INSTITUTUL DE ANATOMIE TOPOGRAFICA SI CHIRURGIE LECȚIUN I DE ANATOMIE PRACTICA DR- E. JUVARA CU O PREFAȚĂ DE PROF. TBOMA IONESCU Ch jo? desenn.rt în text BUCUREȘTI STABILIMENTUL GRAFIC I. V. SOCECU 59, Strada D^rzei, 59 1897 Prețul 6 lei INSTITUTUL DE ANATOMIE TOPQG5AFJQA.ȘI CHIRURGIE yJ2^Z^3 ? f O ’ u . LECȚIUN * DE ANATOMIE PRACTICA DE DR- E. JUVARA CU O PREFAȚĂ DE PROF. THOMA IONES0U ) BUCUREȘTI stabilimentul grafic i. v. socecu 39, Strada Berzei, 59 ¹⁸⁹⁷ B.C.U.București C23245 Vidi quia feci, scripsi quia . St. Augustin. „Spiritul cel mal sceptic nu poate refuza anatomiei de a fi punctul de plecare al artei de a vindeca"; ast-fel se exprimă Pro- fesorul francez Bouisson. Acest adevăr pare a nu fi pătruns încă pe toți acei, cafî se destină greului meșteșug de a vindeca. Nu vedem noi oare mulți chirurgi, aceia, cărora cunoștințele ana- " tomice trebue să le servească de călăuză indispensabilă, decla- rând totuși că Anatomia și Chirurgia nu sunt strâns înlănțuite împreună; că chirurgul poate să se dispenseze de cunoștințe aprofundate de anatomie, într’un cuvânt, chirurgul ar putea fi chirurg fără a fi anatomist. Ori cât ar părea de paradoxală această opiniune, totuși se emite zilnic. Zilnic sunt chirurgi, cari, pretind că pot întreprinde operațiuni pe o regiune aproape necunoascută pentru ei; zilnic se văd însă neajunsurile la care se expun mergând ast fel în locuri necunoscute, cu toate că nu de azi s’a proclamat ca in- dispensabile cunoștințele anatomice pentru un chirurg. Ast-fel în 1813 Frederic II Regele Romei și al celor două Sicilii, promulgă o lege, prin care erea oprit de a face chirurgie fără a fi fost mal înainte examinat asupra anatomiei. Un oare care Martianus protomedic din Sicilia obținu de la acest Rege permisiunea de a face un curs public de anatomie la fie care 5 ani pe un cadavru uman, și medicii, și mai ales chirurgii aveai! ordin de a asista la aceste demonstrațium. IV Multă vreme lipsa de cunoștințe anatomice suficiente făcuse să cadă chirurgia practică in mod empiric, în așa grad în cât un autor din secolul al XVIII putea spune: „Alors, on ne voyait que des fautes grossieres, que cruels sacrifices; on taillait, on tuaitᵣ on assassinait, on assommait“. Iată pentru ce aparițiunea primei cărți de anatomie chirur- gicală fu salutată cu entusiasm și Pal/in autorul el fu considerat ca emancipatorul chirurgilor. ■ Mulțl aii crezut însă că cartea și figurile anatomice, ar fi de ajunș, pentru a cunoaște o regiune sau un organ fără a fi nevoe de a le diseca. Eroare, și Bouisson are dreptate, când zice „consultați cărțile, învățați a citi desenurile, cari fac și ele un • mod de a descri știința, dar mai cu seamă disecați cadavru, în- vățați a ’l cunoaște în toate detaliile lui, căci cadavru este pen- tru chirurg cartea adevărului. lată pentru ce Bouisson consacrând cel d’intâi 8 ani al ca- rierei sale anatomice, a putut afirma „qu’il n’y a de vrais chi- rurgien, que celui qui a pali dans Ies amphitheatres". Tot acest mare chirurg, încheind vederile sale asupra im- portanței anatomiei chirurgicale, ne arată care sunt beneficiile pe care chirurgia le-a luat din căsătoria fecundă, ce a făcut cu anatomia: „o mal mare preciziune, o exactitudine și o claritate,, necunoscute ei până atunci, metode noi în arta de a opera; s’a îmbogățit cu o mulțime de fapte de detalii!; a părăsit ezitarea pentru încredere, împingând de multe ori prea departe între- prinderile sale"; însă trebue să se recunoască că această sigu- ranță a omului de artă, indică o bază serioasă de acțiune și se- va admira cum ( trecând de la cadavru la omul viu chirurgul ridicat la rangul de agent terapeutic „peritus incisor“ cum îl chiăma Haller, a putut transforma scalpelul în bisturiO., disec- țiunea în operațiune, datele anatomice în acte curatorii îndrep- tând acest schimb în profitul ființei suferinde.' ₍ Suntem dar departe de aceia, care pretind încă că cine-va poate fi chirurg fără a fi fost și a fi¹ încă anatomist/Dacă lucrul ar mal fi de demonstrat nu ași avea de cât să citez pe celebrii chirurgi ai secolului Dupuytren, Velpeau, Nel aton, Gosselin, Pichet > V Verneuil etc., și toată pleiada chirurgilor francezi actuali, care cum zicea foarte bine Bouisson, „s’afi ofilit în amfiteatru, înainte de a fi chirurgi". > /Chirurgul trebue dar, să treacă de la cadavru la omul viu, dacă nu vrea să treacă de la omul vih la cadavru; să trans- forme scalpelul in bisturiu, pentru a nu transforma bisturiul în scalpel, disecția în operație, iar nu operația în disecție. . Să nu se creadă insă, că un studih superficial al unei anu- mite regiune, viitorul câmp operator, făcut în ajunul unei inter- vențiuni, ajunge pentru a se declara posesor de cunoștințe ana- tomice suficiente. Nu, căci fie-care act operator nu ne rezervă oare surprinderi continui operațiile zise tipice, nu sunt ele ab- solut rare și în fie care moment chirurgul nu se găsește înaintea numeroaselor dificultăți, datorite fie unor schimbări în raportu- rile organelor, fie întindere! leziunel mult mal departe de cât locul presupus? Atunci este momentul critic, atunci chirurgul se transformă într’un mod subit în anatomist, atunci el poate judeca adevărata valoare a cunoștințelor anatomice profunde, deja căpătate și grație cărora va putea continua actul operator; în- drăsnind a pătrunde mereu în câmpuri cunoscute și bine cunos- cute; iar nu orbește temendu-se la fie-care pas de a întâlni un organ neprevăzut, de a cărui conservare sau distrugere depinde resultatul intervențiunei. Să nu se creadă deci că anatomia se poate lesne cunoaște și mai cu seamă reține, și după cum ne spune Viricel „îl faut apprendre 1’anatomie dix fois nour la savoir la onziemeu. Tocmai pentru că acest studiti este dificil, el este atrăgător și Burgraeve are dreptate câpd zice că „oroarea inspirată de ca: davrul uman, dispare înaintea admirațiunei pe care structura sa ojrispiră". Cred că am arătat în destul necesitatea de a avea cunoș- tințe aprofundate de anatomie pentru a fi un bun chirurg. Insă trebue a ști care este anatomia necesară chirurgului. S’a pretins și se pretinde și astă-zi încă, că acesta nu are nevoie de cât de o anatomie specială, zisă topografică sad chirurgicală; aceasta nu poate fi adevărat, căci nu avem de cât a arunca o privire VI înapoi, a căuta modul cum a născut această anatomie chirurgi- cală sau practică pentru a deduce fazele, prin care trebue să treacă fie-care chirurg în cariera lui anatomică. In adevăr, timp de veacuri întregi, cercetătorii anatomiștl s’ati limitat la descrierea amănunțită a fie-cărul organ creând anatomia analitică sati des- criptivă, și numai atunci când acest studii! analitic s’a crezut împins destul de departe, chirurgii ati căutat să adune cunoș- tințele deja stabilite într’un mănunchiU, sintetizând faptele, și punând ast-fel bazele anatomiei aplicate. Anatomia aplicată poate fi diferită după cum se adresează unui fisiologist explicându-l disposiția organelor, pentru a-i în- lesni priceperea funcționarei diferitelor aparate, din care se com- pune organismul uman; unul medic pentru a explica patogenia unul act morbid; unui chirurg în fine pentru a’I înlesni esecu- tarea unul act operator. Fie ea chirurgicală, medicală sau nsiologică, anatomia ră- mâne una și aceiași, anatomia aplicată, care poate fi scrisă di- ferit după cum se adresează chirurgului, medicului sat! fisiolo- gistulul. Studiul el cere deci cunoștințe perfecte de anatomie analitică sat! descriptivă și numai atunci, când acest studii! este bine făcut, se poate trece la anatomia practică aplicată chirur- giei, medicinel sati fisiologiel, ne fiind de cât sinteza celei d’intâl apropiate scopului urmărit. Această sintesă fu încercată deja de Biolan (1684), St. Hi- laire (1693), Winslow (1732), și mal cu seamă de Pdlfin și de Durând din Arras, care publicară tratate intitulate „anatomie chirurgicală" primul în 1726 iar cel din urmă in 1774. Insă anatomia practică medico chirurgicală n’a pătruns în domeniul enciclopedic, de cât grație cursurilor celebrilor chirurgi francezi: Desault, Boyer, Dupuytren și Boux. Pe când Bordeu și Hunter demonstrau raporturile anatomice cu fisiologia, Morgagni și Lieutaud adăogati anatomia patologică la divisiunele acceptate ale patologiei generale, Deaubanton și Curier creau anatomia com- parată, Desault și urmașii lui imediațl se făceai! apostoli acestei nuol științe, anatomia chirurgicală. „Claritatea, metoda și spiritul de aplicațiune, care caracte- vir riză știința în țara noastră“ zice Bouisson, ’și dădeau curs liber asupra acestei materii interesante, și se poate spune că avântul atât de îndrăsneț, pe care ’l luă de la acest moment (1810) arta operațiunilor chirurgicale, a marcat o perioadă foarte accentuată în istoria științifică a secolului nostru. Atât de mare era entusiasmul pentru noua știință în cât Beclard, nu ezita de a zice că „chirurgul trebue să cunoască așa de exact anatomia topografică, în căt atunci când înfige un in- strument străbătând țesuturile pentru a atinge un organ, evitând pe cele-l’alte, să-l îndrepte cu atâta siguranță ca și cum corpul ar fi transparent și ’l-ar permite să-I urmeze cu ochiul traectuh De aceea Chaussier apărea la examene armat de un lung stilet cu care străbătea în diferite direcții principalele părți ale cor- pului cerând ca elevul să determine succesiv diversele planuri și să numească organele care se prezentat! pe traectul instru- mentului. O serie de teze asupra anatomiei, aplicată chirurgiei anunță, că chirurgia în general și medicina operatoare în special va putea de aci înainte să se reazime pe o bază solidă și să realizeze miol progrese. Ney și Beulac studiază regiunea axilară, SeneU membrul toracic, Breschet regiunea crurală, Bogros regiunea iliacă, Lisfranc diferite articulațiunl, Carcassonne perineul, Barde canalul inguinal, Lanctuit golul supra și subclavicular. In toate focarele de învâțământ apar o mulțime de memorii, planurile- aponevrotice mal ales excită curiozitatea chirurgilor, și ast fel vedem apărând două tratate asupra aponevrozelor. Unul datorit lui Godemarm din Philadelphia (1824) celTalt lui Pail- lard (1827). Apoi toate țările iati parte la această mișcare și fie-care corn tribue la noul edificiu, ale cărui baze atl fost puse în franța. In Spania Gimbernat descopere ligamentul ce ’I poartă nu- mele (1793); în Italia Vincent-Malacarne publică un tratat de anatomie chirurgicală și ilustrul Scarpa o serie de memorii de chirurgie, bazate pe căutări anatomice aprofundate. Celebrul A.Goo- per, Hey și Lawrence, în cursurile lor, Allan Burns intr’un tratat de anatomie chirurgicală (1824). W. P. Alison, Anderson, R. Har- VIII rison (1821), Cols, A. Key și mai cu seamă Tompson în Engli-: tera, lucrările luî Zinn asupra ochiului, Siebold asupra sistemului salivar, Hesselbach asupra herniilor, tratatele lui Rosenthal (1817), Bocii (1824) și Langenbeck în Germania; lucrările lui Pirogoff în Rusia, cercetările lui Senn din Geneva asupra prostatei, ah con- tribuit în mod puternic la edificarea anatomiei aplicate. Aceasta este începutul anatomiei practice a cărei utilitate nu a întârziat a se arăta, căci grație lucrărilor lui Lisfranc, Cru- veilhier, Chopart, etc. legătura arterelor devine precisă condu- căndu-se de jaloane anatomice sigure, ca tuberculii osoșl, mușchii sateliți; articulațiunile se deschid cu atâta precisiune, în cât s’a putut zice, că grație impulsiunel dată de celebrul Lisfranc toate articulațiunile ah devenit tributare unei metode precise și ope- ratorii fură asimilați aproape scamatorilor, atât de mare era promptitudinea și siguranța cu care se ataca interliniile articu- lare, mal înainte adevărate labirinte. Lucrările disparate asupra anatomiei chirurgicale nu puteau întârzia de a fi culese și reunite în tratate speciale. Primul tratat care merită titlul de Anatomie Chirurgicală este datorit lui Velpeau (1825). După el în Franța merită a fi citite tratatele lui Blandin (1826), Malgaigne (1838), Milne Ed- wards (1827), Petrequin (1844) și mai aproape de noi tratatul lui Richet, și acela mai recent al lui Tillaux. Pe când ast-fel în Franța tratatele de Anatomie Chirurgicală se înmulțeați, apar în Germania tratatele lui Henke, Luschka, Hyrtl etc. Ceea ce este de remarcat este modul cum sunt con- cepute tratatele Germane, care sunt adevărate tratate pur topo- grafice, pe când cele Franceze sunt singurele, care merită numele de tratate de Anatomie chirurgicală aplicată. Aceasta se pricepe lesne căci autorii francezi erai! chirurgi și anatomiștl în același timp, așa în cât aveați posibilitatea a concepe anatomia aplicată chirurgiei, pe când germanii fiind numai simpli anatomiștl erau deci incapabili de a găsi legătura strânsă ce există între o regiune anatomică și actele operatoare ce se pot întreprinde pe ea. Nu e mai puțin adevărat însă că in unele tratate franceze IX autorii lor ati fost așa de mult preocupați de importanța fap- tului chirurgical, în tratatele lor partea chirurgicală, a înăbușit făcând chiar să dispară partea anatomică. In ultimii timpi avântul, ce luase studiul anatomiei aplicate, pare a diminua. Acest fapt e datorit revoluțiunel produsă în chi- rurgie prin cele trei mari descoperiri, care au făcut să se lăr- gească limitele chirurgiei și ah dat o mare siguranță operato- rului. Ast fel pensarea arterelor au făcut pe mulțl chirurgi să creadă că cunoașterea anatomică a acestor organe este inutilă; anestezia permițând lungirea duratei operațiune!, a făcut să dis- pară abilitatea chirurgilor; antisepsia și asepsia în fine înlătu- rând gravele accidente ale intervențiunilor, intinzând câmpul ope- rator, a mărit numărul operatorilor și acea selecțiune care se făcea mal înainte a dispărut. Cred însă a traduce sentimentul general spunând, că exis- tența penselor hemostatice nu poate înlătura cunoștința precisă a vaselor și raporturilor lor; că anestezia nu ne poate dispensa 'de exercițiile preliminare de medicină operatoare și lung timp întreprinse pe cadavru singurul lucru, care ne poate da abili- tatea operatorie, fala celor vechi și astă-zi încă una din condi- țiunile esențiale ale unei adevărate chirurgii; antisepsia și asepsia nu trebue prin siguranța ce ne dă, să ne facă să uităm utili- tatea cunoștințelor anatomice precise a diferitelor regiuni și or- gane, care ah fost cucerite de chirurgia modernă. Dacă numărul chirurgilor, care păstrează vechia datină de a întruni cele două calități de anatomist și chirurg a diminuat, nu e mai puțin adevărat că cunoștința precisă a organelor și a regiunilor de- venite nuoile câmpuri ale intervențiunilor moderne, tot lor se datorește. Conținutul cavitățel craniene nu a devenit el câmpul chi- rurgiei de cât atunci când chirurgii au precisat anatomia și fisio- logia lui? Lucrările lui Broca, Lucas Championniere etc. ne-atî arătat calea pe unde putem să ajungem până la coaja cerebrală. Lucră- rilor lui Horsky, datorim mal cu seamă toate progresele făcute în chirurgia cerebrală. Tot ast-fel s’a petrecut și cu vastul câmp X operator format de cavitatea abdominală și organele conținute in ea. Ce diferență există între vagile cunoștințe asupra perito- neulul, ce se găsesc în vechile tratate de anatomie și între no- țiunile precise pe cari le datorim acelora cari aii întreprins un studiu asupra acestei seroase în scop operator. Nu este detaliu in disposițiunea peritoneului a cărei existență și importanță să nu fi fost precizată de chirurgii moderni. Acele mici pungi pe- ritoneale trecute neobservate de ațâți ochi sagaci al anatomiș- tilor vechi, nu au fost ele descoperite și rolul lor în producția herniilor retro-peritoneale nu a fost arătat de chirurgii moderni? Dispoziția peritoneulul în jurul coeculul atât de cunoscută de cei vechi, a fost descoperită numai atunci când chirurgii ah in- tervenit în afecțiunile acestui organ. Ast-fel teoriile cele vechi asupra herniei coeculul fără sac și asupra inflamațiunilor peri- coecale, magistral descrise de Grisolle, aparțin astă-zl istoriei, grație cunoștințelor esacte, ce le posedăm. Tot așa s’a dobândit cunoștințe esacte asupra stomachulul, asupra acestui segment de intestin gros ce ocupă cavitatea pel- vienă, pe care l’am numit colon pelvien, atât de important în practicarea anusului iliac; rectul, splina, ficatul și căile biliare putem spune că nu sunt bine cunoscute de cât de atunci de când s’ati înmulțit intervențiunile asupra lor. Aparatul urinar a bene- ficiat și el de avântul luat de chirurgia urinară, sub conducerea lui Guyon și elevii lui; apoi aparatul genital al femeel, câmp așa de fertil al chirurgiei moderne, nu a fost el pătruns până în cele mal mici detalii de ginecologii actuali? Cred că se vede în de-ajuns cât de mare a fost rolul chi- rurgiei moderne în studierea organelor, cari ah devenit succesiv nuol achisițiunl ale intervențiunilor operatorii. Putem conchide că în tot-d’auna chirurgii ah contribuit în mare parte la progresul anatomiei, și fără a pretinde ca Mal- gaigne, că numai chirurgii cunosc anatomia, putem însă afirma că după trebuințele timpului și după starea momentană a artei de a opera, anatomia progresează paralel cu necesitățile chirurgiei. La începutul veacului intervențiunile chirurgicale roărginin- du-se numai la membre aproape, acestea fac subiectul studiilor XI de anatomie practică. Domeniul chirurgiei moderne fiind mai cu seamă cavitățile cranienă și abdominală puțin sad r6u cunoscute până atunci sunt complect studiate grație lucrărilor acelor chi- rurgi cari demni elevi al maeștrilor lor au continuat a fi și ana- tom iști. Nu pot încheia mal bine și a arăta răul ce a produs chi- rurgiei aceia cari ah crezut că se pot lepăda de calitatea de ana- tomist de cât reproducând vederile unui eminent chirurg, profe- sorul Fritsch din Bonn I). „Sunt 30 de ani când existau chirurgi cari erați operatori incomparabili și anatomiști consumați cari operați ca niște adevfirațl artiști. După aceea vine un moment unde arta operatoare, experiența, abilitatea și chiar cunoș- tințele anatomice, fură depreciate și în tot cașul considerate ca lucruri accesorii și cu totul secundare. Cu o bună antisepsie nimic nu părea imposibil, nimic nu oprea un chirurg optimist. Să se opere iute sati încet, cu grijă sad brutal, să al experiență sad nu, să-ți cunoști anatomia sati nu, toate acestea nu aveau im- portanță, era de ajuns să fii antiseptic. E momentul de a ne ridica în contra acestui fel de a vedea. Trebue să se știe că o bună tecnică legată de o abilitate operatoare și de o experiență clinică, constitue factorul esențial al succesului". Voiti complecta ideia lui Fritsch adăogând că, succesul cere și o perfectă cunoștință a anatomiei practice. Probând utilitatea anatomiei aplicate am arătat în același timp importanța cărțel Doctorului E. Juvara. Cu toate că poartă modestul titlu de LecțiunI de anatomie aplicată, această carte împlinește toate condițiunile esențiale unui bun și util manual de anatomie aplicată; clar în expunerea faptelor, sobru în îngră- mădirea lor și cu toate astea complect în raport cu scopul ur- mărit, exact mal ales în detalii și util în întreg, iată scopul com- plex urmărit de Dr. Juvara, pe care de alt-fel l’a atins pe deplin. Pe lângă aceste calități autorul mal reunește una din cele mal prețioase, originalitatea textului și a figurilor care T complectează. l) Comunicațiune făcută în secțiunea de obstetrică și ginecologie in a LXVUI-a reu- niune a naturaliștilor și medicilor germani ținută la Francfort pe Main de la 31 — 36 Sept. 1896^ XII Această primă lucrare de anatomie aplicată la noi în țară, se adresează atât elevilor cât și tinerilor medici. Elevilor le va complecta noțiunile de anatomie descriptivă și le va arăta utilitatea lor; căci daca este indispensabil a cu- noaște existența organelor tot atât de indispensabil este de ale putea pune în evidență. Tinerilor medici le va servi de călăuză ori de câte ori vor fi chemați a pune în practică noțiunile de anatomie deja căpătate. Am constatat cu plăcere examinând această lucrăre că în ea se reflectă acele calități datorite unul ochiți pătrunzător și unul simț anatomic deosebit, calități pe care de altmintrelea Dr. Ju- vara le-a arătat încă de la începutul carierei sale anatomice, în laboratorul Facultățeî de Medicină din Paris. Amicul meu Juvara a realisat în totul in lucrarea de față preceptul Iul St. Augustin „Vidi quia feci scripsi qid^idi" • Thoma lonnescu. La facultatea de medicină din Paris, programul părții practice a exa- menului de anatomie, prevede ca elevul să facă o descoperire, adică pu- nerea în evidență extemporanee a unul organ oare care: mușchiu, tendon, arteră, nerv, etc. Prin această operațiune candidatul arată juriului capitalul cunoștințelor lui anatomice și precisiunea pe care o are; căci pentru a pune în evidență un organ, trebue a tăia și a căuta acolo unde trebue, apoi fără șovăială a ridica și arăta organul cerut. In anii din urmă, profesorul Poirrier, făcu în amfiteatrul școalei prac- tice de medicină, în fața unui auditoriu de mai multe sute de elevi, o serie de lecțiuni de anatomie practică. In aceste lecțiuni magistrale, făcute zilnic timp de aproape două ore, el făcea o revistă a anatomiei practice, aceia de care elevul va fi examinat și de care se va servi mai mult în cariera lui de practician. Studiul fie-cărei regiuni era însoțit de punerea în evidență a organelor importante conți- nute într’ensa, căci profesorul caută că printr’o descriere exactă și prin operațiuni precise, isbind în acelaș timp auzul și văzul, să imprime cât mal adânc în memoria elevilor raporturile organelor. Am fost nelipsit mai mulțî ani de-arândul de la aceste lecțiuni, ace- leași în fie-care an, și la fie-care dată am învățat multe de la maestrul pro- fesor și am repetat de nenumărate ori cu densul diferitele puneri în evidență. Deplin convins de importanța descoperirilor cari sunt menite nu numai a întipări în memorie anatomia dar chiar a face educațiunea chirurgicală a elevului, dându I ocasia de a repeta cât mai des operațiuni din cele maî variate, m'am decis a scrie în românește aceste lecțiuni de anatomie, după modelul celor pe care le-am publicat în limba franceză, în colaborațiune cu colegul și prietenul meii Friteau, căutând însă a face ceva mai complect, dând o întindere mai mare capitolelor de anatomie și mărind numărul operațiunilor. Fără pretențiunea unul tratat de anatomie, acest manual foarte in- complect, se adresează nu începătorilor ci acelora cari posedă deja un bun capital de cunoștințe anatomice ; totuși, cred că elevii vor găsi câte-va ca- XIV pitole de anatomie în cari 'și vor putea precisa sau chiar complecta cu- noștințele deja căpătate. In vederea elevilor cari fac medicina operatorie, am căutat a da o desvoltare mai mare descriere! arterelor pe cari se practică ligaturile. Pentru ca să faceți descoperirea unui organ, iată sfaturile pe cart le repeta conținu Profesorul Poirrier elevilor lui și pe cari după ce le-am auzit de mai mult de o sută de ori și folosit de ele, vi le dau la rându-mi: Dacă vi se cere să puneți în evidență d. ex. artera humerală, înainte de a vS repezi la instrumente, adunați-vS într’o clipă cunoștințele anato- mice ce aveți asupra acestui organ, unde e așezată, unde începe, unde isprăvește, cu cine e în raport etc.; căci de câte ori am avut ocasia să ved elevi cărora cerendu li-se un organ oare-care, medianul de ex., fără să cugete de locul acestui organ, să tae și să arate un alt organ de cât cel cerut, nervul crural de ex.; explorați apoi fața anterioară și internă a bra- țului acolo unde știți că se găsește artera și căutați ca printr’o palpație atentivă să recunoașteți dacă se poate, sub piele organul ce căutați sau locul s€u, sghiabul brachial, albia în care artera e așezată. Prin palpația cea mai atentivă nu veți putea simți artera humerală dar veți simți nervul median satelitul arterei, și nervul simțit e ca și cum ați fi simțit’o, căci artera e alături de densul. Acum numai, luați bisturiul și tăiați. Faceți incisiuni destul de lungi, fiți metodici și luminați-ve bine câmpul operatorii! punând depărtătoare, tot-d’auna sub controlul ochiului, dându-vâ seamă de organele ce le sunt încredințate, dacă vroițl ca nu cumva din nebăgare de seamă sau chiar din răutatea ajutorului, organul pe care ’l căutați să fie tras și ascuns sub unul din depărtătoare. Examinați fundul plăgei, nu băgați degetele în plagă de cât atunci când aveți absolută nevoe, căci cu toate că degetul e cel mai bun dintre instrumente, nu ve încre- dințați lui înainte de a controla cu ochiul. Feriți-ve de a face plăgi nere- gulate, de a rupe vine, căci sângele care curge murdărește plaga sau chiar o inundă ascunzendu-vă organele ce căutați. Puțină atenție și acest accident care impresionează r£iî examinatorul va fi înlăturat. Dacă se întâmplă ca în operațiunea cea mal bine condusă să nu gă- siți organul cerut, scoțând depărtătoarele treceți din nou în revistă câmpul operator căci se poate întâmpla ca sub unul dintr'ânsele să se afle organul căutat. Controlând cu atențiune și negăsindu 1 declarați că organul nu e la locul lui normal și că aveți a face cu o anomalie; căci dacă ați căutat bine acolo unde trebue, organul care lipsește e care s’a greșit iar nu D stră; atunci căutați acolo unde știți că anomalia lui de posiție e cea mai frequentă și acolo în general ’l veți găsi. XV In resumat deci, ca să faceți descoperirea unui organ faceți mal întâi - apel la cunoștințele D-voastră anatomice, apoi palpați, tăiați și căutați me- todic organul cerut; păstrați-vă tot timpul calmul necesar, aceasta e edu- cațiunea care poate cu timpul ve va face buni chirurgi. Am ilustrat această carte cu 103 figuri schematice, pe care le-am desenat singur făcendu-le pe cât puteam mai clare. Unele dintr’ensele se adresează anatomiei, altele tecnicei operatorii a descoperirilor. Mg folosesc de această ocasie, pentru ca să mulțumesc încă o dată și din toată inima, scumpului meu șef, Dnu Profesor Thoma lonescu, acestui mare anatomist și îndemânatec chirurg, pentru numeroasele-i și bine-voitoa- rele-i sfaturi, atât de prețioase pentru a te călăuzi în câmpul arid al anatomiei. JUVARA. REGIUNEA STERNO-CLAVICULARĂ Explorațiune. Dacă urmați din afară în năuntru corpul claviculei, simțiți cum spre extremitatea sa internă, clavicula se îngroașă. Aproape de linia mediană, degetele, cari explorează fața superioară a claviculei, cad în scobitura sternală. Slăbiți St. CI. M., prin flexiunea capului și printr'o ro- tație apropiată; degetele cari explorează fața anterioară a articulației, simt un sghiab vertical, care devine mai aparent dacă un ajutor împinge umSrul înapoi. Acest sghiab corespunde liniei articulare. Artieulațiunea Sterno elaviculară. Extremitatea internă, a claviculei e legalii cu marginea scob.turei sternocondrale, pnntr’o capsulă fibroasă complectă. Această capsulă e întărită înainte și în sus prin ligamentul antero-superior, înapoi prin ligamentul posterior. Un menise fibros, adese ori perforat, separă cavitatea articulară în douS compartimente. O chingă fibroasă, ligamentul inter clavicular, leagă împreună extremitățile interne ale claviculelor (fig. i). Fig. i. — Fața anterioară a arliculațiunilor sterno-claviculare. In partea stângă, clavicula ri- dicată descoperă lig. costo-clavicular, în dreapta articulația a fost ferestruită vertical, ea arată meniscul și cele doue compartimente articulare. înainte, linia articulară, e în raport cu tendonul stemal al st. cl. mast,; înapoi ea respunde unui plan muscular compus dm dou& straturi: un strat anterior, format din sterno- cleido-hyodianul și un strat posterior, format din sterno-chondro-tyroidianul. 50128 1 — 2 - In stânga și în profunzime, linia sterno-claviculară corespunde arterei carotide frimitiv stângi, având înapoia și în afara ei subclaviculara stângă. In dreapta linia articulară răspunde, pe un plan mal superficial, trunchiului arterial bra- chio-cefalic. Nervul pneumo-gastric atât în dreapta cât și în stânga, trece pe dinaintea arterei subcla- viculare, puțin în afara planului liniei articulare. Nervul frenic și artera mamară internă răspund extremitățel interne a claviculei, iar nu liniei articulare. Confluentul venos format din unirea venei jugulare interne cu vâna subclaviculară, e a- șezat pe fața posterioară a extremitățel interne a claviculei, imediat în afara liniei articulare. Pentru ca să puteți înfige un cuțit în linia articulară, rugați un ajutor să împingă umărul înapoi; interlinia se deschide și într'însa înfigeți lama Cuțitului îndreptându-1 înăuntru și înapoi. — Tendonul sternal al sterno-eleido-mastoidianulul, lat din nainte în napol se inseră pe fața anterioară a mănunchiului sternal, pe o suprafață rugoasă, câte odată pe un adevă. rat tubercul. Oblic îndreptat înăuntru el e așezat în sghiabul prearticular, care e mărginit în afară prin marginea anterioară a extremității interne a claviculei și înapoi prin capsula articulară. Un țesut conjuctif moale, câte odată o adevărată pungă seroasă ’l desparte de articulație. P. i. e. Printr’o rotație apropiată a capului, întindeți st. cl. mast.; atunci, vedeți și simțiți înaintea articulației sterno-claviculare, coarda ridicată atendonului sternal. Tăiați inaintea acestei coarde pielea; cu verful sondei, liberați cele două margini ale tendonului, pe care ’l ridicați pe sonda ca- nelată. Secționați-1 transversal și disecând fața profundă a fragmentului in- ferior, recunoașteți țesutul conjuctiv moale sau punga seroasă care’l desparte de capsula articulară. MEMBRUL SUPERIOR REGIUNEA UMERULUI Explorațiune. Explorați regiunea umărului; simțiți la partea superioară și anterioară clavicula. Extremitatea sa externă îngroșată e așezată deasu- pra planului acromial. Marginea externă a acromionului e ușor de limitat: îna- inte ea se isprăvește prin verful acromionului, înapoi prin tuberculul acromial. Sub unghiul acromial^degetele deprimând părțile moi, întâlnesc un plan resistent format prin capul umeral. înaintea vârfului acromial și a extremității externe a claviculei, dege- tele, cari explorează, simt capul umeral sub forma unei mase rotunde, care se învârtește între densele dacă imprimăm brațului mișcări de rotațiune. — 3 — Interlinia aromio-elavieulară- Extremitatea externă a claviculei e legatăicu acromio- nul prin un manșon fibros, îngroșat la partea sa superioară prin ligamentul acromio-clzvicular superior. Direcțiunea liniei articulare e oblică în jos, înăuntru și înainte, clavicula fiind așezată pe acromion. Fig. 2. — Raporturile dintre capul umeral, cavitatea glenoidă, acromionul și coracoida Pentru ca să înfigeți verful unui bisturiu în linia articulară, recunoașteți mai întâiii prin palpație locul seă; pe unghia degetului, care vă jalonează Această liniă, înfigeți verful lamei unui bisturiu, îndreptând’o în jos și înăuntru. Apofisa eoraeoidă. Apofisa coracoidă are forma unui cârlig înserat printr’o basă solidă pe marginea superioară a omoplatului. îndreptată din nainte înapoi ea privește prin fața sa infe- rioară concavă, umerală, în jos și în afară spre capul umeral (fig. 2). Recunoașterea apoflsei coracoide. Pe cadavrele slabe, nimic mat ușor de cât a recunoaște apofisa coracoidă, care tace relief sub piele. Pe cada- vrele grase, sau pe un umăr tumefiat, recunoașterea apofisei coracoide poate să presinte dificultăți. Cu pulpa degetelor, urmați din afară înăuntru, planul resistent format înaintea claviculei, de capul umeral. La un moment dat, degetul recunoaște o depresiune limitată înăuntru, printr’o ridicătură osoasă care e apofisa coracoidă. Un alt mijloc consistă în a apropia brațul de trunchiu; marginea cubitală a mâinei, deprimând peretele anterior al axilei, crează un sghiab, la partea superioară a căruia, pulpa degetelor se isbesce de verful coracoidei. Repetați cât mai des această explorațiune, căci, apofisa cora- coidă e o călăuza importantă pentru a pune_diagnosticul _exact, a varietății unei^ltrxățiunUa umărului. — 4 — Ligamentele eoraeO-elavieulaFe Clavicula e solid legată cu apofisa coracoidă prin două ligamente puternice: trațezoidul și conoidul (fig, 3). Ligamentul trapezoid e întins orizontal între rugositățile de pe fața inferioară a extremității externe a claviculei de o parte și marginea internă și fața superioară a jumălățif pos- terioare a coracoideY, de altă parte. Fig, 3. — Articulația coraco-claviculară dreaptă. Claviculă ridicată și răsucită înapoi descoperă ligamentele coraco-claviculare. Ligamentul eonoid are forma unui triunghiă. Prin basa sa el se inseră pe claviculă, pe tuberculul eonoid', prin verful său se inseră pe tuberculul, care se găsește pe basa apofisef cora- coide, O pungă seroasă se afli în grosimea trapezoiduluî, o a doua există între eonoid de o parte, coracoida și trapezoid de altă parie. P. i. e. Recunoașteți marginea anterioară a claviculei și apofisa cora- coidă; în lungul jumătății externe a acestei margini, desinserațj deltoidul de pe claviculă. Desarticulați clavicula de acromion. Un ajutor cu un de- părtător trage clavicula în sus; în spațiul coraco-clavicular astfel deschis, disecați celei doue ligamente. Secționați mat întâi ligamentul trapezoid, ob servați că cu cea maî mare ușurință umorul se deplasează înăuntru; sec- ționați apoi ligamentul eonoid, imediat clavicula se desparte de coracoidă. V6na Cefalică.lVena -cefalică începe în regiunea cotului, unde naște din unirea venei medio-cejalica cu vena zată mal întă! pe aponevrosă, se urci de-alungul margine! externe a bicepsului. Ajunsă, la nivelul sghiabuluY delto-pectoral, ea devine'sub aponevrolică, urinează acest sghiab și se aruncă pe deasupra margine! superioare a micului pectoral în vena subclaviculară sau în tenninațiunea axilare!. Un canal venos, trecend pe deasupra clavicule!, leagă cefahca cu jugulara externă. P. i. e. Un ajutor ține brațul în abducție; pe peretele anterior în- tins al scobituri axilare, recunoașteți sghiabul delto-pectoral. Faceți o inci- siune în lungul acestui sghiab; cu sonda canelată și cu pensa, căutați in interstițiu! muscular, vena, care se presintă sub forma unei panglice albastre. Alături de densa se găsește arteriola dello-pectorală, ramură a arterei a- croimo-toracice. Mușchiul SUbelaviCUlar. Muschiu fusiform întins între claviculă și cartilagiul primei coaste, naște pe claviculă în fundul și pe cele două buze ale sghiabuluî subclavicular. Fibrele — 5 — musculare se aduni pe un tendon, care se inseră pe fața anterioară a primului cartilagitt costal. Acest tendon urmează marginea inferioară a corpului cărnos. Mușchiul subclaviciila? e conținut in dedublarea aponevroset clavi-ctrraco-axilflvL- P. i. e. Recunoașteți marginea anterioară a claviculei și de-alungul ei, de la sternum până la acromion incisațî pielea și desinserați de pe densa fasciculul clavicular al marelui pectoral. Dați unui depărtător buza inferioară a incisiunei și recunoașteți prin grosimea aponevrosei corpul cărnos al sub- clavicularului. Cu sonda canelată repeți foița aponevrotică, care-1 acoperă și urmați-i tendonui până la inserția luT pe cartilagiul costal. Secționați trans- versal acest tendon și disecați fața sa profundă. Nu e rar să găsiți o pungă seroasă între densul și ligamentul costo-clavicular. Dacă un ajutor va îm- pinge umărul în sus, strîmtoarea costo-claviculară se deschide și în unghiul său intern vedeți și arătațî ligamentul costo-clavicular (fig. i). Pachetul vaseulo-nervos S1jh-cla,vip,llla.r. Intre clavicula căptușită de mușchiul subclavicular și prima coastă învălită de digitațiunea superioară a marelui dințat, trece din re- giunea supra-claviculară în golul axilar, pachetul vaseulo-nervos sub clavicular. Artera subclavicularaLe^așezatM la mijloc. '•.f Vena sulclavi cutară e așezată înăuntru fi puțin înaintea arterei. Cordoanele plexului brachial adunate împreună se găsesc In afara și înapoia arterei. P. i. e. Puneți de-alungul, sub spinarea cadavrului un căpătâiii, umerii se dtic înapoi și clavicula se apropie de prima coastă. Recunoașteți mar- ginea anterioară a claviculei și însemnați cu verful unghiei, mijlocul lun- gime! el; acesta e punctul care corespunde în adâncimea arterei sub- claviculare. Faceți_în________lungul—acestei margini, o incisiune de 6—X r ._m desinserați de pe claviculă, fasciculul clavicular al marelujȚpeetoFal—și dați unurcTepărtător buza inferioară a plăgii. Cu sonda canelată rupeți în lun- gul mușchiului subclavicular, aponevrosa c’avi-coraco-axilară. Ușor, cu verful sondei, dați în jos grăsimea. Recunoașteți nervul mușchiului marelui pec- toral, de grosimea unui chibrit vertical îndreptat în jos înapoiul acestui nerv, ce depărtați cu sonda canelată, găsiți artera subclaviculara avend înăuntru ei vena subclaviculara și în afară cordoanele plexului brachial. Câte o dată, vena subclaviculară foarte largâ acoperă artera. In acest caz, îna- poiul nervului marelui pectoral, trebue mai întâiu separată vena de cordoanele nervoase și în interstițiul ast-fel creat trebue cătată artera. In această operațiune procedați tot deauna cu atențiune; luminându vă cât mat bine câmpul operator, Trebue să vedeți', să lucrați sub controlul ochiului, iar nu orbește conducendu-vă de sensațiile ce vă pot da degetele. Nimic mai ușor de cât să ridicați în unghiul extern al plăgei cordoanele plexului brachial, în unghiul intern vena sub-claviculară (fig. 4). Mușchii apoflsel eorucoidâ sunt în num£r de trei: i) micul reetbraj, 2) scurta por- țiune a bicepsului și 3) ccraco-brachialul. Micul pectoral se inseră pe marginea internă și pe fața superioară a coracoidet. Dese ori o bursă seroasă se găsește sub fața profundă a tendonului sSu. — 6 — Scurta porțiune a bicepsului și coraco-brachiglul se inser pe verful bizotat al coracoideY; bicepsul pe fațeta externă și coraco-brachialul pe fațeta internă. MaY întâjii corpiY acestor doY mușchY sunt reunițY împreună; maY jos eY să despart, coraco-brachialul devenind posterior și intern bicepsuluY. Fig. 4. — Căutarea pachetutuY vasculo-nervos subclavicular drept. Un depărtător trage în sus subclavierul, un altul, secțiunea mareluY pectoral. P. i. e. Bicepsul și coraco-brachialul. Recunoașteți apofisa cora coidă; faceți o incisiune lungă de la verful coracoidei până pe fața interne a brațului; secționați vertical corpul marelui pectoral. Depărtați cele dou< buze ale incisiunei; în fundul plăgeî găsiți corpul musculo-aponevrotic co mun bicepsului și coraco-brachialuluî. Cu sonda canelată căutați intersti țiul care separă coraco-brachialul de scurta porțiune a bicepsului. Nervul mu scul o-cutanat, trece între cel douT fascicul! ai coraco-bra chialului. Secționați transversal corpul bicipito-brachial, veți găsi sub fața s profundă o pungă seroasă care ’l desparte de subscapular. Micul pectoral. Recunoașteți apofisa coracoidă și faceți o incisiun oblică, de la verful coracoidei la cel de al 4-lea cartilagiu costal. Sub faț profundă a marelui pectoral găsiți micul pectoral. Depărtați buza supi rioară a plăgeî și imediat deasupra margine! superiore a micului pectora născând din artera axilară, veți găsi trunchiul arterei acromîo-torâcîcC/w — 7 — brățișat de arcada nervoasă, care anastomosează nervul marelui pectoral cu nervul micului pectoral. Secționați tendonul acestui mușchiu puțin de desuptul coracoidei, disecați fața sa profundă, veți găsi dese ori o pungă seroasă între tendon și coracoida. Ligamentul acromio-eoraeoidian de forma triangulară se insera prin basa sa pe mar- ginea externă a coracoidei și prin verful sSiî pe verful și pe fața inferioară a acromionuluY. El e compus din douS fascicule. Marginea externă a ligamentuluY coraco-acromial se continuă sub fața profundă a deltoiduluY cu aponevrosa sub-deltoidiană ; fața sa inferioară, respunde mărgineY su- perioare a sub-scapularuluY și capsuleY articulare căptușită de mușchiul supra-spinos. Ligamentul coraco acromial complectează cu coracoida și cu acromionul bolta acroinio- coracoidiană, sub care joacă capul umeral. P. i. e. Recunoașteți apofisa coracoidă și verful acromionului. Dacă, subiectul e slab, veți simți în spațiul coraco-acromial imediat înaintea cla- viculei planul solid format de tăișul ligament, și veți putea prinde cu verful degetelor marginea sa externă. Faceți o incisiunejritinsă--de~ia~acro- rriicin-la-eeracaidă^^răiați și depărtați deltoidul, sub densul recunoașteți și denudațî cu sondă, ligamentul coraco-acromial. In lungul margine! sale externe faceți o incisiune, veți deschide punga seroasă sub-deltoidiană născută din frecările capului umeral sub bolta acro- mio-coracbidiană. Inflamația acestei cavități seroase, poartă numele de ar- trită periscapulară. Articulația seapulo-umerală. Capsula articulară, e un manșon fibros de forma unu! con trunchiat, inserat înăuntru pe marginea cavitățeî glenoide și pe bureletul glenoidian, în afară pe gâtul anatomic și pe fața internă a gâtulu! chirurgical a umeruluî (fig. 5), Această capsulă e întărită la partea sa superioară, anterioară și inferioară prin trei fășiî fibroase ma! groase, ligamentele. a) Ligamentul coraco-umeral se inseră înăuntru pe marginea externă și baza apofisiei Fig. 5. — Fața anterioară a articulației seapulo-umerală dreaptă. Prin butoniera mărginită în sus de ligamentul supra-gleno supra-umeral, în jos de ligamentul supra-gleno prae-umeral, se vede capul articular al umeruluî. — 8 — coracoide; în afată el se lărgește și se inseră pe marea tuberositate a umărului, iar prin câte-va fibre mai anterioare pe mica tuberositate și pe puntea fibroasă, sub care trece tendonul bicepsuluî. Marginea anterioară a acestui ligament e liberă, iar cea posterioară se continuă cu capsula articulară. b) Ligamentul supra-gleno supra-umeral, naște înăuntru pe marginea externă a baze! coracoidei, și se inseră în atară pe gâtul anatomic și în fundul micei scobituri ce există aproape de gât, pe capul umerulul. El e așezat de desubtul ligamentului coraco-umeral. c) Ligamentul supra-gleno prae-umeral are forma unei fâșii triunghiulare oblic îndrep- tată în jos și în afară. El naște pe marginea iuferrrrârft a cavitățel glenoide și pe burelelul gle- noidiaa, în afară se lărgește și se inseră pe terțul intern a fațetei anterioare a micei tuberositățl, de desubtul inserțiunel tendonulul subscapularulul. Marginea sa superioară limitează cu marginea anterioară a ligamentului supra-gleno supra-umeral, butoniera Iul IVeitbrecht, prin care pătrunde în articulație tendonul subscapularulul și ese un fund de sac sinovial. d) Ligamentul prae-gleno sub umeral are forma unei bande formată din fascicul! ră- suciți în afară și înapoi. El se inseră înăuntru pe marginea anterioară și inferioară a cavitățel glenoide, în afară pe fața internă a gâtului chirurgical a umerulul la 5 —6 m.m. de desubtul capului. Manșonul muscular peri-artieular. Capsula articulară scapulo-umerală e acoperită de jur împrejur, cu un manșon musculo-tendinos format: înainte de sub-scapular, în sus de supra-spinosul, îndărăt de sub-spinosul și micul rond. Spre partea sa inferioară manșonul mus- cular peri-artieular e complectat de lunga porțiune a bicepsului și de marele rond (fig. 6). Fig. 6. — Extremitatea superioară a umerulul. Inserțiunile musculare pe marele și micul trochanter. P. i. e. Recunoașteți capul umeral. Faceți o incisiune în formă de potcoavă care începe înaintea capului umeral imediat în afară coracoidei, urmează marginea externă a acromionului și se isprăvește pe fața posterioară a ume- rulul. Secționați deltoidul și deschideți bursa sub deltoidiană. Scoborând în jos lamboul cutaneo-muscular, ce ați creat, descoperiți capul umeral și re- cunoașteți: înainte sub-scapularul jumătate tendinos, jumetate muscular; în sus supra-spinosul; înapoi sub-spinosul și micul rond cărnos în jumetatea lui inferioară. Tăiați adânc conul muscular peri-artieular; veți deschide capsula — 9 — articulară. Luxați în afară capul umeral, recunoașteți în jurul glenei, bure- letul glenodian și în fundul cavității glenoide pata centrală, care r&punde tu- be rcului lui Assaky, . Sghiabul bicipital și lunga porțiune a bicepsului- Sghiabul bicipital, e pe jumătatea superioară a feței anterioare a corpului umerulul; larg și puțin adânc în partea sa inferioară devine strâmt și mat adânc între cele doue tuberositățl și isprăvește la nivelul gâ- tului anatomic. Pe buza sa externă rugoasă se inseră tendonul lamelifonn al marelui, pectoral. Pe buza sa internă mal puțin ridicată se inseră marele rond. In fundul sghiabulul pe os7he de ruge sită fi îndreptate oblic de la buza externă la cea internă se inseră tendonul marelui dorsal. Fig. 7- — Extremitatea superioară a umerulul. Tendonul luugel porțiuni a bicepsului, e așezat în sghiabul bicipital sub ten- donul marelui pectoral. Sub un pod fibros inter-tuberositar tendonul bicipital pătrunde în arti- culația scapulo-umerală, înconjoară capul umeral și se inseră pe tuberculul supra-glenoidian și pe bureletul glenoidian. P. i. e. Recunoașteți prin palpație în grosimea părților moi sghiabul bicipital; aplicați pulpa degetelor in lungul s£u și imprimați mișcări de rotație brațului, simțiți învârtindu-se sub degete buza sa externăy Faceți o incisiune în lungul sghiabului delto pectoral, secționați tendonul marelui pectoral; în fundul plăgei zăriți tendonul bicipital; scoateți-1 din sghiabul seu și ur- măriți-1 până la inserția lui scapulară. Depărțați în afară tendonul bicipital; dedesubtul, lui găsiți tendanuLmarelui dorsal. Tăiați vertical pe acesta, cătați sub fața sa profundă punga seroasă, care ’l desparte de tendonul marelui rond. Tăieți tendonul marelui rond, sub fața sa profundă, veți deschide o pungă seroasă care ’l separă de umerus. — 10 — REGIUNEA SCOBITUREl AXILARE Scobitura axilară in abducția ușoară a brațului are forma unei cavități piramidale trian- gulare cu baza în jos (fig. 8). Peretele anterior, muscular este format : de piele de marele și micul pectoral. Micul pec- toral e învăluit în aponevrosa clavi-coraco-axilară. Peretele posterior, e format: înăuntru și în sus de omoplat căptușit de mușchiul subsca- pular; în afară și în jos de mnrolo rând, căptușit pe fața anterioară de corpul și tendonul ma- relui dorsal. WLjoT Aponevrosa, care acoperă marele dorsal se confundă cu aponevrosa subscapularuluf. Aproape de gâtul anatomic al umerulul și la nivelul interstițielor, care separă marele rond de subscapular, aponevrosa e găurită de un orificiu limitat printr’o margine falciformă cu concavitatea în sus. Prin acest orificiu es din golul axilar artera și nervul circonfllex, destinate mușchiului deltoid. cubital art. umer. medianul tricepsul n. brach. int. marele rond sub-scapul. m. dorsal ner. m. rond. artera scap. ext. Fig. 8. — Golul axilar drept. Brațul e pus în abducțiune; un depărtător ridică în sus marele pectoral și descoperă pachetul vasculo-nervos axilar. Peretele intern e format de peretele toracic căptușit de digitațiucile marelui dințat. Acest mușchiu e acoperit de o subțire aponevrosă fibro-celuloasă. Peretele anterior și peretele posterior se unesc sub un unghiii ascuțit în lungul celor două buze ale sghiabulul bicipital. In acest unghiii sunt așezate din afară înăuntru, lunga porțiune a bicepsului, scurta porțiune și coraco-brachialul. — 11 — Scobitura axilară comunică cu marginea supra-claviculară printr’un orificiu triangular, pri- ficiul coșto-coraco-clavicular. El e limitat înainte de clavicula căptușită de subclavicular, înapoT și înăuntru de prima coastă dublată de marele dințat, în afară de marginea internă a coracoideY. In jos, scobitura axilară, e închisă de piele. Pentru câțY-va autori, sub piele s’ar maY găsi o subțire aponevrosă greu de disecat, în- tinsă, de la marginea anterioară a mareluY pectoral la marginea mareluY dorsal și din năuntru în afară de la aponevrosă mareluY dințat la aponevrosă brațuluY. Fața profundă a pieleY goluluY axilar e legală în lungul margineY inferioare a mareluY pec- toral și în lur.gul mareluY dorsal, pnntr’o expansiune fibro-celuloasă, ligamentul suspensor al sco- bi turei axilare. Conținutul scobiturei axilare. Artera axilară, se îndreaptă în afară și în jos spre braț; așezată maY întâY pe peretele intern al axileY, trece apoY pe peretele posterior și descinde în lungul sghiabuluY, limitat: de subscapular și marele dorsal îqapoY, de coraco brachial în afară și înainte (fig. 8). Cordoanele plexului braehial așezate maY ÎntâY pe partea externă a artereY subcla- viere se așează în formă de tub în jurul artereY axilare. Artera axdară pătrunde între cordoanele plexuluY braehial printr’o butonieră limitată între cele doue rădăcinY ale medianuluY. Nervul ^/ia^e așezat înaintea artereY și puțin în afară. In afara luY se găsește musculo- catanatul iar înăuntru de el nervul-cubital având pe partea luY antero-internă brachialul cutanat intern. Circonflexul și radiatul sunt așezațY înapoia artereY. Intre eY trece artera circonflexă. Vâna axllarâ e așezată puțin maY înăuntru și mat înapoia artereY; ea e formată prin reunirea veneY basilice și a vinelor, umerale. Aceste din urmă se reunesc de obiceY într’un trunchiu comun, care trece în unghiul limitat între cele două rădăcinY ale medianuluY. Nervul lui Charles Bell descinde vertical pe peretele intern al scobitureY axilare, puțin îna- poiul linieY axilare; însoțit de o arteră, el se distnbue în marele dințat. Artera scapulară externă ramură a axilareY descinde pe peretele posterior al axileY, ur- mând interstițiul care separă marginea externă a subscapularuluY de marele rond și marele dorsal. P. i. e. Artera axilară. Puneți brațul în abducțiune, golul axilar ia forma unui sghiab. Capul umoral face relief sub pielea .axilei. Vedeți sub marginea internă a marelui p^toral, un relief, care descinde de-alungul brațului. Palpați această ridicătură, ea e formată printr’o serie de organe, cari lunecă sub pulpa degetului pe planul resistent format de capul umeral, aceste organe sunt cordoanele plexului brâchial. Faceți o lungă inci- siune imediat sub marginea marelui pectoral, începând spre partea cea mal culminantă a axilei și isprăvind pe braț. DațI sub un depărtător, marele pectoral și cu sonda canelată denudați mușchiul coraco-brachial. Cu sonda rupeți foița posterioară a tecei aponevrotice a acestui mușchiu, cădeți pe relief, des- Recunoaș- doue rădă- pachetul vasculo-nervos. Nervul median ’ ca o coardă face văliți-1 cu vârful sondei, sub fața sa profu? \ⁿcel T găsi artera, teți în jurul ei diferitele cordoane brachiale și oZ’ervați că cele cini ale medianului sunt legate în partea lor superioară printr’o anastomoză formată din fibre încrucișate în formă de X. Puțin mai înăuntru găsiți vena axilară de grosimea unui deget. — 12 — Coraeo-braehialul. Nervul museulo-eutanat. Coraco-brachialul e întins de la verful coracoidei la partea mijlocie a feței interne a umărului. In sus, el e reunit cu scurta por- țiune a bicepsului care e așezată maf în afară și mal înainte. Perforat de nervul museulo-eutanat, coraco-brachialul e însoțit de paquetul vasculo nervos axilar, el represintă satelitul acestor organe. P. i. e. Ca și pentru artera axilară faceți o incisiune în lungul sghia- buluî, care se găsește sub marginea marelui pectoral și prelungiți această in- cisiune până la mijlocul brațului. Dați marele pectoral unui depărtător, cu sonda canelată, desveliți corpul coraco-brachialului; căutaț! pe fața sa internă, nervul musculo cutanat, care pătrunde în grosimea mușchiului. Ligamentul suspensor al axilel format pnntr’o lamă fibro celuloasă triangulară, ocupă unghiul care separă coraco-brachialul de micul pectoral. El face parte din aponevrosa clavi-co- raco-axilară. Ligamentul suspensor se înseră în sus pe vârful coracoidei și în jos pe fața profundă a pielei; în afară el se continuă cu teaca aponevrotică a mușchiului coraco-brachialul și a scurtei porțiuni a bicepsului iar în năuntru cu aponevrosa micului pectoral. Alte expansiunicelulare leagă pielea golului axilar de bordul inferior al marelui dorsal și de gâtul umărului. Deci ligamentul suspensor al axilel are forma unul perete sagital perforat la partea sa superioară de pachetul vasculo-nervos. P. i. e. Trageți de pielea axilei, constatați că ea nu se scoboară. Puneți brațul în abducție, fundul axilei se deprimă în sghiab. Faceți o incisiune în lungul margine! inferioare af marelui pectoral; luațî cu degetele buza infe- rioară a plagep Denudați marginea pectoralului, dați’l unui depărtător și cu degetele separați fața sa profundă până la vârful coracoidei; puneți ast-fel în evidență un plan triangular fibro-celular: e ligamentul suspensor pe care-1 mărginiți cu sonda canelată, înăuntrul separându-1 de micul pectoral în afară de coraco-brachial. Tăiați transversal ligamentul suspensor, vedeți că pielea axilei ne mai fiind susținută, cade. Ganglionii axilel se împart în trei grupuri : 1. saii via mar e așezat sub marginea pectoralului în juru] arterei mamaxe externe. Acest grup ganglionar primește limfaticele de la mamelă ; el va fi cel d'ântel prins într’un cancer al sinului. 2. Uⁿ Posterior sau scapular format dintr’un șir de ganglioni așezați în jurul arte- rei scapulare externe, în lungul sghiabulul scapulo-dorsal. Acest grup ganglionar va fi inflamat într’un cas de limfagită a spinării. 3. Un grup peri-vascidar sair—bruclual format din maY mulțY ganglionY așezați într’o grăsime moale de-alungul venei ax ilare, maY cu seamă pe fața sa internă. Acest grup ganglionar primește limfaticele din regiunea membrului superior, el va fi prins într’o limfagită a mânel, în urma unei înțepături anatomice. Pentru Poirier în fie-care din cele 3 grupuri există : a) Ganglioni subcutanafi și gan- glioni subapo nevrotici. desco- P. i. e. Pentru gru anterior faceți o incisiune în lungul margine! marelui pectoral; pentru grupul posterior, în lungul margine! marelui dorsal și pentru grupul mijlociu faceți o incisiune în mijlocul sghiabulul axilar. Nervul eosto-braehial, e anastomoza între cel de al doilea nerv costal și accesoriii nervului brachial cutanat intern. — 13 — P. i. e. Brațul fiind în abducție faceți o incisie pe mijlocul sghiabuluf axilar. Un ajutor depărtând puternic buza anterioară a plăgei, cu sonda canelată și cu pensa veți denuda un fir nervos, îndreptat de la al doilea spațiu intercostal spre fața internă a brațului, unde se anastomosează cu ac- cesorul brachialului. Artera Și nervul eireonflex. Artera e o ramurii a axilarel, nervul o ramură a plexului brachial. Aceste doue organe așec/ate unul lângă altul, nervul fiind înăuntru arterei; pătrund în înlerstițiul limitat de subscnpular și micul rond în sus, de marele rond și marele dorsal în jos, de lunga porțiune a bicepsului în năuntru și de gâtul i meral, dublat de capsula articulară în afară. Ajunși pe fața profundă a deltoidului, el o urmează în arc de cerc dându-t numeroase ramuri. Artera circonflexă posterioară se anastomozează înainte cu artera circonflexă anterioară formând în jurul gâtului HlMerâi‘un adevărat cerc sau cravată arterială. Ariera însoțită de vine mari și nervul sunt înconjurați de grăsime și aplicați pe deltoid printr’o supțire foiță fibro-celuloasă. P. i. e. Brațul fiind ținut în abducțiune, faceți o incisiune de-alungul reliefului margine! inferioare a marelui dorsal. Dați unul depărtător buza superioară a incisiunei. Cu sonda canelată curățițt de grăsime fața ante- rioară a tendunului marelui dorsal. Recunoașteți de-asupra acestui tendon interstițiul sus citat și pe gâtul umeral, cu pensa și cu sonda denudațî artera și nervul eireonflex. Aceste organe le mal puteți pune în evidență făcend o incisiune de-alungul marginef posterioare a deltoidului și cătând sub fața sa profundă. BRAȚUL > Fața posterioară. Fața posterioară a umeruluY, e căptușită de ce^ 4 șei? al qua- dricepsuluY umeral, mușchiâ foarte gros care face relief sub piele. Quadncepsul umeial e compus din 4 fasciculY: Lunga porțiune sau fasciculul sub-gleno-olecranian, e întins de la omoplat la olecran. Vastul extern saii unieroolecianian extern, e întins de la marginea externă a umeruluY la fața superioară și marginea externă a olecranuluL Vastul intern sau wnero-olecranian intern e întins de Ia marginea internă a umeruluY, la fața superioară și marginea internă a olecranuluY. Umeritul posterior e întins de la fața posterioară a umeruluT la fața superioara a ole- cranuluT. AceștT douT fasciculY din urmă sunt confundați într’unul singur, vastul intern, al cla- sicilor. Câte odată printr’o disecțiune atentivă, se poate găsi limita între aceștY douT fasciculY. KeunițT între dSnșiY, lunga porțiune și ceY douT vaștY, limitează un tunel îndreptat oblic in jos și în afară. Acest tunel conține nervul radiat și artera umerală profundă. P. i. e. Lunga porțiune a tricepsului. Pe fața posterioară a bra- țului, pus în flexiune forțată, apare relieful lunge! porțiuni. Faceți'o incisiune întinsă de la olecran la marginea externă a omopla- tului ; tăeți pielea și aponevrosa, în fundul plăgei apare corpul cărnos al mușchiului. Sub buza externă a plăgei găsiți reunit cu lunga porțiune corpul și tendonul vastului extern. — 14 — Separați cu degetele lunga porțiune de vastul extern, scobind in in- terstițiul care normal separă sus acești doui mușchi. Creați ast-fel o ga- lerie musculară în fundul căreia, pe un așternut format din vastul intern vedeți și denudați nervul radial, avend pe partea sa internă artera urne- rală profundă. Urmați cordonul nervului radial sub vastul extern, pe care la nevoe ’l puteți tăia până la o arcadă fibroasă sub care nervul trece ca să ajungă în regiunea externă a brațului. Fața externă. In jumătatea sa superioară este formată de deltoid care face relief sub piele. Nervul radial născut din trunchiul circonflexo-radial, a plexului! brachial, descinde oblic în jos, în napoia arterei: axilare, așezat pe fața anterioară a subscapularulul! și a tendo- nuluî marelui dorsal. Radialul sub marginea inferioară a marelui rond pătrunde în braț, în tunelul limitat prin cele trei porțiuni ale tricepsulul, separat de umerus pe căre i deprimă in ușor sghiab, printr’o subțire lamă musculară aparținend vastului intern; trece apoi sub arcada fibroasă a vastului extern, înconjoară marginea externă a umerulul, și ajuns în regiunea externă a ante-brațulul, descinde în sghiabul profund limitat de lungul supinator și primul radial în afară și de brachialul anterior înăuntru. Mal jos radialul trece pe dinaintea liniei articulare radiocondilienă și la nivelul tuberositățel bicipitale el se divide în ramura posterioară care perforează scurtul supinator, și ramura anterioară care descinde în jos satelit cât-va timp ar- terei radiale. P. i. e. a nervului radial la nivelul unde înconjoară marginea externă a umerului. Printr’o palpație atentivă și pe un subiect slab puteți simți nervul radial lunecând sub piele, pe planul umerului. Recunoașteți deci nervul înainte de a tăia, și luați-1 sub pulpa dege- tuluî. Faceți o incisie profundă până la os și căutațî cu sonda canelată; pe schelet, găsiți nervul radial. Fața internă. Fața internă a brațului are forma unul sghiab vertical, întins de sub marginea inferioară a marelui pectoral, până la cot, unde se continuă cu brațul intern al lui V bicipital. Acest sghiab e limitat: în afară de corpul bicepsului, înapoi de brachialul anterior; \n el sunt așezate : artera umerală cu vinele sale, nervul median și vena basilică cu nervul bra- chial cutanat intern. Pe subiectele slabe sghiabul arterei umerale e tot deauna visibil. Artera umerală începe sub marginea inferioară a pectoralului și isprăvesce la nivelul indoiturel de flexiune a cotului. Ea e conținută dimpreună cu cele două vine și cu nervul median, într’o teacă aponevrotică, prismatică, triangulară, teaca fibroasă a vaselor umerale. Pe marginea internă a bicepsului aponevrosa brachială se divide în două foițe; una pro- fundă, căptușește marginea bicepsului și se continuă pe brachialul anterior, alta superficială trece direct de la marginea bicepsului la aponevrosa brachială. Nervul median așezat maî întâiii înaintea și puțin în afară arterei umerale, se în- crucișează apoi cu artera trecendu-l de obiceiti pe dinainte, și se așează înăuntrul el. P. i. e. Puneți brațul în abducțiune; dacă cadavrul e slab, vedeți sghiabul arterei umerale și dacă forțați abducțiunea nervul median se în- tinde ca o coardă și ridică pielea. Dacă plimbați degetele în lungul sghia- bului umeral, simțiți dacă nu vedeți coarda medianului. Incisați în lungul — 15 — margine! interne a bicepsului, pielea și aponevrosa; apucați buza internă a mcisiunei, și cu sonda canelată desvălițî ușor marginea internă a acestui muschiu pe care ’l dațî unu! depărtător (fig. 9). Fig. 9. “ Brațul din dreapta. Găsirea vineY cefalice și a artereY umerale, vena e ridicată pe o sondă, un depărtător trage în afară bicepsul și medianul. Prin grosimea foițe! aponevrotice, vedeți coarda întinsă și albicioasă a medianului. Cu sonda canelată rupeți în lungul nervului aponevrosa; des- velițî nervul, ridicați-1 pe sondă și dați-1 depărtătorului. Imediat sub densul găsiți artera umerală cu cele douS vine. Museulo-eutanatu și anastomosa lui eu medianul. Nervul musculo-cutanat de- scinde oblic în jos și în afară, în interstițiul care separă brachialul anterior de biceps. La nive- lul margine! externe a tendonulu! bicipital el devine subcutanat ’ și se divide în ramuri pentru jumătatea anlero-extemă a pielei antrebrațului. P. i. e. Faceți aceia-și incisiune ca și pentru nervul median. Cu sonda canelată desvălițî marginea internă a bicepsului și dațî acest triușchiu unui depărtător; pe corpul roș al brachialuluî anterior, recunoașteți și degajați cu sonda canelată filetul alb al musculo-cutanatului.. x Căutați spre partea mijlocie a brațului, anastomosa care leagă acest nerv cu medianul. O veți găsi când oblică de la median la musculo-cuta- nat, când din contră oblică de la aceasta spre median. Aproape 1:10 ana- stomosa poate lipsi. Vâna basilieă și nervul braehial eutanat-intern. Vena basilică născută în re- — 16 — giunea cotului, din unirea vinci medio-basilice cu vena cubitală e așezată în sghiabul vaselor ume- rale, puțin mat superficială și mat înăuntru arterei. Mat întâi subcutanată, la 3 sau 4 degete deasupra cotului ea devine sub aponeviotică și pătrunde sub o arcadă falciformă într’o teacă formată prin divisana peretelui antero-intern al tecel vaselor umerale. In axilă cum am văzut ea e așezată imediat înăuntru nervului cubital care o separă de arteră. Spre partea mijlocie a axilet ea se reunesce cu trunchiul umeralelor ca să formeze vena axilară. Nervul braehial cutanat intern, descinde satelit venei basilice. El se imparte în trei sau patru ramuri terminate destinate pielei jumătățel antem-interne și posterioare a ante- brațului. Una din aceste ramuri, filetul sub epiirochlean, trece imediat dedesubtul epitrochleel. P. i. e. Incisați pielea pe fața internă a brațului în lungul sghiabulul arterei umerale. Disecați ușor cele doue buze ale incisiel. Inspectând aponevrosa vedeți prin grosimea ei vena basilică sau nervul braehial cuta- nat intern, întins sub forma de coardă ; atunci cu sonda rupețl aponevrosa și arătați aceste doue organe. Observați că numeroase anastomose leagă vena basdică cu vinele u- merale. Nervul cubital născut din rădăcina internă a medianului descinde pe fața internă a brațului sub aponevrosă. In treimea inferioară a brațului el e așezat sub o pătură musculară a- parținând vastului intern. P. i. e. Brațul fiind în abducție recunoasceți marginea inferioară a marelui' pectoral și vârful epitrochleel. Diiecțiunea nervului e representată printr’o linie care reunesce aceste doue puncte. In terțul mijlociu a brațului secționați pielea și mobilisând cele douS buze ale incisiunel, sub aponevrosa veți recunoasce ușor coarda cubitalului pe care-1 desvălițf și-l ridicați pe sonda canelată. Alături de dînsul căutați artera colaterală internă superioară a humeraleî care descinde spre cot unde se anastomosează înapoia/epi- trochleel cu recurenta cubitală posterioară. Tot șub cubital veți găsi ve- nind din radial un fir nervos pentru vastul intern. REGIUNEA COTULUI « Fața anterioară. Pe fata anterioară a cotului în extensiune se găsesc trei ridicăturl; una mediană și superioară formată de biceps, alta laterală internă și inferioară formată din masa muș- chilor epitrochleenl, oblic îndreptată în jos și în afară, alta externă formată prin mușchii epicondiiienl. Aceste ridicăturl musculare sunt separate între ele prin două sghiaburl cau se reunesc în V sub relieful bicepsului, e V bicipital. Ramura internă a lui V bicipital se cont nul în sus cu sghia- bul arterei umerale, iar verful lui V bicipital se continuă în jos cu sghiabul arterei radiale pe care-1 vom studia la antebraț. Aceste rid căturl sunt mal cu seină vizibile pe subiectele bine mus- culate sau pe cele slabe. Brațul intern a lui V bicipital. In lungul acestui sghiab se găsesc: superfi- cial, vena medio-basilică și nervul brach al cutanat intern^ profund, artera umerală și nervul median. Vena medio-basilică represintă ramura internă a bifurcațiunel venei mediane ; puțin d’asupra epitrochleel ea se unesce cu vena cubitata cu care formează vena basilică. — 17 — Conținută în dedublarea foițe! fibro-celuloase superficiale, ea e așezată pe expansiunea fibroasă a bicepsului care o separă de artera umerală ; nervul brachial cutanat intern trece de obiceiti înapoia vinei (fig. io). Fig. Io — Fața anterioară a cotului drept; pătura superficială. P. 1. e. Cotul fiind în extensiune, recunoascețt prin palpațiune ramura internă a lui V bicipital. Câte o dată pe cadavrele slabe, vena se desemnează sub piele sub forma unei dungi de culoare brună. Faceți o incisiune, lungă și prudentă în lungul acestui sghiab și dise- când când una, când alta din buzele plăgeî, veți găsi vena medio-basilică și nervul brachialul cutanat intern trecând inaintea ei. Observați că vena repausează un plan fibros solid, expansiunea bicepsului. Artera umerală. Artera umerală la cot e așezată într'un șanț mărginit în afară prin marginea internă¹ a tendonulul bicepsuluY, înăuntru prin marginea externă a rondului pronator. Fundul acestui șanț e format prin brachialul anterior. Expansiunea bicepsuluY trece înaintea artereY, ea e îndreptată oblic în jos și înăuntru, de la tendonul bicepsuluY la imsa mușchilor epitrocleenY. Nervul median așezat aproape cu un centimetru înăuntru artereY, descinde în intersti- țiul care separă corpul rondului pronator de brachialul anterior. Artera recurentă cubitală an- terioară se ridică puțin înăuntru medianului și se anastomosează cu ramura descendentă a cola- teralei interne inferioare a umeralel (fig. 11)• P. i. e. Artera umerală Faceți aceiași incisiune ca și pentru vena medio-basilică. Lărgiți-vS câmpul operator disecând ușor buzele incisiune!. Dacă vena medio-basilică se găsesce în fundul plăgi!, denudați-o și o dați unu! depărtător. Secționați pe sonda canelată expansiunea bicepsului, imediat sub ea și înăuntru tendonului bicipital, veți găsi artera umerală cu cele douS vine satelite. Puțin înăuntru găsiți nervul median și înăuntru lui, ra- mura anterioară a recurentei cubitale (fig. 9). - 18 — Brațul extern al lui V bicipital. In acest sghiab se găsesc: sub piele vena medio-cefalică și nervul musculo-cutanat; profund nervul radiat și artera recurentă ra- diată anterioară. V6na medio Cefalieă represintă ramura externă a divisiunet vinei mediane. Nervul musculo-cutanat trece înapoia el (fig. io). Fig. ii. — Fața anterioară a cotului drept, aponevrosă cu organele superficiale fiind ridicată se văd organele stratului profund. P. i. e. Recunoașteți prin palpație sghiabul bicipital extern, și faceți în lungul acestui sghiab o incisie oblică în sus și în afară. In mijlocul incisiei găsiți vena. Dacă incisia nu corespunde vinei, atunci căutați-o cu sonda și cu pensa sub fie care din buzele plăgel. Desvălițî vena și dați-o unui depărtător; veți găsi sub fața ei profundă nervul musculo-cutanat, care de- vine superficial pe marginea externă a tendonului bicepsului. Nervul radial, se găsesce profund așezat în regiunea cotuluî înaintea articulației, în șanțul limitat înăuntru de braehialul anterior și în afară de lungul supinator și primul radial. P. i. e. Faceți aceiași incisiune ca pentru vena medio-cefalică. De- nudați vena și dați-o unui depărtător; cu bisturiul incisațl aponevrosă în lungul marginei interne a lungului supinător. Rugați ajutorul să vS pună cotul în ușoară flexiune, atunci cu pensa și cu verful sondei dând lovituri în jos și în sus, despărțițî(,supinătorul de braehial. In fund, pe articulație găsiți cordonul nervului radial, însoțit de o mică arteriolă, recurenta radiată anterioară. Desvălițî nervul, ridicați-1 pe sonda canelată și vedeți că la nivelul articulației, el sS divide într’o ramură posterioară, care pătrunde sub ■«*r' ' * -V — 19 — o arcadă fibroasă în grosimea mușchiului scurtul supinator, și o ramură, anterioară care se coboară în jos. In această descoperire observați să nu vS pierdeți în grosimea brachialului anterior; trebue să căutați îndreptân- du-vă spre articulație. Tendonul bicepsului, așezat pe linia mediană devine profund la nivelul unghiului bi- cipital, pătrunzând sub lungul supinator. Foarte solid el e ușor răsucit, marginea sa internă deve- nind anterioară (fig. 11). In jos el se inseră pe tuberositatea bicipitală. O pungă seroasă ’l separă de suprafața netedă și puțin ridicată care se găsește înaintea inserțiunel tendonulul și de marginea internă a scurtului supinator. Această pungă seroasă trimite pe deasupra marginel superioare a lendonulul, o prelungire care pătrunde între fața internă a tendonulul bicipital și marginea externă a tendonulul brachia. lulul anterior. Trunchiul arterial cubitointerosos urmează fața internă a tendonulul bicipital, artera ra- diată ’l încrucișează. P. i. e. Pe cotul D-voastră simțiți foarte bine tendonul bicipital care face relief sub piele și puteți chiar să-l prindeți ca într'un cârlig, cu un deget înfipt sub densul. Recunoașteți și faceți o incisiune în lungul coardei tendinoase pe care ați simțit-o, imediat tendonul apare. Punend depărtătoare, urmați-1 până la inserția lui pe tuberositatea bicipitală; deschideți punga seroasă care ’l separă de radius, și constatați pe partea internă a tendonulul, artera cu- bito-interosoasă. Puneți pulpa degetului în spațiul interosos și imprimând brațului mișcări de pronațiune și supinațiune simțiți cum tuberositatea bi- cipitală se învârtește sub deget. Antebrațul fiind în supinațiune forțată, căutați în spațiul interosos la nivelul tuberosităței bicipitale, coarda lui Weibrecht, întinsă de la cubitus la radius, pe care se inseră imediat sub tuberositate. Constatați că această coardă nu joacă nici un rol în mișcările de supinație și de pronație. Expansiunea bicepsului e o lamă fibroasă triunghiulară, întinsă de la fața externă, marginea anterioară și fața internă a teudonuluY bicipital, la ridicătura mușchilor epitrochleenY. La acest nivel cea maY mare parte din fibrele sale se pierd pe aponevrosa acestor mușchY, sau pătrund în interstițiul care-Y separă. Alte fibre înconjoară masa mușchilor epitrochleenY și se inseră pe marginea posterioară a cubituluY. Am v&Jut cum această expansiune fibroasă separă vena basilică și nervul brachial cutanat intern, de artera umerală (fig. li). P. i. e. Pe un cadavru slab cotul fiind flexat, cu verful degetului pu- teți prinde expansiunea bicepsului. Faceți o incisiune oblică de la tendonul bicipital, spre relieful mușchilor epîtrochleeni. In fundul plăgei vor apare fibrile lucitoare ale expansiune! bicepsului; observați că vena medio-basilică a fost tăiată. V6na mediană are un traect spiroid. Născută pe fața externii a pumnului unde se continuă cu cefalica policelul, ea isprăvește la vârful lui V bicipital unde se divide ; într’o ramură — 20 — internă, vena mediobasilică, una externă vena medio-cefalied și alta profundă vena comunicantă, care anastomosează vena mediană cu vinele umerale. Vâna comunicantă pătrunde în adâncime sub aponevrosă printr'o gaură limitată în jos de o margine falciformă (fig. io). P. i. e. Faceți o incisiune verticală și mediană, de desubtul lui V bicipital. Vena mediană se găsesce în plagă; denudați-o și ridicați-o pe sondă, vena comunicantă apare. Incisați aponevrosa și urmați această venă până în vinele profunde. Ganglionul supra-epitroelean așezat la două grosimi de deget d'asupra epitrochleel, puțin înăuntru '-inel basilice pe traectul canalelor limphatice superficiale, e prima barieră opusă unei mfecțiunl ascendente. Veți avea ocasia să observați un adeno-flegmon supra-epitroelean în urma unei limphangite, avend ca punct de plecare o înțepătură a unul deget. In general foarte mic, acest ganglion e mat tot d’a-una desvoltat pe sifilitici sau pe tu- bgrculoșl. P. i. e. Explorați regiunea supra-epitrocleană, dese orT, veți simți maî ales pe un subiect slab lunecând sub degete ganglionul supra epitroclean. Dacă nu-1 simțiți, faceți d’asupra epitrocleeî o incisie verticală, di- secând cu atenție, veți putea găsi un mic corp roșcat; e ganglionul. Dacă nu-1 găsiți nu vS descurajați căci el poate să lipsească. Fig. 12. — Fața anterioară a extremității superioare a umerulut. Liniile punctate limitează câmpul de inserțiune a mușchilor cari sunt: în afară de sus în jos, lungul supiuator, întâiul radial, al doilea radial și scurtul supinator, înăuntru rondul pronator, tendoanele reunite ale palmarilor și flexorul superficial, suprafețe liniate cu negru răspund inserțiunilor fasctculilor ligamentelor mijlocii. Fața posterioară a cotului. Pe fața posterioară a cotului se găsesc trei ridicători osoase: una mijlocie foarte prominentă olecranul, una internă epitroclea șt alta ex- ternă epicondilul. Când cotul este în extensiune complectă, aceste trei ridicăturî se găsesc pe aceiași linie orizontală. In flexiune, olecranul se găsește în verful triunghiului, a cărui basi e representată prin linia epitrocleoepicondiliană. De fie-care parte a olecranulul se găsește câte un sghiab. Sghiabul extern olecrano-epicondilian, larg dar puțin ndânc, e limitat în afară prin epicondil, înăuntru prin fața externă a olecranulul Sghiabul intern sau olecrano-epitroclean e mal adânc dar mal puțin larg ca cel extern ; el e limitat înainte prin epitroclee, în afară prin fața internă a olecranulul. In acest sghiab înapoiul epitrocleeî descinde nervul cubital. — 21 — Epitroelea. Ridicătură osoasă foarte pronunțată, e așezată pe partea interni a extre- mitățel umerale inferioare. Visibilă pe subiectele slabe, e lot-d’a-una ușor de simțit pe cele grase. Pe un cot infiltrat, inflamat, găsirea epitrocleel poate deveni foarte dificili. In acest cas cu pulpa degetelor scoborîțl pas cu pas marginea internă a umeruluî; la un moment dat, de- getul care deprimi cu putere părțile mol, simte epitroelea (fig. 12). D’asupra epitrocleel puteți simți o coardă fibroasă, întinsă de la marginea umeruluî la verful epitrocleel; e marginea aponevrosel inter-musculare interne. Epieondilul. Eminență osoasă puțin aparentă e așezată pe partea externă a extremi- tățel articulare inferioare a umeruluî. Pe subiectele slabe el e tot-d’a-una ușor de simțit, pe cele grase sai bine musculate, epieondilul poate fi greii de găsit mal ales pe un cot în extensiune fiind ascuns sub masa mușchilor epicondilianl. Faceți flexiune, epieondilul se desv.lleșle și poate fi ușor găsit (fig. ra). De desubtul epicondilnluT, degetul explorator cade într’o depresiune sub care simte o nouă ridicătură osoasă mal proeminentă ca epieondilul, e capul rodiului. VoițI să vă con vingeți, imprimați ante-brațulul mișcări de pronațiune și supinațiune, simțiți cum capul ra- diultil se învâttesce sub deget. Depresiunea epicondilo-radială, corespunde liniei inter-articulare. SjițI că în extensiune capul radial e despărțit de condil printr’un spațiii de mal mult de un m. m. Lama unul cuțit înfiptă în această depresiune pătrunde în articulație. Linia articulară, e limitată: în sus prin extremitatea inferioară a umeruluî, împăr- țită în troclee înăuntru și în condil în afară. In jos și înăuntru ea e mărginită prin cubitus, în jos și în afară prin radius. înainte, liniea articulară e foarte greu de explorat. Ea e acoperită de mușchi groși, re- presentanțl pe linia mediană prin brachialul anterior și biceps, înăuntru prin mușchii epitro- cleenl și în afară prin mușchii epicondilienl Totuși ea poate fi explorată mal cu seamă în partea externă, dacă slăbim mușchii punând cotul în flexiune. înapoi, de fie care parte a olecranulul articulația e ușor de pipăit. Pe laturile ole iranului, sinoviala distinsă prin liquid sau fungositățl va face ridicători, umplând sghiaburile olecraniene. Eig. 13. — Articulațiunea cotului; fața internă. Capsula articulară, e representată printr’un xnanșon complect. Această capsulă e în- tărită prin ligamente pe fie-care din fețele articulației, dar mal cu seamă înăuntru și în afară. Ligamentul lateral intern, e format din trei fascicull; unul anterior, cpilroclco- coroncidian, altul miilociu epitrocleo-subeoronoidian și un al treilea posterior epitrocleo-olecranian. Acești trei fascicull formează un evantaliu, care radiază de la epitroclee la marginea internă a coronoidel și a olecranulul (fig. 13). — 22 — Fasciculul mijlociu cel mat tare, se inseră în sus pe verful bizotat al epitrocleei, în jos pe tuberculul sub-coronoidian și pe marginea internă a cubitulul. Foarte solid, se întinde și limitează abducțiunea, el e care smulge tuberculul coronoidian în entorsa internă a cotului. P. i. e. Faceți o incisiune profundă între epitroclee și marginea internă a cubituluT. In adîncime pe schelet dacă aveți grijă să vS luminați plaga punend depărtătoare, vedeți fibrele strălucitoare ale ligamentului intern, pe care ’l studiați mai bine secționând mușchii epitrocleenî. Ligamentul lateral extern, e format ca și cel intern din trei fasciculf; unul an. terior epicondilo-pre-sigmoidal, unul mijlocii epicondilo-sub-sigmoidal și altul posterior epicondilo- olecranian. Fasciculul anterior e îndreptat înainte spre cornul anterior al cavitățel sigmoidale; fasciculul mijlociii e vertical. Acești doi fasciculf, limitează, uniți împreună prin fibrele foarte slabe ale liga- mentului anular, un orificiiî prin care pătrunde în interiorul articulației capul radial (fig. 14). Fig. 14. — Fața externă a articulațiunel cotului drept. Extremitatea superioară a radiulul fiind decapitată se vede orificiul prin care capul radial pătrunde în interiorul articulațiunel, P. i. e. Faceți, începend pe verful epicondiluluî, o incisie verticală. Tăiațl pielea, pătura musculară superficială și opriți-vS când ajungeți pe scurtul supinator. Ca să ve faceți maî mult loc, desinserațî de pe epicondil tendoanele mușchilor epicondilienî. Disecați apoi pătură cu pătură inser- țiunea superioară a scurtului supinator; veți găsi în grosimea luî: înapoi fas- ciculul mijlociu, înainte fasciculul anterior care înconjoară capul radial. Nervul cubital (înapoia epitrocleei). Nervul cubital trece înapoia epitrocleei, în sghiabul totdeauna visibil pe fața el posterioară. P. i. e. Explorați fața posterioară a epitrocleei', simțiți și prindeți cu degetele nervul cubital, care lunecă ca o coardă. Cu pulpa degetului împingeți în spre olecran nervul pe care ’l-ați simțit. Tăeți până la os părțile mol și nu vS îngrijiți de nerv care se găsesce sub deget; imediat nervul apare în plagă, înconjurat de un țesut conjunctiv moale, născut — 23 — din lunecările lui înapoia epitrocleel. Ridicați-1 pe sonda canelată. Pe par- tea internă a nervului găsiți artera recurentă, cubitală posterioară. Scoa- teți nervul din loja lut trecendu-1 pe după verful epitrochleeî; puneți cotul în flexiune; fasciculul ligamentar posterior epitrocleo-olecranian se întinde și apare în fundul plăgel. Fig. ’S- — Fața posterioară a cotului drept, mușchiul anconeu și nervul Iul. Săgeata indică direcțiunea nervului cubital în sghiabul ce există pe fața posterioară a epitrocleei. Mușchiul anconeu și nervul lui. Anconeul așezat în sghiabul olecranian extern, are forma unul triunghiu întins de la epicondil, la fața triangulară ce există pe fața ex- ternă a olecranulul și a cubitulul. El naște pe fața posterioară a epicondiluluf printr’un frumos tendon, și se inseră pe cubitus prin fibre cărnoase. Marginea sa superioară foarte subțire se con- tinuă cu marginea inferioară a vastului intern (fig. 15). P. i. e. Faceți o incisiune de la epicondil spre marginea posterioară a cubitulul; sub piele incisațl un plan fibros solid format prin expansiunile tendinoase ale vastului extern, corpul cărnos al anconeului apare în plagă. Denudați marginea sa externă și cătați sub fața sa profundă artera re- curentă radială posterioară. Incisațl vertical corpul muscular al anconeului, la distanță egală de — 24 — olecran și de epicondil, veți cădea pe filetul sSu nervos pe care ’l veți ur- mări în sus și constata că vine din ramura ce radialul dă vastului intern. Fig. 16. — Plexul arterial din prejurul articulațiunel cotului. REGIUNEA ANTEBRAȚULUI Fața anterioară. Fața anterioară a antebrațului are forma unul sghiab, sghiabul ar- terei radiate, care începe la cot unde se continuă cu V bicipital și care isprăvește la nivelul pum. nulul. Acest sghiab e mărginit înăuntru prin relieful mușchilor epitrocleeni: rondul pronator în sus și marele palmar în jos ; în afară prin ridicătura mușchiului lungul supinator. Fundul acestei albit e format de sus în jos prin rondul pronator, flexorul superficial și pătratul pronator. Dacă subiectul e gras sghiabul radialet e puțin vizibil, puteți însă să-l de- terminați ușor printr’o explorație atentivă. Artera radială și ramura anterioară sau cutanată a nervului radial. Artera umerală la nivelul îndoiturei cotului, deasupra margine! superioare a rondului pronator se împarte în două ramuri: o ramură anterioară mat superficială și externă, artera radială, trece pe deasupra tendonulul bicipital și a rondului pronator, îndreplându se în jos spre pumn; alta pro- fundă, posterioară și internă, trunchiul cubito-interosos, descinde în lungul tendonulul bicipital și pătrunde sub rondul pronator, unde se divide în cubitală și în trunchiu inter-osos (fig. 17). Artera radială se scoboară în lungul sghiabulut muscular pe care l’am descris și la nivelul extremitățet inferioare a radiulut, ea se împarte în radio-țalmară și radio-dorsală care e continuarea radialet. Artera radială e conținută într'o teacă formată prin lama fibro-celuloasă, care desparte — 25 mușchii antero-internl de mușchii postero-exterm. Imediat dedesubtul origine! sale ea dă naștere arterei recurente radiate anterioare. în tot lungul traectulul sSu, ea dă ramuri musculare și cutanate. Ramura anterioară a nervului radial nu se găsește în aceeași teacă cu artera radială, ci în afară de arteră, în teaca mușchilor epiqondilienl, sub fața profundă a lungului supinator și pe marginea internă a primului radial. Nervul radial se desparte de arteră la nivelul unirel ^3 inferioare cu cele dou£ ’/s su- perioare ale antebrațului. El perforează aponevrosa trecend sub marginea posterioară a tendonulul lungului supinator. Pe un cadavru bine musculat, artera radială e acoperită în partea el superioară de mar- ginea internă a lungului supinator. P. i. 6. ^Recunoașteți sgh'abul arterial, și în partea lui superioară fa- ceți o incisiune de 5—6 c. m. Depărtați vena mediană pe care c găsiți de obiceiîi în incisiune și recunoașteți prin grosimea aponevrosei marginea internă a lungului supinator; incisați aponevrosa în lungul acestei margini, denudați și dați unui depărtător supinatorul; veți vedea atunci prin transparență vasele radiale așezate pe rondul pronator. Rupețî cu verful sondei foița subțire ce le acoperej denudați și ridicați artera și vinele ei satelite (fig. 18). In afara arterei și sub fața profundă a lungului supinator căutați nervul radial. In treimea inferioară a antebrațului artera radială e subcutanată. Faceți o incisiune ușoară în fundul sghiabului arterial la o jumătate de c. m. în afara tendonulul marelui palmar; prin grosimea aponevrosei vedeți pa- quetul vascular. Ridicați și tăeți această aponevrosa pe sonda canelată, dedesubtul ei găsiți imediat artera însoțită de cele doue vine satelite (fig. 18). Masa mușchilor epitroeleeni. Mușchii epitrocleenl sunt în număr de cinci, dis puși din afară în năuntru în ordinea următoare : rondul pronator, marele palmar, micul palmar, flexorul superficial și cubitalul anterior. Acești mușchi uniți în treimea superioară a antebrațului într’un singur corp musculo-tendinos, se despart în jos, radiând ca ramurile unul evantalib. EI formează împreună jumătatea anterioară și internă a păturei musculare superficiale ; jumătatea posteroexternă fiind formată de mușchii epicondilienl. Grupul mușchilor epitrocleenl e despărțit de grupul celor epicondilienl, înapoi prin marginea posterioară a cubitulul, înainte printr’o foiță fibroasă născută din aponevrosa superficială. Mușchii epitrocleenl sunt inervați după cum știți de n. median și în cea mal mare parte sunt hrăniți de artera cubitală. Rondul pronator e oblic întins de la epitroclee la suprafața rugoasă care se găsește pe mijlocul feței externe a radiulul. El presintă douî fascicull; un fascicul epitrockan sau super- ficial și un fascicul profund saii coronoidian. Acești douî fascicull reuniți în jumătatea lor ex- ternă, sunt separați înăuntru, unde el limitează o butonieră prin care trece nervul median în- soțit de o venă groasă și de arteră recurentă cubitală anterioară. Inserțiunea radială se face printr'un frumos și solid tendon, care ocupă marginea superioară a corpului cărnos. Acest ten- don e răsucit în jurul radiulul (fig. 17). P. i. e. Pe marginea externă a ridicăturei mușchilor epitrocleenl, fa- ceți o incisiune de de-asupra epitrocleei spre mijlocul radiulul; tăiațî în afară mușchii epicondiliani externi. Veți pune ast-fel în evidență corpul câr- In l 1 - 26 — nos și tendonul rondului pronator. Cu atențiune despărțițf acest mușchiu de tendonul marelui palmar pe care se inseră în mare parte; recunoașteți me- dianul și lunecând o sondă în lungul lui tăiați pe densa tot ce se găsește înaintea ei. Veți pune ast-fel în evidență fasciculul profund al mușchiului pronator, pe care se găsește nervul median și înăuntrul lut artera recurentă cubitală anterioară. Observați că trunchiul arterial cubito-interosos se gă- sește înapoia fasciculului coronoidian care ’l separă de median. Fig. 17. — Rondul pronator din dreap'.a. Fasciculul superficial e tăiat și fragmentul inferior e tras în jos. Se vede fascicul profund saii coronodian, pe care e culcat nervul median Marele palmar e întins de la vârful epitrochleel la tuberculul feței anterioare a ex- tremii ățef superioare a celui de al 11-lea metacarpian, și printr’o expansiune fibroasă la extre- mitatea celui de al III lea. El încrucișează în diagonală fața anterioară a antebrațului. In pumn tendonul e profund așezat în partea externă a canalului carpian, într’un tunel osteo-fibros ; o teacă sinovială ’l înconjoară la acest nivel. P. i. e. Puneți mâna în extensiune forțată, vedeți și simțiți coarda în- tinsă a marelui palmar. In lungul ei faceți o incisiune de la verful epitro- cleel până d’asupra pumnului; imediat sub aponevroasă mușchiul apare, cârnos în ^2 sa superioară, tendinos în jumătatea sa inferioară. Disecați corpul seu cârnos, despărțindu-1 de flexorul superficial și de micul palmar înăuntru, de rondul pronator în afară. Căutați nervul marelui palmar, el vine din median și pătrunde în fața profundă a corpului muscular, trecend. printr’o gaură fibroasă mărginită de rondul pronator și de flexorul superficial. ___ 27 _____ La pumn împingeți sonda canelată, în lungul tendonului și tăiați pe ea ligamentul anterior al carpului și mușchii ridicăturei thenariene; des- chideți ast-fel canalul osteo-fibros care conține tendonul palmarului și al cărui perete extern e format de tuberculul scafoidului și de cârligul trape- zului. Secționând tendonul și trăgendu-1 în jos disecați-1 și controlați inser- țiunea lui pe al doilea și pe al treilea metacarnian. Micul palmar, inconstant, e întins de la vârful epitrocleel la basa pumnului, unde se continuă cu aponevrosa palmară. Corpul seă cărnos e așezat în sghiabul mărginit în afară de marele palmar înăuntru de flexorul superficial. P. i. e Puneți mâna în flexiune exagerată, vedeți și simțiți la cm. înăuntru marelui palmar tendonul întins al micului palmar. Faceți o inci- siune în lungul acestei coarde, de Ia pumn până la verful epitrocleel; imediat sub aponevrosă apare corpul și tendonul micului palmar. Separați i de marele palmar și căutați filetul sSu nervos. La nivelul pumnului puteți observa cum tendonul se desvoltă în aponevrosa palmară și cum prin câte-va expansiuni se inseră pe ligamentul anular, pe piziform și pe scafoid. Flexorul superficial. Mușchiu larg, așezat: sub rondul pronator, marele și micul palmar, devine superficial în interstițiul care desparte micul palmar de cubitalul anterior. ᵥ Flexorul superficial e compus din 2 pături: a) Pătura superficială are forma unuf triunghiii cu verful în jos. Ea naște înăuntru și în sus de pe epitroclee printr’un frumos tendon; în afară, de pe olecran, de pe creasta oblică și de pe marginea externă a radiului, și printr’o expansiune fibroasă de pe cubitus la nivelul tuberculului brachialuluî anterior. Ast fel născut, acest corp cărnos dă naștere la douS tendoane : unul extern pentru medius, altul intern pentru inelar» b) Pătura profundă e așezată ca într’un șanț sub partea internă a pătureT superficiale. De forma unei trigaslric ea naște prin fibre cărnoase : a) pe epitroclee, b) pe ligamentul lateral intern al articulației cotului și c) pe fața profundă a tendonului păturei superficiale. Acest corp cărnos superior de formă prismatică e urmat de un tendon, de pe cari nasc alți douî corpi (cârnoși) musculari; unul extern mai gros, care dă tendonul arătătorului, altul intern subțire care dă tendonul micului deget. P. i. e. Disecați și secționați mușchii: rondului pronator, marele și micul palmar; dedesubtul lor veți pune în evidență pătura superficială a flexorului. Separați marginea sa internă de cubitalul anterior. Observați că din această pătură nasc tendoanele mediului și a anularului pe cari ’i flexați dacă trageți de densele. Despicând pătura superficială cădeți pe pătura profundă; examinați tendonul seu mijlociu și trageți de tendoanele născute din ventrele (hur- tele) inferioare, veți flexa arătătorul și micul deget. Cubitalul intern. Cubitalul anterior sau mat bine Șis intern, ocupă marginea internă a antebrațului. El e întins de la verful epitroclee! pe de o parte, de la bordul intern al ole- cranulul și de la cele două treimi superioare ale bordului posterior al cubilulul pe de alta, la ju- mătatea inferioară a feței anterioare a piziformulul. Pe cubitus el se inseră printr’o lamă tendinoasă foarte aderentă cu aponevrosa superficială. - 28 — Inserțiunca piziformiană se face printr’un frumos tendon care ocupă marginea anterioară a cor puluY cărnos. O pungă seroasă câte odată există între piziform și tendon. Cubitalul anterior e cuprins în dedublarea aponevroseY superficiale a antebrațului și e inervat prin nervul cubital. P. 1. e. Faceți o lungă incisiune de la epitroclee la piziform, veți cădea imediat sub piele pe corpul cărnos și pe tendonul mușchiului cubi- tal intern. Fig. 18. — Fața anterioară a antebrațului drept. Găsirea artereY radiale, a artereY și a nervului cubital. Artera cubitală și nervul cubital. Puțin dedesubtul tuberositățeY bicipitale, trun- chiul cubito-interosos, se împarte în douS ramuri; în artera cubitală și în trunchiul interosoaselor. Artera cubitală se îndreaptă în jos spre piziform, așezată adânc, sub mușchii epitrocleenY, în interstițiul care separă flexorul superficial de flexorul comun profund. Oblică în jos și înăuntru în terțul s^u superior, devine aproape verticală în cele doue terțurY inferioare. Nervul cubital e așezat pe partea internă a artereY. Separat de ea în sus, printr’un spațiu triangular cu verful in jos, se alipește artereY în cele douS treimY inferioare a antrebrațuluY. Imediat dedesubtul piziformuluY artera cubitală se împarte în artera cubit^^m^r^ și în cubito-palmară profundă — 29 — P. i. e. Pe marginea externă a ridicăturei mușchiului rondul pronator faceți o lungă incisiune; secționați pielea și aponevrosa; denudațt marginea externă a rondului pronator; punend antebrațul în ușoară pronațiune veți destinde acest muschiu pe care ’l dați unui depărtător. Atunci găsiți ime- diat contra tendonulul bicipital, trunchiul arterial cubito-interosos, și puțin înăuntru luT nervul median. Căutațî origina arterelor recurente cubitale, cari nasc din trunchiul cubito-interosos sub fața profundă a rondului pronator. Pentru ca să puneți în evidență artera cubitală propriu zisă în treimea superioară a antebrațului, recunoașteți verful epitrocleei și piziformul. Linia epitrocleo-piziformiană vă dă direcțiunea arterei. Pe această linie puțin deasupra treimei mijlocii a antebrațului faceți o incisiune lungă de 5 c. m.; a- junși pe aponevrosă, recunoașteți interstițiul aponevrotic care separă marginea anterioară a cubitalului de marginea internă a flexorulul superficial. Secționați aponevrosa in lungul margine! externe a acestui interstițiu, cădeți pe corpul flexoruluî superficial; cu sonda canelată desvăliți marginea internă a acestui muschiu, pe care un ajutor punend mâna în flexiune vi-1 distinde. Puneți câte un depărtător în fie-care unghiti al plăgei; ast-fel creați o galerie mus- culară, mărginită înainte prin corpul flexoruluî superficial, iar înapoi și înăuntru prin cubitalul intern. Fundul acestei galerii e format prin flexorul comun profund; pe acest fund roșu descinde artera cubitală cu cele douS vine satelite, iar mai înăuntru nervul cubital. Nimic mai ușor de cât a desvăli și arăta fie care din aceste organe (fig. 18). Dați marginea internă a flexoruluî unul depărtător și rugați ajutorul să vi-1 tragă în afară și înainte. La o grosime de deget mal în afară de artera cubitală și lipit de fața profundă a flexoruluî superficial veți găsi nervul median. Pentru ca să găsiți pachetul vasculo-nervos cubital în treimea sa infe- rioară, rugați un ajutor să vS întindă cubitalul intern, punend mâna în ex- tensiune exagerată; faceți o incisiune în lungul ridicăturei tendonulul cubi- tal, începând de deasupra piziformuhil. Tăiați dintr’o dată pielea și apone- vrosa superficială, cădeți pe tendonul cubitalului. DeflectuațI mâna, denu- dați cu sonda canelată acest tendon și dați-1 unui depărtător; sub foaia profundă a teceî sale aponevrotice recunoașteți prin transparență pachetul vascular. Nu aveți de cât să incisați aponevrosa ca să cădeți pe arteră in afară, și pe nerv înăuntru. Nervul median urmează pe linia mediană interstițiul care separă flexorul superficial de flexorul profund. Deasupra pumnului el corespunde interstițiulul limitat de tendoanele marelui și micului palmar, P. i. e. Am studiat cum se poate recunoaște medianul deasupra ron- dului pronator. In treimea mijlocie a antebrațului faceți o incisiune, recunoașteți și des- veliți marginea internă și fața profundă a marelui palmar și dați-1 unui de- — 30 — părtător. Cu verful sondei despicați pătura superficială a flexorului su- perficial, dedesubtul lut cădeți pe trunchiul medianului. Căutați pe partea externă medianului arteriola sa satehtă, născută din interosoasa anterioară. Deasupra pumnului faceți o incisiune pe partea internă a tendonului marelui palmar; căutați în partea inferioară a incisiune! filetul palmar cu- tanat care perforează aponevrosa la nivelul sghiabului de flexiune a pumnului. Incisați pe sondă aponevrosa, cădeți imediat pe median, înconjurat de grăsime. El este așezat pe acelaș plan cu tendoanele flexorului super- ficial cu cari ferițivă să-l confundați. Flexorul profund. Masă musculară peniformă e așezată și inserată pe fața anterioară a radiulul și a ligamentului interosos și pe fața anterioară și internă a cubitulul. El e compus din trei fascicull: un fascicul extern radial. sau propriu al marelui deget, un fascicul mijlociu inserat pe ligamentul interosos destinat arătătorului și un al treilea intern sau comun inserat pe cubitus. Acest din urmă dă nascere la trei tendoane: pentru mediu, inelar și micul deget, Fasciculul radial, fasciculul mijlociu și partea externă a fasciculului cubital sunt inervați de median; partea internă a fasciculului cubital e inervată de cubital. In interstițiul care separă flexorul propriu al marelui deget, de flexorul arătătorului descinde artera interosoasă anterioară și nervul interosos. P. i. e Faceți o incisiune pe fața anterioară a antebrațului, în lungul margine! radiate, sub flexorul superficial cădeți pe fasciculul radial al flex- sorului profund. Pe fața anterioară a antebrațului, în lungul margine! externe a ma- relui palmar, secționați: pielea, aponevrosa și pătura superficială a flexo- rulul. Puneți depărtătoare pe cele două buze ale incisiune!; în fundul pla- gei apar tendoanele flexorului radial și al flexorului mijlociu. Cu sonda canelată cătați în interstițiul care separă acești doi fascicul!, veți găsi: nervul interosos anterior și mai adânc pe ligamentul interosos artera interosoasă anterioară cu cele două vine satelite. Regiunea externă Marginea externă a antebrațului e groasă și cărnoasă în jumătatea sa superioară. Radiul mal 1ntâiu e adânc ascuns sub masa musculară; în partea sa inferioară el e superficial și ușor de explorat. Patru mușchi se găsesc în lungul margine! externe a antebrațului: lungul supinator, cel doi radiall și în profunzime scurtul supinator. Lungul supinator, rău clasat printre mușchii epicondilianl, naște pe marginea externă a umerulul, dedestibtul sghiabului subdeltoidian, pe o lungime de io—12 c. m. Corpul seu căr- nos are forma unei bande răsucite. Spre partea mijlocie a antebrațului fibrele musculare se a- runcă pe un tendon, care apare mal întâiu pe fața profundă a mușchiului și se inseră în jos pe fața externă a basel apofisei stiloide radiale. In porțiunea sa brachială lungul supinator formează buza externă a sghiabuluY adânc care conține nervul radial și artera umerală profundă. P. i. e. Faceți o incisiune de la mijlocul brațului până la basa sti- loideî radiale; imediat sub aponevrosă apare corpul și tendonul mușchiului. Puneți mușchiul maî bine în evidență disecându 1, și căutați sub fața sa profundă nervul radial; vedeți că lungul supinator e așezat pe primul radial. II. Primul radial e întins de la suprafața rugoasă în formă de virgulă ce se găsește imediat deasupra condilulul, la tuberculul de pe partea externă a fețet posterioare, a extremi- tățel superioare, a celut de al doilea metacarpian. Corpul săQ cărnos și prismatice foarte scurt. III. Al doilea radial naște de pe epicondil, el se despărțește maî jos de precedentul, și tendoanele lor diverg în unghiii foarte ascuțit. Corpul s?u cărnos e mal lung și fibrele căr- noase însoțesc tendonul până la începutul ’/s inferioare a antebrațului. In jos el se inseră pe baza apofiset stiloide a celui de al IlLlen metacarpian. P. i. e. In lungul margine! externe a antebrațului de la epicondil până la nivelul stiloidei radiale, faceți o incisiune; imediat sub aponevrosă că- deți pe corpul și tendonul primului radial. Fig. 19. — Pătratul pronator din dreapta. Mai jos e representată o secțiune transversală a muș- chiuluY. Inserțiunile luY foarte întinse pe radius, se fac pe cubitus printr’o lamă tendinoasă. Separați acest muschiu de al doilea radial pe care e așezat și obser- vați că primul radial are un corp mult mai scurt ca al doilea. Tendoanele radialilor sunt încrucișate în X de corpurile cărnoase și tendoanele muș- chilor : lungul abductor și scurtul extensor al policeluî. Cu verful bisturiului despărțiți marginea superioară a tendonuluî, lungului abductor, de tendoa- nele radialilor; astfel deschideți o pungă seroasă, născută din frecările tendoa- — 32 - nelor între densele, e punga seroasă a radiaților. Ve atrag atențiunea a- supra acestei pungi seroase, care de obiceiu nu comunică, după cum v& puteți convinge cu teaca sinovială a tendoanelor radialilor. Inflamația uscată a acestei pungi seroase produce acea crepitație fină specială în ai crepitans. Pătratul pronator așezat în ^4 inferioară a antebrațului are forma unui rectangul întins între cele douS oase ale acestuia. înăuntru el naște prin fibre tendinoase și musculare pe creasta care se găsește în partea anterioară și inferioară a cubituluY; în afară el se inseră pe fața anterioară, pe marginea internă și pe suprafața supra-sigmoidală a radiulul. El e compus din fasciculY muscularY transversalY, așezațY câte o dată în dou^ păturY (fig 19). Fața sa anterioară e acoperită de pachetul tend >anelor flexorilor, a mușchilor palmari și a cubitaluluY intern; fața sa posterioară e în raport cu ligamentul interosos, care-1 desparte de muschiY posteriori. In afară artera radială e culcată pe pătratul pronator. Marginea sa superioră e încrucișată de vasele și nervul interosos carY pătrund dedesubtul luY,. P. i. e. In treimea inferioară a antebrațului facețî o incisiune verti- cală; depărtați tendoanele flexorilor; cădeți pe o masă musculară rectan- gulară, e pătratul pronator. La nivelul marginel sale superioare, căutați nervul și artera interosoasă și urmăriți î în grosimea mușchiului. REGIUNEA PUMNULUI ExplOFațiunO. Pumnul este o regiune strimtă, de forma unuY cilindru turtit, coprins între extremitatea inferioară a oaselor antebrațuluY și podul mâineY, El corespunde articulațiuneY radio carpiane. Pe fața externă a pumnuluY, degetul explorator, care urmează de jos în sus marginea externă a mâineY, se isbește de verful apofiseY stiloide radiale. înăuntru degetul explorator simte maY întâiu o primă ridicătură care corespunde pirami- dalului\ și la un c. ni. maY sus se isbesce de verful stiloidei cubitale. ObservațY că cele doue apofise stiloide nu se găsesc pe aceiașY linie orizontală ; verful stiloideY radiale fiind cu un c. m. maY jos de cât verful stiloideY cubitale. Pe fața posterioară a pumnuluY, degetele explorând cu atențiune pot recunoaște bordul posterior a extremitățeY inferioare a radiuluY, și maY înăuntru capul cubital. Interliniă articulară descrie un arc de cerc cu concavitatea în jos. Pe extremitățile inferioare a celor două oase ale antebrațuluY se găsesc 7 sghiaburY. Șase din ele se găsesc pe radius și numaY unul pe cubitus. Pe fața externă a apofiseY stiloide radiale sunt două sghiaburY foarte puțin adâncY ; unul maY anterior pentru lungul abductor, altul mai posterior pentru scurtul extensor. Fața posterioară a extremitățeY radiale inferioare e împărțită în două jumătățY sau câm- purY printr’o creastă ridicata, oblică în jos și în afară. a) Câmpul extern aparține mușchilor radialY, are forma unei albii puțin adâncă și di visată la rândul eY in alte două sanțurY printr’o creastă puțin visibilă ; în șanțul sau sghiabul extern trece tendonul primului radial^ în cel intern trece tendonul celuY de al doilea radial. b) Câmpul intern aparține mușchilor extensorY. In sghiabul adânc și strîmt, care se gă- sesce imediat înăuntru cresteY radiale, trece tendonul lungului extensor ; iar în cel larg și puțin - 33 — adânc, care se află mat înăuntru trec tendoanele extensorului comun și dedesuptul lor tendonul extensorului propriu al indicatorului (arătătorului) (fig. 21). Pe fața posterioară a capului cubital. între marginea suprafeței articulare și apofisa sti- loidS, se găsește sghiabul tendonului cubitalului posterior (fig. 20) Aceste tendoane sunt mănținute în sghiaburile lor respective, printr’o chingă fibroasă solidă, ligamentul anular carpian posterior. Ligamentul anular posterior oblic îndreptat în jos și înăuntru spre piziform naște de pe radius și de pe cubitus, pe fie-care din crestele cari limitează sghiaburile tendinoase ; înă- untru el se înseră pe fața internă a piziformului (fig. 25). Tendonul extensorului propriii al micului deget trece în grosimea acestui ligament. Fig 20. — Această figură arată raportul dintre extremitățile inferioare a oaselor antebrațului, și masivul carpian. Linia orizontală care trece prin vârful stiloidei radiale, trece puțin dedesubtul stiloidei cubitale. sgh. lung, extens. sgh. II rad. sgh. I rad. Fig. 21. — Fața posterioară a extremității infetioare a radiului. P. i e. Ca să arătați ligamentul anular dorsal, incisați pielea de dea- supra stiloidei radiale până la ridicătura piziformului ce știți să recunoaș- teți pe fața anterioară și internă a palmei; ligamentul apare imediat. Disecați în sus și in jos cele două buze ale plăgii, și controlați inserțiunea lui înă- untru pe piziform. 5012S 3 — 34 — Fața externă a pumnului Tabachera anatomică are forma unei scobituri de formă triangulară cu basa în sus, care devine foarte vizibilă dacă punem degetul mare în abducție sau dacă tragem de el. Această regiune e mărginită în afară prin ridicătura tendoanelor lungului abductor și scur- tului extensor, înăuntru prin ridicătura tendomdul lungului extensor. Ambele aceste două ridi- cături, în jos se unesc în unghii! ascuțit, la nivelul articulațiune'i metacarpofalangiene a primu- lui deget (fig. 22). La baza regiune! se simte apofisa stiloidă radială ; fundul regiune! e osos și e format de sus în jos de scafoid și de trapez. Nervul radial și vena cefalicli a policelui, se găsesc în lungul buzei externe. Artera radială străbate oblic în jos și înăuntru fundul tabacherei anatomice ; așezată pe schelet (scafoid și trapez) ea e despărțită de piele printr’un solid și îndoit plan aponevrotic întins între cele două buze tendinoase ale regiune!. Fig. 22. — Tabachera anatomică din partea dreaptă. Lungul abductor Și scurtul extensor al policelui. Corpurile cărnoase ale a- cestor doi mușchi, așezate în sghiabul posterior al antebrațului, nasc prin fibre musculare și tendinoase de pe cubitus, radius și ligamentul interosos. Așezați mai întâi adânc dedesubtul ex- tensorulul/ comun și al cubitalului posterior, ei devin superficial! la nivelul interstițiulu! trian- gular, limitat înăuntru de marginea externă a extensorulu! comun, și în afară de tendoanele radiaților. - 35 — Tendoanele lor trec pe deasupra radialilor și lunecă în sghiaburile ce am studiat pe fața externă a stiloidef radiale, formând dedesubtul ei buza externă a tabacherei anatomice. Tendonul lungului abductor se înseră: pe trapez, pe baza primului metacarpian și trimite o expansiune anterioară de pe care nasce partea externă a scurtului abductor al poli.elui (fig. 22)- Tendonul scurtului extensor, subțire, se desparte de tendonul solid al abductorului, des- cinde pe fața dorsală a primului metacarpian și se înseră pe marginea posterioară a extremităței superioare a primei falange. La acest nivel el aderă foarte intim cu ligamentul anular peri-artieular. P. i. e. Incisați în lungul buzei externe a tabacherei anatomice, pielea și aponevrosa; vedeți tendonul gros al abductorului și alături de el mai îna- poi^tendonul subțire al extensorului. Observați că aceste două tendoane lunecă în canalul osteo-fibros care-i conține, însoțiți de o teacă sinovială comună. Fig. 23. — Secțiune transversală schematică a antebrațului pentru a arăta drumul ce trebue urmat pentru găsirea : înăuntru a arterei și a nervului cubital și a nervului median, în afară a arterei radiale. Mușchii păturef superficiale sunt striațî, mușchii păturei profunde sunt cadrilați. Artera radială e conținută în foița aponevrotică, care desparte grupul mușchilor superficiali anteriori interni de mușchii posteriori externi. Nervul radial e în teaca lungului supinator. Lungul extensor al marelui deget. Corpul său cărnos profund așezat sub masa mușchiului extensor comun, naște de pe fața posterioară a cubituluî, și de pe ligamentul inter- osos. Tendonul stă lunecă în sghiabul adânc ce se găsesce pe partea internă a crestei radiale încrucișează tendoanele radialelor pe deasupra cărora trece, se unesce pe fața posterioară a pri- mului metacarpian sub un unghiu ascuțit, cu tendonul scurtului extensor, și se fixeză pe mar- ginea posterioară a extremităței superioare a celei de a doua falangă a policelui. Acest tendon e însoțit de o tecă sinovială, care începe la o grosime de deget d’asupra liniei articulare radio' carpienă, și isprăvește la I c.m. dedesubtul articulației trapezo-metacarpiane, Această teacă sino- vială comunică, cum vom vedea cu teaca tendoanelor radialilor (fig. 25). P. 1. e. Rugați un ajutor să tragă de degetul cel mare ; tendonul lun- gului extensor se întinde și ridică pielea. Incisați în lungul șeii pielea și aponevrosa, tendonul apare liber în teaca sa sinovială. Căutați orificiul — 36 — circular prin care sinoviala lungului extensor, comunică cu sinoviala ra- dialilor. Vâna eefalieă a polieelul, nervul radial și artera radială. Vena eefalieă e născută din unirea vinelor degetului mare, cu vena dorsală a mâinei; ea se continuă cu vâna radială. Ramurile nervului radial destinate marelui deget, urmează alături de vena eefalieă, buza externă a tabacherei anatomice. Amândouă aceste organe sunt așezate sub piele în divizarea foiței superficiale. Artera radială dedesubtul apofisei stiloide se îndreaptă înapoi și în jos spre înlăiul spațiu interosos, trecend pe dedesubtul tendoanelor lungului abductor și al scurtului extensor. Așezată profund pe squelet și pe articulațiuni ea pătrunde în primul spațiu interosos și ajunsă in palma mânei, ia numele de radio palmara profundă și se anastomosează cu artera cubi- tală formând arcada palmară profundă (fig. 30). P. i. e. Faceți în fundul tabacherei anatomice o incisiune, îndreptată oblic de la vârful primului spațiu interosos spre apofisa stiloidă radială. Sub piele și cele mai adese-ori urmând buza externă a incisiunei, găsiți vena ce- falică și nervul radial. Isolați și depărtați aceste organe. Incisați doue aponevrose, luminați vfi câmpul punând depărtătoare pe cele două buze ale plageî; în fund veți găsi culcată pe squelet artera ra- dială cu cele două vine satelite (fig. 24). fig. 24. — Căutarea arterei radio-dorsale, în tabachera anatomică. Doue depărtătoare sunt puse pe buzele incisiunel. Tendoanele radialilor. La nivelul extremității inferioare a radiulul, cele două ten- doane radiate sunt conținute în același teacă sinovială ; dedesubtul liniei articulare sinoviala - 37 — se împarte în două brațe : unul extern pentru tendonul primului radial, altul intern pentru cel de al doilea radial. Teaca sinovială are deci forma unul V resturnat. O plică sinovială triangu- lară leagă împreună tendoanele. Tecile sinoviale nu însoțesc tendoanele radialilor până la in- serția lor pe metacarpianl, ci se opresc la o grosime de deget mat d’asupra (fig. 25). Fig. 25.— Fața dorsală a pumnului și a mânet. Liniile punctate împrejurul tendoanelor arată tecele lor sinoviale. 0 mică pungă seroasă se găsesce între inserția tendonulul primului radial și apofisa externă a celui de al doilea metacarpian. Această pungă seroasă comunică adesea cu fundul tecel ten- d'noase. O altă pungă seroasă se găsesce între tendonul celui de al doilea radial și apofisa sti- loidă a celui de al treilea metacarpian. . Teaca sinovială a radialilor, comunică cu teaca sinovială a lungului extensor, printr’un orificiu circular, limitat în jos printr’o margine în formă de secere. P. i. e. Rugați un ajutor să tragă de degetul arătător; incisați în lun- gul coardei întinse a primului radial pielea și ligamentul anular, tendo- nul apare. - 38 — Studiați inserția sa pe cel de al doilea metacarpian, și căutați punga seroasă care există d’asupra acestei inserții. Repetați aceiași operațiune pentru tendonul celui de al doilea radial. Tendonele extensorului comun. Corpul cărnos al extensorului comun, nasce: printr’o lamă tendinoasă pe vârful epicondilulul, prin fibre cărnoase de pe aponevrosa antibrachială și de pe lamele fibroase cari! despart în afară de al 2-lea radial și înăuntru de extensorul micu- lui deget In terțul mijlociu al antebrațului acest corp cărnos se împarte în trei fascicull cari se termină prin trei tendoane ; unul extern pentru index, altul mijlociii pentru medius și un altul intern pentru cel de al 4 și al 5 deget. Aceste tendoane reunite înlr’un singur pachet, trec sub ligamen- tul anular, în șanțul limitat de radius și ridicătura capului cubital. Pe fața dorsală a manei ten- ilonele se despart, îndreptându-se fie-care către degetul săi! respectiv. Puțin d’asupra capetelor metacarpianilor, tendoanele extensorului sunt legate împreună prin expansiuni fibroase (fig. 25?. O pungă seroasă în formă de bisac, strangulată la nivelul ligamentului anular, însoțește tendoanele extensorului. Fundul de sac inferior a acestei teci sinoviale e dințat și respunde mij- 1 locului mâneî. In interiorul cavității sinoviale tendoanele nu sunt libere, ci sunt cuprinse în- tr’un mezo-tendon triangular înserat pe peretele posti rior al tecel sinoviale. Fundul de sac superior se găsește la o grosime de deget deasupra liniei articulare. La acest nivel membrana sinovială e încrețită, formând în jurul tendoanelor o teacă prepuțialS, care permite mișcări întinse tendoanelor. P. i. e. Pe mijlocul feței dorsale a manei, începând de deasupra liniei articulare, faceți o incisiune verticală. Secționați sub piele ligamentul a- nular; tendoanele extensorului apar, conținute într’un meso-tendon. Căutați alături de tendonul ce extensorul comun trimite arătătorului, veți găsi pe partea sa internă și profundă, tendonul extensorului propriu a acestui deget. Acest tendon e însoțit de fibre musculare, până dedesubtul articulațiunei radio-carpiene. Tendonul extensorului propriu al mleulul deget. Acest tendon nu trece de- desubtul ligamentului anular, ci în grosimea lui. De cele mai multe ori despărțit în două bande, el se unesce la nivelul capului celui de al 5-lea metacarpian, cu o expansiune care ’l vine de la tendonul ce extensorul comun trimete inelarului. Tendonul extensorului propriu al micului deget, e însoțit de o teacă sinovială, care începe deasupra capului cubital și isprăvește dedesubtul părței mijlocii a mâneî (fig. 25). P. i. e. Faceți o lungă incisie, începând pe partea externă a capului cubital și isprăvind pe capul celui de al 5-lea metacarpian. In partea inferioară a plageî tendonul apare, urmăriți 1 în sus în de- dublarea ligamentului anular. înăuntru tendonului extensorului micului deget, găsiți tendonul solid al cubitalului posterior care lunecă în sghiabul capului cubital. Controlați inserțiunea acestui tendon pe tuberculul celui de al 5-lea metacarpian și observați că teaca sinovială care ’l însoțește, se oprește puțin deasupra inserțiuneT lui (fig. 25). Ramura dorsală cutanată a nervului cubital, trece sub mușchiul cubital an- terior, înconjoară marginea internă a pumnului la distanță egală de piziform și de capul cu- — 39 — bituluY; ajunsă pe fața dorsală a tnâneî ea se împarte în ramuri destinate piele! jumătăței interne a mâneî, a fețet dorsale a miculuf deget, a feței dorsale corespunzătoare primei falange a ine- larului, și a jumetățel interne a primei falange a degetului mijlociii. lig. triang. lig. cub. sc. pir. lig. lat. int. lig. lat. ext. lig. rad. scaf. pi llg. rad. scaf. Fig. 26. — Fața posterioară a articulației pumnului. P. i. e. Recunoașteți capul cubital și ridicătura piziformului. Faceți, egal depărtată de cele doue ridicăturî ce ați recunoscut, o incisiune cuta- nată oblică în jos și înainte, cătați sub fie-care din buzele plăgei, însoțit de o mică arteriolă găsiți nervul cubital. Linia articulară radio-earpienă și ligamentul triunghiular. Linia articulară radio-carpiană, are forma unui arc de cerc cu concavitaiea în jos, începând pe verful stiloidei radiale și isprăvind pe stiloida cubitală. Două ligamente solide se găsesc pe fața posterioară a articulațiunel: I. Ligamentul radio-scafo-piziformian, fasciculul mijlociu, e întins de la jumătatea internă a margine! posterioare a extremitățeY radiale, la fața posterioară a semilunaruluY și mai cu seamă a piziformului. El are forma uneY bande oblice îndreptată în jos și înăuntru. Acest ligament ca și ligamentul anular carpian sub care se află așezat, transmite mâneî mișcările de pronație pentru care Poirier l’a botezat ligamentul pronator (fig. 26). 2. Ligamentul cubito-piramido-semilunar, fasciculul intern, are forma unu! evantaliu întins de la fața inferioară a capuluf cubital, la fața dorsală a piramidalului și a semilunaruluY, El e ascuns sub pătura profundă a ligamentuluY anular carpian și sub tendonul cubitaluluY posterior. înainte capsula articulară e întărită prin treY fascicule saii ligamente. Ligamentul anteroextern sau radio-carpian extern, oblic îndreptat în jos și înăuntru, are forma unef bande rectangulare compusă din doY fasciculY. El se inseră în sus în scobitura scafoidă a extremitățeY inferioare a radiuluY; în jos pe fața anterioară a scafoiduluY, a semilunaruluY și a mareluY os. (fig. 27). Foarte gros și solid, ligamentul antero-extern transmite rnâneY mișcările de supinațiune, e ligamentul supinator. Ligamentul mijlociu e format din fibre verticale; el se inseră în sus pe jumătatea internă a margine! anterioare a epifiseî radiale, în jos pe fața anterioară a scafoiduluY și a semiluna- ruluY. Foarte subțire și puțin solid ligamentul mijlociu e despărțit de fasciculul extern printr’un orificiu circular, prin care ese un fund de sac sinovial, care adese or! e origina unuY chist sino- vial palmar. — 40 — Ligamentul antero-intern sau cubito-carpian, gros și solid, e oblic îndreptat în jos și în afară. El se inseră în sus pe fața inferioară a capului cubital în scobitura stiloidiană, în jos el se lărgește în evantaliă și se inseră pe fața anterioară a piramidalului, a semilunantlul și a marelui os, unde se țese cu fibrele ligamentului antero-extern. Pe fie-care din laturile articulației există câte unrigament lateral. Ligamentul lateral extern are forma unul triunghiu cu baza în jos, care se inseră în sus pe vârful stiloidel radiale, în jos pe scafuid. Ligamentul lateral intern se inseră în sus pe verful și pe gâtul stiloidel cubitale, în jos pe piramidal și pe piziform. in partea sa superioară, ligamentul lateral intern e gol și cavitatea sa comunică printr’un orificiu cu cavitatea articulară. Ligamentul triunghiular, întins de la cubitus la radius, complectează terțul intern a su- prafeței articulare superioare, despărțind articulația radio-carpiană de articulația cubito-radială. El are forma unul triunghiu inserat prin vârful său în scobitura supra-stiloidiană a capului cubital, și prin basa sa pe marginea inferioară și pe cele două coarne a cavitățel sigmoidale a extremităței inferioare a radiulul. Foarte resistent în lungul marginelor sale anterioare și pos- terioare, el e mal subțire în partea sa mijlocie; adesea-orl ihiar, îl găsim perforat ca și cum ar fi fost înțepat aproape de inserția sa radială cu un vârf de bisturiu (fig. 28). Prin această tăetură, când există, cavitatea articulară radio-carpiană, comunică cu arti- culațiunca cubito-radială inferioară. Format din țesut fibros, ligamentul triangular e infiltrat în partea sa externă cu cartilagiu. fasc mijlociii fasc. extern lig. lat. ext. fasc. intern lig. lat. int. Fig. 27. — Fața anterioară a articulației pumnului. P. ,i e. Intre cele doue apofise stiloide pe cari le-ați recunoscut și le jalonați cu policele și cu indexul manei stângi, tăeți dintr’o dată toate tendoanele posterioare; cu verful cuțitului urmând marginea extremităței radiale, secționați capsula; articulația se deschide, pumnul învârtindu-se ca într’o balama formată din ligamentele anterioare. Ligamentul triangular apare, și nu aveți de cât să-i limitați cele dou6 margini: anterioară și posterioară, continuate cu capsula articulară. Observați că fața inferioară a ligamentului - 41 — triunghiular, răspunde treimei interne a semilunaruluî, iar nici de cum pi- ramidalului după cum o zic mai toți clasicii. Căutați perforația ce presintă câte o dată acest ligament in lungul inserțiunei sale pe radius. Vedeți că condilul carpian e format din afară înăuntru de: scafoid, de semilunar și în partea sa internă și pe o mică întindere de piramidal. Fig. 28. — Articulația pumnului drept. Fața inferioară a ligamentului triunghiular. Un alt procedeu foarte elegant pentru a descoperi ligamentul triun- ghiular, consistă în a curăți de mușchi fețele: anterioară și posterioară a cubitulul, în al secționa transversal la trei grosimi de deget deasupra articu- lației, și în a luxa înăuntru fragmentul cubital inferior, care basculează în jurul ligamentului' triunghiular. Capsula radio-cubitală deschisă, ligamentul triunghiular apare dedesubtul capului cubital. REGIUNEA MANEI Palma. Palma mâne! e o regiune mărginită: în sus printr’o ridicătură transversală, podul mânel, formată prin reunirea celor două eminențe: thenară și hypothenară ; în jos prin sghiaburile de flexiune ale fie-cărut deget, și prin marginea plicelor interdigitale. înăuntru palma mâne! e mărginită printr’o margine groasă și cărnoasă, iar în afară printr’o margine angulară, dm verful căreia naște marele deget. Palma mâne! presintă trei regiuni: o regiune centrală scobită, golul manei și două ri- dicători marginale, una externă numită thenară și alta internă numită hypothenară. Golul mânel. In golul mâhel se observă 4 îndoituri principale: a) Indoitura externa saă de oposifiune a marelui deget, descrie un arc de cerc cu con- cavitatea în afară. Ea începe pe marginea externă a mânel la nivelul capului celui de al doilea metacarpian, înconjoară ridicătura thenară și isprăvesce la basa primului metacarpian (fig. 29). b) Indoitura mijlocie sau de flexiune a celor patru degete interne, începe la acelaș nivel cu indoitura externă și isprăvește spre mijlocul ridicăturel hypothenariane. Această îndoitură limi- tează cu precedenta un unghiu ascuțit a cărui bisectriță corespunde direcțiune! arcadei palmare superficiale. c) Indoitura inferioară sau de flexiune a celor trei degete interne, începe în al doilea spațiu interdigital și se sfârșește la nivelul capului celui de al cincilea metacarpian (fig. 29). d) Indoitura mediană sau de oposițiune a micului deget, urmează aproape linia mediană a mâne!. Ea începe la rădăcina indicatorului și finește pe podul mânel. — 42 — Aceste patru îndoiturY se reunesc formând o figură în formă de M, liniile vie fel, Aponevrosa palmară superficială așezată imediat sub piele, are forma unul triunghiă cu basa în jos ; verful s^u se continuă cu tendonul miculuY palmar sau cu apone- vrosa antibrachială când acesta lipsește. Prin expansiunY profunde ea se maY inseră pe ligamen- tul anular și pe verful apofiseY osului cu cârlig. In jos ea se împarte în 4 fășiY. Fie-care din aceste fășil se împart la rîndul lor în treY expansiunY: o expansiune prae-tendinoasă și dou£ expansiunY latero-tendinoase. Expansiunile prae-tendinoase se inseră pe fața profundă a pieleY mâneY, la nivelul capelelor metacarpianilor și pe pielea degetelor unde fasciculiY înaintează până în dreptul articulațiunilor primelor falange cu cele de a doua. Expansiunile latero-tendinoase sunt cu mult maY solide. Ele descind pe părțile laterale ale tendoanelor flexorilor, perforează ligamentul intermetacarpian, se țes cu tendoanele inter- osoșilor și se unesc pe fața dorsală a articulațiunelor metacorpo-phalangiane, contribuind în cea maY mare parte la formațiunea ligamentului anular al acestor articulațiunY. Cele patru bandelete a aponevroseY palmare sunt reunite între densele prin ligamentul palmar transversal, Acest liga- ment e constituit din arce fibroase, carY leagă împreună porțiunea metacarpiană a tecelor fle- xorilor. P. i. e. Faceți o incisiune verticală și mediană, de deasupra podului mâne! și prelungiți-o pe fața anterioară a degetului mijlociu; o altă inci- siune transversală făcută în lungul margine! inferioare a mâne! încrucișează în T pe cea d’intâi. Cu pensa și cu bisturiul disecați pielea înăuntru și în afară, urmând de-aproape fibrele albe lucitoare ale aponevrosei. Controlați modul său de inserțiune. Arcada palmară superficială e formată din reunirea cubitală cu artera radio-pal- niară, ramură a radialei. Așezată imediat dedesubtul aponevrosei palmare și înaintea tendoane- — 43 — * lor flexorilor, ea are forma unul arc de cerc cu concavilatea în sus. Foarte tlexoasS ea dă naș- tere la patru trunchiuri arteriale: trunchiurile colateralelor (fig. 30). Aceste trunchiuri descind vertical între tendoanele flexorilor, și puțin dedesubtul arti- culațiilor metacarpo-falangiene se împart în două ramuri ; o colaterală pentru marginea fie căruia din degetele cari limitează spațiul interdigital, în verful căruia s’a divisat artera (fig. 30). Adese ori arcada palmară superficială e dublă și deasupra celei întâf găsim o a doua mult mal subțire. Nervul cubital și medianul se găsesc pe același plan cu arcada arterială, cubitalul fiind alipit pe partea internă a arterei. Fig. 30. — Circulațiunea mâne!, linia striată arată traectul radio dorsalei pe fața posterioară a capului. P. i. e Recunoașteți piziformul, tot-deauna ușor de găsit; o grosime de deget dedesubtul lui în palma mânet, faceți o incisiune de 4 c.m. oblică în jos și în afară spre capul celui de al 2-lea metacarpian. Tăețî pielea și ajunși pe aponevrosa palmară, fiți prudenți, căci artera după cum am zis e imediat dedesubtul ei. Secționați aponevrosa pe sonda canelată; ar- cada vă apare în plagă; dacă nu, atunci cu pensa și cu sonda căutând — 44 — sub fie care din buzele plagel, nu veți întârzia a o găsi într’o pătură de grăsime și însoțită de două vine. Un alt procedeu, consistă în a face o incisie după bisectrița unghiului format de îndoitura (plică) de oposițiune a marelui deget și de îndoitura de flexiune a celor patru degete interne; sau a face în palma mâneî o in- cisie orizontală trecend prin mijlocul distanței care despărțește piziformul de capul celui de al 5-lea metacarpian (fig. 29). Anastomosa medianului eu cubitalul. Nenul median și cubitalul în palma mâneî, sunt anastomosațY printr’un fir foarte subțire, oblic îndreptat de la cubital spre median. Această anastomosl e așezată imediat sub fața posterioară a arcadeY arteriale. De multe orY această anastomosă ia forma unul X, formată dintr’un fir trimis de cubital cătră median și vice-versa. Rare orY anastomosa medianuluY cu cubitalul în palma mâneY lipsește. P. i. e. Faceți aceiași incisiune ca pentru arcada palmară, dar cu mult mai lungă. Recunoașteți arcada arterială și pe partea ei internă nervul cu- bital. Denudați și ridicați arcada pe sondă; apoi' atentiv căutați imediat sub densa filetul anastomotic; dacă nu’l găsiți, cu o pensă trageți de cu- bital, filetul anastomotic întinzendu-se îl veți găsi mai ușor. Tendoanele flexorilor. Fie-care din cele patru degete interne aii câte două ten- doane fl-xoare, așezate unul înaintea celuî-l’alt. In palma mâneî, imediat dedesubtul ligrmen- tulul anular carpian anterior, aceste tendoane așezate perechî, se despart ca brațele unuî evan- talitt îndreptându-se fie care spre degetul seu respectiv. Tendoanele flexoruluî superficial se inseră prin două limbulițe pe rugositățile carî există spre mijlocul fețeî anterioare a celeî de a doua falange, aproape de marginile sale laterale. Aceste limbulițe sunt reunite prin două expansiuni carî se încrucișează în formă de X, așa în cât fie care din cele două brațe în care se împarte tendonul flexoruluî superficial, are o inserțiune directă cea mal forte, și alta indirectă. Tendoanele flexoruluî profund, străbat găurile li- mitate de brațele tendoanelor flexoruluî superficial; trec pe dinaintea inserțiunilor acestor tendoane pe cari le acopere și se inser lărgindu-se în evantaliă, pe rugositățile ce se găsesc pe fețele anterioare a celor de a treia falange, puțin deasupra marginiloî anterioare a fețelor articulare. Marele deget are un singur tendon flexor care se inseră pe a doua falangă. In jumătatea inferioară a palmei mâneî, tendoanele flexorilor sunt conținute în niște tunele fibroase formate : prin aponevrosa palmară profundă, prin expansiunile latero-tendinoase și prae-tendinoase a aponevrosel palmare superficiale. In unghiurile limitate prin tendoanele flexorilor se găsesc corpii cărnoșl ai mușchilor lombricalî și înaintea acestora buchetul arterial și nervos a colateralilor. La nivelul pcduluî palmei, tendoanele flexorilor sunt mănținute într’un canal osteo- fibros, canalul carpian. Pereții, posteriori și laterali al acestui canal sunt osoșt, peretele anterior e fibros și poartă numele de ligament carpian anterior. Acest ligament e format din fibre întinse transversal de la tuberculul scafoiduluî și apo- fisa trapezului în afară, la piziform și la apofisa osului cu cârlig înăuntru. Tecile sinoviale ale palmei mânei. Mișcările tendoanelor flexorilor în canalul carpian și în palma mâneY, au dat naștere la douS tecY sinoviale. I. Teaca sinovială externă sau digito-palmară externă, e proprie tendonuluY flexor a mareluY deget. Ea începe la o grosime de deget deasupra poduluY mâneY, și finește la nivelul articulațiuueY falango-falangienă a mareluY deget. In partea sa superioară ea are forma unuY bisac; în partea sa inferioară sau metacarpo-digi- — 45 — tală ea are forma unuY tub. Tendonul flexoruluY e legat cu peretele intern a sinovialeY piintr’o plică triunghiulară membranoasă cu verful în jos, e mezo-tendonul, prin care ajung vase în interiorul tendonuluY. La nivelul fnnduluY de sac superior, membrana sinovială e puțin aderentă tendonuluY; ea constitue în jurul luY o îndoitură triangulară numită teaca prepuțială, născuta din lunecările tendonuluY în teaca luY sinovială. 2. Teaca sinovială. internă sau digito-palmară internă, comună tutulor celor-l’alte tendoane flexoare începe la o grosime de deget deasupra mâneY și isprăvește la nivelul ultimeY articulațiunY falangiane a miculuY deget; ea are forma unuY bisac, care ar trimite o prelun- gire spre micul deget. In interiorul cavitățeY sinoviale se găsesc două îndoituri saii mezo-ten- doane. Fie care dintre aceste îndoiturY aderă la peretele extern al teceY. Mezo-tendonul anterior conține lendoanel? flexorulul superficial destinate celor treY de- gete interne. Tendonul miculuY deget se găsește pe marginea liberă a acestuY mezo tendon. Mezo-tendonul posterior^ conține tendoanele ce flexorul profund dă pentru degetul mijlociu, pentru inelar și pentru micul deget. Aceste donS plice sinoviale, împarte cavitatea sinovială în treY compartimente saii loje ; o lojă anterioară sau prae-tendinoasă^ o lojă mijlocie saii inter-tendinoasă și alta posterioară saii retro-tendinoasă. La partea superioară teaca sinovială formează în jurul tendoanelor o plică triangulară sau teaca prepuțială superioară. In jos spre articulația metacarpo-falangiană a celuY de al 5-lea deget, se găsește o altă plici teaca prepuțială inferioară y legată de peretele posterior a sino- vialeY printr’un frîG, (plică) frîul te cel prepuțiale^ P. i. e. Faceți o incisiune adâncă pe partea internă a eminenței tenare; găsiți tendonul flexorului propriu al policelui; cu pensa prindeți țesutul celular peritendinos și secționați-1 cu foarfecele, veți deschide teaca si- novială externă. Cu o incisiune în lungul eminenței hypotenare, găsiți tendoanele mi- cului deget, deschideți teaca sinovială în jurul acestor tendoane și intro- ducând pe deschizătura făcută o sondă canelată, secționați pe densa toate părțile moi cart se găsesc înaintea ei. Ast-fel deschideți larg teaca sinovială internă, și puteți examina cele doud mezo tendoane. Nervul median, pentru a ajunge în palma mânet străbate canalul carpian, așezat imediat înăuntru tendonuluY flexor al policelui. Pe fața sa externă medianul e căptușit cu foița parietală a tecei sinoviale externe, iar pe fața internă cu foița parietală a tecei sinoviale interne. înapoia ner- vului pereții acestor două sinoviale se aplică unul pe altul și câte o dată prin usare peretele comun dispare iar cavitățile sinoviale comunică împreună. La nivelul marginel inferioare a ligamentului anular carpian anterior, nervul median se lățește în triunghiii, din basa căruia pleacă trei ramuri, trunchiurile colateralilor. a) Trunchiul colateral extern dă naștere celor doi colaterali ai marelui deget și colate- ralului extern al arătătorului. b) Trunchiul colateral mijlociii dă colateralul intern a arătătorului și colateralul extern al mediului. c) Trunchiul colateral intern dă naștere colateralului intern a mediului și extern a a- nularului. Deci medianul dă 7 colaterali. Din extremitatea sa mat nasc și alte ramuri destinate muș- chilor thenarieni. — 46 — P. i. e. Pe podul mânei faceți o incisiune verticală de 3 — 5 centi- metri, trecend prin îndoitura de oposiție a marelui deget. TăiețT pielea și ligamentul anular, puneți depărtătoare pe cele douS buze ale plagei; în fundul ei găsiți nervul median. Mușchii lombricall sunt în număr de patru, unul pentru fie-care din cele patru de- gete interne. Acești mușchi nasc pe tendoanele flexorului profund și pe țesutul conjonctiv dens care se găsește în jurul acestor tendoane. Corpul lor cărnos e fusiform și subțire. Tendonul final subțire, al fie cărui lombrical lunecă pe fața externă a extremităței supe- rioare a primei falange, și ajunși pe fața latero dorsală a el, el se desvoltă într'un elegant e- vantaliu, care se inseră pe marginea externă și fața dorsală a tendonulul extensor. Prin fibrele cele mal externe și cele mal liyigî tendonul fie-cărul lombrical se alipește marginel externe a tendonulul extensor corespondent, pe care ’l urmează și alături de care se inseră pe basa celei de a IlI-a falangă. După inserțiunile lor, lombricalil sunt flexorl-extensorî, căci nasc pe tendoanele flexo- rilor și se inseră pe ale extensorilor. Cel doi lombricall externi sunt inervați de median, iar cel doi interni de cubital. Prin fața lor anterioară el sunt în raport cu trunchiul colateral arterial și nervos, Ten- doanele lombricalilor formează cu tendoanele interosoșilor, chinga fibroasă care trece înapoia corpului primei falange. I. Primul lombrical naște pe fața externă a tendonulul flexor profund, destinat a- rătătoruluî. P. i. e. In palma manei faceți o incisiune, ușor oblică în lungul în- doiturei de oposițiune a marelui deget. Tăiați pielea și aponevrosa, corpul cărnos palid a I-luT lombrical apare pe partea externă a tendonulul flexoruluî destinat arătătorului. Recunoașteți trunchiul colateral arterial și nervos și disecând cu atențiune căutați firul ce acest colateral dă întâiului lombrical. II. Al doilea lombrical naște pe fața externă a tendonulul flexor profund a degetului mijlociu. P. i. e. Ca să-l descoperiți procedați ca și pentru cel d’întăi, făcend incisiunea în lungul celui de al doilea spațiu interosos. Acest lombrical e așezat în sghiabul limitat în afară de tendoanele flexoare ale arătătorului și înăuntru de ale mediului. Căutați firul lui nervos trimis de al doilea trun- chiii colateral. III. Al treilea lombrical naște în unghiul limitat de tendonul indicatorului cu al anularului. P. i. e. Faceți o incisiune în cel de al treilea spațiu interosos cădeți pe corpul lombricalului. Căutați nervul sSu care ’i vine din arcada cu- bitalului și pătrunde mușchiul prin fața sa profundă. IV. Al patrulea lombrical naște în unghiul mărginit de tendoanele inelarului și a micului deget. P. i. e. O incisiune în cel de al patrulea spațiu interosos ve pune în evidență mușchiul. Nervul seu vine din arcada cubitaluluî. — 47 — Arcada palmară profundă sad radială e formată din anastomosa arteră ra- diate cu artera cubito-palmară. Artera radială după ce a pătruns în primul spații! interosos se îndreaptă înainte, trece pe sub fasciculul superior al adductoruluY mareluY deget, devine aparentă în interstițiul angular care desparte fasciculul superior de fasciculul mijlociu al adductoruluY, și se anastomosează înaintea celuY de al IV lea metacarpian, cu cubito-palmara profundă (fig. 30) Această arteră naște din cubitală imediat dedesubtul piziformuluY și însoțită de ramura profundă a nervuluY cubital, străbate mușchiul oposant al miculuY deget. O mică arteriolă născută din partea internă a arcadeY palmare superficiale, înconjoară marginea internă a tendoanelor fle- xorilor și se aruncă în arcada palmară profundă. Arcada palmară profundă e așezată imediat înaintea gâtuluY celuY de al II-lea, al HLlea și al IV lea metacarpian și a mușchilor interosoșY. Din această arcadă nasc cincY artere inter- osoase anterioare, carY descind vertical sub aponevrosă palmară profundă. Artera interosoasă anterioară destinată primuluY spații! interosos, naște din artera radială, la nivelul extremitățeY superioare a primuluY metacarpian și se coboară pe partea internă a luY pe care se imprimă adese orY în formă de sghiab. Deasupra articulațicY metacarpo-falangiene, această arteră se bifurcă: ramura externă trece pe partea externă a tendonuluY flexor propriu, descinde în lungul margine! externe a policeluY, și anastomozându-se cu ramura externă a pri- muluY trunchiă colateral, formează colaterala externă a mareluY deget; ramura internă trece pe partea internă a tendonuluY flexor se anastomosează cu ramura internă a primuluY trunchiu colateral cu care constitue colaterala internă a mareluY deget. Arcada palmară profundă e acoperită de masa tendoanelor flexoare ; ramura profundă a nervuluY cubital se găsește imediat dedesubtul eY. Acest nerv, dă ramurY pentru interosoșY, pentru ceY doY lombricalY internY, și se termină în mușchiul abductor a mareluY deget. Arcada palmară superficială saîi cubitală e formată maY cu seamă din artera cubitală; arcada palmară profundă fiind formată maY cu seamă de ța^ială-(fig- 30). P. i. e. In palma manei faceți o incisiune oblică de la partea supe- rioară a eminenței tenare, până la nivelul capului celui de al doilea me- tacarpian (fig. 29). Această incisie trebue să treacă puțin în afara convexi- tăței îndoiturei de oposiție a marelui deget. Secționând pielea și aponevrosă, cădeți pe corpul întâiului lombrical; cu sonda canelată denudați' fața posterioară a tendoanelor flexorilor, de fața anterioară a aductorului. Puneți un depărtător care să tragă aceste or- gane înainte și înăuntru; căutați pe fondul roș format de adductor, în intersti- țiul seu superior pe schelet găsiți arcada arterială. Pe palmă, direcțiunea arcadei palmare profunde e dată printr’o linie transversală care trece prin articulația metacarpo-falangienă a primului deget pus în abducție. <_RidicătUrajtCnară așezată pe partea externă a palmei, e formată din patru mușchi, dispuși în trei pături sau planuri. a) Primul plan e format de scurtul abductor, care are forma unul triunghiă cu verful în jos. Carpo-falangian prin inserțiunile sale, el naște: din năuntru în afară pe expansiunea fibroasă pe care o trimite tendonui lungului abductor, pe teaca tendonulnî marelui palmar, pe scafoid, pe o expansiune trimisă de tendonui micului palmar și pe ligamentul anular. Corpul cărnos triunghiular, a acestui mușchii!, se aruncă în jos pe o lamă tendinoasă care se inseră pe partea superioară și externă a primei falange a marelui deget, și printr’o expansiune triunghiulară înconjoară articulația și se inseră pe marginea externă a tendonulu! ex- tensor. Artera radiopalmară trece prin grosimea acestui mușchifl (fig. 31). — 48 — b) Al doilea plan e format din doi mușchi; din oposant în afară și de fasciculul an- terior a scurtului flexor înăuntru. Oposaniul, carpo-metacarpian, naște printr’o lamă fibroasă și prin fascicull cărnoșl de pe fața anterioară a ligamentului anular și de pe marginea liberă a apofisei trapezului, (fascicull! Eig. 3¹- — Mușchii ridicăturilor tenare și hipotenare. c) Al treilea plan e format din adductor și din fasciculul profund al scurtului flexor. Scurtul flexor compus din doi fascicull are forma lui V. Fasciculul anterior naște printr’o lamă tendinoasă de pe marginea inferioară a apofisei trapezului și a ligamentului anular. Corpul său cărnos prismatic se reunesce spre mijlocul întâiului metacarpian cu fasciculul profund. Fasciculul profund are forma unui sghiab. El naște printr’o lamă tendinoasă solidă pe trapezoid, pe teaca marelui palmar și pe fața anterioară a marelui os. Corpul său cărnos mal întâi unit cu carnea adductorulul se desparte de el și se alipește feței anterioare a fasciculului anterior, și împreună se inser pe marginea supero externă a extre- mităței articulare a întâiei falange, pe cesamoidul extern și pe capsula articulară. In partea superioară cel doi fascicull al flexorului sunt despărțițl printr’un triungliiă fi- bros transparent cu baza în sus. In sghiabul adânc, mărginit între fasciculil scurtului flexor, trece tendonul lungului flexor. Adductorul marelui deget are forma unui vast triunghiu, cu baza înăuntru, cu verful în afară spre articulația metacarpo-falangiani^gros în partea sa externă, devine lameliform în partea sa internă. De obiceiu adductorul e descompus în mat mulți fascicull pe cari ’i putem grupa în trei. — 49 — a) Fasciculul superior naște prin fibre tendinoase și cărnoase, pe fața anterioară a ma- reluY os, a osuluY cu cârlig, și pe extremitatea superioară a celuY de al 111-lea și al IV-lea me- tacarpian, cât și pe ligamentele intermetacarpiane supeiioare. b) Fasciculul inferior sau transversal naște pe marginea celuY de al 111-a metacarpian, pe aponevrosa palmară profundă și maY cu seamă pe foițele fibroase carY ’l despart de 1 și al Il-a interosoșY palmari și pe ligamentul intermetacarpian inferior. Un spații! triunghiular cu baza înă- untru desparte fasciculul superior de fasciculul inferior. Artera palmară profundă trece prin acest interstiții! (fig. 31). c) Fasciculul extern^ de obiceiu foarte subțire, naște pe fața anterioară a trapezuluY, și pe o chingă fibroasă care leagă fața anterioară a trapezuluY cu fața posterioară a aceluiașY os și a trapezoiduluY. Acest fascicul așezat în lungul feței interne a întâiului metacarpian și pe marginea ex- ternă a fasciculului superior, represintă după Henle, adevăratul mușchiu interosos palmar al pri- mului spațiu. In jos și în afară, acești trei fascicul! se reunesc și se inseră pe sesamoidul posterior si pe tuberculul intern al extremităței superioare a întâiei falange a marelui deget. Fasciculul extern se inseră foarte puțin pe sesamoid și piintr’un tendon lățit în evantaliu, el lunecă pe prima falangă și se inseră pe marginea internă a tendonulul extensor. / Mușchii scurtul abductor, oposantul și scurtul flexor sunt inervați de medim. Adducto- rul e inervat de arcada profundă a cubitaluluY. P. i. e. Faceți o incisiune oblică pe mijlocul eminenței thenare, ime- diat sub piele cădeți pe corpul scurtului abductor. O altă incisiune pe mar- ginea internă a eminenței thenare, v6 conduce pe fasciculul anterior al scur- tului flexor. Tăiați pe ridicătura thenariană un lambou cutanat în formă de U cu convexitatea în afară; sub aponevrosă găsiți abductorul și fasciculul super- ficial al flexorului. Secționați transversal abductorul, dațî de oposant. Căutați trunchiul nervos născut din median și destinat acestor mușchi aî ridicăturei thenare. Făcend o incisiune, analoagă aceleia ce ați făcut pentru arcada palmară profundă, cădeți pe corpul adductorului. Puteți găsi adductoru) pe fața dorsală a primului spațiu interosos. In lungul acestui spațiu, incisați pielea și primul interosos dorsal, depăr- tați buzele plăgeî, în fund se arată adductorul. Sub buza externă a plăgeî' în lungul întâiului metacarpian găsiți prima arteră interosoasă profundă, născută din radiala. Pe partea internă a eminenței thenare, faceți o incisiune care să se încrucișeze în X cu îndoitura de oposiție a policelui. Tăiați pielea și apo- nevrosa, cădeți pe median care dă la acest nivel o ramură recurentă des- tinată mușchilor thenarienî, afară de adductor care e inervat de cubital. Eminența hipothenară așezată în lungul margineT interne a mâneî, de forma uneY ridicăturY triunghiulare cu verful în jos, e constituită din patru mușchi așezațY în trei planurY. a) Planul superficial e format din palmarul cutanat. Acest mușchiu de forma rec- tangulara, naște înăuntru prin fibre tendinoase pe fața anterioara a ligamentuluY anular. Corpul seu cărnos, palid e compus dintr’o serie de fasciculY, despărțițY prin intersti.iY maY mult sau maY puțin largY. lie-care din aceștY tasciculY muscularY se inseră în năuntru piintr’un buchet «le fasciculY tendinoșY pe fața profundă a pieleY, urmând o curbă cu concaviiatea înapoY. §0128 4 - 50 — b) Al doilea plan e format din abductorul și din flexorul propriu al micului deget. ’ - VtAfb>^bjucterul e întins de la piziform la ptima falangă a micului deget. De forma unui fus, de groȘimea unui condeiu, el naște prin fibre tendinoase și musculare pe fața inferioară a pi- ziformului, pe fața internă a ligamentului anular ți pe ligamentele cari leagă piziformul cu apo- fisa osului cu cârlig și cu al V-a metacarpian. Catră mijlocul metacarf ianului, corpul cărnos al abductorului se împarte în doi fascicull. Fasciculul superficial se aruncă pe un tendon, care se inseră pe tuberculul supero-intern a primei falange, pe capsula articulară și printr’o expansiune triunghiulară se aruncă pe mar- ginea internă a tendonului extensor al micului deget. Fasciculul profund de obictiă mai gros ca cel superficial, dă naștere unui tendon sub- țire, care se inseră pe tuberculul superior și intern al primei' falange și pe capsula articulară. Adese-on fasciculul profund e divizat în două ventre (fig. 31). ‘ 'V' flexor e așezat pe marginea externă a abductorului. Lățit din nainte înapoi, Îre forma unei panglice, care naște prin fibre tendinoase pe marginea anterioară a apofisei sulul cu cârlig, pe fața anterioară a ligamentului anular și pe o arcadă fibroasă întinsă de la apofisa unciformă la piziform. Corpul săii cărnos la nivelul articulația metacarpo-falangiane, dă naștere unei lame tendinoase care pătrunde între tendoanele celor doi fascicull al abductorului i și se inseră pe tuberculul superior și intern al primei falange. I b Vb A exPaⁿ-*uⁿe fibroasă leagă tendonul flexoruluî cu capsula articulară și cu osul sesamoid ce se găsește în această capsulă. c) Al treilea plan e format din oposant. Acesta e un mușchii gros triunghiular, întins de la apofisa osului cu cârlig la cel de al V-a metacarpian. El naște prin fibre tendinoase pe ligamentul anular, pe marginea anterioară și fața externă a apofisei unciforme, cât și pe liga- meniul pizi-metacarpian; în jos și înăuntru a celui de al V-a metacarpian, și puțin pe Oposantul în partea lui superioară cubito-palmarS profundă și nervul cubital. el se inseră pe jumătatea internă a feței anterioare ligamentul inter-metacarpian inferior. e împărțit în două pături, între cari trec: artera Mușchii eminenței hipothenariane sunt inervați de nervul cubital. P. i. e. Faceți o lungă incisie pe marginea internă a mâneî, de la piziform până dedesubtul capului celui de al V-a metacarpian; cădeți pe corpul abductorului. Faceți o incisiune lungă, începend puțin dedesubtul și înăuntrul pizi- formului, și isprăvind în plică de flexiune a micului deget, găsiți corpul flexoruluî propriii. Cu sonda canelată denudați marginea externă a acestui mușchiu, și depărtați 1 în năuntru; veți cădea pe corpul oposantului. Mușchii interosoși ocupă spațiurile interosoase sau inter-metacarpiane. In număr de 7, doi pentru fie care spațiu interosos, afară de primul spațiă care posedă numai unul, sunt îm- părțițî în dorsali și palmari. Pentru ca să înțelegi disposiția mușchilor interosoși, să presupunem un plan median, tre- cend prin mijlocul mâneî, prin degetul mijlocia. Vom numi axial tot ce privește acest plan și ne-axial tot ce privește în afară. Interosoșii dorsali- Peniforml și prismatici, fie-care din interosoșif dorsali presintă doi fascicull. Unul din acești fascicul! naște pe toată fața laterală ne-axială a metacarpianulul; cel de al doilea fascicul e triunghiular, cu mult mal subțire, naște pe jumetatea posterioară a feței laterale axiale, a celul-l’alt metacarpian. Fibrele cărnoase ale fie-cărul fascicul, sunt adu- nate pe lame fibroase, cari se reunesc împreună formând un tendon solid, care se inseră pe tu- — 51 — bercului superior ne-axil al primei falange, și printr’o expansiune in evantaliă, pe marginea co- respondentă a tendonulul extensor. Această expansiune se țese cu tendonul lombricalulul, InterosoșiI dorsali a! celuY de al I(a și al IlI-a spațiu interosos sunt destinați mediului, ■câte unul de fie-care parte. Interososul primului spațiă aparține indicelui, interososul celui de al IV-a spațiă, aparține inelarului. InterosoșiI palmari sunt în număr de trei. Am văzut că interososul palmar al primului spațiă interosos, e represintat prin fasciculul extern al adductorulul. InterosoșiI palmari ca și cel ■dorsali sunt mușchi peniforml. EI nasc pe jumătatea anterioară a feței axiale, a metacarpianuluî ■degetului căruia mușchiul e destinat; și prin câțl-va fascicul! musculo-fibroșl, pe partea cea mal superioară a margine! anterioare a celuî-l’alt metacarpian. Tendonul final se inseră pe tuberculul axial al primei falange și printr’o expansiune fibroasă pe marginea tendonulul extensor. La nivelul articulațiilor metacarpo-falangiane, tendoanele interosoșilor se țes cu fibrele Hramentulul anular. Un țesut seros saă chiar o pungă seroasă se găsește între tendoanele inter- osoșilor și ligamentele laterale ale articulațiunilor. O altă pungă seroasă se găsește între tendoa- nele celor do! interosoș! al aceluiași spațiă. Mușchii interosoșl sunt inervați de cubital prin filete născute din arcada palmară ner- voasă profundă. InterosoșiI dorsali sunt abductorl, cei palmari adductoft. Cel doi interosoșl anexați unu! broase pe care tendoanele acestor doi mușchi o formează înapoia primei falange și expansiunilor pe cari le trimit tendoanelor extensoare. P. i. e. Pe fața dorsală a manei în lungul unui spațiu interosos, fa- ceți o incisiune verticală, prin grosimea aponevrosei dorsale, vedeți cor- pul cărnos al interososuluî dorsal. Faceți în palmă o incisiune în lungul unui spațiu interosos, sub apo- nevrosa palmară găsiți lombricalul, pe care ’l depărtați dimpreună cu ten- doanele flexorilor. Corpul cărnos ce veți găsi în lungul feței ajtțale a metacarpianuluî, aparține interososuluî palmar; iar corpul cărnos de pe fața ne-axială a celui- lalt fnetacarpian aparține interososuluî dorsal. Urmațî tendonul interoso- suluî până la inserția luî pe falangă și observați expansiunile ce aceste ten- doane trimit tendonuluî extensoruluî. Căutați punga seroasă care se găsește intre tendoanele interosoșilor. DEGETELE Capul fie-cărul metacarpian se articulează cu cavitatea glenoidă a primei falange. O cap- sulă articulară complectă leagă împreună extremitățile articulare. Această capsulă e compusă din doue evantalil fibroase, cari se inseră pe fețele laterale ale capului metacarpian și pe marginea circulară a cavitățel glenoide a falangei. Capsula articulară e întărită înainte prin ligamentul glenoidian, pe laturi prin ligamentele laterale. Ligamentul lateral alb lucitor și foarte solid, e întins de la tuberculul capului meta- cârpim, la tuberculul superior al extremităței falangiane. — 52 — Tendoanele interosoș'lor lunecîi pe ligamentele laterale, de cari sunt despărțite printr’un țesut conjunctiv moale, sau o pungii seroasă. Articulația metacarpo-falangi mă e înconjurată cu un ci indru fibros, ligamentul anular y ale cărui fibre de o structură foarte complexă se țes cu tendoanele extensoiilor. Un țesut con- junctiv moale permite mișcări între capsula articulară și ligamentul anular. P. i. e Degetul fiind în extensiune, capul nietacarpianului' e greu de explorat fiind învelit de cavitatea glenoidă a falangei. Dacă puneți degetul în flexiune, capul nietacarpianului se desvelește și proeminează înapoi. Lunecați de jos în sus pulpa degetului mare, pe fața dorsală a primei fa- lange pusă în flexiune, simțiți imediat dedesubtul ridicăturei capului metacar- pian, un sghiab care corespunde liniei articulare. La acest nivel înfigeți verful unui bisturiu, el va pătrunde în inter- linia articulară; tăiați transversal și adânc imediat deasupra falangei pe ca- pul nietacarpianului, pielea, tendonul extensoruluî și capsula articulară ; cavi- tatea articulară e deschisă și suprafața articulară a nietacarpianului apare. Faceți pe fața laterală a articulației metacarpo-falangiană a celui de al doilea deget, o incisiune adâncă, oblică în jos și înainte, în fundul pla- gel vedeți solidul ligament lateral extern. Cele patru degete interne sunt formate din câte trei falange, articu- late împreună; singur degetul cel mare e format din dou6 falange. Tendoanele flexorilor. Pe fața anterioară a degetelor se găsesc tendoanele flexorilor. Pentru fie-care deget există doue tendoane flexoare, afară de primul care posedă numai unul singur. Tendoanele flexorilor sunt conținute într’o teacă osteo-fibroasă, a cărei perete posterior în cea mat mare parte osos, e format de sus în jos prin: ligamentul glenoid al arliculațiunet nre- tacarpo-falangiene, prin fața anterioară ușor scobită în sghiab a primei și a doua falange și prin ligamentul glenoid al arliculațiunet acestor doue falange. Peretele anterior al tecei tendoanelor flexoare e fibros. Foarte solid înaintea arliculațiunet metacarpo-falangiene, a corpului primei și a doua falangă, devine subțire înaintea articulațiunel falangilor între dînsele. înaintea arliculațiunet metacarpo-falangiene, acest perete e format dinlr’o lamă fibroasă, țesută pe marginele sale laterale cu fața anterioară a ligamentului glenoid. Înaintea corpului primei falange, teaca flexorilor are forma unei chingi fibroase, foarte resistentă, largă de 2 c. m.; ea se inseră prin marginile sale laterale pe crestele verticale pe cari le presintă corpul falangei. Grosimea acestei chingi crește de sus în jos unde poate se aibă mat mult de doi milimetri. Înaintea primei articulațiunl falangiene, teaca fibroasă e destul de subțire pentru ca să putem vedea prin transparență tendoanele; ea e formată din bande oblic încrucișate în X, și din fibre transversale de obiceiri dispuse într’o băndiță subțire înaintea liniei articulare. La nivelul corpului celei de a doua falangă, teaca ia din nou forma unei chingi, inse- rată prin marginile sale laterale pe partea mijlocie a celor doue margini ale falangei. In dreptul celei de a doua articulațiunl falangiene, teaca fibroasă e constituită în același mod ca și la ni- velul primei articulațiunl. In interiorul acestui canal osteo-fibros tendoanele flexorilor sunt strâns conținute. O teacă sinovială s’a desvoltat din mișcările tendoanelor. Această seroasă începe printr’un fund de sac superior și circular, la o grosime de deget deasupra articulațiunei metacarpo-falangiene, și ispră- vește printr’un fund de sac inferior convex, la doi milimetri dedesubtul ariiculațiunel celei de a — 53 — doua cu a treia falangă; decY extremitatea tendonuluY flexor se găsește în afară de cavitatea cinovială. Foița parietală a acesteY tecY sinoviale căptușește fața profundă a canaluluY osteo -fibros, foița viscerală, foarte subțire căptușește fie-care tendon în parte. O plică sinovială de forma triunghiulară se găsește când ridicăm tendonui flexoruluY su- perficial, în unghiul ce face acest tendon cu capul celeY de a doua falangă. O altă plică drept- unghiulară există între expansiunile încrucișate ale tendonuluY flexor superficial și corpul celeY de a doua falange și două filamente, frînele tendonuluY flexoruluY superficial, leagă fie-care braț al acestuY tendon cu porțiunea mijlocie a corpuluY primtY falange. La nivelul funduluY de sac superior al teceY sinoviale pe o lungime de o grosime de deget, foița viscerală se îngroașă și formează în jurul tendoanelor o teacă, teaca prepuțială co- mună. Un țesut conjunctiv moale există între tendoane și teaca prepuțială. In dreptul unde cele două tendoane flexoare, maY ÎntâY conținute în această teacă co- mună, se despart, foița sinovială viscerală formează înapoia și pe laturile tendonuluY flexor pro- fund, o îndoitură, teaca prepuțială proprie, care se prelungește prin două coarne pe marginile tendonuluY superficial pe care ele se inseră (fig. 32). Fig. 32. — Fundul de sac superior al teceY sinoviale a tendonilor flexorY. Un fund de sac circular există deci, în jurul tendonuluY flexor profund, fund de sac care e mărginit înainte prin tendonui flexoruluY superficial, înapoY și pe laturY prin îndoitură sinovială. Această disposițiune e născută din lunecarea tendoanelor, căcY teaca prepuțială comună se invaginează safi se evaginează, după cum tendonui se mișcă. Drumul parcurs de tendonui flexoruluY profund, fiind maY lung, s’a format pentru acest tendon o îndoitură sinovială specială, teaca prepuțială proprie. P. i. e. Faceți o lungă incisiune, care începe în mijlocul palmei și isprăvește la verful degetului. Operați cu prudență ca să nu deschideți teaca tendoanelor flexoare; cu pensa și cu bisturiul disecând buzele plăgeT, puneți în evidență peretele anterior fibros al tecef. Observați că de o parte și de alta a degetului, pe fața profundă a pielei se inseră expansiuni fi- broase foarte resistente, născute de pe extremitățile falangelor și de pe arti- culațiunile lor. Cu verful bisturiului tăiețî păretele anterior al tecei tendi- noase, tendoanele flexorilor apar libere în teaca lor. Studiați cum tendonui flexorului profund, așezat mai întâi în napoia tendonului superficial, perforează acest tendon; ridicând tendoanele, vedeți — 54 — ► cum sunt legate cu falangele, prin plicele sinoviale. Examinați în același timp, teaca prepuțială comună, și teaca proprie a tendonului flexor profund. Tendonul extensorului, lărgit și adese-orl disociat în mat multe bandelete pe fața dorsală a mânet, se rotunjește la nivelul capului metacarpianulul ți al articulațiunel metacarpo- falangiene. Pe fața dorsală a primei falange, tendonul extensorului se lărgește în evantaliu și se îm- parte în trei fășit. FSșia mijlocie se inseră pe marginea posterioară a cavitățel glenoide, a celei de a doua falange. Fundul de sac posterior al cavitățel articulare a primei cu a doua falangă, aderă foarte intim cu fața profundă a tendonului. Fâșiile laterale, se depărtează mal întâi una de alta, descind pe părțile latero-dorsale ale degetului și dedesubtul articulației ptitnel cu a doua falangă ele se apropie și se reunesc pe fața dorsală a celei de a doua falangă într’o lamă comună tiiunghiulară, care se inseră pe mar- ginea posterioară a suprafeței articulare a celei de a treia falange. Foița sinoviala articulară aderă ca și mal sus, feței profunde a tendonului. Marginile laterale ale tendonului extensor, sunt întărite în afară ptin tendonul lombiica- luluî, în năuntru prin expansiunea extensoare a tendonului interosos palmar pentru cel de al doilea deget, prin expansiunea interososulut dorsal pentru al treilea și al patrulea deget. Tendoanele extensoare ale primului deget, primesc expansiuni de la scurtul abductor și de la adductor, tendoanele celui de al cincilea deget sunt întărite prin marginea lor internă printr’o expansiune a abductorulul, Tendonul lombricalulul, ajuns pe fața laterală a primei falange se desvoltă în evantaliu. Plin fibrele cele mat posterioare acest evantaliă se inseră pe marginea și pe fața super- ficială a tendonului extensor. Fibrele mijlocii încrucișează fâșia laterală a tendonului extensor, se pierd pe fâșia mijlocie sau descind cu ea pentru ca să se insere pe a doua falangă. Fibrele cele mal lungi și externe ale tendonului lombrical, se alipesc fâșiei laterale a extensorului, se pierd pe dânsa saă se inseră cu ea pe a treia falangă. Tendonul interososulut se comportă pe marginea internă a tendonului extensor, în ace- lași fel ca și tendonul lombricalulul. La nivelul articulațiunel metacarpo-falangiene, tendonul extensorului e țesut cu ligamentul anular; un țesut conjunctiv moale se găsește sub fața profundă a extensorului, provenit din fre- carea tendonului pe falange. Pungi seroase se găsesc între piele și tendonul extensorului, la nivelul articulațiilor me- tacarpo-falangiane și inler-falangiane. P. 1. e. Faceți o incisiune longitudinală, începend deasupra reliefului | capului metacarpianulul, până la nivelul unghiei; imediat sub piele găsiți tendonul extensor. Observați că ați deschis una, doue sau trei pungi se- roase subcutanate. Disecând apoi cele doue buze ale plăgei, căutați pe marginile ten- donului extensor expansiunile pe cari i le dă lombricalul și interosoșiî. Nervii colaterali. Fie-care deget are patru nervi colaterali, doi palmari și doi dorsali. I Nervii colaterali palmari sunt în numer de zece, șapte din ei, adică cei destinați ma- J relui deget, arătătorului, degetului mijlociți și jumelățel externe a celui de al IV-lea deget, sunt dați de nervul median', cei trei interni adică colateralul intern al inelarului și colateralii micului I deget sunt dați de cubital. Fie-care colateral palmar, puțin dedesubtul articulației metacarpo-falangiane, dă naștere — 55 — uneY ramurY dorsale care înconjoară prima falangă, trece pe fața posterioară a degetuluY, și se ramifică în pielea care acopere a doua și a treia falangă. Colateralii dorsali sunt dațY, cincY externY de radial, și alțY cincY interni de ramura posterioară a cubitaluluY. Colateralif dorsalY destinați celor de al 11-a, al 111-a și al IV-a deget, se distribuesc numai în pielea care corespunde primeY falange. P. i. e. Pe una din fețele laterale ale unui deget, faceți o lungă in- cisiune de la capul metacarpianuluf până la verful degetului; disecați cele douS buze ale plăgeî, în fund urmând marginea falangelor, găsiți nervul și artera colaterală. Căutați ramura dorsală a colateralului. MEMBRUL INFERIOR REGIUNEA PLICEI INGUINALE Plică inguinală e un sghiab oblic îndreptat de la spina iliacă antero-superioară, în jos și înăuntru spre spina pubiană. Puțin adânc, el corespunde arcadei crurale. Sghiabul de flexiune saii articular al coapseT, e așezat puțin dedesubtul plicet inguinale; el începe dedesubtul spinei iliace antero-superioare, pe marginea externii a feței anteiioare a coapsei și înăuntru el se con- tinuă cu sghiabul scroto-trural. In lungul sghiabuluY de flexiune, aderențe fibro-celuloase, prind fața profundă a pieleY de arcada luY Fallope. Aceste expansiuni aii fost descrise de Petrequin, sub numele de ligament suspensor al vintrel. Spina iliacă antero-superioară, are forma unuY colț așezat, în punctul de unire al margine! superioare a osuluY iliac, cu marginea luY anterioară. Această eminență osoasă foarte ușor de recunoscut pe subiectele slabe, devine foarte grea de precisat pe cele grase. Explorați cu pulpa degetelor din napoi înainte marginea superioară a osului iliac. La un moment dat, degetul explorator, simte o ridicătură osoasă dedesubtul căreia cade într’un gol, e spina iliacă antero-superioară; sau apăsând îfr sghiabul inguinal, lunecați pulpa degetelor din năuntru în afară, vg isbițl de ridicătură acestei spine. Repetați cât mai des această explorațiune interesantă, căci spina iliacă e un punct de reper important, ori de câte ori vroiți să mesurați membrul inferior, sau să recunoașteți posiția marelui trochanter. După încercări numeroase, v£ veți convinge că, ceea ce vi se pare foarte ușor, adese ori devine foarte greii. din contra — 56 — Pe pulpa degetului care o indică înfigeți in grosimea osului un verf de bisturiu, sau însemnați pe piele cu un creion dermografic locul șeii, însă băgați de seamă ca nu cumva pielea să fi fost lunecată în timpul ex- plorațiunei. Splna pubîană e așezată la limita internă a plicei inguinale. Kidicătura osoasă de forma unei piramide, naște pe corpul pubisulul, printr’o bază largă. Fața sa superioară e scobită în ușor sghiab care corespunde cordonului. Foarte ușor de simțit pe subiectele slabe, ca și spina i’iacă anlero-supeii»ară, e foar.e greii de precisat pe subiectele grase, și mal cu seama pe femei la cari e mal puțin desvoltală. Lunecați pulpa degetului din afară înăuntru în lungul sghiabuluT in- guinal; la 2 c.m. de la linia mediană, simțiți și puteți lua între degete spina pubiană, și deasupra ei' puteți explora canalul deferent. Aplicați în plicele inguinale pulpele degetului mare și a indicato- rului aceleiași mâni; apăsând apropiați degetele, ele se isbesc de fie care parte a liniei mediane de spinele pubiane. Puneți coapsa în abducțiune, mușchii adductori se întind și marginea internă a adductorului mijlociu face relief sub piele. Urmați cu degetul marginea întinsă a acestui mușchiu, ve conduce pe corpul pubisului, și ime- diat deasupra inserțiunei tendonulul simțiți spina pubiană. Repetați cât mal des aceste explorațiuni; obicinuiți-v6 a găsi cu cea mai mare ușurință spina pubiană, dacă voiți să puteți deosebi ușor o hernie crurală, de una inguinală. Arcada crurală sati ligamentul Iul Fallope sati a lui Poupart. Arcada crurală e un arc fibros solid, curb, cu convexitalea în jos, întins între spina iliacă antero-superioară și spina pubiană, formată printr’o expansiune a tendonulul lat a marelui oblic, care trece ime- diat deasupra spinel iliace, îndreptându-se în jos și înăuntru spre spina pubiană. Puțin dede- subtul spinel iliace, arcada crurală se răsucește, fața sa anterioară devenind postero-mferioară, ia forma unul sghiab care formează peretele inferior al canalului inguinal, devine ușor ascen- dentă și se inseră pe marginea externă a spine'i pubiene și pe creasta pectineală, unde fibrele sale se țes cu periostul foarte îngroșat care învălește această creastă, ligamentul Iul Cooper. Această porțiune ascendentă și triunghiulară a arcadei crurale, poartă numele de ligamentul lui Gimbemat. In jumătatea externă fața superioară a arcadei crurale e foarte strîns unită cu fibrele tendinoase, aparținend mușchilor micul oblic și transversul. Marginea superioară a arcadei cru- rale, se continuă fără limită cu fășia tendonulul marelui oblic, numită stâlpul anterior și infe- rior a canalului inguinal (fig. 33). Aponevrosa femorală se inseră dc-alungul mnrginei inferioare a arcadei crurale. Arcada femorală profundă sau bandeleta Ilio-pectineală, e o întăritură a aponevrosel iliace cu care se continuă fără margine. Așezată înapoia și dedesubtul arcadei super- ficiale, ea naște: în afară pe spina iliacă antero-superioară și pe buza internă a crestei iliace și se inseră înăuntru pe creasta ilio-pectineală. In partea sa externă arcada iiio-pectineală e intim unită cu arcada superficială și mai cu seamă cu fibrele tendinoase aparținend transversulul și micului oblic. Marginea anterioară a osului iliac ate forma unei scobituri dreptunghiulare, deschisă înainte și înăuntru. Latura externă verticală, a acestui unghiu, ne presintă de sus în jos: spina — 57 — iliacă antero-superioară, scobitura iliacă și spina iliacă sprînceneY cotiloidiene. iliacă a Latura oblică ne presintă din afară înăuntru: ridicătura pectineală cu sghiabul în care unghiul lunecă tendonul psoasuluY, suprafața pectineală cu creasta pectineală, spina pubiană și p ubisuluY. drept, ant. psoasul tensorul OHturi««ul add. mijlociu dreptul intern. pcctineul Fig. 33. — Triunghiul luY Scarpa golit de conținutul s£u. Această vastă deschizătură a margineY anterioare a osuluY iliac, e transformată în gaură prin arcada luY Fallope și e împărțită în douS compartimente, prin arcada femurală profundă. X Prin compartimentul extern sau orificiul muscular trece psoasul-i'iic și nervul crural; prin compartimentul intern saii orificiul vascular trece vena, artera femorală și vasele limfatice. Orificiul vascular are forma unuY cadru triunghiular deschis în jos; latura sa anterioară e formată de arcada crurală, latura sa externă și posterioară e formată de bandeleta ilio-pecti- neală, i ir latura posterioară e formată de ligamentul luY Cooper. In unghiul sSă intern se găsește porțiunea din arcada crurală cunoscută sub numele de ligamentul lut Gimbernat; în unghiul extern trece artera femorală, imediat înăuntru și puțin înaintea artereY se găsește vena femorală. Treimea internă a orificiuluY vascular lasă să treacă vasele limfatice. Singură această porțiune internă a orificiuluY vascular, prin care se fac maY toate herniele crurale, trebue să poarte numele de inel crural. Pe cele treY laturY ale orificiuluY vascular se inser ceY trei perețY aY teceY vaselor femo- rale, canal aponevrotic, prismatic și triunghiular în interiorul căruia se găsește arteia, vena femorală și vasele limfatice profunde. P. 1. e. Nimic mai' ușor de recunoscut pe un subiect slab, ca arcada crurală. Degetele cari explorează, apăsând în sghiabul inguinal o simt ca o coardă pe care o pot acăța în jumetatea sa internă. Câte o dată arcada e visibilă. Pe subiectele foarte grase, cu peretele abdominal moale și căzut, cum se vede adese ori la femei, arcada crurală e foarte greu de simțit și recunoscut. Cu degetele prin presiuni verticale explorați apăsând în sghiabul in* guinal; veți simți jumătatea internă a arcadei ca o coardă, sub care puteți împinge verful degetelor flexate în cârlig. Recunoașteți în afară spina iliacă antero-superioară, iar înăuntru spina pubiană, și reuniți aceste douS ridicăturl printr’o linie, ea represintă direc- țiunea arcadei. Obicinuiți-vg să trageți această linie, care represintă marginea dintr’o hernie crurală și una inguinală. Faceți o incisiune în lungul liniei crurale, tăiați pătură cu pătură, până cădeți pe planul alb, lucitor al tendonului marelui oblic; cu sonda și cu pensa desveliți în jos marginea sa inferioară care represintă arcada crurală. Regiunea inguinală de formă triunghiulară e mărginită în jos prin arcada crurală, în sus printr’o linie horizontală care trece prin cele două spine iliace antero-superiâre, în năuntru printr’o linie verticală, ridicată de pe spina pubiană. Păturile cari se superpun în această regiune sunt următoarele, de la superficie spre pro- funzime : a) Pielea, fină și mobilă băgată în perl, în partea sa internă. b) Pătura de grăsime subcutanată în care serpuește artera subcutanată abdominală. c) Foaia superficială (saii fascia superficialis) bine constituită, se întărește în năuntru spre pubis și aderă la arcada crurală. d) O nouă pătură de grăsime. e) Aponevrosa de inserțiune a marelui oblic, formată din bandelete oblic îndreptate în jos și în năuntru. f) Micul oblic format din fasciculil musculari oblic îndreptați în sus și în năuntru. g) Transversul format din bandelete musculare îndreptate transversal. h) Fascia transversalis, lamă fibro-celuloasă. i) Foița subperitoneală cu grăsimea subperitoneală. j) Peritoneul. Obiclnuiți-ve a recunoaște aceste diferite pături dacă voiți să nu ve rătăciți rnal târzia, făcând o laparotomie. Canalul Inguinal. Canalul sau mar bine traectul inguinal e un interstițiu mărginit între mușchii peretelui abdominal. Așezat imediat deasupra arcadei crurale, care’i servă de pardoseală, el e oblic îndreptat în jos și în năuntru. Lung de 5 — 6 cm. el începe puțin în afara mijlocului arcadei crurale și isprăveșțe la nivelul spinel pubiane. Prin el trece : la bărbat cordonul, Iar la femee ligamentul rond. A. Peretele anterior al canalului inguinal, e format de tendonul marelui oblic și de fasciculul inferior al corpului cărnos al micului oblic. Marele oblic trimi>e o tășie triunghiulară fibroasă cu verful în năuntru, numită stilful antero- inferior al canalului inguinal. — Fibrele acestei bande, ușor resucite se continuă fără nici o margine cu arcada crurală și se inseră în năuntru pe vârful spinel pubiane și pe țesutul fibros foarte gros și resistent care acoperă fața anterioară a corpului pubisulul. Fasciculul inferior al micului oblic, naște prin fibre tendinoase scurte pe treimea externă a arcadei crurale; așezat înapoia stâlpului antero inferior acoperă mai întâi cordonul, trece apoi — 59 — pe deasupra lut și descriind o curbii cu concavitatea în jos se aruncă printr’o lamă tendinoasă pe peretele posterior al canalului inguinal. (Fig. 34). B) Peretele posterior e representat în năuntru și pe o intindere variabilă după subiecte, printr’un plan fibros format din reunirea unor lame fibroase cari aparțin : mușchilor ᵣ transversul și micul oblic din aceiași parte și transversalul, micului oblic și marelui oblic din partea opusă. — Acest plan a cărui structură complexă e greu de studiat, prin disecția cea mat fină, poartă numele de tendomel reunit. — In jos tendonui reunit se inseră pe creasta pectineală unde se țese cu arcada crurală și cu ligamentul lui Cooper. înapoia și în năuntru tendonulul reunit se găsește tendonui foarte solid al dreptului anterior. Peretele inguinal posterior, în afara tendonulul reunit e foarte subțire, el e redus la o simplă foiță fibro-celuloasă, prin grosimea căreia se vede artera epigastrică cu cele două vine satelite. Această parte externă a peretelui inguinal posterior a fost numită de Blaisse punctul slab, căci pe aici se fac herniile directe. In jos peretele anterior se reunește cu peretele posterior in lungul arcadei crurale, formând un sghiab adânc, în fundul căruia naște și se află așezat fasciculul extern al crema- sterulul. (Fig. 34). , Fig. 34. Regiunea inguinală. Canalul inguinal e deschis, stâlpul inferior fiind secționat vertical. Micul oblic e ridicat cu un cârlig, cordonul e tras în jos. Orificiul profund saii posterior al canaluluY inguinal de cele maY multe ort foarte reii mărginit, are forma ovalară. — Pe partea internă a acestuY orificiă, se găsește artera epigastrică, în afară căreia peritoneul foarte subțire și puțin aderent, e deprimat în fund de sac, foseta inguin^ă externii, prin care se fac herniele inguinale oblice externe, de cele maY multe orY congenitale. Orificiul cutanat saii superficial al canaluluY inguinal e așezat deasupra și în afară spineY pubiane. De formă ovalară el e mărginit între două bande divirgente ale aponevroseY mareluY oblic stâlpii inguinall. Stâlpul inguinal antero-inferior sau extern, am v^zut că formează peretele anterior al canaluluY inguinal. 1 — 60 — Stâlpul inguinal antero-superior saii intern e format dintr’o bandă dreptunghiulară, largă de doi sau trei centimetri, a tendonului marelui oblic ; îndreptat în jos și în năuntru, pe linia mediană înaintea simfiseT, el se țese cu congenerul său din partea opusă. Fibrele sale superfi- ciale se pierd în țesutul fibros prae-simfisian; fibrele profunde saă stâlpul inguinal posterior saii a lui Colles, trec linia mediană și se inseră în partea opusă pe fața superioară a spinel pubiene și pe creasta pectineală, țesându-se cu arcada crurală și cu tendonul reunit cu care se continuă. In afară cel doi stâlpi externi sunt reuniți prin ligamentul falciform. Acesta e un evantaliu fibros care naște de pe marginea inferioară a porțiune! externe a arcadei crurale, fibrele sale se îndreaptă în sus și se împrăștie pe fața anterioară a tendonului marelui oblic. Dese ori un alt evantaliu fibros naște de pe spina pubiană, înconjoară stâlpul inferior și’șî împrăștie fibrele în afară. înainte canalul inguinal respunde pielei, de care e separat prin o pătură de grăsime mal mult sau mal puțin groasă, în care șerpuește artera abdominală sub-cutanată. In profunzime canalul inguinal răspunde cavitățel abdominale și fața sa posterioară e căptușită de peritoneu. Am văzut cl artera epigastrică se găsește pe marginea internă a orifi- ciuluî inguinal profund și trebue să ne păzim să o tăem, secționând inelul unul sac într’o hernie strangulată. In jos canalul inguinal, respunde din năuntru în afară inelului crural, conținând vâna și artera femorală. Raportul cu inelul crural a fost aplicat în operația herniei crurale, pe calea inguinală, raportul cu vena femorală e din cele mal importante, și nu numai odată aceasta vână a fost înțepată în operația radicală a hernielor inguinale. P. i. e. a orificiului cutanat. — Recunoașteți spina pubiană, imediat deasupra și în afară, pe un subiect slab, degetul simte și pătrunde în ca- nalul inguinal. — Pe un subiect gras recunoașterea oriflciului inguinal pu- bian prin acest mijloc, e foarte grea și chiar imposibilă. Cu verful arătătorului deprimați scrotul, degetul e învăluit ca într’un deget de mănușe prin pielea scrotului, împingeți-1 adânc urmând pătura conjunctivă subcutanată, simțiți spina pubiană și deasupra ei pătrundeți în orificiul inguinal, pe care’l puteți explora dându-v6 seamă de soliditatea stâlpilor lui. Repetați dese ori această explorațiur.e ușoară și faceți-vă educația degetelor dacă voiți să recunoașteți cu ușurință o hernie inguinală și studiind starea orificiului inguinal să puneți indicațiunile operatorii necesare. Faceți la o grosime de deget deasupra arcadei și începend pe spina pubiană, o incisiune; secționați țesutul grăsos sub cutanat, cădeți pe apo- nevrosa marelui oblic pe care o denudațî cu pensa și cu sonda canelată, puneți astfel în evidență cei do! stâlpi inguinal! externi și fibrele corni- surale care ’i leagă. Introduceți o sondă în canalul inguinal și tăeți pe densa peretele seu anterior cădeți pe micul oblic și pe cordon; denudațî cordonul și'l dați unul depărtător, descoperiți peretele inguinal posterior cu tendonul re- unit și punctul slab. Stâlpul posterior sau ligamentul lui Colles. Faceți o incisiune in — 61 — dreptul orificiuluî inguinal cutanat, disecați și denudați cu pensa și sonda canelată cordonul pe care-1 dațî unul depărtător careul trage în afară; atunci vedeți înapoia Iul și inserându-se pe spina pubiană planul fibros care represintă ligamentul Iul Colles. Cordonul Șl canalul deferent. — Cordonul începe la orificiul peritoneal al canalii- Iul inguinal și isprăvește pe marginea superioară a testiculului. Lung de 15 —16 cm. el străbate de sus în jos : canalul inguinal, porțiune inguinală și scrotul, porțiunea scrotală. La eșirea sa din canalul inguinal cordonul se reflectează în unghiii obtus pe spina pubiană și pe extremitatea siâlpuluY inguinal antero-inferior. De grosimea unul deget cordonul e învelit în- tr’o teacă fibro-celuloasă, care se continuă pe testicul formând teaca fibro-celuloasă comună. La nivelul orificiuluY inguinal profund, teaca fibro-celuloasă se continuă cu fascia subperito- neală și de jur împrejurul acestui orificiu, ea aderă cu fascia transversă. Fundul de sac peri- toneal inguinal extern, pătrunde în interiorul tecel cordonuluY. Pe fața sa superficială a cordonuluY descinde fasciculul extern al cremasteruluY. In interiorul teceY cordonuluY se găsesc elementele luY dispuse în două grupurY. a) Grupul posterior e format din canalul deferent, însoțit de artera deferențială, de nu- meroase filete nervoase și înconjurat de un pkxus venos. b) Grupul anterior e format din artera spermatică în jurul căreia se găsește un bogat plexus venos și numeros st-fire nervoase. — Aceste organe sunt înconjurate de o grăsime găl- bue. Venele grupuluY anterior sunt acelea carY de obiceiu se hipeitrofiează în varicocel. La noul născut și la f€t, cordonul mat conține și canalul peritoneo-vaginal, care în starea normală, puțin timp după naștere se astupă și în locul luY române un tractus fibros* filomul, întins de la fundul de sac peritoneal la fundul de sac superior al vaginalel. In stare anormală canalul peritoneal poate persista în întregime sau numaY parțial. Canalul deferent Canal deferent e un tub musculo membranos, de grosimea unul creion de portofoliu, întins de la coada epididimuluY cu care se continuă, până deasupra margineY postero-superioară a prostatei, unde unindu-se cu gâtul vesiculeY seminale, formează canalul ejaculator. Acesta pătrunde în grosimea țesutului prostatic și se deschide în uretra prostatică pe părțile laterale a pliceY mucoasei cunoscută sub numele de veru montanum. In lungul s^u traect, canalul deferent, îmbrățișând într’un arc de cerc, ramura pubiană a osului iliac, presintă mal multe porțiuni. In prima porțiune sau canalul deferent e așezat în sghiabul mărginit de fața internă a ej.ididimulul și de marginea posterioară a testiculului. In această regiune canalul presintă numeroase îndoituri și se subțiază cu cât se apropie de coada epididimulul. In a doua porțiune sau funi rulară urmează bursele, așezate după cum am văzut în cordon. La nivelul orificiuluY inguinal el se îndoește în unghiu optus, lunecă pe fața superioară a spineY pubiene și pătrunde în canalul inguinal, porțiune inguinală^ Prin orificiul inguinal subpeiitoneal, canalul aefereîTF pătrunde în cavitatea abdominală; la acest nivel descrie o îndoitură cu concavitatea în jos și înăuntru, 'șl dă brațul cu îndoitura arterei epigastiice, așezându-se pe peretele fosei iliace, porțiunea iliacă. Mal înăuntru se încruci- șează în X cu vasele iliace și cu nervul genito-crural, se îndoește din noă și pătrunde din ce în ce mal adânc în cavitatea pehiană, porțiunea pelviană. Așezat pe peretele lateral al escava- țiunf, el încrucișează xena iliacă, cordonul arterei ombilicale și pachetul vasculo-nervos obturator; ajuns în dreptul spațiului celulos vesicorectal se îndreaptă înăuntru și pătrunde în acest spațiu, alipindu-se margineY supero-interne a vesiculeY seminale cu gâtul căreia se unește puțin deasupra postatei. In lungul vesiculeY seminale el se îngroașe și apropiindu-se de linia mediană se alipește congenerului f^u. — 62 — De la orificiul inguinal peritoneal și până pe laturile bășicei, canalul deferent e așezat imediat dedesubtul peritonealul într’o divisare a foiței sub-peritoneale. In vecinătatea orificiulul inguinal, peritoneul care formează foseta inguinală externă, aderă intim cu canalul deferent. Aceasta e regiunea în care canalul deferent e foarte greu de isolat de gâtul unui sac herniar, și aici' peritoneul se inflamează într’o ^lefegentită blenoragică^ P. i. e. Cu pulpa degetelor apăsând ușor, explorați fața ante- rioară a spinei pubiane; simțiți pe planul osos lunecând cordonul în in- teriorul căruia degetele deosebesc un organ mai voluminos și consistent, e canalul deferent. Fig. 35- — Punerea în evidență a canaluluY deferent. Cordonul e ridicat pe un depărtător, canalul deferent pe o sondă canelată. Luațl și frecați între degete pediculul pungelor, desociațî ast-fel ele- mentele cordonului, printre cari simțiți coarda canalului deferent. După ce ați recunoscut cordonul, faceți pe pediculul pungelor, o incisiune, isolațl cu degetul și cu sonda canelată cordonul și ridicați-1 pe un depărtător; cu pensa și cu sonda rupeți teaca fibro-celuloasă comună și disociați elemen- tele cordonului, nu veți întârzia să recunoașteți și să ridicați pe sondă canalul deferent (fig. 35). Cu foarfecele resecați o porțiune din acest canal, e operațiunea pe care mai târziu o veți putea face unui prostatic. Epididimul are forma unui corn prismatic și triunghiular, lung de 3—4 c.m,, care îm- brăcișează în concavitatea sa, treimea superioară a feței externe a testiculului. El e format din- tr’un tub lung încolăcit și împletit în nenumărate rânduri, Epididimul presintă de studiat trei porțiuni: a) Porțiunea anterioară sati capul, e globuloasă și aderentă polului supero-anterior al testiculului. — 63 — Porțiunea mijlocie saii corpul, e maY subțire și despărțită de testicul prin fundul de sac sub-epididimar al vag'nalel. c) Porțiunea posterioară sau coada maY puțin globuloasă ca capul, aderă ca și densul testicululuY. Testiculul și epid dimul sunt învăluițY în cea maY mare parte de o cavitate seroasă în- chisă, cavitatea vaginalli, care represintă la început un diveriicul al cavitățeY peritoneale cu care era legată prin canalul peritoneo-vaginal. In această cavitate se adună lichidul într’un hidrocel saii într’un hematom al vaginalei. Foița viscerală a vaginaleY tesiiculare se continuă la nivelul capului și a coadeY epididi- mulut, direct de pe testicul pe epidi Hm; la nivelul corpului, ea pătrunde în fund de sac între epididim și testicul formând fundul de sac sub-epididimar. P. i. e. Știți să recunoașteți cu cea mai mare ușurință în fundul pun- gelor, testiculul sub forma unui corp ovoid, foarte mobil și dureros dacă ’l strângeți prea tare. Toți cunoaștem durerea caracteristică pe care o dă testiculul, și grație căreia putem precisa într’un hidrocel posițiunea lui. Luați testiculul între degete, explorați, simțiți deasupra lui acoperind marginea sa postero-superioară un corp consistent ne dureros, despărțit de testicol printr’un sghiab, e epididimul, în care deosebiți înainte capul, la mijloc corpul și în napoî coada. Cu puțin exercițiu veți ajunge a determina pe fața internă a epididi- muluî, sub forma unui cordon, porțiunea testiculară a canalului deferent. împingeți și fixați cu degetele testiculul în fundul pungelor și secțio- nați cu bisturiu pe ridică tura lui pielea astfel întinsă, imediat testiculul ese afară între buzele plăgei, întocmai ca sâmburele unei cireșe ce a-ți strînge între degete. Cu degetul isolați mai bine testiculul și partea inferioară a cordonului; observați că polul inferior al testiculului, e legat cu fundul pungelor printr’o lamă fibro-celuloasă, ligamentul scrolo-testicular. Luați testiculul între degete, secționați pe marginea sa convexă, teaca fibro-celuloasă comună și foița parietală a vaginalei, testiculul comprimat herniază imediat între buzele incisiei vaginalei. Descoperiți testiculul întorcând vaginala cu fundul în sus; recunoaș- teți pe fața externă a testiculului epididimul și dedesubtul lui foseta sub- epididimară sau digitală, observați că orificiul acestui fund de sac e măr- ginit în jos prin testicul, în sus prin marginea inferioară foarte subțire a epididimului, înainte și înapoi prin douS îndoituri falciforme ale vaginalei, numite ligamente epididimo testiculare. Secționați albuginea, substanța testiculară, face hernie sub forma unei mase de culoare brună; observați că substanța testiculară se desparte cu cea mai mare ușurință de albuginea, și că române aninată printr’un pedicul larg, antero posterior, de marginea inferioară a corpului lui Hygmor. \ — 64 — REGIUNEA ȘOLDULUI Șoldul corespunde închieturei membrului inferior cu basinul. Scheletul șoldului e format prin osul iliac și extremitatea superioară a femurului. Extremitatea superioară a femurului- Capul articular represintă cele trei sfer- turi ale unei sfere, el e mărginit în afară piin trei linii curbe cu concavitatea externă (fig. 36). Scobitura digitală a capului se găsește în cadranul postero-inferior al lui. Partea superioară a acestei fosete, rugoasă, dă inserțiune ligamentului rotund; partea sa inferioară netedă și concavă servește de plan de lunecare pentru acelaș ligament. Gâtul femurului lățit din nainte înapoi, se îngustează din afară înăuntru. Pe fața sa an- terioară și în vecinătatea suprafeței articulare, se găsește o suprafață rugoasă circulară, care se continuă înăuntru cu capul articular, e urma iliacă, formată din contactul dintre marginea su- peiioară a cotilului și gâtul femurului când suntem așezați. In afară fața anteiioară a gâtului e mărginită prin linia rugoasă, linia inter trochanteriană anterioară, care începe pe marginea superioară a gâtului prin tuberculul cervical superior și care isprăvește pe marginea inferioară a lut piintr’o suprafață rugoasă triunghiulară, suprafața unghiu- lară saii sub-trochanteriană. fațeta obtur. intern. Fig. 36. — Fața anterioară a extremității superioare a femurului. Pe fața posterioară a gâtului se observă un sghiab puțin adânc, care se îngustează de jos în sus fi isprăvește in fundul depresiune! digitale a marelui trochanter, e sghiabul tendonulul obturatorului extern. Marele trochanter e o lidicătură osoasă de formă dreptunghiulară (fig. 36). Fafa sa externă, continuă în sus fața externă a femwului, de care e despărțită printr’o linie rugoasă puțin concavă în jos, de pe care naște cea mai mare parte a tendonulul inițial al vastului extern. Această față e străbătută în diagonală, de o fațetă în formă de virgulă pe care se inseră tendonui fesierului mijlociu. Capul virgulei, corespunde unghiului supero-posterior al marelui trochanter. Fafa internă a marelui trochanter, nu e liberă da cât în partea sa supero-posterioară, căci în restul întindere! sale e acoperită prin baza gâtului femoral. Această față presintă în partea sa inferioară scobitura digitală, în fundul căreia pe o suprafață rugoasă și circulară se inseră ten- donui obturatorului extern. înainte și deasupra scobiturii digitale se găsește suprafața de in* — 65 - serțiune a tendoanelor reunite a obturatorului intern și al celor doi genuni. Această suprafață mată și de formă dreptunghiulară, se întinde înainte până pe marginea superioară a marelui trochanter. Marginea anterioara a marelui trochanter, presintă o fațetă neregulată în formă de vir- gulă cu capul în jos, pe care se inseră tendonul micului fesier. Marginea posterioare a marelui trochanter, e formată ptin jumetatea superioară a liniei inter-trochanteriane posterioare. Marginea superioară», marelui trochanter presintă: înapoi un colț foarte ridicat, tangibil sub piele, e unghiul postero-superior sau colțul trochanterian, spre partea sa mijlocie o mică fațetă, mată, de formă ovoidă, pe care se inseră tendonul piramidalului. Micul trochanter e o ridicâtură osoasă in formă de țiță, așezat dedesubtul și puțin înăpoia gâtului femoral Din micul trochanter pleacă ca dtnlr’un centru, trei întăriturî osoase: una supero externă e linia inter-trochantenană pasteiioară, a'ta internă îndreptată spre gâtul femoral, și o a treia inferioară spre corpul femurului. Pe verful micului trochanter, pe o suprafață circulară mată, se inseră tendonul solid al psoasulul înaintea micului trochanter, se găsește o suprafață netedă și triunghiulară, fațetă pre-tro- chantiniană, pe care se inseră fascicull cărnoșl aparținend mușchiului psoas. Explorațiune Pe fața externă a șoldului, un lat de mână dedesub- tul crestei iliace, simțiți o masă osoasă așezată sub piele, e marele tro- chanter. Luați-1 între police de o parte și pulpa celor-l’alte degete de altă parte, deprimând părțile moi ’l mărginiți cu cea mai mare ușurință îna- inte și înapoi. In sus degetele sunt oprite de planul fibros resistent, pe care ’l formează banda lui Messias, întinsă pe deasupra marelui trochanter de la osul iliac la tuberculul lui Gerdy. Dacă însă aveți grija să puneți coapsa în abducție, banda lui Mes- sias se distinde și degetele pătrund adânc deasupra margine! superioare a trochanterulul. Observați că în stare normală, subiectul fiind culcat, marginea poste- rioară a trochanterulul nu atinge patul; dar într’o fractură a gâtului fe- mural, membrul inferior se rotează în afară și marele trochanter se culcă pe planul patului. Reunind cu o linie dreaptă, o bucată de sfoară d. ex., spina iliacă antero-superioară cu tuberositatea ischiatică, constituiți linia Roser-Nelaton; în starea normală coapsa fiind ușor flexată pe abdomen, colțul trochante- rulul se găsește pe această linie. Ori de câte ori marele trochanter se gă- sește deasupra liniei ilio-ischiatice, veți avea a face cu o stare pathologică, cu o fractură a gâtului femoral, însoțită de ridicarea fragmentului inferior, sau de cele mai multe ori cu o luxație coxo-femorală. P. i. e Pe mijlocul marelui trochanter, începend la douS grosimi de deget deasupra lui, faceți o lungă incisie verticală; după piele și țesutul grăsos subcutanat, cădeți pe planul fibros foarte resistent, care represintă fășia lui Messias. Rugați un ajutor să v6 pună coapsa mai întâi în adducție, apoi în abducție, veți vedea cum această fășie se întinde saii se slăbește. 30128 5 — 66 — Tăiați-o vertical, faceți abducție, găsiți între densa și fața externă a tro- chanterului o vastă pungă seroasă, născută din mișcarea trochanterului sub acest plan fibros. Obicînuiți-vS a cunoaște această pungă seroasă, căci in- flamația ei, peritrochanterită, mai cu seamă tuberculoasă e destul de fre- cuentă și de mai multe ort în cariera D-tră veți avea a pune acest diag- nostic sau a interveni pentru această afecțiune. Artieulațiunea COXO-femOrală. Capul femoral de o parte, altă parte, sunt suprafețele osoase cari intră în contact. cavitatea cotiloidă de O pătură de cartilagiu hialin căptușește suprafețele articulare. Acest cartilagiu devine fibro-cartilagiu pe bolta cavitățel cotiloide și în jurul inserțiunei femorale a ligamentului rond. Un cerc cavitatea Fig. 37- — Articulația coxo-femorală stângă. Ligamentul rotund. Capul femoral e luxat din cavitatea sa articulară. Ligamentul rotund așezat în interiorul articulației are forma unui con scobit. El se inseră : prin basa sa pe cele două coarne ale cavitățel cotiloide, pe marginea scobiturei, care ocupă fundul acestei cavități și pe ligamentul transvers; prin verful său el se inseră pe capul femoral, pe partea superioară a scobiturei digitale. In ligamentul rond se deosebesc doi fascicull solizi, cari se reunesc în V pe capul femoral (fig. 37). Fasciculul anterior naște pe cornul anterior al cavitățel cotiloide; fasciculul posterior naște pe fața nearticulară a cornului posterior al cavității cotiloide, și pentru ca să ajungă în articulație trece pe dedesubtul ligamentului transvers. Cavitatea ligamentului rond e plină cu grăsime care joacă în mișcările articulațiunei. Capsula articulară coxo-femorală are forma unul con trunchiat cu basa în afară. Ea se inseră înăuntru pe marginea cavităței cotiloi le și pe ligamentul transvers. Pe bu- reletul cotiloidian capsula nu se inseră mai de loc, și membrana sinovială formează un fund de sac circular între capsulă și acest burelet. In afară capsula articulară se inseră de jur împrejurul basel gâtului femoral; înainte pe linia rugoasă inter-trochanteriană, înapoi pe fața posterioară a gâtului. Partea anterioară a capsulei coxofemorale, descrisă sub numele de ligament anterior trian- gular sau în V. e cea mai solidă. 67 — In ligamentul anterior de forma unut triunghiu cu verful în sus, se deosibîsc dot fas- cicull' mat importanți (fig. 38). a) Fasciculul superior e întins oblic în jos și în afară de la întăritura iliacă a sprîncenet cotiloidiane la tuberculul supra-cervical a liniei inter trochanteriane anterioare. El are lărgi.nea «legetulut mic și e gros de 5—6 milimetri. b) Fasciculul inferior, foarte oblic, e întins aproape vertical de la întăritura iliacă la su- prafața rugoasă triunghiulară prin care isprăvește linia inter-trochanteriană anterioară. Acest fas- cicul tot așa de solid ca și cel superior, încrucișează în eșarpl capul femoral. Fascicul! tendinoși intermediari^ foarte solizt, complectează triunghiul, mărginit de fasci- culul superior și inferior și se inseră pe partea mijlocie a liniei inter-trochanteriane. Berlin a descris acest ligament triunghiular așa după cum vi-1 descriu, cu mult înaintea lut Byglow, care l’a redesens sub numele de ligament în V. Fig. — Fața anterioară a capsulet articulare coxo femorală ; ligamentul anterior în V sau mat bine triangular. Dedesubtul ligamentului în V, pe marginea capsulet se găsește un alt ligament, liga, meatul pubo-subcervical, întins de la tuberositatea pubiană, la gâtul femurulut, pe care se inseră imediat înapoia inserțiunet fasciculului interior al ligamenlulut anterior. (Fig. 38). Acest ligament cu cet dot fasciculi at ligamentului triunghiular, formează un N culcat* Intre ligamentul triunghiular și ligamentul pubo-femural, capsula articulară e foarte sub- bre și adese-ort găurită printr’un orificiu circular, prin care comunică cu punga seroasă a psoasulut. Pe partea posterioară a capsulet, direcțiunea fibrelor e în cea mat mare parte inversă direcțiunel fibrelor anterioare. Ligamentul posterior sau ischio-supracervical^ are forma unut evantaliu cu verful în sus și în afară, întins în formă de bretelă de la marginea superioară a gâtulut femoral la in- tăritura ischiatică a cotiloidet. Inapot, spre marginea externă a capsulei, fibrele circulare constitue o bandă, ligamentul ar cat, întins de la marginea superioară a gâtulut femoral unde se confundă cu ligamentul pos- terior, la marginea inferioară a lui unde se țese cu ligamentul pubo-femoral. ■ — 68 — Fața anterioara a articulațiuneY coxo-femorale, e In raport Înainte și din năuntru în aiarâ cu pectineul și cu psoasul iliac, dedesubtul căruia pătrunde tendonul dreptului anterior. In sghiabul mărginit de acești doY mușchY, descinde din afară înăuntru : nervul crural^ artera și vena femoratlK Fața externă e acoperită din afară înăuntru de fesierul mijlociG și de micul fesier. Fața posterioară e în raport de la superficie la profunzime cu: marele fesier, piramidalul,, obturatorul intern și ceY doY gemenY ; pătratul crural și porțiunea posterioară a miculuY fesier sunt aplicați direct pe articulațiune. Fața internă și inferioară respunde mușchiului obturator extern, care trece maY întât dedesubtul articulațiuneY apoY în jurul gâtuluY femoral, pentru ca să ajungă în scobitura digitală. Exploratiunea articulațiune!. In partea sa anterioară, în lungul sghiabului arterei femorale, imediat dedesubtul arcadei crurale, degetele adânc înfipte, pipăesc fața anterioară a capului femoral. Aici trebue să căutați punctele dureroase într’o coxalgie. In afară articulațiunea e imposibil de explorat, păturile musculare fiind pre groase. înăuntru degetele puternic înfipte înapoia planului adductorului mij- lociii, ajung pe fața internă a capului femoral, pe care ’l simțesc învârtin- du-se dacă imprimați coapsei mișcări de rotație. înapoi, articulația e ascunsă degetelor exploratoare, prin corpul cărnos foarte gros al marelui fesier. Dacă însă puneți coapsa în flexiune și rota- țiune internă, puteți explora fața posterioară a capului femoral în cea mai mare parte eșit din cavitatea cotiloidă. P. i. e. Incepend de la spina iliacă anterioară, faceți o lungă incisie verticală, sub aponevrosă cădeți în triunghiul care desparte cuturierul de tensorul sinovialet. . In fundul acestui spațiu se găsește corpul dreptului anterior. Sepa- rați acest mușchiu și dați-1 unui depărtător, dimpreună cu toată buza ex- ternă a plăgeî, ajungeți ast-fel pe fața anterioară a articulațiune! pe care o curățiți cu pensa și bisturiu. Tăiați transversal capsula, vedeți cât e de groasă, capul femoral apare. Pentru ca să puneți în evidență ligamentul rotund, tăiați dedesubtul arcadei crurale, de la spina iliacă și până la spina pubiană toate părțile moi pre articulare, puneți ast fel în evidență fața anterioară a articulației. Tăiați partea anterioară a capsulei, apăsând pe coapsă capul femoral, cu o fluerătură specială ese din cavitatea articulară, atunci vedeți și prin- deți ligamentul rond, cu o sondă canelată recurbată în cârlig. Tăiați liga- mentul rond, femurul basculează și se depărtează de cavitatea cotiloidă. Regiunea fesieră. Regiunea fesieră are forma rectangulară, mai mult sau mai puțin lățită la bărbat, e rotundă și globuloasă la femei. Ea e mărginită: în sus prin marginea supe- rioară convexă a osului iliac, care o desparte de șale, înăuntru prin creasta sacrală și prin sghiabul interfesier și în afară printr’o linie verticală scoborîtă din creasta iliacă pe marele trochanter. In jos fesa e limitată printr’un sghiab adânc orizontal, sghiabu fesier. Vedeți că acest — 09 — sghiab adânc, începe la nivelul ischionuluY și isprăvește pe fața posterioară a femurului la un lat de mână dedesubtul colțului trochanteruluY. In lungul sghiabulul fesier, pielea e atârnată ischionuluY înăuntru și aponevroseY în afară prin expansiunele fibro-celuloase, descrise sub numele arăa crestei fesiere, adese •ori desvoltată într’un enorm tubercul, al treilea trochanter\ jumătatea inferioară se inseră prin fibre tendinoase pe creasta fesieră, pătrunzend sub tendonul vastului extern, de marginea căruia c despărțit printr’o pungă seroasă. Un mare num£r de fibre se pierd prin arce tendinoase pe aponevrosă. Porțiunea nemusculară, fibroasă, groasă de mal mult de 2 milimetri, e cuprinsă între marele fesier și tensorul aponevrosel. Ea naște de pe buză externă a crestei iliace, și se împarte în două porțiunY : porțiunea posterioară banda ilio-sub-trochanteriană se țese cu ten- ■donul fesierului și se inseră pe extremitatea superioară a cresteY marelui fesier; porțiunea an- terioară banda lui Messiasy înconjoară marele trochanter, descinde pe fața externă a coapsei și se inseră pe tibia, pe tuberculul luY Gerdy, Tensorul aponevrosel formează a treia porțiune a deltoidului fesier. Conținut în dedublarea aponevroseY, naște printr’o lamă tendinoasă pe buza externă a creștet iliace, imedia înapoia spine! iliace antero-superioare. Corpul s?ii cărnos de lungimea mâneY și larg de t re degete, descinde oblic în jos și înapoY și se continuă printr’o bandă fibroasă, care descinde înaintea bandei luY Messias, alăturY de care se inseră pe tuberculul luY Gerdy. Tensorul apone- vroseY e inervat printr’un filet nervos, născut din nervul fesier superior. Dedesubtul acestuY plan muscular se găsește o pătură de grăsime și o fină foiță fibro- celuloasă, aponevrosa mijlocie. II. Al doilea plan muscular e formal din nainte înapoY: de fesierul mijlociii și de piramidal. Fesierul mijlociii gros și puternic, are forma unuY evantaliă, întins de la osul iliac la marele trochanter. El naște prin fibre cărnoase amestecate cu câțY-va fasciculY fibroși, de pe fața externă a osuluY iliac, pe acea suprafață în formă de corn mărginită : în sus prin buza externă a cres’eT iliace, în jos prin buza superioară a sghiabuluY artereY fesiere, și întinsă din nainte înapoY, de la spina iliacă antero-superioară, până la creasta pe, care se inseră marele fesier. Alte fibre nasc de pe fața profundă a porțiune! fibroase a planului superficial și de pe tendonul tensoruluY. In jos fasciculiY muscular! se adună pe bande fibroase. Acestea maY înlâY conținute în. grosimea corpulu! cărnos se adună într’un tendon lat solid, care se inseră pe suprafață în formă de virgulă ce există pe fața externă a marelu! trochanter, începând de la colțul tro- chanteruluY. Piramidalul e întins de la fața pelviană a sacrului la marele trochanter. El naște prin fibre cărnoase amestecate cu fascicul! fibroși: pe fața anterioară a sacrului, împrejurul celeY de a doua și a treia gaură sacrată, și în fundul sgliiabunlor car! le urmează, pe mar* ginea superioară a scobiturel sacro-iliace, și pe fața profundă a marelu! ligament sacro iliac- Corpul cărnos al mușchiului se îndreaptă oblic în jos și în afară, trece prin marea gaură sacro iliacă și se aruncă pe un cordon tendinos lung de 3—4 grosimY de deget. Acest tendon pătrunde sub fața profundă a tendonulul fesierului mijlociu și se inseră pe marginea superioară a marelui trochanter. Artera fesieră naște dinlartera hyț cgsshică, se îrdrerplă în jos și înapoi, tiece în un ghiul mărginit de nervul sacro*lombar și de întâiul nerv sacral, străbate interstițiul mărginit de marginea superioară a piramidalului și de bolta mare! scobituriiliace și se împarte în trei ramuri: ramura potlerioarX e destinată marelui fesier; ramura mijlocie continuă irunchiul artere!,, înconjoară marginea osului iliac, și urmând sghiabui vizibil în scobitura iliacă externă, dă un mare numSr de ramuri pentru fesierul mijlociu și micul fesier; ramura inferioară e destinată mal cu seamă miculuY fesier, și printr’o ramură perforanlă, artera supra-cotiloidiand f scheletului și cap- sulei articulare. (Fig. 40). Două rene enorme însoțesc artera fesieră. Aervul fesier superior se găsește puțin în josul și în afară arterei și se divide în ra- muri 1 entru : marele fesier, tensorul aponevroseY, micul fesier și fesierul mijlociu. III. Al treilea plan muscular e format din nainte înapoi prin: micul fesier, obturatorul și cel doî gemeni. Micul fesier are forma unu! larg evantaiiiî întins de la osul iliac la marele trochan* ter. El naște prin fibre cărnoase amestecate cu fășil fibroase : în scobitura iliacă externă, pe toată suprafața întinsă de la buza inferioară a sghiabuluT arterei fesiere, până la două grosimi" de deget deasupra sprinceneî cotiloidiene, apoi de la spina iliacă antero-superioară până la scobitura iliacă; de pe marginea superioară și anteiioară a scobiturel iliace, și de pe jumătatea, superioară a suprafețe! patrate retro coliloidiană. Fibrele cărnoase se aruncă în jos pe o frumoasă lamă tendinoasă, care se inseră pe suprafață în formă de virgulă care ocupă marginea ante- rioară a marelui trochanter. Acest tendon e ușor resucit, deasupra gâtului femoral ; o pungă seroasă există între densul și unghiul antero-superior al trochanterulul, aderențe solide ’l leagă cu capsula articulară. Obturatorul intern, născut: de pe fața pelviană a cadrulutosos din jurul găuret obtu- ratrice și de pe fața internă a membranei obturatiice, ese din cavitatea pelviană prin mica scobi- tură ischiatică înconjoară în unghiă ascuțit gâtul ischionuluî pe care lunecă printr’o vastă pungă seroasă și se inseră printr’un tendon solid pe fața internă a marelui trochanter imediat dedesubtul și puțin înaintea inserțiunei piramidalului. Gemenul superior, născut de pe fața externă a spineî ischiatice, urinează marginea superioară a tendonulul obturatorului intern. obturat, ext. Fig. 39- Mușchii obturatori și inserțiunea lor pe marele trochanter. — Tendonui obturatorulu extern e aplicat pe fața posterioară a gâtului femurului, obturatorul intern înconjoară gâtul ischionuluî. obturat, int. Gemenul inferior, cu mult mal gros, naște pe gâtul ischionuluî și urmează mar- ginea inferioară a obturatorului intern. Câte odată acest mușchiu e foarte desvoltat și conține ca într’un sghiab tendonui obturatorului. In afară cel doi gemeni, cari pot fi priviți ca doi fascicul! aî obturatorului intern, se inseră cu tendonui acestuia pe marele trochanter. Marele nerv sciatic format prin anastomosa rădăcinelor plexului sacrat, ese din ca- vitatea pelviană prin marea scobitură sciatică, sub marginea inferioară a piramidalului. Lățit din nainte înapoi, de lărgimea unul deget, foarte puțin oblic în jos și în afară, e așezat: pe micul fesier, pe obturatorul intern pe ceî doi gemen! și pe pairatul crural. (Fig. 40). Micul nerv sciatic se găsește pe marginea internă a marelui nerv sciatic. — El dă ramuri pentru marele fesier, o ramură perineală și se scoboară mat întâi sub aponevrosă, apoi sub piele până în golul popliteu. Artera ischiatică, ramură a epigastnceî, ese din cavitatea pelviană pe dedesubtul piramidalului și însoțită de vine enorme se așează alătur! de micul nerv sciatic. (Fig. 40). Pachetul vaseulo-nervos rușinos intern, ese din cavitatea pelviană prin marea gaura sciatică, înconjoară spina sciatică și pătrunde din nou în pelvis prin mica gaura sciatică — 72 — Cele doue scobituri sacro sciatice sunt transformate în găuri prin cele două ligamente sacro sciatice. Marele ligament sacro-seiatie sau sacro tuberositor, are forma unui larg evantaliu, fibros, solid, întins: de la partea posterioară a osului iliac, de la tuberositatea iliacă posterioară, de Ia marginea externă a sacrului și a coccisulul, la buza internă a tuberositățeî, ischiatice și a ramureî ischio-pubiene. — El e constituit din mal multe pături fibroase, cea maî adâncă fiind cea mal solidă. (Fig 40). Micul ligament sacro-seiatie, așezat imediat dedesubtul celui mare, are forma unui triunghiu cu baza în năuntru. El e întins de la marg nea sacrului și a coccisului, la verful și fața pelviană a spinel ischiatice; țesut în năuntru cu marele ligament, in afară el sunt despărțițl printr’o pătură de grăsime. Fig. 40. Organele, care es prin marele și micul orificiiî sacro-sciatic. Marea gaură sciatică, e mărginită: în sus și înainte prin marginea inferioară a osului iliac, înapoi prin marginea anterioară a marelui ligament, în jos prin marginea superioară a micului ligament și prin spina sciatică, (Fig, 40). Această gaură e astupată în cea maî mare parte de corpul cărnos al piramidalului, care o străbate în jos și în afară. Artera fesieră cu venele sale și nervul fesier superior, es din basin între marginea superioară a piramidalului și osul iliac. Pe sub marginea inferioară a piramidalului es din basin așezați pe același plan și din afară — 73 — :n năuntru: marele nerv sciatic, micul nerv sciatic și artera ischiatică însoțită de doue vine, câte odată foarte groase; pe un plan maY profund și maY intern, imediat pe schelet, artera și vinele rușinoase interne și nervul rușinos intern. (Fig. 4c). Mica gaură sciatică, de forma triunghiulară, e mărginită: înapoi prin marginea ante- rioară a marelui ligament, în sus de marginea inferioară a micului ligament, înainte de gâtul tschionuluY. Prin această gaură ese din basin, înconjurând gâli.l ischionuluY, mușchiul obturator in- tern și între în basin, înconjurând spina sciatică, pachetul vasculo-nervos rușinos intern. P i. e Mușchiul tensor al aponevrosei. De la spina iliacă antero- superioară faceți o lungă incisie în jos și înapoi spre partea inferioară a marelui' trochanter. Subt aponevrosă cădeți pe corpul cărnos al mușchiului. Disecați-1 în teaca aponevrotică care ’l conține, recunoașteți sub fața lui profundă pediculul seu vascular și o ramură nervoasă foarte subțire pe care o primește prin interstițiul fesierilor, de la nervul fesier superior. Prelungiți incisia în jos și observați cum făsciculii cărnoși se continuă cu o bandă fibroasă care se coboară și se înseră pe tibia. Inser^iunile pe marele trochanter. Cadavrul fiind pus pe o coastă recunoașteți marele trochanter și puneți-1 în evidență tăind în piele și în grosimea mușchiului marele fesier, un larg lamboti în forma de U, pe care un ajutor vi-1 ridică in sus. Ast-fel desveliți larg marele trochanter și de- schideți punga seroasă peritrochanteriană. Deasupra trochanterului recunoașteți și isolațî fesierul mijlociu, și cu degetul pătrundeți în interstițiul care ’l desparte de micul fesier. Tăiați-1 transversal și studiați inserțiunea lui pe fața externă a trochanterului. De- desuptul fesierului mijlociu găsiți tendonul piramidalului și a micului fesier. Studiați inserțiunea piramidalului pe marginea superioară a trochanterului și observați cum fâșiele fibroase posterioare a tendonului micului fesier se răsucesc și trec pe deasupra gâtului femoral pentru ca să se insere pe marginea anterioară a trochanterului. Secționați transversal tendonul micului fesier, și disecați fața profundă a fragmentului inferior, care aderă foarte intim cu capsula articulară. Rugați un ajutor să vS roteze femurul în năuntru, recunoașteți și iso- lați tendonul obturatorului intern însoțit de cei doi gemeni și dedesubtul lui pătratul crural. Urmați tendonul obturatorului intern până la inserțiunea lui pe gâtul femurului și observați că aci el se încrucișează cu tendonul pirami- dalului cu care aderă foarte intim. Isolațî marginea superioară a pătratului crural și căutați dedesubtul lui, înapoia gâtului femoral, corpul cărnos și tendonul obturatorului extern, a cărui inserțiune în scobitura digitală trebue s’o studiați. Artera fesieră. Subiectul fiind culcat pe pântece, recunoașteți în sus și înăuntru spina iliacă postero-superioară, iar în jos și în afară colțul tro- chanteruluî. Linia care reunește aceste două puncte, corespunde interstițiului măr- ginit de fesierul mijlociu și de piramidal — interstițiu prin care ese ar- tera fesieră. Faceți o lungă incis:une între aceste doue puncte; tăiațî marele fesier urmând cu bisturiul unul din interstițiile sale, sati maî bine despicați-1 cu verful degetelor recurbate în cârlig. Ajunși dedesubtul lui, puneți depărtă- toare pe buzele incisiei și examinați; dacă nu vedeți interstițiul dintre fesierul mijlociii și piramidal, explorați cu pulpa arătătorului fundul plăgeT, simțiți tot d’auna marginea superioară a scobitureî iliace (fig. 41). Fig. 41. — Fața posterioară a ftțeY drepte. Puneiea în evidență a pachetuluY vasculo nervos fesier. Câte un depărtător pe fie care din buzele plăgiY luminează câmpul operator. Atunci cu sonda canelată și cu pensa lucrând încet și cu atențiune pe marginea osoasă, găsiți aplicată pe squelet și sub o pătură musculară subțire, aparținend fesierului mijlociu, artera fesieră, pe care o ridicați împreună cu cele doue vine satel'te, câte o dată enorme. Dedesubtul ar- terei găsiți cordonul alb al. nervului fesier superior. P. i. e. a organelor cari es din basin dedesubtul mușchiului pira- midal. Recunoașteți' pe linia mediană extremitatea inferioară bifidă a crestei sacrale, și la o grosime de deget în afară de acest punct, faceți o lungă incisie, oblică în jos și în afară spre partea inferioară a marelui trochanter. Tăiațî marele fesier urmând unul din intestițiile sale și puneți depărtătoare, atunci sub o fină foiță celuloasă recunoașteți și isolați în unghiul extern al plăgei, așezat pe corpul obturatorului intern, marele nerv sciatic. Pe mar- ginea internă a acestui nerv, găsiți micul nerv sciatic însoțit de artera ischiatică. Cu pulpa degetului recunoașteți spre partea internă a plăgei — 75 — spina sciatică și aplicat pe densa veți găsi și ridica pachetul vasculo-nervos rușinos intern, format din artera și vena in afară, din nerv înăuntru. Marele și micul ligament sacro-sciatic. Pe părțile laterale ale anu- sului împingeți degetele în scobitura ischio rectală, verful degetelor recur- bate în cârlig, apucă ligamentul sacro tuberositar. Faceți o lungă incisiune de la spina iliacă postero-inferioară la tuberositatea ischiatică; tăiați marele fesier pătură cu pătură, cădeți pe planul fibros care represintă marele liga- ment, pe care 1 veți studia mai bine disecând cele dou£ buze ale incisiei. Cu verful degetului recunoașteți spina sciatică și înaintea eî secționați marele ligament; cădeți pe triunghiul fibros care represintă micul ligament. Nervul sciatic și pătratul crural în regiunea ischio-trochanteriană. Recunoașteți în afară trochanterul, înăuntru tuberositatea ischiatică, între amendoue verful degetelor pătrund intr’un sgbiab, sghiabul nervului sciatic. La acest nivel faceți o incisie verticală, secționați transversal marele fesier, cădeți pe cordonul marelui sciatic așezat pe un așternut roș, format de corpul pătratului crural. REGIUNEA COAPSEI rrwu • Fața anterioară. .Fața anterioară a coapseMncepe dedesubtul arcadei crurale și ispră- vește puțin deasupra rwWț^jf unde se continuă cu genunchiul. Dacă examinați pe tm subiect musc.dat, fața anterioară a coapsei, pusă în abducțiune. vedeți că ea are forma unui sghiab, mărginit în afară piintr'o ridicătură cilindrică, venicală, formată de femur acopciit de psoas și de qua^riceps; mărgii it înăuntru de planul întins al adductorilor. In acest sghiab, sghiabul arterei femurale, destinde artera și vena femorală. Dacă urmați de sus în jos cu verful degetelor sghiabul arterial, vedeți că el isprăvește la o grosime de mână deasupra conddului intern, acolo unde artera femorală, devine poplitee. La femeile grase, coapsa se rotunzește, și sgl iabul vascular, plin de grăsime, e mat greii de delimitat. "’șr'' Triunghiul lui Scarpa e MJ.SSghiab triunghiular cu verful în jos, o albie, limitată în afară de marginea internă a cutrrritfuTui, înăuntru de marginea externă a adductorulul mijlociii, în sus de arcada crurală. Verful șeii respunde punctului unde cuiurserul se încrucișează cu adduc- torul mijlociii (fig. 33). Pe un subiect slab simțiți: în sus arcada crurală și cele două spine între cari e întinsă, în afară ridicătura dreptului anterior, înaintea căruia se găsește cuturierul, în năuntru adduc- torul mijlociu. Sub piele simțiți ganglionii și dacă înfigețt degetele în fundul sghiabului, simțiți bătăile arterei femorale, așezată pe ridicătura capului femurului. Superposițla planurilor, a) Pielea fină și mobilă, e acoperită de peri pe partea supero-internă. In lungul sghiabului de flexiune, ea e legată cu arcada crurală prin expansiuni fibro-celuloase, ligamentul suspensor inguinal al lui Petrequin. b) Pătura grăsoasă subcutanată, mal mult sau mal puțin groasă e formată dintr'o gră- sime gălbue, c) Poi/a superficialii e bine constituită, în sus aderă cu arcada crurală și se continuă des — 76 — supra eY în peretele abdominal. Dedublată, ea conține între cele dou£ foițe vena safenă internă și ganglioniY limphaticY. Vena safenă internă, se ridică vertical de-alungul pereteluY intern a triunghiuluY crural, și la douS groși mY de deget dedesubtul arcadeY crurale ea se dilată, golful safenei și se aruncă printr’o crosă saii cârjă, care perforează aponevrosa, în vena femorală. In golful safeneY se varsă : vinele abdominale subcutanate, vinele circonflexe și vinele rușinoase superficiale. Artera abdominală subcutanată^ născută din femorală, se îndreptează spre ombilic încru- cișând partea mijlocie a arcadei crurale. Artera iliacă circonflexă superficială y născută din precedenta sau din femorala, se îndreaptă in afară spre spina iliacă antero-superioară. Artera rușinoasă superficială superioară^ naște de obiceiii din abdominala subcutanată, se îndreaptă înăuntru, încrucișează canalul inguinal saii cordonul și se distribue pubisuluY. Artera rușinoasă superficială inferioară^ născută din femorala, trece pe sub cârligul safeneY, devine superficială, și se distribue: ganglionilor limfatici, burselor sati marelor buze la femee. Ganglionii limfatici inguinali sunt împărțițY după situațiunea lor în gan- glionii inguinalY și cruralY (fig. 42). A) Ganglionii inguinali așezațY imediat dedesubtul arcadei crurale, sunt adunațY în douS grupurY. I. Grupul inguinal extern e așezat dedesubtul jumStățeY externe a arcadei, împrejurul artereY circonilexe iliace superficiale. El e format din mai mulțY ganglionY alungați în sensul arcadeY; în eY se aruncă limfaiicele venite din peretele abdominal, de la fese și de la orificiul și marginea anală. 2. Grupul inguinal intern saii genitaly e format din maY mulțY ganglionY rotunzY, așezațY dedesubtul treime! interne a arcadeY și sub spina pubienă. Nu e rar să găsițY unul din aceștY ganglioni așezat maY sus. deasupra arcadeY crurale» înaintea canaluluY inguinal saii a pubisuluY, ganglionul praefubicn. ------ 4 7 — In acest grup ganglionar se aruncă limfaticele venite : de la pielea penisului, de la prepuț, de la gland, de la șcrotum, de la pubis și de la anus, Deci OrY de câte orY aveți grupul inguinal intern inflamat, acolo trebue să căutați poarta de intrare a germenuluY septic ; și să nu uitați că, din causa încrucișărel vaselor limfatice, un șancru așezat pe partea dreaptă a penisului, poate da naștere la o adenită inguinală stângă. B) Ganglionii crurali formează un grup așezat în vârful triunghiului luY Scarpa, la 3—4 grosimi de deget dedesubtul arcadeY crurale. El e format din maY mulțl ganglioni alungațY în sensul vertical. Adese orY se găsește câte un ganglion de fie-care parte a vineY safene. Grupul crural primește limfaticele superficale ale membrului inferior, deci el va fi inflamat într’o limfangită a gambei datorită de ex. unei excoiiajunl a unul deget. Aceste grupuri ganglionare sunt legate împreună piintr’o rețea limfatică din cele mal complicate. Filete nervoase aparținând nervilor : genito-cruralul, femuro-cutanatu și musculo-cutana tulul extern re îespândesc în pielea triunghiului lui Scarpa. Aponevrosa solidă, foarte bogată în fibre elastice, e de culoare gălbue. Pe marginea internă a cuturierulul aponevrosa se împarte în douâ foițe : i. Foița profundă învelește fundul sghiabulul arterial; ea acopere fața anterioară a psoa sulul, aponevrosa psoasulul, cu care se scoboară în fundul albiei și se prelungește pe fața anterioară a peciineuhil, aponevrosa pectineuhH cu care se ridică. In sus acest cearșaf aponevrotic pe care sunt culcate vasele femorale, se inseră pe banda ileo-femorală și pe ligamentul lui Cooper; în fundul sghabulul, ea aderă cu ridicătura peclineală și cu capsula articulară, despărțind ast-fel psoasul de pectineu. 2. Foița superficială, trece direct pe dinaintea vaselor femorale și se reunește înăuntru cu aponevrosa pectineulul. Ast-fel e creat un canal fibro celulos prismatic și tiiunghiular, teaca vaselor femorale. Partea superioară a tecel vasculare e dilatată ușor în formă de pâlnie triun- ghiulară. In sus această pâlnie, se inseră pe un cadru fibrom, format: înainte prin arcada crurală înapoi și afară prin bandeleta ileo-pectineală, înapoi și înăuntru prin ligamentul lui Cooper. Ligamentul lui Gimbernat e liber și tăetor în unghiul intern al cadrului crural. Peretele anterior al pâini ii vasculare e format pe un prim plan, după cum am vezut prin foița anterioară a aponevrosel, pe un al doilea plan prin aponevrosa transversulul, care trece pe sub arcada cu care aderă și mal jos se confundă cu aponevrosa superficială. Acest perete anterior e gSuiit printr’un mare numâr de orificiY vasculare, mal cu seamă în partea internă unde e foarte grefi de disecat, ciuruit de găuri, formează fascia ciuruită, prin cari trec vasele limfa tice din supeificie în profunzime. Spre partea inferioară a peretelui anterior se găsește o gaură mal mare pentru trecerea cârjei safenel interne, • Această gaură e limitată în jos printr’o margine falciformă solidă, ligamentul falciform sau a lui Alan Burns. Teaca vasculară conține în interiorul el: în afară artera fem orală, porțiunea arterială; la mijloc vena, porțiunea ven ,asă ; în năuntru, vasele limfatice, porțiunea limfatică saii canalul crural. Foițe fibro-celuloase antero posterioare despart aceste trei compartimente. In sus teaca vasculară e închisă printr’o foiță fibro-celuloasă foarte subțire, foița crurală întinsă ca o perdea în cadrul crural. Canalul crural saă porțiunea internă a tecei vasculare are forma unei cavități prisma- tice cu verful în jos. Peretele seu posterior e format de pectineu căptușit de aponevrosa lui, peretele sâil extern e format de o foiță fibro-celuloasă care ’l despart de vena femorală, iar peretele ante- rior e format de fascia ciuruită. Acest perete anterior, după cum am zis foarte greii de disecat, era necunoscut anatomiștilor vechi, cari descriau canalul crural sub numele de scobitură ovală. Nervul crural trece sub arcada crurală prin aceiași gaură ca și mușchiul psoas. El e așezat mai întâi în teaca psoasului, în afara arterei femorale de care e despărțit prin aponevrosa acestui mușchiii. Așternutul muscular satt fundul triunghiului lut Scarpa, e format: în afară de mușchiul psoas, în năuntru de pectineli (fig. 33). Psoasul iliac se inseră printr’un tendon solid, așezat pe marginea internă și profundă a corpului cărnos, pe micul trochanter. Fasciculif cărnoșf născuți de pe marginea anterioară a osului iliac se inseră direct pe femur, pe suprafața prae trochantiniană. O pungă seroasă foarte largă, desparte tendonul psoasului de fața anterioară a capsulei articulare. Această pungă seroasă începe pe ridicltura pectineală și isprăvește la nivelul micului trochanter; adese ori, mai ales la bătrâni punga seroasă a psoasului comunică printr’un orificiă circular cu cavitatea articulară și pe această poartă puroiul dintr’un abces jece descins în teaca psoasului, poate infecta aniculațiunea. PeCtlneul oblic îndreptat în jos, înapoi și in afară, e întins între osul iliac și femur. De formă drept unghiulară, el naște: prin fibre cărnoase pe fața externă a spinei pubiene, pe ligamentul lut Cooper și pe creasta pectineală ; fascicull musculari mai groși în lungul marginel externe, se aruncă pe o laml fibroasă care se inseră pe ramura mijlocie, creasta pectineului, a liniei aspre a femurului. El e despărțit în sus de psoas printr’un triunghiu cu verful în jos, format prin capsula articulară. După ce am făcut această ușoară revisie a triunghiului lui Scarpa, să descriem mal în detaliu, câte va din organele mai însemnate conținute într’ensul. Artera femorală. Continuația a iliacet externe, artera femorală, începe sub arcada crurală puțin înăuntru mijlocului ei, și isprăvesce pe țața internă a femurului, la un lat de mână de asupra tuberculului condilian intern, la nivelul celui al 4 inel al marelui adductor. Ea descinde vertical, așezată de sus în jos, într’un sghiab muscular — sghiabul arterei femorale. Fig. 43- Secțiune transversală făcută in treimea mijlocie a coapsei, teaca vasculară e acoperită de cutuiier. Peretele extern al acestui sghiab e format de sus în jos : de psoasul iliac și de vastul intern; peretele intern și posterior e format: de pectineli, de adductorul mijlocii și de m trele adductor. Spre partea mjlocie a coapsei, sub triunghiul lui Scarpa, mușchiul cuturier e așezat în sghiabul aiterel, pe care’l transformă într’un adevărat canal. (Fig. 43.) ’ De sus în jos artera femorală e conținută cu vena homonimă și cu nervul safen intern, într’o teacă fibro-celuloasă, prismatică și triunghiulară, dependințe de aponevrosele musculare, — teaca vaselor femorale. — Partea superioară a tecei vasculare, am văzut-o în triunghiul lui Scarpa, sub numele de pâlnia vaselor femorale', partea inferioară, constituită într’un mod spe- cial, e descrisă sub numele de canalul Iul Hunter. Peretele extern și anterior al acestui sintă tendonul inițial al vasluiul intern. Peretele posterior e format: prin tendc acestui tendon adductorul mijlociu. Peretele antero-intern e format printr’o lamă lendinoasă triunghiulară, care naște înapoi pe marginea anterioară a tendonului terminal al marelui adduclor și care se inseră înainte, pe tendonul inițial al vastului extern. Acest perete fibros presintă doue interștițiî; unul superior, mic, prin c.ire ese din cana- lul lui Hunter o mică artenolă și nervul accesoriii al șatenului intern, altul infeiior mal mare, așezat imediat înaintea tendonului adductorulal. pentru nervul safen intern. Artera femurală la doue grosimi de deget dedesubtul arcadei crurale, dă naștere arterei femorale profunde. Această, așezată mal întâii înapoia și puțin î i a ara arterei femorale super- ficiale se îndreaptă apoi în jos și în afară, pătrunde în inters i iul ce există între pecii neu și cel de al doilea adduclor, se coboară în acest interstiții, străbate marele adduclor și se pierde în scurta porțiune a bicepsului. Din această arteră nasc ramurile numeroase destinate: quadricepsulul femural, cele doue circonflexe anterioară și posterioară, și perforantele. — Acestea în numer de trei sau patru, străbat marele adductor, se anastomosează în arcadă în lungul liniei aspre si se răspândesc în mușchii posteriori. La nivelul celui din urmă inel al marelui adductor, artera femorală dă naștere arterei marea anastomotică, Aceasta descinde profund înaintea tendonului adductorulul; printr’o ramură adâncă ea se anastomosează cu articularea supero-internă, printr’o ramură superficială se pierde în piele, urmând nervul safen intern. Vâna femoralâ așezată mal întâi Înăuntru și puțin înaintea arterei, devine mal jos internă și puțin posterioară și în canalul lut Hunter e posterioară și puțin externă. Vena femo- rală descrie deci în jurul arterei o jumătate de pas de șurub. t Nervul safen intern pătrunde în teaca vasculară spre verful ^ri unghi ului țlA ^carpa. Situat mat înlâiu în afară apoi inaintea arterei, se așază în canalul lui Hunter pe pante* anterioară și internă a arterei. Accesoriii safenului intern, foarte subțire, conținut hZ teaca yȘfâ&fje așezat înaintea arterei femorale, P. i. e a paquetului vascular. In basa triunghiului lu^Scarpa. — Puneți coapsa în ușoară abducțiune, recunoașteți sghiabul artertăr’ ^"arcada crurală, căreia îi determinați mijlocul. Faceți o incisie verticală, care începe pe arcadă puțin înăuntrul mijlocului ei și care descinde la 3—4 grosimi de deget dedesubt. Cu pensa și sonda canelată puneți în evidență în sus mar- ginea arcadei, depărtați în jos ganglionii limfatici pe cari ’T găsiți în drum, ridicați și tăeți pe sonda aponevroasă, imediat dedesubt găsiți artera. Denu- dați-o și o ridicați pe sonda canelată, vedeți plecând dintr’ensa artera femorală profundă. Căutați înăuntru arterei, despărțită de densa printr’un perete fibro-celulos subțire, găsiți vina femorală. Observați că aceste doue vase sunt culcate pe un cerșaf fibro-celulos așternut pe corpul psoasuhii în afară, pe al pectineului înnăuntru. Artera femorală în vîrful triunghiului lui Scarpa. Faceți în lungul sghiabului arterial, începând la un lat de mână dedesubtul arcadei, o in- cisiune verticală, lungă de patru grosimi de deget. Subt aponevrosă cădeți pe entaner; cu pensa și sonda canelată denundați acest muschiu și dați-1 — 80 — sub un depărtător, care-1 trage in afară sau în năuntru: atunci sub o fină față fibro-celuloasă vedeți prin transparență pachetul vascular. Rupeți cu sonda canelată această foiță aponevrotică, denudați și pre- sentați artera, cea dinții care se arată; înapoia ei găsiți vena, iar pe partea externă a artereY se află nervul safen intern (fig. 44). înaintea arterei căutați firul nervos subțire care represintă accesoriii safenului. Studiați sghiabul muscular în care e culcată artera, vedeți că e for- mat în afară de vastul intern, înăuntru de adductorul mijlociu. 1 / Fig. 43- — Fața anterioară a coapsei drepte, găsirea femoro-cutanaluluY, a cruraruluY și în vîrful triunghiului lui Scarpa a paquetulut vasculo-nervos femoral. Un* depărtător trage în afară cuturierulJa căruT traect e representat prin liniT punctate. In Canalul Iul Hunter. Puneți coapsa în adducțiune și flexați gamba pe coapsă. Explorați cu verful degetelor recurbate în cârlig, treimea infe- rioară a feței interne a coapsei; simțiți sub forma unei coarde întinse ten- donul marelui adductor — coarda adductornlul. Urmați această coardă până la inserția ei pe tuberculul condilului intern al femurului. Faceți în lungul sghiabului arterial în care înfigeți degetele, o lungă incisie, care isprăvesce la un lat de mână deasupra tuberculului condilului — 81 — intern. Subt aponevrosă cădeți pe marginea anterioară a cuturierulul, a cărui fibre sunt paralele cu busele incisiunei. Dese-ori vi se va întâmpla să tăiațî aponevrosă pe corpul vastului intern, ale cărui fibre musculare sunt oblice înainte pe busele incisiunei; atunci retăiațl aponevrosă la o grosime de deget mai in năuntru, veți cădea sigur pe cuturier. Fig. 45.— Fața internă a coapsei drepte. Legătura femoralei în canalul lut Hunter. Un depărtător trage înapoi cuturierul descoperend fața internă a Șișului canal. Cu sonda canelată și cu pensa desvălițî fața internă a cuturieruluî și dați l unui depărtător, care’l trage în năuntru. Examinați fundul plăgel, vedeți peretele intern al canalului lui Hunter, coarda tendinosă a adducto- rilor și înaintea el orificiul prin care ese nervul safen intern. Prin acest orificiu introduceți o sondă canelată, al cărui vârf îl scoateți la douS gro- simi de deget mai de asupra. După ce v'ați asigurat că pe sondă nu ați ridicat nimic alt, de cât peretele intern a lui Hunter, tăiați-I; ast-fel des- chideți canalul fibros. Desvălițî și ridicați artera, pe a cărei față internă găsiți tot-d’auna o venulă; mai adînc în fundul sghiabului în afara arterei și puțin înapoi găsiți vena. (Fig. 45.) Nervul safen intern, îl găsiți așezat în unghiul anterior al canalului lui Hunter. Artera marea anastomotieă. Puneți membrul în aceia-și posițiune 30128 6 — 82 — ca pentru ligatura femoralei. Faceți in lungul coardei adductoruluT o inci- siune până la nivelul tuberculului condilian, tăiați aponevrosa și urmați cu sonda tendonul adductoruluT. Desinserați de pe densul și de pe evantaliul fi- bros care ’l leagă cu femurul, fibrele vastului intern; veți găsi profund, aprope de os, așezată pe un plan fibros ramura profundă a arterei marea anastomotică. Nervul crural, născut din unirea celei de a doua, a treia și a patra rădăcini a ple- xului lombar, descinde în f6sa iliacă internă, ascuns mai întâi în interstițiul care desparte pso- asul de iliac, trece apoi pe sub arcada crurală, prin acela?I orificiu ca și mușchiul psoas-iliac. In coapsă trunchiul cruraluluT e culcat pe corpul psoasuluî, despărțit de arteră, care e mat înăuntru și pe un plan mal superficial, prin aponevrosa acestu-I muschiu. Puțin dedesubtul arcadei, nervul crural se împarte într'un adevărat buchet de ramuri terminale; I. Musculo-cutanatul extern, născut la nivelul arcadeY, descinde mai întâi sub fața pro- fundă a cuturiendul, dă fire numeroase pentru acest muschiu și doue sau trei ramuri perfo- rante cari străbat cutur ierul și aponevrosa și se răspândesc în pielea antero-internl a coapsei până deasupra genuchiului. Musculo-cutanatul intern, așezat mal adânc nasce câte odată deasupra arcadeY; ramura musculară pătrunde în marginea externă a pectineuluY trecend înapoia arterei; ramura cutanată, accesoriii șatenului intern, pătrunde în teaca vasculară, descinde pe fața anterioară a arterei, se anastomosează cu safenul intern, ese din canalul lui Hunter și se ramifică în pielea feței interne a genuchiulul. II. Nervul quadri cep sulul se împarte în patru ramuri : a) Nervul dreptului anterior pătrunde în corpul acestui mușchiu prin fața sa posterioară și prin marginea sa internă. b) Nervul vastului extern, dă ramuri pentru partea superioară a acestui mușchiu, încru cișează fața anterioară a mușchiului crural și pătrunde în partea mijlocie a margiael anterioare a vastului extern. c) Nervul vastului intern dă ramuri pentru partea superioară a vastului, descinde pe fața sa internă în afara tecel vasculare și pătrunde în corpul muscular spre partea sa inferioară. Din acest nerv naște de cele mal multe ori, nervul safen intern, care la douS lățimi de deget dedesubtul arcadei, pătrunde în teaca vasculară în care e așezat mal întâi în afară apoi înaintea arterei până în partea inferioară a canalului lui Hunter. d) Nervul mușchiului crural dă numeroase rămurl porțiune! sap?.ioare a acestui mușchiu și un fir care străbate mușchiul, descinde în lungul femurului și se termină în tensorul sinovi ilel. P. i. e. Nervul crural. Recunoașteți arcada crurală și începend puțin în afara mijlocului ei, faceți pe peretele extern 1 sghiabului arterial, o incisie verticală lungă de 3—4 lățimi de deget. Tăiați aponevrosa pe mar- ginea internă a cuturierulu'i, cădeți pe corpul psoasuluî, puneți depărtătoare, atunci vedeți pe fundul roșu al psoasuluî, trunchiul nervului crural divizat în numeroase ramuri. Căutați dedesubtul arterei femorale, musculo-cutanatul intern și pătrunzând în teaca vasculară, safenul intern și accesorul seu • căutați ramurele musculare destinate quadricepsuluî și vedeți că sunt înso- țite de numeroase arteriole și venule destinate acestui mușchiu (fig. 44). Urmăriți nervul vastului extern și al vastului intern și observați că . 83 — acesta din urmă e despărțit de safenul intern prin peretele subțire al tecei vasculare. Vena safenă internă. De cele mal multe ort vedeți traectul vinei, sub forma unei urme albăstrui, datorită colorațiunei țesuturilor prin sângele transvasat. Incepend la o grosime de deget dedesubtul arcadei și pe peretele intern al sghiabulut vascular, faceți o lungă incisiune verticală, în fundul plăgei găsiți vena safenă internă ; urmați-o până la vărsarea eî în vena femo- rală, pe deasupra ligamentului falciform, pe care ’l denudați cu sonda canelată. La acest nivel vedeți că vena e însoțită de obiceiu de doi gan- glioni limfatici lungi de 2—3 c.m. (fig. 42). Căutați trecând sub crosa vinei safene, artera rușinoasă externă in- ferioară. Dacă vena nu se arată în fundul plăgei', căutați-o disecând fie-care din buzele incisiunei. Nervul femuro-fesier (femuro-cutanat), ramură colaterală a plexului lombar, naște din l-a și a 11-a rădăcină, străbate scobitura lombară, trecend inapoiul rinichiului, descinde sub aponevrosa iliacă în fosa iliacă internă și ese din basin puțin înăuntru spineî iliace antero su- perioare, printr’un orifiaiă scobit în grosimea arcadei crurale; la trei sau patru grosimi de deget dedesubt, el perforează aponevrosa crurală și se împarte în ramuri fesiere cart se împart pielei fesei și în ramuri femorale destinate pielei feței externe a coapsei și a genuchiulul (fig. 42). P. 1. e. Recunoașteți spina iliacă antero-superioară și în lungul treimel externe a arcadei faceți o incisiune care se termină pe creasta iliacă. Tăiați aponevrosa în lungul arcadei, urmând cu bisturiul plan cu plan, cădeți pe trunchiul nervos pe care ’l ridicați pe sonda canelată (fig. 44). Quadrieepsul femoral. Corpul femurului e închis într’un cilindru muscular compus din patru porțiuni: dreptul anterior, vastul intern, vastul extern și cruralul. Acești patru mușchi sunt așezați în jurul femurului în două pături: pătura profundă e formată de crural, pătura superficială e formată din afară în năuntru de vastul extern, dreptul anterior și vastul intern. Acești patru mușchi se inseră în jos pe rotulă și prin ligamentul rotulian pe tuberosi- tatea tibiei (fig. 46). Dreptul anterior e întins de la osul diac la basa rotulel. El naște: de pe osul iliac printr’un tendon numit direct, pe spina iliacă antero inferioară, imediat deasupra ligamentului anterior a arliculațiunet coxo femorale și printr’un tendon numit reflectat, lățit în formă de pan- glică, de pe partea postero-superioară a sprîncenet cotdoidiene, unde el se țese cu fibrele capsulei. Aceste doue tendoane se reunesc împreună în equer la o grosime de deget dedesubtul spinel iliace antero-inferioare. Tendonul comun inițial resultat din contopirea acestor două tendoane pri- mitive, se lărgește în evantaliu și de pe fața sa posterioară și puțin de pe cea anterioară, nasc fascxtdil musculari cari se aruncă pe fața anterioară a lamei tendinoase finale pe care o acoperă până la 3 - 4 grosimi de deget deasupra rotulel. Acest tendon final se strîmtează de sus în jos și puțin deasupra rotulel se lărgește din nou și se inseră pe marginea anterioară a baset rotulel și pe treimea superioară a feței sale anterioare. P. i e. Incepend de la spina iliacă antero-superioară faceți o inci- siune verticală în treimea superioară a coapsei, cădeți în unghiul mărginit de cuturier în năuntru, de tensorul aponevrosei în afară. — 84 - Puneți depărtătoare, în fundul acestui triunghiu, în dedublarea uneT aponevrose solide găsiți dreptul anterior; căutați dedesubtul psoasului ten- donul direct inserat pe spina iliacă antero-inferioară; tendonul reflectat îl veți pune în evidență, tăind transversal masa fesierilor sub care acest ten- don pătrunde. StudiațT atentiv inserțiunea atât de curioasă a acestor doug tendoane, și observați că tendonul direct devine reflectat în flexiunea coapsei. Vastul extern, femuro-rotulian extern, are forma uneî lame musculare, largă de un lat de mână și groasă de lărgimea degetuluY mare (flg. 46). El naște printr’o lamă tendinoasă, frumoasă și solidă, tendonul inițial, a) de pe marginea anterioară a marelui trochanter, imediat înăuntru micuIuY fesier, b) de pe marginea inferioară a feței externe * marelui trochanter și c) de pe corpul femurului, pe partea superioară a buzei externe a crestei marelui fesier. — 85 — Tendonul de origini se lărgesce în foaie de palmierei de pe fața sa profund! nasc fascicul mușcularl groși, cart descind oblic în jos și înainte și se aruncă pe fața externi a tendonulul final, pe care ’l acoper până la două grosimi de deget deasupra rotulel. Tendonul final pe marginea externă a tendonuluT dreptului anterior, se divide în două planuri: planul profund cel mal solid, se inseră pe baza rotulel imediat înapoi a tendonulul ■dreptului anterior cu care se țese pe marginea externă a rotulel. b) planul superficial, expansiunea vastului extern trece pe dinaintea tendonulul dreptului anterior, lunecă pe fața anterioară și marginea internă a rotulel și se inseră pe fața internă a tibiei deasupra inserțiunef mușchilor labei de găscă. P. i. e. Faceți o lungă incisiune pe fața externă a coapsei, de la marele trochanter la rotulă, tăiațî aponevrosa foarte solidă, găsiți vastul «xtern despărțit de densa printr’un țesut conjonctiv moale. Căutați între marginea posterioară a tendonulul inițial al vastului și tendonul marelui fesier, punga seroasă alungită care îl desparte. Vastul intern, femuro-rotulian intern, cărnos, lat și gros ca și vastul extern, naște printr’o lamă fibroasă, tendonul de origină, de pe linia spiroidă și de pe buza internă a liniei aspre până spre mijlocul femurului. (Fig. 46). FascicnliT mușculart născuțl direct sau pe fața profundă a tendonulul inițial, se îndreaptă ¹ oblic în jos și înainte descriind arcuri cu concavitatea externă. Tendonul final așezat mal întâia în grosimea corpului cărnos, e acoperit de fibre muș- -culare, până aproape de rotulă și deasupra el el se divide în două planuri: a) Planul profund se inseră pe marginea superioară și iniernă a rotulel, imediat înapoia tendonulul vastului extern, cu care se confundă pe mar ginea superioară a acestui os, b) Planul superficial, expansiunea vastului intern, trece pe dinaintea tendonulul dreptului anterior, se încrucișează și se confundă cu expansiunea vastului extern, lunec! pe fața ante- rioară și marginea externă a rotulel și se inseră pe tibia pe partea internă a tuberculului lui Gerdy. Tendonul inițial al vastului intern e lipit cu tendoanele lamelare ale adductorilor. Am văzut cum în sghiabul mărginit de vastul intern și de adductori descinde artera și vena femorală și cum e constituit canalul lui Hunter. Cpuralul, femuro-rotulian-profund, naște prin fibre cărnoase: pe cele doue treimi supe- rioare ale feței anterioare și externe a femurului și pe aponevrosa intermusculară externă până aproape de condilul extern. (Fig. 46.) Fibrele cărnoase se aruncă pe fața profundă a tendonulul final, care se îngustează de sus în jos și se inseră pe marginea superioară a rotulel, înapoia tendonulul vastului intern. Marginea internă a cruralulul, e de cele mat multe ort, confundată cu marginea anterioară a vastului intern. Fața sa externă e confundată cu fața profundă a vastului extern, căci pătura profundă a fibrelor mușculare ale acestui vast, se aruncă pe tendonul cruralulul. Une ori el sunt deosebiți printr’o foiță conjonctivă. c) Deasupra rotulel tendonul reunit al vaștilor, e format din nainte înapoi, din cinci planuri suprapuse: a) primul plan e format din expansiunile vaștilor, b) al doilea de tendonul dreptului anterior, c) al treilea de tendonul vastului extern, d) al patrulea prin tendonul vastului intern, și ej al cincilea prin al cruralulul. — 86 — P. i. e. Faceți pe fața anterioară a coapsei, în lungul reliefului femu- rului, o lungă incisiune verticală până pe rotulă, cădeți pe corpul drep- tului anterior. Isolați acest mușchiu și tăiați’l în doue, cădeți pe ten- donui cruralului; despărțițl cruralul de vastul intern și observați că fața internă a femurului e liberă de orî ce inserție mușculară. Despicați în lungul femurului cruralul și depărtați cele doue părți', vedeți dedesubtul lui, inserându-se pe fundul superior al sinoviale! mușchiul tensorul sinoviale^ foarte adesea despărțit în dom fascicul!. Mușchii adduetori formează o masă mușculară de formă triunghiulară, așezată în unghiul mărginit în sus de osul iliac, în jos și în afară de corpul femurului. F>g. 47-— Mușchii adduetori. întâiul plan al adductorului a fost secționat și extremitățile mușchilor depărtate, pentru ca să se vază micul adductor, pe care ’l acoperă. MfkiwiC. Ei sunt în număr de patru așezați în trei planuri. Primul plan este format de sus în jos de pectintil și de adductorul mijlociii. Cu- noaștem deja acest plan pe care repausează artera femorală, Acești doi mușchi sunt deșpărțițl printr’un interstițiu triunghiular cu basa in afară, prin care pătrunde în adâncime artera femorală profundă. — 87 - Adductorul mijlociii naște de pe suprafața rugoasă care~se găsește dedesubtul spinef pubiene, printr’un tendon solid care se lărgește într’o lamă triunghiulară, pe fețele căreia naște corpul cărnos triunghiular al mușchiului. Acesta se inseră printr’un tendon lamelar pe partea mijlocie a buzei interne a liniei aspre și printr’o expansiune fibroasă pe fața anterioară a ten. donului marelui adductor. (Fig. 47.) Al doilea plan e format prin micul adductor. Acest mușchii! de forma triunghiulară, naște printr’o lamă fibroasă și prin fibre ctrnoase pe fața anterioară a pubisului, pe creasta rugoasă ce se găsește la câți-va milimetri în afară de marginea sa internă. Acest tendon dă naștere unui corp cărnos triunghiular, gros și prismatic care se insera în jos pe femur, pe buza internă a crestei pectineale a liniei aspre, printr’o lamă fibroasă găurită de doue sau trei orificii. — Această inșerțiune începe la nivelul micului trochanter și se isprăvesce la un lat de mână dedesubt. Fața anterioară a micului adductor e împărțită în două părți: una superioară în raport cu pectineul, alta inferioară în raport cu adductorul mijlociu; creasta care le separă formează fundul interstițiului mărginit de pectineu și de întâiul adductor. Al treilea plan e format prin marele adductor. Acest mușchii! întins între ramura ischio-pubiană și ischion de o parte, și toată înălțimea liniei aspre a femurului de altă parte, are forma unui triunghiii care ocupă tot spațiul unghiului ilio-femoral. (fig 47). Acest vast triunghifi muscular, convențional din punctul de vedere al architecturei sale, poate fi descompus în două porțiuni. a) Porțiunea superioară naște, prin fibre cărnoase amestecate cu fascicull fibroșl,'din nainte înapoi, pe fața externă a ratnurel ischio pubiene, pe creasta rugoasă ce presintă în lungul mar- ginel sale inferioare. Fasciculil cărnoși se suprapun unii înaintea altora și descriind arcuri cu con- cavitatea supero-externă, vin de se inseră printr’o serie de lamele tendinoase pe corpul femurului, pe buza internă a crestei fesiere și pe interstițiul liniei aspre până la un lat de mână deasupra condilulul. b) Porțiunea •verticală sau ischiatică nasce, printr’un tendon pe fața inferioară a tubero. silățeî ischiatice și printr’o lamă musculară pe jumătatea posterioară a ramurel ischio-pubiene Acest tendon lung și solid dă nascere prin fața sa anterioară unul corp cărnos fusiform care descinde vertical și se aruncă pe un tendon rotund în formă de coardă — coarda saii tendonul adductorulul — care se înseră pe tuberculul ce există deasupra condilulul intern și printr’o expansiune fibrâsă în formă de evantaliu, pe creasta rugoasă ce se află deasupra acestui tubercul. CunoascețI deja expansiunea pe care tendonul marelui adductor o primesce de la întâiul ad- ductor și pe aceia pe care o trimite vastului intern și care formează peretele intern al canalului lui Hunter. Inserțiunea femorală a marelui adductor nu e continuă, ci presintă patru sau mat multe onticii; prin orificiile superioare trec ramurele perforante ale arterei fetnorale profunde, iar prin orificiul inferior, orificiul arterei femorale, trece în golul popliteu artera și vena femorală, unde devine artera și vâna poplitee. Acest orificiu e mărginit: în afară de corpul femurului acoperit prin terminațiunea por- țiune! superioare a adductorulul, în năuntru prin coarda adductoruluî, în sus printr’un arc fibros pe care se înseră fibre aparținând marelui adductor și în jos prin marginea superioară a ex- pansivnel pe care tendonul adductorulul o trimite femurului. In interstițiul mărginit mal întâi de primul și al doilea plan, apoi de primul și al treilea plan al adductorilor, se găsește artera femorală profundă cu cele doue vine satelite; ramurile nervului obturator trec unele înaintea, altele înapoia micului addi.ctor. P. i. e. Puneți coapsa in abducțiune, pe un subiect slab vedeți și sim- țiți masa întinsă și tare a adductorilor. Faceți o lungă incisiune pe mar- ginea adduciorilor, tăiați aponevrosa și cu degetele deslipiți-o de sus — 88 — în jos, puneți depărtătoare, găsiți de sus în jos pectineul și întâiul adductor; recunoașcețT interstițiul care desparte acești doi mușchi, fundul seu e for- mat de micul adductor și în partea sa internă pătrunde femorala profundă. Despărțiți cu mâna fața posterioară a primului plan, cădeți pe micul adductor și ’l despărțiți de al treilea adductor pe care el e așezat. Dreptul intern, așezat pe fața internă a coapseY în lungul maseY adductorilor, întins, de la pubis la osul iliac, are forma unuY triunghiu alungit cu verful în jos. El nasce printr’o lamă fibroasă largă de trei grosimY de deget pe simfisă pubisuluY și pe partea anterioară a ra- murei ischio pubiene, imediat în n^untrul inserțiuneY micului și mareluY adductor. Corpul seu cărnos se aruncă spre treimea inferioară a coapseY pe un tendon rotund în forma de coardă pe care-1 vom studia maY târziu cu laba de gâscă. P i. e. ScoborîțT pe fața internă a coapsei o lungă incisiune, sub aponevrosă cădeți pe corpul mușchiului pe care-1 isolațî în teaca apone- vrotică care’l conține. Canalul sub-publan. mușchiul obturator extern, artera și nervul ob turator. Canalul sub-pubian, așezat dedesubtul ramureY ilio-pubiene, are forma unuY cornet lățit, cu basa în jos, avend marele ax vertical. Peretele sSu antero-extern osos e format de sghiabul sub-pubian ; peretele postero-in.ern e formal de o lamă fibroasă, întinsă între cele două marginY ale sghiabul uY sub-pub an; ea prelungesce în sus membrana obturatoare. Această lamă e întărită în jos de un arc fibros — ligamentul sub-pubian inferior. Orificiul inferior saii crural al canaluluY sub-pubian, e ovalar, și e mărginit înainte și în afară prin marginea inferioră a suprafețeY pectineale și prin fața internă a întăritureY pubiene a cavitățiY cotik.i le. Acest orificiu suficient de larg pentru ca să admită pulpa degetuluY mare, respunde intersiițiuluY adductorilor. Orificiul superior pelvian sau sub-peritoneal de forma ovalară, cu mult maY mic ca cel inferior admite cu greutate pulpa drgetuluY mic. El e limitat în afară de schelet, înăuntru pnntr’un arc fibros falciform format din unirea peretelui fibros al canaluluY sub pubian cu aponevrosa internă a abturatoruluY intern. Dacă bășica e goală, lama celuloasl sub-peritoneală acoperă acest orificiu, înaintea căruia peritoneul se deprimă în ușoară scobitură, scobitura subfubianii: dacă beșica e distinsă de liquid, peritoneul e deslipit și împins în.ipoY, iar peretele lateral al beșiceY acoperă orificiul ci- naluluY sub-pubim. La nivelul acestuY orificiu se găsesce câte odată un ganglion limfatic, gan- glionul sub-pubian. care poate fi originea unuY flegmon ce se des voltă în spațiu latero-vesical și în ligamentele largY la femee. In stare normală canalul sub-pubian lasă să treacă artera, vinele și nervul obturator și vasele limfatice; în stare palhologică canalul sub-pubian poate fi ocupat pnntr’un sac her- niar, hernia sub-pubiana saii obturatrice. P. i. e. Puneți coapsa în abducțiune și începend de pe simfisă, faceți în lungul margine! anterioare a adductoruluî mijlociu, o lungă incisiune. Căutați interstițiul care desparte planul anterior al adductorilor de planul mijlociu și cu verful degetelor despărțiți de sus în jos aceste doue planuri musculare. Puneți depărtătoare, pe buza anterioară a plăgeî, vedeți scoborându se pe fundul roșu al adductoruluî mic, cordoanele albe ale ner- vului obturator; urmațî în sus acest nerv, el vă conduce la orificiul cana- luluî sub-pubian în care vărîțî vârful degetuluî. — 89 — Observați că nervul obturator se desparte pe marginea superioară a micului adductor în dou£ planuri de ramuri: planul anterior trece pe di- naintea micului adductor și se pierde în fața anterioară a acestui muschiu, în adductorul mijlociu și în dreptul intern; planul posterior trece pe dinapoia micului adductor, el e destinat marelui adductor. Fața posterioară a coapsei, începe la nivelul plice! fesiere. Ea are forma unul sghiab, sghiabul nervului sciatic, care se continuii în sus cu sghiabul ischio-trochanterian și care isprăvesce în jos în golul popliteu. Acest sghiab mărginit în afară prin ridicătura femurului, în năuntru prin masa mușchilor ischiaticl, e foarte ușor de simțit în cele doaă treimi superioare; în treimea sa inferioară el e as- tupat prin lunga porțiune a bicepsului, care încrucișează coapsa în eșarpă întreptându-se în jos și In afară. In acest sghiab culcat pe fața posterioară a marelui adductor se găsesce marele nerv sciatic. Masa mușchilor isehiatiel. De pe tuberositatea ischiatică, nasc trei mușchi, cari mat întâi alipiți intr'un singur mănunchiu, se despart: unul se îndreaptă în afară spre corpul pe- roneului, bicepsul, doi se coboară spre condilul tibial intern : semi-membranosul și semi-ten- «linosul. Bicepsul crural presintă două porțiuni. a) Lunga porțiune, ischio peroneală, naște printr’un tendon puternic pe fațeta mijlocie triunghiulară cu vîrful în jos, a feței posterioare a ischionului. Acest tendon inițial, rotund mat întâi se desvoltă apoi într’un evantaliă alungit de pe fața posterioară a căruia nasc fascicull! musculari. Corpul cărnos scurt, gros și fusiform se aruncă pe fața anterioară a tendonulul final, pe care-1 acoperă până la 4—5 grosimi de deget deasupra capului peroneal. bl Scurta porțiune, femoro-pernneală, e așezată dedesubtul și puțin în afara lunge! por- țiuni. Ea nasce prin fibre cărnoase amestecate cu fascicull fibroși, pe cele doue sferturi mij- locii ale liniei aspre a femurului și pe partea cea mal internă a feței posterioare a aponevrosei intermusculare externe. Acest corp cărnos de formă prismatică se aruncă pe fața anterioară a tendonulul final pe care-1 acoperă cu fibre musculare până deasupra peroneului. Tendonul final la nivelul capului peroneal se împarte în doue planuri: 1) planul pro- Jund se inseră pe partea posterioară a capului peroneal și pe tuberositatea externă a tibiei; 2) planul superficial se înseră pe partea anterioară a feței superioare a capului peroneal, pe libia imediat inaintea articulației tibio-peroneală superioară și printro expansiune fibroasă solidă in forma de evantaliă pe aponevrosa gambieră. Intre aceste două planuri tendinoase se găsesce înconjurat de o pungă seroasă, termi- națiunea ligamennlul lateral extern al genuchiulul. Semi-tendinosul, ischio tibial, nasce prin fibre tendinoase și cărnoase, pe fața poste- rioare a marelui ligament sacro-sciatic și prin fibre cărnoase pe tendonul bicepsului. Corpul serii cărnos șt fusiform, întrerupt spre partea sa mijlocie printr o intersecțiune aponevrolică, se aruncă în treimea inferioară a gambei pe un tendon lung și rotund, care în- conjoară condilul intern, descrie o curbă cu ooncavitatea supero-anterioară și se înseră pe fața internă a tibiei, dedesubtul inserțiunel dreptului intern. Semi-membranosul nasce printr’o lamă tendinoasă solidă, tendonul de origina, pe fa'elă în formă de virgulă, care ocupă treimea externă a feței posterioare a ischionului. Acest tendon așezat mal întâi în afara tendonulul bicepsului, trece apoi pe dinaintea lui și se des- face în evantaliii. Foarte lung căci se coboară mal jos de mijlocul coapsei, gros și rotunjit pe marginea sa externă, se divide în doue lamele pe marginea sa internă. In unghiul limitat de aceste două — 90 — foițe nasc fasciculi muscularY, carY se reunesc ca să formeze un corp cărnos lung, larg de 2—3 c. m. și foarte gros în partea luY inferioară, care se aruncă pe fața posterioară a tendonuluY final, care începe către mijlocul conpseY. Acest tendon însoțit de fibre musculare până deasupra condilului femoral intern, se lărgesce în evantaliii și se înseră pe fața posterioară a condilului tibial intern: a) pe suprafața rugoasă ce ocupă jumătatea externă a fețeY sale posterioare, porțiunea directă; b) pe buza in- ferioară ridicată în formă de colină a sghinbuluY semi-membranosuluY, pe limita anterioară a acest ut sghiab și prin câteva fibre pe fața internă a condilului tibial, porțiunea reflectata ; c) pe suprafața rugoasă triunghiulară ce se găsesce dedesubtul sus numitului sghiab. Prin- tr’o expansiune triunghiulară semi-membranosul se mal înseră pe marginea și puțin pe fața in- ternă a tibiei, înapoia inserțiuneY ligamentuluY lateral intern și pe aponevrosa popliteulul cu care se oprește pe creasta oblică a tibiei. O bandă fibroasă naște pe fața posterioară a tendonulul final, tendonul recurent, se îndreaptă în sus și în afară, se lărgește în evantaliii și se pierde în capsula condiliană externă și pe osul sesamoid conținut într’ânsa. O expansiune falei formă unește fața posterioară a cap- sulei condiliane interne, cu tendonul semi-membranosuluY. Tendonul reflectai e menținut Î11 această posițiune printr’un cârlig fibros care naște în sus pe marginea superioară a sghiabuluY semi-membranosuluY și care se inseră în jos pe fața in- ternă a libiei, unde ’șY confundă inserțiunea cu aceea a ligamentului lateral-intern, Eig. 50). P. i. e. a bicepsului. De la tuberositatea ischiatică pe care ați recu- noscut-o, până la capul peroneului, faceți o lungă incisiune, subt apono- vrosă cădeți pe corpul Iun «ei porțiuni a bicepsului. Studiați inserțiunea lut pe ischion și observați că tendoanele celor trei mușchi sunt reunite între dân- sele printr’o gangă fibroasă. O pungă, seroasă există intre tendonul semi- membranosuluî și al bicepsului. Isolați și ridicați lunga porțiune, dede- subtul ei găsiți scurta porțiune. P. i. e. a semi-tendinosului și a semi-membranosului. Faceți o lungă incisiune de la tuberositatea ischiatică spre condilul intern al femu- rului, sub aponevrosă cădeți pe corpul semi-tendinosului; isolați acest muș- chiu, dedesubtul luî găsiți corpul semi-membranosuluî, căruia îi studiați inserțiunea pe ischion și pe condilul tibial intern. Acești trei mușchi pri- mesc ramuri nervoase din marele nerv sciatic. Micul nerv sciatic În coapsă descinde vertical până în scobitura poplitee, unde se ana^tomosează cu rădăcina internă a ncrvuluY safen intern.— Așezat maY întâiu subt aponevrosă. în lungul interstițiul care desparte bicepsul de semi-îendinosul el devine subcutanat către treimea inferioară a coapsei. P. i. e. Recunoașteți sghiabul nervului marele sciatic, și în lungul luî, în treimea mijlocie a coapsei, faceți o lungă incisiune, tăiațî aponevrosa, cu pensa și cu sonda canelată căutați dedesubtul eî, găsițî alipit fețeî pro- funde a aponevroaseî micul nerv sciatic. Marele nerv sciatic, culcat în lungul femurului, pe fața posterioară a marelui adduc- tor, respunde de sus în jos: mai întâiu marginei externe a lungeî porțiuni a bicepsului, apoi fețeî sale posterioare și interstițiulul care desparte acest mușchii! de semi-tendinosul și semi-membranosul. In verful scobiturei poplitee nervul marele sciatic se împarte în cele doue ramuri terminale sciaticul poplittH intern și sciaticul popliteil extern. — 91 P. 1. e. In treimea superioră a coapsei, recunoașteți tuberositatea ischi- atică și sghiabul nervului sciatic, faceți in lungul lui, începend puțin de asupra plice! fesiere, o lungă incisiune verticală. După ce ați tăiat o pă- tură de grăsime mai mult saii mai puțin mare și aponevrosa, recunoașteți și denudațî marginea externă a bicepsului ; atunci găsiți așezat pe câmpul roșu al marelui adductor, înconjurat de o a tmosferă grăsoasă, marele nerv sciatic, de grosimea micului deget. (Fig. 48.) Fig. 48. — Fața posterioară a coapsei drepte, caularea nervului sciatic, un depărtător e pus pe fie care din buzele incisiuneT. La mijlocul coapsei faceți în lungul sghiabulul care corespunde acestui nerv, o incisie verticală, dedesubtul aponevrosei cădeți pe lunga porțiune a bicepsului, iar în fundul interstițiului care desparte acest mușchiu de semi-tendinosul și semi-membranosul — puneți depărtătoare — găsiți marele nerv sciatic. REGIUNEA GENUCHIULUI. Explorațiune. Genuchiul corespunde articulațiunei extremitățel infe- rioare a femurului cu extremitatea superioară a tibiei. Pe mijlocul feței anterioare a genuchiuluf vedeți ridicătura convexă a rotuleî, înconjurată. în sus și pe lături de o scobitură în formă de potcoavă, depresiunea peri- rotuliană. - 92 — Luați rotula între degete și pas cu pas urmați marginea sa circulară; observați că în stare normală rotula e mobilă și că o puteți cu cea mai mare ușurință mișca în năuntru, în afară, în sus și în jos. Dedesubtul rotulei de fie care parte a ligamentului rotulian, există o ușoară ridicătură datorită ligamentului adipos, care în extensiune e alungat din articulație și bombează sub piele. împingeți rotula înăuntru, cu verful degetelor în lungul margine! sale externe, explorați marginea și jumetate din fațeta externă a trocleei, ast-fel descoperită; repetați același lucru înăuntru, veți simți însă mai puțin marginea internă a trocleei. La trei lărgim! de deget sub verful rotulei găsiți tuberositatea tibialct anterioară. Cu pulpa degetului mare, explorați dinainte înapoi planul osos aproape sub-cutanat care formează fundul depresiune! rotuliane externe, la trei lărgimi de deget înapoia rotulei simțiți tuberculul condilulul extern. Dedesubtul tuberculului condilian extern, pe limita feței externe a genuchiuluî, simțiți capul peroneului. Explorați fața internă a genuchiuluî, urmând din naînte în napoî pla- nul osos sub cutanat care formează fundul depresiune! rotuliane interne; la 3—4 c. m. înapoia rotulei simțiți tuberculul condilian intern. Dedesubtul rotulei de fie care parte a ligamentului rotulian înfigeți adânc verful degetelor în unghiul care corespunde liniei articulare; înpingeți degetele dinainte înapoi, ele lunecă dea lungul sghiabului articular. Pe lătur! linia articulară e greu de simțit, planurile fibroase care o despart de piele fiind foarte resistente. Aprcpiați degetele, ele urmează dinapoi înainte, același drum pe care i au percurs mat întâi și spre linia mediană, ele rămân despărțite unul de altul prin grosimea ligamentului rotulian. Puneți genunchiul în flexiune, rotula pătrunde în unghiul limitat de condilii femoralî; dedesubtul ei vedeți relieful ligamentului rotulian și de fie-care parte a lui câte o înfundătură. Deasupra rotulei explorați troclea femorală astfel descoperită, în năuntrul rotulei pulpa degetului urmează fața inferioară convexă a condi- luluî intern și cu puțină atențiune simte înainte colțul care desparte câmpul condilian de fațeta internă a trocleei; în afara rotulei degetele urmează convexitatea condilulul extern și simt înainte sghiabul meniscal extern, care desparte câmpul condilian extern de fațeta externă a trocleei. In flexiune, linia articulară foarte deschisă permite vârfului degetelor înfipte în năuntru și în afară ligamentului rotulian, să exploreze de fie- care parte, fața inferioară a condililor și partea anterioară a platoului ti- bial; pe partea mijlocie însă rotula și ligamentul rotulian, închid linia ar- ticulară. — 93 — Apucați cu o mână extremitatea superioară a femurului și cu cea- l’altă extremitate superioară a gambei, observați că în flexiune puteți produce ușoare mișcări de lateralitate și de rotațiune, căci trebue să scițî că în flexiune, ligamentele laterale și ligamentele încrucișate permit in stare normală aceste mișcări. Repetați cât mai des aceste explorațium. Bursele seroase prae-rotuliane, sunt în numer de trei; l) Cea dintâi! sub-cutanată se găsesce subt piele ; de obiceiu e lot atât de largă ca și fața anteiioară a rotuleY. Fața sa internă e neregulată, presintă vilosiiățY și poate fi împărțită piin îndoiturY în maY multe caviiâțY secundare. 2) Cea de a doua e așezată subt aponevrosă, între dînsa și fața anterioară a rotuleY. Cu mult rnaY mică de cât cea dintăl, caxitatea sa e neteda. Dese orY poale să lipsească fiind înlocuită cu un țesut conjonctiv moale. Câte odată bursa sub-cutanală poate comunica cu cea sub-aponevrotică. 3) Cea de a treia foarte mică și neconstantă, e așezată la nivelul unghiuluY supero intern al rotuleY, între densa și expansiunea vastuluY extern. P. i. e. Pe fața anterioară a rotulei faceți o incisie verticală, des- chideți punga seroasă sub-cutanată; incisați peretele sSu posterior și apo- nevrosa, găsiți punga seroasă mijlocie. Tendonul sad ligamentul rotulian. E întins de la vârful rotulei și de la jumă- tatea inferioară a tețel sale anterioare, la tuberculul tibial. Lung de 4—5 c. m., gros de 3—4 milimetrii, se strîmteaaă ușor de sus în jos, unde are lărgimea marelui deget. Direcțiunea lui nu e verticală, ci puțin oblică în jos și în afară, (fig. 46). Fața anterioară a ligamentului rotulian, respunde pielei și aponevrosel, o pungă seroasă se găstsce dese-ort sub piele aproape de inserțiunea lui inferioară; fața sa posterioară răspunde de sus în jos feței anterioare a ligamentului adipos și suprafeței triunghiulare a tibiei, de care e despărțit printr’o vastă pungă sereasă. P. i. e. De la vârful rotulei la tuberculul tibial, faceți o lungă incisie verticală, subt aponevrosă cădeți' pe ligamentul rotulian. Isolați cu pensa și cu bisturiul cele douS margini ale tendonului, secționați-1 transversal și vedeți cât e de gros. Disecați atentiv fața profundă a fragmentului inferior, veți deschide la un moment dat, cavitatea seroasă născută din lunecarea tendonului pe os. Sub fața profundă a fragmentului superior, găsiți basa ligamen- tului adipos. Articulația genuehiului. Articulația genuchiulul leagă împreună extremitatea infe- rioară a femurului cu extremitatea superioară a tibiei și cu rotula. Ea poate fi descompusă în două ariiculațil secundare, una femoro-rotuliană și alta femoro tibială. Dacă examinați extremitatea inferioară a femurului, veți observa că câmpul rotulian sau trochlea femurală e despărțită de fie-care parte de câmpurile condiliane printr’un sghiab, datorit imprimărel pe femur a marginilor superioare a meniscurilor articulare, urmele meniscale. Cavitățile glenoide pe care platoul tibial le presintă fie-cărut din condilil femoralt, sunt — 94 — despărțite între dînsele printr’un spațiu, spațiul interglenoidian care are forma a două tnun- ghicrl reunite prin vârfurile lor trmchiate. (Fig. 49-) Fi --care din cavitățile glenoide sunt perfecționate (corn plectate) prin presența unut fibro- cartilagiu prismatic numit menise articular. Meniscul extern, are forma unuf cerc întrerupt numai spre partea Iul internă prin spina tibială externă. (Fig 51.) Fig. 49- — Fața superioară a extremitățel superioare a libiei platoul tibial. — Liniile punctate limitează câmpurile de inserțiune a ligamentelor Încrucișate și a coarnelor meniscale. Capsula articularii, nasce de fie-care parte pe fețele cutanate ale condililor femurali, de acolo ea iradiază înainte spre rotulă, în jos spre marginea superioară a meniscurilor și de la acestea la libia. Partea posterioară a capsulei aceia care acoperă condihl poartă numele de conca condiliană. Îngropările pe cart capsula articulară le presintă pe laturi și la nivelul spațiului inter- condilian, poartă numele de ligamente. Ligamentul adipos represintă o vâslă îndoitură, umplută de grăsime, a membranei sino- vi ile. Așezat imediat dedesuptul rotulel el are forma unei mase piramidale neregulate, al cărei vârf e legat printr’un filament fibros friul, cu marginea anteiioară a spațiului intercondilian. El joacă ca ori ce îndoitură sinovială, rolul unul dop care vine de umplă golul articular creat prin flexiune; în extensiune din contra el e alungat din cavitatea articulara, se lățesce sub margi- nea inferioară a rotulel și bombeză de fie-care parte a ligamentului rotulian. Poirier a arătat că la început acest pseudo-ligament, joacă rolul unui perete vertical care desparte una de alta cele două articulațiuni condiliane. De cele demai multe ort la noii născuțî el se presinlă sub această formă și ’l putem găsi as:-fel câte odată chiar la adult. P. i. e. înconjurați rotula pe care ați recunoscut-o cu o incisiune în formă de potcoavă în afară, în sus și înăuntru, tăiați dintr’odată până la os toate părțile moi, ficeți flexiune și scoborâți în jos lainboul care con- ține rotula ; dedesubtul ei vedețf și luați intre degete plică sinovială care represintă ligamentul adipos. — Observați că fața superioară a ligamen- tului adpos, presintă imediat dedesubtul rotuleî o îndoitură falciformă a cărei coarne se pierd de fie-care parte a ei. Cunoștința acestei în- doituri e importantă, căci ea pătrunde între rotulă și tuoclee în extensiune. Dedesubtul ligamentului adipos introduceți verful degetului mic într’un fund desac al sinovialei articulare; înainte această scobitură e mărginită printr’un arc fibros format prin frâul intermeniscal. — 95 — Aripioarele rotuliane. Aripioarele rotuliane în număr de două, una de fie care parte, de formă triunghiulară cu baza îndreptat! înainte, represintă porțiuni întărite ale capsulei. Aripioara rotuliană externă se inseră prin vârful sătt pe tuberculul condilulul extern și prin btza sa pe marginea externă a rotulei, dedesubtul inserțiunel vastului extern. Aripioară internă se inseră prin vârful sici, pe tuberculul condilian intern, puțin "înapoia ligamentului lateral intern și prin basa sa pe marginea internă a rotulei, dedesubtul in- serțiunel vastulel intern. — O mică pungă seroasl există între vârful aripioarei rotuli ine interne și extremitatea superioară a ligamentului lateral intern. (Fig. 50). Fig. 5°.— Fața laterală internă a gvnuchiulul drept. Prin fața lor superficială aripioarele rotuliane sunt intim țesute cu tendoanele și expan- siunile vastilor și cu aponevrosă care învălue genuchiul, fața lor profundă răspunde fundurilor de sac laterale ale cavităței sinoviale. Aripioară rotuliană internă cu mult mal solidă ca cea externă, joacă rolul unul frlu, care menține rotula și o oprește dinpreună cu fațeta externă a trocleei ca să se luxeze în afară. P. i. e. Pentru aripioara rotuliană internă, încadrați rotula cu o in- cisie in formă de U, în sus, în afară și în jos; tăiați până la os toate părțile moi și resturnați înăuntru lamboul rectangular ce ați creat. Cu pensa și bisturiul, disecați membrana sinovială, dedesubtul ef, sub o pătură de țesut conjonctiv, apar bandeletele fibroase aparținend aripioarei rotuliane interne. Faceți o incisitine inversă pentru aripioara rotuliană externă. - 96 — Ligamentele Încrucișate În numer de două sunt așezate în spațiul intercondilian. Ligamentul încrucișat antero-extern se inseră în jos pe platoul tibial, pe fațeta care ocupă jumătatea posterioară a spațiului pre spinos, imediat înăuntrul inserțiunel cornului anterior al fibro-cartilagiulul extern și înaintea inserțiunel cornului anterior al fibro-cartilagiulul intern. De aci el se îndreaptă foarte ușor oblic în sus, înapoi și țₙ afară, și se inseră prin extre- mitatea sa superioară pe fațela triunghiulară cu verful în jos, care se găsește pe fața internă a condilulul extern. Foarte gros și solid, ligamentul lateral extern e compus din fașcicull fibroși resuciți din năuntru în afară în junii axului lui longitudinal. (Fig. 52). Ligamentnl încrucișat postero intern prismatic triunghiular și ușor lățit din nainte înapoi, se inseră prin extremitatea sa inferioară pe tibia, pe fațeta rectangulară care ocupă mat mult de jumătatea postero-inferioară a spațiului retro-spinos, dedesubtul inserțiunel cornului posterior al menisculul intern. De aci el se îndreaptă în sus, înainte și foarte puțin înăuntru, culcat în unghiul deschis înapoi, pe care ’l formează coarnele posterioare ale celor două meniscurl. Prin extremitatea sa anterioară ligamentul încrucișat intern se inseră pe fațeta în formă de semilună care ocupă partea antero-inferioară a unghiului rotunzit, pe care’l formează fața externă a condilulul intern cu podul spațiului intercondilian. (Fig. 52). — 97 — Pe marginea externă a ligamentului încrucișat intern, freulposterior al menisculul extern se împarte în două porțiuni: a) porțiunea anterioară trece pe fața anterioară a ligamentului încrucișat intern, se desface in evantaliu și se inseră pe femur, înaintea inserțiunel acestui ligament; porfiunea posterioaril trece înapoia ligamentului încrucișai intern și se inseră pe fața externă a condtlulul intern. (Fig. 52). Ligamentele încrucișate pe lângă rolul ce aii de a menține extremitățile osoase, se opun mișcărilor de propulsiune și retro-pulsiune. P. i. e. Puneți genuchiul în flexiune, faceți o incisiune în formă deU care începe pe tuberculul condilului intern, descinde până la nivelul tuber- culului tibial și isprăvește pe tuberculul condilului extern. Tăiați toate părțile moi până la schelet, ridicați lamboul ast-fel tăiat și dați-’l unui ajutor, deschideți ast-fel larg cavitatea articulară. Recunoașteți în spațiul intercondilian ligamentele încrucișate pe care le vedeți prin transparență, căci sunt învăluite de foița inovială pe care joiz8 7 — 98 — disecând-o, puneți în evidență fibrele albe și lucitoare care constituesc aceste doue ligamente. Observați că înainte ligamentele încrucișate sunt despărțite printr’o periniță grăsoasă. După ce ați isolat ligamentul încrucișat extern, tăiați-1 pătură cu pă- tură și vedeți cât e de gros. Câte odată veți găsi între densul și liga- mentul încrucișat intern o pungă seroasă, născută din frecările ce se petrec între aceste dou£ ligamente. Luxați acum platoul tibial înainte, și studiați ligamentul încrucișat postero-intern; observați că un fund de sac sinovial există între extremi- tatea lui posterioară și coarnele posterioare ale meniscurilor. Tăiați-1 transversal, vedeți că e tot atât de gros ca și cel anterior. Observați că platoul tibial care părea țintuit la început cu condiliî femurului, acum după ce ați tăiat cele doue ligamente încrucișate, se mișcă cu cea mai mare ușurință înapoi sau înainte. Vâna safenă internă Și nervul safen intern. Vena safenă internă pe fața in- ternă a genuchiulul, înconjoară ridicătura condilului intern ; ea e conținută într’o dedublare a foiței superficiale. Nervul safen intern așezat sub fața profundă și marginea posterioară a cuturierulul, se alipește venei safene la un lat de mână dedesubtul liniei articulare a genuchiulul. P. i. e. Traectul vinei de cele mai multe ori e indicat printr’o urmă colorată, datorită difusiunei sângelui. Recunoașteți cu pulpa degetului mare deprimând părțile moî, ridicătura condilului intern, depresiunea articulară și marginea internă a platoului tibial. La un deget înapoi faceți o lungă incisiune verticală și disecând, căutați sub fie-care din buzele plăgei vena safenă internă. Recunoașteți și isolați marginea posterioară a cuturierulul, și căutați sub fața sa profundă nervul safen intern, însoțit de ramura cu- tanată a arterei marea anastomotică. Laba găseel — tendoanele care o formează. Laba gâscel e formată din trei tendoane așezate în doue pături. l) Prima pătură e formată de tendonul lat al cuturierulul. Corpul cărnos al acestui mușchiu, înconjoară ridicătura condilului intern și puțin dedesubt se aruncă pe o lamă tendinoasă care se îndreaptă în jos și înainte spre tuberositatea tibială și se inseră pe fața ei internă aproape de marginea sa anterioară, pe o linie lungă de 2—3 lățimi de deget. (Fig. 54). 2) A doua pătură e formată de sus în jos de tendonul dreptului intern și al semi-ten- dinosuhă. Tendonul dreptului intern lung și subțire înconjoară ridicătura condilului intern, se îndreaptă în jos și înainte, pătrunde sub fața profundă a cuturierulul, se frânge pe ridicătura ligamentului lateral intern, se lățește și se inseră pe fața internă a tibiei la nivelul porțiunel inferioare a tuberositățel tibiale. O expansiune fibroasă în formă de evantaliu naște pe mar- ginea inferioară a acestui tendon, în punctul unde se încrucișează cu ligamentul lateral intern și se pierde în aponevrosa gambieră. (Fig. 54). — 99 — Tendonul semi-tendlnosulul lung și subțire ca și al precedentului, e așezat mal întâi in afară tendonului dreptului intern, se apropie apoi de densul și se frânge pe ridicătura ligamentului lateral intern, apoi se lărgește in evantaliii și se inseră pe fața interni a tibiei, de- desubtul inserțiunel dreptului intern. (Fig. 54). flFibrele superioare ale tendon'tlul semi-tendinosulul se încrucișează cu fibrele inferioare ale tendonului dreptului intern. Fig. 49- Mușchiul labei de gâscă. Cuturierul a fost tăiat și traectul săii e însemnat prin linia punctată. O expansiune fibroasă în formă de evantaliii naște pe marginea inferioară a tendonului semi tendinosulul și se pierde în aponevrosa gambieră. O pungă seroasă alungită în sensul vertical se găsește între tendonul dreptului intern și a semi-tendinosulul de o parte și ligamentul lateral intern de altă parte. Această pungă se- roasl care poate fi despărțită în două compartimente suprapuse, printr’o plică falei formă, trimite câte odată prin interstițiul care desparte tendoanele păturel profunde, o prelungire care se des- voltă între tendoanele acestei pături și tendonul cuturierulut. - 100 — P. i. e. Faceți o lungă incisiune de la partea posterioară a ridicătureT condilulul intern, spre tuberositatea tibială anterioară. Recunoașteți și isolați tendonul cnturieiului pe care ’l tăiați transver- sal, disecați și trageți înainte fragmentul inferior, dedesubtul lui găsiți al doilea plan tendinos. Despărțiți tendoanele cari compun acest plan, în sus dreptul intern, în jos semi tendinosul, studiațî inserțiunea lor pe tibia și expansiunile pe cari le trimit aponevrosei gambiere. Tăiați transversal aceste doue ten doane, dedesubtul lor și despărțit de densele printr’o vastă pungă seroasă, găsiți banda fibroasă lucitoare care represintă ligamentul lateral intern. Fig- 54. Fața internă a genuchiuluY drept. Tendoanele labeY de gâscă, cuturierul a fost tăiat. Linia punctată corespunde pungiY seroase. Firul nervos sub-rotulian. Nervul safen intern dedesubtul ridicătureY condilulul intern, dă naștere unuY fir nervos care se îndi eaptă în jos și înainte, descrie un arc de cerc cu concavitatea internă și se împarte în numeroase ramurY printre pielea fețeY anterioare și in- terne a genuchiuluY. P. 1. e. De Ia verful rotulei faceți o incisiune oblică îndreptată în jos și înapoi spre marginea internă a tibiei, căutați cu luarea aminte, tăind cu prudență pătură cu pătură, firul nervos care încrucișează în X incisia ce ați făcut. — 101 — Ligamentul lateral intern, e o bandă fibroasă întinsă între condilul femural intern și fața internă a tibiei. Lung de io—12 cm. lărgimea lut crește de sus în jos unde poate avea mal mult de o lărgime de deget; direcțiunea lut nu e verticală ci ușor oblică in jos și înainte. Ligamentul lateral intern se inseră prin extremitatea sa superioară pe tuberculul condi- lulul intem, prin extremitatea lui inferioară pe fața internă și puțin pe marginea internă a tibiei la 3 degete dedesubtul liniei articulare. Fața sa profundă respunde de sus în jos păturef profunde a capsulei articulare, menis- culul și feței interne a extremități superioare a tibiei de care e despărțită printr’un spațiu; în care se găsește artera articularii inferioară internă. Două pungi seroase se găsesc sub fața profundă a ligamentului lateral intern; una su- perioară între dânsul și pătura profundă a capsulei articulare, la nivelul marginel inferioare a condilulul femural; alta inferioară la nivelul feței interne a platoului tibial. Dese ort aceste două pungi seroase comunică între densele. Fața superficială a ligamentului lateral intern, e în raport cu cele două planuri tendi- noase a labei de gâscă, de care e despărțit, după cum am văzut, printr’o vastă pungă seroasă. P. i. e. Recunoașteți în sus, spre partea posterioară a feței cutanate a condilulul femoral intern, ridicătura care represintă tuberculul s£u, iar în jos treimea superioară a margine! interne a tibiei. Faceți între aceste douS puncte o lungă incisie, tăiați tendoanele labe! de gâscă — puneți depărtă- toare—vedeți în fundul incisiunei, alb și lucitor, ligamentul lateral intern. Limitați marginea sa anterioară și posterioară, tăiați-1 transversal în treimea sa inferioară și disecați de sus în jos fața profundă a fragmentului superior; veți deschide pe rând cele două pungi seroase car! există dedesubtul lui. Disecați fața profundă o fragmentului inferior, veți găsi dedesubtul lui aplicată pe schelet, artera articulară inferioară internă. Tendonui bicepsului. Tendonui bicepsului descinde vertical pe limita posterioară a feței externe a genuchiulul și la nivelul capului peroneal el se împarte în două planuri. a) Planul profund lărgit în evantaliu se inseră pe marginea anterioară a apofiseî stiloide, pe partea posterioară a feței superioare a capului peroneal și pe fața externă a condilulul tibial. b) Planul superficial cu mult mai solid ca cel profund, se inseră pe partea anterioară a capului peroneal, pe fața externă a condilulul tibial, imediat înaintea liniei articulare peroneo- tibiale și pe aponevrosă gambieră anterioară printr’o vastă expansiune în formă de evantaliu, ale cărei fibre se termină pe marginea anterioară a tibiei (fig. 55). Intre cele două planuri a tendonulul bicipital, pătrunde extremitatea inferioară a liga- mentului lateral extern. O pungă seroasă în formă de potcoavă există între cele două planuri a tendonulul bicipital și extremitatea ligamentului. P. i. e. Examinați fața externă a unui genuchiu în extensiune, vedeți spre marginea sa posterioară, ridicătura verticală câte odată foarte pro- nunțată a tendonulul bicipital. Urmați de sus în jos cu degetele ridicătura tendonulul bicipital ajun- geți pe ridicătura capului peroneului. Faceți o lungă incisiune care începând deasupra condilului femoral intern, urmează coarda tendinoasă, trece pe capul peroneal și isprăvește pe marginea anterioară a tibiei; imediat sub aponevrosă cădeți pe tendonui — 102 — bicepsului. Isolațî cu pensa și bisturiu cele doue margini ale tendonului și studiați inserțiunea lui pe capul peroneal, raporturile sale cu ligamentul lateral extern și solida expansiune ce trimite aponevrosei gambiere. Bandeleta lui Maessias descinde pe fața externă a genuchiuluf și se inseră pe partea posterioară a tuberculului lut Gerdy. tend. poplit. lig. lat. ext. tend. bic. păt.sup. itend. rotulian ’ itend. bic. pat. pr Fig. 55 — Fața laterală externă a genuchiuluY drept. Cercul punctat superior represintă punga seroasă dintre popliteu și ligamentul extern; cercul punctat inferior represintă punga seroasă inferioară, așezată între cele dou£ planurY ale tendonului bicipital. P. i. e. Recunoașteți la egală distanță de capul peroneal și de tube- rositatea anterioară a tibiei, tuberculul lui Gerdy. Faceți pe fața externă a genuchiului spre acest tubercul o lungă incisie verticală, imediat sub piele, cădeți pe un plan fibros alb lucitor și foarte resistent, —f erminațiunea bandei lui Maessias. Cu pensa și cu bisturiu isolațî înainte și înapoi această bandă fibroasă și ridicați-o pe sonda canelată, vedeți că e atât de resistentă, căci mai de grabă sonda se îndoae, de cât densa să se rupă. Tăiați-o transversal, vă vețT da seamă de soliditatea ei, căci are mai mult de doi milimetri grosime. Ligamentul lateral extern, e un cordon de grosimea unei sonde canelate mijlocit, lung de 4—5 grosimi de deget, întins între condilul femoral extern și capul peroneal. Direcțiunea lui nu e verticală ci oblică în jos și înapoi. El se inseră prin extremitatea lut superioară pe verful tuberculului condilului extern, imediat înaintea inserțiunei tendonului gemenului extern și deasupra inserțiunel popliteului; prin extremitatea lui inferioară ușor desvoltată în con, el se inseră pe fațeta oblongă care ocupă treimea mijlocie a feței superioare a capului peroneal, puțin înaintea basel stiloidei pero- neale (fig. 55). - 103 — Ligamentul lateral extern acoperit prin planul aponevrotic foarte solid format de banda lui Maessias, r&punde prin fața sa profundli și de sus în jos tendonuluY pophteii și menisculuY articular extern, de care e despărțit printr’un spațiu celulos in care se găsește artera articulară inferioară externă. Am văzut cum extremitatea inferioară a ligamentului lateral extern, e coprinsă în tunelul care desparte cele doue planurY ale tendonuluY bicepsuluY și cum e despărțit de densele printr’o pungă seroasă naltă de 5—10 milim., în formă de potcoavă^deschisă ÎnapoY. ÎnapoY cele două compartimente a seroaseY sunt despărțite printr’un perete fibros, care unește unghiul de bifurcație a tendonuluY bicipital cu ligamentul lateral extern. Adese orY acest perete lipsește și punga seroasă are forma unuY cilindru, care înconjoară din toate părțile extre- mitatea ligamentului. P. i. e. Recunoașteți printr’o palpație atentivă, în sus tuberculul con- dilulul extern, în jos și înapoi capul peroneal. Faceți între aceste două puncte o lungă incisiune verticală; tăiați banda lui Maessias și dedesubtul ei isolațl cordonul fibros care represintă liga- mentul lateral extern. Spte capul peroneal tăiați planul superficial al ten- donulul bicipital, puneți în evidență extremitatea inferioară a ligamentului, înconjurat de punga sa seroasă. StudiațI atentiv inserțiunea lui în sus pe condil, în jos pe peroneu; tăiați 1 transversal și disecați fața profundă a fragmentului superior, veți recunoaște sub densul tendonul popliteului de care adese ori e despărțit printr’o pungă seroasă. La nivelul liniei articulare disecați artera articulară inferioară externă aplicată pe menise. Dedesubtul fragmentului inferior recunoașteți planul profund al ten- donulul bicipital. GOLUL POPLITEU Explorațiune. Examinați fața posterioară a genuchiului puțin flexat, ea are forma unui sghiab vertical, mărginit în afară prin ridicătura bicep- sului și a condilulul extern invălit de gemenul corespondent; în năuntru prin ridicătura demi-membranosuluî și a condilulul intern acoperit de ge- menul intern. Infigețî adânc degetele în sghiabul popliteu și urmați-1 de sus în jos, simțiți planul osos—fundul golului popliteu, format în sus de femur, în jos de scobitura inter-condiliană; luați între degete în afară corpul bicepsului, înăuntru masa musculară foarte groasă formată de semi-membranos, avend înapoia lui demi-tendinosul și înăuntru dreptul intern și cntufîerul. t'lJ ‘L’r“ La nivelul scobiturel inter-condiliane, explorați pe rând luând intre degete pe fie-care din condili. — 104 - Dedesubtul condilului extern vedeți și simțiți ridicătura capului pero- neal, care aparține mal mult feței posterioare de cât feței externe a ge- nuchiulul. Flexațî genuchiul în unghiu drept, mușchii slăbindu-se, părțile moi sunt mai ușor deprimate și degetele explorează mai cu înlesnire și simțesc lunecând pe suprafața poplitee a femurului, cordonul nervului sciatic po- pliteu intern. In această posițiune trebue să examinați un gol popliteu, dacă voiți să recunoașteți cu ușurință și precisiune starea părților mol. Examinați golul popliteu, genuchiul fiind în extensiune, vedeți că sghiabul de adineaori e înlocuit cu o ridicătură verticală, datorită întinderei aponevrosei pe coarda pe care o formează nervul sciatic popliteu intern. In această posițiune veți avea mare dificultate să explorați golul po- pliteu, căci verful degetelor întâlnește planul resistent pe care ’l formează aponevrosa întinsă. Flexiunea gambei determină pe fața posterioară a genuchiulul o în- doitură a pielei,—plică de flexiune, în formă de arc de cerc a cărei extre- mități se pierd spre tuberculii condililor. Golul popliteu represintă o cavitate de formă romboidală, despărțită în două triunghiuri saii porțiuni printr’un plan orizontal, trecând imediat deasupra condililor. Triunghiul superior cel mai mare, e mărginit în- năuntru prin corpul lățit transversal al bicepsului, în afară prin corpul gros și puternic al semi-menibranosulul. Pe fața posterioară a acestui mușchii se glsesce demi-tendinosul, pe fața sa internă dreptul intern și cuturierul. Triunghiul inferior e mărginit în afară pnn marginea internă a gemenului extern, în lungul căruia se găsesce plantarul subțire', în năuntru prin marginea externă a gemenului intern. GemeniY se înseră deasupra condililor printr’un tendon solid puțin lărgit în evantaliii, care acoperă ca o capelină ridicătura condiliană și aderă prin fața sa profundă cu capsula ar- ticulară. Suprafețele de inserțiune a gemenilor, ati forma unuY accent circonflex cart îmbrăți- șează marginea superioară a condililor. Tendonul gemenului extern naște prin porțiunea sa externă albă și lucitoare, pe fațeta triunghiulară ce se găsesce pe fața cutanată a condiluluY extern, imediat deasupra tubercululuY condilian; prin porțiunea sa internă pe tuberculul supra-condilian extern și pe seria de rugo- sitățY care ’l continuă înăuntru spre scobitura inter-condiliană. Intre fasciculiY cart constituesc partea internă a acestuY tendon, joacă micY lobulY gră- soșY și micY funduri de sac sinoviale.—procesele supra-condiliane externe. Acest tendon inițial se desvoltă dedesubtul condilului într’un larg evantaliu fibros, pe a căruY față anterioară și margine internă nasc fasciculiY musculart, cart se scoboară și se înseră în jos pe fața posterioară a tendonulul final. Tendonul gemenului intern naște pe fațeta rectangulară așezată deasupra știrbiturei mar- gineY superioare a condiluluY intern, pe tuberculul supra-condilian intern și pe creasta care ’l continuă în năuntru spre scobitura inter-condiliană. Ca și pentru gemenul extern, funduri de sac sinoviale, — procesele supra-condiliane in- terne, joacă între fasciculiY fibroșY cart constituesc porțiunea tendonulul care naște pe tuberculul supra-condilian. — 105 — Plantarul subțsre, naște prin fibre cărnoase pe porțiunea cea mat inferioară a margineY externe a femurulut, pe tendonul gemenuluY extern și ₚₑ capsula condiliană externă Corpul săi! cărnos pnsmat.c și triunghiular, e așezat pe marginea internă și puț.n sub fața profundă a gemenuluî extern ; lung de un lat de mână el se aruncă pe o bandeletă fibroasă, care descinde in intcrstițiul mărgintt de solear și de gemenY, apare pe marginea internă a tendonuluY luY Achile și se inseră alăturY de el pe marginea internă a fețeY posterioare a calcaneuluY. Fig. 156.—Golul popliteă și conținutul luY. Aponevrosa superficială a fost ridicată Un depărtător trage în sus semimembranosul desvelind artera faawwtria. A. hj Peretele anterior, sau fundul goluluY popliteă e format de sus în jos: a) de suprafața poplitee a femuruluY mărginită între cele două buze divirgente a liniei aspre ; b) de planul fibros foarte resistent întins între capsulele condiliane și c) de fața posterioară a mușchiului popliteă. Mușchiul popliteă naște printr’un frumos tendon în jumătatea anterioară a AghiabuluY în formă de arc de cerc, ce există pe fața cutanată a condiluluY extern; prin bandelete apone- vrolice pe marginea posterioară a ligamentului arcuat și pe capsula articulară. In jos corpul cărnos triunghiular al mușchiului se înseră pe jumătatea internă a suprafețeY poplitee a tibief și prin câte-va fibre se pierde pe tendonul inițial al solearuluY.. Peretele posterior al goluluY popliteă e format de la superficie în profunziune de piele, de pătura grăsoasă sub-cutanată și de aponevrosă. — 106 — Aponevrosa poplitee foarte solidă, formată în mare parte dc arce fibroase transversale, e divisată spre partea sa mijlocie în două foițe între cart se găsește vena safeni externă.. In sus ea se continuă cu aponevrosa crurală, în jos cu aponevrosa gambieră, în afară ea se dedublează pentru ca să conție bicepsul. Foița profundă fibro-celuloasă, căptușește fața internă a bicepsului și se inseră pe ramura de bifurcație externă a liniei aspre; foița super- ficială acoperă bicepsul și se continuă cu aponevrosa internă a genuchiulul, înăuntru aponevrosa poplitee se divide pentru ca să conție demi-membranosul; foița pro- fundă se oprește pe creasta internă de bifurcație a liniei aspre, foița superficială acopere semi- inembranosul și in drumul său spre fața internă a genuchiulul, formează teci speciale pentru: semi-tendinosul, dreptul intern și cuturierul. P. i. e. Faceți o incisie verticală pe ridicătura externă a golului po- pliteu, sub aponevrosă recunoașteți de sus în jos bicepsul și gemenul extern. Secționați transversal bicepsul, trageți-1 în jos, studiați inserțiunea geme- nului extern. Tăiați transversal gemenul, ridicați fragmentul superior și disecați fața sa profundă; căutați osul sesamoid ce există în grosimea ten- donului acestui mușchiu. Sub gemen găsiți partea externă a popliteului. Faceți o incisiune verticală pe ridicătura internă a golului popliteu, recunoașteți în sus semi-membranosul, pe fața posterioară a căruia găsiți semi-tendinosul; în jos se găsește gemenul intern. Observați că marginea internă concavă a gemenului, se reflectează pe fața externă a semi-mem- branosului; la acest nivel, cu bisturiu deschideți o cavitate seroasă,—punga se- roasă comună semi-membranosului și gemenului, care există în tot-d’auna între aceste doue tendoane. Ridicați cu un depărtător tendonul gemenului intern, între densul și capsula condiliană internă există o altă pungă seroasă,— punga gemenului intern, care comunică dese ori printr’un orificiu circular, cu ca- vitatea articulară. Câte o dată punga gemenului intern poate fi despărțită de punga comună lui și semi membranosului. Tăiați transversal tendonul semi-membranosuluf, disecați fața sa pro- fundă, recunoașteți și tăiați expansiunea recurentă și expansiunea pe care o trimite capsulei condiliane interne. Aproape de tuberositatea tibială veți deschide o pungă seroasă, — punga semi-membranosului, care există între densul și marginea superioară a sghiabului ce cunoașteți pe fața posterioară a tuberosităței tibiale interne. Această pungă seroasă trimite o prelungire în jurul tendonului reflectat. Conținutul golului popliteu, pachetul vasculo-nervos Golul poplitefi e străbătut de sus în jos de un pachet vasculo-nervos, care conținut într’o teacă fibro-celuloasă și înconjurat de o atmosferă grăsoasă, e format de ramura internă a ner- vului sciatic, de artera și de vena poplitee. Marele nerv sciatic, spre verful golului popliteu se împarte în cele doue ramuri ter- minale : sciaticul popliteU intern și sciaticul poplitefi extern.. Sciaticul popliteu intern așezat imediat dedesubtul aponevroseî, descinde vertical 107 — în axul goluluY popliteu și isprăvește Ja nivelul inelului solearuluT, unde ia numele de nerv tibial posterior. P. 1. e. Genuchiul fiind în flexiune, palpați cu atențiune golul popliteu ; apăsând adânc părțile mol, veți simți lunecând pe planul osos format de fața poplitee a femurului, nervul sciatic popliteu intern. Puneți genuchiul în extensiune, recunoașteți și faceți în lungul sghia- bului popliteu o lungă incisiune verticală. Tăiați pielea și aponevrosa, ime- diat dedesubtul ei găsiți, isolațî și ridicați pe sonda canelată, nervul sciatic popliteu intern. Observați că spre partea sa inferioară, în triunghiul infe- rior al golului popliteu, nervul sciatic popliteu intern dă naștere unul bu- chet de ramuri destinate în năuntru gemenului intern, în afară gemenului extern, plantarului subțire, solearuluî și popliteului (fig. 51). Firul acestui din urmă mușchiu e greii de găsit; pentru aceasta ridi- cați cu degetul recurbat în cârlig trunchiul nervos, veți vedea născând dintr’însul un mic fir care descinde în jos, înconjoară artera poplitee, trece pe fața sa externă și dedesubtul ei pătrunde, în marginea superioară a. popliteului, după ce a dat câte-va ramuri articulației. fig 57 — Golul popliteu drept, un depărtător trage înainte demi-membranosul, în altul trage în afară nervul sciatic popliteu intern și vena poplitee. Nervul sciatic popliteh extern. Satelit marginel interne a tendonului bicipital, se îndreaptă oblic în jos și în afară spre gâtul peroneului; la acest nivel, pătrunde în interstițiul — 108 — care desparte solearul de lungul peronier lateral, cravatează gâtul peroneului pe care e așezat și se împarte în cele doue ramuri terminale — tibialul antei ior și musculo-cutanat u. Conținut într’o teacă aponevrotică formată prin dedublarea aponevrosel poplitee, nervul sciatic extern dă naștere la un lat de mână deasupra capului peroneului* unei ramuri care se împarte în : rădăcina externă a nervului safen extern și în cutanatul peronier. P. i. e. Deasupra capului peroneului. Recunoașteți tendonui bicepsului și urmăriți-1 cu degetele până la capul peroneului (fig. 57). Faceți o incisiune în lungul acestui tendon, imediat dedesubtul apo- nevrosei găsiți nervul sciatic popliteu extern. Isolați-1 și ridicați-1 pe sonda canelată, veți vedea născend dintr’însul rădăcina externă a nervului safen intern. Dedesubtul capului peroneului. Recunoașteți imediat dedesubtul ridi- căturei capului peronier, depresiunea care corespunde gâtului acestui os. Cu pulpa degetelor explorați apăsând pe fața posterioară a capuluT pero- neului, veți putea simți cordonul nervos care lunecă pe planul osos. Faceți începend pe capul peroneului', o incisiune verticală lungă de trei lățimi de deget. Tăiați cu prudență aponevrosă și lungul peronier lateral, puneți depărtătoare, în fundul plăgeî, îconjurând gâtul peroneului, recunoaș- teți, isolațî și ridicați pe sondă trunchiul nervos, de cele mai multe ori împărțit în ramurile sale terminale. Artera poplitee- Artera popliiee, continuare a femuralei, începe la patru lățimi de deget deasupra condilulul intern al femurului, la nivelul celui de al patrulea inel a celui de al treilea adductor și se isprăvește la inelul solearului, unde se împarte în tibiala anterioară și trun- Mul tibio-peronier. Oblic îndreptată în jos și în afară, artera popletee presintă trei porțiuni: a) o porțiune superioară supra-condiliană, așezată pe fața posterioară a femurului; b) o porțiune mijlocie inter-comliliană saii articulară, așezată pe fața posterioară a articu- lațiunei, între cei doi condili; c) și o porțiune inferioară sub-condiliană, așezată pe mușchiul popliteB. (Fig. 56), Din artera poplitee nasc șapte ramuri principale, cinci articulare și două ramuri desti- nate gemenilor. Arterele articulare superioare nasc deasupra condililor. Artera articulară supere-externa, trece pe deasupra condilului extern, perforează apone- vrosa intermusculară externă, înconjoară femurul în arc de cerc și se împarte în ramuri arti- culare, musculare și periostice. Articulara supero-internă, trece deasupra condilului intern, perforează tendonui marelui adductor și se anastomosează cu marea anastomotică. Articulara mijlocie, nasce din porțiunea intercondiliană a poplitee! și pătrunde în interiorul articulației în care se ramifică. Articulara inferioară externă se îndreaptă transversal în afară, trece pe dedesubtul liga- mentului arcuat și a ligamentului lateral extern și urmează fața externă a meniscului extern pe care e aplicată. Articulara inferioară internă, naște puțin dedesubtul articularei externe, se îndreaptă foarte oblic în jos și în năuntru, pătrunde sub aponevrosă popliteului, înconjoară tibia, trecând pe dedesubtul ligamentului lateral intern și pe fața internă a tibiei se ridică spre articulație. Cele patru articulare superioare și inferioare se împart în ramuri musculare, periostice și articulare, și anastomosendu-se cu recurenta tibială anterioară, formează în jurul articulației un plexus arterial din cele mai complicate — plexul peri articular. (Fig. 58). — 109 — In acest plexus trebue deosebit două mart cercuri arteriale, unul superior, supra-condilian, format prin anastomosa în arc de cerc a celor două articulare superioare; altul inferior formal prin anastomosa articularilor inferioare cu recurenta tibială. Aceste două cercurt comunică între densele prin numeroase anastomose verticale. Arterele gemenilor nasc pe fața posterioară a porțiune! inter-condiliane a poplitee!, dese ort printr’un trunchiii comun. Ele se îndreaptă în jos, una în afară spre gemenul extern, alta înăuntru spre gemenul intern. V6na poplitee, formată din unirea trunchiului vănos tibio peronier cu vena tibiala an- terioară, începe de cele maY multe ort puțin deasupra ineluluY solearuluT. Așezată maî întâi înapoia și înăuntru artereY poplitee, e așezată în sus înapoia și puțin în afară arterei, în jurul căreia descrie decY un sfert de pas de spiră. (Fig. 56). Fig. 58. Plexul arterial peri-articular al arliculațiunet genuchiuluY, arterele stiiate să găsesc înapoia scheletului. Artera și vena conținute într’o teacă fibro-celuloasă comună, sunt intim reunite împreună printr’un țesut conjunctiv dens, din care causă despărțirea arterei de venă poate fi foarte dificilă. Pena safenă externă se aruncă spre mijlocul golului popliteu în vena poplitee trecând pe partea internă a nervului sciatic popliteu intern. Vinele gemenilor și vinele articulare sunt tributare vinei poplitee. La varicoșt aceste vine și mal cu seamă vinele gemenilor și vena safenă sunt foarte desvoltate, constituind un pachet enorm, care umple tot unghiul inferior al golului popliteu. Pachetul vaseulo-nervos popliteu: format pe un plan superficial de nervul sciatic popliteii intern, pe un plan profund de vena și de artera poplitee, represintă deasupra ccndililor o scară cu trei trepte îndreptată înăuntru. Prima treaptă cea maî superficială și externă e formală de nerv, cea de a doua de venă, și ultima, cea mal profundă și internă, e formată de arteră. In spațiul intercondilian cele trei elemente ale pachetului vaseulo-nervos, sunt așezate aproape în acelaș plan anlero-posterior. — 110 — Dedesubtul articulației nervul se găsește înăuntru vinei și a arterei; scara de mal sus în loc să fie indreptată înăuntru, din contra e îndreptată în afară, deci nervul popliteu sciatic intern încrucișează în X foarte alungit direcțiunea arterei și a vinei. P. i. e. Recunoașteți sghiabul popliteu și faceți în lungul luî puțin înăuntru liniei mediane o incisiune, care începe în verful golului popliteu și isprăvește dedesubtul ridicăturilor condiliane. Tăiațî pielea și aponevrosa, dedesubtul eî apare nervul sciatic popliteu intern. Punețî depărtătoare, unul în afară pe biceps, altul înăuntru pe demi-membranos și isolați nervul căutațî înăuntrul luî pe un plan maî profund, pachetul vascular înconjurat de grăsime; găsiți maî întâî vena poplitee, cu pensa si cu sonda canelată despărțițî-o de arteră, care se găsește dedesubtul și înăuntrul eî. Trebue sS procedați cu multă atenție căci vena fiind foarte aderentă arterei, vețî putea ușor să o rupețî cu sonda canelată. Dedesubtul arterei în atmosfera grăsoasă care o înconjoară, veți găsi dese ori mici corpuri de culoare brună — sunt ganglionii limphaticl pro- funzi ai golului popliteu. Vâna safenă externă. Vena safenă externă născută pe marginea externă a piciorului, din unirea vinei marginale externe cu arcada dorsală a piciorului, trece la o lățime de deget dedesubtul și înapoia maleolei externe și se ridică în lungul margine! externe a tendonulul lui Achite, pe care ’l încrucișează pentru a deveni mediană. Conținută mai întâi în grosimea făsciei superficiale, pătrunde spre treimea superioară a gambei, într’o dedublare a aponevrosel. Spre mijlocul golului popliteu, vâna safenă externă se bifurcă într’o ramură care perforează aponevrosa și se aruncă în vena poplitee și o altă ramură care continuă drumul safenel și se varsă spre verful golului popliteu într’o venă musculară, apar- ținend de cele mai multe ori semi-membranosului. Nervul safen extern e format prin reunirea a două rădăcini: a) rădăcina internă sati nervul safen tibial, naște în unghiul inferior al golului popliteu din sciaticul popliteu intern, descinde în interstițiul celor doi gemeni și devine supra-aponevrotic spte partea mijlocie a gambei; bj rădăcina externă sau nervul safen peronier naște din sciaticul popliteu extern, descinde oblic în jos și în năuntru pe fața posterioară a gemenului extern, perforează aponevrosa și se unește cu rădăcina internă spre mijlocul gambei. Ast fel constituit nervul safen extern descinde pe partea externă a vinei safene externe, trece cu densa înapoia maleolei și urmează marginea externă a piciorului. Rădăcina externă a safenulul dă naștere unul filet, — nervulperonier cutanat, care se ramifică în pielea jumătățel superioare, posterioare și externă a gambei. P. i. e. Vena safenă în golul popliteu și nervul safen tibial. Faceți o incisiune pe jumătatea inferioară a sghiabuluî popliteu, tăiațî pielea, vedeți prin grosimea foiței aponevrotice dunga albăstrue care co- respunde vinei. Tăiațî aponevrosa pe sonda canelată, isolați vena safenă și urmăriți-o până la vărsarea eî în vena poplitee; observați că pentru aceasta ea trece pe partea internă a nervului safen popliteu intern. Ridicați vena și dațî o unui depărtător, cu sonda canelată rupețî foița care for- mează peretele profund al tecei aponevrotice a vînei; dedesubt găsiți ner- vul sciatic popliteu intern, din care naște nervul safen tibial care pătrunde maî întâî adânc în interstițiul gemenilor. — 111 — Nervul safen peronier. La două lățimi de deget dedesubtul tendo- nuluî bicipital, faceți pe fața posterioară a gemenului extern o incisie oblică în jos și în afară. Tăiați cu prudență aponevrosa, în țesutul con- jonctiv sub-aponevrotic recunoașteți nervul safen peronier. Ridicați-1 pe sonda canelată și trageți de dînsul, ’l vedeți dacă cadavrul e slab, ridicând pielea până spre mijlocul gambei, unde se unesce cu safenul tibial. Căutați născend din safenul peronier, filetul peronier cutanat. REGIUNEA GAMBEI Observați o secțiune transversală a gambei, vedeți că scheletul gambei e format in năuntru de tibia, a cărei secțiune e un triunghiă; in afară și puțin în urmă de peroneă, a cărei secțiune e o figură romboidală. Marginea internă a peroneului e unită cu marginea externă a tibiei prin ligamentul interosos. Aponevrosa gambieră nasce pe marginea anterioară e tibiei (creasta), descrie un arc de cerc trecend in afară peroneului și se reinseră pe marginea posterioară a aceluiași os. De pe marginea anterioară și externă a peroneului pleacă două lame aponevrotice, una se îndreaptă înainte, alta în afară și se inseră pe fața profundă a aponevrosel gambiere. Ast-fel gamba e împărțită de sus în jos în trei loje; una anterioară, alta externă și alta posterioară. Loja anterioară are forma unui canal piramidal rectangular, a cărui dimensiuni des- cresc de sus în jos. Pereții acestui canal sunt constituițl în năuntru prin fața internă a tibiei; în afară și în napol prin aponevrosa intermusculară—lamă aponevrotică care o desparte de loja externă; în napol prin peroneu și ligamentul interosos; în nainte și în afară prin aponevrosa gambieră foarte solidă, întărită în partea sa superioară prin expansiunea fibroasă a tendonului bicipital și în partea sa inferioară prin ligamentul anular al gambei. Acest tunel osteo-aponevrotic e ocupat în treimea sa superioară și din năuntru în afară, de gambierul anterior și de extensorul comun, mat jos între acești doi mușchi se interpune exten- sorul propriii al marelui deget, iar spre treimea sa inferioară se găsește în afară extensorul comun și peronierul anterior. Intre mușchi, în lungul gambierulu! anterior descinde pachetul vasculo-nervos tibial anterior. Explorațiune. Pe fața anterioară a gambei vedeți sub forma unu! S alungit și simțiți creasta tibiei, care începe dedesubtul tuberositățel tibiale. Tăetoare în partea sa superioară se rotunzește spre treimea inferioară a gambei și se pierde spre maleola internă. Pe fața internă a gambei, degetele urmăresc de sus în jos fața internă subcutanată a tibiei. Luaț! tibia între degete, jalonând marginea sa ante- rioară cu pulpa policelui și marginea sa posterioară cu pulpa arătătorului'/lu- necând degetele de sus în jos, simțiți cum acest os sesubțiează în același sens. In jumătatea superioară a gambei, masa cărnoasă foarte groasă, as- cunde peroneul unei explorațiuni superficiale; dar în jos el devine super- ficial, subcutanat și foarte ușor de explorat. — 112 — Gambierul anterior, prismatic și triunghiular, naște prin fibre cărnoase pe maY mult de jumătatea superioară a feței externe a tibieY; pe treimea superioară a feței posterioare a aponevroseY gambiere; pe ligamentul interosos și pe lama fibroasă care ’l desparte în sus de extensorul comun. Fibrele cărnoase se aruncă pe tendonul final, care ascuns maY întâY în grosimea corpului cărnos, devine aparent spre mijlocul gambeY și e însoțit pe fața sa posterioară de fibre musculare, până aproape de extremitatea inferioară a tibieY. Acest tendon foarte solid, aproape de grosimea miculuY deget, încrucișează în eșarpă fața anterioară a articulațieY tibio-astragaliene și se inseră pe tuberositatea ce există pe fața in- ternă a I luY cuneiform și pe extremitatea posterioară a I-luY metatarsian. P. i. e. Faceți la o lățime de deget în afară de marginea anterioară a tibiei, o incisiune; tăiați aponevrosa, dedesubtul ei apare în sus corpul cărnos, în jos tendonul gambierului anterior. Extensorul comun naște prin fibre cărnoase: a) pe fața externă a tibieT, dedesubtul tuberculului lui Gerdy, b) pe capul peroneului, c) pe un arc fibros sub care trece nervul tibial anterior, d) pe jumătatea anterioară a feței interne a peroneului, e) pe ligamentul interosos, f) pe aponevrosa gambieră și pe lama fibroasă care ’l desparte în sus de gambierul anterior și g) pe fața internă a peretelui fibros care ’l desparte de cei doi peronieri laterali. Acest corp cărnos foarte lung și subțire, lățit transversal, se aruncă pe un tendon care conținut mal întâi în grosimea corpului cărnos, devine aparent pe marginea sa anterioară și se divide în patru fascicull, unul pentru fie care din cele patru degete externe. Aceste tendoane trec pe dinaintea articulației tibio-astragaliane și dedesubtul el se des- part și se inseră fie-care, pe basa celei de a treia falangă a degetului corespunzător. P. i. e. Faceți începând de la tuberculul lut Gerdy o lungă incisîune; sub aponevrosă veți cădea pe corpul cărnos și pe tendonul extensorului comun. Extensorul propriu al marelui deget, naște prin fibre cărnoase: a) pe partea mijlocie a feței anterioare a peroneului, înăuntru extensorului comun și b) pe ligamentul inter- osos ; de aci fasciculil musculari se aruncă pe tendonul terminal, așezat pe marginea anterioară a corpului cărnos și care se inseră pe marginea posterioară a celei de a doua falangă a ma- relui deget. P. i. e. Faceți în cele doue treimi inferioare a gambei o lungă incisiune, puțin mai aproape de tibia ca de peroneu. Tăiați aponevrosa și recunoașteți interstițiul umplut cu o grăsime gălbue, care desparte tibialul anterior de extensorul comun. Deschideți acest interstițiu cu sonda canelată, vedeți marginea anterioară tendinoasă a extensorului propriu și cu doug lo- vituri de sondă, isolațî corpul cărnos subțire lățit transversal al acestui mușchiu. Observați că cu cât ve scoborâți mai jos, adâncimea sus zisului interstițiu se micșorează și extensorul comun caută să se pună pe același plan cu cele-l’alte tendoane. Peronierul anterior, așezat în afară extensorului comun, naște prin fibre cărnoase pe treimea inferioară a margine! anterioare a peroneului și pe aponevrosă. Corpul său cărnos peniform, se aruncă pe un tendon care ocupă marginea sa anterioară și care se inseră desvoltându-se ușor în evantaliu, pe partea cea mal posterioară a marginel supe- rioare a celui de al V-lea metatarsian și printr’o expansiune întărește tendonul extensorului comun, destinat micului deget. — 113 — P. i. e. La o lățime de deget înaintea margine! anterioare a pero- neului, în treimea inferioară a gambef, faceți o incisiune, tăiațT aponevrosa foarte solidă, recunoașteți corpul extensorului comun și pe fața sa externă peronierul anterior; câte o dată el poate să lipsească. Pachetul vasculo-ner-vos tibial anterior, e adânc așezat în interstițiul muscular, limitat înSuntru de fața externa a corpului cSrnos și a tendonuluY tJCbiklulul anterior, în afară :n sfertul sdu superior de fața internă a extensorului comun, în cne trei sferturi inferioare de fața internă ale corpului cărnos și a tendonului extensorului propriii. Fundul saii peretele posterior al acestui interstiții! e format, în sus de cele două treimi superioare ale ligamentului interosos, în jos de fața antero-externă a tibiei. Direcțiunea pachetului vasculo-nervrs e ușor oblică în jos, înăuntru și înainte, ea e dată printr’o linie care unește partea anterioară a capului peronier cu mijlocul liniei inter-maleolare. Fig. 59- — Gamba dreaptă. Găsirea pachetului vasculo nervos tibial anterior, în treimea mijlocie și inferioară a gambei. Artera tibială anterioară, ramura anterioară de bifurcație a popliteel, străbate partea superioară a ligamentului interosos. prin orificiul circular care se găsește dedesubtul arti- culației tibio-peronieră superioară și isprăvește la nivelul glesnel, unde ia numele de pedioasa. 50128 8 — 114 — In prima sa porțiune lungă de 2—3 c.m., ea e așezată înapoia ligamentului interosos, în interstițiul limitat în afară de inserțiunile solearului pe capul peroneului, în năuntru de gam- bierul posterior și în sus de marginea inferioară a popliteulul. Artera recurentii tibială, naște din această porțiune a tibialei anterioare, se îndreaptă din nainte în napol și străbate ligamentul interosos deasupra orificiulul tibialel anterioare. In tot lungul gambei, artera tibială e însoțită de două vine satelite ; dintr'ensa nasc în unghiă dreft numeroase ramuri destinate mușchilor cari limitează interstițiul care o conțin. Nervul tibi&l anterior, ramură terminală internă a sciaticului popliteu extern, per- forează aponevrosa inter-musculară care desparte mușchii anteriori de mușchii externi și trece pe dedesubtul unul arc fibros, pe care se inseră extensorul comun și lungul peronier. Așezat mal întâi în afara arterei, trece pe din, naintea el și se așază apoi pe partea sa internă. El dă ramuri extensorulul comun, extensorului propriu și gambierului anterior. P. i. e. Puneți gamba în ușoară flexiune și rotațiune internă și rugați un ajutor să v’o mențină în această posițiune. Recunoașteți capul peroneal, depresiunea pre-peronieră și tuberculul lui Gerdy, care se găsește la o gro- sime de deget deasupra mijlocului distanței care desparte capul peroneului de tuberositatea tibială. Fig. 60. — Secțiunea transversală în treimea inferioară a gambei drepte. Această figură arată drumul care trebue urmat în afară pentru legătura tibialei anterioare, înăuntru pentru legătura tibialei posterioare. Direcțiunea interstițiului vascular fiind dată prin linia care reunește tuberculul lui Gerdy, cu mijlocul distanței intermaleolare, faceți în lungul aces- tei linii, incepend de la 2—3 lățimi de deget dedesubtul capului peroneului, o incisie lungă de 5 — 6 c.m. După piele tăiați aponevrosa și luațî cu pensa — 115 — pe rând fie-care din buzele plăgei aponevrotice și cu sonda canelată desli- pițt de jos în sus fibrele musculare cari se inseră pe fața sa profundă. Procedând ast-fel, veți recunoaște cu ușurință interstițiul vascular sub forma unei urme gălbui în care șerpuesc mici ramuri arteriale. Deschideți-1 urinând cu sonda fața externă a tibialului anterior, puneți câte un depărtător în fie-care din unghiurile plăgei; creați ast fel o galerie adâncă, în fundul căreia recunoașteți și ridicați pe acul lui Cooper, pachetul vasculo-nervos. In afară se găsește nervul, înăuntru artera însoțită de dou£ vine (fig. 59 și 60). In treimea inferioară a gambei. Recunoașteți imediat în afară de creasta tibiei, tendonnl solid al tibialului anterior. In afară de densul, pulpa degetului lunecă în sghiabul vertical, care desparte acest tendon, de tendoanele extensorilor, sghiab care corespunde pachetului vascular. Faceți în lungul margine! externe a tendonulul tibial o incisiune lungă ca de 3 lățimi de deget; tăiațî aponevrosa solidă, cădeți pe interstițiul vas- cular, pe care ’l deschideți trecend ușor în sus și în jos sonda canelată. Puneți un depărtător pe tendoanele extensorilor, pe cari le slăbiți punend piciorul în extensiune; atunci înapoia tendonulul tibial, culcat pe fața ex- ternă a tibiei, vedeți pachetul vascular, compus din arteră în afară și din nerv înăuntru (fig. 59). Loja externă sau a peronierilor laterali are forma unul canal prismatic osteo-fibros, mărginit înainte prin lama fibroasă care ’l desparte de loja anterioară, înapoi prin lama fibroasă cate ’l desparte de regiunea posterioară, în năuntru de fața externă și posterioară a peroneului iar în afară de aponevrosa gambieră. Lungul peronier lateral naște prin fibre cărnoase; a) pe capul și pe jumetatea superioară a feței externe a peroneului; b) pe lamele fibroase cari despart loja peronierilor de loja anterioară și posterioară a gambei; c) pe fața profundă a părțel superioare a apone- vroasel gambiere. Fasciculil mușcularl se adună și formează un corp cărnos prismatic, care se aruncă pe un frumos tendon, care ascuns mal întâiu în grosimea carnet, devine aparent pe fața externă a corpului cărnos. Acest tendon, însoțit de fibre cărnoase până spre treimea inferioră a gambei, trece înapoia maleolei externe, descinde pe fața externă a calcaneulul, se îndoește în unghiu drept înaintea tuberculului cuboiduluî, pătrunde și străbate talpa piciorului într’un canal osteo-fibros și se inseră pe tuberculul posterior al primului metatarsian. Scurtul peronier, așezat dedesubtul lungului peronier, ocupă numai jumetatea in- ferioară a lojel peronierilor. El naște prin fibre cărnoase pe cele două treimi inferioare ale feței externe a peroneului și pe lamele aponevrotice intermusculare, anterioară și posterioară. Corpul său cărnos, prismatic se aruncă pe fața profundă a tendonulul terminal, pe care fibrele musculare ’l însoțesc până aproape de verful maleolei externe. Acest tendon lunecă înapoia maleolei externe, așezat între os și tendonul lungului pero- nier, se indoae în arc de cerc, descinde pe fața externă a calcaneulul, se depărtează în unghiu ascuțit de tendonul lungului peronier și se inseră pe fața dorsală a tuberculului celui de la al cincilea metatarsian. — 116 — P. i. e. Faceți în lungul peroneului o lungă incisiune, sub aponevrosă găsiți corpul și tendonui lungului peronier; disecați acest mușchiu, dede- subtul Iul găsiți scurtul peronier. Nervul musculo-cutanat, ramură de bifurcațiune externă a sciaticului popii teii extern, e oblic îndreptat de la capul peroneului spre mijlocul spațiului intermaleolar. In loja peronierilor, el e așezat mal înlâih sub inserțiunile lungului peronier, apoi se apropie ș’ urmează aponevrosă intermusculară anterioară, perforează aponevrosă gambieră la un lat de mână de- asupra maleolei externe, devine subcutanat, t rece pe mijlocul feței anterioare a glesnel, dă ramuri pentru pielea feței dorsale a piciorului și ramuri colateralei pentru degete. — In traectul s£ii între peronier!, nervul musculo-cutanat dă ramuri pentru acești mușchi. P. 1. e. In loja peronierilor. Faceți în jumătatea superioară a lojeî peronierilor o lungă incisiune, dedesubtul lungului peronier găsiți și isolați nervul musculo-cutanat. Sub piele. Pe un subiect slab, vedeți și simțiți sub forma unei coarde care lunecă pe planul peroneului, nervul musculo-cutanat. Faceți în treimea inierioră a gambei o lungă incisiune oblică în jos și în năuntru, care începe pe marginea anterioară a peroneului la un lat de mână deasupra maleolei și care se isprăvesce spre mijlocul glesnei; in incisiune sau sub una din buzele el, găsiți și isolați nervul; urmăriți-1 în sus și studiați orificiul aponevrotic prin care el ese din profunzime. Fața posterioară a gambei, largă și rotunzită în sus, se strâmtorează în jos și for- mează în treimea sa inferioară o ridicătură verticală mediană, foarte aparentă, de forma uneî coarde care se termină pe calcaneîi, tendonui Iul Achite. Pe subiectele grase și puțin musculate, pe femei mal cu seamă, fața posterioară a gambei e mărginită prin contururi rotunzite; pe indivizii musculațî marginele sunt colțurate. Masa musculară foarte desvoltată a trigemenului sural, întrece în afară peroneul cu aproape două lățimi de deget și în năuntru tibia. Explorațiune. Din cauza grosime! păturei musculare, explorațiunea profundă a jumetăței superioare a gambei e foarte grea, mai cu seamă pe linia mediană. In afară, simțiți în sus cu ușurință capul peroneului; corpul fiind în- vSluit de mase musculare groase, trebue să deprimați cu forța părțile moi. In năuntru, urmați de sus în jos marginea internă a tibiei. Rugați un ajutor să pună piciorul în extensiune, masa musculară se distinde; îm- pingend-o în afară cu verful degetelor, explorați fața posterioară a tibiei căptușită de inserțiunea solearului, sghiabul interosos și chiar fața internă a peroneului; ast-fel veți putea simți o exostosă, o placă de periostită, sau o tumoare adânc așezată în spațiul interosos. P. i. e. Vena safenă externă și nervul safen extern. La mijlocul gambei. Recunoașteți pe linia mediană cu verful degetelor, sghiabul care corespunde interstițiului celor doi gemeni. In lungul lui faceți o incisiune lungă de trei lărgimi de deget, tăiați pielea, țesutul subcutanat și recunoașteți — 117 — prin transparență, prin grosimea foiței aponevrotice vena safenă, care e conținută într’o teacă fibroasă, formată prin dedublarea aponevroaseT. Cu sonda canelată rupețî învelișul aponevrotic, denudațî și ridicați vena safenă externă; incisați foița profundă a teceî aponevrotice care o conține, dedesubtul ei veți găsi, pe câmpul roșu format de gemenul extern, nervul safen extern, însoțit de o mică arteriolă. In treimea inferioară. Recunoașteți tendonul lui Achile și faceți în lungul margine! sale externe o incisiune, care se isprăvește la 3—4 lățim! de deget de asupra maleole! externe. Imediat sub piele găsiți în dedublarea foiței superficiale vena safenă, însoțită pe marginea sa internă de nervul cu ace- lași nume. Vena safenă și nervul safen intern la mijlocul gambei. Pe su- biectele slabe, vena safenă internă foarte mare, e dese ori aparentă; pe cadavru ea poate să se desineze sub forma unui dungi albăstrui, datorită transfusiuneî sângelui. Cu pulpa degetelor recunoașteți marginea internă a tibiei, în lungul ei la lățime de deget înapoi, faceți o incisiune (ungă de vr’o 4 cm. Imediat sub piele în dedublarea foiței superficiale, vedeți și isolați vena; dacă nu o găsiți în plagă, căutați-o cu pensa și cu sonda, pe rând, sub fie care din buzele incisiune!. Nervul safen intern, de cele maî multe or! mic, se găsește pe marginea externă a vinei. Mușchii posteriori ai gambei, formează două planuri separate printr’o lamă fibro- celuloasă, aponevrosa mijlocie. Planul superficial, constituit din tricepsul sural, e format la rîndul hil din două pături: a) Pătura superficială e formată prin corpul lățit al celor do! gemeni. Acești doi mușchi despărțițl în sus printr’un spațiu în formă de V, se reunesc în jos prin marginea lor cores- pondentă. El nasc, după cum am văzut, prin tendoane puternice, pe condilil femoral! și pe tuber- culii supra-condtlianl, Tendoanele lor inițiale complectează și întăresc porțiunile retro-condiliane ale capsulei articulare, și acoper condilil femurali, în napoia cărora el formează adevărate capușoane. Corpii cărnoșl al gemenilor nasc pe fața profundă a tendoanelor inițiale și sunt culeși de fața posterioară a tendonului lameliform terminal, pe care se isprăvesc puțin dedesubtul mij- locului gambei prin două linii curbe cu convexitatea în jos, Pentru gemenul intern această linie se coboară cu un deget dedesubtul gemenului extern, b) Pătura profundă e formată de solear. Solearul foarte gros și puternic e despărțit de gemeni printr’o pătură de țesut con. juncliv mal mult saii mal puțin bogat în grăsime. Solearul naște de pe pe.-oneă și de pe tibia, printr’o frumoasă și solidă lamă tendinoasă, tendonul inițial saii de origină și prin fibre cărnoase. Inserțiunea peronieră se face de sus în jos, pe rugositățile ce se văd pe fața posterioară a capului și a sfertului superior al feței posterioare a corpului peroneului și pe jumătatea su- perioară a margine! externe a acestui os. — 118 — Inserțiunile tibiale se fac pe creasta oblică a tibief și pe treimea mijlocie a margine! in- terne a acestui os. FasciculiY tendinoșY carY nasc pe peroneîi sunt cel maX târî. Fibrele cărnoase nasc pe cele două fețe ale tendonului de origină, dar maî cu seamă pe fața sa posterioară și un mare număr nasc direct pe tibia și pe peroneu. Tendonul final e împărțit în partea sa superioară în două lame, carî se despart în un- ghiu foarte ascuțit. — Lama posterioard e cea maî desvoltată, pe fața sa profundă se aruncă fibrele născute de pe fața posteiioară a tendonului de origină. Lama anterioaid sau accesorie primește pătura musculară care naște pe fața anterioară a tendonului de origină; această pătură câte odată e foarte desvoltată, e redusă uneori la un mic mușchiu peniform. Fibrele cărnoase acoper fața anterioară a tendonului de inserțiune finală, până la doue saii trei grosimi de deget deasupra calcaneuluî. Tendoanele terminale ale gemenilor de o parte și a solearulul de altă parte, despărțițî maî întâî, se reunesc și se țesă împreună pentru a forma un tendon comun — tendonul Iul Achite. Tendonul Iul Achile se ingustează și se îngroașă de sus în jos; deasupra calcaneuluî e aproape rotund, apoi se lărgește ușor și se inseră pe fațeta care'ocupă partea mijlocie a fețeî posterioare a calcaneuluî și pe periostul foarte îngroșat care acoperă acest os ; el e despărțit de partea superioară lucioasă a fețeî posterioare a calcaneuluî, printr’o pungă seroasă, punga seroasă retro calcaneand, adese ori atinsă de tuberculosă și de blenoragie. Tendonul luî Achile e conținut într’o teacă fibroasă, mărginită înapoi și pe laturi de aponevrosa gambieră superficială, înainte de aponevrosa gambieră mijlocie. El e desțiărțit de peretele posterior al acestei tece, printr’un țesut conjunctiv moale transformat une ori într’o adevărată pungă seroasă; de peretele anterior printr’o pătură de grăsime care se îngroașă de sus în jos și aderă foarte intim cu partea interioară a tendonuluî și cu fundul de sac superior al bursei retro-calcaneane. In teaca tendonuluî luî Achile se respândesc maî întâi fungositățile plecate dintr’o sino- vită tuberculoasă a pungeî retro-calcaneană ; într’ensa va trebui să le urmăriți și să le extîrpațî în totalitate. P. i. e. Recunoașteți ridicătura tendonului lui Achile și faceți in lun- gul ei o incisiune care se isprăvește pe calcaneu. Tăiațî pielea și aponevrosa, fibrele albe lucitoare ale tendonului apar; isolați-1 și tăiați-1 transversal la un lat de mână deasupra calcaneuluî, observați cât e de gros și puternic. Trageți în jos fragmentul inferior și disecați fața sa profundă, curățindu-1 de grăsimea care 1 acoperă; la un moment dat veți deschide punga seroasă retro-calcaneană, care se găsește între densul și treimea superioară a feței posterioare a calcaneuluî. Punga seroasă supra-ealeaneană. Țesutul conjunctiv moale care se găsește îna- poia tendonuluY lui Achile, între dânsul și aponevrosă, se transformă câte-o dată într’o adevărată pungă seroasă, supra-calcaneana. P. i. e. Faceți în jumetatea inferioară a tendonului lui Achile o in- cisiune verticală, tăiați de-o-dată pielea și aponevrosa, cu pensa ridicați buzele incisiune!; dese ori veți vedea la 2—3 grosimi de deget deasupra calcaneuluî, cavitatea deschisă a pungeî supra-calcaneane. Inelul SOlearului, așezat între tibia și peroneîi. cam la doue degete dedesubtul capu- lui peroneal, e un canal înalt de maY mult de un cm. El are forma unuY orificiu oblic îndreptat în jos și înăuntru, lățit în sensul antero-pos- lericr și de lărgimea mareluY deget. — 119 — Limitele sale sunt formate, înapoi prin marginea superioară concavă liberă și aponevro- tică a solearului — arcada solearului, întinsă, întocmai ca un pod pe deasupra sghiabulul in- terosos, între tibia și peroneu; înainte de fața posterioară a popliteulul, de extremitatea supe- rioară a gambieruluî posterior și de aponevrosa flexorulul comun; pe lături de inserțiunile solearului, în afară pe peroneă, înăuntru pe tibia. Organele cari trec prin acest inel sunt următoarele : a) pe întâiul plan se găsește nervul tibial posterior și pe partea sa externă trei din ra- murile lui: nervul inferior al popliteulul, nervul gambieruluî posterior și nervul solearului, care naște imediat deasupra arcadei acestui mușchii!. b) Pe al doilea plan, dedesubtul nervului, se găsește trunchiul arterial tibio-peronier, căci Ia nivelul arcadei, artera poplitee se împarte în tibiala anterioară și trunchiul tibio-peronier. Trunchiul arterial tibio-peronier e însoțit de douS vine, una internă și puțin anterioară formată din reunirea vinelor tibiale posterioare, alta externă și puțin posterioară, formată din reunirea vinelor peroniere cu vena tibială anterioară. Aceste canale venoase comunică larg îm- preună printr’o anastomosă, așezată în unghiul pe care ’l formează artera tibială anterioară cu trunchiul tibio-peronier. c) Al treilea plan e formal de artera tibialS anterioară, oblic îndreptată înainte, în jos și in afară; vâna cu același nume se găsește pe partea externă și superioară a arterei. Lama fibro-celuloasă care se găsește în jurul pachetului vaseulo-nervos popliteu, se con- tinuă la nivelul inelului solearului, cu foița fibro celuloasă care acoperă acest mușchiu. P. i. e. Faceți pe lima mediană o incisiune începând puțin deasupra nivelului capului peroneal și isprăvind la un lat de mână dedesubt. Tăiați pielea, aponevrosa, respectați vena safenă externă; cu sonda deschideți interstițiul gemenilor în toată lungimea plăgei. Puneți depărtătoare și curățițf fața posterioară a solearului de pătura fibro-celuloasă ce ’l acopere; recunoașteți arcada solearului, cu verful dege- tului explorați dedesubtul ei inelul acestui mușchiu pe care ’l deschideți pe sonda canelată și studiați organele care-1 strfibat. Tendonul plantarului subțire, străbate oblic în jos și înăuntru interstițiul care desparte gemenii de solear, ese din acest spațiu spre partea sa inferioară și internă, se așază pe marginea internă a tendonulul lui Achile pe care ’l urmează până pe calcaneu, pe partea internă a căruia se inseră. P. i. e. Faceți pe marginea internă a tendonulul lui Achile o lungă incisiune și căutați lipit de acest tendon — tendonul plantarului subțire; urmați-l în jos până pe calcaneu, în sus în interstițiul tricepsuluT sural. Aponevrosa mijlocie a gambei, fibro-celuloasă și foarte subțire în cele doue treimi supe- rioare ale gambei, devine fibroasă și resistentă în partea sa inferioară. In această porțiune ea e formata în cea mal mare parte din arcuri fibroase cari se țese în afară și înăuntru cu aponevrosa superficială ; în jos ea să termină pe marginea superioară a calcaneulul. Planul profund. Mușchiu acestui plan sunt așezați într’un sghiab osteo-fibros, care se strâmtorează de sus în jos și care e mărginit în afară de peroneu, înăuntru de tibia și înainte de ligamentul interosos, întins între marginea externă a tibiei și creasta mijlocie a feței interne a peroneului. Acești mușchi sunt în numâr de trei așezați în doue pături. A) Prima pătură e formată din cei doi flexorî. — 120 — I. Flexorul propriii al marelui deget, gros și prismatic, așezat pe partea internă a peroneului, e întins de la acest os la a doua falangă a marelui deget. Cărnos în porțiunea sa gambieră, devine tendinos în talpa piciorului. El naște prin fibre cărnoase amestecate cu bande fibroase: pe cele două treimi inferioare ale feței posterointerne a peroneului, pe cele două margini ale acestei fețe, pe tendonul de origină al solearului, pe ligamentul interosos și pe arcul fibros al flexorului comun. Tendonul final, lameliform, e ascuns mal întâi în grosimea corpului mus- cular, care ’l însoțește până la o grosime de deget dedesubtul articulației libio -tarsiene. Acest tendon se îndoae pe marginea posterioară a astragalulul, devine orizontal, lunecă în sgbiabul cal- caneulul, se încrucișează cu tendonul flexorului comun cu care schimbă fibre, apoi se așează între cel doi fascicull al scurtului flexor al marelui deget și se înseră lărgindu-se puțin, pe rugositatea în formă de corn ce se găsește pe partea posterioară a feței inferioare a celei de a Il-a falange a marelui deget. 2. Mușchiul flexor comun, e întins de la tibia la a Ill-a falangă a celor patru degete din afară. Culcat pe fața posterioară a tibiei el naște : a) pe creasta oblică a tibiei, prin fibre căr- noase amestecate cu fasciculil fibroșl; b) pe treimea mijlocie a feței posterioare a tibiei, pe o suprafață triunghiulară cu vîrful în jos, prin fibre cărnoase; c) printr’o frumoasă lamă tendinoasă, așezată pe fața profundă a mușchiului, pe fața internă a tibiei, aproape de marginea sa internă ; această inserțiune începe la nivelul crestei oblice și se isprăvește spre partea inferioară a treimel mijlocii a acestui os ; d) pe o arcadă fibroasă întinsă ca un pod, pe deasupra tibialulul posterior, de la partea mijlocie a feței posterioare a libiei la partea inferioară a aceleiași fețe, aproape de articulația tibio-peronieră ; e) printr’o lamă aponevrotică câte odată foarte desvoltată pe treimea superioară a marginel posterioare a peroneului. Tendonul terminal ascuns mal întâi în grosimea corpului muscular, e însoțit de fibre musculare pe partea sa externă până deasupra maleolei interne. Așezat înapoia tendonului gambierulul posterior, înconjoară cu dînsul maleola internă, lunecă pe verful micei apofise a calcaneulul, trece pe dedesubtul tendonului flexorului propriu și ajuns în mijlocul tălpel piciorului se lărgește în evantaliă și se împarte in patru ramuri sati tendoane secundare, unul pentru fie-care din cele patru degete externe. Fie-care din aceste tendoane pătrund, la nivelul articulațiunelor metacarpo-falangiane, în canalele osteo-fibroase ale flexorilor, trec prin butoniera tendonului flexorului comun scurt și se înseră pe fața interioară a celei de a Ill-a falangă a degetului respectiv. B) A doua păturii e formată de gambierul posterior. Gambierul posterior, culcat în fundul sghiabulul interosos, e întins de la tibia și peroneu de o parte, la jumătatea anterioară a tarsulul de altă parte. Gros și cărnos în partea iul superioară, devine lameliform și mal cu seamă tendinos în partea sa inferioară. El naște prin fibre cărnoase amestecate cu fibre aponevrotice: a) de pe fața postero-ex- ternă a tibiei, pe acea suprafață triunghiulară cu verful în jos, mărginită înainte prin marginea externă a tibiei în sus prin creasta oblică și înapoi prin acea creastă care pleacă din această oblică și care se pierde pe marginea externă a acestui os; b) pe cele două treimi superioare a feței interne a peronouluî și c) pe fața posterioară a ligamentului interosos. In jumătatea supe- rioară a gambei această inserțiune se face pe toată lărgimea membranei interosoase, în jos ea se face numai pe partea peronieră a ligamentului interosos și dese ori pe un arc fibros întins de la peroneă Ia membrana interosoasă. Tendonul terminal, al gambierulul posterior, foarte solid ascuns mal întâi în grosimea corpului cărnos, devine aparent spre mijlocul gambei, continuă însă a primi fibre musculare pe partea sa externă, până aproape de maleola internă. El înconjoară maleola internă, devine orizontal, lunecă pe fața internă a articulației tibio- astragaliene, se lărgește și se împarte în mal multe brațe și se înseră din năuntru în afară : pe tuberculul scafoidulut prin cea mal mare parte, pe tuberculul inferior al I cuneiform, pe tuberculul celui de al IlI-lea cuneiform, pe marginea internă a cuboidulul și pe extremitatea posterioară a celui de al II-lea, IlI-lea și IV-lea metatarsian ; un arc fibros leagă câte odată — 121 - tendonul gambierulul posterior cu tendonul lungului peronier ; între scafoid și mica apofisa a calcaneulul, tendonul gambierulul posterior e țesut cu ligamentul întins între aceste două oase, pe cari unii autori ’l descriîi ca un tendon recurent. P. i. e Faceți o lungă incisiune în lungul peroneului, recunoașteți solearul, desinserați-1 de pe peroneu și dați-1 unui depărtător; culcat pe peroneii sub o foae subțire fibro-celuloasă găsiți corpul flexoruluî propriu. Fig. 61. — Căutarea pachetului vasculo-nervos tibial posterior. Un depărtător trage înapoi gemenul intern, dou? depărtătoare sunt puse în unghiurile tăeturel făcute în grosimea solearulul. Faceți aceiași operație pe partea internă a gambei, în lungul tibiei, culcat pe densul, găsiți corpul lățit al flexoruluî comun, dedesubtul căruia se găsește gambierul posterior. Artera și nervul tibial posterior, artera peronieră. Trunchiul tibio-peronier, la 3—4 lărgimi de deget dedesubtul liniei orizontale care ar trece prin capul peroneului, se împarte în cele doue ramuri terminale : artera tibială posterioară și artera peronieră. — 122 — Artera tibială. posterioară, descinde în lungul tibieî, foarte puțin oblică în jos și înăuntru; culcată pe partea superficială foarte subțire a flexoruluY comun, care o desparte de gambierul posterior ea e acoperită de solear și de foița fibro-celuloasă, care represintă aponevrosă mijlocie. Artera tibială, trece înapoia extremitățel inferioare a tibiei și înapoia articulației tibio- astragaliane; spre extremitatea inferioară a tibiei ea e conținută cu cele doue vine satelite și cu nervul tibial posterior într’o teacă așezată în sghiabul mărginit de gambierul posterior și flexorul comun în năuntru și de flexorul propriu în afară. Ajunsă în partea superioară a sghia- bulul calcanean, aproape la nivelul marginel superioare a calcaneulul, artera tibială se împarte în cele două ramuri terminale: artera plantarii externii și artera plantarii internă. Artera tibială posterioară, dă naștere, de sus în jos unul mare numer de ramuri musculare și adese-orî arterei nutritive a tibiei. Direcțiunea arterei tibiale posterioare e dată de linia, care ar uni mijlocul scobiturei poplitee cu ridicătura osoasă care se găsește dedesubtul și puțin înapoia maleolei externe, ridi- cătură formată de tuberculul intern și posterior al astragalului. Artera peronieră, descinde vertical pe partea internă a peroneului, culcată mat întâi pe gambierul posterior, saă mal bine zis, pe aponevrosă prin care flexorul comun se inseră pe peroneu și acoperită de solear, pătrunde spre treimea mijlocie a gambei dedesubtul flexoruluY proptiă; aci ea e conținută într'un adevărat canal mărginit înainte de gambierul posterior, înapoi de flexorul propriu, în afară de peroneu pe care adese orY ’șY imprimă un sghiab, și în năuntru prin fascicul! fibroșl și musculari aparținând flexorulul propriu, fascicul! nîscuțl de pe aponevrosă de inserțiune a gambierulut posterior. O aponevrosă subțire fibro-celuloasă o acoperă, o aplică pe mușchi și o ascunde ochiului observatorului neprevenit. Spre treimea inferioară a gambei, artera peronieră e despărțită de peroneă prin inser- țiunea flexorulul proptiă. * Ajunsă spre partea inferioară a spațiului interosos, artera peronieră se împarte în două ramuri: o ramură, anterioară perforantă, care străbate ligamentul interosos, imediat deasupra articulației tibio-peroniere și o ramură posterioară care descinde înapoia interlinieî articulare tibio-peroniere, trece pe sub corpul flexorulul comun și se răspândește în articulația tibio astra- galiană și în regiunea externă a călcâiului. Nervul tibial posterior, satelitul arterei tibiale posterioare, e așezat pe partea ex- ternă a acestei artere, mal întâi între densa și artera peronieră, apoi între densa și marginea internă a flexorulul comun. Xn sghiabul calcanean, nervul tibio-posterior se împarte în nervul plantar extern și în nervul plantar intern. P. i. e. Faceți în treimea mijlocie a feței posterioare a gambei, la un deget înapoia margine! interne a tibiei, o incisiune lungă de 5—6 cm.; înlăturați vena safenă internă, pe care o găsiți de cele mai multe ori în plagă, tăiați aponevrosă, recunoașteți și isolați marginea internă a geme- nului intern și dați-1 unui depărtător. Fundul plăgel e format de solear; incisațl acest mușchii! pătură cu pătură, îndreptându-ve spre tibia, când ați ajuns pe planul fibros care represintă aponevrosă de origină a solea- rului, lăsați cuțitul, luațî sonda și cu verful ei rupeți această aponevrosă și pătura musculară care se găsește dedesubtul eî; puneți doue depărtătoare în lungime, în cele douS unghiuri ale găurei ce ați creat în solear; în fundul plăgeî sub o subțire foiță fibro-celuloasă, recunoașteți prin transparență nervul tibial posterior, rupeți cu sonda această foiță și denudați pe partea — 123 - internă a nervului, artera tibială posterioară cu cele două vine care o în- soțesc (fig. 61). Recunoașteți pe partea externă a nervului marginea flexorului comun, cu sonda deschideți interstițiul care desparte acest mușchiu de gambierul posterior, în acest interstițiu contra peroneului, recunoașteți și ridicați ar- tera și cele două vine peroniere. Descoperirea arterei tibiale posterioare pare dificilă la prima impresie, o veți face însă tot-d’auna dacă veți proceda cu sânge rece și cu metodă luminându-vă bine câmpul de operație prin depărtătoare bine puse. GLESNA (Gâtul piciorului) Gâtul piciorului e o regiune intermediară gambei de o parte și piciorului de altă parte; ea corespunde aniculațiunel tibio-astragaliană.- Explorațiune. Inspectați și explorați fața externă a glesnei, vedeți și simțiți o ridicătură verticală, oblongă, cu verful în jos, așezată imediat sub piele, e maleola externă; cu pulpa degetelor puteți foarte ușor să ur- măriți cele două margini: anterioară și posterioară ale maleolei. La un deget înaintea margine! anterioare a maleolei, piciorul fiind pus în extensiune, Simțiți o ridicătură în formă de colț, e unghiul superior și extern al astragalului. Dedesubtul acestei ridicăturl, verful degetului pă- trunde într’o înfundătură care corespunde orificiului extern al canalului astra- galo-calcanean, scobitura astragalo-calcaneană. Spre partea inferioară și anterioară a înfundăturei calcaneoastraga- liane, se găsește o altă ridicătură, formată de marea apofisa a calcaneulul. Dacă puneți piciorul în extensiune, ridicătura unghiului astragalian dispare ascunzendu-se în mortesa tibio-peronieră. Dedesubtul maleolei externe, degetele exploratoare simt, pe planul osos resistent format de fața externă a calcaneulul, o mică ridicătură, for- mată de tuberculul calcanean extern. Pe fața internă a glesneî se găsește ridicătura foarte aparentă a ma- leolei interne; luațî între degete maleola internă și urmați cu pulpa dege- telor conturul ei. Explorați, apăsând tare împrejurul maleolei interne, simțiți înainte planul osos resistent format de fața internă a gâtului și a capului astraga- lian, în jos ridicătura micei apofise a calcaneulul; în jos și maî înapoi pi- ciorul fiind în flexiune dorsală, veți simți ridicătura tuberculului extern și posterior al astragalului. In flexiune plantară acest tubercul se ascunde în mortesa tibio-peronieră. Puneți piciorul în semi-flexiune dorsală, tendoanele extensorilor se slă- — 124 — besc și în unghiul de flexiune puteți ușor explora, între cele douS maleole, partea anterioară a interliniet articulare a glesnei și marginea anterioară a extremităței tibiale. Regiunea anterioară Nervul museulo-cutanat încrucișează fața anterioară a glesneY spre mijlocul distanțeY inter maleolare. P. i. e. Pe mijlocul distanței inter-maleolare faceți o incisie oblică în jos și în năuntru, în fundul plăgei sau sub una din buzele ei găsiți cor- donul nervos. Tendoanele extensorilor și a gambierulul anterior. Fața anterioară a articu- lațiuneî libio astragaliane e încrucișată de tendoanele mușchilor, cart de la gambă trec la picior. Aceste tendoane sunt din afară înăuntru: tendonul peronierulul anterior, tendonul exten- sorulul comun, tendonul extensorulul propriu și tendonul gambierulul anterior; ele sunt men- ținute pe aniculație printr’o chingă fibroasă ligamentul anular anterior al glesnei sau ligemcntul în V, întinsă ca un arc, de la marea apofisă a calcaneulul Ia tibia de o parte, la scasoid și la primul cuneiform de altă parte. (Fig. 62). Simplu mat întâiă, ligamentul anular anterior se împarte spre mijlocul glesnei în două bande, luând forma unul Y. (Fig. 63). Ligamentul în Y naște sub forma unut cordon fibros, de pe tuberculul mare! apofise a calcaneulul, se îndreaptă în sus și înăuntru lărgindu-se în evantaliii, trece pe dinaintea tendoa- nelor peronierulul anterior și a extensorulul comun și se împarte pe marginea lor internă în două planuil: a) Planul profund, înconjoară tendoanele extensorulul comun, trece pe dedesubtul lor, se îndreptează spre calcaneu și îngustându-se de sus în jos, se inseră pe densul puțin înăuntru de inserțiunea piciorului ligamentului în Y; ast fel e format un laț fibros puternic în care lunecă îndoindu-se în unghiu drept tendoanele extensorulul comun și al peronierulut antetior. b) Planul superficial, pe marginea internă a tendonulul extensorulul propriu, se împarte la rândul săă în alte două planuri; 1) Planul profund înconjoară tendonul extensorulul comun, ’l face un laț și îndreptându-se în jos se alipește peretelui intern a lațului extensorulul comun cu care se inseră pe calcaneu. 2) Planul superficial se împarte în două bande, banda superioară se divide pentru ca să conție tendonul gambierulul și se inseră pe fața antero internă a tibiei puțin deasupra maleolei; banda inferioară mai subțire și mal largă ca cea precedentă trece pe dinaintea tendonulul gani- bierului și se pierde pe fața internă a scafoidulul, a I-luI cuneiform și în aponevrosa plantară. Ligamentul anular anterior formează deci trei tece: una externă cea mal solidă pentru extensorul comun și peronierul anterior, alta mijlocie pentru extensorul propriu și una internă pentru gambierul anterior. Această din urmă e cea mal rău constituită și tendonul gambierulul mal puțin înfrânat ca cele-l’alle, face o ridicătură mat considerabilă sub piele. Trei teci sinoviale născute din frecarea tendoanelor, există în jurul lor. Teaca extensorulul comun, are forma unor dăsagi7. porțiunea strimtată răspunzând ligamentului în Y. Ea începe la doue lărgimi de deget deasupra articulației glesnef și se isprăvește piintr’un fund de sac mal larg și digitat spre mijlocul piciorului. — 125 — Tendoanele nu sunt libere în interiorul cavităței seroase ci sunt conținute într’un meso- tendon, care naște pe peretele posterior al sinoviale! și împarte cavitatea sinoviale! în doue compartimente, unul praetendinos, altul retro-lendinos, comunicând împreună pe marginea liberă internă a meso-tendonulul. La partea superioară a tecei sinoviale, se găsește împrejurul tendoanelor o frumoasă plică prepuțială. Fig. 62.— Fața anterioară a glesneY și dorsală a piciorului. Tendonul extensorulul propriu a fost tăiat și se vede inserțiunea tendonuluY pediosuluY, corpul pediosuluY a fost resecat pentru ca să se vază artera pedioasă și nervul tibial, așezat dedesubtul luY. Teaca extensorulul propriii are forma uneY cavități tubulare; ea începe puțin deasupra tecei extensorulul comun și se isprăvește puțin înapoia articulațiunel primului metatarsian cu cuneiformul său. Tendonul e legat cu peretele posterior și extern al tecei printr’un meso-tendon. — 126 — Teaea gambierulul anterior începe la 3—4 cm. deasupra maleolei interne și se ispră- vește la nivelul tuberculului scafoidulut; o plică sinovială leagă tendonul cu peretele posterior și extern al tecet. Fig. 63.— Fața externă a piciorului drept, ligamentul anular anterior. P. i. e. Faceți o lungă incisiune care începe pe marea apofisă a cal- caneului în depresiunea sub-astragaliană și care se isprăvește pe tibia la o lărgime de deget deasupra maleolei interne ; disecați cât mai larg cele două buze ale plăgei, examinați aponevrosa, o vedeți îngroșată prin ligamentul anular, pe care ’l mărginiți cu verful bisturiuluî. Incisațî ligamentul anular în lungul ridicăturel tendoanelor extenso- ruluî comun, vedeți cât e de gros; tendoanele devenind libere es numai de cât din teaca lor fibro-sinovială. Repetați aceiași experiență pentru extensorul comun și gambieru! anterior. Tăiațî transversal ligamentul anular și disecați fața profundă a frag- mentului extern; observați că înconjoară gâtul astragalului, de care e des- părțit printr’o pungă seroasă, câte odată foarte largă. Gambierul anterior. Puneți piciorul în extensiune, tendonul gam- bierului face o ridicătură considerabilă, în lungul căreia faceți o lungă in- cisiune, tăind dintr’o dată pielea și aponevrosa ; tendonul apare numai de- cât alb și lucitor, în teaca lui sinovială. Extensorul propriii. Pe mijlocul glesnei faceți o incisiune, tăiațî pielea și aponevrosa, cădețî pe tendonul extensorului propriu. Extensorul comun și peronierul anterior, faceți o incisiune la o lărgime de police în afară de mijlocul glesnei, cădeți pe tendoanele exten- sorului comun și al peronierului anterior, conținute într’o teacă sinovială comună. - 127 — Regiunea posterioară. Regiunea posterioară a glesneî e ocupată pe linia mediană de ridicătură tendonului lut A chile, avend de fie-care parte a lui ca un sghiab, sghiaburile retro-maleolare. Sghiabul maleolar extern e mărginit, în afară prin marginea posterioară a maleolei în năuntru prin marginea internă a tendonului lui* Achile. V6na safenă externă și nervul safen extern, trec pe dedesubtul și înapoia maleolei externe, conținuți în dedublarea foiței superficiale. P. i. e. Faceți inapoia maleolei o incisiune cutanată care începe de- desubtul verfului maleolei și care se îndreaptă în sus spre tendonul lui Achile. In fundul plăgeî imediat sub piele cădeți pe venă; căutați alături de densa nervul safen extern. Tendoanele peronierilor laterali. Tendoanele peronierilor lunecă înapoia maleoliț externe, într'un canal osteo-fibros, mărginit înainte de fața posterioară în formă de sghiab a maleolei, înapoi de o chingă fibroasă solidă, întinsă de la buza externă a sghiabulul maleolei la fața și la marginea sa posterioară. In acest canal tendoanele peronierilor lățite dinainte înapoi sunt așezate unul înaintea celul-lalt; tendonul scurtului peronier aplicat direct pe maleolă, e cel mal profund saii anterior. Dedesubtul verfului maleolei cele două tendoane se încrucișează cu ligamentul peroneo- calcanean, se îndoesc înainte și descind oblic pe fața externă a calcaneulul. Tendonul scurtului peronier, devine superior, trece pe deasupra tuberculului extern a calcaneulul și pe fața externă a articulației calcaneocuboidiane și se inseră pe fațeta supe- rioară a tuberculului celui de al cincilea metatarsian. Tendonul lungului peronier, trece pe dedesubtul tuberculului calcanean, se îndoește în unghia pe tuberculul buzei posterioare a sghiabulul cuboidulul, străbate talpa piciorului într’un canal osteo-fibros și se inseră pe tuberculul posterior-extern al primului metatarsian. La nivelul tuberculului calcanean, tendoanele peronierilor sunt solid ținute prin câte un inel fibros. Teaca sinovială a 1 endoanelor peronierilor. Înapoia maleolei și pe fața externă a calcaneulul, tendoanele peronierilor sunt însoțite de o teacă sinovială. Această teacă începe printr’un fund de sac, la trei lărgimi de deget deasupra vârfului maleolei. Comună mal întâiă celor doue tendoane ea se împarte la nivelul extremitățel poste- rioare a tuberculul calcanean în două brațe, luând forma unul Y. a) Brațul superior însoțește tendonul scurtului peronier și se isprăvește în fund de sac, la un deget înapoia inserțiunel acestui tendon. b) Brațul inferior urmează tendonul lungului peronier și se isprăvește în fund de sac, puțin deasupra punctului unde tendonul pătrunde în talpa piciorului. Un perete, câte odată foarte subțire, desparte acest fund de sac de fundul de sac extern al sinovialel plantare a lun- gului peronier. Dese ori acest perete dispare și cele două teci comunică împreună printr’un orificiu mal mult sau mal puțin larg. Un meso-tendon există pentru fie-care din tendoane; meso-tendonul scurtului peronier are forma unei îndoituri triunghiulare, el naște pe peretele postero-extern a porțiune! comune a Itecel și pătrunde prin cornul săii inferior în teaca proprie acestui tendon ; meso-tendonul lun- gului peronier însoțește tendonul pe toată lungimea lui; el naște pe peretele posterior al tecel comune, alătutl de inserțiunea meso-tendonulul scurtului peronier și pe peretele posterior al tecel proprii lungului peronier. — 128 — Dese-orT cele dou£ meso-tendoane, născend piintr’un picior comun, iatt forma unui Y; ele împart cavitatea sino'ială în tret compartimente, prae-tendinos, inter-tendinos și retro-tendinos, carY comunică în afară pe marginea externă a tendoanelor. P. i. e. Cu unghia recunoașteți buza externă a sghiabului maleolei externe, creasta maleolei și imediat în năuntrul eî faceți o incisie verticală. Tăiați peretele posterior al teceî tendoanelor, vedeți mal întâi ten- donui lat și puternic al lungului peronier și înaintea lui, culcat pe maleolă, tendonui scurtului peronier. Urmărind tendoanele, prelungiți incisiunea înainte, disecați inserțiunea scurtului peronier și urmați pe cel lung până pe marginea piciorului; vedeți că ele sunt despărțite spre mijlocnl calcaneulul printr’o creastă osoasă acope- rită de fibro-cartilagiu pe fața sa inferioară, tuberculul extern a calcaneulul. Studiațî teaca sinovială și disposițiunea foarte curioasă a meso-tendoanelor. Aparatul ligamentOS extern, e compus din trei fascicul!: I. Fasciculul peroneo-astragalian anterior are forma unei lame rectangulare despărțită în doue bandelete printr’un interstițiu in care joacă un mic fund de sac sinovial. El se înseră Înapoi pe marginea anterioară a maleolei externe, înainte pe astragal, pe creasta ce se găsește în lungul marginel anterioare a fațetei peroniere acestui os. (F.g. 64 ) Fig. 64. Fața laterală externă a ardealului tibio astragaleane drepte. 2. Fasciculul mijlociii saii peroneo-calcanean, e un cordon fibros gros de 3—5 mm., lung de aproape doue lărgimi de deget. El naște pe marginea anterioară a maleolei, pe fațeta tiiunghiulară care se găsește puțin deasupra vârfului el, se îndoae, se îndreaptă în jos și înapoi trecând puțin în năuntrul vârfului maleolei, se lărgește puțin și se inseră pe rugozi- tatea saii tuberculul care există spre mijlocul jumătățel superioare a feței externe a calcaneulul. Ligamentul peroneo-calcanean e încrucișat de tendoanele peronierilor laterali, de cari e despărțit prin peretele intern al teceî fibro-sinoviale a acestor tendoane. Faceți o incisiune verticală înapoia maleolei, deschideți teaca pero- nierilor, scoateți tendoanele din teacă și dați-le unui depărtător; pe pere- tele intern al teceî, sub foița sinovială vedeți și isolați cordonul fibros. — 129 — aproape orizontal, care represintă ligamentul peroneo calcanean; disecați ! înapoi pe calcaneu, înainte pe marginea maleolei, de verful căreia e deseori despărțit printr’o cavitate seroasă. 3. Fasciculul posterior, peroneo-astragalian posterior, cel mat forte dintre toți, e un con fibros gros, ascuns adânc în spațiul astragalo-peronier. El naște în afară în treimea inferioară a feței interne a maleoleT, pe acea suprafață destul de întinsă, de un aspect mat, ce se găsește înapoia suprafeței articulare și dedesubtul înfundătureî digitale. De aci el se îndreaptă în năuntru și foarte puțin înapoi și se inseră pe fața externă a astragalului, pe suprafața triunghiulară ce se găsește dedesubtul fațetei peroniere. Unul din fasciculil superiori al ligamentului peroneo astraga- lian posterior se îndreaptă în sus și în năuntru și se inseră pe marginea posterioară a extremi- tățel tibiale, aproape de maleola internă, (fig. 64). P. i. c. Faceți înapoia maleoleT aceiași incisie ca pentru descoperirea tendoanelor peronierilor, scoateți tendoanele din teaca lor, puneți piciorul in flexiune forțată și disecați peretele posterior al tecei lor fibroase. Deschideți astfel spațiul peroneo-astragalian în care găsiți ligamentul peroneo-astragalian posterior; tăiați-1 transversal, pătură cu pătură, și vedeți cât e de gros și solid. Regiunea maleolară internă Vâna Și nervul safen intern. Vena safenă internă născută din reunirea venei mar- ginale interne cu extremitatea internă a arcadei dorsale a piciorului, încrucișează oblic de jos în sus jumătatea anterioară a maleolei interne. Ramuri nervoase aparținând safenulul .intern însoțesc vena. P. i. e. De cele mai multe ori vedeți și simțiți printr’o palpație aten- tivă vena, sub forma unei trese, care lunecă pe planul resistent al maleolei. Pe marginea anterioară a maleolei faceți o incisiune cutanată; fiți prudenți căci vena e imediat sub piele; ea încrucișează în X incisiunea ce ați făcut, alături de densa găsiți nervul safen intern. Sghiabul retro maleloar intern. Sghiabul retro-maleolar intern, e mărginit înainte și în năuntru prin creasta maleolei interne, înapoi și în afară prin marginea internă a tendo- nulul lui Achile; in jos el se continuă fără limită cu sghiabul calcanean, Tendoanele gambierului posterior și al flexorului comun al degetelor- Aceste doue tendoane așezate unul înaintea celul-l’alt, lunecă înapoia maleolei interne într’un canal osteo-fibros, mărginit înainte de maleolă și înapoi printr’o lamă fibroasă, întinsă între cele două buze a sghiabului maleolar. Spre verful maleolei aceste două tendoane sunt despărțite printr’un perete fibros. Tendonul gros și lățit al gambierului posterior, lunecă în sghiabul scobit pe fața poste- rioară a maleolei și spre verful el el se îndoește pe ligamentul lateral intern, îndreptâudu-se spre tuberculul scafoidulul și se inseră printr’un buchet de fibre tendinoase pe scafoid, pe l-iul și al III-a cuneiform, pe cuboid și pe cel trei metatarsianl mijlocii, (fig. 65). 50128 9 — 130 - Tendonul flexorului comun, pe jumîtate gros ca tendonul gambieruluî posterior, e așezat înapoia și puțin în afara acestui tendon. Spre verful maleolei el se Indoae, trece dede- subtul tendonulul gambieruluî, de care e despărțit printr’o lamă fibroasă, lunecă pe verful micei apofise a calcaneului pe care se îndoae puțin în afară, îndreptându-se spre mijlocul talpel piciorului. Aceste două tendoane sunt însoțite de o teacă sinovială, care începe printr’un fund de sac la douî degete deasupra maleolei și se împarte spre verful el în douî brațe: a) brațul su- ferior urmează tendonul gambieruluî posterior și finește în fund de sac înapoia tuberculului scafoidului; b) brațul inferior însoțește tendonul flexorului comun, până spre mijlocul talpel piciorului. Fig. 65. — Fața inferioară a scheletului piciorului drept; inserțiunile gambieruluî posterior ji» lungului peronier. Explorați cu degetele fața posterioară a maleolei, simțiți lunecând tendoanele retro-maleolare; prindeți cu unghiele creasta mdeolet, înapoia căreia faceți imediat o incisiune verticală, tăind dintr’o dată pielea și apo- nevrosa foarte groasă. In plagă apare tendonul alb lucitor al gambieruluî posterior, ridicați-1 cu verful sondei, vedeți cât e de gros și solid. Căutați sub buza externă a plăgei, găsiți și ridicați cu sonda ten- donul flexorului comun. Lunecați sonda in sus în lungul tendoanelor, ea e oprită de fundul — 131 — de sac superior al teceî lor sinoviale. In jos explorați pe rând cu sonda sau mal bine cu un stilet teaca gambierului și teaca flexoruluî. Tendonul flexoruluî propriii descrie înapoia astragaluluî un mare arc de cerc cu concavitatea în sus. El lunecă mat întâi în sghiabul care există pe partea mijlocie a extremi, tîțel tibiale inferioare, încrucișează linia articulară și urmează sghiabul scobit pe extremitatea posterioară a astragalulut și pe fața inferioară a micet apofise a calcaneuluî, sghiabul astragalo- salcanean. Acest sghiab e transformat într’un canal osteo-fibros printr’o lamă fibroasă întinsă ca un pod între cele douS buze ale luî. In acest traecl tendonul flexoruluî propriii e însoțit de o teacă sinovială, care începe Ia un deget deasupra extremitățel tibiale și care se isprăvește spre extremitatea anterioară a cal- caneuluî. P. i. e. Recunoașteți tuberculul postero-extern al astragalulut și faceți imediat în afară de densul o incisiune adâncă, tăind dintr’o dată pielea și aponevrosa, tendonul flexoruluî propriu apare în sghiabul lui. Cu un stilet sondațî in sus și in jos teaca luî sinovială. Nervul Și vasele tibiale posterioare. Pachetul vasculo-nervos tibial posterior e așezat pe fața posterioară a extremitățeY tibiale, în sghiabul mărginit în afară de tendonul flexoruluY propriii, înăuntru de tendonul gambieruluY posterior și al flexoruluY comun. El e acoperit de o aponevrosă solidă formată prin reunirea aponevrosel superficiale cu cea profundă. a. n. tibial. post v. n. safen int. n. calcaneu int. Fig. 66. — Fața internă a picioruluf stâng, punerea în evidență înapoiul maleoleî, a pa- chetului vasculo-nervos, tibial posterior; înaintea maleolei^ a vineî și a nervului safen intern. Pe fața internă a călcâiului nervul calcanean intern e ridicat cu un cârlig. P. i. e. Punețî piciorul în rotație externă și explorați de sus în jos sghiabul maleolar, spre partea sa inferioară pulpa degetelor simte ridicătura tuberculului posero-intern al astragalulut; însemnați-] cu unghia. La egală — 132 — distanță de creasta maleolei și de marginea tendonulul lui Achile, faceți o incisiune cutanată verticală lungă de 3 lățimi de deget, care se isprăvește in jos la nivelul tuberculului astragalului. Curățiți aponevrosa răzuind’o ușor cu vârful bisturiului, prin grosimea ei veți putea recunoaște, adese-orî, pachetul vascular; tăiațî aponevrosa pe sonda canelată, dedesubtul ei cădeți pe pachetul vascular, desvăliți și ridi- cați artera cu vinele eî; nervul se găsește puțin maî în afară (fig. 66). Aparatul ligamentos intern. Aparatul ligamentos intern, are forma unul evrntaliîi care reionează de la marginea antero-inferioară a maleolei interne, la scafoid, calcaneă și astngal. El e compus din trei fascicull: I. Fasciculul anterior sad tibio-scafo-astragalian, de formă triunghiulară, naște pe mar- ginea anterioară a maleolei și se împarte în două pături de fibre: a) pătura profundă, foarte subțire, fibro-celuloasă, se inseră pe marginea anterioară a fațetei articulare interne a astragalu- lui; b) pătura superficială mal groasă și fibroasă se inseră pe fața internă a scafoidulul, pe creasta ce se găsește puțin înaintea margine! articulare și pe marginea internă a ligamentului scafo- calcanean sau glenoidian (fig. 67). P. i. e. Disecați înaintea maleolei interne, țesutul fibro-celulos, cădeți pe un plan fibros care se întinde și se slăbește după mișcările piciorului, e ligamentul anterior. Studiați-i inserțiunile tăindu-1 transversal; vedeți că întocmai ca și cel peroneo-astragalian anterior, e puțin solid. II. Fasciculul mijlociu sau tibio-calcanean, are forma unei bande rectangulare întinsă de la marginea anterioară și de la verful maleolei interne, la fața internă a micei apofise a calcaneulul. Prin fibrele sale anterioare, fasciculul mijlociii se țese cu partea posterioară a ligamen- tului glenoidian, prin câte-va din fibrele sale posterioare el lunecă pe partea posterioară a micei apofise și se inseră pe fața internă a calcaneulul. Fasciculul anterior și fasciculul mijlociri formează împreună o lamă fibroasă în formă de A, de unde numele de ligament deltoidian (fig. 67). — 133 — P. 1. e. Faceți o incisiune verticală, care începe deasupra vârfului ma- leolei și care isprăvește la douâ degete dedesubtul el. Tăiați aponevrosa și tendonul gambierulul posterior, dedesubtul căruia găsiți fibrele verticale ale ligamentului mijlociu; disecați-1 și tăiați-1 transversal, vedeți că e mult mai gros ca cel anterior. HI. Fasciculul posterior saii tihio-astragalian, are forma unul mânunchifi fibros, foarte gros și solid, inserat In sus in scobitura care se găsește înapoia verfului maleolei, în jos pe supra- fața circulară rugoasă, care ocupă partea posterioară a feței interne a asiragaluluî, dedesubtul coadef fațetet articulare interne a acestui os. Partea anterioară a fasciculului posterior, e acoperită de fasciculul mijlociu, pentru care cuvânt el a fost descris ca pătura profundă a acestuia ; înapot e desvălit și ușor de văzut, fără a avea trebuință de vr'o preparați» specială (fig. 67). Fasciculif posteriori, externi și interni, fiind foarte scurțt și aproape transversal îndrep- tați, sunt cel mal puternici al articulațiune! tibio-astragaliane ; el represintă axul în jurul căruia se fac mal toate mișcănle acestei articulațiunl. P. 1. e. Faceți o incisiune înapoia și dedesubtul maleolei, deschideți teaca gambierulul și scoateți tendonul dintr'ânsa; dedesubtul lui veți vedea fibrele lucitoare și scurte ale ligamentului posterior, care se întinde dacă puneți piciorul în flexiune. Cu verful unul bisturiu tăiați ligamentul pătură cu pătură, introducând lama între maleolă și astragal, vedeți cât e de gros și puternic. Puteți tăia ligamentul tibio-astragalian posterior, atăcându-1 prin cavi- tatea articulară; pentru aceasta deschideți cavitatea articulară pe marginea anterioară a maleolei interne, puneți piciorul în extensiune ușoară și lune- cați în articulație, între maleolă și astragal, cu tăișul în jos, lama unui bis- turiu. împingeți mănunchiul cuțitului în sus, el se reazimă cu dosul pe tibia, iar vârful sSu descrie un arc de cerc și taie din nainte înapoi ligamentul posterior. Repetați adese ori această interesantă experiență, căci în medicina operatoare vS veți servi de ea pentru ca să faceți resecția astragalulut. PICIORUL Fața dorsală. Explorație. Palpați atentiv partîa posterioară a feței dorsale a piciorului; veți simți pe li '.ia mediană la un deget înaintea arti- culației tibio-astragaliane, ridicătură capului astragaluluî, care devine mult mal aparentă dacă imprimați jumătăței anterioare a piciorului o mișcare de rotațiune internă. In partea anterioară a piciorului, sub pielea foarte mobilă, simțiți cor- purile metatarsianilor și sghiaburile interosoase cari le despart. — 134 — Pe^subiectele slabe puteți vedea și simți sub piele tendoanele exten- sorilor și câte o dată ramurile nervului musculo cutanat. Mușchiul pedios. Pediosul saii scurtul extensor, raionează de la marea apofisă a calca- neulul spre cele patru degete interne. El naște prin fibre cărnoase amestecate cu lame fibroase: a) pe jumătatea antero- externă a feței dorsale a mare! apofise a calcaneulul, pe o suprafață triunghiulară, în afară și între cei doi fascicul! a! ligamentului anular anteiior; b) pe cei do! fascicull ai ligamentului anular; și c) pe ligamentul calcaneo-cuboidian dorsal. Corpul cărnos al pediosului se lărgește și se subțiază înainte împărțindu-se în patru fas- cicul! saii șefi. t. Fasciculul intern, pediosul marelui deget, cel mai larg, încrucișează în diagonală spinarea piciorului, spre mijlocul căruia corpul șeii cărnos e cules de un tendon care se apropie în unghiul ascuțit de tendonui extensorulu! propriu și lărgindu-se în evantaliu, se inseră pe marginea su- perioară a extremitățe! posterioare a primei falange a degetului mare (fig, 62). Corpurile cărnoase a celor trei fascicul! externi, daii naștere la câte un tendon subțire, care se apropie și se fusionează cu porțiunea digitală a tendoanelor extensoare corespondente, cu cari se inseră pe extremitatea posterioară acelei de a 3-a falange a celui de al Il-lea, al 111-lea și al IV-lea deget (fig. 62). P. i e. Faceți o incisiune în diagonală, care începe în depresiunea astragalo-calcaneană și care isprăvește pe marele deget; sub aponevrosă, în interstițiurile tendoanelor extensorilor, vedeți corpul cărnos roș al pediosului. Tăiați tendoanele extensorilor, disecați larg buza externă a plăgel, isolați cei patru fascicul! ai pediosului și studiați inserțiunea complexă a acestui mușchiu pe calcaneu și pe rădăcinile ligamentului anular. Tăiați transversal corpul pediosului și disecați fața profundă a frag- mentului posterior, veți putea ast-fel studia inserțiunea lui pe ligamentul calcaneo-cuboidian dorsal. Artera pedioasă și nervul tibial anterior. Artera pedioasă continuă artera tibială anterioară; ea începe la mijlocul glesnei pe marginea anterioară a extremitățeY tibiale, descinde maY întâY pe capsula tibio-astragaliană, apoY pe scheletul tarsian și isprăvește în partea posterioară a primuluY spațiu interosos, pe care ’l străbate de jos în sus și se anastomosează în talpa picio- ruluY cu arcada plantară profundă. Așezată la nivelul glesneY, dedesubtul tendonuluY extensorului propriii, artera pedioasă e încrucișată, spre extremitatea posterioară a primuluY spațiu interosos, de tendonui pediosuluY mare- luY deget (fig. 62). Nervul tibial anterior așezat mai întâY pe partea externă a artereY, o încrucișează trecend pe partea eY internă, perforează aponevrosă, se anastomosează cu musculo-cutanatu și se împarte în colateralul extern al mareluY deget și intern a celuY de al doilea. Direcțiunea pachetului vasculo-nervos e dată de o linie care unește mijlocul spațiului inter-maleclar cu extremitatea posterioară a primuluY spațiu interosos. P. i. e. Recunoașteți mijlocul distanței inter-maleolare și extremitatea posterioară a primului spațiu interosos; pe linia care unește aceste doue puncte, faceți o incisiune care începe la mijlocul glesnei pe ridicătura ten- donulul extensorului comun, și isprăvește la trei degete înainte. — 135 — • Tăiați aponevrosa întărită prin ligamentul anular, cu pensa și cu sonda căutați adânc, aplicată pe schelet artera pedioasă, avend pe partea sa ex- ternă nervul tibial anterior. Fig. 68. — Fața dorsală a piciorului drept, cătarea arterei pedioase și a nervului tibial anterior, imediat deasupra spațiuluî interosos; un dtpărtălor trage în afară pediosul descoperind artera. La nivelul spațiului interosos. Recunoașteți în afară tendonul exten- sorului propriu și primul sghiab interosos ; deasupra lui pe o ridicătură, verful degetelor lunecă într’un șanț strimt și puțin adânc, e șanțul care cores- punde liniei articulare a I-lui cuneiform cu cel de al Il-lea metatarsian; în el se găsește culcată artera pedioasă. La acest nivel faceți o incisiune cutanată, care isprăvește în partea superioară a spațiului interosos; cu sonda liberați' marginea internă a fasci- culului intern al tediosului, dedesubtul lui, sub o foiță fibro-celuloasă, cul- cată în șanțul descris mai sus, găsiți' artera pedioasă și nervul tibial așezat pe partea internă a arterei, (fig. 68). Adese-orî, o dată pe zece, artera pedioasă nu continuă tibiala ante- rioară, ci ramura anterioară a peronierel; în acest cas direcțiunea arterei e dată de linia care unește marginea anterioară a maleolei externe cu l-iul spațiu interosos. Dacă dedesubtul glesnei nu ați găsit artera la locul ef, căutați-o mai în afară sub corpul pediosuluî. Ori care ar fi însă origina arterei, o veți găsi tot-d’auna în spațiul interosos. Punga seroasă a tendonulul extensor propriii. Tendonul extensorulul propriii e despărțit de ridicătura pe care o face l-iul cunt iform cu 1 iul metatarsian, printr’o cavitate seroasă alungită, care adese-orî comunică cu teaca sinovială proprie a tendonuluY. — 136 — P. i. e. Faceți o incisiune în lungul tendonului extensor, isolați-1 și disecați fața sa profundă, veți deschide punga sa seroasă. Ligamentul in Y, cheia articulației lui Chopart. Interlinia lui Chopart sau interlinia articulară medio-tarsiană, corespunde articulației tarsuluî posterior cu tarsul anterior. De forma unul S alungit, interlinia lui Chopart e mărginită din năuntru în afară: înapoi de capul astragalului și de fața anterioară a mare! apofise a calcaneulul; înainte și în același sens de cavitatea glenoidă a scafoiduluî și de fața posterioară a cuboiduluî. (fig. 69). Fig. 69. — Fața superioară a scheletului piciorului drept. O capsulă fibroasă se găsește în jurul articulație". Această capsulă e foarte solidă spre talpa piciorului unde formează ligamentul calcaneo-scafoidian și calcaneo-cuboidian și în spațiul interosos unde formează ligamentul în Y. Ligamentul în Y e așezat în partea anterioară a spațiului interosos calcaneo-astragalian; întins de la marea apofisă a calcaneulul, la scafoid și cuboid, e compus din doi fasciculf. (fig. 7°)- a) Fasciculul intern, calcaneo-scafoidian, se inseră înapoi pe jumătatea internă și anterioară a feței superioare a micei apofise a calcaneulul, imediat în afara fațetei astragaliane anterioare; înainte pe partea inferioară a feței externe a scafoiduluî. In jos și în năuntru ligamentul cal- caneo-scafoidian, se continuă cu peretele fibros foarte scurt, care unește marginea inferioară a glenet scafoiduluî, cu jumătatea externă a margine! anterioare a fațetei astragaliane anterioare a calcaneulul. I — 137 — b) Fasciculul extern, calcaneo-cuboidian, e așezat dedesubtul și puțin în afară fasciculului superior. Mai subțire ca acesta el se inseră. înapoi, pe partea internă a rnargineî superioare a marel apofise a calcaneuluî; înainte, pe mica tuberositate ce se găsește în colțul intern a feței superioare a cuboidululf. Acești doi fasciculi reuniți înapoi, sunt despărțițt înainte printr’un țesut conjunctiv grăsos în care pătrunde o mică artereolă. P. i. e. Recunoașteți marea apofisă a calcaneuluî și depresiunea as- tragalo-calcaneană. Faceți o incisiune care începe pe marea apofisă a calcaneuluî și care isprăvește spre mijlocul piciorului; disecați și tăiațî corpul pediosuluî. Cu Fig. 70. —“Ligamentul în Y din dreapta, cheia articulațiunei lui Chopart. verfulj degetelor explorați excavațiunea osoasă astragalo-calcaneană și recu- noașteți creasta marei apofise a calcaneuluî și fața externă a scafoidului. Disecați în acest unghiu, țesutul celulo-grăsos, veți găsi fibrele albe și lucitoare a celor doi fascicull ai ligamentului în Y. Această descoperire e dificilă, căci vE puteți ușor pierde dacă nu cunoașteți bine osteologia piciorului și posițiunea ligamentului. Tăiațî toate părțile moi carî se găsesc înaintea articulației medio- tarsiene și incisațî capsula articulară în afară și în năuntru, respectând ligamentul în Y; observați că articulația nu se deschide chiar dacă apăsați pe verful piciorului; tăiațî dintr’o dată ligamentul în Y, imediat linia arti- culară se deschide. Canalul interosos astragalo-ealeanean, horizontai, e oblic îndreptat înapoi și în năuntru; el desparte articulația astragalo-calcaneană posterioară, de cea anterioară. Foarte larg în jumătatea sa externă, — excavațiunea astragalo-cahaneană — se strîmtează în năuntru și orificiul său intern e așezat deasupra și înapoia micei apofise a calcaneuluî. Peretele superior, podeala canalului interosos, e format de sghiabul scobit pe fața infe- — 138 — rioară a gâtului astragaluluî; peretele sfu infeiior, sau pardoseala, e format de calcaneu, prin suprafața triunghiulară care desparte cele două fațete articulare astragaliane a acestui os. In canalul interosos e conținut solidul ligament interosos, cheia articulafiunet astragalo- calcaneane. Acest ligament, în excavațiunea astragalo calcaneană, e format din mănunchiuri fibroase, groase și solide, carY întocmai ca niște stâlpi, mărginesc orificiul extern al canalului. In partea sa internă, ligamentul interosos e format din fascicul! fibroșY scurțY, oblicY îndreptațY în năuntru. P. i. c. In fundul excavațiuneî astragalo-calcaneane faceți o incisiune curbă cu convexitatea în jos, care începe pe marginea maleolei externe și isprăvește înaintea capului astragaluluî. Disecați lamboul cutanat superior, isolați și tăiațî ligamentul anular cu inserțiunile pediosuluî; cu pensa scoateți ghemul de grăsime ce se gă- sește în excavațiune, veți pune în evidență fasciculiî externi, stîlpii liga- mentului interosos. Introduceți în canalul interosos lama subțire a unui bisturiu, tăiațî înainte și înapoi pe astragal, ligamentul interosos, imediat’ articulațiile as- tragalo-calcaneane se deschid. Dacă înpingeți ușor o sondă înapoi și înăuntru, ea străbate canalul osos și verful șeii apare sub piele dedesubtul maleolei interne. Marginea externă a piciorului. Explorațiune. Cu pulpa degetelor urmați, dinapoi înainte, marginea externă a piciorului, spre mijloc simțiți ridicătura tuberculului celui de al V-a metatarsian, așezat la mijlocul dis- tanței care desparte verful călcâiului de vei ful micului deget. Cu o sfoară sau cu marginea șorțului, mesurați această distanță, împărțițio în doud și luați pe marginea piciorului jumetate de la verful călcâiului înainte; cădeți tocmai pe tuberculul metatarsianuluî, care corespunde extremităței externe a interlinieî luî Lisfranc (fig. 69). Cu un bisturiu tăiațî imediat înapoia tuberculului părțile moi; îndrep- tând lama cuțitului înainte și înăuntru, pătrundețl în interlinia lui Lisfranc. Nervul safen extern, urmează marginea externă a piciorului și se isprăvește în pielea feței externe a micului deget. La două degete înaintea maleolei externe, el se anastomosează cu musculo-cutanatul, printr'o arcadă cu concavitatea înapoi. P. i. e. Faceți pe tuberculul și pe corpul celui de al V-lea metatar- sian o incisiune cutanată și căutați pe schelet în țesutul grăsos filetul nervos. Această descoperire e delicată, căci nervul e mic și ascuns în grăsime. Marginea internă a piciorului. Explorațiunea. Ca și pentru mar- ginea externă urmați cu pulpa degetului mare, pas cu pas, marginea in- ternă concavă a piciorului. La doue degete dedesubtul și înaintea maleolei interne, simțiți ridi- cătura tuberculului scafoidulul și puțin maî înainte și spre talpa piciorului, tuberculul l-iii cuneiform, înaintea căruia pulpa degetului explorator cade într’un sghiab vertical, mărginit înainte printr’o creastă ridicată, tuberculul - 139 - intern și posterior al I-lui metatarsian. Acest tubercul așezat ca și cel extern la mijlocul distanței măsurată de la verful călcâiului la verful ma- relui deget, corespunde extremitățeî interne a interliniel lui Lisfranc (fig. 69). P. i. e. Determinați posițiunea întâiului metatarsian, mai întâi prin palpitație, apoi prin mesurătoare. Puneți verful unghiei pe tubercul și în- apoia luî tăiați până la os toate părțile mol, ast-fel deschideți și pătrundeți cu verful bisturiului în extremitatea internă a interliniei luî Lisfranc. aponev. sup. aponev. prof. flexorul comun tend. Achile n. tibial post a. tibială post. n. calcrnean int. abduct. 1 deget Fig. 71. — Fața internă a piciorului și a porțiunii inferioare a gambei drepte; regiunea maleolară internă. ₍ Dacă tăiați dintr’o dată imediat înapoia tuberculului scafoidului, păr- țile moi în cea mai mare parte fibroase, deschideți articulația scafo-astra- galiană și capul astragalulut apare în fundul plăgeî. Recunoașteți tuberculul l-iii cuneiform. Incepend pe acest tubercul, faceți pe marginea internă a piciorului o incisiune oblic îndreptată în sus și înapoi; tăiați dintr’o dată pielea și aponevrosa, cădeți pe tendonul gros și solid al gambierulul anterior. Isolațî acest tendon și controlați inserțiunea lui, care se face în cea mai mare parte pe I-ul cuneiform și printr’o mică expansiune pe întâiul metatarsian; căutați sub fața profundă a tendonului o mică pungă seroasă care’l desparte de fața internă a cu- neiformului (fig. 71). TALPA PICIORULUI Talpa piciorului se lărgește d’inapoi în nainte, unde e despărțită de pulpa degetelor, printr’un șanț adânc curb, cu convexilatea înainte, șanțul digitoplantar, In fundul acestui șanț irebue să căutați și veți găsi adesea causa, poarta de infecțiune, a unei Jiiufangite a membrului inferior sau a unei adenite crurale. Talpa piciorului concavă și scobită în partea sa internă, golul saii bolta piciorului, e ridicată înapoi, în afară și înainte. — 140 — Ridicătura talpei piciorului răspunde înapoi calcaneulul, în afară marginei externe a piciorului, iar înainte ridicăturei capetelor metatarsianilor. Prin această regiune ridicată talpa piciorului se reazimă pe sol, iar în stare pathologică ca în piciorul lat, bolta piciorului dispare și talpa atinge pămentul în toată întinderea ei. Pielea tălpei e căptușită de o pătură de grosime, care foarte groasă înapoi, în afară și nainte unde formează ca o perinuță elastică, se subțiează spre bolta piciorului. Acest strat grăsos, de grosimea degetului mare, e format din lobuli grăsoși conținuți în alveole fibro-elastice. Dacă explorați talpa piciorului, spre partea sa internă, apăsând tare simțiți scheletul ; înapoi, în afară și înainte părțile moi foarte groase vS ascund ori-ce detaliă. Aponevrosa plantară. Sub piele și legată de densa prin numeroase expansiuni fibroase, se găsește aponevrosa plantară, care formează un plan fibros solid ce reionează de la calcaneii spre capul metatarsianilor. Aponevrosa plantară presintă douS porțiuni deosebite: a) Porțiunea internii are forma unui triunghiă cu basa înainte. Ea naște pe fața infe- rioară a tuberculului inferior intern al calcaneului; foarte groasă în partea sa posterioară, se lărgește și se subțiează dinapoi înainte împărțindu-se în treimea anterioară a talpei în cinci fășii. Fie-care din aceste fășii se înseră printr’o parte din fibrele lor pe fața profundă a pielei talpei și a degetelor; restul fibrelor trece de fie care parte a tendoanelor flexoare, în jurul cărora formează o teacă, se țesă apoi cu ligamentul intermetatarsian anterior, constituind în jurul articulațiilor metatarso-falangiene, o teacă fibroasă cilindrică, ligamentul anular. De pe marginile porțiunei interne a aponevrosei plantare, pleacă expansiuni fibro-celuloase cari pătrund în adâncime și se inseră pe schelet; ele despart loja mijlocie a talpei de lojele ei laterale. b) Porțiunea externă naște pe tuberculul inferior extern al calcaneului, se lărgește în triunghiii și se împarte la nivelul extremităței posterioare a celui de al V-lea metatarsian în două părți; partea externă cea mai solidă, se inseră pe fața inferioară a tuberculului celui de al V-lea metatarsian, formând un adevărat ligament calcaneo-metatarsian\ partea internă mai subțire, se țesă în năuntru cu partea internă a aponevrosei plantare, în jos ea trimite fibre cari se inseră unele pe fața inferioară a metatarsianulni al V-lea și limitează orificiul prin care ese mușchiul abductor a micului deget, iar altele pătrund adânc în talpa piciorului. De fie care parte a ridicăturei pe care o face porțiunea internă a aponevrosei plantare, există câte un sghiab, sghiabul plantar intern și extern, în adâncimea cărora se găsesc arterele cu același nume. Talpa piciorului e împărțită în trei compartimente saii loje, prin expansiunile fibro-celu- loase cari pleacă de pe marginile aponevrosei plantare: o lojă mijlocie și douS laterale. A) Loja mijlocie, așezată dedesubtul porțiunei interne a aponevrosei plantare, e for- mată din patru planuri. i. Primul plan e format de SCUFtul flexor Comun al degetelor. Acest mușchiu naște: printr’o bandă fibroasă pe marginea anterioar a tuberculului calcanean intern; prin fibre cărnoase amestecate cu fășii fibroase, pe posterioră a feței profunde a aponevrosei plantare și pe pereții fibroșî, cari despart loja mijlocie de cele laterale, mai ales pe cel intern. Corpul cărnos lățit al mușchiului, se împarte înainte în patru fasciculi, din cari nasc patru tendoane rotunde și subțiri, unul pentru fie-care din cele patru degete interne. Tendonul micului deget cel maî mic, e câte odată de grosimea unui fir de ață. Fie-care din tendoanele scurtului flexor, la nivelul corpului I-ei falange, se împarte în doue fășii cari înconjoară tendonul flexorului lung; așezate mai întâi pe laturile acestor ten- doane trec apoi dedesubtul lor, se încrucișeaxă în parte în X și se inseră pe partea poste- rioară a feței inferioare a corpului celei de a Il-a falangă, de fie-care parte a liniei mediane (fig. 72). — 141 — La fie-care deget tendoanele flexorilor sunt conținute, incepend de la capul metatarsianilor, într’o teacă osteo-fibroasă și sunt prevăzute cu o teacă sinovială. P. i e. Faceți o lungă incisiune, care începe pe partea internă a căl- câiului și isprăvește la verful degetului mijlociu. Tăiați pielea, pătura grăsoasă subcutanată și despicați aponevrosa plantară, dedesubtul el găsiți' în sus corpul cărnos al scurtului flexor, în jos tendonul pe care el ’l trimete degetului mijlociu. Punend depărtătoare disecați larg cele douS buze ale plăgei aponevrotice, vedeți că mușchiul se inseră pe densa; urmăriți apoi tendonul în teaca osteo-fibroasă și stu- diați-i inserțiunea pe a Il-a falangă. Dedesubtul tendonulul lungului flexor observați încrucișarea parțială, chiasma, celor două fâșii ale tendonulul scur- tului flexor. întâiul plan e despărțit de al doilea, printr’o foiță fibro celuloasă, care se subțiază cu cât Înaintează spre vârful piciorului. Ea conține în partea superioară a marginel sale externe, pachetul vaseulo-nervos plantar extern. Al doilea plan, e format de tendonul lungului flexor comun, de mușchiul patrat și de lombricatt. Acest plan gâtuit în partea sa mijlocie, are forma unul X. a) Tendonul primitiv al lungului flexor comun, oblic îndreptat în afară, trece pe dedesubtul tendonuluY lungului flexor propriii al marelui deget cu care se încrucișează în X, se lărgește în evantaliîi și se împarte în patru fascicull, unul pentru fie care din cele patru degete externe. Fie care din tendoanele lungului flexor străbate tendonul flexorului scurt care ’l înso- țește, din profund devine superficial și se inseră pe a IlI-a falangă, pe creasta ce există în partea posterioară a feței sale inferioare (fig. 72). Tendonul lungului flexor comun primește, spre mijlocul piciorului, de la tendonul flexo- rulul propriu o expansiune fibroasă, care întărește mal cu seamă fasciculul pe care acest tendon T trimete celui de al doilea deget. b) Mușchiul patrat e format din doi fascicull, despărțițl înapoi printr’un spațiu triun- ghiular, în care se ved fibrele albe ale marelui ligament calcaneo-cuboidian. Fasciculul intern cel mat gros, naște prin fibre cărnoase pe toată fața internă a calca- neuluî, dedesubtul sghiabulul tendonulul lungului flexor propriu ; câte-va fibre maî nasc în sus pe teaca flexorului propriă, altele pe ligamentul calcaneo-scafoidian și calcaneo-cuboidian. Corpul cărnos e cules pe o lamă tendinoasă aparentă pe fața internă a mușchiului. Fasciculul extern, naște printr’o fășie fibroasă pe marginea externă a feței inferioare a calcaneuluî, imediat înaintea tuberosilățel calcaneale externe și pe partea externă a marelui liga- ment calcaneo-cuboidian. Corpul său cărnos lung și subțire tae în diagonală fața inferioară a calcaneuluî, se apropie și se unește cu fasciculul intern. înainte mușchiul patrat se inseră, prin fibre cărnoase, pe fața inferioară și marginea ex- ternă a tendonulul lungului flexor comun și printr’o lamă fibroasă pe fața profundă a aceluiași tendon continuându-se cel patru fascicull al Iul (fig. 72). Prin câte-va fibre cărnoase profunde, mușchiul patrat se continuă și cu corpul lombricalilor. In regiunea unde mușchiul patrat se unește cu tendonul lungului flexor comun, se găsesc trei planuri: unul superficial format de tendonul lungului flexor comun, unul mijlociu format de mușchiul patrat și altul profund format de expansiunea care unește tendonul lungului flexor propriii cu tendonul flexorului comun. c) Mușchii lombrieali sunt în numer de patru: cel trei externi sunt așezați în spa- - 142 țiurile angulare dintre tendoanele lungului flexor comun, cel intern e așezat pe partea internă a tendonulul flexor destinat celui de al Il-lea deget. EI nasc prin fibre cărnoase, pe tendoanele lungului flexor comun și pe lama tendinoasă a mușchiului patrat cu care ei schimbă fascicul!; loinbricalul intern naște și de pe expansiunea care unește flexorul propriu cu cel comun (fig. 72). Corpul cărnos, peniform, rotund, e urmat de un tendon subțire, care lunecă mat întâi pe ligamentul inter-metatarsian anterior, apoi pe fața internă a articulației metatarso falangiaue, se lărgește in evantaliii și se inseră pe marginea internă a tendonulul extensor. Fig. 72. — Talpa piciorului sting; scurtul flexor e tras în jos, abductorul micului deget resturnat în afară. Cu un ferestreîi, cu lama subțire s’a tăiat în calcaneii porțiunea de os pe care se inseră fie-care diu acești doi mușchi. P. i. e. Faceți aceiași incisiune ca și pentru scurtul flexor comun. Tăiați pielea, pătura subcutanată, aponevrosă plantară și mușchiul scurtul flexor comun; dedesubtul lor sub o foiță fibro-celuloasă, vedeți un strat roșu, e mușchiul patrat. Disecați larg înăuntru și în afară cele două buze ale incisiuneî, cu — 143 — sonda rupețt și disecați foița fibro-celuloasă; in fundul plăgeT găsiți ten- donul flexoruluî comun cu mușchiul patrat înapoi, cu lombricalii înainte. Sub tendonul lungului flexor comun căutați tendonul lungului flexor propriu și expansiunea fibroasă care leagă aceste douS tendoane. Al treilea plan, e format de adductorul oblic șt de adductorul transvers al marelui deget, Adductorul oblic, foarte gros, de formă piramidală, e așezat în scobitura adâncă, măr- ginită înăunl'nTde primul metatarsian și de scurtul flexor al marelui deget, în afară de al II-lea, al Ill-lea și al IV-lea metatarsian, căptușiți de mușchii interosoși. El naște, prin fibre cărnoase : a) pe planul superficial al marelui ligament calcaneo-cu- boidian, b) pe ligamentul solid care leagă'cuboidul cu l-iul cuneiform, c) pe ligamentele inter- metatarsiane, d) pe aponevrosa interosoasă și câte o dată pe o arcadă fibroasă, sub care pătrund vasele și nervul plantar extern ; prin fibre tendinoase țesute cu fibrele ligamentului cal- caneo-cuboidian, el naște pe creasta cuboidulul și pe extremitatea posterioară a celui de al II-lea, al Ill-lea și al IV-lea metatarsian. Corpul cărnos se aruncă pe un frumos tendon ter- minal, care se insetă înainte pe sesamoidul extern și pe tuberculul posterior extern a I-el fa- lange a marelui deget (fig. 72). Adductoruljtransvers, e culcat transversal înapoia capetelor metatarsianilor. El naște prin fibre cărnoase amestecate cu câte-va fășiî fibroase de pe: a) marginea pos- terioară a ligamentului glenoid, a celei de a IXI-a, a IV a și a V-a articula i.me metatarso-falan- giane și b) pe ligamentul inter-metatarsian profund care împreună capsulele articulare. Fasciculil de origină se reunesc într’un mic corp cărnos care se inseră, în dreptul sesa- moidulul extern, pe tendonul adductorulul oblic (fig. 72). P. i. e. Faceți o incisiune oblică care începe spre mijlocul margine! externe a piciorului și isprăvește pe rădăcina marelui deget. Tăiațî pielea, aponevrosa plantară și tendoanele flexorilor; în fundul plăgei cădeți pe corpul jumătate tendinos, jumetate cărnos al adductorulul oblic. Disecați în adâncime buza externă a plăgei, și căutați culcat trans- versal înapoia capetelor metatarsianilor, micul mușchiu adductor transvers. Puteți găsi mal ușor adductorul transvers procedând în modul ur- mător: imediat înapoia capetelor metatarsianilor faceți o incisiune trans- versală și tăiațî tendoanele flexorilor, dedesubsul lor găsiți paralel cu inci- siunea, corpul transversului. Al patrulea plan, e format de mușchii interosoși- Acești mușchi în număr de șapte, patru dorsali și trei plantari, umplu spațiurile interosoase și acoper fața plantară a metatarsia- nelor de o pătură musculară continuă, care se îngroașă din năuntru în afară, căci spațiurile interosoase fiind ocupate în cea mal mare parte de interosoși! dorsali, interosoși! plantari se desvoltă pe fața inferioară a metatarsianelor. InterosoșiI se acoper unii pe alții ca olanele unu! acoperământ, ca foile unei cărți care s’ar deschide în jos și din afară în năuntru. 5. Al cincilea și cel din urmă plan, e format de schelet și de ligamente. înainte, metatarsul e acoperit de interosoși, înapoi pe fața inferioară a tarsulu! se găsește puternicul ligament calcaneo-cuboidian. Ligamentul ealeaneo-euboidian, se inseră înapoi pe fața inferioară și pe tuberosi- tatea anterioară a calcaneuluî, înainte pe creasta cuboidulul și pe extremitatea posterioară a celor trei metatarsianl externi. Foarte gros și puternic, el e compus din mal multe pături de fibre. a) Pătura superficială formează o lamă rectangulară, care naște pe partea posterioară a — 144 — fețeY inferioare a calcaneuluY, trece pe dedesubtul tendonuluY lunguluY peronier pe care ’l aco- pere și se inseră pe extremitățile posterioare a celor treY metatarsianY externY, unde se încru- cișează cu fibrele ligamentelor cuboido-metatarsiane și inter-metalarsiene posterioare. Am vSzut cum în partea eY anterioară această pătură e acoperită de inserțiumle adducto- ruluY oblic. b) Pătura mijlocie, se inseră înapoY pe partea anterioară a fețeY inferioare și pe tuber- culul anterior al calcaneuluT, înainte pe creasta cuboiduluY; ea trece ca o punte pe deasupra arti- culațieY calcaneo-cuboidiane. c) Pătura profundă, e formată din fibre scurte, foarte oblic îndreptate în năuntru; ea se inseră în afară pe partea internă a tuberositățeY calcaneuluY iar în năuntru pe colțul intern al cuboiduluY. Marele ligament calcaneo cuboidian e format din fasciculY fibroșY groșY, devenind din ce în ce maY scurțY spre profunzime și despărțițY între eY prîn lobulY de grăsime. P. i. e. Faceți o incisiune antero-posterioară care începe pe calcaneu și isprăvește în treimea anterioară a piciorului. Tăiațî dintr’o dată până la os toate părțile moi, depărtați buzele plăgei; în fund vedeți fibrele albe și lucitoare ale marelui ligament calcaneo-cuboidian, disecați-1 și tăiaț-i trans- versal, pentru a vedea cât e de gros și solid. B) Loja musculară internă (masa thenariană). Loja musculară internă e ocu- pată de abductorul și de scurtul flexor al marelui deget. I. Abductorul marelui deget, gros și cărnos în partea sa posterioară, e întins în lungul margine! interne a piciorului, de la calcaneu la l-a falangă a marelui deget. El naște: pe tuberositatea internă a calcaneului, printr’o frumoasă fășie tendinoasă care ocupă fața externă a mușchiului; pe ligamentul anular prin fascicul! fibroș! cari se țes cu tecile gambierulul posterior și a flexorilor; pe marginea anterioară a mice! apofise a calcaneulul, printr’o lamă tendinoasă, care se vâră pe dedesubtul tendonulu! flexoruluî proprii și pe aponevrosa inter- musculară internă. Corpul cărnos e cules de un tendon terminal, care ascuns mat întâi în grosimea muș- chiului, devine aparent pe fața sa internă, lunecă pe partea internă a capului l-lul metatarsian și se inseră pe fața internă a sesamoidulut intern și pe tuberculul intern posterior al primei falange și trimite o expansiune tendonulul extensor (fig. 72). 2. Scurtul flexor, se divide înainte în doi fascicul! unul pentru fie-care sesamoid. El naște : pe al 3-lea cuneiform și pe marginea internă a cuboidulul, printr’un mănunchiă fibros puternic, adevăratul tendon de origină; alte fibre nasc pe o expansiune a tendonulul gambierulul posterior și pe o expansiune a aponevrose! plantare. De pe acest buchet tendinos naște corpul cărnos care culcat pe fața inferioară a I-lui metatarsian, se împarte în doi fascicull: a) fasciculul extern așezat pe partea externă a adduc- toruluî oblic, se inseră prin fibre cărnoase și musculare pe fața posterioară a sesamoiduluî extern; b) fasciculul intern așezat alătur! de tendonul abductorului se inseră pe partea anterioară a fețe! externe a acestui tendon, pe sesamoidul extern și pe capsula articulară (fig. 72). O pungă seroasă câte o dată foarte desvoltată desparte tendonul de origină a flexoruluî de ridicătura pe care o face l-iul cuneiform cu l-iul metatarsian și pe care tendonul se freacă. Tendonul lungului flexor e așezat în sghiabul care desparte cel doi fascicull al scur- tului flexor. P. 1. e. Pe marginea internă a piciorului faceți o incisiune, de la cal- caneu la prima falangă; sub aponevrosă cădeți pe tendonul și pe corpul adductorului. — 145 — In jumătatea anterioară a incisiunei, culcat pe corpul metatarsianuluî, vedeți corpul scurtului flexor; disecați-1, studiați inserțiunea sa posterioară și anterioară și căutați punga seroasă de sub tendonul seu de origină. Pachetul vaSCUlO-nervOS plantar intern, e culcat dinapoi înainte, în despărțitura intermusculară externă, Artera plantară internă, mică, dă ramuri degetului mare și se anastomează sub apo- nevrosa plantară, cu plantara externă, cu care formează o arcadă arterială subțire, neconstantă, arcada plantară superficială, Nervul plantar intern, se împarte în patru ramuri terminale, cart dau colateralit plantart a celor tret degete interne și colateralul intern a celut de al patrulea (analogie cu distribuția medianului în mână). In traectul sSQ, nervul plantar intern dă ramuri musculare pentru abductorul și scurtul flexor al marelui deget, pentru scurtul flexor comun și mușchiul pătrat. P. i. e. Faceți o incisiune în treimea mijlocie a marginel interne a piciorului și puneți în evidență abductorul. Cu pensa și cu sonda canelată, deslipițî fața externă a mușchiului de aponevrosa intermusculară internă prin grosimea căruia vedeți nervul plantar intern. Isolați l cu sonda, alături de densul găsiți mica arteră plantară internă. C) Loja musculară externă (masa hypothenariană). Loja musculară externă, mărginită înăuntru de peretele intermuscular extern, conține doi mușchi : abductorul și flexorul micului deget. a) Abductorul micului deget, cărnos și triunghiular în partea sa posterioară, e întins de la calcaneu la l-a falangă a micului deget. El naște prin fibre cărnoase: a) pe calcaneu, pe fața internă a tuberositățel interne, pe partea cea mal posterioară a feței sale inferioare și pe tuberositatea sa externă; b) pe fața profundă a porțiunel externe a aponevrosel plantare și mal cu seamă pe ligamentul calca- neo-metatarsian și pe peretele care ’l separă de scurtul flexor comun. Fibrele musculare sunt culese de un tendon terminal, care mal întăl fasciculat și ascuns în carne, devine unic și aparent. Corpul cărnos ese de sub aponevrosa plantară prin orificiul pe care ea ’l limitează la nivelul extremitățel posterioare a celui de al V-lea metatarsian, lu- necă pe capul acestui metatarsian și se inseră pe tuberculul postero-extern a primei falange a micului deget, (fig. 65). b) Scurtul flexor propriu a micului deget. Corpul cărnos al scurtului flexor a micului deget, e culcat pe fața inferioară a celui de al V-lea metatarsian. El naște printr’un buchet tendinos : pe extremitatea posterioară a celui de al V-lea me- tatarsian, pe teaca și pe tendonul lungului peronier lateral, pe o expansiune a aponevrosel plan- tare și pe ligamentul calcaneo-cuboidian. Corpul șeii cărnos prismastic se inseră înainte, prin fascicull fibrosl, pe baza Lei falange a micului deget și pe capsula articulară, (fig. 72). P. i. e. Faceți o incisiune pe marginea internă a piciorului, de la calcaneu până la rădăcina micului deget, sub aponevrosă cădeți pe corpul și tendonul abductorulul, culcat pe metatarsian; alături de tendonul abductoru- luî găsiți scurtul flexor pe care’l despărțiți înăuntru de masa interosoșilor. Pachetul vaseulo-nervos plantar extern. Artera plantara externii, ramură poste- irioară a arterei tibiale posterioare, se îndreaptă oblic hi afară, urmând în dedublarea aponevrosel intermusculare externe, marginea internă a abductorulul miculuf deget. In dreptul extremitățel pos- 30128 10 — 146 — terioare a celui de al V-lea metatarsian, ea pătrunde sub o arcadă fibroasă, dedesubtul adduc- toruluY oblic ; între densul și pătura interosoșilor, ea devine din ce în ce maY profundă și se anastomosează cu pedioasa, cu care formează arcada plantară profundă. Din aceasta nasc patru trunchiuri interosoase profunde, carY se împart în colaterale pentru degete Nervul plantar extern^ urmează artera, dă naștere în dreptul tuberculului celuY de al V-lea metatarsian la doue ramurY, carY dau colateralii miculuY deget și colateralul extern a celuY de al IV-lea deget, pătrunde sub abductor și formează arcada nervoasă plantară profundă care se distribue în adductor și în interosoși. P. i. e Faceți în jumătatea posterioară a piciorului o incisiune oblică, care începe pe partea internă a calcaneuluî și isprăvește la un deget în năuntrul tuberosităței celui de al V-lea metatarsian. TăiațT pielea, aponevrosa plantară și scurtul flexor comun, recunoașteți marginea internă a abduc- toruluî micului deget; puțin maî înăuntru găsițî nervul plantar intern, iar alături de densul artera. Fir. 73. — InserțiuneaȚtendonnluY lunguluY peronier lateral și a Fg. cuneo-inetatarsian, cheia interlinieY luY Lisfranc. Tendonul lungului peronier lateral. Pe marginea externi a picioruluY, tendonul lunguluY peronier lateral, se îndoește pe.partea externi ridicată a cresteY cuboiduluY, pătrunde într’un canal osteo-fibros și se înseră pe tuberculul postero-exlern a I-luY metatarsian (fig. 66). In acest traect el e însoțit de o teacă sinovială. La nivelul cotuluY care'1 face pe cuboid, tendonul îngroșat e infiltrat de țesut cartilaginos și câte odată presintă un mic os sesamoid. P. i. e. Recunoașteți pe marginile piciorului, în afară metatarsianul al V-lea, iar înăuntru tuberculul I metatarsian ; de la unul la altul faceți în talpa piciorului o incisiune profundă până la os — depărtați buzele plăgei — în fund găsițî și ridicați cu sonda tendonul gros și solid al lun- gului peronier; căutațî pe acest tendon, în afară, nodului fibro-cartilaginos saii osul sesamoid când există. CAPUL F A Ț A Regiunea supra-orbitară sau a sprîncenei Nervul OphtalmiC, ramură superioară a ganglionului Iul Gasser, se divide la nivelul crăpătura! sfenoidale în trei ramuri terminale : nervul nasal, nervul frontal și nervul lacrimal. Nervul frontal, pătrunde în orbită prin partea mijlocie a crăpătura! sfenoidale, ur- mează plafonul orbite!, așezat deasupra ridicătorului propriii al pleopel superioare, în pătura sub- țire de grăsime ce se găsește sub periost. El se împarte spre mijlocul orbite! în două ramuri: frontalul extern și frontalul intern. a) Frontalul extern urmează direcțiunea trunchiului primitiv, ese din orbită prin scobitura upraorbitară, devine vertical și se împarte într’un buchet de ramuri cari raionează spre creș- tetul capului. .Aceste ramuri așezate mal întâi în grosimea periostulul, devin supra-periostice, -străbat apoi mușchiu! frontal și se răspândesc în pielea frunțel. b) Frontalul intern, mal subțire ca cel extern, se îndreaptă puțin în năuntru, trece pe «deasupra cotitura! ce face tendonul marelui oblic — în grosimea inelului de reflecțiune a acestui tendon — înconjoară apoi partea internă groasă a margine! superioare a orbitei, la 7—8 m.m. în •năuntru scobiturei supra-orbitare, străbate mușchiul sprîncenei și se răspândește în pielea de ■deasupra capului sprîncenei. P. i. e. Cu pulpa degetului arătător explorați din afară în năuntru mar- ginea superioară a orbitei, ea presintă spre unirea celor doue treimi externe ■cu treimea internă, o scobitură adâncă în care pătrunde unghia, e scobi- tura supra-orbitară; în năuntrul ei marginea orbitei se îngroașă și se ro- tunzește. Faceți o incisiune, sub sprinceană și paralelă cu ea, pe jumetatea in- ternă a margine! orbitei. Sub piele tăiați cu prudență fibrele frontalului și ale mușchiului sprîncenei; sub densul aplicat pe periost și eșind din sco- bitura supra orbitară, găsiți nervul frontal extern. Căutați la 7 —8 m.m. maî înăuntru, găsiți micul nerv frontal intern. Creați deasupra sprîncenei un lambdu în U cu baza în jos, tăind dintr’o dată toate părțile moi până la os; deslipiți lamboul musculo-cutanat de schelet, vedeți pe fața sa profundă prin grosimea periostulul firele di- — 148 — vergente ale nervului frontal extern. Cu verful bisturiulut urmăriți-1 până la scobitura supra-orbitară. Puțin mat înăuntru disecați frontalul intern. Mușchiul sprlneenei, naște pe partea internă a ridicăturel care se găsește imediat deasupra orbitei (bosa supra-orbitară). Fibrele cărnoase se îndreaptă în afară, se țes cu fibrele frontalului și se inseră pe fața profundă a pielei sprîncenel. P. i. e. Faceți la un deget deasupra sprîncenel o incisiune adânca, până la os și cu verful bisturiuluf disecați buza inferioară a plăgel, veți vedea născend de pe frontal fibrele cărnoase ale mușchiului sprîncenel Sinusul frontal, scobit în grosimea osului frontal imediat deasupra orbitei, are forma unei cavități piramidale triunghiulare cu patru pereți. a) Peretele anterior gros și vertical, e acoperit de pielea frunțet. b) Peretele postero-supcrior sau cerebral, subțire, căptușit de dura mater, corespunde cor- nului anterior a lobului frontal al creerulul. c) Peretele intern saii median ’l desparte de sinusul frontal opus. Câte o dată acest pe- rete, foarte subțire, e găurit de un orificiu prin care cele două sinusuri frontale comunică împreună. d) Peretele inferior snG orbitor subțire infundibulifonn presintă un orificiu circular, ori- ficiul superior al canalului frontal, prin care sinusul se deschide în fosa nasală corespondentă- Canallll frontal, lung de aproape un c.m., oblic îndreptat în jos și înapoi e lățit în sensul transversal; în jos el se deschide în fosele nasale în partea cea mal anterioară a mea- tului mijlociu. Sinusul și canalul frontal sunt căptușite de o fibră mucoasă subțire, care se continuă cu mucoasa nasală. P. i. e. Palpați partea internă a margine! inferioare a orbitei, spre rădăcina nasului, simțiți o ridicătură puțin aparentă care corespunde sinusului. Să nu confundați această ridicătură cu alta ascuțită care se găsește mai înapoi și care înțeapă degetul; aceasta e formată de inelul de re fle- xiune al tendonulul marelui oblic. Faceți pe ridicătura sinusului, pe jumetatea internă a margine! supe- rioare a orbitei, o incisiune profundă, deslipiți periostul și tăiați cu dalta la nivelul ridicăturel o rondelă de os, veți deschide sinusul. Cu un stilet recurbat explorați cavitatea sinusului; lunecați stiletul în jos, înapoia peretelui anterior, el va pătrunde în canalul frontal și printr’ensul în fosa nasală. REGIUNEA ORBITEI Ligamentul palpebral intern, are forma unul V cu verful în afară. El se inseră înăuntru prin ramura sa anterioirS, pe micul tubercul ce se găsește pe marginea externă a apofiset verticale a maxilarului superior, iar prin ramura sa posterioară pe creasta osului unguis. In afară ligamentul palpebral intern se inseră pe extremitățile interne a cartilagelor tarse ale pleopelor. Intre cele doue ramuri a ligamentului palpebral intern se găsește sacul lacrimal. Fe ramura anterioară a ligamentului palpebral nasc unele din fibrele orbicularului, din care causă el poartă și numele de tendonul articularului. P. i. e. Prindeți cu o pensă și trageți în afară comisura externă a pleopelor, vedeți și simțiți plecând de pe comisura internă o ridicătură, o coardă, e fasciculul anterior al ligamentului palpebral. După ce ați incisat pielea, puneți-1 în evidență, disecând de pe densul fibrele orbicularului. Procedați cu atențiune și delicateță. Ligamentul palpebral 5|^ern, se inseră în afară pe micul tubercul ce se găsește pe peretele extern al orhiieY aproape de mijlocul margine! sile externe, și înăuntru pe extre- mitatea externă a cartilagelor tarse. P. i. e. Explorați cu pulpa arătătorului peretele extern al orbitei, simțiți imediat înapoia margine! sale externe, tuberculul ligamentului palpebral extern. Luați cu o pensă și trageț! în năuntru comisura palpebrală internă, simțiți sub piele ca o coardă întinsă ligamentul palpebral extern. Tăiațî pielea și fibrele orbicularului, cădeți pe ligament; trăgend puțin mal tare de pleope el se deslipește de pe tuberculul sSu. Sacul lacrimal, e așezat în fosa lacrimală, între ceY doY fasciculY ai ligamentului pal pebral intern; închis în sus în fund de sac, el se continuă în jos cu canalul nasal, care se des- chide în fosele nasale în partea superioară și anterioară a meatului nasal inferior. Pe peretele seu extern, sacul lacrimal primește canalul lacrimal, format din unirea canaliculelor lacrimale, cari se deschid prin punctele lacrimale, pe extremitatea internă a marginilor libere ale pleopelor. P. i. e. In unghiul intern al orbitei dedesubtul comisurel palpebrale interne, înfigețî verful bisturiuluî și tăiațî de sus în jos lunecând lama cu țituluî pe marginea internă a orbitei, părțile mol, pe o lungime de 6—7 m.m. Introduceți în butoniera ce ați făcut o sondă mică de sîrmă, împin- geți-o ușor în jos, ea va pătrunde în canalul nasal și va apare în fosele nasale. Mușchiul lui Horner, mic, lat și subț're, are forma unui quadrilater, așezat înapoia sacului lacrimal, pe fasciculul posterior al ligamentului palpebral intern. El naște pe ligamentul palpebral; pe creasta și pe fața orbitară a osului unguis, se îndreaptă înainte și se împarte la •comisura palpebrală internă în doi fascicul!, unul pentru fie-care pleopă (fig. 74). Fie-care tascicul se inseră pe fața internă a cartilagiuluî tars, în vecinătatea canaliculelor lacrimale și a punctelor lacrimale, în jurul cărora fibrele musculare se învârtesc în arc de cerc. P. i. e Secționați vertical pleopele pe mijlocul lor, prindeți și trageți cu o pensă înăuntru lamboul palpebral intern. Incisațt conjunctiva în unghiul intern a ochiului, împingeți cu pensa în afară globul ocular, dreptul intern și grăsimea; pe fața profundă a pleopelor vedeți sub o fină foiță apone- vrotică corpul ros al mușchiului lui Horner. Disecați cu atențiune micul corp cărnos, palid, înalt de 8—10 m.m., lung de 1 c.m., împărțit în afară în doi fascicul! triunghiulari. Tăiați-1 vertical, el are maî puțin de un milimetru de grosime și e — 150 — așezat pe fasciculul posterior al ligamentului palpebral, care ’l desparte de fața internă a sacului lacrimal. Fig. 74. — Peretele intern al orbitei drepte, mușchiul lut Horner. Tendonul și inelul de refleețiune al marelui oblic. Marele oblic naște pe fațs internă a orbitei imediat înaintea orificiulu! anterior al canalului optic. Corpul șeii cărnos subțire urmează unghiul supero-intern al orbitei, se aruncă pe un tendon, care se îndoește în unghii! ascuțit într'un inel fibros, trocteta, se îndreaptă înapoi în jos și îr» afară, se lărgește în evantaliu, trece pe dedesubtul dreptului superior și se inseră pe partea supe- rioară a jumetăței posterioare a globului ocular. Inelul de refleețiune al tendonulul marelui oblic e inserat în fundul scobiti rei ce se găsește pe partea anterioară și internă a plafonului orbitei. O mică pungă seroasă în formă de cilindru există imprejurul cotului tendonulul, între densul și inelul seu fibros. P. i. e. Cu verful degetului, pulpa privind în sus, explorați partea, superioară și internă a orbitei; sub piele simțiți ridicătura trocleei ma- relui oblic. Faceți o incisiune la acest nivel, tăiațî pielea, fibrele orbicularului șt aponevrosa palpebrală ; cu verful sondei împingeți în jos și în napoi gră- simea și globul ocular, vedeți cotul tendonulul, ținut de tavanul orbitei printr’un inel fibros. Tăiațî inelul și scoateți dintr’ensul tendonul. Glanda lacrimală, e așezată în partea superioară anterioară și externă a orbitei, la nivelul scobiturei lacrimale.' De forma unui equer îndoit înapoi, ea presintă două porțiuni: orbitară și palpebrală, a) Porțiunea orbitară, de forma și mărimea unui sâmbure de migdală, e așezat în foseta lacrimală, deasupra aponevrosel orbitare și a origine! externe a capsulei lui Tenon, în afară de mușchiul dreptul superior și de ridicătorul pleopei superioare. înconjurată de o pătură de țesut celulo-grăsos, ea primește plin partea sa posterioară ramuri ale nervului și ale arterei lacrimale^ b) Porfiunea palpebrală e așezată vertical sub conjunctivă în partea externă a pleopet — 151 — superioare. Canaliculele excretoare a glandeY lacrimale se deschid unul lângă altul în partea externă a funduluY de sac conjunctival superior. P. i. e. IncisațT dintr’o dată, pe jumătatea externă a margine! supe- rioare a orbitei, pielea și fibrele orbicularuluT, puneți în evidență apone- vrosa palpebrală. Tăiați aponevrosa pe marginea osoasă, deschideți ast-fel loja glandu- lară, în care găsiți porțiunea orbitară a glandei, sub forma unei mici mase de culoare cenușie și înconjurată de grăsime. Urmați marginea anterioară a glandei în grosimea pleopeT, descope-. rițî mici granulațiuni așezate pe conjuctivă, e porțiunea palpebrală. Mușchii Orbitei sunt in numtir de{șâpte|din care șase sunt anexați globului ocular, patrii drepți și doi oblici și unul e anexat pleopet superioare, ridicătorul pleopel. Ce! patru drepți și marele oblic se reunesc în fundul orbitei împrejurul canalului optic; micul oblic se inseră pe marginea inferioară a orbitei. Marele oblic, ridicătorul pleopeT, drepții și aponevrosa care ’l conține, formează un con mus- culo-aponcvrotic cu verful înapoi, cu basa înainte inserată pe globul ocular; axul acestui con e format de nervul optic, partea sa anterioară e ocupată de ochiă. Motorul ocular extern, pateticul, artera ophtalmică ți vinele sunt conținute în interiorul conului fibro-muscular; nervii lacrimalul și frontalul se găsesc în afară de conul muscular, iar nervul nasal '1 străbate. i. Ridicătorul pleopei naște pe partea superointernă a orificiulul optic, în năuntru dreptului superior. Corpul cărnos subțire și lățit urmează mijlocul plafonului orbitei, se lărgește in evantaliă și se inseră în pleopa superioară, printr’o lamă tendinoasă, pe marginea supe- rioară a cartilagiulul tars. El e inervat de un fir dat de motorul ocular comun. P. i. e. Faceți o incisiune pe marginea superioară a orbitei, tăiați pielea, fibrele orbicularului și aponevrosa. Cu o pensă prindeți și trageți in jos buza inferioară a incisiunei, sub o fină foiță aponevrotică găsiți’ corpul ridicătorului pleopel; disecați inserțiunea lui pe cartilagiul tars superior. Drepții. Dreptul superior, naște pe partea superioară a margine! orificiulul optic, în canalul optic și pe teaca fibroasă a nervului optic. Corpul cărnos lat și subțire, așezat dedesubtul ridicătorului pleopeT, trece pe deasupra tendonului marelui oblic și se înseră pe partea ante- rioară și superioară a globului ocular. Dreptul intern, larg în partea sa posterioară, are forma unul uluc în care e așezat nervul optic. El naște pe partea internă și inferioară a orificiulul anterior a canalului optic și pe teaca nervului optic. înainte corpul cărnos se aruncă pe o lamă tendinoasă care se inseră pe partea anterioară și internă a globului ocular. Dreptul extern naște prin doi fascicul!: fasciculul inferior se inseră pe peretele extern al canalului opiic și pe ghimpele osos ce există în acest punct; fasciculul superior se inseră in partea superioară și externă a margine! orificiulul optic, unde se unește cu dreptul su- perior ; înainte corpul cărnos se aruncă pe o lamă tendinoasă care se inseră pe partea ante- rioară și externă a globului ocular, In unghiul format de cel doi fascicul! de inserțiune a dreptului extern, trece nervul motor ocular extern, destinat aces ul mușchiu. Dreptul inferior naște în același punct cu fasciculul inferior al dreptului extern, la — 152 - acest nivel ceY doi mușchi sunt reunițY. Înainte dreptul inferior se inseră printr’o lamă tendi- noasă pe partea inferioară și anterioară a globuluY ocular. Inserțiunea anterioară a drepților se face pe sclerotică,. la câțY-va milimetriY împrejurul margineY corneeY; această inserțiune nu se face pe un cerc, ci pe o linie în spirală. Fie care mușchiu e conținut într’o teacă aponevrotică, dependințe de aponevrosa orbi- tară; fie-care teacă musculară se reunește înainte cu capsula fibroasă a globuluY ocular, capsula lut Thenon, pe care tendoanele mușchilor o perforează pentru ca să se insere pe scloio'.ică. Marele oblic e inervat de pathetic, dreptul extern de nervul motor ocular extern ; cet- lalțY mușchY sunt inervațY de motorul ocular comun. P. i. e. Prindeți cu o pensă hemostatică, cornea și trageți globul ocu- lar înainte; cu foarfecele tăiați conjunctiva de jur împrejurul corneei și cu verful lor deslipițî-o și împingeți-o inapoi; vedeți, isolațî și ridicați deasupra cu un ac curb corpul cărnos și tendonul dreptului superior; înăuntru ten- donul dreptului intern, în jos dreptul inferior și în afară dreptul extern. Micul Oblic, naște pe marginea inferioară a orbitei, pe acel mic tubercul ce se găsește la patru m.in. în afara extremitățeY inferioare a scobiturel sacului lacrimal. Corpul seu cărnos se îndreaptă oblic în afară și înapoi, trece pe dedesubtul dreptului inferior, descrie un arc de cerc cu concavitatea înăuntru șt înainte, se lărgește subțiindu-se și se inseră prin fibre cărnoase pe cadranul postero-inferior și extern al globului ocular. P. i. e. Faceți o incisiune .pe jumetatea internă a margineY inferioare a orbitei, tăiați pielea fibrelor orbicularuluî și aponevrosa orbitrară; inapoi în grăsime, găsiți și ridicați cu un ac curb micul oblic. Capsula Iul Thenon. Globul ocular e conținut și se mișcă într’o capsulă fibroasă, capsula hă Thenon^ fixată de marginea orbiteY prin expansiunY fibroase, maY cu seamă înăuntru și în afară, aripioara internă și externă a capsulei'. Aponevrosa orbitară și tecele musculare, se inseră pe capsula luY Thenon și mușch'.Y pătrund îu interiorul eY prin orificiY carY se găsesc la unirea capsulei cu tecele lor fibroase. ÎnapoY capsula luY Thenon presintă un larg orificiă pentru nervul optic ; înainte ea devine foarte subțire, se confundă cu conjunctiva bulbară și se inseră cu densa în jurul corneeY. Un țesut conjunctiv moale, o adevărată seroasă în formațiune, există între globul ocular și capsula luY fibroasă. P. i. e. Cu o pensă prindețî polul anterior al ochiului și cu foarfecele tăiați, de jur împrejurul corneei conjunctiva. Tăiați pe rând mușchii, mal întâi drepții apoî oblicii ; globul ocular eșit din orbită nu maî ține de cât prin nervul optic pe care ’l tăiați cu foarfecele imediat înapoia ochiului. Vedeți atunci cuibul ochiului, capsula lut Thenon, sub forma unei demi- sfere fibroase, goală, în fundul căreia apare secțiunea nervului optic încon- jurată de o grăsime gălbue. — 153 — REGIUNEA NASULUI Nervul naso-lobar. Nervul etmoidal^ ramură a nervuluY nasal, pătrunde în fosele nasale prin canalul fronto etmoidal anterior și se împarte în douS ramuri nervul nasal intern urmează despărțitura foselor nasale; nervul nasal extern urmează peretele extern a foselor na- sale, ese prin scobitura care se găsește pe marginea inferioară a osuluY propriu a nasului devine superficial, descinde spre verful nasului și se distnbue în pielea luY. (fig. 77). P. i. e. Explorați cu unghia marginea inferioară a oaselor nasale; • marginea et pătrunde la 5—6 m.tn. de la dosul nasului în scobitura prin care ese nervul naso-lobar. Incepend pe această scobitură, faceți o in- cisiune cutanată îndreptată spre verful nasului, tăiați fibrele transversului, disecați ușor și depărtați buzele plageî; căutațî cu atențiune sub o fină foiță fibroasă, aplicat direct pe cartilagiu, găsiți firul nervos naso-lobar. REGIUNEA SUB-ORBITRARĂ Mușchiul ridicător eomun al aripii nasului și al buzei superioare, e așezat In sghiabul naso-geman. El naște prin fibre palide la nivelul unghiului intern al ochiului, pe fața externă a apofisei verticale a maxilarului superior. Corpul seu cărnos subțire se lărgește de sus in jos și se inseră în jos: înăuntru pe aripa nasului și în afară pe pielea părțel interne a buzei superioare, (fig. 75). P. i. e. Lunecați' pulpa degetului explorator în sghiabul naso-genian și faceți o incisiune cutanată care începe în unghiul intern al ochiului și isprăvește pe partea posterioară a aripei nasului; sub piele găsiți fibrele palide ale ridicătorului comun. Ridicătorul propriu al buzei superioare, are forma unei fășil pătrate de lărgimea marelui deget. El naște pe creasta ce se găsește puțin dedesubtul celor două treimi interne a marginel inferioare a orbitei. Fibrele cărnoase se îndreaptă în jos și se inseră pe fața profundă a pielei buzei superioaie, unde ele se țes cu fibrele orbicularului bucal, (fig. 75). P. i. e. Faceți o incisiune, de la partea internă a margine! inferioare a orbitei la buza superioară; sub piele găsiți fibrele verticale ale ridicăto- rului propriu a acestei buze. Mușchiul Canin e așezat pe un plan mai profund, dedesubtul și puțin în afara ridică- torului propriu. De formă rectangulară, el naște în fundul scobituri canine, pe creasta orizontală puțin însemnată ce se găsește la o lărgime de deget dedesubtul orbitei. Corpul cărnos roșu, lat și subțire se Îndreaptă în jos și puțin în afară spre comisura buzei; la acest nivel fibrele sale devin palide și se inseră unele pe pielea comisurel, altele se continuă cu fibrele externe ale triunghiularului labial. P. i. e. Recunoașteți sub orbită, scobitura canină și faceți o incisiune care începe dedesubtul mijlocului marginel inferioare a orbitei și isprăvește — 154 — la comisura buzelor. Tăiați pielea, pătura grăsoasă sub-cutanată și o pătură subțire de fibre musculare; în fundul plăgei pe schelet cădeți pe fibrele verticale ale caninului. Marele Zigomatie, naște prin fibre tendinoase scurte, pe fața externă a'linalaruiuT. Corpul seu cărnos se îndreaptă In jos și înainte spre comisura buzelor; aci cel maî mare numer de fibre se inseră pe fața profundă a pielei comisureî; unele însă se continuă în arc de cerc cu fibrele orbicularuluî buzei inferioare, altele cu ale triangularuluî (fig. 75)- P. i. e. Faceți o incisiune de la mijlocul feței externe a malarului la comisura buzelor, cădeți pe fibrele oblice ale zigomaticului. , frontalul aur. sup.. oib;cul pleop- ocipit aur post. trapez sterno mast. ridicat, -comurb ridicat comun, micul zigomatie marele zigomatie mascterul triungh. buzelor Fața dreaptă a capuluY, muschiY fețeY. Micul zigomatie, e așezat puțin înaintea celui mare. El naște pe fața externă a ma- larulut și pe orbicularul pî^opefor 5' se inseră în jos și înainte pe pielea părțeî externe a buzeî iafaMffitre. 1 ' ’ P. i. e. Disecați bu¥a anterioară a incisiunei ce ați făcut pentru des- coperirea marelui zigomatie; înăintea luf găsiți corpul subțire, câte odată, redus la câte-va fibre, a micului zigomatie. Dese ori micul zigomatie lipsește. NePVUl sub-orbitar. Nervul maxilar superior, a doua ramură a ganglionului lin Gasser, ese din craniii, prin orificiul marele rond, străbate partea superioară a fundului scobiturei pte- rigo-maxilare, înconjoară sub un mic cârlig osos marginea posterioară a planșeuluî orbitei, —ia numele de sub-orbitar-străbate sghial ul și canalul sub-orbitar, ese prin orificiul cu același nume — 155 — și se împarte într’un buchet de ramurY terminale. Aceste ramurY, descind în interstițiul mărginit înapoY de canin, înainte de ridicătorul propriu, se sub-divid în numeroase ramurele cari trec prin înterstițiile obicularuluY buzeY superioare și se termin în mucoasa labială. In scobitura pterigo-maxilară nervul maxilar inferior e așezat la nivelul crăpătureY sfeno- maxilare, intr^o galerie osoasă, mărginită: înainte și înăuntru prin tubero«itatea maxilară. înapoY și în afară prin marginea inferioară a mareY aripY a sfenoiduluY. P. i. e. La eșirea luî din canalul osos. Orificiul sub-orbitar corespunde mijlocului distanței, măsurată de la tuberculul malarului până in unghiul intern al ochiului. La cinci sau șease milimetri dedesubtul orbitei, faceți o incisiune verticală, tăiațî pielea și pătura musculară a ridicătorului propriu, cădeți pe o pătură de grăsime în care cu verful sondei și cu pensa isolați ramurile divergente a sub orbitarului și ramurile arterei cu același nume. Ele sunt culcate pe mușchiul canin. In orbită. Pe cele doud treimi externe a marginei inferioare a orbitei faceți o incisiune; tăiațî pielea, fibrele palpebralului și aponevrosa palpe- brală, grăsimea orbitei apare. Cu coada pensei, deslipind globul ocular, cu- rățițî planșeul orbitei și puneți un depărtător care trage în sus și protejă ochiul; cu verful pensei recunoașteți pe planșeul orbitei sghiabul sub- orbitar, scoateți dintr’ensul și ridicați cu un ac curb nervul sub-orbitar și artera care ’l însoțește. REGIUNEA PAROTIDO-MASETERINĂ Canalul lui Stenon, conductul excretor al glandei paroiide, naște în grosimea eY, spre unghiul inferior al maxilarului inferior, se îndreaptă în sus și în nainte, ese din glandă, se așează pe fața externă a maseteruluY la un deget dedesubtul arcadei zigomatice, înconjoară mar- ginea ante'ioară a acestui mușchiu, se aplică pe peretele bucal și străbătând buccinatorul se deschide în gură printr’un mic orificiu așezat în dreptul celei de al doilea mare molar supe- rior (fig. 76). Fibrele buccinatorului sunt dispuse în jurul canalului sub forma unui adevărat sfincter; mici lobi glandulari se găsesc în jurul oiificiulul și aponevrosa bucală se inseră solid pe pere- tele canalului. Nervul transvers al feței, trece imediat dedesubtul canalului parotidian; vena facială e așezată puțin înaintea cotului pe care canalul ’l face în dreptul marginei anterioare a maseteruluY. P. i. e. Explorați marginea inferioară a arcadei zigomatice și recu- noașteți la extremitatea sa anterioară tuberculul malar. La un deget de- desubtul acestui tubercul faceți o incisiune orizontală, tăiațî grăsimea sub- cutanată ; în unghiul anterior a plăgei apar fibrele marelui zigomatic, în fundul eî, sub o foiță aponevrotică vedețî un organ albuî, e canalul luî Ste- non. Incisațî aponevrosa și isolați-1, inapoîelse continuă cu glanda, înainte înconjoară maseterul de care e despărțit printr’o pătură de țesut con- junctiv moale, câte o dată cu o pungă seroasă (fig. 77). — 156 — Adese-orî atârnând de canal găsiți un mic lobul glandular, e o glandă parotidă accesorie. Feriți vă de a confunda canalul lui Stenon cu nervul transversal al feței, care cu mult maî mic e așezat când deasupra când dedesubtul ca- nalului'. Artera transversă a feței, ramură a temporalei, e așezată dedesubtul arcadei zigomatice și deasupra canalului parotidei. Fig. 76. — Regiunea parolido-maseterină dreaptă. Nervul Și artera bucală- Nervul bucal, ramură a nervuluY maxilar inferior, trece între ceY doY fasciculY af pterygoidianuluY extern, încrucișează artera maxilară internă, descinde vertical sub fața profundă a temporaluluY și a maseteruluY, se aplică pe buccinator, se îndreaptă înainte și se divide în maY multe rainurY carY străbat acest mușchiă, terminându-se în mu- coasa bucală, (Fig. 78). Nervul bucal e însoțit de artera bucalii ramură a maxilarei interne. P. i. e. Faceți o incisiune verticală pe jumetatea inferioară a mar- gine! anterioare a maseterului, isolați mușchiul și puneți un depărtător care ’l trage înapoi; sub maseter la un deget deasupra margineî alveolare a maxilarului inferior, pe peretele bucal, înconjurat de grăsime găsiți nervul bucal și artera bucală. Artera Și v6na facială. Artera facială ramură a carotideY externe, străbate din năuntru in afară loja sub-maxilară, înconjoară marginea inferioară a maxilaruluY la unirea treimeY lut posterioare cu cele douS anterioare și flexoasă ea se îndreaptă spre comisura buzelor, apoi spre unghiul intern al ochiuluY unde ia numele de artera unghiularii. Vena facială, tributară jugula reY interne, e așezată înapoia artereY; dedesubtul maxilarului ea e despărțită de arteră, prin grosimea glandeY sub-maxilare și deasupra osului hyoid se unește cu vinele: ligula, faringiana inferioară și tiroidiana superioară cu care formează trunchiul tiro- Hnguo-facial. — 157 - P. I. e. Spre unirea treime! posterioare cu cele doue treimi anterioare ale margine! inferioare a maxilarului inferior, explorând cu verful degetului, vețî simți lunecând pe os artera facială. La acest nivel faceți în lungul mar- gine! maxilarului o incisiune, tăiați pielea și fibre'e pielosului; căutați cu pensa și cu sonda, găsiți aplicată pe o pătură subțire musculară aparținând maseterului, artera și înapoia eî vena facială. (Fig. 77). Putețf găsi aceste organe și printr’o incisiune verticală; dacă nu apar în fundul plăgeî, atunc! căutați-le pe rând sub fie care din buzele ei. REGIUNEA PRAE-AURICULARĂ Artera temporală, superficială, ramură terminală externă a carotidei externe, na?te la nivelul fețe! interne a condiulul maxilarului, se Îndreaptă în sus, trece pe fața posterioară a condilului, înconjoară rădăcina posteiioară a arcadei zigomatice și se împarte în două ramuri, cari se ramifică în pielea capului: ramura anterioară, flexoasă, așezată puțin deasupra arcadei zigomatice se Îndreaptă Înainte spre frunte; ramura posterioară se îndreaptă în sus spre verful capului. (Fig- 76). F'g- 77-—Fața dreaptă a capului, incisiunile ce trebuesc făcute pentru găsirea diferitelor organe. Aceste ramuri așezate pe aponevrosa epicranienă, sunt acoperite de o foiță fibro-celu- loasă, iar rămurelele lor terminale foarte flexoase, in cea mal mare parte îndreptate dinainte înapoi, sunt așezate în grosimea pielei capului, și pentru ca să le disecați trebue să sculptați în grosimea pielei. — 158 — V6na temporală, așezată înapoia arterei, tributară confluentului vcnos carotidian extern superior, se anastomosează cu vena jugulară externă. Nervul aurieulo temporal, ramură a nervului maxilar inferior, se îndreaptă în afară, înconjoară într’un inel artera meninge! medie, trece înapoia condilulul între fibrele ligamentului timpano-maxilar, se anastomosează cu facialul, înconjoară arcada zigomatică așezată sub vasele temporale și se răspândește în pielea temple! după ce a dat câie-va ramuri pentru ureche. P. i. 6. Explorați depresiunea prae-auriculară, ea are forma unui sghiab vertical, mărginit înapoi de fața anterioară a ante-tragusuluî, înainte de tuberculul zigomatic și de fața posterioară a condilulul. Ținend pulpa degetului pe ridicătura prae-auriculară, imprimați mișcări maxilarului, simțiți cutn se mișcă sub piele tuberculul condilulul". In sghiabul prae-auricular recunoașteți sub forma unei creste rădă- cina posterioară a arcadei zigomatice și faceți în fundul depresiune! prae- auriculare, pe arcada zigomatică, o incisiune cutanată verticală. Tăiați cu îngrijire lama fibro-celuloasă subcutanată, cădeți pe artera temporală și înapoia eî găsițî vena. Nervul e greu de găsit, el e așezat mai adânc pe țesutul fibros care acopere arcada. (Fig. 77). x REGIUNEA PTERIGO MAXILARĂ Disecați fața externă a maseteruluî și aponevrosa temporală; nu tăiațî parotida, dar deslipiți-o de pe maseter și aruncați-o înapoi sub forma unui plan triunghiular. Incisați aponevrosa temporală în lungul inserțiunel sale, pe marginea posterioară a malarului și a arcadei zigomatice; observați că în partea sa inferioară, ea e compusă din doue planuri, despărțite printr’o pătură de grăsime, în care șerpuește un mare canal venos, care se aruncă înapoia condilulul în vena temporală. Ridicați în sus lamboul aponevrotic, deslipindu-1 de mușchiul temporal și cu ferestrăul lui Farabcuf tăiați de la profunzime spre superficie, rădă- cina anterioară și posterioară a arcadei zigomatice. Răsturnați în jos arcada zigomatică cu inserțiunile maseteruluî, des- coperiți porțiunea inferioară a temporalului; căutați eșind din scobitura sig- moidală nervul și vasele maseterine, cari pătrund în grosimea corpului cărnos al maseteruluî. Tăiați 1 după ce ați legat cu un fir extremitățile lor posterioare. Deslipițî cu rugina maseterul de pe fața externă a maxilarului și ob- servați că periostul foarte subțire se deslipește cu cea maî mare ușurință. Cu o pensă tăiațî apofisa coronoidă și ridicați fragmentul coronoidian cu inserțiunile temporalului. Disecați pătura de grăsimea ce se găsește sub temporal, atunci vedeți — 159 — în sus pterygoidianul extern, iar dedesubtul lui pterygoidianul intern, pe care sunt așezați nervii: dentarul inferior și lingualul. Mușchii pterygoidianî în numSr de doi formează un V al cărui verf trunchiat corespunde apofisei pterygoide. Fig. 7S. — Regiunea pterygo-maxilarîi; mușchiul temporal e ridicat în sus, maseterul cu arcada zigomatică e scoborât. 1. Pterygoidianul extern saii superior, are forma uneY piramide. El e compus din te în afara cresteY mediane a maxilaruluY. Fibrele musculare se desfac în evantaliu și se inseră pe fața profundă a pieleY buzeY inferioare și a barbeY, încrucișându-se în sus cu fibrele orbicularuluY, în jos cu fibrele mentonieruluY, înăuntru cu ale homonimuluY s^u cu care formează rapheul median. P i. e. Alături de planul median secționați vertical buza inferioară și bărbia, pe buzele in fisiune! vedeți fibrele roșii împrăștiate în evantaliu, a mușchiului creasta bărbiei. Apucați cu degetele și resturnați în afară buza inferioară, cu verful bisturiului incisați' mucoasa pe linia sa de inserțiune pe marginea alveolară, ■de fie care parte a despărțiturei mediane vedeți rădăcina crestei bărbiei. Nervul dentar inferior, ese din canalul cu acelașY nume prin orificiul anterior sau mentonier a acestuY canal, ia numele de nerv mentonier^ se îndreaptă în sus și înăuntru și se- divide într’un mare numer de ramurY. Cele maY multe din aceste ramurY străbat orbicularul bu- ^ef inferioare și se răspândesc în mucoasa labială ; altele se termin în pielea buzeY și a bărbiei. înainte de a eși din canalul sSii, nervul dentar inferior dă ramura sa incisivă. Nervul mentonier e însoțit de artera mentonieră^ ramură terminală a artereY dentare in- ferioare. Nervul incisiv, ramura profundă a dentaruluY inferior străbate canalul cu acelaș nume și se termină în rădăcina celor doY incisivi inferiori corespondențY. P. i. e. Orificiul anterior al canalului dentar se găsește la două de- gete de linia mediană, pe linia verticală care trece între micii molari și puțin mai aproape de marginea inferioară a maxilarului. La doue degete de la linia mediană faceți o incisiune oblică înăuntru, de la marginea in- ferioară a maxilarului, până aproape de margina buzei. Tăiați pielea și pătură cu pătură stratul muscular; câte odată găsiți în drum vr’una din ramurile mentonierulut. Cu verful sondei căutați pe schelet orificiul anterior al canalului dentar, găsiți eșind din acest orificiu nervul mentonier care se divide imediatîntr’un buchet de ramuri (fig. 77). Faceți o incisiune cutanată orizontală pe partea anterioară a margine! inferioare a maxilarului, cu răzușa deslipițt inserțiunile triunghiularului buzei și a pătratului bărbiei; sub buza superioară a plageî în profunzime vedeți eșind din orificiul mentonier trunchiul nervos. Un procedeu foarte elegant consistă in a găsi nervul prin cavitatea bucală. Pentru aceasta cu verful degetului întors in cârlig, trageți în jos și in afară comisura buzelor; la nivelul celor două mici molare și a cani- nului, incisați mucoasa în fundul sghiabului buco-gingival și cu verful sondei — 164 - deslipițî țesuturile urmărind fața externă a maxilarului, la un moment dat vedeți evantaliul format de ramurile mentonierului. Cavitatea bucală e mărginită, în sus și înapoY de bolta palatină și de vglul pala- tului, care o desparte de fosele nasale și de partea superioară a faringelul, faringele nasal; pe lăturY și înainte de un perete musculo inembranos întins vertical de la maxilarul superior la cel infeiior. Acest perele e perforat înainte de un orificiu orizontal — gura, mărginită de doue plice foarte bogate în țesut muscular, buzele. In jos cavitatea bucală e mărginită de un perete gros, planșeul gure^ de pe care naște limba ; iar ÎnapoY gura comunică printr’un orificiu larg ovalar, sbemtoarea gurel cu pharingele. Peretele antero-lateral al cavitățeY bucale e despărțit de arcadele alveolo-dentare prin. douS sgh'abUrY adânci, sghiaburile gingivobucaley unul superior altul inferior. Când gura e în- chisă, dințiY alingându-se sghiaburile alveolare superioare și inferioare se reunesc și comunică cu cavitatea bucală de fie-care parte, printr’un orificiu așezat înapoia ultimilor molare. Peretele lateral al gurely orificiul canalului Iul Stenon. Cu verful degetuluY recurbat în cârlig, trageți în afară peretele lateral al gureY și inspectați cu atențiune fața sa internă; în jumătatea sa posterioară la un deget dedesubtul sghiabulul gingival superior, vedeți orificiul mic tăiat în verf de flaut al canalului lui Stenon. Dacă nu’l găsiți, ștergeți de salivă peretele bucal și apăsați pe regiunea parotidiană; o picătură de salivă apare și vS indică orificiul canalului glandular. Orificiul găsit, puteți cu un stilet subțire cateterisa canalul luY Stenon. Peretele inferior a gurel sau planșeul bucal e mărginit în sus de mucoasa bucală, întinsă de la pediculul limbei la marginea alveolară a maxilarului inferior, iar în jos de piele. El are forma unul spațiu în formă de potcoavă, în care sunt așezate de fie-care parte a liniei mediane; glanda sub-maxilară și glanda sub-linguală. Explorați planșeul bucal între pulpa degetelor mânei stângi aplicate pe pielea submaxilară și indecele mânei drepte introdus în cavitatea bu- cală. Dacă regiunea e normală, degetul bucal atinge degetele submaxilare de cari rSmâne despărțit printr’o pătură subțire de țesuturi; în stare pa- thologică dacă o tumoare se desvoltă în spațiul sublingual, degetele r£mân separate printr’o distanță maî mult saii mai puțin mare. Cu o pensă hemostatică ridicați în sus verful limbei, vedeți pe linia mediană frîul limbei și de fie-care parte a frîului o mică ridicătută papi- loasă (ostium ombilical) în verful căreia se deschide canalul lui Warthon. Tot pe planșeu observați relieful pe care’l face de fie-care parte glanda sub-linguală. Ridicătura glandei din dreapta se unește cu cea din stânga printr’un mic tubercul median glanda incisivă, formând împreună un cerc cu concavitatea înapoi. Glanda lui Nun, e o mică masă alungită, așezată de fie-care parte a linieî mediane spre fața inferioară a verfuluî limbei, sub mucoasă și sub o fină pătură musculară formată de stylo-glos. P. i. e. Prindeți cu o pensă și trageți înainte verful limbeî, alături de frîii pe fața lui inferioară incisațt mucoasa și o pătură subțire de fibre mus- culare; găsiți o mică masă glandulară, e glanda luî Nun. — 165 — Glandele sub-linguale, lățite în sensul transversal, sunt așezate în partea anterioară a planșeulul bucal, de fie-care parte a rădăcineT limbeV. Spațiul care conține glanda sub-linguală e mărginit: în afară de partea anterioară a feței interne a maxilarului inferior la nivelul scobiturei sub-linguale; înăuntru de fața internă a muș- chiului genio-glosul; în sus de mucoasa bucală întinsă orizontal de la pedicttlul limbel la mar- ginea alveolară a maxilarului. In jos loja glandei sub-linguale e închisă de mușchiul milo hyoi- ■dianul, căptușit de capul anterior al digastriculuî și de piele. Fața internă a glandei sub-linguale e în raport cu jumătatea anterioară a canalului Iul Varlhon, așezat în unghiul pe care ’l face glanda cu mucoasa bucală. P. i. e. DeschidețT larg gura, prindeți și ridicați în sus verful limbei și recunoașteți pe planșeul bucal ridicătura marginei superioare a glandei sub-linguale. Incisațl mucoasa pe partea internă a acestei ridicători, veți pune in evidență fața internă a glandei sub-linguale și aplicat pe densa găsiți canalul lui Warthon. Feriți-vg de a confunda canalul lui Warthon cu nervul lingual, care mal intern e aplicat pe limbă printr’o fină foiță fibro-celuloasă. REGIUNEA PAROTIDIANĂ Explorație Explorați dedesubtul ureche! depresiunea parotidiană, simțiți înainte marginea posterioară a maxilarului inferior, înapoi apofisa mastoidă. Depresiunea parotidiană corespunde golului parotidian, care curățit de con;inuiul său, e o cavitate adâncă de formă piramidală cu treY pereți'. I. Peretele posterior, e format din afară înăuntru: pe un plan maY superficiil de fața an- terioară a mastoideY și marginea anterioară a stemo-cl.-mastoid; pe un al doilea plan de mar- ginea anterioară a capuluY posterior al digastriculuY, de apofisa stiloidă, de mușchiul stylo-hyoi- «Hah și de ligamentul stylo maxilar. 2. Peretele anterior, e format de marginea posteiioară a maxilaruluY infeii >r căptușit de inserțiunile maseteruluT și de treimea externă a feței interne a pterygoidianul uY intern și extern. 3, Peretele superior e format de fața inferioară a concăi urecheY și de ‘porțiunea mem- branoasă a conductului auditiv extern. In jos, spre unghiul maxilaruluY, peretele posterior se unește în sghiab cu cel anterior și de pe aponevrosă sterno-mastoidiană naște o expansiune care se inseră pe unghiul maxilaruluY și pe ligamentul stylo-maxilar înăuntru, golul parotidian e închis în fund de sac, printr’o foiță fibro-celuloasă care pleacă