevroza cer- vicală superficială, străbate triunghiul supra-clavicular și pătrunde sub fața profundă a trapezului pe care se scoboară, destul de jos, și în care se termină. Spinalul distribuie trapezului numeroase fi- lamente, și este acoperit de aponevroza lui profundă. Spinalul, în triunghiul supra-clavicular, este așezat deasupra ra- murei pe care plexul cervical o trimite trapezului și cu care se anas- tomozează. Spinalul poate să fie confundat cu această ramură sau cu nervul supra-acromial așezat dedesuphil lui. Numeroși ganglioni limfatici, înecați într’o masă celulo-grăsoasă, sunt așezați împre- jurul nervului, în vecinătatea și sub marginea sterno-mastoidianului. Când ganglionii sunt ipertrofiați și aderenți, ca în tuberculoză, ex- tirpațiunea lor poate fi delicată, anevoioasă, tocmai din cauza ra- murilor nervoase care trebuesc păstrate și în deosebire a nervului spinal care trebuește disecat, sduptat, în masa ganglionară: secțiunea spinalului determină paralizia trapezului. Vâna jugulară externă. — Jugulara externnă naște în fosa parotidă, înapoia condilului maxilarului, din unirea vinei temporale mijlocii cu o ramură din confluentul carotidian superior. Jugu- lara străbate, vertical, glanda parotidă, primește dedesubtul mas- toidei, înapoi, vâna mastoidiană și, înainte, un canal care o unește cu faciala; apoi se scoboară, vertical, pe fața externă a sterno-mastoi- dianului, așezată pe aponevroză și acoperită pe pielos. Jugulara ex- ternă, puțin deasupra claviculei, ajunge în fosa supra-claviculară, unde perforează aponevroza cervicală superficială, prin orificiul cir- cular mai sus descris, înconjoară marginea posterioară a sterno- mastoidianului, se îndreaptă înainte și străbate, printr’un alt orificiu, aponevroza cervicală mijlocie. Jugulara ajunsă, adânc, sub sterno- mastoidian, se deschide în confluentul retro-clavicular. Extremitatea inferioară, profundă, a jugularei externe, piciorul ei, se unește cu mai multe vine, deseori voluminoase și cu pereții subțiri: vâna cer- REGIUNEA SnPRA-CLAVlCULAR* 447 vicală transversă, vâna scapulară superioară, vâna jugulară ante- rioară. Regiunea este deschisa incizând aponevroză, vertical, pe mijloc și disecând-o de fiecare parte. Aponevroză cuprinde: înainte, sterno- mastoidianul; înapoi, trapezul. Odată cu aponevroză se disecă și nervii, supra-clavicularul și supra-acromialul, precum și vâna jugu- lară externă. Ramurile nervoase sunt incizate. Planul omo-hioidîanului și al aponevrozei cervicale mijlo- cii. — Mușchiul omo-hiodian. — Omo hioidianul, lung, lat, sub- țire, în formă de fășie, întins între osul hioid și omoplat, se în- dreaptă oblic în jos și înapoi, ese de sub marginea posterioară a sterno-mastoidianului, încrucișează clavicula și se alipește de fața ei posterioară pe care o urmează, pătrunde adânc și se inseră pe marginea superioară a omoplatului, alături de știrbitura sub-coro- coidiană, pe lățimea unui cm. Omo-hiotdianul împarte regiunea supra- claviculară în două triunghiuri, un triunghiu inferior și un triunghiu superior. Triunghiul omo-clavicular sau inferior. — Această regiune ana- tomică, din cele mai importante prin numărul și importanța organelor ce conțin, este limitată: în sus, de marginea inferioară a omo-hioidia- nului; înainte, de partea inferioară a marginii posterioare a sterno- mastoidianului; în jos, de claviculă. Dimensiunile acestui triunghiu sunt variabile cu atitudinea gâtului. In posiție normală triunghiul este mai îngust, mușchiul omo-hioidian fiind apropriat de. claviculă. Tri- unghiul omo-clavicular se lărgește dacă gâtul este întins și capul răsturnat, înapoi, și pe lături, în partea opusă sau dacă clavicula este scoborîtă, trăgând de braț în jos, și împinsă către torace, așezând un curmeziș pe mijlocul spinării. Aponevroză omo-hioidiană sau cervicală mijlocie. — Triun- ghiul omo-clavicular este închis de aponevroză cervicală mijlocie care este întinsă, ca într’un cadru, în marginile triunghiului. Această aponevroză, fibro-celuloasă, subțire, dar destul de rezistentă: în sus se desface ca să cuprindă, ca într’o teaca, mușchiul omo-hioidian; înăuntru se întinde, sub sterno-mastoidian, și cuprinde mușchii sterno- hioidianul și sterno-tiroidianul;în jos se inseră pe fața posterioară a claviculei, unde se unește cu aponevroză de înveliș a mușchiului sub-clavier și cu teaca, fibro-celuloasă, care conține vasele din baza gâtului. înainte aponevroză cervicală mijlocie este despărțită de fața profundă a aponevrozei cervicale superficiale cu o pătură de țesut celulo-grăsos mai abudent, la partea anterioară, împrejurul vinei +48 REnmNÎA SUPKA-CLAVICVLAR jugulare externe, care este așezată aci, pe o scurtă porțiune, între două aponevroze. In unghiul inferior și intern, al triunghiului omo- clavicular, aponevroza mijlocie este perforată de vâna jugulară ex- Fig. 216. Planul mijlociu. 7, n. mastoidian. — T, trapezul, —• n. spini. - A, «ponevrot* superficiali. 10, n, «upfa-acromial.— 6.« supra chviculsr. — 8, n. auricular. — 5, a- transversal glluiui — a, jugulara externi. — H, ooiO'hiuidiaoul — C, clavicula. Linia eu cruci mari araii aponevroza cervicali mijlocie. ternă, împrejurul căreia mai raulți ganglioni limfatici sunt așezați în cerc. Marginea orifieiului aponevrotic, de forma circulară, este întărită, la partea postero inferioară, printr’un număr de fibre, cari RKCIUMA SOPKA-CLAVICU(.*ril 449 «enstituesc o margine tăioasă, plică falcijorma. Aponevroza mijlocie acopere triunghiul inter-scalenic și conținutul lui, plexul brachial și artera sub-clavieră. Triunghiul omo-trapezian sau superior. — Acest triuughiu, cu Fig. 217. Aponevroza cervicală mijlocie a test ex- cizată ; dedesubt se vede, în cadrul ei, planul profund. T, trapezul.— H, omo-hwdlinul. - S.M. sterno-inaloidiznul. — I. cervicali Uinsveno superficiali. - 2, a. cervRiU ascendenti super- ficiali.— 3, 1- tiroidian* in 1c fio ari.— ♦ , trunchiul liro-bi.ervico-scl- pu|ar.-5, i. scopul ari superaoari. mult mai întins ca cel inferior, este limitat: înainte, de marginea sterno-mastoidianului; înapoi, de marginea trapezului; în jos, de marginea omo-hioidianului. Aponevroza cervicală mijlocie nu se ter- E. Jutira 2* 450 KKG1ONEA SUPRA-CLAVICULARĂ mină pe marginea superioară a omo-hioidianului ci se . continuă, în sus și înapoi, se subțiază treptat și se pierde in cuprinsul acestui triunghiu, amestecându-se cu lamele fibro-celuloase care despart lo- bulii de grăsime sau se pierde pe aponevroza profundă. Fig. 218. Planul profun4; triunghiul inter-scatenic. S. spleniul. — T, t'ipeiuL U. unghiularul omoplatului — S.P, scalenul posterior. — S, scite nul anterior. — . cervical* iraaiveral profund* — D, marele dințai — H, omo hiDidianul — SA. scalenul anlertc?.—3, plexul brichial.—4, n. treme. —6, sjbciaviera.— piciorul jugularei externe. Planul profund. — Loja supra-daviculară. — Se incizează pe mijloc omo-hioidianul și aponevroza lui și se disecă, de fiecare parte, eapătul mușchiului dinpreună cu aponevroza. Dedesubt se desco-- «2 Ty.IUSClHUt «NTERSCALEXIC pere, mai întâi, o pătură de grăsime mai mult sau mai puțin groasă, carre se scoboară până sub claviculă. Această grăsime, semănată cu numeroși ganglioni limfatici, umple golul, nivelează, mai mult sau mai puțin, excavațiunea de deasupra claviculei, fosa supra-cta- viculară. Se disecă și se ridică dinapoia claviculei acest strat de gră- sime, cuprins ca într’un sac, și se descoperă, pe fundul preparațici, o regiune importantă, bogată în organe, așezată între coloana ver- tebrală și prima coastă. Această regiune este împărțită în două re- giuni mai mici: o regiune externă așezată între mușchii scaleni care mărginesc un spațiu adânc, triunghiu! interscalenic și o regiune internă, acoperită de sterno-mastoidian și de pachetul vasculo-nervos al gâtului, triunghiul scaleno-vertebral. Regiunea triunghiului inter-scaienic. — Triunghiul sau fosa mter-scalenică este spațiul mărginit: înainte și înăuntru, de scalenul anterrior; înapoi și în afară, de scalenul posterior; în jos, de prima coastă și de bolta toracelui. Scalenii uniți la partea superioară, pe șirul apofiselor transverse cervicale pe care nasc, se despart în jos și se inseră, la nivele deo- sebite, pe prima coastă. Spațiul mărginit de scaleni este o cavitate adâncă, îngustă, în formă de piramidă cu baza în jos. Această bază este formată de prima coastă și, mai înapoi și mai înăuntru, de o porțiune a planului fibros, domul pleural, care, întins în conca- vitatea primei coaste, închide în sus toracele și-l desparte de baza gâtului. Mușchiul scalenul anterior. — Scalenul anterior, muschiu pu- ternic, întins vertical dela apofisele transverse ale vertebrelor cer- vicale la prima coastă, naște pe tuberculii anteriori și inferiori ai apofiselor transverse a celei de a 3-a, a 4-a, a 5-a și a 6-a vertebră cervicală. Aceste inserțiuni se fac prin fascicoli tendinoși, pe a 3-a, a 4-a, și a 5-a vertebră transversă, și prin fibre cărnoase, adu- nate într’un fascicol mai gros, pe a 6-a apofisă transversă. Fibrele cărnoase constituesc un corp, în formă de piramidă triunghiulară cules de un tendon puternic, lățit dinainte înapoi, care se isseră pe partea anterioară a primei coaste, pe tuberculul lui Lisfranc. Acest tubercul are forma unei coline, triungiulare, așezată pe fața antero-superioară a coastei și pe marginea ei internă, pe care for- mează, deseori, un colț ascuțit. Inervație. — Primește filamente din a 3 a și a 4-a rădăcină a plexului cervical superficial. Mușchiul scalenul mijlociu. — Scalenul mijlociu, muschiu puter- TRIUNGHIUL IKTERSC4LEHIC 453 nic, mai larg ca scalenul anterior, este întins dela apofisele transverse ale vertebrelor cervicale la prima coastă. Scalenul mijlociu naște, prin fibre tendirioase și prin fascicoli cărnoși, pe tuberculii postero- inferiori ai apofiselor transverse a celor 6 din urmă vertebre cervicale și pe marginile care închid în afară orificiile prin care trece, prin aceste apofise, artera vertebrală. Corpul cărnos se inseră in jos, prin Fig. 210. Mușchii scaleni, figură schematică ; ver- tebrele cervicale sunt numerotate dela 1—7. L d, primi domlA. — ST. ml nun chiul î terni!. —A, scalenul âitlt- rior.—M, fitakwl mijlociu.—P, scalenul tMMkfior.— Si gri ta A S, »raU locui arterei; «Igcata vS, locul viaeL •țiri.-i lame tendinoase și prin fibre musculare, pe fața antero-supe- rioară a primei coaste, pe toată suprafața rugoâsă care ocupă treimea posterioară a acestei fețe, dela tuberculul costal până la jghiabul arterei sub-claviere. Fibrele interne, cele mai profunde și cele mai scurte ale scalenul mijlociu, sunt întinse dela fața inferioară a celei -de a 7-a apofisă transversă cervicală la fața superioară a gâtului ■coastei. Mușchiul scalenul posterior. — Scalenul posterior, întins dela 451 TRIUNGHIUL IHTeRSCALENIC apofisete transverse ale ultimelor vertebre cervicale la a doua coastă, naște, prin fascicul! tendinoși, pe tuberculul posterior a celei de a 4 a, a 5-a și a 6-a apofisa cerivicală transversă. Corpul cărnos, în formă de lamă răsucită, se scoboară pe fata posterioară a scalenului mijlociu, încrucișează și lunecă pe prima coastă și, mai jos, se inseră pe marginea superioară și pe partea mijlocie a fetii externe a celei de a doua coastă. Mușchiul scalenul posterior este mai întotdeauna fusionat cu muș- chiul scalenul mijlociu, cuvânt pentru care ambii mușchi sunt, de obicei, descriși împreună sub numele de scalenul posterior. Inetvațic.— Scalenul mijlociu și scalenul posterior primesc fila- mente dela a 3-a și a 4-a rădăcină cervicală și un filament din nervul romboidului. Acțiune.— Scalenii, elevatori și fixate: i ai primelor două coaste^ sunt inspiratori. Acțiunea lor variază după cum își au punctul fix pe coastă sau pe vertebre: ridică coasta sau înclină coloana vertebrală,, din partea lor. Când scalenii se contractă deodată, de amândouă păr- țile, înțepenesc gâtul. Triunghiul sau fosa interscalentcă. — Scalenul anterior și sca- tenul mijlociu sunt despărțiți printr’un spațiu triunghiular, cavitate- in formă de piramidă cu baza în jos, mărginit: înainte, de fața pos- terioară a scalenului anterior; înapoi, dc fața anterioară a scalenului posterior; în jos, de fața superioară, a primei coaste și de domul pleural. La acest nivel coasta este scobită de jghiabul arterei sub- claviere. înăuntru, la partea superioară, spațiul interscalenic cores- punde jghiaburilor apofiselor transverse a vertebrelor cervicale, jghia- buri prin care es și ajung în spațiul inter-scalenic ultimii cinci nervi cervicali. La partea inferioară spațiul inter-scalenic, deschis atât înăuntru cât și în afară, formează o îngustă și scurtă galerie prin care trece artera sub-clavieră, descriind un arc pe deasupra primei coaste. Aponevroza scalenîlor. — Mușchii scaleni sunt acoperiți de o apo- nevroză subțire, dar rezistentă. Această apronevoză, porțiune din aponevroza cervicală profundă, se întinde împrejur: în sus, acoperă mușchii unghiularul omoplatului ,și spleniul; înăuntru, mușchii pre- vcrtebrali; în jos se inseră pe prima coastă și se continuă și cu apo- nevroza care acoperă mușchiul marele^ dințat și mușchii intercostali. Din fața profundă a aponevrozei se despart lamele care pătrund în diferitele interstiții musculare. TRIUNGHIUL INTIR^CALRNIC 455 Triunghiul inter-scalenic se învecinează: înăuntru, mai profund, cu regiunea scaleno-vertebrală, mai superficial, cu regiunea vaselor gâtului; în jos, cu domul pleural, cu vârful plămânului; înainte, cu regiunea sub-ciavieră, cu golul axilar; in afară, cu regiunea supra- spinoasă, Conțintul triunghiului inter-scalenic Plexul brachial. — Plexul brachial este format din anastomoza a cinci nervi rachidieni, cele din urmă patru cervicale și primul dorsal. Rădăcinile cervicale sunt îndreptate, din ce în ce mai puțih oblice, în jos, în afară și înainte; rădăcina dorsală, născută sub prima coastă, •este ușor ascendentă. Porțiunea cervicală a pnmei coaste este cuprinsă în V-ul.pe care-1 formează ultima rădăcină cervicală cu prima dorsală. Rădăcinile și anastomozele lor, în plex, precum și ramurile care nasc, strânse î ntr’un mănunchiu triunghiular cu vârful în jos, învelite ir» lamele fibro-celuloase, lăptoasă, sunt cuprinse între scaleni. Plexul brachial, în mod schematic, este alcătuit în felul următor: .-iZ cincilea nerv cervical, care este prima rădăcină a plexului bra- chial, primește o anastomoză, de importanță variabilă, dela al 4-lea nerv cervical, ultima rădăcină a plexului cervical, și se anasto- mozează și cu o ramură venită din al 6-lea nerv cervical Toate aceste rădăcini formează, împreună, un trunchiu comun, trunchiul '/-j-5-)-6. Acest trunchiu se împarte îndată în două ramuri: o ramură .anterioară și o ramură posterioară. Ai 7-lea nerv cervical se împarte în două ramuri: o ramură ante- rioară și o ramură posterioară. Ramura anterioară se anastomozează cu ramura anterioară a trunchiului 4—j—5-j-b cu care formează trun- chiul niedio-cutanat, care se împarte: în nervul musculo-cutanat și în rădăcina externă a medianului. Ramura posterioară a rădăcinii 7 se unește eu ramura posterioară a trunchiului 4 4-54*7 cu care formează trunchiul radio-circonjlex, care se împarte în nervul radial, niai voluminos, și nervul circonflex, mai subțire. Al 8-lea nerv cervical se unește cu întâiul nerv dorsal; împreună formează trunchiul 8-pl care, după un scurt traect, se imparte în ■două ramuri: o ramură anterioară și o ramură posterioară. ; Ramura anterioară, mai groasă, trunchiul medio-cubital, se îm-r parte în biachial, cutanat intern, în cubital și în rădăcina internă a. nu dianului.. Ramura posterioară, subțire, se unește cu trunchiul circonflex radial. TRlUXCHlCt, tSTER SCALIHIC 446 Ramurile colaterale ale plexului brachial. Nervul lui Charles Bell. — Nervul lui Bell, nervui marelui dințat,, naște din fața posterioară a plexului brachial, prin trei radicale, din rădăcinile 5, 6 și 7, se întreaptă în jos, în afară și puțin înapoi, aproape vertical, străbate mai întotdeauna scalenul posterior și încru- cișează prima coastă. De aci se scoboară spre axilă culcat pe fața externă a marelui dințat, pe care este lipit de aponevroză lui de înveliș, și se distribue în muschiu. Ramurile destinate fasciculului superior nasc în regiunea supra-claviculară. Nervul frenic. — Frenicul, nervul diafraginului, naște prin trer radicule: două din plexul cervical, din al 3-lea și al 4-lea nerv, și’ una din plexul brachial, din al 5-lea nerv. Culcat, mai întâi, pe- inserțiunile scalenului anterior și ale lungului gâtului se scoboară, apoi, vertical pe fața anterioară și pe marginea internă a scalenului anterior, așezat, la nivelul primei coaste, în unghiul dintre tendonul mușchiului și marginea coastei. Mai jos, frenicul se înfundă în mediastin cotit de artera mamară internă, care îl îmbrățișează într’o lungă curbă, apoi trece înapoia confluentului vânos retro-claviculai și lunecă sub plevră. De aci, spre diafragm, raporturile variază, la dreapta și la stânga, nervul trecând însă, și de o parte și de alta, pe dinaintea hilului pulmonar. Frenicul drept urmează vâna cavă superioară, trece pe dinaintea hilului pulmonar, se lipește de pericard așezat pe fața dreaptă a auriculul drept, apoi, pe fața dreaptă a vinei cave inferioare, până ajunge în diafragm. In unghiul drept pe care diafragmul îl formează cu fața dreaptă a inimei,, frenicul ridică o mică plică pleurală, triunghiulară, plita fretticului, care mărginește înapoi o mică depre- siune, fosele frenîcului. Frenicul Stâng, în mediastin, se încrucișează în X cu pneumogas- tricul, lunecă pe crosa aortei, trece puțin înaintea hilului' pulmonar, pe fața posterioară a ventricului stâng, așezat în spațiul dintre peri- eard și plevră; ajunge în diafragm puțin înapoia vârfului inimei. La acest nivel frenicul stâng ridică din plevră, ca și cel din dreapta, o plică triunghiulară, plică freniculai stâng, care mărginește înapoi și dedesubt o scobitură, fosetă frenîcului stâng. Frenicul se anastomozează cu nervul mușchiului sub-davier printr’un filament subțire, în forma de ansă, care înconjoară confluentul rctro- davicular. Nervul marelui pectoral. — Nervu! marelui pectoral naște, prini THIDXOHICL IHTEB-BCiLKMIC ♦17 două radicale: ana din ramura anterioară a trunchiului 4-|-5-} 6 Șr alta din ramura postero-anterioară a trunchiului 7. Nervul astfel constituit se scoboară vertical înapoia claviculei, trece exact înaintea arterei sub-daviere și, mai jos, se termină în pectoral, Nervul seapular superior. — Nervul seapular naște din trunchiul 44 5-4-6, se îndreaptă, oblic în jos, în afară și înapoi, spre scobitura -supra-spinoasă a omoplatului, în care pătrunde prin' orificiul sub- coracoidian, înconjurat de un plex de vine. Artera sub-clavieră. — Sub-claviera naște deosebit în dreapta si în stânga. Artera sub-claviera dreaptă naște în vârful mediastinului, din trunchiul brachio-cefalic, la o lărgime de deget înapoia articulației sterno-claviculare. Acest trunchiu se împarte: în sub-clavieră și ca- rotida primitivă. Sub-sclaviera sc îndreaptă în sus, în afară și puțin înainte, descrie, pe deasupra vârfului plămânului, un arc cu concavitatea în jos, trece prin baza triunghiului inter-scalenic și pe deasupra primei coaste și se termină la nivelul marginii ei inferioare, unde ia numele de axilară. în acest traect, lung de 5—6 cm., sub-claviera prezintă trei porțiuni: o porțiune internă, o porțiune mijlocie și o porțiune externă. Porțiunea internă. Prima porțiune, porțiunea internă sau intra- scalenică, așezată înăuntrul scalenului anterior, aparține '.riunghihlui scaleno-vertebral, cu care va fi descrisă mai jos. Porțiunea mijlocie. A doua porțiune, porțiunea mijlocie sau intra- scalenică, este cuprinsă în baza triunghiului dintre scaleni. Ea răs- punde: înainte, scalenului anterior; înapoi, scalenului posterior de care este despărțită prin trunchiurile plexului brachi'al și mai precis prin trunchiul format din anastomoza celui de al 8-lea nerv cervical cu întâiul dorsal; în jos, domului pleural și marginei interne a coastei. Porțiunea externă. A treia porțiune, porțiunea externă sau extra- scalenică, răspunde: înapoi, scalenului mijlociu și cordoanetor ple- xului brachial; în jos, feții antero-superioare a primei coaste pe care-și scobește un ușor jghiab. înainte, artera este în raport cu vâna sub-clavieră care este așezată si dânsa pe coastă, pe care’ți scobește, ca și artera, un ușor jghiab. Alături de marginea tendonului scalenului anterior aceste două vase sunt despărțite printr’un mic spațiu, triunghiular, umplut cu un lobusor de grăsime. Artera sub-clavieră stângă este mai lungă ca cea dreaptă cu două lărgimi de deget, căci, în această parte, artera naște, mai jos, dea- dreptul din fața superioară a porțiunii orizontale, antero-posterioare. 4*8 TRIUNGHIUL INTER-SCALEN1C i crosei oartei, înapoia și puțin în afara originei carotidei primitive Stângi. !n această porțiune, mediastinală, artera sub-clavieră se’ ridică vertical spre rădăcina gâtului flancată: pe fața internă, de marginea esofagului; înainte de carotida primitivă și de nervul recurent și,, înapoi, de coloana vertebrală. In afară, această porțiune a sub-cla- vierei corespunde plămânului, acoperită de foiță mediastinală a ple- vrei; artera 'și imprimă pe plămân un jghiab vertical. Sub-claviera stângă ajunsă, la o lărgime de deget, înapoia și în afara articulațiumi stemo-claviculare se îndoaie în afară și puțin înainte; de aci se comportă întocmai ca și sub-claviera dreaptă. Ramurile colaterale ale arterii sub-ctaviere. — Ramurile arterei sub-claviere, drepte sau stângi, nasc cele mai multe din porțiunea, intemă și vor fi descrise cu regiunea scaleno-vertebrală, căreia acest segment ale arterei îi aparține. Din porțiunea mijlocie naște o singură ramură, cervicale transversă profundă. Artera cervicală transversă projundă. Cervicala transversă pro- fundă, ramură importantă, voluminoasă, naște din fața posterioară. a porțiunii interscalenice a sub-clavierei, trece printre rădăcinile plexu- lui brachial, de obicei în unghiul pe care-1 face al 7-lea nerv cu trun- chiul 5-|-6, înconjoară în baza gâtului scalenul posterior sau trece prin grosimea lui. Pe partea-postero-laterală a gâtului scapulara se îndoie în jos și se împarte în două ramuri: o ramură anterioară care se scoboară în lungul marginii interne a omoplatului, pe inser- țiunile marelui dințat, și o ramură mai¹ profundă care trece prin inter- stițiul dintre unghiularul omoplatului și romboid și se scoboară în lungul marginii interne a omoplatului. Artera scapulară internă dis- tribue un marc număr de ramuri, flexuoase, pentru mușchi. Vâna sub-clavieră. — Vâna est? așezată pe fața posterioară a. treimei interne a claviculei, într’o albie adâncă formată de prima coastă, de claviculă și de ligamentul costo-clavicular. Vâna sub- clavieră este în raport, înapoi, cu porțiunea externă a arterei sub- claviere și, mai înăuntru, cu tendonul scalenului anterior care o des- parte de porțiunea mijlocie a arterei. Confluentul vânos retro-ciavicular. — La partea internă, îna- poia claviculei, a cartilajului costal și a marginii mănunchiului ster- nului. vâna sub-clavieră, îndreptată orizontal, se unește cu vâna jugulară internă, care se scoboară vertical; împreună formează con- fluentul retro-davicular. In acest confluent care este așezat, mai înăuntru, la nivelul legiuni». TB10HGHIUI, 1NTBB-8CAI.BK1C 459 •scaleno-vertebrale, se aruncă un foarte mare număr de vine, venite ■din toate regiunile dinprejur, întocmai după cum într’o piață se deschid mai multe străzi. După ce s’a disecat conținutul triunghiului inter-scalenic, păstrând la locul lor trunchiurile nervoase, artera și vâna sub-clavieră sunt -și mai bine studiate rezecând parte din scalenul anterior, și din scalenul posterior, descoperind nervul lui Charles Bell și artera cer- vicală transversă profundă, care trec prin grosimea scalenului pos- terior. In urmă se descoperă și partea cea mai adâncă a legiuni?, sec- ționând și artera sub-clavieră și rădăcinile plexului brachial, care sunt răsturnate peste claviculă. Porțiunea profundă a scalenului mijlociu este formată din fibre scurte, întinse între apofisa transversă a celei de a 7-a vertebră cervicală și prima coastă. Alături de gâtul coastei, se disecă: deasupra ei, al 8-lea nerv cervical; dedesubtul ei întâiul dorsal. Acești nervi se unesc și cuprind, într’un unghiu, porțiunea cervicală a coastei¹. Bolta pleurală. — Prima coastă încadrează, în marginea ei in- ternă, planul fibros care închide și limitează din această parte cavitatea toracelui. Acest plan fibros, bolta pleurală, este întărit de un număr de formațiuni fibro-musculare: ligamentul costo-plcural, liga- mentul transverso-pleural și ligamentul verterbro-pleural. întâiul nerv dorsa! așezat dedesubtul porțiunii cervicale a primei coaste, deci în cavitatea toracică, străbate domul plevrei printr’un orificiu ovalar. Ligamentul costo-pieural, fâșie fibroasă de constituție variabilă maște, înapoi și în afară, pe marginea porțiunii' cervicale a coastei, se îndreaptă în jos, înainte și înăuntru, și se inseră, printr’o porțiune, pc marginea părții anterioare a coastei și, printr’o altă porțiune, se pierde și în planul fibros întins în cadrul coastei. 1 igamentul transverso-pleural, fășie fibroasă une-ori amestecată cu fibre cărnoase, se inseră: în sus, pe vârful apofisei transverse a celei de a 6-a vertebră cervicală; în jos, pe partea anterioară a mar- ginii coastei, sub tendonul scalenului anteribr și pe plamd fibros ■din cadrul coastei. Uneori un mic muschiu reprezintă acest ligament care nu este decât un fascicol profund, eratic, al scalenului anterior. ligamentul vertebro-plearal, fășie fibro-celuloasă, așezată sagital, naște pe partea laterală a corpului primei vertebre dorsale și al ultimei vertebre cervicale, se îndreaptă înainte și se pierde pe partea internă a lamei fibro-celuloase sub-pleurale. foseta pleuro-costală. Această fășie formează peretele intern al .fosetei pleuro-costale, mărginită din altă parte de gâtul coastei . ș?. 064 TRIUNGHIUL 1NTEH-SCALEKIC de plevră. In această foseta este așezată o masă ganglionară nervoasă, voluminoasă, formată de ganglionul cervical inferior și de primul ganglion dorsal al simpaticului, ganglionului lai Neubauer. i-'e fundul triunghiului supra-clavicular sunt așternuți, de sus in jos, mușchii spleniul și unghiularul omoplatului. Mușchiul spleniul. — Partea anterioară a spleniului acopere juma- talcea superioară a fundului regiunii supra-claviculare. Spleniul, lamă musculară lată și groasă, răsucit împrejurul gâtului, este alcătuit din fascîculi oblici în jos și înapoi. Spleniul naște: in jos și înapoi, pe Fig. 221. Triunghiul scaleno-vertebral; planul profund; constituția domului pic- urai ; în partea stângă s’a ridicat comokct scalenii. Ă. pJtKul (xanchiAl; uuntbiul 8 c, 4- ld.—V« 1. vertebral*. — O, ganglionul simpatic cervical inferior. — SP. e*j|eiiu posterior — S, icalenul anterior, capitul interior rlsturnai, — H, lig. vertebro* (te uni. — 4, 6< B, 7, 0, ridlcilele plexului bnchul.-CE, lig. iran£vetto*plewral; pe aceutl pirsl partea tui auperioati C,eite muscu- lari, — D, lig coslo-pleur.il. cele două treimi inferioare a marelui ligament cervical și, prin lame tendinoase, pe apofisa spinoasă a ultimei vertebre cervicale și pe aceleași apofise a primelor O vertebre dorsale. înainte și de jos în sus spleniul se inseră: pe apofisele transverse a primelor două sau trei vertebre cervicale, pe tuberculul posterior al acestor apofise ; pe cele două treimi anterioare a crestei mas- toido-occipitale, dedesubtul inserțiuntlor sterno-mastoidianului și a trapezului. Spleniul, în partea anterioară, este format dintr’o porțiune superioară, porțiunea cefalică și dintr’o porțiune inferioară, por- țiunea cervicală.. Interstițiul care desparte aceste .două . porțiuni este oblic în jos și înăuntru; porțiunea cervicală acopere porțiunea cefalica. fnervație. — Spleniul este inervat de o ramură a marelui nerv TR1UXGIUCL )«TEK-BC*LENtC 4GI occipital, ramură a plexului cervical profund, și de alte ramuri mai mici care provin din al 3-lea și al 4-lea nerv cervicali posteriori. Acțiune. — Extensor, înclinator și rotator al capului. Mușchiul unghiularul omoplatului. — Unghiularul omoplatului, Fig. 222. Planul cei oui profund dercoperit după ce s’a excizit scaleni! și unghiu- larul omoplatului. WC, complex.—f, micul complex.—SC, ipkniul: *, faimcolvl Iui superior; B, farcicolul Iul Inferior.— U, UBghikrul. — T, țra getul — T P, liKicolul muKulo-fibroi numit ligamentul traasrer*o-pleur») — ț, i, cervical* Ira tis verii proHndl: 4 >■ 5 ramurile ei l/apn.— lᵣ iahtul o. donai — 8, ultimul o. cervical. — fi, trunchiul cervfco-in'crcitttl. — D, martie dințat-* C. P, ligamentul coate-pleuraI. fâșie cărnoasă, groasă, ușor răsucită, cași spleniul, împrejurul gâ- tului, este oblic îndreptat, în jos și înapoi, dela apofisele transverse ale vertebrelor cervicale până la marginea superioară a omoplatului. Unghiularul se inseră, în sus și înainte, prin 4 sau 5 fășii, pe apofi- 462 TtUCNGHIUL INTER-SC*LE«IC sele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale, pe tuberculii posteriori ai acestor apofise. In jos, aceste fâșii se unesc, acoperindu- se una pe alta, constituiesc o singură lamă care se inseră, prin scurte fibre tendinoase, pe unghiul superior al omoplatului și pe porțiunea supra-spinoasă a marginii interne (spinale) a acestui os. Unghiularul este cuprins între scalenul posterior, care se întinde în jos și înainte, și spleniul, care se desvoltă deasupra și înapoi. Inervație. — Primește un filament din plexul cervical din acelaș nerv cași mușchiul romboid. Acțiune. — Trage omoplatul în sus și înăuntru; omoplatul bascu- lează și umărul se scoboară. REGIUNEA SCALENO-VERTEBRALĂ Regiunea scaleno-vertebrală așezată, adânc, la partea inferioară a bazei gâtului, înapoia articulației sterno-claviculare, a porțiunii inferioare a sterno-mastoidianului și a vaselor mari ale gâtului, este un mic spațiu, în formă de piramidă cu baza în jos, limitat; în afară de marginea internă a scalenului anterior; înăuntru de a 7-a vertebră cervicală și de prima vertebră dorsală, acoperite de inser- țiunile lungului gâtului; înapoi de apofisa transversă a celei de a 7-a vertebră cervicală, de gâtul primei coaste, de articulația costo- vertebrală și de fibrele, cele mai interne și profunde, ale scalenului . posterior, întinse dela apofisa transversă la coastă. Raza triunghiului scaleno-vertebral, formată în afară de partea internă a domului picurai, este deschisă înăuntru spre mediastin. Vârful triunghiului scaleno-vertebral răspunde externii tații apo- fisei transferse a celei de a 7-a vertebră cervicală, tuberculului ei anterior, pe care se încrucișează inserțiunile scalenului anterior cu inserțiunile lungului gâtului. La partea anterioară spațiul scaleno- vertebral este închis de aponevroza cervicală profundă care trece, din afară înăuntru, de pe scalenul anterior pe lungul gâtului și pe coloana vertebrală. Regiunea scaleno-vertebrală se învecinează: în afară, cu triunghiul inter-scalenic cu care comunică; înăuntru, cu regiunea vertebrală; iu jos, cu plevra și cu vârful plămânului; înainte, cu teaca vaselor mari a gâtului, cu regiunea sterno-mastoidiană; înapoi, cu regiunea vertebrală posterioară. Explorafie. — Triunghiul scaleno-vertebral poate fi pipăit, ex- plorat, apăsând adânc, cu vârful degetelor, în baza gâtului, deasupra articulației sterno-claviculare. TRIUNGHIUL INTER-SCALENIC 463 Fig. 223. Triunghiul scaleno-vertebral, partea dreaptă. a, simpaticul — b, tuberculul 6. — c, a. tiroid ia ni inferioari.— d, v. vwrtnnli.-’c, capul primei co»sU.—f, ganglionul palie inferior, burghiul 1irV t>iccrvi«i-JCapn)ar. Mușchiul lungul gâtului. — Lungul gâtului, întins pe partea antero-laterală a coloanei vertebrale cervicale și a începutului coloanei dorsale, este format din două triunghiuri, ascuțite, care se unesc prin baza lor. Lungul gâtului este constituit din trei porțiuni. Porțiunea internă se inseră, prin fășii tendinoase, triunghiulare: in jos, pe fața antero-laterală a corpurilor primelor trei vertebre dorsale; în sus, pe fața antero-laterală a corpurilor celei de a 2-a, a 3-a și a 4-a vertebră cervicală. Această porțiune este constituită dintr’o serie de arcade, musculo-tendinoase, care se întind dela vertebrele cervicale la vertebrele dorsale. Porțiunea injero-ex- ternă, triunghiulară cu vârful în jos, oblică în jos și înăuntru, naște pe fața antero-laterală a cor- pului primelor trei ver- tebre dorsale. Fibreje căr- noase sunt culese de lame tendinoase care se inseră pe tuberculul anterior al celei de a 5-a, a 6-a și, uneori, a 7-a vertebră cervicală. Porțiunea supere- ex- ternă, triunghiulară cu vârful în sus, oblică în jos și în afară, naște, printr’o lamă tendi- poasă, puternică, pe fața inferioară a tuberculului anterior al atla- sului. De pie acest tendon nasc fășii cărnoase cari, prin scurte tejhdioanc, se inseră pe tuberculul anterior al apofiselor trans- verse a celei de a 3-a, a 4-a și a 5-a vertebră cervicală. Inervafie. — Mai multe filamente, subțiri și scurte, care provin din rădăcinile plexului cervical. Acțiune. — Dacă se contractă un singur mușchi înclină în aceași parte coloana cervicală; dacă se contractă ambii mușchi, in acelaș timp, îndoaie coloana înainte. Aponevroza scaleno-vertebrală.—Aponevroza scaleno-vertebrală. 464 TRIUNGHIUL INTER-SCALENIC porțiune din aponevroza cervicală profundă, fibro-celuloasă, subțire, dar destul de reZisten'tă, se continuă: în afară cu aponevroza scalenului anterior, înăuntru cu aponevroza prevertebrală. Prezintă ntai multe orificii prin cari, în regiunea scaleno-vertebrală, intră și ies diferitele organe. Conținutul regiunii. — Organele conținute în fosa scaleno-verte- brală vor fi studiate în ordinea în care se suprapun. Artera sub-clavieră. — Sub-claviera, reprezentată numai prin porți- unea internă, este așezată în primul plan, imediat înapoia aponevrozii. este în raport: înainte, ca confluentul Această porțiune a arterei vânos retro-clavicular, cu piciorul Fig. 224. Partea stângă; clavicula a fost exfir- pată în cele două treimi interne. T, tuberculul Iui Chissaig mc. — 1, i. «• vitala ijcedentă — S, scalenul anterior — J. v. jugulari inernA. — 2, a. tiroidiană in te rioa r 3, — 3, trunchiul lîro-bicenrko-scap. — 4, w ralul lo- racic. — X, conUireatul retro-diTiculir. — 5, subdavicrul —A, trunchiul brichio-ccfalrc iiâng. - t», al 44c» nerv cervical.—7, unghiularul, — F, frenkuL — scalenul posterior. — B, p’exul brachial. —9. a. cervicali trănsvers4> superfciali.— A. a sub- clivicri.— 10, v. scap ilara superi rari.— V, v. subcliviera. jugularei interne, de care nu este despărțită decât de aponevroză; înnăutt- tru, cu începutul caroti- dei primitive și mai¹ înăuntru, cu tracheea; în jos și în afară, cu bolta pjeurală. Artera a- coperită de plevră, bom- bează și pe un plămân întărit se vede locul ei, ca un ușor jghiab. Din această porțiune internă a arterei sub- claviere nasc următoa- rele ramuri: Trunck'ul cosfo- cervical - Trun- chiul costo-cervi- c a l naște din partea postero - superioară a subclavierei. Ascuns, puțin, sub marginea internă a scalenului ante- rior, trunchiul costo-cervical se îndreaptă în sus și înăuntru. După un scurt traect, artera ajunsă pe gâtul primei coaste se împarte în două ramuri: artera inter-costală și artera cervicală ascendentă profundă. Artera inter-costală, a întâiului spațiu costal, urmează marginea inferioară a primei coaste. Artera cervicală ascendentă pro jundă se îndreaptă înapoi, trece prin spațiul dintre gâtul coastei și a 7-a apofisă transversă cervicală și, cuprinsă în masa musculară posterioară a gâtului, se ridică vertical TRIUNGHIUL INTERSCALKNIC înapoia apofiselor transverse, până sub baza craniului unde se anastomozează cu ramura cervicală descendentă a arterei vertebrale. Această anastomoză închee un cerc între carotida externă și sub ■clavieră. Artera vertebrală. Vertebrala naște de pe fața superioară a sub- clavierei, la o îngustă lărgime de deget înăuntrul marginii scalenului anterior, se ridică în bisectrița triunghiului scaleno-vertebral, trece pe dinaintea celei de a 7-a apofisa transversă cervicală și pătrunde, sub apofisa transversă a celei de a 6-a vertebră, în canalul arterei vertebrale. Acest conduct, osteo-muscular, este mărginit de orificiile apofiselor transverse și de mușchii intero-transversali, anteriori și posteriori, întinși între marginile acestor apofise. Artera vertebrală urmează acest canal până sub baza craniului unde descrie un S, în- conjoară masa laterală a atlasului, pătrunde în canalul rachidian, apoi perforează dura-mater și pătrunde în spațiul sub-arachnoidian. Artera mamară internă. — Mamara naște, opus originei arterei vertebrale, de pe fața inferioară a sub-clavierei, se scoboară alături de marginea internă a tendonului scalenului anterior, trece înapoia primei coaste, și îmbrățișează, într’un arc de cerc, confluentul vânos retYo-davicular și nervul frenic. De sub cartilajul primei coaste ma- mara internă se scoboară paralel cu marginea sternului încrucișând, pe rând, diferitele cartilajii costale. Se anastomozează cu artera epigastrică; împreună stabilesc un arc de comunicare între subcla- viera și iliaca externă. Trunchiul tiro-bicervico-scapular. — Această arteră, volumi- noasă, naște de pe fața antero-superioară a sub-clavierei, alături de marginea internă a tendonului scalenului anterior. De aci trunchiul se îndreaptă în sus și puțin în afară, pe marginea scalenului ante- rior pe care o încalecă ușor, și se împarte în următoarele ramuri: Artera seapulară superioară.—Scapulara superioară se îndreaptă în jos și în afară, descrie o curbă, în formă de S, pe fața anterioară a scalenului anterior; se îndreaptă apoi în afară, în jos și înapoi, ascunsă de fața posterioară a claviculei, înconjoară baza gâtului, încruci- șează plexul brachial și porțiunea externă a arterei sub-claviere, se alătură de nervul scapular superior și pătrunde în fosa supra-spinoasă pe deasupra ligamentului sub-coracoidian, pe cât timp nervul trece prin orificiul sub-coraooidi‘an. Artera seapulară superioară este însoțită de o vână, deseori vo- luminoasă, cu pereții subțiri, vâna retro-clavieulară, care se aruncă în confluentul retro-clavicular, E. ]«!»■«. w 46l> THWKGIIIUL INTpR-SCAU NIC Cervicala ascendentă anterioară. — Cervicala ascendentă, subțire, flexuoasă, se ridică, vertical, alături de nervul frenic, așezată puțin în afara șirului tuberculilor anteriori ai apofiselor transverse. Cul- cată pe inserțiunile scalenilor artera încrucișează pe rând rădăcinele plexului cervical și a plexului brachial, cărora le trimite mici rami- ficațiuni, în afară și înăuntru. Ramificațiunile interne se anastomo- zează cu ramuri din vertebrală. Sub baza craniului cervicala se anastomozfează și cu faringiatia superioară, ramură a maxilarei¹ interne. Fig. 2-5. Vârful toracelui văzut de jos în sus. M, mamtr* interni —C, confluentul retf0<1ivlcu|>r. — O, întâiul nerv lulercoslil, — Mg. coslo-plturah — Gj trunchiul 8-4-l.—S C, «. svbclavietl, — H, trunchiul cMlo-ecrvicnl, — K, ganglionul cervical inferior.— V, i. vertebrali. — P, pneumOgaatricul — R, recurentei, — E, nofigul. - Tᵣ canalul toracic. - C P, carotida primitivi atingi. — O, v. jugulara poaterwâfl —Z, v. infcrcosfali. — C S, cava auptrioarl. — Y, in«4 simpatici. — T, irachea.— X, trunchiul brachio-ccfalir. TiroMiatia interioară. — Artera tiroidiană inferioară continuă direcțiunea trunchiului, se ridică pe fața anterioară a scalenului, se îndreaptă înăuntru și descrie, la o lărgime de deget dedesubtul tuberculului anterior al celei de a 6-a apofisă transversă cervicală. tuberculul proeminent, sau al lui Chassaignac, o curbă cu concavitatea în jos. Mai înăuntru tiroidiana trece înapoia carotidei primitive, se îndoaie în jos, apoi in sus și ajunge sub extremitatea lobului corpului tiroid pe care se ramifică, de obicei, în trei ramuri. Se anastomozează cu tiroidiana superioară, ramură a carotidei externe. TIlIUHGHtDL IKTXB-8CALE 4G7 La o lărgime de deget dedesubtul tuberculului lui Chassaignac, un ac, înfipt dinainte înapoi, străbate trei artere: carotida primitivă, tiroidiana inferioară și artera vertebrală. Aceste patru ramuri ale porțiunii interne a sub-clavierei, trunchiul tiro-bicervico-scapular, vertebrala, mamară internă și trunchiiil cer- ■vico-costal, nasc în cele patru unghiuri ale unei figuri în formă de romb. Nervul pneumogastric. — Pneumogastricul încrucișează, puțin înăuntrul arterei vertebrale, fața anterioară a arterei sub-claviere pe care se îndoaie și se îndreaptă, înăuntru și înapoi, spre fața late- rală a tracheei. Nervul recurent drept- — Recurentul drept, ramură a pneumo- gastricului, înconjoară artera sub-ctavieră, pe care o coprinde intr'o curbă ca mănunchiul unei cârje, și se îndreaptă, în sus și înăuntru, Spre laringe. Vâna vertebrală- — Vertebrala, voluminoasă, cu pereții subțiri, uneori aproape de grosimea micului deget, se scoboară pe partea an- terioară și externă a arterei vertebrale pe care o acopere, trece pe dinaintea arterei sub-clavitre și se aruncă, împreună cu alte vine cervicale, în confluentul retro-clavicular. Vâna jugulară posterioară. — Jugulara posterioară, uneori plexiformă, se scoboară de sub baza craniului, înapoia apofiselor transverse, alături de artera cervicală ascendentă profundă, trece pe sub apofisa transversă a celei de a 7-a vertebră cervicală și se unește, înaintea primei coaste, cu vâna inter-costală a întâiului spațiu. Trun- chiul astfel format trece dedesubtul arterei sub-claviculare și se aruncă în confluentul retro-clavicular. Artera sub-clavieră la acest nivel este cuprinsă într’un V format: înainte, de vâna vertebrală; înapoi, de jugulara posterioară. Al 8-lea nerv cervical, și întâiul dorsal. — Pe un plan mai pro- fund se găsesc cele din urmă, două, rădăcini ale plexului brachial; ele cuprind gâtul primei coaste într’un V, deschis înăuntru. — Al 8-lea nerv cervical este culcat pe fața superioară a coastei; primul nerv dorsal este așeziat dedesubtul coastei. Ușoare jghiabun arată, pe os, locul nervilor. Simpaticul cervical. — Nervul simpatic, dedesubtul tuberculului celei de a 6-a vertebră, pătrunde în vârful triunghiului scaleno-ver- tebral, perforând aponevroza, printr’un orificiu ovalar. Ganglionul inferior. — Ganglionul simpatic cervical inferior, de volumul și de forma unui bob de fasole, este așezat pe fața anterioară 468 TRIUNGHFUL UiTER-SCALENIC a gâtului coastei, in unghiul format de cele două rădăcini inferioare ale plexului brachial, înapoia și puțin înăuntrul vaselor vertebrale. Canalul toracic. — In partea stângă, canalul toracic ajuns la ni- velul bazei triunghiului scaleno-vertebral, se îndreaptă în afară și înainte, descrie, pe deasupra arterei sub-clavierc, un cârlig cu con- cavitatea în jos, trece înăuntrul arterei vertebrale și se aruncă în confluentul retro-clavicular. Deobîcei, canalul se deschide în vână Fig. 226. Triunghiul scaleno-ver" tebral stâng. JJdjoliT* lai trai.— p, pntiimo&aifricul —S, simpaticul.—V, v. lertebaM.—O, ganglionul simpatic cervical inferior. — T, canali I tura- esc. — artera ier vitali atcrndenU.—F, lr*- nicui.—artera lirudi istericari.—*¹, artera ctrtkaU transreni.- 4. artera Kațulafl au- perioar*. în locul cuprins între piciorul arterei vertebrale și piciorul jugularei in- terne. In unele cazuri cârligul canalului toracic se ridică destul de sus și poate, chiar, să ajungă în vecinătatea tuberculului lui Chassaignac. In cârligul canalului toracic se a- runcă vâna limfatică stângă. Toate aceste vase limfatice au pe- reții foarte subțiri. Iu această regiune trebuie operat cu multă băgare de seamă pentru a nu rupe canalul toracic; când acesta este rănit plaga se umple cu un li- chid lăptos. Plăgile canalului toracic sunt grave, uneori mortale. Marea vână limfatică. — In partea dreaptă, marea vână limfatică se a- runcă în confluentul retro-clavicular. Acest colector limfatic poate să lip- sească și diferitele vase limfatice, care de obicei se unesc și constituiesc vâna limfatică, se deschid, deosebit, în confluentul vânos. Nervul frenic- — Frenicul, pe o mică porțiune, aparține triun- ghiului scaleno-vertebral, pe întinderea in care el este așezat pe marginea internă a scalenului anterior. Un țesut celulo-grăsos, semănat de numeroși ganglioni limfatici și străbătut de vase limfatice tributare trunchiuri'lor mai sus numite, umple interstițiile dintre diferitele organe. Ganglioni limfatici pot fi. infectați in cancerul esofagului și, în partea stângă, îi» cancerul re- giunei cardiace a stomacului. TRIUNGHIUL tNTEU-SCALSMC Scheletul regiunii subclaviere și a triunghiului scaleno-ver- tebral. — Scheletul este format: din claviculă, de prima coastă, de apofisele transverse ale vertebrelor cervicale și de corpul ultimei ver- tebre cervicale și a primei vertebre dorsale. Clavicula- — Clavicula, os alungit, este trransversal întinsa între- omoplat, cu care se articulează în afară, și mănunchiul sternului și prunul cartilaj costal, cu care se articulează înăuntru. Corpul clavi- Fig. 22?. Scheletul gâtului și bazei lui. Vertebrele cervicale >unt numerotate dela 1 — 7- I O, prim* vertebrA doml*. — C, diviculi — S, «emul. — Sistai a lurg* indic* drumul ■ fler ei vertebrale^ Alllnri k vede, mit mart, q «pofti l tcantverii cu tubercutil, de isMttiu'â muacubrc, împrejurul ulrt-' mitițit libere. Sigead N, irit* trac ciul unui nerv richid m. n ildăcinl ■ pLțului cervical iau Ltachial^ âigeati V inertul ar tetei virtebnle. culci, îndoit ca un S alungit,' prezintă două curbe: 0 curbă internăm cu concavitatea înapoi, și o curbă externă, cu concavitatea înnainte. Cerpul claviculei prezintă: o față superioară, convexă, netedă^ acoperită de piele și de mușchiul pielos; o față inferioară, scobită de un jghiab în care se inseră mușchiul sub-clavier; o margine an- terioară, groasă ca o față, pe care se inseră marele pectoral și del- toidul și o margine posterioară, concavă și ■ netedă în cele două treimi interne unde este în raport cu vase voluminoase: confluentul 470 TRIUNGHIUL INTIR-SCALENIC retro-clavicular, piciorul vinei sub-clavi’ere, vasele scapulare supe- rioare și nervul scapular. Pe treimea externă se inseră trapezul și la unirea ei cu treimea mijlocie se găsește un tubercul, proeminent în jos, pe care se inseră ligamentul conoid. Extremitatea internă are forma unei piramide, triunghiulare, trun- chiate, cu unghiurile rotunzite. Fața internă este ocupată de fațeta articulară prin care, clavicula, .se articulează cu sternul. , Fig. 228. Clavicula stângă. -a. marginea anterioară, — } extremitate» interni.— 2, 5upr»f*|a dc irrcr|iur« a marelui rcclon!.— 3. creasta item o^mastoidianufui. —4, lubercuiiî deltoidului. — S, extrem irite» externi —6, suprafața articulari pentru «cromlon: private inaint<*ᵣ în jci ți Inluniru — 7, colini rvgoasl pe care sc înăcri Irgamenlu (rapezotd. — 8, tuberculul conoidulu». — 9, lubercului ligamentului costo-claviculir. b. fețe interni a eifremiiiții interne» i, timpul pc care se inseri meniscul ți capsula. — b, lafit» articulari' pentru stern. < fața saperioari mw eutantuâ. d. fața interioirâ. — 10, jț'Hibjl m /schiului «ub-clavlet, — C, partea inlerioari a fațetei articularei dkliu claviculei, Fața poște Henri însemnați cu x x x este In raport cu vase nervi. • e. pMetele de diificațit: un punct epilizar, pentru extremi tu ea interni fi un punct diafizar pentru corp fi extremitatea externi. Extremitatea externă este lățită de sus în jos. Pe fața ei inferioară se Văd rugozitățile pe care se inseră liga- mentul trapezo-id. Fracturile corpului claviculei se fac, de obicei, la unirea treimii mijlocii cu treimea externă a osului. Pot fi directe sau indirecte, când .individul cade pe umăr sau pe mână. Fragmentul intern este ridicat TRlONGlrlCL INTER-SCALENIC 47Î prin contracțiunea sterno-mastoidianului; fragmentul extern este tras,, în afară, în jos și înapoi, prin greutatea umărului, in fracturile comu- nitive fragmentele, mici și ascuțite, pot să perforeze vasele, să dila- cereze nervii, complicațiuni din fericire excepționale, in consolidă- rile vicioase călușul, voluminos, poate să comprime plexul brachial,. complicațiune mai frecventă. ₜ Prima coastă. — Prima coastă, întreptată foarte oblic în jos și înainte, prezintă, aproape de extremitatea anterioară, tuberculul lui Liafranc, colină care desparte două jghiaburi. In jghiabul posterior trece; înapoi, ultima rădăcină a plexului brachial; înainte, artera sub-clavieră. In jghiabul anterior este așezată vâna sub-clavieră. Pe tuberculul lui Lisfranc se inseră tendonul scalenului anterior. Fig. 229. Clavicula dreaptă. Secțiuni; arhitedura osului. Căile de acces. — Regiunea supra-claviculară și regiunea triun- ghiului scaleno-vertebral, bogate în artere, limfatice în nervi și mai cu seamă în numeroase vine voluminoase și cu pereți subțiri, cons- tuiesc câmpuri operatorii în cari intervențiunile sunt anevoioase și delicate. Clavicula, care acoperă regiunea în partea inferioară și o adâncește, constituie un obstacol pe care, în unele operațiuni de- licat', trebue să-l înlăturăm printr’o rezecție, temporală sau chiar definitivă, a jumătății interne a osului, după cum am procedat de curând într’un caz de anevrism prin împușcare a arterei scapulare interne. Căile pe care se poate pătrunde în regiunea supra-claviculară suntz fie, o incizie orizontală deasupra claviculei, fie, o incizie în formă de L culcat, ramura scurtă fiind trasă pe marginea posterioară a sterno- mastoidianului. Print’o inciziune în lungul claviculei ea poate fi re- zecată, temporar sau definitiv; se obține, în felul acesta, o cale largă, asupra părții joase a regiunii. -472 PMCOF8R1RI Regiunea supra-claviculară comunică: in jos și în afară, cu regiunea axilară; înăuntru, cu regiunea vaselor gâtului; în jos și înăuntru, cu regiunea plevrei și a mediastinului, Colectiunile lichide, sanguine -sau purulente, precum și tumorile născute în regiunea supra-clavi- •rulară se pot răspândi în regiunile vecine sau vice-versa. DESCOPERIRI Artera sub-clavieră în afara scalenului anterior (porțiunea extra-scalenică). "Sub spinarea cadavrului se așează, în lungime, un căpătâi. Umărul rămas liber fiind împins în jos și înapoi, clavicula se apropie de coastă; adâncimea golului smpra^clavicular se micșorează și partea externă a coastei este descoperită Cu vârful unghiei se înseamnă pe piele, la nivelul claviculei, o linie care co- respunde unirii treimii ei interne cu treimea mijlocie. Acest semn corespunde, în adâncime, exact marginii externe a scalenului anterior, locul unde va trebui căuială fi legatâ artera Lungimea claviculei se măsoară între coiful antero- ■superior al extremității ei interne și lima acromio-claviculară. O lărgime «te deget deasupra claviculei și paralel cu dânsa se face o incizie, puf in mai A B C 0 F F G Fig. 230 Descoperirea arlerei sub-daviere stângi deasupra claviculei. tU/AO-piiGloirtiinul,— F, knd. scaknu)ui ant—*C, sub ctavieri,— B, plexul bnchaL—E\ omohioidianul.— F, v. jugulari $A din tendonul atenio-mtstoidianuloi ți a trapezului. — Bᵣ vasele occipitale.—POE, pfotu- heranfa octlp. ext —SM, sterno-masloidianul.— S, spkniul, fascicolul cehi*. SV, splenici, fascicolul vertebral.— Nᵣ micul complex. — M, marele complex.-- V, v. vertebrali poaterioari. — F, artera cervicali «ace de aii pro- hindi—C, Inliiul nerv cervical posterior.—O, «1 « lei n. cervical posterior.—D, al 3-lea n, cervical poaterior.— E. al i4ea n cervical poilertor —X, atlasul,--Y, axisul.— I, micul oblic.—2, marele drept.—3, micul drept— f, marele oblic. Când se contractă partea inferioară, omoplatul este tras în jos și basculat: vârful umărului se ridică, spina omoplatului se scoboară. Al doilea plan muscular este constituit de unghiularul omoplatu- lui și de romboid. 434 REGIIISE* CEPEI Mușchiul unghiularul omoplatului. — Unghiularul omoplatu- lui, așezat în afară, pe limita regiunii cefei și a triunghiului supra- clavicular, a fost descris cu această regiune. Mușchiul romboid. — Romboidal aparține cefei numai prin por- țiunea superioară. Romboidul, lat și subțire, întins oblic dela creasta spinoasă vertebrală la marginea omoplatului, este împărțit, printr’un interstițiu, în două porțiuni: o porțiune superioară care naște de pe unghiul marginii interne a omoplatului, și o porțiune inferioară, cu mult mai largă, care naște pe cele două treimi inferioare ale a- cestei margini. Romboidul se inseră: înăuntru, printr’o lamă ten- Fig. 233. Regiunea cefei; secțiune verticală, făcută la două lărgimi de deget în dreapta planului median. T. ijnufal transver'.-D, martie drept — F. micul oblic.— H, marele oblic.— Vₜ arteri vertebrali. — S. martie complex — J, v. jugulari potucnoar*. dinoasă unită cu tendonul dințatului, pe treimea inferioară a liga- mentului cervical, pe apofisele spinoase a celei de a 7-a vertebră cervicală și a primelor patru vertebre dorsale și pe ligamentele in- ter-spinoasc dintre aceste vertebre. In afară, mușchiul se inseră pe marginea internă a omoplatului, începând dela nivelul rădăcinii su- perioare a spinei până la unghiul inferior al osului. Aceste inserțiuni se fac, fie, prin fibre cărnoase, fie, prin fibre tendinoase întinse ca niște arcade. fnervafie. — Primește o ramură din plexul cervical profund. Din acest nerv' naște și un filament pentru unghiular. EEOIUNEA CEFEI 484 Acțiune. — Ține omoplatul lipit de torace; apropie de planul me- •dian vârful umărului și'l basculează ușor: marginea internă se ri- -dică, unghiul extern se scoboară. Al treilea plan muscular este format de dințatul postero-superior. Mușchiul dințatul postero-superior.—Dințatul superior, muschiu mic, lat, dreptunghiular, foarte subțire, se întinde spre partea in- ferioară a regiunii cefei. Dințatul postero-superior se inseră: înăun- tru și în sus, pe partea inferioară a ligamentului cervical și pe apo- fisele spinoase a celei de a 7-a vertebră cervicală și a primelor 2 dorsale; in jos și în afară, printr’un număr de digitațiuni, pe mar- ginea superioară și pe fața externă a porțiunii posterioare a celei de a 2, 3, și 4-a coastă, imediat în afara unghiurilor. hicrvafic. — Primește filamente subțiri dela al 2-lea și al 3-lea nerv intercostal. Acțiune. — Ridicător al coastelor, inspirator. A patra pătură musculară este formată de spleniu. Mușchiul spleniu. — Spleniu este o fășie cărnoasă groasă, lată de trei degete, îndreptată, oblic în jos și înăuntru, dela regiunea mastoido-occipitală spre creasta apofiselor spinoase cervico-dorsale. Spleniul, așezat mai întâi dedesubtul planului format de sterno- mastoidian și de trapez, se vâră mai jos dedesubtul micului dințat, prin spațiul triunghiular dintre unghiular și romboid. Spleniul se inseră: în sus și înăuntru, prin scurte fibre tendinoase și prin fibre cărnoase, pe cele două treimi inferioare ale ligamentului cervical posterior; pe apofisa spinoasă a celei de a 7-a vertebră cervicală; pe apofisele spinoase a primelor 5 vertebre dorsale și pe ligamentele interspinoase, care unesc aceste diferite apofise. De aci fibrele căr- noase se îndreaptă oblic, în sus și în afară, constituiesc o fășie dreptunghiulară destul de groasă care, spre partea superioară, se împarte în două porțiuni. Porfiunea internă, spleniul capului, cea mai voluminoasă, se in- seră, prin scurte fibre tendinoase, pe vârful apofisei mastoide și pe treimea externă a crestei occipito-mastoidiene. Por(iunea externă, spleniul gâtului, acoperită mal întâi de por- țiunea externă, se desparte de dânsa și se împarte în trei fâșii care se acoper și se inseră, prin fibre tendinoase, pe tuberculii posteriori ai apofiselor transverse a primelor trei vertebre cervicale. Inervatie. — Inervat de plexul cervical posterior, primește un fi- lament din marele nerv occipital (a 2-a rădăcină) și alte filamente din a 3-a și a 4-a rădăcină. 486 REGIUNEA CEFEI Acțiune. — Extensor, rotator și înclinator al capului. Când ambii mușchi se contractă, dintr’odată, trag capul înapoi. Al cincilea plan muscuular este format de intertransversarul gâ- tului și de micul și marele complex. Mușchiul micul complex. — Micul complex, culcat înapoia a- pofiselor transverse cervico-dorsale, așezat între transversul gâtului și marele complex, este o fășie cărnoasă, lungă, subțire, lată de două degete, întinsă sagital dela mastoidă la apofisele transverse. Micul complex se inseră: în sus, printr’o lamă tendinoasă, pe vârful și pe creasta apofisei mastoide. in jos, corpul cărnos se des- parte într’un număr de fâșii care se inseră, treptat, acoperindu-se una pe alta, pe fața posterioară a bazei apofiselor transverse a ul- timelor trei vertebre cervicale și a primelor trei vertebre dorsale. Micul complex este un digastric căci, la partea mijlocie, corpul lut cărnos este întrerupt de o lamă fibroasă, care constituie păturei cărnoase, superficiale, un tendon intermediar. Inervație. — Primește din plexul cervical posterior mai multe fi- lamente subțiri: unul din marele nerv occipital și altele din a 3-a și a 4-a ramură cervicală posterioară. Acțiune. — Extensor și înclinator al capului. Mușchiul intertransversarul gâtului. — Intertransversarul gâ- tului, muschiu complex, subțire, în formă de fășie, culcat pe fața posterioară a apofiselor transverse a vertebrelor cervicale și dor- sale, este constituit dintr’o serie de arcade fibro-musculare, supra- puse, întinse ca niște poduri, dela apofisele transverse cervicale, la apofisele transverse dorsale. Intertransversarul se inseră, mai in afara micului complex, de o parte, pe vârful apofiselor transverse a ultimelor șase vertebre cervicale, de aha, pe vârful apofiselor trans- verse a primelor șase vertebre dorsale. Inervație. — Primește mai multe filamente din plexul cervical posterior. Acești doi mușchi, intertransversarul gâtului și micul com- plex, sunt continuați, în jos, cu lungul dorsal. Mușchiul marele complex. — Marele complex este o fășie lungă, lată de trei degete, triunghiulară cu baza în jos, puternică, groasă de o bună lărgime de deget, care se întinde dela occipital la apofisele transverse și spinoase a ultimelor vertebre cervicale și a primelor dorsale. Marele complex se inseră, în jos, pe apofisele transverse și pe apofisele spinoase. Pe apofisele transverse se inseră în afară, prin- ir'o serie de limbulițe musculo-ten din oase, pe baza apofisei celei de REGICNF.A CEFEI * 487 a -1, 5, și a 6-a vertebră cervicală și, mai jos, prin cordoane ten- dinoase, pe vârful apofiselor transverse a primelor 5 sau 6 ver- tebre dorsale. Pe a po fisele spinoase se inseră înăuntru, pe apofisa ce- lei de a 7-a vertebră cervicală și a primei dorsale și, uneori, pe a doua. Fâșiile tendinoase și tendino-musculare, se suprapun, se unesc, con- stituiesc un corp muscular, gros și lat, care se ridică, vertical, culcat in jgbiabul vertebral și se inseră, la partea superioară, pe fața in- ferioară a occipitalului, pe o întinsă suprafață, în formă de virgulă. Această inserțiune ocupă cele două treimi interne a suprafeței, de pe -occipital, cuprinsă între cele două linii curbe occipitale. Marele complex este format din două porțiuni: Porțiunea internă, mai îngustă, poartă și numele de digastricul cefei, căci este întreruptă de o intersecție fibroasă, un tendon între două corpuri cărnoase. Porțiunea externă, cu mult mai largă, este în parte, la partea infe- rioară, acoperită de porțiunea internă. Această porțiune poate pre- zintă, și dânsa, la unirea treimii superioare cu cele două treimi in- ferioare, o intersecție aponevrotică. Intre aceste două porțiuni ale complexului trece nervul marele occipital; alteori, nervul perfo- rează porțiunea internă. Inervație. — Primește un filament din marele nerv occipital și mai multe filamente din a 3-a și a 4-a rădăcină cervicală posterioară. Acțiune. — Muschiu puternic: când se contractă împreună sunt extensori ai capului; când un singur muschiu se contractă, este ex- tensor și rotator în partea opusă. Complexul are ca antagonist sple- niul, din aceeași parte. Marele complex este disecat, secționat în curmeziș; capetele lui sunt răsturnate sau mușchiul este extirpat, păstrând numai mici por- țiuni la locul inserțiunilor. Pătura celulo-grăsoasă profundă. — Dedesubtul complexului se întinde o pătură de țesut celulo-grăsos în care se disecă: fila- mente nervoase, ramuri din plexul cervical profund; numeroase vase: plexuri vânoase, vinele jugulare posterioare; artera cervicală ascen- dentă, ramură din occipitală. Acest țesut celulo-adipos, este disecat, păstrând vasele și nervii; dedesubt se descoperă ultimul plan muscular. Acesta este constituit: dedesubtul occipitalului, din mușchii drepți și oblici posteriori ai capului și, începând dela apofisa spinoasă a axisului, de o masă musculară puternică, în formă de piramidă, mușchiul interspinos, culcat pe laturile apofiselor spinoase. 488 H8G10NBA CEFEI Planul muscular projund este format de mușchii de sub occipital: drepții și oblicii posteriori. Trei din acești mușchi încadrează un tri- unghiu, trigonul arterei occipitale, cclalt este așezat mai adânc, la partea internă. Mușchiul marele drept posterior. — Dreptul posterior, fășie triunghiulară cu vârful în jos, se întinde, din afară înăuntru, dela occipital la axis. Marele drept se inseră: în sus, prin fășii cărnoase și fibroase, pe fața inferioară a occipitalului, pe partea externă, an- tero-posterioară, a liniei curbe occipitale inferioare și, puțin, înain- tea acestei linii; în jos și înăuntru, prin fibre tendinoase și căr- noase, pe vârful apofisei spinoase a axisului, pe creasta de pe a- cest vârf și alături de această creastă. Inervație. — Primește un filament din prima rădăcină a plexului cervical posterior. Acțiune. ■— Extensor și înclinator al capului; rotator în partea opusă. Mușchiul micul drept posterior. — Micul drept, întins dela occipital la atlas, subțire, triunghiular, cu baza în sus, așezat ală- turi de planul median, este despărțit de mușchiul opus prin marele ligament cervical și este acoperit, în jumătatea lui externă, de ma- rele drept posterior. Micul drept se inseră: în sus, pe fața inferioară a occipitalului, pe jumătatea internă a crestei curbe occipitale inferioare, pe o su- prafață îngustă și largă de două degete transversal; în jos, prin, fibre tendinoase, pe jumătatea corespondentă a tuberculului arcului posterior al atlasului. Inervație. — Primește un filament, ca și marele oblic, din prima rădăcină a plexului cervical posterior. Acțiune. — Extensor al capului. Mușchiul marele oblic. — Marele oblic, sau oblicul inferior^ transverso-spinos, rotund, gros cât degetul mare, culcat aproape o- rizontal, se întinde, din afară înăuntru, dela atlas la axis. Marele oblic se inseră: înainte, în sus și în afară, pe fața poștero-inferioară a apofisei transverse a atlasului; înăuntru, în jos și înapoi, pe fața laterală a apofisei spinoase a axisului. Inervație. — Primește un filament din marele nerv occipital, ra- mură a celei de a 2-a rădăcină a plexului cervical posterior și un alt filament, mai mic, din prima rădăcină a aceluiaș plex. Acțiune. — Rotator al atlasului și cu el al capului. REGIUNE* CEFEI 489 Mușchiul micul oblic. — Micul oblic sau oblicul superior, trans- ■verso-spinos, este îndreptat oblic, înainte și în jos, dela occipital la apofisa transversă a atlasului. Micul oblic naște, în sus, prin fibre tendinoase și musculare, pe treimea externă, antero-posterioară, a liniei curbe occipitale inferioare, imediat în afara inserțiunilor ma- relui drept, pc care'l acoperă. Corpul cărnos, triunghiular, așezat sa- gital, se îndreaptă înainte și în jos și se inseră, prin fibre tendi- noase amestecate cu fibre musculare, pe fața superioară a apofisei transverse a atlasului, pe tuberculul ei. Inervafie. — Primește un filament din prima rădăcină a plexului ■cervical posterior. Acfiune. — Inclinator, rotator al capului în partea opusă. Mușchiul drept lateral. — Dreptul lateral, așezat profund îna- intea micului oblic, este o mică fășie, dreptunghiulară, formată din fibre întinse între occipital și apofisa transversă a atlasului. Dreptul lateral se inșeră: în sus, pe fața inferioară a occipitalului, în afara condilului; în jos, pe fața superioară a apofisei transverse a atlasului. Dedesubtul mușchilor drepți și oblici între fața lor profundă, occi- pital și membrana occipito-altoidiană, care închide înapoi canalul vertebral, se găsește o pătură, mai mult sau mai puțin groasă, de țesut celulo-grăsos, bogat în plexuri vânoase. Mușchiul transverso-spinos. — Transverso-spinosul, în porțiu- nea lui superioară, care singură aparține cefei, constituie o masă cărnoasă groasă, puternică, în formă de piramidă cu vârful în jos, ■culcată, de fiecare parte, în jghiaburi transverso-spinoase. El este format din fascicoli cărnoși, suprapuși, îndreptați oblic, în jos și în afară, dela apofisele spinoase la apofisele transverse. Vase și nervi. — Arterele. — Arterele cefei provin: din occipi- tală, din cervicala ascendentă profundă, din cervicala transversă profundă (scapulara posterioară) și din vertebrală. Artera occipitală. — Occipitala, ramură a carotidei externe, naște pe partea ei postero-externă, în dreptul unghiului posterior al maxilarului inferior. De aci, se ridică oblic în sus și înapoi, urmează fața internă și posterioară a corpului posterior al digastricului, trece pe deasupra apofisei transverse a atlasului, pe care o încon- joară, într’o curbă cu concavitatea în jos, și ajunge pe fața infe- rioară a occipitalului. In această primă porțiune artera occipitală a- parține regiunii anterioare a gâtului. Pe fața inferioară a occipita- lului, artera, așezată într’un jghiab, străbate interstițiul dintre di- gastric și micul oblic al capului, apoi dintre micul oblic și micuț 490 HEGIUNFA CEFEI complex și se așează pe marele complex, pe care descrie o șerpuitură îndreptată în sus. Occipitala iese de sub planul muscular, împreună cu marele nerv occipital, așezat mai înăuntru, prin orificiul ovalar tăiat în tendonul de inserțiune a trapezului și a sterno-mastoidianu- lui. De aci artera pătrunde în regiunea occipitală, unde a fost deja descrisă, și șerpuește spre vârful capului. In acest lung traect, artera occipitală prezintă trei porțiuni: prima porțiune, așezată în partea anterioară a gâtului, înapoia regiunii pa- rotidiene, este întinsă din dreptul unghiului maxilarului! inferior, până sub vârful apofisei mastoide; a doua porțiune, așezată adânc pe fata inferioară a occipitalului, este întinsă dela vârful mastoidei până la unirea treimei interne a liniei curbe occipito-mastoidiene cu treimea mijlocie a acestei linii; a treia porțiune, terminațiunea arte- rei, așezată în regiunea occipitală, se întinde până la vârful capului. Dedesubtul mastoidei și a occipitalului, uneori, occipitala este așezată, mai superficial, pe fața externă a micului complex, între a- cesta și spleniu. Această dispozițiune, mai rară, constituie varie- tatea externă a occipitalei, în raport cu cea descrisă mai sus care este varietatea internă. Occipitala însoțită de vine voluminoase, uneori plexiforme, îm- parte numeroase ramuri, diferiților mușchi cu care este în raport; o ramură mai importantă, ramura descendentă, se scoboară dede- subtul marelui complex. Artera cervicală ascendentă profundă. — Trunchiul cervico- intercostal, născut de pe fața posterioară a primului segment al sub- clavierei, mai în afara vertebralei, se îndreaptă în sus și înapoi, așe- zat pe domul pleural. Ajunsă pe gâtul primei coaste se împarte în două ramuri: prima intercostală și cervicală ascendentă profundă. Cervicala ascendentă profundă se îndreaptă înapoi, trece în spa- țiul dintre prima coastă și a 7-a apofisa transversă cervicală, apoi se ridică, flexuoasă, spre baza craniului, culcată înapoia apofiselor transverse, în fundul interstițiului dintre marele complex și mușchiul transverso-spinos. Se distribuie diferiților mușchi și se anastomozează cu ramura des- cendentă a occipitalei. Artera cervicală transversă profundă. — Cervicala transversă profundă, scapulara posterioară, naște din segmentul mijlociu al subclavierei, trece între rădăcinile plexului brachial, înconjoară baza gâtului, scalenul mijlociu și posterior, și se scoboară, așezată adâncᵣ pe marginea internă a omoplatului, pe inserțiunile unghiularului și marelui dințat. REGIUNEA CEFEI 491 Artera vertebrală. — Vertebrala, născută, cea dintâi, de pe ■fața internă și puțin posterioară a primului segment al subclavierei, se ridică, după cum am văzut, verticală, tn bisectrița triunghiului scaleno-vertebral și pătrunde în orificiul celei de a 6-a apofisa trans- versă cervicală. De aci vertebrala urmează canalul format de ori- ficiile apofiselor transverse a diferitelor vertebre cervicale și de mușchii intertransversari anteriori și posteriori, întinși între margi- nile acestor apofise. Sub baza craniului, vertebrala iese din orificiul apofisei transverse a atlasului, se îndreaptă înapoi și înăuntru, în- conjoară masa laterală a acestei vertebre, perforează membrana occi- pito-altoidiană, care închide canalul vertebral în această parte, și pătrunde în canalul rachidian. Aci înconjoară terminațiunea bul- bului, străbate dura mater și se anastomozează, înapoia apofisei ba- silare, cu artera din partea opusă; împreună formează trunchiul basilar. Artera vertebrală, în porțiunea așezată înapoia masei atlasului, în jghiabul de deasupra arcului lui posterior, aparține regiunii pro- funde a cefei, cuprinsă în cadrul unui triunghiu muscular, trigonul vertebralei sau triunghiul suboccipital. Triunghiul vertebralei. — Acest triunghiu este mărginit: în jos, de marele oblic; în sus și înăuntru, de marele drept; în afară și înainte, de micul oblic. In spațiul acestui triunghiu se caută, înapoia mesei atlasului, artera vertebrală. Vinele. — Vinele regiunii cefei, a porțiunii sub-occipitale în deo- sebi, sunt numeroase, plexiforme, unele voluminoase cu pereții sub- țiri, înecate într’o grăsime moale, greu de disecat. Plexuri abun- dente, constituind uneori adevărate lacuri, se găsește pe fața infe- rioară a occipitalului, înapoia și în afara condililor. Alte plexuri se mai găsesc în interstițiile musculare, la nivelul spațiilor dintre vertebre și pe laturile apofiselor spinoase. Vinele occipitale- — Artera occipitală este însoțită de două vine, uneori plexiforme și voluminoase, anastomozate cu plexurile, mai sus numite, din interstifiile musculare. Cele mai multe din vinele cefei se adună, de fiecare parte, în- tr’un colector, uneori voluminos, jugulara posterioară. Vâna jugulară posterioară. — Jugulara posterioară, eșită de sub •occipital prin triunghiul vertebralei, însoțește artera cervicală ascen- dentă, se scoboară, culcată înapoia apofiselor transverse, sub inser- țiunile marelui complex și, la nivelul limitei cefei, străbate intersti- țiu! dintre prima coastă și apofisa transversă a celei de a 7-a ver- tebră cervicală. Pe aci ajunge pe domul plevrei, trece între plevră 49î ncutcXEA cefei și artera subclavierâ și se deschide în confluentul retro-clavicular- Jugulara posterioară poate fi uneori groasă cât'degetul mic. Sub prima coasta primește prima vână intercostală. Alte vine, mai superficiale, sunt așezate, plexiforme, ca niște ochiuri, împrejurul apofiselor spinoase, întinse pe tendonul trapezului, pe care’l străbat pe alocurea. Limfaticile- — Câțiva ganglioni limfatici se găsesc dedesubtul liniei curbe occipitale superioare, pe inserțiunile trapezului și sterno-- mastoidianului. Fig. 234. Regiunea ctfei;■ partea superioară din dreapta, disecată în dreptul tri- gonutui vertebralei. A, arcada din tendonul ;1cr/ia-mastotdianLi|tic 51 trapezului.—O, marele n. occipiM; trece in Interstițiul dintre «i doi fascicoli ai marelui complex (MC). — H, înUtul n. cervical posterior; Împarte filamente mușchilor drepți fi oblici. — J, jugulara postenoart. Ganglionii stiboccipitali. — In acești ganglioni, așezați la nivelul orificiului prin care ies vasele occipitale și nervul, se termină cana- lele limfatice cari vin din regiunile posterioare ale capului. Alte vase limfatice, ale cefei, se mai aruncă și in ganglionii cervi- cali și axilari; altele urmează vâna jugulară posterioară și se aruncă în ganglionii de deasupra domului pievrei. Nervii. — Nervii cefei provin din ramurile posterioare ale celor opt nervi cervicali. Plexul cervical profund. — Primele patru ramuri posterioare RKC.IVNFA CEFEI 493 se anastomozează și formează plexul cervical posterior sau profund. Printre ramurile care nasc din acest plex, cele două dintâi sunt mai importante. Primul nerv cervical posterior. — Acest nerv iese din canalul vertebral între occipital și arcul posterior al atlasului pe deasupra arterei vertebrale, pătrunde în tri- unghiu! suboccipital, ’l străbate și se împarte în trei ramuri, care se despart ca brațele unei stele. Aceste ramuri se termină în muș- chii oblici și în mușchii drepți. Marele nerv occipital. — A doua ramură, a plexului cervical profund posterior, constitue ma- rele nerv occipital sau nervul lui Arnold. Nervul occipital, gros cât un chibrit de ceară, trece pe de- desubtul mușchiului marele oblic, pe care il îmbrățișează într’un cerc cu concavitatea în sus, și se îndreaptă în sus și puțin înă- untru. Acoperit de marele com- plex, îl străbate, trece de obicei între cei doi fascicoli ai lui, apoi se ridică vertical, așezat între a- cest muschiu și trapez și iese, de sub planul muscular, prin acelaș orificiu ca și artera occi- pitală, așezat pe partea ei in- ternă. Act, nervul occipital se îm- parte într'un buchet de ramuri, cari se distribuiesc pielii poste- rioare a capului. Fig. 235. Canalul rachulian deschis, resecând arcurile posterioare ale pri- melor trei vertebre cervicale. Canalul durmerian și arahnoid ian au fost și dân- sele deschise; se vede fața posterioară a bulbului și începutul măduvei. S, spinalul.—C, primul nerv rachidiân.— b, inastcv muza dinlrt iptaal fi âceft nerv. 1n stingi o d'wpo* riție anormali. Micul nerv occipital. — Micul occipital, ramură din a 3-a ră- dăcină a plexului cervical posterior, de obicei subțire, se îndreaptă înăuntru și în sus, trece pe marginea internă a marelui complex, străbate trapezul și se ridică vertical, spre cap, așezat la o lărgime de deget în afara planului median. Micul occipital împarte ramuri părții mijlocii a cefei și se termină în partea inferioară a regiunii occipitale, unde se anastomozează, îa rețea, cu nervul din partea opusă și cu marele occipital. 194 DEscoesniRt D E S CO P E R l R I Artera occipitală înapoia mastoidei. — Cadavrul este culcat pc spate; caput este așezat întors; partea externă a regiunii occipitale se prezintă, pe cât se poate, de fată. Se recunoaște vârful și marginea posterioară a mastoidei și, dedesubtul și înapoia ei, se face o incizie, foarte ușor oblică in sus și în- nâuntru, care se termină la trei lărgimi de deget mai înapoi. Se taie pielea, pă- tura sub-cutanată, tendonul lameiiform al sterno-mastoidianului și, dedesubtul lui se tae și spleniul, a cărui fibre cărnoase sunt îndreptate oblic in joași inapoi. Buzele inciziunii sunt bine deschise, așezând depărtătoare Farabeuf. In unghiul anterior al plăgii se vede, acoperit de aponevroză, micul complex. Pe mar- ginea posterioară a acestui mușchi, prin transparența aponevrozei se văd va- sele occipitale. Cu vârful sondei, pe marginea mușchiului, se rupe aponevroza care, deși subțire, este destul de rezistentă; dedesubt se descoper vasele occi- pitale încrucișând, în unghiu drept, marginea posterioară a micului complex. Vinele, uneori destul de groase, au pereții foarte subțiri; trebuește disecat ci» Fig- 236. Descoperirea arterei occipitale dedesubtul occipitalului, îna- poia marginii posterioare a micului complex. SP, spleniul,—OC, ârtcTâ. — MC, micul complex. atenție pentru a nu rupe vre-o vână; plaga ar fi inundată de sânge. Teaca fi- broasă, perivasculară, este rezistentă. Uneori, artera este așezală, mai superficial, pe fața externă a micului com- plex, între dânsul și spleniu. Dacă artera nu este găsită pe marginea poste- rioară a Jnicului complex, ea trebue căutată, mai superficial, pe fața externă a mușchiului, între dânsul și spleniu. Marele nerv occipital. — Cadavrul este așezat cu fața in jos; un sul este trecut sub gât, pentru ca ceafa să fie destul de întinsă. Dacă regiunea este preă acoperită cu păr, trebue rasă. Se recunoaște pe mijlocul cefei, dedesubtul occipitalului, foseta suboeci- pitală și protuberanța occipitală externă. Aceassti fosetă este mărginită; in afară, de relieful marginii interne a marelui complex. l_a o lărgime de deget mai în afară de marginea fosetei occipitale, se face o incizie, verticală, care începe de sub occipitalul și se termină ta 2—3 lărgimi de deget mai jos. Se taie: pielea, țesutul celular subcutanat, aponevroza și DESCOPERIRI 495 trapezul. Dedesubt se descoper fibrele verticale ale marelui complex, paralele cu incizia. Se caută, pe rând, sub fiecare din buzele inciziunii, nervul occipital, gros cât un chibrit de ceară, Nervul este urmărit: în sus, până Ia orificiul apo- nevrotic; în jos, între cei doi fascioli ai complexului, spre origina lui. Un alt fel consistă în a găsi nervul dedesubtul marelui oblic, în por- țiunea în care îmbrățișează acest muschiu. Se recunoaște: în afară, apofisa transversă a atlasului așezată adânc, la un cm., dedesubtul vârfului apofisef mastoide ; înăuntru, apofisa spinoasă a axisului. Se incizează între aceste două puncte osoase, oblic în jos și înăuntru, pielea și planurile musculare. Acestea sunt formate din fibre oblice sau verticale cu inciziunea; toți acești mușchi sunt t ă> ați in curmeziș. Se așează depârtătoarc. In fundul plăgii se recunoaște marele oblic, paralel cu inciziunea; să diseca dedesubtul lui. Să găsește nervul, marele occipital, care îmbrățișează mușchiul intre curbă îndreptată, ușor oblic, 'in sus și înăuntru. Pe un cadavru edemoțiat găsirea punctelor de reper, mai sus arătate, poate fi anevoioasă. In aceste cazuri inciziunea este făcută, oblic în jos și înăuntru, dela o lărgime de deget de sub vârful mastoidei până pe linia mediană, la două bune lărgimi de deget dede- subtul protuberantei occipitale. Marele ligament cervical posterior. — Se incizează, pe linia mediană, dela protuberanta occipitală externă până la o lărgime de deget dedesubtul apofisei spinoase a celei de a 7-a vertebră cervicală. Această apofisă este numită proe- minentă. Se taie pielea, fesului celular subcutanat; se disecă buzele plăgii și se descopere, pe linia mediană, marginea posterioară a ligamentului. Se incr- zează, de fiecare parte, planul trapezului și toate fibrele musculare care se inseră pe ligament. Masele musculare fiind bine îndepărtate, pe mijloc rămâne liga- mentul ca o despărfitură, antero-posterioară, întinsă între m ischi. Marele complex. — La două lărgimi de deget dela planul median se inci- zează, paralel "cu creasta spinoasă, până în dreptul celei de a 6-a apofisă spi- noassă dorsală. Se taie dintr’odată: pielea, grăsimea subcutanată și trapezul subțire la partea superioară. Mușchiul descoperit în plagă, cu fibrele para- lele cu buzele ei este marele complex. In jos se continuă cu secțiunea planului muscular, până ce complexul este desvelit pe toată lungimea. Nervul occipital trece între fasciculii lui. Micul complex. — începând dela vârful mastoidei se taie, la o mică lăr- gime de deget înăuntru apofiselor transverse, pielea, grăsimea și planul mus- cular format, la partea superioară, din trapez și spleniu. In fundul plăgii se descoperă o fășie cu fibrele paralele cu plaga ; este micul complex. Spleniul. — La o bună lărgime de deget înapoia vârfului mastoidei se taie din acest punct către proeminentă cervicală, pielea și un plan muscular format, la partea superioară, de trapez. In fundul plăgii, paralel cu buzele ei, se vede spleniul. Mușchiul este apoi descoperit pe toată întinderea, complectând sec- țiunea mușchilor care-l acoper. romboidul și micul dinfat. Mușchii suboccipitali drepți și oblici. — Cadavrul este așezat cu fața î n jos, capul în flexiune, trecând un sul dedesubtul sternului; ceafa se prezintă de față. Se incizează transversal, pe dedesubtul protuberaței occipitale, dela vârful unei mastoide la cealaltă; se taie, de fiecare parte; stemo-mastoidianul tra- 49l> ORIFICIUL COSTO-CLAVrCOL*R pezulu), spleniul și marele complex. Lamboul musculo-cutanat este repede di- secat ți răsturnat în jos, eliberându-1 puțin, de fiecare parte, și în lungul apo- fiselor transverse. Dedesubt se descoper mușchii drepți și oblici care sunt, pe rând, ușor disecați și arătați: cei doi mușchi interni sunt micul și marele drept, cei doi mușchi externi simt: cel superior micul oblic; ce! inferior, aproape orizontal, marele oblic. Artera vertebrală în triunghiul suboccipital. — Cadavrul este culcat cu fața în jos; gâtul este bine întins, punând un sul dedesubt. Se incizează de sub vârful mastoidei, spre linia mediană, până la două lărgimi¹ de deget dedesubtul protuberantei occipitale ; se taie stemo-mastoidianul și tra- pezul, spleniul și marele complex. Se disecă puțin buzele plăgii și se îndepăr- tează. Se văd: in fund, mușchii suboccipitali; în jos, marele oblic Deasupra oblicului se vede trigonul vertebralei, a cărui margini sunt cunoscute. Cu sonda se deschide triunghiul; in fund se recunoaște masa atlasului. Cu depăr- tătoarele se deschide mai larg triunghiul; disecând în fund, din jghiabul dinapoia masei atlasului și de pe arcul lui posterior, se scoate, pe sonda, artera vertebrală. Găsirea vertebralei este o operație dificilă, care nu poate fi bmc reușită decât având cunoștințe anatomice precise. ORIFICIUL COSTO-CLAVICULAR Înapoia și dedesubtul claviculei, între dânsa și prima coastă, există o trecătoare, orificiul costo-clavicular, îndreptată oblic în jos și în afară. Prin acest orificiu organele de deasupra claviculei se scobor, dedesubtul ei, în axilă. Dimensiunile orifieiului costo-clavi- cular variază cu posițiunea claviculei, a cărei atitudine se schimbă cu mișcările umărului; dacă umărul este împins înapoi și în jos, orificiul se îngustează; dacă umărul este împins în sus și înainte, orificiul se lărgește. Disecțiune. — La nivelul claviculei, începând de deasupra ei, părțile moi sunt incizate și disecate sub forma unui lambou, care se răstoarnă în jos. Clavicula descoperită este deperiostată și extirpată tăind-o, cu fierăstrăul: înăuntru, cât mai aproape de extremitatea interna sau desarticulând’o de stern; în afară, la două lărgimi de deget dela extremitatea externă. Orificiul costo-clavicular este mărginit: înainte, de fața postero-infe- rioară a claviculei, căptușită de mușchiul sub-clavicular; în jos și înapoi, de prima coastă acoperită, pe o mare întindere, de inser- țiunile mușchilor scalenul anterior și posterior și, aproape de mar- ginea anterioară, de inserțiunile marelui dințat. Fața superioară a coastei, între inserțiunile scalenilor, este liberă și scobită de două ușoare jghiaburi, despărțite de tendonul scalenului anterior inserat ORtKICini. COSTO-CI.AVICUt.AR m pe un tubercul. Aceste jghiaburi se unesc în V pe marginea anterioară a coastei. La partea internă orificiul costo-clavicular este închis de ligamentul cu acela? nume care mărginește, din această parte, locul ocupat de vâna sub-clavieră, intre claviculă și scalenul anterior. Alături de fata posterioară a claviculei este așezată, conținută într’o teacă formată de aponevroza mijlocie a gâtului, inserată pe claviculă, vâna și artera seapulară superioară, vase cari, numite și retro-ciavi- Fig. 237. Fosa supra clavjculară stângă Clavicula, in cele două treimi interne, mărginită intre două secțiuni, a fost răsturnată în jos, cu porțiunea corespondentă din mușchiul subclavicular. cordoatKle plexului bnchiti.—?, y. pgulira externi.— 3. vtot reircxlivicuhfi aKluti dc artera «ctpulirA tnpcrlotri. — 1. v, jigularA interni, — 5, canalul toracic.— 6, piciorul jugularei externe.—7, v. sutxlavkri.— Dᵣ deltoidul. — C, clavicula. culare, urmează deaproape fața posterioară a claviculei, îtt drumul lor spre fosa supra-spinoasă. Vâna, uneori, poate fi voluminoasă cât micul deget. Conținutul orificiului costo-clavicular. — Orificiul costo-da- vicular este ocupat de pachetul vasculo-nervos sub-clavicular format: din vâna sub-claviculară, așezată ta partea internă; din artera sub-cla- viculară, așezată la mijloc și din cordoanele plexului brachial, așe- zate în afara arterei și puțin și dedesubtul ei, între dânsa și coastă. Canalele limfatice pătrund pe la partea internă, împrejurul vinei, și prin interstițiul dintre vână și arteră. E. JdVICl. 32 498 DESCOPERIM DESCOPERIRI Mușchiul sub-clavicular.—Se recunoaște marginea anterioară a claviculei, Dea- lungul ei, începând pe cartilajul primei coaste, se incizează pielea, până pe tuberculul deltoidului, și se desinserează. de pe claviculă, marele pectoral. Cu un depărtător Farabeuf se trage, puternic în jos, buza inferioară a plăgii. Dede- subtul claviculei se recunoaște, împingând cu vârful sondei în jos grăsimea, aponevroza clavKpectorală și, prin transparența ei, mușchiul sub-clavier care este desvelit în loja lui rupând, cu sonda, foița aponevrotică care il acopere. Fig. 2Jd. Secțiune verticală,sche- matică, arătând calea ce trebu- ește urmată pentru descoperirea arterei sub-daviere, dedesubtul claviculei. C» elivicub.—S» tubei ■vierul,—A» marele pectoral. — B, cnkul pectoral. — D, marele dințat.— N, nervul pectoralului.—£, apo* nevroza clivrpectorilâ. Sigriti grofii in* dicâ artera; slgrati tubțire arați drumul care trebuejte urmat pentru a descoperi artera, trednd prin teaca aub*clavierului. Fig. 2345. Descoperirea arterei sub- claviere stângi, imediat dedesubtul claviculei. A, artera. B, vina. — C, aubxlavieml, desvelit In teaca Jul. — D, pectoralul. — E, aponevroza clavi-pcctorall.—F, nervul marelui pectcral, care tervește de semn pentru gliirea arterei. — O, cordon *i plexului bcachial. Ligamentul costo-davicular. — Sub-clavierul este tăiat în curmeziș și ca- pătul lui intern este disecat și desinserat de pe cartilajul primei coaste. Se ridică, cât mai sus. clavicula împingând umărul în sus. Se descopere, in adân- cimea spațiului dintre coastă și claviculă, ligamentul costo-clavicular. Prima pătură de fibre, a acestui ligament, este incizată și disecată cu vârful bistu.- riului; dedesubtul ei se descopere punga seroasă din grosimea ligamentului și, înapoia ei, altă pătură de fibre, profunde, a ligamentului. Deseori se mai întâlnește $1 o altă pungă seroasă, așezată între tendonul sub- clavicrului și ligamentul costo clavicular. Terminațiunea vinei cefalice. — Se face aceiași incizie, dar puțin mai lungă înăuntru, ca și pentru descoperirea mușchiului sub-clavier. Se desinserează pectoralul și se trage, cu un depărtător, buza inferioară a plăgii. Pe apond- vroza clavi-pectorală, aproape de claviculă, se găsește vâna cefalică, uneori REGIUNEA STERNO-CLAVICUIAR.t 499 ■destul de groasă. Se vede cum vâna pătrunde, dedesubtul aponevrozei, prin- tr’un orificiu ovalar care este disecat, cu vârful sondei. Pachetul vasculo-nervos dedesubtul claviculei. — Cadavrul fiind tras pe marginea mesei, se așează dea lungul spinării un căpătâi, observând ca omo- platul, din j or te a care se operează, să rămâie liber. Umărul fiind împins înapoi și în sus clavicula se apropie de prima coastă; adâncimea spațiul sub-clavicutar, in care se vă operă, se micșorează. Se recunosc extremitățile claviculei, se mă- soară distanța dintre ele și, pe marginea anterioară a claviculei» se înseamnă cu vârful unghiei, mijlocul acestei lungimi; ta o lărgime de deget mai înăuntru, in adâncime, se găsește artera. Urmând, deaproape, marginea claviculei se incizează, pe o lungime de 6—7 cm.; mijlocul inciziei corespunde nivelului ar- terei. Se desinserează marele pectoral de pe claviculă, urmând de aproape clavicula cu vârful bisturiului. Ajutorul, cu un depărtător Farabeuf, trage buza inferioară a plăgii; se dez- velește aponevroză cl a vi-pectorală și. prin transparența ei. se vede mușchiul sub-clavicular. In lungul marginii inferioare a mușchiului se incizează sau se rupe, cu vârful sondei, aponevroză ; apoi mușchiul este ușor disecat în teaca lui și împins sub claviculă. Privind in fundul plăgii, prin transparența foiței pro- funde a tecii sub-clavierului, se vede nervul marelui pectoral ca o dungă albă, verticală, b'eri'ul pectoralului încrucișează artera. In dreptul acestui nerv apo- nevroza este ruptă prin mici lovituri, cu sonda canelată. date vertical în. sensul nervului, fără ca d să fie strămutat dela locul tui, înăuntru sau în afară. Cău- tând precis la acest nivel, mai în adânc, înaj»ia nervului, se descoperă artera. Uneori artera este complect acoperită, de vânâ> înăuntru șl de cordoanele ple- xului brachial.în afară; aceste organe se întind pe deasupra arterei, mai mult sau mai puțin. In aceste cazuri artera este descoperită deschizând, cu vârful sondei, interstițiu! dintre vână și nerv. Artera, ușor disecată cu sondat în teaca ei celuloasă, este ridicată cu un ac curb sau cu sonda, trecută dinăuntru în afară. Vâna sub-clavieră- Vâna este descoperită, la partea internă a plăgii, dise- când^, foarte delicat, cu vârful sondei; vâna are pereții foarte «ubțirf. Cordoanele plexului brachial. In unghiul extern al plăgii se descoper cor- doanele plexului brachial cari, împreună, formează un mănunchiu gros cât un deget. Repunând diferitele organe la loc și excizând un segment din arteră, ne dăm și mai bine seama de raporturile ei. Se Vede cum artera este culcată într’O' albie formată: înăuntru și înainte, de vână; înapoi și în afară, de cordoanele nervoase. REGIUNEA STERNO-CLAVICULARA Regiunea sterno-claviculară corespunde articulațiunii care unește extremitatea internă a claviculei cu mănunchiul sternului și cu primul cartilaj costal. Explorațiune. — Se pipăie, din afară înăuntru, clavicula care se simte așezată imediat dedesubtul pielii. Corpul clavtculii, spre partea internă, se umflă ca o măciucă care depășește mănunchiul sternului, înainte mai puțin, înapoi și în sus mai mult. Cu vârful degetului, înfipt pe deasupra mănunchiului sternului, se simte unghiul posterior RE010NEA STBRXO-CLAVtCUI.ARĂ bVO al extremității interne a claviculei, care pătrunde adânc în mediastin.. La partea superioară degetele, care urmează clavicula spre linia mediană, cad dintr’odată, ca de pe o treaptă, în scobitura supra- sternală, cuprinsă între tendoanele stemo-mastoidienilor și extre- mitățile interne ale claviculelor. Dacă se slăbește tendonul stemo-mastoidianului, înclinând și în-- torcând capul în afară, degetul care explorează, la nivelul lui, simte un jghiab vertical, care corespunde articulațiunii sterno-claviculare. Acest jghiab se lărgește mai mult, dacă se împinge umărul în jos și înapoi. Regiunea sterno-claviculara dreaptă este despărțită de cea stângă, prin foseta supra-sternală. Suprapunerea planurilor. — Pielea este subțire și mobilă. Pătura grăsoasă subcutanată este formată, obișnuit, dintr’o pătură subțire. Fascia subcutanată este constituită dintr’o lamă rezistentă care, mai în afară, conține, în dedublarea ei, fibrele mușchiului pielos. Aponevroza superficială acoperă mușchiul pectoral, aderă de claviculă, trece de deasupra ei și a sternului și se continuă cu apo- nevroza cervicală superficială, care acoperă mușchiul sterno-mastoi- dian. Tendonul sternal al mușchiului sterno-mastoidian, foarte pu- ternic, lat cât micul deget, cu marginea internă mai groasă, lunecă, oblic în jos și înăuntru, pe partea anterioară și puțin internă a arti- culațiunii sterno-claviculare. Ceva mai jos, tendonul se inseră, în vecinătatea liniei mediane, pe fața anterioară a mănunchiului ster- nului, pe o suprafață rugoasă sau pe un tubercul. Pe linia mediană, tendoanele sterno-mastoidienilor se împreună. Fasciculul superior a porțiunei sternale a marelui pectoral acoperă, în parte, această insterțiune. S" taie tendonul sterno-mastoidianului, se disecă și se răstoarnă capătul inferior. Dedesubt se descopere capsula articulară și, între capsulă și tendon, se găsește o pătură de țesut conjonctiv moaie, transformată uneori în pungă seroasă. La acest nivel, deseori, se găsește, eșit printre fascicolii capsulei articulare, și un mic diverticul al membranei sinoviale a articulațiunei. Articulațiunea sterno-claviculara, — Capsula este groasă, so- lidă, la partea internă, la partea anterioară și, mai mult, la partea posterioară a articulației. Pentru a despărți suprafețele articulare capsula este tăiată, înainte, în sus și înapoi. In această parte se pro— BEGtCNEA STERNO-CLAVICCI.AHA jOl cedează cu atențiune, pentru ca vârful bisturiului sâ nu taie și planul muscular dinapoia articulației. Clavicula, despărțită de legăturile ce are cu sternul, este împinsă în jos și deslegată și de prima coastă tăind, din afară înăuntru, ligamentul costo-clavicular. Suprafețele articulare. — Suprafața claviculard. — Suprafața articulară a claviculei ocupă mai mult ca jumătatea inferioară a feții Fig. 240. Articulația sternociaviculară. a. 1, ligamentul intetclavicular. —2, ligament întins Intre marginea slernuiui ji tip anterioari a Igamen- tolui iatțrdavlcubf. — 3, ligamentul intern. — 4, ligamentul anterior, porțiunea ii.leinl cea mal solidă. — 5 ligamentul coakxlavicular.—A, tcndanul subclavierului, — B, terdcnul (terna! al stern om tatoid lanului. Partea dreaptă a figurii reprezintă o secțiune, transverso-verticală, prin mijlocul articulației. M. mcnlKul. care desparte cete doui compartimente ale civi1i(ii arttci laie. h Secțiune verticală prin ligamentul costo-clavicular. c, secțiune veiticală mediana; se v.de conformațmnca ligamentului ititerclaviCular interne a extremității; partea superioară este acoperită de inserțiunile meniscului și ale capsupei. Fațeta articulară, de formă neregulat ovoidală, acoperită cu o pătură destul de groasă de fibro-cartilaj, este ușor concavă pe o secțiune orizontală și convexă pe o secțiune transversală. Pe această secțiune se vede cum partea inferioară a ace- stei fațete se prelungește, puțin, pe fața inferioară a extremității clavi- culei unde formează o ridicătură semi-cilindrică, călcâiul claviației. 602 REGIUNE* STERNO-CtAVICULAKA Suprafața sterno-condrală. Suprafața articulară internă este formată: la partea superioară de colțul știrbit al mănunchiului sternului; la partea inferioară de marginea superioară, lărgită, a primului cartilaj costal. Această suprafață sterno-condrală este: pe o secțiune transver- sală concavă și pe o secțiune orizontală ușor convexă. O pătură de fibro-cartilaj, puțin mai subțire ca aceia de pe claviculă, o căp- tușește. Meniscul. — In interiorul articulației există un menise. Meniscul are forma unui disc circular, mai gros la partea superioară unde are între 2—5 mm. Meniscul, așezat între suprafețele articulare, se inseră: în sus, pe claviculă, deasupra fațetei articulare; în jos, pe cartilajul costal, la nivelul unirei lor. De jur împrejur meniscul aderă cu cap- sula articulară. Fețele meniscuhii, tipărite una pe fațeta sterno-con- drală, alta pe claviculă, sunt deosebit conformate și numai prin mij- locirea lui fațetele articulare, osoase, se pot corespunde. Pe o secțiune orizontală inter-linia articulară privește oblic, înăuntru și înapoi, spre coloana vertebrală. Capsula articulară. — Capsula este formată din fibre cari, la partea anterioară și la partea internă, radiază în jos, înainte și înăuntru; la partea posterioară, fibrele capsulei sunt, cele mai multe, îndreptate orizontal, dinainte înapoi. Ligamentele. — Capsula articulară poate fi descompusă în mai ligamente. Ligamentul superior. Ligamentul superior sau intern, format din fibre îndreptate oblic, în jos, și înăuntru, se inseră: în sus, pe unghiul superior al claviculei; în jos pe marginea superioară a mănunchiului sternal, aproape de marginea suprafeței articulare. Ligamentul interclavicular. Ligamentul interclavicular este un fas- cicul prismatic, în formă de arc, întins transversal, pe deasupra mă- nunchiului sternului, între extremitățile interne ale claviculelor. Un număr de fibre se inseră și pe mănunchiul sternului. Ligamentul interclavicular este gol căci conține, în interiorul lui, un canal pris- matic, umplut cu grăsime. Peretele inferior al acestui canal este for- mat de muchia mănunchiului sternului. Dacă claviculele sunt basculate, împingând umerii în jos, liga- mentul interclavicular se opune și pulpa degetului, aplicată în foseta supra-sternală, îl simte întinzându-se. Ligamentul anterior. — Ligamentul anterior, mai lat dar mai subțire ca cel superior și din ce în ce mai subțire spre partea .externă, este format din fibre verticale și ușor oblice. Născute de pe unghiul EEmUNBA STERXO-CLAVICCLAKĂ 503 superior a! extremității claviculii, aceste fibre se inseră pe steni în vecinătatea marginii anterioare a suprafeții articulare. La partea ex- ternă capsula prezintă un orificiu, prin care iese un mic fund de sac al sinovialei. Ligamentul posterior. Ligamentul posterior se studiază pe o pre- paratiune disecată pe la partea posterioară, despărțind piesa formată din mănunchiul sternului cu extremitățile interne ale claviculelor. Ligamentul posterior este format din fibre, puternice, îndreptat ori- zontal, dinainte înapoi, dela marginea posterioară a fațetei sterno- condrale, la marginea și unghiul posterior al extremității claviculei. Ligamentul costo-clavicular. — La partea externă a articulației, în unghiul adânc dintre prima coastă și claviculă, se găsește un ligament, puternic, format din fibre întinse dela tuberculul costal al claviculei Fig. 241. Inserțiunile mușchilor sub-hioidien'. A, sternohwKliinul.— C, ligamentul intenl»vicu|*r.-R. sUrnoiiroidianul.—D, porțiunea care interi, uneoir^ pe 1J doilea carHlagiu costal. la primul cartilaj costal și la prima coastă. Ligamentul costo-clavi- culai reprezintă ligamentul extern al articulației; scurt și gros, este mai totdeauna compus din două planuri de fibre oblice, încrucișate în X, despărțite pnntr’o pungă seroasă cu pereții catifelați. Meniscul împarte cavitatea articulară în două compartimente: o cavitate externă, menisco-claviculară, și o cavitate internă, menisco- sternalS. Aceste cavități comunică, uneori, printr’un mic orificiu, tăiat în partea centrală a meniscului. Clavicula, rezemată pe prima coastă și legată de dânsa prin liga- mentul costo-clavicular, execută prin extremitatea ei internă mișcări. 504 REG1CNBV STERXOCL*VtCCLXRA destul de întinse, cari au toc: fie, în articulațiunea dintre menise și stern; fie, în articulațiunea dintre menise și claviculă; fie, în ambele articulații dintr’odată, după felul și, mai cu seamă, după gradul acestor mișcări. Planul muscular retro-clavicular. — înapoia artieulațiunii sterno- claviculare se găsește un plan muscular continuu, format din mușchii sub-hioidieni, cuprinși între foițele aponevrozei cervicale mijlocii. Planul muscular este format din două pături: Pătura superficială este constituită din mușchiul sterno- hioidian, fășie subțire, care, îndreptată oblic în jos și în afară, se insera: pe marginea posterioară a primului cartilagiu costal, pe prima coastă Fig. 243. Secțiune transverso-orizontală Ia nivelul părței mijlocii a articulațiunilor sterno-claviculare. A, tendoanele tkrnak a mușchilor skrno-nuiloidem. — B, planul mușchilor lubhiu(dIcni: sterno hioidicnh ti stereohroidicaii, -C, tracheea.— D, confluentele vlnoasc relcr.—F, n. M, a. mimări ml. -D, pliinlnuf, — A, v. vertebriU.—T, canalul toride.— V, vtrful plimlnuWf.— O, inimi. — K, a. pulmonari. brachio-cephalic, care urmează după confluentul vânos stâng, oblic îndreptat spre dreapta, se unește cu confluentul drept, la nivelul primului cartilagiu costal. Al doilea plan este format: in partea dreaptă, de trunchiul brachio-cephalic și de ramurile lui, carotida primitivă și sub-claviera; în partea stângă de carotida primitivă și, mai în afară și mai profund, de sub-clavieră. Pe unele piese, dacă secțiunea este făcută chiar la nivelul marginii superioare a cartilajului costal, aceste diferite vase sunt așezate pe un arc de cerc care începe, la dreapta, puțin în DESCOPERIRI 507 afara planului median și care se sfârșește, la stânga, in planu’. antero-posterior trecut prin interlinia sterno-claviculară din această parte. Pe această secțiune, subclaviera stângă este așezată cam la mij- locul distanței dintre articulațiune și partea laterală stângă a coloanei vertebrale. Pneumogastricul stâng este așezat pe partea laterală a subclavierei. Pneumogastricul drept este așezat înaintea subclavierei pe care o cuprinde cârja recurentului drept. Recurentul stâng se află pe partea internă a subclavierei. '! rochea, deviată din planul median, spre dreapta, este așezată la o margine de deget înapoia sternului, cuprinsă intre vase. Esofagul formează ultimul plan; împins spre stânga este acoperit de trachee. Canalul toracic, așezat la stânga, aproape de coloana vertebrală, este cuprins în unghiul dintre coloană și esofag. Nervii frenici, îndreptați înăuntru și înainte, sunt așezați pe fața externă a confluențelor vănoși, înăuntrul arterelor mamare, îmbrățișați de aceste artere. Toate aceste organe, grupate într’un spațiu triunghiular, cu vârful trunchiat înapoi spre coloana vertebrală, sunt acoperite, atât la stânga cât și la dreapta, de plevra mediastinală. Distanța care desparte mănunchiul stema! de coloana vertebrală variază, între 4—5 cm. DESCOPER1R ( Infigerea unui ac. sau a unei lame de bisturiu, in interlinia sterno-claviculară. 1* un plan orizontal interlinia articulară este oblic îndreptată, din afară în- năuntru și dinainte înapoi. Un ajutor împinge umărul înapoi, interlinia se des- chide și vârful degetelor, o recunoaște, ca un jghiab vertiqai. Cuțitul sau acul este înfipt indreptându-l oblic înăuntru și înapoi. Tendonul sterno-mastoidianului. Capul pus în rotație și gâtul în extensiune, tendonul sterno-mastoidianului se întinde; el se vede, și se simte ca o coardă. Re această coardă, înaintea articulațiunii se incizează pielea; dedesubt se des- coper fibrele, sidefoase, ale tendonului sterno-mastoidianului. Tendonul este eliberat disecat și ridicat, pe sondă, și tăiat în curmeziș. Dedesubt se descoperă un tcsut conjonctiv moale sau o pungă seroasă. Se disecă acest țesut; se des- coper fibrele anterioare ale capsulei articulare. Se incizează inserțiunilecapsulei, înăuntru pe stern, în afară pe claviculă; de fiecare parte se deschid compat*- timentele articulației și, între ele, se prinde, cu pensa, meniscul care le desparte. TABLA DE MATERIE A P»g •Regiunea amigdalei.............. . . -..................................351 B Regiunea bărbiei ........................................................59 Regiunea buzelor..............•...........................................49 Descoperiri............................................................. 61 c Regiunea calotei ..........................................................6 • ciliară................................................................128 E Regiunea esofagului cervical.......................................... 41* Descoperiri in regiunea mijlocie a gituluif........................ , . 420 F Regiunea faringelui .....................................................333 Regiunea foselor nasale . . •........................................• . 173 Descoperiri .......................................................... 1113 G Regiunea gingivo-dentară.................................................383 Regiunea glandei lacrimale .............................................158 Regiunea glandei pituiiare..............................................203 Regiunea gurii........................................................... . 263 M Regiunea liio-tiroidiană............................................. 386 « hio-tiroidiană mediană............... ........................ . . 38R « hio-tiroidlană laterală. . ............................................389 TABLA DE MATRRIB 510 Regiunea laringiană Pag 360 M Regiunea, malarâ................................................................*1 Descoperiri in reg. malara......................................................41 Regiunea maseterină.............................................................63 Descoperiri in reg. maseteriană.......................................... . . . 70 Regiunea mastoidei............................................................. 25! Descoperiri în reg. mastoidei...................................................260 N Regiunea nasului . .....................................................167 Descoperiri în reg. nasului ..........................•......................172 Regiunea obrazului.................................................................42 Descoperiri In reg. obrazului •....• ..............................................45 Regiunea occipitali................................................................24 Descoperiri in reg. occipitală................................................... 29 . « orbitei..................................................................... 116 Descoperiri în orbitită ..........................................................164 P Regiunea palatină .............................................................313 « palpebrală............................................................108 « parietală............................................................ 23 « parotidianâ................................................■...................71 < pre-auriculară.........................................................83 Descoperiri în reg. pre auriculară..............................................83 Regiunea pterigo-maxilară .................................................... 84 Descoperiri in reg. pterigo-maxilară ..........................................107 s Regiunea sinusului cavernos................................................... 204 Regiunea sprâncenei ............................................................ 18 Descoperiri in sprânceană . .....................................................22 Regiunea sub-hioidiană..........................................................360 Regiunea sub-mastoidiană........................................................261 Descoperiri în reg. sub-mastoidană..............................................268 Regiunea sub-orbitară............................................................45 Descoperiri In reg. sub-orbitară...............•.................................48 Regiunea sterno-mastoidiană.....................................................421 Descoperiri în reg. sternă mastoidiană.................................• . . . 437 Regiunea supra-claviculară ..................................•..................441 Regiunea scaleno-vertrebalâ................................................... 462 Descoperiri în reg. supra-claviculară..........................................472 Regiunea temporală ..................................................... 29 Loja temporală mijlocie...................................................35 Loja temporală profundă................................................... 36 TABLA DE MATERIE 511 Pag Descoperiri în reg. temporală.................................................... 39 Regiunea tiroldiană......................................................... ..371 • triunghiului sub-mental........................................................367 Descoperiri tn reg. sub-mentală...............•...................................271 U Urechea externă.................................................... 210 • internă . '.................................................... . 234 « medie................................................... • .... 223 A. Alveolele...................................................................... 323 Amigdalo-glosul (muschiu) . . 305,356 Amigdala nngualâ.............................................................. 301 Antehelixul.....................................................................211 Antetragusul....................................................................211 Antrul..........................................................................257 Ansa lui Galien.......................................................... 413 .Aparatul lacrimal............................................................159 » olfactiunii (mirosului/.............................................IH7 » vederii ......................................................... -108 Aponevroză cervicală superficială . 442 « omo-hioidlană sau cervicală mijlocie........................... 447,504 « epicraniană........................................................ 12 « de înveliș a faringelui............................................ 338 « interpterigoidlană ............................................. 99 < palatină ...........................................................317 « stilo-faringiană ...................................................343 « temporală........................................................... 34 Aritenoidui .................................................................. 403 Arlmembranosul 'mușchiul........................................................409 Auriculara posterioară (arteră).................................................254 Auricularul posterior (muschiu)...................................... 253, dese. 260 • superior > .............................................31 Articulara sterno-clavlculară...................................................500 B. Baza craniului........................................................................... Bărbiei (nervuli............................................................60, dosc. 62 « .artera).......................................................................60 Bucala « 44 Bucal (nervul)................................................................... 44 Bolta palatină....................................................................316 Buccinator (mușchiul* .... •............................................... 43. dese. 45 C. Căile lacrimale.....................................................................161 Camera anterioară (a ochiului)......................................................124 « posterioară > » 126 Canalul cochlear................................................................... 237 « facialului (nervului)............................................................. 226 « frontal sau ironto-nasa!............................................................22 « clarimal ..........................................................................162 M2 TABLA I>K MATEB1B Canalul nasal.................. . palatin posterior . lui Rivinus. » Ini Stenon...................... > lui Warton...................... Canalele semicirculare................... Caniculele lacrimale..................... Canin (mușchiul)......................... Capsula ini Tenon........................ Carotida internă 'artera) . ...... > primitivă dreaptă (artera) . . . , » stângă ( » ) . . . > externă (artera) ................ Cartilajul comiform................ . . . » cuneiform........................ ► tiroid . ....................... Cavitățile anexe foselor nasale; labirintul Celulele etmoidale anterioare . . . > > posterioare............... Cervicala ascendentă profundă (artera! Cervicala transversâ profundă (artera! . Cervical transvers fnervuh............... Ciliari (nervii; ..................... . Clliar (mușchiul!........................ Ciocanul................................. Ciocanului (mușchiul) ......... Cloisona nasală.......................... Coardele vocale inferioare............... Compresorul buzelor {mușchiul) . . . . Conca ... ..................... Conductul auditiv extern.............- . . > > intern ................... » » osos...................... Confluentul retro-clavicular. . . . . . . Coujonctlva.............................. Constrictorul Inferior (mușchiul) , . . » mijlociu » ... • superior ................... Corneea Cornetul Cornetul lui Berlin . . inferior . . . mijlociu . . . superior . . , al patrulea Coroida (membrană).................. Coronara inferioară (artera) . . . . > superioară » . . ■ . Coroncula lacrimală ................ Corpul vitros ...................... » tiroid.......................• - . . Craniul . ...................... Creasta bărbiei (muschiu) .... Cricoidul . . ................. Crico-aritenoidianul lateral (mușchiul Crico-tlroidiau! (muschiu).......... Cristalinul......................... ........163 . . . 103,317 oua 45,67, dese. 70 . . . 281.290 ........235 . . . ..162 ... 48.55 . . . . 139- . . . 207,431 ........431 . . .....431 . . . . 80,432 ........404 ........404 ........387 ........199 ........192 . ... 193 ........490 . .... 490 .......444 . . . . 153 . .... 130 .... 228 ........231 ........176 ........396 ........51 ........211 ........215 . 24» ........217 ........506 ........114 . . ■ . 348 . . . 286.341 ........341 ........122 ........202 ........180 ........183 ........185 . . . ..185 . .... 132 .... 57 ........57 . . . . 114 ; .... 137 . . . ..371 ........2 ........60 ........399 ........40» ........407 ........126 TABLĂ 08 MĂTIKll 5t3 D Descoperiri (reg. bărbiei)............ » » esofagului cervical » » foselor nasale . . . • > frontală .......... • • glandei lacrimale . . > > maseterlnă.......... • » mastoidei........... • • malar!.............. « • nasului............. » » obrazului........... » • pre-auriculară . . . • ■ pterigo-maxilară . * » sprâncene!.......... • ■ sub-mastotdiană » • suborbllară .... • > sterno-mastoldlană . » > temporală........... Descoperiri reg. triunghiului sub-metal Digastricul (mușchiul . . . ... . Dintalut postero-superior (mușchiul) . Dinții.................................... • permanențl.............. . . . • temporali ...................... Dreptul extern al ochiului (mușchiul) > Inferior (muschlu) ............. > Intern (muschlu)................ » superior (muschlu)...................... Dreptul lateral al gâtului (mușchi). . P*8 . .61 . . 42v . . 178 . . 17 . . 164 . . 70 . . 26u . . 41 . . 172 . . 45 . .83 . 10? . .22 . . 263 . . 48 . . 437 . .30 . . 271 .429 . . 483 . . 325 . .327 . . 330 . . 146 . . 148 . . 147 . . 144 . . 489 |E Endofarlngele...................................................................... 346 Epiglota..............................................................................405 Extrinseci (mușchi!) .................................................................302 F Facială (vână)............................. > (arteră) ............................... Facial (nervul) ............................... Farioglana ascendentă Artera).................. Faringelui (mușchii)........................... Faringo-glos (mușchiul)........................ Fereastra ovali................ ... » rotundă; timpanul secundar Filamentul accesoriu al nervului mastoidlan Foseta a migdal iau!................... Poșetele gloso-epiglotice...................... Fosa parotidă.................................. Fosa pterigomaxllarâ........................... Fosă temporală................................. Foseta pltultară ... .............. . r pterigo-maxilară.............................. • Iul Rosenmutler...................... Frontale (arterele)............................ • (nervul,............................. Frontal (mușchiul) ............................ . . 276 , . . 57 . 27.79 . .43? . .340 . .305 . . 226 . . 225 . . 424 . . 35J . . 394 . . - 74 . 84 , . . 29 . 203 . 88,102 . . 248 . . 15 . 16,149 . . 17 R. Jnvsrs 31 514 TABLA CE MATiniB G fag- Ganglionul cervical mijlociu al simpaticului................... .............. . . 437 ", ■ superior • » ...................................437 * oftalmic........................................................... .154 > otic ............................................. . UV » sfeno-palatin........................................................ 105 > nervos sub-maxilar...............................................«... ?33 Ganglioni sub-occipitall.................................................. - . . 492 Gâtul ......................................................................... 353 Genlo-hloidian (mușchiul)....................................................... 300 Gingia...........................................................................334 Glandele ceruinlnoase........................................................... 210 Glanda inter-carotidianâ........................................................ 432 > lacrimală..................................................................100 > parotidă ....................................'• • ............, ... 74 Glandele para-tiroide.......................................................... 385 Glanda pituitară . . 2(M Glandele lui Meibomius.......................................................... 112 . . Mohl................................................................112 . . Nuhn . . -......................................................... 2W Glanda sub-niaxilară......................................................... 279 Glandele tiroide accesorii.......................................................283 Gloso-farlngian (nervul)............................,.......................... 430 Glota........................................................................... 396 H Hioglosul (mușchi) . . 2&>,3OS Horner (mușchiul luij............................................................168 l Inserțiunile iaringelului .................................................'• • 337 Intrinseci (mușchii........................................................... .302 Irisul...........................................................................124 J Jgliiabul unciform . . ’....................................................... 184 Jugularele' anterioare laterale (vine- . -.......................................364 Jugulara anterioară mediană (vână)........................................ 324 • externă (vână)............................................... 79.444,416 > internă « 430,433 Jugulara posterioarăivana).................................................167. 491 L Labirintul ......................................................................190 • membranos............................................................236 ► osos.................................................................234 Lacrimal (nervub ..........................................................16,160,1441 Lacrimală (artera' ........................................................ 161 Lacul lacrimal.............................................- . 162 Laringeul superior nervi...................................................3! 1,339 Laringeea superioară (arterai.......................... . ,..................381 Laringete....................................................................... 394 Laringelui (mușchi)..............................................................407 TABLA DE MATERIE Ligamentul Ligamentul Li-pmentul bărbiei ............... cervical posterior . . costo-clavicular . . . palpebral extern . . . • intern . . . anterior al pavilionului posterior al » sfeno-maililar .... stilo-maxilar . . irachco-gandular . ■ Ijmbâ . . .... Limbii Imușchil) ... Linguală iarlcr.1l .... Lingual (nervul . ... ■ interior imușchiuli • iurehil) * Lobului iporală . . . . Loja temporală mijlocie . v » profundă . » tiroidiana Pag ................59 . . 4SL dese. 495 . . . 50-1. dese. 498 ..................m ................111 .................243 .................214 .................99 .............102x85 ................ 374 ............... 295 ................302 .................290 2H2.290 3IO, dese. 294 .................306 .................300 .................211 ..................36 ..................38 ................372 M Malar (nervul) Mamara interna (artera) •Marele complex (mușchiul) .............. • drept posterior at cefei (mușchiul) > oblic al cefei (mușchiul) . . Ilarele bipogtos (nervul).............. » oblic (mușchiul ....................... • zjgomatlc >....................... Masctcr (mușchiul)....................... Mastoidian (nervul)...................... Maxilar» Interni (artern)................ Maxilarul inferior (nervul............... » superior > ........... Membrana hio-eplgloticâ.................. ■ hio-glosicâ .... > hio-tiroidiană, Meniscul sterno-clavlculur . ... Mentonier mervub . .............. Meatele Ifosele nasale).................. Meatul inferior ......................... > mi|1oclu................................. > superior .......................... Melcul ............................. Micul complex (mușchiul) Micul drept posterior al cefei (mușchiul) Micul oblic al ochiului lmușchiul। . . Micul oblic al celei (mușchiul) . . . ■ . » zigomatic • .................. Milohioidianui > . ............... » > inervul)..................... Mirtiform (mușchiul)..................... Motor ocular comun (nervul .... • > extern ...................... ... 3?. dese 41 ..... 505 .................4ni> .................... ........... 286.290,310,44, dese. 439 .................... ................ . 46 ...................... ............. 424,444 .............95,103 ............. .....97 ................... 104,207 ..................... 301 ...................387 ..................... 57 .................... .................... .................... .................... ............■ . . 235 . 486,495 ............ . . 488 ..................... • • ’.............489 ...................... ..................... ..................... .................. ..................... ..............15'1,207 516 TABLA OH KATBM* N F*8 Nasal (nervul,....................<......................................... Naso-lobar (nervul)............................................................. Nari nete ...................................................................... Nicovala.......................................................,................ 160 172 174 229 O Occipitalul (mușchiul.................. Occipitalul (nervul) . .............. Occipitalele (vine).................... Occipitala I arteră)................... Omohloidianul 'mușchiul................ Omușoru!............................... Ochiul ................................ Ontic (nervuli ........................ Ottalmica arteră)...................... Orblcularul pleoapelor (mușcbiu) . . Orbicularul buzelor (mușchiul) . . Orbita................................. Orbitei 'nervii)....................... Organul lui Corti ..................... Orificiul coste davicular.............. Orificiul palpebral ................... Orificiile posterioare ale foselor nasale Orificiile sinusului maxilar........ Orificiul sinusllui sfenoidal ...... Oslsoarele urechii medii............ Osul hioid ......................... Osul lenticular......................... ......................25 .............dese. 494 . . .................. 491 27,262,489, dese. 26329,494 ...............367,427.447 .......................315 .......................121 . 154 .46,110 . 51 . . 116 149 . ■ 23» . . 496 . . 108 . . 189 . . 197 . . 202 . . 228 . . 386 . . 229 P Palatina ascendentă (artera) .......................................................328 » posterioară » ................................................. - 321 Palatin anterior (nervul)......................................................... 822 Palate-glos (mușchiul) 304 ► stafilin > ............................................................ ■ 318 Palpebral > ...........................................................110 Papilele. linguale .................................................................298 » calclforme .......................................................................298 » foliate ..........................................................................299 Pata olfactivă......................................................................185 Patetic (nervul)............................................................... 149,206 Pătratul bărbiei (mușchiul)........................................................ 60 Pavilionul urechii..................................................................210 Peretele extern al foselor ........................................................ . 179 > inferior ...................................................................188 » intern (cloisona)...........................................................176 > superior sau plafonul foselor nasale....................................186 Peristafilinul extern (mușchiul)............................................... 246,319 » intern • ............................................. 245,318 Pielos (mușchiul).................................................... 274,362.424,44? Piramida (urechiă mediei .................................................. 226 Piramida lui Lalouette . . . •................................................. 37? Piramidal (mușchiul)........................................................... 17,168 Planșeul gurii.................................................................... 266 TABtA D> M4TBBIX &1T P«g Plexul brachial...................................................455,456 dese. 491» Plexul cervical profund.........................................................492 Plicele gloso-epiglotlce........................................................394 Pneumogastric (nervul)......................................................43», 507 Porțiunea bucală (farlngele).................................................. 349 ■» larlngiană.............................................................350 > nasală................................................................346 ► sub-zigomatică a mușchiului temporal................................90 Procesele cillare...............................................................130 Preauricular (nervul)................................................... 81.424.444 Punctele antropologice............................................................7 » lacrimale.....................................................................162 Pterigoidianul extern (mușchiul).................................................92 » Intern » .................................................100 Pungulifa Iul Prussak...........................................................232 Punea seroasâ a lui Boyer.......................................................388 Pupila . ..................................................................... 126 R. Ramura temporo-faclală mervul facial) Regiunea amigdalei.................. » bărbiei. » buzelor.................... Regi lui ea cefei.................... » calotei.................... ■ costa clavlculară.......... ► clbară..................... ► esofagului cervical.... » faringelui................. > foselor nasale............. » frontală................... » ginglv o-denta râ.......... ► glandei lacrimale.......... » » pituitare............. » gurii...................... » hio-tiroldiană............. > ► » laterală. . , . • ■ ► mediană. . . » iaringiană................. ► sub-maxilară............... • maseterini................. » mastoidei........ • malară..................... ► nasului .... ... » obrazului.................. » occipitali................. » orbitei.................... » palatină................... > palpebrală................. s parietală.................. • parotldlană................ ► preauricularâ.............. ► pterlgo-maxilari........... » sinusului cavernos.... • sprâncenei................. ► subhioldianâ . •........... 33 351 6» 49 479 6 496 128 417 333 173 13 323 158 203 .'63 386 389 388 390 273 63 251 41 167 42 24 116 313 108 23 71 83 84 204 18 86» TABLA de M*rBKIE 51^ Pag Regiunea submastoldianâ...........................................................261 • suborbitară..............................................................45 • sterno-nastoldianâ......................................................4X1 t supra-clavicular?)..................................................... 444 > temporală............................................................... 29 • .......................................................................371 ■ triunghiului sub-meiita!................................................287 > urechii externe..................................................... 210 » » interna........................................................234 » » medii .........................................................223 Retina........................................................................ 133 Ridicătorul comun al aripei nasului ți al buzei superioare (nil .... 31,40.170 Ridicătorul pleoapei superioare.................................................143 Ridicătorul propriu ai buzei superioare.......................................46.54 Rizorlul lui Santorini..................................................... 42.52 Romboidul (mușchiul)..........................................................464 S •..................................................................Sacul endolimfaiic ..............................................................237 • lacrimal....................................................................162 Salplogo faringian (mușchiul).....................................................246 •Scărița........................................................................ 229 Scăriței mușchiul ................................................................231 Sclerotică ..................................................................... 131 Segmentul posterior al ochiului ..................................................131 Septul orbilor....................................................................110 Simpaticul (nervos)...............................................................437 Sinusul frontal................................................................... 20 Sinusurile piriforme..............................................................393 Sinusul maxilar ..................................................................193 • sfenoidal...............................................................200 > cavernos .......................................................................204 Spațiul seros epicranian . . . . ..................................................13 » stilo-faringian .............................................................. 102 Spinalul nerv) .......................................................446.281.426.435 Spleniul (mușchiul).............................................................. 485 •Sprâncenel mușchiul) . . -........................................................19 Stafilo-faringian • 319.343 » glos . 320 Stâlpii valului palatului . . . ..................................................316 Sterno-hlodianul (mușchiuli ..................................................... 366 » mastoidian > 425 » tiroidian > . . , .....................................369.428 S'.ilo faringlan > 343 • gtosul . 23â,30l ■ maxilar (ligamentul................................................... . . . 285 • hioidianul (mușchiul).......................................................286 Sub linguala (arteraj..............•............................................ 291 Sub orbitar (nervul) ........................................................... 56 Supra acromial , .415 Supra clavicuhrul inervull...................................................... 445 Sub chviera ivânâ)........................................................... dese. 499 Sub clavieularul (muschlu).................................................dese 498 TABLA DE MATERIE 519 T Tarsul inferior ipjeoapelej . » , « j . ♦.............*.............• .... HO « superior < ................................................... Temporal {mușchiul?............................................................. 36 Temporal superficial (muschiu). ......................• . . ......... 31 Tendonul sterno-mastoldlan ........................................... 500, dese. 607 Temporala superficială iarteră).................................................. 83 Timpanul............................- -.............*...................♦ ■ ^20 * secundar .................................................................. 2*5 Tiru aritenoldlanul extern mușchiul............................................ JOH » » intern » ......................................... . 409 • > superior > ..........................................40*3 • rpjglotic (mușchiul) • • -............................................ 409 * fiioidînn „ ......................... 36K Tiroidiana inferioară (arteră»........................,...................- . 377 » mediană > ................381 » superioară ■ ..............................................380 Trapezul (mușchiul)........................................................... 482 Transverse spinos (mușchiul}........................................♦ - » 489 Transversalul gâtului (mușchiul. .....................*..........................4^6 Triunghiul arterei vertebrale.................................... . . ■ - . . 401 Triunghiularul buzelor {mușchiulj ............................................53,59 Triunghiul omo-davicutar ..................................................... 447 Triunghiularul nasului mușchiul'............................................ . 109 Tracheeu cervicală ............................................................ 414 Tragusuiui 'mușchiul .......................................................... 213 Transversul fiului menul ........................................................424 Trompa Iui Eustache ..................................♦ ..................243 Tuberculii lacrimali .......................................................... 162 Unghiularul omoplatului (mușchiul)...............................................484 u Umoarea apoasă (ochiul). . ........................................................ Utricula șt sacula (urechia medie).............................................236 V Văhd palatului ....................................................................317 Vâna faciali.......................................................................276 • jugulară anterioară mediană ................................................364 • » externă .................................................... 444.446 » > internă........................................................ 430.433 Vuna jugulară posterioară......................................................4S1 Vâna oftalmică ...................................................................1545 Vasa orbitei.......................................................................156 Vasele orbi iei ...................................................................154 Vestibulul (urechia internă! ......................................................234 Vinele jugulare anterioare laterale................................................364 Vinele preparate................................................................... 16 > tiroidiene inferioare laterale...................................................382 » » • mediane......................................................382 . » superioare............................................................382 Vâna tiroldt.inâ mijlocie..........................................................382 Editura „CARTEA ROMANEASCA» București Cărți de Medicină și Higiena. Lei. Baiulescu George Dr., Idroterapia medicali cu 15 planșe...................100,— Bogdan George Dr., Atentate contra sănătății și a vieții prin răniri și loviri, din punct de vedere juridic și medico-legal—voi 1.................40,— Bogdan George Dr.. Atentate contra bunelor moravuri din punct de vedere juridic și medico-legai, voi. II ................................. ...... 60,— Bogdanovici T. Dr Intervenții obatreticale ......................... ■ 30,— Bourget Dr., Igiena stomacului — trad. de Dr Duscian..................... 3,— Cdhănescu 3f. Dr. Med., Oara de Karlabad ................................ 8,— Călimări N. Dr., Cum să ne apărăm sănătatea? Premiată de Cartea Românească 6, — Dobre-ecu Aurel Dr., Soaiele nervoase și mentale .................. ... 20,— Drighiescu Dr., și Virgil Popeecu, Tratat despre arta moșitnlui, lucrare revăzută de Dr. Tadeu Bogdanovici ..........................................150,— Grădineecu Ar. Dr., Noțiuni de Anatomie, fiziologia și higiena omului . 18,— „ Noțiuni de anatomia, fiziologia cu noțiuni de biologie generală . 30,— Grilnfeld P. Dr., Călăuza locurilor de băi și de odihnă din Romănia . . 6,— Manolescu N. Dr., Apărătorul sănătății, cuprinzând cunoștințe de igienă și medicină populară ,....................................................... 3,— Marinescu G. Dr. prof. unic., Pasteur—Viața sufletul și opera lui—1822-1895 20,— Mihdeecu-Migrim W„ Șarlatanii științei................. .............. 1,— Nicoreecu Ion, Digitali» purpurea și principii săi activi.............3,— Pauleeco N. C. Dr.. TraitA de phiaiologie medicale—voi. I.............50,— „ Idem—voi. II .................... . • • 80,— „ Idem—voi. IU............................... • . . . 120,— Predescu Cr-, Procădi et appareil pour la localisation des projectiles dans le corpe humain au moyeu dea rayons X..................................... 6,— Saseu Matei V, Câteva reguli practice de laborariu........................—.75 Sergent Emil Dr., Tochnica clinică medicală și Semeiologie elementară voi. I. ed. I. trad. do Dr. Emil Gheorghiu. .... . . 120,— „ Idem. voi. IL............................................................160,— Slobozeanu H, Dr., Medicul educator al copilului..........................—,— Stekel W. Dr., Cauzele nervozității: noni priviri asupra apariției și pre- întâmpinării nervozității, cu expunere a ideilor prof. Freud—traducere de Dr. Duacian I. ........................................................ 3,— Teodoru V. Dr., Primul ajutor medical fa accidente, boli repezi și boli molipsitoare, cu mijloace la Îndemâna fiecăruia . . , . 10,— „ Mama gravidă și noul născut.......................................... 12,— Urechia Dr., Noțiuni de higiena cu anatomia și fiziologia omului. . . 25,—